Автореферат и диссертация по медицине (14.00.25) на тему:Фармакоэпидемиологический и фармакоэкономический анализ лечения и предупреждения гипертонических кризов на догоспитальном этапе

На правах рукописи

Лилеева Елена Георгиевна

Фармакоэпидемиологнческий и фармакоэкономический анализ лечения и предупреждения гипертонических кризов на догоспитальном этапе

14.00.25 - «Фармакология, клиническая фармакология» 14.00.33 - «Общественное здоровье и здравоохранение»

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2007

003068206

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении

высшего профессионального образования «Ярославская государственная медицинская академия Росздрава»

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Александр Леонидович Хохлов доктор медицинских наук, профессор Владимир Борисович Герасимов

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Аркадий Львович Верткин доктор медицинских наук, профессор Алла Александровна Калининская

Ведущая организация -

ГОУ ВПО "Российский государственный медицинский университет" Росздрава

Защита состоится 0$ 2007 года в часов на заседании диссертационного совета_D208.041.01_при ГОУ

ВПО "Московский государственный медико-стоматологический университет" Росздрава (117997, Москва, ул. Делегатская д.20/1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а).

Автореферат разослан О ^_2007 года

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор М.В.Балуда

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Артериальная гипертония (АГ) - одно из самых распространенных заболеваний, возникновение, которого сопряжено со значительным увеличением риска развития сердечно-сосудистых осложнений и смертности [Шальнова С.А. и др., 2001, Преображенский Д.В. и др., 2005]. Отсутствие адекватного контроля артериального давления (АД) нередко приводит к развитию осложнений АГ, самым частым и серьезным, из них, обуславливающих развитие фатальных осложнений, является гипертонический криз (ГК) [Голиков А.П., 2001, Задионченко B.C., 2000]. В то же время существующие рекомендации по лечению ГК зачастую противоречивы, в них приводятся устаревшие или не имеющие разрешения для использования в России лекарственные средства, предлагаются нерациональные комбинации и др. [Тополянский A.B.., 2001].

Как известно, первой инстанцией, куда обращаются пациенты с внезапным подъемом АД, является скорая медицинская помощь (СМП) [Верткин A.JI., 2003]. По данным Национальное научно-практическое общество скорой медицинской помощи (ННПОСМП) ежедневно в РФ осуществляется более 20 000 вызовов СМП по поводу ГК. Причиной высокой частоты вызовов бригад СМП, в большинстве случаев, является неадекватная терапия АГ [Бабад-жан В.Д., 2002, Aggarwal М., 2006]. По данным ННПОСМП 50-70% пациентов, обращавшихся по поводу ГК на СМП, постоянно не принимают антиги-пертензивных препаратов. Те же пациенты, которые используют плановую антигипертензивную терапию, преимущественно пользуются малоэффективными и не рекомендуемыми в настоящее время препаратами (клонидин, ре-зерпинсодержащие средства, комбинированные препараты по типу кристе-пина, короткодействующие средства, имеющие синдром отмены и др.) [Верткин A.JL, 2005]. Отсутствие мотивации у пациентов к постоянной терапии связано с недостаточностью имеющейся информации о своем заболевании, отсутствием навыков самоконтроля, элементарной грамотности в прие-

ме лекарств в сочетании с неудовлетворительным качеством амбулаторного наблюдения за данной категорией пациентов [Dubiel M., 2007]. Достижение эффективного контроля АГ возможно только при активном и осознанном участии пациентов в процессе лечения. Применение различных методов терапевтического обучения позволяет повысить приверженность к антигипер-тензивной терапии пациентов любого возраста [Бакшеев В.И., 2002]. Современный метод терапевтического обучения - проведение Школы здоровья для больных АГ. Оказание телефонной поддержки пациентам с АГ увеличивает информированность больных о своем заболевании и факторах риска АГ [Балкаров И.М., 2000].

Применение обучающих программ имеет не только медицинское, но и социально-экономическое значение, способствует лучшей социальной адаптации пациентов хронической патологией, что ведет к уменьшению прямых и косвенных затрат на лечение [Ramsey S.D., 2001]. Доказано, что применение этой медицинской технологии снижает прямые и непрямые расходы на лечение артериальной гипертонии за счет уменьшения финансовых потерь, связанных с оказанием различных видов медицинских услуг (вызовы скорой медицинской помощи, оплата больничных листков и потерь валового внутреннего продукта в результате болезни) и повышает эффективность затрат. После обучения в школе расходы на медицинское обслуживание (стационарная помощь, вызовы скорой медицинской помощи) сокращаются в 5-7 раз [Ушакова С.Е. и др., 2004]. Применение обучающих программ на этапе скорой медицинской помощи позволит снизить число вызовов по поводу ГК и увеличит клинико-экономическую эффективность лечения таких больных [Berger В.А., 2000].

Цель работы

Предложить оптимальные пути лечения и предупреждения гипертонических кризов на догоспитальном этапе на основании комплексного фармако-эпидемиологического и фармакоэкономического анализа.

Задачи

1. Оценить типичную практику лечения гипертонических кризов: осложненных и неосложненных на этапе скорой медицинской помощи.

2. Проследить динамику течения гипертонических кризов с церебральными осложнениями в зависимости от характера терапии на догоспитальном этапе.

3. Провести фармакоэкономический анализ терапии гипертонических кризов - ABC, VEN - анализ, анализ «стоимость-эффективность», анализ «стоимость-полезность» в зависимости от соответствия стандартам лечения.

4. Изучить эффективность индивидуальной школы пациента с внедрением «горячей линии» на динамику АГ и качество жизни.

5. Определить тактику ведение больных с гипертоническими кризами на этапе скорой медицинской помощи.

Научная новизна

Впервые дан фармакоэпидемиологический и фармакоэкономический анализ (ABC, VEN-анализ, анализ «стоимость-эффективность», анализ «стоимость-полезность») лечения и предупреждения осложненных и неосложненных гипертонических кризов на догоспитальном этапе. Впервые оценена эффективность самолечения и эффективность оказания терапии скорой медицинской помощи. Впервые проведен анализ купирования кризов с церебральными осложнениями с учетом исходов. Впервые оценена эффективность индивидуальной фармакотерапии путем патронажа пациента на дому. Впервые изучена клинико-эконосмическая эффективность «школы пациента» с внедрением телефонной поддержки. Практическая значимость

Минимизация ошибок ведения больных с гипертоническими кризами и развития осложнений терапии на этапе скорой помощи приведет к снижению летальности, инвалидизации и снижение сроков нетрудоспособности пациентов. Внедрение индивидуальной школы пациента с «горячей линией» позволит увеличить эффективность фармакотерапии.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Высокий процент кризового течения артериальной гипертонии связан, в большинстве случаев, с недостаточной эффективностью антигипертензивной терапией и отсутствием ответственного самолечения пациентов, реже с психологическим и физическим перенапряжением, погодными условиями и алкогольными эксцессами.

2. Использование для лечения неосложненных ГК пероральных антигипер-тензивных препаратов врачами бригад СМП ведет к снижению числа повторных вызовов и числа госпитализаций. По данным клинико-экономического анализа наиболее экономически выгодным является применение пероральных АГП.

3. Решением проблемы перегруженности ССМП вызовами пациентов может быть проведение индивидуальных школ для пациентов с АГ, обучение их самоконтролю АД и самопомощи при внезапном повышение АД. «Школа пациента» с телефонной поддержкой продемонстрировала высокую эффективность в плане повышения уровня информированности больных, увеличения доли больных, получающих постоянную и адекватную антигипертензив-ную терапии и увеличение процента больных, регулярно осуществляющих самоконтроль артериального давления.

4. По данным анализа «затраты-эффективность» и «затраты-полезностъ», для достижения клинического эффекта (достижения целевого АД, снижения обращений в поликлинику, стационар и ССМП) и улучшения качества жизни экономически целесообразным является применение «школ пациента» для больных АГ.

Апробация работы

Материалы и положения диссертации представлены и доложены на XIII Национальном Конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2006 г.), на межрегиональной научно-практической конференции «Основы рационального применения лекарств» (Ярославль, 2006 г.), на научно-практической конфе-

ренции «Управление качеством в здравоохранении: лицензирование, стандартизация, клинико-экономический анализ» (Москва, 2006 г.), на совместном заседании кафедры клинической фармакологии ЯГМА с кафедрой фармакологии, кафедрой терапии педиатрического факультета, кафедрой терапии ФПК и ППСЗ, кафедрой общественного здоровья и организации здравоохранения (протокол № 1 от 30 ноября 2006 г.).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 10 научных работ, из них 2 статьи в журналах рекомендованных ВАК, 4 - в региональных журналах, а также в сборниках трудов научно-практических конференций - 4.

Внедрение

Основные положения работы представлены на врачебных конференциях городских больниц, используются при проведении занятий со студентами, интернами, ординаторами на кафедре клинической фармакологии ЯГМА.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 155 страницах и включает следующие разделы: введение, обзор литературы, описание материалов и методов, 4 главы с изложением результатов собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации, список литературы; проиллюстрирована таблицами, рисунками и 1 клиническим примером.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Исследование было проведено на базе станции скорой медицинской помощи г. Ярославля и кафедры клинической фармакологии ЯГМА.

Результаты работы основаны на данных комплексного обследования и анализа амбулаторных карт 400 больных АГ1-П1 степени, риска 1-4 (по классификации ВОЗ/МОАГ 2004), гипертонический криз (осложненный и неос-ложненный - по классификации JNS Y1I, 2003): ретроспективной и проспек-

тивной популяции (группы А и Б).

Из 400 пациентов 300 входили в ретроспективную часть исследования -группа А (проводился анализ карт вызовов за период весна 2003 - весна 2005 гг), 100 - в проспективную - группа Б (обратившиеся на ССМП г. Ярославля за период осень 2005 - весна 2006 года). Средний возраст пациентов группы А составил 66,38±0,16, группы Б - 62,47±0,48 лет, средняя длительность заболевания- 15,31±1,2 и 14,22±3,5 лет соответственно.

Критериями исключения являлись: возраст старше 75 лет, симптоматические АГ, дисциркуляторная энцефалопатия II-III, отсутствие информированного согласия пациента на участие в исследовании.

Большинство пациентов были осведомлены о наличии у них АГ; впервые выявленная АГ диагностирована только у 4% больных. У 15% больных (61 пациента) имела место АГ 1-й, у 37% (147 пациента) - 2-й, у 39% (156 пациентов) - 3-й степени тяжести и у 9% (36 пациентов) - ИСАГ (изолированная систолическая артериальная гипертензия) согласно классификации ВНОК (2004 г.) по уровню АД. Осложненные ПС составили 32% (128 пациентов) от общего числа больных. При опросе 36% (143 пациента) лечились не регулярно, а 26% (104 пациента) лечения не получали совсем. Около 12% (49 пациентов) пациентов применяли для лечения дешевые и малоэффективные препараты, как адельфан, андипал, клофелин.

При включении в исследование все пациенты получали адекватное лечение современными антигипертензивными препаратами. Для лечения АГ пациентам группы I (группа, прошедшая школу) были назначены ИАПФ в 56% случаев (28 пациентов), в 26 % - бета-блокаторы (13 пациента), в 38% -антагонисты кальция (19 пациента) и в 66% - мочегонные (33 пациента). Пациентам группы II (группа, не прошедшая школу) были назначены ИАПФ в 48% случаев (24 пациента), в 30 % - бета-блокаторы (15 пациентов), в 26% - антагонисты кальция (13 пациентов) и в 68% - мочегонные (34 пациента). Около 94% больных группы I и 82% больных группы II применяли эти пре-

параты в сочетаниях.

Пациенты группы Б были рандомизированы на 2 сопоставимые по исходным характеристикам группы (по 50 человек): в первой группе (I) больным проводилась «Школа пациента», была оказана телефонная поддержка - «горячая линия»; во второй группе (II) — «Школа пациента» не проводилась. Все больные проходили общеклиническое обследование, оценку КЖ (SF-36, 100мм визуально-аналоговая шкала), ЭКГ - исследование, суточное монитори-рование АД, определение липидного спектра крови, патронаж пациента на дому, ведение индивидуальных дневников. Период наблюдения составил 6 месяцев. Исследование начиналось с визита врача СМП к больному с ГК. Все больные подписывали информированное согласие на участие в исследование. Обучение проводилось индивидуально. Вся программа обучения была рассчитана на 6 занятий по 2 академических часа. Занятия проводились 1 раз в месяц, 1 раз в неделю пациенту была оказана телефонная поддержка. Все занятия в группе проводил один преподаватель. Форма занятия - интерактивный семинар в виде свободного диалога с пациентами. Все пациенты заполняли специальный опросник, в котором оценивался их образ жизни, наличие факторов риска, характер и регулярность проводимой терапии, оценка самочувствия по 100-миллиметровой шкале, а также степень удовлетворенности имеющейся медицинской помощью и качеством лечения. Телефонная поддержка проводилась пациентам 1 раз в неделю. В остальное время пациенты обращались по телефону «горячей линии» в среднем 19,1 раз за 6 месяцев исследования. Время разговора по телефону в среднем составило 12,3 минуты.

Все вычисления производились на персональном компьютере с использованием программы БИОСТАТИСТИКА в Windows ХР и электронных таблиц Exsel в Windows ХР. Использовался критерий Стьюдента, Хи-квадрат, корреляционный анализ.

Результаты исследования и их обсуждение

Данные фармакоэпидемиологического анализа свидетельствуют о широкой распространенности ГК, в т.ч. осложненных - 32%, в сочетании с тяжелой степенью АГ (II степень 43%, III - 42%) и высоким сердечнососудистым риском (риск IV 64% больных). Наиболее частыми причинами являются отсутствие и нерегулярность антигипертензивной терапии (в 21% случаев и в 36% случаев), а также психологическое перенапряжение и стрессы (в 26% случаев). Менее часто факторами, провоцирующими ГК, были: физическое перенапряжение, погодные условия и алкогольные эксцессы.

Полученные результаты свидетельствуют, что высокий процент кризово-го течения АГ, прежде всего, связан с отсутствием адекватной антигипертензивной терапии и ответственного самолечения пациентов. Около 38% пациентов в ретроспективной группе (группа А) и 12% - в проспективной группе (группа Б) применяли для лечения препараты, не относящиеся к основным группам АГП, такие, как адельфан, андипал, клофелин.

Врачами бригад СМП в группе А, в основном, использовались малоэффективные комбинации препаратов (дибазол, сернокислая магнезия, мочегонные, анальгин, клофелин, спазмолитики и седативные), а пероральные ан-тигипертензивные препараты применялись лишь в 23% случаев. Для купирования кризов в группе Б врачами СМП, в большинстве случаев (в 52%), использовались таблетированные антигипертензивные препараты (каптоприл, метопролол, нифедипин). Результат анализа карт вызовов показал, что более высокое соответствие стандартам лечения было получено в группе Б (где лечили согласно стандартам ННПОСМП), что связано с большим использованием пероральных АГП на догоспитальном этапе (рисунок 1).

Q Группа"А" □ Группа

Рисунок 2. Соответствие стандартам лечения

Примечание; * - р<0,05

В результате пациенты группы А., по сравнению с группой Б, чаще были госпитализированы и вызывали СМГ1 повторно, когда как пациенты группы Б, в большинстве своем, оставались дома (р<0,05). Получена зависимость исходов ПС от типа ГК и характера терапии. При исследование групп А и Б следует, что, в основном, госпитализированы больные с осложненными ГК (р<0,05). Пациенты, получавшие пероральные антигипертензивные препараты, в основном, были оставлены на дому (р<0,001).

Исходы ГК с церебральными осложнениями зависели от терапии на догоспитальном этапе и своевременности госпитализации. Пациенты, доставленные в стационар в первые З-б часов, были выписаны с улучшением, а пациенты, доставленные в первые сутки и более, чаше выписывались с группой инвалидности (р<0,05). Также при высоких соответствиях стандартам лечения (80-100%), в большинстве своем, больные выписывались с улучшением, а при низких соответствиях стандартам лечения (от 25-79%) выписывались с группой инвалидности и наблюдались летальные исходы (р<0,05).

По данным анализа «затраты-эффект явность» и «затраты-полезность», у пациентов с гипертоническими кризами с точки зрения антигипертензивной эффективности наиболее предпочтительной является терапия пероральными АГП: в большей степени каптоприлом и метопрололом, в меньшей нифеди-пином, Ззтраты на единицу эффективности (по достижению целевого АД)

при использовании каптоприла составили 0,035 р., нифедипина - 0,2 р., ме-топролол - 0,017 р., дибазола - 0,23 р., клонидина - 1,89 р., сернокислой магнезии - 1,14 р., фуросемида - 0,22. С экономической точки зрения применение пероральных антигипертензивных препаратов более выгодно (особенно каптоприла и метопролола), к тому же наибольшее количество повторных вызовов и побочных эффектов после применения инъекционных АГП, в конечном итоге приводит к значительному увеличению затрат на лечение.

С использованием формул для расчета показателя утилитарности (по 100мм. шкале) было получено, что С1ЖКшттоприл=0,08, С1ЖМе1ОПрОЛО1=0,04, С1тН;1. федипин"0,40, СТ-Ж.Дибазол-0,54, СиКфур0сетнд — 0,56, С1-Ж.Магнезия—3,11, СиКклофе-лин=4,98. Наиболее экономически приемлемым с учетом коэффициента «затраты/полезность» по 100-мм. шкале является метопролол, на втором месте -каптоприл, наименее выгодно применение клофелина и сернокислой магнезии (таблица 1).

Таблица 1

Коэффициент «затраты-утилитарность» по 100-мм шкале

препарат затраты Д % к исходному (утилитарность) сия

каптоприл 3,12 руб. +39,22* 0,08

метопролол 1,41 руб. +38,56* 0,04

нифедипин 14,17 руб. +35,79* 0,40

дибазол 15,24 руб. +28,17* 0,54

фуросемид 15,25 руб. +27,34* 0,56

сернокислая магнезия 66,63 руб. +21,44* 3,11

клофелин 128,1 руб. +25,72* 4,98

Примечание: * - р<0,05

По результатам АВС/УЕК анализа наиболее «затратными» препаратами были дибазол и фуросемид, что связано с высокой частотой их назначения и относительно высокой стоимостью. Однако в группе Б, где лечили соответ-

ственно стандартам, также широко использовались каптоприл, глицин, а в группе А (реальная практика лечения ГК) анальгин, но-шпа и димедрол, которые, не являясь АГП, принесли лишние расходы лечебному учреждению. По результатам VEN анализа средства ССМП расходовались более рационально в группе, где лечили в соответствие стандартам лечения ГК.

В проспективном сравнительном исследовании оценивали эффективность внедрения Школы пациента с «горячей линией» для больных с артериальной гипертонией на догоспитальном этапе. Исходные характеристики (по данным клинического, инструментальных и лабораторного обследования, психологического тестирования) пациентов, вошедших в группу Б, были сопоставимы. В течение 24 недель пациенты проспективной группы получали адекватную антигипертензивную терапию. При сравнение групп I и II (прошедших «школу пациента» и не прошедших) различий по характеру терапии и показателям установленной суточной дозы различных антигипертензивных препаратов не было.

Таблица 2

Динамика комплаентности больных артериальной гипертензией в проспективной группе

Комплайнс Группа I, п=50 Группа II, п=50

До исследования: Низкий Средний Достаточный 11 (21%) 26 (52%) 13 (27%) 16(33%) 23 (46%) 11 (21%)

После исследования: Низкий Средний Достаточный 3 (6%)* 13 (27%)* 34 (67%)* 12(24%)* 15 (31%)* 23 (45%)*

Примечание: * - р<0,05 при сравнение групп I и II через 6 месяцев.

Через 24 недели была оценена динамика приверженности к АГТ больных с АГ в проспективной группе. До начала исследования при сравнении комплаентности больных групп I и II достоверных различий не обнаружено. По-

13

еле исследования достоверно чаще достаточный и средний комплайнс отмечен в группе, где была проведена школа пациента (р<0,05).

Все больные заполнили специальные опросники до и после исследования. Уровень знаний в группе прошедшей «Школу пациента» через 6 месяцев вырос с 45% до 92%, когда как в группе не прошедшей «школу» практически не изменился (рисунок 2).

51,4-

Гругла, не прошедшая "школу пациента"

Рисунок 2. Динамика уровня знаний больных после окончания "Школы"

Примечание: * - р<0,05 при сравнение групп I и II через 6 месяцев

Также отмечено значительное увеличение доли больных, находящихся на регулярной АГТ; в группе, прошедшей «школу пациента» эта доля выросла с 24% до 67%, тогда как в группе не прошедшей «школу» только до 45% (р<0,05). В группе, прошедшей «школу пациента», доля больных, не получающих АГ'Г, уменьшилась с 27% до 6%, тогда как в группе не прошедшей «школу» практически не изменилась (рисунок 3).

100 30 80 70 60 50 ■

ад 30 20 10

о

92,2"

45,4"

ИсходноГру ппа, прошедшая

"школу пациента"

Рисунок 3. Изменение доли больных, находящихся на регулярной анги-гипертевзивнон терапии после курса обучения в "Школе пациента"

Примечание: * - р<0,05 при сравнение групп I и II через 6 месяцев

100% 90% 00% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

Исходна Группа, Группа, не прошедшая -'рошедиэя "щколу "школу пациента" пациента"

0 Не принимали ■ Принимали не регулярно □ Принимали регулярно

100%

сшедшие "школу Не прешедшие пациента" "школу пациента"

0%

И^хрдноЛр

Рисунок 4. Изменение доли больных, регулярно производящих самоконтроль АД после окончания "Школы пациента"

Примечание: * - р<0,05 при сравнение групп I и II через 6 месяцев Под влиянием «школы пациента» увеличилась доля больных, регулярно производящих самоконтроль АД, с 48% до 81 % (рисунок 4),

Показатели суточного мониторирования АД исходно среди пациентов вошедших в проспективную группу достоверно не отличались. На основании исследования динамики показателей суточного профиля АД при м он итерирован и и через 6 месяцев в I и II группах отмечалось стабильное снижение дневного АД. как САД, так и ДАД, но достоверно чаще более низкие цифры АД встречались в группе I, где была проведена «школа пациента» (р<0,05).

Достоверно чаще снижение ночных цифр АД наблюдалось лишь в группе I, когда как в группе II показатели АД не изменились (р<0,05). Среднесуточные снижение ЧСС достоверно чаще наблюдалось в группе II (р<0,05). Снижение среднесуточных значений САД и ДАД в группе I составило ДСАД24=-14,34 мм рт. ст., р<0,05; ДДАД24=-20,95 мм рт. ст. (р<0,05); в группе II -ДСАД24=-5,45 мм рт. ст., р<0,05; ДДАД24=-1,02 мм рт. ст. (р<0,05). Достоверных различий по вариабельности ночных и дневных цифр АД получено не было (таблица 3).

Таблица 3

Показатели суточного мониторирования АД

Группа I, п=50 Группа II, п=50

показатели

Исходно 24 недели д% Исходно 24 недели д%

Суточное АД

САДммртст 174,4±7,б* 149,4±7,1*л -14,34* 168,917,5* 159,717,3*Л -5,45*

ДАД мм рт ст 98,315,9* 87,4±5,7*л -20,95* 97,615,9* 96,815,8*л -1,02*

среднее 117,2±6,4* 94,9±5,9*А -19,03* 109,8±6,3* 102,71б,0*л -6,47*

Суточн.. ЧСС 88,2±5,7 75,5±5,3 -14,4 87,915,6 79,215,4 -9,89

Дневное. АД

САД мм рт ст. 176,4±7,5* 146,4±7,1 *А -17,01* 173,617,5* 161,2±7,4*л -7,15*

ДАДммртст 99,916,0* 87,3±5,7*л -12,62* 98,715,9* 94,815,8*л -5,96*

среднее

Дневная. ЧСС 112,3±6,3* 95,6±6,0*л -14,88* 118,3±6,5* 109,716,2*А -7,27*

Вар. АД ди.

САДммртст 16,4±0,74 14,9±0,71 -9,15 15,2310,72 14,6Ю,71 -4,14

ДАДммртст 13.li0.67 12,110,65 -7,64 14,9±0,71 13,8Ю,69 -7,39

Ночное АД

САД, мм рт ст 150,4±7,1 * 129,2±6,7*л -14,1* 152,6±7,2 158,317,Зл +3,61*

ДАДммртст 88,7±5,7* 71,1±5,1*л -19,85* 89,915,7 90,8±5,6А +0,99*

среднее 96,4±5,9* 86,4±5,7*л -10,63* 97,515,9 101,415,9Л +3,85*

Ночная ЧСС 74,1±5,3 72,2±5,2Л -2,57 80,5±5,4 64,2±4,9А 20,25

Вар.АД ноч.

САД, мм рт ст 13,6±0,69 12,1±0,65 -11,03 14,4±0,7 13,9±0,6 -3,48

ДАД, мм рт ст 12,1 ±0,63 10,7±0,62 -1148 11,2±0,63 10,2±0,61 -8,93

САД,'/. 44,4± 1,07 34,2±0,95 -22,98 42,1±0,99 37,2±0,99 -11,64

Примечание: * р<0,05, при сравнение показателей группы I исходно и через

24 недели, показателей группы II исходно и через 6 месяцев; Л р<0,05, при сравнение групп I и II через 6 месяцев.

Все больные в проспективной группе вели дневники самоконтроля АД. Через 6 месяцев в группе, прошедшей «школу» 48% больных достигли целе-

вых цифр АД. тогда, как в группе больных, не обучавшихся в «школе» лишь 25% (рисунок 5).

Исходно Группа, не

л ро шедшая "школу

пациентов"

■ Исходно

и Группа, прошедшая "школу пациентов" О Группа, не прошедшая "школу пациентов"

Рисунок 5. Достижение целевых цифр АД

Примечание: * - р<0,05 при сравнение групп I и II через 6 месяцев После прохождения школы отмечено снижение показателей общего холестерина. В группе, где проведена «школа пациента» процент достижения оптимального уровня холестерина в крови увеличился на 17,5% (р<0,05).

Для оценки качества жизни среди пациентов группы Б была использована визуально - аналоговая шкала и опросника 5Р-36. В группе, где проводилась «школа пациента», отмечено значительное увеличение качества жизни по 100 мм. шкале (38,41 - 78,63) э сравнение с группой не прошедшей школу (34,72 - 47,76) (таблица 4).

Таблица 4

Оценка качество жизни по 100 - миллиметровой шкале

Группы Исходно М±т Через 6 месяцев М±т Д% к исходному

Школа пациента проводилась, п=50 38,41*0,97 78,63+0,82* + 52,16%

Школа пациента не проводилась, п=50 34,72±0,95 47,7б±1,01* + 27,33% 1

Примечание: * - р<0,05.

Через 6 месяцев в группе прошедшей «школу пациента», согласно опроснику SF-36 отмечено увеличение показателей, как физического (61,34 - 76,4), так и психологического здоровья (49,2 - 54,2). В группе, где «школа пациента» не проводилась эти показатели либо не изменились, либо снизились (59,76-61,8 и 46,84-46,22).

Анализ работы «горячей линии» показал, что большинство звонков, поступивших по телефону «горячей линии», были связаны с вопросами приема, дозы, кратности приема АГП, приема новых лекарственных препаратов и биологически активных добавок. Реже больные звонили по вопросам диеты, коррекции факторов риска и изменению образа жизни. Основное количество звонков (73%), поступивших по «горячей линии» были обоснованы. Во время исследования была отмечена зависимость обращений по «горячей линии» от показателей SF-36. Максимальное количество обращений поступило от пациентов с низким уровнем физической и социальной активности, психологического здоровья и с высоким уровнем болевых ощущений. Соответственно, чем выше уровень физической и социальной активности, психологического здоровья и ниже уровень болевых ощущений, тем реже пациенты обращались по телефону «горячей линии». Также отмечена зависимость количества обращений от степени АГ: максимальное число звонков (46% и 37%) поступило от больных с III и II степенью АГ.

При сравнении групп больных прошедших Школу пациента и не прошедших отмечено снижение обращений в поликлинику в 3 раза; в службу скорой помощи в 6 раз; числа госпитализаций в 2 раза (рисунок 6).

Рисунок 6. Анализ обращаемости больных за медицинской помощью

Примечание: * - р<0,05 «Школа» продемонстрировала высокую эффективность в плане повышения уровня информированности больных, увеличения доли больных, получающих постоянную и адекватную антигипсрте н зи в ну ю терапии и увеличение процента больных, регулярно осуществляющих самоконтроль артериального давления. Оказание телефонной поддержки пациентам с АГ увеличивает информированность больных о своем заболевании и факторах риска АГ.

В выделенных группах пациентов был проведен кл инико-экономический анализ эффективности «школы пациента» с оказанием телефонной поддержки за 6 месяцев. Сравнивались группы пациентов прошедшие «школу пациента» и не прошедшие. Как видно из таблицы 5, затраты на единицу эффективности в группе, где была проведена «школа» в 6 раз ниже, чем в группе не прошедшей «школу пациента».

Таблица 5

Расчет коэффициентов «стоимость - эффективность», % достижения целевого АД

Наименование затрат Группа, прошедшая обучение, п=50 Группа, не прошедшая обучение, п=50

Госпитализации, руб. 5040 10080

Амб. обращения, руб. 11730 32890

Вызовы СМП, руб. 16400 95120

Затраты на АГП, руб. 76380 72180

Стоимость болезни, руб. 109550 210270

Средние затраты на одного пациента (С), руб. 2191 4205

Эффективность (Е]Е)* 44%** 14%**

Затраты на единицу эффективности (СЕЯ^С/ЕО. 49,8 300,36

Примечание:* - критерий эффективности лечения - достижение целевого АД; ** - р<0,05.

Наиболее экономически приемлемым с учетом коэффициента «затраты/эффективность» для снижения обращений в поликлинику является применение «школы пациента»: СЕЯпрошедшие =50,95, СЕЛне прошед-шие=97,79; снижения госпитализаций - СЕИлрошедшие =109,25, СЕИне прошедшие=210,25; снижения обращений в ССМП - СЕЛ прошедшие^ 04,33, СЕИне прошедшие=200,24. Таким образом, для достижения клинического эффекта (достижения целевого АД, снижения обращений в поликлинику, стационар и ССМП) экономически целесообразным является применение «школ пациента» для больных АГ. Наиболее экономически приемлемым с учетом коэффициента «затраты/полезность» по шкале ЭР-Зб является применение «школы пациента»: показатели физического здоровья -СЦИпрошедшие =32,80, С1Жне прошедшие=402,39; показатели психологического здоровья - СиЯпрошедшие =33,30, СШне прошедшие=2579,75. С

использованием формул для расчета показателя утилитарности по 100-миллиметровой шкале было получено, что СТЖпрошедшие =42,01, СТЖне прошедшие=153,97.

Клиническая практика показывает, что пациенты с ГК, получающие телефонную поддержку, более эффективно контролируют АД, тем самым, уменьшая число вызовов, по поводу ГК. Учитывая высокую распространенность ГК среди пациентов, страдающих АГ, было выполнено математическое моделирование ведения ГК с учетом внедрения «горячей линии». Стоимость лечения включала затраты на установку телефона, абонентскую плату, зарплату врачей (в количестве 10 человек с учетом числа звонков), количество и стоимость вызовов СМП. Затем была рассчитана стоимость болезни в группах с телефонной поддержкой и без телефонной поддержки. Как видно из таблицы 6, затраты на единицу эффективности в группе с применением «горячей линии» оказались в 3 раза ниже.

Проведено математическое моделирование экономической эффективности «горячей линии» в масштабе РФ. Известно, что ежедневно осуществляется около 20000 вызовов к больным с ГК, то есть около 600000 вызовов в месяц. Экономическая оценка эффективности «горячей линии» рассчитана по формуле: («Стоимость болезни 2 - Стоимость болезни 1»)* число вызовов. Таким образом, экономия денежных средств в масштабе страны может составить 7 млр.355 млн.160 тыс. рублей в месяц.

Таблица 6

Расчет коэффициентов «стоимость - эффективность», % достижения целевого АД

Наименование затрат Группа с телефонной поддержкой, п=500 Группа без телефонной поддержки, п=500

Установка телефона, руб. 8200 -

Абонентская плата, руб. 180 -

Зарплата врачей, руб. 33000 -

Вызовы СМП 3000 18000

Стоимость вызова, руб. 820 820

Стоимость болезни, руб. 2501380 14760000

Средние затраты на одного пациента (С), руб. 833,79 820

Эффективность (Е1)* 44%** 14%**

Затраты на единицу эффективности (СЕК=БС/Е0. 18,95 58,6

Примечание:* - критерий эффективности лечения - достижение целевого АД; ** - р<0,05.

По результатам математического моделирования антигипертензивная терапия с применением в реальной клинической практике «горячей линии» более экономически выгодна.

По данным анализа «затраты-эффективность» и «затраты-полезность», у пациентов группы, где проводилась «школа пациента» с применением «горячей линии» с точки зрения антигипертензивной эффективности и улучшения качества жизни пациентов наиболее предпочтительньм является применение этой формы терапевтического обучения. Таким образом, проведение «школы пациента» экономически приемлемо для адекватного снижения АД на догоспитальном этапе и улучшения качества жизни пациентов.

выводы

1. Развитию гипертонического криза у 36% больных предшествовала нерегулярная антигипертензивная терапия, у 21% - отсутствие лечения. Около 38% пациентов применяли для лечения дешевые и малоэффективные препараты, не относящиеся к основным группам антигипертензивных средств. Факторами внешней среды, провоцирующими ГК, были: психологическое перенапряжение - в 26% случаев, физическое перенапряжение - в 12%, погодные условия - в 17% и алкогольные эксцессы - в 9%.

2. Стандартам лечения гипертонических кризов в типичной практики скорой медицинской помощи соответствуют: по количеству применяемых препаратов - 62,4% назначений; по дозе - 63,4%; по своевременности начала терапии - 72,3%. Недостатки лечения больных связаны с редким использованием (лишь в 23% случаев) пероральных антигипертензивных препаратов.

3. При соблюдении стандартов лечения гипертонических кризов отмечается повышение эффективности терапии больных: снижение числа госпитализаций в 1,5 раза, повторных вызовов - в 3 раза. Необходимым является увеличение применения пероральных антигипертензивных препаратов на догоспитальном этапе для лечения гипертонических кризов и обучение больных самопомощи при внезапном повышение АД.

4. По данным клинико-экономического анализа (анализа «стоимость-эффективность», «стоимость-полезность») наиболее экономически выгодным является применение пероральных антигипертензивных препаратов. По результатам ABC/VEN анализа наиболее «затратными» препаратами были дибазол и фуросе-мид, что связано с высокой частотой их назначения и относительно высокой стоимостью.

5. После обучение в «Школе пациента» с оказанием телефонной поддержки: информированность о факторах риска выросла в 2 раза; ежедневный контроль АД пациентами увеличился в 1,8 раз; частота достижения целевого АД увеличилась в 3,7 раз; частота случаев экстренной госпитализации в связи с АГ уменьшилась в 2,2

раза, число случаев обращений в поликлинику в 2,6 раза, в службу скорой медицинской помощи - в 6,3 раза.

6. Применение «школ пациента» с внедрением «горячей линии» для больных АГ является экономически выгодным: по показателю «стоимость болезни» в 2 раза; по показателям коэффициента «затраты/эффективность» с учетом достижения целевого АД - в 6 раз; госпитализаций, обращений в поликлинику и в ССМП- в 2 раза; по показателям коэффициента «затраты/полезность» по шкале БР-Зб: показатели физического здоровья - в 12 раз; показатели психологического здоровья - в 7,5 раз; по 100-миллиметровой шкале-в4раза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для рациональной терапии гипертонических кризов на этапе СМП необходимо увеличить использование пероральных антигипертензивных препаратов.

2. Организовать на этапе скорой медицинской помощи школы для больных часто обращающихся по поводу гипертонических кризов с внедрением телефонов «горячей линии».

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Е.Г. Лилеева, А.Л. Хохлов. Фармакоэпидемиологическое исследование ведения больных артериальной гипертензией на этапе скорой медицинской помощи// Новости здравоохранения, - 2005, - №2. - с.75-77.

2. Е.Г. Лилеева, А.Л. Хохлов, Л.А. Лисенкова. Клинико-экономический анализ эффективности внедрения Школы пациента для больных артериальной гипертензией на догоспитальном этапе // Новости здравоохранения, - 2006, -№2. - с.25-26.

3. Е.Г. Лилеева, А.Л. Хохлов. Внедрение Школы пациента и «горячей линии» для больных артериальной гипертензией на догоспитальном этапе // Новости здравоохранения, - 2006, - №1. - с.11-14.

4. Е.Г. Лилеева, А.Л. Хохлов. Фармакоэпидемиологическое исследование лечения и профилактики гипертонических кризов на догоспитальном этапе //

Качественная клиническая практика, - 2006, - №1. - с.46-50.

5. Е.Г. Лилеева, АJL Хохлов. Фармакоэпидемиологическое исследование лечения гипертонических кризов гга догоспитальном этапе у лиц пожилого и старческого возраста// Клиническая геронтология, - 2006, - №10. -с. 43-47.

6. Е.Г. Лилеева, А.Л. Хохлов. Фармакоэпидемиологический анализ лечения гипертонических кризов на этапе скорой медицинской помощи // Проблемы стандартизации в здравоохранении, - 2005, - №11. - с. 135-136.

7. Е.Г. Лилеева, А.Л. Хохлов. Фармакоэпидемиологический анализ терапии гипертонических кризов на этапе скорой медицинской помощи//Сборник трудов Всероссийской научно-практической конференции «Артериальная гипертония: разнообразие клинических форм, сосудистые осложнения»; Иваново, 2005, с.50.

8. Е.Г. Лилеева, А.Л. Хохлов. Клинико-экономический анализ эффективности внедрения «Школы пациента для больных артериальной гипертонией» на догоспитальном этапе //Сборник трудов Всероссийской научно-практической конференции; Москва, 2006, с.54.

9. Е.Г. Лилеева, А.Л. Хохлов. Фармакоэпидемиологическое исследование лечения гипертонических кризов на догоспитальном этапе //Сборник трудов Первого съезда клинических фармакологов сибирского федерального округа; г. Барнаул, 2006, с.58.

10. Е.Г. Лилеева, А.Л. Хохлов. Современные подходы к лечению гипертонических кризов и реальная клиническая практика //Сборник трудов; Китай, 2006, с.106-107.

11. Е.Г. Лилеева, А.Л.Хохлов, В.Б. Герасимов. Клинико-экономический анализ эффективности внедрения "школы пациентов" для больных артериальной гипертонией" на догоспитальном этапе//Сборник трудов; Аптечный форум: от производителя до аптеки и потребителя", Москва, 2007, с. 94-95.

Заказ № 636. Объем 1п.л. Тираж ЮОэкз. Отпечатано в ООО «Петроруш» г.Москва.ул.Палиха 2а.тел.250-92-06 www.postator.ru