Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Кислотообразующая функция желудка и элементный состав желчи у больных хроническим описторхозом в сочетании с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью

ДИССЕРТАЦИЯ
Кислотообразующая функция желудка и элементный состав желчи у больных хроническим описторхозом в сочетании с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью - диссертация, тема по медицине
АВТОРЕФЕРАТ
Кислотообразующая функция желудка и элементный состав желчи у больных хроническим описторхозом в сочетании с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью - тема автореферата по медицине
Кривцова, Ольга Владимировна Москва 2005 г.
Ученая степень
кандидата медицинских наук
ВАК РФ
14.00.05
 
 

Автореферат диссертации по медицине на тему Кислотообразующая функция желудка и элементный состав желчи у больных хроническим описторхозом в сочетании с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью

На правах рукописи

КРИВЦОВА ОЛЬГА ВЛАДИМИРОВНА

КИСЛОТООБРАЗУЮЩАЯ ФУНКЦИЯ ЖЕЛУДКА И ЭЛЕМЕНТНЫЙ СОСТАВ ЖЕЛЧИ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ОПИСТОРХОЗОМ В СОЧЕТАНИИ С ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНЬЮ

14.00.05 - внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских паук

Москва - 2005

Работа выполнена п ФГУ Научном центре профилактического и лечебного питания Тюменского Научного Цснгра СО РЛМН, ГОУ ВПО Тюменской государственной медицинской академии

Научный руководитель-

доктор медицинских наук, профессор Матаев Сергей Иванович

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор Максимов Валерий Алексеевич доктор медицинских наук, профессор Шептуний Аркадий Александрович

Ведущая организация- Г'У ПИИ терапии СО I'AMII (г Новосибирск)

Защита состоится 2005 года в__ часов на заседании

Диссертационного совета Д 001002 01 при ГУ НИИ питапия РАМН (109240, г Москва, Устьинский проезд, д 2/14)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ НИИ питания РАМН Автореферат разослан февраля 2005 г

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор биологических наук, профессор В М Коденцова

¿/УЛМ

вооц

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы: По данным эпидемиологических исследований в мире насчитывается около 21 млн человек, инфицированных печеночными трематодами (\Vatanapa Р, !А/а1лпара У/, 2002) На территории России наиболее поражен описторхозом Западно-Сибирский регион, где по данным разных авторов 30-70% популяции страдает этим гельминтозом (Пальцев А.И., 1996; Курилович С.Л , Решетников О.В, 2000). Так, в Тюменской обл. заболеваемость опистор-хозом в 1991-96 гг в 15-21 раз превышала среднефедеральную (Степанова Т.Ф , 2002), что составляло 490,5 и 553,3 на 100 тыс населения, соответственно, в 1991 ив 1996 г Несмотря на многочисленные исследования и успехи в лечении и профилактике этого гельминтоза, и в настоящее время он является не только медицинской, но и социально-экономической проблемой (Пальцев А.И , 1996; Калюжина М И , 2000; Степанова Т.Ф , 2002; Зиганьшин Р.В., 2003).

На поражение ЖКТ при ХО обращали внимание многие исследователи (Иванов ВН, 1965, Афанасьева С А,1973; Мельников В.И, 1974; Мирзоев А.П, 1976; Бабинов Б Н, 1979; Дунаев П.В., 1982; Пальцев А.И, 1996, 2003; Ту-рилова Н С., 1996, Калюжина М И , 2000), подчеркивая, что ХО, будучи системным процессом, поражает органы пищеварения и может быть причиной возникновения не только ДГР, но и ГЭР. Несмотря на многочисленные исследования ЖКТ у больных с ХО, недостаточно изучены механизмы формирования и особенности ГЭР.

По частоте ГЭРБ признана лидирующим заболеванием в гастроэнтерологии. Распространенность этого заболевания среди взрослого населения в России составляет до 40-60% (Ивашкин В Т, Трухманов А С., 2003). Согласно совре-

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ: Абсед - абсолютные единицы; ГГТП - гамма-глютамилтранспептидаза; ГЭР - гастроэзофагеальный рефлюкс; ГЭРБ - гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь; ДГР - дуодено-гастральный рефлюкс; ДЖП - дискинезия желчного пузыря, ДПК - двенадцатиперстная кишка, ЖВП - желчевыводящие пути; ЖКБ - желчнокаменная болезнь; ЖКТ - желудочно-кишечный тракт, ЖП - желчный пузырь; ИМТ - индекс массы тела, кк - коэффициент корреляции, КОЖ - кислотообразующая функция желудка, Макс. - максимальная; НПС - нижний пищеводный сфинктер; УЗИ - ультразвуковое исследование; ХО - хронический описторхоз, ЩФ - щелочная фосфатаза; ЭКГ - электрокардио-

графия, Г - коэффициент значимости влияния <

>С. НАЦИОНАЛЬНАЯ БИБЛИОТЕКА С О»

юрности

менным взглядам ГЭРБ - полиэтиологическое заболевание со множеством факторов развития, одним из которых является достаточно длительный контакт слизистой оболочки пищевода с рефлюктатом (Ilolloway R , 1991; Smout А , 1992; Verlinden М , 1993), которым может быть соляная кислота, пепсин, желчные кислоты, панкреатические ферменты (Vaezi М F , Singh S , Richter J Е , 1995) Основным симптомом ГЭРБ является изжога, оказывающая значительное влияние на качество жизни больных (Wiklund I., Bardhan К D , Muller-Lissner S , 1998; Dent J., Brun J., Fendric AM et al, 1999; Lind T , Havelund T , Lundell L , 1999) Отсутствие эндоскопических проявлений не говорит об отсутствии болезни (Dent J, Brun J , Fendric AM et al, 1999) Внедрение методики суточного исследования pH в пищеводе и желудке расширило представления не только о состоянии КФЖ, но и о характере моторных нарушений со стороны верхнего отдела ЖКТ (De Meester T.R , 1980, 1985, 1989, 1991; Fine S.M., McCallum R W., 1984; Johnson L.F., 1986; Decastecker J S , 1990) Известны отдельные исследования в данном направлении при заболеваниях ЖВП (Галлямова С А , 2002; Селезнева Э.А , 2002, Гнусаев С Ф , 2003) В доступной литературе данные об исследовании желудочной секреции при помощи суточного мопиторирования pH у больных с описторхозом практически отсутствуют

Благодаря работам Г Г Брюно (1898), H.H. Клодницкого (1902), СМ Горшкова (1937), ИТ Курщша (1939), КМ Быкова (1947), МФ Нестерина (1965), В А Галкина, В А Максимова (1979), С Н Крутикова (1991), в настоящее время известны изменения, происходящие с желчью в желчных протоках и желчном пузыре, состав желчи Макро- и микроэлементы, всасывающиеся в ДГТК и тонкой кишке, являются одними из компонентов желчи, но аспекты, касающиеся их обмена и роли в пищеварительном процессе, остаются малоизученными Имеются лишь отдельные сообщения о концентрациях микро- и макроэлементов в нормальной желчи (Полянцев В А , 1996; Голованова Е С , Ами-нова А И., 2002) Вопросы патогенеза описторхоза, касающиеся обмена элементов, остаются малоизученными; проведенные ранее исследования освещают

лишь обмен меди и кобальта (Дроздов В Н. с соавт., 1968, 1977; Калинин М.Г. с соавт, 1969; Максимова Л Е с соавт., 1979).

Учитывая недостаточную изученность поражений пищевода при опистор-хозе, появление новых возможностей исследования моторной и секреторной функций желудка, отсутствие комплексных исследований по влиянию макро- и микрсплементного состава желчи на формирование рефлюксных нарушений при ХО, представляется актуальным изучение особенностей ГЭР и элементного статуса желчи у больных ХО.

Цель работы; Исследовать кислотообразующую функцию желудка, характер рефлюксных нарушений, макро- и микроэлемента?,тй состав желчи у больных с хроническим описторхозом в сочетании с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью.

Задачи исследования:

1 Изучить клиническую картину хронического описторхоза в сочетании с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью.

2 Дать комплексную оценку рефлюксных нарушений при хроническом опи-сторхозе в сочетании с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью

3 Оценить макро- и микроэлементный состав желчи больных хроническим описторхозом, гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью и их сочетанием.

4. Изучить взаимосвязь между макро- и микроэлементным составом желчи, кислотообразующей и моторной функциями желудка, характером рефлюксных нарушений

Научная новизна: На основании комплексных клинических и функциональных исследований изучены особенности клинической картины ХО в сочетании с ГЭРБ, особенности течения ГЭРБ на фоне ХО Доказано, что течение ХО в сочетании с ГЭРБ характеризуется отсутствием достоверных отличий в клинических и лабораторных показателях, в то время как течение ГЭРБ при ХО изменяется- присоединяется болевой абдоминальный синдром, изменяется характер

диспепсического и астено-невротического синдромов, появляются признаки поражения гспатобилиарной зоны

Дана комплексная оценка КФЖ и рефлюксных нарушений при ХО, ГЭРБ и их сочетании Показано, что при ГЭРБ чаще регистрируется гиперацидное состояние КФЖ, тогда как достоверных отличий в кислотопродукции в группах с ХО (несмотря на наличие ГЭРБ) нет Также выявлено снижение длительности низкой рН в пищеводе, количества кислотных I 'ЭР в течение суток, значительно меньшая максимальная длительность кислотного рефтокса при ХО по сравнению с больными ГЭРБ и сочетанной патологией При этом при сочетанной патологии отмечено достоверное увеличение количества щелочных ГЭР и длительности времени с высокой рН в пищеводе

Впервые изучено состояние макро- и микроэлементного статуса желчи у больных ХО, ГЭРБ и их сочетанием Доказано, что в желчи у больных ХО и ГЭРБ отмечается достоверно более высокое содержание меди, молибдена, марганца и алюминия и достоверно более низкий уровень магния и хрома по сравнению с контрольной группой. Впервые доказана взаимосвязь элементного состава желчи с клиническими проявлениями, кислотообразованием в желудке, характером рефлюксных нарушений у больных ХО, ГЭРБ и их сочетанием Научно-практическая значимость: Полученные данные подтверждают целесообразность проведения суточной рН-метрии в пищеводе и желудке больным с ХО, ГЭРБ и их сочетанием с целью уточнения КФЖ, определения характера рефлюксных нарушений При наличии изжоги у больного с нормальной или сниженной КФЖ необходимо рекомендовать целенаправленное обследование на присутствие описторхозной инвазии.

Выявленный дисбаланс в содержании макро- и микроэлементов в желчи у больных с ХО, ГЭРБ и их сочетанием свидетельствует о необходимости коррекции содержания магния, хрома, меди, молибдена, марганца и алюминия Внедрение в практику: Результаты исследования внедрены в практическую деятельность Научного центра профилактического и лечебного питания ТюмНЦ

б

СО РЛМН, ЗАО «МСЧ «Нефтяник», ММЛПУ «Городской консультативно-диагностический центр», в учебный процесс кафедры внутренних болезней Тюменской государственной медицинской академии Положения, выносимые на защиту:

1 В клинике ХО имеют место «пищеводные» проявления (изжога, отрыжка, болт, за грудиной), наиболее выражешпле при его сочетании с ГОРБ

2 КФЖ при ХО характеризуется гипо- и нормацидпым состоянием, тогда как при ГЭРБ чаще регистрируется гиперацидное состояние КФЖ

3 Макро- и микроэлементный статус желчи у больных ХО по сравнению с группой контроля характеризуется снижением содержания магния, повышением уровнем молибдена, алюминия, марганца, меди, а при ГЭРБ - снижением уровня хрома, повышением уровня меди в желчи

Апробация результатов исследования: Материалы исследований представлены и обсуждены на Региональной V научно-практической конференции «Пожилой человек. Качество жизни» (Тюмень, 2000), Международном симпозиуме «Медицина и охрана здоровья 2002» (Тюмень, 2002); Научно-практической конференции «Вопросы внутренних болезней в Тюменском регионе» (Тюмень, 2003 юд), VII Международной научной конференции «Здоровье семьи - XXI всю> (Пермь (Россия), Валетта (Мальта), 2003), X Российской гастроглпероло1 и-ческой неделе (Москва, 2004); заседаниях Тюменского общества гастроэнтерологов (Тюмень, 2003, 2004), межлабораторной конференции ГУ НИИ питания РАМН (Москва, 2004), V Международной конференции по реабилтолоши (Москва, 2004).

Публикации по теме диссертации: По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ.

Объем и структура диссертации: Диссертация изложена на 130 страницах машинописного текста и содержит введение, обзор литературы, главу - материалы и методы, три главы, отражающие результаты собственных исследований, обсуждение, выводы, практические рекомендации Работа содержит 25 таблиц, 9

рисунков Указатель литературы включает 182 источника, из них 124 отечественных, 58 - иностранных авторов

Материалы и методы исследования: Проведено комплексное клиническое и инструментальное обследование 127 мужчин в возрасте от 18 до 59 лет, средний возрас1 - 32,5±10,8 лет

Критерии включения в исследование' добровольное письменное согласие на участие в исследовании, мужчины в возрасте от 18 до 59 лет; больные ГЭРБ (неэрозивная форма); больные ХО, поздняя фаза; больные ХО, поздняя фаза, в сочетании с ГЭРБ.

Диагноз эндоскопически негативной ГЭРБ установлен в соответствии с рекомендациями консенсуса Всемирного Гастроэнтерологического общества (Dent J , Brun J , Fendric AM et al, 1999) Диагноз ХО установлен на основании классификации Г Ф Белова и Ф Л Фейгиновой(1971)

Критерии исключения из исследования больные с острым описторхозом; больные с эрозивной формой I ЭРБ, больные с другими гельминтозами или паразитарными инвазиями; больные с обострением хронического холецистита, больные с ЖКБ, больные с 1рыжами пищеводного отверстия диафрагмы; больные с осложненной ГЭРБ (хроническая язва пищевода, стриктура пищевода, пищевод Барретта), больные с язвенной болезнью желудка и ДПК; больные с опухолями брюшной полости; больные, перенесшие оперативное лечение на органах брюшной полости, больные с системными заболеваниями соединительной ткани, больные, имеющие противопоказания к проведению рН-метрии (искривление носовой перегородки, варикозное расширение вен пищевода, психические заболевания), больные с нестерильной желчыо.

Все обследованные были разделены на 4 группы

1 группа - кошрольная - 30 мужчин (отсутствие ГЭРБ, ХО, признаков, относящихся к критериям исключения); 2 группа - 33 мужчины с ХО; 3 группа - 34 мужчины с ГЭРБ; 4 группа - 30 мужчин с ХО в сочетании с ГЭРБ

Распределение болып>1х по группам, наличию ХО и ГЭРБ, возрасту, длительности заболеваний, факторам риска, вариантам клинического течения представлено в табл. 1

Таблица 1

Клиническая характеристика изучаемых групп больных

Признак 1 группа 2 группа 3 группа 4 группа

Возраст, годы 27,6±4,63 32,9±12,4 29,3±7,6 32,3±7,5

ХО,(%) 0 100 0 100

Длительность заболевания

ХО, (%)

До 5 лет 0 9,1 0 6,7

5-10 лет 0 66,7 0 83,3

более 10 лет 0 24.2 0 10,0

ДЖП, (%)

Гипермоторный тип 0 6,1 2,9 0,0

Гипомоторный тип 0 78,8 8,8 90,0

Эрозивный гастрит 0 9,1 2,9 13,3

Эрозивный дуоденит 0 18,1 0 23,3

Хронический холецистит 0 36,4 0 36,7

Хронический холангит 0 6,1 0 6,7

Дегельминтизация в анам- 0 15,6 0 33,3

незе, (%)

ГЭРБ, (%) 0 0 100 100

Длительность заболевания

ГЭРБ, (%)

До 5 лет 0 41,5 0 54,1

5-10 лег 0 24,5 0 21,6

более 10 лет 0 34,0 0 24,3

ИМТ,(%)

Нормальный 90,0 90,9 85,3 93,4

Повышенный 10,0 6,1 5,9 3,3

Ожирение 1 0 3,0 5,9 3,3

Ожирение 2 0 0 2,9 0

Ожирение 3 0 0 0 0

Курение, (%) 20,0 33,3 70,6 70,0

Употребление алкоголя, 53,3 54,5 61,8 53,3

(%)

Для решения поставленных задач использовали методы общеклинического обследования' анамнез с учетом действия факторов риска (употребление в пищу рыбы семейства карповых, ожирение, употребление продуктов и медикаментов, влияющих на функцию ППС, курение, прием алкогольных наптков, профессиональные вредности, социально-экономическое положение), изучение данных объективного обследования, лабораторное исследование' общий анализ крови, биохимическое исследование крови (билирубин, трансаминазы, ЩФ, ГТТПГ, амилаза, холестерин, сахар); копрограмма, исследование кала на яйца глистов химико-седимснтационным методом, микроскопическое и бактериологическое исследование желчи; определение антител к Opisthorchis felineus в венозной крови методом иммупоферментного анализа, ОКГ

Эндоскопическое исследование пищевода, желудка и ДПК проводили с помощью эндоскопа «GIF-Q20» фирмы «Olympus» Во время эндоскопии выполняли биопсию слизистой оболочки желудка

Суточное мониторирование pH в пищеводе и желудке проводили на чистом фоне (препараты, влияющие на КФЖ и моторную функцию ЖКТ, отменяли за 3 дня до исследования) натощак в 10 ч утра, с помощью компьютерной системы «Гастроскан-24» Интервал измерений от 1.1 до 9,2 pH, период считывания рП - 20 с.

Ультразвуковое исследование печени и ЖВП проводили натощак на аппарате «LOGIC-500» с повторным измерением объема ЖП через 40 мин после желчеюнного завтрака (100 i сметаны 10% жирности)

Рентгенологическое исследование пищевода и желудка проводили на аппарате «ШЖ-750» Использовали методики обзорного бесконтрастного исследования органов грудной клетки и брюшной полосой, контрастное исследование с водной взвесыо сульфата бария и двойного контрастирования с помощью воздуха; проводились пробы, провоцирующие забросы контраста в пищевод нату-живание, покашливание, компрессия живота, исследование в условиях пробы Вальсальвы, положения Трсндсленбурга

Дуоденальное зондирование проводили но методике Мельтцера-Лайона натощак в 8 ч утра, для достижения рефлекса ЖП использовали 40 мл 40% раствора глюкозы, вводимого через зонд (Горшкова С М , Курцин И Т, 1967); часть желчи из пузырной порции с соблюдением правил забора материала на стерильность отбирали и исследовали на наличие микрофлоры

Исследование желчи спектрометрическим методом• для определения качественного и количественного элементного состава желчи использовали эмиссионный спектральный анализ методом одновременной многоканальной регистрации при помощи лазерного микроснектроанализатора ЛМА-10 фирмы «CARI, ZEISS JENA», спектрограф PGS-2. Масса исследуемого вещества 0,04 г Расшифровка спектрограмм и определение количественного содержания элементов проводили по базе данных программно-вмчислитслмюго комплекса МАОС-8 Абсолютная чувствительность метода 10"'2-10 14 г

С целыо исключения экзогенного дефицита или избытка элементов у всех исследуемых оценивали пищевой статус Использовали дневник питания, включающий в себя подробную характеристику рациона питания за 2 для (! будний и 1 выходной (праздничный))' время приема пищи, наименование продукта или блюда, его количество, особенности кулинарной обработки Для оценки количества потребляемой пищи (г/сут ) использовали «Альбом порций продуктов и блюд», разработанный сотрудниками НИИ питания РАМН (Мар-тинчик А.Н. и coam , 1995) Для анализа химического состава пищевого рациона использовали программный пакет «Dietmast - ассистент диетолога», разработанный сотрудниками ТюмПЦ СО РАМН, в основу которого заложены нормы физиологических потребное гей в пищевых веществах и энергии для различных групп населения (утверждены МЗ СССР 08 05 1991 г, №578-91) Потребление основных продуктов питания в группах обследованных, распределение основных нутриентов, макро- и микроэлементпый состав среднесуточного рациона питания достоверно не отличалось от контрольной группы и общей популяции мужчин данной возрастной ipyrmbi г Тюмени (Матасп С И , 2001)

Учитывая доказанную роль кофе, цитрусовых, томатов, шоколада в расслаблении НПС и развитии ГОРБ (Mason R J et al, 1998, Modlin I M , Sachs G , 1998), оценивали наличие их в пищевом рационе исследуемых Установили, что в группах с ГЗРБ 78,1% больных употребляли кофе более 3-х раз в день, частый прием цитрусовых, томатов и шоколада отмечался соответственно у 46,9%, 43,8% и 39,0% больных Регулярный прием лекарственных препаратов, способствующих расслаблению НПС, отмечали 10,9% больных в группах с ГЭРБ, так прием спазмолитиков (но-щпа) - 4,7% больных, 9,4% больных регулярно принимали кофеинсодержащие препараты (цитрамон)

Статистический анамп результатов проводили с использованием параметрических и пепараметрических методов в зависимости от параметров распределения вариационных рядов с использованием статистического пакета SPSS 11 0 Степень взаимосвязей различных параметров оценивали по критерию корреляционных связей Пирсона Изучение меры участия отдельных факторов проведено методом дисперсионного (факторного) анализа

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ 1. Клинические проявления ХО в сочетании с ГЭРБ. Длительность инвазии ХО в группах обследованных больных колебалась от 2 до 16 лет В группе больных с сомеганной патологией достоверно реже наблюдалась длительность инвазии более 10 лет' - 10,0% против 24,2%, р<0,05

Результаты проведенного исследования показали, что течение ХО и ХО в сочетании с ГЭРБ характеризуется отсутсгаием достоверных отличий в клинических и лабораторных показателях По сравнению с изолированной ГЭРБ при сочетании ХО и ГЭРБ достоверно чаще встречалась постоянная гожога (13,3% против 2,9%, р<0,01) В lpyniie с июлированной ГЭРБ 23,5% больных отмечали зависимость изжога от положения тела, что достоверно различалось с группой с сочетанием ХО и ГЭРБ (6,7%, р<0,01) У больных с сочетанной патологией достоверно чаще, чем в группе с изолированной ГЭРБ отмечалась отрыжка горьким (30,0% против 5,9%, р<0,01), отрыжка воздухом (33,3% против 14,7%,), тогда

как у больных ГЭРБ отрыжка кислым (67,6%) встречалась достоверно чаще (р<0,05), чем в группе больных с сочетанной патологией (26,7%) В группе с со-четапной иаюлогией по сравнению с изолированной ГЭРБ достоверно чаще встречались повышенная саливация (6,7% против 2,9%, р<0,05) и тошнота (60,0% против 17,6%, р<0,01) Болевой синдром (чувство тяжести в правом подреберье, боли в правом подреберье) отмечали около половины больных с ХО и ХО+ГЭРБ, причем характер его в группах существенно не отличался, что согласуется с данными литературы (Зубов Н А., 1977; Пальцев А И , 1996) Характер болевого синдрома обусловлен тем, что описторхисы, в первую очередь, поражают органы своего постоянного обитания, к которым относятся печень и ЖВП Это доказывают и данные УЗИ - высокая частота встречаемости ДЖП в группах сХО

Проведенный диспсрсиопный анализ выявил, что длительность опистор-хозной инвазии является одним из основных факторов, влияющих па формирование ДЖП по гипомогорному типу (Р=12,7, р<0,01), между данными признаками обнаружена прямая корреляционная взаимосвязь (кк=0,798, р<0,01), указывающая на то, что с увеличением длительности инвазии возрастает число случаев ДЖП по гипомоторному тину.

Считается, что описторхоз является системным заболеванием (Пальцев АИ, 1996, 2003) Это подтверждается тем, что проявления астено-певротического синдрома были выявлены у 100% больных ХО в сочетании с ГЭРБ и у 87,9% больных изолированным ХО Самым частым симптомом являлась эмоциональная лабильность, которая была выявлена в 96,7% случаев у больных с сочетанной патоло! ией и в 54,5% у больных с ХО (р<0,05) При дисперсионном анализе установлено, что астено-невротический синдром ассоциирован с длительностью описторхозной инвазии (Р=8,7, р<0,01), между этими факторами определена прямая корреляционная взаимосвязь (кк=0,725, р<0,01), свидетельствующая о том, что с увеличением продолжительности инвазии на-

растает интенсивность астено-невротического синдрома (появляются расстройства сна, общая слабость, эмоциональная лабильность).

2. Кислотообразующая функция желудка и характер рефтоксных нарушений у больных ХО в сочетании с ГЭРБ. При суточном мониторировании желудочной секреции установлено, что наиболее часто гиперацидное состояние КФЖ отмечалось в группе больных с ГЭРБ по сравнению с остальными группами, достоверных отличий в группах с ХО по данному показателю (несмотря на наличие ГЭРБ) нет (табл 2) Гипоацидное состояние КФЖ одинаково часто регистрировалось у больных в 1руппах с ХО Анацидность отмечалась только в группе больных с ХО, тогда как в остальных обследованных группах анацидных состояний не зарегистрировано

Таблица 2

Состояние кислотообразующей функции желудка в группах (%)

Состояние КФЖ 1 группа 2 группа 3 группа 4 группа Р

Гиперацидность (0,9-1,7) 13,3 24,2 55,9 16,7 ♦ АЛ V 5 5 Л> 00

Пормацидность (1,8-2,9) 70,0 42,4 38,2 50,0 * л у

Гипоацидность (3,0-4,9) 16,7 30,3 5,9 33,3 хх, оо

Анацидность (5,0-7,0) 0 3,0 0 0 *,х,$

Примечание Достоверность различий *- р1.2<0,05; А - р, з<0,05, А/"' - рмО.СП, # - р( 40,05, х - р2-)0,05; хх - р2 з<0,01; о - р3ц<0.05; оо - рм<0,01; $ - рм<0,05

Дисперсионный анализ выявил, что одним из факторов, влияющих па формирование гипоацидной и анацидной КФЖ, является длительность опистор-хозной инвазии (Р'=9,36, р<0,01), прямая корреляционная взаимосвязь (кк=0,658, р<0,01) между этими параметрами указывает, что с увеличением продолжительности инвазии возрастает частота анацидного и гипоацидного состояния КФЖ При дисперсионном факторном анализе также установлено влияние гипоацидного состояния КФЖ на формирование кислотных рефлюксов (Р=9,6, р<0,05), обратная корреляционная связь (кк=-0,593, р<0,05) между этими факторами

свидетельствует, что при увеличении частоты гипоацидности в желудке уменьшается количество кислотных рефлюксов в пищевод

Установлено значительное учащение ДГР у больных с ХО (79,3%), в группе с ГЭРБ - у 44,1% больных При наличии ГЭРБ и ХО частота ДГР значительно возрастала и составляла более 90%, достоверность различий в группах больных с ХО по сравнению с контрольной группой и ¡руиной с ГЭРБ составила р<0,001 и р<0,05 соответственно.

У всех обследованных больных были выявлены кислотные рефлюксы (шбл 3), причем их количество за сутки в контрольной группе составило 37±14,5, чго не противоречит литературным данным (ОеМеез1сг ТII, 1993) Количество кислотных ГЭР значительно возрастало при ГЭРБ (60,1 ±18,6) и сочетании ХО и ГЭРБ (49,9±16,1) При ХО по сравнению с больными ГЭРБ и соче-танной патологией отмечалось снижение длительности низкой рН в пищеводе, количества кислотных ГЭР в течение суток, значительно меньшая максимальная длительность кислотного рефлюкса (габл 3).

Таблица 3

Характеристика кислотных пищеводных рефлюксов в группах

Параметры 1 группа 2 груши 3 группа 4 группа Р

Время с рН менее 4 (%) 3,2±1,2 2,9±0,3 17,0±4,3 5,5±1,8 ллл, ххх, 00,$

Количество кислотных рефлюксов (абс.ед) 37±14,5 32±12,3 60,1±18,6 49,9±16,1 л, X, $

Количество кислотных рефлюксов продолжительностью более 5 мин (абс.ед ) 2,1±0,4 2,0±0,2 12,4±3,2 4,4±1,6 ллл ^ ХХХ, 00, $

Макс длительность кислотного рефлюкса (мин) 12,5±3,5 6,0±2,2 25,4±6,2 12,3±3,2 *, л, XX, 0, $

11римечание. Достоверность различий *- Р1.2<0,05, л - р! з<0,05, - р,.з<0,001; Н - рм<0,05, х - р2 3<0,05, хх- р2.3<0,01, ххх - р2.3<0,001, о - р3.4<0,05, оо - р3 4<0,01; $ - р2^<0,05

В группах с ХО процент времени с рН более 7 в пищеводе был достоверно выше (р<0,05) но сравнению с контрольной группой и группой с ГЭРБ (шбл 4) Учитывая достоверно большее количество щелочных ГЭР в течение суток в

1руппе с сочетанием ХО и ГЭРБ по отношению к группам с изолированной патологией, можно предположить взаимоотяготающее влияние этих заболеваний При сочетании ХО и ГЭРБ отмечено достоверное увеличение количества щелочных ГЭР и длительности щелочного времени в пищеводе (табл 4). Эпизоды рефлюкса четко коррелировали по времени с появлением симптомов щелочного рефлюкса Обнаружена прямая корреляционная связь эпизодов щелочного рефлюкса по данным рН-метрии со временем появления горечи во рту (кк=0,786, р<0,01), изжоги (кк=0,704, р<0,01), болей в области мечевидного отростка грудины (кк=0,658, р<0,01)

Таблица 4

Характеристика щелочных пищеводных рефлюксов в группах

Параметры 1 группа 2 группа 3 группа 4 группа Р

Время с рН более 7 (%) 8,54±2,6 20,5±5,2 12,8±3,3 26,7±6,7 *,##,х, о

Количество щелочных рефлюксов (абс ед.) 16,2±4,1 38,4±13,2 32,2±12,2 66,6±18,8 0,$

Количество щелочных рефлюксов продолжительностью более 5 мин (абсед.) 5,3±1,9 18,2±5,2 0 20,5±6,1 **,л, ##, X, 0

Макс. длительность щелочного рефлюкса (мин.) 22,3±7,3 42,5±15,1 2,5±0,5 67,5±19,1 *,лл, ##, ХХХ, ООО

Примечание Достоверность различий *- р1.2<0,05; **- р> 2<0,01, А - р, 3<0,05, лл- ри<0,01; ## - р!.4<0,01, х - рг.з<0,05, ххх - Р2-з<0,001; о - р3^<0,05; ооо - рэ.4<0,001, $ - рг-4<0,05 <

При корреляционном анализе выявлена взаимосвязь между количеством пищеводных щелочных рефлюксов в течение суток и длительностью опистор-хозной инвазии (кк=0,650, р<0,05), ДЖП по гипомоторному типу (кк=0,398, р<0,05), а также максимальной длительностью щелочного рефлюкса и длительностью описторхозной инвазии (кк=0,302, р<0,01), ДЖП по гипомоторному типу (кк=0,566, р<0,05).

3. Макро- и микроэлементный состав желчи у больных ХО в сочетании с ГЭРБ. Известно, что длительное паразитирование описторхисов в ЖВП способствует холестазу и нарушению резервуарной, резорбционной и моторной

функций ЖП, п связи с этим изменяется всасываемость различных веществ Кроме -юго, за счет токсико-аллергического действия гельминтов и продуктов их жизнедеятельности, развиваются дистрофические и некротические изменения гепатоцитов, что приводит нарушению биотрансформации веществ

Наиболее значимые различия по группам обнаружены в отношении магния в отличие от кальция и железа Из табл 5 видно, что достоверно более низкий уровень магния выявлен по всех порциях желчи в группах больных ХО (р<0,005) по сравнению с группой контроля и группой с ГЭРБ

Таблица 5

Содержание магния в различных порциях желчи в группах, 10"6 мкг/г

1 порция 1 группа | 2 группа 3 группа 4 группа Р

22,62±0,93 | 13,68±0,74 21,73±0,54 13,88±0,74

2 порция 3 порция 21,06±0,45 10,50±0,60 22,80±0,92 12,12±0,84

22,20±0,99 15,3±0,84 20,21 ±0,79 15,8±0,63 * л

Примечание Достоверность различий *- р! 2^0,05, л - рм<0,05, # - рз з<0,05

Сравнительный анализ микроэлементного состава желчи (табл 6-9) показал, что в группах больных с ХО отмечалось повышенное содержание меди во второй и третьей порциях желчи, а в группе с изолированной ГЭРБ - в первой и второй порциях желчи.

Таблица 6

Содержание микроэлементов в первой порции желчи, 10'9 мкг/г

1 группа 2 группа 3 группа 4 группа 8±0,3 ____Р____ *л#

Сг 22±0,9 6±0,3 6±0,5

Си 240±8,0 280±17,0 420±24,0 300±16,2 л, х, о

Мо 1±0,1 б±0,4 14±2,0 7±0,4 ^ т, х, о

Мп 60±2,0 50±3,0 70±4,0 50±2,0

гп 1960±60,0 3675±85,0 3633± 165,0 3642±74,0

Со А1 3±0,2 36±1,7 23±2,0 32±1,1 »** ллл ЭДЭД

4±0,3 17±0,7 5±0,3 18±0,9 **, ##, XX, 00

Примечание Достоверность различий *- р! г<0,05; **- р, 2'"0,01; ***- р^ОДХП; л - р1.3<"0,05; ллл- р,.з<0,001; П - рм<0,05; ## - рм<0,01; ### - р,.„<0,001; х- р2-з<0,05; хх- р2.з<0,01; о - р3.„<0,05, оо - рз-!<0,01

У больных ХО, ГЭРБ и ХО+ГЭРБ по сравнению с группой контроля отмечается достоверно высокий уровень молибдена во всех трех порциях желчи

Во всех трех порциях желчи в группах с ХО выявлено высокое содержание алюминия, достоверно отличающееся от группы контроля и группы с ГЭРБ Содержание марганца в первой порции желчи во всех обследованных группах не отличалось от группы контроля, тогда как, отмечено достоверно более высокое содержание этого элемента во второй и третьей порциях желчи у всех обследованных групп больных, наиболее выраженное у больных ХО и ХО+ГЭРБ

Таблица 7

Содержание микроэлементов во второй порции желчи, 10'9 мкг/г

1 группа 2 груша 3 группа 4 группа Р

Сг 13±1,6 13±1,9 2±0,3 10±1,2 ллл, ХХХ, ООО

Си 190±8,0 320±18,9 730±42,7 510±23,5 *, XX,

Мо 3±0,3 11±1,5 39±3,5 19±1,8 **, ^ т, хх, о

Мл 20±1,0 70±1,0 180±12,0 90±2,0 *,ллл, т, х, о

Ъп 3080±119,0 3600± 109,0 2383±2110 3012± 175,0 -

Со 7±0,5 10±1,2 8±1,7 10±1,1 -

А1 3±0,3 13±0,9 4±0,3 14±0,8 *,#,хх

Примечание. Достоверность различий *- р!.2<0,05; **- р! 2<0,01; ЛЛ- р, з<0,01, ллл- рь3<0,001, № - рь4<0,05; ## - р! 4<0,01; х - р, 30,05; хх - р2 3^0,01, ххх - р2 3<0,001, о - рзи<0,05; ооо- рз_4<0,001

Таблица 8

Содержание микроэлементов в третьей порции желчи, 10"4 мкг/г

1 группа 2 группа 3 группа 4 группа Р

Сг 12±0,9 5±0,3 9±1,8 7±0,4 •

Си 210±11,0 420±21,4 340±25,3 390±19,4

Мо 3±0,2 10±1,1 4±0,3 9±9,0 **,#,х,о

Мп 30±2,0 110±11,0 70±5,0 100±10,0 **,л, т

Ъп 4760±227,0 2583± 148,0 2075± 129,0 2268±131,0

Со 10±1,9 22±2,1 5±0,7 19±1,1 л, #, XX, о

А1 1±0,1 22±2,2 1±0,1 19±1,6 ***, ХХХ, ООО

Примечание Достоверность различий *- р] 2<0,05; **- р[ 2<0,01***- р1.2<0,001, А- р1.з<0,05, # - р1-4<0,05; ## - Р14<0,01; ### - рм<0,001; х - рг.,<0,05; хх - р2.3<0,01; ххх - р2.3<0,001; о - р3^<0,05; ооо - р3.4<0,001

Заслуживает внимания распределение цинка в порциях желчи (табл 6-9): в первой порции у больных исследуемых групп по сравнению с группой контроля отмечено достоверно более высокое его содержание, во второй порции -достоверных отличий от его содержания у контрольной группы не обнаружено,

в третьей порции - у всех обследованных групп уровень элемента достоверно снижен Выявлено достоверно более высокое содержание кобальта в первой порции желчи у больных всех групп (особенно в фуппе больных ХО) в отличие от группы контроля Уровень хрома во всех трех порциях желчи у больных с ГОРБ был достоверно более низким по сравнению с фуппой контроля, в группах больных с описторхозом содержание этчм о элемента снижено только в первой порции желчи

Таблица 9

Характеристика содержания микроэлементов по порциям желчи

в группах больных но сравнению с группой контроля

ХО ГЭРБ ХО+ГЭРБ

1 порция Сг| Сг| Сг|

* СиТ *

МоТ Мо| МоТ

ЪпТ ZnT ZnT

СоТ СоТ СоТ

А1Т * А11

2 порция * Сг1 *

Сит СиТ СиТ

Мо| МоТ МоТ

МпТ МпТ МпТ

А1Т • АЦ

3 порция СиТ • СиТ

МоТ МоТ МоТ

Мп| МпТ МпТ

гп| гп!

А1Т * А1Т

* - достоверных отличий по сравнению с контрольной группой не выявлено

Вышеуказанные изменения элементного состава желчи нельзя объясншь особенностями рациона обследуемых. Не исключено нарушение их всасывания в тонком кишечнике и участие в метаболизме онисторхисов. Известны исследования (Дроздов ВН с соавт, 1968, 1977), касающиеся биологической роли таких элементов, как медь, марганец, железо, кобальт, в которых показано нарушение их обмена при некоторых глистных инвазиях (дифиллоботриоз)

Можно предположить, что макро- и микроэлементы, входящие в состав желчи, оказывают непосредственное влияние на клинические проявления заболеваний, состояние КФЖ и моторной функции желудка и пищевода. Дополнительным аргументом в пользу данного тезиса являются результаты корреляционно! о и дисперсионного (факторного) анализа взаимосвязи макро- и микроэлементного состава желчи больных ХО и ГЭРБ с клиническими проявлениями и характером рефшоксных нарушений, который выявил отрицательную корреляцию (р=3,50, р<0,05, кк=-0,374, р<0,05), между содержанием магния и длительностью описторхозной инвазии Это указывает на то, что с увеличением продолжительное™ инвазии снижается содержание магния в желчи При дисперсионном анализе выявлена взаимосвязь уровня магния с формированием ги-помоторного типа ДЖП (Т=12,6, р<0,05, кк=-0,438, р<0,05) и возникновением щелочного ГЭР (Р=5,89, р<0,01, кк=-0,522, р<0,05), отрицательная корреляция между этими факторами указывает на то, что с уменьшением количества магния увеличивается частота гипокинезии ЖП и щелочных ГЭР.

Наряду с этим выявлено, что на снижение эхогенности печени при опи-сторхозе влияет содержание таких микроэлементов как цинк (Р=27,9, р<0,01; кк=-0,722, р<0,01), медь (Г=6,9, р<0,01, кк=0,562, р<"0,01) и кобальт (Т=6,22, р<0,01, кк=-0,78б, р<0,01). Существующие взаимосвязи свидетельствуют о том, что при уменьшении содержания цинка и кобальта, увеличении содержания меди увеличивается частота повышенной эхогенности печени Также выявлено, что содержание алюминия в желчи зависит от длительности описторхозной инвазии (Г=29,4, р<0,01; кк=0,598, р<0,01)' положительная корреляционная связь свидетельствует о том, что с увеличением продолжительности инвазии увеличивается содержание алюминия в желчи во всех трех порциях Содержание алюминия влияет на выраженность саливации (Р=12,2, р<0,05; кк=0,624, р<0,01), формирование анацидного (Р=б,3, р<0,01; кк=0,796, р<0,01) и гипоацидного (Р=5,3, р<0,01, кк=0,664, р<0,01) состояния КФЖ Положительные корреляционные связи свидетельствуют о том, что повышение содержания алюминия в

желчи сопровождается увеличением выраженности саливации, частоты анацид-ного и гипоацидного состояния Установлена прямая корреляционная связь между содержанием меди и частотой тошноты (кк=0,725, р<0,05), рвоты (кк=0,654, р<0,05) и отрыжки горьким (кк=0,398, р<0,01) Выявлена положительная корреляционная взаимосвязь между повышенным содержанием марганца в желчи и частотой гипомоторной ДЖГ1 (кк=0,395, р<0,05), количесгвом щелочных ГОР (кк=0,398, р<0,05)

В целом, анализ полученных результатов показывает, что при сочетании ХО и ГЭРБ происходит изменение их клиническою течения, изменяется КФЖ, моторная функция пищевода, жепудка и ДПК, а также возникает дисбаланс в элементном составе желчи, связанный с клиническими проявлениями заболеваний и характером рефлюксных нарушений

ВЫВОДЫ

1 Клиническая картина ХО в сочетании с ГОРБ характеризуется достоверно более частой встречаемостью но сравнению с изолированным описторхозом изжоги (96,7% против 54,5%, р<0,001) и отрыжки (90% против 48,5%, р<0,01)

2 В группах с ХО гипоацидное состояние КФЖ встречается в 2 раза чаще, чем в контрольной группе При ГЭРБ в 3 раза чаще, чем в группе кошроля, регистрируется гиперацидное состояние КФЖ ХО сопровождается снижением, а ГЭРБ - увеличением длительности низкой рН в пищеводе, количества кислотных ГОР в течение суток, значительно меньшей максимальной длительностью кислотного рефлюкса При сочетании ХО и ГЭРБ увеличивается количество щелочных ГЭР и длительность времени с высокой р] I в пищеводе

3 Макро- и микроэлементный состав желчи у больных ХО характеризуется низким содержанием магния, повышенным уровнем молибдена, алюминия, марганца, меди по сравнению с группой контроля При ГЭРБ в желчи отмечается достоверно низкий по сравнению с контрольной группой уровень хрома и высокий уровень меди.

4 С увеличением длительности описторхозной инвазии снижается уровень магния и повышается уровень алюминия в желчи В свою очередь содержание магния в желчи влияет на развитие гипомоторной дискинезии желчного пузыря и частоту щелочного рефшокеа в пищевод, а алюминий - на выраженность саливации и развитие гипо- и апацидного состояния кислотообразующей функции желудка

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 При установлении диагноза хронического описторхоза с целью раннего выявления нарушений КФЖ и могорпой функции желудка, а также оптимизации терапии, целесообразно проведение суточного мониторирования иптрапищевод-ной и желудочной рН.

2 Больным с частой изжогой и нормальной или сниженной КФЖ по результатам суточного мониторирования рН необходимо рекомендовать целенаправленное обследование на наличие описторхозной инвазии

3. Больным с ХО, ГЭРБ и их сочетанием необходимо проводить коррекцию элементного статуса

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Кривцова О В , Кривцова Л И , Коркин А Л Трудности в диагностике га-строэзофагеальнорефлюксной болезни // Научный вестник ТюмГМА - 2000 -№3(7).- С 81.

2 Кривцова О.В., Кривцова Л.И., Болотова ТВ Использование суточного мониторирования рН в диагностике гастроэзофагеальнорефлюксной болезни // Научный вестник ТюмГМА - 2002 - №7-8(21-22) - С 31

3 Кривцова О В , Кривцова Л И , Болотнова Т В Характер рефлюксных па-рушений у больных с хроническим описторхозом // Научный вестник ТюмГМА -2003. -№2(24) -С.47.

4 Матаев С И , Бычков В Г, Кривцова О В , Крылов Г.Г., Янин В Л , Хадие-ва К.Д., Ушакова А А., Леончикова И В , Орлов М Д , Шонин А.Л. Семейные вспышки инфекционных заболеваний у населения среднего Приобья // Мате-

риалы VII Международной научной конференции «Здоровье семьи - XXI век» -Пермь (Россия) - Валетта (Мальта), 2003 - С 121-122

5 Матаев С И , Бычков В Г, Кривцова О В , Соловьева А В , Ковтунова Е В , Крылов Г Г, Росииская А А , Сурмач O.A. Влияние суперинвазивного опистор-хоза на течение беременности и родов в условиях гиперэндемичного очага И Материалы VII Международной научной конференции «Здоровье семьи - XXI век» - Пермь (Россия) - Валетта (Мальта), 2003 - С. 122-123.

6 Матаев С И , Кривцова О В , Кривцова Л И., Василькова Т Н. Содержание магния в желчи больных хроническим описторхозом, гастроэзофагеальной реф-люксной болезнью и их сочетанием // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии Приложение №23,- 2004,- Т 14, №5 - С.103.

7 Матаев С.И , Кривцова О.В., Кривцова Л И , Василькова Т.Н Сравнительная характеристика содержания микроэлементов в пузырной порции желчи больных хроническим описторхозом, гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью и их сочетанием // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. Приложение №23 - 2004. - Т. 14, №5 - С. 104.

8 Матаев С И , Кривцова О В , Василькова Т Н , Кривцова Л И. Кислотообразующая функция желудка и характер рефлюксных нарушений по данным суточного мопиторирования pH в пищеводе и желудке у больных хроническим описторхозом, гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью и их сочетанием // Вестник Санкт-Петербургской Государственной медицинской академии им И.И. Мечникова. - 2004 - № 4. - С. 187-188.

9. Магаев С.И , Кривцова О В , Василькова Т Н, Кривцова Л И Макро- и микроэлементный состав желчи у больных хроническим описторхозом, гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью и их сочетанием // Вестник Санкт-Петербургской Государственной медицинской академии им И И Мечникова -2005 - № 1

,"1

-35 06

РНБ Русский фонд

2006-4 6004

Подписано в печать 14.02.2005 г. Формат 60x84/16 Бумага финская. Печать RISO Усл. печ. л. 1,39. Тираж 120. Заказ 16.

Отпечатано с готового набора в типографии Издательства «Вектор Бук» Лицензия ПД № 17-0003 от 06.07.2000 г.

625004, г.Тюмень, ул. Володарского, 45. тел.(3452) 46-54-04,46-90-03.

 
 

Оглавление диссертации Кривцова, Ольга Владимировна :: 2005 :: Москва

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1 Современные представления о распространенности описторхоза.

1.2 Патогенетические аспекты и клинические проявления хронического описторхоза.

1.3. Современные представления о распространенности, механизмах формирования и клинических проявлениях гастроэзофагеальной рефлюксной болезни; роль суточного мониторирования желудочной секреции в ее диагностике.

1.4 Обмен микроэлементов при хроническом описторхозе.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Протокол исследования.

2.2. Общая характеристика обследованных.

2.3. Методы исследования.

2.3.1. Лабораторные методы исследования.

2.3.2. Инструментальные методы исследования.

2.3.3. Методы оценки пищевого статуса.

2.3.4. Исследование желчи спектрометрическим методом.

2.3.5. Методы статистического анализа.

ГЛАВА 3. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ОПИСТОРХОЗА В СОЧЕТАНИИ С ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНЬЮ.

3.1 Клиническое течение, показатели лабораторного, инструментального исследований у больных хроническим описторхозом в сочетании с ГЭРБ.

3.2. Особенности течения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни на фоне хронического описторхоза.

ГЛАВА 4. КИСЛОТООБРАЗУЮЩАЯ ФУНКЦИЯ ЖЕЛУДКА И ХАРАКТЕР РЕФЛЮКСНЫХ НАРУШЕНИЙ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ОПИСТОРХОЗОМ, ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНЬЮ И ИХ СОЧЕТАНИЕМ.

ГЛАВА 5. МАКРО- И МИКРОЭЛЕМЕНТНЫЙ СОСТАВ ЖЕЛЧИ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ОПИСТОРХОЗОМ, ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНЬЮ И ИХ СОЧЕТАНИЕМ.

5.1 Сравнительная характеристика содержания макро- и микроэлементов в желчи больных хроническим описторхозом, ГЭРБ и их сочетанием.

5.2 Взаимосвязь уровня макро-, микроэлементов и клинико-инструментальных параметров у больных хроническим описторхозом, ГЭРБ и их сочетанием.

ОБСУЖДЕНИЕ.

ВЫВОДЫ.

 
 

Введение диссертации по теме "Внутренние болезни", Кривцова, Ольга Владимировна, автореферат

Актуальность проблемы.

По данным эпидемиологических исследований в мире насчитывается около 21 миллиона человек, инфицированных печеночными трематодами (Watanapa P., Watanapa W., 2002). На территории России наиболее поражен описторхозом Западно-Сибирский регион, где по данным разных авторов 3070% популяции страдает описторхозом (Пальцев А.И., 1996; Курилович С.А., Решетников О.В., 2000). Так, в Тюменской области показатель заболеваемости описторхозом в 1991-1996 гг. в 15-21 раз превышал среднефедеральный (Степанова Т.Ф., 2002) и находился на уровне 490,5 и 553,3 на 100 тысяч населения соответственно в 1991 ив 1996 году.

Более века прошло с тех пор, когда в 1891 году профессор Томского университета К.Н. Виноградов открыл описторхоз у человека, однако, актуальность этой проблемы нисколько не снизилась. Несмотря на многочисленные исследования и значительные успехи в лечении и профилактике этого гельминтоза, и в настоящее время описторхоз является не только медицинской, но и социально-экономической проблемой (Пальцев А.И., 1996; Калюжина М.И., 2000; Степанова Т.Ф., 2002; Зиганыиин Р.В., 2003).

На поражение желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) при хроническом описторхозе в разное время обращали внимание многие исследователи (Иванов В.Н., 1965; Афанасьева С.А.,1973; Мельников В.И., 1974; Мирзоев А.П., 1976; Бабинов Б.Н., 1979; Дунаев П.В., Дунаева Е.В.,1982; Пальцев А.И, 1996, Турилова Н.С., 1996; Калюжина М.И., 2000), их работы свидетельствуют о том, что хронический описторхоз, будучи системным процессом, поражает органы пищеварения и может быть причиной возникновения не только ДГР, но и ГЭР. Несмотря на многочисленные исследования ЖКТ у больных с хроническим описторхозом, остаются недостаточно изученными механизмы формирования и особенности ГЭР.

По частоте ГЭРБ признана лидирующим заболеванием в гастроэнтерологии, при этом, по данным В.Т. Ивашкина, А.С. Трухманова (2003), распространенность этого заболевания среди взрослого населения в России составляет до 40-60%.

В соответствии с современными взглядами ГЭРБ — полиэтиологическое заболевание с множеством факторов развития, одним из которых является достаточно длительный контакт слизистой оболочки пищевода с рефлюктатом (Holloway R., 1991; Smout А., 1992; Verlinden М., 1993), которым может быть соляная кислота, пепсин, желчные кислоты, панкреатические ферменты (Vaezi M.F., Singh S., Richter J.E., 1995), а основным симптомом является изжога, которая оказывает значительное влияние на качество жизни больных (Wiklund I., Bardhan К. D., Muller-Lissner S., 1998; Dent J., Brun J., Fendric A.M. et al., 1999; Lind Т., Havelund Т., Lundell L., 1999). Отсутствие эндоскопических проявлений не говорит об отсутствии болезни (Dent J., Brun J., Fendric A.M. et al., 1999), внедрение компьютерной методики суточного исследования рН в пищеводе и желудке позволило расширить представления не только о состоянии кислотопродуцирующей функции желудка, но и о характере моторных нарушений со стороны верхнего отдела пищеварительного тракта (Кауе M.D., 1977; De Meester T.R., 1980, 1985, 1989, 1991; Fine S.M., McCallum R.W., 1984; Johnson L.F., 1986; Decastecker J.S., 1990).

В доступной литературе данные об исследовании желудочной секреции при помощи компьютерной рН-метрии у больных с описторхозом практически отсутствуют. Имеются единичные работы о состоянии кислотообразующей функции желудка и моторике эзофагогастродуоденальной зоны при заболеваниях желчевыводящих путей (Галлямова С.А., 2002; Селезнева Э.А., 2002; Гнусаев С.Ф. с соавт., 2003).

Многочисленные исследования по изучению желчеобразования, желчевыделения и значения желчи для организма проведены отечественными физиологами во главе с И.П. Павловым (Брюно Г.Г., 1898; Клодницкий Н.Н.,

1902; Горшкова С.М., 1937; Курцин И.Т., 1939; Быков К.М., 1947) и клиницистами (Нестерин М.Ф., 1965; Галкин В.А., Максимов В.А., 1979; Рафес Ю.И., Шелекетина И.И., 1979; Крутиков С.Н, 1991). Благодаря их работам, в настоящее время известны изменения, происходящие с желчью в желчных протоках и желчном пузыре, состав желчи. Макро- и микроэлементы, всасывающиеся в ДГЖ и тонкой кишке, являются одними из компонентов желчи, но аспекты, касающиеся их обмена и роли в пищеварительном процессе, остаются малоизученными. В доступной литературе имеются лишь отдельные сообщения о концентрациях микро- и макроэлементов в нормальной желчи (Полянцев В.А., 1996; Голованова Е.С., Аминова А.И., 2002). Вопросы патогенеза описторхоза, касающиеся обмена микроэлементов, остаются малоизученными. Проведенные ранее исследования посвящены обмену некоторых микроэлементов (меди, кобальта) при описторхозе (Дроздов В.Н. с соавт., 1968, 1977; Калинин М.Г., Кравченко П.Я., 1969; Максимова J1.E., Ведерникова Г.С., 1979).

Учитывая недостаточное изучение поражений пищевода при описторхозе, появление новых возможностей исследования моторной и секреторной функций желудка, отсутствие комплексных исследований по влиянию макро- и микроэлементного состава желчи на формирование рефлюксных нарушений при хроническом описторхозе, представляется актуальным изучение особенностей ГЭР и элементного статуса желчи у больных хроническим описторхозом.

Эти положения определили цель и задачи исследования.

Цель работы.

Исследовать кислотообразующую функцию желудка, характер рефлюксных нарушений, макро- и микроэлементный состав желчи у больных с хроническим описторхозом в сочетании с гастроэзофагеальной рефлкжсной болезнью.

Задачи исследования.

1. Изучить клиническую картину хронического описторхоза в сочетании с ГЭРБ.

2. Дать комплексную оценку рефлюксных нарушений при хроническом описторхозе сочетании с ГЭРБ.

3. Оценить макро- и микроэлементный состав желчи больных ХО, ГЭРБ и их сочетанием.

4. Изучить взаимосвязь между макро- и микроэлементным составом желчи, кислотообразующей и моторной* функциями желудка, характером рефлюксных нарушений.

Научная новизна.

На основании комплексных клинических и функциональных исследований изучены особенности клинической картины хронического описторхоза в сочетании с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, особенности течения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни на фоне хронического описторхоза. Доказано, что течение хронического описторхоза в сочетании с ГЭРБ характеризуется отсутствием достоверных отличий в клинических и лабораторных показателях, в то время как течение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни при хроническом описторхозе изменяется: присоединяется болевой абдоминальный синдром, изменяется характер диспепсического и астено-невротического синдромов, появляются признаки поражения гепатобилиарной зоны, подтверждаемые данными сонографического исследования.

Дана комплексная оценка кислотообразующей функции желудка и рефлюксных нарушений при хроническом описторхозе, ГЭРБ и их сочетании. Показано, что при ГЭРБ чаще регистрируется гиперацидное состояние КФЖ, тогда как достоверных отличий в кислотопродукции в группах с хроническим описторхозом (несмотря на наличие ГЭРБ) нет. Также выявлено снижение длительности низкой рН в пищеводе, количества кислотных ГЭР в течение суток, значительно меньшая максимальная длительность кислотного рефлюкса при хроническом описторхозе по сравнению с больным ГЭРБ и сочетанной патологией. При этом при сочетании описторхоза и ГЭРБ отмечено достоверное увеличение количества щелочных ГЭР и длительности времени с высокой рН в пищеводе.

Впервые изучено состояние макро- и микроэлементного статуса желчи у больных хроническим описторхозом, ГЭРБ и их сочетанием. Доказано, что в желчи у больных ХО и ГЭРБ отмечается достоверно более высокое содержание магния, меди, молибдена, марганца и алюминия и достоверно более низкий уровень хрома (особенно у больных ХО) по сравнению с контрольной группой.

Впервые доказана взаимосвязь элементного состава желчи с клиническими проявлениями, кислотообразованием в желудке, характером рефлюксных нарушений.

Научно-практическая значимость работы.

Для практического здравоохранения представлены данные о клинических особенностях хронического описторхоза в сочетании с ГЭРБ, охарактеризовано влияние описторхозной инвазии на течение ГЭРБ. Установлено отсутствие достоверных отличий в клинических и лабораторных показателях у больных с ХО; при хроническом описторхозе ГЭРБ характеризуется наличием абдоминального болевого синдрома, изменением характера диспепсического и астено-невротического синдромов, появлением признаков поражения гепатобилиарной зоны, подтверждаемых данными сонографического исследования.

Показана целесообразность проведения суточной компьютерной рН-метрии у больных с ХО, ГЭРБ и их сочетанием как важного метода диагностики ГЭР, ДГР, определения характера рефлюксных нарушений, уточнения КФЖ. Доказано преобладание количества щелочных рефлюксов над кислотными у больных с хроническим описторхозом. При наличии изжоги у больного с нормальной или сниженной КФЖ необходимо рекомендовать целенаправленное обследование на присутствие описторхозной инвазии.

Впервые выявлены характерные особенности макро- и микроэлементного статуса желчи больных с ХО, ГЭРБ и их сочетанием, проявляющиеся повышенным содержанием магния, меди, молибдена, марганца и алюминия и пониженным уровнем хрома по сравнению с контрольной группой. Учитывая сходный характер изменений в исследуемых группах больных, высказано предположение о влиянии вышеуказанных элементов на характер рефлюксных нарушений. Выявленный дисбаланс в содержании макро- и микроэлементов в желчи у больных с ХО, ГЭРБ и их сочетанием свидетельствует о необходимости коррекции содержания магния, хрома, меди, молибдена, марганца и алюминия.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. В клинике хронического описторхоза имеют место «пищеводные» проявления (изжога, отрыжка, боль за грудиной), которые наиболее выражены при его сочетании с ГЭРБ

2. Кислотообразующая функция желудка при хроническом описторхозе характеризуется гипо- и нормацидным состоянием, тогда как при ГЭРБ чаще регистрируется гиперацидное состояние КФЖ

3. Макро- и микроэлементный статус желчи у больных хроническим описторхозом по сравнению с группой контроля характеризуется снижением содержания магния, повышением уровня молибдена, алюминия, марганца, меди, а при ГЭРБ - снижением уровня хрома, повышением уровня меди в желчи

Введение результатов работы в практику.

Результаты работы внедрены в практическую деятельность Научного центра профилактического и лечебного питания ТюмНЦ СО РАМН, ЗАО «МСЧ «Нефтяник», ММЛПУ «Городской консультативно-диагностический центр». Полученные результаты внедрены в учебный процесс кафедры внутренних болезней Тюменской государственной медицинской академии.

Апробация результатов исследования.

Материалы исследований представлены и обсуждены на конференциях Регионального, Российского и Международного уровней: Региональной V научно-практической конференции «Пожилой человек. Качество жизни» (Тюмень, 2000); Международном симпозиуме «Медицина и охрана здоровья 2002» (Тюмень, 2002); Научно-практической конференции «Вопросы внутренних болезней в Тюменском регионе» (Тюмень, 2003 год); VII Международной научной конференции «Здоровье семьи - XXI век» (Пермь (Россия), Валетта (Мальта), 2003); Десятой Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 2004); заседаниях Тюменского общества гастроэнтерологов (Тюмень, 2003, 2004); межлабораторной конференции ГУ НИИ питания (2004), V Международной конференции по реабилитологии (Москва, 2004).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ.

 
 

Заключение диссертационного исследования на тему "Кислотообразующая функция желудка и элементный состав желчи у больных хроническим описторхозом в сочетании с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью"

выводы

1. Клиническая картина хронического описторхоза в сочетании с ГЭРБ характеризуется достоверно более частой встречаемостью по сравнению с изолированным описторхозом изжоги (96,7% против 54,5%, р<0,001) и отрыжки (90% против 48,5%, р<0,01).

2. В группах с хроническим описторхозом Гипоацидное состояние КФЖ встречается в 2 раза чаще, чем в контрольной группе. При ГЭРБ в 3 раза чаще, чем в группе контроля, регистрируется гиперацидное состояние КФЖ. Хронический описторхоз сопровождается снижением, а ГЭРБ -увеличением длительности низкой рН в пищеводе, количества кислотных ГЭР в течение суток, значительно меньшей максимальной длительностью кислотного рефлюкса. При сочетании описторхоза и ГЭРБ увеличивается количество щелочных ГЭР и длительность времени с высокой рН в пищеводе.

3. Макро- и микроэлементный статус желчи у больных хроническим описторхозом характеризуется низким содержанием магния, повышенным уровнем молибдена, алюминия, марганца, меди по сравнению с группой контроля. При ГЭРБ в желчи отмечается достоверно низкий по сравнению с контрольной группой уровень хрома и высокий уровень меди.

4. С увеличением длительности описторхозной инвазии снижается уровень магния и повышается уровень алюминия в желчи. В свою очередь содержание магния в желчи влияет на развитие гипомоторной дискинезии желчного пузыря и частоту щелочного рефлюкса в пищевод, а алюминий - на выраженность саливации и развитие гипо- и анацидного состояния кислотообразующей функции желудка.

Ill

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При установлении диагноза хронического описторхоза с целью раннего выявления нарушений КФЖ и моторной функции желудка, а также оптимизации терапии, целесообразно проведение суточного мониторирования интрапищеводной и желудочной рН.

2. Больным с частой изжогой и нормальной или сниженной КФЖ по результатам суточного мониторирования рН необходимо рекомендовать целенаправленное обследование на наличие описторхозной инвазии.

3. Больным с ХО, ГЭРБ и их сочетанием необходимо проводить коррекцию элементного статуса.

 
 

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2005 года, Кривцова, Ольга Владимировна

1. Авцын А.П., Жаворонков А.А., Риш М.А., Строчкова J1.C. Микроэлементозы человека: этиология, классификация, органопатология. — М.: Медицина, 1991. 496 с.

2. Астафьев Б.А. Иммунопатологические проявления и осложнения гельминтозов. Москва, 1987.

3. Астафьев Б.А. Очерки по общей патологии гельминтозов. М.: Медицина, 1975.

4. Ахрем-Ахремович P.M. Описторхоз человека. М.: Медгиз.- 1963.147 с.

5. Бахадыров К.Б., Калиш И.В. Биохимические исследования желчи при хронических заболеваниях гепатобилиарной системы // Клиническая медицина. -1981.-№4.-С. 42-47.

6. Бекетов Б.Н. Биофармацетические основы фармакотерапии при описторхозе // Описторхоз. Современное состояние проблемы, перспективы развития: Тез. докл. юбилейной конф. Тюмень, 1991. - С. 5-8.

7. Бекетов Б.Н., Бычков В.Г., Молокова О.А. и др. Проблемы фармакокинетики лекарственных веществ у больных описторхозом // «Медицина и охрана здоровья- 98»: Докл. Междунар. симп., 15-20 ноября -Тюмень, 1998. С. 77- 80.

8. Бекетов Б.Н., Гиновкер А.Г. Описторхоз модификатор фармакокинетики лекарственных веществ // Комплексное изучение медикобиологических проблем здоровья населения Тюменской области: Сб. научн. трудов, посвящ. 30- летию ТГМИ. Тюмень. -1993. - С. 107-108.

9. Белобородова Э.А. Состояние органов пищеварения при хроническом описторхозе // Актуальные вопросы гастроэнтерологии: Материалы 2-й науч.-практ. конф., Томск, 8-10 сент. 1994. - С.10-11.

10. Белобородова Э.А., Калюжина М.И., Солдатова Л.П. Клинико-функциональное состояние тонкой кишки при описторхозе // Тер. арх. 1989. -№2. - С.64-66

11. Белобородова Э.И., Калюжина М.И., Тиличенко Ю.А. и др. Хронический описторхоз и пищеварительная система // Сиб. журн. гастроэнтерологии и гепатологии. 1995. - N 1. - С. 4-8.

12. Белобородова Э.И., Серебрякова В.Н., Белобородова Е.В. Распространенность холелитиаза и его связь с описторхозной инвазией по данным вскрытия в г. Томске // Сиб. журн. гастроэнтерологии и гепатологии. -2000.-N 10.-С. 104-105.

13. Белозеров Е.С., Шувалова Е.П. Описторхоз. Л.: Медицина, Ленинградское отделение, 1981. - 128 с.

14. Битти А.Д. Диагностические тесты в гастроэнтерологии: Пер. с англ. — М.: Медицина, 1995. 224 с.

15. Бочарова Л.В. Метаболизм желчных кислот (обзор литературы) // Советская медицина. 1985. - №5. - С. 84-86.

16. Бражникова Н. А., Альперович Б. И. Особенности холециститов при осложненном описторхозе // Актуальные вопросы хирургии: Сб. науч. работ фак. хирург, клиники, посвящ. 100-летию со дня рождения проф. Корабельникова И. Д. Челябинск, 1996. - С. 23-27.

17. Бронштейн A.M. Празиквантель и другие современные препараты и методы химиотерапии трематодозов печени человека: Описторхоз, клонорхоз (обзор литературы) // Мед. паразитол. и паразитарные болезни. 1984. - №6. С. 51-56.

18. Буеверов А.О. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: что делать, когда неэффективны ингибиторы протонной помпы? // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2001. - №5. - Т.11. - С. 7173.

19. Бычков В.Г. Описторхоз в гиперэндемичном очаге и проблемы канцерогенеза: Автореф. дис. д-ра мед. наук. Москва, 1988. - 51 с.

20. Бычков В.Г., Калюжина М.И. Морфофункциональное состояние тонкой кишки при хроническом описторхозе // Актуальные вопросы гастроэнтерологии: Материалы 2-й научн.-практич. Конф. Новосибирск, 1994. -С. 21-22.

21. Бычков В.Г., Ярославский В.Е. Комплексный анализ описторхоза как болезни // Описторхоз. Современное состояние проблемы, перспективы развития: Тез. докл. юбил. конф. Тюмень, 1991. С.33-36.

22. Васильев Ю.В. Болезни органов пищеварения. Блокаторы Н2-рецепторов гистамина. М: Дубль Фрейг, 2002. - 94 с.

23. Витамины и минералы в современной клинической медицине. Возможности лечебных и профилактических технологий / Под ред. О.А. Громовой, JI.C. Намазовой. М., 2003. - 56 с.

24. Витебский Я.Д. Основы клапанной гастроэнтерологии. Челябинск: Южно-Уральское книжное издательство, 1991. - 304 с.

25. Войнар А. И. Биологическая роль микроэлементов в организме животных и человека. М: Высшая школа, 1960. — 544 с.

26. Галлямова С.А. Значение суточной рН-метрии желудка и пищевода при нарущениях моторики желчного пузыря // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. Приложение №17.

27. Материалы Восьмой Российской Гастроэнтерологической Недели, 18-21 ноября 2002 г., Москва. 2002. - №5. - Т. 12. - С. 97.

28. Ганиткевич Я.В, Карбач Я.И. Исследование желчи. Биохимические и биофизические методы. Киев: Наук, думка. - 1985. 136 с.

29. Глумов В.Я., Глумова В.А. Морфо- и патогенез паразитарного холангита // Мед. паразитология и паразитарные болезни. 1984. - №5. — С. 913.

30. Гнусаев С.Ф., Иванова И.И., Апенченко Ю.С. Диагностика гастроэзофагеального рефлюкса при заболеваниях верхних отделов пищеварительного тракта у детей (пособие для врачей). Тверь, 2003. - 52 с.

31. Городецкий В.В., Талибов О.Б. Препараты магния в медицинской практике. М.: Медпрактика-М, 2003. - 44 с.

32. Громова О.А. Дефицит магния в организме ребенка с позиции практикующего врача // Российский педиатрический журнал. 2002. - №5. — С. 48-52.

33. Гуревич К.Г. Нарушения обмена микроэлементов // Вопросы биологической медицинской и фармацевтической химии. — 2002. №2. - С. 7-14

34. Дроздов В.Н., Донцов Г.И., Борзунов В.М. Значение изменений микроэлементов (меди и кобальта), белков и иммуноглобулинов в патогенезе описторхоза // Проблема описторхоза в Западной Сибири (сборник научных работ).-Л., 1977.-С. 139-141.

35. Дубинская Т.К., Волова А.В., Разживина А.А. и др. Кислотопродукция желудка и методы ее определения. М.: Российская академия последипломнго образования, 2004. - 28 с.

36. Зубов Н.А., Кауфман О.Я. Перестройка сосудов печени при описторхозной инвазии // IV Всесоюзный съезд патологоанатомов: Труды. М.: Медицина. - 1967. - С. 304-306.

37. Иваненко Н.Б., Рутковский Г.В., Фомина О.С. Анализ содержания свинца, меди, цинка и марганца в крови человека методом атомно-абсорбционной спектрометрии с электротермической атомизацией // Клиническая и лабораторная диагностика. 2001. - №10. - С. 40.

38. Иваников И.О., Исаков В.А., Маев И.В. Рациональная диагностика и терапия гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Терапевтический архив. -2004.- №2. С. 71-75.

39. Ивашкин В.Т., Трухманов А.С. Болезни пищевода. Патологическая физиология, клиника, диагностика, лечение. М.: Триада-Х, 2000. - 180 с.

40. Ивашкин В.Т., Трухманов А.С. Современный подход к терапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни во врачебной практике // Русский медицинский журнал. 2003. - Т. 5 - №2. - С.43-48.

41. Ильченко А.А., Шибаева JI.O., Чикунова Б.З. Желчнокаменная болезнь и изменения слизистой оболочки пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки // Российский гастроэнтерологический журнал. 1998. - №1. - С. 20-25.

42. Калинин А.В. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: диагностика, терапия, профилактика // Фарматека. 2003. - № 7. - С. 45-55.

43. Калюжина М.И. Клинико-функциональное состояние тонкой кишки при хроническом описторхозе: Автореф. дис.канд. мед. наук. Томск, 1988. — 20с.

44. Калюжина М.И. Клинико-функциональное состояние тонкой кишки при хроническом описторхозе в отдаленные сроки после дегельминтизации // Описторхоз. Современное состояние проблемы, перспективы развития: Тез. юбилейной конф. Тюмень, 1991. - С.83-84.

45. Калюжина М.И. Состояние органов пищеварения у больных в резидуальный период хронического описторхоза: Автореф. дис.д-ра мед. наук. Томск, 2000. - 54 с.

46. Карапетян М.С. К вопросу о роли продуктов метаболизма описторхов в патогенезе рака ободочной кишки // Описторхоз. Современное состояние проблемы, перспективы развития: Тез. докл. юбил. конф. Тюмень, 1991. С. 86-88.

47. Кирсанов А.И., Долгодворов А.Ф., Леонтьев В.Г. и др. Концентрации химических элеменов в разных биологических средах человека // Клиническая и лабораторная диагностика. 2001. - №3. — С. 16-20.

48. Клиника, диагностика и лечение описторхоза // Методические рекомендации МЗ СССР.- М,1989. 12 с.

49. Коган А.С., Непомнящих В.А. Влияние воспаления и желчестаза на метаболическую функцию печени // Хирургия. 1987. - № 2. - С. 36-39.

50. Колесников JI.JL Сфинктерный аппарат человека. Санкт-Петербург, 2000. - 95 с.

51. Компьютерная рН-метрия желудка и пищевода. Клиническое значение метода. М.: ЦНИИГ, 2001. - 40 с.

52. Кубышкин В.А., Корняк Б.С. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Диагностика, консервативное и оперативное лечение. М.: СПРОС, 1999.-208 с.

53. Кудрин А.В., Скальный А.В., Жаворонков А.А., Скальная М.Г. и др. Иммунофармакология микроэлементов. -М.: Издательство КМК, 2000. 537 с.

54. Кузовлев А.П., Филатов В.Г., Кондинский Г.В. и др. Проблема описторхоза на современном этапе // Проблема описторхоза в Западной Сибири (сборник научных работ). JL, 1977. - С. 20-21.

55. Куимова И.В. Оценка современных методов лабораторной диагностики и лечения хронического описторхоза: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Новосибирск, 1989. 19с.

56. Кунгуров Н.В., Кохан М.М., Рамазанова О.Е. и др. Структурные характеристики желчи и состояние гепатобилиарной системы при атопическомдерматите // Актуальные вопросы венерологии и дерматологии: Сб. науч. тр. Екатеринбург, 1995.-С. 102-107.

57. Курилович С.А., Решетников О.В. Эпидемиология заболеваний органов пищеварения в Западной Сибири. Новосибирск, 2000. - 165 с.

58. Лапина Т.Л. Изжога: распространенность, клиническое значение, ведение пациентов//Фарматека. —2003. № 10.-С. 10-15.

59. Лейшнер У. Практическое руководство по заболеваниям желчных путей: Пер. с нем. М.: ГЭОТАР-МЕД, 2001. - 259 с.

60. Лепехин А.В., Мефодьев В.В., Филатов В.Г., Бужак Н.С. Эпидемиология, клиника и профилактика описторхоза. Томск: Изд-во Томского ун-та, 1992. - С.232.

61. Лея Ю.Я. рН-метрия желудка. Л.: Медицина, 1987. - 144с.

62. Луговський С. П. Вплив мжроелемент1в зал!за та цинку на всмоктування свинцю слизовою оболонкою р1зних вщцшв tohkoi кишки щур1в // Ф1зюлопчний журнал. — 2001. — 47, № 2, — С. 41-45.

63. Лукшина Р.Г., Москаленко И.К., Рыбалко В.К. и др. Патология огранов пищеварения у больных гельминтозами и лямблиозом // Гельминтозы человека: республиканский сборник научных трудов. — Л., 1979. С. 117-129.

64. Маев И.В. Балашова Н.Н. Современные аспекты гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. — 2003. №1. — С.5-11.

65. Максимов В.А., Чернышев А.Л., Тарасов К.М. Дуоденальное зондирование. -М.: Медицинская газета, 1998. — 192 с.

66. Мальцев С.В., Файзуллина Р.А., Валиев B.C. Особенности обмена микроэлементов при хронической гастродуоденальной патологии у детей школьного возраста // Российский педиатрический журнал. 2002. - №6. — С.13-17.

67. Матаев С.И. Реализация концепции политики здорового питания в РФ и на территории Тюменской области // Рабочее совещание Министерства промышленности, наук и технологий РФ. Тверь, 2001. - С. 191-199.

68. Матвеева И.С., Плетенева Т.В., Березинская T.JI. и др. Элементные профили металлов как характеристика вида и физиологического состояния // Микроэлементы в медицине. 2003. - №4 (№). — С. 6-12.

69. Матусевич C.JL, Кунгуров Н.В., Филимонкова Н.Н., Герасимова Н.М. Псориаз и описторхоз. — Тюмень: Вектор Бук, 2000. — 232 с.

70. Мельников В.И. Функционально-морфологические изменения слизистой оболочки желудка и основные желудочные синдромы в различные фазы описторхоза: Автореф. дис. . канд. мед. наук. — Тюмень, 1974. 16с.

71. Микронутриенты в питании здорового и больного человека / В.А. Тутельян, В.Б. Спиричев, Б.П. Суханов, В.А. Кудашева-М.: Колос, 2002-424с.

72. Москалёв Ю. И. Минеральный обмен, М: Медицина, 1985, —С. 288.

73. Музафаева А.И. Концентрационная и двигательная функция желчного пузыря при описторхозе: Автореф. дис.канд. мед. наук. Алма-Ата, 1970 15с.

74. Налобин А.В. Некоторые вопросы электролитного обмена при описторхозе // Вопросы краевой инфекционной патологии. — Тюмень, 1970. — С. 209-210.

75. Насолодин В.В., Широков B.JL, Люсин А.В. Взаимодействие микроэлементов в процессе их обмена в организме // Вопросы питания. — 1999. №4. - С. 10-13.

76. Описторхоз: теория и практика / Под ред. В.П. Сергиева, С.А. Беэра. -М.: Медицина, 1989. 200 С.

77. Павленко О.А. Течение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки при сочетании с хроническим описторхозом и эффективность этапно-восстановительного лечения: Автореф. дис.канд. мед. наук. Томск, 1988-27с.

78. Пальцев А.И. Диагностика и патогенетическое значение дискинезий желчевыводящих путей при хроническом описторхозе // Актуальные вопросы гастроэнтерологии. Матер, научно-практ. конф. Томск, 1993. - С. 144.

79. Пальцев А.И. Заболевания органов пищеварения при хроническом описторхозе (клиника, диагностика, лечение). — Новосибирск, 1996. 173 с.

80. Пальцев А.И., Волошина Н.Б., Еремина А.А. Хронический описторхоз как системная патология человека. Вопросы диагностики, патоморфоза, лечения // Гепатология. 2003. - №6. - С. 4-10.

81. Пальцев А.И., Сидорова Л.Д. Системный подход в изучении описторхоза // Новые методы диагностики, лечения и профилактики заболеваний: Тез. докл. 3-й научно-практ. конф. врачей, посвященной 100-летию г.Новосибирска. Новосибирск, 1993. - С.245-246.

82. Панов В.П., Панов А.В. Введение в биохимию. М.: МГТА, 2001. 48 с.

83. Плотников Н.Н. Описторхоз (гельминтоз печени и поджелудочной железы). М.: Изд. АМН СССР, 1953. - С. 128.

84. Размашкина А.П., Петрова В.М. и др. Сравнительная характеристика микробного пейзажа желчи у больных описторхозом // Описторхоз. Современное состояние проблемы, перспективы развития: Тез. докл. юбил. конф. Тюмень, 1991.-С. 201-204.

85. Ребров В.Г., Громова О.А. Витамины и микроэлементы. М.: AJIEB-В, 2003.-670 с.

86. Рощина Т.В., Шульпекова Ю.О., Ивашкин В.Т. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь // Болезни органов пищеварения. -2000. №2. - Т.2 - С. 23-25.

87. Саблин О.А., Гриневич В.Б., Успенский Ю.П., Ратников В.А. Функциональная диагностика в гастроэнтерологии. СПб., 2001. - 88 с.

88. Селезнева Э.Я. Кислотообразующая функция желудка и характер рефлюксных нарушений у больных с сочетанием желчнокаменной болезни с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. -2002. №4. - С.34-37.

89. Сергеев П.В., Маев И.В., Гуревич К.Г., Шимановский H.JI. Антиульцерогенные свойства соединений цинка // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии.- 2003.- №2.- Т. 13 — С. 27-31.

90. Скальный А.В. Микроэлементы для вашего здоровья. М.: ОНИКС 21 век, 2003.-238 с.

91. Старостин Б.Д., Старостина Г.А. Неэрозивная рефлюксная болезнь // Болезни органов пищеварения. 2004. - №2. - Т.6. - С. 79-83.

92. Степанова Т.Ф. Описторхоз. Новые взгляды на инвазионную болезнь, основы клинической реабилитации, методология крупномасштабных оздоровительных работ. Тюмень: Издательство ТюмГУ, 2002. - 240 с.

93. Степанова Т.Ф. Системный клинико-эпидемиологический подход организации крупномасштабных оздоровительных мероприятий при описторхозе: Автореф. Дис.д-ра мед. наук. Тюмень, 1998. - 42 с.

94. Тарасова Г.В. Медико-демографические показатели и жизненный уровень населения России // Проблемы социальной гигиены и истории медицины. 1997. - №4. - С. 7-10.

95. Трахтенберг И.М. Книга о ядах и отравлениях. Очерки токсикологии. Киев: Наукова думка, 2000. — 366 с.

96. Трухманов А.С. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и пищевод Барретта // Болезни органов пищеварения. — 1999. № 1. — Т. 1 — С. 3-7.

97. Турилова Н.С. Механизмы развития дуоденально регургитации и формирования рефлюкс-гастрита у больных хроническим описторхозом: Дис.канд. мед. наук. Омск, 1996.-217с.

98. Хендерсон Д.М. Патофизиология органов пищеварения: Пер. с англ. М.-СПб.: Издательство БИНОМ - Невский Диалект, 1999. - 286 с.

99. Цхай И.В., Куликов С.А., Козинец Г.И. Магнитно-резонансная спектроскопия // Клиническая и лабораторная диагностика. 2001. - №6. -С. 16-20.

100. Чурин Б.В. Внепищеварительная и пищеварительная двигательная активность желудка и тонкого кишечника у больных с язвенной болезнью и хроническим описторхозом: Автореф. дис.д-ра мед. наук. Новосибирск, 1986. -37 с.

101. Шептулин А.А. Современные представления о патогенезе, диагностике и лечении рефлюкс-эзофагита // Новости медицины и фармации. — 1994. №4.-С. 14-19.

102. Шептулин А.А., Хромов B.JL, Охлобыстин и соавт. Новый прокинетический препарат координакс (цизаприд) в лечении рефлюкс-эзофагита // Новости гастроэнтерологии. 1995. - №4. - С. 88-89.

103. Шептулин А.А., Трухманов А.С. Новое в диагностике и лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и ахалазии кардии // Клиническая медицина. 1998. - №5. - С. 15-19.

104. Яблоков Д.Д. Описторхоз человека. Томск: изд. Томского ун-та, 1979. -С.240,

105. Яблоков Д.Д. Особенности клиники и терапии некоторых внутренних болезней, протекающих на фоне описторхоза // Тер. архив. 1981. -№ 3. -С.52-57.

106. Ярославский В.Е., Бычков В.Г. Состояние микроциркуляторного русла печени при хроническом описторхозе // Гельминтозы человека: Респ. сб. научн.трудов.- Л., 1983. С. 96-99.

107. Babarykin D.A., Bauman V.K. The metabolism of heavy metals depends on the vitamin D status of the body // Fiziol. Zn. Im. M. Sechenova. — 1994. — V. 80, № 7. — P. 88-98.

108. Beisel W.R. Single nutrients and immunity // Amer.J.Clin.Nutr. 1982. -Vol.35.-P. 2-40.

109. Berry T.M. Chronic Disease how can nutrition moderate the effects? // Nutr. Revewes. 1994. - Vol.52. - N 8(pt.2). - P. 28-30.

110. Bittinger M., Barnert J., Demharter R. et al. 24-hour oesophageal motility in gastro-oesophageal reflux disease (GORD): increased occurrence of simultaneous contractions // Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. 1996. - Mar. - 8(3). — P. 201-204.

111. Borzecki A.M., Pedrosa M.C., Prashker M.J. Should noncardiac chest pain be treated empirically? A cost-effectiveness analysis // Arch-Intern-Med. 2000. - Mar. 27; 160(6) - P. 844-52.

112. Bouchoucha M., Callais F., Renard P.et al. Relationship between acid neutralization capacity of saliva and gastro-oesophageal reflux // Arch-Physiol-Biochem.- 1997.-Feb; 105(1).-P. 19-26.

113. Chan C.C., Lee C.L., Wu C.H. Twenty-four-hour ambulatory esophageal pH monitoring in patients with symptoms of gastroesophageal reflux // J-Formos-Med-Assoc. 1997. - Nov; 96(11). - P. 874-8.

114. Collard J.M. New insights into the assessment of gastro-oesophageal reflux disease // Acta-Chir-Belg. 1996. - Jul-Aug; 96(4) - P. 144-9.

115. Cooper J.D. Current role of esophageal function studies / Semin-Thorac-Cardiovasc-Surg. 1997. - Apr; 9(2). - P. 157-62.

116. Dent J., Brun J., Fendric A.M. et al. An evidence-based apprisal of reflux disease management: the Genval Workshop Report // Gut 1999. 44 (suppl. 2). - P. 1-16.

117. DeMeester T.R., Wang СЛ., Wernly J.A. et al. Technique, indications and clinical use af 24 hour esophageal pH monitoring // J. Thorac. Cardiovasc. Surg.- 1993.-79(5).-P. 656-670.

118. Fein M., Hagen J.A., Ritter M.P. et al. Isolated upright gastroesophageal reflux is not a contraindication for antireflux surgery // Surgery. 1997. - Oct; 122(4). -P. 829-35.

119. Galmiche J.P., Scarpignato C. Modern diagnosis of gastroesophageal reflux disease (GERD) // Hepatogastroenterology. 1998. - Sep-Oct; 45(23). - P. 1308-15.

120. Hill J., Stuart R.C., Fung H.K. et al. Gastroesophageal reflux, motility disorders, and psychological profiles in the etiology of globus pharyngis // Laryngoscope. 1997. - Oct; 107(10). - P. 1373-7.

121. Honein K., Slim R., Abdel Malak N. et al. 24-hour esophageal pH monitoring in adults. Apropos of a series of 116 patients // J. Med-Liban. 1998. -Jul-Aug - 46(4). - P. 189-93.

122. Howden C.W., Freston J.W. Setting the "gold standarts" in the management of gastroesophageal reflux disease // Gastroent. Today. 1996. - Vol.6 -P. 1-4.

123. Irwin R.S., Madison J.M. Anatomical diagnostic protocol in evaluating chronic cough with specific reference to gastroesophageal reflux disease // Am-J-Med. 2000. - Mar 6; 108. - P. 126-130.

124. Jongsuksuntigul P., Imsomboon T. Epidemiology of opisthorchiasis and national control program in Thailand // Southeast Asian J. Trop. Med. Public Health.- 1998.-№29.-P. 327-332.

125. Kanazawa M. Gastroesophageal reflux and airway disease // Nippon-Geka-Gakkai-Zasshi. 1997. - Nov. 98 (11). - P. 936-41.

126. King S., Scholz T. Trematodes of the family Opisthorchiidae: a minireview // Korean J. Parasitol. 2001. -№39 (3). - P. 209-221.

127. Klaassen C.D., Shoeman D.W. Biliari excretion of lead in rats, rabbits and dogs // Toxicil. appl. Pharm. — 1978. — V. 29, № 3. — P. 434-446.

128. Klingler P.J., Hinder R.A., Wetscher G.J. et al. Accurate placement of the esophageal pH electrode for 24-hour pH monitoring using a combined pH/manometry probe // Am-J-Gastroenterol. 2000. - Apr; 95(4): P. 906-9.

129. Knight R.E., Wells J.R., Parrish R.S. Esophageal dysmotility as an important co-factor in extraesophageal manifestations of gastroesophageal reflux // Laryngoscope. 2000. - Sep; 110(9. - P. 1462-6.

130. Kobayashi J. et al. An epidemiological study on Opisthorchis viverrini infection in Lao villages // Southeast Asian J. Trop. Med. Public Health 2000. № 31.-P. 128-132.

131. Lee K.J. et al. Status of intestinal parasites infection among primary school children in Kampongcham, Cambodia // Korean J. Parasitol. 2002. - №40 (3). - P.153-155.

132. Lemme E.M., Almeida S.M., Firman C.M. et al. Prolonged esophageal pH monitoring. Evaluation of 170 tests // Arq-Gastroenterol. 1997. - Apr-Jun; 34(2). -P. 71-7.

133. Maikagul J. A cross-sectional study of intestinal parasitic infections among schoolchildren in Nan Province, Northern Thailand // Southeast Asian J. Trop. Med. Public Health. 2002. -№33 (2) - P. 218-223.

134. Mason R.J., Oberg S., Bremner C.G. et al. Postprandial gastroesophageal reflux in normal volunteers and symptomatic patients // J-Gastrointest-Surg. 1998. -Jul-Aug; 2(4).-P. 342-9.

135. Modlin I.M., Sachs G. Acid related diseases. Biology and treatment. -Schnetztor: Verlag GmbH, Konstag, 1998. 367 p.

136. Netzer P., Gut A., Heer R. et al. Five-year audit of ambulatory 24-hour esophageal pH-manometry in clinical practice // Scand-J-Gastroenterol. 1999. - Jul; 34(7)-P. 676-82.

137. Netzer P., Hammer B. Indications for results and consequences of 24hour esophageal pH monitoring // Schweiz-Med-Wochenschr-Suppl. 1996. - №79. - P. 53-7.

138. Oberg S., Peters J.H., DeMeester T.R. et al. Inflammation and specialized intestinal metaplasia of cardiac mucosa is a manifestation of gastroesophageal reflux disease // Ann-Surg. 1997. - Oct; 226(4): 522-30. - P. 5302.

139. Okuda K., Nakanuma Y., Miyazaki M. Cholangiocarcinoma: recent progress. Part 1: epidemiology and etiology // J. Gastroenterol Hepatol. 2002 - № 17 (10)-P. 1049-1055.

140. Pungpak S. et al. Treatment of Opisthorchis viverrini and intestinal fluke infections with Praziquantel // Southeast Asian J. Trop. Med. Public Health. 1998. -№29 (2)-P. 246-249.

141. Richter J.E. Ambulatory esophageal pH monitoring // Am-J-Med. -1997.-Nov24; 103(5A).-P. 130-134.

142. Richter J.E. Extraesophageal presentations of gastroesophageal reflux disease: the case for aggressive diagnosis and treatment // Cleve-Clin-J-Med. 1997. -Jan; 64(1).-P. 37-45.

143. Richter J.E. Reflux disorders // World gastroenterology news. 1998. -May.-P. 15-16.

144. Richter J.E. Typical and atypical presentations of gastroesophageal reflux disease. The role of esophageal testing in diagnosis and management // Gastroenterol-Clin-North-Am. 1996. - Mar; 25(1). - P. 75-102.

145. Romagnoli R., Collard J.M., Bechi P. et al. Gastric symptoms and duodenogastric reflux in patients referred for gastroesophageal reflux symptoms and endoscopic esophagitis // Surgery. 1999. - May; 125(5). - P. 480-6.

146. Romand F., Vincent E., Potier V.et al. Angina-like chest pain and exertional esophageal pH monitoring // Gastroenterol-Clin-Biol. 1999. - Mar; 23(3): P. 313-8.

147. Sataloff D.M., Pursnani K., Hoyo S. et al. An objective assessment of laparoscopic antireflux surgery //Am-J-Surg. 1997. - Jul; 174(1): P. 63-7.

148. Schopf B.W., Blair G., Dong S. et al. A porcine model of gastroesophageal reflux // J. Invest. Surg. 1997. - May-Jun. - 10(3). - P. 105-114.

149. Sevilla Mantilla M.C., Ruiz de Leon A., Perez de la Serna J. et al. Manometry and 24-hour ambulatory pH monitoring at two levels of the esophagus in patients with and without esophagitis // Rev-Esp-Enferm-Dig. 1998. - Mar; 90(3). P. 145-54.

150. Shiino Y., Filipi C.J., Tomonaga T.et al. Does the duration of gastroesophageal reflux disease and degree of acid reflux correlate with esophageal function? A retrospective analysis of 768 patients // J-Clin-Gastroenterol. 2000. -Jan; 30(1)-P. 56-60.

151. Smit C.F., van-Leeuwen J.A., Mathus-Vliegen L.M. et al. Gastropharyngeal and gastroesophageal reflux in globus and hoarseness // Arch-Otolaryngol-Head-Neck-Surg. 2000. - Jul; 126(7). - P. 827-30.

152. Spechler S.J. Epidemiology and natural history of gastrooesophageal reflux disease // Digestion. 1992. - Vol. 51.- Suppl. 1. - P. 24-29.

153. Suzuki J., Sasaki K., Adachi T. et al. A study of gastroesophageal reflux by 24-hour esophageal pH monitoring in patients with bronchial asthma // Nippon-Shokakibyo-Gakkai-Zasshi. 1997. - Aug; 94(8): P. 519-25.

154. Tefera L., Fein M., Ritter M.P. et al. Can the combination of symptoms and endoscopy confirm the presence of gastroesophageal reflux disease? // Am-Surg.-1997.- Oct; 63(10): 933-6

155. Vaezi M.F., Schroeder P.L., Richter J.E. Reproducibility of proximal probe pH parameters in 24-hour ambulatory esophageal pH monitoring // Am-J-Gastroenterol. 1997. - May; 92(5). - P. 825-9.

156. Vaezi M.F., Singh S., Richter J.E. Role of acide and duodenogastric reflux in esophageal mucosal injury: a review of animal and human studies // Gastroenterology. 1995. - Vol. 08/ - P. 1897-907.

157. Velanovich V., Karmy Jones R. Measuring gastroesophageal reflux disease: relationship between the Health-Related Quality of Life score and physiologic parameters // Am-Surg. 1998. - Jul; 64(7). - P. 649-53.

158. Velanovich V., Vallance S.R., Gusz J.R. et al. Quality of life scale for gastroesophageal reflux disease // J-Am-Coll-Surg. 1996. - Sep; 183(3). - P. 21724.

159. Vincent D.A., Garrett J.D., Radionoff S.L. et al. The proximal probe in esophageal pH monitoring: development of a normative database // J-Voice. 2000. -Jun; 14(2).-P. 247-54.

160. Watanapa P., Watanapa W.B. Liver fluke-associated cholangiocarcinoma // Br. J. Surg. 2002. - №89 (8). - P. 962-970.