Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:КИСЛОТООБРАЗУЮЩАЯ ФУНКЦИЯ ЖЕЛУДКА И ЭЛЕМЕНТНЫЙ»СОСТАВ ЖЕЛЧИ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ОПИСТОРХОЗОМ В СОЧЕТАНИИ С ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНЬЮ

ш

На правах рукописи

КРИВЦОВА ОЛЬГА ВЛАДИМИРОВНА

кислотообразующая функция желудка и элементныйч:остав желчи у больных хроническим описторхозом в сочетании с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью

14.00.05 - внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2005

Рабата ныло лиспа в Ф1"У Научном центре профилактического и лечебного пшашм Тюменского Научною Центра СО РАМН, ГОУ BIIO Тюменской государственной медицинской академии

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, npoi(>eccop Матаев Сергей Иваноцмч

Официальные оннонеигы:

доктор медицинских наук, про(|>сссор Максимов Валерий Алексеевич доктор медицинских наук, про<(>сссор Шетуяин Аркадий Александрович

Ведущая организация: Г'У НИИ терапии СО РАМН (г. Новосибирск)

Защита состоится véCítyf^' 2005 года »_часов на заседании

Диссертационно ix> сонета Д 001,002.01 при Г'У НИИ питания РАМН (1092*10,1 , Москва, Устьинский проезд, д.2/14).

С диссертацией можно ознакомиться и библиотеке ГУ НИИ питания РАМН. Автореферат разослан (]хлфалн 2005 г.

Учений секретарь диссертационного сонета,

доктор биологических наук, про<|>еесор В.М. Кодсицова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы: По данным эпидемиологических исследований в мире насчитывается около 21 млн. человек, инфицированных печеночными трематодами (Watanapa P., Watanapa W„ 2002). На территории России наиболее поражен описторхозом Западно-Сибирский регион, где по данным разных авторов 30-70% популяции страдает этим гельминтозом (Пальцев АЛ., 19%, Курилович С.А., Решетников О.В., 2000). Так, в Тюменской обл. заболеваемость описторхозом в 1991-96 гг. в 15-21 раз превышала среднефедеральную (Степанова Т.Ф., 2002), что составляло 490,5 и 553,3 на 100 тыс. населения, соответственно, в 1991 и в 1996 г. Несмотря на многочисленные исследования и успехи » лечении и профилактике этого гельминтоза, и в настоящее время он является не только медицинской, но и социально-экономической проблемой (Пальцев А.И., 1996; Калюжина М.И., 2000; Степанова Т.Ф., 2002; Зиганьшин Р.В., 2003).

На поражение ЖКТ при ХО обращали внимание многие исследователи (Иванов В,Н,, 1965; Афанасьева С.А.,1973; Мельников В.И., 1974; Мирэоев А.П., 1976;Бабивов Б.Н., 1979; Дунаев П.В., 1982; Пальцев А.И, 1996, 2003; Турил ова Н.С., 1996; Калюжина М.И., 2000), подчеркивая, что ХО, будучи системным процессом, поражает органы пищеварения и может быть причиной возникновения не только ДГР, но и ГЭР, Несмотря на многочисленные исследования ЖКТ у больных с ХО, недостаточно изучены механизмы формирования и особенности ГЭР.

По частоте ГЭРБ признака лидирующим заболеванием в гастроэнтерологии. Распространенность этого заболевания среди взрослого населения в России составляет до 40-60% (Ивашкин В.Т., Трухманов A.C., 2003). Согласно совре-

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ: Абс.ед. - абсолютные единицы; ГГГП - гамма-глвдтнмялтранспептидаза; ГЭР - гастро-юофагеальный рефлюкс; ГЭРБ - гвстроэмфагеальная рефлюксиая болезнь; ДГР - дуодено-гастральный рефлюкс; ДЖП - диски незия желчного пузыря; ДПК - двенадцатиперстная кишка; ЖВП - жслчевыводящие пути; ЖКБ - желчнокаменная болезнь; ЖКТ-ж&пудопно-кншечныЙ тракт; ЖП - желчный пузырь; ИМТ - индекс массы телп; кг - коэффициент корреляции; КФЖ - кислотообразующая функция желудка; Мако. - максимальная; НПС - нижний гшшеводннй сфинетер; УЗИ - ультразвуковое исследование; ХО - хронический описторхоз; ЩФ - щелочная фосфатам; ЭКГ - мектрокацдио-гряфия; р - коэффициент значимости алиякия факторов; р - ко

>ффи циент достоверности.

ЦНБ МСХА фонд научной литературы, цо /'JS-/ÛS |

менным взглядам ГЭРБ — полиэтиологнчсское заболевание со множеством факторов развития, одним ю которых является достаточно длительный контакт слизистой оболочки пищевода с рефлюктатом (Holloway R., 1991; Smout А., 1992; Verlinden М., 1993), которым может быть соляная кислота, пепсин, желчные кислоты, панкреатические ферменты (Vaezi MF., Singh S., Richter J.E., 1995). Основным симптомом ГЭРБ является изжога, оказывающая значительное влияние на качество жизни больных (Wiklund I., Bardhan, К. D., Muller-Lissner S„ 1998; Dent J., Brun J.. Fendric A.M. et al., 1999; Lind Т., Havelund Т., Lundell L., 1999). Отсутствие эндоскопических проявлений не говорит об отсутствии болезни (Dent J., Brun J., Fendric A.M. et al., 1999). Внедрение методики суточного исследования pH в пищеводе и желудке расширило представления не только о состоянии КФЖ, но и о характере моторных нарушений со стороны верхнего отдела ЖКТ (De Meester T.R., 1980, 1985, 1989, 1991; Fine S.M, McCallum R.W., 1984; Johnson L.F., 1986; Decasteeker J.S., 1990). Известны отдельные исследования в данном направлении при заболеваниях ЖВП (Галлямова С.А., 2002; Селезнева D.A., 2002; Гнусаев С.Ф., 2(ЮЗ). В доступной литературе данные об исследовании желудочной секреции при помощи суточного мониторирования pH у больных с описторхозом практически отсутствуют.

Благодаря работам Г.Г. Брсоно (1898), Ш1. Клодницкого (1902), С.М. Горшкова (1937), И.Т. Курцина (1939), K.M. Быкова (1947), М.Ф. Нестерина (1965), В,А, Галкина, В.А. Максимова (1979), С.Н. Крутикова (1991), в настоящее время известны изменения, происходящие с желчью в желчных протоках и желчном пузыре, состав желчи. Макро- и микроэлементы, всасывающиеся в ДНК и тонкой кишке, являются одними из компонентов желчи, но аспекты, касающиеся их обмена и роли в пищеварительном процессе, остаются малоизученными. Имеются лишь отдельные сообщения о концентрациях микро- и макроэлементов в нормальной желчи (Полянцев В.А., 1996; Голованова Е.С., Ами-нова А.И., 2002), Вопросы патогенеза описгорхоза, касающиеся обмена элементов, остаются малоизучеш!ыми; проведенные ранее исследования освещают

лишь обмен меди и кобальта (Дроздов В.Н. с соавт., 1968, 1977; Калинин М.Г. с соавт., 1969; Максимова Л.Е, с соавт,, 1979),

Учитывая недостаточную изученность поражений пищевода при опистор-хозе, появление новых возможностей исследования моторной и секреторной функций желудка, отсутствие комплексных исследований по влиянию макро- и микрозлементного состава желчи на формирование рсфлюксных нарушений при ХО, представляется актуальным изучение особенностей ГЭР и элементного статуса желчн у больных ХО,

Цель работы: Исследовать кислотообразующую функцию желудка, характер рефлюксных нарушений, макро и микроэлементный состав желчи у больных с хроническим описторхозом » сочетании с растр оэзо фа реальной рефлюксной болезнью.

Задачи исследования:

1, Изучить клиническую картину хронического онисторхоза в сочетании с гастроэзофагеалъной рефлюксной болезнью.

2, Дать комплексную оценку рефлюксных нарушений при хроническом они-егорхозе в сочетании с гастроэзофагеальиой рефлюксной болезнью.

3, Оценить макро- и микроэлементный состав желчи больных хроническим описторхозом, гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью и их сочетанием.

4, Изучить взаимосвязь между макро- и микроэлементным составом желчи, кислотообразующей и моторной функциями желудка, характером рефлюксных нарушений.

Научная новизну: На основании комплексных клинических и функциональных исследований изучены особенности клинической картины ХО в сочетании с ГЭРБ, особенности течения ГЭРБ на фоне ХО. Доказано, что течение ХО в сочетании с ГЭРБ характеризуется отсутствием достоверных отличий в клинических и лабораторных показателях, в то время как течение ГЭРБ при ХО изменяется: присоединяется болевой абдоминальный синдром, изменяется характер

диспепсического и остено-невротического синдромов, появляются признаки поражения 1-егатобшшорной зоны.

Дана комплексная оценка КФЖ и рефлюксных нарушений при КО, ГЭРБ и их сочетании. Показано, что при ГЭРБ чаще решетрируетея гиперанндное состояние КФЖ, тогда как достоверных отличий о кислотопродукции в группах с ХО (несмотря па наличие ГОРБ) нет. Также выявлено снижение длительности низкой рН в пищеводе, количества кислотные ЮР в течение суток, значительно меньшая максимальная длительность кислотного рефлюкса при ХО по сравнению с больными ГЭРБ и сонета иной патологией. При этом при сочетанной патологии отмечено достоверное увеличение количества щелочных ГЭР и длительности времени с высокой рН в пищеводе.

Впервые изучено состояние макро- и ми кроэ лемешного статуса желчи у больных ХО, ГЭРБ и их сочетанием. Доказано, что в желчи у больных ХО и ГЭРБ отмечается достоверно более высокое содержание меди, молибдена, марганца и алюминия и достоверно более низкий уровень магния и хрома по сравнению с контрольной группой. Впервые доказана взаимосвязь элементного состава желчи с клиническими проявлениями, кислотообразоваиием в желудке, характером рефлкженых нарушений у больных ХО, ГЭРБ и их сочетанием. Па учночтактическая значимость: Полученные данные подтверждают целесообразность проведения суточной рН-метрии в пищеводе и желудке больным с ХО, ГЭРБ и их сочетанием с целью уточнения КФЖ, определения характера рефлюксных нарушений. При наличии изжоги у больного с нормальной или сниженной КФЖ необходимо рекомендовать целенаправленное обследование на присутствие описторхозной инвазии.

Выявленный дисбаланс в содержании макро- и микроэлементов в желчи у больных с ХО, ГЭРБ и их сочетанием свидетельствует о необходимости коррекции содержания магния, хрома, меди, молибдена, марганца и алюминия. Внедрение п практику: Результаты исследования внедрены в практическую деятельность Научного центра профилактического и лечебного питания ТюмНЦ

б

СО РЛМН, ЗАО «МСЧ «Нефтяник», ММЛПУ «Городской консул ьтатюшо-диашостический центр», в учебный процесс кафедры внутренних болезней Тюменской государственной медицинской академии. Положения, выносимые на зящнту:

1. В клинике ХО имеют место «пшцеиодиые» проявления (изжога, отрыжка, боль за грудиной), наиболее выраженные при его сочетании с ГОРБ,

2. КФЖ при ХО характеризуется гипо- и нормацидным состоянием, тогда как при ГЭРБ чаще регистрируется гиперацидное состояние КФЖ.

3. Макро- и микроэлементны И статус желчи у больных ХО по сравнению с группой контроля характеризуется снижением содержания магния, повышением уровнем молибдена, алюминия, марганца, меди, а при ГЭРБ - снижением уровня хрома, повышением уровня меди в желчи.

Апробация результатов исследования: Материалы исследований представлены и обсуждены на Региональной V научно-практической конференции «Пожилой человек. Качество жизни» (Тюмень, 2000); Международном симпозиуме «Медицина и охрана здоровья 2002» (Тюмень, 2002); Научпо-праетпческой конференции «Вопросы внутренних болезней в Тюменском регионе» (Тюмень, 2003 год); VII Международной научной конференции «Здоровье семьи — XXI век» (Пермь (Россия), Валетта (Мальта), 2003); X Российской гастро-мггерологической неделе (Москва, 2004); заседаниях Тюменского общества гастроэнтерологов (Тюмень, 2003, 2004); меж лабораторной конференции ГУ НИИ питания РАМН (Москва, 2004), V Международной конференции по реабилитологии (Москва, 2004),

Публикации ив теме диссертации: По теме дисоертации опубликовано 9 печатных работ.

Объем и структура диссертации: Диссертация изложена на 130 страницах машинописного текста и содержит введение, обзор литературы, главу - материалы и методы, три главы, отражающие результаты собственных исследований, обсуждение, выводы, практические рекомендации. Работа содержит 25 таблиц, 9

рисунков. Указатель литературы включает 182 источника, ш них 124 отечественных, 58 - иностранных авторов.

Материалы и методы тслошжлпия: Проведено комплексное клиническое и и ветруметальное обследование 127 мужчин в возрасте от 18 до 59 лет, средний воз])ист - 32,5± 10,8 лет.

Критерии включения в исследование: добровольное письменное согласие на участие в исследовании; мужчины в возрасте от 18 до 59 лег, больные ГЭРБ (псэрозивпня форма); больные ХО, поздняя фаза; Сольные ХО, поздняя (¡та, и сочетании с ГЭРБ.

Диагноз о [ [ДОС кон и чески негативной ГЭРБ установлен в соответстоии с рекомендациями консенсуса Всемирного Гастроэнтерологического общества (Е1ш1 Л., Нгип ,1., Гепс1пс Л,М. с1 а!„ 1999). Диагноз ХО установлен на основании классификации Г,Ф. Белова и Ф. А, Фсйгшовой(1971).

Критерии исключения го исследования: больные с острым опнеторхозом; больные с эрозивной формой ГЭРБ, больные с другими гельмшггозами или паразитарными инвазиями; больные с обострением хронического холецистита; больные с ЖКБ; больны« с грыжами пищеводного отверстия диафрагмы; боль-мыс с осложненной ГЭРК (хроническая язва пищевода, стриктура пищевода, пищевод Бпррсгга); больные с язвиной болезнью желудка и ДПК; больные с опухолями брюшной полости; больные, перенесшие оперативное лечение на органах брюшной полости; больные с системными заболеваниями соединительной ткани; Gojif.ni.ie, имеющие нротишм [оказания к проведению рН-метрии (искривление носовой перегородки, варикозное расширение вен пищеиода, психические заболевания); больные с нестерильной желчью.

Псе обследошнные были разделены на 4 фупны:

1 фуппа - контрольная - 30 мужчин (отсутствие ГЭРБ, ХО, признаков, относящихся к критериям исключения); 2 группа - 33 мужчины с ХО; 3 группа - 34 мужчины с ГЭРБ; 4 груши - 30 мужчин с ХО в сочетании с ГЭРБ.

Распределение больных но группам, наличию ХО и ГОРБ, возрасту, длительности заболеваний, факторам риска, вариантам клинического течения представлено в табл. 1.

Таблица 1

Клиническая характеристика изучаемых гругш больных

Признак I группа 2 группа 3 группа 4 группа

Возраст, годы 27,6±4,63 32,9± 12,4 29,3*7,6 32,3 ±7,5

ХО,(%) 0 100 0 100

Длительность заболевания

ХО, (%)

До 5 лет 0 9,1 0 6,7

5-10 ясг 0 66,7 0 83.3

более 10 лет 0 24,2 0 10,0

ДЖП, (%)

Гипермоторный тип 0 6,1 2,9 0,0

Гипомоторны Й тип 0 78,8 8,8 90,0

Эрозивный гастрит 0 9,1 2,9 13,3

Эрозивный дуоденит 0 18,1 0 23,3

Хронический холецистит 0 36,4 0 36,7

Хронический холангит 0 6,1 0 6,7

Дегельминтизация в анам- 0 15,6 0 33,3

незе, (%)

ГЭРБ, (%) 0 0 100 100

Длительность заболевания

Г "ЭРЕ, (%)

До 5 лет 0 41,5 0 54,1

5-10 лет 0 24,5 0 21,6

более 10 лет 0 34,0 0 24,3

ИМТ,(%)

Нормальный 90,0 90,9 85,3 93,4

Повышенный 10,0 6,1 5,9 3,3

Ожирение 1 0 3,0 5,9 3,3

Ожирение 2 0 0 2,9 0

Ожирение 3 0 0 0 0

Курение, (%) 20,0 33,3 70,6 70,0

Употребление алкоголя, 53,3 54,5 61,8 53,3

(%)

Для решении поставленных задач использовали методы общеклинического обследования: анамнез с учетом действия <|>акторов риска (употребление в пшцу рыбы семейства карповых; ожирение; употребление продуктов и медикаментов, влияющих па «функцию МПС; курение; прием алкогольных шютгков; профессиональные пред!гости; еониалыю-экономическое положение); изучение данных объективного обследования; лабораторное исследование: общий анализ кропи, биохимическое исследование хрови (билирубин, трансаминазы, ЩФ, ПЧ'П, амилаза, холестерин, сахар); ко программа; исследование кала на яйца глистов химико-есдиментационным методом; микроскопическое и бактериологическое исследование желчи; определение антител к Opistorchis felineus в венозной крови методом иммуноферментпого анализа; ЭКГ.

Эндоскопическое исследование пищевода, желудка и ДПК проводили с помощью эндоскопа «GIF-Q20» фирмы «Olympus». Во время э1ГДосконии выполняли биопсию слизистой оболочки желудка.

Сумочное моншпорироаание pH в пищеводе и желудке проводили на чистом <|>онс (препараты, влияющие на КФЖ и моторную функцию ЖЕСТ, отменяли за 3 дня до исследования) it 10 ч, утра, с помощью компьютерной сис-

темы «Гаотроскан-24». ИI пер вал измерений от 1,1 до 9,2 pH, период считывания pH - 20 с.

Ультразвуковое исследование печени и ЖВП проводили натощак на аппарате «LOG 1С-500» с пошорпым измерением объема ЖП через 40 мин. после желчегонного завтрака (100 г сметаны 10% жирности).

Рентгенопогическое исследование пищевода и желудка проводили на аппарате «I;DR-750». Использовали методики обзорного бесконграстиого исследования органов грудной клетки и брюшной полости, контрастное исследование с »одной взвесью сульфата барии и двойного копграстирования с помощью воздуха; проводились пробы, провоцирующие забросы котраета в пшцевод: натужившие, покашливание, компрессия живота, исследование в условиях пробы Вапьсальвы, положения Тренделепбурга,

Дуоденальное зондирование проводили но методике Мельтцера-Лайона натощак в 8 ч, утра, для достижения рефлекса ЖП использовали 40 мл 40% раствора паокоты, вводимого через зонд (Горшкова С.М., Курции И.Т, 1967); часть желчи го пузырной порции е соблюдением правил забора материала на стерильность отбирали и исследовали на наличие микрофлоры.

Исследование желчи спектрометрическим методом: для о пределе ты качественного и количественного элементного состава желчи использовали эмиссионный спектральный анализ методом одновременной многоканальной регистрации при помощи лазерного микроепектроанализатора ЛМЛ-Ш фирмы «CARI, ZEISS JENA», спектрограф PGS-2. Мосса исследуемого вещества 0,04 г. Расшифровка спектрограмм и определение количественного содержания элементов проводили по базе данных про грамм ио-пычис лиге льного комплекса МЛЭС-8. Абсолютная чувствительность метода 10"'М0"И г.

С целью исключения экзогенного дефицита или избытка элементов у всех исследуемых оценивали пищевой статус. Использовали днейпик питания, включающий в себя подробную характеристику рациона питания за 2 дня (1 будний и I выходной (праздничный)): время приема пищи, наименование продукта или блюда, его количество, особенности кулинарной обработки. Для оценки количества потребляемой пищи (г/сут.) испо.пдовали «Альбом порций продуктов и блюд», разработанный сотрудниками НИИ питания PAMII (Мар-тинчикЛ-Н. исоавт., 1995). Для анализа химического состава питию го рациона истш>зовали программный пакет «Dielmast - ассистент диетолога», разработанный сотрудниками ТюмНЦ СО РАМП, и основу которого заложены нормы физиологических потребностей в пищевых веществах и энергии для различных групп населения (утверждены МЗ СССР 08.05,1991 г., №578-91). Потребление основных продуктов питания о группах обследованных, распределение основных иу1риентов, макро- и микроэлеметиый состав срсднссуточного рациона питания достоверно не отличалось от контрольной группы и общей популяции мужчин данной возрастной группы г. Тюмени (Мптасв С.И., 2001).

Учитывая доказанную |хшь кофе, цщрусовых, томатов, шоколада в расслаблении 1111С и развитии ГОРБ (Mason RJ. et al., 1998; Modlm I.M., Sachs G., 1998), оценивали наличие их и нищеном рационе исследуемых. Установили, что в группах с ГОРБ 78,1% больных употребляли кофе более 3-х раз в день, частый прием цитрусовых, томатов и шоколада отмечался соответственно у 46,9%, 43,8% и 39,0% больных. Регулярный прием лекарственных препаратов, способствующих расслаблению НПС, отмечали 10,9% больных в группах с ГЭРБ, так прием спазмолитиков (по-шна) - 4,7% больных, 9,4% больных pei-улярко принимали кофеш юодержан ще препараты (цитрамон).

Статистический анализ результатов проводили с использованием пара-ме1рических и лс параметрических методов в зависимости от параметров распределения вариационных рядов с иснолыюванием статистического пакета SPSS 11.0. Степень взаимосвязей различных параметров оценивали по критерию корреляционных связей Пирсона. Изучение меры участия отдельных факторов проведено методом дисперсионного (факторного) анализа.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ 1. Клинические приявления ХО » сочетании с ГЭРБ. Длительность инвазии ХО в группах обследованных больных колебалась от 2 до 16 лет. В группе больных с сочстанной патологией достоверно реже наблюдалась дпителыюегь uilmhii более 10 лет — 10,0% прогии 24,2%, р<0,05.

Результаты проведенной» исследования показали, чго течение ХО и ХО в сочетании с ГЭРБ характеризуем отсутствием достоверных отличий в клинических и лабораторных показателях. По сравнению с изолированной ГЭРБ при сочетании ХО и достоверно чаще встречалась постоянная изжо!-а (13,3% против 2,9%, р<0,01). В ipynne е изолированной ГЭРБ 23,5% болышх отмечали зависимость изжоги от положения тела, что достоверно различалось с группой с сочетанием ХО и ГОРБ (6,7%, р0,01). У больных с сочеташюй патологией достоверно чаще, чем » ipynncc изолированной ГЭРБ отмечалась отрыжка горьким (30,0% против 5,9%, р<0,01), отрыжка воздухом (33,3% против 14,7%,), тогда

Т2

как у больных ГЭРБ отрыжка кислым (67,6%) встречалась достоверно чаще (р<0,05), чем в группе больных с сочетанной патологией (26,7%). В группе с со-четапной патологией по сравнению с изолированной ГЭРБ достоверно чаще встречались повышенная саливация (6,7% против 2,9%, р<0,05) и тошнота (60,0% против 17,6%, р<0,01). Болевой синдром (чувство тяжести в правом подреберье, боли в правом подреберье) отмечали около половины больных с ХО и ХО+ГЭРБ, причем характер его в группах существенно не отличался, что согласуется с данными литературы (Зубов H.A., 1977; Пальцев Л.И., 1996). Характер болевого синдрома обусловлен тем, что онисторхисы, в первую очередь, поражают органы своего постоянного обитания, к которым относятся печень и ЖВП. Это доказывают и данные УЗИ - высокая частота встречаемости ДЖП в группах сХО.

Проведенный дисперсионный анализ выявил, что длительность онистор-хозной инвазии является одним из основных факторов, влияющих на формирование ДЖП но гипомогорному типу (F=12,7, р<0,01). между данными признаками обнаружена прямая корреляционная взаимосвязь (кк=0,798, р<0,01), указывающая на то, что с увеличением длительности инвазии возрастает число случаев ДЖП но гипомоторному типу.

Считается, что описторхоз является системным заболеванием (Пальце» А.И., 1996, 2003). Эго подтверждается тем, что проявления астено-невротического синдрома были выявлены у 100% больных ХО в сочетании с ГЭРБ и у 87,9% больных изолированным ХО. Самым частым симптомом шлялась эмоциональная лабильность, которая были выявлена в 96,7% случаев у больных с сочетащюй патологией и в 54,5% у больных с ХО (р<0,05). При дисперсионном анализе установлено, что acreik>iгеиротический синдром ассоциирован с длительностью описторхозной инвазии (F=8,7, р<0,01), между этими факторами определена прямая корреляционная взаимосвязь (кк=0,725, р<0,01), свидетельствующая о том, что с увеличением продолжительности инвазии иа-

растает интенсивность остено-невротического синдрома (появляются )мсстрой-ства сна, общая слабость, эмоциональная лабильность).

2. Кислотообразующая функция желудка и характер рефлгоксных нарушений у больных ХО и сочетании с ГЭРБ. При суточном монитерировании желудочной секреции установлено, что наиболее часто гиперацидное состояние КФЖ отмечалось в группе больных с ГЭРБ по сравнению с остальными группами; достоверных отличий в группах с ХО по данному показателю (несмотря на наличие ГЭРБ) нет (табл. 2). Гипоацидное состояние КФЖ одинаково часто регистрировалось у больных в группах с ХО. Анацидность отмечалась только в группе больных с ХО, тогда как в остальных обследованных группах аггацидиых состояний не зарегистрировано.

Таблица 2

Состояние кислотообразующей функции желудка в группах (%)

Состояние КФЖ 1 группа 2 группа 3 группа 4 труппа р

Гиперацидность (0,9-1.7) 13,3 24,2 55,9 16,7 * ЛА V » 1 А> оо

Нормацидность (1,8-2,9) 70,0 42,4 38,2 50,0 * А »

Гипоацидность (3,0-4,9) 16,7 30,3 5,9 33,3 XX, оо

Анацидность (5,0-7,0) 0 3,0 0 0 *, х,$

Примечание. Достоверность различий Р1-:<1,С5;л- р|.а<0,05; ры^О.О1; № - р|и<0,05; х-рз.)<0,05; >гх-р1,}<0,0];о--рм0л5;оо-рл<0,01;$-1щ0,05

Дисперсионный анализ выявил, что одним из факторов, влияющих на формирование гипоацндной и анацидной КФЖ, является длительность опистор-хозной инвазии (Р=9,36, р<0,01), прямая корреляционная взаимосвязь (кк=0,658, р<0,01) между этими параметрами указывает, что с увеличением продолжительности инвазии возрастает частота анаиидного и гнпоашишого состояния КФЖ. При дисперсионном факторном анализе также установлено влияние гипоацид-иого состояния КФЖ на формирование кислотных рефлюксов (Р=9,б, р<0,05), обратная корреляционная связь (кк=-0,593, р<0,05) между этими факторами

И

свидетельствует, что при увеличении частоты гнноацидности в желудке уменьшается количество кислотных рефлюксов в пищевод.

Установлено значительное учащение ДГР у больных с ХО (79,3%), в группе с ГЭРБ - у 44,1% больных. При наличии ГЭРБ и ХО частота ДГР значительно возрастала и составляла более 90%, достоверность различий в группах больных с ХО по сравнению с контрольной |рушюй и группой с ГЭРБ составила р<0,001 и р<0,05 соответственно,

V всех обследованных больных были выявлены кислотные рефлюксы (табл. 3), причем их количество за сутки в контрольной группе составило 37±14,5, что не противоречнг литературным данным (1)еМеез1ег Т.П., 1993). Количество кислотных ГЭР значительно возрастало при ГЭРБ (60,1*18,6) и сочетании ХО и ГЭРБ (49,9*16,1). При ХО по сравнению с больными ГЭРБ и соче-танной патологией отмечалось снижение длительности низкой рН в нитеводе, количества кислотных ГЭР в течение суток, значительно меньшая максимальная

длительность кислотного рефшокса (табл. 3).

Таблица 3

Характеристика кислотных пищеводных рефлюксов в 1руппах

Параметры 1 [руина 2 группа 31рупна 4 группа Р

Время с рН менее 4 (%) 3,2*1,2 2,9*0,3 17,0*4,3 5,5*1,8 ЛЛА, XXX, оо, $

Количество кислотных рефлюксов (абс.ед) 37±14,5 32*12,3 (50,1*18,6 49,9*16,1 Л,Х,$

Количество кислотных рефлюксов продолжительностью более 5 мин. (абс.ед.) 2,1 ±0,4 2,0*0,2 12,4*3,2 4,4±1,6 ллл $ ххх, оо, $

Макс, длительность кислотного рефлюкса (мин.) 12,5*3,5 6,0*2,2 25,4±б,2 12,3*3,2 л, XX, о, $

Примечште. Достоверность различий *- ры<0,05;л- ры<0,05, pi.j0.001; и - рм<0,05; х - рм<0,05; хх - р2,1<0.01; ххх - рг_э<0,001; о - Р1.4<0,05; оо - р].«<0,01; $ - рм<0,05

В группах с ХО проценг времени с рН более 7 в пищеводе был достоверно выше (р<0,05) по сравнению с контрольной 1рупиоЙ и группой с ГЭРБ (табл. 4). Учитывая достоверно большее количество щелочных 1~ЭР в течение суток в

группе с сочетанием ХО и ГЭРБ по отношению к группам с изолированной патологией, можно предположить взаимоотягощатощее влияние этих заболеваний. При сочетании ХО и ГЭРБ отмечено достоверное увеличение количества щелочных ГЭР и длительности щелочного времени в пищеводе (табл. 4). Эпизоды рефлюкса четко коррелировали по времени с появлением симптомов щелочного рсфлюкса. Обнаружена прямая корреляционная связь эпизодов щелочного реф-люкса по данным рН-метрии со временем появления горечи по рту (кх=0,78б, р<0,01), изжоги (кк=0,704, р<0,01), болей в области мечевидного отростка грудины (кк=0,б58, р<0,01),

Таблица 4

Характеристика щелочных пищеводных рефлюксов в группах

Параметры I группа 1 группа 3 группа 4 группа Р

Время с рН более 7 (%) 8,54±2,6 20,5 ±5,2 12,8±3,3 26,7±6,7 *,##,х,о

Количество щелочных рефлюксов (абс.ед.) 1б,2±4,1 38,4*13,2 32,2±12,2 бб,6±18,8 о,$

Количество щелочных рефлюксов продолжительностью более 5 мин, (абс.ед.) 5,3±1,9 18,2±5Д 0 20,5±б,1 х,о

Макс. длительность щелочного рефлюкса (мин.) 22,3±7,3 42,5±15,1 2,5±0,5 67,5±19,1 XXX, ООО

Примечание. Достоверность различий р[.г<0,05; **- Р].г<0,01,р11<0,05; лл- р|.}<0,03; ИМ - рм<0,0); х-р4.5<0,05; ххх - рм<0,00); о - рм<0,05; ооо - ^<0,001; 5 - рг-<<0,05

При корреляционном анализе выявлена взаимосвязь между количеством пищеводных щелочных рефлюксов в течение суток и длительностью опистор-хозной инвазии (кк=0,650, р<0,05), ДЖГТ по гапомоторному типу (кк=0,398, р<0,05), а также максимальной длительностью щелочного рефлюкса и длительностью описторхозиой инвазии (кк=0,302, р<0,01), ДЖП по гипомоторному типу (кк=0,56б, р<0,05).

3. Макро- и микроэлементный состав желчи у больных ХО в сочетании с ГЭРБ. Известно, что длительное паразитирование описторхисов в ЖВП способствует хоиестазу и нарушению резервуариой, резорбционной и моторной

функций ЖП, в связи с этим изменяется всасываемость различных веществ. Кроме того, за счет токеико-аллсргичсского действия гельминтов и продуктов их жизнедеятельности, развиваются дистрофические н некротические изменения гепатоцитов, что приводит нарушению биспрансформации веществ.

Наиболее значимые различия по «рунном обнаружены в отношении магния в отличие от кальция и железа. Из табл. 5 видно, что достоверно более низкий уровень магния выявлен во всех порциях желчи в (руинах больных ХО (р<0,005) по сравнению с гру ппой конгроля и группой с ГОРБ.

Таблица 5

Содержание магния в различных порциях желчи в группах, Ю'6 мкг/г

1 группа 2 группа 3 группа 4 группа Р

1 порция 22,62±0,93 13,68±0,74 21,73±0,54 13,88±0,74

2 порция 21,06±0,45 10,5040,60 22,80±0,92 12,12±0,84

3 порция 22,20±0,99 15,3±0,84 20,21 ±0,7 9 15,8±0,63 * л .. ....._......

Примечание. Достолер1(ость различий *- р|-1^0.05; р<-»<0,05; # - рц<0,05

Сравнительный анализ микроэлементного состава желчи (табл. 6-9) показал, что в группах больных с ХО отмечалось повышенное содержание меди во второй и третьей порциях желчи, а в группе с изолированной ГЭРБ - в первой и второй порциях желчи.

Таблица 6

Содержание микроэлементов в первой порции желчи, 10*9 мкг/г

1 группа 2 группа 3 группа 4 группа Р

Сг 22±0,9 6±0,3 6±0,5 8±0,3 » л и

Си 240*8,0 280±17,0 420±24,0 300±16,2 л, х, о

Мо 1±0.1 б±0,4 14±2,0 7±0,4 ***,лл/\Ш,х,о

Мп 60±2,0 50±3,0 70±4,0 50±2,0 -

гп 1960±60,0 3675±85,0 3633± 165,0 3642±74,0

Со 3±0,2 Зб±1,7 23±2,0 32±1,1 ММ

А1 4±0,3 17±0,7 5±0,3 18±0,9 **,##, XX, 00

Примечание. Достоверность различий *- р[.}<0.05; **- р|.)<0,0Г, р1.г<0,001; А - р1.э<0,05;

р|-1<0,001;» - р(-4<0,05; П» - рм<0,01; Ш - рм<0,001; х - рм<0,05; хх- ри<0,01; о - рэ^с0,05, оо - рм<0.01

У больных ХО, ГЭРБ и ХО+ГЭРЕ по сравнению с группой кошроля отмечается достоверно высокий уровень молибдена во всех трех порциях желчи.

Во всех трех порциях желчи в группах с ХО выявлено высокое содержание алюминия, достоверно отличающееся от группы контроля и группы с ГЭРБ. Содержание марганца в первой порции желчи во всех обследованных группах не отличалось от группы контроля, тогда как, отмечено достоверно более высокое содержание этого элемента во второй и третьей порциях желчи у всех обследованных групп больных, наиболее выраженное у больных ХО и ХО+ГЭРБ.

Таблица 7

Содержание микроэлементов во второй порции желчи, 10"' мкг/г

1 группа 2 группа 3 группа 4 группа Р

Сг 13*1,6 13*1,9 2*0,3 10*1,2 ЛЛЛ, XXX, ООО

Си 190±8,0 320*18,9 730*42,7 510*23,5 « м а у, , , лл,

Мо 3*0,3 11±1,5 391:3,5 19*1,8

Мп 20±1,0 70*1,0 180*12,0 90*2,0 т, х, о

гп 30804119,0 3600*109,0 2383±2110 3012± 175,0 -

Со 7*0,5 10± 1,2 8*1,7 10*1,1

А1 3±0,3 13±0,9 4*0,3 14*0,8 XX

Примечание. Достоверность различий ры<0.05; **- рыО.О!; ЛА-р|.|О,0Ц ЛЛЛ- ри<0,001; • К - р!.4<0,05; М - рм<0,01; х - рг.з<0,05; ж - рз.)<0,01; ххх - рз.з<0,001, о - ры<0,05, ооо-рм<0,001

Таблица 8

Содержание микроэлементов в третьей порции желчи, 10"6 мкг/г

1 группа 2 группа 3 группа 4 группа Р

Сг 12±0,9 5±0,3 9*1,8 7*0,4 *

Си 210*11,0 420*21,4 340*25,3 390*19,4

Мо 3*0,2 10*1,1 4*0,3 9*9.0

Мп 30±2,0 110*11,0 70*5,0 100*10,0

Ъа 4760*227,0 2583*148,0 2075*129,0 2268*131,0

Со 10±1,9 22*2,1 5*0,7 19*1,1 *, л, хх, о

А1 1*0,1 22*2,2 1*0,1 19*1,6 XXX. ООО

При мечание. Достоверность различий +- р|.з<0,05; **- р | -1<0,0 ] * **- р| .1<0,00 ];л- р|.1<0,05; П - рыО.ОЭ; и» - рм0,01; Ш - рм<0,001; х - ра.}<0,05; хх - рм<Я,01; ххх- ри<0.001; о - р)^0,05: ооо - рм<0.001

Заслуживает внимания распределение цинка в порциях желчи (табл. 6-9): в первой порции у больных исследуемых групп по сравнению с группой контроля отмечено достоверно более высокое его содержание, во второй порции — достоверных отличий от его содержания у контрольной группы не обнаружено,

в третьей порции - у всех обследованных групп уровень элемента достоверно снижен. Выявлено достоверно более высою« содержание кобальта в первой порции желчи у больных всех групп (особенно в фупне Сольных ХО) в отличие от группы контроля. Уровень хрома во всех трех порциях желчи у больных с ГОРБ был достоверно более низким по сравнению с группой кошроля, в группах больных с описгорхозом содержание этого амсммгга снижено только в первой порции желчи.

Таблица 9

Характеристика содержания микроэлемепгов но порциям желчи

в группах больных но сравнению с îpynnoft кошроля

ХО ГЭРБ ХО+ГЭРБ

1 порция Cri Cri Cri

* Cut *

Mot Mot Mot

Znt Zn| Znt

CoJ Coî Co|

Alt * Alf

2 порция * Cri *

Cuf Cut Cut

Mot Mot Mof.

Mnt M«î Mnt

Alt * AU

3 порция Cuî * Cuf

Mot Mot Mot

Mnt Mnt Mnt

Zn[ 7. ni /.Щ

Alt » Alt

* - достоверных ОТЛИ'ШЙ НО Сравнению С КОВЦЮЛЫЮЙ I руиной H(i выявлено

Вышеуказанные изменения элементного состава желчи нельзя объяснись особенностями рациона обследуемых. Не исключено нарушение их всасывания в тонком хишечнике и участие в метаболизме онисторхисов. Известны исследования (Дроздов В,Н. с соавг., 1968, 1977), касающиеся биологической роли таких элементов, как медь, марганец, железо, кобальт, в которых показано нарушение их обмена при некоторых глистных инвазиях (лифиллобогриоз).

Можно предположить, что мокро- и микроэлементы, входящие в состав желчи, оказывают непосредственное влияние на клинические проявления заболеваний, состояние КФЖ и моторной функции желудка и пищевода. Дополнительным аргументом в пользу данного тезиса являются результаты корреляционного и дисперсионного (факторного) анализа взаимосвязи макро- и микро-элемептпого состава желчи больных ХО и ГЭРБ с клиническими проявлениями и характером рефлюксных нарушений, который выявил отрицательную корреляцию (^=3,50, р<0,05; кк=-0,374, р<0,05), между содержанием магния и длительностью описторхозиой инвазии. Это указывает на то, что с увеличением продолжительности инвазии снижается содержание мапшя в желчи. При дисперсионном анализе выявлена взаимосвязь уровня магния с формированием ги-помоторпого типа ДЖП (Р=12,б, р<0,05; кк=-0,438, р0,05) и возникновением щелочного ГОР (Р=5,89, р<0,01; кк=-0,522, р<0,05), отрицательная корреляция между этими (¡акторами указывает на то, что с уменьшением количества магния увеличивается частота гипокинезии ЖП и щелочных ГЭР.

Наряду с этим выявлено, что на снижение эхогенпости печени при опи-сторхояе влияет содержание таких микроэлементов как 1(икк (Р=27,9, р<0,01; кк=-0,722, р<0,01), медь (Р=6,9, р<0,01; кк=0,562, р<0,01) и кобальт (Р^б.22, р<0,01; кк=-0,786, р<0,01). Существующие взаимосвязи свидетельствуют о том, что при уменьшении содержания цинка и кобальта, увеличении содержания меди увеличивается частота попы [ценной эхогеиности печени. Также выявлено, что содержание алюминия в желчи зависит от длительное™ описторхозиой инвазии (Р=29,4, р<0,0); кк=0,598, р<0,01): положительная корреляционная связь свидетельствует о том, что с увеличением продолжительности инвазии увеличивается содержание алюминия в желчи во всех трех порциях. Содержание алюминия влияет па выраженность саливации (Р=12,2, р<0,05; кк=0,624, р<0,01), формирование аиацидного (Р=б,3, р<0,01; кк=0,79б, р<0,01) и гипоацвдного (Р=5,3, р<0,01; кк=0,664, р<0,01) состояния КФЖ. Положительные корреляционные связи свидетельствуют о том, что повышение содержания алюминия в

желчи сопровождается увеличением выраженности саливации, частоты а наци д-ного и гипоацидного состояния. Установлена прямая корреляционная связь между содержанием меди и частотой тошноты (кк=0,725, р<0,05), рвоты (кк=0,654, р<0,05) и отрыжки горьким (кк=0,398, р<0,01 ). Пмяилена положительная корреляционная взаимосвязь между повышенным содержанием марганца в желчи и частотой гипомоториой ДЖП (кк=0,395, р<(),05), количеством щелочных ГОР (кк=0,398, р<0,05).

В целом, анализ полученных результатом показывает, что при сочетании ХО и ГЭРБ происходит изменение их клинического течения, изменяется КФЖ, моторная функция пищевода, желудка и ДГ1К, и также возникает дисбаланс в элементном составе желчи, связанный с клиническими проявлениями заболеваний и характером рефякженых нарушений. .

ВЫВОДЫ

1. Клиническая картина ХО в сочетании с ГЭРБ характеризуется достоверно более частой встречаемостью по сравнению с изолированным описторхозом изжоги (96,7% против 54,5%, р<0,001) и отрыжки (90% против 48,5%, р<0,01 ).

2. В группах с ХО гипоацидное состояние КФЖ встречается в 2 раза чаще, чем в контрольной группе. При ГЭРБ в 3 раза чаще, чем в группе ко I про ля, ]>е-гистрнруется гиперацидное состояние КФЖ. ХО сопровождается снижением, а ГЭРБ - увеличением длительности низкой рН в нищеиоде, количества кислотных ГЭР в течение суток, значительно меньшей максимальной длительностью кислотного рефлюкса. При сочетании ХО и ГЭРБ у|>еличивается количество щелочных ГЭР и длительность времени с высокой рИ в пищеводе.

3. Макро- и микроэлементыЙ состав желчи у больных ХО характеризуется низким содержанием магния, повышенным уровнем молибдена, алюминия, марганца, меди по сравнению е группой контроля. При ГЭРБ в желчи отмечается достоверно низкий но сраинешоо с коигролыюй группой уровень хрома и оысо-кий уровень меди.

4. С увеличением длительности описторхозной инвазии снижается уровень магиия и повышается уровень алюминия в жепчи. В свою очередь содержание магния в желчи влияет на развитие гипомоторной дискинсзии желчного пузыря и частоту щелочного рефлюкса в пищевод, а алюминий - на выраженность саливации и развитие гипо- и апацидного состояния кислотообразующей функции желудка.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При установлении диагноза хронического описторхоза с целью раннего выявления нарушений КФЖ и моторной функции желудка, а также оптимизации терапии, целесообразно проведение суточного моитерирования интрапищевод-ной и желудочной рН.

2. Больным с частой изжогой и нормальной или сниженной КФЖ по результатам суточнот мониторировшгая рН необходимо рекомендовать целенаправленное обследование на наличие описторхозной инвазии.

3. Больным с ХО, ГЭРБ и их сочетанием необходимо проводить коррекцию элементно!« статуса,

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Кривцова О.В., Кривцова Л.И., Коркин А.Л. Трудности в диагностике га-строэзо<(ш,елльнорефлюксной болезни // Научный вестник ТюмГМА,— 2000.-Ш(7).-С.81.

2. Кривцова О.В., Кривцова Л.И., Болот нова Т.В. Использование суточного мои итерирования рЫ в диагностике гастроэзофагеалькорефлюксной болезни // Научный всстгшк ТюмГМА,- 2002. - №7-8(21-22) - С.З I,

3. Кривцова О.В., Кривцова Л.И., Болотова Т.В. Характер рефлюксных нарушений у больных с хроническим описторхозом // Научный вестник ТюмГМА -2003. -№2(24)-С.47.

4. Матаев С.И., Бычков В.Г., Кривцова О.В., Крылов Г.Г., Янин В.Л., Хадие-ва К.Д., Ушакова А.А., Леончикова И.В., Орлов М.Д., Шонин АЛ. Семейные вспышки иифекциошнлх заболеваний у населения среднего Приобья // Мате-

риалы VII Международной научной конференции «Здоровье семьи - XXI век». -Пермь (Россия) - Валет (Мальта), 2003. - С. 121-122.

5. Матаев СИ., Бычков В.Г., Кривцова О.В., Соловьева А.В., К опту нова Е.В., Крылов Г.Г., Росинская А.А., Сурмач О.А. Влияние суперинвазивного опистор-хоза па течение беременности и родов в условиях гиперэндемичного очага // Материалы VII Международной научной конференции «Здоровье семьи - XXI век».-Пермь (Россия)-Валетга (Мальта), 2003. -СЛ 22-123,

6. Матаев С.И., Кривцова О.В., Кривцова Л.И., Василькова Т.Н. Содержание магния в желчи больных хроническим описторхозом, гастроззофагеальной рефлюксной болезнью и их сочетанием // Российский журнал гастроэнтерологии, генатологии, колопроктологии. Приложение №23.- 2004.- Т.14, Ns5.- С,103,

7. Матаев С.И., Кривцова О.В., Кривцова Л.И., Василькова Т.Н. Сравнительная характеристика содержания микроэлементов в пузырной порции желчи больных хроническим описторхозом, гасароээофа реальной рефлюксной болезнью и их сочетанием // Российский журнал гастроэнтерологии, генатологии, ко-лопрокгологии. Приложение №23. -2004. - Т.14, №5.- С. 104,

8. Матаев С.И., Кривцова О.В., Василькова Т.Н., Кривцова Л.И, Кислотообразующая функция желудка и характер рефлюксных нарушений по данным суточного монкгорирования рН в пищеводе и желудке у больных хроническим описторхозом, гастроэзофагеллыгой рефлюксной болезнио и их сочетанием // Вестник Санкт-Петербургской Государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова.-2004. - Ns 4. -С, 187-188.

9. Матаев С.И., Кривцова О.В., Василькова Т.Н., Кривцова Л.И, Макро- и микроэлементный состав желчи у больных хроническим описторхозом, гастро-эзофагеальной рефлюксной болезнью и их сочетанием // Вестник Санкт-Петербургской Государственной медицинской академии им, И.И. Мечникова. -2005,-Ksi.

Подписано в печать 14.02.200S г. Формат 60x84/16. Бумага финская. Печать RISO. Уел, печ. л. 1,39, Тираж 120. Заказ 16.

Отпечатано с готового набора в типографии Издательства «Вектор Бук» Лицензия ПД № 17-0003 от 06,07.2000 г.

625004, г.Тюмень, ул. Володарского, 45. тел .(3452) 46-54-04,46-90-03,