Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Хирургические аспекты лечения язвенных гастродуоденальных кровотечений у пациентов с ишемической болезнью сердца

На правах рукописи

ИСАЕВ ДМИТРИЙ НИКОЛАЕВИЧ

ХИРУРГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ЛЕЧЕНИЯ ЯЗВЕННЫХ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ У ПАЦИЕНТОВ С ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА

14.00.27-хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

САМАРА-2004

Работа выполнена на кафедре госпитальной хирургии медицинского факультета Института медицины и экологии государственного образовательного учреждения Ульяновского государственного университета

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Мидленко Владимир Ильич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Галкин Рудольф Александрович

доктор медицинских наук Столяров Сергей Анатольевич

Ведущая организация: Саратовский государственный медицинский

университет

Защита состоится 19 марта 2004 года в 12 часов

на заседании диссертационного совета Д 208.085.01 при Самарском государственном медицинском университете (443079, г. Самара, Московское шоссе, 2а).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Самарского государственного медицинского университета (г. Самара, ул. Арцыбушевская,

171).

Автореферат разослан 18 февраля 2004 года

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук,

профессор

Иванова Валентина Дмитриевна

Актуальность проблемы

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) и язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (ЯБЖК) занимают первые места в структуре общей заболеваемости и смертности во многих развитых странах мира (Ивашкин В.Т., 1999; Оноприев В.И. и соавт., 2001; Reisk, Eisenberg, 1995; Pepain К. et al., 1995). В случаях развития осложнений этих нозологии приходится сталкиваться с различными трудностями в диагностике, тактике ведения, а также со значительными финансовыми затратами.

В практической деятельности врача проблема сочетанной патологии актуальна своей клинико-социальной значимостью, обуславливая большое число трудопотерь, требует пристального внимания медицинских работников всех уровней и квалификаций (Барановский А.Ю. и соавт., 2000).

Наличие язвенной болезни желудка и 12 перстной кишки в комбинации с ишемической болезнью сердца широко и повсеместно распространено, достигая 70% у лиц старшей возрастной группы (Покротниекс Ю.Я., 2003).

Важно отметить, что при таком сочетании язвенная болезнь приобретает иные черты, отличные от присущих её изолированному варианту (Минушкин О.Н. и соавт., 1993). У больных язвенной болезнью желудка и 12 перстной кишки имеет место повышенная склонность к заболеваемости ишемической болезнью сердца. При возникновении такого сочетания наблюдается взаимоотягощающее влияние одной нозологии на другую (Кушнир Л. В., 1988; Головко Г. Н., Фадина 3. М., 1998).

За последние 20-30 лет не улучшились и результаты лечения язвенных кровотечений (Лосев Р.З. и соавт., 1996; Короткое Н.И. и соавт., 1997; Поташов А.В. и соавт., 1998; Le Neel J.C. et al., 1993; Goh S.H et al., 1994). Широкое применение мощных антисекреторных противоязвенных препаратов, в первую очередь, Н2 гистаминоблокаторов, позволяя добиться заживления язвы почти в 80-90% случаев и значительно уменьшить число выполняемых плановых оперативных вмешательств (Василенко В.Х. и соавт., 1987), не повлияло на частоту возникновения язвенных гастродуоденальных кровотечений (Шорох ГЛ. и соавт., 1997; Жуков Б.Н., Быстрое С.А., 2000).

Огромную роль в развитии осложнений и увеличении темпов роста общей и послеоперационной лет&чьности у лиц с язвенными кровотечениями играет возникающий при них дисбаланс системы гемокоагуляции, особенно выраженный в пожилом возрасте при частом наличии сопутствующей патологии в виде ишемической болезни сердца (Горбунова Н.А., 1991). Сдвиг показателей свертывающей системы крови в сторону увеличения прокоагулянтной активности с ростом интенсивности внутрисосудистого тромбообразования, увеличивает риск возникновения послеоперационных тромбоэмболических осложнений и еще более усложняет задачу хирурга (Давыдовский И.В., 1966; Павловский Д.П., 1988; Литвицкий П.Ф., 1995; Бардаханов Е.Т., 1997; Bick R.L., 1987).

Таким образом, с одной стороны, больные ишемией миокарда плохо переносят острую кровопотерю, "»nS»«™^——

экстренной помощи по остановке

помощь, в частности, хирургическое вмешательство, может привести к не менее грозным последствиям, что ограничивает диапазон возможностей хирурга (Кукош М.Б. и соавт., 1999; Фильков А.П., 1999; Мирошников Б.И., Чечурин Н.С., 2000).

На настоящий момент существует несколько путей, позволяющих добиться остановки кровотечения, не прибегая к хирургическим методам. Это системная гемостатическая терапия, направленная на стимуляцию гемокоагуляции и индукцию спонтанного гемостаза, локальные эндоскопические методы, сочетание системной гемостатической терапии и методов локального гемостаза (Трубник В.В. и соавт., 1989; Баранчук В.Н. и соавт., 1992; Goh P. et al., 1993; Lai K.H. et al., 1994; Donahue R. et al. 1995).

Цель исследования Улучшение результатов лечения язвенной болезни желудка и 12 перстной кишки, осложнённой кровотечением у пациентов с ишемической болезнью сердца, путём оптимизации комплексной терапии с использованием клеевых аппликаций, внутрисосудистого лазерного облучения крови и методов малой эндоскопической хирургии.

Задачи исследования

1. Изучить клинические особенности язвенных гастродуоденальных кровотечений у больных с ишемической болезнью сердца.

2. Исследовать состояние системы гемокоагуляции при язвенных гастродуоденальных кровотечениях у пациентов на фоне ишемической болезни сердца.

3. Изучить возможности локального лечения язвенных гастродуоденальных кровотечений у больных с ишемической болезнью сердца на фоне отказа от назначения общей гемостатической терапии.

4. Оценить эффективность комплексного применения эндоскопических клеевых аппликаций, внутрисосудистого лазерного облучения крови в послеоперационном периоде и методов малой эндоскопической хирургии в комплексном лечении язвенной болезни, осложнённой кровотечением, сочетающейся с ишемической болезнью сердца.

5. Проследить ближайшие результаты в зависимости от характера проведённой терапии, разработать критерии к применению эндоскопических клеевых аппликаций и методов малой эндоскопической хирургии в комплексном лечении язвенной болезни желудка и 12 перстной кишки, осложнённой кровотечением в сочетании с ишемической болезнью сердца.

Научная новизна работы

Доказана высокая эффективность методики эндоскопических клеевых аппликаций с тромбином для достижения устойчивой остановки кровотечения и профилактики его рецидива при ЯГДК у лиц с ишемической болезнью сердца.

Патогенетически обоснована и клинически подтверждена необходимость отказа от широкого назначения с гемостатической целью у больных с

хронической ишемической болезнью сердца при продолжающемся гастродуоденальном кровотечении системных прокоагулянтов,

способств) ющих усугублению гемостазиологических расстройств.

Разработана методика выполнения при остановившемся ЯГДК у пациентов с сопутствующей ишемией сердечной мышцы повторных клеевых аппликаций с целью профилактики рецидива кровотечения, снижения риска развития инфаркта миокарда и в рамках предоперационной подготовки.

Доказана значимость включения в комплекс лечения осложнённой кровотечением язвенной болезни с сопутствующей ИБС, системы приёмов малой эндоскопической хирургии и внутрисосудистого лазерного облучения крови.

Практическая значимость работы Предложенный подход к ведению больных позволяет значительно уменьшить процент осложнений при язвенном гастродуоденальном кровотечении со стороны сердечно-сосудистой системы, а также снизить риск развития обострений язвенной болезни и возникновения кровотечений у больных с ишемической болезнью сердца. Отказ от назначения при ЯГДК системной гемостатической терапии способствует нормализации показателей системы гемокоагуляции и существенно уменьшает риск возникновения у пациентов с ишемической болезнью сердца тромбоэмболических осложнений и острого инфаркта миокарда. Достижение устойчивого гемостаза при депонировании на дне язвы малых объемов высокой концентрации на единиц}' площади раствора тромбина с помощью клеевых аппликаций при ЯГДК у лиц с ишемией сердечной мышцы позволяет более полно обследовать больного и провести необходимую коррекцию антианпшального лечения. Использованные на этом фоне системы приемов малой эндоскопической хирургии, а также применение в послеоперационном периоде внутрисосудистого лазерного облучения крови сокращают сроки заживления язв, уменьшают количество осложнений.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Депонирование тромбина под пленку аэрозольного клея «Лифузоль» при ЯГДК у пациентов с ишемической болезнью сердца обеспечивает надежный гемостаз, полноценное восполнение объема циркулирующей крови за короткий промежуток времени, препятствует развитию и углублению геморрагического шока. В условиях устойчивой остановки кровотечения появляется возможность для всестороннего обследования больного, выявления и лечения сопутствующей патологии, ликвидации нарушений гомеостаза и полноценной предоперационной подготовки.

2. Методики прицельных эндоскопических аппликаций депонированием под клеевой пленкой тромбина на фоне отказа от системной гемостатической терапии способствуют нормализации показателей свертывающей системы крови, снижению числа тромбоэмболическич осложнений, приступов стенокардии, инфарктов у больных с сопутствующей ишемией миокарда.

3. При сочетании в локальном лечении язвенной болезни, осложненной кровотечением, клеевых аппликаций и приемов малой эндоскопической

хирургии, расширяются возможности консервативной терапии как основного заболевания, так и сопутствующей патологии, сокращаются сроки заживления язв, уменьшается количество рецидивов кровотечения и экстренных операций (операций «отчаяния»).

Внедрение результатов исследования в практику Результаты проведенных исследований внедрены в 5 и 6-м хирургических отделениях УКБСМП, хирургическом и терапевтическом отделении областной больницы УИН МЮ РФ по Ульяновской области, используются в учебном процессе на кафедре госпитальной хирургии Ульяновского Государственного Университета.

Апробация работы Основные положения работы доложены и обсуждены на научно-практических конференциях врачей Ульяновской области (1998, 1999), заседании Ульяновского областного общества хирургов (2001), научных конференциях медицинского факультета УлГУ (1998, 2000, 2001, 2003), Всероссийской научно-практической конференции молодых врачей и организаторов здравоохранения (Ульяновск, 2000), Четвёртом Российском Научном форуме «Санкт-Петербург-Гастро-2002», VI Российской медико-биологической конференции молодых учёных «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург 2003), Пятом Славяно-балтийском научном форуме «Санкт-Петербург-Гастро-2003». ;

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 7 научных работ.

Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 143 страницах. Состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Библиография содержит 308 источников, из них 198 отечественных и ПО иностранных. Работа иллюстрирована 20 таблицами и 21 рисунком.

Материал и методы исследования Исследования проводились на клинической базе кафедры госпитальной хирургии медицинского факультета Ульяновского государственного университета (заведующий кафедрой - заслуженный работник высшей школы Р.Ф., доктор медицинских наук, профессор В.И. Мидленко) в клинической больнице скорой медицинской помощи г. Ульяновска.

При выполнении работы с 1995 по 2003 год было обследовано 154 человека, страдающих язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненной крозотечением и наличием ишемической болезни сердца. Среди них у 35 (22,73%) имелся инфаркт миокарда в анамнезе, у остальных 119 (77,27%) стенокардия напряжения ЫЫП-^ функциональных классов. Также обследовано 80 пациентов, образующих дополнительную группу с целью сравнения состояния клинико-лабораторных показателей у лиц с

кровотечением язвенной этиологии без наличия хронической ишемической болезни сердца.

Основным принципом выбора тактики лечения больных было применение дифференцированного подхода к использованию различных методов гемостаза после верификации диагноза ЯГДК.

Среди обследованных 71,43% составили мужчины (110 человек) и 28,57% - женщины (44 человека) в возрасте от 29 до 76 лет.

При анализе результатов распределения больных по. сочетанию длительности язвенного и ишемического анамнезов чётко прослеживается, что вероятность язвенного гастродуоденального кровотечения возрастает при увеличении продолжительности заболевания хронической ишемией миокарда, и кровотечение возникает у пациентов либо на фоне отсутствия ЯБЖК, либо с коротким язвенным анамнезом (Рисунки 1,2).

§■ 0-1 1-3 лег 4-7 ЯП (-»лет >10 лгт

Длнтелыюсть ИБС

Рис. 1. Вероятность развития язвенных кровотечений в зависимости от длительности ишемической болезни сердца.

01 1-3 лет 4-7 лгт «-10 лп >10 лгт

Дятльвостъ »машет» атмнп!

Рис. 2. Вероятность развития язвенных кровотечений в зависимости от длительности язвенного анамнеза у пациентов с ИБС.

В хирургическое отделение с гастродуоденальным кровотечением поступило 125 пациентов (81,17%), у 29 больных (18,83%), кровотечение возникло во время пребывания на стационарном лечении в кардиологии. Среди

этой группы, впервые выявленная язвенная болезнь составила 72,41% (21 больной). У пациентов первично поступивших в хирургию впервые выявленная язвенная болезнь встречалась меньше и составила - 16,8% (21 пациент). Терапия малыми дозами аспирина для вторичной профилактики ишсмической болезни сердца четко прослеживается у 24 пациентов (15,58%). Обострение ишемической болезни сердца при возникновении гастродуоденального кровотечения отмечено в 18,83% (29 человек), причем в 3,25% (5 пациентов), хроническая ишемия осложнилась инфарктом миокарда. В свою очередь, у 3 больных (1,95%) острый инфаркт миокарда осложнился кровотечением из язвы желудка и 12 перегной кишки.

Характерная клиническая картина язвенной болезни желудка и 12 перстной кишки в виде сезонных обострений, четкой связи с приёмом пищи, патопюмоничных симптомов имелась только в 11,69% (18 пациентов). В группе сопоставления этот показатель оказался выше и составил 32,5% (26 пациентов) (Таблица 1).

Таблица 1

Клинические проявления язвенной болезни, осложнённой кровотечением с сопутствующей ишемией миокарда в зависимости от первичного поступления больных в отделение стационара

Первичное поступление пациентов Всего Впервые выявленная язва Характерное течение язвенной болезни 1 Обострение ' второго заболевания

Абс % Абс % Абс % Абс %

В хирургию с язвенным кровотечением 125 81,17 21 16,80 15 12,0 34 27,20

В кардиологию с обострением ИБС 29 18,83 21 72,41 3 10,35 29 100

Всего 154 100 42 27,27 18 11,69 63 40,91

Все пациенты были обследованы по единой схеме с использованием клинических, лабораторных, биохимических и инструментальных методов.

Клинически определяли характер и выраженность жалоб, течение и развитие заболевания, объективный статус больных.

В лабораторных исследованиях определяли общий анализ крови, биохимический анализ крови (общий билирубин и его фракции, трансаминазы, амилаза, общий белок, белковые фракции, мочевина, креатинин, средние молекулы, калий, натрий, хлор, тимоловая и сулемовая проба, глюкоза крови), анализ мочи на диастазу, общий анализ мочи, коагулограмму (время свёртывания крови, продолжительность кровотечения, тромботест, этаноловый тест, время рекальцификации плазмы, фибриноген, фибринолитическая

активность плазмы, аутокоагуляционный тест, толерантность плазмы к гепарину).

Эндоскопическое исследование и местное лечение проводили аппаратом японской фирмы «Олимпус».

Характер, язвенного процесса, локализация источника кровотечения уточнялись эндоскопически по общепринятой методике с" помощью фиброэндоскопа «CIF - 30» фирмы «Олимпус» (Япония) с оценкой степени активности кровотечения согласно классификации J.A. Forrest et al. (1974).

Степень кровопотери оценивали с учётом выраженности изменений показателей красной крови (количества эритроцитов, содержания гемоглобина), гематокрита, гемодинамических параметров (частоты пульса, артериального давления) и дефицита циркулирующей крови (Горбашко А.И., 1974; Гринберг А.А., 1988; Жизневский Я.А., 1994).

Степень ишемии сердечной мышцы уточняли электрокардиографическим методом на электрокардиографе «Малыш» в I, II, Ш классических отведениях, усиленных aVR, aVL, aVF, грудных VI, V2, V3, V4, V5, V6 и дополнительных отведениях по Небу и Слапаку, используя критерии ишемии миокарда, определенные ВОЗ (1990).

В распределении больных стабильной стенокардией напряжения использовалась классификация по функциональным классам Канадского сердечно-сосудистого общества в модификации ВКНЦ РАМН (1972) в зависимости от нагрузки, вызывающей болевой приступ.

Обследованные пациенты получали следующие варианты лечения для остановки язвенного гастродуоденального кровотечения.

Первую группу составили больные, с язвенным кровотечением на фоне ИБС, которые получали консервативное лечение с использованием гемостатических препаратов системного действия.

Вторую группу составили пациенты с язвенным кровотечением на фоне ИБС, в лечении которых использовались клеевые аппликации.

В третью группу вошли пациенты с язвенным кровотечением на фоне ИБС, в лечении которых использовалось внутрисосудистое лазерное облучение крови.

Четвёртую группу составили пациенты с язвенным кровотечением на фоне ИБС, в лечении которых использовались методы малой эндоскопической хирургии.

Все полученные данные подвергались математической обработке: вычислялись средние арифметические, ошибки средних арифметических, стандартные отклонения, доверительные интервалы, соответствующие корреляционные отношения на основе линейного корреляционного анализа, определялся коэффициент достоверности по Стьюденту. Результаты считались достоверными при р <0,05, а при р<0,01 достоверность достигала 98% и более, что является общепризнанным в мировой практике. Доверительные границы рассчитаны с учётом степени достоверности 95%, (при t=1,96). Для обработки данных использовался пакет прикладных программ для Microsoft Excel 2000.

Основные результаты исследования

При оценке системы гемокоагуляции крови проведено исследование её функции в зависимости от наличия ишемической болезни, от степени кровопотери, и в зависимости от способа проведённого лечения.

Выполненное исследование показало, что у больных с сопутствующей ИБС, течение язвенной болезни у которых осложнилось кровотечением, происходят значительные сдвиги в системе гемостаза, отражающие тенденцию к повышению прокоагулянтной активности крови, что ранее отмечали и другие авторы (Махкамова ММ. и соавт., 1991; Федорова Н.В. и соавт., 1991). Так во время острого эпизода геморрагии отмечается статистически достоверное укорочение времени свёртывания крови и увеличение спонтанного фибринолиза, которые при тяжёлой и крайне тяжёлой кровопотерях отличаются от контрольных показателей почти в 2 раза и являются признаками I стадии ДВС-сиидрома - стадии гиперкоагуляции и компенсаторного гиперфибринолиза. При профузном кровотечении такая активация свёртывающей системы приводит к развитию II и III стадий ДВС-синдрома.

Исследование выявило также, что у больных в зависимости от степени кровопотери нарастала частота выявления положительных тестов паракоагуляции. Фибриноген В проявлялся от 4,41% с легкой степенью до 47,83% с тяжелой степенью кровопотери. Этаноловый тест был положительным от 5,88% у больных с лёгкой степенью кровопотери, до 39,13%, то есть в 7 раз чаще, чем у пациентов с легкой кровопотерей, что свидетельствовало о прогрессировании у больных этой группы процессов диссеминированного внутрисосудистого свёртывания (Балуда В.П. и соавт., 1988; Баркаган З.С. и соавт., 1989; Бокарёв И.Н., 1992; Лычёв В.Г., 1993).

Характерным признаком, указывавшим на развитие коагулопатии потребления у обследованных больных являлось также снижение количества тромбоцитов, диссоциативные расстройства (одновременное присутствие признаков гипер и гипокоагуляции), нараставшие с увеличением дефицита циркулирующей крови. Суммируя полученные данные, можно утверждать, что гемостатическая картина больных ишемической болезнью сердца характеризуется повышением тромбопластической активностью крови, концентрации фибриногена и понижением активности антисвёртывающей и фибринолитической систем крови. Повышение коагуляции крови регистрируется укорочением времени рекальцификации плазмы, повышением потребления протромбина, толерантности плазмы к гепарину, снижением уровня свободного гепарина.

Сравнение показателей гемокоагуляции в группах с применением различных методик лечения показало, что при использовании с целью остановки кровотечения клеевых аппликаций с тромбином в ходе терапии наблюдалась положительная динамика показателей системы гемостаза. На фойе лечения на пятые-седьмые сутки наблюдения сохранялись признаки гиперкоагуляции и снижение фибринолиза, однако, в группе пациентов, где гемостаз достигался с помощью клеевых аппликаций на фоне отказа от назначения системной гемостатической терапии, положительная динамика

была более яркой в сравнении с группой лиц, которым в комплексном лечении такая терапия проводилась. Динамика нормализации показателей системы гемокоагуляции была замедленной, а по ряду параметров практически отсутствовала. Описанные наблюдения коррелировали с данными Л.Г. Завгородного и соавт., (1988); Л Б. Лазебника, Л.А. Звенигородской, (2003), которые также указывали на ухудшение функции системы гемостаза при назначении системных прокоагулянтов у больных с язвенными кровотечениями на фоне хронической ишемической болезни сердца (Рисунок 3).

Рис. 3 Сравнительный анализ показателей гемокоагуляции после 5-7 суток лечения в зависимости от характера проведённой терапии.

Для сравнения эффективности проводимой терапии все больные с язвенными гастродуоденальными кровотечениями на фоне сопутствующей ишемической болезни сердца были разделены на группы. Первую группу составили пациенты, в комплексном лечении которых использовались традиционные системные гемостатики. Вторую группу составили больные, которым проводились эндоскопические методы остановки кровотечения. Также была выделена группа пациентов, которым в поспеоперационном периоде проводилась внутрисосудистая лазерная терапия. Состав сравниваемых групп был сопоставим по возрасту, степени кровопотери, по тяжести ИБС.

В зависимости от характера достигнутого гемостаза в зависимости от характера использованного метода лечения пациенты всех групп распределились следующим образом (Таблицы 2,3 и 4).

Таблица 2

Распределение пациентов, в леменшг которых применялись системные гемостатики по степеням кровотечения в зависимости от типа гемостаза

Характер кровотече ния Продолжающееся кровотечение Неустойчивый гемостаз Устойчивый гемостаз

Гемостаз достигнут Гемостаза нет Гемостаз достигнут Гемостаза нет Нет рецидива Рецидив

Абс % Абс % Абс % Абс % Абс % Абс %

Лёгкая степень 3 3,75 3 3,75 5 6,25 4 5 14 1,75 1 1,25

Средняя степень 2 2.5 3 3,75 5 6,25 5 6,25 11 13,75 1 1,25

Тяжёлая степень - 0 6 7,5 1 1,25 6 7,5 9 11,25 1 1,25

Всего 5 6,25 12 15,0 11 13,75 15 18,75 34 4,25 3 3,75

17 26 37

Таблица 3

Распределение пациентов, в лечении которых использовались клеевые аппликации с тромбином и системные гемостатики по степеням кровотечения в зависимости от типа гемостаза

Характер кровотеч ения Продолжающееся кровотечение Неустойчивый гемостаз Устойчивый гемостаз

Гемостаз достигнут Гемостаза нет Гемостаз достигнут Гемостаза нет Нет рецидива Рецидив

Абс % Абс % Абс % Абс % Абс % Абс %

Лёгкая степень 1 2.86 - 0 7 20,0 1 2,86 6 17,14 1 2,86

Средняя степень 2 5,71 - 0 4 11,43 2 5,71 6 17,14 - 0

Тяжёлая степень - 0 1 2,86 1 1,25 - 0 2 8,57 1 2,86

Всего 3 8.57 1 2.86 12 34,28 3 8,57 14 40,0 2 5,71

4 15 16

Таблица 4

Распределение пациентов, в лечении которых использовались клеевые аппликации с тромбином без применения системных

Характер кровогеч ения Продолжающееся кровотечение Неустойчивый гемостаз Устойчивый гемостаз

Гемостаз достигнут Гемостаза нет Гемостаз . достигнут Гемостаза нет Нет рецидива Рецидив

Абс % Абс % ' Абс % Абс % Абс % Абс %

Лёгкая степень 2 5,13 - 0 7 17.95 - 0 7 17,95 - 0 '

Средняя степень 2 5,13 - 0 6 15,38 2 5.13 7 17.95 - 0

Тяжёлая степень 1 2,56 - 0 2 5,13 - 0 2 5,13 1 2,56

Всего 5 12,82 - 0 15 38,46 2 5,13 16 41,03 1 2,56

5 17 17

Анализ полученных результатов достижения остановки кровотечения показывает, что назначение системной гемостатической терапии не даёт ожидаемого результата при продолжающемся кровотечении, и не влияет на частоту возникновения рецидивов кровотечения (8,11%). Эффективность остановки кровотечения среди пациентов с продолжающимся кровотечением и с неустойчивым гемостазом составила 37,21%. Неблагоприятные исходы и частота развития осложнений находятся на высоком уровне. Обострения ишемической болезни и осложнения в целом со стороны сердечно-сосудистой системы также довольно высоки. Необходимо отметить, что причиной смерти 3 пациентов был острый инфаркт миокарда, в послеоперационном периоде у 2 больных причиной смерти послужила острая сердечно-сосудистая недостаточность.

Результаты лечения, в группе пациентов, которым применялись эндоскопические методы остановки кровотечения (клеевые аппликации с тромбином) можно отметить снижение обшей летальности и частоты развития послеоперационных осложнений по сравнению с категорией больных, в лечении которых использовалась традиционная гемостатическая терапия. Также обращает на себя внимание снижение количества возникновения инфарктов миокарда. Гемостаз был эффективен в 78,95%. Рецидивы кровотечения в группе лиц с устойчивым гемостазом отмечены в 12,5%. В целом это довольно высокий показатель по данным И.И. Затевахина и соавт., (1995); И.И. Басистюка (1999); F. Canmstra (1996).

Оценивая результаты лечения, в группе пациентов, которым применялись эндоскопические клеевые аппликации с тромбином без использования системных гемостатиков можно отметить самый большой процент остановки

кровотечения (90,91%), меньшее число рецидивов (5,88%), снижение общей летальности и частоты развития послеоперационных осложнений по сравнению с категорией больных, в лечении которых использовалась традиционная гемостатическая терапия. Также обращает на себя внимание отсутствие возникновения инфарктов миокарда.

При возникновении рецидива кровотечения, положительным моментом являлось и то, что до операции, пусть даже предпринятой на фоне повторного кровотечения имелся резерв времени для коррекции сопутствующей патологии, что представлялось исключительно важным для пациентов, вмешательство у которых сопряжено с высоким операционным и анестезиологическим риском, на что указывают Л.С. Серова (1996), И.В. Ярема и соавт. (1998).

Эффективность лечения пациентов показана на рисунке 4.

Системные Клеевые Только клеевые

гемостатики аппликации и аппликации с гемостатикн тромбином

Рис. 4 Результаты лечения больных с использованием различных способов гемостаза

Из числа пациентов в лечении которых применялась гемостатическая терапия прооперировано 37 человек, оперативная активность составила 46,25%. В экстренном порядке на высоте кровотечения всего выполнено 17 операций (45,94%). Общая летальность составила 22,5% (18 пациентов), 9 человек умерли от острой кровопотери до операции, один от инфаркта миокарда, который в свою очередь спровоцировал развитие язвенного кровотечения. Послеоперационная летальность составила (21,62%) 8 больных. Причём следует отметить, что два пациента умерли от острого инфаркта миокарда, два от острой сердечно-сосудистой недостаточности. Общие результаты лечения

составили: всего выздоровели 62 пациента из 80 (77,5%), летальный исход наблюдался у 18 больных (22,5%). При анализе причин смерти больных в послеоперационном периоде было выявлено, что значительный удельный вес в структуре причин смерти при ЯГДК занимают тромбоэмболичсские осложнения и обострения со стороны сердечно-сосудистой системы в виде инфарктов миокарда, что в свете полученных данных было напрямую связано с нарушением функционирования системы гемокоагуляции, на что обращают внимание А. И. Фетюков и соавт. (1997). (Рисунки 5 и 6).

ЕЗ Несостоятельность швов ДПК

ВТрочбэмбота* легочной артерии

□ Острый инфаркт миокарда

□ Острая серлечкая нелосаточность

ШРецидив кровотечения

Рис. 5 Структура послеоперационной летальности пациентов первой гр>ппы

консервативного летальность лечения

Рис. 6 Распределение структуры общей летальности пациентов, получавших системные гемостатики в зависимости от частоты возникновения инфаркта миокарда

Результаты лечения после операций в группе, где пациентам наряду с гемостатической терапией применялись клеевые аппликации с тромбином оказались лучше. Оперативная активность составила 22,86%. В экстренном порядке на непрекращающемся кровотечении всего выполнено 3 операции (37,5%). Общая летальность составила 14,29% (5 пациентов).

Послеоперационная летальность составила 12,5% (1 пациент). В послеоперационном периоде 1 пациент скончался при явлениях острой сердечно-сосудистой недостаточности на фоне острого инфаркта миокарда. Таким образом, обращает на себя внимание уменьшение удельного веса операций, выполняемых в экстренном порядке, а также снижение осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы, количества инфарктов миокарда.

При оценке эффективности послеоперационного периода, в группе лиц, где пациентам применялись клеевые аппликации без назначения системных гемостатиков, наметившаяся тенденция получила своё подтверждение. Оперативная активность составила 17,95%. В экстренном порядке при непрекращающемся кровотечении всего выполнено 2 операции. Общая летальность составила 12,82%. Послеоперационная летальность составила 14,29% (1 пациент). В послеоперационном периоде 1 пациент скончался при явлениях острой сердечно-сосудистой недостаточности на фоне общей кровопотери тяжёлой степени. Общие результаты лечения составили: всего выздоровели 34 пациента из 39 (87,18%), летальный исход наблюдался у 5 больных (12,81%).

Эффективность различных методов остановки кровотечения показана на рисунке 7.

ЕЗ Системные гемостатгки

□ Клеевые аппликации и системные гемостатики

ВТолько клеевые аппликации с тромбином

Рис. 7 Эффективность различных методов остановки язвенного гастродуоденального кровотечения у пациентов с ИБС в процентах

Можно отметить снижение общей летальности и послеоперационной летальности по сравнению с категорией больных, в лечении которых использовалась традиционная гемостатическая терапия без использования эндоскопических клеевых аппликаций, что несомненно указывает на эффективность выбранной тактики ведения пациентов с язвенными гастродуоденальными кровотечениями на фоне ишемической болезни сердца. (Рисунок 8).

Рис. 8 Летальность при различных методах остановки язвенного гастродуоденального кровотечения у пациентов с ИБС

Для оценки эффективности лечения больных в послеоперационном периоде были отобраны пациенты, которым было выполнено оперативное лечение, и проводилось внутрисосудистое лазерное облучение крови. Всем пациентам группы исследования, начиная с 3 дня после операции, на фоне стандартного послеоперационного ведения проводилось внутрисосудистое лазерное облучение крови источником непрерывного когерентного 100% поляризованного излучения с помощью портативного гелий-неонового лазера. Курс лечения состоят из 7-10 процедур продолжительностью 30-40 минут. Полученные данные отражают рисунки 8 и 9.

Рис. 9 Сроки купирования боли и локальной болезненности в днях в послеоперационном периоде

□ Гастродуоденит ИАнастомозит

Использование Без использования внутрисосудистого внутрисосудистого лазерного облучении лазерного облучения

крови

крови

Рис. 10 Сроки купирования явлений гастродуодеиита и анастомозита в днях в послеоперационном периоде

Таким образом, анализируя полученные данные, можно утверждать, что применение внутрисосудистого лазерного облучения крови в послеоперационном периоде приводит к ускорению сроков заживления операционной раны и анастомоза, уменьшению длительности купирования явлений гастродуоденитов и анастомозитов.

После достижения стабильного гемостаза в дальнейшем лечении язвенной болезни с целью активации репаративных процессов дополнительно использовались специально разработанные приемы малой эндоскопической хирургии. Оценивались клинические признаки заживления (боли в эпигастрии, локальная болезненность) и эндоскопические. Динамика рубцевания язвы оценивалась эндоскопически во время нахождения больного в стационаре, а также в процессе амбулаторного лечения в поликлинике (Рисунок 11).

Рис. 11 Сроки купирования боли и локальной болезненности в днях при консервативном лечении ЯГДК у пациентов с ИБС

Локальная болезненнось

Использование Только клеевые методов малой аппликации с эндоскопической тромбином

хирургии

В результате было установлено, что средние сроки купирования боли и локальной болезненности составили 10,19+0,47 дней и 15,12+0,74 дней в основной группе исследования и 15,68+0,82 дней и 23,47+1,03 дней в группе сравнения. Средние сроки рубцевания язвенного дефекта составили соответственно 18,23+1,1 дней, что достоверно отличается от такового в группе сравнения, где рубцевание наступало через 24,47+1,19 дня (р<0,01). Средние сроки рубцевания язвы и его оценка с группой сравнения показаны на рисунке12.

Рис. 12 Сроки заживления язвенного дефекта в днях при консервативном лечении ЯГДК у пациентов с ИБС

Кроме того, было отмечено, что рубцевание при использовании методов малой эндоскопической хирургии происходило с образованием нежного белого рубца линейной формы, что свидетельствовало о стимуляции репаративных процессов. Также следует отметить, что у 2 (7,69%) пациентов в биоптате, полученном при скусывании края язвы, при патогистологическом исследовании выявлена аденокарцинома желудка с ростом опухоли in situ.

1. При сочетании язвенной болезни, осложнённой кровотечением и наличием у пациентов ИБС, происходит видоизменение и взаимоотягошение клинической картины обоих заболеваний, что выражается в прогрессировании симптомов кровотечения, маскирующихся на фоне ишемии, и более частыми обострениями стенокардии и возникновением острых инфарктов миокарда.

2. У пациентов с язвенными гастродуоденальными кровотечениями и сопутствующей ишемической болезнью сердца, наблюдаются более значительные нарушения функции системы гемокоагуляции, чем у больных без наличия ИБС. Выраженность расстройств гемостаза и их характер зависят от степени кровопотери и метода остановки кровотечения.

3. Депонирование тромбина под плёнкой аэрозольного клея «Лифузоль» является простым и надежным способом гемостаза, способствующим устойчивой остановке кровотечения у подавляющего большинства (90,91%) пациентов с язвенными гастродуоденальными кровотечениям» и ИБС. Метод позволяет в более короткие сроки восстановить объём циркулирующей крови и

о-

_ {^Использование методов малой _ эндоскопической .. хирургии

■Только клеевые ^¡шкликации с Ь^тромбиноч

Выводы

провести в случае необходимости полноценную предоперационную подготовку со значительным снижением числа послеоперационных осложнений.

4. Отказ от назначения пациентам, страдающих ИБС гемостатических препаратов системного действия, при обеспечении устойчивой остановки кровотечения клеевыми аппликациями с тромбином является патогенетически обоснованным и позволяет уменьшить риск возникновения осложнений со cTopoHbji сердечно-сосудистой системы, снизить количество инфарктов миокарда, а также тромбоэмболических осложнений.

5. Применение в послеоперационном периоде у пациентов с ЯГДК на фоне ИБС внутрисосудистого лазерного облучения крови приводит к ускорению сроков заживления операционной раны и анастомоза, уменьшению сроков купирования явлений гастродуоденитов и анастомозитов.

6. Использование после стабильной остановки кровотечения системы приемов малой эндоскопической хирургии способствует достоверному ускорению сроков рубцевания язв, а гистологическое исследование полученных биоптатов позволяет своевременно выявить случаи малигнизации хронических язв при росте опухоли in situ.

Практические рекомендации

1. Д|ля достижения устойчивого гемостаза при язвенных гастродуоденальных кровотечениях у пациентов на фоне ИБС показано выполнение эндоскопических аппликаций кровоточащей язвы аэрозольным пленкообразующим клеем «Лифузоль» с депонированием под клеевой пленкой малых объемов раствора тромбина высокой концентрации.

2. Использование в лечении язвенных кровотечений желудка и двенадцатиперстной кишки у пациентов, страдающих ИБС, гемостатических препаратов системного действия должно быть ограничено строгими показаниями и быть сугубо индивидуальным с учётом состояния гемокоагуляции. При возможности остановки кровотечения локальными методами от назначения таким больным гемостатических препаратов системного действия необходимо отказаться.

3. Для профилактики рецидива кровотечения и обеспечения полноценной предоперационной подготовки больным ЯГДК с сопутствующей ишемической болезнью сердца показано выполнение повторных клеевых аппликаций аэрозольным клеем «Лифузоль» в течение первых трех суток. При нестабильном гемостазе (Forrest II) аппликация дополняется депонированием под клеевой плёнкой тромбина.

4. Для ускорения сроков купирования явлений послеоперационного воспаления в виде гастродуоденитов и анастомозитов применять внутрисосудистое лазерное облучение крови, начиная с третьего дня после операции.

5. После достижения устойчивого гемостаза прицельными клеевыми аппликациями с тромбином в комплексном лечении осложненной кровотечением язвенной болезни показано использование методов малой эндоскопической хирургии с целью ускорения репаративных процессов и сокращения сроков рубцевания язвенного дефекта. Гистологический материал

подлежит обязательному исследованию для своевременного выявления опухолевого роста.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Белоногов Н.И., Мидленко В.И., Исаев Д.Н., Смолькина А.В. Клеевые аппликации в предоперационной подготовке больных язвенной болезнью желудка и 12 перстной кишки // Российский гастроэнтерологический журнал. - Москва.-1998.-№4.- С-123.

2. Исаев Д.Н., Исаева И.Н. Лечение язвенной болезни, осложнённой кровотечением и наличием ишемической болезни сердца в анамнезе // Учёные записки УлГУ, серия клиническая медицина. - Ульяновск. -2000-С. 76-78.

3. Исаев Д.Н., Тимофеев А.П., Соловьёв А.С., Степкин В.В. Применение гелий-неонового лазера в послеоперационном периоде у больных язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга.-№.2-3.-2002.-Материалы 4-го Российского научного форума с международным участием, Санкт-Петербург - Гастро-2002.-№176.-С.61.

4. Исаев Д.Н. Клинико-инструментальные особенности течения язвенной болезни у лиц с ишемической болезнью сердца // Учёные записки УлГУ, серия клиническая медицина. - Ульяновск.- 2003- С. 48-52.

5. Исаев Д.Н., Михайлов В.М. Ведение послеоперационного периода у больных осложнённой язвенной болезнью желудка и 12 перстной кишки на фоне использования гелий-неонового лазера // Учёные записки УлГУ, серия клиническая медицина. - Ульяновск.- 2003.- С. 43л7.

6. Исаев Д.Н. Система гемокоагуляции у пациентов с язвенными гастродуоденальными кровотечениями в зависимости от наличия ишемической болезни сердца // Учёные записки УлГУ, серия клиническая медицина. - Ульяновск.—2003.- С. 53-57.

7. Исаев Д.Н Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, осложнённая кровотечением у пациентов с ишемической болезнью сердца // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга.-№.2-3 .-2003 .-Материалы 5-го Славяно-Балтийского научного форума Санкт-Петербург - Гастро-2003.-№252.-С 70-71.

Подписано в печать 16.02.04. Формат 60x84/16. Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ №12/

Отпечатано с оригинал-макета в лаборатории оперативной полиграфии Ульяновского государственного университета 432970, г. Ульяновск, ул. Л.Толстого, 42

* -38 15

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) и язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (ЯБЖК) занимают первые места в структуре общей заболеваемости и смертности во многих развитых странах мира (Ивашкин В.Т., 1999; Оноприев В.И. и соавт., 2001; Ке1зк, Е1БепЬе^, 1995; Рерат К. е1 а1., 1995). В случаях развития осложнений этих нозологий приходится сталкиваться с различными трудностями в диагностике, тактике ведения, а также со значительными финансовыми затратами.

В практической деятельности врача проблема сочетанной патологии актуальна своей клинико-социальной значимостью, обуславливая большое число трудопотерь, требует пристального внимания медицинских работников всех уровней и квалификаций (Барановский А.Ю. и соавт., 2000).

Наличие язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в комбинации с ишемической болезнью сердца широко и повсеместно распространено, достигая 70% у лиц старшей возрастной группы (Покротниекс Ю.Я., 2003).

Даже принимая за должное мнение о том, что ИБС чаще встречается среди лиц, не имеющих язвенной болезни, следует помнить, что частота сочетания язвенной болезни и ИБС в общей массе больных будет высокой, так как оба эти заболевания занимают первые места в структуре заболеваемости (Хаданов А.И., Джанашия Е.А. и соавт., 1998; Коротько Г.Г., Фаустов Л.А., 2002). Важно отметить, что при таком сочетании язвенная болезнь приобретает иные черты, отличные от присущих ей в изолированном варианте (Минушкин О.Н. и соавт., 1993).

У больных язвенной болезнью желудка и ДИК имеет место повышенная склонность к заболеваемости ишемической болезнью сердца. При возникновении такого сочетания наблюдается взаимоотягощающее влияние одного патологического процесса на другой (Кушнир Л. В., 1988; Головко Г. Н., Фадина 3. М. и соавт., 1998).

За последние 20-30 лет не улучшились и результаты лечения язвенных кровотечений (Лосев Р.З. и соавт., 1996; Короткое Н.И. и соавт., 1997; Поташов A.B. и соавт., 1998; Le Neel J.C. et al., 1993; Goh S.H et al., 1994). Широкое применение мощных антисекреторных противоязвенных препаратов, в первую очередь, Н2 гистаминоблокаторов, позволяя добиться заживления язвы почти в 80-90% случаев и значительно уменьшить число выполняемых плановых оперативных вмешательств (Василенко В.Х. и соавт., 1987), не повлияло на частоту возникновения язвенных гастродуоденальных кровотечений (Шорох Г.П. и соавт., 1997; Жуков Б.Н., Быстрое С.А., 2000).

Огромную роль в развитии осложнений и увеличении темпов роста общей и послеоперационной летальности у лиц с язвенными кровотечениями играет возникающий при них дисбаланс системы гемокоагуляции, особенно выраженный в пожилом возрасте при частом наличии сопутствующей патологии в виде ишемической болезни сердца (Горбунова H.A., 1991). Сдвиг показателей свертывающей системы крови в сторону увеличения прокоагулянтной активности с ростом интенсивности внутрисосудистого тромбообразования, увеличивает риск возникновения послеоперационных тромбоэмболических осложнений и еще более усложняет задачу хирурга (Давыдовский И.В., 1966; Павловский Д.П., 1988; Литвицкий П.Ф., 1995; Бардаханов Е.Т., 1997; Bick R.L., 1987).

Таким образом, с одной стороны, больные ишемией миокарда плохо переносят острую кровопотерю, что диктует необходимость оказания экстренной помощи по остановке кровотечения, с другой стороны, такая помощь, в частности, хирургическое вмешательство, может привести к не менее грозным последствиям, что ограничивает диапазон возможностей хирурга (Кукош М.Б. и соавт., 1999; Фильков А.П., 1999; Мирошников Б.И., Чечурин Н.С., 2000).

Исходя из этого, многие авторы предлагают при ЯГДК различные методы консервативной остановки кровотечения, позволяющие при хорошей эффективности значительно уменьшить число больных с продолжающимся кровотечением, снизить риск возникновения рецидива при неустойчивом гемостазе, тем самым, сокращая число ургентных операций на высоте кровотечения, что особенно важно при наличии у пациентов сопутствующей патологии в виде хронической ишемии миокарда.

На настоящий момент существует несколько путей, позволяющих добиться остановки кровотечения, не прибегая к хирургическим методам. Это системная гемостатическая терапия, направленная на стимуляцию гемокоагуляции и индукцию спонтанного гемостаза, локальные эндоскопические методы, сочетание системной гемостатической терапии и методов локального гемостаза (Грубник В.В. и соавт., 1989; Баранчук В.Н. и соавт., 1992; Goh P.M.Y. et al., 1993; Lai K.H. et al., 1994; Donahue P. et al. 1995).

Цель исследования: Улучшение результатов лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, осложнённой кровотечением у пациентов с ишемической болезнью сердца, путём оптимизации комплексной терапии с использованием клеевых аппликаций, внутрисосудистого лазерного облучения крови и методов малой эндоскопической хирургии.

Задачи:

1. Изучить клинические особенности язвенных гастродуоденальных кровотечений у больных с ишемической болезнью сердца.

2. Исследовать состояние системы гемокоагуляции при язвенных гастродуоденальных кровотечениях у пациентов на фоне ишемической болезни сердца.

3. Изучить возможности локального лечения язвенных гастродуоденальных кровотечений у больных с ишемической болезнью сердца без назначения общей гемостатической терапии.

4. Оценить эффективность применения эндоскопических клеевых аппликаций, внутрисосудистого лазерного облучения крови в послеоперационном периоде и методов малой эндоскопической хирургии в комплексном лечении язвенной болезни, осложнённой кровотечением, сочетающейся с ишемической болезнью сердца.

5. Проследить ближайшие результаты в зависимости от характера проведённой терапии, разработать критерии к применению эндоскопических клеевых аппликаций и методов малой эндоскопической хирургии в комплексном лечении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, осложнённой кровотечением в сочетании с ишемической болезнью сердца.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Депонирование тромбина под пленку аэрозольного клея «Лифузоль» при ЯГДК у пациентов с ишемической болезнью сердца обеспечивает надежный гемостаз, полноценное восполнение объема циркулирующей крови за короткий промежуток времени, препятствует развитию и углублению геморрагического шока. В условиях устойчивой остановки кровотечения появляется возможность для всестороннего обследования больного, выявления и лечения сопутствующей патологии, ликвидации нарушений гомеостаза и полноценной предоперационной подготовки.

2. Методики прицельных эндоскопических аппликаций депонированием под клеевой плёнкой тромбина без использования системной гемостатической терапии способствуют нормализации показателей свёртывающей системы крови, снижению числа тромбоэмболических осложнений, приступов стенокардии, инфарктов у больных с сопутствующей ишемией миокарда.

3. При сочетании в локальном лечении язвенной болезни, осложненной кровотечением, клеевых аппликаций и приемов малой эндоскопической хирургии, расширяются возможности консервативной терапии как основного заболевания, так и сопутствующей патологии, сокращаются сроки заживления язв, уменьшается количество рецидивов кровотечения и экстренных операций (операций «отчаяния»).

Научная новизна работы. Доказана высокая эффективность методики эндоскопических клеевых аппликаций с тромбином для достижения устойчивой остановки кровотечения и профилактики его рецидива при ЯГДК у лиц с ишемической болезнью сердца.

Патогенетически обоснована и клинически подтверждена необходимость отказа от широкого назначения с гемостатической целью у больных с хронической ишемической болезнью сердца при продолжающемся гастродуоденальном кровотечении системных прокоагулянтов, способствующих усугублению гемостазиологических расстройств.

Разработана методика выполнения при остановившемся ЯГДК у пациентов с сопутствующей ишемией сердечной мышцы повторных клеевых аппликаций с целью профилактики рецидива кровотечения, снижения риска развития инфаркта миокарда и в рамках предоперационной подготовки.

Доказана значимость включения в комплекс лечения осложнённой кровотечением язвенной болезни с сопутствующей ИБС, системы приёмов малой эндоскопической хирургии и внутрисосудистого лазерного облучения крови.

Практическая значимость. Предложенный подход к ведению больных позволяет значительно уменьшить процент осложнений при язвенном гастродуоденальном кровотечении со стороны сердечно-сосудистой системы, а также снизить риск развития обострений язвенной болезни и возникновения кровотечений у больных с ишемической болезнью сердца. Отказ от назначения при ЯГДК системной гемостатической терапии способствует нормализации показателей системы гемокоагуляции и существенно уменьшает риск возникновения у пациентов с ишемической болезнью сердца тромбоэмболических осложнений и острого инфаркта миокарда. Достижение устойчивого гемостаза при депонировании на дне язвы малых объемов высокой концентрации на единицу площади раствора тромбина с помощью клеевых аппликаций при ЯГДК у лиц с ишемией сердечной мышцы позволяет более полно обследовать больного и провести необходимую коррекцию антиангинального лечения. Использованные на этом фоне системы приёмов малой эндоскопической хирургии, а также применение в послеоперационном периоде внутрисосудистого лазерного облучения крови сокращают сроки заживления язв, уменьшают количество осложнений.

Внедрение результатов исследования. Результаты проведённых исследований внедрены в 5-ом и 6-ом хирургических отделениях УКБСМП, хирургическом и терапевтическом отделениях областной больницы УИН МЮ РФ по Ульяновской области, используются в учебном процессе на кафедре госпитальной хирургии Ульяновского Государственного Университета.

Апробация работы. Основные положения работы доложены и обсуждены на научно-практических конференциях врачей Ульяновской области (1998, 1999), заседании Ульяновского областного общества хирургов (2001), научных конференциях медицинского факультета УлГУ (1998, 2000, 2001, 2003), Всероссийской научно-практической конференции молодых врачей и организаторов здравоохранения (Ульяновск, 2000), Четвёртом Российском Научном форуме «Санкт-Петербург-Гастро-2002», VI Российской медико-биологической конференции молодых учёных «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург 2003), пятом Славяно-балтийском научном форуме «Санкт-Петербург-Гастро-2003».

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 7 научных работ в центральной и местной печати, отражающих все ее основные положения и выводы.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 143 страницах. Состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Библиография содержит 308 источников, из них 198 отечественных и 110 иностранных. Работа иллюстрирована 20 таблицами и 21 рисунком.

выводы

1. При сочетании язвенной болезни, осложнённой кровотечением и наличием у пациентов ИБС, происходит видоизменение и взаимоотягощение клинической картины обоих патологических процессов, что выражается в прогрессировании симптомов кровотечения, маскирующихся на фоне ишемии, и более частыми обострениями стенокардии и возникновением острых инфарктов миокарда.

2. У пациентов с язвенными гастродуоденальными кровотечениями и сопутствующей ишемической болезнью сердца, наблюдаются более значительные нарушения функции системы гемокоагуляции, чем у больных без наличия ИБС. Выраженность расстройств гемостаза и их характер зависят от степени кровопотери и метода остановки кровотечения.

3. Депонирование тромбина под плёнкой аэрозольного клея «Лифузоль» является простым и надежным способом гемостаза, способствующим устойчивой остановке кровотечения у подавляющего большинства (90,91%) пациентов с язвенными гастродуоденальными кровотечениями и ИБС. Метод позволяет в более короткие сроки восстановить объём циркулирующей крови и провести в случае необходимости полноценную предоперационную подготовку со значительным снижением числа послеоперационных осложнений.

4. Отказ от назначения пациентам, страдающих ИБС гемостатических препаратов системного действия, при обеспечении устойчивой остановки кровотечения клеевыми аппликациями с тромбином является патогенетически обоснованным и позволяет уменьшить риск возникновения осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы, снизить количество инфарктов миокарда, а также тромбоэмболических осложнений.

5. Применение в послеоперационном периоде у пациентов с ЯГДК на фоне ИБС внутрисосудистого лазерного облучения крови приводит к ускорению сроков заживления операционной раны и анастомоза, уменьшению сроков купирования явлений гастродуоденитов и анастомозитов.

6. Использование после стабильной остановки кровотечения системы приемов малой эндоскопической хирургии способствует достоверному ускорению сроков рубцевания язв, а гистологическое исследование полученных биоптатов позволяет своевременно выявить случаи малигнизации хронических язв при росте опухоли in situ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для достижения устойчивого гемостаза при язвенных гастродуоденальных кровотечениях у пациентов на фоне ИБС показано выполнение эндоскопических аппликаций кровоточащей язвы аэрозольным пленкообразующим клеем «Лифузоль» с депонированием под клеевой пленкой малых объемов раствора тромбина высокой концентрации.

2. Использование в лечении язвенных кровотечений желудка и двенадцатиперстной кишки у пациентов, страдающих ИБС, гемостатических препаратов системного действия должно быть ограничено строгими показаниями и быть сугубо индивидуальным с учётом состояния гемокоагуляции. При возможности остановки кровотечения локальными методами от назначения таким больным гемостатических препаратов системного действия необходимо отказаться.

3. Для профилактики рецидива кровотечения и обеспечения полноценной предоперационной подготовки больным ЯГДК с сопутствующей ишемической болезнью сердца показано выполнение повторных клеевых аппликаций аэрозольным клеем «Лифузоль» в течение первых трех суток. При нестабильном гемостазе (Forrest II) аппликация дополняется депонированием под клеевой плёнкой тромбина.

4. Для ускорения сроков купирования явлений послеоперационного воспаления в виде гастродуоденитов и анастомозитов применять внутрисосудистое лазерное облучение крови, начиная с третьего дня после операции.

5. После достижения устойчивого гемостаза прицельными клеевыми аппликациями с тромбином в комплексном лечении осложненной кровотечением язвенной болезни показано использование методов малой эндоскопической хирургии с целью ускорения репаративных процессов и сокращения сроков рубцевания язвенного дефекта. Гистологический материал подлежит обязательному исследованию для своевременного выявления опухолевого роста.