Автореферат и диссертация по медицине (14.00.25) на тему:Клиническая эффективность диквертина в комплексной терапии остеоартроза у больных пожилого и старческого возраста

На правах рукописи

ДОБРЫНИНА АННА ЛЕОНИДОВНА

Клиническая эффективность диквертина в комплексной терапии остеоартроза у больных пожилого и старческого возраста

14.00.25 - фармакология, клиническая фармакология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Томск - 2007

003057707

Работа выполнена в ГУ НИИ фармакологии Томского научного центра Сибирского отделения РАМН

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор,

Гриднева Татьяна Дмитриевна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор,

заслуженный работник высшей школы РФ Венгеровский Александр Исаакович

доктор медицинских наук Алиев Олег Ибрагимович

Ведущее учреждение:

ГОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет Федеральнго агенства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита диссертации состоится 2007 г. в часов

на заседании диссертационного Совета Д 001.031.01 при ГУ НИИ фармакологии Томского Научного центра СО РАМН по адресу: 634028, г. Томск, пр. Ленина, 3

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГУ НИИ фармакологии ТНЦ СО РАМН

Автореферат разослан ЛЛ ИрГЦ 2007 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета, кандидат биологических наук

Е.Н. Амосова

Актуальность проблемы. В настоящее время значительными темпами продолжается процесс старения населения, в связи с чем требуется формирование новых подходов к решению медико-социальных проблем и лечебно-профилактической помощи лицам старшего возраста с учетом основных закономерностей старения, накладывающих отпечаток на течение заболеваний у пожилых-(Дворецкий Л.И., 1997; Хрисанфова E.H., 1999). Наиболее часто встречающимися заболеваниями лиц старше 60-ти лет являются сердечно-сосудистые - ишемическая болезнь сердца (ИБС), гипертоническая болезнь (ГБ), одним из основных сопутствующих заболеваний у них является остеоартроз (OA), занимающий лидирующее положение среди ревматологических заболеваний, при этом у лиц старше 50 лет остеоартроз выявляется у 1 из 10 человек, а старше 70 лет - у каждого второго (Борисова A.M., 2001). К терапии больных старших возрастных категорий требуется особый подход, что обусловлено недостаточностью физиологических функций пожилого организма, ограничением его приспособительных возможностей. При выборе лечебной тактики необходимо ставить реально достижимую цель, то есть не максимальное восстановление нарушенных функций, а смещение назначаемых лечебных факторов в сторону уменьшения выраженности симптоматики без повреждающего воздействия на организм (Дворецкий Л.И., 1997).

Согласно современным представлениям об этиологии и патогенезе OA, доминирующей является многофакторная теория данного заболевания, определяющая подходы к лечению, которое должно быть комплексным, с включением как медикаментозных, так и немедикаментозных методов лечения, однако стойкой ремиссии заболевания возможно добиться достаточно редко, при этом в среднем она составляет 3-4 месяца (Клячкин Л.М., Щегольков A.M., 2000). Назначение комплексного лечения с использованием медикаментозной терапии и физических факторов является перспективным, поскольку при этом возможно снижение принимаемых лекарственных средств, при повышении эффективности лечения за счет патогенетического воздействия немедикаментозных методов (Пономаренко Г.Н., 2002).

В ГУ НИИ фармакологии ТНЦ СО РАМН изучен и предложен для применения в лечебных целях диквертин - биофлавоноидный комплекс, выделенный из древесины лиственницы, обладающий

антиоксидантными и капилляропротекторными свойствами, Р-витаминной активностью, оказывающий регулирующее действие на метаболизм эндо - и экзогенных липофильных соединений, проявляющий противоаллергическое, противовоспалительное действие, поддерживающий структуру, эластичность и проницаемость сосудов

(Плотников М.Б., Тюкавкина H.A., 2005), что является основанием для изучения возможности лечения диквертином остеоартроза. Для усиления диффузии диквертина в ткани сустава, пораженные дегенеративным процессом, за счет увеличения адсорбционных свойств и увеличения проницаемости кожи, сосудов и клеточных мембран нами из большого разнообразия физических факторов выбран наиболее эффективный для лечения ОА - ультразвук (Лукомский И.В. и соавт. 1998).

Учитывая, патогенез развития ОА перспективным является изучение противовоспалительного, противоотечного эффектов воздействия диквретина вводимого трансдермально ультразвуковыми волнами у больных старших возрастных групп, страдающих ОА и заболеваниями сердечно-сосудистой системы.

Цель исследования. Изучить противовоспалительные и антиоксидантные свойства 1,5%-го и 3,0%-го раствора диквертина и клиническую эффективность в комплексной терапии ОА у больных пожилого возраста. Задачи исследования.

1. Изучить в сравнительном аспекте влияние комплексного лечения с включением 1,5%-го и 3,0%-го раствора диквертина, вводимого ультразвуковыми волнами на клиническое течение ОА у больных старших возрастных групп.

2. Оценить противовоспалительные и антиоксидантные эффекты 1,5%-го и 3,0%-го раствора диквертина, вводимого ультразвуковыми волнами, по динамике биохимических показателей (оксипролин, церулоплазмин), данных иммунологического статуса, антиоксидантной активности (АОА) крови у больных ОА в сочетании с гипертонической болезнью II ст., риск II-III.

3. Изучить влияние 1,5%-го и 3,0%-го диквертина, вводимого ультразвуковыми волнами, на компенсаторно-приспособительные реакции у больных ОА в сочетании с гипертонической болезнью 11 ст., риск II-III. (по данным суточного мониторирования артериального давления, показателям внутрисердечной гемодинамики, индекса Гаркави).

4. Оценить непосредственные и отдаленные результаты применения разработанного комплекса и определить возможные сроки проведения вторичной профилактики прогрессирования ОА у больных пожилого возраста.

Научная новизна. Впервые изучена возможность трансдермального введения природного антиоксиданта диквертина в концентрациях 1,5%-го и 3,0%-го в растворе пропиленгликоля ультразвуковыми волнами.

В результате терапевтического мониторинга получены доказательства преимущества трансдермального введения 3,0%-го раствора диквертина ультразвуковыми волнами по сравнению с ультразвуковой терапией или медикаментозным лечением, основанные на уменьшении выраженности болевого синдрома, снижение температуры кожи над пораженными суставами и уменьшения окружностей сустава при сопутствующем синовите, увеличении объема движений в пораженном суставе.

Впервые в рамках сравнительного рандомизированного исследования изучены противовоспалительные эффекты диквертина, вводимого ультразвуковыми волнами, у больных с первичным ОА, на основании положительной динамики изученных биохимических параметров (оксипролин, сиаловые кислоты, церулоплазмин) и иммунного статуса организма (CD-3, CD-22, CD-4, CD-8; ЦИК), нормализации процессов антирадикальной защиты, свидетельством чего выступает положительная динамика в процессе терапии изучаемых показателей (МДА, АОА, каталазы).

Впервые показано, что у больных остеоартрозом, с сопутствующей гипертонической болезнью II ст., II ст., риск II-III локальный ультрафонофорез 3,0%-го раствора диквертина позволяет сократить ксенобиотическую нагрузку, при этом не было зарегистрировано отрицательного влияния на гемодинамические параметры (динамику среднего и офисного артериального давления по данным СМАД, конечно-диастолического и конечно-систолического объёмов по данным ЭхоКГ.

Проспективное наблюдение за пролеченными пациентами в течение 12 месяцев после окончания курса комбинированной терапии свидетельствует о сохранении высокого терапевтического результата при применении комплекса с 3,0%-ым раствором диквертина, вводимого ультразвуковыми волнами.

Новизна исследования подтверждается получением приоритетной справки № 2005140708 от 26.12.2005 на способ лечения остеоартроза, осложненного реактивным синовитом.

Практическая значимость. Разработана эффективная терапия больных первичным ОА, рентгенологическая стадия по Келлгрену I—III, с наличием или отсутствием вторичного синовита, с нарушением функций сустава I—IX степени, с сопутствующей типертонической болезнью II ст. II ст., риск II-III с включением трансдермального введения 3,0 %-го раствора диквертина ультразвуковыми волнами.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Включение в лечебный комплекс природного антиоксиданта диквертина в концентрациях 1,5%-го и 3,0%-го в растворе пропиленгликоля, вводимого ультразвуковыми волнами, у больных ОА пожилого возраста (рентгенологическая стадия по Келлгрену 1-Ш), с наличием или отсутствием вторичного синовита, с нарушением функций суставов 1-И степени приводит к улучшению клинической картины заболевания: уменьшению болевого синдрома, нормализации функционального состояния пораженных суставов за счет снижения воспалительных явлений, при этом эффект от введения 3,0%-го диквертина проявляется более выражено по сравнению по сравнению с 1,5%-ым диквертином.

2. В формировании положительной клинической динамики у больных ОА, получавших комплексное лечение диквертина в различных концентрациях, вводимого трансдермально ультразвуковыми волнами, имеет значение патогенетическое (дефиброзиру-ющее) воздействие ультразвука в сочетании с антиоксидантными свойствами диквертина.

3. Курсовое назначение природного антиоксиданта диквертина в концентрации 3,0%-го, вводимого ультразвуковыми волнами, повышает непосредственную эффективность лечения и способствует сохранению терапевтического эффекта за счет выраженного местного противовоспалительного, сочетанного действия диквертина и ультразвука и снижению дозы принимаемых препаратов в два раза по сравнению с группами сравнения, не оказывая при этом отрицательного действия на течение сопутствующего заболевания.

Апробация работы.

Материалы диссертации докладывались и обсуждались на: втором конгрессе молодых ученых и специалистов "Научная молодежь на пороге XXI века" (Томск, 17 - 18 мая 2001 г.); XIII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство». -(Москва, 3-7 апреля. 2006 г.); первого Всероссийском съезде врачей восстановительной медицины. (Москва, 27 февраля - 1 марта. 2007 г.).

Публикации результатов исследования.

По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, из них 3 в центральной печати. Объём и структура диссертации.

Диссертация изложена на 133 страницах машинописного текста, иллюстрирована 6 рисунками, 18 таблицами и состоит из введения, трёх глав, заключения, выводов, списка условных сокращений, указателя

б

литературы, включающего 270 источников (153 отечественных и 117 иностранных авторов).

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ

Клинические исследования проводились с 2003 по 2006 год в клинике ГУ НИИ фармакологии ТНЦ СО РАМН (директор академик РАМН Е.Д. Гольдберг). Под наблюдением находились 102 больных с диагнозом: первичный моноартроз или олигоартроз (гонартроз), рентгенологическая стадия по Келлгрену I—III, с наличием, или отсутствием вторичного синовита, с нарушением функций суставов 1-Й степени. Диагноз сформулирован согласно классификации, разработанной институтом ревматологии РАМН (1997), с кодировкой по МКБ-10. Сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь II ст., II ст., риск II-III. Обследование и лечение проводилось после получения информированного согласия пациента. Отбор больных проводился согласно наличию у них основных критериев включения и исключения в исследование, разработанных нами на основе признаков ОА, выявляемого и оцениваемого на основании жалоб, анамнеза, объективных данных, т.е. вхождению в группы исследования предшествовал скрининг, позволивший сузить группы и сделать их сравнимыми.

Использовались следующие критерии включения пациентов в исследование: клиническая картина, соответствующая диагностическим признакам ОА I—III стадии, функциональной недостаточности суставов 1-2 степени с выраженным болевым синдромом (ВАШ); реактивный синовит, неосложненный кистой Беккера; суммарный алго-функциональный индекс Лекена больше или равный 4 и меньше или равный И; наличие на рентгеновских снимках, выполненных не позднее, чем за 6 месяцев до лечения, изменений в коленном суставе в пределах 2-3 стадии по классификации Kellgren-Lawrence; регулярный прием нестероидных противовоспалительных препаратов в течение 30 дней за последние 3 месяца, не дающий значительного клинического эффекта.

Критерии исключения из исследования: непереносимость ультразвука; нарушение целостности кожного покрова, экзема, дерматит, гнойничковые заболевания кожи, распространенные формы псориаза в области воздействия; наклонность к кровотечению; тромбофлебит; активность воспалительного процесса II степени; гормональная терапия в больших дозах (более 20-40 мг в сутки); трофические язвы на нижних конечностях; доброкачественные новообразования в области суставов и суставных тканей (киста Беккера, ангиомы, синовиомы, хондромы и

другие); общие противопоказания для проведения физиолечения; аллергические реакции на фитопрепараты.

В зависимости от назначаемого лечения сформированы четыре группы пациентов (табл. 1).

Таблица 1

Распределение больных остеоартрозом по группам в зависимости от назначаемого лечения

№ Группы больных Кол-во больных

1 Больные, получавшие на фоне медикаментозной терапии ультрафонофорез 3%-го диквертина на пораженные суставы 30

2 Больные, получавшие ультрафонофорез 1,5%-го диквертина на пораженные суставы 30

3 Больные, получавшие ультразвуковую терапию. Группа сравнения 23

4 Больные, получавшие медикаментозное лечение. Контрольная группа 19

5 Итого: 102

Клиническая характеристика больных остеоартрозом 1-4 групп

В зависимости от исходного состояния пациентов каждая группа разделена на две подгруппы: а) ОА, осложненный реактивным синовитом; б) ОА, неосложненный реактивным синовитом. Возраст больных колебался от 56 до 75 лет. Средний возраст пациентов в наблюдаемых группах составил 67,9 лет. Продолжительность заболевания составляла от 5до 20 лет.

До и после лечения у наблюдаемых пациентов изучались клинические, параклинические и функциональные показатели, позволяющие оценивать динамику болевого, воспалительного и других симптомов. При этом нами изучался суммарный алгофункциональный индекс Лекена в баллах. Пациентам 1-4-й групп до, в середине и после лечения проводили измерение окружности пораженного сустава в сантиметрах, термометрию над суставами (с внутренней и наружной стороны). У пациентов 1-4-й групп с ОА, осложненным реактивным синовитом, была исходно повышена температура над пораженными суставами.

Для уточнения стадии ОА проводили рентгенологическое исследование пораженных суставов.

Выраженность воспалительных процессов оценивали по результатам клинического анализа крови.

О напряженности иммунитета судили по показателям гуморального (количество иммуноглобулинов классов А, М, G) и клеточного (качественный и количественный состав Т (CD-3)- и В (CD-22)-лимфоцитов, Т-хелперов (CD-4) и Т-супрессоров (CD-8) звеньев. Иммунологические исследования проводили согласно рекомендациям Института иммунологии Минздрава РФ иммуноферментным методом (Азиабаева Л.Ф., Кильфенбаева Ф.А., 2001). Исследовали сиаловую кислоту, церулоплазмин, оксипролин. Определение активности церулоплазмина в сыворотке крови проводили модифицированным методом Ревина, который основывался на ферментативном окислении пара-фенилендиамина при участии церулоплазмина (Cunningham J., Lydon М.К., Emerson R. 2002). Содержание в сыворотке крови сиаловой кислоты определяли с реактивом Эрлиха, оксипролина модифицированным методом Т.В. Замараевой (1986).

Всем пациентам поводили исследование сердечно-сосудистой системы: электрокардиографию в 12 стандартных отведениях (до лечения, в середине лечебного курса и после лечения); ЭхоКГ проводили в М-, В- и допплер режимах на эхосканере "Sonolayer a SSH-140 A (Toshiba, Япония); осуществляли мониторинг артериального давления в течение лечебного курса; анализ суточного мониторирования АД проводили с помощью монитора МДП-НС-01 (Россия).

Тип адаптационных реакций крови и уровень реактивности, на котором они формируются, определяли по Л.Х.Гаркави и соавт.(1998).

В исходном состоянии пациенты всех групп были сопоставимы по проявлениям клинической картины заболевания, данным биохимического и иммунологического статусов и по результатам функциональных методов исследований. Изучались отдаленные результаты лечения у пациентов 1-4-й групп через 3, 6 и 12 месяцев после лечения, по данным углубленного клинико-лабораторного обследования.

Эффективность лечения оценивали по следующим параметрам:

• улучшение - достоверное уменьшение болевого синдрома, отсутствие снижения алгофункционального индекса или увеличение объема движений в коленных суставах, отсутствие рентгенологических признаков прогрессирования процесса;

• без перемен - сохранение болевого синдрома, отсутствие снижения алгофункционального индекса, сохранение (или незначительное уменьшение) объема движений в коленных суставах, отсутствие рентгенологических признаков прогрессирования процесса;

• ухудшение - сохранение или усиление болевого синдрома, увеличение суммарного алгофункционапьного индекса, уменьшение объема движений в коленных суставах.

Методика лечения

Базовая медикаментозная терапия у пациентов с первичным OA, рентгенологическая 2-3 стадия, функциональная недостаточность сустава I-II ст., реактивный синовит, сопутствующее заболевание ГБ II ст., II ст., риск II-III включала:

1. Прием нестероидных противовоспалительных препаратов таких, как лорноксикам в суточной дозе 16 мг; нимесулид в суточной дозе 200 мг; индометацин в суточной дозе 100 мг; диклофенак в суточной дозе 150 мг.

При наличии сопутствующей гипертонической болезни II ст., II ст., риск II-III ст. - назначались: ИАПФ, бета-адреноблокаторы, при необходимости - антагонисты кальция.

2. Назначался комплекс лечебной физкультуры для пациентов с OA.

3. Основу лечения составлял природный антиоксидант диквертин, который вводили с помощью ультразвуковых волн в 1,5%-го (0, 075 г диквертина на одну процедуру) и 3,0%-го растворе (0,15 гдиквертина на одну процедуру). Расчет вводимого раствора диквертина проводился на основании данных результатов экспериментального обоснования введения лекарственных препаратов ультразвуком (Боголюбов В.М., 2004). Раствор диквертина различной концентрации наносили на пораженный сустав и симметричный ему сустав и вводили трансдермально ультразвуковыми волнами в непрерывном режиме (2-4 мс) низкой интенсивности (0,2-0,6 Вт/см2), в зависимости от степени активности процесса, конституции больного и величины суставов, 8-10 мин (4-5 минут на каждый пораженный сустав), ежедневно, 10-12 процедур на курс лечения.

До проведения клинических исследований изучена в эксперименте возможность введения диквертина с помощью ультразвука интенсивностью 0,2-0,6 Вт/см2. Выявлено, что диквертин не разрушается ультразвуковыми волнами. Субстанция диквертина разрешена для применения в медицинской практике, регистрационный номер 96/302/1.

Статистическая обработка полученной информации проводилась с использованием средств персонального компьютера методами вариационной статистики с использованием стандартного набора статистических программ «STATISTICA for Windows" (Гланц С., 1999). Statistica 5.0.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Клиническое исследование выявило, что предложенное лечение пациенты 1-4-й групп переносили удовлетворительно, отрицательной динамики на назначаемое лечение не отмечалось. Исходно у всех больных, вошедших в исследование, основными жалобами были боли в пораженных суставах, усиливающиеся при физической нагрузке и ослабевающие в состоянии покоя, болезненные ощущения в начале движения - «стартовые боли».

До лечения у пациентов исследуемых групп отмечено повышение суммарного индекса Лекена, интенсивность боли в среднем составляла 2,3+0,06 балла. При пальпации пораженных суставов выраженность боли была меньше 1,7±0,07 балла (по трехбалльной шкале) (табл. 2). Под влиянием УФФ 3,0 % диквертина отмечалось снижение утренней скованности, более выраженное снижение болевого синдрома на 0,7, балла, тогда как под влиянием УФФ 1,5 % раствора диквертина (1-я группа) или ультразвуковой терапии (3-я группа) - на 0,3 балла соответственно. Наименее выраженные изменения болевого синдрома происходили в 4 группе больных, принимавших нестероидные противовоспалительные средства (НПВС).

При разделении больных на подгруппы в зависимости от наличия или отсутствия синовита выявлено, что у больных ОА с сопутствующим синовитом происходило снижение индекса Лекена в первой группе на 32,4 %, во второй - на 52,7 %, в третьей - на 33,7 % , у пациентов 4-й группы - на 19,1 %.

У больных гоноартрозом наблюдаемых групп с сопутствующим реактивным синовитом под влиянием лечения снизилась активность воспалительных явлений, проявляющихся клинически в уменьшении окружности суставов, при этом у пациентов 1-й группы она сократилась - на 16,1 %, во второй группе больных — на 19,8 %, в третьей - на 11,9 % и в 4-й группе больных - на 9,7 %. Температурная реакция кожи над пораженными суставами проявлялась повышением температуры. У пациентов с ОА, получавших УФФ диквертина в различных концентрациях, после первой процедуры она повышалась, к пятой процедуре ее подъем был более значителен, к десятой процедуре отмечалось снижение кожной температуры (рис. 1). Тип В температурной кривой наблюдался у больных ОА, осложненным синовитом, выписанных с улучшением, и отмечался у 10 (33 %) больных 1 группы, у 12 (40 %) пациентов 2 группы, у 8 (34,8 %)) и 8 (26,3 %) больных 3 и 4 групп соответственно. Изменение

температурной кривой с подъёмом после первых процедур и снижении её к окончанию лечения свидетельствовало о реализации противовоспалительного эффекта лечебных комплексов. При назначении УФФ 3,0 % диквертина этот вид температурной кривой наблюдался чаще и характеризовал адекватную реакцию на лечение.

Таблица 2

Динамика индекса Лекена (в баллах) у больных остеоартрозом 1-4 групп под влиянием комплексного лечения (Х±т)

Симпюм 1 группа (п=30) 2 группа (п=30) 3 группа (п=23) 4 группа (п=19)

1 2 1 2 1 2 1 2

(п=15) (п=15) (п=15) (п=15) (п=8) (п=15) (п=12) (п=7)

Боль в течение ночи 1.1 ±0.05 1,8±0,01 1.3±0.02 1.6±0.03 1,2±0,03 1.7±0,01 0,9±0.03 1,8±0,01

0,5±0, 08 0,8±0,12 0,5±0, 06 0,7±0,09 ** 0,8±0, 02 1,2±0,04 0,7±0, 02 1,3±0,02

Боль при ходьбе 1,2±0,03 0,7±0,05 * 1,9±0.05 1±0,02* 1.1 ±0.05 0,5±0,02 ** 1.8±0.03 0,8±0,05 ** 1,4±0.04 0,9±0,03 1,б±0,03 1,2±0,02 1,3±0.02 1,1 ±0,04 1,5±0,07 1,3±0,05

Боль в положении сидя после 2ч 0.4±0.01 0.8±0.05 0.6±0.03 0.9±0,05 0.5±0.01 0.7±0.02 0,5±0,01 0,5±0.02 0,7±0,03

0,2±0,02 0,5±0,03 0,3±0,05 0,4±0,07 # 0,3±0,02 0,3±0,04 0,5±0,01

Утренняя скованность до 30 мин 0.9±0.05 0,5±0,03 * 1,5±0.2 1,2±0,1 0.7±0.04 0,4±0,02 1 ,б±0.09 0,9±0,05 * 0,9±0,03 0,7±0,02 1.7±0.02 1,3±0,01 1.1 ±0,02 0,9±0,01 1,4±0,09 1,2±0,07

Ограничение дистанции ходьбы 2,8±0,4 4,5±0.8 3.1±0.6 5.2±0.4 2,9±0,4 ** 2.5±0.08 4.9±0.08 3,9±0,6 * 2.9±0.09 4,7±0.08

2,2±0,5 3,6±0,б 2,5±0,3 2,3±0,0б 2,7±0,07 3,8±0,06

Суммарный алгофупк-циональпый индекс Лекена 6,4±1.1 4,1 ±0,8 * 10.5±1.4 7,1 ±0,8 * 6.8±0.8 4,2±0,4 * 11,4±0,9 6,5± 0.8 5,0±0,5 10,б±0,4 б.7±0.5 5,7±0,08 10,1±0,7 8,1 ±0,05

5,4±0,8 8,1±0,2 *

Примечание: в числителе - показатели до лечения; в знаменателе - показатели больных после лечения. Достоверность различия показателей до и после лечения *** - р<0,001, ** - р<0,01, *р<0,05. 1 - ОА без синовита. 2 - ОА с наличием синовита

до лечения после 1 проц. после 5 проц. в конце лечения

—♦—А - »--Б --*- В-*-Г

Рис. 1. Температурные кривые, наблюдаемые в процессе лечения разработанными комплексами у больных OA 1—4-й групп

Для оценки переносимости лечения и особенностей реагирования больных остеоартрозом на предложенные комплексы изучались неспецифические биохимические показатели (сиаловые кислоты, оксипролин и церулоплазмин), характеризующие наличие изменений в соединительной ткани при длительно существующих хондродеструктивных процессах. Наиболее информативной, на наш взгляд, является ответная реакция организма на проводимое лечение, определяемая по динамике церулоплазмина, который является поливалентным окислителем (оксидазой) и инактивирует супероксидные анионные радикалы, образующиеся при воспалении, защищая тем самым биологические мембраны. Традиционно церулоплазмин являлся косвенным маркером воспаления в суставах, в настоящее время его оценивают и как внеклеточный антиоксидантный фермент, по динамике которого можно судить об интенсивности перекисного окисления липидов (ПОЛ) (Cunningham J., Lydon М.К., Emerson R., 2002). При изучении ответной реакции организма больных OA (гоноартрозом) с синовитом на предложенное лечение, установлено, что концентрация церулоплзмина в сыворотке крови статистически значимо снижалась под влиянием фонофореза 3,0%-го диквертина - на 9,9 %, фонофореза 1,5%-го диквертина - на 9,8 %, у пациентов, получавших лечение ультразвуковыми волнами - на 8,7 %, медикаментозное лечение — на 3,7 %.

Известно (Барабой В. А., Сутвовой Д. А., 1997), что интенсификация процессов ПОЛ - один из наиболее важных факторов повреждения мембран клеток. Интенсификация процессов ПОЛ регулируется соотношением факторов, активирующих (прооксидантов) и подавляющих этот процесс (антиоксидантов). В таблице 3

представлены показатели ПОЛ - содержание малонового диальдегида, каталазы, антиоксидантной активности до и после лечения.

Поскольку хронический процесс неизбежно вызывает активацию перекисного окисления липидов назначение комплексов с включением различных концентраций природного антиоксиданта диквертина является патогенетически обоснованным. На фоне проведения лечения с включением антиоксиданта диквертина нами не отмечалось проявлений прооксидантной активности. В процессе проводимого лечения регистрировалось статистически значимое снижение концентрации показателей антиоксидантной активности, малонового диальдегида, и каталазы, наиболее выраженное в группах больных ОА, получавших УФФ 1,5%-го и 3%-го раствора диквертина, что согласуется с данными о механизмах антиоксидантного действия этого препарата.

Таблица 3

Динамика показателей ПОЛ и системы антиоксидантной защиты у больных остеоартрозом в сочетании с ГБ под влиянием различных комплексов лечения

Группы МДА (моль/л) Каталаза (моль/л) АОА (%)

УФФ 1,5%-го 4,3±0.3 2,2±0,2 7,3±0,3

диквертина п=30 3,1±0,1 Э,2±0,1 10,6±0,2

УФФ 3%-го 4,6±0,25 2,2±0.15 7,0±0.1

диквертин п=30 2,1±0,15** 4,0±0,2** 12,2±0,25*

Ультразвуковая 4,1±0.15 2,0±0,3 6,9±0,1

терапия п=23 3,2±0,2 3,0±0,15 10,3±0,2

Медикаментозная 4,3±0.25 2,2±0.4 7,6±0,3

терапия п=19 3,7±0,1 2,6±0,2 8,9±0,1

Примечания: в числителе - показатель до лечения; в знаменателе - показатель после лечения; достоверность различий до и после лечения - * - (Р<0,05); ** - (Р<0,001).

Для ОА, как и для любого хронического заболевания, характерно наличие иммунного дисбаланса с угнетением Т звена (СЬ-З) иммунитета, снижение содержания В-лимфоцитов (СО-22), дисиммуноглобулинемия, повышение ЦИК. Под влиянием разработанного комплекса лечения с включением природного антиоксиданта диквертина и ультразвука происходила позитивная динамика этих показателей, наиболее выраженная в группе больных ОА, лечившихся фонофорезом 3,0%-го диквертин, менее выраженные изменения происходили в группе больных, получавших УФФ 1,5%-го раствора диквертина.

Проведенный анализ состояния изучаемых показателей иммунного статуса больных гонартрозом выявил зависимость изменений от предложенного метода лечения, при этом у больных 3-й и 4-й групп под влиянием ультразвуковой и традиционной медикаментозной терапии исходно повышенное содержание Т-супрессоров (CD-8) имело тенденцию к снижению к окончанию лечения. Введение в лечебный комплекс больных 2-й группы 3%-го диквертина, способствовало статистически значимому повышению содержания в крови B-лимфоцитов (CD-22) и уровня Т-хелперов (CD-4). У пациентов 1-й группы, пролеченных фонофорезом 1,5%-го диквертина, статистически значимо повышалось только содержание Т-хелперов (CD-4) (табл. 4).

Результаты проведенного исследования по изучению влияния разработанных комплексов лечения больных остеоартрозом на исследуемые показатели иммунного статуса свдетельствуют, что наиболее эффективными методами нормализации параметров иммунного статуса следует считать лечебные комплексы, включающие УФФ диквертина в различных концентрациях, оказывающие влияние как на гуморальное звено иммунитета, так и на некоторые показатели клеточного, повышающие противовоспалительную защиту организма.

Учитывая, что основным сопутствующим заболеванием у пациентов наблюдаемых групп была гипертоническая болезнь I-II ст., риск II-III оценивали влияние разработанных комплексов лечения на динамику офисного АД, а также показатели внутрисердечной гемодинамики. Выявлено, что у большинства (92 %) пациентов 2-й группы уже после первых 2-3 процедур наблюдалось стойкое снижение уровня артериального давления, улучшение общего самочувствия, уменьшение или исчезновение головной боли, ощущения тяжести в голове, нормализация сна, при его нарушении в исходном состоянии. У всех больных ОА в сочетании с гипертонической болезнью отмечалась хорошая переносимость предложенного лечения, патологической ответной реакции организма не выявлено.

Остеартроз, у пациентов старших возрастных групп неизбежно сопровождается нарушением компенсаторно-приспособительных реакций. При назначении сочетанного лечения природным антиоксидантном диквертином и ультразвуком нами была поставлена цель, повышения неспецифической резистентности организма, не вызывая при этом нежелательного для пациентов этих возрастных групп обострения основного и сопутствующего заболеваний. Для достижения лечебного эффекта у больных гонартрозом необходимо получение и стойкое поддержание либо реакции тренировки, либо реакции активации высоких уровней реактивности. Наиболее благоприятное

развитие реакции активации, особенно повышенной, предшествует выздоровлению. Для определения стандартной адаптационной реакции использовали морфологические показатели белой крови. Тип адаптационной реакции определяли по процентному содержанию лимфоцитов в лейкоцитарной формуле и их соотношению с сегментоядерными нейтрофилами (Гаркави Л.Х., Квакина Е.Б., 1997).

Таблица 4

Динамика изучаемых показателей иммунного статуса у больных остеоартрозом до и после лечения (Х±ш)

Показатели Группы больных

Норма УФФ 1,5%- го диквертина (п=30) УФФ 3% -го диквертина 2-ая группа (п=30) Ультразвуковая терапия 3-ая группа (п=23) Медикаментозное лечение 4-ая группа (п=19)

Вл (СО-22) 18,0±1,3 20.15+2.0 23,65±1,43 19.312.0 ** 26,7+1,90 19.012,1 21,210,73 20,012.1 22,210,73

Тл (СБ-З) 55,0+0,07 40.4+2.45 44,2±1,79 39,711.98 * 46,112,12 41.711.98 43,612,12 39.512.45 41,310,15

Тх (СО-4) 41,0+0,5 22.8±1,85 * 29,911,45 24.611,48 ** 32,712,12 28.111.36 29,212,14 27.612,4 26,411,18

Тс (СО-8) 14,0±0,39 17.211.43 14,3±1,13 15.112,0 13,411,2 16,612,0 14,411,2 17.911,65 14,911,73

^А 0,75±1,5 2,53+0,14 1,6+0,14 2,7810.75 1,1910,18 2.3610,64 1,8710,38 2,410,23 1,9310,11

0,9+1,5 1.38±0.1 1,89+0,22 0,89+0,07 0,9310,04 0,91+0.17 1,6310,04 1,4910.12 1,6910,11

10,5±1,6 10.6910.56 9,8510,58 10.210.95 9,210,54 11,810.95 10,610,54 10.210,88 10,310,47

ЦИК До 100 96,8516*5 72,9514,8 104.6110.6 67,614, 92,651^5 82,0514,8 102.1113,7 112,519,8

Тх/Тс 1,8-2,2 1.2910.33* 2,0910,13 1,6310.42 ** 2,4410,09 2.0610.42 2,03+0,09 2,3210,23 1,7710,5

Примечание: числитель - показатель до лечения; знаменатель - показатель после лечения; * - р < 0,05 ; ** - р < 0,001 в своей группе

В исходном состоянии, до проведения комплексной терапии, у 45 % обследованных пациентов первой группы определены достаточно затратные фазы ОАС (зона повышенной активации (ЗПА) и её варианты), зона спокойной активации и реакция тренировки выявлены

лишь в 30 % и 25 % случаев соответственно. Под влиянием проводимой терапии в первой и второй группе наблюдалось перераспределение оцениваемых фаз ОАС. Так, ЗПА и ЗСА составили по 40 %, а реакция тренировки - 20 %, к окончанию лечения представленного 55 % для ЗСА, 30 % для ЗПА и реакции тренировки 15 %. Во 2 группе наблюдения, до лечения: реакция напряжения имела место в 43,47 %, зона спокойной активации - 8,71 %, зона повышенной активации -47,82 %. На 10 сутки реакция напряжения составляла 56,5 %, зона спокойной активации — 28,71 %, зона повышенной активации - 26,08 % и реакция тренировки - 8,71 %. На 20 сутки, распределение было следующим: реакции напряжения - 30,45 %, зона спокойной активации - 13,04 %, зона повышенной активации - 43,47 %, реакция тренировки - 13,04 %.

В 4 группе больных, получавших медикаментозное лечение исходно фазность ОАС была представлена следующим образом: реакция тренировки - 19,04 %, ЗСА - 33,33%, ЗПА - 23,8 %, хронический стресс - 4,79 %, реакция напряжения - 19,04 %. В середине курса проводимой терапии (10 сутки): реакция тренировки снизилось до 9,54 %, ЗСА увеличилась до 38,09 %, ЗПА увеличилась до 28,57 %, частота хронического стресса сохранилась на уровне 4,76 % и уровень реакции напряжения остался прежним - 19,04 %. На 20 сутки показатели реакции тренировки и ЗСА снижались: до 4,76 %, 28,57 % соответственно. Значительно возросла часть ЗПА - 38,09 %, реакция напряжения не изменилась и составила 19,04 %. Уровень хронического стресса увеличился до 9,54 %.

Таким образом, для поддержания адаптационной реакции спокойной активации или тренировки у больных ОА с сопутствующей гипертонической болезнью предпочтительнее назначать УФФ диквертина по сравнению с медикаментозной терапией.

При сравнительном анализе офисных и среднесуточных цифр систолического и диастолического артериального давления (САД и ДАД) отмечена тенденция к общему гипотензивному эффекту, наиболее выраженная у пациентов под влиянием комплекса с включением УФФ диквертина. Возможно, это происходило опосредовано, за счет снижения воспалительного и болевого синдромов. При этом гипотензивный эффект сохранялся у больных как в дневное, так и в ночное время. Уменьшалась суточная вариабельность САД и ДАД, статистически значимая у пациентов 2 группы. Так, САД до лечения во 2 группе было 158,52±0,7, после лечения - 124,07±0,42; ДАД -96,23±0,32 и 78, 42±0,42 соответственно (р<0,001); В 1 группе САД до лечения было 151,46±0,7, после лечения - 13б,02±0,24; ДАД

до лечения - 98,03+0,22 и после лечения - 84,32+0,32 соответственно (р<0,05). Улучшилась внутрисердечная гемодинамика, уменьшилось КДО у больных всех групп, ФВ повысилась к окончанию лечения у больных 2 группы на 18,3 %, у больных 1-й на 14,3 % , в 3 и 4-й группах больных на 14,2 и 9,8 % соответственно. Следовательно, разработанные комплексы лечения оказывали ненагрузочное действие на внутрисердечную гемодинамику и способствовали стойкому снижению и стабилизации артериального давления. Возможно, это являлось проявлением как влияния общего курсового лечения в условиях стационара, так и уменьшения клинических проявлений ОА (снижение болевого синдрома, повышение двигательной активности) (табл. 5).

Таблица 5

Динамика эхокардиографических показателей у больных ГБ

с сопутствующим остеоартрозом под влиянием лечения

Группы КСО (мл) КДО (мл) ФВ (%)

У ФФ1,5%-го диквертина п=30 67,9±3,8 58,3+3,4* 145,1 ±5,6 129,5+4,8* 47.3+2.6 58.3+1,8*

УФФ 3%-го диквертина п=30 68.9±4.б 52,8+3,6* 150,4±б,6 130,5±5,0* 48.3±3.4 56.5+1,2*

Ультразвуковая терапия п=23 66.3+3.9 54,0±2,2 148.4±6.0 130,5+5,0* 50.6+2.4 59,0±3,0

Медикаментозная терапия п=19 67.6±4.3 60,4±3,2 144,3+10,4 138,4±4,4 46.3+2.4 50,4+1,8

Примечания: в числителе - показатель до лечения; в знаменателе -показатель после лечения; достоверность различий до и после лечения * - (Р<0,05).

Дополнительным эффектом противовоспалительного и обезболивающего действия трансдермального введения диквертина ультразвуковыми волнами можно считать снижение дозы нестероидных противовоспалительных препаратов (лорноксикама, нимесулида, индометацина, или диклофенака), которые до лечения принимали пациенты 1-4-й групп.

НПВС обладают такими побочными эффектами, как ульцирогенное, аллергическое действие, способные вызвать нарушение функции печени, олигурию, местные системные отеки и гипертензию (Коваленко В.Н., Борткевич О.П., 2005). Проанализированы дозы принимаемых НПВС к окончанию лечения больных ОА под влииянием проводимой комплексной терапии. Установлено, что под влиянием ультрафонофореза диквертина различных концентраций были снижены дозы принимаемых нестероидных противоспалительных препаратов.

В группе больных, получавших в комплексе УФФ 3% диквертина, появилась возможность снизить дозу принимаемых препаратов в два раза по сравнению с группой больных, получавших только ультразвуковую терапию (рис. 3). Так, например, доза лорноксикама у больных 1 группы снизилась с 16 мг до 8 мг, тогда, как во 2 группе доза препарата уменьшилась с 16 мг до 12 мг(рис.2-а).

На основании проведенных клинико-лабораторных исследований нами впервые установлено, что восстановительное лечение больных ОА в сочетании с ГБ П-ст., риск II-III, включающее введение различных концентраций диквертина, вводимого фонофорезом в сравнении с пациентами, получавшими в комплексном лечении ультразвук на пораженные суставы или медикаментозное лечение, выявило наиболее высокую клиническую эффективность во 2 группе больных, после курса УФФ 3 % диквертина - 28 (93,3 %), в несколько меньшей степени в 1 группе - 25 (83,3 %), Р|Р2>0,1. После курса медикаментозной терапии непосредственная эффективность лечения у больных 3 группы составляла 15 (65,2 %), у больных четвертой группы - 10 (52,6 %), т.е. отмечалось достоверное различие между показателями второй и третьей группы, второй и четвертой группы (Р) Рз<0,05). Достоверного различия между уровнем эффективности лечения больных второй и первой группы не выявлено (см. рис. 3).

С целью оценки сохраняемости терапевтического эффекта нами были прослежены результаты лечения в отдаленные сроки (через 3, 6 и 12 месяцев) у 71 больного: 20 из них принимали комплексное лечение с УФФ 1,5%-го диквертином; 22 - УФФ 3%-го диквертина; 17 -ультразвуковую терапию; 12 - медикаментозное лечение. В первый месяц после окончания лечения хорошее состояние сохранялось у 42 (89,3 %) больных первой и 35 (79,5 %) второй группы. Ухудшение общего состояния чаще было связано с утяжелением сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой системы. Данные, полученные в первое после лечения полугодие, показали, что у большинства больных, принимавших лечебные комплексы с включением УФФ 1,5%-го и 3,0%-го диквертина, терапевтический эффект снижался незначительно. Среди больных третьей группы терапевтический эффект через месяц сохранялся у 66,6 %, то есть отмечалось статистически достоверное различие между показателями первой, второй и третьей группы (р2 р3<0,05). Через три месяца положительный эффект в этой группе продолжал снижаться, сохранялось достоверное различие между показателями первой, второй и третьей (р, р3<0,01), а также второй и третьей группы (р2 рз<0,05). Через 6 месяцев терапевтическая эффективность в группе больных, принимавших традиционную медикаментозную терапию, сохранялась лишь у половины

через 6 месяцев

коне^ лечения

до лечения

П 1 группа □ 2 группа □ 3 группа 0 4 группа

Рис. 2А. Снижение доз лорноксикама у больных 1—4 групп под влиянием лечения

МГ

И 1 группа В 2 группа □ 3 группа £3 4 группа

Рис. 2Е. Снижение доз нимееулида у больных 14 групп под влиянием лечения

Примечание: * - Р < 0,001; ** - Р <0,05

наблюдавшихся - 13 (54,1 %), Статистически значимые различия между показателями разных групп через год сохранялась, причем они были выше между показателями первой и третьей группы (Р; р1<0,02), меньше между второй и третьей группой (р2 Рз > 0,1).

У СО * 5 У УФФ 3% упьтраэ&укиоая медикаментозное

дикверт и н j диквертина терапия лачони?

J3 обострение улучшение □ отсутствие эффекта!

Рис. 3. Непосредственные результаты лечения больных ОА наблюдаемых групп (в %)

Данные литературы и полученные результаты позволили нам предположить механизм формирования позитивных клинических эффектов действия диквертина различных концентраций на течение первичного моноартроза или оли го артроза, рентгенологическая стадия по Келлгрену 1 -III ст., с наличием или отсутствием вторичного синовита, с нарушением функций 1-11 Степени, е сочетании с гипертонической болезнью М ст. II ст., риск (1—ПК

Число публикаций, посвященных ультразвуковой терапии и ультрафонофорезу, постоянно растет, однако сведения, касающиеся введения ультразвуковыми волнами природных биофлавоноидов, весьма ограничены.

Исследования по лечению ОА с использованием УФФ диквертина проведены впервые. Известно, что Сочетанные методы повышают

эффективность лечения за счет усиления или потенцирования влияния физических факторов и медикаментов, при этом процесс адаптации к воздействию становится менее выраженным и поэтому сочетанные методы показаны ослабленным больным, пациентам пожилого и старческого возраста, страдающими хроническими заболеваниями (Комарова Л.А., Егорова Г.И., 1994). Сочетанное назначение ультразвука и антиоксидантной терапии при лечении полиостеоартроза у больных пожилого и старческого возраста позволило взаимно усилить положительные свойства каждого из этих факторов. Так, ультразвуковые волны, являясь патогенетическим методом лечения заболеваний суставов, обладают способностью рассасывать воспалительные инфильтраты, улучшать функциональное состояние синовиальной оболочки, крово- и лимфообращение в тканях суставов, препятствуют развитию периостальных разрастаний (Боголюбов В.М., 2004; Григорьева В.Д. и соавт., 2005). Диквертин же, подавляя процессы перекисного окисления липидов, уменьшая образование свободных радикалов, улучшает микроциркуляцию, тем самым возможно предотвращает деструкцию клеточных мембран хондроцитов и хрящевого матрикса (Федин А.И. и соавт, 2004), Этот эффект усиливается при введении его фонофорезом, то есть сочетанном действии диквертина и ультразвука, что позволяет расширить показания для лечения больных пожилого и старческого возраста, страдающих ОА, осложненным реактивным синовитом, с сочетанной сердечно-сосудистой патологией, способствует снижению медикаментозной нагрузки на пациентов, удлиняет сроки ремиссии.

Резюмируя вышеизложенное, можно заключить, что высокая непосредственная эффективность, полученная у пациентов ОА в сочетании с ГБ, лечившихся комплексом с использованием 3,0%-го раствора диквертина и ультразвуковых волн (2-я группа) по сравнению с группой больных ОА, получавших 1,5%-ый раствор диквертина, ультразвуковые волны и медикаментозную терапию, выводят комплекс с включением трансдермального введения 3,0%-го раствора диквертина и ультразвуковых волн на предпочтительное место в ряду лечебных методик восстановительного лечения больных ОА в сочетании с гипертонической болезнью старших возрастных групп.

выводы

1. Использование диквертина, вводимого трансдермально ультразвуковыми волнами у больных остеоартрозом старших возрастных групп способствует повышению эффективности терапевтических мероприятий, причем назначение 3,0%-го раствора препарата (2-я группа) предпочтительнее, в сравнении с 1,5%-ым раствором диквертина (1-я группа), поскольку результативность его применения оцененная по суммарному алгофункциональному индексу Лекена значительно выше и составляет 52,7 %, в сравнении с 32,4 %, при назначении его в более низкой концентрации.

2. В основе формирования позитивных клинических эффектов, при включении ультрафонофореза диквертина в комплекс лечебных мероприятий больных остеоартрозом, лежит нормализация процессов антирадикальной защиты, свидетельством чего выступает положительная динамика в процессе терапии изучаемых показателей (церулоплазмина, МДА, АОА, каталазы).

3. Использование трансдермального введения диквертина ультразвуковыми волнами в комплексной терапии болных остеоартрозом, повышает противовоспалительный потенциал лечебных мероприятий, изученный по данным клинического исследования (сокращение сроков купирования болевого синдрома, снижение температуры кожи над пораженными суставами и уменьшения окружности сустава при сопутствующем синовите); позитивной динамике изученных показателей иммунного статуса (статистически значимое увеличение СЭ-22 и СБ-4, нормализация концентрации ЦИК); параметров периферической крови, что позволило сократить срок приема НПВС, либо уменьшить их дозировку.

4. Локальный ультрафонофорез 3,0%-го раствора диквертина позволяет сократить ксенобиотическую нагрузку у больных остеоартрозом при отсутствии влияний на течение сопутствующих заболеваний, в частности наиболее распространенного - гипертонической болезни. У больных остеоартрозом в сочетании с гипертонической болезнью не было зарегистрировано отрицательного влияния на гемодинамические параметры (динамику среднего и офисного артериального давления по данным СМАД, конечно-диастолического и конечно-систолического объёмов по данным ЭхоКГ).

5 Включение в комплекс лечебных мероприятий ультрафонофореза раствора диквертина позволяет повысить эффективность терапии, которая при использовании 3,0%-го раствора составляет 93,3 % (при 83,3 % у больных, принимавших 1,5%-ый раствор диквертина, 78,6 % у

пациентов, получавших ультразвуковую терапию и 68,3 % -медикаментозное лечение), при сохранении клинической эффективности в течение 12 месяцев у 80,0 % больных по сравнению с 66,7 % больных, лечение которых проводилось с использованием 1,5%-го раствора препарата.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных старших возрастных групп первичным моноартрозом или олигоартрозом, рентгенологическая стадия по Келлгрену I—III ст., с наличием, или отсутствием вторичного синовита (ОА), с нарушением функций суставов 1-Й ст. использование раствора диквертина, изменяет клиническое течение заболевания (улучшается функциональное состояние пораженных суставов за счет снижения воспалительных явлений, что обусловливает необходимость включения в комплекс лечения трансдермапьного введения 3,0%-го раствора диквертина ультразвуковыми волнами.

2. Разработанный комплекс локального введениия 3,0%-го раствора диквертина, ультразвуковыми волнами не оказывает отрицательного влияния на течение сопутствующей гипертонической болезни II ст. Риск II-III ст.

3. Для проведения вторичной профилактики прогрессирования остеоартроза и снижения ксенобиотической нагрузки на организм больных старших возрастных групп рекомендуется проводить повторные курсы лечения УФФ 3,0%-го раствора диквертина через 10-11 месяцев.

Список печатных работ по теме диссертации:

1. Использование природных и преформированных факторов для лечения больных остеоартрозом в сочетании с ишемической болезнью сердца и гипертонической болезнью // Науки о человеке. Сб. статей II конгресса молодых учёных и специалистов "Научная молодежь на пороге XXI века". Томск, 17-18 мая 2001 г. - Томск. - 2001. - С.237 - 238.

2. Комплексная физиотерапия пожилых больных деформирующим остеоартрозом в сочетании с сердечнососудистыми заболеваниями // Альманах Института геронтологии. Геронтология и гериатрия. Москва. 2001. - С. 172-174.

3. Возможность использования диквертина для лечения остеоартроза в гериатрической практике. Соавт. Гриднева Т.Д., Плотников М.Б., Удут В.В. Н Бюллетень сибирской медицины. №3. Томск. 2006. С. 77-81.

4. Возможность использования диквертина в лечении гонартроза. Соавт. Гриднева Т.Д., Плотников М.Б., Удут В.В., Тюкавкина H.A. // Сборник статей XIII Российского национального конгресса «Человек и лекарство». - Москва, 3-7 апреля. 2006. - С. 111.

5. Восстановительное лечение артериальной гипертонии с сопутствующим остеоартрозом больных старших возрастных групп. Соавт. Гриднева Т.Д., Плотников М.Б., Удут В.В. // Сибирский медицинский журнал. — № 4. -Томск. - 2006. С. 100-102.

6. Клиническая эффективность диквертина в комплексной терапии остеоартроза в гериатрической практике. Соавт. Гриднева Т.Д. // Материалы I Всероссийского съезда врачей восстановительной медицины. — Москва, 27 февраля - 1 марта. 2007. - С. 85-86.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ АОА — антиоксидантная активность

ДАД - диастолическое артериальное давление

ГБ - гипертоническая болезнь

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИРС - индекс работы сердца

МДА - малоновый диапьдегид

НПВС - нестероидные противовоспалительные средства САД - систолическое артериальное давление СК — сиаловые кислоты ОА - остеоартроз ОП - оксипролин

ПОЛ - перекисное окисление липидов

УЗ - ультразвук

УФФ -ультрафонофорез

ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы

ЦП - церулоплазмин

Тираж 150. Заказ № 356. Томский государственный университет систем управления и радиоэлектроники 634050, г. Томск, пр. Ленина, 40

Увеличение числа пожилых и старых людей в структуре населения является одним из важных демографических факторов нашей эпохи (Дворецкий Л.И., 2001; Журавлева Т.П., 2005). Особенностями больных этих возрастных категорий являются полиморбидность, преимущественно хроническое течение заболеваний, атипичность клинических проявлений, а также наличие "старческих" болезней (Дворецкий Л.И., 1995; 1997), к которым относятся заболевания сердечно-сосудистой системы (ССС) — ишемическая болезнь сердца (ИБС) и гипертоническая болезнь (ГБ) (Абрамович С.Г., 1999; 2001). У лиц старше 60-ти лет наиболее часто встречающимся сопутствующим заболеванием является остеоартроз (OA), составляющий 10-12% в общей структуре заболеваний всех возрастных групп населения (Пшетаковский И.Л., 2004). При этом частота заболевания увеличивается с возрастом: среди лиц 50 лет достигает 50%, а старше 60 лет - более 90%. OA - самая распространенная форма заболеваний суставов, является одной из основных причин инвалидности, снижает качество жизни и требует значительных финансовых затрат для лечения (Денисов И.Н., Резе А.Г., 2000). К лечению больных старших возрастных категорий требуется особый подход, что обусловлено недостаточностью физиологических функций пожилого организма, ограничением его приспособительных возможностей (К. Pavelka, М. Sedlackova, 2000). При этом необходимо ставить реально достижимую цель, то есть не максимальное восстановление нарушенных функций, а смещение в сторону уменьшения выраженности симптоматики без повреждающего воздействия на организм (A. Stewart, А. Black, 1999). Поскольку медикаментозное лечение заболеваний у таких пациентов зачастую вызывает больше побочных реакций, чем само заболевание, патогенетически обосновано использование природных и преформированных физических лечебных факторов, биостимуляторов, хондропротекторов (Дыдыкина И.С. и соавт. 2002). Наиболее предпочтительным является комплексное применение физио- и медикаментозной терапии, что позволяет уменьшить поддерживающие дозы препаратов и снизить риск развития осложнений фармакотерапии. В ГУ НИИ фармакологии ТНЦ СО РАМН изучен и предложен для применения в лечебных целях диквертин - биофлавоноидный комплекс, выделенный из древесины лиственницы и обладающий антиоксидантными и капилляропротекторными свойствами, Р-витаминной активностью, оказывающий регулирующее действие на метаболизм эндо - и экзогенных липофильных соединений, проявляет противоаллергическое, противовоспалительное действие, поддерживает структуру, эластичность и проницаемость сосудов (Плотников М.Б., 2000), что является основанием для изучения возможности лечения диквертином OA. Для ускорения диффузии диквертина в ткани сустава, пораженные дегенеративными процессами, за счет усиления адсорбционных свойств и увеличения проницаемости кожи, сосудов и клеточных мембран нами из большого разнообразия физических факторов выбран наиболее эффективный для лечения OA - ультразвук (A.N. Gam, F. Johannsen, 1995). Учитывая патогенез развития OA, перспективным является изучение противовоспалительного, противоотечного эффектов воздействия диквретина, вводимого трансдермально ультразвуковыми волнами, у больных старших возрастных групп, страдающих OA и заболеваниями сердечно-сосудистой системы.

Цель исследования. Изучить противовоспалительные и антиоксидантные свойства 1,5%-го и 3,0%-го раствора диквертина и клиническую эффективность в комплексной терапии OA у больных пожилого возраста.

Задачи исследования:

1. Изучить в сравнительном аспекте влияние комплексного лечения с включением 1,5%-го и 3,0%-го раствора диквертина, вводимого ультразвуковыми волнами, на клиническое течение OA у больных старших возрастных групп.

2. Оценить противовоспалительные и антиоксидантные эффекты 1,5%-го и 3,0%-го раствора диквертина, вводимого ультразвуковыми волнами, по динамике биохимических показателей (оксипролин, церулоплазмин), данным иммунологического статуса, антиоксидантной активности (АОА) крови у больных OA в сочетании с гипертонической болезнью II стадии, риск 2-3.

3. Изучить влияние 1,5%-го и 3,0%-го раствора диквертина, вводимого ультразвуковыми волнами,7 на компенсаторно-приспособительные реакции у больных OA в сочетании с гипертонической болезнью II ст., риск П—III (по данным суточного мониторирования артериального давления, показателям внутрисердечной гемодинамики, индекса Гаркави).

4. Оценить непосредственные и отдаленные результаты применения разработанного комплекса и определить возможные сроки проведения вторичной профилактики прогрессирования OA у больных пожилого возраста

Научная новизна. Впервые изучена возможность трансдермального введения природного антиоксиданта диквертина в концентрациях 1,5% и 3,0% в растворе пропиленгликоля ультразвуковыми волнами.

В результате терапевтического мониторинга получены доказательства преимущества трансдермального введения 3,0%-го раствора диквертина ультразвуковыми волнами по сравнению с ультразвуковой терапией или медикаментозным лечением, основанные на уменьшении выраженности болевого синдрома, снижении температуры кожи над пораженными суставами и уменьшении окружностей сустава при сопутствующем синовите, увеличении объема движений в пораженном суставе.

Впервые в рамках сравнительного рандомизированного исследования изучены противовоспалительные эффекты диквертина, вводимого ультразвуковыми волнами, у больных с первичным OA на основании положительной динамики изученных биохимических параметров (оксипролин, сиаловые кислоты, церулоплазмин) и иммунного статуса организма (CD-3, CD-22, CD-4, CD-8; ЦИК), нормализации процессов антирадикальной защиты, свидетельством чего выступает положительная динамика в процессе терапии изучаемых показателей (МДА, АОА, каталаза).

Впервые показано, что у больных OA с сопутствующей гипертонической болезнью II стадии, II степени, риск 2-3 локальный ультрафонофорез 3,0%-го раствора диквертина позволяет сократить ксенобиотическую нагрузку, при этом не было зарегистрировано отрицательного влияния на гемодинамические параметры (динамику среднего и офисного артериального давления по данным СМАД, конечно-диастолического и конечно-систолического объёмов по данным ЭхоКГ.

Проспективное наблюдение за пролеченными пациентами в течение 12 месяцев после окончания курса комбинированной терапии свидетельствует о сохранении высокого терапевтического результата при применении комплекса с 3,0%-ым раствором диквертина, вводимого ультразвуковыми волнами.

Новизна исследования подтверждается получением приоритетной справки № 2005140708 от 26.12.2005 на способ лечения остеоартроза, осложненного реактивным синовитом.

Практическая значимость. Разработан эффективный, безопасный, научно-обоснованный комплекс лечения больных с первичным моноартрозом или олигоартрозом, рентгенологическая стадия по Келлгрену I-III, с наличием или отсутствием вторичного синовита, с нарушением функций I-II степени, с сопутствующей гипертонической болезнью II стадии, II степени, риск 2 - 3 с включением трансдермального введения 3,0% раствора диквертина ультразвуковыми волнами.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Включение в лечебный комплекс природного антиоксиданта диквертина в концентрациях 1,5% и 3,0% в растворе пропиленгликоля, вводимого ультразвуковыми волнами, у больных OA пожилого возраста (рентгенологическая стадия по Келлгрену I—III), с наличием или отсутствием вторичного синовита, с нарушением функций суставов I-II степени приводит к улучшению клинической картины заболевания: уменьшению болевого синдрома, нормализации функционального состояния пораженных суставов за счет снижения воспалительных явлений, при этом эффект от введения 3,0%-го раствора диквертина проявляется более выражено по сравнению по сравнению с 1,5%-ым раствором диквертина.

2. В формировании положительной клинической динамики у больных OA, получавших комплексное лечение диквертином в различных концентрациях, вводимого трансдермально ультразвуковыми волнами, имеет значение патогенетическое (дефиброзиру-ющее) воздействие ультразвука в сочетании с антиоксидантными свойствами диквертина.

3. Курсовое назначение природного антиоксиданта диквертина в концентрации 3,0%, вводимого ультразвуковыми волнами, повышает непосредственную эффективность лечения и способствует сохранению терапевтического эффекта за счет выраженного местного противовоспалительного, сочетанного действия диквертина и ультразвука и снижению дозы принимаемых препаратов в два раза по сравнению с группами сравнения, не оказывая при этом отрицательного действия на течение сопутствующего заболевания.

Апробация работы. Материалы диссертации докладывались и обсуждались на: втором конгрессе молодых ученых и специалистов "Научная молодежь на пороге XXI века" (Томск, 17-18 мая 2001 г.); XIII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство». - (Москва, 3-7 апреля 2006 г.); первом Всероссийском съезде врачей восстановительной медицины (Москва, 27 февраля — 1 марта 2007 г.).

Публикации результатов исследования. По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, из них 2 в центральной печати.

Объём и структура диссертации. Диссертация изложена на 133 страницах машинописного текста, иллюстрирована 6 рисунками, 18 таблицами, состоит из введения, трёх глав, заключения, выводов, списка условных сокращений, указателя литературы, включающего 265 источника (149 отечественных и 116 иностранных авторов).

выводы

1. Использование диквертина, вводимого трансдермально ультразвуковыми волнами, у больных остеоартрозом старших возрастных групп способствует улучшению клинического течения заболевания, причем назначение 3,0%-го раствора препарата предпочтительнее, в сравнении с 1,5%-ым раствором диквертина, поскольку результативность его применения, оцененная по суммарному алгофункциональному индексу Лекена, значительно выше и составляет 52,7 %, в сравнении с 32,4 %, при назначении его в более низкой концентрации.

2. В основе формирования позитивных клинических эффектов при включении ультрафонофореза диквертина в комплекс лечебных мероприятий больных остеоартрозом лежит нормализация процессов антирадикальной защиты, свидетельством чего выступает положительная динамика в процессе терапии изучаемых показателей (церулоплазмина, снижается содержание малонового диальдегида, повышается антиоксидантная активность и активность каталазы в сыворотке крови).

3. Использование трансдермального введения диквертина ультразвуковыми волнами в комплексной терапии больных остеоартрозом повышает противовоспалительный потенциал лечебных мероприятий, изученный по данным клинического исследования (сокращение сроков купирования болевого синдрома, снижение температуры кожи над пораженными суставами и уменьшение окружности сустава при сопутствующем синовите); позитивной динамике изученных показателей иммунного статуса (количество Т - и В-лимфоцитов с CD-3, CD-22, CD-4, CD-8 рецепторами, циркулирующих иммунных комплексов, нормализации концентрации ЦИК); параметров периферической крови, что позволило сократить срок приема НПВС, либо уменьшить их дозировку.

4. Локальный ультрафонофорез 3,0%-го раствора диквертина позволяет сократить ксенобиотическую нагрузку у больных остеоартрозом при отсутствии влияний на течение сопутствующих заболеваний, в частности, наиболее распространенного — гипертонической болезни. У больных остеоартрозом в сочетании с гипертонической болезнью не было зарегистрировано отрицательного влияния на гемодинамические параметры (динамику среднего и офисного артериального давления по данным СМАД, конечно-диастолического и конечно-систолического объёмов по данным ЭхоКГ).

5. Включение в комплекс лечебных мероприятий ультрафонофореза раствора диквертина позволяет повысить эффективность терапии, которая при использовании 3,0%-го раствора составляет 93,3 % (при 83,3 % у больных, принимавших 1,5%-ый раствор диквертина, 78,6 % у пациентов, получавших ультразвуковую терапию и 68,3 % -медикаментозное лечение), при сохранении клинической эффективности в течение 12 месяцев у 80,0 % больных по сравнению с 66,7 % больных, лечение которых проводилось с использованием 1,5%-го раствора препарата.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных старших возрастных групп первичным моноартрозом или олигоартрозом, рентгенологическая стадия по Келлгрену I—III, с наличием или отсутствием вторичного синовита (OA), с нарушением функций суставов I—II ст. использование раствора диквертина изменяет клиническое течение заболевания (улучшается функциональное состояние пораженных суставов за счет снижения воспалительных явлений, что обусловливает необходимость включения в комплекс лечения трансдермального введения 3,0%-го раствора диквертина ультразвуковыми волнами.

2. Разработанный комплекс локального введениия 3,0%-го раствора диквертина, ультразвуковыми волнами не оказывает отрицательного влияния на течение сопутствующей гипертонической болезни II стадии, II степени, риск 2-3 ст.

3. Для проведения вторичной профилактики прогрессирования остеоартроза и снижения ксенобиотической нагрузки на организм больных старших возрастных групп рекомендуется проводить повторные курсы лечения УФФ 3,0%-го раствора диквертина через 10-11 месяцев.

103