Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Клиническая эффективность и безопасность Дорназы альфа в лечении хронического бронхолегочного процесса у детей, больных муковисцидозом

На правахрукописи

ВОРОНКОВА АННА ЮРЬЕВНА

КЛИНИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ И БЕЗОПАСНОСТЬ ДОРНАЗЫ АЛЬФА

В ЛЕЧЕНИИ ХРОНИЧЕСКОГО БРОНХОЛЕГОЧНОГО ПРОЦЕССА У ДЕТЕЙ, БОЛЬНЫХ МУКОВИСЦИДОЗОМ

14.00.09 - педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2004

Работа выполнена в Научно-клиническом отделе муковисцидоза ГУ Медико-генетического научного центра РАМН

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук Каширская Наталия Юрьевна Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор И.К.Волков Доктор медицинских наук, профессор В.М.Делягин

Ведущая организация — Московский Научно исследовательский Институт педиатрии и детской хирургии.

Защита состоится «_2_» июля 2004г в_11_часов на заседании

Диссертационного Совета Д 208.050.01 в НИИ Детской гематологии Министерства здравоохранения Российской Федерации (117513 г. Москва, Ленинский проспект, 117)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ Детской гематологии МЗ РФ

Автореферат разослан «_»_2004 г

Ученый секретарь Диссертационного совета НИИ ДГ Доктор медицинских наук, профессор

В.М. Чернов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ.

Муковисцидоз (MB) - самое распространенное наследственное заболевание, обусловленное мутацией гена, расположенного в длинном плече 7 хромосомы, передается по аутосомно-рецессивному типу при наследовании 2-х мутантных аллелей. Следствием мутации гена является нарушение синтеза, структуры и функции белка трансмембранного регулятора проводимости муковисцидоза (МВТР), в результате чего хлорные каналы становятся патологически непроницаемыми для ионов хлора при пшерабсорбции натрия и одновременном поступлении в клетку воды, что вызывает дегидратацию апикальной поверхности секреторного эпителия и увеличение вязкости слизи (Stutts M.J. и др., 1995).

MB это мультисистемное заболевание, поражающее дыхательные пути, желудочно-кишечный тракт, печень, поджелудочную железу, слюнные, потовые железы, репродуктивную систему. При этом патология дыхательных путей является главной причиной осложнений и летальности (более чем в 90% случаев) при муковисцидозе. Рецидивирующие респираторные эпизоды (РЭ) (бронхиты, пневмонии, бронхиолиты), как правило, заканчиваются формированием порочного круга, включающего увеличение вязкости мокроты, обструкцию дыхательных путей, инфекцию и частые воспаления (Koch С, Hoiby N.S., 1993).

Патологические вязкоэластические свойства секрета бронхов у больных MB обусловлены главным образом наличием двух макромолекул - мукоидных гликопротеидов и дезоксирибонуклеиновой кислоты (ДНК). Главным источником ДНК являются ядра распадающихся полиморфноядерных нейтрофилов. Высокая концентрация ДНК (а у больных MB она достигает, по данным разных источников, от 3 до 15 мг/мл мокроты) считается одним из основных факторов накопления патологически вязкого инфицированного секрета бронхов (Shak S, Capon D J, Hellniss R., 1990). В 1988 году фирмой «ГЕНЕНТЕК, ЛТД» США была клонирована и воспроизведена по рекомбинантной технологии точная копия природного человеческого фермента

i национальная! i библиотека i

!,

ДНазы, который расщепляет внеклеточную ДНК - рекомбинантная человеческая ДНаза. Этот препарат Дорназа альфа (ПУЛЬМОЗИМ®) фирма "Хоффманн-Ля Рош ЛТД", Швейцария, представляет собой очищенный раствор рекомбинантной человеческой дезоксирибонуклеазы 1, вырабатываемый поджелудочной железой и другими тканями. В исследованиях Дорназа альфа вызывала гидролиз внеклеточной ДНК в гнойной мокроте больных и значительно снижала ее вязкоэластические свойства и улучшала мукоцилиарный клиренс (Shak S, Capon D J, Hellniss R, 1990).

В настоящее время имеются литературные сообщения о высокой эффективности ПУЛЬМОЗИМА как муколитического, так и противовоспалительного препарата (Hodson M.E., 1995г., Сергеева Л.М., 1999г.), однако показания к его применению были строго регламентированы — Пульмозим применяли у детей старше 5 лет и взрослых больных MB, с показателями объема форсированного выдоха за первую секунду (OOBt) >40%.

Вышеизложенное диктует необходимость дальнейших исследований клинической эффективности и безопасности длительного применения Пульмозима у детей, больных муковисцидозом разного возраста, включая и детей младше 5 лет, больных с MB с различной степенью поражения бронхолегочной системы, в том числе и у тяжелых больных

Исследование проводилось по правилам «Качественной клинической практики» (GCP) с разрешения этического комитета ГУ МГНЦ РАМН.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Изучить клиническую эффективность и безопасность Дорназы альфа (Пульмозима) у детей, больных муковисцидозом.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить клинико-функциональные особенности изменений бронхолегочной системы при муковисцидозе в разных возрастных группах.

2. Изучить возможности применения и сравнительную эффективность Пульмозима у больных муковисцидозом двух возрастных групп - до 5 лет и старше 6 лет.

3. Исследовать сравнительные клинико-функциональные показатели эффективности Пульмозима у больных MB с различной степенью нарушения функции внешнего дыхания.

4. Изучить динамику ряда маркеров воспаления в крови и мокроте у детей, больных MB, длительно получавших Пульмозим.

5. Оценить частоту, характер и степень выраженности побочных эффектов Пульмозима.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые в отечественной педиатрии изучена клинико-функциональная эффективность Пульмозима при длительном (2 года и более) применении у детей и подростков, больных муковисцидозом.

Впервые, в Российской Федерации получены результаты, свидетельствующие о безопасности и эффективности Пульмозима в группе тяжелых больных

Впервые доказана безопасность и эффективность применения Пульмозима у детей младше 5 лет.

Доказана безопасность длительного применения Пульмозима с анализом побочных эффектов при лечении Пульмозимом.

Проведенные исследования убедительно показали, что Пульмозим обладает как местным, так и системным противовоспалительным эффектом.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

В работе доказана возможность эффективного, безопасного, длительного применения Пульмозима при лечении детей, больных MB. Данные проведенного исследования показывают возможность применения Пульмозима у тяжелых больных. В процессе длительного наблюдения доказана возможность безопасного применения Пульмозима у пациентов с MB младше 5 лет. Результаты клинических исследований позволили разработать показания и противопоказания к применению Пульмозима, особенности нежелательных явлений при применении Пульмозима, методы их купирования. Доказана

необходимость раннего назначения Пульмозима и включения его в базисную терапию сразу после установки диагноза MB.

АПРОБАЦИЯ И ВНЕДРЕНИЕ РАБОТЫ

Основные положения диссертации доложены на:

1. Национальных Конгрессах: по болезням органов дыхания (Москва, 1999; Санкт-Петербург, 2000); по проблемам Муковисцидоза (Москва, 1998 и Санкт-Петербург, 2000, 2003); "Человек и лекарство" (Москва, 1998); 2. Конференции, посвященной 15-летию Российской детской клинической больнице МЗ РФ (Москва, 2000); 3. Международных конгрессах по муковисцидозу: Берлин, Германия, 1998; Гаага, Нидерланды, 1999; Стокгольм, Швеция, 2000; Балтимор, США, 2000; Вена, Австрия, 2001; 4.Ежегодном Конгрессе Европейского респираторного общества - Флоренция, Италия, 2000.

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, в том числе — 2 в центральной Российской и 3 в зарубежной печати, 2 методических пособия.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

Материалы исследований внедрены в работу:

Российского центра муковисцидоза ГУ МПЩ РАМН, 31 региональных центров муковисцидоза, Российской детской клинической больницы МЗ РФ, МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, Российской Медицинской Академии Последипломного Образования, Научного Центра Здоровья Детей РАМН.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ

Диссертация изложена на_страницах машинописного текста. Работа

включает следующие разделы: введение, литературный обзор, материалы и методы исследования, 6 глав собственных наблюдений, обсуждение полученных данных, выводы, практические рекомендации. Список литературы включает 167 источников, из них 34 отечественных и 133 иностранных. Работа иллюстрирована 30 таблицами и 6 рисунками.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Для изучения клинической эффективности и безопасности Дорназы альфа (Пульмозима) было обследовано 108 пациентов, регулярно наблюдаемых в

научно-клиническом отделе муковисцидоза (руководитель отдела - профессор д.м.н Н.И.Капранов) ГУ Медико-генетического научного центра РАМН (директор - академик РАМН, профессор В.И.Иванов) на базе отделения медицинской генетики Российской детской клинической больницы МЗ РФ (главный врач - профессор, д.м.н. Н.Н.Ваганов) в период с 1999 по 2003 г.г.

Исследование проводилось в течение 3-х лет. Ретроспективное изучение историй болезни в течение 1 года, предшествовавшего назначению Пульмозима с последующим наблюдением за больными в течение 2 лет применения Пульмозима. Пульмозим применялся однократно в дозе 2,5мг в виде ингаляций через компрессорный небулайзер. Всем больным перед началом терапии Пульмозимом проводился пробный курс лечения, когда контролировались общее самочувствие, характер откашливания, физикальная картина в легких, показания функции внешнего дыхания (ФВД) до начала лечения и через 2 недели после начала терапии, чтобы выявить возможные нежелательные явления. Дети, у которых не было нежелательных явлений, включались в исследование. По результатам пробного курса лечения из исследования было исключено 6 больных в связи с развитием нежелательных явлений.

Дети, длительно получавшие Пульмозим и закончившие исследование, составили основную группу из 62 человек, которая была разделена на 2 группы:

I группа - дети младше 5 лет получавшие Пульмозим - 10 человек (16,6%);

II группа - дети б лет и старше получавшие Пульмозим- 52 человек (83,4%):

Вторая группа была разделена по тяжести течения бронхолегочного процесса по данным показателей ФВД на 2 группы. В качестве критерия по общепринятому дизайну по протоколам П-Ш фазы клинических исследований Дорназы альфа в мировой практике был взят показатель ОФВ]. Согласно относительным значениям этого показателя больные разделились на 2 группы:

ПА - группа больных со среднетяжелым течением бронхолегочного процесса - показатели ОФВ1 >40% от должного - 42 ребенка (80,7%);

ПБ - группа тяжелых больных (ОФВ) £40%)10детей (19,3%);

Контрольная группа детей (40 человек), сопоставимая с изучаемой группой по возрасту, полу, тяжести течения MB, отличалась от основной группы только отсутствием в базисной терапии препарата Пульмозим. Все включенные в исследование дети контрольной группы постоянно получали необходимую базисную терапию, их семьи не имели проблем с приобретением антибактериальных препаратов для лечения обострений хронического бронхолегочного процесса или проведения профилактических курсов антибактериальной терапии (AT). В качестве стандартной муколитической терапии использовались традиционные препараты N-ацетилцистеина и амброксолгидрохлорида, в сочетании или в монотерапии, в ингаляциях или внутрь. В контрольной группе также были выделены группа детей младше 5 лет - группа Ш (10 человек), IV группа детей 6 лет и старше была разделена по данным ОФВ1 на группу IVA со среднетяжелым состоянием бронхолегочной системы по данным ОФВ1 (20 человек) и группу IVB — дети 6 лет и старше с тяжелым состоянием бронхолегочной системы (10 человек).

Среди детей, получавших Пульмозим, у 13 больных старшей возрастной группы с хроническим высевом Pseudomonas aeruginosa (Ps. Aeruginosa) в течение года исследовалась динамика маркеров воспаления в крови (ответ лимфоцитов периферической крови на фитогемагглютинин (ФГА) и чувствительность лимфоцитов к антипролиферативному действию дексаметазона) и в мокроте (нейтрофильная эластаза (НЭ), интерлейкин-8 (ИЛ-8), экстракция белка). Показатели изучались повторно (5 раз в течение года) - до начала терапии и через 1,5 месяца, 6 месяцев, 9 месяцев, 12 месяцев применения Пульмозима. В нашем исследовании эти больные были разделены на 2 группы согласно данным микробиологического анализа - группа А - больные без высева мукоидной формы Ps. aeruginosa и группа Б - больные с высевом мукоидной формы Ps. aeraginosa.

Главными критериями терапевтической эффективности Пульмозима в нашем исследовании были: частота, длительность и тяжесть обострений хронического бронхолегочного процесса - респираторных эпизодов (РЭ), динамика массо-ростового индекса (МРИ), количество дней внутривенной AT

при обострении, показателей ФВД в группе детей старшего возраста (ФЖЕЛ и ОФВ1). Показатели оценивались в течение года до получения Пульмозима и в последующие 2 года на фоне получения препарата с контрольными точками через 3, 6, 12, 18 и 24 месяца. Обострение хронического бронхолегочного процесса регистрировалось при наличии 4 и более из 11 признаков обострения (изменение характера и количества мокроты; увеличение одышки; лихорадка; анорексия и/или потеря веса; слабость и/или утомляемость; появление или усиление кровохаркания; усиление кашля; снижение показателей ФВД на 10% и более по сравнению с предыдущими исследованиями; изменение физикальной картины в легких; рентгенологические изменения, характерные для легочной инфекции; изменение отделяемого придаточных пазух и/или боль при пальпации придаточных пазух).

Все дети находились на активном диспансерном наблюдении — плановые амбулаторные приемы проводились с частотой 4 раза в год, при необходимости чаще. При ежеквартальном осмотре дети проходили стандартные методы обследования - антропометрию, ФВД (дети 6 лет и старше), сдавали общий анализ крови с гемосиндромом, общий анализ мочи, копрологическое исследование, посев мокроты на флору и чувствительность к антибиотикам; проводился полный клинический осмотр. Один раз в год каждый ребенок проходил углублешюе обследование. Оно включало помимо ежеквартальных исследований ЭКГ, УЗИ органов брюшной полости и почек, биохимический анализ крови с исследованием следующих параметров — общий белок, альбумины, протеинограмма, мочевина, креатинин, холестерин, триглицериды, электролиты (К*, Na+, Са44), сывороточное железо, АЛТ, ACT, ЛДГ, гамма-ГТП, глюкоза, амилаза и другие по показаниям. По показаниям дети обследовались также на аллергический бронхолегочный аспергиллез с определением иммуноглобулинов Б общих и специфических к аспергиллам классов М и G. Помимо этого проводилось обследование и коррекция терапии сопутствующих патологий.

При обострении бронхолегочного процесса дети госпитализировались в стационар или получали внутривенную антибактериальную терапию на дому.

Оценка тяжести заболевания проводилась по шкалам Швахмана-Брасфильда в модификации С.В.Рачинского и Н.И.Капранова (1987г.), которая учитывает общую активность, клинические проявления, состояние питания и физического развития, рентгенологическое обследование и по Шкале Криспина-Нормана, которая позволяет рассчитать рентгенологический индекс (РИ). Для оценки массы и роста мы использовали перцентильные графические стандарты, полученные Национальным Центром по Статистике здоровья (National Centre for Health Statistics - NCHS), и рекомендованные Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ), в тех странах, где нет своих национальных стандартов. Все измерения (рост (длина тела), масса тела) производили по общепринятой методике (Gibson R.S., 1990), определялся процент отклонения их от нормы с учетом возраста и пола детей с подсчетом массо-ростового индекса (МРИ), который рассчитывался по формуле МРИ = фактическая масса х 100% / идеальная масса по росту и полу. За норму принимались показатели МРИ от ПО до 90%. Исследование ФВД проводилось па аппарате «Eutest-2» в отделении функциональной диагностики Российской детской клинической больницы МЗ РФ (заведующая отделением - к.м.н. Н.Б.Синякович). Бактериологическое исследование посевов мокроты проводилось в микробиологической лаборатории ГКБ №15 (зав. лабораторией Поликарпова С.В.).

Маркеры воспаления в крови (интенсивность пролиферации в реакции бластерансформации лимфоцитов, торможения пролиферативного ответа с оценкой индивидуальной чувствительности лимфоцитов к антипролиферативному действию глюкокортикоидов путем определения величины и в мокроте (определение активностиНЭ, определение количества ИЛ-8, экстракция белка) исследовали в лаборатории иммуногенетики ГУ МГНЦ РАМН (заведующий д.м.н. ПевницкийЛ.А.) совместно с д.м.н. Пухальским А.Л. и к.м.н. Шмариной Г.В.

Обработка полученных данных проводилась при помощи статистических методов: методами непараметрической статистики с использованием критериев Вилкоксона и Манна-Уитни (Гланц С, 1999), критерий t -Стьюдента, расчет

корреляции между активностью эластазы, ИЛ-8 и показателями ФЖЕЛ у больных производили согласно ранговой корреляции Спирмана (R). Достоверными считали различия при р<0,05. Статистический анализ осуществлялся с помощью пакета программ Statistica for Windows (StatSoft Inc. 1995).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОБСУЖДЕНИЕ Динамика клинико-функциональных показателей в I группе.

При анализе клинико-функциональных показателей за период наблюдения в группе детей младше 5 лет, получавших Пульмозим (1группа), произошло достоверное увеличение МРИ (р<0,05) с 90% до 94%, с одновременным снижением частоты респираторных эпизодов (ЧРЭ) (р<0,005). Длительность курсов внутривенной AT достоверно сократилась с 17,5 до 11,37 дней в течение 24 месяцев (табл.1).

Таблица 1. Динамика клинико-функциональных показателей в I группе (п=10)

-12мес Старт 12 мес 24 мес

М±ш

МРИ (%) 88±1,34 90±1,41 93,3*1,89** 94±2,7*-**

ЧРЭ/год 2,3±0,23 1,5±0,16 1,42±0ДЗ*

Дни АТ/год 17,5±3,43 13,25±2,82 11,37±2,51*

*р<0,05 - показатель достоверности различий в течение 2-летаего периода наблюдения в данной группе по сравнению с точкой старта.

** р<0,05 - показатель достоверности различий в течение 2-летнего периода наблюдения в данной группе по сравнению с точкой -12 месяцев.

Возможно, уменьшение частоты респираторных эпизодов, происходило опосредованно благодаря лучшему очищению бронхиального дерева за счет уменьшения синдрома мукостаза на фоне терапии Пульмозимом. Все дети младшей возрастной группы в качестве муколитического препарата использовали только Пульмозим. Практически у всех больных этой группы купировался синдром мукостаза, кашель наблюдался только при ОРВИ или обострении бронхолегочного процесса. В периоды ремиссии кашель отмечался только при проведении кинезитерапии.

Динамика клинико-функциональных показателей во НА группе.

При изучении динамики клинико-функциональных показателей во IIA группе (дети 6 лет и старше получающие Пулъмозим) выявлена тенденция улучшения относительных показателей ФЖЕЛ и ОФВ1,с максимальным подъемом этих показателей в первые 3 месяца после назначения препарата (+5,32% по показателю ОФВь +2,33% по ФЖЕЛ). В дальнейшем показатели оставались стабильными относительно стартовых значений ОФВ1 и ФЖЕЛ в течение всего периода наблюдения, что говорит о стабилизации бронхолегочного процесса, в то время, как по данным литературы ожидаемое ежегодное ухудшение показателей ФВД составляет 3-4% (Konstan MW, Byard PI, Hopel CL, Devis PB. 1995) (табл.2).

Таблица 2. Динамика клинико-функциональных показателей во ПА группе (n=42)

Показатель -12мес Старт 3 и ее 12 мес 24 мес

М±ш

ОФВ, % 77,27±3,5 78,8±ЗД5 84,12±3,55 82,53±3,43 80,2±3,39

ФЖЕЛ % 81,7±2.89 84,82±2,63 87,15±2,00 87,66*2,95 87,3±2,89

МРИ% 92,76±2,54 92,84±2,56 95,15±3,12 93,57*3,02

ЧРЭ/год 2,69±0,29 1,92±0,21* 1,8±0,17*

Дни АТ/год 2б,2±3,6 24,85±3,3 20,3±2,9*

#р<0,05 — показатель достоверности различий в течение 2-летнего периода наблюдения в данной группе по сравнению с точкой -12 месяцев

У этой же группы больных за время наблюдения произошло достоверное уменьшение ЧРЭ на 33% на фоне незначительного улучшения показателей МРИ. 27% больных этой группы использовали муколитические препараты других групп и только в периоды обострения. В целом в течение двухлетнего наблюдения после назначения Пульмозима не отмечено отрицательной динамики по изучаемым признакам у детей данной группы.

Динамика клинико-функциональных показателей во П Б группе.

По нашим данным 10 больных группы больпых 6 лет и старше с тяжелым течением бронхолегочного процесса выявлена четкая тенденция улучшения данных ФВД (ОФВ1 и ФЖЕЛ) также с максимальным подъемом через 3 месяца от начала терапии и стабилизацией состояния в течение года. На втором году наблюдения изучаемые показатели несколько ухудшились, но оставались выше, чем при начале терапии Пульмозимом. Мы не выявили улучшения МРИ у данной группы больных. ЧРЭ оставалась без изменений, однако количество дней антибактериальной терапии достоверно сократилось с 92,3 до 70,0 (р<0,001), следовательно обострения бронхолегочного процесса стали менее тяжелыми и требовали меньше антибиотиков В этой группе детей мы не отменяли стандартную муколитическую терапию, так как патогенетически оправдано применение и препаратов группы ацетилцистеина, разрывающих дисульфидные мостики молекул мукоидных гликопротеидов и оказывающих антиоксидантный эффект и препаратов группы амброксола гидрохлорида, как стимулятора синтеза сурфактанта, и улучшающего мукоцилиарный клиренс (табл. 3).

Таблица 3. Динамика клииико-функциональных показателей во П Б группе (n=10)

Показатель -12мес Старт 3 мес 12 мес 24 мес

М±т

ОФВ, 36,78*3,7 36,08± 3,63 41,3*3,8 39,35*3,1 37,15*3,87

ФЖЕЛ 53,0*3,39 52,9*4,02 53,2*3,1 52,14*3,1 49,87*3,38

МРИ 84,14*2,15 80,85±1,95 81,00*2,07 78,71*3,43

ЧРЭ/ год 3,25*0,23 2,91*0,2# 3,16*0,18

Дни АТ/год 92,3*5,24 71,16*4,9* 70,00*4,9*

* р<0,05 - показатель достоверности различий между точками старта и точками дальнейшего паблюдения.

Динамика клинико-функциональных показателей в III группе (п=10).

III группа детей младше 5 лет, находящаяся на стандартной муколитической терапии не показала отрицательной динамики в клиническом состоянии в течение 3-х летнего периода наблюдений (табл. 4).

Таблица 4. Динамика клиннко-функциональных показателей в Ш группе (п=10)

Показатель -12 мес Старт 12мес 24мес

М±ш

МРИ % 88,243,34 8942,87 90±ЗД5 91±3,0б

ЧРЭ/год 2,240,17 1,840,16 1,7±0,15*

Дни АТ/год 22,3±3,67 19,443,32 19,143,16*

*р<0,05 - показатель достоверности различий между точками старта и точкой 24 месяца.

Динамика клинико-функциональвых показателей в IVA группе.

При анализе показателей состояния бронхолегочной системы в динамике в группе детей 6 лет и старше со среднетяжелым течением бронхолегочного процесса на стандартной муколитической терапии (группа IVA) выявлено прогрессирование патологических процессов в легких с постепенным снижением ФВД (ФЖЕЛ и ОФВ1)(табл. 5).

Таблица 5. Динамика клинико-функциональных показателей в IVA группе (n=20)

Показатель -12 мес Старт 12 мес 24 мес

М±ш

ОФВ, 74,5143,47 73,2ftfc3,56 71,3243,39 68^543,25м*

ФЖЕЛ 84,942,86 83,1542,63 81,6142,96 78,1442,29

МРИ% 90,4741,36 87,77±1,45 85,541,87 83,1241,89*

ЧРЭ/г 2,9±0,2 2,9540,15 2,9840,17

Дни АТ/год 27,14±3,46 29,58±3,67 30,6044,5

* р<0,05 - показатель достоверности различий между точками старта и точкой 24 месяца.

р<0,05 - показатель достоверности различий между точками начала исследования (-12 месяцев) и точкой 24 месяца.

Количество обострений бронхолегочного процесса в данной группе

больных оставалось без динамики. Но увеличение продолжительности курсов внутривенной AT с 27,14 до 30,0 дней, указывает на утяжеление обострений с течением времени.

Динамика клинико-функциовалышх показателей в IV Б группе.

В контроле у тяжелых детей старшей возрастной группы отмечалась выраженная отрицательная динамика ФЖЕЛ и МРИ (р<0,05) с тенденцией ухудшения остальных изучаемых (ОФВ1, ЧРЭ, количество дней внутривенной АТ), доказывающее неуклонное прогрессирование заболевания у данной группы больных (табл. 6).

Таблица 6. Динамика клинико-функциональных показателей в IVB группе (n=10)

Показатель -12 мес Старт 12мес 18мес 24мес

М± m

ОФВ1 % 38,16*2,67 38,01*3,17 37,24*2,97 36,87*3,24 36,94*3,04

ФЖЕЛ % 54,22*2,94 52 Д 1*3,4 50,15*2,56 48,13*3,67* 47,34*3,27*

МРИ % 80,46*1,98 79,97*2,03 78,75*2,36 73,69*2,67*

ЧРЭ 3,4*0,17 3,29*0,2 3,78*0,24

Дни АТ/год 103,4*4,7 112,6*5,6 110,4*5,9

* р<0,05 - показатель достоверности различий между точками старта и точкой 24 месяцев наблюдения.

Сравнительная характеристика динамики клинико-функциональных показателей в группах IIA и IVA.

Сравнивая группы ПА (больные 6 лет и старше со среднетяжелым течением бронхолегочного процесса, получающие Пульмозим) и IVA (контрольная группа 6 лет и старше со среднетяжелым течением бронхолегочного процесса) по изучаемым показателям, выявлено, что течение бронхолегочного процесса по данным ФВД в группе IIA было более благоприятным, чем в группе IVA. Показатели ФЖЕЛ в момент окончания исследования в основной группе были достоверно выше, чем в контроле (87,3% и 78,14% соответственно) (р<0,05). Показатель ОФВ1 в основной группе был так же достоверно выше, чем в контроле (80,2% и 68,35% соответственно) (р<0,05) после двух лет наблюдения.

Со стороны нутритивного статуса нами выявлена та же динамика показателей по группам. Статистически не различавшиеся в начале исследования пациенты группы IIA стали иметь достоверно более высокий МРИ

(р<0,05), чем дети без терапии Пульмозимом. У последних отмечалось стойкое ухудшение МРИ с 87,77% до 83,12% к концу второго года наблюдения.

Частота РЭ достоверно снизилась во ИЛ группе детей, в отличие от больных IVA группы, у которых эта частота была стабильно высокой в течение всего периода наблюдения. К концу исследования частота РЭ в основной группе была достоверно ниже, чем в контроле (1,8 и 2,98 соответственно) (р<0,05).

При анализе длительности курсов внутривенной антибактериальной терапии выявлено большее количество дней в группе детей, не получающих Пульмозим (р<0,001). К концу второго года наблюдения в основной группе это количество составило 20,3 дня, в контрольной - 30,6 дней.

Таким образом, длительное применение Пульмозима привело к достоверно лучшим показателям ФВД, МРИ, ЧРЭ, количество дней AT у детей IIA группы по сравнению с группой IVA.

Сравнительная характеристика динамики клинико-функциональных показателей в группах ПБ и ГУБ.

При оценке клинико-функциональных показателей у больных группы II Б (6 лет и старше с тяжелым течением бронхолегочного процесса получающих Пульмозим) и IVB (контрольная группа тяжелых детей 6 лет и старше) к концу наблюдения по показателям ФВД отличий найдено не было. В обеих группах отмечалось достоверное снижение ФЖЕЛ, что говорит о неуклонном прогрессировании бронхолегочного процесса в данной тяжелой группе больных.

Больные обеих групп имели изначально низкие МРИ (80,85% и 79,97% соответственно), которые прогрессивно уменьшались в обеих группах. Однако МРИ во П Б группе в конце исследования был достоверно выше, чем в IV Б (78,71% и 73,69% соответственно) (р<0,05).

ЧРЭ не отличалось в обеих группах в начале исследования, а в конце наблюдения в группе IVB ЧРЭ была достоверно выше (3,78 и 3,16 соответственно) (р<0,05). Значительно сократилось количество дней внутривенной антибактериальной терапии за год (-24,2%) в основной группе, в то время как в контрольной группе этот показатель демонстрировал тенденцию к

увеличению. В конце исследования количество дней внутривенной терапии в основной группе было достоверно ниже (р<0,001), чем в контрольной (70,0 и 110,4 дня соответственно) (табл. 7).

Таблица 7. Динамика ЧРЭ и количества дней AT в группах ПБ и ГУБ.

Группа -12мес Старт 12мес 24мес

ЧРЭ (Mim)

IIБ (п=10) 3,25*0,23 2,91*0,2 3,16*0,18

IV Б (п=10) 3,4±0,17 3,29*0,2» 3,78*0,24»

Количества дней AT (М±ш)

IIБ (ц=10) 92,3*5,24 71,16*4,9* 70,00*4,9*

IV Б (п=10) 103,4*4,7* 112,6*5,6»» 110,4*5,9**

р<0,05 - показатель достоверности различий между точками старта и точками дальнейшего наблюдения.

*р<0,05, ** р<0,001 - показатель достоверности различий между основной и контрольной группами.

На фоне стабильного числа обострений бронхолегочного процесса сокращение количества дней внутривенной антибактериальной терапии в группе ПБ является положительным признаком, так как очевидно требуется меньшее дней антибактериальной терапии для лечения практически того же количества обострений.

Таким образом, длительное применение Пульмозима привело к достоверно лучшим показателям ЧРЭ, количества дней AT, МРИ в группе детей получающих ингаляции препарата.

Сравнительная характеристика динамика клинико-функциональных показателей в группах I и Ш.

Пациенты обеих младших возрастных групп (<5 лет) (группы I и III) демонстрировали достоверное снижение ЧРЭ, однако, при практически одинаковых показателях в начале исследования, через 2 года наблюдений они стали достоверно отличаться между собой. В I группе ЧРЭ была достоверно ниже, чем в III (1,42 и 1,7 соответственно) (р<0,05). При анализе длительности курсов внутривенной антибактериальной терапии выявлено снижение количества дней внутривенной антибактериальной терапии с течением времени,

более выраженное в группе детей, получавших Пульмозим (р<0,05). Количество дней внутривенной антибактериальной терапии на первом году исследования в основной и контрольной было соответственно 13,25 и 19,4, а на втором году — 11,37 и 19,1. BI группе отмечалось достоверное увеличение МРИ уже через год терапии, который оставался таким же и на втором году наблюдения. В III группе МРИ оставался стабильным на протяжении всего исследования. То есть, по данному показателю группы достоверно не отличались между собой.

Побочные эффекты при применении Пулымозима.

Применение Пульмозима характеризовалось его хорошей переносимостью. Лишь у небольшого числа пациентов при пробном применении препарата (в течение первых 2 недель) отмечались нежелательные явления в виде: ларингита (11,76%), фарингита (8,8%), гипертермии (1,47%), ринореи (2,9%), бронхоспазма (4,41%). Таким образом, побочные эффекты отмечены у 29,34% больных MB, использовавших Пульмозим, однако, только 6 пациентам потребовалась его отмена, что составило 8,8%. Одному больному Пульмозим отменили в связи с гипертермической реакцией, 2 детям в связи с нскупирующимся ларингитом, трем больным Пульмозим был отменен из-за выраженного бронхоспазма. В литературе мы не встретили данных о развитии бронхоспазма как нежелательного явления при применении Пульмозима. Большинству больных с ларингитом и всем больным с признаками фарингита не потребовалось отмены препарата. Данные клинические проявления купировались у них в течение последующих 2 недель применения Пульмозима самостоятельно без применения специальной терапии.

Влияние Пульмозима на динамику маркеров воспаления у больных муковясцидозом.

Совместно с АЛ.Пухальским нами были изучены маркеры воспаления у 13 больных MB старшей возрастной группы с хроническим высевом Ps. aeruginosa, пригашавших Пульмозим, в течение года. До начала лечения и спустя 1,5, 9 и 12 месяцев после назначения препарата у больных собирали мокроту и брали кровь из вены. Больных обследовали после очередного курса

антибиотикотерапии или в период ремиссии. Контрольной группы в этом исследовании не было. В соответствии с данными микробиологического анализа мокроты больные были разбиты на 2 группы. Группа А, состоявшая из 7 человек, включала больных, не инфицированных мукоидными штаммами Ps. aeruginosa. В группу Б входило 6 пациентов, дыхательные пути которых были колонизированы мукоидной формой Ps. aeruginosa.

Динамика маркеров воспаления в мокроте.

Активность НЭ (рис.1) в группе больных, колонизированных мукоидными штаммами Ps. aeruginosa, приблизительно на порядок превосходила соответствующий показатель пациентов, не инфицированных мукоидной формой синегнойной палочки (р<0,05). Так, до начала лечения медиана активности НЭ в группе Б составила 233 МЕ/мг белка, в то время как в группе А уровень протеазной активности не превышал 24 МЕ/мг белка. Через 1,5 месяца после начала лечения Пульмозимом уровень НЭ в группе Б значимо повысился и достиг 379 МЕ/мг белка (р<0,05).

О -I-1-1-1-

О 1.5 9 12

Время (месяцы)

Рисунок 1. Активность НЭ в образцах мокроты больных, принимавших Пульмозим

результаты представлены в виде медиан;

р3,6=0,045, р5,7=0,045, Р5,8=0,42, р2,б=0,01,р3,7=0,037, р4,*=0,11.

Спустя 9 месяцев после назначения Пульмозима уровень протеазной активности заметно- снизился, однако, все еще был значимо выше соответствующего показателя в точке "старт" (272 МЕ/мг белка, р<0,05). Через год активность нейтрофильной эластазы в мокроте больных, инфицированных мукоидными штаммами Ps. aeruginosa, статистически не отличалась от уровня активности фермента до начала лечения (110 МЕ/мг белка, р>0,05). Повышение активности НЭ в группе А было невыраженным и не превысило уровня значимости (52 МЕ/мг белка, р>0,05) через 1,5 месяца после начала лечения. Через 9 и 12 месяцев протеазная активность в мокроте больных группы А была относительно низкой и составила, соответственно 33 и 32 МЕ/мг белка.

Повышение уровня активности НЭ после назначения Пульмозима наблюдали все исследователи, однако, данные о динамике протеазной активности в процессе лечения этим препаратом противоречивы. Можно предполагать, что в нашем исследовании транзиторное повышение протеазной активности, наблюдаемый в точке "1,5 месяца" является следствием подъема уровня активности эластазы, который происходит в первые дни и/или недели после начала лечения.

50 л

-•-Группа А

-е-Группа Б

0

0

2

9

12

Время (месяцы) >

Рисунок 2. Содержание ИЛ-8 в мокроте больных MB в период лечения Пульмозимом

Как видно на рисунке 2, концентрация ИЛ-8 в мокроте больных, инфицированных мукоидными штаммами Ps. aeruginosa, значимо превосходила значения соответствующего показателя пациентов, не колонизированных мукоидной формой патогена (р < 0,05). уровень ИЛ-8 у больных группы А не претерпевал существенных изменений и колебался в пределах 3,8-6,7 нг/мг белка. В группе Б колебания концентрации ИЛ-8 были более выраженными, вероятно, за счет высокой индивидуальной вариабельности.

При анализе показателя экстракции белка из мокроты в точке "старт" у больных группы А отмечали относительно высокий уровень белка (медиана -4,5 мг/мл). Через 1,5 месяца после назначения Пульмозима уровень экстракции белка в мокроте этих больных значимо снизился и составил 2,7 мг/мл (р < 0,05) (рисЗ).

Рисунок 3. Уровень белка в образцах мокроты больных, принимавших Пульмозим

Результаты представлены в виде медиан; р1д=0,045; pi,4=0,061; pj,6=0,036, ps,7=0,044.

В дальнейшем уровень белка в мокроте больных, не колонизированных мукоидными штаммами Ps. aeruginosa, продолжал снижаться, и через 9 месяцев после начала лечения не превышал 1,4 мг/мл (р < 0,05). В группе Б, наблюдалась противоположная тенденция изменения концентрации белка. Так, спустя 1,5 месяца после начала лечения у больных группы Б было отмечено значимое повышение уровня экстракции белка (медиана-4,4, р < 0,05). Через 9 и 12 месяцев концентрация белка в этой группе больных оставалась относительно

высокой и составляла, соответственно 3,0 и 5,2 мг/мл. У больных группы А вязкость мокроты зависит от содержания ДНК. Применение Пульмозима существенно снизило вязкость, поэтому мы наблюдали значимое уменьшение белка в мокроте этих больных (р<0,05). У больных с хроническим высевом мукоидной формы Ps. aeгugmosa вязкость мокроты определяется содержанием ДНК и алгината. Изначально низкий уровень экстракции белка из образцов мокроты этих больных по видимому связан с наличием алгината в мукоидных колониях, который не даст в полной мере экстрагировать белки. По мере лечения Пульмозимом происходит экстракция белка, прежде всего из алгината, что и отражалось повышением уровня экстракции белка из образцов мокроты в группе Б.

Динамика маркеров воспаления в крови.

Была отмечена тенденция к снижению высоты пролиферативного ответа на ФГА у больных группы А через год после назначения Пульмозима. Напротив, у больных группы Б наблюдалось значимое повышение пролиферативного ответа на ФГА, что, несомненно, является признаком снижения интенсивности локального воспалительного процесса в бронхах.

Таблица 8. Динамика пролиферативного ответа лимфоцитов периферической крови на ФГА у больных, принимавших дорназу альфа

Группа пациентов Пролиферативный ответ (имп/в мин) Р

Группа А до лечения 39732 ±13580

через 2 месяца 34604 ±16648 0,67

через 9 месяцев 27093 ± 7467 0,59

через 1 год 25683 ±1813 0,36

Группа Б до лечения 26183 ±2379

через 2 месяца 60284 ±10808 0,07

через 9 месяцев 72048 ±14821* 0,04

через 1 год 44896 ±10906 0,10

* р<0,05 по сравнению с соответствующей точкой в группе А, согласно непарному критерию Вилкоксона.

Нами выявлено достоверное повышение пролиферативного ответа лимфоцитов периферической крови на ФГА в группе больных с хроническим высевом мукоидной формы Ps. acгuginosa через 9 месяцев от начала лечения (р < 0,05) (табл. 8).

Показатель чувствительности лимфоцитов к антипролифертивному действию дексаметазона характеризует количество лимфоцитов в периферической крови, активированных в очаге воспаления и выражается в виде величины А^. Мы выявили уменьшение признаков воспаления в периферической крови в виде повышения чувствительности лимфоцитов к антипролиферативному действию дексаметазона (рис. 4). У всех больных независимо от колонизации мукоидными штаммами синегнойной палочки отмечали существенное повышение чувствительности лимфоцитов периферической крови к антипролиферативному действию глюкокортикоидных гормонов.

Рисунок 4. Чувствительность лимфоцитов периферической крови к антипролиферативному действию дексаметазона (параметр Аь)

В группе А терапия Пульмозимом способствовала уменьшению воспалительной реакции, так как показатели ЛЬ у большинства пациентов

заметно снизились (р=0,02; метод ранговой корреляции по Вилкоксону). Только у 1 из 6 больных, длительно инфицированных мукоидной формой Ps. aeruginosa (группа Б), можно было наблюдать повышение чувствительности лимфоцитов к действию глюкокортикоидов на фоне терапии Пульмозимом.

Полученные нами результаты показали, что лечение Пульмозимом не только существенно влияет на уровень маркеров воспаления в мокроте, но также оказывает выраженное системное противовоспалительное действие.

ВЫВОДЫ

1. Тяжесть бронхолегочных нарушений при муковисцидозе нарастает с возрастом и коррелирует со степенью снижения функции внешнего дыхания (ОФВ1,ФЖЕЛ), нутритивного статуса (МРИ), наличием мукоидной формы Ps. aeruginosa и выраженностью воспаления (нейтрофильная эластаза, белок, II-8 и другие).

2. Результаты проведенных нами исследований и клинических наблюдений свидетельствуют о том, что Пульмозим может применяться при муковисцидозе у больных всех возрастных групп.

3. По нашим данным Пульмозим был более эффективен у больных младшей группы (дети в возрасте от 2 до 5 лет): МРИ увеличился на 4%; частота респираторных эпизодов сократилась на 38%; длительность курсов внутривенной антибактериальной терапии уменьшилась на 35%.

4. Больные старшего возраста, получавшие Пульмозим в течение двухлетнего периода, имели достоверно лучшие клинико-функциональные показатели (МРИ, ОФВ1, ФЖЕЛ, частота респираторных эпизодов и длительность курсов внутривенной терапии), чем пациенты контрольной группы (р<0,05). Наиболее выраженный положительный эффект от терапии Пульмозимом был получен в группе пациентов со средней тяжестью поражения легких. К концу терапии показатели ФВД и МРИ оставались выше стартовых в средней и тяжелой группах: ОФВ1 и ФЖЕЛ на 1,4% и 2,4%, МРИ на 3,07% и 1,97% соответственно. ЧРЭ достоверно снизилась на 40% в группе средней тяжести и осталась прежней в тяжелой. Длительность курсов внутривенной AT сократилась на 7% и 24% соответственно.

5. Противовоспалительное действие Пульмозима характеризовалось динамикой маркеров воспаления: снижением содержания белка и нейтрофильной эластазы в мокроте у больных первой группы (немукоидная синегнойная инфекция); уменьше!шем признаков воспаления в периферической крови в виде достоверного повышения чувствительности лимфоцитов к антипорлиферативному действию дексаметазона у больных первой группы (р=0,02) и достоверным повышением противовоспалительного ответа лимфоцитов периферической крови на ФГА (р<0,05) во второй (мукоидная синегнойная инфекция).

6. При применении Пульмозима у 29,7% детей выявлены побочные эффекты в первые 2 недели от начала терапии: фарингит - у 9,6%, ларингит - у 13,3%, ринорея - у 3,2%, гипертермия - у 1,6%, бронхоспазм - у 4,8% больных. Тем не менее, большинству этих больных Пульмозим не отменяли, т.к. у 70% из них побочное действие купировалось самостоятельно в течение 2 недель. Катамнестические клинические наблюдения (более двух лет) свидетельствуют об отсутствии побочных эффектов и нежелательных явлений при длительном применении Пульмозима.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Раннее назначение Пульмозима способствует улучшению функции легких, профилактике респираторных эпизодов, снижению воспалительной активности в легких, и его следует включать в базисную терапию сразу после установки диагноза.

2. Пульмозим может назначаться больным муковисцидозом всех возрастных групп.

3. Пульмозим может назначаться больным муковисцидозом при любой степени поражения бронхолегочного процесса.

4. При применении Пульмозима требуется его пробное назначение для определения переносимости и клинической эффективности (в течение двух недель).

5. При назначении Пульмозима не следует отменять традиционную муколитическую терапию. При выраженном ответе на терапию Пульмозимом можно постепенно отменить другие муколитические препараты.

6. Детям раннего возраста Пульмозим ингалируется через лицевую маску.

7. Проведение кинезитерапии необходимо при ингаляции Пульмозима, и она должна быть соотнесена с наступлением максимального муколитического эффекта у конкретного больного.

СПИСОК ПЕЧАТНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Воронкова А.Ю., Капранов Н.И., Каширская Н.Ю., Шабалова Л.А., Пухальская ДА. Клиническое значение рчДНКазы в комплексной терапии больных муковисцидозом. 10 национальный конгресс по болезням органов дыхания. С.-Петербург, 1-4 ноября 2000. Материалы конгресса. - С.156. -Т.563.

2. AJ. Voronkova, N.J. Kashirskaia, D.A. Puchalskaya, N.I. Kapranov et al. Efficacy of nebulised RhDNase in children with cystic fibrosis. Abstract book. XIIIth International Cystic Fibrosis Congress, 4-8 June 2000 in Stockholm, Sweden. -P.154.-Po.263.

3. A.J.Voronkova, N.J.Kashirskaya, N.LKapranov, L.A.Shabalova. The effect of nebulised RhDNase in children with cystic fibrosis. World congress of Lung Health and 10th ERS Annual Congress, Florence, Italy, September 2,2000. - P.110 - P1575.

4. Voronkova A., Kapranov N., Kashirskaya N., Shabalova L., Dubovik L. Clinical significance of rhDNAse (Pulmozyme) in complex therapy of cystic fibrosis. // Journal of Cystic Fibrosis. Book of abstracts. 24th European Cystic Fibrosis Conference. 6-9 June 2001, Vienna, Austria. - P.80.

5. Капранов Н.И., Шабалова Л.А., Каширская Н.Ю., Воронкова A^., Блистинова ЗА., Осипова И.А., Капранов А.Н. Муковисцидоз (современные достижения и проблемы). Методические рекомендации. - М: Медпрактика -2001.-c.76.

6. Воронкова А.Ю., Капранов Н.И., Каширская Н.Ю., Шабалова ЛА. Клиническое значение рчДНКазы в комплексной терапии больных муковисцидозом Пульмонология. - Приложение 2001. - Сборник резюме

Одиннадцатого национального конгресса по болезням органов дыхания. Москва, 9-13 ноября 2001. - С.144 - XXV.1.

7. Капранов Н.И., Воронкова А.Ю., Шабалова Л.А., Каширская Н.Ю., Пухальская Д.А. Клиническое значение рекомбинантной человеческой ДНКазы («Пульмозим») в комплексной терапии больных муковисцидозом. // Российский педиатрический журнал. -2001.-№4.-С.28-31.

8. Воронкова А.Ю., Каширская Н.Ю., Шабалова Л.А., Капранов Н.И., Пухальская Д. А. Клиническое значение рекомбинантной человеческой ДНКазы в комплексной терапии больных муковисцидозом. Пульмонология детского возраста: проблемы и решения / под ред. Ю.Л.Мизерницкого и А.Д.Царегородцева. - Выпуск 2., М, 2002. - С.86-91

9. Воронкова А.Ю. Капранов Н.И. Каширская Н.Ю. Мы применяем Пульмозим уже 2 года. VI национальный конгресс по муковисцидозу. Санкт-Петербург, 11-12 сентября 2003г. Сборник статей и тезисов - С.75-78.

10. Капранов Н.И. Воронкова А.Ю. Лечение бронхолегочных нарушений при муко-висцидозе у детей (двухлетний опыт применения Пульмозима). Пульмонология детского возраста: проблемы и решения / под ред. Ю.Л.Мизерницкого и А.Д.Царегородцева. -Выпуск 3., Москва-Ростов-н/Д, 2003. - С. 123-128.

УСЛОВНЫЕ ОБОЗНАЧЕНИЯ И СОКРАЩЕНИЯ

ДНК дезоксирибонуклеиновая кислота

ДНаза дезоксирибонуклеаза

ИЛ интерлейкин

MB муковисцидоз

МВТР муковисцидозный трансмембранный регулятор проводимости

МРИ массо-ростовой индекс

НЭ нейтрофильная эластаза

ОФВ1 объем форсированного выдоха за одну секунду

РЭ респираторные эпизоды

ФВД функция внешнего дыхания

ФГА фитогемагглютинин

ФЖЕЛ форсированная жизненная емкость легких

ЧРЭ частота респираторных эпизодов

Ps. aeruginosa Pseudomonas aeruginosa - синегнойная палочка

Издательский центр МГАПИ Заказ № S3. 2004г. mpjût? экз

(122 6 5

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ.

Муковисцидоз (MB) - самое распространенное наследственное заболевание, обусловленное мутацией гена трансмембранного регулятора проводимости муковисцидоза (МВТР). В результате мутации гена происходит дегидратация секрета экзокринных желез, что приводит к их повышенной вязкости. Изменение слизистых секретов при MB объясняет большинство патологических процессов, лежащих в основе патогенеза заболевания.

Патология дыхательных путей является главной причиной осложнений и летальности при MB Поражение бронхолегочной системы вследствие накопления вязкого инфицированного секрета, вызывающего обструкцию и выраженную воспалительную реакцию ведёт к повреждению дыхательных путей и неуклонному ухудшению функции легких (Koch С., Hoiby N.S., 1993).

Патологические вязкоэластические свойства секрета бронхов у больных MB обусловлены главным образом наличием двух макромолекул - мукоидных гликопротеидов и дезоксирибонуклеиновой кислоты (ДНК). Главным источником ДНК являются ядра распадающихся полиморфноядерных нейтрофилов, которые скапливаются в дыхательных путях в ответ на хроническую бактериальную инфекцию (Конференция по достижению консенсуса: практическое применение Пульмозима®, 1994).

Высокая концентрация ДНК является одним из основных факторов накопления патологически вязкого секрета бронхов (Shak S, Capon D.J., Hellniss R., 1990). Накопление чрезмерных количеств ДНК в дыхательных путях увеличивает вязкость слизи, существенно нарушая дренаж бронхов и благоприятствуя развитию инфекции. Это ведет к дальнейшему выбросу нейтрофилов и образованию еще больших количеств ДНК. Расщепление ДНК на более мелкие фрагменты должно способствовать эффективному очищению дыхательных путей.

В 1988 году фирмой «ГЕНЕНТЕК, ЛТД» США была клонирована и воспроизведена по рекомбинантной технологии точная копия природного человеческого фермента ДНазы, который расщепляет внеклеточную ДНК - рекомбинантная человеческая ДНаза. Этот препарат Дорназа альфа (ПУЛЬМОЗИМ®) фирма "Хоффманн-Ля Рош ЛТД", Швейцария, представляет собой очищенный раствор рекомбинантной человеческой дезоксирибонуклеазы 1, вырабатываемый поджелудочной железой и другими тканями. В исследованиях Дорназа альфа вызывала гидролиз внеклеточной ДНК в гнойной мокроте больных, значительно снижала ее вязкоэластические свойства и улучшала мукоцилиарный клиренс (МЦК) (Shak S, Capon D.J., Hellniss R, 1990). Было сделано предположение, что уменьшение вязкости мокроты, которое наблюдалось при использовании рчДНКазы in vitro, может принести пользу больным MB, облегчая дренаж дыхательных путей (то есть, уменьшая обструкцию) и снижая частоту и тяжесть обострений хронического бронхолегочного процесса. В настоящее время имеются литературные сообщения о высокой эффективности Пульмозима как муколитического, так и противовоспалительного препарата (Hodson М.Е, 1995г., Сергеева Л.М., 1999г.). Однако показания к его применению были строго регламентированы - Пульмозим применяли у детей старше 5 лет и взрослых больных MB, с показателями объема форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ]) >40%.

Вышеизложенное диктует необходимость дальнейших исследований клинической эффективности и безопасности длительного применения Пульмозима у детей, больных MB разного возраста, включая и детей младше 5 лет, и у больных с различной степенью поражения бронхолегочной системы, в том числе и у тяжелых больных (OOBi < 40%).

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Изучить клиническую эффективность и безопасность Дорназы альфа (Пульмозима) у детей, больных MB.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить клинико-функциональные особенности изменений бронхолегочной системы при MB в разных возрастных группах.

2. Изучить возможности применения и сравнительную эффективность Пульмозима у больных MB двух возрастных групп - до 5 лет и старше 6 лет.

3. Исследовать сравнительные клинико-функциональные показатели эффективности Пульмозима у больных MB с различной степенью нарушения функции внешнего дыхания.

4. Изучить динамику ряда маркеров воспаления в крови и мокроте у детей, больных MB, длительно получавших Пульмозим.

5. Оценить частоту, характер и степень выраженности побочных эффектов Пульмозима.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые в отечественной педиатрии изучена клинико-функциональная эффективность Пульмозима при длительном (2 года и более) применении у детей и подростков, больных MB.

Впервые в Российской Федерации получены результаты, свидетельствующие о безопасности и эффективности Пульмозима в группе тяжелых больных (ОФВ]<40%).

Впервые доказана безопасность и эффективность применения Пульмозима у детей младше 5 лет.

Доказана безопасность длительного применения Пульмозима с анализом побочных эффектов при лечении Пульмозимом.

Проведенные исследования убедительно показали, что Пульмозим обладает как местным, так и системным противовоспалительным эффектом.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

В работе доказана возможность эффективного, безопасного, длительного применения Пульмозима при лечении детей, больных MB. Данные проведенного исследования показывают возможность применения Пульмозима у тяжелых больных. В процессе длительного наблюдения доказана возможность безопасного применения Пульмозима у пациентов с MB младше 5 лет. Результаты клинических исследований позволили разработать показания и противопоказания к применению Пульмозима, особенности нежелательных явлений при применении Пульмозима, методы их купирования. Доказана необходимость раннего назначения Пульмозима и включения его в базисную терапию сразу после установки диагноза MB.

Исследование проводилось по правилам «Качественной клинической практики» (GCP) с разрешения этического комитета ГУ МГНЦ РАМН.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

Материалы исследований внедрены в работу: Российского центра муковисцидоза ГУ МГНЦ РАМН; 31 региональных центров муковисцидоза; Российской детской клинической больницы МЗ РФ; МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского;

Российской Медицинской Академии Последипломного Образования; Научного Центра Здоровья Детей РАМН.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ

Диссертация изложена на 152 страницах машинописного текста. Работа включает следующие разделы: введение, литературный обзор, материалы и методы исследования, 6 глав собственных наблюдений, обсуждение полученных данных, выводы, практические рекомендации. Список литературы включает 167 источников, из них 34 отечественных и 133 иностранных. Работа иллюстрирована 30 таблицами и 6 рисунками.

выводы

1. Тяжесть бронхолегочных нарушений при муковисцидозе нарастает с возрастом и коррелирует со степенью снижения функции внешнего дыхания (ОФВь ФЖЕЛ), нутритивного статуса (МРИ), наличием мукоидной формы Ps. aeruginosa и выраженностью воспаления (нейтрофильная эластаза, белок, 11-8 и другие).

2. Результаты проведенных нами исследований и клинических наблюдений свидетельствуют о том, что Пульмозим может применяться при муковисцидозе у больных всех возрастных групп.

3. По нашим данным Пульмозим был более эффективен у больных младшей группы (дети в возрасте от 2 до 5 лет): МРИ увеличился на 4%; частота респираторных эпизодов сократилась на 38%; длительность курсов внутривенной антибактериальной терапии уменьшилась на 35%.

4. Больные старшего возраста, получавшие Пульмозим в течение двухлетнего периода, имели достоверно лучшие клинико-функциональные показатели (МРИ, ОФВ), ФЖЕЛ, частота респираторных эпизодов и длительность курсов внутривенной терапии), чем пациенты контрольной группы (р<0,05). Наиболее выраженный положительный эффект от терапии Пульмозимом был получен в группе пациентов со средней тяжестью поражения легких. К концу терапии показатели ФВД и МРИ оставались выше стартовых в средней и тяжелой группах: ОФВ[ и ФЖЕЛ на 1,4% и 2,4%, МРИ на 3,07% и 1,97% соответственно. ЧРЭ достоверно снизилась на 40% в группе средней тяжести и осталась прежней в тяжелой. Длительность курсов внутривенной AT сократилась на 7% и 24% соответственно.

5. Противовоспалительное действие Пульмозима характеризовалось динамикой маркеров воспаления: снижением содержания белка в мокроте у больных первой группы (немукоидная форма синегнойная палочки); уменьшением признаков воспаления в периферической крови в виде достоверного повышения чувствительности лимфоцитов к антипорлиферативному действию дексаметазона у больных первой группы (р<0,05) и достоверным повышением противовоспалительного ответа лимфоцитов периферической крови на ФГА (р<0,05) (мукоидная форма синегнойной палочки).

6. При применении Пульмозима у 29,7% детей выявлены побочные эффекты в первые 2 недели от начала терапии: фарингит - у 9,6%, ларингит - у 13,3%, ринорея - у 3,2%, гипертермия - у 1,6%, бронхоспазм - у 4,8% больных. Тем не менее, большинству этих больных Пульмозим не отменяли, т.к. у 70% из них побочное действие купировалось самостоятельно в течение 2 недель. Катамнестические клинические наблюдения (более двух лет) свидетельствуют об отсутствии побочных эффектов и нежелательных явлений при длительном применении Пульмозима.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Раннее назначение Пульмозима способствует улучшению функции легких, профилактике респираторных эпизодов, снижению воспалительной активности в легких, и его следует включать в базисную терапию сразу после установки диагноза.

2. Пульмозим может назначаться больным муковисцидозом всех возрастных групп.

3. Пульмозим может назначаться больным муковисцидозом при любой степени поражения бронхолегочного процесса.

4. При применении Пульмозима требуется его пробное назначение для определения переносимости и клинической эффективности (в течение двух недель).

5. При назначении Пульмозима не следует отменять традиционную муколитическую терапию. При выраженном ответе на терапию Пульмозимом можно постепенно отменить другие муколитические препараты.

6. Детям раннего возраста Пульмозим ингалируется через лицевую маску.

7. Проведение кинезитерапии необходимо при ингаляции Пульмозима, и она должна быть соотнесена с наступлением максимального муколитического эффекта у конкретного больного.