Автореферат и диссертация по медицине (14.03.01) на тему:Вариантная анатомия венечных артерий и их основных ветвей у взрослого человека

На правах рукописи

ГОРЯЧЕВА

Инга Александровна

ВАРИАНТНАЯ АНАТОМИЯ ВЕНЕЧНЫХ АРТЕРИЙ И ИХ ОСНОВНЫХ ВЕТВЕЙ У ВЗРОСЛОГО ЧЕЛОВЕКА

14.03.01 - анатомия человека 14.01.13 — лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

2 9 НОЯ 2012

Санкт-Петербург 2012

005055989

Работа выполнена на кафедре нормальной анатомии Федерального государственного казённого военного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Гайворонский Иван Васильевич доктор медицинских наук, профессор Труфанов Геннадий Евгеньевич

Официальные оппоненты:

Фомин Николай Фёдорович, доктор медицинских наук, профессор, ФГКВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ, заведующий кафедрой оперативной хирургии и топографической анатомии Черемисин Владимир Максимович, доктор медицинских наук, профессор, ФГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный университет», заведующий курсом лучевой диагностики и лучевой терапии кафедры госпитальной хирургии медицинского факультета

Ведущая организация: государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

г--'

Защита диссертации состоится </4> и _2012 г. в А* часов на заседании

диссертационного совета Д 215.002.02 при ФГКВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ по адресу: 194044, г. Санкт-Петербург, ул. ак. Лебедева, дом 37 а.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГКВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ по адресу: 194044, г. Санкт-Петербург, Пироговская набережная, д 3.

Автореферат разослан « »_2012 г.

Учёный секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор

ЧИРСКИЙ Вадим Семенович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Несмотря на многовековую историю изучения сердца как центрального органа сердечнососудистой системы, проблема нарушения венечного кровообращения до сегодняшнего дня остаётся в центре внимания многих исследователей. Достаточно констатировать тот факт, что лидирующей причиной смертности населения в развитых странах мира является ишемическая болезнь сердца, опережая даже нарушение мозгового кровообращения, онкологические заболевания и травматизм (Ардашев В.Н., 2009; Терновой С.К., Насникова И.Ю., Морозов С.П., 2009; Fuster V., 2001; Blomstrom-Lundqvist С., 2009).

Так, в США в 40% случаев причиной смерти является острый инфаркт миокарда и его осложнения (Cademartiri F., Marono R., Runza G., 2005). В России смертность от острого инфаркта миокарда и острого нарушения мозгового кровообращения суммарно достигает 900 случаев на 100000 населения, смертность больных с клинически выраженной сердечной недостаточностью достигает 26-29%, т.е. за один год в России умирают от 880 до 986 тыс. больных сердечной недостаточностью (Агеев Ф.Т., Даниелян М.О., Ма-реев М.В. и соавт., 2004). Очень часто ишемическая болезнь сердца протекает бессимптомно и является причиной внезапной коронарной смерти у молодых людей (Ардашев В.Н., 2005). Одним из наиболее частых предрасполагающих факторов коронарной болезни является атеросклеротический кардиосклероз. По данным М. Ehara (2006) атеросклеротические бляшки приводят к стенозу коронарных артерий и играют ведущую роль в возникновении инфаркта миокарда.

Смертность от атеросклеротического кардиосклероза в России составляет 1/3 от числа всех умерших от болезней органов системы кровообращения (Ардашев В.Н., 2005). Учитывая особую актуальность коронарной недостаточности для клинической медицины, в последние годы очень широко внедряются современные методы диагностики состояния коронарного кровообращения и способы их лечения.

В клинической практике повседневными стали такие неинвазивные методы исследования, как электро- и эхокардиография, и др. Однако, эти методы отражают функциональные характеристики самого сердца. Для оценки состояния коронарных сосудов применяется такой инвазивный метод, как коронароангиография, однако, он относится к высокотехнологичным хирургическим вмешательствам (Dewey М., 2006).

В последние 5 лет в числе рейтинговых неинвазивных методов лучевой диагностики находится мультиспиральная компьютерная томография коронарных артерий (Sablayrolles J.L., 2006). Она позволяет оценивать состояние коронарных артерий, выявлять локализацию атеросклеротических бляшек, определять степень стеноза сосуда.

Современными технологиями в кардиохирургии венечных артерий являются аорто- и маммарно-коронарное шунтирование, чрескожная транслю-минальная балонная ангиопластика коронарных артерий с имплантацией

стентов (Бокерия JI.A., Беришвили И.И., Сигаев И.Ю., 1999; Corcoran S., Lawrence С., McGulre М„ 1999).

Серьёзные успехи клинической медицины в лечении коронарной недостаточности стали возможными благодаря многоплановым исследованиям фундаментальных наук, в том числе и морфологии. Следует отметить, что изучению анатомии венечных артерий в норме и при различных патологических состояниях посвящено огромное число монографий и статей (Соколов П.А., 1960; Михайлов С.С.,1987; Соколов В.В., 1988; Коробкеев A.A., 1992; Corcoran S., Lawrence С., McGulre М., 1999; Anderson R., 2007). Однако имеющиеся сведения отражают лишь общие характеристики архитектоники вариантной анатомии венечных артерий. В то же время, такие вопросы, как особенности архитектоники и морфометрических характеристик данных артерий при различных формах сердца оказались совершенно не исследованными. Половые, типовые, возрастные и индивидуальные особенности анатомического строения венечных артерий у взрослого человека также требуют систематизации и уточнения. Известно, что компенсаторно-приспособительные возможности сосудистого русла сердца при окклюзион-ных поражениях во многом определяются наличием и степенью выраженности анастомозов. По нашему мнению, и этот вопрос требует рассмотрения, прежде всего, выяснения источников формирования, локализации и принадлежности анастомозов.

Несомненный практический интерес в связи с широким внедрением операций аорто-коронарного шунтирования будут иметь данные об особенностях ангиоархитектоники собственных артерий сердца при различных формах сердца.

Указанный круг невыясненных вопросов свидетельствует об актуальности темы исследования, как в теоретическом, так и клиническом отношениях.

Цель исследования: изучить вариантную анатомию венечных артерий и их основных ветвей с учётом возрастных, половых и типовых особенностей архитектоники и морфометрических характеристик артериального русла сердца у взрослого человека.

Задачи исследования:

1. Изучить расхождения названий собственных артерий сердца в специальной литературе и Международной анатомической номенклатуре.

2. Изучить с помощью анатомических и рентгенологических методик исследования вариантную анатомию венечных артерий и их основных ветвей.

3. Изучить архитектонику артериального русла сердца у взрослого человека с учётом возрастных, половых и типовых особенностей.

4. Изучить возрастные, половые и типовые особенности морфометрических характеристик артериального русла сердца у взрослого человека.

5. Уточнить источники и локализацию анастомозов ветвей венечных артерий и разработать их классификацию.

Научная новизна результатов исследования

1. Впервые с учётом возрастных, половых, типовых характеристик и особенностей формы сердца у взрослого человека проведено комплексное исследование собственных артерий сердца, показан широкий диапазон их вариантной анатомии. Выявлены расхождения названий основных артерий сердца в специальной литературе и Международной анатомической номенклатуре. Разработана оригинальная классификация архитектоники венечных артерий и их основных ветвей.

2. Определены средние размеры и диапазон вариабельности величины просвета устья и ствола венечных артерий, длины, диаметров и углов ответвления основных их ветвей.

3. Доказано, что архитектоника и морфометрические характеристики артериального русла сердца у взрослого человека имеют возрастные и типовые особенности.

4. Установлено, что определяющим фактором выраженности индивидуальных анатомических особенностей артериального русла сердца является форма сердца - долихо -, мезо- или брахивентрикулярная.

5. Изучены анастомозы собственных артерий сердца и предложена оригинальная их классификация, учитывающая источники развития, локализацию и морфометрические параметры величины просвета.

Практическая значимость работы

1. Систематизированные сведения об архитектонике артерий сердца и их анастомозах могут быть использованы специалистами - кардиологами для прогнозирования последствий ишемической болезни сердца и эффективности оперативных вмешательств по реваскуляризации миокарда.

2. Результаты морфометрических исследований венечных артерий и их основных ветвей могут быть использованы для анатомического обоснования коронарошунтирующих оперативных вмешательств при окклюзионных поражениях венечных артерий.

3. Полученные данные о средних диаметрах собственных артерий сердца и диапазоне их вариабельности позволяют обоснованно проводить подбор сосудистых кондуитов при коронарошунтирующих операциях.

4. Результаты проведённого исследования использованы в учебном процессе на факультетах подготовки врачей, факультетах последипломной подготовки специалистов - кардиологов, специалистов по функциональной диагностике, специалистов в области лучевой диагностики.

Положения диссертации, выносимые на защиту

1. Вариантная анатомия артериального русла сердца определяется особенностями архитектоники венечных артерий, а также характером отхожде-ния и протяжённостью их основных ветвей.

2. Морфометрические характеристики артериального русла сердца (длина, диаметр и углы отхождения венечных артерий и их основных ветвей) имеют возрастные и типовые особенности.

3. Определяющим фактором вариабельности ангиоархитектоники и морфометрических характеристик артериального русла сердца является форма сердца - долихо-, мезо- и брахивентрикулярная.

4. Структурные основы пластичности артериального русла сердца определяются наличием межсистемных и внутрисистемных анастомозов, выраженность которых специфична для каждой формы сердца.

Апробация и практическая реализация работы

По теме диссертации опубликовано 17 работ, их них 4 в изданиях, рекомендованных ВАК РФ. Внедрено 5 рационализаторских предложений.

Основные положения работы доложены на научных конференциях: научной конференции, посвященной 220-летию со дня рождения академика И.В. Буяльского «Анатомия как наука. Прошлое и настоящее» (Санкт-Петербург, 2009); VI Всероссийском съезде анатомов, гистологов и эмбриологов (Саратов, 2009); «Усовершенствование способов и аппаратуры, применяемых в учебном процессе, медико-биологических исследованиях и клинической практике» (Санкт-Петербург, 2009, 2011); научной конференции учёных морфологов г. Санкт-Петербурга, посвящённой 200-летию со дня рождения профессора Н.И. Пирогова «Наследие Н.И. Пирогова: прошлое, настоящее» (Санкт-Петербург, 2010); XIV Всероссийской медико-биологической конференции молодых исследователей (с международным участием) «Фундаментальная наука и клиническая медицина. Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2011); XV юбилейной Всероссийской медико-биологической конференции молодых исследователей (с международным участием) «Фундаментальная наука и клиническая медицина - человек и его здоровье», (Санкт-Петербург, 2012).

Участие автора в получении результатов

Автор проанализировала данные отечественной и зарубежной литературы, освоила анатомические методики исследования, непосредственно участие в проведении инъекций артериального русла сердца, проводила морфометрические исследования, оценку ангиорентгенограмм, статистическую обработку данных. Изготовила анатомические препараты по технологии полимерного бальзамирования. Личный вклад автора в исследование составляет более 80 %.

Объём и структура диссертации

Работа изложена на 211 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 182 источника (132 отечественных и 50 иностранных), приложения. Диссертация иллюстрирована 21 таблицей и 32 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Объектом исследования являлись препараты сердца человека с крупными присердечными сосудами, изъятыми в процессе патологоанатомиче-ского вскрытия трупов взрослых людей обоего пола, умерших от причин, не связанных с заболеваниями сердечнососудистой системы.

Возраст умерших составил от 22 до 74 лет. В проведённом исследовании предусматривалось изучение различных морфологических характеристик венечных артерий и их ветвей в 4 сериях: по возрасту, полу, форме сердца и форме телосложения. Количественная характеристика распределения исследованного материала по сериям исследования представлена в табл. 1.

В первых трех сериях исследований было изучено по 153 объекта. Данные исследования выполнялись на базе патологоанатомических отделений больниц №17 и №14 г. Санкт-Петербурга в процессе вскрытия трупов.

Таблица 1.

Количественная характеристика изученных объектов (кровеносные сосуды сердца) в различных сериях исследования

Исследуемая серия Количество объектов

по сериям всего

Возраст I зрелый 42 153

II зрелый 57

Пожилой 64

Пол Мужской 81 153

Женский 72

форма телосложения Долихоморфная 41 153

Мезоморфная 64

Брахиморфная 48

форма сердца долиховентрикулярная 86 322

Мезовентрикулярная 144

Брахивентрикулярная 92

В I серии учитывался возраст умерших (в соответствии с возрастной периодизацией, принятой на 7 Всесоюзной конференции по проблемам возрастной морфологии, 1965). Все обследованные объекты по возрасту были распределены на 3 группы: первый зрелый - до 35 лет; второй зрелый - 35-60 лет; пожилой — 61—74 года. Во II серии учитывался пол умерших (мужчины — 81, женщины — 72). В III серии исследований определялась форма телосложения (41 - долихо-, 64 - мезо-, 48 - брахиморфная).

В IV серии определялась форма сердца на 322 отдельных объектах. Исследование в данной серии выполнено на трёх группах анатомических препаратов сердца человека с крупными присердечными сосудами:

1 - небальзамированные препараты - 125;

2 - препараты, бальзамированные традиционным способом (влажные) - 102;

3 - полимерно-бальзамированные препараты - 95.

Изучение морфологических характеристик собственных артерий сердца в каждой серии предусматривало следующие аспекты:

1 - анатомо-топографические особенности расположения и морфомет-рические характеристики устьев венечных артерий;

2 - морфометрические характеристики протяженности (длины) венечных артерий и их основных ветвей;

3 - морфометрические характеристики диаметров венечных артерий и их основных ветвей;

4 - морфометрические характеристики углов отхождения стволов венечных артерий и их основных ветвей;

5 - источники формирования, местоположение и морфометрические характеристики основных анастомозов собственных артерий сердца.

В исследовании были применены следующие методики выявления собственных сосудов сердца:

1 - предварительная инъекция рентгеноконтрастными цветными красящими и коррозионными массами;

2 - препарирование собственных артерий сердца;

3 - рентгенография собственных артерий;

4 - морфометрия;

5 - изготовление срезов органа и гистотопограммы;

6 - документация исследования.

Для определения формы телосложения использовался индекс телосложения (ИТ).

ИТ = Рост/Ширина плеч

При величине индекса телосложения менее 3,5 - форма телосложения считалась брахиморфной, при величине индекса от 3,5 до 4,4 - мезоморфной и при величине индекса более 4,4 - долихоморфной.

Подразделение исследуемых препаратов по форме сердца основано на предложенном нами объективном критерии - широтно-продольном желудочковом индексе. Объективность заключается в том, что толщина мускулатуры желудочков большая (0,7-1,5см), поэтому их форма и размеры остаются постоянными, в отличие от предсердий. Определение данного индекса включало измерение по передней межжелудочковой борозде длины желудочков -от венечной борозды до верхушки сердца; ширины желудочков - по основаниям желудочков, ориентиром которых являлась венечная борозда. Индекс вычислялся по формуле: И = Ш \ Д * 100.

В результате оценки параметров широтно-продольного желудочкового индекса были выделены следующие морфометрические диапазоны для трех

исследуемых форм: 70-84,9 - мезовентрикулярная форма, < 70 - долиховен-трикулярная форма, > 85 - брахивентрикулярная форма.

Извлечение сердечнососудистого органокомплекса и подготовка препарата проводились по специально разработанной методике (рац. предл. № 11325/11).

В зависимости от поставленных задач выполнялось 4 вида инъекций собственных сосудов сердца: инъекция затвердевающей рентгеноконтраст-ной массой, инъекция затвердевающей цветной массой, инъекция артерий затвердевающей коррозионной массой «Протакрил М», транскапиллярная инъекция тушью с желатином. Для выявления межсистемных и внутрисистемных артериальных анастомозов нами предложена методика бихромной транскапиллярной инъекции (рац. предл. №12525/10).

Для оценки возможностей прижизненных исследований собственных артерий сердца нами проведена оценка изображений МСКТ (10 наблюдений), на которых изучалась архитектоника и морфометрические характеристики венечных артерий и их основных ветвей.

Статистическая обработка полученных данных производилась методом оценки значимости различия параметров распределения в независимых выборках. Производилось вычисление среднего значения (X), доверительного интервала (ш), максимальных (Мах) и минимальных (Min), среднеквадратичного отклонения (s).

Производилось вычисление критерия Стьюдента (t) для определения значимости различий между средними величинами (Юнкеров В.И., Григорьев С.Г., 2002). Обработка данных выполнена с помощью персонального компьютера.

Результаты исследования и их обсуждение

Несмотря на высокую разрешающую способность и информативность прижизненных методов визуализации собственных артерий сердца (корона-роангиография, мультиспиральная компьютерная томография и др.), многие вопросы изучения вариантной анатомии артерий сердца представляют интерес как в научном, так и в практическом отношении (Толгская М.С., 1947; Коробкеев A.A., Лежнина О.Ю., Федько И.И., 2012; Achenbach S., 2006).

Учитывая клиническую значимость указанных вопросов, целью работы явилось комплексное изучение с помощью анатомических методов исследования возрастных, половых и индивидуальных анатомических особенностей архитектоники и морфометрических характеристик артериального русла сердца у взрослого человека.

В большинстве анатомических руководств и клинической литературе приводятся усреднённые сведения об архитектонике собственных артерий сердца (Джавахишвили H.A., Комахидзе М.Э., 1967; Бокерия Л.А., 2003; Гай-воронский И.В., Ничипорук Г.И., 2012; Netter F., 2009). Нами предпринята попытка систематизировать различные варианты строения артериального русла сердца и выявить наличие определённых закономерностей в его организации. При этом основное внимание в данном исследовании обращалось на

клинически значимые макроскопически видимые артерии.

Были изучены особенности топографии и морфометрических характеристик устьев правой и левой венечных артерий. По нашим данным устье правой венечной артерии по отношению к свободному краю полулунной заслонки в разных сериях исследования находилось в большинстве наблюдений (46-55%) выше её свободного края, в 30-39% - на его уровне и 16-22% ниже.

У левой венечной артерии в 40-46% устье располагалось на уровне свободного края полулунной заслонки в 18-32% - выше него, и в 23-36% -ниже. Смещение устьев венечных артерий выше края полулунной заслонки в абсолютных цифрах составляло от 3 до 9 мм. По данным В.В. Александровича (1948) и И.И. Кагана (1999) оно может достигать даже 10-17 мм.

Также весьма вариабельным является расположение устьев относительно средней линии заслонки. Устье правой венечной артерии чаще смещено кзади - в 62-72%, кпереди - в 8-15%, находится посередине - только в 15-29%. У левой венечной артерии смещение устья относительно средней линии заслонки кпереди и кзади встречается почти одинаково - в 33-36%. Результаты исследований A.M. Мурача (1970), П.А. Гелашвили, С.А. Кура-това, Н.Ю. Гордеева (2007) также свидетельствуют о существенной вариабельности топографии устьев венечных артерий.

Большое значение для катетеризации венечных артерий имеют данные о величине диаметра их устьев. В разных сериях исследований для правой венечной артерии он составляет от 4,0 до 4,7 мм, а для JIB А - от 4,1 до 4,8 мм. При этом отчётливые различия видны при сравнении данных по возрасту: в I и II зрелом возрасте, по сравнению с пожилым возрастом, для обеих артерий диаметр больше на 0,5-0,6 мм что, по-видимому, обусловлено возрастными изменениями стенки аорты. В.В. Соколов (2005) и W.G. Grossman (1986) также считают, что левая венечная артерия чаще имеет более широкий просвет (в 69% наблюдений), одинаковый с правой венечной артерией - в 29%. И лишь в 2% наблюдений - устье правой венечной артерии больше по диаметру, чем устье левой.

М.С. Лисицин (1927) и В.И. Колесов (1977) выделяют 3 типа кровоснабжения сердца: равномерный - с одинаковым развитием обеих венечных артерий и, примерно, одинаковыми территориями их разветвления; левове-нечный - при котором преобладает зона кровоснабжения левой венечной артерии, и правовенечный - при котором большее развитие имеет правая венечная артерия. По данным A.B. Кузьминой-Приградовой (1953) равномерный тип кровоснабжения сердца встречается в 24-50% наблюдений, левове-нечный - в 9-30%, правовенечный в 17-68%.

Следует признать, что указанные понятия о типах кровоснабжения сердца являются слишком общими, отражают только преобладание или равнозначность венечных систем и не учитывают возможные варианты их пространственного распределения. В связи с этим предложена оригинальная классификация вариантов архитектоники правой и левой венечных артерий и их, наиболее крупных, макроскопически видимых ветвей I порядка (табл. 2).

Таблица 2.

Варианты архитектоники венечных артерий и их макроскопически __видимых ветвей 1-Н порядка_

Названия артерий Варианты архитектоники %

ПВА Типичная - достигает задней межжелудочковой борозды 68

Усреднённая - переходит на диафрагмальную поверхность сердца, но не достигает задней межжелудочковой борозды 14

Короткая - доходит до правого края сердца и продолжается в правую краевую ветвь 10

Длинная - простирается по венечной борозде в левую половину сердца 8

ЗМВ Короткая - исчезает на границе средней и нижней трети задней межжелудочковой борозды 58

Средняя - достигает верхушки сердца 32

Длинная - огибает верхушку сердца и располагается в нижней трети передней межжелудочковой борозды 10

ЛВА Типичная - делится на равные по диаметру ПМВ и ОВ 60

С преимущественным развитием ОВ 32

С преимущественным развитием ПМВ 8

ПМВ Средняя - достигает верхушки сердца 62

Длинная - огибает верхушку сердца и ложится в нижнюю треть задней межжелудочковой борозды 24

Короткая - исчезает на границе средней и нижней трети передней межжелудочковой борозды 14

ЛВ Одиночная - направляющаяся к латеральному краю сердца 20

Одиночная - направляющаяся к верхушке сердца 40

Множественные стволы, направляющиеся к верхушке сердца и латеральному краю 40

ОВ Усреднённая — огибает левый край сердца и разветвляется на диафрагмальной поверхности на задние желудочковые ветви 46

Длинная - простирается в заднюю межжелудочковую борозду в виде ЗМВ 32

Короткая - достигает левого края сердца и продолжается в левую краевую ветвь 22

Примечание: ПВА - правая венечная артерия, ЗМВ - задняя межжелудочковая ветвь, ЛВА - левая венечная артерия, ПМВ - передняя межжелудочковая ветвь, ЛВ - латеральная ветвь, ОВ - огибающая ветвь.

Применительно к правой венечной артерии (ПВА) нами выделены 4 варианта её архитектоники: типичная, усреднённая, короткая идаинная (рис. 1). Типичная ПВА хорошо развита и характеризуется тем, что основной её ствол

достигает задней межжелудочковой борозды, где делится на заднюю межжелудочковую ветвь и правую заднелатеральную ветвь. Усреднённая ПВА меньше по своей протяжённости, она переходит на диафрагмальную поверхность сердца, но не достигает задней межжелудочковой борозды. Основной ствол короткой ПВА доходит только до правого края сердца и продолжается в правую краевую ветвь. И, наконец, длинная ПВА простирается по венечной борозде в левую половину сердца, продолжаясь в правую заднелатеральную ветвь. Частота данных вариантов составляет соответственно 68; 14; 10 и 8%.

Задняя межжелудочковая ветвь (ЗМВ) имеет 3 варианта архитектоники: короткая, усреднённая и длинная. При первом варианте ЗМВ как макроскопически видимый ствол исчезает на уровне средней и нижней трети задней межжелудочковой борозды. При втором - достигает верхушки сердца. При третьем - огибает верхушку сердца. В одном наблюдении была выявлена двойная ЗМВ, которая формировалась в результате бифуркации основного ствола в верхней трети задней межжелудочковой борозды, также в одном наблюдении формировалась двойная ЗМВ в виде отдельных стволов из правой венечной артерии и огибающей ветви из левой венечной артерии, которые проходили параллельно друг другу. Встречаются указанные варианты соответственно в 58; 32 и 10% наблюдений.

Левая венечная артерия (ЛВА) по сравнению с ПВА имеет короткий материнский ствол. Он располагается позади корня лёгочного ствола, где в большинстве случаев делится на переднюю межжелудочковую ветвь (ПМВ) и огибающую ветвь (ОВ). В 5% наблюдений деление ЛВА на ПМВ и ОВ происходит за ушком левого предсердия. В этих случаях ствол ЛВА будет более длинным. От самого материнского ствола отходят лишь мелкие ветви к предсердиям. Так как протяжённость основного ствола ЛВА небольшая, варианты её архитектоники обусловлены особенностями бифуркации. Нами выделены 3 варианта архитектоники ЛВА: типичная; с преимущественным развитием ПМВ; с преимущественным развитием ОВ (рис. 2). При первом варианте основной ствол ЛВА делится на равные по диаметру ПМВ и ОВ. При втором варианте основной ствол ЛВА непосредственно продолжается в ПМВ, а при третьем - в ОВ. Встречаются данные варианты соответственно в 60; 8 и 32% наблюдений.

Классификация вариантов архитектоники передней межжелудочковой ветви (ПМВ) сходна с таковой у задней межжелудочковой ветви. Она включает 3 варианта: 1 - ПМВ как макроскопически видимый ствол исчезает на границе средней и нижней трети передней межжелудочковой борозды; 2 -достигает верхушки сердца; 3 — огибает верхушку сердца и простирается в заднюю меяокелудочковую борозду. Частота указанных вариантов соответственно составляет 62; 14 и 24%. В одном наблюдении ПМВ была двойной, при этом формирование ветвей спутниц происходило за счёт деления образовавшейся ПМВ в верхней трети передней межжелудочковой борозды - артерии спутницы проходили параллельно друг другу, расстояние между ними составляло 1-3 мм.

В) г)

Рис 1. Варианты архитектоники правой венечной артерии (указана стрелкой):

а) типичная; б) усреднённая; в) удлинённая: г) короткая.

Макропрепараты сердца взрослого человека с отпрепарированными сосудами.

а)

б) в)

Рис. 2. Варианты архитектоники левой венечной артерии (указана стрелкой):

а) типичная; б) с преимущественным развитием передней межжелудочковой ветви; в) с преимущественным развитием огибающей ветви. Макропрепараты сердца взрослого человека с отпрепарированными сосудами (а, б); полимернобальзамированный (в).

Нередко стволы ПМВ и ЗМВ являются «ныряющими», т.е. макроскопически видимая часть артерии погружалась в поверхностный слой миокарда. Ширина «мышечного» мостика варьировала от 5 до 20 мм. Чаще всего такие мостики встречались в средней трети протяжённости артерии, но могли находиться в верхней или нижней частях. Следует отметить, что «ныряющая» ПМВ встречается чаще, чем ЗМВ. По нашим наблюдениям соотношение данных вариантов составило 3:1.

По протяжённости огибающей ветви (ОВ) нами выделены 3 варианта её архитектоники: 1 - короткая, достигающая только левого края сердца и продолжающаяся в левую краевую ветвь; 2 - усреднённая, огибающая левый (тупой) край сердца и разветвляющаяся на диафрагмальной поверхности на задние желудочковые ветви; 3 - длинная, простирающаяся в заднюю межжелудочковую борозду в виде ЗМВ. Данные варианты были выявлены соответственно в 22; 46 и 32% наблюдений.

При выполнении коронарошунтирующих оперативных вмешательств в качестве магистрального сосуда также используются латеральные ветви (ЛВ), которые являются ветвями передней межжелудочковой ветви (ПМВ). Они имеют величину просвета от 1 до 2 мм, однако, архитектоника этих ветвей очень вариабельна. Нами выделены 3 основных варианта: 1 - ответвление ЛВ под острым углом и параллельный её ход к верхушке сердца; 2 - ответвление под углом близким к прямому и ориентация к левому краю сердца, 3 - ответвление от ПМВ нескольких (2^1 ЛВ), так называемые множественные ЛВ, большая часть из которых ориентирована к левому краю сердца. Встречаемость указанных вариантов составила соответственно: 20; 40 и 40%.

Для выяснения факторов, влияющих на закономерности ангиоархитек-тоники сердца, нами изучены морфометрические характеристики данных сосудов с учётом возраста, пола, формы сердца и формы телосложения. Изучение морфометрических характеристик венечных артерий и их основных ветвей, таких как длина, диаметр и углы ответвления показало, что наиболее выраженные различия свойственны длине сосудов. Это обусловлено различными размерами и формой сердца. Средние значения данного показателя для клинически значимых собственных артерий сердца представлены в табл. 3.

Установлено, что статистически значимые различия присущи показателям большинства изученных сосудов в таких сериях исследования, как возраст, форма сердца, форма телосложения.

При этом наименьшие показатели длины установлены у людей I зрелого возраста, у лиц с долиховентрикулярной формой сердца и долихоморфным телосложением, а наибольшие - у людей пожилого возраста, у лиц с брахивентрикулярной формой сердца и брахиморфным телосложением. Сравнительная характеристика внутреннего диаметра для каждой из исследованных артерий свидетельствует о том, что в сравниваемых группах отдельных серий существенных различий нет. Разность показателей составляет 0,5-1 мм.

Таблица 3.

Средняя длина венечных артерии и их основных ветвей (мм)

Исследуемая серия ПВА ЗМВ ЛВА ПМВ ОВ ЛВ

возраст I зрелый 85,7±14,2 49,2±И,8 28,4±1,7 99,6±2,9 55,4±3,8 39,8±2,7

II зрелый 108,0±6,7 6!,8±9,4 35,4±2,2 117,9±4,2 63,3±4,2 50,2±3 ,9

пожилой 119,5±13,7 59,9±8,5 32,8±8,1 118,6±8,8 62,6±2,8 51,3±4,7

пол мужской 117,8±3,8 60,8±14,2 33,8±6,8 118,4±8,7 65,8±4,8 48,8±5,1

женский 105,2±4,1 48,2±8,8 30,6±2,4 104,2±4,1 62.3±5,2 45.4±4,2

форма сердца долихо-вентрикулярная 90,2±2,5 46,9±10,2 25,0±6,8 97,2±6,4 54,2±5,1 38,9±3,3

мезо-вентрикулярная 104,2±2,6 58,3±12,9 32,4±4,8 109,4±5,4 63,8±4,9 49,8±5,2

брахи-вентрикулярная 129,0±4,2 64,1±18,8 36,8±8,8 112,8±6,1 67,4±4,7 51,2±4,9

форма телосложения долихоморфное 99,6±0.9 48,1±Ю,4 28,2±2,6 98,4±8,1 51,2±3,7 39,2±3,1

мезоморфное 103,4±2.3 62,2±11,2 33,4±4,7 109,4±5,6 63,3±5,1 50,8±4,7

брахиморфное 116,5±3,5 64,0±12,5 35,9±4,8 119,9±7,2 63,6±4,5 51,9±4,5

Вместе с тем, целесообразно представить диапазон размеров внутреннего диаметра клинически значимых артерий, которые могут быть использованы при стентировании, проведении коронарошунтирующих вмешательств и подборе наиболее оптимальных кондуитов. Так, для ПВА в начальном и среднем отделе они варьируют от 5 до 4 мм; для ЗМВ - от 3,2 до 1,8 мм; для ЛВА - от 5,1 до 3,8 мм; для ПМВ - от 4,2 до 2,5 мм; для ОВ - от 3,2 до 2,5 мм; для ЛВ - от 2,3 до 2,6 мм.

Анализ углов отхождения венечных артерий от восходящей аорты показал достоверные различия в возрастном аспекте и при различных формах сердца. Так, в I зрелом возрасте для обеих артерий характерен меньший угол ответвления (81° у правой венечной артерии и 33° у левой), в пожилом он соответственно составил 96° и 46°. Можно полагать, что данные различия обусловлены не столько возрастными изменениями самого сердца, сколько изменениями восходящей аорты. В тоже время, возрастные изменения размеров и формы сердца сказываются на величине углов отхождения от венечных артерий ветвей I - II порядка. В данной серии исследования сходные тенденции к увеличению углов отхождения свойственны практически всем ветвям ПВА, угла бифуркации ЛВА на ПМВ и ОВ и угла отхождения их основных ветвей. В серии исследований по форме сердца также выявлены статистически значимые различия при крайних его формах - долиховентрикуляр-ной и брахивентрикулярной. Следует отметить, что диапазон различий составляет 10—20°.

Обращает на себя внимание, что исследуемые морфометрические характеристики в сравниваемых группах изменяются в большей степени в сис-

теме ПВА по сравнению с системой ЛВА. Это можно объяснить меньшей толщиной стенки правого желудочка, следовательно, большими возможностями её растяжения, а соответственно и питающих его артерий.

Величину углов ответвления артерий необходимо рассматривать с позиций гемодинамики, так как изменение угла ответвления сосуда существенно сказывается на скорости кровотока и, соответственно, на интенсивности региональной трофики различных участков миокарда. Полученные нами данные об увеличении углов ответвления основных ветвей венечных артерий в возрастном аспекте и у брахивентрикулярной формы сердца по сравнению с мезо- и долиховентрикулярной свидетельствуют не только об изменении архитектоники, но и о снижении пластичности артериального русла сердца в пожилом возрасте и у лиц с брахивентрикулярной формой сердца.

Таким образом, возраст и форма сердца оказывают влияние на морфо-метрические характеристики венечных артерий по показателям длина, внутренний диаметр и углы отхождения дочерних ветвей.

При долиховентрикулярной форме сердце удлинённое, преобладают продольные размеры над поперечными. При данной форме сердца устья венечных артерий находятся на уровне или ниже свободного края полулунных заслонок клапана аорты. Правая венечная артерия типичная или длинная. В последнем случае отмечается правовенечный тип кровоснабжения сердца. ЗМВ хорошо выражена, достигает верхушки сердца. От ствола ПВА ответвляются хорошо выраженные правая краевая ветвь и многочисленные передние, и задние желудочковые ветви. ЛВА - типичная, или с преимущественным развитием ПМВ. ЗМВ и ПМВ в 30% наблюдений являются «ныряющими». Латеральная ветвь единичная, реже их присутствует две. Она отходит под острым углом и ориентирована по направлению к верхушке сердца. Левая краевая ветвь длинная, также достигает верхушки сердца.

Для долиховентрикулярной формы сердца присущи хорошо развитые межсистемные анастомозы на верхушке сердца, в стенках правого и левого желудочков, в межжелудочковой перегородке, в венечной борозде и стенках предсердий. Большинство из указанных межсистемных анастомозов располагаются субэпикардиально. Многочисленные внутрисистемные анастомозы в основном находятся внутри миокарда и субэндокардиально.

При мезовентрикулярной форме сердце имеет треугольную или коническую форму, верхушка сердца обычно заострена. Архитектоника ПВА, как правило, типичная, реже усреднённая. ЛВА - типичная, реже с преимущественным развитием ПМВ. Ответвляющиеся от венечных артерий ветви I порядка, как и при долиховентрикулярной форме сердца, имеют магистральный тип ветвления. ПМВ - достигает верхушки сердца или огибает её. ЗМВ как макроскопически видимый ствол исчезает на границе нижней и средней трети задней межжелудочковой борозды. ЛВ, как правило, множественные, нижняя из них направляется к верхушке сердца. ОВ - усреднённая, отдаёт хорошо выраженную левую краевую и задние желудочковые ветви. Бифуркация ЛВА на ПМВ и ОВ, а также отхождение ЛВ происходит под острым углом, соответственно 75° и 45°.

При данной форме сердца хорошо развиты как межсистемные, так и внутрисистемные анастомозы. Первые из них локализуются на верхушке сердца, в межжелудочковой перегородке и на задней стенке левого желудочка, однако диаметр соустий небольшой 200-300 мкм. Внутрисистемные анастомозы хорошо развиты в системах обеих венечных артерий. Это многочисленные соустья в стенках левого и правого желудочков.

При брахивентрикулярной форме сердце шаровидное или имеет форму равнобедренного треугольника, верхушка сердца закруглена. По своей архитектонике ПВА чаще усреднённая или короткая. ЛВА - с преимущественным развитием ОВ. Основные ветви венечных артерий I порядка имеют рассыпной тип ветвления, с большим количеством боковых ветвей. Это создаёт картину интенсивного сосудистого рисунка. У большинства сосудов по ходу отмечается незначительная неравномерная извилистость. ПМВ и ЗМВ - короткие или усреднённые по своей протяжённости, т. е. макроскопически видимые их окончания не достигают верхушки сердца. Также отсутствует макроскопически видимое соустье в венечной борозде. Бифуркация ЛВА на ПМВ и ОВ происходит под прямым или тупым углом. ЛВ - множественные, практически все направляются к левому краю сердца под углом 45 - 60°.

К стенкам желудочков отходят многочисленные передние и задние желудочковые артерии, также многочисленны и предсердные ветви.

Несмотря на интенсивность сосудистого рисунка, межсистемные анастомозы при данной форме сердца развиты слабо практически во всех местах. В связи с этим создаётся впечатление автономности кровоснабжения желудочков и предсердий.

Межсистемные анастомозы представляют собой только микроскопические соустья (100 - 150 мкм), расположенные в миокарде и субэндокарди-ально. Более крупные соустья (200 - 300 мкм) отмечаются в межжелудочковой перегородке. В то же время внутрисистемные анастомозы развиты очень хорошо (их диаметр составляет 250 - 350 мкм), в результате чего формируются макроскопически видимые субэпикардиальные артериальные петли между собственными ветвями каждой из венечных артерий. Сравнительная характеристика ангиоархитектоники при различных формах сердца показала наличие существенных особенностей. Они касаются величин просветов основных интраорганных артерий (артерий I—III порядков), углов их ответвления, характера ветвления (магистральный, рассыпной), количества внутримышечных ветвей IV порядка, выраженности межсистемных и внутрисистемных анастомозов.

По совокупности перечисленных параметров можно сделать заключение, что в плане пластичности кровоснабжения наиболее благоприятные характеристики артериального русла характерны для долиховентрикулярной формы сердца. На второе место по исследованным параметрам следует поставить мезовентрикулярную форму, и на третье - брахивентрикулярную. Можно полагать, что нарушениям кровоснабжения сердца ишемического характера будут более подвержены лица с брахивентрикулярной формой строения сердца.

Сведения об особенностях архитектоники венечных артерий при различных формах сердца являются оригинальными, поэтому сопоставления с данными литературы не проводятся.

Прицельное изучение анастомозов собственных артерий сердца с помощью бихромных и транскапиллярных инъекций позволило установить, что в стенке сердца имеются межсистемные - межвенечные, межсистемные - ве-нечноперикардиальные и внутрисистемные анастомозы. Ранее проведённые исследования И.И. Каганом (1987), И.В. Гайворонским и Г.И. Ничипоруком (2010) также свидетельствуют о том, что артерии сердца не являются терминальными, а образуют между собой многочисленные анастомозы, создающие в целом единую артериальную сеть органа. В отличие от работ предшественников (Михайлов С.С., 1955; Тарасов Л.А., 1965; Колесов В.И., 1977; ТатезБ., 1961), нами изучались анастомозы как субстрат для развития окольных путей кровотока при возможных окклюзионных поражениях венечных артерий.

Известно, что главным морфологическим субстратом для развития коллатералей при нарушениях проходимости магистральных артерий являются межсистемные анастомозы, внутрисистемные анастомозы служат для доставки крови в микроциркуляторное русло (И.В. Гайворонский, 2009). В связи с этим нами специально изучалась локализация и степень выраженности межсистемных анастомозов. По степени выраженности анастомозы были разделены на макроскопически- и микроскопически видимые. Макроскопически видимые анастомозы были выявлены на верхушке сердца, в венечной борозде, в стенках желудочков. Макроскопически видимые анастомозы локализуются субэпикардиально или в наружном слое миокарда. Микроскопически видимые анастомозы были изучены методом бихромных и транскапиллярных инъекций. Они локализуются в миокарде или субэндокардиально.

Внутрисистемные анастомозы также могут быть макроскопически и микроскопически видимыми и локализоваться субэпикардиально, внутри-миокардиально и субэндокардиально. Проведённое нами исследование свидетельствует о том, что степень выраженности и степень преобладания определённых видов анастомозов в системах венечных артерий зависят от формы сердца.

Так, для долиховентрикулярной формы сердца характерны хорошо выраженные макроскопически видимые межсистемные анастомозы. В основном они располагаются субэпикардиально. Внутримиокардиально и субэндокардиально локализуются только микроскопически видимые анастомозы.

При брахивентрикулярной форме сердца межсистемные макроскопически видимые анастомозы развиты плохо, отсутствуют горизонтально и сагиттально замкнутые артериальные кольца между венечными артериями. Данный вид анастомозов представлен только микроскопически видимыми соустьями. Промежуточное положение по степени развития межсистемных анастомозов занимает мезовентрикулярная форма сердца, при которой макроскопически видимые соустья имеются только в отдельных местах, как правило, в области верхушки сердца и в стенках желудочков.

Выявленная зависимость преобладания макроскопически видимых анастомозов при долихо- и мезовентрикулярной формах сердца подтверждается их частотой. Так, в области верхушки сердца данный вид анастомозов встречается при долиховентрикулярной форме сердца в 74%, при мезовентрикулярной форме - в 51%, а при брахивентрикулярной - только в 31% наблюдений, соответственно в венечной борозде - 28; 22 и 16%.

Средний диаметр анастомозов в различных участках миокарда, определяемых с помощью бихромных транскапиллярных инъекций на анатомических препаратах с различными формами сердца, свидетельствует об их преобладании при брахивентрикулярной форме. Например, в области верхушки сердца средний диаметр данных анастомозов при долиховентрикулярной форме сердца составлял 180±9 мкм, при мезовентрикулярной 230±9 мкм, при брахивентрикулярной форме сердца 280±13 мкм. В области передней стенки левого желудочка соответственно 210±12 мкм, 260±14 мкм и 285±17 мкм. Увеличение диаметров соустий при брахивентрикулярной форме сердца можно объяснить преобладанием макро-микро- и микроскопических внутрисистемных анастомозов.

Резюмируя основные результаты проведённого исследования можно сделать заключение, что даже в норме архитектоника артериального русла сердца взрослого человека характеризуется широким диапазоном вариабельности. Это свидетельствует о необходимости оценки индивидуальных анатомических особенностей ангиоархитектоники сердца при выполнении диагностических и оперативных кардиохирургических вмешательств.

ВЫВОДЫ

1. Правая венечная артерия (ПВА) у взрослого человека имеет 4 варианта архитектоники: типичная, усреднённая, короткая и длинная, которые, соответственно, встречаются в 68%, 14%, 10% и 8% наблюдений. При типичном варианте - основной ствол ПВА достигает задней межжелудочковой борозды и на её уровне разветвляется на конечные ветви. При усреднённом варианте основной ствол ПВА не достигает задней межжелудочковой борозды, но на диафрагмальной поверхности сердца разветвляется на задние желудочковые ветви. При короткой ПВА - основной ствол доходит только до правого края сердца и продолжается в правую краевую ветвь. Длинная ПВА - простирается на диафрагмальную поверхность левого желудочка.

2. Задняя межжелудочковая ветвь (ЗМВ) на протяжении задней межжелудочковой борозды также имеет 3 варианта архитектоники: 1 - макроскопически видимый ствол исчезает на уровне средней и нижней трети борозды; 2 - достигает верхушки сердца; 3 - огибает верхушку сердца и простирается в нижнюю треть передней межжелудочковой борозды. Данные варианты встречаются соответственно в 58%, 32%, 10%. При любом варианте архитектоники ЗМВ может быть «ныряющей», т.е. по своему ходу частично погружается в поверхностный слой миокарда.

3. Левая венечная артерия (ЛВА) имеет три варианта архитектоники: типичный, с преимущественным развитием передней межжелудочковой вет-

ви (ПМВ), с преимущественным развитием огибающей ветви (ОВ). При типичном варианте основной ствол ЛВА делится на равные по диаметру переднюю межжелудочковую ветвь и огибающую ветвь. При втором варианте -основной ствол продолжается в ПМВ, при третьем - в ОВ. Данные варианты встречаются соответственно в 61%, 8% и 31%.

4. Макроскопически видимый ствол передней межжелудочковой ветви (ПМВ) на протяжении передней межжелудочковой борозды также имеет 3 варианта архитектоники: 1 - достигает верхушки сердца; 2 - исчезает на границе средней и нижней трети передней межжелудочковой борозды; 3 - огибает верхушку сердца и простирается в нижнюю треть задней межжелудочковой борозды. Данные варианты соответственно встречаются в 62%, 14% и 24% наблюдений.

5. При типичном варианте архитектоники венечных артерий, как правило, имеются все основные макроскопически видимые собственные артерии сердца. При нетипичных вариантах отмечается выраженная их вариабельность, которая проявляется в их количестве, углах ответвления, длине основных макроскопически видимых стволов, их диаметре и выраженности межсистемных и внутрисистемных анастомозов.

6. Определяющими морфометрическими характеристиками артериального русла сердца являются особенности строения устьев венечных артерий, протяженность и длина ствола основных ветвей II порядка, величина внутреннего просвета и углы ответвления макроскопически видимых артерий. Данные параметры имеют определённую зависимость от возраста, формы сердца и формы телосложения. Наиболее значимые различия в исследуемых сериях свойственны такому параметру, как протяженность ствола венечных артерий и ответвляющихся от него ветвей II порядка.

7. Архитектоника венечных артерий зависит от формы сердца. Наибольшие различия в строении артериального русла сердца отмечаются при крайних его формах - долиховентрикулярной и брахивентрикулярной. При долиховентрикулярной форме сердца артерии имеют магистральный тип ветвления, прямолинейность хода, острые углы ответвления и многочисленные межсистемные анастомозы. При брахивентрикулярной форме рассыпной тип ветвления, большие по величине углы отхождения ветвей, многочисленные внутрисистемные анастомозы, слабое развитие межсистемных анастомозов. Мезовентрикулярная форма сердца по характеру архитектоники артерий занимает промежуточное положение.

8. Поствитальная цифровая рентгенография сосудов сердца и прижизненная МСКТ-коронарография являются объективными высокоинформативными методами изучения архитектоники и морфометрических характеристик венечных артерий и их основных ветвей. Поствитальная рентгенография предварительно инъецированных рентгеноконтрастной массой артерий сердца позволяет выявить ветви 4-5 порядка и макроскопически видимые межсистемные и внутрисистемные анастомозы. При МСКТ-коронарографии визуализируются только ветви I—II порядков, и объективно оценивается их просвет.

9. Артериальные анастомозы сердца взрослого человека по отношению к магистральным источникам кровоснабжения являются межсистемными межвенечными, межсистемными венечно-перикардиальными и внутрисистемными. Данные анастомозы различаются по величине соустий, площади анастомотических петель, по локализации в стенках сердца и отношению к оболочкам сердца. Степень выраженности различных видов анастомозов, особенности их локализации определяются главным образом формой сердца.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Учитывая наличие многочисленных синонимов в названиях собственных артерий сердца необходимо в преподавании анатомии сосудов сердца, а также в кардиологической практике использовать терминологию только по международной анатомической номенклатуре 2003 г.

2. При проведении прижизненных морфологических исследований в кардиологии целесообразно определять по поперечно-продольному желудочковому индексу форму сердца (долихо-, мезо-, брахивентрикулярную), так как для каждой из них свойственны определённые закономерности ангиоар-хитектоники и морфометрических характеристик.

3. При выполнении оперативных вмешательств аортокоронарного шунтирования необходимо учитывать основные варианты архитектоники венечных артерий и их магистральных ветвей I порядка, что позволит прогнозировать места формирования сосудистых (венечно-кондуитных) анастомозов.

4. В научных исследованиях артерий сердца у взрослого человека и практической кардиологии необходимо учитывать у взрослого человека возраст, форму телосложения, а также форму сердца (долихо-, мезо-, брахивентрикулярную).

5. Учитывая, что МСКТ-коронарография позволяет достоверно оценивать архитектонику и величину просвета венечных артерий и их основных ветвей, целесообразно при их окклюзионных поражениях использовать высокоинформативный данный метод.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Статьи в журналах, включённых в Перечень ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации

1. Гайворонский, И.В. Вариантная анатомия архитектоники венечных артерий / И.В. Гайворонский, И.А. Горячева// Вестник Санкт-Петербургского Университета. - Серия 11: Медицина. - 2010. - Вып. 4. -С. 63-69.

2. Гайворонский, И.В. Особенности архитектоники венечных артерий при различных формах сердца / И.В. Гайворонский, Г.И. Тру-фанов, И.А. Горячева // Учёные записки Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова. — 2011. - Том XVIII, №1. - С. 67-72.

3. Гайворонский, И.В. Морфометрические характеристики венечных артерий и их ветвей при различных формах сердца / И.В. Гайворонский, И.А. Горячева // Учёные записки Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова. -2011. - Том XVIII, №2. - С. 49-50.

4. Гайворонский, И.В. Варианты архитектоники венечных артерий и их основных ветвей / И.В. Гайворонский, И.А. Горячева // Морфологические ведомости. - 2012. - №2. - С. 18-23.

Статьи и тезисы

1. Горячева, И.А. Сравнительная морфометрическая характеристика собственных артерий сердца при различных способах фиксации материала / И.А. Горячева // Анатомия и военная медицина: сб. научных работ конф., посвященной 80-летию со дня рождения профессора Е.А. Дыскина. - СПб • ВМедА, 2003. - С. 74-77.

2. Горячева, И.А. Прикладная морфометрическая характеристика артерий сердца взрослого человека / И.А. Горячева // Вариантная анатомия -теоретические и прикладные аспекты: сб. научных работ конф., поев. 190-летию со дня рождения B.JI. Грубера. - СПб.: ВМедА, 2004. - С. 40-43.

3. Гайворонский, И.В. Методика бихромной инъекции сосудистого русла сердца / И.В. Гайворонский, И.А. Горячева // Усовершенствование способов и аппаратуры, применяемых в уч. процессе, медико-биологических исследованиях и клинической практике: сб. изобрет. и рац. предложений Во-ен.-мед. акад. - СПб.: ВМедА, 2007. - Вып. 38. - С. 28.

4. Гайворонский, И.В. Вариантная анатомия артериальных анастомозов в сердце взрослого человека / И.В. Гайворонский, И.А. Горячева // Анатомия как наука. Прошлое и настоящее: мат. науч. конфер. - СПб.: BMA, 2009.-С. 30-33.

5. Гайворонский, И.В. Анатомо-топографические отношения венечных артерий и вен сердца / И.В. Гайворонский, И.А. Горячева // Анатомия как наука. Прошлое и настоящее: мат. науч. конфер. - СПб.: BMA, 2009. - С 46-48.

6. Гайворонский, И.В. Способ изучения архитектоники коронарных сосудов на анатомическом материале / И.В. Гайворонский, И.А. Горячева // Усовершенствование способов и аппаратуры, применяемых в уч. процессе, медико-биологических исследованиях и клинической практике: сб. изобрет. и рац. предложений Воен.-мед. акад. - СПб.: BMA, 2010. - Вып. 41. - С. 27.

7. Гайворонский, И.В. Номенклатурные названия и архитектоника основных ветвей венечных артерий / И.В. Гайворонский, И.А. Горячева// Наследие Н.И. Пирогова: прошлое и настоящее: мат. научн. конф. ученых-морфологов Петербурга, поев. 200-летию со дня рождения Н.И.Пирогова. - СПб.: BMA, 2010. - С. 58-62.

8. Горячева, И.А. Оригинальная программа исследований архитектоники и морфометрических характеристик венечных артерий / И.А. Горячева // Фундаментальная наука и клиническая медицина - человек и его здоро-

вье: мат. XIV Всерос. медико-биологической конф. молодых исследователей (с международным участием). - СПб.: изд. СПбГУ.-2011. - С. 71-72.

9. Гайворонский, И.В. Способ изготовления анатомического препарата с сохранённой естественной формой / И.В. Гайворонский, И.А. Горячева // Усовершенствование способов и аппаратуры, применяемых в уч. процессе, медико-биологических исследованиях и клинической практике: сб. изобрет. и рац. предложений /Воен.-мед. акад. - СПб: ВМедА, 2011. - Вып. 42. - С. 41.

10. Гайворонский, И.В. Способ селективной бихромной инъекции сосудов сердца // И.В. Гайворонский, И.А. Горячева // Усовершенствование способов и аппаратуры, применяемых в уч. процессе, медико-биологических исследованиях и клинической практике: сб. изобрет. и рац. предложений Воен.-мед. акад. - СПб.: BMA, 2011. - Вып. 42. - С. 42.

11. Ничипорук, Г.И. Способ выявления сосудистого русла на просветлённых гистологических препаратах / Г.И. Ничипорук, A.C. Сотников, С.А. Ухов, И.А. Горячева // Усовершенствование способов и аппаратуры, применяемых в уч. процессе, медико-биологических исследованиях и клинической практике: сб. изобрет. и рац. предложений Воен.-мед. акад. - СПб.: BMA, 2011. - Вып. 42. - С. 54.

12. Горячева, И.А. Особенности архитектоники магистральных ветвей левой венечной артерии / И.А. Горячева// Фундаментальная наука и клиническая медицина - человек и его здоровье: мат. XV Юбилейной Всерос. медико-биологической конф. молодых исследователей (с международным участием). - СПб.: изд. СПбГУ. - 2012. - С. 80.

13. Горячева, И.А. Особенности архитектоники магистральных ветвей правой венечной артерии / И.А. Горячева // Фундаментальная наука и клиническая медицина - человек и его здоровье: мат. XV Юбилейной Всерос. медико-биологической конф. молодых исследователей (с международным участием). - СПб.: изд. СПбГУ. - 2012. - С. 81.

Подписано в печать 30.10.2012г. Формат 60x84 1/16. Бумага офсетная. Печать офсетная. Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № 2860.

Отпечатано в ООО «Издательство "JIEMA"» 199004, Россия, Санкт-Петербург, В.О., Средний пр., д. 24 тел.: 323-30-50, тел./факс: 323-67-74 e-mail: izd_Iema@mail.ru http://www.lemaprint.ru

Актуальность темы.

Несмотря на многовековую историю изучения сердца как центрального органа сердечно-сосудистой системы, проблема нарушения венечного кровообращения остаётся до настоящего дня в центре внимания многих исследователей. Достаточно констатировать тот факт, что лидирующей причиной смертности населения в развитых странах мира является ишемическая болезнь сердца (ИБС), опережая даже нарушение мозгового кровообращения, онкологические заболевания и травматизм (Ардашев В.Н., 2009; Терновой С.К., Насникова И.Ю., Морозов С.П., 2009; Fuster V., 2001; Blomstrom-Lundqvist С., 2003).

Так, в США в 40% случаев причиной смерти является острый инфаркт миокарда и его осложнения (Cademartiri F., Marono R., Runza G., 2005). В России смертность от острого инфаркта миокарда и острого нарушения мозгового кровообращения суммарно достигает 900 случаев на 100000 населения, смертность больных с клинически выраженной сердечной недостаточностью достигает 26-29%, т.е. за один год в России умирают от 880 до 986 тыс. больных сердечной недостаточностью (Агеев Ф.Т., Даниелян М.О., Мареев М.В. и соавт., 2004). Очень часто ишемическая болезнь сердца протекает бессимптомно и является причиной внезапной коронарной смерти у молодых людей (Ардашев В.Н., Стеклов В.И., 2005; Ehara М., 2006). Одним из наиболее частых предрасполагающих факторов коронарной болезни является атеросклеротический кардиосклероз. По данным Т. Gaspar, D. Halón, R. Rubinshtein et al. (2005) атеросклеротические бляшки приводят к стенозу коронарных артерий и играют ведущую роль в возникновении инфаркта миокарда.

Смертность от атеросклеротического кардиосклероза в России составляет 1/3 от числа всех умерших от болезней органов системы кровообращения (Ардашев В.Н., 2005). Учитывая особую актуальность коронарной недостаточности для клинической медицины, в последние годы очень широко внедряются современные методы диагностики состояния коронарного кровообращения и способы их лечения.

В клинической практике повседневными стали такие неинвазивные методы исследования, как электро- и эхокардиография, и др. Однако, эти методы отражают функциональные характеристики самого сердца. Для оценки состояния коронарных сосудов применяется такой инвазивный метод, как коронароангиография, однако, он относится к высокотехнологичным хирургическим вмешательствам (Dewey М., 2006).

В последние 5 лет в числе рейтинговых неинвазивных методов лучевой диагностики находится мультиспиральная компьютерная томография коронарных артерий (Sablayrolles J., 2006). Она позволяет оценивать состояние коронарных артерий, выявлять локализацию атеросклеротических бляшек, определять степень стеноза сосуда.

Современными технологиями в кардиохирургии венечных артерий являются аорто- и маммарно-коронарное шунтирование, чрескожная транслюминальная балонная ангиопластика коронарных артерий с имплантацией стентов (Бокерия JI.A., Беришвили И.И., Сигаев И.Ю., 1999; Corcoran S., Lawrence С., McGulre М., 1999).

Серьёзные успехи клинической медицины в лечении коронарной недостаточности стали возможными благодаря многоплановым исследованиям фундаментальных наук, в том числе и морфологии. Следует отметить, что изучению анатомии венечных артерий в норме и при различных патологических состояниях посвящено огромное число монографий и статей (Соколов П.А., 1947; Михайлов С.С.,1987; Соколов В.В., 1988; Corcoran S., Lawrence С., McGulre М., 1999; Anderson R., 2007). Однако имеющиеся сведения отражают лишь общие характеристики архитектоники вариантной анатомии венечных артерий.

В то же время, такие вопросы, как особенности архитектоники и морфометрических характеристик данных артерий при различных формах сердца, оказались совершенно не исследованными. Половые, типовые, возрастные и индивидуальные особенности анатомического строения венечных артерий у взрослого человека также требуют систематизации и уточнения. Известно, что компенсаторно-приспособительные возможности сосудистого русла сердца при окклюзионных поражениях во многом определяются наличием и степенью выраженности анастомозов. По нашему мнению, и этот вопрос требует рассмотрения, прежде всего, выяснения источников формирования, локализации и принадлежности анастомозов.

Несомненный практический интерес в связи с широким внедрением операций аорто-коронарного шунтирования будут иметь данные об особенностях ангиоархитектоники собственных артерий сердца при различных его формах.

Указанный круг невыясненных вопросов свидетельствует об актуальности темы исследования, как в теоретическом, так и клиническом отношениях.

Цель исследования: изучить вариантную анатомию венечных артерий и их основных ветвей с учётом возрастных, половых и типовых особенностей архитектоники и морфометрических характеристик артериального русла сердца у взрослого человека.

Задачи исследования:

1. Изучить расхождения в названиях собственных артерий сердца в специальной литературе и Международной анатомической номенклатуре.

2. Изучить с помощью анатомических и рентгенологических методик исследования вариантную анатомию венечных артерий и их основных ветвей.

3. Изучить архитектонику артериального русла сердца у взрослого человека с учётом возрастных, половых и типовых особенностей.

4. Изучить возрастные, половые и типовые особенности морфометрических характеристик артериального русла сердца у взрослого человека.

5. Уточнить источники и локализацию анастомозов ветвей венечных артерий и разработать их классификацию.

Научная новизна.

Впервые с учётом возрастных, половых, типовых характеристик и особенностей формы сердца у взрослого человека проведено комплексное исследование собственных артерий сердца, показан широкий диапазон их вариантной анатомии. Выявлены расхождения в названиях основных артерий сердца в специальной литературе и Международной анатомической номенклатуре. Разработана оригинальная классификация архитектоники венечных артерий и их основных ветвей.

Определены средние размеры и диапазон вариабельности величины просвета устья и ствола венечных артерий, длины, диаметров и углов ответвления основных их ветвей.

Доказано, что архитектоника и морфометрические характеристики артериального русла сердца у взрослого человека имеют возрастные и типовые особенности. Установлено, что определяющим фактором выраженности индивидуальных анатомических особенностей артериального русла сердца является форма сердца - долихо -, мезо- или брахивентрикулярная.

Изучены анастомозы собственных артерий сердца и предложена оригинальная их классификация, учитывающая источники развития, локализацию и морфометрические параметры величины просвета.

Научное и практическое значение исследования.

Продолжено комплексное изучение возрастных, половых, типовых и индивидуальных особенностей строения артериального русла сердца, имеющее важное прикладное значение в кардиохирургической практике.

Результаты морфометрических исследований венечных артерий и их основных ветвей могут быть использованы для анатомического обоснования коронарошунтирующих оперативных вмешательств при окклюзионных поражениях венечных артерий.

Полученные данные о средних размерах собственных артерий сердца и диапазоне их вариабельности представляют интерес при подборе сосудистых кондуитов - шунтов (лучевая артерия, внутренняя грудная артерия, желудочно-сальниковая артерия, большая подкожная вена ноги и т.д.). Систематизированы сведения об архитектонике артерий сердца и их анастомозах, которые могут быть использованы специалистами -кардиологами для прогнозирования последствий ишемической болезни сердца и эффективности оперативных вмешательств по реваскуляризации миокарда.

Результаты исследований по вариантной анатомии венечных артерий, несомненно, представляют интерес для совершенствования диагностики заболеваний в кардиологической практике. Результаты проведённого исследования могут быть использованы в учебном процессе как на факультетах подготовки врачей, так и факультетах постдипломной подготовки специалистов - кардиологов, специалистов по функциональной диагностике, специалистов в области КТ и МРТ.

Положения, выносимые на защиту:

1. Вариантная анатомия артериального русла сердца определяется особенностями архитектоники венечных артерий, а также характером отхождения и протяжённостью их основных ветвей.

2. Морфометрические характеристики артериального русла сердца (длина, диаметр и углы отхождения венечных артерий и их основных ветвей) имеют возрастные и типовые особенности.

3. Определяющим фактором вариабельности ангиоархитектоники и морфометрических характеристик артериального русла сердца является форма сердца - долихо-, мезо- и брахивентрикулярная.

4. Структурные основы пластичности артериального русла сердца определяются наличием межсистемных и внутрисистемных анастомозов, выраженность которых специфична для каждой формы сердца.

Апробация работы и внедрение результатов исследования.

Материалы диссертации доложены на научных конференциях: научной конференции, посвященной 220-летию со дня рождения академика И.В. Буяльского «Анатомия как наука. Прошлое и настоящее» (Санкт-Петербург, 2009); VI Всероссийском съезде анатомов, гистологов и эмбриологов (Саратов, 2009); «Усовершенствование способов и аппаратуры, применяемых в учебном процессе, медико-биологических исследованиях и клинической практике» (Санкт-Петербург, 2009, 2011); научной конференции учёных морфологов г. Санкт-Петербурга, посвященной 200-летию со дня рождения Н.И. Пирогова «Наследие Н.И. Пирогова: прошлое, настоящее» (Санкт-Петербург, 2010); XIV Всероссийской медико-биологической конференции молодых исследователей (с международным участием) «Фундаментальная наука и клиническая медицина. Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург,

2011); XV юбилейной Всероссийской медико-биологической конференции молодых исследователей (с международным участием) «Фундаментальная наука и клиническая медицина - человек и его здоровье», (Санкт-Петербург,

2012).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 17 научных работ, 4 из них в изданиях, рекомендованных ВАК РФ, получено 5 удостоверений на рационализаторские предложения.

Структура и объём диссертации

Диссертация изложена на 211 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 182 источника (132 отечественных, 50 иностранных) и приложения. Диссертация иллюстрирована 21 таблицей и 32 рисунками.

ВЫВОДЫ

1. Правая венечная артерия (ПВА) у взрослого человека имеет 4 варианта архитектоники: типичная, усреднённая, короткая и длинная, которые, соответственно, встречаются в 68%, 14%, 10% и 8% наблюдений. При типичном варианте - основной ствол ПВА достигает задней межжелудочковой борозды и на её уровне разветвляется на конечные ветви. При усреднённом варианте основной ствол ПВА не достигает задней межжелудочковой борозды, но на диафрагмальной поверхности сердца разветвляется на задние желудочковые ветви. При короткой ПВА - основной ствол доходит только до правого края сердца и продолжается в правую краевую ветвь. Длинная ПВА - простирается на диафрагмальную поверхность левого желудочка.

2. Задняя межжелудочковая ветвь (ЗМВ) на протяжении задней межжелудочковой борозды также имеет 3 варианта архитектоники. 1 -макроскопически видимый ствол исчезает на уровне средней и нижней трети борозды; 2 - достигает верхушки сердца; 3 - огибает верхушку сердца и простирается в нижнюю треть передней межжелудочковой борозды. Данные варианты встречаются соответственно в 58%, 32% и 10%. При любом варианте архитектоники ЗМВ может быть «ныряющей», т. е. по своему ходу частично погружается в поверхностный слой миокарда.

3. Левая венечная артерия (ЛВА) имеет три варианта архитектоники: типичный, с преимущественным развитием передней межжелудочковой ветви (ПМВ), с преимущественным развитием огибающей ветви (ОВ). При типичном варианте основной ствол ЛВА делится на равные по диаметру переднюю межжелудочковую ветвь и огибающую ветвь. При втором варианте - основной ствол продолжается в ПМВ, при третьем - в ОВ. Данные варианты встречаются соответственно в 61%, 8% и 31%.

4. Макроскопически видимый ствол передней межжелудочковой ветви (ПМВ) на протяжении передней межжелудочковой борозды также имеет 3 варианта архитектоники: 1 - достигает верхушки сердца; 2 - исчезает на границе средней и нижней трети передней межжелудочковой борозды; 3 -огибает верхушку сердца и простирается в нижнюю треть задней межжелудочковой борозды. Данные варианты соответственно встречаются в 62%, 14% и 24% наблюдений.

5. При типичном варианте архитектоники венечных артерий, как правило, имеются все основные макроскопически видимые собственные артерии сердца. При нетипичных вариантах отмечается выраженная их вариабельность, которая проявляется в их количестве, углах ответвления, длине основных макроскопически видимых стволов, их диаметре и выраженности межсистемных и внутрисистемных анастомозов.

6. Определяющими морфометрическими характеристиками артериального русла сердца являются особенности строения устьев венечных артерий, протяженность и длина ствола основных ветвей II порядка, величина внутреннего просвета и углы ответвления макроскопически видимых артерий. Данные параметры имеют определённую зависимость от возраста, формы сердца и формы телосложения. Наиболее значимые различия в исследуемых сериях свойственны такому параметру, как протяженность ствола венечных артерий и ответвляющихся от него ветвей II порядка.

7. Архитектоника венечных артерий зависит от формы сердца. Наибольшие различия в строении артериального русла сердца отмечаются при крайних его формах - долиховентрикулярной и брахивентрикулярной. При долиховентрикулярной форме сердца артерии имеют магистральный тип ветвления, прямолинейность хода, острые углы ответвления и многочисленные межсистемные анастомозы. При брахивентрикулярной форме рассыпной тип ветвления, большие по величине углы отхождения ветвей, многочисленные внутрисистемные анастомозы, слабое развитие межсистемных анастомозов. Мезовентрикулярная форма сердца по характеру архитектоники артерий занимает промежуточное положение.

8. Поствитальная цифровая рентгенография сосудов сердца и прижизненная МСКТ-коронарография являются объективными высокоинформативными методами изучения архитектоники и морфометрических характеристик венечных артерий и их основных ветвей. Поствитальная рентгенография предварительно инъецированных рентгеноконтрастной массой артерий сердца позволяет выявить ветви 4-5 порядка и макроскопически видимые межсистемные и внутрисистемные анастомозы. При МСКТ-коронарографии визуализируются только ветви 1-П порядков, и объективно оценивается их просвет.

9. Артериальные анастомозы сердца взрослого человека по отношению к магистральным источникам кровоснабжения являются межсистемными межвенечными, межсистемными венечно-перикардиальными и внутрисистемными. Данные анастомозы различаются по величине соустий, площади анастомотических петель, по локализации в стенках сердца и отношению к оболочкам сердца. Межсистемные анастомозы - главный морфологический субстрат для развития окольных путей кровотока, а внутрисистемные - для доставки крови в микроциркуляторное русло. Степень выраженности различных видов анастомозов, особенности их локализации определяются, главным образом, формой сердца.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Учитывая наличие многочисленных синонимов в названиях собственных артерий сердца необходимо в преподавании анатомии сосудов сердца, а также в кардиологической практике использовать терминологию только по международной анатомической номенклатуре 2003 г.

2. При проведении прижизненных морфологических исследований в кардиологии целесообразно определять по поперечно-продольному желудочковому индексу форму сердца (долихо-, мезо-, брахивентрикулярную), так как для каждой из них свойственны определённые закономерности ангиоархитектоники и морфометрических характеристик.

3. При выполнении оперативных вмешательств аортокоронарного шунтирования необходимо учитывать основные варианты архитектоники венечных артерий и их магистральных ветвей I порядка, что позволит прогнозировать места формирования сосудистых (венечно-кондуитных) анастомозов.

4. В научных исследованиях артерий сердца и практической кардиологии необходимо учитывать у взрослого человека возраст, форму телосложения, а также форму сердца (долихо-, мезо-, брахивентрикулярную).

5. Учитывая, что МСКТ-коронарография позволяет достоверно оценивать архитектонику и величину просвета венечных артерий и их основных ветвей, целесообразно при окклюзионных поражениях использовать высокоинформативный данный метод.