Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Кислотообразующая функция желудка и элементный состав желчи у больных хроническим описторхозом в сочетании с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью

На правах рукописи

КРИВЦОВА ОЛЬГА ВЛАДИМИРОВНА

КИСЛОТООБРАЗУЮЩАЯ ФУНКЦИЯ ЖЕЛУДКА И ЭЛЕМЕНТНЫЙ СОСТАВ ЖЕЛЧИ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ОПИСТОРХОЗОМ В СОЧЕТАНИИ С ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНЬЮ

14.00.05 - внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских паук

Москва - 2005

Работа выполнена п ФГУ Научном центре профилактического и лечебного питания Тюменского Научного Цснгра СО РЛМН, ГОУ ВПО Тюменской государственной медицинской академии

Научный руководитель-

доктор медицинских наук, профессор Матаев Сергей Иванович

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор Максимов Валерий Алексеевич доктор медицинских наук, профессор Шептуний Аркадий Александрович

Ведущая организация- Г'У ПИИ терапии СО I'AMII (г Новосибирск)

Защита состоится 2005 года в__ часов на заседании

Диссертационного совета Д 001002 01 при ГУ НИИ питапия РАМН (109240, г Москва, Устьинский проезд, д 2/14)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ НИИ питания РАМН Автореферат разослан февраля 2005 г

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор биологических наук, профессор В М Коденцова

¿/УЛМ

вооц

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы: По данным эпидемиологических исследований в мире насчитывается около 21 млн человек, инфицированных печеночными трематодами (\Vatanapa Р, !А/а1лпара У/, 2002) На территории России наиболее поражен описторхозом Западно-Сибирский регион, где по данным разных авторов 30-70% популяции страдает этим гельминтозом (Пальцев А.И., 1996; Курилович С.Л , Решетников О.В, 2000). Так, в Тюменской обл. заболеваемость опистор-хозом в 1991-96 гг в 15-21 раз превышала среднефедеральную (Степанова Т.Ф , 2002), что составляло 490,5 и 553,3 на 100 тыс населения, соответственно, в 1991 ив 1996 г Несмотря на многочисленные исследования и успехи в лечении и профилактике этого гельминтоза, и в настоящее время он является не только медицинской, но и социально-экономической проблемой (Пальцев А.И , 1996; Калюжина М И , 2000; Степанова Т.Ф , 2002; Зиганьшин Р.В., 2003).

На поражение ЖКТ при ХО обращали внимание многие исследователи (Иванов ВН, 1965, Афанасьева С А,1973; Мельников В.И, 1974; Мирзоев А.П, 1976; Бабинов Б Н, 1979; Дунаев П.В., 1982; Пальцев А.И, 1996, 2003; Ту-рилова Н С., 1996, Калюжина М И , 2000), подчеркивая, что ХО, будучи системным процессом, поражает органы пищеварения и может быть причиной возникновения не только ДГР, но и ГЭР. Несмотря на многочисленные исследования ЖКТ у больных с ХО, недостаточно изучены механизмы формирования и особенности ГЭР.

По частоте ГЭРБ признана лидирующим заболеванием в гастроэнтерологии. Распространенность этого заболевания среди взрослого населения в России составляет до 40-60% (Ивашкин В Т, Трухманов А С., 2003). Согласно совре-

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ: Абсед - абсолютные единицы; ГГТП - гамма-глютамилтранспептидаза; ГЭР - гастроэзофагеальный рефлюкс; ГЭРБ - гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь; ДГР - дуодено-гастральный рефлюкс; ДЖП - дискинезия желчного пузыря, ДПК - двенадцатиперстная кишка, ЖВП - желчевыводящие пути; ЖКБ - желчнокаменная болезнь; ЖКТ - желудочно-кишечный тракт, ЖП - желчный пузырь; ИМТ - индекс массы тела, кк - коэффициент корреляции, КОЖ - кислотообразующая функция желудка, Макс. - максимальная; НПС - нижний пищеводный сфинктер; УЗИ - ультразвуковое исследование; ХО - хронический описторхоз, ЩФ - щелочная фосфатаза; ЭКГ - электрокардио-

графия, Г - коэффициент значимости влияния <

>С. НАЦИОНАЛЬНАЯ БИБЛИОТЕКА С О»

юрности

менным взглядам ГЭРБ - полиэтиологическое заболевание со множеством факторов развития, одним из которых является достаточно длительный контакт слизистой оболочки пищевода с рефлюктатом (Ilolloway R , 1991; Smout А , 1992; Verlinden М , 1993), которым может быть соляная кислота, пепсин, желчные кислоты, панкреатические ферменты (Vaezi М F , Singh S , Richter J Е , 1995) Основным симптомом ГЭРБ является изжога, оказывающая значительное влияние на качество жизни больных (Wiklund I., Bardhan К D , Muller-Lissner S , 1998; Dent J., Brun J., Fendric AM et al, 1999; Lind T , Havelund T , Lundell L , 1999) Отсутствие эндоскопических проявлений не говорит об отсутствии болезни (Dent J, Brun J , Fendric AM et al, 1999) Внедрение методики суточного исследования pH в пищеводе и желудке расширило представления не только о состоянии КФЖ, но и о характере моторных нарушений со стороны верхнего отдела ЖКТ (De Meester T.R , 1980, 1985, 1989, 1991; Fine S.M., McCallum R W., 1984; Johnson L.F., 1986; Decastecker J S , 1990) Известны отдельные исследования в данном направлении при заболеваниях ЖВП (Галлямова С А , 2002; Селезнева Э.А , 2002, Гнусаев С Ф , 2003) В доступной литературе данные об исследовании желудочной секреции при помощи суточного мопиторирования pH у больных с описторхозом практически отсутствуют

Благодаря работам Г Г Брюно (1898), H.H. Клодницкого (1902), СМ Горшкова (1937), ИТ Курщша (1939), КМ Быкова (1947), МФ Нестерина (1965), В А Галкина, В А Максимова (1979), С Н Крутикова (1991), в настоящее время известны изменения, происходящие с желчью в желчных протоках и желчном пузыре, состав желчи Макро- и микроэлементы, всасывающиеся в ДГТК и тонкой кишке, являются одними из компонентов желчи, но аспекты, касающиеся их обмена и роли в пищеварительном процессе, остаются малоизученными Имеются лишь отдельные сообщения о концентрациях микро- и макроэлементов в нормальной желчи (Полянцев В А , 1996; Голованова Е С , Ами-нова А И., 2002) Вопросы патогенеза описторхоза, касающиеся обмена элементов, остаются малоизученными; проведенные ранее исследования освещают

лишь обмен меди и кобальта (Дроздов В Н. с соавт., 1968, 1977; Калинин М.Г. с соавт, 1969; Максимова Л Е с соавт., 1979).

Учитывая недостаточную изученность поражений пищевода при опистор-хозе, появление новых возможностей исследования моторной и секреторной функций желудка, отсутствие комплексных исследований по влиянию макро- и микрсплементного состава желчи на формирование рефлюксных нарушений при ХО, представляется актуальным изучение особенностей ГЭР и элементного статуса желчи у больных ХО.

Цель работы; Исследовать кислотообразующую функцию желудка, характер рефлюксных нарушений, макро- и микроэлемента?,тй состав желчи у больных с хроническим описторхозом в сочетании с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью.

Задачи исследования:

1 Изучить клиническую картину хронического описторхоза в сочетании с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью.

2 Дать комплексную оценку рефлюксных нарушений при хроническом опи-сторхозе в сочетании с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью

3 Оценить макро- и микроэлементный состав желчи больных хроническим описторхозом, гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью и их сочетанием.

4. Изучить взаимосвязь между макро- и микроэлементным составом желчи, кислотообразующей и моторной функциями желудка, характером рефлюксных нарушений

Научная новизна: На основании комплексных клинических и функциональных исследований изучены особенности клинической картины ХО в сочетании с ГЭРБ, особенности течения ГЭРБ на фоне ХО Доказано, что течение ХО в сочетании с ГЭРБ характеризуется отсутствием достоверных отличий в клинических и лабораторных показателях, в то время как течение ГЭРБ при ХО изменяется- присоединяется болевой абдоминальный синдром, изменяется характер

диспепсического и астено-невротического синдромов, появляются признаки поражения гспатобилиарной зоны

Дана комплексная оценка КФЖ и рефлюксных нарушений при ХО, ГЭРБ и их сочетании Показано, что при ГЭРБ чаще регистрируется гиперацидное состояние КФЖ, тогда как достоверных отличий в кислотопродукции в группах с ХО (несмотря на наличие ГЭРБ) нет Также выявлено снижение длительности низкой рН в пищеводе, количества кислотных I 'ЭР в течение суток, значительно меньшая максимальная длительность кислотного рефтокса при ХО по сравнению с больными ГЭРБ и сочетанной патологией При этом при сочетанной патологии отмечено достоверное увеличение количества щелочных ГЭР и длительности времени с высокой рН в пищеводе

Впервые изучено состояние макро- и микроэлементного статуса желчи у больных ХО, ГЭРБ и их сочетанием Доказано, что в желчи у больных ХО и ГЭРБ отмечается достоверно более высокое содержание меди, молибдена, марганца и алюминия и достоверно более низкий уровень магния и хрома по сравнению с контрольной группой. Впервые доказана взаимосвязь элементного состава желчи с клиническими проявлениями, кислотообразованием в желудке, характером рефлюксных нарушений у больных ХО, ГЭРБ и их сочетанием Научно-практическая значимость: Полученные данные подтверждают целесообразность проведения суточной рН-метрии в пищеводе и желудке больным с ХО, ГЭРБ и их сочетанием с целью уточнения КФЖ, определения характера рефлюксных нарушений При наличии изжоги у больного с нормальной или сниженной КФЖ необходимо рекомендовать целенаправленное обследование на присутствие описторхозной инвазии.

Выявленный дисбаланс в содержании макро- и микроэлементов в желчи у больных с ХО, ГЭРБ и их сочетанием свидетельствует о необходимости коррекции содержания магния, хрома, меди, молибдена, марганца и алюминия Внедрение в практику: Результаты исследования внедрены в практическую деятельность Научного центра профилактического и лечебного питания ТюмНЦ

б

СО РЛМН, ЗАО «МСЧ «Нефтяник», ММЛПУ «Городской консультативно-диагностический центр», в учебный процесс кафедры внутренних болезней Тюменской государственной медицинской академии Положения, выносимые на защиту:

1 В клинике ХО имеют место «пищеводные» проявления (изжога, отрыжка, болт, за грудиной), наиболее выражешпле при его сочетании с ГОРБ

2 КФЖ при ХО характеризуется гипо- и нормацидпым состоянием, тогда как при ГЭРБ чаще регистрируется гиперацидное состояние КФЖ

3 Макро- и микроэлементный статус желчи у больных ХО по сравнению с группой контроля характеризуется снижением содержания магния, повышением уровнем молибдена, алюминия, марганца, меди, а при ГЭРБ - снижением уровня хрома, повышением уровня меди в желчи

Апробация результатов исследования: Материалы исследований представлены и обсуждены на Региональной V научно-практической конференции «Пожилой человек. Качество жизни» (Тюмень, 2000), Международном симпозиуме «Медицина и охрана здоровья 2002» (Тюмень, 2002); Научно-практической конференции «Вопросы внутренних болезней в Тюменском регионе» (Тюмень, 2003 юд), VII Международной научной конференции «Здоровье семьи - XXI всю> (Пермь (Россия), Валетта (Мальта), 2003), X Российской гастроглпероло1 и-ческой неделе (Москва, 2004); заседаниях Тюменского общества гастроэнтерологов (Тюмень, 2003, 2004), межлабораторной конференции ГУ НИИ питания РАМН (Москва, 2004), V Международной конференции по реабилтолоши (Москва, 2004).

Публикации по теме диссертации: По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ.

Объем и структура диссертации: Диссертация изложена на 130 страницах машинописного текста и содержит введение, обзор литературы, главу - материалы и методы, три главы, отражающие результаты собственных исследований, обсуждение, выводы, практические рекомендации Работа содержит 25 таблиц, 9

рисунков Указатель литературы включает 182 источника, из них 124 отечественных, 58 - иностранных авторов

Материалы и методы исследования: Проведено комплексное клиническое и инструментальное обследование 127 мужчин в возрасте от 18 до 59 лет, средний возрас1 - 32,5±10,8 лет

Критерии включения в исследование' добровольное письменное согласие на участие в исследовании, мужчины в возрасте от 18 до 59 лет; больные ГЭРБ (неэрозивная форма); больные ХО, поздняя фаза; больные ХО, поздняя фаза, в сочетании с ГЭРБ.

Диагноз эндоскопически негативной ГЭРБ установлен в соответствии с рекомендациями консенсуса Всемирного Гастроэнтерологического общества (Dent J , Brun J , Fendric AM et al, 1999) Диагноз ХО установлен на основании классификации Г Ф Белова и Ф Л Фейгиновой(1971)

Критерии исключения из исследования больные с острым описторхозом; больные с эрозивной формой I ЭРБ, больные с другими гельминтозами или паразитарными инвазиями; больные с обострением хронического холецистита, больные с ЖКБ, больные с 1рыжами пищеводного отверстия диафрагмы; больные с осложненной ГЭРБ (хроническая язва пищевода, стриктура пищевода, пищевод Барретта), больные с язвенной болезнью желудка и ДПК; больные с опухолями брюшной полости; больные, перенесшие оперативное лечение на органах брюшной полости, больные с системными заболеваниями соединительной ткани, больные, имеющие противопоказания к проведению рН-метрии (искривление носовой перегородки, варикозное расширение вен пищевода, психические заболевания), больные с нестерильной желчыо.

Все обследованные были разделены на 4 группы

1 группа - кошрольная - 30 мужчин (отсутствие ГЭРБ, ХО, признаков, относящихся к критериям исключения); 2 группа - 33 мужчины с ХО; 3 группа - 34 мужчины с ГЭРБ; 4 группа - 30 мужчин с ХО в сочетании с ГЭРБ

Распределение болып>1х по группам, наличию ХО и ГЭРБ, возрасту, длительности заболеваний, факторам риска, вариантам клинического течения представлено в табл. 1

Таблица 1

Клиническая характеристика изучаемых групп больных

Признак 1 группа 2 группа 3 группа 4 группа

Возраст, годы 27,6±4,63 32,9±12,4 29,3±7,6 32,3±7,5

ХО,(%) 0 100 0 100

Длительность заболевания

ХО, (%)

До 5 лет 0 9,1 0 6,7

5-10 лет 0 66,7 0 83,3

более 10 лет 0 24.2 0 10,0

ДЖП, (%)

Гипермоторный тип 0 6,1 2,9 0,0

Гипомоторный тип 0 78,8 8,8 90,0

Эрозивный гастрит 0 9,1 2,9 13,3

Эрозивный дуоденит 0 18,1 0 23,3

Хронический холецистит 0 36,4 0 36,7

Хронический холангит 0 6,1 0 6,7

Дегельминтизация в анам- 0 15,6 0 33,3

незе, (%)

ГЭРБ, (%) 0 0 100 100

Длительность заболевания

ГЭРБ, (%)

До 5 лет 0 41,5 0 54,1

5-10 лег 0 24,5 0 21,6

более 10 лет 0 34,0 0 24,3

ИМТ,(%)

Нормальный 90,0 90,9 85,3 93,4

Повышенный 10,0 6,1 5,9 3,3

Ожирение 1 0 3,0 5,9 3,3

Ожирение 2 0 0 2,9 0

Ожирение 3 0 0 0 0

Курение, (%) 20,0 33,3 70,6 70,0

Употребление алкоголя, 53,3 54,5 61,8 53,3

(%)

Для решения поставленных задач использовали методы общеклинического обследования' анамнез с учетом действия факторов риска (употребление в пищу рыбы семейства карповых, ожирение, употребление продуктов и медикаментов, влияющих на функцию ППС, курение, прием алкогольных наптков, профессиональные вредности, социально-экономическое положение), изучение данных объективного обследования, лабораторное исследование' общий анализ крови, биохимическое исследование крови (билирубин, трансаминазы, ЩФ, ГТТПГ, амилаза, холестерин, сахар); копрограмма, исследование кала на яйца глистов химико-седимснтационным методом, микроскопическое и бактериологическое исследование желчи; определение антител к Opisthorchis felineus в венозной крови методом иммупоферментного анализа, ОКГ

Эндоскопическое исследование пищевода, желудка и ДПК проводили с помощью эндоскопа «GIF-Q20» фирмы «Olympus» Во время эндоскопии выполняли биопсию слизистой оболочки желудка

Суточное мониторирование pH в пищеводе и желудке проводили на чистом фоне (препараты, влияющие на КФЖ и моторную функцию ЖКТ, отменяли за 3 дня до исследования) натощак в 10 ч утра, с помощью компьютерной системы «Гастроскан-24» Интервал измерений от 1.1 до 9,2 pH, период считывания рП - 20 с.

Ультразвуковое исследование печени и ЖВП проводили натощак на аппарате «LOGIC-500» с повторным измерением объема ЖП через 40 мин после желчеюнного завтрака (100 i сметаны 10% жирности)

Рентгенологическое исследование пищевода и желудка проводили на аппарате «ШЖ-750» Использовали методики обзорного бесконтрастного исследования органов грудной клетки и брюшной полосой, контрастное исследование с водной взвесыо сульфата бария и двойного контрастирования с помощью воздуха; проводились пробы, провоцирующие забросы контраста в пищевод нату-живание, покашливание, компрессия живота, исследование в условиях пробы Вальсальвы, положения Трсндсленбурга

Дуоденальное зондирование проводили но методике Мельтцера-Лайона натощак в 8 ч утра, для достижения рефлекса ЖП использовали 40 мл 40% раствора глюкозы, вводимого через зонд (Горшкова С М , Курцин И Т, 1967); часть желчи из пузырной порции с соблюдением правил забора материала на стерильность отбирали и исследовали на наличие микрофлоры

Исследование желчи спектрометрическим методом• для определения качественного и количественного элементного состава желчи использовали эмиссионный спектральный анализ методом одновременной многоканальной регистрации при помощи лазерного микроснектроанализатора ЛМА-10 фирмы «CARI, ZEISS JENA», спектрограф PGS-2. Масса исследуемого вещества 0,04 г Расшифровка спектрограмм и определение количественного содержания элементов проводили по базе данных программно-вмчислитслмюго комплекса МАОС-8 Абсолютная чувствительность метода 10"'2-10 14 г

С целыо исключения экзогенного дефицита или избытка элементов у всех исследуемых оценивали пищевой статус Использовали дневник питания, включающий в себя подробную характеристику рациона питания за 2 для (! будний и 1 выходной (праздничный))' время приема пищи, наименование продукта или блюда, его количество, особенности кулинарной обработки Для оценки количества потребляемой пищи (г/сут ) использовали «Альбом порций продуктов и блюд», разработанный сотрудниками НИИ питания РАМН (Мар-тинчик А.Н. и coam , 1995) Для анализа химического состава пищевого рациона использовали программный пакет «Dietmast - ассистент диетолога», разработанный сотрудниками ТюмПЦ СО РАМН, в основу которого заложены нормы физиологических потребное гей в пищевых веществах и энергии для различных групп населения (утверждены МЗ СССР 08 05 1991 г, №578-91) Потребление основных продуктов питания в группах обследованных, распределение основных нутриентов, макро- и микроэлементпый состав среднесуточного рациона питания достоверно не отличалось от контрольной группы и общей популяции мужчин данной возрастной ipyrmbi г Тюмени (Матасп С И , 2001)

Учитывая доказанную роль кофе, цитрусовых, томатов, шоколада в расслаблении НПС и развитии ГОРБ (Mason R J et al, 1998, Modlin I M , Sachs G , 1998), оценивали наличие их в пищевом рационе исследуемых Установили, что в группах с ГЗРБ 78,1% больных употребляли кофе более 3-х раз в день, частый прием цитрусовых, томатов и шоколада отмечался соответственно у 46,9%, 43,8% и 39,0% больных Регулярный прием лекарственных препаратов, способствующих расслаблению НПС, отмечали 10,9% больных в группах с ГЭРБ, так прием спазмолитиков (но-щпа) - 4,7% больных, 9,4% больных регулярно принимали кофеинсодержащие препараты (цитрамон)

Статистический анамп результатов проводили с использованием параметрических и пепараметрических методов в зависимости от параметров распределения вариационных рядов с использованием статистического пакета SPSS 11 0 Степень взаимосвязей различных параметров оценивали по критерию корреляционных связей Пирсона Изучение меры участия отдельных факторов проведено методом дисперсионного (факторного) анализа

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ 1. Клинические проявления ХО в сочетании с ГЭРБ. Длительность инвазии ХО в группах обследованных больных колебалась от 2 до 16 лет В группе больных с сомеганной патологией достоверно реже наблюдалась длительность инвазии более 10 лет' - 10,0% против 24,2%, р<0,05

Результаты проведенного исследования показали, что течение ХО и ХО в сочетании с ГЭРБ характеризуется отсутсгаием достоверных отличий в клинических и лабораторных показателях По сравнению с изолированной ГЭРБ при сочетании ХО и ГЭРБ достоверно чаще встречалась постоянная гожога (13,3% против 2,9%, р<0,01) В lpyniie с июлированной ГЭРБ 23,5% больных отмечали зависимость изжога от положения тела, что достоверно различалось с группой с сочетанием ХО и ГЭРБ (6,7%, р<0,01) У больных с сочетанной патологией достоверно чаще, чем в группе с изолированной ГЭРБ отмечалась отрыжка горьким (30,0% против 5,9%, р<0,01), отрыжка воздухом (33,3% против 14,7%,), тогда

как у больных ГЭРБ отрыжка кислым (67,6%) встречалась достоверно чаще (р<0,05), чем в группе больных с сочетанной патологией (26,7%) В группе с со-четапной иаюлогией по сравнению с изолированной ГЭРБ достоверно чаще встречались повышенная саливация (6,7% против 2,9%, р<0,05) и тошнота (60,0% против 17,6%, р<0,01) Болевой синдром (чувство тяжести в правом подреберье, боли в правом подреберье) отмечали около половины больных с ХО и ХО+ГЭРБ, причем характер его в группах существенно не отличался, что согласуется с данными литературы (Зубов Н А., 1977; Пальцев А И , 1996) Характер болевого синдрома обусловлен тем, что описторхисы, в первую очередь, поражают органы своего постоянного обитания, к которым относятся печень и ЖВП Это доказывают и данные УЗИ - высокая частота встречаемости ДЖП в группах сХО

Проведенный диспсрсиопный анализ выявил, что длительность опистор-хозной инвазии является одним из основных факторов, влияющих па формирование ДЖП по гипомогорному типу (Р=12,7, р<0,01), между данными признаками обнаружена прямая корреляционная взаимосвязь (кк=0,798, р<0,01), указывающая на то, что с увеличением длительности инвазии возрастает число случаев ДЖП по гипомоторному тину.

Считается, что описторхоз является системным заболеванием (Пальцев АИ, 1996, 2003) Это подтверждается тем, что проявления астено-певротического синдрома были выявлены у 100% больных ХО в сочетании с ГЭРБ и у 87,9% больных изолированным ХО Самым частым симптомом являлась эмоциональная лабильность, которая была выявлена в 96,7% случаев у больных с сочетанной патоло! ией и в 54,5% у больных с ХО (р<0,05) При дисперсионном анализе установлено, что астено-невротический синдром ассоциирован с длительностью описторхозной инвазии (Р=8,7, р<0,01), между этими факторами определена прямая корреляционная взаимосвязь (кк=0,725, р<0,01), свидетельствующая о том, что с увеличением продолжительности инвазии на-

растает интенсивность астено-невротического синдрома (появляются расстройства сна, общая слабость, эмоциональная лабильность).

2. Кислотообразующая функция желудка и характер рефтоксных нарушений у больных ХО в сочетании с ГЭРБ. При суточном мониторировании желудочной секреции установлено, что наиболее часто гиперацидное состояние КФЖ отмечалось в группе больных с ГЭРБ по сравнению с остальными группами, достоверных отличий в группах с ХО по данному показателю (несмотря на наличие ГЭРБ) нет (табл 2) Гипоацидное состояние КФЖ одинаково часто регистрировалось у больных в 1руппах с ХО Анацидность отмечалась только в группе больных с ХО, тогда как в остальных обследованных группах анацидных состояний не зарегистрировано

Таблица 2

Состояние кислотообразующей функции желудка в группах (%)

Состояние КФЖ 1 группа 2 группа 3 группа 4 группа Р

Гиперацидность (0,9-1,7) 13,3 24,2 55,9 16,7 ♦ АЛ V 5 5 Л> 00

Пормацидность (1,8-2,9) 70,0 42,4 38,2 50,0 * л у

Гипоацидность (3,0-4,9) 16,7 30,3 5,9 33,3 хх, оо

Анацидность (5,0-7,0) 0 3,0 0 0 *,х,$

Примечание Достоверность различий *- р1.2<0,05; А - р, з<0,05, А/"' - рмО.СП, # - р( 40,05, х - р2-)0,05; хх - р2 з<0,01; о - р3ц<0.05; оо - рм<0,01; $ - рм<0,05

Дисперсионный анализ выявил, что одним из факторов, влияющих па формирование гипоацидной и анацидной КФЖ, является длительность опистор-хозной инвазии (Р'=9,36, р<0,01), прямая корреляционная взаимосвязь (кк=0,658, р<0,01) между этими параметрами указывает, что с увеличением продолжительности инвазии возрастает частота анацидного и гипоацидного состояния КФЖ При дисперсионном факторном анализе также установлено влияние гипоацидного состояния КФЖ на формирование кислотных рефлюксов (Р=9,6, р<0,05), обратная корреляционная связь (кк=-0,593, р<0,05) между этими факторами

свидетельствует, что при увеличении частоты гипоацидности в желудке уменьшается количество кислотных рефлюксов в пищевод

Установлено значительное учащение ДГР у больных с ХО (79,3%), в группе с ГЭРБ - у 44,1% больных При наличии ГЭРБ и ХО частота ДГР значительно возрастала и составляла более 90%, достоверность различий в группах больных с ХО по сравнению с контрольной группой и ¡руиной с ГЭРБ составила р<0,001 и р<0,05 соответственно.

У всех обследованных больных были выявлены кислотные рефлюксы (шбл 3), причем их количество за сутки в контрольной группе составило 37±14,5, чго не противоречит литературным данным (ОеМеез1сг ТII, 1993) Количество кислотных ГЭР значительно возрастало при ГЭРБ (60,1 ±18,6) и сочетании ХО и ГЭРБ (49,9±16,1) При ХО по сравнению с больными ГЭРБ и соче-танной патологией отмечалось снижение длительности низкой рН в пищеводе, количества кислотных ГЭР в течение суток, значительно меньшая максимальная длительность кислотного рефлюкса (габл 3).

Таблица 3

Характеристика кислотных пищеводных рефлюксов в группах

Параметры 1 группа 2 груши 3 группа 4 группа Р

Время с рН менее 4 (%) 3,2±1,2 2,9±0,3 17,0±4,3 5,5±1,8 ллл, ххх, 00,$

Количество кислотных рефлюксов (абс.ед) 37±14,5 32±12,3 60,1±18,6 49,9±16,1 л, X, $

Количество кислотных рефлюксов продолжительностью более 5 мин (абс.ед ) 2,1±0,4 2,0±0,2 12,4±3,2 4,4±1,6 ллл ^ ХХХ, 00, $

Макс длительность кислотного рефлюкса (мин) 12,5±3,5 6,0±2,2 25,4±6,2 12,3±3,2 *, л, XX, 0, $

11римечание. Достоверность различий *- Р1.2<0,05, л - р! з<0,05, - р,.з<0,001; Н - рм<0,05, х - р2 3<0,05, хх- р2.3<0,01, ххх - р2.3<0,001, о - р3.4<0,05, оо - р3 4<0,01; $ - р2^<0,05

В группах с ХО процент времени с рН более 7 в пищеводе был достоверно выше (р<0,05) но сравнению с контрольной группой и группой с ГЭРБ (шбл 4) Учитывая достоверно большее количество щелочных ГЭР в течение суток в

1руппе с сочетанием ХО и ГЭРБ по отношению к группам с изолированной патологией, можно предположить взаимоотяготающее влияние этих заболеваний При сочетании ХО и ГЭРБ отмечено достоверное увеличение количества щелочных ГЭР и длительности щелочного времени в пищеводе (табл 4). Эпизоды рефлюкса четко коррелировали по времени с появлением симптомов щелочного рефлюкса Обнаружена прямая корреляционная связь эпизодов щелочного рефлюкса по данным рН-метрии со временем появления горечи во рту (кк=0,786, р<0,01), изжоги (кк=0,704, р<0,01), болей в области мечевидного отростка грудины (кк=0,658, р<0,01)

Таблица 4

Характеристика щелочных пищеводных рефлюксов в группах

Параметры 1 группа 2 группа 3 группа 4 группа Р

Время с рН более 7 (%) 8,54±2,6 20,5±5,2 12,8±3,3 26,7±6,7 *,##,х, о

Количество щелочных рефлюксов (абс ед.) 16,2±4,1 38,4±13,2 32,2±12,2 66,6±18,8 0,$

Количество щелочных рефлюксов продолжительностью более 5 мин (абсед.) 5,3±1,9 18,2±5,2 0 20,5±6,1 **,л, ##, X, 0

Макс. длительность щелочного рефлюкса (мин.) 22,3±7,3 42,5±15,1 2,5±0,5 67,5±19,1 *,лл, ##, ХХХ, ООО

Примечание Достоверность различий *- р1.2<0,05; **- р> 2<0,01, А - р, 3<0,05, лл- ри<0,01; ## - р!.4<0,01, х - рг.з<0,05, ххх - Р2-з<0,001; о - р3^<0,05; ооо - рэ.4<0,001, $ - рг-4<0,05 <

При корреляционном анализе выявлена взаимосвязь между количеством пищеводных щелочных рефлюксов в течение суток и длительностью опистор-хозной инвазии (кк=0,650, р<0,05), ДЖП по гипомоторному типу (кк=0,398, р<0,05), а также максимальной длительностью щелочного рефлюкса и длительностью описторхозной инвазии (кк=0,302, р<0,01), ДЖП по гипомоторному типу (кк=0,566, р<0,05).

3. Макро- и микроэлементный состав желчи у больных ХО в сочетании с ГЭРБ. Известно, что длительное паразитирование описторхисов в ЖВП способствует холестазу и нарушению резервуарной, резорбционной и моторной

функций ЖП, п связи с этим изменяется всасываемость различных веществ Кроме -юго, за счет токсико-аллергического действия гельминтов и продуктов их жизнедеятельности, развиваются дистрофические и некротические изменения гепатоцитов, что приводит нарушению биотрансформации веществ

Наиболее значимые различия по группам обнаружены в отношении магния в отличие от кальция и железа Из табл 5 видно, что достоверно более низкий уровень магния выявлен по всех порциях желчи в группах больных ХО (р<0,005) по сравнению с группой контроля и группой с ГЭРБ

Таблица 5

Содержание магния в различных порциях желчи в группах, 10"6 мкг/г

1 порция 1 группа | 2 группа 3 группа 4 группа Р

22,62±0,93 | 13,68±0,74 21,73±0,54 13,88±0,74

2 порция 3 порция 21,06±0,45 10,50±0,60 22,80±0,92 12,12±0,84

22,20±0,99 15,3±0,84 20,21 ±0,79 15,8±0,63 * л

Примечание Достоверность различий *- р! 2^0,05, л - рм<0,05, # - рз з<0,05

Сравнительный анализ микроэлементного состава желчи (табл 6-9) показал, что в группах больных с ХО отмечалось повышенное содержание меди во второй и третьей порциях желчи, а в группе с изолированной ГЭРБ - в первой и второй порциях желчи.

Таблица 6

Содержание микроэлементов в первой порции желчи, 10'9 мкг/г

1 группа 2 группа 3 группа 4 группа 8±0,3 ____Р____ *л#

Сг 22±0,9 6±0,3 6±0,5

Си 240±8,0 280±17,0 420±24,0 300±16,2 л, х, о

Мо 1±0,1 б±0,4 14±2,0 7±0,4 ^ т, х, о

Мп 60±2,0 50±3,0 70±4,0 50±2,0

гп 1960±60,0 3675±85,0 3633± 165,0 3642±74,0

Со А1 3±0,2 36±1,7 23±2,0 32±1,1 »** ллл ЭДЭД

4±0,3 17±0,7 5±0,3 18±0,9 **, ##, XX, 00

Примечание Достоверность различий *- р! г<0,05; **- р, 2'"0,01; ***- р^ОДХП; л - р1.3<"0,05; ллл- р,.з<0,001; П - рм<0,05; ## - рм<0,01; ### - р,.„<0,001; х- р2-з<0,05; хх- р2.з<0,01; о - р3.„<0,05, оо - рз-!<0,01

У больных ХО, ГЭРБ и ХО+ГЭРБ по сравнению с группой контроля отмечается достоверно высокий уровень молибдена во всех трех порциях желчи

Во всех трех порциях желчи в группах с ХО выявлено высокое содержание алюминия, достоверно отличающееся от группы контроля и группы с ГЭРБ Содержание марганца в первой порции желчи во всех обследованных группах не отличалось от группы контроля, тогда как, отмечено достоверно более высокое содержание этого элемента во второй и третьей порциях желчи у всех обследованных групп больных, наиболее выраженное у больных ХО и ХО+ГЭРБ

Таблица 7

Содержание микроэлементов во второй порции желчи, 10'9 мкг/г

1 группа 2 груша 3 группа 4 группа Р

Сг 13±1,6 13±1,9 2±0,3 10±1,2 ллл, ХХХ, ООО

Си 190±8,0 320±18,9 730±42,7 510±23,5 *, XX,

Мо 3±0,3 11±1,5 39±3,5 19±1,8 **, ^ т, хх, о

Мл 20±1,0 70±1,0 180±12,0 90±2,0 *,ллл, т, х, о

Ъп 3080±119,0 3600± 109,0 2383±2110 3012± 175,0 -

Со 7±0,5 10±1,2 8±1,7 10±1,1 -

А1 3±0,3 13±0,9 4±0,3 14±0,8 *,#,хх

Примечание. Достоверность различий *- р!.2<0,05; **- р! 2<0,01; ЛЛ- р, з<0,01, ллл- рь3<0,001, № - рь4<0,05; ## - р! 4<0,01; х - р, 30,05; хх - р2 3^0,01, ххх - р2 3<0,001, о - рзи<0,05; ооо- рз_4<0,001

Таблица 8

Содержание микроэлементов в третьей порции желчи, 10"4 мкг/г

1 группа 2 группа 3 группа 4 группа Р

Сг 12±0,9 5±0,3 9±1,8 7±0,4 •

Си 210±11,0 420±21,4 340±25,3 390±19,4

Мо 3±0,2 10±1,1 4±0,3 9±9,0 **,#,х,о

Мп 30±2,0 110±11,0 70±5,0 100±10,0 **,л, т

Ъп 4760±227,0 2583± 148,0 2075± 129,0 2268±131,0

Со 10±1,9 22±2,1 5±0,7 19±1,1 л, #, XX, о

А1 1±0,1 22±2,2 1±0,1 19±1,6 ***, ХХХ, ООО

Примечание Достоверность различий *- р] 2<0,05; **- р[ 2<0,01***- р1.2<0,001, А- р1.з<0,05, # - р1-4<0,05; ## - Р14<0,01; ### - рм<0,001; х - рг.,<0,05; хх - р2.3<0,01; ххх - р2.3<0,001; о - р3^<0,05; ооо - р3.4<0,001

Заслуживает внимания распределение цинка в порциях желчи (табл 6-9): в первой порции у больных исследуемых групп по сравнению с группой контроля отмечено достоверно более высокое его содержание, во второй порции -достоверных отличий от его содержания у контрольной группы не обнаружено,

в третьей порции - у всех обследованных групп уровень элемента достоверно снижен Выявлено достоверно более высокое содержание кобальта в первой порции желчи у больных всех групп (особенно в фуппе больных ХО) в отличие от группы контроля Уровень хрома во всех трех порциях желчи у больных с ГОРБ был достоверно более низким по сравнению с фуппой контроля, в группах больных с описторхозом содержание этчм о элемента снижено только в первой порции желчи

Таблица 9

Характеристика содержания микроэлементов по порциям желчи

в группах больных но сравнению с группой контроля

ХО ГЭРБ ХО+ГЭРБ

1 порция Сг| Сг| Сг|

* СиТ *

МоТ Мо| МоТ

ЪпТ ZnT ZnT

СоТ СоТ СоТ

А1Т * А11

2 порция * Сг1 *

Сит СиТ СиТ

Мо| МоТ МоТ

МпТ МпТ МпТ

А1Т • АЦ

3 порция СиТ • СиТ

МоТ МоТ МоТ

Мп| МпТ МпТ

гп| гп!

А1Т * А1Т

* - достоверных отличий по сравнению с контрольной группой не выявлено

Вышеуказанные изменения элементного состава желчи нельзя объясншь особенностями рациона обследуемых. Не исключено нарушение их всасывания в тонком кишечнике и участие в метаболизме онисторхисов. Известны исследования (Дроздов ВН с соавт, 1968, 1977), касающиеся биологической роли таких элементов, как медь, марганец, железо, кобальт, в которых показано нарушение их обмена при некоторых глистных инвазиях (дифиллоботриоз)

Можно предположить, что макро- и микроэлементы, входящие в состав желчи, оказывают непосредственное влияние на клинические проявления заболеваний, состояние КФЖ и моторной функции желудка и пищевода. Дополнительным аргументом в пользу данного тезиса являются результаты корреляционно! о и дисперсионного (факторного) анализа взаимосвязи макро- и микроэлементного состава желчи больных ХО и ГЭРБ с клиническими проявлениями и характером рефшоксных нарушений, который выявил отрицательную корреляцию (р=3,50, р<0,05, кк=-0,374, р<0,05), между содержанием магния и длительностью описторхозной инвазии Это указывает на то, что с увеличением продолжительное™ инвазии снижается содержание магния в желчи При дисперсионном анализе выявлена взаимосвязь уровня магния с формированием ги-помоторного типа ДЖП (Т=12,6, р<0,05, кк=-0,438, р<0,05) и возникновением щелочного ГЭР (Р=5,89, р<0,01, кк=-0,522, р<0,05), отрицательная корреляция между этими факторами указывает на то, что с уменьшением количества магния увеличивается частота гипокинезии ЖП и щелочных ГЭР.

Наряду с этим выявлено, что на снижение эхогенности печени при опи-сторхозе влияет содержание таких микроэлементов как цинк (Р=27,9, р<0,01; кк=-0,722, р<0,01), медь (Г=6,9, р<0,01, кк=0,562, р<"0,01) и кобальт (Т=6,22, р<0,01, кк=-0,78б, р<0,01). Существующие взаимосвязи свидетельствуют о том, что при уменьшении содержания цинка и кобальта, увеличении содержания меди увеличивается частота повышенной эхогенности печени Также выявлено, что содержание алюминия в желчи зависит от длительности описторхозной инвазии (Г=29,4, р<0,01; кк=0,598, р<0,01)' положительная корреляционная связь свидетельствует о том, что с увеличением продолжительности инвазии увеличивается содержание алюминия в желчи во всех трех порциях Содержание алюминия влияет на выраженность саливации (Р=12,2, р<0,05; кк=0,624, р<0,01), формирование анацидного (Р=б,3, р<0,01; кк=0,796, р<0,01) и гипоацидного (Р=5,3, р<0,01, кк=0,664, р<0,01) состояния КФЖ Положительные корреляционные связи свидетельствуют о том, что повышение содержания алюминия в

желчи сопровождается увеличением выраженности саливации, частоты анацид-ного и гипоацидного состояния Установлена прямая корреляционная связь между содержанием меди и частотой тошноты (кк=0,725, р<0,05), рвоты (кк=0,654, р<0,05) и отрыжки горьким (кк=0,398, р<0,01) Выявлена положительная корреляционная взаимосвязь между повышенным содержанием марганца в желчи и частотой гипомоторной ДЖГ1 (кк=0,395, р<0,05), количесгвом щелочных ГОР (кк=0,398, р<0,05)

В целом, анализ полученных результатов показывает, что при сочетании ХО и ГЭРБ происходит изменение их клиническою течения, изменяется КФЖ, моторная функция пищевода, жепудка и ДПК, а также возникает дисбаланс в элементном составе желчи, связанный с клиническими проявлениями заболеваний и характером рефлюксных нарушений

ВЫВОДЫ

1 Клиническая картина ХО в сочетании с ГОРБ характеризуется достоверно более частой встречаемостью но сравнению с изолированным описторхозом изжоги (96,7% против 54,5%, р<0,001) и отрыжки (90% против 48,5%, р<0,01)

2 В группах с ХО гипоацидное состояние КФЖ встречается в 2 раза чаще, чем в контрольной группе При ГЭРБ в 3 раза чаще, чем в группе кошроля, регистрируется гиперацидное состояние КФЖ ХО сопровождается снижением, а ГЭРБ - увеличением длительности низкой рН в пищеводе, количества кислотных ГОР в течение суток, значительно меньшей максимальной длительностью кислотного рефлюкса При сочетании ХО и ГЭРБ увеличивается количество щелочных ГЭР и длительность времени с высокой р] I в пищеводе

3 Макро- и микроэлементный состав желчи у больных ХО характеризуется низким содержанием магния, повышенным уровнем молибдена, алюминия, марганца, меди по сравнению с группой контроля При ГЭРБ в желчи отмечается достоверно низкий по сравнению с контрольной группой уровень хрома и высокий уровень меди.

4 С увеличением длительности описторхозной инвазии снижается уровень магния и повышается уровень алюминия в желчи В свою очередь содержание магния в желчи влияет на развитие гипомоторной дискинезии желчного пузыря и частоту щелочного рефшокеа в пищевод, а алюминий - на выраженность саливации и развитие гипо- и апацидного состояния кислотообразующей функции желудка

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 При установлении диагноза хронического описторхоза с целью раннего выявления нарушений КФЖ и могорпой функции желудка, а также оптимизации терапии, целесообразно проведение суточного мониторирования иптрапищевод-ной и желудочной рН.

2 Больным с частой изжогой и нормальной или сниженной КФЖ по результатам суточного мониторирования рН необходимо рекомендовать целенаправленное обследование на наличие описторхозной инвазии

3. Больным с ХО, ГЭРБ и их сочетанием необходимо проводить коррекцию элементного статуса

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Кривцова О В , Кривцова Л И , Коркин А Л Трудности в диагностике га-строэзофагеальнорефлюксной болезни // Научный вестник ТюмГМА - 2000 -№3(7).- С 81.

2 Кривцова О.В., Кривцова Л.И., Болотова ТВ Использование суточного мониторирования рН в диагностике гастроэзофагеальнорефлюксной болезни // Научный вестник ТюмГМА - 2002 - №7-8(21-22) - С 31

3 Кривцова О В , Кривцова Л И , Болотнова Т В Характер рефлюксных па-рушений у больных с хроническим описторхозом // Научный вестник ТюмГМА -2003. -№2(24) -С.47.

4 Матаев С И , Бычков В Г, Кривцова О В , Крылов Г.Г., Янин В Л , Хадие-ва К.Д., Ушакова А А., Леончикова И В , Орлов М Д , Шонин А.Л. Семейные вспышки инфекционных заболеваний у населения среднего Приобья // Мате-

риалы VII Международной научной конференции «Здоровье семьи - XXI век» -Пермь (Россия) - Валетта (Мальта), 2003 - С 121-122

5 Матаев С И , Бычков В Г, Кривцова О В , Соловьева А В , Ковтунова Е В , Крылов Г Г, Росииская А А , Сурмач O.A. Влияние суперинвазивного опистор-хоза на течение беременности и родов в условиях гиперэндемичного очага И Материалы VII Международной научной конференции «Здоровье семьи - XXI век» - Пермь (Россия) - Валетта (Мальта), 2003 - С. 122-123.

6 Матаев С И , Кривцова О В , Кривцова Л И., Василькова Т Н. Содержание магния в желчи больных хроническим описторхозом, гастроэзофагеальной реф-люксной болезнью и их сочетанием // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии Приложение №23,- 2004,- Т 14, №5 - С.103.

7 Матаев С.И , Кривцова О.В., Кривцова Л И , Василькова Т.Н Сравнительная характеристика содержания микроэлементов в пузырной порции желчи больных хроническим описторхозом, гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью и их сочетанием // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. Приложение №23 - 2004. - Т. 14, №5 - С. 104.

8 Матаев С И , Кривцова О В , Василькова Т Н , Кривцова Л И. Кислотообразующая функция желудка и характер рефлюксных нарушений по данным суточного мопиторирования pH в пищеводе и желудке у больных хроническим описторхозом, гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью и их сочетанием // Вестник Санкт-Петербургской Государственной медицинской академии им И.И. Мечникова. - 2004 - № 4. - С. 187-188.

9. Магаев С.И , Кривцова О В , Василькова Т Н, Кривцова Л И Макро- и микроэлементный состав желчи у больных хроническим описторхозом, гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью и их сочетанием // Вестник Санкт-Петербургской Государственной медицинской академии им И И Мечникова -2005 - № 1

,"1

-35 06

РНБ Русский фонд

2006-4 6004

Подписано в печать 14.02.2005 г. Формат 60x84/16 Бумага финская. Печать RISO Усл. печ. л. 1,39. Тираж 120. Заказ 16.

Отпечатано с готового набора в типографии Издательства «Вектор Бук» Лицензия ПД № 17-0003 от 06.07.2000 г.

625004, г.Тюмень, ул. Володарского, 45. тел.(3452) 46-54-04,46-90-03.

Актуальность проблемы.

По данным эпидемиологических исследований в мире насчитывается около 21 миллиона человек, инфицированных печеночными трематодами (Watanapa P., Watanapa W., 2002). На территории России наиболее поражен описторхозом Западно-Сибирский регион, где по данным разных авторов 3070% популяции страдает описторхозом (Пальцев А.И., 1996; Курилович С.А., Решетников О.В., 2000). Так, в Тюменской области показатель заболеваемости описторхозом в 1991-1996 гг. в 15-21 раз превышал среднефедеральный (Степанова Т.Ф., 2002) и находился на уровне 490,5 и 553,3 на 100 тысяч населения соответственно в 1991 ив 1996 году.

Более века прошло с тех пор, когда в 1891 году профессор Томского университета К.Н. Виноградов открыл описторхоз у человека, однако, актуальность этой проблемы нисколько не снизилась. Несмотря на многочисленные исследования и значительные успехи в лечении и профилактике этого гельминтоза, и в настоящее время описторхоз является не только медицинской, но и социально-экономической проблемой (Пальцев А.И., 1996; Калюжина М.И., 2000; Степанова Т.Ф., 2002; Зиганыиин Р.В., 2003).

На поражение желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) при хроническом описторхозе в разное время обращали внимание многие исследователи (Иванов В.Н., 1965; Афанасьева С.А.,1973; Мельников В.И., 1974; Мирзоев А.П., 1976; Бабинов Б.Н., 1979; Дунаев П.В., Дунаева Е.В.,1982; Пальцев А.И, 1996, Турилова Н.С., 1996; Калюжина М.И., 2000), их работы свидетельствуют о том, что хронический описторхоз, будучи системным процессом, поражает органы пищеварения и может быть причиной возникновения не только ДГР, но и ГЭР. Несмотря на многочисленные исследования ЖКТ у больных с хроническим описторхозом, остаются недостаточно изученными механизмы формирования и особенности ГЭР.

По частоте ГЭРБ признана лидирующим заболеванием в гастроэнтерологии, при этом, по данным В.Т. Ивашкина, А.С. Трухманова (2003), распространенность этого заболевания среди взрослого населения в России составляет до 40-60%.

В соответствии с современными взглядами ГЭРБ — полиэтиологическое заболевание с множеством факторов развития, одним из которых является достаточно длительный контакт слизистой оболочки пищевода с рефлюктатом (Holloway R., 1991; Smout А., 1992; Verlinden М., 1993), которым может быть соляная кислота, пепсин, желчные кислоты, панкреатические ферменты (Vaezi M.F., Singh S., Richter J.E., 1995), а основным симптомом является изжога, которая оказывает значительное влияние на качество жизни больных (Wiklund I., Bardhan К. D., Muller-Lissner S., 1998; Dent J., Brun J., Fendric A.M. et al., 1999; Lind Т., Havelund Т., Lundell L., 1999). Отсутствие эндоскопических проявлений не говорит об отсутствии болезни (Dent J., Brun J., Fendric A.M. et al., 1999), внедрение компьютерной методики суточного исследования рН в пищеводе и желудке позволило расширить представления не только о состоянии кислотопродуцирующей функции желудка, но и о характере моторных нарушений со стороны верхнего отдела пищеварительного тракта (Кауе M.D., 1977; De Meester T.R., 1980, 1985, 1989, 1991; Fine S.M., McCallum R.W., 1984; Johnson L.F., 1986; Decastecker J.S., 1990).

В доступной литературе данные об исследовании желудочной секреции при помощи компьютерной рН-метрии у больных с описторхозом практически отсутствуют. Имеются единичные работы о состоянии кислотообразующей функции желудка и моторике эзофагогастродуоденальной зоны при заболеваниях желчевыводящих путей (Галлямова С.А., 2002; Селезнева Э.А., 2002; Гнусаев С.Ф. с соавт., 2003).

Многочисленные исследования по изучению желчеобразования, желчевыделения и значения желчи для организма проведены отечественными физиологами во главе с И.П. Павловым (Брюно Г.Г., 1898; Клодницкий Н.Н.,

1902; Горшкова С.М., 1937; Курцин И.Т., 1939; Быков К.М., 1947) и клиницистами (Нестерин М.Ф., 1965; Галкин В.А., Максимов В.А., 1979; Рафес Ю.И., Шелекетина И.И., 1979; Крутиков С.Н, 1991). Благодаря их работам, в настоящее время известны изменения, происходящие с желчью в желчных протоках и желчном пузыре, состав желчи. Макро- и микроэлементы, всасывающиеся в ДГЖ и тонкой кишке, являются одними из компонентов желчи, но аспекты, касающиеся их обмена и роли в пищеварительном процессе, остаются малоизученными. В доступной литературе имеются лишь отдельные сообщения о концентрациях микро- и макроэлементов в нормальной желчи (Полянцев В.А., 1996; Голованова Е.С., Аминова А.И., 2002). Вопросы патогенеза описторхоза, касающиеся обмена микроэлементов, остаются малоизученными. Проведенные ранее исследования посвящены обмену некоторых микроэлементов (меди, кобальта) при описторхозе (Дроздов В.Н. с соавт., 1968, 1977; Калинин М.Г., Кравченко П.Я., 1969; Максимова J1.E., Ведерникова Г.С., 1979).

Учитывая недостаточное изучение поражений пищевода при описторхозе, появление новых возможностей исследования моторной и секреторной функций желудка, отсутствие комплексных исследований по влиянию макро- и микроэлементного состава желчи на формирование рефлюксных нарушений при хроническом описторхозе, представляется актуальным изучение особенностей ГЭР и элементного статуса желчи у больных хроническим описторхозом.

Эти положения определили цель и задачи исследования.

Цель работы.

Исследовать кислотообразующую функцию желудка, характер рефлюксных нарушений, макро- и микроэлементный состав желчи у больных с хроническим описторхозом в сочетании с гастроэзофагеальной рефлкжсной болезнью.

Задачи исследования.

1. Изучить клиническую картину хронического описторхоза в сочетании с ГЭРБ.

2. Дать комплексную оценку рефлюксных нарушений при хроническом описторхозе сочетании с ГЭРБ.

3. Оценить макро- и микроэлементный состав желчи больных ХО, ГЭРБ и их сочетанием.

4. Изучить взаимосвязь между макро- и микроэлементным составом желчи, кислотообразующей и моторной* функциями желудка, характером рефлюксных нарушений.

Научная новизна.

На основании комплексных клинических и функциональных исследований изучены особенности клинической картины хронического описторхоза в сочетании с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, особенности течения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни на фоне хронического описторхоза. Доказано, что течение хронического описторхоза в сочетании с ГЭРБ характеризуется отсутствием достоверных отличий в клинических и лабораторных показателях, в то время как течение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни при хроническом описторхозе изменяется: присоединяется болевой абдоминальный синдром, изменяется характер диспепсического и астено-невротического синдромов, появляются признаки поражения гепатобилиарной зоны, подтверждаемые данными сонографического исследования.

Дана комплексная оценка кислотообразующей функции желудка и рефлюксных нарушений при хроническом описторхозе, ГЭРБ и их сочетании. Показано, что при ГЭРБ чаще регистрируется гиперацидное состояние КФЖ, тогда как достоверных отличий в кислотопродукции в группах с хроническим описторхозом (несмотря на наличие ГЭРБ) нет. Также выявлено снижение длительности низкой рН в пищеводе, количества кислотных ГЭР в течение суток, значительно меньшая максимальная длительность кислотного рефлюкса при хроническом описторхозе по сравнению с больным ГЭРБ и сочетанной патологией. При этом при сочетании описторхоза и ГЭРБ отмечено достоверное увеличение количества щелочных ГЭР и длительности времени с высокой рН в пищеводе.

Впервые изучено состояние макро- и микроэлементного статуса желчи у больных хроническим описторхозом, ГЭРБ и их сочетанием. Доказано, что в желчи у больных ХО и ГЭРБ отмечается достоверно более высокое содержание магния, меди, молибдена, марганца и алюминия и достоверно более низкий уровень хрома (особенно у больных ХО) по сравнению с контрольной группой.

Впервые доказана взаимосвязь элементного состава желчи с клиническими проявлениями, кислотообразованием в желудке, характером рефлюксных нарушений.

Научно-практическая значимость работы.

Для практического здравоохранения представлены данные о клинических особенностях хронического описторхоза в сочетании с ГЭРБ, охарактеризовано влияние описторхозной инвазии на течение ГЭРБ. Установлено отсутствие достоверных отличий в клинических и лабораторных показателях у больных с ХО; при хроническом описторхозе ГЭРБ характеризуется наличием абдоминального болевого синдрома, изменением характера диспепсического и астено-невротического синдромов, появлением признаков поражения гепатобилиарной зоны, подтверждаемых данными сонографического исследования.

Показана целесообразность проведения суточной компьютерной рН-метрии у больных с ХО, ГЭРБ и их сочетанием как важного метода диагностики ГЭР, ДГР, определения характера рефлюксных нарушений, уточнения КФЖ. Доказано преобладание количества щелочных рефлюксов над кислотными у больных с хроническим описторхозом. При наличии изжоги у больного с нормальной или сниженной КФЖ необходимо рекомендовать целенаправленное обследование на присутствие описторхозной инвазии.

Впервые выявлены характерные особенности макро- и микроэлементного статуса желчи больных с ХО, ГЭРБ и их сочетанием, проявляющиеся повышенным содержанием магния, меди, молибдена, марганца и алюминия и пониженным уровнем хрома по сравнению с контрольной группой. Учитывая сходный характер изменений в исследуемых группах больных, высказано предположение о влиянии вышеуказанных элементов на характер рефлюксных нарушений. Выявленный дисбаланс в содержании макро- и микроэлементов в желчи у больных с ХО, ГЭРБ и их сочетанием свидетельствует о необходимости коррекции содержания магния, хрома, меди, молибдена, марганца и алюминия.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. В клинике хронического описторхоза имеют место «пищеводные» проявления (изжога, отрыжка, боль за грудиной), которые наиболее выражены при его сочетании с ГЭРБ

2. Кислотообразующая функция желудка при хроническом описторхозе характеризуется гипо- и нормацидным состоянием, тогда как при ГЭРБ чаще регистрируется гиперацидное состояние КФЖ

3. Макро- и микроэлементный статус желчи у больных хроническим описторхозом по сравнению с группой контроля характеризуется снижением содержания магния, повышением уровня молибдена, алюминия, марганца, меди, а при ГЭРБ - снижением уровня хрома, повышением уровня меди в желчи

Введение результатов работы в практику.

Результаты работы внедрены в практическую деятельность Научного центра профилактического и лечебного питания ТюмНЦ СО РАМН, ЗАО «МСЧ «Нефтяник», ММЛПУ «Городской консультативно-диагностический центр». Полученные результаты внедрены в учебный процесс кафедры внутренних болезней Тюменской государственной медицинской академии.

Апробация результатов исследования.

Материалы исследований представлены и обсуждены на конференциях Регионального, Российского и Международного уровней: Региональной V научно-практической конференции «Пожилой человек. Качество жизни» (Тюмень, 2000); Международном симпозиуме «Медицина и охрана здоровья 2002» (Тюмень, 2002); Научно-практической конференции «Вопросы внутренних болезней в Тюменском регионе» (Тюмень, 2003 год); VII Международной научной конференции «Здоровье семьи - XXI век» (Пермь (Россия), Валетта (Мальта), 2003); Десятой Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 2004); заседаниях Тюменского общества гастроэнтерологов (Тюмень, 2003, 2004); межлабораторной конференции ГУ НИИ питания (2004), V Международной конференции по реабилитологии (Москва, 2004).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ.

выводы

1. Клиническая картина хронического описторхоза в сочетании с ГЭРБ характеризуется достоверно более частой встречаемостью по сравнению с изолированным описторхозом изжоги (96,7% против 54,5%, р<0,001) и отрыжки (90% против 48,5%, р<0,01).

2. В группах с хроническим описторхозом Гипоацидное состояние КФЖ встречается в 2 раза чаще, чем в контрольной группе. При ГЭРБ в 3 раза чаще, чем в группе контроля, регистрируется гиперацидное состояние КФЖ. Хронический описторхоз сопровождается снижением, а ГЭРБ -увеличением длительности низкой рН в пищеводе, количества кислотных ГЭР в течение суток, значительно меньшей максимальной длительностью кислотного рефлюкса. При сочетании описторхоза и ГЭРБ увеличивается количество щелочных ГЭР и длительность времени с высокой рН в пищеводе.

3. Макро- и микроэлементный статус желчи у больных хроническим описторхозом характеризуется низким содержанием магния, повышенным уровнем молибдена, алюминия, марганца, меди по сравнению с группой контроля. При ГЭРБ в желчи отмечается достоверно низкий по сравнению с контрольной группой уровень хрома и высокий уровень меди.

4. С увеличением длительности описторхозной инвазии снижается уровень магния и повышается уровень алюминия в желчи. В свою очередь содержание магния в желчи влияет на развитие гипомоторной дискинезии желчного пузыря и частоту щелочного рефлюкса в пищевод, а алюминий - на выраженность саливации и развитие гипо- и анацидного состояния кислотообразующей функции желудка.

Ill

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При установлении диагноза хронического описторхоза с целью раннего выявления нарушений КФЖ и моторной функции желудка, а также оптимизации терапии, целесообразно проведение суточного мониторирования интрапищеводной и желудочной рН.

2. Больным с частой изжогой и нормальной или сниженной КФЖ по результатам суточного мониторирования рН необходимо рекомендовать целенаправленное обследование на наличие описторхозной инвазии.

3. Больным с ХО, ГЭРБ и их сочетанием необходимо проводить коррекцию элементного статуса.