Автореферат и диссертация по медицине (14.03.01) на тему:Клиническая анатомия венечного синуса сердца

На правах рукописи

БЕЛЯНИН Виталий Васильевич

КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ВЕНЕЧНОГО СИНУСА СЕРДЦА

14.03.01 Анатомия человека

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

- 3 НОЯ 2011

Оренбург - 2011

4858718

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Оренбургская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научные руководители:

заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Каган Илья Иосифович кандидат медицинских наук, доцент Баталин Вадим Александрович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Спирина Галина Алексеевна доктор медицинских наук Акаемова Ольга Николаевна

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Защита состоится «/^у^^^У^2011г. в на заседании

диссертационного совета Д 208^066.04 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Оренбургская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 460000, г. Оренбург, ул. Советская, д. 6.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия»

Минздравсоцразвития России.

Автореферат разослан « » ^g^Ollr.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор биологических наук,

профессор H.H. Шевлюк

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы

Болезни сердца и сосудов занимают прочные позиции в структуре заболеваемости и смертности населения, вследствие чего исследования в этой области уже давно привлекают внимание морфологов и клиницистов. Следует отметить огромное число всевозможных исследований, касающихся состояния венечных артерий как в норме, так и при патологии. Эти сосуды детально изучены с морфологических позиций и с помощью клинико-инструментальных методов. Сведений о венозной системе сердца несоизмеримо меньше. Особенно это касается венечного синуса сердца. В то же время синус затрагивается при проведении ряда хирургических манипуляций на сердце, а изменения в нем могут играть важную роль в развитии сердечно-сосудистой патологии. Так установлено, что патоморфологические и патофизиологические изменения в венах сердца, в том числе и в венечном синусе, связаны с тяжестью синдрома хронической сердечной недостаточности и играют значительную роль в течении заболевания (О.Н. Акаемова, 2010).

Морфологическими исследованиями венечного синуса сердца занимались Н.П. Бисенков, 1956, 1964; Е.В. Серова, 1963; A.A. Лопанов, 1971, 1995; В.И. Баталов, 1972; Л.А. Тарасов, 1973; H.H. Тютюнникова, 1998, 1999; C.R. Piffer et al, 1990; M.V. Lüdinghausen, 1990, 1992; В. Duda et al., 2000; W. Kuta et al., 2000. Тем не менее, среди имеющихся сведений по макромикроскопической анатомии и гистотопографии венечного синуса сердца по-прежнему остаются недостаточно изученными и во многом спорными вопросы параметров стенки синуса, месте его начала, постоянстве клапанного аппарата, а также изменениях просвета венечного синуса и состояния устьевых отделов вен, впадающих в него. Относительно немного работ по морфологии венечного синуса в условиях сердечно-сосудистой патологии (В.А. Иванов, 2003; О.Н. Акаемова, 2010).

Исследования венечного синуса сердца предыдущих лет в большинстве своем проводились на секционном материале,

поэтому полученные данные не всегда можно было использовать в полной мере при проведении прижизненного обследования. В последнее время появляются работы по изучению венечного синуса сердца в норме и при сердечной патологии с помощью прижизненной эхокардиографии, мультиспиральной компьютерной томографии (О.Н. Акаемова, 2010; I. D'Cruz, et al., 2000; Е. Machevin-Surugue et al., 2002; JJ. Paul et al., 2002; K. Lemola et al., 2005). Показано большое значение определения коронарного резерва в венечном синусе посредством чреспищеводного допплерографического обследования для диагностики стенозов венечных артерий и оценки ряда хирургических манипуляций на сосудах сердца (А.В. Врублевский, 2006; М. Zehetgruber et al., 1995; G. Mundigler et al., 1997; J.R.Filho et al., 2002; F. Gaita et al., 2002). Приведены данные, указывающие на роль дополнительных предсердно-желудочковых соединений области стенки венечного синуса в возникновении аритмий, а также сведения об анатомии и топографии синуса, необходимые для проведения аблации этих путей проведения (А.В. Шмуль, 2006; G.M. Giraudon et al., 1988; М. Arruda et al., 1994; M. Antz et al., 1998; M. Chauvin et al., 2000; A. Kasai et al., 2001; D.G. Katritsis et al., 2004).

He смотря на ряд работ, где приведены данные о визуализации венечного синуса и его притоков посредством ангиографии (С.М. Яшин, Я.Ю. Думпис, 2008; Е. Meisel, D. Pfeiffer et al. Et al., 2001), нами не было найдено сведений о детальном изучении топографии венечного синуса, его притоков, а также морфометрических характеристик синуса, полученных посредством прижизненной коронарной ангиографии, тогда как этот метод является обязательным для диагностики стеноза венечных артерий, контроля за проведением и определения эффективности ряда хирургических вмешательств на сердце.

Приведенные выше данные позволяют говорить о необходимости уточнения ряда данных, касающихся особенностей строения венечного синуса сердца. Морфометрические параметры и особенности анатомического строения синуса, полученные с помощью изучения прижизненной коронарной ангиографии и эхокардиографии, могут иметь фундаментальное и прикладное значение.

Цель и задачи исследования

Целью настоящего исследования явилось получение новых данных по клинической анатомии венечного синуса сердца и определение их прикладного значения.

Для достижения этой цели были поставлены следующие

задачи:

1. Изучить макромикроскопическую анатомию и микротопографию венечного синуса сердца.

2. Установить условия прижизненной визуализации венечного синуса сердца при коронарной ангиографии и ультразвуковом исследовании.

3. Получить новые данные по прижизненной анатомии и топографии венечного синуса на венозных коронарных ангиограммах.

4. Изучить ультразвуковую анатомию венечного синуса сердца и его изменения при хронической сердечной недостаточности.

Научная новизна

Получен комплекс новых данных по анатомическому строению и топографии венечного синуса сердца. Показаны источники формирования и различия в макромикроскопическом строении наружной миокардиальной оболочки стенки синуса. Уточнена граница перехода большой вены сердца в венечный синус. Получены новые данные о внутрисинусных образованиях и топографии венечного синуса в одноименной борозде. Впервые на материале венозных коронарных ангиограмм выявлены различия в голотопии и скелетотопии венечного синуса сердца. Получены ультразвуковые морфометрические данные о состоянии венечного синуса в условиях нормы и при хронической сердечной недостаточности. Показано закономерное расширение венечного синуса с нарастанием стадии хронической сердечной недостаточности.

Научно-практическое значение

Определены условия прижизненного выявления венечного синуса сердца при коронарной ангиографии.

Морфометрические показатели, характеризующие венечный синус и расположение впадающих в него притоков, могут иметь значение при выполнении зондирования и других хирургических манипуляций на венечном синусе.

Данные по прижизненной топографии и ультразвуковой анатомии венечного синуса могут иметь значение при анализе венозных коронарных ангиограмм и эхокоронарограмм при врожденных аномалиях венечного синуса и при хронической сердечной недостаточности.

Комплекс полученных данных по клинической анатомии венечного синуса может быть использован в процессе преподавания на кафедрах анатомии человека, топографической анатомии и оперативной хирургии и кардиологических кафедрах медицинских ВУЗов и академий последипломного образования.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Особенностями венечного синуса сердца являются расположение в верхней половине венечной борозды, наличие в составе его стенки снаружи миокардиальной оболочки, сохраняющей связь с миокардом левого предсердия, присутствие клапанов в просвете венечного синуса, месте его впадения в правое предсердие и в устьевых отделах притоков синуса.

2. Наиболее точной границей венечного синуса сердца при макромикроскопическом исследовании является начало формирования миокардиальной оболочки синуса в виде узкой полоски миокарда, а при проведении коронарной ангиографии -наличие перешейка и изгиба венозной магистрали.

3. Венечный синус сердца регулярно визуализируется в венозную фазу коронарной ангиографии, на коронарных ангиограммах располагается косо, образуя индивидуально различный угол с горизонтальной плоскостью в пределах от 23° до

72°, соответствующий различиям голотопического положения сердца, а скелетотопические различия венечного синуса находятся по отношению к позвоночнику в пределах ТЬ3-ТЬ5 для начала синуса и Иц-ТЬб для его устья, а по отношению к задним отделам ребер - в пределах IV ребра - V межреберья для начала синуса и IV- VI межреберья для его устья.

4. При ультразвуковом исследовании сердца в парастернальной позиции длинной оси левого желудочка у лиц без признаков сердечной патологии венечный синус визуализируется в поперечном сечении с размерами 1,5-6,9 мм горизонтально, 3,5-8,1 мм вертикально и площадью поперечного сечения от 0,16 до 0,44 см2, а при хронической сердечной недостаточности происходит увеличение размеров и площади сечения просвета венечного синуса на эхокардиограммах, статистически достоверное, начиная со стадии ПА и возрастающее при ПБ и Ш стадиях заболевания.

Апробация работы и публикации

Материалы диссертации представлены и обсуждены на VI Всероссийском съезде анатомов, гистологов и эмбриологов (Саратов, 2009), Всероссийской научной конференции «Клиническая анатомия и экспериментальная хирургия в XXI веке» (Оренбург, 2009), V Международной (XIV Всероссийской) Пироговской научной медицинской конференции студентов и молодых ученых (Москва, 2010), Ежегодной региональной конференции молодых ученых и специалистов (Оренбург, 2010), Научной конференции с международным участием, посвященной 200-летию со дня рождения Н.И. Пирогова «Наследие Пирогова: прошлое, настоящее, будущее» (С.-Петербург, 2010), VI Международной (XV Всероссийской) Пироговской научной медицинской конференции студентов и молодых ученых (Москва, 2011), конференции «Актуальные проблемы морфологии» в рамках «Дней молодежной науки в Оренбургской области» (Оренбург, 2011); на выставке НТТМ по ГОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия» (Оренбург, 2011); на III областной научно-практической конференции «Молодежь и наука -

шаг в будущее», секция «Современные здоровьесберегающие технологии» (Оренбург, 2011).

По материалам исследования опубликовано 8 печатных работ. Из них 6 в изданиях, рекомендованных ВАК для публикации материалов докторских и кандидатских диссертаций, в том числе 2 статьи.

Внедрение результатов работы

Полученные данные используются при проведении практических занятий и лекций для студентов и курсантов (интерны, ординаторы, врачи терапевты, кардиологи, хирурги) на кафедре оперативной хирургии и клинической анатомии им. С.С. Михайлова.

Структура и объём диссертации

Работа состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием материала и методов исследования, трех глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, рекомендаций по использованию выводов, списка литературы.

Диссертация изложена на 150 страницах машинописного текста, включая 18 таблиц, 31 рисунок и указатель литературы, состоящий из 118 работ отечественных и 87 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Объектом настоящего исследования явились сердца 25 умерших (от причин, не связанных с патологией сердечнососудистой системы), коронарные ангиограммы 60 пациентов и эхокоронарограммы 120 пациентов. Все исследование выполнено на материале 205 наблюдений.

Гистотопографическое изучение строения и топографии венечного синуса сердца выполнено на серийных

гистотопограммах сердец от 25 умерших. Возраст умерших составил от 30 до 59 лет. С помощью гистотопографического метода были изучены макромикроскопическое строение и топография стенки венечного синуса и его взаимодействие с эпикардом, миокардом и субэпикардиальной клетчаткой. Морфометрия производилась с помощью окуляр-микрометра микроскопа МБС-2. Толщина интимы, адвентиции и медии венечного синуса измерялись под световым микроскопом с использованием окуляр-микрометра (*15) для светового микроскопа с общим 120-кратным увеличением.

Измерялись следующие анатомические структуры и параметры: общая толщина стенки венечного синуса, толщина интимы, толщина адвентиции, толщина медии, толщина миокардиальной оболочки венечного синуса, расстояние от нижней стенки синуса до венечной борозды, толщина эпикардиальной клетчатки вокруг верхней, нижней, передней и задней стенок синуса.

Был произведен анализ цифровых серийных видеозаписей полипозиционной коронарной ангиографии у 60 пациентов с атеросклерозом венечных артерий без острых нарушений коронарного кровообращения. Коронарная ангиография производилась по методике М. Jadkins на ангиографической установке «ANGIOSCOP D» фирмы Siemens.

Среди обследованных 52 мужчины и 8 женщин. Возраст пациентов от 39 до 70 лет. Изучалась венозная фаза коронарной ангиографии. Количественно оценивалась возможность визуализации венечного синуса и его притоков, степень их контрастирования, форма и размеры венечного синуса, граница между большой веной и венечным синусом, пространственное положение и скелетотопия венечного синуса.

В группе обследованных методом эхокардиоскопии 40 пациентов не имели признаков патологии сердечно-сосудистой системы (группа контроля), 20 пациентов страдали хронической сердечной недостаточностью (ХСН) I стадии, 20 - ХСНIIA стадии, 20 - ХСН НБ стадии. У 20 пациентов была ХСН III стадии.

Эхокардиоскопия производилась на аппаратах «Acusón 128 XP/10m» (США). Исследование проводилось в режиме

двухмерного изображения сердца, парастернальной позиции по длинной оси левого желудочка. При этом были измерены горизонтальный и вертикальный размеры просвета венечного синуса сердца и площадь просвета.

Полученные данные подвергались вариационно-статистическому анализу. Подсчеты производились с помощью программы «Microsoft Office Excel 2007» в среде Windows.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Макромикроскопическая анатомия и микротопография венечного синуса сердца

Стенка венечного синуса сердца представлена четырьмя оболочками. Внутренняя оболочка (интима), средняя (медиа), и наружная (адвентиция) являются «собственными» оболочками синуса. Снаружи от адвентиции располагается наиболее выраженная миокардиальная оболочка. Она также участвует в образовании стенки венечного синуса, переходя на него из миокарда левого предсердия.

Миокардиальная оболочка является отличительным признаком венечного синуса сердца. Начало образования этой оболочки вокруг венозной магистрали является точным ориентиром места перехода большой вены сердца в венечный синус. В нашем исследовании встречались случаи, когда эта оболочка наблюдалась как в самом начале места перехода большой вены в задний отдел венечной борозды, так и ближе к месту впадения сосуда в правое предсердие, что полностью согласуется с диапазоном изменчивости длины венечного синуса. Миокардиальная оболочка участвовала в формировании стенки синуса на всем его протяжении от начала до устья. При этом по ходу синуса она была подвержена индивидуальной изменчивости. Так, она могла быть выражена по-разному на разных стенках синуса, иметь локальные утолщения или локально истончаться.

Миокардиальная оболочка синуса сохраняла связь с миокардом левого предсердия. При этом она может вплотную

прилежать к миокарду левого предсердия на всем протяжении передней стенки синуса или отделяться слоем эпикардиальной клетчатки. Миокард левого предсердия мог сохранять тесную связь с миокардиальной оболочкой одновременно нескольких стенок синуса, например, верхней, посредством мощного миокардиального тяжа, и нижней, с помощью тонкого тяжа миокарда. В ряде случаев связь могла осуществляться только за счет тонких пучков миокарда. Встречались случаи, где эта связь могла практически отсутствовать и слабая связь миокардиальной оболочки с миокардом предсердия достигалась только посредством рыхло расположенных отдельных тонких пучков миокардиоцитов. Учитывая происхождение этой оболочки, а также сохраняющуюся связь с миокардом левого предсердия, можно сделать предположение о способности ее к сокращению, которое могло бы способствовать движению венозной крови по синусу.

Пучки кардиомиоцитов могли располагаться одним плотным слоем. Часто миокардиальная оболочка одной или нескольких стенок синуса состояла из двух слоев: к адвентиции был обращен плотный слой поперечно расположенных пучков кардиомиоцитов, а кнаружи - более рыхлый слой продольно и косо расположенных пучков мышечных волокон со значительными прослойками соединительной ткани. Встречались случаи, когда миокардиальная оболочка всех стенок была представлена двумя такими слоями.

Особенностью миокардиальной оболочки синуса является возможность ее перехода на устьевые отделы вен, впадающих в синус. При этом далее - на саму вену - эта оболочка не распространялась.

Толщина миокардиальной оболочки синуса изменялась в широких пределах от 125,0 мкм до 1800,0 мкм и определяла общую толщину и значительный диапазон изменчивости всей стенки (225,0 мкм - 1828,6 мкм).

Количественная характеристика стенки венечного синуса сердца представлена в таблице 1.

Общая толщина стенки синуса характеризуется очень значительным диапазоном изменчивости. Минимальное ее значение составило 156,9 мкм, максимальное - 1914,3 мкм.

Средние значения толщины верхней, нижней, передней и задних стенок существенно различались. Наибольшей изменчивостью толщины (257,1-1914,3 мкм) отличалась верхняя стенка синуса. Среднее значение ее толщины составило 1207,0±326,8 мкм. Толщина передней стенки изменялась в пределах 285,7-1428,6 мкм.

Таблица 1

Количественная характеристика стенки венечного синуса

Стен ка Толщина оболочек, мкм

Интима Медиа Адвентиция Миокардиальная венечного синуса

Х±5, с ПМП max X±s, с min max X±s„ а min max X±s, а min шах

Верхняя !7,5±3,1 4,4 10,3 29,4 34,8±8,4 11,2 11,0 57,4 29,1±4,9 6.0 16,9 37,5 9I9,4±231,2 127,3 314,3 1828,6

Нижняя И,4*2,1 2,9 5,9 19,1 21,5±3,0 3,8 16,2 29,4 I6.№=4,3 5,7 8,1 20,6 29б,1±91Д 133,0 157,1 714,3

Передняя 15,1±1,9 V 7.4 19,1 33,4±9,0 11,0 10,1 53,7 28,045,2 6,7 17,7 42,7 402,11114,3 160,8 171,4 900,0

Задняя 10,6±1,3 1,9 5,5 14,0 20,4±6,7 8,2 5.9 37,5 20,1±3,1 4,1 10,3 27,2 30«,5±97,2 135,6 128,6 700,0

Среднее ее значение было равно 576,7± 178,5, что более чем в два раза меньше, чем у верхней стенки. Несколько меньше была толщина задней стенки синуса (среднее значение 432,3±118,8 мкм), еще меньше - нижней - 332,9±112,9. Минимальные значения толщины этих стенок составили 159,6 мкм и 158,5 мкм, максимальные - 814,3 мкм и 900,0 мкм. Видно, что наибольшей толщиной отличается верхняя стенка синуса, которая более чем в два раза толще передней стенки. Примерно в три раза толщина верхней стенки больше толщины задней и почти в четыре раза превышает толщину нижней стенки.

Толщина интимы верхней и передней стенок существенно не различалась (средние значения соответственно 17,5±3,1 мкм и 15,1±1,9 мкм) и превышала таковую нижней и задней стенок, которые также существенно не различались между собой (11,4±2,1 мкм и 10,6±1,3 мкм). Как видно, толщина интимы синуса изменялась в пределах 5,5-29,4 мкм и характеризуется существенным диапазоном изменчивости.

Средние значения толщины медии верхней и передней стенок (34,8±8,4 мкм и 33,4±9,0 мкм) были больше средних значений толщины медии нижней и задней стенок (21,5±3,0 мкм и 20,4±6,7 мкм). При этом эти различия были меньше, чем различия толщины интимы этих стенок. В общем толщина этой оболочки изменялась в очень значительных пределах от 5,9 мкм до 57,4 мкм.

Толщина адвентиции колебалась от 8,1 мкм до 42,7 мкм. Толщина адвентиции верхней и передней стенок практически не отличалась, составив соответственно, 29,1±4,9 мкм и 28,0±5,2 мкм. Меньше были значения толщины адвентиции нижней и задней стенок (16,0±4,3 мкм и 20,1±3,1 мкм).

Для миокардиальной оболочки синуса была характерна наибольшая индивидуальная изменчивость толщины, минимальное значение которой составило 128,6 мкм, максимальное - 1828,6 мкм. В целом толщина этой оболочки была больше в верхней стенке (919,4±231,2 мкм), существенно отличаясь от толщины оставшихся трех стенок. Так, значения толщины миокардиальной оболочки верхней стенки синуса превышали таковые передней (402,1± 114,3 мкм) более чем в два раза, нижней (296,1±91,2 мкм) и задней (308,5±97,2 мкм) - примерно в три раза. Видно, что наибольшие значения толщины миокардиальной оболочки характерны для верхней стенки, существенно меньшие - для передней. Наименьшие значения толщины этой оболочки характерны для нижней и задней стенок.

Сопоставив вариационно-статистические показатели распределения толщины всех оболочек синуса по его стенкам, можно сделать заключение, что верхняя стенка синуса характеризуется наиболее значительной толщиной всех оболочек, существенно превышающей толщину этих оболочек в других стенках. Второе место по этому показателю занимает передняя

стенка. Толщина интимы, медии, адвентиции и миокардиальной оболочки нижней и задней стенок венечного синуса сердца имеет наименьшие значения. При этом диапазон изменчивости этих оболочек как в составе разных стенок, так и в целом, подвержен выраженному диапазону изменчивости. Значительная толщина и изменчивость всей стенки синуса определяется прежде всего толщиной его миокардиальной оболочки.

В устьях вен, впадающих в венечный синус, в просвете самого синуса, а также в области перехода большой вены сердца в венечный синус в ряде случаев наблюдались полулунные клапаны, преимущественно состоящие из 2-3-х створок. Скорее всего назначение этих клапанов в препятствии обратному току крови из венечного синуса в большую вену, среднюю вену сердца, заднюю вену левого желудочка, а также из правого предсердия в венечный синус. Клапаны являются характерной особенностью венечного синуса, отличающей его от других вен сердца.

Положение венечного синуса в венечной борозде изменялось. Во всех случаях синус был смещен из середины в верхнюю половину венечной борозды, а величина смещения колебалась в пределах 1,2-10,9 мм (среднее значение 5,3±1,9 мм).

Эпикардиальная клетчатка могла преимущественно окружать синус с одной, двух, трех или одновременно со всех четырех сторон. Она всегда присутствовала у нижней стенки синуса, где ее толщина изменялась в пределах 2,8-8,1 мм, составляя в среднем 5,1±1,0 мм. У верхней стенки клетчатка полностью отсутствовала только в одном случае. Магсимальня толщина клетчатки здесь составляла 4,9 мм. Среднее вариационно-статистическое значение этого показателя было 2,6±0,9 мм. Часто клетчатка полностью отсутствовала у передней и задней стенок (по 10 случаев), часто была выражена незначительно.

В ряде случаев в эпикардиальной клетчатке рядом с венечным синусом располагалась огибающая ветвь левой венечной артерии, которая могла располагаться непосредственно под синусом или быть значительно смещенной в сторону миокарда левого предсердия. Ниже венечного синуса в подэпикардиальной клетчатке могла располагаться артериальная ветвь, отходящая от огибающей ветви левой венечной артерии или непостоянная

огибающая ветвь правой венечной артерии. По-видимому эти артериальные сосуды влияют на особенности распределения клетчатки вокруг синуса, особенно у его нижней стенки.

Анатомическая характеристика и топография венечного

синуса сердца по данным коронарной ангиографии

При проведении коронарной ангиографии венечный синус сердца был выявлен во всех 60-ти случаях в венозную фазу исследования.

От момента начала поступления контраста в левую венечную артерию венечный синус начинал визуализироваться через 5-14 сек (среднее значение 8,6 ± 1,3 сек, а = 1,7 сек), мггамальная визуализация наступала через 7-16 сек (среднее значение 10,8 ± 1,6 сек, а = 2,0 сек).

Наилучшее контрастирование венечного синуса чаще достигалось в фазу систолы (51 случай, 85%): на ее высоте (50 случаев, 83,3 %) и в середине (1 случай, 1,7%). В 12-ти из 51 случая качество контрастирования синуса было только незначительно меньше и в оставшемся временном промежутке сердечного цикла. В 6 (10%) случаях конрастирование синуса было одинаково на протяжении всего сердечного цикла. В 3 (5%) случаях наилучшее контрастирование достигалось в фазу диастолы - в середину (2 случая, 3,3%) или на ее высоте (1 случай, 1,7%). Во всех 60-ти случаях венечный синус находился в максимально «расправленном» состоянии в систолу, причем в 59 случаях (98,3 %) на ее высоте, в 1 (1,7%) в середину.

Ход венечного синуса был подвержен индивидуальным различиям. В наибольшем числе случаев он был прямолинейный (48 наблюдений - 80,0 %), гораздо реже - дугообразный (9 наблюдений - 15,0 %), в единичных случаях - Б-образный (3 наблюдения - 5,0 %).

В области перехода большой вены сердца в венечный синус в 16 (27,6%) случаях из 58 наблюдалось сужение в виде перешейка, в 10 (17,2%) определялся изгиб венозной магистрали, в 21 (36,2%) -одновременное наличие перешейка и изгиба. Угол изгиба изменялся в пределах 117-163°. В среднем он был равен 145,6 ±

10,6°. При этом, чем меньшее значение имел угол, тем изгиб был более выраженным. Были выделены изгибы венозной магистрали средней выраженности (значения угла 131-160°), встречающиеся наиболее часто (67,7%), а также незначительные (161-163°) и выраженные (117-130°) изгибы (по 16,1%), встречающиеся реже. В 11 случаях из 60 (18,3%) наблюдались изгибы по ходу самого синуса.

Форма венечного синуса чаще была цилиндрической (31 наблюдение - 51,7 %), что составило более половины наблюдений. Примерно в одинаковом числе случаев синус имел форму усеченного конуса, расширяющегося к устью (13 наблюдений -21,6 %) или булавовидную (12 наблюдений - 20,0 %). Очень редко встречался синус веретеновидной и бабочковидной формы (соответственно 3 и 1 наблюдение, 5,0 % и 1,7 %).

Устье венечного синуса чаще имело округлую (19 наблюдений - 32,8 %) или овальную (16 наблюдений - 27,6 %) форму. Вместе они составили более половины наблюдений (60,4 %). Реже форма устья была бобовидной или треугольной (по 10 наблюдений, 17%). В единичных случаях встречались синусы с щелевидной (2 наблюдения - 3,4 %) или эллипсоидной (1 наблюдение - 1,7 %) формами просвета.

Индивидуальные различия длины венечного синуса образовывали широкий диапазон с минимальной длиной 16 мм и максимальной - 82 мм. Вариационно-статистический показатель средней длины венечного синуса был равен 45,7 ± 13,4 мм, значение показателя среднего квадратичного отклонения длины -16,1 мм.

Весь диапазон различий был объединен в 3 группы: короткие синусы длиной 16-30 мм (17,2 %), синусы средней длины 31-60 мм (65,6 %) и длинные синусы в 61-82 мм (17,2 %).

Вне зависимости от длины синуса, задний отдел венечной борозды всегда был занят венозной магистралью, представленной большой веной сердца и венечным синусом. В случаях с длинным синусом, тот занимал значительную часть или даже почти весь задний отдел венечной борозды. При коротком синусе место перехода находилось в средней или даже в правой трети заднего отдела венечной борозды. Таким образом, широкий диапазон

различий длины венечного синуса определялся местом перехода в синус большой вены сердца.

Ширина венечного синуса также изменялась в широких пределах на протяжении его длины. На уровне перешейка ширина синуса колебалась в промежутке от 2 до 9 мм. Выявлено, что чаще встречаются синусы со средней шириной в перешейке (4-6 мм) -62,1%, реже — с малой шириной (2-3 мм) - 21,7%, редко - с большой шириной (7-9 мм) - 10,8%. Среднее значение ширины перешейка составило 4,8 ± 1,3 мм.

В начале синуса минимальное значение ширины составило 3 мм, максимальное - 16 мм. Были выделены синусы с малой (3-5 мм), средней (6-9 мм) и максимальной (10-16 мм) шириной в начальном отделе. Частота их встречаемости была соответственно 20,4%, 61,0%, 18,6%. Средний показатель ширины венечного синуса в начале был равен 7,5±1,9 мм.

В середине синуса ширина изменялась в пределах 4-13 мм. Учитывая значения ширины в среднем отделе было выделено три группы синусов: с малой шириной 4-6 мм, средней шириной 7-10 мм, значительной шириной 11-13 мм. Синусы со средней шириной в среднем отделе встречались наиболее часто (70,5%). Синусы с малой и значительной шириной этого отдела встречались гораздо реже и примерно с одинаковой частотой (16,6% и 12,9%). Среднее значение данного показателя составило 8,4±1,7 мм.

Рядом с устьем ширина изменялась в пределах 5-15 мм. По этому показателю все синусы были также объединены в три группы: с малыми значениями ширины, составляющими 5-7 мм и встречающиеся наиболее редко (20%), средними - 8-11 мм, встречающимися в подавляющем большинстве случаев (61,8%), и большими - 12-16 мм, встречающиеся почти в каждом пятом наблюдении (18,2%). Среднее значение показателя составило 9,4±1,9 мм.

Диапазон изменчивости размеров в области устьям представлен в таблице 2. Горизонтальный размер устья изменялся в пределах 4-16 мм. Среднее его значение составило 9,3±2,3 мм. По горизонтальному размеру устья все синусы были объединены в три. группы - с небольшим горизонтальным размером в 4-7 мм,

средним - 8-11 мм, значительным - 12-16 мм. Частота их встречаемости соответственно 23,2%, 53,6%, 23,2%.

Минимальное значение вертикального размера в области устья составило 4 мм, максимальное - 19 мм. Учитывая значения этого размера, все синусы были объединены в три группы: с малыми (4-7 мм), средними (8-11 мм) и большими (12-19 мм) размерами, которые встречались соответственно в 53,6%, 21,4% и 25,0% случаев соответственно. Среднее значение размера было 9,6 ± 2,3 мм.

Таблица 2

Диапазон колебаний размеров в области устья

Значение, мм Горизонтальный Вертикальный Косопоперечный

абс. % абс. % абс. %

4-7 13 23,2 12 21,4 17 30,4

8-11 30 53,6 30 53,6 29 51,8

12-15 12 21,4 13 23,2 8 14,3

16-19 1 1,8 1 1,8 2 3,6

Всего 56 100,0 56 100,0 56 100,0

Косопоперечный размер составлял 4-16 мм, среднее его значение было 9,4 ± 2,2 мм. Можно выделить три группы синусов: со средним косопоперечным размером, встречающихся наиболее часто (51,8%), относительно малым косопоперечным размером (4-7 мм), встречающихся на порядок реже, но тоже часто (30,4%), значительным размером, встречающимся наиболее редко (17,9%).

Основные вариационно-статистические показатели горизонтального, вертикального и косопоперечного размеров устья приведены в таблице 3.

Таким образом, средние показатели этих размеров существенно не различаются между собой (9,3 ± 2,3 мм, 9,6 ± 2,3 мм, 9,4 ± 2,2 мм), а структуры распределения их значений практически одинаковы (совпадение всех трех размеров по частоте встречаемости малых, средних и значительных размеров). Это объясняет преимущественную встречаемость синусов с устьем округлой и овальной форм.

Таблица 3

Количественная характеристика устья венечного синуса

Размер, мм

Уровень измерения Х±Бх о тт тах

Горизонтальный 9,3 ± 2,3 2,8 4 16

Вертикальный 9,6 ±2,3 2,9 4 19

Косопоперечный 9,4 ±2,2 2,7 4 16

В прижизненной топографии венечного синуса важное место занимает угол наклона венечного синуса по отношению к горизонтальной линии (таблица 3). Этот угол изменялся в широких пределах от 23 до 72°. Среднее вариационно-статистическое значение составило 48,6 ± 6,1°, значение показателя среднего квадратичного отклонения - 8,3°.

Приведенный диапазон может быть разделен на 3 варианта: косо-поперечное положение (8,7 %), косое (82,6 %) и косо-вертикальное (8,7 %). Такие варианты хорошо соответствуют трем общеизвестным вариантам голотопического положения сердца в грудной клетке: поперечному, косому (наиболее частому) и вертикальному.

Различия в длине и углах наклона венечного синуса определяли различия в его скелетотопии по отношению к грудному отделу позвоночника и задним отделам ребер.

Начало синуса чаще располагалось на уровне тела ТЬ4 (48,7%), реже на уровне тела Тело ТЬ3 - межпозвоночного диска ТИз-ТЬи (27,0%), наиболее редко - на уровне межпозвоночного диска ТЬ5-ТЬ6 - тела ТЬ6 (24,3%). Устье венечного синуса наиболее часто располагалось на уровне тела ТЬ5 (54,1%), реже - на уровне тела ТЬ4 - межпозвоночного диска Т^ц-ТИз (29,7%), относительно нечасто - на уровне межпозвоночного диска ТЬ5-Т11б - тела ТЬб (16,2%).

Наиболее частым вариантом расположения начала венечного синуса сердца приходилось на уровень IV межреберья -тела V ребра (62,1%), устья венечного синуса - на уровень V межреберья (64,9%). Реже начало синуса находилось на уровене тела IV ребра (21,6%) или V межреберья (16,2%), устье - IV

межреберья - тела V ребра (29,7%). Только в 5,4% устье располагалось на уровне VI ребра - VI межреберья.

Помимо венечного синуса в венозную фазу коронарной ангиографии регулярно визуализировались большая вена сердца, средняя вена сердца и задняя вена левого желудочка. Средняя вена сердца в 29 наблюдениях (50,9%) впадала в венечный синус сердца не доходя до его устья. В среднем расстояние до устья составляло 5,6±2,0 мм, среднее квадратичное отклонение - 2,5 мм. В 7 наблюдениях (12,3%) она открывалась непосредственно рядом с устьем синуса. В 21 наблюдении (36,8%) наиболее вероятно вена могла открываться в области устья синуса, самостоятельно в правое предсердие рядом с отверстием устья синуса или общим с ним устьем (точно определить один из вариантов не представлялось возможным).

Венечный синус сердца при ультразвуковом исследовании

Венечный синус сердца был визуализирован при проведении эхокардиографии в режиме двухмерного изображения сердца, парастернальной позиции по длинной оси левого желудочка во всех 120 случаях. Он всегда определялся в виде эхонегативной структуры, а местом его локализации была область атриовентрикулярного бугорка, который является ориентиром границы между задней стенкой левого предсердия и задней стенкой левого желудочка и к которому прикрепляется задняя створка митрального клапана.

Выраженной индивидуальной анатомической изменчивости были подвержены как качественные (фор^а), так и количественные (горизонтальный и вертикальный размеры, площадь поперечного сечения) характеристики просвета венечного синуса сердца.

Круглая форма просвета синуса наиболее часто (67,5%) встречалась в контрольной группе пациентов. В группе больных хронической сердечной недостаточностью I стадии синусы с круглой формой просвета встречались почти с такой же частотой (65,0%). Начиная с последующих стадий число случаев с круглым просветом снижалось. Так, частота встречаемости просветов круглой формы при ХСН ПА стадии по сравнению с контрольной

группой уменьшалась более чем на треть, составляя 40,0%, а при ХСН ПБ стадии - более чем в три раза и составила 25,0%. Только в единичных случаях синусы с круглой формой просвета были отмечены на последней стадии заболевания (15,0%).

Синусы с овальной формой просвета встречались наиболее часто в группе больных с ХСН Ш стадии (85,0%), ненамного реже (75%) - при ХСН ПБ стадии. Часто такая форма просвета наблюдалась в группе страдающих ХСН II А стадии (60%). Реже всего (27,5%) овальная форма просвета встречалась у здоровых пациентов, ненамного превышала ее частота встречаемости синусов с овальным просветом при ХСН I стадии (35,0%).

Синусы с щелевидной формой просвета у больных ХСН не встречались. Только в единичных случаях (5,0%) подобная форма наблюдалась у здоровых лиц.

Все полученные данные, касающиеся количественных характеристик просвета венечного синуса были подвержены широкому диапазону анатомической изменчивости (таблица 4).

Таблица 4

Количественные характеристики просвета венечного синуса

Группа Горизонтальный размер, мм Вертикальный просвета, мм Площадь сечения, см2

М±т min тах М±ш min шах М±ш min max

Контроль 4,6±0,9 1,5 6,9 5,6±0,7 3,5 8,1 0,25±0,06 0,16 0,44

ХСН I ст. 5,0±0,7 3,8 7,2 6,2*0,6 4,9 8,0 0,27±0,06 0,20 0,42

ХСН IIA ст. 6,6±1,1 4,1 9,6 8,9±0,9** 7,0 11,6 0,51±0,05* 0,38 0,62

ХСН ПБ сг. 7,5±0,7** 6,1 10,4 10,8±0,9* 9,2 13,7 0,69±0,07* 0,52 0,81

ХСН Ш ст. 8,6±1,1*** 6,4 12,4 13,7±1,6** 10,2 19,8 0,92±0,14* 0,69 1,49

* р < 0,001; *• р < 0,01; *** р < 0,05 (в сравнении с группой контроля).

У больных с первой стадией хронической сердечной недостаточности происходило незначительное увеличение среднего значения горизонтального размера просвета (5,0±0,7 мм) по сравнению с пациентами без патологии сердечно-сосудистой системы (4,6±0,7 мм). Более значительное изменение этого показателя было у пациентов, страдающих ХСН IIA стадии, составив 6,б±1,1 мм. Со 1ГБ стадии болезни наблюдалось

значительное увеличение горизонтального размера синуса (7,5±0,7 мм), которое было достоверно по сравнению с группой контроля (р < 0,01). Наибольшее увеличение горизонтального размера просвета происходило в третью стадию хронической сердечной недостаточности (среднее значение 8,6±1,1 мм), также являясь достоверным в сравнении с группой пациентов без заболеваний сердечно-сосудистой системы (р < 0,05).

Среднее значение вертикального размера просвета венечного синуса сердца в первую стадию хронической сердечной недостаточности увеличивалось также несущественно, составляя 6,2±0,6 мм (5,6±0,7 мм в группе контроля). В отличие от горизонтального, вертикальный размер просвета (среднее значение 8,9±0,9 мм) достоверно увеличивался уже с П А стадии ХСН (р < 0,01). При II Б стадии это изменение прогрессировало, а его среднее значение составило 10,8±0,9 мм (р < 0,001). У больных третьей стадией ХСН средний показатель вертикального размера достигал максимальных значений в 13,7±1,6 мм, а максимальное значение размера составило 19,8 мм. Увеличение размера у пациентов данной группы также было достоверным (р < 0,01). Динамика изменения горизонтального и вертикального размеров просвета синуса приведена на рис. 1.

мм

35

зо н

25 20 -15 -10 5 Н

0

19,8

12.4

—в— Вертикальный размер

-Горизонтальный размер

контроль

I

ПА ПБ III

стадия хронической сердечной недостаточности

Рис. 1. Динамика изменения просвета венечного синуса сердца у больных с хронической сердечной недостаточностью

Наиболее показательно с утяжелением хронической сердечной недостаточности изменялась площадь поперечного сечения просвета венечного синуса сердца. В начальной стадии ХСН это увеличение было незначительным (среднее значение 0,27±0,06 см2) по сравнению с группой контроля (0,25±0,06 см2). Однако уже со 11А стадии синдрома ХСН наблюдалось достоверно значимое увеличение площади просвета, характеризующееся сильной связью (р < 0,001). Данная группа больных характеризовалась средним показателем площади просвета, почти в два раза превышающим площадь просвета синуса в группе больных ХСН I стадией и более чем в два раза превышающей таковую в контрольной группе (0,51±0,05 см2, 0,27±0,06 см2 и 0,25±0,06 см2 соответственно). Далее этот параметр продолжал увеличиваться в группе больных ХСН ПБ стадии (среднее значение 0,69±0,07 см2) и достигал максимального увеличения у больных с ХСН III стадии (среднее значение - 0,92±0,14 см2, максимальное значение —1,49 см2). При этом в двух последних группах увеличение также было достоверным (р < 0,001).

Видно, что у здоровых лиц значения горизонтального и вертикального размеров, а также площади просвета относительно невелики, горизонтальный и вертикальный размеры существенно не различаются между собой, поэтому в этой группе наиболее часто встречаются синусы с круглой формой просвета.

У больных с хронической сердечной недостаточностью со ПА-ПБ стадии синдрома происходит расширение просвета синуса, сопровождающееся достоверным увеличением горизонтального и вертикального размеров, и, особенно, площади поперечного сечения. Максимально просвет расширяется в группе пациентов с III стадией синдрома.

По мере прогрессирования ХСН происходит преимущественное увеличение вертикальных размеров, что приводит к изменению формы просвета венечного синуса с круглой на овальную. Таким образом, для здоровых лиц и больных с начальной стадией хронической сердечной недостаточности характерны синусы с круглой, а для людей с тяжелыми стадиями синдрома с овальной формой просвета.

выводы

1. Отличительной особенностью венечного синуса сердца является наличие в его стенке снаружи миокардиальной оболочки, образованной пучками кардиомиоцитов из задней стенки левого предсердия, сохраняющей связь с миокардом предсердия и имеющей значительные различия в толщине на разных стенках венечного синуса.

2. В просвете венечного синуса содержатся внутрисинусные заслонки и полулунные клапаны, расположенные на уровне впадения в синус его крупных притоков: большой и средней вены, задней вены левого желудочка.

3. Границей между большой веной сердца и венечным синусом является начало формирования наружной миокардиальной оболочки, а ангиографически она обнаруживается наличием между ними сужения в виде перешейка и изгиба венозной магистрали.

4. Венечный синус занимает верхнюю половину венечной борозды, располагается на 2-9 мм выше уровня стыка стенок левых предсердия и желудочка и окружен жировой клетчаткой, наиболее выраженной ниже и выше венечного синуса.

5. На венозных коронароангиограммах в прямой проекции венечный синус имеет длину в диапазоне от 16 до 82 мм при среднем значении 45,8±13,4 мм, располагается косо, образуя индивидуально различный угол с горизонтальной плоскостью в пределах от 23° до 72°, соответствующий различиям голотопического положения сердца.

6. Скелетотопические различия венечного синуса находятся по отношению к позвоночнику в пределах ТЬз-ТЪ5 для начала синуса и ТЬгТЪб для его устья, по отношению к задним отделам ребер - в пределах IV ребра - V межреберья для начала синуса и IV - VI межреберья для его устья.

7. При ультразвуковом исследовании сердца в парастер-нальной позиции длинной оси левого желудочка у лиц без признаков сердечной патологии венечный синус визуализируется в поперечном сечении с размерами 1,5-6,9 мм горизонтально, 3,5-8,1 мм вертикально и площадью сечения от 0,16 до 0,44 см .

8. При сердечной недостаточности происходит увеличение размеров и площади сечения просвета венечного синуса на эхокардиограммах, статистически достоверное, начиная со стадии ПА и возрастающее при ПБ и III стадиях сердечной недостаточности.

РЕКОМЕНДАЦИИ

ПО ИСПОЛЬЗОВАНИЮ НАУЧНЫХ ВЫВОДОВ

1. Полученные данные о морфологии наружной миокардиальной оболочки венечного синуса сердца, наличию и расположению полулунных клапанов могут быть использованы в физиологических исследованиях для развития представления об активной моторной деятельности венечного синуса и характера венозного оттока из стенки сердца.

2. Связь миокардиальной оболочки синуса с миокардом левого предсердия может служить основой для изучения возможности перехода на стенку синуса проводящих кардиомиоцитов.

3. Оптимальная визуализация венечного синуса при коронарной ангиографии может быть уверенно выполнена в венозную фазу на 7-16 сек от начала поступления контраста в левую венечную артерию и на 4-12 сек от момента начала максимального контрастирования левой венечной артерии и ее бассейна.

4. Данные о месте впадения в венечный синус средней вены сердца, частоте встречаемости и выраженности изгиба венозной магистрали при переходе большой вены сердца в синус и изгибов по ходу самого синуса могут быть использованы при проведении хирургических вмешательств, затрагивающих венечный синус.

5. Новые данные по прижизненной голотопии и скелетотопии венечного синуса могут составлять анатомическую основу при анализе венозных коронароангиограмм.

6. Данные по расширению венечного синуса при хронической сердечной недостаточности могут быть использованы при дальнейшем изучении этой сердечной патологии.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Микротопографические особенности венечного синуса сердца / H.H. Тютюнникова, В.В. Белянин И Морфология. -2009. - Т. 136. - №4. - С. 139.

2. Новые способы, приемы и устройства в морфологических исследованиях / В.И. Ким, А.К. Урбанский, И.Н. Фатеев, Т.К. Самоделкина, A.B. Пряхин, В.В. Белянин, Д.В. Пилипенко // Морфологические ведомости. - № 3. - 2009. -С. 66-67.

3. Варианты прижизненной морфологии венечного синуса сердца при эхокардиографии / В.В. Белянин, О.С. Урбанская, Е.В. Кудрина. Вестник Российского государственного медицинского университета. - 2010, специальный выпуск № 2. - С. 460-461.

4. Индивидуальные различия венечного синуса сердца и его притоков по данным прижизненной коронарографии / В.В. Белянин, A.B. Демин // Материалы научной конференции с международным участием «Наследие Пирогова: прошлое, настоящее, будущее». С.-Петербург, 2010. С. 317-318.

5. Прижизненная анатомия венечного синуса сердца по данным коронарной ангиографии / В.В. Белянин, A.B. Демин И Вестник Российского государственного медицинского университета. - 2011, специальный выпуск № 1. - С. 193-194.

6. Топографо-анатомическая характеристика венечного синуса сердца и его притоков по данным прижизненной коронарной ангиографии / В.В. Белянин // Вестник Оренбургского государственного университета. - 2011. - №4. -С. 80-82.

7. Возможности визуализации венечного синуса и его притоков в венозную фазу коронарной ангиографии / В.В. Белянин, A.B. Демин // Вестник Оренбургского государственного университета. — 2011. - №4. — С. 82-84.

8. Вопросы клинической анатомии венечного синуса сердца (обзор литературы) / В.В. Белянин II Клиническая анатомия и экспериментальная хирургия.-2011.-Вып. 11.- С. 167-173.

Подписано в печать 29.09.2011 г. Формат 60x84/16. Усл. печ. л. 1.2. Тираж 150 экз. Заказ № 487.460000, г. Оренбург, ул. Коммунаров, 57. Оренбургский государственный педагогический университет

Актуальность темы

Болезни сердца и сосудов занимают прочные позиции в структуре заболеваемости и смертности населения, вследствие чего исследования в этой области уже давно привлекают внимание морфологов и клиницистов. Существует много работ, посвященных состоянию венечных артерий в норме и при патологии. Эти сосуды детально изучены с морфологических позиций и с помощью клинико-инструментальных методов. Сведений о венозной системе сердца, направления изучения которой обозначил еще А.Н. Мак-сименков (1969), несоизмеримо меньше. Особенно это касается венечного синуса сердца. Синус затрагивается при проведении ряда хирургических манипуляций на сердце (Menache P. et al., 1990; Menache P., 1993; Butter С. et al., 2003; Van Gelder B.M., 2003; Rivero-Ayerza M. et al., 2006), в том числе при катетеризации с целью введения охлаждающего раствора при операциях на открытом сердце и при постановке электродов при электрофизиологическом исследовании. Нередки случаи повреждения синуса при вышеперечисленных вмешательствах (Panos A. et al., 1992; Berger T., 1994; Fleisher A. et al., 1994; Weiss S., 1994; Aharinejad S. et al., 1996; Kshettry V. R. et al., 1996), что позволяет говорить о необходимости учета знаний об анатомических особенностях синуса и его притоков при проведении операций на сердце. Патоморфологические и патофизиологические изменения вен сердца, в том числе венечного синуса, связаны с тяжестью хронической сердечной недостаточности и играют значительную роль в течении заболевания (Акаемова О.Н., 2010). Точная диагностика необходима при тромбозах синуса (Miyahara К., 1988; Neri Е. et al., 2000), нередко являющихся осложнениями операции по пересадке сердца (Urbanova D., 1989) или причиной внезапной смерти (Ramsaran E.K. et al., 1996; Suarez-Penaranda J.M., 2000).

Особенности анатомии, топографии, физиологии венечного синуса сердца описаны в трудах Н.П. Бисенкова (1964), Р.Н. Яшвили (1962), J1.A. Тарасова (1967), H.A. Джавахишвили (1967), Э.З. Козловой (1969), A.A. Лопа-нова (1995), Г.М. Удовина (1969), А.К. Габченко (1973), JI.A. Арсентьевой (1972), Б.И. Хубутии (1974), О.Ю. Роменского (1979), И.И. Кагана (1987), С.П. Летунова с соавт. (1989), H.H. Тютюнниковой (1998), В.В. Соколова (1997), В.В. Соколова, И.И. Кагана (2007), Г.А. Спириной (2010, 2011), TL. Peele (1932), J. Roberts (1957), M.V. Lüdinghausen (1984, 1987), E.D. Segni et al. (1986), M.V. Lüdinghausen et al. (1989, 1990, 1992), W. Schcel Konrad et al. (1990), M.A. Silver (1998), В. Duda et al. (2000), W. Kuta et al. (2000), H. Suzuki (2002), S.Y. Ho et al. (2004). Среди имеющихся сведений по макро-микроскопической анатомии и гистотопографии венечного синуса сердца по-прежнему остаются недостаточно изученными и во многом спорными вопросы параметров стенки синуса, месте его начала, постоянстве клапанного аппарата, а также изменениях просвета венечного синуса и состояния устьевых отделов вен, впадающих в него. Относительно немного работ по морфологии венечного синуса в условиях сердечно-сосудистой патологии (Воробьев Б.И., 1964; Поляков И.Н., 1969; Марущенко Г.Н., 1970; Русаков В.М., 1971; Ромашин О.В., 1977; Джавахишвили H.A. с соавт., 1982; Иванов В.А., 2003; Акаемова О.Н. с соавт., 2009; Акаемова, О.Н. 2010; Miyahara К. et al., 1990). Ряд трудов посвящен аномалиям венечного синуса сердца (Шмерлинг М.Д., 1968; Шира А.И., 1988; Raghib G., 1965; Mantini Е. et al., 1966; Ogden, J.A. 1972; Rose A.G. et al., 1974; De Levai M.R., 1975; Nath P.N., 1980; Webb W.R., 1982; Gaynor J.W., 2000; Neuser H., 2002; Jha N.K., 2003). Эти данные также могут иметь важное значение. Так, при атрезии синуса может затрудняться постановка электрокардиостимулятора и необходим выбор нужного доступа (Покушалов Е.А. с соавт., 2005).

Детальные исследования венечного синуса сердца предыдущих лет в большинстве своем проводились на секционном материале, поэтому полученные данные не всегда можно было использовать в полной мере при проведении прижизненного обследования. В последнее время появляются работы по изучению венечного синуса в норме и при сердечной патологии с помощью прижизненной эхокардиографии, мультиспиральной компьютерной томографии (Акаемова О.Н. с соавт., 2008-2009; Акаемова О.Н., 2010; D'Cruz I. et al., 2000; Abello K.C. et al., 2002; Mâche vin-Surugue E. et al., 2002; Paul J.J. et al., 2002; Jongbloed M.R. et al., 2005). Придается большое значение определению коронарного резерва в венечном синусе посредством чреспищеводного допплерографического обследования для диагностики стенозов венечных артерий и оценки ряда хирургических манипуляций на сосудах сердца (Врублевский А.В., 2006; Алехин М.Н., 2008; Zehetgruber M. et al., 1995; Filho J.R. et al., 2002; Gaita F. et al., 2002). Приведены данные, указывающие на роль дополнительных предсердно-желудочковых соединений области стенки венечного синуса в возникновении аритмий, а также сведения об анатомии и топографии синуса, необходимые для проведения аблации этих путей проведения (Решишвили А.Ш., 1986, 1998; Шмуль А.В., 2006; Giraudon G.M. et al., 1988; Calkins H. et al., 1992; Arruda M. et al., 1994; Antz M. et al., 1998; Kasai A. et al., 2001; Sanchez-Quintana D. et al., 2001; Tritto M. et al., 2001; Sun Y. et al., 2002; Katritsis D.G., 2004). Появились данные о построении трехмерной пространственной модели венечного синуса с помощью метода магнитной навигации (Patterson M.S. and auth, 2011).

Несмотря на ряд работ, где приведены данные о визуализации венечного синуса (чаще при аномалиях развития) и его притоков посредством ангиографии (JI.A. Тарасов, 1965; Яшин С.М., Думпис Я.Ю., 2008; Meisel Е. et al., 2001; Schmid F.X, 2002; Economopoulus G.C. et al., 2003; Stevenhagen J. et al., 2008), нами не было найдено сведений о детальном изучении топографии венечного синуса, его притоков, а также морфометрических характеристик синуса, полученных посредством прижизненной коронарной ангиографии, которая является обязательным методом для диагностики стеноза венечных артерий, контроля за проведением и определением эффективности ряда хирургических вмешательств на сердце (Беленков Ю.Н., Терновой С.К., 2007), диагностики аномалий развития венозной системы сердца (Ata Y. et al., 2009; Scheller V. et al., 2009). На важную роль этого метода в патологической морфологии указывает В.Д. Розенберг (1987).

Приведенные выше сведения позволяют говорить о необходимости уточнения ряда имеющихся и получения новых данных, касающихся особенностей строения венечного синуса сердца. Морфометрические параметры и особенности анатомического строения синуса, полученные с помощью изучения прижизненной коронарной ангиографии и эхокар-диографии, могут иметь фундаментальное и прикладное значение.

Цель и задачи исследования

Цель исследования - выявление закономерностей клинической анатомии венечного синуса сердца и определение их прикладного значения.

Для достижения этой цели поставлены следующие задачи:

1. Изучить макромикроскопическую анатомию и микротопографию венечного синуса сердца.

2. Установить условия прижизненной визуализации венечного синуса сердца при коронарной ангиографии и эхокардиографии.

3. Изучить прижизненную анатомию и топографию венечного синуса сердца на венозных коронарных ангиограммах.

4. Изучить параметры венечного синуса сердца и их изменения при хронической сердечной недостаточности по данным эхокардиографии.

Научная новизна

Получен комплекс новых данных по анатомическому строению и топографии венечного синуса. Показаны источники формирования и различия в макромикроскопическом строении миокардиальной оболочки стенки венечного синуса. Уточнена граница перехода большой вены сердца в венечный синус. Получены новые данные о внутрисинусных образованиях и топографии венечного синуса в одноименной борозде. Впервые на материале венозных коронарных ангиограмм выявлены различия в голотопии и скелетотопии венечного синуса сердца. Получены ультразвуковые морфометрические данные о состоянии венечного синуса в условиях нормы и при хронической сердечной недостаточности. Показано закономерное расширение венечного синуса сердца с прогрессированием хронической сердечной недостаточности.

Научно-практическая значимость

Определены условия прижизненного выявления венечного синуса сердца при коронарной ангиографии.

Морфометрические показатели, характеризующие венечный синус сердца и расположение впадающих в него притоков, могут иметь значение при выполнении зондирования и других хирургических манипуляций на венечном синусе.

Данные по прижизненной топографии и ультразвуковой анатомии венечного синуса сердца могут иметь значение при анализе венозных коронарных ангиограмм и эхокоронарограмм при врожденных аномалиях венечного синуса и при хронической сердечной недостаточности.

Комплекс полученных данных по клинической анатомии венечного синуса сердца может быть использован в процессе преподавания на кафедрах анатомии человека, топографической анатомии и оперативной хирургии и кардиологических кафедрах медицинских ВУЗов и академий последипломного образования.

Апробация работы и публикации

Материалы диссертации представлены и обсуждены на VI Всероссийском съезде анатомов, гистологов и эмбриологов (Саратов, 2009), Всероссийской научной конференции «Клиническая анатомия и экспериментальная хирургия в XXI веке» (Оренбург, 2009), V Международной

XIV Всероссийской) Пироговской научной медицинской конференции студентов и молодых ученых (Москва, 2010), Ежегодной региональной конференции молодых ученых и специалистов (Оренбург, 2010), Научной конференции с международным участием, посвященной 200-летию со дня рождения Н.И. Пирогова «Наследие Пирогова: прошлое, настоящее, будущее» (С.-Петербург, 2010), VI Международной (XV Всероссийской) Пироговской научной медицинской конференции студентов и молодых ученых (Москва, 2011), конференции «Актуальные проблемы морфологии» в рамках «Дней молодежной науки в Оренбургской области» (Оренбург, 2011); на выставке НТТМ по ГОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия» (Оренбург, 2011); на III областной научно-практической конференции «Молодежь и наука - шаг в будущее», секция «Современные здоровьесберегающие технологии» (Оренбург, 2011).

По материалам исследования опубликовано 8 печатных работ. Из них 6 в изданиях, рекомендованных ВАК для публикации материалов докторских и кандидатских диссертаций.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Особенностями венечного синуса сердца являются расположение в верхней половине венечной борозды, наличие в составе его стенки снаружи миокардиальной оболочки, сохраняющей связь с миокардом левого предсердия, присутствие полулунных заслонок и клапанов в просвете синуса, месте его впадения в правое предсердие и в устьевых отделах притоков синуса.

2. Наиболее точной границей венечного синуса сердца при мак-ромикроскопическом исследовании является самое начало формирования миокардиальной оболочки синуса в виде узкой полоски миокарда, а при проведении коронарной ангиографии - наличие перешейка и изгиба венозной магистрали.

3. Венечный синус сердца регулярно визуализируется в венозную фазу коронарной ангиографии, на коронарных ангиограммах располагается косо, образуя индивидуально различный угол с горизонтальной плоскостью в пределах от 23° до 72°, соответствующий различиям голотопического положения сердца, а скелетотопические различия венечного синуса находятся по отношению к позвоночнику в пределах Th3-Th5 для начала синуса и Th4-Th6 для его устья, а по отношению к задним отделам ребер - в пределах IV ребра - V межреберья для начала синуса и IV - VI меж-реберья для его устья.

4. При ультразвуковом исследовании сердца в парастернальной позиции длинной оси левого желудочка у лиц без признаков сердечной патологии венечный синус визуализируется в поперечном сечении с размерами 1,5-6,9 мм горизонтально, 3,5-8,1 мм вертикально и площадью поперечного сечения от 0,16 до 0,44 см2, а при хронической сердечной недостаточности происходит увеличение размеров и площади сечения просвета венечного синуса на эхокардиограммах, статистически достоверное, начиная со стадии IIA и возрастающее при ПБ и III стадиях заболевания.

Внедрение результатов работы

Полученные данные используются при проведении практических занятий и лекций для студентов и курсантов (интерны, ординаторы, врачи терапевты, кардиологи, хирурги) на кафедре оперативной хирургии и клинической анатомии им. С.С. Михайлова.

Структура и объём диссертации

Работа состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием материала и методов исследования, трех глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, рекомендаций по использованию выводов, списка литературы.

Диссертация изложена на 150 страницах машинописного текста, включая 18 таблиц, 31 рисунок и указатель литературы, состоящий из 118 работ отечественных и 87 иностранных авторов.

ВЫВОДЫ

1. Отличительной особенностью венечного синуса сердца является наличие в его стенке снаружи миокардиальной оболочки, образованной пучками кардиомиоцитов из задней стенки левого предсердия, сохраняющей связь с миокардом левого предсердия и имеющей значительные различия в толщине на разных стенках венечного синуса.

2. В просвете венечного синуса сердца и на уровне впадения в синус его крупных притоков - большой и средней вен сердца, задней вены левого желудочка, - содержатся внутрисинусные полулунные заслонки и клапаны.

3. Границей между большой веной сердца и венечным синусом является начало формирования наружной миокардиальной оболочки, а ангиографически она обнаруживается наличием между ними сужения в виде перешейка и изгиба венозной магистрали.

4. Венечный синус занимает верхнюю половину венечной борозды, располагается на 1,2-10,9 мм выше уровня стыка стенок левых предсердия и желудочка и окружен жировой клетчаткой, наиболее выраженной ниже и выше венечного синуса и всегда присутствующей под его нижней стенкой.

5. На венозных коронарных ангиограммах в прямой проекции венечный синус имеет длину в диапазоне от 16 до 82 мм при среднем значении 45,7±13,4 мм, располагается косо, образуя индивидуально различный угол с горизонтальной плоскостью в пределах от 23° до 72°, соответствующий различиям голотопического положения сердца.

6. Скелетотопические различия венечного синуса сердца находятся по отношению к позвоночнику в пределах ТЬз-ТЬ5 для начала синуса и ТЬ4-ТЬб для его устья, по отношению к задним отделам ребер - в пределах IV ребра - V межреберья для начала синуса и IV - VI межреберья для его устья.

7. При эхокардиографии в парастернальной позиции длинной оси левого желудочка у лиц без признаков сердечной патологии венечный синус визуализируется в поперечном сечении с размерами 1,5-6,9 мм горизонтально, 3,5-8,1 мм вертикально и площадью сечения от 0,16 до 0,44 см2.

8. При хронической сердечной недостаточности происходит увеличение размеров и площади сечения просвета венечного синуса сердца на эхокардиограммах, статистически достоверное, начиная со стадии ПА и возрастающее при ПБ и III стадиях заболевания.

ПРЕДЛОЖЕНИЯ ПО ИСПОЛЬЗОВАНИЮ ВЫВОДОВ

1. Полученные данные о морфологии миокардиальной оболочки венечного синуса сердца, наличию и расположению полулунных заслонок и клапанов могут быть использованы в физиологических исследованиях для развития представления об активной моторной деятельности венечного синуса и характера венозного оттока из стенки сердца.

2. Связь миокардиальной оболочки синуса с миокардом левого предсердия может служить основой для изучения возможности перехода на стенку синуса проводящих кардиомиоцитов.

3. Оптимальная визуализация венечного синуса при коронарной ангиографии может быть уверенно выполнена в венозную фазу на 7-16 сек от начала поступления контраста в левую венечную артерию и на 4-12 сек от момента начала максимального контрастирования левой венечной артерии и ее бассейна.

4. Данные о частоте встречаемости и выраженности изгиба венозной магистрали при переходе большой вены сердца в синус и изгибов по ходу самого синуса, местах впадения в венечный синус средней вены сердца и задней вены левого желудочка, взаимоотношениях венечного синуса сердца с ветвями венечных артерий могут быть использованы при проведении хирургических вмешательств, затрагивающих венечный синус.

5. Новые данные по прижизненной голотопии и скелетотопии венечного синуса сердца могут составлять анатомическую основу при анализе венозных коронарных ангиограмм.

6. Данные по расширению венечного синуса сердца при хронической сердечной недостаточности могут быть использованы при дальнейшем изучении этой сердечной патологии.