КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ СЛОЖНОСОСТАВНОГО ТОРАКО-ДОРЗАЛЬНОГО ЛОСКУТА

Аксенов, Аркадий Александрович

Диссертации по медицине → Анатомия человека

Автореферат и диссертация по медицине (14.03.01) на тему:КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ СЛОЖНОСОСТАВНОГО ТОРАКО-ДОРЗАЛЬНОГО ЛОСКУТА

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Аксенов, Аркадий Александрович Новосибирск 2011 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.03.01

Автореферат диссертации по медицине на тему КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ СЛОЖНОСОСТАВНОГО ТОРАКО-ДОРЗАЛЬНОГО ЛОСКУТА

Аксенов Аркадий Александрович

КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ СЛОЖНОСОСТАВНОГО ТОРАКО-ДОРЗАЛЬНОГО ЛОСКУТА

14.03.01 — анатомия человека

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 2 МАЙ 2011

Новосибирск - 2011

4846244

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Сибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (г. Томск)

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор кандидат медицинских наук, доцент

Сотников Алексей Алексеевич

Ларионов Петр Михайлович Рынгач Галина Михайловна

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (г. Барнаул)

Зашита диссертации состоится " " /yúPfC^ 2011 г. в часов на заседании диссертационного совета Д 208.062.05 при Новосибирском государственном медицинском университете (630091, Новосибирск, Красный проспект, 52, тел.: (383) 229-10-83)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирского государственного медицинского университета (630091, Новосибирск, Красный проспект, 52)

Автореферат разослан"_ ¿6" tftóefégdZ 2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

А. В. Волков

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. На современном этапе развития реконструктивно-пластической хирургии устранение сочетанных мягкотканно-костных дефектов четосгао-лицевой области и мозгового отдела головы с повреждением костей черепа является одной из важнейших проблем (Неробеев А. И., Осипов Г. И. и соавт., 2001; ЧиссовВ. И., РешетовИ. В. и соавт., 2001; Чуб С. Г., Бельченко В. А., 2001; Решетов И. В. и соавт., 2003; ВербоЕ. В., Неробеев А. И., Осипов Г. И. и соавт., 2004; Кропотов М. А., Соболевский В. А., 2006). Важность этой проблемы обусловлена увеличением частоты н тяжести повреждений лицевой области, увеличением онкологических заболеваний лицевого и мозгового отделов головы. Опыт реконструктивно-пластической хирургии в таких случаях чаще всего сводится к использованию микрохирургической пересадке ряда лоскутов (Решетов И. В., 2001). Среди всех донорских зон наиболее оптимальной для формирования сложносоставных лоскутов является заднебоковая область грудной клетки (Решетов И. В., Полякова. П., 2002), особенно часто используемой является область широчайшей мышцы спины с торако-дорзальным ангиосомом.

В настоящее время «золотым стандартом» является использование в качестве костного фрагмента сложносоставного торако-дорзального лоскута латерального края лопатки на артерии, окружающей лопатку. Чаще всего дашшй вариант сложносоставного торако-дорзалыюго лоскута используют в свободном варианте, что не всегда позволяет включать его в кровоток. При несвободной трансплантации сложносоставного торако-дорзального лоскута с латеральным краем лопатки, на артерии, окружающей лопатку, не всегда удается переместить его на большое расстояние из-за короткой длины сосудистой ножки.

Данные обстоятельства делают актуальным поиск альтернативного варианта формирования сложносоставного лоскута на основе торако-дорзального ангиосома, а также рассмотрение варианта включения в состав сложносоставного торако-дорзального лоскута в качестве костного фрагмента нижнего угла и латерального края лопатки.

Цель исследования. Изучить клиническую анатомию сложносоставного торако-дорзалыюго лоскута.

Задачи исследования

1. Выявить особенности анатомии артериального сосудистого русла сложносоставного торако-дорзального лоскута с включением нижнего угла и латерального края лопатки.

2. Исследовать пути венозного оттока от сложносоставного торако-дорзального лоскута с включением нижнего угла и латерального края лопатки.

3. Изучить пути лимфатического оттока от сложносоставного торако-дорзального лоскута.

Научная новизпа. Наши исследования показали, что нижний угол лопатки кровоснабжается за счет ветви торако-дорзальной артерии, имеющей три варианта отхождения: от основного ствола торако-дорзальной артерии, от медиальной ветви торако-дорзальной артерии к широчайшей мышце спины, от латеральной ветви торако-дорзальной артерии, кровоснабжающей переднюю зубчатую мышцу. В зависимости от кровоснабжения нижнего угла лопатки из системы торако-дорзальной артерии впервые классифицированы типы ветвления основного ствола торако-дорзальной артерии. Впервые подробно описаны особенности венозного оттока от нижнего угла лопатки. Показано, что венозный отток от нижнего угла лопатки осуществляется за счет двух венозных ветвей, впадающих в систему торако-дорзальной вены. Впервые исследованы пути лимфатического оттока от широчайшей мышцы спины. Лимфатический отток от широчайшей мышцы спины осуществляется по отводящим лимфатическим сосудам в первую очередь в заднюю группу подмышечных лимфатических узлов.

Теоретическое п практическое значение работы. Данные по особенностям кровоснабжения нижнего угла и латерального края лопатки из системы торако-дорзального ангиосома будут способствовать разработке оптимального метода формирования сложносоставного торако-дорзального лоскута. Полученные данные по анатомии сложносоставного торако-дорзального лоскута помогут избежать или значительно снизить риск постоперационных осложнений при выполнении оперативных вмешательств по реконструкции сочетанных мягкотканно-костных дефектов. Полученные данные по лимфатическому оттоку от сложносоставного торако-дорзального лоскута будут способствовать снижению риска возникновения лимфореи в интра- и постоперационном периодах.

Данные по клинической анатомии сложносоставного торако-дорзального

лоскута с включением нижнего угла и латерального края лопатки могут представлять интерес для анатомов, челюстно-лицевых и реконструктивно-пластических хирургов, онкологов, а также других специалистов, занимающихся проблемами реконструкции сочетанных мягкопсанно-костных дефектов.

Положения, выносимые на защиту

1. В зависимости от кровоснабжешш нижнего угла лопатки, ветвление торако-дорзалыюй артерии можно классифицировать на три основных типа: тип «А» - когда артериальная ветвь, кровоснабжающая нижний угол лопатки, отходит от основного ствола торако-дорзалыюй артерии; тип «В» - когда артериальная ветвь, кровоснабжающая нижний угол лопатки, отходит от медиальной ветви основного ствола торако-дорзалыюй артерии, кровоснабжающей широчайшую мышцу спины; тип «С» - когда артериальная ветвь, кровоснабжающая нижний угол лопатки, отходит от латеральной ветви основного ствола торако-дорзальной артерии, кровоснабжающей переднюю зубчатую мышцу.

2. Участок нижнего угла лопатки шириной от 22 до 27 мм (в среднем 24,8 мм ± 0,67мм), длиной по латеральному краю от 45 до 51мм (в среднем 48 мм ± 0,74 мм), по медиальному от 16,8 до 18,8 мм (в среднем 17,8 мм± 0,31мм), кровоснабжается за счет ветви торако-дорзалыюй артерии н может быть включен в состав сложносоставного торако-дорзального лоскута.

3. Венозный отгок от сложносоставного торако-дорзалыюго лоскута с включением нижнего угла и латерального края лопатки происходит в систему торако-дорзальной вены.

4. Отток лимфы от сложносоставного торако-дорзального лоскута осуществляется в первую очередь в заднюю группу подмышечных лимфатических узлов, за счет отводящих лимфатических сосудов, расположенных по внутренней поверхности сухожилия широчайшей мышцы спины, что необходимо учитывать при мобилизации широчайшей мышцы спины.

Апробация материалов диссертации. Результаты исследований доложены на III Научно-практической конференции с международным участием «Новые оперативные технологии» (Томск, 2010), на Втором (VII) съезде Российского общества пластических, реконструктивных и эстетических хирургов (Москва, 2010).

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты диссертационной работы внедрены в учебный процесс кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии имени профессора Э. Г. Салищева, кафедры анатомии человека ГОУ ВПО Сибирского государственного медицинского университета Мигодравсоцразвития России (г. Томск).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 работ, из них 1 публикация - в ведущем рецензируемом научном журнале, рекомендованном ВАК для публикаций основных результатов исследования.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 92 страницах машинописного текста. Работа состоит из введения, обзора литературы, характеристики материалов и методов исследования, описаний результатов собственных исследований, обсуждения результатов исследования, выводов, списка литературы, иллюстрирована 11 таблицами, 27 рисунками. Список использованных источников включает 49 отечественных и 53 зарубежных авторов.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа основана на проведенных анатомических исследованиях, выполненных на нефиксированном трупном материале от 53 субъектов в возрасте 27 - 75 лет, умерших по причинам, не связанным с патологией органов грудной клетки. Клиническая анатомия сложносоставного торако-дорзального лоскута была изучена с помощью анатомических методов исследования.

В первой серии исследований для определения границ кровоснабжения торако-дорзального ангиосома на 10 нефиксированных трупах людей проводилась катетеризация непосредственно торако-дорзальной артерии и наливка её просвета тушью.

Во второй серии исследований на 10 органокомплексах, взятых у 10 нефиксированных трупов людей, проводили изучение особенностей ветвления основного ствола торако-дорзальной артерии, особенностей кровоснабжения нижнего угла и латерального края лопатки из системы торако-дорзального ангиосома после наливки торако-дорзальной артерии криминалистической пастой «К» с красным красителем (тушью), макро и микропрепаровки.

Третья серия исследований, проведенная на 13 органокомплексах, с

сохраненными торако-дорзальной артерией, артерией, окружающей лопатку, и нисходящей ветвью, поперечной артерии шеи, включала в себя изучение анастомозов между торако-дорзалыюй артерией и артериями близлежащих областей после наливки торако-дорзальной артерии рентгенконтрастным веществом (криминалистической пастой «К» с сульфатом бария) с последующей рентгенографией, макро- и микропрепаровкой.

В четвертой серии исследований на 10 нефиксированных трупах людей изучали венозный компонент еложносоставного торако-дорзалыюго лоскута при помощи наливки торако-дорзалыюй вены массой Героты (синей) и криминалистической пастой «К», также с последующим макро- и микропрепарированием.

Лимфатический отток от широчайшей мышцы спины был исследован внутридермальнымн (в область широчайшей мышцы спины) и ннтранодулярнымп (в ткань лимфатических узлов по ходу торако-дорзального сосудисто-нервного пучка) инъекциями красителя «Метиленовый синий».

Также на одном добровольце была проведена прижизненная MP ангиография с использованием контрастного вещества «Магаевисг» в количестве 15 мл в косой коронарной проекции.

При статистической обработке результатов исследования рассчитывали среднюю арифметическую простую величину, среднее квадратичное отклонение, а также среднюю ошибку репрезентативности, использовали составление вариационных рядов и программу MS Office Excel 2003. Для оценки достоверности различий использовали коэффициент Стьюдента-Фишера.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Анатомические особенности артериального компонента торако-дорзалыюго ангиосома. Результаты первой серии исследований границ кровоснабжения из системы торако-дорзалыюго аншосома показали, что при наливке достаточным объёмом туши (560 - 740 мл) торако-дорзальной артерии происходило окрашивание кожи в области проекции самой широчайшей мышцы спины (100 %), над лопаткой до ости лопатки (70 %), до средней акенлярной линии в латеральном направлен™ (80 %) и до паравертебральной линии в медиальном направлении (50 %). Площадь окрашенных кожных

покровов составила от 539 до 690см2 (в среднем 643 см2 ± 15,91см2). Также в процессе макропрепарирования визуально наблюдалось окрашивание фрагмента лопатки в 60 % случаев, с вовлечением в зону окрашивания нижнего угла лопатки. Ширина окрашиваемого участка составила от 22 до 27 мм (в среднем 24,8 мм ± 0,67 мм), длина по латеральному краю от 45 до 51мм (в среднем 48 мм ± 0,74 мм), по медиальному от 16,8 до 18,8мм (в среднем 17,8 мм ±0,31 мм).

Результаты второй серии исследований показали, что основным источником кровоснабжения кожи над областью широчайшей мышцы спины являются перфорантные ветви торако-дорзальной артерии 2-го и 3-го порядков, в количестве от 18 до 29 (в среднем 24 ± 3,8). При исследовании основного ствола торако-дорзальной артерии было обнаружено, что торако-дорзальная артерия в 60 % ветвилась на три ветви: медиальную, идущую по латеральному краю лопатки и кровоснабжающую латеральный край и нижний угол лопатки, среднюю, кровоснабжающую саму широчайшую мышцу спины, и латеральную, кровоснабжающую переднюю зубчатую мышцу. Данный характер ветвления основного ствола торако-дорзальной артерии был условно обозначен - тип «А» (рис. 1). В 10 % торако-дорзальная артерия делилась на две ветви: медиальную - кровоснабжающую латеральный край и нижний угол лопатки, широчайшую мышцу спины, и латеральную - кровоснабжающую переднюю зубчатую мышцу. Данный характер ветвления основного ствола торако-дорзальной артерии обозначили как тип «В» (рис. 2). В 20 % случаев ветвь, кровоснабжающая нижний угол лопатки, отходила от латеральной ветви торако-дорзальной артерии, кровоснабжающей переднюю зубчатую мышцу -тип «С» (рис. 3). В 10 % случаев мы наблюдали рассыпной тип ветвления торако-дорзальной артерии.

Результаты третьей серии исследований показали, что торако-дорзальная артерия образует анастомозы с нисходящей ветвью поперечной артерии шеи и артерией, окружающей лопатку (рис. 4). В области нижнего угла лопатки по внутренней поверхности лопатки были обнаружены анастомотические сети между нисходящей ветвью поперечной артерии шеи, артерией, окружающей лопатку, и ветвью торако-дорзальной артерии, идущей к нижнему углу лопатки. Данные артериальные сети были обнаружены непосредственно на внутренней поверхности лопаточной кости и имели внутринадкостничное расположение (рис. 5).

При проведении прижизненной прицельной МР ангиографии области нижнего угла лопатки четко визуализировалась ветвь торако-дорзальной артерии к нижнему углу лопатки. Данный факт свидетельствует о прижизненном участии ветви торако-дорзальной артерии в кровоснабжении нижнего угла лопатки.

Примечания: 1. Основной ствол торако-дорзальной артерии (ТДА). 2. Ветвь ТДА к нижнему углу лопатки. 3. Ветвь ТДА к ШМС. 4.' * Ветвь ТДА к ПЗМ.

5. Широчайшая мышца спины (ШМС).

6. Передняя зубчатая мышца (ПЗМ).

7. Внутренняя поверхность лопатки.

Рис. 1. Ветвление основного ствола торако-дорзальной артерии - тип «А»

Рис. 2. Ветвление основного ствола ТДА - тип «В»

Примечания: ¡.Основной ствол ТДА. 2. Медиальная ветвь к ШМС. 3. Широчайшая мышца спины. 4. Латеральная ветвь ТДА к нижнему углу лопатки и ПЗМ. 5. Ветвь ТДА к ПЗМ. 6. Ветвь ТДА к нижнему углу лопатки. 7. Передняя зубчатая мышца. 8. Внутренняя поверхность лопатки. 9. Основной ствол артерии, окружающей лопатку.

Рис. 3. Ветвление основного ствола ТДА - тип «С»

Примечания: 1. Основной ствол ТДА. 2. Медиальная ветвь ТДА к ШМС и нижнему углу лопатки. 3. Латеральная ветвь ТДА к ПЗМ. 4. Ветвь ТДА к нижнему углу лопатки. 5. Ветвь ТДА к ШМС.

6. Передняя зубчатая мышца.

7. Широчайшая мышца спины.

8. Внутренняя поверхность лопатки.

Примечания: I. Артерия, окружающая лопатку. 2. Основной ствол ТДА. 3. Лопаточная ветвь ТДА. 4. Пунктирной линией обозначена область

внутринадкостничной анастомотической сети между ТДА и артерией, окружающей лопатку, в области нижнего угла лопатки.

5. Нижнемедиальный край лопатки.

6. Контур ШМС.

Рис. 4. Рентгенограмма сосудов лопаточного круга

Примечания: 1. Артерия, окружающая лопатку. 2. Основной ствол ТДА. 3. Лопаточная ветвь ТДА. 4. Пунктирной линией обозначены внутринадкостничные анастомозы между ТДА и нисходящей ветвью поперечной артерии шеи в области нижнего угла лопатки. 5. Медиальный край лопатки, внутренняя поверхность. 6. Веточка нисходящей ветви поперечной артерии шеи, идущая по латеральному краю внутренней поверхности лопатки.

Рис. 5. Артерии лопаточного круга

Анатомические особенности венозного компонента торако-дорзального ангиосома. Данные четвертой серии исследований показали, что в основной ствол торако-дорзальной вены в 60 % случаев впадали две венозные ветви, одна из которых шла от широчайшей мышцы спины и имела больший диаметр, вторая шла от передней зубчатой мышцы. В 20 % случаев наблюдали впадение трёх венозных ветвей в основной ствол торако-дорзальной вены. В 20 % случаев наблюдали рассыпной тип впадавших в основной ствол торако-дорзальной вены венозных ветвей от широчайшей мышцы спины и передней зубчатой мышцы.

Также впервые были обнаружены две венозные веточки, обеспечивающие отток крови от нижнего угла лопатки (рис. 6). При первом типе ветвления торако-дорзальной артерии (тип «А») в 20 % случаев данные венозные веточки формировали медиальную венозную ветвь, впадающую

непосредственно в основной ствол торако-дорзальной вены. В 40 % наблюдений одна из веточек впадала в основной ствол торако-дорзальной вены, вторая впадала в медиальную ветвь торако-дорзальной вены (при типе «А» и «В» ветвления торако-дорзальной артерии) или же в латеральную ветвь торако-дорзальной вены в 20 % (при ветвлении торако-дорзальной артерии тип «С»).

3__4 5 6 7 8 9 10 1

Примечания: 1. Основной ствол ТДВ. 2. Ветви ТДВ от ШМС. 3. Ветвь ТДВ от ПЗМ. 4. Ветви ТДВ от нижнего угла лопатки. 5. Нижний угол лопатки. 6. ШМС.

Рис. 6. Вены нижнего угла лопатки

Анатомические особенности лимфатического оттока от широчайшей

мышцы спины. Полученные данные исследования лимфатического оттока от широчайшей мышцы спины показали, что основной лимфатический отток области торако-дорзального ангиосома происходит посредством отводящих лимфатических сосудов, расположенных по внутренней поверхности сухожилий широчайшей мышцы спины, большой и малой круглых мышц. В 60 % случаев по внутренней поверхности сухожилий широчайшей мышцы спины, большой и малой круглых мышц наблюдали один отводящий лимфатический сосуд, обеспечивающий отток лимфы от группы лимфатических узлов в проекции зоны ветвления подлопаточного сосудистого пучка на ветвь, окружающую лопатку и торако-дорзальную ветвь, в заднюю группу лимфатических узлов подмышечной ямки. Длина лимфатического сосуда составила от 45 до 52мм (в среднем 48 мм ± 2,4мм), диаметр от 0,9 до

1,5 мм (в среднем 1,2 мм ± 0,4 мм). В 40 % случаев по внутренней поверхности сухожилий широчайшей мыпщы спины, большой и малой круглых мышц наблюдали сеть отводящих лимфатических сосудов.

ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ

Полученные данные при исследовании анатомии торако-дорзальной артерии частично совпадают с данными исследований, проведенных Mathes S. J., Nahai F. (1979), Botswick et al. (1980), Tobin et al. (1981), Bartlet et al. (1981), Неробеев А.И. (1988). Торако-дорзальная артерия отходила от подлопаточной артерии, которая в свою очередь являлась продолжением подмышечной артерии в 100 % наблюдений. Различие данных о частоте и месте отхождения подлопаточной артерии и основного ствола торако-дорзальной артерии, их размерах мы связываем с индивидуальной анатомической особенностью строения организма. Наличие окрашивания кожи над лопаткой до ости лопатки (70 %), до средней аксилярной линии в латеральном направлении (80 %) и до паравертебральной линии в медиальном направлении (50 %), полученного в первой серии исследований, также свидетельствует о присутствии анастомозов между тремя основными артериальными ангиосомами - торако-дорзального, нисходящей ветви поперечной артерии шеи, артерии, окружающей лопатку. Эти данные совпадают с предположением Tobin et al. (1981) и были подтверждены в третьей серии исследований - были выделены три основные области образования внутринадкостничной анастомотической сети между ветвью торако-дорзальной артерии, идущей к нижнему углу лопатки, нисходящей ветвью поперечной артерии шеи и артерией, окружающей лопатку. В области нижнего угла лопатки по внутренней поверхности медиального края лопатки была обнаружена анастомотическая сеть между нисходящей ветвью поперечной артерии шеи и ветвью торако-дорзальной артерии, идущей к нижнему углу лопатки. В области нижнего угла лопатки по внутренней поверхности латерального края лопатки была обнаружена анастомотическая сеть между артерией, окружающей лопатку, и ветвью торако-дорзальной артерии, идущей к нижнему углу лопатки. Данные артериальные сета были обнаружены непосредственно на внутренней поверхности лопаточной кости и имели внутринадкоепшчное расположение.

Однако в доступной нам литературе не давалось описание участия торако-дорзальной артерии в кровоснабжешш нижнего угла лопатки. Наличие окрашивания нижнего угла лопатки, после наливки торако-дорзальной артерии красящим реагентом в первой серии исследований, присутствие ветви торако-дорзальной артерии к нижнему углу лопатки показывают главенствующую роль торако-дорзальной артерии в кровоснабжении нижнего угла лопатки. Эти данные подтверждаются во второй серии исследований, где путем прицельного микропрепарирования удалось классифицировать типы ветвления торако-дорзальной артерии в зависимости от места отхождения ветви торако-дорзальной артерии к нижнему углу лопатки: тип «А» - когда ветвь к нижнему углу лопатки отходила от основного ствола торако-дорзальной артерии и наблюдалась в 60 % случаев; тип «В» - при котором ветвь к нижнему углу лопатки отходила от медиальной ветви торако-дорзальной артерии, кровоснабжающей широчайшую мышцу спины, наблюдалась в 10 % случаев; тип «С» - где артериальная ветвь к нижнему углу лопатки отходила от латеральной ветви торако-дорзальной артерии, кровоснабжающей переднюю зубчатую мышцу, что наблюдалось в 20 % случаев. В остальных 10 % случаев имелся рассыпной тип ветвления торако-дорзальной артерии.

Данные о ветвях, кровоснабжающих широчайшую мышцу спины, переднюю зубчатую мышцу, а также о дополнительных ветвях основного ствола торако-дорзальной артерии к мышцам по пути его расположения, совпадают с проведенными до этого исследованиями МаШев 8.1., Ка1ш Р. (1979); ВаШе! е( а1. (1981); Яои-ксН ег а1. (1986); Неробеев А. И. (1988). В процессе исследования были выявлены две основные ветви торако-дорзальной артерии, одна из которых медиальная (при типе «А» - средняя) кровоснабжала широчайшую мышцу спины, вторая ветвь латеральная -кровоснабжала переднюю зубчатую мышцу. Также были выявлены наиболее часто встречаемые ветви торако-дорзальной артерии, идущие к самой широчайшей мышце спины, к подлопаточной мышце, большой круглой мышце и передней зубчатой мышце. При изучегага особенностей кровоснабжения кожи над областью широчайшей мышцы спины во второй серии исследований было выявлено от 18 до 29 ветвей торако-дорзальной артерии, кровоснабжающих кожу. Эти данные соответствуют данным, полученным при исследованиях ОНуш (1979), Неробеева А. И. (1988).

При изучении венозного компонента торако-дорзального ангаосома полученные данные частично совпадают с данными МаАеэ Б. X, ИаЬш Б. (1979), однако более детальное изучение венозного компонента показало особенность его строения, в зависимости от ветвления торако-дорзальной артерии. При макропрепарировании торако-дорзального сосудисто-нервного пучка торако-дорзальная вена располагалась медиальнее и глубже торако-дорзальной артерии ближе к латеральному краю лопатки и впадала в подлопаточную вену. От широчайшей мышцы спины в основной ствол торако-дорзальной вены в 60 % случаев впадали две венозные ветви, одна из которых шла от широчайшей мышцы спины и имела больший диаметр, вторая шла от передней зубчатой мышцы. В 20 % случаев наблюдали впадение трех венозных ветвей в основной ствол торако-дорзальной вены, при этом одна венозная ветвь впадала из сосудистого пучка, идущего к нижнему углу лопатки. В 20 % случаев наблюдали рассыпной тип впадавших в основной ствол торако-дорзальной вены венозных ветвей от широчайшей мышцы спины и передней зубчатой мышцы. При изучении венозного компонента торако-дорзального ангаосома, обеспечивающего отток от нижнего угла лопатки, впервые были выявлены две венозные веточки, сопровождающие ветвь торако-дорзальной артерии к нижнему углу лопатки. Данные по венозному оттоку от нижнего угла лопатки в систему торако-дорзальной вены не были описаны в доступной нам литературе.

Наличие лимфатических узлов по ходу основного ствола торако-дорзального сосудисто-нервного пучка свидетельствует о лимфатическом оттоке от широчайшей мышцы спины в группу задних лимфатических подмышечных узлов. Расположение лимфатических узлов вблизи сосудистой оболочки делает возможным включение их в комплекс тканей торако-дорзального лоскута при формировании сосудистой ножки лоскута. Данный факт в последующем позволит обеспечить лимфоотток пересаженного трансплантата, что, несомненно, скажется на более эффективном приживлении пересаженного торако-дорзального лоскута за счет снижения отека.

Проведенная прижизненная МР ангиография показала, что ветвь торако-дорзальной артерии к нижнему углу лопатки проходит по внутренней поверхности нижнего угла лопатки и участвует в его кровоснабжении. Следовательно, выявленные типы ветвления основного ствола торако-дорзальной артерии, а также наличие ветви торако-дорзальной артерии к

нижнему углу лопатки свидетельствуют о новом уровне клинического подхода к торако-дорзальному лоскуту как к донорскому материалу.

На сегодняшний день преимущество использования торако-дорзального лоскута неоспоримо: лоскут обладает постоянной сосудистой анатомией, достаточно легко происходит выделение сосудистого пучка, мобилизация широчайшей мышцы спины также не вызывает затруднений (Mathes S. J., NahaiF., 1979; Неробеев А. И.,1988). Исследованиям, проводимым для определения возможности формирования сложносоставного лоскута на основе торако-дорзального ангиосома, посвящено множество публикаций (Шушков Г. Д., 1956; Harii К., Torii S., Sekiguchi J„ 1978; Неробеев А. И., 1988; Калакуцкий Н. В., Большаков О. П., Петришин В. JL, 1990; Bartlet et al, 1999; Kyutoku S., 1999; Tsuji H.et al, 1999; ПшенисовК.Г., Голубев И.О. и соавт., 2001). Однако основной проблемой остается включение в состав лоскута костного фрагмента. Существует два варианта формирования костного фрагмента в составе сложносоставного торако-дорзального лоскута: в первом случае в состав лоскута включается фрагмент ребра (Решетов И. В., Поляков А. П., 2002), во втором - латеральный край лопатки, кровоснабжаемый ветвью артерии, окружающей лопатку (Klesper В., Andermahr J., 2007). И в том и в другом случае не удается избежать возникновения осложнений, связанных непосредственно с включением костного фрагмента. При формировании сложносоставного лоскута с включением фрагмента ребра необходимо производить дополнительную реваскуляризацию реберного фрагмента в реципиентном ложе, так как кровоснабжение реберного фрагмента за счет реберного перфоранта в составе сложносоставного торако-дорзального лоскута недостаточно, в связи с чем возникает риск постоперационного некроза костного фрагмента. Н.В. Калакуцкий, В.И. Вавилов (2004) также рекомендуют проводить дополнительную васкуляризацию костного фрагмента ребра с помощью анастомозов между сосудами ребра и реципиентной зоны. Во втором случае, для включения в состав лоскута латерального края лопатки необходимо произвести дополнительное выделение ветви артерии, окружающей лопатку, что занимает много времени и является энергоемкой процедурой. Также короткая длина сосудистой ножки костного фрагмента латерального края лопатки 1,5 - 2 см предполагает только свободную трансплантацию сложносоставного торако-дорзального лоскута и обеспечивает низкую мобильность костного фрагмента. Следовательно, существующие методы

формирования сложносоставного торако-дорзального лоскута имеют недостатки: увеличение длительности оперативного вмешательства, что является одной из причин возникновения постоперашюнных осложнений как в донорской, так и в реципиентной зонах (РзаевД. О., 1994); неадекватное кровоснабжение костного фрагмента (при включении в состав лоскута ребра); короткую сосудистую ножку (при включении в состав лоскута латерального края лопатки).

Данные проведенного анатомического исследования впервые позволяют рассмотреть вопрос о включении в состав сложносоставного торако-дорзального лоскута нижнего угла лопатки, непосредственно кровоснабжаемого из системы торако-дорзального ангиосома. Такой вариант формирования сложносоставного торако-дорзального лоскута будет обладать рядом преимуществ: во-первых, выделение сосудистой ножки будет проводиться сравнительно легче, чем при включении в состав лоскута латерального края лопатки; во-вторых, достаточная длина сосудистой ножки к нижнему углу лопатки делает возможным несвободную трансплантацию данного лоскута в область нижней трети лицевого отдела головы и обеспечивает достаточную мобильность костного фрагмента нижнего угла лопатки в составе лоскута. Это позволит существенно сократить время формирования лоскута, что приведет к снижению риска возникновения как интра-, так и посгоперационных осложнений. Также полученные данные о наличии внутринадкостничной анастомотической сети между ветвью торако-дорзалыюй артерии, кровоснабжающей нижний угол лопатки, и ветвью артерии, окружающей лопатку, позволят включать в состав сложносоставного торако-дорзального лоскута костный фрагмент нижнего угла лопатки и латерального края лопатки, без выделения артерии, окружающей лопатку. Данный меггод позволит увеличить объем костаого трансплантата и сократить время оперативного вмешательства, что также снизит риск возникновения постоперационных осложнений.

выводы

1. Кожа над областью широчайшей мышцы спины кровоснабжается от 18 до 29 (в среднем 24 ± 3,8) перфорантными ветвями, отходящими от торако-дорзальной артерии.

2. В зависимости от кровоснабжения нижнего угла лопатки, ветвление торако-дорзалыгой артерии можно классифицировать на три основных типа: тип «А» - когда артериальная ветвь, кровоснабжающая нижний угол лопатки, отходит от основного ствола торако-дорзальной артерии; тип «В» - когда артериальная ветвь, кровоснабжающая нижний угол лопатки, отходит от медиальной ветви основного ствола торако-дорзальной артерии, кровоснабжающей широчайшую мышцу спины; тип «С» - когда артериальная ветвь, кровоснабжающая нижний угол лопатки, отходит от латеральной ветви основного ствола торако-дорзальной артерии, кровоснабжающей переднюю зубчатую мышцу.

3. Участок нижнего угла лопатки шириной от 22 до 27 мм (в среднем 24,8 мм ± 0,67мм), длиной по латеральному краю от 45 до 51 мм (в среднем 48 мм ± 0,74 мм), по медиальному от 16,8 до 18,8 мм (в среднем 17,8 мм ± 0,31 мм), кровоснабжается за счет ветви торако-дорзальной артерии и может быть включен в состав сложносоставного торако-дорзального лоскута.

4. Венозный отток от сложносоставного торако-дорзального лоскута с включением нижнего угла и латерального края лопатки происходит в систему торако-дорзальной вены.

5. Отток лимфы от сложносоставного торако-дорзального лоскута осуществляется в первую очередь в заднюю группу подмышечных лимфатических узлов, за счет отводящих лимфатических сосудов, расположенных по внутренней поверхности сухожилия широчайшей мышцы спины, что необходимо учитывать при мобилизации широчайшей мышцы спины.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. АксеповА. А., Сотников A.A., КаляновЕ. В. Особенности кровоснабжения нижнего угла лопатки из системы торакодорзального ангиосома // Бюллетень сибирской медицины. - 2010. - № 5. - С. 19-23, автора - 0,2 п.л.

2. Аксенов А. А., Сотников А. А., Калянов Е. В. Артериальный компонент торакодорзального ангиосома // Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. - 2006. - № 5. - С. 38-39, автора - 0,15 п.л.

3. Аксенов А. А., Байтингер В. Ф., Сотников А. А. Лимфатический отток области торако-дорзалыюго ангиосома Н Новые оперативные технолопш (анатомические, экспериментальные и клинические аспекты): материалы III научно-практической конференции с международным участием // Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. - 2010. - № 3. - С. 19-20, автора -0,1 п. л.

4. Аксенов А. А., Сотников А. А., Калянов Е. В. Нижний угол лопатки как новая донорская зона // Новые оперативные технолопш (анатомические, экспериментальные и клинические аспекты) : материалы III научно-практической конференции с международным участием // Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. - 2010. - № 3. - С. 21-22, автора -0,15 п.л.

5. Аксенов А. А., Байтингер В. Ф., Сотников А. А. Сложносоставной торакодорсальный лоскут с нижним углом лопатки // Второй (VII) съезд Российского общества пластических, реконструкппиак и эстетических хирургов : тезисы. - Москва, 2010. - С. 22-23, автора - 0,1 пл.

Отпечатано в ООО «Центр Оперативной Полиграфии» 634021, Россия, г.Томск, пр.Фрунзе 109, оф. 123 Тираж 100 экз.

Оглавление диссертации Аксенов, Аркадий Александрович :: 2011 :: Новосибирск

ОГЛАВЛЕНИЕ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. Обзор литературы

1.1. История исследования торако-дорзального лоскута

1.2.1 .Изучение анатомии артериального компонента торакодорзального лоскута у взрослых

1.2.2. Изучение анатомии венозного компонента торако-дорзального лоскута у взрослых

1.2.3. Изучение анатомии лимфатического оттока от широчайшей мышцы спины

1.2.4. Анатомические исследования по включению костного фрагмента в лоскут, на основе широчайшей мышцы спины

1.3. Изучение способов выделения торако-дорзального лоскута у взрослых

1.3.1. Выделение лоскута по МаШев ЭЛ., ЫаЬа

1.3.2. Формирование костно-мышечного лоскута с включением широчайшей мышцы спины и фрагментов ребра по

И.В. Решетову, А.П. Полякову,

1.3.3.Формирование костно-мышечного лоскута с включением широчайшей мышцы спины и латерального края лопатки по Юеврег В., Ап<3егта11г I.,

Изучения состояния донорской области при заборе торако-дорзального лоскута

ГЛАВА 2. Материал и методы исследования

2.1. Материал топографо-анатомического исследования

2.2. Методики топографо-анатомического исследования

ГЛАВА 3. Результаты исследований

3.1. Топографо-анатомические особенности артериального компонента торако-дорзального ангиосома

3.1.1. Топографо-анатомические особенности границ торако- ^ дорзального ангиосома

3.1.2. Особенности кровоснабжения кожных покровов над областью широчайшей мышцы спины

3.1.3. Топографо-анатомические особенности артериального компонента торако-дорзального ангиосома

3.1.4. Особенности внутримышечного кровоснабжения широчайшей мышцы спины

3.1.5. Особенности кровоснабжения нижнего угла лопатки из системы торако-дорзального ангиосома

3.2. Изучение анастомозов артерий лопаточного круга в области нижнего угла лопатки

3.3. Топографо-анатомические особенности венозного компонента торако-дорзального ангиосома

3.3.1. Особенности венозного оттока от широчайшей мышцы спины в систему торако-дорзального ангиосома

3.3.2. Особенности венозного оттока от нижнего угла лопатки в систему торако-дорзального ангиосома

3.4. Топографо-анатомические особенности лимфатического оттока от широчайшей мышцы спины

3.5. Результаты прижизненной МР ангиографии системы торако-дорзальной артерии

РЕЗЮМЕ

ГЛАВА 4. Обсуждение результатов исследования

ВЫВОДЫ

Введение диссертации по теме "Анатомия человека", Аксенов, Аркадий Александрович, автореферат

На современном этапе развития реконструктивно-пластической хирургии, устранение сочетанных мягкотканно-костных дефектов челюстно-лицевой области и мозгового отдела головы с повреждением костей черепа является одной из важнейших проблем (А.И. Неробеев, Г.И. Осипов и соавт., 2001; В.И. Чиссов, И.В. Решетов и соавт., 2001; С.Г. Чуб, В.А. Бельченко, 2001; И.В. Решетов и соавт., 2003; Е.В. Вербо, А.И. Неробеев, Г.И. Осипов и соавт., 2004; М.А. Кропотов, В.А. Соболевский, 2006). Важность этой проблемы обусловлена увеличением частоты и тяжести повреждений лицевой области, увеличением онкологических заболеваний лицевого и мозгового отделов головы. Опыт реконструктивно-пластической хирургии в таких случаях чаще всего сводится к использованию' микрохирургической пересадке ряда лоскутов (Решетов И.В.,2001). Уровень инновационных технологий, внедряемых в реконструктивно-пластическую хирургию, позволяет без особых осложнений произвести замещение дефекта тканей тем или иным свободным трансплантатом. Однако выбор донорской зоны, тип тканей, включаемых в лоскут, не всегда позволяют сформировать оптимальный сложносоставной лоскут для свободной и несвободной трансплантации. Сложность формирования сложносоставного трансплантата в таких случаях обуславливается трудностью выбора костного фрагмента необходимой формы, включаемого в состав лоскута, его адекватным кровоснабжением, увеличением времени оперативного вмешательства.

Учитывая вышеперечисленные факты, необходим поиск лоскута, максимально удовлетворяющего требованиям для проведения такого рода микрохирургических аутотрансплантаций.

Среди всех донорских зон наиболее оптимальной для формирования сложносоставных лоскутов является заднебоковая область грудной клетки (И.В. Решетов, А. П. Поляков, 2002), особенно часто используемой является область широчайшей мышцы спины с торако-дорзальным ангиосомом. К преимуществам этой области относится:

• постоянство сосудистой анатомии;

• осевой характер кровоснабжения;

• достаточный диаметр сосудов (до 3,2мм.) и длина сосудистой ножки (до 120мм.), что позволяет использовать ткани данной области для несвободной и свободной трансплантации;

• возможность варьировать составом и объёмом тканей, включаемых в лоскут на основе торако-дорзального ангиосома (МаШев 8 Л., Ка1ш ¥., 1981).

Исследованиям, проводимым для определения возможности формирования сложносоставного лоскута на основе торако-дорзального ангиосома, посвящено множество публикаций (Г.Д. Шушков, 1956; Наги К., Тоги 8., Бек^исЫ 1., 1978; А. И. Неробеев, 1988; Н.В. Калакуцкий, О.П. Большаков, В.Л. Петришин, 1990; ВагИе! ег а1, 1999; Куи1оки 8., 1999; Тви^ Н.е1 а1, 1999; К.Г. Пшенисов, И.О. Голубев и соавт., 2001). Множество статей информируют об анатомическом строении области, включающей широчайшую мышцу спины, и лишь в единичном случае авторы дают описание анастомозов данной области с соседними областями. Мало публикаций посвящено детальному изучению анатомии лоскута на основе ШМС с включением костного фрагмента. В настоящее время «золотым стандартом» является использование в качестве костного фрагмента сложносоставного торако-дорзального лоскута латерального края лопатки на артерии, окружающей лопатку, либо включение фрагмента ребра, кровоснабжаемого за счет реберного перфоранта. Чаще всего сложносоставной торако-дорзальный лоскут с латеральным краем лопатки используют в свободном варианте, что не всегда позволяет включать его в кровоток. При несвободной трансплантации сложносоставного торако-дорзального лоскута с латеральным краем лопатки, на артерии, окружающей лопатку, не всегда удается переместить его на большое расстояние из-за короткой длины сосудистой ножки. При использовании сложносоставного торако-дорзального лоскута с реберным фрагментом, существенным недостатком является неадекватное кровоснабжение реберного трансплантата.

Изучение клинической анатомии сложносоставного торако-дорзального лоскута. Задачи исследования

1. Выявить особенности анатомии артериального сосудистого русла сложносоставного торако-дорзального лоскута с латеральным краем и нижним углом лопатки.

2. Исследовать пути венозного оттока от сложносоставного торако-дорзального лоскута с латеральным краем и нижним углом лопатки.

3. Изучить пути лимфатического оттока от сложносоставного торако-дорзального лоскута с латеральным краем и нижним углом лопатки. Научная новизна

Наши исследования показали, что нижний угол лопатки кровоснабжается за счет ветви торако-дорзальной артерии, имеющей три варианта отхождения: от основного ствола торако-дорзальной артерии, от медиальной ветви торако-дорзальной артерии к широчайшей мышце спины, от латеральной ветви торако-дорзальной артерии, кровоснабжающей переднюю зубчатую мышцу. В зависимости от кровоснабжения нижнего угла лопатки из системы торако-дорзальной артерии впервые классифицированы типы ветвления основного ствола торако-дорзальной артерии. Впервые подробно описаны особенности венозного оттока от нижнего угла лопатки. Показано, что венозный отток от нижнего угла лопатки осуществляется за счет двух венозных ветвей, впадающих в систему торако-дорзальной вены. Впервые исследованы пути лимфатического оттока от широчайшей мышцы спины. По результатам наших исследований лимфатический отток от широчайшей мышцы спины осуществляется по отводящим лимфатическим сосудам в первую очередь в заднюю группу подмышечных лимфатических узлов.

Практическая значимость

Данные по особенностям кровоснабжения нижнего угла и латерального края лопатки из системы торако-дорзального ангиосома будут способствовать разработке оптимального метода формирования сложносоставного торако-дорзального лоскута. Полученные данные по анатомии сложносоставного торако-дорзального лоскута помогут избежать или значительно снизить риск постоперационных осложнений при выполнении оперативных вмешательств по реконструкции сочетанных мягкотканно-костных дефектов. Полученные данные по лимфатическому оттоку от сложносоставного торако-дорзального лоскута будут способствовать снижению риска возникновения лимфореи в интра- и постоперационном периодах.

Данные по клинической анатомии сложносоставного торако-дорзального лоскута с включением нижнего угла и латерального края лопатки могут представлять интерес для анатомов, челюстно-лицевых и реконструктивно-пластических хирургов, онкологов, а также других специалистов, занимающихся проблемами реконструкции сочетанных мягкотканно-костных дефектов. Внедрение результатов исследования в практику

Результаты диссертационной работы, используются на практических занятиях и лекционных курсах на кафедрах оперативной хирургии и топографической анатомии имени профессора Э.Г. Салищева, анатомии человека ГОУ ВПО Сибирского государственного медицинского университета Минздравсоцразвития России (г. Томск).

Положения, выносимые на защиту

1. В1 зависимости от кровоснабжения нижнего угла лопатки, ветвление торако-дорзальной артерии можно классифицировать натри основных типа: тип «А» — когда артериальная ветвь, кровоснабжающая нижний угол лопатки, отходит от основного ствола торако-дорзальной артерии; тип «В» — когда артериальная ветвь, кровоснабжающая нижний угол лопатки, отходит от медиальной ветви основного ствола торако-дорзальной артерии, кровоснабжающей широчайшую мышцу спины; тип «О» — когда артериальная ветвь, кровоснабжающая нижний угол лопатки, отходит от латеральной ветви основного ствола торако-дорзальной артерии, кровоснабжающей переднюю зубчатую мышцу.

2. Участок нижнего угла лопатки шириной от 22 до 27мм (в среднем 24,8 ± 0,67мм), длиной по латеральному краю от 45 до 51мм (в среднем 48 ± 0,74мм), по медиальному от 16,8 до 18,8мм (в- среднем 17,8 ± 0,31мм), кровоснабжается за; счет ветви торако-дорзальной артерии и может быть включен в состав сложносоставного торако-дорзального лоскута.

3. Венозный отток от сложносоставного торако-дорзального лоскута с включением нижнего угла и латерального края лопатки происходит в систему торако-дорзальной вены.

4; Отток лимфы от сложносоставного торако-дорзального лоскута осуществляется в первую очередь в заднюю группу подмышечных лимфатических узлов, за счет отводящих лимфатических сосудов, расположенных по внутренней поверхности сухожилия широчайшей мышцы спины, что необходимо учитывать при мобилизации широчайшей мышцы спины.

Апробация материалов диссертации

Результаты: исследований доложены на III Международной научно-практической конференции «Новые оперативные технологии» (г. Томск, 2010), на Втором съезде Российского общества пластических, реконструктивных и эстетических хирургов (г. Москва, 2010).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 работ, из них 1 публикация в журнале, рекомендованном ВАК.

Структура и объем диссертации: диссертация изложена на 92 страницах машинописного текста. Работа состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения результатов исследования, выводов, списка литературы, иллюстрирована 11 таблицами, 27 рисунками. Библиография включает 49 отечественных и 53 зарубежных авторов.

Заключение диссертационного исследования на тему "КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ СЛОЖНОСОСТАВНОГО ТОРАКО-ДОРЗАЛЬНОГО ЛОСКУТА"

выводы

2. В зависимости от кровоснабжения нижнего угла лопатки, ветвление торако-дорзальной артерии можно классифицировать на три основных типа: тип «А» (60% наблюдений) — когда артериальная ветвь, кровоснабжающая нижний угол лопатки, отходит от основного ствола торако-дорзальной артерии; тип «В» (10% наблюдений) — когда артериальная ветвь, кровоснабжающая нижний угол лопатки, отходит от медиальной ветви основного ствола торако-дорзальной артерии, кровоснабжающей широчайшую мышцу спины; тип «С» (20% наблюдений) — когда артериальная ветвь, кровоснабжающая нижний угол лопатки, отходит от латеральной ветви основного ствола торако-дорзальной артерии, кровоснабжающей переднюю зубчатую мышцу.

3. Участок нижнего угла лопатки шириной от 22 до 27мм (в среднем 24,8 ± 0,67мм), длиной по латеральному краю от 45 до 51мм (в среднем 48 ± 0,74мм), по медиальному от 16,8 до 18,8мм (в среднем 17,8 ± 0,31мм), кровоснабжается за! счет ветви торако-дорзальной артерии и может быть включен в состав сложносоставного торако-дорзального лоскута.

5. Отток лимфы от сложносоставного торако-дорзального лоскута осуществляется, в первую очередь в заднюю группу подмышечных лимфатических узлов, за счет отводящих лимфатических сосудов, расположенных по внутренней поверхности сухожилия широчайшей мышцы спины, что необходимо учитывать при мобилизации широчайшей мышцы спины.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Аксенов, Аркадий Александрович

1. Акылбеков,И.К. Реконструкция объема и формы молочной железы с использованием широчайшей мышцы спины (хирургическая анатомия и клиническое обоснование): автореф. дис. . канд. мед. Наук/ И.К. Акылбеков. -М., 1984.-23 с.

2. Белоусов А.Е. Закономерности кровоснабжения тканей и варианты пересадки кровоснабжаемых лоскутов/А.Е. Белоусов // Проблемы микрохирургии: Тезисы III Всесоюзного симпозиума по микрохирургии 7-8 сентября. Саратов, 1989. - С. 66-67.

3. Вавилов В.Н. Исходы микрохирургических аутотрансплантаций на лицо и голову у детей / В.Н. Вавилов, Г.А. Хацкевич, Н.В. Калакуцкий // Проблемы микрохирургии у детей: Тезисы I симпозиума стран CET 6-7 октября.- М.Д992.-С. 4.

4. Вавилов В.Н., Калакуцкий Н.В., Аграчева И.Г. Новый метод удлинения очень коротких культей плеч/ В.Н. Вавилов, Н.В. Калакуцкий, И.Г. Аграчева // Проблемы микрохирургии у детей: Тезисы I симпозиума стран СНГ 6-7 октября. М., 1992. - С. 3.

5. Вихриев Б.С. Пластика кожно-мышечными лоскутами раневых дефектов/ Б.С. Вихриев, Л.И. Белоногов // Вестн. хирург. 1984. - № 2. -С.89-92.

6. Вихриев Б.С., Бурмистров В.М. Ожоги (Руководство для врачей)/ Б.С. Вихриев, В.М. Бурмистров Л.: Медицина, 1986. - 272 с.

7. Домников А.И. Микролимфогемоциркуляция васкуляризированных комплексов тканей в разные сроки после их трансплантации; автореф. дис. . канд.мед.наук. / А.И. Домников — 2000.

8. Дрюк Н.Ф. Нарушение кровотока в аутотрансплантате при микрохирургической пересадке сложных тканевых лоскутов на нижниеконечности / Н.Ф. Дрюк, А.В. Пролеев, Ю.С. Лисайчук // Клин, хирург. -1987. № 12. - С. 8-11.

9. Зеленин В.Н. Пластика инфицированных дефектов тканей на голове/ В.Н. Зеленин // Проблемы микрохирургии: Тезисы IV Всесоюзного симпозиума по микрохирургии 8-9 октября. М., 1991. - С. 27.

10. Калакуцкий И.В., В.Н. Вавилов, С.Я, Чеботарёв, Д.А. Гуляев, О.Ю. Петропавловская // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии 2004, №4 - С. 82-82.

11. Кичемасов С.Х. Свободная пересадка комплексов тканей при травматических дефектах головы и их последствиях / С.Х. Кичемасов, Ю.Р. Скворцов, Ю.Н. Котельников и др. // Проблемы микрохирургии: Тезисы IV

12. Всесоюзного симпозиума по микрохирургии 8-9 октября. М., 1991. - С. 2728.

13. Кичемасов С.Х. Кожная пластика лоскутами с осевым кровоснабжением при термических поражениях IV степени: автореф. дис. . д-ра мед. наук/ С.Х. Кичемасов Л., 1990.- 48 с.

14. Куклин И.А. Способ увеличения объема торако-дорзального лоскута/ И.А. Куклин, В.Н. Зеленин, В.Г. Лалетин// Second International Scientific Teleconference " New Technology in Medicine" СПб март 2005.

15. Куликов Л.В. Методы и методология исследований (Учебное пособие.) / Куликов Л.В. СПб, 1999.- 30с.

16. Литвиненко Л.М. О сосудисто-нервных комплексах и формировании сосудисто-нервных пучков/ Л.М. Литвиненко // Вестник новых медицинских технологий. -2006. Т13, №3. - С 18-19.

17. Максименков А.Н. Хирургическая анатомия груди./ А.Н. Максименков Л.: Медгиз, 1955. - 527 с.

18. Миланов Н.О., Трофимов Е.И., Адамян Р.Т. Систематизация свободных реваскуляризируемых трансплантатов // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии — 2003.- №2. — С. 55-63

19. Миланов Н.О. Микрохирургическая аутотрансплантация в пластике дефектов головы и шеи/ Н.О. Миланов, Е.И. Трофимов, Г.С. Пинский //t

20. Проблемы микрохирургии: Тезисы IV Всесоюзного симпозиума по микрохирургии 8-9 октября. М., 1991. - С. 31-33.

21. Неробеев А.И. Восстановление тканей головы и шеи сложными артериализированными лоскутами/ А.И. Неробеев М.: Медицина, 1988. - С. 131-141

22. Окулов В.Г. Выбор микрохирургических методов для укрытия раневых дефектов, кисти / В.Г. Окулов, П.В. Преснов // Проблемы микрохирургии: Тезисы III Всесоюзного симпозиума по микрохирургии 7-8 сентября. -Саратов, 1989. С. 94-95.

23. Преснов П.В. Опыт лечения «острыми» свободными кровоснабжаемыми лоскутами в реконструктивной микрохирургии/ П.В.j

24. Преснов, А.И. Сухочев, И.И. Сухаревский // Проблемы микрохирургии: Тезисы V Международного симпозиума по пластической и реконструктивной микрохирургии 15-16 ноября. М:, 1994. - С. 83-84.

25. Решетов И.В. Хирургическая анатомия грудной стенки как донорской зоны костно-мышечных/ И.В. Решетов, А.П. Поляков // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии — 2002, №3 — С. 59-62.

26. Рзаев Д.О. Последствия взятия комплекса тканей из области ШМС: автореф. дис. . канд. мед. наук. /Д.О. Рзаев М., 1991.-21 с.

27. Рзаев Д.О. Сравнительная оценка двигательной функции верхней конечности после взятия комплекса тканей из области ШМС/ Д.О. Рзаев, в

28. Е.И. Трофимо// Проблемы микрохирургии: Тезисы III Всесоюзного симпозиума по микрохирургии 7-8 сентября. Саратов, 1989. - С. 57-58.

29. Ткаченко С.С. Микрохирургия в травматологии и ортопедии: новые возможности и новые проблемы/ С.С. Ткаченко, А.Е. Белоусов // Ортопед, травматол. 1984. - № 7. - С. 67-72.

30. Трофимов Е.И. Контурная пластика лица торакодорзальным лоскутом/ Е.И. Трофимов, В.А. Прусаков, В.Е. Иванов, Г.С. Пинский // Проблемы микрохирургии: Тезисы III Всесоюзного симпозиума по микрохирургии 7-8 сентября. Саратов, 1989. - С. 89-90.

31. Шилов Б.Л. О целесообразности микрохирургической пластики при лечении базалиом покровных тканей головы/ Б.Л. Шилов // Проблемы микрохирургии: Тезисы IV Всесоюзного симпозиума по микрохирургии 8-9 октября. М., 1991.-С. 54-55.

32. Шушков Г.Д. Реконструктивные операции на, культях верхних конечностей/Г.Д. Шушков- Л.: Медгиз, 1956. 295 с.

33. Axer A. Partial transposition of the latissimus dorsi: a new operative technique to restore elbow and finger flexion/ Axer A., Segal D., Elkon A. // J. Bone Jt. Surgery. 1973. - Vol. 55-A, № 6. - P. 1259-1263.

34. B. Klesper, Prapaieatlas zur mikrovaskularen Transplantation/ Klesper B., Andermahr J.// Lehmanns Media-Berlin-2007.

35. Badran H.A. Simplified technique for isolating vascularized rib periosteal grafts/ Badran H.A., Safe I., El Fayoumy S. // Plast. Ree. Surg. 1990. - Vol. 86, № 3. - P. 1208-1210.

36. Bartlet J. Serratus anterior-rib composite flap:anatomic studies and clinical application to hand reconstruction./ Bartlet J. // Ann-Plast-Surg. 1999. V. 42. № 2. P. 132-136.

37. Bartlett S.P. The latissimus dorsi muscle: a fresh cadaver study of the primary neurovascular pedicle/ Bartlett S.P., May J.W., Yaremchuk M.J. // Plast. Ree. Surg. 1981. - Vol. 67, № 5. - P. 631-634.

38. Barton F.E. Head and neck reconstruction with the latissimus dorsi myocutaneous flap: anatomic observations and report of 60 cases/ Barton F.E., Spicer T.E., Byrd H.S. // Plast. Ree. Surg. 1983. - Vol. 71, № 2. - P. 199-205.

39. Berger A. Free latissimus dorsi muscle transfer in extensive soft tissue defects of the lower leg/ Berger A., Kunert P. // Europ. J. Plast. Surg. 1987. - Vol. 10, №2.-P. 58-62.

40. Bostwick J. Sixty latissimus dorsi flaps/ Bostwick J., Nahai F., Wallace J.G ., Vasconez L.O. // Plast. Ree. Surg. 1979. - Vol. 63, № 1. - P. 31-34.

41. Bostwick J. The "reverse" latissimus dorsi muscle and musculocutaneous flap: anatomical and clinical considerations/ Bostwick J., Scheflan M., Nahai F., Jurciecwicz M. // Plast. Ree. Surg. 1980. - Vol. 65, № 4. - P. 395-399.

42. Cho B. CH. Free latissimus dorsi transfer using an endoscopic technique/ Cho B. CH., Lee J.H., Ramasastry S.S., Balk B.S. // Ann. Plast. Surg. 1997, Vol. 38, № 6, p. 586-593.

43. Cutting C. Comparison of residual osseons mass between vascularized and nonvascularized onlay bone transfers/ Cutting C., McCarthy J. Y. // Plast reconstr. Surg. —1983.—Vol. 72, N 5.—P. 672—674.

44. Daniel R.K. Toward an anatomical and hemodynamic classification of skin flaps/ Daniel R.K. // Plast. Ree. Surg. 1975. - Vol. 56, №-3. - P. 330-332.

45. Gilbert A. Free muscle transfer/ Gilbert A. // Int. Surg. 1981. - Vol. 66, № 3.-P. 33-35.

46. Gordon L. Free latissimus dorsi muscle flap with split-thickness skin graft cover: a report of 16 cases/ Gordon L., Buncke HJ., Alpert B.S. // Plast. & Reconstr. Surg. 1982, Vol. 70, № 2, p. 173-178.

47. Guedon C. Aspects biologiques des graffes osseuses et des transfers osseux vascularises/ Guedon C., de Vernejoul M., Gehanno P. et al.//Ann. chir. Plast. Esthet.— 1984. Vol. 29. N 4. —P. 322—328.

48. Guly'as G. Latissimus dorsi myocutaneous island flap for the reconstruction of soft tissue defects of the upper arm/ Guly'as G., Kartik I., Tak'acs L. // Act. Chir. Plast. 1983. - Vol. 25, № 2. - P. 72-76.

49. Hagan K.F. Free latissimus dorsi muscle flap coverage of an electrical burn of the lower extremity / Hagan K.F., Buncke H.J., Gonzalez R. // Plast. & Reconst. Surg. 1982, Vol. 69, № 1, p. 125-128.

50. Harii K. The free lateral thoracic flap / Harii K., Torii S., Sekiguchi J. // Plast. Ree. Surg. 1978. - Vol. 62, № 2. - P. 212-222.

51. Harii K. A free transfer of both latissimus dorsi and seiratus anterior flaps with thoracodorsal vessel anastomoses/ Harii K., Yamada A., Ishihara K., Miki Y., Itoh-M. // Plast. & Reconstr. Surg. —1982, Vol. 70, № 5, p. 620 — 629.

52. Hauben D. J. Use of a temporal musculoperiosteal flap in the treatment of craniofacial abnormalities: Experimental study/ Hauben D. J., van der Meulen J. C. //Plast, reconstr. Surg. — 1984.— Vol. 74, N 3.— P. 355—361.

53. Krishna B.V. Extended* role of latissimus dorsi myocutaneous flap in reconstruction of the neck/ Krishna B.V., Green M.F. // Brit. J. Plast. Surg. 1980. - Vol. 33, № 5. - P. 233-236.

54. Kyutoku S. Experience with the Rectus Abdominis Myocutaneous Flap with Vascularized Hard Tissue for Immediate Orbitofacial Reconstruction/ Kyutoku S., TsujiH., Inoue T., KawakamiK., Han F., Ogawa Y. //J. Plast. reconstr. Surgery. 1999. 103: 395-402.

55. Lister G. Emergency free flaps to the upper extremity/ Lister G., Scheker L. // J. Hand Surg. 1988. - Vol. 13A, № 1. - P. 22-28.

56. Manchot C. The cutaneous arteries of the human body/ Manchot C. New York: Springer-Verlag, 1983.-147 p.

57. Mathes S. J. Clinical atlas of muscle and musculocutaneous flaps/ Mathes S. J., Nahai F. — St. Louis: Mosby, 1979.

58. Mathes S.J. Classification of the vascular anatomy of muscles: experimental and clinical correlation/ Mathes S.J., Nahai F. // Plast. Rec. Surg. 1981. - Vol. 67, №5.-P. 637-641.

59. Maxwell G.P. Craniofacial coverage using the latissimus dorsi myocutaneous island flap/ Maxwell G.P., Leonard L.D., Manson P.N., Hoopes J.E. // Ann. Plast. Surg. 1980. - Vol. 4, № 4. - P. 410-417.

60. Maxwell G.P. A free latissimus dorsi myocutaneous flap: case report/ Maxwell G.P., Stueber K., Hoopes J.E. // Plast. Rec. Surg. 1978. - Vol. 62, № 3. -P. 462-466.

61. McCraw J.B. Atlas of muscle and musculocutaneous flaps/ McCraw J.B., Arnold P.G. McCraw and Arnold's Norfolk, 1986. - P. 157-159.

62. McCraw J.B. Experimental definition of independent myocutaneous vascular territories/ McCraw J.B., Dibbell D.G. // Plast. Rec. Surg. 1977. - Vol. 60, № 2. -P. 212-220.

63. McCraw J.B. Repair of major defects of the chest wall and spine with the latissimus dorsi myocutaneous flaps/ McCraw J.B., Penix J.O., Backer J.W. // Plast. Rec. Surg. 1978. - Vol. 62, № 2. - P. 197-206.

64. Nincouic M. Emergency free flaps for severe upper extremity injuries/ Nincouic M., Anderl H.// 6th Congress of the International Federation of Societies for Surgery of the Hand (IFSSH). July 3-7. Helsinki, 1995. - P. 172.

65. Olivari N. The latissimus flap/ Olivari N. // Brit. J. Plast. Surg. 1976. - Vol. 29, № 2. - P. 126-128.

66. Puckett C. Bone formation by revascularized periosteal and bone grafts compared with traditional bone grafts/ Puckett C., Hurvitz J. S., Metzler M. H., Silver D.//Plast. reconstr. Surg. — 1979. — Vol. 64, N 3. — P. 361—365.

67. Quillen C.G. Latissimus dorsi myocutaneous flaps in head and neck reconstruction/ Quillen C.G. // Plast. Ree. Surg. 1979. - Vol. 63, № 5. - P. 664670.

68. Quillen C.G. Use of the latissimus dorsi myocutaneous island flap for reconstruction in the head and neck area: case report/ Quillen C.G., Shearin J.C., GeorgiadeN. G. //Plast. Ree. Surg. 1978. - Vol. 62, № 1. - P. 113-117.

69. Revol- M. Transfers tissulaires libres en Chirurgie plastique (urgences exclues). A propos d'une experience de 10 ans/ Revol M., Vergote T., Servant J.-M., Banzet P. // Ann Chir. Plast Esthet. 1992. - Vol. 37, № 4. - P. 450-459.

70. Rowsell A.R. The anatomy of the subscapular-thoracodorsal arterial system: study of 100 cadaver dissections/ Rowsell A.R., Davies D.M., Eisenberg N., Taylor G.I. // Brit. J. Plast. Surg. 1984. - Vol. 37, № 4. - P. 574-576.

71. Rowsell A.R. The anatomy of thoracodorsal artery within the latissimus dorsi muscle,/ Rowsell A.R., Eisenberg N., Davies D.M., Taylor G.J. // Brit. J. Plast. Surg. 1986. - Vol. 39, № 2. - P. 206-209.

72. Russell R.C. Functional evaluation of latissimus dorsi donor site / Russell R.C., Pribaz J., Zook E.G. // Plast. Ree. Surg. 1986. - Vol. 78, № 3. - P. 336-344.

73. Spicer T.E., Byrd H.S. Head and neck reconstruction with the latissimus dorsi myocutaneous flap: anatomic observations and report of 60 cases/ Spicer T.E., Byrd H.S. // Plast. Ree. Surg. 1983. - Vol. 71, № 2. - P. 199-205.

74. Schlenker J.D. A new flap in the dog containing a vascularized rib graft: the latissimus dorsi myoosteocutaneous flap / Schlenker J.D., Indresano A.T., Raine T. // J. Surg. Res. 1980. - Vol. 29, № 2. - P. 134-137.

75. Schlenker J.D. Incorporating vascularized ribs in a latissimus dorsi myocutaneous flap/ Schlenker J.D. // Plast. Rec. Surg. 1991. - Vol. 88, № 5. - P. 920-921

76. Stevenson T.R. Traumatic upper arm defect treated with latissimus dorsi muscle transposition/ Stevenson T.R., Duus E.C., Greene T.L., Dingman R.O. // J. Pediatr. Orthop. 1984. - Vol. 4, № 1. - P. 111-114.

77. Tansini I. Sopra il mio nuovo processo di amputazione della mammaela/ Tansini I. // Gas. Med. Ital. 1906. - Vol. 57, № 1. - P. 141-148.

78. Taylor G. J. Neurovascular Territories of the Skin and Muscles: Anatomic study and Clinical Implications/ Taylor G. J., Mark P. Gianoutsos and Steven F. Morris //Plast. reconstr. Surg.— 1994. —Vol. 94, N 1. —P. 1—37.

79. Taylor G. J. Superiority of the deep circumflex iliac vessels as the supply for free groin flaps/ Taylor G. J., Townsend P., Corlett R. //Plast. reconstr. Surg.— 1979. —Vol. 64, N 5. —P. 595—604.

80. Tizian C. Treatment of total sternal necrosis using the latissimus dorsi muscle flap/ Tizian C., Borst., H.G., Berger A. // Plast. Rec. Surg. 1985. - Vol. 76, №1.-P. 5-12.

81. Tobin G.R. The intramuscular neurovascular anatomy of the latissimus dorsi muscle: the basis for splitting the flap / Tobin G.R., Schusterman M., Peterson G.H. // Plast. Rec. Surg. 1981. - Vol. 67, № 5. - P. 637-642.

82. Tomono T. A denuded 'turn-over' deltopectoral flap with a latissimus dorsi myocutaneous flap in the repair of extensive radionecrosis of the chest wall/ Tomono T., Hirose T., Matsuo K., Matsui T. // Brit. J. Plast. Surg. 1982. - Vol. 35, №1.- P. 63-71.

83. Yajima H. Vascularized Bone Grafts to the Upper Extremities/ Yajima H., Susumu Tamai, Hiroshi Ono, Kazuhisa Kizaki // Plast. Reconstr. Surg. 1998. 101 (3): 727-735.

84. Yamamoto Y. An anatomic study for the rectus abdominis myocutaneous flap combined with the vascularized rib./ Yamamoto Y., Sugihara T., Kuwahara H., Q/'F. //Plast. Reconstr. Surg. 1995. Vol. 96. № 6. 1336-1340.