Автореферат и диссертация по медицине (14.03.01) на тему:Клиническая анатомия абдоминального отдела пищевода и её прикладное значение

На правах рукописи 005009378

Мирончев Антон Олегович

КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ АБДОМИНАЛЬНОГО ОТДЕЛА ПИЩЕВОДА И ЕЁ ПРИКЛАДНОЕ ЗНАЧЕНИЕ

14.03.01 Анатомия человека

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 6 ЯНВ 2012

Оренбург-2011

005009378

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Оренбургская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научный руководители: доктор медицинских наук, профессор

Каган Илья Иосифович

доктор медицинских наук Дронова Ольга Борисовна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Вагапова Василя Шарифьяновна

доктор медицинских наук, Лебедянцев Виктор Васильевич

Ведущая организация - Государственное бюджетное образовательное

учреждение высшего профессионального - образования «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития РФ

Защита диссертации состоится «_»_2012 г. в_часов

на заседании диссертационного совета Д 208.066.04 в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Оренбургская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 460000, г. Оренбург, ул. Советская, 6, конференц-зал академии.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития РФ по адресу: г. Оренбург, Парковый проспект, д.7.

Автореферат разослан «_»_20_г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор биологических наук, профессор

Н.Н. Шевлюк

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Вплоть до середины XX века пищевод относился к числу органов, макро-и микроанатомическое строение и топография которых хорошо изучено. Считалось, что имеющиеся сведения достаточны в качестве анатомической основы для изучения патологии и развития хирургии пищевода. Однако во 2-ой половине XX столетия интерес к более детальному изучению строения пищевода, его клинической анатомии резко возрос (Василенко В.Х. с соает., 1976). В 80-е и 90-е годы XX столетия появился целый ряд работ, содержащих новые и значительно более глубокие сведения по строению стенки пищевода (Сакс Ф.Ф. с соает., 1987; Колесников JI.JJ., 1990; Паршин М. М„ 1995; Баженов Д.В., 1997). Специальному изучению подвергся сфинктерный аппарат пищевода (Баженов Д.В., Кромин A.A., 1992; Байтингер В.Ф., 1994; Braasch J., Ellis J. J.. 1956; Byrnes C. K, Pisko-Dubinski Z. A., 1963). Верхний и нижний пищеводные сфинктеры стали рассматриваться, как структуры, относящиеся к сфинктерно-му аппарату всей пищеварительной системы, составляющему часть целого раздела функциональной морфологии, получившего название сфинктерологии {Колесников Л.Л.. 2000, 2008).

Особое внимание привлекает пищеводно-желудочный переход как одна из наиболее активных зон пищеварительного тракта (Зиновьева И. 1998; Иванова Е. И., 1998; Колесников J1. Л. с соает., 1994; Селиверстов С. С., 1996). Эта зона для клиники представляет особый интерес при изучении грыж пищеводного отверстия, ахапазии пищевода и, особенно, гастроэзофагеальной реф-люксной болезни (Липко А. А., 1963; Василенко В.Х. с соает, 1976; Ogorek Р., CohenS., 1989; Дронова О.Б., Каган И.И., Третьяков A.A. и др., 2008).

При анализе литературы по строению зоны пищеводно-желудочного перехода обращает на себя внимание недостаточность сведений об индивидуальных различиях макро- и микроанатомического строения стенки пищевода: подслизистой основы, мышечной оболочки, гистотопографических взаимоотношений между пищеводным и желудочным эпителиями.

Сказанное выше выявляет недостаточность определенных данных по вариационной макро- и микроскопической анатомии стенки абдоминального отдела пищевода в зоне пищеводно-желудочного перехода.

Цель и задачи исследования

Цель работы - выявление закономерностей клинической анатомии абдоминального отдела пищевода и определение их прикладного значения.

Для достижения этой цели поставлены следующие задачи:

1) Изучить топографо-анатомические особенности абдоминального отдела пищевода на основе прижизненных рентгенографических, компьютерно-томографических и эндоскопических исследований;

2) Установить диапазон различий в макро- и микроанатомических соотношениях слизистых оболочек пищевода и желудка;

3) Изучить микротопографию стенки абдоминального отдела пищевода и дать ее количественную характеристику в условиях нормы и при раке пищевода;

4) Определить клиническое значение выявленных закономерностей для диагностических методов прижизненной визуализации и клинико-морфологической оценки аденокарцином пищеводной локализации.

Научная новизна

Получены новые данные по рентгеновской, компыотернотомографиче-ской и эндоскопической анатомии, прижизненной топографии пищевода, макро- и микроскопической анатомии стенки пищевода, взаимоотношении эпите-лиев пищевода и желудка в зоне пище водно-желудочного перехода, выявлены половые и возрастные особенности анатомии абдоминального отдела пищевода.

Впервые разработана прижизненная компьютерно-томографическая анатомия абдоминального отдела пищевода, предложен пищеводно-аортальный индекс для его оценки. Определены прижизненные количественные параметры, характеризующие анатомическое строение и расположение абдоминального отдела пищевода. Показаны микроанатомические изменения в стенке абдоминального отдела пищевода при его злокачественных поражениях.

Научно-практическое значение

Полученные новые данные по клинической анатомии абдоминального отдела пищевода имеют значение для углубления представлений о патоморфо-логии и улучшения диагностики гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Сведения по компьютерно-томографической анатомии абдоминального отдела пищевода и предложенный пищеводно-аортальный индекс, могут составить анатомическую основу диагностики грыж пищеводного отверстия диафрагмы. Сведения о гистотопографии стенки пищевода и параметрах его оболочек могут содействовать развитию микрохирургических технологий и совершенствованию оперативных вмешательств при опухолях этого отдела.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Абдоминальный отдел пищевода характеризуется выраженными различиями его анатомического строения и расположения, определяемыми как прижизненными методами: контрастной рентгенографией, компьютерной томографией и эндоскопией, так и анатомическими и гистотопографическими методами.

2. Различия анатомического строения и расположения абдоминального отдела пищевода проявляются в особенностях его формы, длины, угла распо-

ложения, морфометрии слоев его стенки, соотношения между пищеводным и желудочным эпителиями.

3. Данные о клинической анатомии абдоминального отдела пищевода имеют значение для совершенствования диагностики и хирургического лечения его патологии в виде гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, грыж пищеводного отверстия диафрагмы и злокачественных опухолей.

Апробация работы и публикации

Материалы диссертации обсуждены и представлены на 61-ой Итоговой студенческой научной конференции СНО ОрГМА им. Ф.М. Лазаренко (Оренбург, 2006 г.); на Всероссийской научной конференции, посвященной столетию со дня рождения профессора А.Н. Максименкова (Санкт-Петербург, 2006г.); на 62-ой Итоговой студенческой научной конференции СНО ОрГМА им. Ф.М. Лазаренко (Оренбург, 2007 г.); на Н-ой Международной научной конференции «Новые оперативные технологии» (Томск, 2007); на 82-ой Всероссийской студенческой научной конференции (Казань, 2008 г.); на Областной выставке научно-технического творчества молодежи «НТТМ-2008» (Оренбург, 2008 г.); на Ш-ей Международной (XII Всероссийской) Пироговской студенческой научной медицинской конференции (Москва, 2008г.); на Областной эндоскопической научно-практической конференции «Язвенная болезнь желудка, 12-перстной кишки и желудочно-кишечные кровотечения» с участием профессоров научной школы гастроэнтерологов и гепатологов РГА (Оренбург, 2010); на Областной эндоскопической научно-практической конференции «Ранняя диагностика и лечение предраковых состояний слизистых оболочек ЖКТ», с участием профессоров научной школы гастроэнтерологов и гепатологов РГА (Оренбург, 2010); на Областной выставке научно-технического творчества молодежи «НТТМ-2011 » (Оренбург, 2011г.); на Выездной сессии научной школы гастроэнтерологов и гепатологов РГА «Актуальная гастроэнтерология: наука и практика», посвященная 25-летию факультета ПДО и кафедре хирургии ОрГМА (Оренбург, 2011).

По материалам работы опубликовано 11 печатных работ, из которых четыре - в изданиях, рекомендуемых ВАК РФ, получены 2 свидетельства на рационализаторские предложения.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 186 страницах и состоит из введения, шести глав, выводов и указателя литературы, включающего 244 источника, в том числе 150 работ отечественных и 94 иностранных авторов. Указатель литературы составлен в соответствии с ГОСТ 7.1.-2003 «Библиографические описание документа. Общие требования и правила составления», разработанным на основе международного стандарта ISBD.

Работа содержит 53 иллюстрации, включающие фотографии макро-и микропрепаратов, эндофотограммы, фронтальные рентенограммы, компьютерные томограммы в аксиальной плоскости и реконструкции во фронтальной и сагиттальной плоскостях, 21 таблицу и 6 диаграмм.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика объекта исследования

Объектом исследования являлись 207 пациентов, 15 оперированных больных и 80 трупов людей.

Материалом прижизненных исследований служили рентгенограммы 100 пациентов, обследованных в рентгенологическом отделении Оренбургской областной клинической больницы (ООКБ) №1; серийные компьютерные томограммы 57 пациентов Оренбургского областного клинического онкологического диспансера (ООКОД); эндофотограммы 50 пациентов муниципальной клинической больницы скорой помощи.

Операционный материал получен от 15 больных раком пищевода, оперированных в торакальном отделении Оренбургского областного клинического онкологического диспансера (ООКОД).

Все исследования выполнены на базе кафедры оперативной хирургии и клинической анатомии им. С.С. Михайлова (зав. - проф. С.В. Чемезов) и лаборатории микрохирургии и клинической анатомии (руководитель - проф. И.И. Каган) Оренбургской государственной медицинской академии.

Материалом исследования для изучения нормальной макро- и микроанатомии абдоминального отдела пищевода в зоне пищеводно-желудочного перехода являлись анатомические препараты нижнего отдела пищевода и кардиаль-ной части желудка, полученные от 80 трупов людей зрелого и пожилого возраста, умерших от заболеваний, не связанных с патологией пищеварительного тракта. Основными причинами смерти являлись заболевания сердечнососудистой и дыхательной систем.

Гистотопографическому изучению подверглись все органокомплексы абдоминального отдела пищевода и кардиального отдела желудка. Общее количество гистотопографических срезов составило 1130.

Изучение рентгеновской анатомии выполнялось на 100 пациентах без признаков патологии пищевода и желудка, которым было проведено рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта с использованием бариевой взвеси в стандартной методике. Среди обследованных 45 мужчин и 55 женщин. Возраст исследованных от 21 до 79 лет. Анализировались рентгенограммы в прямой проекции с контрастированием бариевой взвесью.

Из числа пациентов, направляемых учреждениями здравоохранения области на компьютерную томографию для исключения органической патологии органов грудной клетки, обследовано 52 человека: мужчины 33 (63%) и женщины 19 (37%), у которых патологических изменений не выявлено и 5 пациен-

тов с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы. Так как при проведении компьютерной томографии органов грудной клетки помимо грудной клетки захватывается верхний этаж брюшной полости (возможное расположение плевральных синусов), то у данных пациентов оказывалось возможным изучение абдоминального отдела пищевода.

Анатомо-эндоскопические сопоставления проводили на материале 50 пациентов зрелого возраста без патологии желудочно-кишечного тракта, которым была проведена диагностическая эзофагогастродуоденоскопия.

Операционный материал получали от 15 пациентов, которым по поводу опухолевого поражения была произведена резекция нижней трети пищевода и верхнего отдела желудка.

Методы исследования

В настоящем исследовании для решения поставленных задач использован следующий комплекс методов:

A. Морфологические методы:

1. Анатомическое препарирование;

2. Гистотопографический метод с окраской гистотопограмм гематоксилином-эозином и по Ван-Гизону;

3. Морфометрия макро- и микроструктур пищевода;

Б. Методы прижизненной визуализации:

4. Контрастная рентгенография;

5. Компьютерная томография;

6. Диагностическая эндоскопия с фоторегистрацией;

B. Вариационно-статистические методы.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Рентгеноанатомнческие различия абдоминального отдела пищевода

На рентгенограммах абдоминальный отдел пищевода представлен линией, образованной бариевой смесью, которая начинается от уровня диафрагмы в момент сокращении ножек пищеводного отверстия диафрагмы до впадения пищевода в желудок. При оценке рентгенологической формы абдоминального отдела пищевода оценивалась форма именно этой линии.

Форма абдоминального отдела пищевода при проведении его рентгенологического исследования по данным литературы (Антонович В. Б., 1987) имеет вид овальной или линейной тени.

По нашим данным в большинстве случаев форма абдоминального отдела пищевода выглядит в виде прямой линии. Такая форма названа «линейной» и встречалась в 77 случаях (77%). В 20 наблюдениях форма абдоминального отдела пищевода была «дугообразной», а в 3 наблюдениях форма была «угловой».

При оценке полученных величин длины абдоминального отдела пищевода в нашем исследовании, оказалось, что минимальное значение его длины составило 10 мм, тогда как максимальное значение оказалось равным 62 мм.

В этом диапазоне чаще всего (45% случаев) длина абдоминального отдела составила от 20 до 29 мм, т.е. почти в половине всех наблюдений и от 30 до 39 мм (25% наблюдений) (таблица 1).

Таблица 1

Диапазон различий длины абдоминального отдела пищевода

Длина, мм. Количество наблюдений

абс %

10-19 18 18,0

20-29 45 45,0

30-39 25 25,0

40-49 7 7,0

50-62 5 5,0

В литературных данных о пространственном положении абдоминального отдела пищевода не хватает числовых значений смещения абдоминального отдела пищевода относительно срединной линии и фронтального угла отклонения оси абдоминального отдела пищевода от срединной линии. Эти данные были получены в ходе выполнения исследования (диаграмма 1).

Диаграмма 1

Диапазон различий фронтального угла отклонения

□ Угол 0-9

□ Угол 10-19

□ Угол 20-29

□ Угол 30-39

□ Угол 40-49

■ Угол 50-59

■ Угол 60-68

Оказалось, что минимальное значение угла отклонения составило 0 градусов -это случай, когда абдоминальный отдел пищевода находился вдоль срединной линии, а максимальное значение угла отклонения составило 68 градусов. Диапазон ва-

риантов фронтального угла отклонения начинается с минимальной встречаемости в группе с минимальным значением отклонения от 0 до 9 градусов. Далее в каждой последующей группе с увеличением фронтального угла отклонения от срединной линии увеличивается и встречаемость. Такая тенденция наблюдается вплоть до группы с отклонением от 40 до 49 градусов, в которой встречаемость оказалась максимальной и составила 36 наблюдений (36 %). С дальнейшим ростом угла отклонения встречаемость уменьшается с такой же прямолинейной зависимостью.

При оценке расстояния от начала абдоминального отдела пищевода до срединной линии оказалось, что минимальное значение этого расстояния равно 3 мм, тогда как максимальное значение равно 30 мм. Максимальная встречаемость, равная 58%, наблюдается суммарно в двух группах от 15 до 19,9 мм и от 20 до 24,9 мм.

Компьютерно-томографическая анатомия абдоминального отдела пищевода

Сведения о компьютерно-томографической анатомии абдоминального отдела пищевода в литературе отсутствуют.

На аксиальных компьютерных томограммах, соответствующих середине длины абдоминального отдела пищевода, были изучены его форма, размеры, площадь, был введен пищеводно-аортальный индекс (для чего определялась площадь брюшного отдела аорты), оценивалось наличие просвета пищевода.

На аксиальных КТ-граммах абдоминальный отдел пищевода может иметь круглую - 17,3%, кругло-овальную (округлую) - 51,9% и овальную форму, которые суммарно встретились в 50 наблюдениях (96,2%) и были отнесены в группу основных форм. В 2 наблюдениях (3,8%) форма абдоминального отдела пищевода была бобовидной за счет вдавления по одной из его стенок ножкой диафрагмы. Этот вариант формы был отнесен к редким формам. Таким образом в большинстве наблюдений (78,8%) абдоминальный отдел пищевода после выхода из пищеводного отверстия диафрагмы располагается косо под углом во фронтальной плоскости относительно срединной линии. На аксиальных компьютерных томограммах это отображается в виде кругло-овальной или овальной его формы.

Минимальное значение диаметра абдоминального отдела пищевода на аксиальном срезе составило 10 мм у женщин и 13 мм у мужчин, максимальное значение у мужчин 40 мм, у женщин 25 мм (таблица 2).

Таблица 2

Размеры абдоминального отдела пищевода на аксиальных срезах

Группы по полу пациентов 01 (больший диаметр) 02 (меньший диаметр)

ггпп тах Х+Бх ст ггпп тах Х+Бх а

Мужчины 13 40 21,8+3,8 6,5 10 23 15,0+2,6 3,1

Женщины 12 25 19,5+4,5 3,5 10 21 14,5+3,3 3,0

Всего 12 40 20,9+2,9 6,2 10 23 14,8+2,1 2,9

Было установлено, что площадь абдоминального отдела пищевода на аксиальных томограммах находится в пределах от 1,2 см2 до 7,6 см2. Площадь брюшного отдела аорты находится в пределах от 1,4 см2 до 11,5 см2.

Введённый пищеводно-аортапьный индекс (ПАИ), представляет собой отношение площади среза пищевода к площади среза аорты.

ПАИ = — Ба

где: ПАИ - пищеводно-аортальный индекс;

Бе - площадь сечения абдоминального отдела пищевода;

Ба - площадь сечения брюшного отдела аорты.

Оказалось, что в 49 случаях (94,2%) подсчитанный пищеводно-аортальный индекс был меньше или равен 0,8. Причём в 29 наблюдениях (55,8%) он был меньше или равен 0,5, т.е. площадь абдоминального отдела пищевода на аксиальных компьютерных томограммах была не просто меньше площади брюшной аорты, а в 2 и более раза. Только в 3 случаях (5,8%) подсчитанный пищеводно-аортальный индекс был более 1,0, т.е. абдоминальный отдел пищевода своей площадью томографической тени превосходил площадь брюшного отдела аорты.

Изучение голотопии абдоминального отдела пищевода на основе компьютерной томографии включало изучение его положения и аксиального угла отклонения относительно срединной линии. Синтопия изучалась по расстоянию до брюшного отдела аорты и до позвоночника.

Минимальное значение аксиального угла было одинаково как у мужчин, так и у женщин и составило 13 градусов. Максимальное значение аксиального угла у мужчин составило 79°, у женщин 56°. Среднее значение аксиального угла среди всех наблюдений - 36,8°, у мужчин -41,3°, у женщин-34,1°.

Абдоминальный отдел пищевода ближе всего расположен к срединной линии, а наиболее удален от позвоночника. Наиболее часто в 59,6% абдоминальный отдел пищевода удален от срединной линии на расстояние от 11 до 20 мм. Эта закономерность наблюдается как среди мужчин - 20 наблюдений (38,4%), так и среди женщин - 11 наблюдений (21,2%). Минимальное значение расстояния до срединной линии равнялось 0 мм, т.е. абдоминальный отдел пищевода располагался своим центром ровно на срединной линии. Максимальное значение расстояния до срединной линии равнялось 29 мм. При сравнении расстояния от центра абдоминального отдела пищевода до срединной линии на разных исследуемых уровнях, оказалось, что во всех 52 случаях (100%) это расстояние увеличивается при продвижении к кардии. Расстояние от задней поверхности пищевода до переднего края тела позвонка находилось в пределах от 21 мм до 56 мм. Чаще всего расстояние до позвоночника находилось в группе 31-40 мм (20 случаев, 38,4%).

При сравнении данных относительно фронтальной длины и фронтального угла отклонения абдоминального отдела пищевода от срединной линии, полученных на основе рентгенографии и компьютерной томографии, наблюдается ряд существенных совпадений с преобладанием значений в одинаковых группах. Так угол отклонения при рентгенографии преобладал в промежутке от 30 до 49 градусов (60% случаев), при реконструкции аксиальных томограмм угол отклонения в 75% всех случаев преобладал в этом же промежутке. Длина абдоминального отдела пищевода по данным фронтальных рентгенограмм в 88% случаев находилась в промежутке от 10 до 39 мм, по данным фронтальных томограмм -98%.

Анатомическое строение и гистотопография стенки абдоминального отдела пищевода в норме и при его опухолевом поражении

Для пищеводного и желудочного эпителиев в зоне пищеводно-желудочного перехода характерен широкий диапазон анатомической изменчивости, включающий различия в форме линии стыка эпителиев, в высоте ее расположения по отношению к анатомической границе между пищеводом и желудком, в гистотопографических взаимоотношениях между пищеводным и желудочным эпителиями.

Макроанатомически линия стыка эпителиев может быть линейной, волнистой, дугообразной, зигзагообразной, языкообразной, иметь очень сложную форму с разнообразными выпячиваниями в сторону желудка.

Пищеводный эпителий перед соединением с желудочным в большинстве случаев утолщается. Если толщина пласта пищеводного эпителия на протяжении пищевода составляет 100 - 500мкм, то перед соединением она возрастает до 400 - 900мкм. При соединении с желудочным эпителием пласт пищеводного эпителия может резко обрываться без изменения его. толщины.

Желудочный эпителий в зоне соединения с пищеводным претерпевает существенные структурные изменения. В нем преобладают гландулоциты, образуются скопления желудочных желез, часто с микрополостями и кистами. Выводные протоки желез могут укрупняться, проходить через покрывающий пищеводный эпителий, сливаться друг с другом, образуя более крупные протоки и открываться общим отверстием на его поверхности.

Линия перехода эпителиев может подниматься вверх от анатомической границы до максимального значения 41 мм, а может опускаться ниже анатомической границы в пределы желудка на расстояние до 18 мм. При нелинейных формах стыка пищеводного и желудочного эпителиев разница между максимальным и минимальным уровнями может достигать 25 мм (до 5 мм - 22%, от 5 до 10 мм - 72%, от 10 до 25 мм - 26% наблюдений).

У одного человека линия стыка эпителиев на передней и задней стенках пищеводно-желудочного перехода может иметь разную форму и располагаться на разной высоте по отношению к анатомической границе между пищеводом и желудком (таблица 3).

Таблица 3

Диапазон расположения стыка эпителиев пищевода и желудка по отношению к анатомической границе между ними

Расстояние относительно анатомической границы Кол-во наблюдений

абс. %

выше на 20-41 мм 5 7Д

выше на 10-19 мм 19 27,1

выше на 5-9 мм 20 28,5

на уровне 17 24,5

ниже на 5-9 мм 3 4,3

ниже на 10-18 мм 6 8,5

Всего 70 100,0

Наиболее значимой особенностью взаимоотношений пищеводного и желудочного эпителиев является то, что только в 37,1% наблюдений соединение эпителиев происходило «в стык» или с незначительным нахождением друг на друга в пределах одного миллиметра, а в остальных 62,9% наблюдений пищеводный эпителий с собственной соединительнотканной пластинкой слизистой наползал на желудочный эпителий, формируя эпителиальную дупликатуру.

Длина дупликатуры эпителиев может быть различной. В 17,2 % она находится в пределах от 1000 мкм до 2000 мкм и может характеризоваться как небольшая, в 30,0% - в пределах от 2000 до 5000 мкм и определяется как средняя и в 15,7% - в пределах от 5000 до 9400 мкм и определяется как значительная.

При изучении толщины подслизитстой основы абдоминального отдела пищевода, зоны перехода пищеводного и желудочного эпителиев, кардиального отдела желудка выявлены следующие закономерности (диаграмма 2):

1) в абдоминальном отделе пищевода чаще всего в равных количествах встречалась толщина подслизистой основы от 150 до 300 мкм (42,9%) и от 310 до 700 мкм (42,9%);

2) в кардиальном отделе желудка частота встречаемости толщины подслизистой основы от 310 до 700 мкм такая же, как и в абдоминальном отделе пищевода (42,9%). Однако в кардиальном отделе желудка уменьшается различие по встречаемости толщины подслизистой основы от 150 до 300 мкм (28,6%) и от 710 - до 1000 мкм (21,4%), по сравнению с подслизистой пищевода: 42,9% и 10,0% соответственно;

3) в зоне перехода пищеводного и желудочного эпителиев наблюдается наибольшая частота толщины подслизистой основы в группах от 310 до 700 мкм (50%) и от 710 до 1000 мкм (25,7%).

Диаграмма 2

Толщина подслизистой основы на разных уровнях ПЖП

I i §

□ Абдоминальный отдел пищевода □ Зона перехода элителиев □ Кардпапьный отдел желудка

Таким образом, можно сказать, что общей тенденцией является увеличение толщины подслизистой основы от пищевода к желудку с наибольшей толщиной в зоне перехода пищеводного и желудочного эпителиев.

Мышечная оболочка абдоминального отдела пищевода как место формирования нижнего пищеводного сфинктера получила своё отражение в работах многих исследователей. Так, авторами описывается, что мышечная оболочка представлена двумя слоями мышечных волокон - циркулярным, расположенным кнутри, и продольным, расположенным кнаружи. Циркулярный слой является основным из составляющих стенку пищевода и значительно увеличивается при продвижении дистально. (Максименков А.Н., 1954; Василенко В.Х., Гребе-нев А.Л., Сальман М.М., 1971; Петровский Б.В., 1950; Тамулевичуте Д.И., Ви-тенас A.M., 1986; Гайдукова А.О., Ступникова Е.А., 1996, Колесников Л.Л., 2008). Баженов Д.В. и Никитюк Д.Б. (1997) отмечают, что циркулярный слой мышечных волокон более развит, продольный слой составляет 2/3 от толщины циркулярного.

Многие авторы исследовали анатомические основы нижнего пищеводного сфинктера (Байтингер В.Ф., 1994; Колесников Л.Л., 1990; Сакс Ф.Ф. и др., 1987; Lerche W., 1950; Friedland G.W. et al., 1966; Liebermann-Meffert D. et al., 1976; Henderson J.M., 1997).

Нами установлено, что не всегда эти слои строго циркулярные и продольные. В 93% наблюдений внутренний слой мышечной оболочки пищевода был циркулярным, а в 7% случаев он был представлен косо-продольными мышечными волокнами. Наружный слой мышечной оболочки пищевода имел продольное направление пучков мышечных волокон в 65% случаев, тогда как в 35% случаев пучки мышечных волокон этого слоя имели циркулярное и косо-циркулярное направление. Мышечная оболочка зоны перехода пищеводного и желудочного эпителиев имела двуслойное строение только в 54% случаев. Причем внутренний слой имел циркулярное направление волокон в 80% случаев, а в 20% случаев волокна имели продольное и косо-продольное направление. Наружный слой мышечной оболочки был представлен продольно направленными пучками мышечных волокон в 73% случаев, а в 27% случаев волокна имели циркулярное направление.

Одной из выявленных особенностей мышечной оболочки зоны пищеводно-желудочного перехода являлось то, что в 46% наблюдений волокна внутреннего и наружного слоев мышечной оболочки сливались с образованием общего слоя мышечных волокон. В 77% случаев это был общий слой циркулярно-направленных мышечных волокон, в 23% при слиянии образовывался общий слой продольно- и косо-продольно-направленных мышечных волокон. Чаще всего толщина мышечной оболочки зоны перехода пищеводного и желудочного эпителиев составляла от 1000 до 1500 мкм (35,7%) и от 2010 до 2400 мкм (25,7%).

Таким образом, пучки мышечных волокон в зоне перехода пищеводного и желудочного эпителиев могут менять свою направленность, перегруппировываться, перекручиваться, пучки внутреннего и наружного слоев могут объединяться с формированием общего мышечного слоя, внутренний слой, идя от абдоминального отдела пищевода, мог не менять своего направления, а наружный становиться циркулярным.

Еще одной особенностью, обнаруженной в мышечной оболочке в проекции зоны перехода пищеводного и желудочного эпителиев, является то, что в 21,4% случаев пучки мышечных волокон в этой зоне прерывались крупными сосудами. Причем не одиночными, а собранными в группы, содержащие от 2 до 5 сосудов. При присутствии в мышечной оболочке таких сосудистых скоплений мышечные волокна могли полностью прерываться сосудами, а могли частично сохраняться, проходя над или под сосудистой группой.

Нами было определено описываемое в литературе венозное и артериальное сплетение в стенке пищевода, особенно в зоне пищеводно-желудочного перехода (Максименков А.Н., 1940; Огнев Б.В., 1948; Хлебников В.В., 1953; Бисенков П.Н., 1955, Маркизов Ф.П., 1959; Хорошкевич Г.В., 1954; Драгожинский Б.А., 1968; Решетов А.И., Зубарев П.Н. , 1970; Joes V.P., 1992; Байтингер В.Ф., Сакс Ф.Ф., Ефимов Н.П. и Задорожный A.A., 1994).

По результатам исследования оказалось, что в 54% случаев определяются скопления кровеносных сосудов, расположенные непосредственно до или после

перехода, или в проекции зоны перехода пищеводного и желудочного эпители-ев. В 10,5% наблюдений в зоне перехода пищеводного и желудочного эпители-ев одновременно определялись группа пищеводных желез и группа сосудов среднего калибра.

При изучении стенки абдоминального отдела пищевода при его опухолевом поражении оказалось, что для плоскоклеточного рака пищевода наиболее характерен рост в пределах слизистой оболочки по поверхности пищевода с образованием поперечной складчатости. Вторичным является распространение опухоли в подслизистую основу и в центре опухоли в мышечную оболочку.

Для аденокарцином желудка, прорастающих в пищевод, характерно как изменение желудочного эпителия, находящегося в пищеводе и пищеводно-желудочном переходе, так и параллельный рост опухоли в подслизистой основе пищевода. Для этих опухолей характерно и более частое и обширное поражение мышечной оболочки.

Подслизистая основа пищевода является основным слоем, в котором происходят значительные изменения при опухолевых поражениях пищевода как в пределах опухоли, так и в прилежащих участках стенки пищевода. Они выражаются в её значительном утолщении, развитии грубо-волокнистой соединительной ткани, увеличении количества кровеносных и лимфатических сосудов.

Анатомо-эндоскопические сопоставления эпителиального пищеводно-желудочного перехода

Эндоскопически линия соединения пищеводного и желудочного эпители-ев определяется как Z-линия (Linea serrata, зубчатая линия). Под этим термином понимается эндоскопически определяемая переходная линия между бледно -розовой или жемчужно - белой слизистой оболочкой пищевода из многослойного плоского эпителия в более красную слизистую желудка, состоящую из цилиндрического железистого эпителия. Ориентиром для определения уровня расположения Z-линии, т.е. высоты её стояния, является розетка кардии желудка. Оказалось, что при эндоскопическом исследовании уровень расположения Z-линии по отношению к кардии также характеризуется значительной вариабельностью, как и при анатомическом исследовании высоты стояния соединения пищеводного и желудочного эпителиев (таблица 4).

В ходе исследования был определен диапазон эндоскопических различий в высоте стояния Z-линии относительно кардии. Весь диапазон ограничен двумя крайними формами: при первой Z-линия поднимается максимально вверх в абдоминальный отдел пищевода на расстояние 40 мм, а при другой крайней форме опускается в кардию желудка на 10мм. Из 50 наблюдений только у 5 пациентов (10%) Z-линия располагалась ниже розетки кардии, а выше розетки кардии наблюдалось в 34 случаях (68%). Причем на расстоянии от 5 до 9 мм - 16 случаев (32%), от 10 до 19 мм - 14 случаев (28%), а от 20 мм до максимально высокого расположения в 40 мм - 4 случая (8%).

Таблица 4

Анатомо-эндоскопические сопоставления уровня расположения Z-линии

Уровень расположения Z-линия по отношению к кардии, мм Макроананатомический уровень, % Эндоскопический уровень, %

абс. % абс. %

Выше на 20-41 мм 5 7,1 4 8,0

Выше на 10- 19 мм 19 27,1 14 28,0

Выше на 5 - 9 мм 20 28,5 16 32,0

Уровень анатомической границы (кардии) 17 24,5 11 22,0

Ниже на 5 -9 мм 3 4,3 3 6,0

Ниже на 10 - 18 мм 6 8,5 2 4,0

ВСЕГО: 70 100 50 100

Не только уровень расположения Z-линии относительно кардии является весьма вариабельным, но и форма Z-линии. Было установлено, что форма Z-линии может быть: ровной, волнистой, зубчатой, сложной. Чаще других форм Z-линия имела волнистую форму, которая встретилась в 21 наблюдении, что составило 42%. Реже встречались ровная, близкая к линейной - 11 случаев (22%) и сочетание разных форм на разных стенках - 12 случаев (24%). Наиболее редко Z-линия имела зубчатую форму - 6 случаев (12%).

Прикладное значение полученных данных

Прикладное значение данных по клинической анатомии абдомиального отдела пищевода можно рассматривать в четырёх направлениях:

1) Для совершенствования компьютерно-томографической диагностики патологии пищевода;

2) Для углубления анатомических основ гастроэзофагеальной рефлюкс-ной болезни и пищевода Барретта;

3) Для анализа морфологии стенки абдоминального отдела пищевода при злокачественных опухолях;

4) Для обоснования применения микрохирургических швов и технологий в пределах абдоминального отдела пищевода.

Данные по КТ-анатомии абдоминального отдела пищевода применены на 5 пациентах с грыжами пищеводного отверстия диафрагмы в начальных стадиях, а не в тех, при которых, как пишет М. Хофер (2008), наблюдается тень желудка, расположенная ретрокардиально.

В отличие от нормальной анатомии абдоминального отдела пищевода при которой просвет в пищеводе отсутствует в 96% наблюдений, во всех случаях с грыжами пищеводного отверстия диафрагмы он не только присутствует, площадь сечения просвета больше 1,5 см". В просвете могут визуализироваться складки слизистой оболочки. Другой особенностью, которую также можно проследить при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы является возможное отсутствие явно сформированных ножек диафрагмы на уровне перехода пищевода в желудок или их неполное смыкание. Введённый нами пищеводно-аортальный индекс (ПАИ) в этих наблюдениях составил 1,5; 1,2; 1,1 и 1,3 соответственно. В одном случае пищеводно-аортальный индекс составил 0,9. Это наблюдение, когда в пищеводном отверстии диафрагмы расположена часть кардии, стоит расценивать как несостоятельность пищеводного отверстия диафрагмы. Но из всех этих наблюдений видно, что соотношение площади сечения пищевода (в данном случае грыжи) к площади сечения брюшного отдела аорты больше 1,0, и даже при несостоятельности пищеводного отверстия диафрагмы оно составило 0,9, т.е. стремиться к 1,0. Для подтверждения полученных данных были проведены исследования не только по аксиальным срезам, но и по реконструкциям во фронтальной и сагиттальной плоскостях, которые не только подтвердили полученные данные относительно наличия грыжи у конкретного пациента, но в некоторых случаях визуально иллюстрировали наличие грыжи лучше, чем аксиальные срезы.

Эти данные позволили разработать способ КТ-диагностики грыж пищеводного отверстия диафрагмы.

При эндоскопическом исследовании пищевода существенно, что у значительного числа людей (по нашим данным 84% случаев) 2-линия может находиться выше анатомической границы между пищеводом и желудком на расстоянии от 1 до 4 см. Это означает, что значительная часть абдоминального отдела пищевода, а иногда и весь отдел выстлан не пищеводным, а желудочным эпителием. Вследствие этого, во-первых, может происходить выработка желудочного сока кардиальными железами в пределах пищевода, во-вторых, реально развитие злокачественных опухолей пищевода типа аденокарцином. Обращает на себя внимание и то, что в связи с обнаруженной дупликатурой пищеводного и желудочного эпителиев верхний край желудочного эпителия может находиться выше 2-линии, под пищеводным эпителием на расстоянии в пределах до 10мм.

Эти данные могут представлять интерес и с точки зрения основы гастро-эзофагеальной рефлюксной болезни и пищевода Барретта, особенно изначально расположенные в пищеводе пласты желудочного эпителия как варианты нормы, и обнаруженные изменения структуры верхнего края желудочного эпителия, состоящие в его утолщении, нарушении рядности, преобладании железистых клеток.

Данные о различиях толщины и плотности подслизистой основы могут иметь значение при обосновании микрохирургических технологий оперирования на пищеводе.

В микрохирургии полых органов желудочно-кишечного тракта толщиной подслизистая основа, достаточной для наложения на неё изолированного микрохирургического шва, является 300 и более микрометров. Такую толщину подслизистой основы зоны пищеводно-желудочного перехода имела в 57,1% случаев, тогда как в 42,9% случаев её толщина была от 150 до 300 мкм. Это означает, что при микрохирургических вмешательствах на этом отделе пищевода не во всех случаях возможно наложение изолированных микрохирургических швов на подслизистую основу, а необходимы швы, захватывающие сразу и подслизистую основу, и мышечную оболочку.

Полученные нами данные свидетельствуют о большом индивидуальном разнообразии в макро- и микроскопическом строении мышечной оболочки зоны, где располагается нижний пищеводный сфинктер. Показано, что здесь может сохраняться традиционное двухслойное строение мышечной оболочки, концентрироваться гладкомышечные пучки только циркулярного направления, преобладать косое расположение мышечных пучков, или вообще мышечная оболочка может прерываться с расположением в её промежутке крупных кровеносных сосудов. Такое разнообразие хорошо согласуется с индивидуально различным функционированием замыкательного аппарата в зоне пищеводно-желудочного перехода. Эти различия также могут служить анатомической основой возникновения нарушений в виде различных рефлюксов с последующим развитием эзофагита или гастро-эзофагеальной рефлюксной болезни.

ВЫВОДЫ

1. Абдоминальный отдел пищевода имеет значительные различия в анатомическом строении и расположении, хорошо выявляемые прижизненными методами визуализации: контрастной рентгенографией, компьютерной томографией и эндоскопией.

2. На фронтальных рентгенограммах просвет абдоминального отдела пищевода может иметь прямолинейную, дугообразную или угловую формы, длина абдоминального отдела пищевода изменяется в диапазоне от 10 до 62 мм, а угол отклонения от срединной линии - от 0 до 68°.

3. На аксиальных компьютерных томограммах на уровне середины абдоминального отдела пищевода его форма может быть круглой, кругло-овальной, овальной или бобовидной с площадью у мужчин от 1,1 до 5,2, а у женщин от 0,9 до 3,5 см", расстояние до брюшного отдела аорты от 17 до 48 мм, расстояние до позвоночника - от 21 до 56 мм.

4. Предложенный пищеводно-аортальный индекс в виде отношения площади среза пищевода к площади среза аорты, составляющий в норме как правило менее 1,0, при превышении этого показателя может быть одним из диагностических признаков грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

5. Индивидуальные гистотопографические особенности подслизистой основы абдоминального отдела пищевода определяются различиями в её толщине от 150 до 1300 мкм, компактности коллагеновых волокон, различиями в одиночном или групповом расположении желез, различиями в количестве и калибре кровеносных сосудов. Особенности гистотопографического строения мышечной оболочки, толщина которой варьирует от 800 до 2900 мкм, состоят в возможности косо-поперечного расположения большинства мышечных волокон и смешении циркулярного и продольного мышечных слоев, прерыванием мышечного слоя на продольных срезах группами крупных кровеносных сосудов.

6. В зоне пищеводно-желудочного перехода важнейшей особенностью являются различия в форме и уровнях расположения линии стыка пищеводного и желудочного эпителиев, которая может подниматься в абдоминальном отделе пищевода на рассстояние 41 мм от анатомической границы или опускаться в кардиальную часть желудка на расстояние до 18 мм, а также наличием в 63% случаев дупликатуры размерами до 9,4 мм из желудочного эпителия и наползающего на него слизистой оболочки пищевода.

7. При плоскоклеточном раке абдоминального отдела пищевода наибольшие изменения его стенки происходят в подслизистой основе в виде её значительного утолщения, увеличении количества и расширении кровеносных сосудов, наличии очагов погружного роста эпителия. Аденокарцинома карди-ального отдела желудка врастает в абдоминальный отдел пищевода по подслизистой основе и производит значительные разрушения мышечной оболочки пищевода путем прорастания или формирования вторичных очагов роста.

8. Результаты изучения клинической анатомии абдоминального отдела пищевода свидетельствуют о хороших совпадениях рентгенологических и компьютерно-томографических, анатомических и эндоскопических данных, что повышает обоснованность их использования в условиях патологии абдоминального отдела пищевода для её диагностики и хирургического лечения.

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ИСПОЛЬЗОВАНИЮ ВЫВОДОВ

1. Значение пищеводно-аортального индекса более 1,0 в сочетании с наличием просвета и складок слизистой в абдоминальном отдела пищевода, определяемыми на аксиальных компьютерных томограммах, могут применяться в качестве объективных критериев при диагностике грыж пищеводного отверстия диафрагмы.

2. Возможности покрытия значительной части абдоминального отдела пищевода желудочной слизистой и наличие пищеводно-желудочной эпителиальной дупликатуры следует учитывать при эндоскопической биопсии для диагностики эзофагитов и пищевода Барретта.

3. Распространенное вовлечение подслизистой основы абдоминального

отдела пищевода в патологический процесс при его злокачественных поражениях следует учитывать при определении верхней границы резекции пищевода.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Каган, И.И. Различия взаимоотношений эпителиев зоны пищеводно-желудочного перехода и их прикладное значение / И.И. Каган, О.Б. Дроно-ва, А.О. Мирончев, C.B. Зайцев // Анатомо-физиологические аспекты современных хирургических технологий: Материалы Всероссийской научной конференции, посвященной столетию со дня рождения профессора А.Н. Максименкова. - СПб.: воен. мед. акад., 2006. - С. 95-96.

2. Мирончев, А.О. Анатомические и гистотопографические особенности пи-щеводно-желудочного перехода и их клиническое значение / А.О. Мирончев // Сборник тезисов 62-ой итоговой конференции СНО ОрГМА им. Ф.Н. Лазаренко. - ОрГМА, 2007. - С.38-39.

3. Дронова, О.Б. Анатомо-эндоскопические особенности пищеводно-желудочного перехода и их клиническое значение / О.Б. Дронова, А.О. Мирончев // Вопросы реконструктивной и пластической хирургии: Материалы Н-ой международной научной конференции «Новые оперативные технологии». - 2007. - №3-4 (22-23). - С. 40-42.

4. Мирончев, А.О. Макро- и микроанатомические различия стенки пи-шеводно-желудочного перехода / А.О. Мирончев // Вестник РГМУ-

2008. - № 2 (61 ). - С. 313.

5. Мирончев, А.О. Различия в уровнях расположения и гистотопографии стыка пищеводного и желудочного эпителиев / А.О. Мирончев // Сборник тезисов 82-ой Всероссийской студенческой научной конференции. - 2008. -С. 123-124.

6. Дронова, О.Б. Анатомо-эндоскопические сопоставления пищеводно-желудочного и гастродуоденального переходов / О.Б. Дронова, А.О. Мирончев, Е.А. Новаковская, Т.К. Самоделкина // Морфология. -

2009.-Т. 136, №4.-С. 53.

7. Мирончев, А.О. Рентгенанатомическне различия абдоминального отдела пищевода / А.О. Мирончев, A.M. Адегамова // Морфологические ведомости. - 2009. - №3. - С. 97-99.

8. Мирончев, А.О. Топографо-анатомические особенности абдоминального отдела пищевода на компьютерных томограммах / А.О. Мирончев // Морфология. - 2010. - Т. 137, №4. - С. 129.

9. Мирончев, Л.О. Компьютерно-томографическая визуализация абдоминального отдела пищевода / А.О. Мирончев // Клиническая анатомия и экспериментальная хирургии: Ежегодник Российской ассоциации клинических анатомов в составе ВНОАГЭ. - 2011. - Вып. 11-й. - С. 55-58.

10. Мирончев, А.О. Абдоминальный отдел пищевода в современной клинико-анатомической литературе / А.О. Мирончев // Клиническая анатомия и экспериментальная хирургии: Ежегодник Российской ассоциации клинических анатомов в составе ВНОАГЭ. - 2011. - Вып. 11-й. - С. 174-181.

11. Мирончев, А.О. Анатомические и эндоскопические особенности пищевод-но-желудочного и гастро-дуоденального переходов / А.О. Мирончев, Т.К. Самоделкина // Морфология и доказательная медицина (Республика Казахстан).-2011.-№3-4.-С. 15-18.

Мирончев Антон Олегович

КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ АБДОМИНАЛЬНОГО ОТДЕЛА ПИЩЕВОДА И ЕЁ ПРИКЛАДНОЕ ЗНАЧЕНИЕ

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Отпечатано с готового оригинал-макета Лицензия ЛРХ» 063109 от 04.02.1999 г. Подписано в печать 27.12.2011 г. Отпечатано 28.12.2011 г. Заказ № 8591. Тираж 150 экз. ООО «Агентство «Пресса» г. Оренбург, ул. Комсомольская. 45, тел. 30-61-83.