Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Клиническая эффективность и безопасность стентов с лекарственным покрытием при коронарной ангиопластике у пациентов с ишемической болезнью сердца с различными рентгенморфологическими типами поражения

На правах рукописи

Билич Александр Габриельевич

Клиническая эффективность и безопасность стентов с

лекарственным покрытием при коронарной ангиопластике у пациентов с ишемической болезнью сердца с различными рентгенморфологическими типами поражения коронарного русла

«Лучевая диагностика и лучевая терапия» - 14.00.19

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

003466042

Москва 2009

003466042

Работа выполнена в отделении рентгенхирургических методов диагностики и лечения Государственного учреждения Российского научного центра хирургии им. академика Б.В. Петровского РАМН

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор С.А. Абугов

Официальные оппоненты

Доктор медицинских наук, профессор С. А. Кондрашин

Доктор медицинских наук Ю. Г. Матчин

Ведущее учреждение - ФГУ Институт хирургии им. А.В.Вишневского МЗ и СР РФ

Защита диссертации состоится « » 2009 г. в часов на заседании диссертационного совета (Д.001.027.02) ГУ Российского научного центра хирургии им. академика Б.В. Петровского РАМН. Адрес: 119991, г. Москва, ГСП-1, Абрикосовский пер., д. 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ Российского научного центра хирургии имени академика Б.В. Петровского РАМН.

Автореферат разослан « » 2009 г. Ученый секретарь Диссертационного совета, доктор медицинских наук

Э. А. Годжелло

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Коронарная ангиопластика является признанным методом лечения ИБС, который получил в настоящее время самое широкое распространение (Colombo A., Serruys P.W., 1994). Так в США проводится более полутора миллионов подобных процедур в год. Оптимальная имплантация стента и двойная антиагрегантная терапия фактически свели к нулю развитие тромбозов в раннем послеоперационном периоде (Colombo A., Fischman D.L., Leon М.В., 1994; Serruys P.W., 1994; Bertrand M.E., Urban P., 2000, Eisenstein E.L., 2006). Однако в ряде случаев в ответ на имплантацию стента возникает рестеноз (Colombo A., Legrand V., Marco J., Serruys P.W., Sigwart U., 1994-2000, Cutlip D.E. 2002). Внедрение в 2000 году в клиническую практику лекарственно-покрытых стентов Cypher практически полностью изменило представление о месте, роли, перспективах коронарной ангиопластики в лечении больных ИБС, поскольку показало ноль процентов рестеноза в первых клинических исследованиях (Colombo A., Fajadet J., Morice М.С., Serruys P.W., Sousa J.E., 2000, 2002). Однако, несмотря на доказанную клиническую эффективность лекарственно-покрытых стентов с 2003 года регулярно стали публиковаться данные, свидетельствующие о связи этих стентов с некоронарной смертностью пациентов и поздними и очень поздними тромбозами, приводящими к инфарктам миокарда в отдаленном периоде (Virmani R. 2003, McFadden Е.Р. 2004, Moreno R. 2005, Camenzind E. 2006). Эти данные были столь пугающими, что на какое-то время имплантация стентов с лекарственным покрытием значительно уменьшилась. Последующие метаанализы частично опровергли эти предположения, так на настоящий момент не выявлено четкой связи между онкологической смертностью и применением стентов с лекарственным покрытием, тем не менее по-прежнему актуальной остается проблема

поздних и очень поздних тромбозов (Bavry A.A., 2005; Moreno R. 2005; Camenzind E. 2006; Pfisterer M.E. 2006; Park D.W. 2006; Lüscher T.F. 2007). Тем более что эти осложнения стали регистрироваться в основном в эру стентов с лекарственным покрытием.

Перспектива использования стентов с лекарственным покрытием заключается в том, что они могут превратить коронарные вмешательства в приоритетный вид лечения больных ишемической болезнью сердца. Эта перспектива, конечно, должна быть подкреплена результатами клинических рандомизированных исследований, изучающих в настоящее время стенты с покрытием при разных типах поражения коронарных артерий.

Таким образом, все вышеуказанные доводы и наличие противоречивых данных об отдаленной безопасности и эффективности стентов с лекарственным покрытием обуславливают дальнейшее изучение отдаленных результатов коронарной ангиопластики с использованием стентов с лекарственным покрытием при различных морфологических вариантах поражения коронарных артерий (таких как бифуркакционные поражения, протяженные хронические окклюзии, многососудистые поражения).

Цель исследования

Изучение клинической эффективности и безопасности коронарной ангиопластики с использованием стентов с лекарственным покрытием в отдаленном периоде наблюдения (5 лет) у больных с ишемической болезнью сердца с различными рентгенморфологическими типами поражения коронарного русла.

Задачи исследования

1. Оценить эффективность и безопасность стентов с лекарственным покрытием при коронарной ангиопластике.

2. Сравнить клиническую эффективность и безопасность стентов с лекарственным покрытием и стентов без лекарственного покрытия у больных с однососудистым поражением de novo коронарного русла.

3. Сравнить клиническую эффективность и безопасность стентов с лекарственным покрытием и стентов без лекарственного покрытия у больных с бифуркационным поражением коронарного русла.

4. Сравнить клиническую эффективность и безопасность стентов с лекарственным покрытием и стентов без лекарственного покрытия у больных с протяженными хроническими окклюзиями коронарных артерий.

5. Сравнить клиническую эффективность и безопасность стентов с лекарственным покрытием и стентов без лекарственного покрытия у больных с многососудистым поражением коронарного русла.

Научная новизна исследования

Впервые в нашей стране на достаточном объеме клинического материала изучены отдаленные (пятилетние) клинические результаты коронарной ангиопластики с использованием стентов с лекарственным покрытием у больных ИБС с различными морфологическими вариантами поражения коронарных артерий сердца. В проведенной работе показано, что коронарная ангиопластика с использованием стентов с лекарственным покрытием является безопасным вмешательством с высокой клинической эффективностью у больных ИБС с изолированными тубулярными стенозами. Впервые в России проведено исследование пятилетних результатов использования коронарных стентов с лекарственным покрытием при бифуркационном поражении коронарных артерий сердца, а так же у больных с протяженными хроническими окклюзиями коронарных артерий сердца с оверлеппингом стентов. Кроме того, впервые в нашей стране выполнено сравнение отдаленных результатов коронарной ангиопластики при применении стентов с лекарственным покрытием и

стентов без лекарственного покрытия при многососудистом поражении коронарных артерий сердца.

Практическая ценность работы

Проведенный анализ непосредственных и отдаленных результатов коронарной ангиопластики с использованием стентов с лекарственным покрытием позволит в каждом конкретном клиническом случае прогнозировать отдаленные результаты коронарной ангиопластики при различных морфологических типах поражения коронарных артерий.

Внедрение результатов работы в клиническую практику

Выводы и практические рекомендации используются в повседневной клинической практике в отделении рентгенхирургических методов диагностики и лечения ГУ РНЦХ им. акад. Б. В. Петровского РАМН.

Апробация

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на IV Всероссийском съезде сердечно- сосудистых хирургов, Москва 9-12 ноября 2008 года НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН. 23 января 2009 года работа была доложена на объединенной научной конференции отдела хирургии сердца ГУ Российского научного центра хирургии им. академика Б.В. Петровского РАМН.

Публикации

По теме выполненной диссертации опубликовано 6 научных работ, в том числе 2 статьи в центральном издании.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, пяти глав (обзора литературы, описания материала и методов, результатов и обсуждения), заключения,

выводов и практических рекомендаций, списка

использованных литературных источников. Работа изложена на 174 страницах, содержит 21 таблиц, 25 рисунков и 15 графиков. Список использованных источников включает 343 работ, из них 20 - отечественные и 323 - зарубежные.

Диссертация выполнена в отделении рентгенхирургических методов диагностики и лечения ГУ Российского научного центра хирургии им. академика Б.В. Петровского РАМН.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Исходя из цели и первой задачи в исследование было включено 494 пациента. Все пациенты в зависимости от типа имплантируемого стента были разделены на две большие группы: в группу I на проспективной основе вошло 254 пациента, которым были имплантированы стенты с лекарственнм покрытием (семейство Cypher, Cordis, Johnson&Johnson); в группу II на ретроспективной основе вошло 240 пациентов, которым были имплантированы стенты без лекарственного покрытия (семейство ВХ, Cordis, Johnson&Johnson). Группа II была искусственно создана на ретроспективной основе, для того чтобы полностью соответствовать группе I по основным клиническим и ангиографическим характеристикам. Обе группы были сопоставимы по соотношению пациентов с различными рентгенморфологическими типами поражения коронарного русла.

Критериями включения в исследование были: - наличие стенокардии напряжения III-IV Ф.К. (по классификации канадского общества кардиологов) до реваскуляризации;

наличие непосредственного положительного ангиографического результата после коронарного стентирования;

В исследование не включались пациенты с острым инфарктом миокарда, острым нарушением мозгового кровообращения, наличием гемодинамически значимого поражения ствола левой коронарной артерии, обострением язвенной болезни желудка и/или двенадцатиперстной кишки, медикаментозно некоррегируемой тяжелой артериальной гипертензией, сердечной недостаточностью Ilb-III ст. по классификации Стражеско-Василенко или III-IVct. по классификации NYHA и известными аллергическими реакциями на йодсодержащие препараты.

Исходя из цели и оставшихся задач нашего исследования все пациенты были разделены на 4 группы. Основным критерием деления на группы послужил рентгенморфологический тип поражения коронарных сосудов.

I. Для сравнения клинической эффективности и безопасности коронарной ангиопластики в зависимости от типа имплантируемого стента у больных с однососудистым de novo поражением коронарного русла из общего числа включенных пациентов было отобрано 166 пациентов, которые затем были разделены на две подгруппы в зависимости от типа имплантируемого стента.

Критериями включения в данное подисследование были:

•наличие единичного изолированного однососудистого de novo поражения коронарной артерии >70% в системе ПМЖА, OA или ПКА;

•наличие положительного непосредственного ангиографического результата после коронарного стентирования;

В подгруппу «I-a» вошло 83 пациента, всем пациентам этой группы были имплантированы стенты с лекарственным покрытием.

В подгруппу «I-b» вошло 83 пациента, всем пациентам этой группы были имплантированы стенты без лекарственного покрытия.

II. Для сравнения клинической эффективности и безопасности коронарной ангиопластики у больных с «истинным» бифуркационным поражением коронарных артерий из общего числа включенных пациентов

было отобрано 130 пациентов, которые затем были разделены на две подгруппы в зависимости от типа имплантируемого стента.

Критериями включения в данную часть исследования были: •наличие истинного бифуркационного поражения коронарных артерий более 70%;

•«Т» - метод бифуркационного стентирования; •диаметр стентированного сегмента магистрального сосуда более 2,75 мм;

•диаметр стентированного сегмента боковой ветви более 2,5 мм; •наличие положительного непосредственного ангиографического результата после коронарного стентирования.

В подгруппу «Н-а» было включено 67 пациентов, всем пациентам этой группы были имплантированы стенты с лекарственным покрытием.

Подгруппа «II-b» из 63 пациентов формировалась на ретроспективной основе, чтобы полностью соответствовать подгруппе Н-а по основным клиническим и ангиографическим характеристикам. Всем пациентам этой группы были имплантированы стенты без лекарственного покрытия.

III. Для сравнения клинической эффективности и безопасности различных типов стентов у больных с протяженными хроническими окклюзиями коронарных артерий из общего числа включенных пациентов было отобрано 127 пациентов, которые затем были разделены на две подгруппы в зависимости от типа имплантируемого стента. Критериями включения в эту часть исследования были: •успешная реканализация и стентирование хронической окклюзии магистральной (ПНА; OA; ПКА) коронарной артерии;

•стентирование всего реканализированого участка коронарной артерии с имплантацией стентов с опорой на интактные участки сосуда;

•длина стентированного сегмента окклюзированной артерии более 50 мм;

•диаметр стентированного сегмента более 2,5 мм;

•«множественное» стентирование двумя и более

стентами;

•наличие положительного непосредственного ангиографического результата после коронарного стентирования.

В подгруппу «Ш-а» было включено 67 пациентов с хроническими окклюзиями коронарных артерий. Всем пациентам этой группы были имплантированы стенты с лекарственным покрытием.

Подгруппа «Ш-Ь» из 60 пациентов с хроническими окклюзиями коронарных артерий формировалась на ретроспективной основе, чтобы полностью соответствовать подгруппе Ш-а по основным клиническим и ангиографическим характеристикам. Всем пациентам этой группы были имплантированы стенты без лекарственного покрытия.

IV. Для сравнения клинической эффективности и безопасности различных типов стентов у больных с многососудистыми поражениями коронарных артерий из общего числа включенных пациентов был отобран 71 пациент, которые затем были разделены на две подгруппы в зависимости от типа имплантируемого стента.

Критериями включения в эту часть исследования были:

•наличие стенозов >50% как минимум в двух крупных эпикардиальных артериях в двух различных коронарных бассейнах ПМЖА, ОА или ПКА;

•наличие положительного непосредственного ангиографического результата после коронарного стентирования.

В подгруппу «1У-а» было включено 37 пациентов с многососудистым поражением коронарных артерий. Всем пациентам этой группы были имплантированы стенты с лекарственным покрытием.

Подгруппа «1У-а» из 34 пациентов с многососудистым поражением коронарных артерий формировалась на ретроспективной основе, чтобы полностью соответствовать подгруппе 1У-а по основным клиническим и ангиографическим характеристикам. Всем пациентам этой группы были имплантированы стенты без лекарственного покрытия.

Все группы и подгруппы были сопоставимы по основным клиническим и ангиографическим характеристикам.

Критерии оценки различных показателей

Под непосредственным клиническим успехом вмешательства подразумевали полное исчезновение стенокардии или увеличение толерантности к физической нагрузке не менее чем на 2 Ф.К. по CCS в госпитальном периоде.

В отдаленном послеоперационном периоде оценивали выживаемость, частоту неблагоприятных клинических событий (смерть, нефатальный ОИМ и рецидив стенокардии) и качество жизни («свобода» от стенокардии и неблагоприятных клинических событий) у пациентов только с достигнутым непосредственным клиническим успехом после коронарного стентирования.

Под простыми стенозами de novo понимали тубулярные неокклюзирующие поражения протяженностью до 20 мм, не требующие бифуркационного стентирования.

Под истинными бифуркационными поражениями понимали стенозы, локализующиеся в основной артерии выше, ниже и в месте отхождения боковой ветви и распространяющиеся на устье боковой ветви (тип 1.1.1. по классификации Medina).

Хроническая окклюзия определялась как обструкция коронарной артерии с отсутствием антеградного кровотока (TIMI 0) длительностью более 3 месяцев.

Под многососудистым поражением понимали наличие стенозов >50% как минимум в двух крупных эпикардиальных артериях в двух различных коронарных бассейнах ПМЖА, OA или ПКА.

Контрольными точками являлись 1-ые сутки, 1, 6, 12, 18, 24, 36, 48 и 60-ый месяцы исследования. Отдаленные результаты исследования оценивали при плановом и повторном обращении больных, а также по данным анкетирования и телефонного опроса.

Основным методом исследования послужила коронарная

ангиография и левая вентрикулография (КВГ). Во всех случаях КВГ выполняли по методике М. Judkins. Исследования выполнялись на аппарате Advantx LC+ (General Electric, США).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Анализ отдаленных результатов по 2 группам в зависимости от типа установленного стента не показал достоверных различий по летальности, частоте повторных вмешательств, связанных с прогрессией атеросклероза. Таблица № 1. Отдаленные результаты по группам в зависимости от типа

Параметры оценки отдаленных результатов Группа I п=254 Группа II п=240 Р

ОИМ 14(5,5%) 19(7,9%) >0,05

Летальность общая 3 (1,2%) 3(1,3%) >0,05

Летальность кардиальная 0 (0 %) 0 (0%) -

Частота повторных вмешательств на ранее стентированном сегменте, связанных с рецидивом стенокардии 25(9,8%) 96(40%) <0,05

Частота вмешательств, связанных с прогрессией атеросклероза 4(1,6%) 6 (2,5%) >0,05

Качество жизни - свобода от повторных вмешательств, отсутствие ОИМ 208(81,9%) 116 (48,3%) <0,05

При детальной оценке полученных результатов выяснилось, что к концу периода наблюдения достоверных различий по частоте развития ОИМ получено не было: 5,5 % и 7,9% соответственно, р>0,05. Достоверные различия были получены по частоте повторных реваскуляризаций, связанных с рецидивами стенокардии: 9,8% и 40% соответственно, р<0,05. Достоверные различия были получены по кумулятивной точке - качество жизни (свобода от повторных ОИМ, рецидивов стенокардии и связанными с ними повторными вмешательствами): 81,9% и 48,3% соответственно, р<0,05 (график №1).

График №1. Сравнительные результаты коронарной ангиопластики

использованием различных типов стентов в отделанном периоде наблюдения

100

90

ds со 80

О

н 70

I

ф

5 60

з-

Ш

С 50

о

m 40

н

и

<11 30

т

S

ч 20

о

10

0

81,9%

р<0,05

40%

р>0,05

9,8% ■ 5,5% 7'9%

р<0,05

■ группа 1 а группа 2

повторные реваскуляризации,% количество ОИМ,% качество жизни, %

Таким образом, можно сделать вывод о высокой эффективности стентов с лекарственным покрытием при коронарной ангиопластике.

Отдаленные результаты коронарной ангиопластики у пациентов с однососудистым de novo поражением коронарного русла.

Сравненительная оценка отдаленной кинической эффективности и безопасности стентов с лекарственным покрытием и стентов без покрытия при коронарной ангиопластике у пациентов с однососудистым de novo поражением коронарного русла показала ту же тенденцию: вновь не было выявлено достоверных различий по частоте повторных вмешательств, связанных с прогрессией атеросклероза в коронарных артериях и по частоте летальных случаев (таблица №2).

Таблица № 2. Отдаленные результаты в группе пациентов с однососудистым de novo

Параметры оценки отдаленных результатов подгруппа i-a п=83 подгруппа 1-Ь п=83 Р

оим 3 (3,6 %) 5 (6,0 %) >0,05

Летальность общая 1 (1,2%) 1 (1,2%) >0,05

Летальность кардиальная 0 (0 %) 0 (0 %) -

Частота повторных вмешательств на ранее стентированном сегменте, 4 (4,8 %) 14(16,9%) <0,05

связанных с рецидивами стенокардии

Частота вмешательств, связанных с прогрессией атеросклероза 1 (1,2%) 2 (2,4 %) >0,05

Качество жизни - свобода от рецидивов стенокардии,повторных вмешательств, отсутствие ОИМ 75 (90,4 %) 62 (74,7 %) <0,05

Достоверно меньшее количество рецидивов стенокардии и связанных с ними повторных вмешательств отмечалось в группе пациентов со стентами с лекарственным покрытием по сравнению с пациентами из группы стентов без лекарственного покрытия: 4,8% и 16,9% соответственно, р<0,05 (график №2).

График №2. Частота повторных реваскуляризаций, связанных с рецидивами стенокардии I группе пациентов с однососудистым de novo поражением коронарных артерий

16,9%

р<0,05

подгруппа 1-а •••♦•'подгруппаЬЬ

4,8%

12 24 36 4В 60 месяцы

Кроме того, у тех пациентов, которым были имплантированы стенты с лекарственным покрытием, в отдаленном периоде наблюдения отмечалось достоверно лучшее качество жизни, чем у пациентов из группы непокрытых стентов: 90,4% и 74,7% соответственно, р<0,05 (график №3).

График №3. Качество жизни в отдаленном периоде в группе пациентов с однососудистым de novo поражением коронарных артерий

It

п

р<0,05

12 24 36 48 60 месяцы

-А- подгруппз Ii подгруппа 1-Ь

Достоверных различий по частоте развития ОИМ по данным пятилетнего периода наблюдения получено не было: 3,6% и 6% соответственно, р>0,05 (график №4).

График №4. Частота развития ОИМ в отдаленном периоде в группе пациентов с

однососудистымde «ovo поражением коронарных артерий

7,-------------------------------------------

I 6% :

6 j-,

* J

5-------------------- --------

í I________У__р>0,05

I" s»*-*'*- -á

ч 3 ------------------------------------------------3,6% ~*г подгруппа l-a .

§ 2 Ь j^T ЧС "■♦■•" подгрушиЫ: ;

0 á- .................. >.......Г ...................

О 6 12 24 36 (8 60

Таким образом, можно сделать вывод о высокой эффективности стентов с лекарственным покрытием при коронарной ангиопластике у больных с однососудистым de novo поражением коронарных артерий.

Отдаленные результаты коронарной ангиопластики в группе пациентов с истинным бифуркационным поражением коронарного русла.

При сравнении отдаленных результатов пациентов с истинным бифуркационным поражением коронарного русла выяснилось, что достоверные различия были получены по 2 критериям: частота возврата стенокардии и связанными с нею повторными реваскуляризациями и по

качеству жизни пациентов, по остальным параметрам достоверных различий получено не было (таблица №3).

Таблица №3. Отдаленные результаты в группе пациентов с бифуркационным

поражением коронарного русла в зависимости от типа имплантируемого стента

Параметры оценки отдаленных результатов подгруппа П-а п=67 подгруппа Il-b п=63 Р

ОИМ 5 (7,5 %) 5 (8 %) >0,05

Летальность общая 0 (0 %) 0 (0 %) >0,05

Летальность карднальная 0 (0 %) 0 (0 %) -

Частота повторных вмешательств на ранее стентированном сегменте, связанных с рецидивом стенокардии 12(18%) 24 (38 %) <0,05

Частота вмешательств, связанных с прогрессией атеросклероза I (1,5%) 2 (3,2 %) >0,05

Качество жизни - свобода от повторных вмешательств, отсутствие ОИМ 49 (73,1 %) 32 (50,8%) <0,05

Частота развития инфарктов миокарда в отдаленном периоде в обеих группах была идентичной: 7,5% и 8% соответственно, р>0,05 (график №5).

График №5. Частота развития ОИМ в отдаленном периоде в группе пациентов с истинным бифуркационным поражением коронарных артерий

..........

^••7,3%

' р>0,05

"♦••подгруппа 11-» — подгруппа 11-Ь

12 24 36 49 месяцы

В группе пациентов с лекарственным покрытием отмечалось значимо более высокое качество жизни, чем у пациентов со стентами без покрытия: 73,1% и 50,8% соответственно, р<0,05 (график №6).

График №6. Качество жизни в отдаленном периоде в группе пациентов с истинным бифуркационным поражением коронарных артерий

ио

.....V.....

.....

3? | "А 73,1%

Г

I

5 * ♦»••ж

I "1....................................

(КО,05

♦

50,8% подгруппа 11-а

подгрупп» 13 Ь

У пациентов со стентами с лекарственным покрытием отмечалось меньше рецидивов стенокардии и связанных с ними повторных реваскуляризаций: 18% и 38% соответственно, р<0,05 (график №7).

График №7. Частота повторных реваскуляризаций на ранее

стентированном сегменте, связанных с рецидивами стенокардии в группе пациентов с истинным бифуркационным поражением коронарных артерий

* 35 »

я 1> '

I

1 20 ■

.....Лг ЧС

/

18%

♦ ■■ подгруппа И-а подгругпл М-Ь

12 24 36 4У

Таким образом, можно сделать вывод о высокой эффективности стентов с лекарственным покрытием при коронарной ангиопластике у больных с истинным бифуркационным поражением коронарных артерий.

Отдаленные результаты коронарной ангиопластики в группе пациентов протяженными хроническими окклюзиями коронарных артерий.

При сравнении пятилетних результатов у пациентов с протяженными хроническими окклюзиями коронарных артерий были получены сходные с предыдущими случаями результаты: таблица №4.

Таблица №4. Отдаленные результаты в группе пациентов с хроническими

Параметры оценки отдаленных результатов подгруппа Ш-а п-67 подгруппа Ш-Ь п=60 Р

ОИМ 4 (б %) 7(11,7%) >0,05

Летальность общая 1 (1,5%) 1 (1,7%) >0,05

Летальность кардиальная 0 (0 %) 0 (0 %) -

Частота повторных вмешательств на ранее стентированном сегменте, связанных с рецидивами стенокардии 6 (8,9 %) 47 (78 %) <0,05

Частота вмешательств, связанных с прогрессией атеросклероза 2 (2,9 %) 2 (3,3 %) >0,05

Качество жизни - свобода от повторных вмешательств, отсутствие ОИМ 55(82,2%) 4 (7 %) <0,05

Несмотря на тенденцию к увеличению частоты ОИМ в отдаленном периоде в группе пациентов с стентами без лекарственного покрытия,

достоверных различий к концу периода наблюдения получено не было: 11,7% и 6% соответственно, р>0,05 (график №8).

График №8. Частота развития ОИМ в отдаленном периоде в группе пациентов с

хроническими протяженными oj(^o^мми коронарных артерий ..................>••■♦••••♦—•♦•••♦.....

12 * .

11,7%

p>0,S5

л- •*

/

ir-kr-i

^ 6% подгруппа Ill-a |

^_ подтгопм Ш-Ь I

О 6 12 24 36 48 60 .

месяцы j

В группе пациентов с стентами без лекарственного покрытия качество жизни было достоверно значительно хуже: 7% и 82,2% соответственно, р<0,05 (график №9).

График №9. Качество жизни в отдаленном периоде в группе пациентов с хроническими протяженными окклюзиями коронарных артерий

100 ..... А-......А......................................................................

I i'

5 во -—|.........................................*

» ; , 82,2%

1 »

I / " :—I-------------------------------—

» i I \

i I i » i

S ■ 40 ---1------

5- j * -■♦-•полгруппаШ-Ь :

\

.....

12 24 36 40 60

У пациентов с стентами с лекарственным покрытием достоверно реже рецидивировала стенокардия, требовавшая повторных реваскуляризаций: 8,9% и 78% соответственно, р<0,05 (график №10).

График №10. Частота повторных реваскуляризацнй, связанных с рецидивами стенокардии в группе пациентов с хроническими протяженными окклюзиями коронарных артерий

78%

р<0,05

■ подгруппа Ш-я подгруппа !Н-Ь

12 24 36 43 60

Таким образом, можно сделать вывод о высокой эффективности стентов с лекарственным покрытием при коронарной ангиопластике у больных с протяженными хроническими окклюзиями коронарных артерий.

Отдаленные результаты коронарной ангиопластики в группе пациентов с многососудистым поражением коронарного русла.

Отдаленные результаты в группе с многососудистым поражением коронарного русла показали ту же тенденцию - достоверных различий по летальности и частоте ОИМ получить не удалось (таблица №5). Таблица №5. Отдаленные результаты в группе пациентов с многососудистым

Параметры оценки отдаленных результатов подгруппа1У-а N=37 подгруппа 1У-Ь п=34 Р

ОИМ 2 (5,4 %) 2 (5,9 %) >0,05

Летальность общая 1 (2,7 %) 1 (2,9 %) >0,05

Летальность кардиальная 0 (0 %) 0 (0 %) -

Частота повторных вмешательств на ранее стентированном сегменте, связанных с рецидивами стенокардии 3 (8,1 %) 11 (32,3 %) <0,05

Качество жизни - свобода от повторных вмешательств, отсутствие ОИМ 32 (86,5%) 21 (61,8 %) <0,05

По итогам пятилетнего периода наблюдения частота развития ОИМ в обеих подгруппах практически не различалась: 5,4% и 5,9: соответственно, р>0,05 (график №Ц).

График №11. Частота развития ОИМ в отдаленном периоде в группе пациентов с многососудистыми поражениями коронарных артерий

t к'

г

х

1 з-

А* 4

/ 5,4% I р>0,05

р * « * -1г подгррпаМ-а ;

£ / •••♦"псдгдог.т IV-Ь

? / / -■¿■-к--4.............

О 6 12 24 36 41 60 ;

хкяцы 1

Пациенты со стентами с лекарственным покрытием имели значимое преимущество по частоте рецидивов стенокардии и связанных с ними повторными реваскуляризациями в отделенном периоде наблюдения: 8,1% и 32,3% соответственно, р<0,05 (график №12).

График №12. Частота повторных реваскуляризаций, связанных с рецидивами стенокардии в группе пациентов £ многососудистыми поражениями коронарных артерий

А— -к— -к—к—-к

I "

|г. А

-+- подгруппа IV а I •••*•• подгрупп! 1У-Ь |

Ж

-Г".............

л-

¿г......................8.1%

12 24 36 48 60

Качество жизни у пациентов с стентами без лекарственного покрытия

было значимо ниже: 61,8% и 86,5% соответственно, р<0,05 (график №13).

График №13. Качество жизни в отдаленном периоде в группе пациентов с многососудистыми поражениями коронарных артерий

•«к, 66,5%

.....Ъ.—й.—к--к-к.....

61,8%

— подгрупп» IV-» подгрупп» ИЛЬ

12 24 36 48 68

Таким образом, можно сделать вывод о высокой эффективности стентов с лекарственным покрытием при коронарной ангиопластике у больных с многососудистым поражением коронарных артерий.

ВЫВОДЫ

1. Использование стентов с лекарственным покрытием достоверно эффективнее и безопаснее стентов без лекарственного покрытия: вероятность повторных реваскуляризаций по данным пятилетнего периода наблюдения 9,8% и 40% соответственно, р<0,05; частота повторных реваскуляризаций, связанных с рецидивами стенокардии, повторных острых инфарктов миокарда 81,9% и 48,3% соответственно, р<0,05, частота острых инфарктов миокарда по данным пятилетнего периода наблюдения 5,5% и 7,9%соответственно, р>0,05.

2. У больных ИБС с однососудистым поражением коронарного русла использование стентов с лекарственным покрытием достоверно снижает количество повторных реваскуляризаций, связанных с рецидивами стенокардии (4,8% и 16,9% соответственно, р<0,05) в отдаленном периоде. Кроме того, применение таких стентов у пациентов этой группы не увеличивает частоту острых инфарктов миокарда (3,6 %, и 6,0 % соответственно, р>0,05).

3. По данным пятилетнего периода наблюдения использование стентов с лекарственным покрытием у больных с бифуркационным поражением коронарного русла не увеличивает частоту острых инфарктов миокарда по сравнению со стентами без лекарственного покрытия (7,5% и 8% соответственно, р>0,05), однако достоверно снижает количество повторных реваскуляризаций, связанных с рецидивами стенокардии (18% и 38 % соответственно, р<0,05) и улучшает качество жизни (рецидивы стенокардии и связанные с ними повторные вмешательства и острые инфаркты миокарда 73,1% и 50,8%, соответственно, р<0,05).

4. По данным пятилетнего периода наблюдения использование стентов с лекарственным покрытием у больных с хроническими окклюзиями коронарных артерий не увеличивает частоту острых инфарктов миокарда по сравнению со стентами без лекарственного покрытия (6% и 11,7 % соответственно, р>0,05), однако достоверно снижает количество повторных реваскуляризаций, связанных с рецидивами стенокардии (8,9% и 78 % соответственно, р<0,05) и улучшает качество жизни (повторные вмешательства в результате рецидивов стенокардии и острые инфаркты миокарда 82,2% и 7%, соответственно, р<0,05).

5. По данным пятилетнего периода наблюдения использование стентов с лекарственным покрытием у больных с многососудистым поражением коронарных артерий не увеличивает частоту острых инфарктов миокарда по сравнению со стентами без лекарственного покрытия (5,4% и 5,9 % соответственно, р>0,05), однако достоверно снижает количество повторных реваскуляризаций, связанных с рецидивами стенокардии (8,1% и 32,3 % соответственно, р<0,05) и улучшает качество жизни (острые инфаркты миокарда и повторные вмешательства, связанные с рецидивами стенокардии 86,5% и 61,8%, соответственно, р<0,05).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При выполнении коронарной ангиопластики у больных с однососудистым de novo поражением коронарных артерий следует отдавать предпочтение стентам с лекарственным покрытием.

2. При выполнении коронарной ангиопластики у больных с истинным бифуркационным поражением коронарных артерий следует отдавать предпочтение стентам с лекарственным покрытием.

3. При выполнении коронарной ангиопластики у больных с хроническими протяженными окклюзиями коронарных артерий следует отдавать предпочтение стентам с лекарственным покрытием.

4. При выполнении коронарной ангиопластики у больных с многососудистым поражением коронарных артерий следует отдавать предпочтение стентам с лекарственным покрытием.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Поляков P.C., Саакян Ю.М., Билич А.Г., Пурецкий М.В., Сысоев В.М., Абугов С.А. Пятилетние результаты коронарной ангиопластики с использованием стентов с лекарственным покрытием: клиническая эффективность и безопасность. //Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. ISSN 1996-6385, №4 том1 2008, с. 15-20.

2. Поляков P.C., Саакян Ю.М., Билич А.Г., Пурецкий М.В., Сысоев В.М., Абугов С.А. Трехлетние результаты коронарной ангиопластики с использованием стентов с лекарственным покрытием при бифуркационном поражении коронарных артерий. //Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. ISSN 1996-6385, №6 том1 2008, с.16-23.

3. Абугов С.А., Саакян Ю.М., Пурецкий М.В., Поляков P.C., Билич А.Г. Клиническая эффективность и безопасность стентов с лекарственным покрытием. //Анналы РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН-2008. Ежегодное научное издание, выпуск 16, с.10-14.

4. Абугов С.А., Поляков P.C., Билич А.Г., Саакян Ю.М., Пурецкий М.В. Пятилетние результаты коронарной ангиопластики с использованием различных типов стентов при хронических окклюзиях коронарных артерий. //Бюллетень НЦССХ им. H.A. Бакулева РАМН Сердечно-сосудистые заболевания. Приложение. XIV Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. Москва 9-12 ноября 2008 г. Том 9, №6, ноябрь-декабрь 2008 г., с186.

5. Абугов С.А., Поляков P.C., Билич А.Г., Саакян Ю.М., Пурецкий М.В., Сысоев В.М. Пятилетние результаты коронарной ангиопластики с использованием стентов с лекарственным покрытием: клиническая

эффективность и безопасность. //Бюллетень НЦССХ им. H.A. Бакулева РАМН Сердечно-сосудистые заболевания. Приложение. XIV Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. Москва 9-12 ноября 2008 г. Том 9, №6, ноябрь-декабрь 2008 г., с. 198.

6. Абугов С.А., Поляков P.C., Билич А.Г., Саакян Ю.М., Пурецкий М.В., Сысоев В.М. Пятилетние результаты коронарной ангиопластики с использованием различных типов стентов при однососудистом и бифуркационном поражении коронарных артерий. //Бюллетень НЦССХ им. H.A. Бакулева РАМН Сердечно-сосудистые заболевания. Приложение. XIV Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. Москва 9-12 ноября 2008 г. Том 9, №6, ноябрь-декабрь 2008 г., с. 198.

Разработка и внедрение А. Gruentzig метода чрезкожной коронарной баллонной ангиопластики в клиническую практику, явилось революционным шагом в развитии оперативного лечения ишемической болезни сердца [264]. С момента первого ее применения этот метод стал чрезвычайно популярным [6, 16, 18, 19]. Так, в США ежегодно производится более 1 500 ООО подобных процедур в год. У большого количества пациентов с атеросклерозом коронарных артерий эта тактика является методом выбора и по отдаленным результатам сопоставима, а иногда и превосходит другие методы лечения ишемической болезни сердца [1-7, 195, 198, 202].

Баллонная ангиопластика доказала саму возможность эндоваскулярного восстановления просвета коронарной артерии в области ее стенотического поражения, а эндокоронарное протезирование обеспечило улучшение ближайших и отдаленных результатов за счет изменения геометрии просвета сосуда и уменьшения проявлений эластического ремоделирования сосудистой стенки [1-6, 9-12, 18, 19, 22]. Оптимальная имплантация стента и современная дезагрегантная терапия практически устранили риск развития тромбоза в стенте в ближайшем послеоперационном периоде [15, 17-19, 24, 33, 36-38, 40-42, 52-54, 85, 90, 91, 93, 94, 96, 97, 127, 137, 139, 143, 146, 161, 180, 181, 182, 186, 187, 208, 215, 216, 238-240, 242, 244, 259-261].

Несмотря на указанные преимущества коронарной ангиопластики в ответ на имплантацию стента часто происходит формирование рестеноза в результате гиперплазии неоинтимы [6, 18, 19, 54, 85, 93, 96-98, 127, 139, 215, 216, 244, 261]. Частота развития рестеноза у пациентов с сахарным диабетом или у пациентов с исходно неблагоприятным поражением коронарных артерий может составлять 30 - 70 % [6,18,22]. Расширение показаний к проведению интракоронарного стентирования приводит к увеличению количества подобных процедур — с одной стороны, а с другой — к накоплению случаев рецидивирующего рестеноза, несмотря на использование всех доступных стратегий лечения.

Знание бимолекулярных особенностей регуляции клеточного цикла сделало возможным разработку лекарственных препаратов, контролирующих деление клетки, и положило начало развитию антипролиферативного подхода к предупреждению развития рестеноза [45-48, 83]. Идея создания стентов, покрытых лекарственными препаратами, подавляющими пролиферацию неоинтимы отвечала двум необходимым требованиям: создание высокой концентрации лекарственного вещества в области предполагаемого пролиферации неоинтимы и минимизации возможного системного токсического эффекта.

В настоящее время проводится изучение ряда антипролиферативных средств с точки зрения их эффективности и безопасности применения для предотвращения рестеноза внутри стента [77-82, 84, 98, 102-105, 118]. Самое изученное из них — сиролимус или рапамицин. Применение стентов с рапамицином, в настоящий момент, является «золотым стандартом», так как это единственный стент, используемый в мировой клинической практике с 2001 года, а в нашей стране с 2002 года [6, 14, 20, 21, 23]. Его высокая клиническая эффективность при изолированных тубулярных стенозах продемонстрирована во многих рандомизированных исследованиях [6, 20, 21, 23, 50, 51, 53, 54, 73, 74, 89, 107, 108, 110- 117, 123, 140, 142, 14, 151, 156, 163, 165, 167, 168, 176, 186, 188-190, 222, 225, 228, 263]. Так, появление в 2000 году первых сообщений об успешном применении в клинической практике сиролимус - выделяющего стента Cypher, которые продемонстрировали полное отсутствие развития повторных сужений (рестеноз 0%) перевернуло представление о месте, роли и перспективе коронарной ангиопластики в лечение больных ИБС [6].

В тоже время, несмотря на доказанную высокую клиническую эффективность стентов Cypher (исследования RAVEL, SYRIUS и др.) в 2006 году появились сообщения, указывающие на то, что использование стентов с лекарственным покрытием ассоциируется с увеличением некоронарной (преимущественно онкологической) смертности и увеличением частоты инфарктов миокарда в отдаленном периоде из-за поздних и очень поздних тромбозов стентов [6, 140, 141, 149, 153]. Последующие метаанализы частично опровергли эти предположения, однако изучение долговременной клинической эффективности и безопасности стентов с лекарственным покрытием остается актуальным по сегодняшний день [28, 34, 114, 115, 151, 152, 244, 263].

Перспектива использования стентов с лекарственным покрытием заключается в том, что они могут превратить коронарные вмешательства в приоритетный вид лечения больных ишемической болезнью сердца. Это перспектива, конечно, должна быть подкреплена результатами больших клинических рандомизированных исследований, изучающих в настоящее время стенты с покрытием при разных анатомических вариантах поражения коронарных артерий, таких как, бифуркационные поражения, хронические окклюзии, протяженные и многосусдистые поражения.

Таким образом, все вышеуказанные доводы и наличие противоречивых данных об отдаленной безопасности и эффективности лекарственно-покрытых стентов обуславливают дальнейшее изучение отдаленных результатов коронарной ангиопластики с использованием лекарственно-покрытых стентов при различных морфологических вариантах поражения коронарных артерий (таких как бифуркакционные поражения, протяженные хронические окклюзии, многососудистые поражения).

Цель исследования

Целью настоящего исследования является изучение эффективности и безопасности коронарной ангиопластики с использованием стентов с лекарственным покрытием в отдаленном периоде наблюдения (5 лет) у больных с ишемической болезнью сердца.

Задачи исследования

Для достижения поставленной цели были сформулированы следующие задачи:

1. Оценит клиническую эффективность и безопасность КА при использовании стентов с лекарственным покрытием по данным пятилетнего периода наблюдения.

2. Изучить и сравнить клиническую эффективность и безопасность КА у больных с однососудистым поражением коронарного русла при использовании различных типов стентов по данным отдаленного (5 лет) периода наблюдения

3. Изучить и сравнить клиническую эффективность и безопасность КА у больных с бифуркационным поражением коронарного русла при использовании различных типов стентов по данным отдаленного (5 лет) периода наблюдения

4. Изучить и сравнить клиническую эффективность и безопасность КА у больных с протяженными хроническими окклюзиями коронарных артерий при использовании различных типов стентов по данным отдаленного (5 лет) периода наблюдения

5. Изучить и сравнить клиническую эффективность и безопасность КА у больных с многососудистым поражением коронарного русла при использовании различных типов стентов по данным отдаленного (5 лет) периода наблюдения

Научная новизна исследования.

Впервые в нашей стране на достаточном объеме клинического материала изучены отдаленные (пятилетние) клинические результаты коронарной ангиопластики с использованием стентов с лекарственным покрытием у больных ИБС с различными морфологическими вариантами поражения коронарных артерий сердца.

В проведенной работе показано, что коронарная ангиопластика с использованием стентов с лекарственным покрытием является безопасным вмешательством с высокой клинической эффективностью у больных ИБС с изолированными тубулярными стенозами.

Впервые в России проведено исследование отдаленных (пятилетних) результатов использования стентов с лекарственным покрытием при бифуркационном поражении коронарных артерий сердца, а так же у больных с протяженными хроническими окклюзиями коронарных артерий сердца с оверлеппингом стентов.

Кроме того, впервые в нашей стране выполнено сравнение отдаленных результатов коронарной ангиопластики при применении стентов с лекарственным покрытием и простых металлических стентов при многососудистом поражении коронарных артерий сердца.

Практическая ценность

Проведенный анализ непосредственных и отдаленных результатов коронарной ангиопластики с использованием стентов с лекарственным покрытием позволит в каждом конкретном клиническом случае прогнозировать отдаленные результаты коронарной ангиопластики при различных морфологических типах поражения коронарных артерий.

Внедрение

Выводы и практические рекомендации используются в повседневной клинической практике в отделении рентгенхирургических методов диагностики и лечения ГУ РНЦХ РАМН им. академика Б. В. Петровского.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения доложены и обсуждены на IV Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов, Москва 9-12 ноября 2008 года НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН. 23 января 2009 года работа была доложена на объединенной научной конференции отдела хирургии сердца ГУ РНЦХ им. академика Б.В. Петровского РАМН.

126 ВЫВОДЫ

1. Использование стентов с лекарственным покрытием достоверно эффективнее и безопаснее стентов без лекарственного покрытия: вероятность повторных реваскуляризаций, связанных с рецидивами стенокардии по данным пятилетнего периода наблюдения 9,8% и 40% соответственно, р<0,05; качество жизни в отдаленном периоде без кардиальных событий (отсутствие повторных реваскуляризаций + повторных острых инфарктов миокарда + рецидивов стенокардии) 81,9% и 48,3% соответственно, р<0,05; частота острых инфарктов миокарда по данным пятилетнего периода наблюдения 5,5% и 7,9%соответственно, р>0,05.

2. У больных ИБС с однососудистым поражением коронарного русла использование стентов с лекарственным покрытием достоверно снижает количество повторных реваскуляризаций, связанных с рецидивами стенокардии (4,8% и 16,9% соответственно, р<0,05) в отдаленном периоде. Кроме того применение таких стентов у пациентов этой группы не увеличивает частоту острых инфарктов миокарда (3,6 %, и 6,0 % соответственно, р>0,05).

3. По данным пятилетнего периода наблюдения использование стентов с лекарственным покрытием у больных с бифуркационным поражением коронарного русла не увеличивает частоту острых инфарктов миокарда по сравнению со стентами без лекарственного покрытия (7,5% и 8% соответственно, р>0,05), однако достоверно снижает количество повторных реваскуляризаций, связанных с рецидивами стенокардии (18% и 38 % соответственно, р<0,05) и улучшает качество жизни (рецидивы стенокардии + острые инфаркты миокарда + повторные вмешательства 73,1% и 50,8%, соответственно, р<0,05).

4. По данным пятилетнего периода наблюдения использование стентов с лекарственным покрытием у больных с хроническими окклюзиями коронарных артерий не увеличивает частоту острых инфарктов миокарда по сравнению со стентами без лекарственного покрытия (6% и 11,7 % соответственно, р>0,05), однако достоверно снижает количество повторных реваскуляризаций, связанных с рецидивами стенокардии (8,9% и 78 % соответственно, р<0,05) и улучшает качество жизни (рецидивы стенокардии + острые инфаркты миокарда + повторные вмешательства 82,2% и 7%, соответственно, р<0,05).

5. По данным пятилетнего периода наблюдения использование стентов с лекарственным покрытием у больных с многососудистым поражением коронарных артерий не увеличивает частоту острых инфарктов миокарда по сравнению со стентами без лекарственного покрытия (5,4% и 5,9 % соответственно, р>0,05), однако достоверно снижает количество повторных реваскуляризаций, связанных с рецидивами стенокардии (8,1% и 32,3 % соответственно, р<0,05) и улучшает качество жизни (рецидивы стенокардии + острые инфаркты миокарда + повторные вмешательства 86,5% и 61,8%, соответственно, р<0,05).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНТАЦИИ

Не зависимо от рентгеиморфологического типа поражения коронарных артерий при выполнении коронарной ангиопластики следует отдавать предпочтение стентам с лекарственным покрытием. Применение стентов с лекарственным покрытием по сравнению со стентами без лекарственного покрытия достоверно снижает частоту повторных реваскуляризаций, улучшает качество жизни и не увеличивает вероятность развития острых инфарктов миокарда в отдаленном периоде наблюдения.