Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Клиническая эффективность и безопасность применения нифедипина у больных неосложненным гипертоническим кризом на догоспитальном этапе

На правах рукописи РГБ ОД

БАРЫШНИКОВ 1 с 1?ч АЛЕКСЕЙ АЛЕКСЕЕВИЧ

УДК: 616.12-008.3311-085.225.2-039.74

КЛИНИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ И БЕЗОПАСНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ НИФЕДИПИНА У БОЛЬНЫХ НЕ ОСЛОЖНЕННЫМ ГИПЕРТОНИЧЕСКИМ КРИЗОМ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

14.00.06 - Кардиология

14.00.25 - Фармакология, клиническая фармакология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2002

Работа выполнена в Московском государственном медико-стоматологическом университете МЗ РФ

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Верткин Аркадий Львович Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Бритов Анатолий Николаевич Доктор медицинских наук, профессор Ивлева Алла Яковлевна

Ведущая организация:

Российская медицинская академия последипломного образования.

Защита состоится « -Сх 2002 г. в /^Г ^часов на

заседании диссертационного совета Д 208.041.01 в Московском государственном медико-стоматологическом университете МЗ РФ (103006, Москва, ул. Долгоруковская, 4).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке МГМСУ (Москва, ул. Вучетича, 10а).

Автореферат разослан «_»_2002 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Маев И.В.

РНЮ . СЪО -^1, 0

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ. Последние годы ознаменовались гачительными успехами в лечении таких, определяющих эодолжительность и качество жизни, кардиологических патологий, ж ишемическая болезнь сердца, сердечная недостаточность, этериальная гипертензия. Это обусловлено, с одной стороны, оявлением современных классов лекарственных препаратов, с ругой - принципиально новых лечебных стратегий, разработанных а основе принципов доказательной медицины. Так, например, езультатом использования схем постоянной антигипертензивной ;рапии явилось снижение количества инсультов во многих странах 3ueyffier F., 1996; Mulrow С., et al„ 2001).

В 2001 году в нашей стране принята Федеральная программа рофилактики и лечения артериальной гипертензии (АГ). Однако, амому частому ее проявлению - гипертоническому кризу (ГК), и, в астности, догоспитальной помощи при этом, уделено недостаточно нимания. Между тем, как свидетельствуют статистические данные корой медицинской помощи (СМП), в различных регионах России меется проградиентный рост числа вызовов в связи с ГК (Эльгаров

2000; Перлкж Б.А., 2000).

Среди причин отсутствия рекомендаций по лечению ГК на огоспиталыюм этапе является недостаточное количество линических исследований, демонстрирующих достоинства и [едостатки того или иного метода лекарственного воздействия на АД ! практике СМП. Имеются противоречивые мнения о (елесообразности применения некоторых гипотензивных препаратов, IX доз и путей введения. В соответствии с международными »екомендациями для купирования неосложненного ГК должны ^пользоваться пероральные формы лекарственных препаратов и, фежде всего, нифедипин (Zampaglione В., 1996; Bales А., 1999; Vidt DG., 1999). В нашей стране на догоспитальном этапе, в основном, 1спользуется парентеральный способ применения лекарственных :редств, а выбор препарата, его дозы, кратности введения, >ациональной комбинации осуществляются только на основе субъективного подхода. Кроме того, некоторые авторы (Голиков \.П., Бабков В.К., Эстрин В.А., 1976, 1978, 1980; Барт Б.Я., 1989; эелокриницкий В.И., 2001) считают, что эффективность

гипотензивной терапии при ГК во многом зависит от типа центральной гемодинамики.

Ситуация, сложившаяся на СМП в России не позволяет выполнить многие диагностические процедуры и врач, назначая тот или иной вид терапии, ориентируется, только на жалобы пациента, анамнез заболевания и результаты осмотра. Это определяет необходимость выработки стандартизированного подхода к лечению, опираясь именно на клинические критерии.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ. В условиях многоцентрового открытого клинического исследования определить эффективность, безопасность и экономическую целесообразность перорального применения нифедипина для купирования неосложненного гипертонического криза на догоспитальном этапе.

ЗАДАЧИ.

1. Изучить частоту вызовов СМП и клиническую характеристику пациентов с неосложненным ГК в различных географических зонах России и в Республике Казахстан.

2. Оценить эффективность и безопасность применения нифедипина у больных неосложненным ГК в условиях СМП по сравнению с традиционной терапией.

3. Разработать дифференцированные показания для назначения нифедипина и провести сравнительный фармако-экономический анализ различных способов лечения неосложненного ГК на догоспитальном этапе.

НАУЧНАЯ. НОВИЗНА. Впервые проведено многоцентровое открытое клиническое исследование на станциях СМП в различных географических регионах РФ и Казахстана по оценке клинической эффективности, безопасности и экономической целесообразности перорального применения нифедипина для купирования неосложненного ГК на догоспитальном этапе.

На основании оценки распространенности ГК установлен их прирост от 3 до 35% за год в структуре сердечно-сосудистой патологии на догоспитальном этапе в Южном, Центральном, Приволжском и Дальневосточном Федеральных округах России и в Республике Казахстан.

Установлено, что в клинико-эпидемиологической характери-;тике больных, обратившихся на СМП по поводу ГК преобладали кенщины (86,2%), большинство (62.7%) пациентов не получали тостоянную и адекватную гипотензивную терапию, а цифры их збычного АД превышали рекомендуемые ВОЗ и МОАГ (1999).

Выявлено, что эффективность нифедипина зависит от уровня исходного систолического артериального давления (САД)' и в меньшей степени - от типа гемодинамики.

Разработаны критерии режима дозирования нифедипина на догоспитальном этапе в зависимости от уровня исходного САД и предшествующей гипотензивной терапии.

Показана более высокая клиническая эффективность перорального применения нифедипина по сравнению с градиционным лечением неосложненного ГК сульфатом магния, и его комбинации с папаверином гидрохлоридом и бендазолом.

Установлено, что применение нифедипина на догоспитальном этапе в 8-18 раз экономически выгоднее традиционной терапии.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

В рамках исследования был разработан протокол и индивидуальная регистрационная карта пациента, применимые в условиях догоспитального этапа

При применении нифедипина уменьшилась частота госпитализаций и повторных вызовов по поводу ГК по сравнению с традиционным лечением: парентеральным введением сульфата магния или его комбинаций (в 2,5 и в 3 раза соответственно), а также в 1,7 раз реже регистрировались побочные эффекты.

Применение нифедипина согласно разработанному режиму дозирования уменьшает число госпитализаций в 1,9 раза, повторных вызовов в 1,7 раз.

При назначении нифедипина и выборе его дозы на догоспитальном этапе у больных с ГК главным критерием являлся уровень САД и базовая гипотензивная терапия,

Врач или фельдшер СМП при применении нифедипина должен контролировать динамику АД каждые 15 минут. Время наблюдения зависит от степени выраженности гипотензивного эффекта. Так, при снижении САД от 9 до 20% от исходного время наблюдения составляет 30 минут.

ВНЕДРЕНИЕ. Результаты исследования внедрены в практику работы СМП городов: Москва, Пятигорск, Ессентуки, Кисловодск, Железноводск (РФ) и Астана, Кокшетау (РК), а также используются в научной работе и в педагогическом процессе на кафедре клинической фармакологии и внутренних болезней МГМСУ.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Результаты исследования доложены и обсуждены на Международном научном форуме «Скорая помощь -2001» (Москва 29.10-01.11.2001 г.), на научно-практических конференциях: «Актуальные вопросы и перспективы развития службы скорой и неотложной медицинской помощи Республики Казахстан» (Казахстан, Астана, 6-7 сентября 2001 г.); «Актуальные аспекты догоспитальной помощи при неотложных состояниях» (Орел, 21 мая 2001 г.); «Актуальные вопросы неотложной терапии на догоспитальном этапе» (Смоленск, 24 мая 2001 г.); «Неотложная терапия на догоспитальном этапе - опыт, пути совершенствования» (Нальчик, 25 июня 2001 г.); «Неотложная терапия на догоспитальном этапе - пути совершенствования.» (Украина, Комсомольск, 4-5 декабря 2001 г.); «Неотложная терапия на догоспитальном этапе» (III терапевтический форум, Тюмень 15-17 января 2002 г.), на 4-ом Научном форуме «Кардиология-2002» и на совместной клинической конференции сотрудников кафедры клинической фармакологии и внутренних болезней, пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета с курсом гастроэнтерологии МГМСУ.

ПУБЛИКАЦИИ. По теме диссертации опубликовано 3 печатные работы.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация состоит из введения, пяти глав, выводов, практических рекомендаций, приложения и списка литературы, содержащего 63 отечественных и 113 зарубежных источников. Текст изложен на 103 страницах машинописи, включает 14 таблиц и 6 рисунков.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование проводилось с 1999 по 2001 и осуществлялось в 4 яапа (схема 1).

Схема 1. Этапы проведения исследования.

На I этапе проведен анализ статистических данных архивов 91 станции СМП, входящих в общую клиническую базу ННПОСМП. По наиболее высокому количеству вызовов СМП по поводу неосложненного ПС были выбраны города России: Москва, Нальчик, Кисловодск, Пятигорск, Смоленск, Йошкар-Ола, Тверь, Курск, Южно-Сахалинск, Ессентуки, Пермь и Казахстана: Астана, Кокшетау. На II этапе разработан дизайн исследования, а на III - методом случайной выборки были разработаны критерии для определения эффективности и

дозы препарата, а также времени наблюдения на вызове. На IV этапе продолжена непосредственная работа врачей СМП на вызовах. Заполненные карты поступали для окончательной компьютерной обработки.' Контакты с сотрудниками СМП, участвующими в исследовании проводились доступными средствами связи, а также на сайте в Internet (www. skoraja.narod.ru) и на визите сотрудника клиники в указанные центры.

Критериями для включения больных в исследование явились: неосложненный ГК, возраст старше 18 лет. Критериями исключения были: острый период инфаркта миокарда, нестабильная стенокардия, пароксизмальная тахиаритмия или тахикардия свыше 120 в минуту, острая левожелудочковая недостаточность, острое нарушение мозгового кровообращения, феохромоцитома, беременность, известная гиперчувствительность к исследуемому препарату и отказ пациента от участия в исследовании.

В работе использовался антагонист кальция дигидропиридинового ряда нифедипин (кордафлекс «Фармацевтический завод ЭГИС» АО, Венгрия) в таблетках 10 и 20 мг.

Клинические карты пациентов, заполненные врачами СМП в регионах, оценивались в координационном центре исследования, уточнялись критерии включения и исключения, выявлялись дефекты ведения больных (III этап).

Всего было включено в исследование 957 нацистов, в том числе 179 (18,7%) мужчин и 778 (81,3%) женщин, средний возраст которых составил 60,0±0,4 лет. У подавляющего большинства (табл. 1) АГ в анамнезе была кризового течения (784; 81,9%), инфаркт миокарда перенесли 63 (6,6%) пациентов, инсульт - 50 (5,2%). Больше половины пациентов не получали базовую гипотензивную терапию (607; 63,4%). Среди 350 (36,6%) человек, кто постоянно принимал антигипертензивные средства, преимущественно использовался адельфан и ингибиторы АПФ соответственно в 7,8% и в 14,3%, реже - в 5,Р/о клонидин, в 2,3% - бета-блокаторы, в 1,9% - антагонисты кальция. Обращает на себя внимание тот факт, что 30 человек под видом средств для снижения АД использовали препараты, ими не являющиеся (андипал, но-шпа и другие).

Контрольную группу составило 255 пациентов с неосложненным ГК, у которых использовалась традиционная терапия. Отбор пациентов в эту группу проводился методом подбора

1р на основе карт вызова СМП. В нее вошло 71 (27,8%) мужчин, 184 2,2%) женщин в возрасте 59,9±1,1 лет. Длительность течения АГ в еднем составила 9,2±0,2 лет. Кризовое ее течение наблюдалось у 1,4%. В этой группе пациенты амбулаторно принимали адельфан 6 ,4%) человек, клонидин - 15 (5,9%), бета-блокаторы - 5 (2,0%), пгагонисты кальция - 3 (1,2%), ингибиторы АПФ - 26 (10,2%), )очие - 6 (2,3%) и 76,1% не лечились вовсе. На вызове с целью жирования ГК применялся сульфат магния в виде 25% р-ра 10 мл м у 73 (28,6%) пациентов, клонидин 0,01% р-р 1 мл в/м - у 31 2,2%), папаверин гидрохлорид 2% р-р 2 мл в/м - у 26 (10,2%), ящазол 1% р-р 5 мл в/м - у 34 (13,3%), дротаверин 2% р-р 2 мл в/м -2 (0,8%), сочетание лекарств - у 89 (34,9%)

Таблица 1. Клиническая характеристика пациентов.

Нифедипин Традиционная терапия

[оказатель Абс. % Абс. %

количество 957 100,0 255 100,0

Средний возраст (лет) М±т 60,0±0,4 59,9±1,1

[ол Мужчин 179 ] 18,7 71 27,8

Женщины 778 81,3 184 72,2

[лительность АГ (лет) 10,б±0,3 9,2±0,2

'разовое течение АГ в анамнезе 784 81,9 205 80,4

1нсульт в анамнезе 50 5,2 17 6,7

1М в анамнезе 63 6,6 14 5,5

.азовуто терапию АГ не получали 607 63,4 194 76,1

Всем пациентам помимо клинического обследования пределялись АД и ЧСС, регистрировалась ЭКГ. АД измерялось ^скультативным методом по Короткову с помощью фтифицированных приборов, входящих в необходимое оснащение ригады СМП: манжетки шириной 13-15 см и длиной 30-35 см, $игмоманометра и фонендоскопа. Согласно протоколу измерение АД роводююсь в положении больного сидя, опираясь на спинку стула при словии, что середина манжетки находилась на уровне 4-го межреберья ахщента.

ЭКГ регистрировалась с помощью сертифицированного прибора ля записи ЭКГ, находящимся на оснащении бригады СМП до риема нифедипина и в конце наблюдения за пациентом в 12 гандартных отведениях со скоростью 50 мм/сек. АД и ЧСС змерялись каждые 15 минут от начала приема исследуемого

препарата до окончания времени вызова. Среднее время наблюдения за пациентом составило 41,4±0,6 минут.

При проведении фармакоэкономического анализа учитывались цены на лекарственные препараты в декабре 2000 года по данным информационного бюллетеня «Медицина» № 51 (277) (информационное агентство «Мобиле»). 1 ампула (10 мл) 25%-го сульфата магния стоила 1 рубль 62 коп, 1 ампула папаверина гидрохлорида (2 мл) стоила 83 копейки, 1 ампула бендазола (дибазола) (1 мл) стоила 50 копеек, 1 таблетка кордафлекса 10 мг стоила 26 копеек.

Для сравнения степени эффективности 2-х способов лечения ГК применялся анализ по критерию «стоимость - эффективность» (СЕЛ - cost-effectiveness analysis). Анализ такого рода позволяет учесть и соотнести как расходы, так и эффективность (результаты) медицинских вмешательств. Соотношение «стоимость эффективность», показывающая стоимость достижения желаемого результата, рассчитывается по формуле: CEA=C/Ef, где СЕЛ -показывает стоимость лекарственных средств, приходящихся на единиц}' эффективности, С - средняя стоимость медикаментов на лечение одного пациента, Ef - эффективность лечения (вероятность достижения положительного результата по выбранному критерию эффективности).

Статистическая обработка полученных данных проводилась общепринятыми методами вариационной статистики.

ПОЛУЧЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ.

За время наблюдения практически во всех городах увеличилось число вызовов к больным по поводу неосложненного ГК. В Смоленске это составило +5,5% в 1999 г. и +12,4% в 2000 г. В Астане число вызовов за аналогичный период увеличилось на 3% и 25,3%, в Курске -2,5% и 7,6%, в Нальчике - 8,6% и 10,0% и в Москве - 9,0% и 11,0% соответственно. В Пятигорске в 1999 г. число вызовов уменьшилось на 8,7%, однако в 2000 г. отметилось вновь их увеличение на 12,4%. Сходная ситуация наблюдалась и в других городах.

По данным последней переписи населения на период 1996 года в Москве проживает 8664 тыс. человек, в Перми - 1028 тыс. человек, в Нальчике - 237 тыс., в Смоленске - 356 тыс., в Пятигорске -134 тыс., в Курске - 442 тыс. человек. Сопоставляя количество вызовов по

.товоду ПС в 2000 году на СМП с общим числом населения, было доказано, что в Москве на 1 тыс. населения приходилось 3,5 вызова по поводу ГК; в Перми - 12,6; в Нальчике - 11,3; в Смоленске - 6,2; в Пятигорске -16,9; в Курске - 32,9.

Таким образом, в большинстве городов имеется высокая частота вызовов по поводу ГК в пересчете на тыс. населения. Исключение составляют лишь Москва и Пермь.

Среди 290 пациентов, чьи карты поступили в течение первых 3 месяцев, мужчины было 44 (15,2%) и 246 (84,8%) женщин в возрасте 60,3±0,6 лет. Привычное САД составило 136,5±0,8 мм рт.ст., ДАД -84,4±0,4 мм рт.ст. длительность АГ в анамнезе составила 10,5±0,4 лет.

С учетом рекомендаций Департамента семейной медицины университета штата Айовы, США и Института Скорой помощи им. Н.В. Склифосовского в качестве критерия эффективности был выбран уровень снижения САД на 15-30% от исходного на 60 минуте наблюдения. По этому критерию больные разделились на 3 группы (табл. 2), каждая из которых состояла из 2 подгрупп (А и Б) в зависимости от дозы нифедипина (10 мг или 20 м1г).

Таблица 2. Основные характеристики больных групп на III этапе исследования.

Показатель Iipyiraa П груша III груша

Подгруппа А (п=Г5) Б (п=13) А (11=124) Б(п=87)- •А(п=16)1 Б (п=35)

Средний возраст (лет) 62,3±3,2 62 Д ±2,5 58,5±1,0 62,2±1,1 59,5±3,0 61, Ш, 9

Пол мужчины 3(20%) 3 (23,1%) 21 (16,9%) 10(11,5%) 1 (6,3%) 6(17,1%)

женщины 12 (80%) 10(76,9%) 103 (83Д) 77(88,5%) 15(93,7%) >29(82,9%)

Длительность АГ (лет), М±т 7,9±3,0 11,2±1,5 9,7±0,7 12,1±0,7 7,9±1,6 П,8±1,0

Кризовое течение АГ в анамнезе 12(80%) 13 (100%) 116 (93,5%) 82 (94,3%) 14 (87,5%) 32 (91,4%)

Инсульт в анамнезе 1 (6,7%) 1 (7,7%) 7(5,6%) 8 (9,2%) 1 (6,3%) 5 (14,3%)

ИМ в анамнезе 0 0 4(3,2%) 9(10,3%) 1 (6,3%) J(2,9%)

САД привычное 130,7±2Д 142,3 ±3,4 131,1±0,9 145,4±1,4 128,0±3,9 137,4±2,4

ДАД привычное 82,7±2,2 85,8±1,6 82,7±0,5 87,б±0,8 81,3±2,4 83,7±1,2

САД исходное 168,0±2,3 178,5±0,9* 208,6±1,5* 201,9±3,9 213,4±3,7

ДАД исходное 96,7±1,5 103,1±2,7 100,5±0,8 111,0±1,2 110,Ctt2,7 110,3±3,1

АД пульсовое исходное 71,3±2,2 86,9±4,5 78,0±1,0 97,6±1,4 91,9±3,1 103,1±3,1

АД среднее исходное 120,4±1,5 132,1 ±3,1 126,5±0,6 143,5±1,1 140,6±2,8 144,7±2,4

ЧСС исходное 80,5±2,0 80,2±2,9 78,4±0,9 80,1±1,1 82,6±2,5 78,8±2,0

* р<0,001

В 1 группу вошло 28 (9,7%) пациентов, у которых САД к концу 60 минуты снизилось менее 15% от исходного, из них 10 мг нифедипина получили 15 (53,6%), а 20 мг - 13 (46,4%).

211 (72,7%) больных составили 2 группу, среди них 10 мг нифедипина получили 124 (58,8%) и 20 мг - 87 (41,2%).

В 3 группу вошло 51 (17,6%) человек, САД у которых к концу 60 минуты наблюдения превысило 30% от исходного, из них 10 мг нифедипина получили 16 (31,4%) и 20 мг - 35 (68,6%).

Уже к 15 минуте после приема препарата на фоне нормализации АД достоверно уменьшалось количество пациентов, имеющих жалобы на головную боль (до 81,7±2,3% (р<0,001)), тошноту (до 37,2±2,8% (р<0,001)), рвоту (до 2,7±1,0% (р<0,001)), боль в прекардиальной области (до 19,0^2,3% (р<0,001)). При дальнейшем наблюдении подобная тенденция сохранялась (рис. 1).

% больных

100 04,0

■ головная боль □ рвота О одышка

ш тошнота

И боль в области сердца @ головокружение

исходно

15 мин

30 мин

45 мин

60 мин

Различие по отношению к исходу (*р<0,05).

Рис Л. Динамика жалоб больных ГК под влиянием нифедипина.

Субъективное улучшение у больных сопровождалось снижением АД, динамика которого представлена на рис. 2. Так, на 60 минуте наблюдения САД снизилось до 146,6±1,0 мм рт.ст., ДАД до 86,1±0,5 мм рт.ст.

Выраженных побочных эффектов в исследовании зафиксировано не было. Отмечено только покраснение лица и сердцебиение (рис. 3).

200

150 -■

100

50

193 -i-

г~ ¡САД тжацАЦ мм рт.ст.

о-чсс

уд/мин

162,4* Ï

152,( Î-

917' »

146,6 Η

3,3*

79 1 *

S

I

■ iwl

86,1*

7!

ИСХОДНО

15 мин

30 мин

45 мин

60 мин

Различие по отношению к исходу * (р<0,001)

Рис. 2. Изменение АД и ЧСС под влиянием няфедипина (III

этап) п=290.

% больных

60 50 40 30 20 10

"ЖЗ"

47,9

5,2

О сердцебиение Ш покраснение лица

-33т4-

18,3

-М

15 мин

30 мин

45 мин

60 мин

Рис. 3. Побочные эффекты при использовании нифедипина (III этап).

В этот период исследования (III этап) госпитализировано 27 (9,3%) человек, а 25 (8,6%) больных повторно вызывали СМП.

Исходные показатели АД и ЧСС соответственно по подгруппам 2А и 2Б были следующими: САД привычное - 131,1±0,9 мм рт.ст и 145,4±1,4 мм рт.ст; ДАД привычное 82,7±0,5 мм рт.ст. и 87,6±0,8 мм рт.ст; САД исходное 178,5±0,9 мм рт.ст. и 208,6±1,5 мм рт.ст; ДАД исходное 100,5±0,8 мм рт.ст. и 111,0±1,2 мм рт.ст; АД пульсовое исходное 78,0±1,0 мм рт.ст. и 97,6±1,4 мм рт.ст.; АД среднее исходное. 126,5±0,6 мм рт.ст. и 143,5±1,1 мм рт.ст; ЧСС исходное 78,4±0,9 и 80,1±1,1 уд/мин.

В подгруппе 2А разброс значений исходного САД составил от 160 мм рт.ст. до 195 мм рт.ст., в 2Б - от 185 мм рт.ст. до 260 мм рт.ст.

о

В результате приема 10 мг нифедипина во 2А подгруппе достигнуто достоверное снижение САД как по отношению к исходному через 15, 30, 45 и 60 минут, так и в каждом из диапазонов времени по отношению друг к другу. К 60 минуте САД снизилось до 139,0±0,9 мм рт.ст. (на 22,1 ±0,3% от исходного). При этом отмечалось также достоверное снижение ДАД по отношеншо к исходному в указанных промежутках времени, к 60 минуте ДАД снизилось до 83,7±0,6 мм рт.ст. (на 16,3±0,7%). ЧСС менялось недостоверно (табл. 3).

Таблица 3. Динамика показателей АД и ЧСС (М±т) у больных ГК.

Показатель 15мян 30 шва 45 мин 60 мин

2А (п=124) 2Б(п=87) 2А (11=124) 2Б(п=87) 2А(ге= 124)1 2Б (п=87)1 2А(п=124) 2Б(п=

САД мм рт.ст. 163,$¿1,2* 190,3±1,8* 1522±12* 176,5±1,9* 144,4±1Д* 1бб,5±1,7* 139,(Ш),9* 160.&

ДСАДот исходного (%) -8,8±0,5* -14,&±0,5* -15,4±0,6* -19,2*0,5* -22Д±0,3* -23,01

ДАД мм рт,ст. 94,(Ж),7* 104,Ш,4* 87ДьО,б* 98,0±и* 84,&±0,6* 93,7±1Д* 83,7±0,6* 90,^

ДЦАДот исходаого (%) ■42Ш.6* -62±0,7* -13,5±0,7* -11,7*0,8* -13,8±0,7* -15Д±0,9* -163±0,7* -17,&

АД пульсовое мм рт.ст. 69,5±1Д* 86,2±1,6* 643±1Д* 78,4±1,6* 59Д±1Д* 72,8*1,4* 55,4±0,9* 69, Ы

ДАД от пульсового исходного (%) -Ю.ШД* -11,7±1Д* -17,2±1,2* -19,51:1,6* -40,7±1,2 -33,9±1,4* -44,5±1,0 -36,6

АД среднее мм рт.ст. 117,2*0,8* 132,8±1,4 109,3±0,7* 124,2*1,3 104,5±0,6* 117,9±1а* 102Д±0.5* 114,!

ДАД от среднего исходного (%) -7,3±0,5* -7,5±0,6* -13,5±0,5* -13,5±0,6* -173±0,5* -17,7±0,6* -19Д±0,5* -20/

ЧСС (уд/мин) д 78,6±0,9 80,6±1Д 78,6±0,8 80,8±Ц 78,5*0,8 80,Ш,0 783±0,8 79.

ДЧССот исходного (%) +0,5*0,6 +0,&±®,9 +0,7±0,7 +1,441,2 +0,7±0,8 +0,6±0,9 -О,

* различие по отношению к исходному (р<0,001)

Сходное изменение АД отмечено во 2Б подгруппе после приег 20 мг, как в отношении САД, так и ДАД. При этом уровень САД и Д/ уменьшался соответственно на 23,0±0,5% и 17,8±0,9% от исходного 60 минуте. Также не было выявлено значимой динамики ЧСС.

Нами проведен анализ эффективности лечения в зависимости предполагаемого типа ГК. В качестве клинических критер* гиперкинетического тала криза (Эрина Е.В., 1975, Голиков А.П., Эстр В .А., 1976, 1979, Барт Б.Я. 1989) выделяют: возраст менее 45 х давность артериальной гипертензии не более 5 лет, отсутсп признаков ИБС, продолжительность криза менее 4 часов, в клик

отмечается гиперемия лица, возбуждение и тахикардия более 90 уд/мин, повышение преимущественно САД и пульсового давления, при привычном уровне ДАД менее 90 мм рт.ст. и/или САД менее 140 мм рт.ст.

В отличие от гиперкинетического при эу- и гипокинетическом варианте ГК возраст больного, как правило, старше 45 лет, длительность артериальной гилертензии более 5 лет, в анамнезе есть указания на перенесенный инфаркт миокарда, отмечается стенокардия, продолжительность криза от 4 часов до нескольких суток, при осмотре отмечается бледность кожи лица, заторможенность или сонливость, ЧСС менее 75 уд/мин, преобладает повышение ДАД при невысоком пульсовом давлении.

В группе больных с клиническими признаками птеркинетического типа САД снижалось с 178,8±1,6 до 137,8±1,7 мм рт.ст. на 60 минуте, ДСАД составила -22,8±0,8%. При гипокинетическом типе эти цифры составили соответственно 197,1±1,4 и 149,Ш,1 мм рт.ст., АС АД составила -24,0±0,5% (не отличаясь от другого типа, р>0,1).

Таким образом, можно полагать, что деление пациентов на догоспитальном этапе в зависимости от типа центральной гемодинамики при ГК прогностического значения при лечении нифедипином не имеет.

У пациентов подгрупп 2А и 2Б наблюдался перекрещивающийся интервал исходного САД от 185 мм рт.ст. до 195 мм рт.ст. В этот интервал попали лица, получившие как 10, так и 20 мг нифедипина, все они достигли требуемого снижения САД на 60 мин. Из подгруппы 2А в этот интервал вошли 32 пациента, а из подгруппы 2Б - 10 пациентов.

По исходной клинической картине и параметрам АД и ЧСС в подгруппах различий не было. Различие было в структуре предшествующей базовой терапии. Так, доля и-АПФ, бета-блокаторов и антагонистов кальция в подгруппе больных, получивших 10 мг нифедипина, составляла 34,4%, в подгруппе 20 мг нифедипина -10%.

Таким образом, вероятно, что при пограничных уровнях исходного САД, в частности от 185 мм рт.ст. до 195 мм рт.ст. при назначении нифедипина следует руководствоваться тем, получает ли пациент в качестве базовой терапии современные лекарственные средства. В случае адекватной амбулаторной терапии следует назначить меньшую дозу нифедипина, равную 10 мг.

Таблица 4. Динамика клинических симптомов, АД и ЧСС в контрольной группе.

Показатель Магния сульфат (А) (п=73) Магния сульфат + бендазол -(-папаверина гидрохлорид(Б) (п=43)

Исходно 15 мин 30 мин 45 мин 60 мин Исходно 15 мин 30 мин 45 мин 60 мин

Головная боль 67(91,8%) 59(80,8%) 50 (68,5%)* 20(273%)* 15(20,5%)* 40(93,0%) 34(79,1%^ 25(58,1%)* 11 (25,6%)* 6(13,9%)*

Тошнота 46 (63,0%' 38(52,1%) 35(47,9%) 18(24,7%)" 10(13,7%)" 25(58,1%) 19(44,2%'' 17(39,5%) 6(13,9%)* 3 (7,0%)*

Рвота 7 (9,6%) 6 (8,2%) 4 (5,5%) 2 (2,7%) 1 (1,4%)* 7(16,3%) 2 (4,7%) 2 (4,7%) 1 (2,3%)* 0*

Сонливость 6 (8,2%) 6 (8,2%) 5 (6,8%) 3 (4,1%) 3 (4,1%) 5(11,6%) 5(11,6%) 3 (7,0%) 2 (4,7%) 1 (2,3%)

Возбуждение 15(20,5%) 14(19,2%) 10(13,7%) 6 (8,2%)* 4 (5,4%)* 6(14,0%) 4(14,0%) 3 (7,0%) 2 (4,7%) 1 (2,3%)*

Боль в прекард, области 30(41,1%) 25(34,2%) 22(30,1%) 20(27,4%) 10(13,7%)' 25 (58,1%) 20(46,5%) 16(37,2%) 7(16,3%)* 5(11,6%)*

Одышка 11(15,1%) 11(15,1%) 10(13,6%) 8 (10,9%) 5 (6,8%) 6 (14,0%) 5(11,6%) 3 (6,9%) 2 (4,7%) 3 (6,9%)*

Головокружение 19(26,0%) 16(25,0%) 14(19,2%) 10(13,7%) 9(12,3%)* 12(27,9%) 14(32,6%) 10(23,2%) 4 (9,3%)*

САД (мм рт.ст.) 182,3±1,8 178,6±2,1 169,7±1,9* 162,6±1,9* 158,5±1,8* 191,0±3,2 184,5±3,1 1743:3,0* 163,4±3,0* 131Д±2,6*

САД от исходного (%) -2Д±0,5 -6,7±0,6 -10,6±0,6 -12,8±0,6 -3,4±0,6 -8,7±0,4 -14,4±0,6 -28,9±0,5

ДАД (мм рт.ст.) 101,5±1,2 98,6±1,1 93,8±1,2* 91,4±1,1* 89,0±1,0* 104,7±1,9 102,1±1,9 95,9±2,1* 92,7±1,7* 87,9±1,6*

ДАД от исходного (%) -2,6±0,8 -6,9±0,8 -8,9±1,0 -11,1*1,1 -2,2±0,9 -8,8±1,1 -11,5±1,1 -16,0±1,3

ЧСС (уд/мин) 79,6±1,4 81,1±1,3 80,9±1,3 80,9±1,2 80,0±1,3 78,1±1,4 77,5±1,5 78,7±1,4 78,6±1,4 78,7±1,3

ЧСС от исходного (%) -0,5±0,6 -0,7±0,7 -0,7±0,8 -0,6±0,9 -0,8±0,9 -1,4±1,2 -0,6±1,1 +0,5±1,1

ДСАД <15% от исходного 35(48,0%; 3 (7,0%)

ДСАД 15-30% от исходного 33 (45,2%; 28 (65,1%)

ДСАД >30% от исходного 5 (6,8%) 12 (27,9%)

Госпитализация 17(23,3%; ....... 5(11,6%)

* р<0,05 при сравнении с исходным показателем

Учитывая, что сульфат магния оказался наиболее часто потребляемым в виде монотерапии препаратом, его и использовали I качестве контроля (подгруппа А). Были отобраны 73 пациента со ходной клинической картиной (11 (15,1%) мужчин и 62 (84,9%) женщин, средний возраст 59,8±1,2 лет). Подгруппу Б составили 43 гациента со сходной клинической картиной, у которых применялся ульфат магния в сочетании с бендазолом и папаверином идрохлоридом. Это были 12 (27,9%>) мужчин и 31 (77,1%) женщина :о средний возрастом 60,1±1,6 лет. Результаты лечения в юнтрольной группе (табл. 4) свидетельствуют, что субъективно 'лучшение у больных в обеих подгруппах наблюдается после 30 мин габлюдеиия. При этом достоверное снижение САД и ДАД фоисходит также в эти сроки, однако, скорость снижения этих юказателей выше в подгруппе Б.

Побочные эффекты в подгруппах А и Б в виде сердцебиения и [увства жара наблюдались у 3 (2,6%) и 36 (31,0%) соответственно на >0 минуте.

Также в эти сроки в подгруппе А 17 (23,3%) человек были оспитализированы, а к 19 (26,0%) был осуществлен повторный газов. В подгруппе Б было госпитализировано 5 (11,6%) человек, ¡только же повторно вызвали СМП.

Таблица 5. Фармакоэкономический анализ применения нифедипина

и традиционной терапии.

Показатель Нифедипин Магния сульфат ' • Магния сульфат + бендазола гидрохлорид + папаверина гидрохлорид

Стоимость единицы лекарства 1 табл. 0,26 руб. 1 амп. (10 мл) 1,62 руб. 1 амп. (2 мл) папаверина гидрохлорида 0,83 руб. 1 амп. (1 мл) бендазола гидрохларида 0,50 руб.

Количество единиц лекарства 1 -2 табл. # 1 амп. 1 амп. магния сульфата +2 амп. папаверина г/х+5 амп. бендазола гидрохлорида

Средние затраты на эдного пациента (С) 0,38 руб. 1,62 руб. 5,78 руб.

Эффективность(Е4) 72,7% 45,2% 65,1%

Затраты на единицу эффективности (СЕА=С/Е0 0,38/72,7=0,005 руб. 1,62/45,2=0,04 руб. (1,62+(0,83х2)+(0,5х5))/65,1=0,09 руб.

# (155 пациентов получили 1 таблетку, 135 - 2 таблетки);

При проведении фармакоэкономического анализа эффективности сравнивались группы предварительного этапа и контроля (табл. 5). Из 290 человек на 60 минуте 211(72,7%) имели требуемый критерий САД от 15 до 30% от исходного. В группе с сульфатом магния такого показателя достигли 33 из 73, что составило 45,2%, в группе при его сочетании с бендазолом и папаверином гидрохлоридом - 28 из 43 (65,1%). Как видно из табл. 5 затраты, приходящиеся на единицу эффективности, в 8 раз меньше при использовании нифедипина, чем сульфата магния и в 18 раз - по сравнению с группой сочетания лекарственных средств.

После анализа III этапа в дальнейшем 10 мг назначалось при исходном САД от 160 до 184 мм рт.ст., 20 мг - от 196 до 260 мм рт.ст., при уровне от 185 до 195 мм рт.ст., 10 мг назначалось при условии получения в качестве базовой гипотензивной терапии и-АПФ, бета-блокаторов и антагонистов кальция. Учитывая, что условия измерения АД на СМП, а также, принимая во внимание ошибку метода Короткова равно 5 мм рт.ст. в дальнейшем показатель 184 заменен на 180 мм рт.ст., 196 на 200 мм рт.ст. Были внесены соответствующие изменения и в протокол.

На IV этапе было обследовано 667 больных, из которых было исключено 28 человек, не соответствующих критериям включения. Окончательной обработке данных подверглись 639 карт пациентов.

Из них мужчин было 130 (20,3%), женщин - 509 (79,7%), Средний возраст составил 60,2±0,5 лет, давность АГ в среднем -10,8±0,3 лет. Из всей группы ГК в анамнезе имели 500 (78,2%) человек, 47 (7,4%) - ранее переносили инфаркт миокарда, 25 (3,9%) -имели в анамнезе ОНМК.

Ранее базовую терапию АГ получали 187 (29,3%) человек, из них клонидин 30 (4,7%), адельфан - 38 (5,9%), бета-блокаторы 18 (2,8%>), ингибиторы АПФ (преимущественно эналаприл) - 64 (10,0%), антагонисты кальция - 10 (1,6%), прочие гипотензивные препараты 12 (1,9%). В 15 наблюдении регистрировались препараты, не относящиеся к группе гипотензивных. Не получали базовую гипотензивную терапию 452 (70,7%) человек.

Таким образом, 70,7% вызовов были выполнены к больным, не получавшим плановое лечение на поликлиническом этапе по поводу АГ.

При осмотре врачами СМП состояние 271 (42,4%) было оценено сак удовлетворительное, 368 (57,6%) - как средней тяжести. При jnpoce 560 (87,6%) человек предъявляли жалобы на головную боль; m (58,2%) - на тошноту; 83 (13,0%) - на рвоту; 190 (29,7%) - на 5оль за грудиной; 96 (15,0%) - на одышку; 185 (29,0%) - на головокружение.

В целом клиническая характеристика пациентов, обследованных m IV этапе, не отличалась от таковой на III этапе исследования.

По анамнезу, САД больше 140 мм рт.ст., имели 315 (49,3%) зольных, ДАД больше 90 мм рт.ст., наблюдалось у 218 (34,1%) пациентов, Таким образом, большинство пациентов, не смотря на фименение базовой терапии, имели АД выше целевого, рекомендованного по классификации ВОЗ/МОАГ (1999), при готором регистрируется минимальный уровень сердечно-сосудистой ¡аболеваемости и смертности.

В среднем, у всех пациентов в анамнезе САД было ] 36,7-0,6 йм, рт.ст., ДАД - 83,1±0,3 мм рт.ст. Исходное среднее САД во всей группе обследуемых составило 193,9±0,9 мм рт.ст., среднее ДАД -Ю5,8±0,5 мм рт.ст., ЧСС составила 76,8±0,5 уд/мин (рис. 4).

250 т

200

150

100

50

193,9 i

I ЗСАД ШМ ДАД мм рт.ст.

-о~чсс

уд/мин

И 05.8

158,3 Ï-

154,8* Ï

89,3*

149,4

84,Г >

7

исходно (п=639) 15 мин (п=639) 30мин(п=560) 45 мин (П^ЭЗЗ) 60 мин (п=233) * различие по отношению к исходному (р<0,001)

Рис. 4. Динамика АД и ЧСС под влиянием лечения на IV этапе (п=639).

К концу 15 минуты после приема нифедипина по уровню АД 585 (91,5%) человек находились в рубеже менее 30% от исходного:

7!

САД снизилось на \2,2±0,3%; у 48 (7,5%) пациентов САД не снизилось; у 4 (0,6%) - повысилось в среднем на 9,0+2,3%. Более, чем на 30% (на 31,8% от исходного) САД снизилось у 2 (0,3%).

• К концу 30 минуты под наблюдением оставалось 560 (87,6%), применение нифедипина у 527 (94,1%) из них способствовало снижению САД на 17,7+0,3%; у 5 (0,9%) пациентов САД ие снизилось; повышения его не отмечено. Более чем на 30%, (в среднем на 32,5+0,3%) САД снизилось у 28 (5,0%).

Из 333 (52,1%) пациентов к концу 45 мин. нифедипин у 314 (94,3%) человек вызвал снижение САД на 20,2+0,3%; повышения САД не отмечалось Снижение САД в среднем на 34,2+0,9% от исходного было у 19 человек (5,7%).

К концу часа наблюдалось 233 (36,0%). Из них после приема нифедипина у 221 (94,8%) человек САД снизилось в среднем на 22,4±0,3%; снижение САД, в среднем на 35,0+0,8% от исходного, отмечено у 12 человек (5,6%). Летальных исходов на вызовах СМП не было.

Таким образом, на фоне выбранной дозы нифедипина уровень САД на 15 минуте достоверно снижался по отношению к исходу. На 30 мин гипотензивный эффект нифедипина нарастал. Достигнутый уровень САД на 30 минуте не отличался от последующих измерений.

% больных 100

■ головная боль

□ рвота

□ одышка

Ш тошнота

Ш боль в области сердца Ш головокружение

—I—

Р,4* 0* 0,41.3*

исходно (п=639) 15 мин (п=639) 30мин(п=560) 45 мин (п=333) 60мин(п=22 * различие по отношению к исходному (р<0,001)

Рис. 5. Динамика жалоб больных с ГК на IV этапе (п=639).

Изучение динамики клинических проявлений криза (рис. 5) оказало, что у пациентов уже к 15 минуте после приема препарата а фоне нормализации АД улучшалось субъективное состояние.

На этом этапе госпитализирован 31 (4,9%) пациент, что остоверно меньше по сравнению с предыдущим этапом в 1,9 раз Э,3±1,7%) (р<0,05), повторный вызов был сделан к 32 (5,0%) ольным, что в 1,7 раз (8,6±1,6%), меньше чем на III этапе.

Таким образом, после дифференцированного назначения азличных доз нифедишша частота госпитализаций уменьшилась в 1,9 аза, повторные вызовы - в 1,7 раза.

Можно полагать, что если к 30 минуте наблюдения произошло нижение САД от 9% до 20% по отношению к исходному, то в ;альнейшем нет необходимости контролировать АД и бригада СМП южет завершить вызов.

Таким образом, при выполнении режима доз, отработанного на II этапе большинство пациентов 215 (92,3%) по уровню снижения ^АД находились в промежутке от 15% до 30% к исходному, 6 (2,6%) (ациентов снизили САД недостаточно (менее 15% от исходного), в реднем на 8,7±1,5%, Более 30% снижения САД от исходного имели 2 пациентов, САД у них снизился на 35,0±0,8%.

На предварительном этапе в подгруппе 10 мг АСАД от гсходного на 30 минуте составляло -14,8±5,5% (М±а), а в подгруппе ¡0 мг -15,4±5,5%, Учитывая одно стандартное отклонение за ;ритерий, при котором бригада СМП могла далее не наблюдать за ициентом и закончить свой вызов, выбрано достижение САД на 30 шнуте от 9% до 20% от исходного.

Из 523 человек, наблюдавшихся все 60 минут на 30 минуте \САД от -9% до -20% от исходного имели 346 человек, из которых 509 (89,3%) по уровню АД на 60 минуте вошли в критерий АСАД от -[5% до -30% от исходного. Таким образом, специфичность данного сритерия на 30 минуте составляет 89,3%.

В критерий АСАД от исходного от -15% до -30% вошло 426 шювек, из них на 30 минуте ДСАД от -9% до -20% имели 309 72,5%) человек, Таким образом, чувствительность выбранного фитерия на 30 минуте равна 72,5%.

ВЫВОДЫ.

1. При оценке распространенности гипертонических кризов в различных географических зонах России и Казахстана выявлено увеличение частоты вызовов СМП за последние 3 года. Среди лиц с ГК преобладали женщины (79,0%), большинство (63,4%) не получали постоянную гипотензивную терапию, а 2/3 пациентов не имели целевого уровня артериального давления, рекомендуемого ВОЗ и МОАГ.

2. В 1 отличие от традиционной для СПМ гипотензивной терапии применение нифедипина у больных с гипертоническим кризом в течение 30 мин обеспечивает снижение САД и ДАД соответственно на 15,7% и 12,5%, а также способствует значительному улучшению субъективного состояния.

3. Применение нифедипина соответственно в 2,5 и 3 раза уменьшает частоту госпитализаций и повторных вызовов. Его применение в 1,7 раза реже вызывает побочные эффекты по сравнению с внутримышечным применением раствора сульфата магния.

4. Результаты лечения можно существенно улучшить, назначая различные дозы нифедипина в зависимости от уровня исходного САД и предшествующей амбулаторной терапии. При этом предполагаемый по клиническим критериям тип центральной гемодинамики не имеет решающего значения.

5. Применение нифедипина для купирования ГК на догоспитальном этапе позволяет снизить стоимость лечения в 8-18 раз по сравнению с различными вариантами парентеральной традиционной для СМП гипотензивной терапией.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Нифедипин при неосложненном гипертоническом кризе следует назначать в следующих дозах:

- При уровне САД 160-180 мм рт.ст. - 10 мг;

- При уровне САД 200-260 мм рт.ст. - 20 мг;

- При уровне САД 185-195 мм рт.ст. предшествующей

адекватной амбулаторной гипотензивной терапии - 10 мг;

- При уровне САД 185-195 мм рт.ст. без базовой гипотензивной

терапии - 20 мг;

2. При снижения САД в первые 30 мин на 9-20% от исходного, СМП может завершить вызов.

3. Использование нифедипина для купирования неосложненного ГК на догоспитальном этапе является высоко эффективным, безопасным и экономически выгодным способом лечения.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Догоспитальная помощь при внезапном повышении АД и гипертоническом кризе. //Русский медицинский журнал.-2001,- Том 9.-№ 20 (139).- с" 885-888. (соавт: Верткин А.Л., Городецкий В.В., Тополянский A.B., Круглов В.А.).

2. Применение нифедипина (кордафлекса) для купирования неосложненных гипертонических кризов на догоспитальном этапе. //Актуальные вопросы и перспективы развития службы скорой и неотложной медицинской помощи Республики Казахстан: Астана: 2001.- С. 131-132. (соавт: Сулейменова Б.А., Перлюк Б.А., Морев И.И., Дмитриенко И.А., Турлубеков К.К., Листратенков В.В., Эльгаров A.A., Демьяненко В.П.).

3. Эффективность кордафлекса у больных ГК (по материалам исследования в 12 городах России и Казахстана). //Неотложная терапия.- 2002.- № 4-5,- С. 81-88. (соавт: Полосьянц О.Б., Сулейменова Б.А., Перлюк Б.А., Морев И.И., Дмитриенко И.А., Турлубеков К.К., Листратенков В.В., Эльгаров A.A., Демьяненко В.П., Носов Б.З., Пономаренко Е.Б., Ковалев H.H., Жуков А.Е., Ковалев А.З., Малышева В.В., Вилковыский Ф.А., Верткин А.Л).

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Последние годы ознаменовались значительными успехами в лечении таких, определяющих продолжительность и качество жизни, кардиологических патологий, как ишемическая болезнь сердца (ИБС), сердечная недостаточность, артериальная гипертензия (АГ). Это обусловлено, с одной стороны, появлением современных классов лекарственных препаратов, с другой - принципиально новых лечебных стратегий, разработанных на основе принципов доказательной медицины. Так, например, результатом использования схем постоянной антигипертензивной терапии явилось снижение количества инсультов во многих странах [29].

В 2001 году в нашей стране принята Федеральная программа профилактики и лечения АГ. Однако, самому частому ее проявлению гипертоническому кризу (ГК), и, в частности, догоспитальной помощи при этом, уделено недостаточно внимания. Между тем, как свидетельствуют статистические данные скорой медицинской помощи (СМП), в различных регионах России имеется проградиентный рост числа вызовов СМП в связи с ГК. (Эльгаров A.A., 2000; Перлюк Б.И., 2001).

Среди причин отсутствия рекомендаций по лечению ГК на догоспитальном этапе является недостаточное количество клинических исследований, демонстрирующих достоинства и недостатки того или иного метода лекарственного воздействия на артериальное давление (АД) в практике СМП. Имеются противоречивые мнения о целесообразности применения некоторых гипотензивных препаратов, их доз и путей введения. В соответствии с международными рекомендациями для купирования неосложненного ГК должны использоваться пероральные формы лекарственных препаратов и, прежде всего, нифедипин [28, 35, 72, 73, 172, 176]. В нашей стране на догоспитальном этапе, в основном, используется парентеральный способ применения лекарственных средств, а выбор препарата, его дозы, кратности введения, рациональной комбинации осуществляются только на основе субъективного подхода. Кроме того, некоторые авторы [6, 18, 24, 62] считают, что эффективность гипотензивной терапии при ГК во многом зависит от типа центральной гемодинамики.

Ситуация, сложившаяся на СМП в России не позволяет выполнить многие диагностические процедуры и врач, назначая тот или иной вид терапии, ориентируется, только на жалобы пациента, анамнез заболевания и результаты осмотра. Это определяет необходимость выработки стандартизированного подхода к лечению, опираясь именно на клинические критерии.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ.

В условиях многоцентрового открытого клинического исследования определить эффективность, безопасность и экономическую целесообразность перорального применения нифедипина для купирования неосложненного гипертонического криза на догоспитальном этапе.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Изучить частоту вызовов СМП и клиническую характеристику пациентов с неосложненным ГК в различных географических зонах России и Республики Казахстан.

2. Оценить эффективность и безопасность применения нифедипина у больных неосложненным ГК в условиях СМП по сравнению с традиционной терапией.

3. Разработать дифференцированные показания для назначения нифедипина и провести сравнительный фармакоэкономический анализ различных способов лечения неосложненного ГК на догоспитальном этапе.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые проведено многоцентровое открытое клиническое исследование на станциях СМП в различных географических регионах РФ и Казахстана по оценке клинической эффективности, безопасности и экономической целесообразности перорального применения нифедипина для купирования неосложненного ГК на догоспитальном этапе.

На основании оценки распространенности ГК, установлен их прирост от 3 до 35% за год в структуре сердечно-сосудистой патологии на догоспитальном этапе в Южном, Центральном, Приволжском и Дальневосточном Федеральных округах России и в Республике Казахстан.

Установлено, что в клинико-эпидемиологической характеристике больных, обратившихся на СМП по поводу ГК преобладали женщины (81,3%), большинство (63,4%) пациентов не получали постоянную и адекватную гипотензивную терапию, а цифры их обычного АД превышали рекомендуемые ВОЗ и МОАГ (1999).

Выявлено, что эффективность нифедипина зависит от уровня исходного систолического артериального давления (САД) и в меньшей степени - от типа гемодинамики.

Разработаны критерии режима дозирования нифедипина на догоспитальном этапе в зависимости от уровня исходного САД и предшествующей гипотензивной терапии.

Показана более высокая клиническая эффективность перорального применения нифедипина по сравнению с традиционным лечением неосложненного ГК сульфатом магния, и его комбинации с папаверином гидрохлоридом и бендазолом.

Установлено, что применение нифедипина на догоспитальном этапе в 818 раз экономически выгоднее традиционной терапии.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

В рамках исследования был разработан протокол и индивидуальная регистрационная карта пациента, применимые в условиях догоспитального этапа

При применении нифедипина уменьшилась частота госпитализаций и повторных вызовов по поводу ГК по сравнению с традиционным лечением: парентеральным введением сульфата магния или его комбинаций (в 2,5 и в 3 раза соответственно), а также в 1,7 раз реже регистрировались побочные эффекты.

Применение нифедипина согласно разработанному режиму дозирования уменьшает число госпитализаций в 1,9 раза, повторных вызовов в 1,7 раз.

При назначении нифедипина и выборе его дозы на догоспитальном этапе у больных с ГК главным критерием являлся уровень САД и базовая гипотензивная терапия.

Врач или фельдшер СМП при применении нифедипина должен контролировать динамику АД каждые 15 минут. Время наблюдения зависит от степени выраженности гипотензивного эффекта. Так, при снижении САД от 9 до 20% от исходного время наблюдения составляет 30 минут.

ПУБЛИКАЦИИ.

По теме диссертации опубликовано 3 печатные работы.

ВНЕДРЕНИЕ.

Результаты исследования внедрены в практику работы СМП городов: Москва, Пятигорск, Ессентуки, Кисловодск, Железноводск (Россия) и Астана, Кокшетау (Казахстан), а так же используются в научной работе и в педагогическом процессе на кафедре клинической фармакологии и внутренних болезней МГМСУ.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ. ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Особенности клинической характеристики пациентов, обращающихся на СМП в связи с неосложненным ГК.

2. Гипотензивная эффективность нифедипина при гипертоническом кризе в зависимости от дозы и клинического статуса больных неосложненным ГК.

ВЫВОДЫ.

1. При оценке распространенности гипертонических кризов в различных географических зонах России и Казахстана выявлено увеличение частоты вызовов СМП за последние 3 года. Среди лиц с ГК преобладали женщины (81,3%), большинство (63,4%) не получали постоянную гипотензивную терапию, а половина пациентов не имели целевого уровня артериального давления, рекомендуемого ВОЗ и МОАГ.

2. В отличие от традиционной для СМП гипотензивной терапии применение нифедипина у больных с гипертоническим кризом в течение 30 минут обеспечивает снижение САД и ДАД соответственно на 15,7% и 12,5%, а также способствует значительному улучшению субъективного состояния.

3. Применение нифедипина соответственно в 2,5 и 3 раза уменьшает частоту госпитализаций и повторных вызовов. Его применение в 1,7 раза реже вызывает побочные эффекты по сравнению с внутримышечным применением раствора сульфата магния.

4. Результаты лечения можно существенно улучшить, назначая различные дозы нифедипина в зависимости от уровня исходного САД и предшествующей амбулаторной терапии. При этом предполагаемый по клиническим критериям тип центральной гемодинамики не имеет решающего значения.

5. Применение нифедипина для купирования ПС на догоспитальном этапе позволяет снизить стоимость лечения в 8-18 раз по сравнению с различными вариантами парентеральной традиционной для СМП гипотензивной терапией.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Нифедипин при неосложнениом гипертоническом кризе следует назначать в дозах:

- При уровне САД 160-180 мм рт.ст. -10 мг;

- При уровне САД 200-260 мм рт.ст. - 20 мг;

- При уровне САД 185-195 мм рт.ст. предшествующей адекватной амбулаторной гипотензивной терапии - 10 мг;

- При уровне САД 185-195 мм рт.ст. без базовой гипотензивной терапии - 20 мг;

2. При снижении САД в первые 30 мин на 9%-20% от исходного, СМП может завершить вызов.

3. Использование нифедипина для купирования неосложненного ГК на догоспитальном этапе является высоко эффективным, безопасным и экономически выгодным способом лечения.