Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Кислотно-протеолитическая активность в желудке IN VIVO у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в постпрандиальном периоде

Яа правах руксялея

АВАЛУЕВА ЕЛЕНА БОРИСОВНА

КИСЛОТНО - ЯРОТЕОЛИТИЧЕСШ АКТИВНОСТЬ В ЖЕЛУДКЕ IN VIVO У БОЛЬНЫХ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ в поста?АШАЛЬНСН ПЕРИОДЕ

14.0С.С5 - Bsry.peFnnc болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени КАНДИДАТА МЕДИЦИНСКИХ НАУК

Санят - Петербург 199в

Работа выполнена в Санкт - Петербургской Государственной медицинской академии

Научный руководитель:

Научный консультант:

доктор медипянских наук, профессор В.А.Горшков

доктор медицинских наук, профессор А.А.Лузырев

.0*ипяальяне оппоненты:

доктор »«отцянских наук, тгрсЛессор В.Й.Симаявнков доктор »еягайнсгах яатк, профессор С.Е.Полов

Ведущая организация: Санкт-Петербургская Военно-медицинская

академия

Завита состоится "/т2* С?/ 1997г. в / 5 часов на заседают диссертационного совета Л.074.16.01 Санкт-Петербургской медяцинеко!» академии последипломного образования. / 193015, г.С.-Петербург, ул. Салтотсова-Шедрина, д.41 / в кон*ерена-зяле ахадемки.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке СП6МАЯ0. Автореферат разослан ■/¿> Л2. '1996г.

Ученый секретарь

диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор

Л.А.СаЯжова

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Развитие язв в гастродуоденальной области

в настоящее время рассматривается как результат преобладания агрессивных факторов над протективными (Василенко В.X., 1987, Комаров Ф. И. «Калинин Л. В., 1996, Dealing L.,i980 ). Приоритетное место в ряду агрессивных факторов занимают нормальные ингредиента желудочного сока - соляная кислота и пепсины. Предполагается, что именно избыточное кислотно-пептическое воздействие на слизистую оболочку приводит к формированию дуоденальных язв. Сказанное подтверждается обширным опытом успешного лечения язвенной болезни современными антисекреторными средствами (1!2-блокаторы. о«епразол) СЗвартау Э.Э,,Рысс Е.С., 1992, Циммерман Я.С.,1993, Fullarton G.M.,1992).

Несмотря на это , участие желудочного сока в язвообразовании не может считаться вполне выясненным . По - прежнему остается размытой та грань, за которой желудочный сок превращается из посредника нормального пицеварительного процесса в сугубо патологический фактор (Laiaers С.В.Н,К,,1992,),

Многочисленные данные по физиологии желудочной секреции позволяют считать, что у здорового человека агрессивность желудочного содержимого предупреждается отлаженным механизмом ауторегуляции: при накоплении соляной кислоты в антропилорическом отделе и падении рН ниже 2.5 рступает в действие антродуоденальный регулирующий механизм (flflPM) (Губарь В,Л.,1970,Ивашкин В.Т.,1995). Сегодня известны медиаторы данного процесса: гастрин,секретин, соматостатин и др .В литературе указывалось на возможную роль АДРМ в ульцерогенезе •. В ряде работ было показано (Столярова B.fl.,1993, Halch З.Н.1975), что антродуоденальная ацидификация у больных с дуоденальной язвой, в отличие от здоровых, не приводит к адекватному угнетению солянокислой секреции в желудке . Следствием этого является высокая непрерывная секреция активного.

желудочного сока , который , поступая в дуоденум , оказывает пов-ревдающее действие на слизистую оболочку . Причина наруиения ант-родуоденальной регуляции секреторного процесса у Сольных язвенной болезнью остается неизученной .• Имеются основания предполагать , что определенную роль в нарушении ЙДРИ мокет играть часто встречающийся у больных с дуоденальной язвой воспалительный процесс слизистой оболочки антрального отдела яелудка - так называемый гастрит В (Логинов A.C., fipyiiH Л.И., Ильченко fi.fl., 1993) .

Однако, точный механизм участия Н.pylori в ульцерогенезе

является не более , чем вероятной гипотезой , так как прямые

данные , его подтверндающие , пока отсутствуют . Кроме того,

недостаточность ftflPtí объясняет медленное затухание секреторного

i

процесса и длительность кислой реакции в велудке, но она не объясняет причины гиперсекреции и гиперхлоргидрии, Наиболее естественным и обычным стимулятором секреторной деятельности нелудка является прием пищи. Влияние пищи на интрагастральную среду изучалось, главный образом, в плане ее антацидного действия. Работ по выяснению того как реализуется стимулирующее действие пищи на кислотность и протеолитическую активность in vivo немного, а данные противоречивы (Duroux P.H.I989, Lanzen-Miller S.,198?). Все это предопределило цель и задачи настоящей работы.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ: Изучение особенностей кислотно - протеолити-ческой активности (НПО) в яелудке у больных с дуоденальной язвой в постпрандиальноы периоде и их взаимосвязи с функцией антродуоденального регулирующего механизма,

г

Для достижения "поставленной цели необходимо было решить следующие ЗАДАЧИ :

1. Изучить динамику кислотно - протеолитической активности в аелудке натощак и после еды (в постпрандиальном периоде) у больных с дуоденальной~язвой" lri'vlvó,

2. Изучить функциональное состояние антродуоденального регулирующего механизма у больных с язвой двенадцатиперстной кишки в условиях дозированной ацидификации.

3.Изучить связь кислотно-протеолитической активности в желудке с функцией антродуоденального регулирующего механизма САДРН),

4. Уточнить роль антрального гастрита , ассоциированного с пилорическим геликобактером, в нарушении функционального состояния АДРН, ' '

5. Изучить влияние субцитрата висмута и блокаторов вторых гистаминовых рецепторов на кислотно-протеолитическую активность яелудка в постпрандиальном периоде у больных с дуоденальной язвой.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ Krt ЗАЩИТУ: 1. В действии пищи на внутриаелудочную кислотность и протеолитическую активность следует выделять два периода:

ранний постпрандиальный период, который характеризуется снижением кислотности и протеолитической активности - поздний постпрандиальный период, характеризующийся значительным повииением кислотности и менее выраженным повывением протеолитической активности в желудке,

2. Я больных с язвой двенадцатиперстной кишки ранний период нёпродоляительный и выражен слабо. Поздний период характеризуется высокой продолжительность!; и значительным увеличением кислотности, преимущественно в антропилорическом отделе яелудка, .

3. Торможение эндогенной продукции соляной кислоты в ответ на увеличение кислотности в аелудке у больная с ^звой-двенадцатиперстной киики происходит при более высокой степени

ацкдификации интрагастральной среды, чем а здоровых лиц, что свидетельствует о нарушении функции АДРН.

4. Подавление роста Helicobacter pylori и уменьшение активности антрум-гастрита у больных ЯДК под влиянием лечения субцитратом висмута не меняет секреторную реакции желудка на ацидификацию и не влияет на его Hilft,

5. Ранитидин в больней степени подавляет кислотность натощак и препятствует повыиению кислотности и протеолитической активности в желудке в позднем постпрандиальном периоде.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА; Впервые показано, что в действии пиди существует два периода, которые отличаются по кислотности и протеолитической активности желудочного содержимого: первый период характеризуется снижением КПД. возникает сразу после приема пици hj поэтому, может быть назван ранним. Второй период, наступавший вслед за ранним, характеризуется развитием гиперхлоргидрии в желудке и именуется поздним. У больных с язвой двенадцатиперстной кивки ранний постпрандиальный период выражен слабо, . а поздний, напротив, характеризуется больвой продолжительность» и выраженностью..

Блокаторы вторых гистаииновых рецепторов подавляют кислотность натощак и препятствует развитию гиперхлоргидрии в позднем постпрандиальном периоде; субцитрат висмута не оказывает влияния на КПй в желудке. Показано , что ацидификация желудка вызывает у больных с дуоденальной язвой торможение кислотопродукции при более высокой степени закисления интрагастральной ореды , чем у здоровых лиц. .

Остановлено, что снижение активности антрум-гастрита под влиянием двухнедельного лечения субцитратом висмута не влияет на функциональное состояние АДРМ, не меняет реакцию антродуоде-нальной области на ацидификацию и секреторную активность желудка.

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ: Данные о той. что свойственная больныи ЯДК повышенная кислотность в щелудке в пищеварительный период инициируется, главный образом, пищевой стимуляцией секреторного аппарата являются основой для пересмотра существующих диетических рекомендаций при данном заболевании, которые предусматривают частое дробное кормление больных. В практическом отношении, помимо сказанного, полученные данные обусловливают назначение ингибиторов солянокислой секреции с такин расчетом, что™ предуппелить развитие гиперхлоргидрии в нелудке в позднем постпрандиальном периоде.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ: Материалы диссертации долоаены на заседаниях гастроэнтерологической секции Санкт-Петербургского научно -практического общества терапевтов им. С.П.Боткина ( в 1994, 1995

гг.), По материалам диссертации опубликовано 6 печатных работ.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ: Полученные результаты используются в работе гастроэнтерологического отделения кафедры Пропедевтики, внутренних болезнен СПГНА, в планировании дальнейших научных разработок кафедры, в учебной процессе,

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ: Работа изложена на 124 страницах машинописи, из них 98 страниц основного текста. Диссертация содераит 25 таблиц и 10 рисунков, снабвена указателем литературы, включающим 24? источников. Диссертация, состоит из введения, 4 глав, выводов и практических рекомендаций.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Под наблюдение* находилось 40 человек контрольной группы и 131 больной язвой двенадцатиперстной кивки. В контрольную группу йовли'

пациент« не ииевцне признаков поранения ислудочио-мгаечного трасте, Абсолютное большинство наблюдаемых больных ЯДК »цело типичную клиническую картину язвенной болезни : характерный суточный ритм Золей ( ночные, голодные боли и поздние б&лн) и локализацию болей 6 зпигастрин. На возникновение обострений в весзннь-осенний период указывали 73,6% больных. При поступлении в стационар у большинства больных отмечалось обострение заболевания и у всех больных эндоскопически выявлялась дуоденальная язва. Почти у половины больных (45,8%) отмечалась впервые выявленная ЯДК. Из числа наблюдаемых больных были исключены лица получавшие 112- гистаминоблокаторы до поступления в стационар. В исследование такке не воили больные, имевшие ословнения язвенной болезни или подвергшиеся оперативному лечении по поводу данного заболевания.

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Всем больным, входившим в группу наблюдения в первие 2-3 дня поступления в стационар проводилось стандартное клиническое обследование, включающее рентгенографию грудной клетки, клинический анализ крови, общий анализ мочи, анализ кала на скрытую кровь, определение базальной и стимулированной пентагастрином велудочной секреции, фиброгастродуоденоскопию,. У части больных (20 человек) при проведении эндоскопического исследования брались биоптаты слизистой оболочки (СО) из тела, антрального отдела велудка , и из начальных отделов двенадцатиперстной киики. Далее выполнялось функционально -морфологическое исследование нелудка, которое включало : определение кислетнопротеолитической активности (КПА) в велудке in vivo; определение продукции HCl в велудке до и в условиях ацидифйкации индикаторный способом; патогистологическое исследование биоптатов. j"

КПА в велудке in' vivo определялась в динамике с помощью

субстратно;': ¡¡елзч;,:; но ;i>j'iû;,y В.й.Горикова i 1 339г.) , Нмслитлогь-онркдиляласй __ __диффуэииннмм___ йетидиа. и . вирамалась ... в_. mmujio/'л;

iiiiij..! .... : II'.:! ' - !: :i ;, г ; J и : У: . i ! Ь й:'Л\ : . .j

fiTiinuToi* ППВРП*НПГТЧ пмпгтпчтл 'и r/t/l чл nnrapR кпрма uafi гтпрнна

г ■ ¡jîiiâ'i s :.-. :!ci ¡:;in oii])e -'.с.-.- ..лась ка^^р î

I: ' ; . ? : . ";.'!:....' Il . , - - i I ' : • : ЛЬ ! t-:i,

.. i) ■ . : . : p: ' 1 : 1 '! :t 1 ' ; ci;' i p .i:;4 . . ^ ■ : 01: i- j1 1

стандартного завтрака приведены в таблице 1. Исследования КПЙ до и

клюки (ЯДИ).

Принимая во внимание, что в полости желудка гидролиз белка нонет осуществляться разними классами ферментов (кислыми протеазаии желудка и щелочными протеазами поджелудочной велезк) у части больных пепсиновый и триптазный протеолиз в пределах

:....... -1. -Il г.. -, î I. Iii ■ .,"..•> ,: prr. Pi1; " "м'г,"

¡¡^|! j:: 4---I-'-if: j л'„:!-.;! ü Ч :: , иД!Ч' I ПсП!-)'' !:■! ■

-п.'::'1" . чр:;.;::;!; г jjilü г. i ;ei : : : : f _-< --, ■ : i : i f ' j - !.

: ,:ü iiijübiiiir lüj'iii'ijiüjü'i-.t.- исследование СЧ;РоШ;П I!C! ¿елудком i; 'р:м0!'рл:; .Hpnpi1п:;ари.; рззрзоотапнин и?, кай^едре индикакдаи" способом (Насевич Ц.Г., Горшков ß,fi.,1984), В качестве

!! в ij 0 С :: L IiLi -. 1 и..! 1 • Г11 j..] ь 3 - J Г; -3 Л1! i>e il о Л <1 к ii !- НрЭСННЙ, П О... ; i

О1фомвлсния кнелиГииродуици« a oïbûï на иаад сине 0 кедцдог; нейтрального изотонического раствора хлорида натрия в келудок ввппипи изотонические йастворы HCl • в возоаставщей концентрации от

20 до 80 «ноль/л. Знд.>генная выработка НС i ; иколь/ 20нш: ) определялась расчетным способом по Hunt et Sourcil,!959г, на основе средней концентрации HCl за время исследования, количества эвакуированной из желудка жидкости и количества HCl в аспирируемои из желудка через 20 минут остатке.' В динамике, у группы больных аци-'

дификациа проводилась только раствором с концентрацией HCL 40 мысль/л двакды - до и после лечения Де-Нолом. Эта концентрация была выбрана, как более всего соответствующая реальной кислотности в келудкв как у больных ЯДК » так и у здоровых субъектов.Данный метод позволяет , по количеству секретируемой до и в условиях ацидификации HCl, составить представление о функции АДРМ, осуществляющего контроль за выработкой кислоты при изменении pH среды.

Патогистологическое исследование биоптатов. У 20 больных ЯДК было проведено исследование биопсийного материала, полученного при зндсокопическом исследовании. Do время ФГДС у этих пациентов исгзе.али по три биопсийных кусочка из слизистой оболочки нелудка, антрального отдела., из начальных отделов луковицы двенадцатиперстной кишки. Парафиновые срезы окрашивались гематоксилином и эозином, по ШИК. Для выявления Н'. pylori использовали окраску по методу Гимзы. Число Н. pylori оценивали по методике Л.И. Аруина с соавт., 1988. Патогистологическое исследование проводили до и после лечения Де-Нолом, в среднем через 20-21 день.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТУ И ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ 1. Кислотно«>протеолитическая активность в келудке натощак у здоровых и больных ЯДК.

Достоверных различий меаду значениями кислотности у лиц разного пола при исследовании КПЙ получено не было,

У пациентов контрольной группу (14 человек) кислотность в теле натощак за б часов отвечала оптимуму действия -пепсина- 25+1,8 ммоль/л (pH 1.6-1,8), а в антральном отделе велудка прибликалась к пороговым значениям pH, ниве которых происходит тормокение выработки эндогенного гастрина - 5,7+1,1 (pH 2.5). Следовательно, несмотря на ночное йенадцатичасовое воЗдервание от пищи и голодание в течении первой половины дня у здоровых людей

"Поддерживается необходимый для пищеварения уровень рН в теле желудка. Возможно, этому содействует привычка к утреннему приему пищи и рефлекторное возбуждение главных желез, У больных ЯДК (64 человека) кислотность на большем протяжении желудка превышала контрольные значения, В теле желудка она была 33+1,0 ммоль/л (рН 1,58)(выве в среднем на 32%), а в антролилорическон отделе САПО)-11±1,0 ммоль/л (вине на 932). Как у пациентов контрольной группы, так и у больных ЯДК вне пищеварения ясно прослеживался фундоантральный градиент кислотности: максимальные значения кислотности выявлялись в проксимальной части желудка, а минимальные - в дистальных его отделах. По-видимому, применительно к патогенезу изъязвлений в двенадцатиперстной кишке наибольшее значение имеют показатели кислотности содержимого желудка в его дистальных отделах. Именно это содержимое, покидая желудок, приходит в соприкосновение со слизистой оболочкой дуоденальной луковицы, С этой точки зрения показатели кислотности антропилориче-ского отдела у больных с дуоденальной язвой, в два раза превосходящие показатели в контрольной группе, заслуживают особого внимания.

И больных с дуоденальной язвой пепсиновый протеолиз существенно не отличался от показателей в контрольной группе. (19б£8гД^.?4±? в теле желудка соответственно, 111+5 гуьД124±9 в АПО соответственно), Триптазный протеолиз, значимо не меняясь в теле желудка у лиц этих групп (143+5 130+10 соответственно) , был ниже на 21Х в АПО у больных ЯДК (141+5дИ*,178±11 соответственно). 2. Влияние пищи на кислотно-протеолитическую активность в желудке,

8 течении 6 часов после приема стандартного завтрака у лиц контрольной группы (8 человек) выявлена тенденция к увеличению кислотности как в теле (с 25±1,8 ммоль/л до 30±1,4 ммоль/л) так и*

в ЙПО желудка (с 5,7+1,1 ммоль/л до 8+1,2 ммоль/л), Протеолитическая активность в теле желудка не изменялась, а в ЙПО наблюдалось снижение пепсинового протеолиза на 442(с 124±9г/мгдо 70±15г/|А. триптазного - на 40%(с 178+11г/м8до 106+10г/«А,

При сопоставлении ' средних значений кислотности до и в условиях пищеварения у 32 больных ЯДК обнаружено увеличение кислотности в теле желудка в средне« на 27'/. (с 33± 1,0 ммоль/л до 42+1,5 ммоль/л), а в антропилорическом отделе желудка на 7У/. (с 11+1,0 ммоль/л до 191:1,9 ниоль/л). Отмеченный ранее фундоантральнай градиент кислотности сохранялся и в условиях пищеварения. Но в акте пищеварения происходило не только увеличение кислотности, но и значительное смещение кислореагирующей зоны желудка в направлении к пилорическому отделу . Протеолитическая активность в теле желудка существенно не изменилась ( пеЛсиновый протеолиз 196±8 г/м£ натощак и 196+9 г/мг в*условиях-пищеварения, триятазный протеолиз 143±5г/«2 и 135+?г/м^соответственно), в ЙПО в условиях пищеварения отмечалось незначительное снижение триптазного протеолизаС 141±5 г/)£натощак и 124±б г/^в условиях пищеварения), пепсиновый протеолиз существенно не менялся С111±5 г/н5и 11917 г/и5 соответственно). На основании полученных данных можно сделать вывод, что существенное отличие содержимого желудка после еда состояло в увеличении его кислотности, причем преимущественно в антропилорическои отделе, Протеолитическая активность <ШН изменилась мало. Соответственно повышению кислотности произоио перераспределение протеолиза в сторону более высокой активности пепсинов. На это указывает возросший коэффициент отношения пепсинового протеолиза к триптазному с 1,37 до 1,45 в теле желудка и с 0,?9 до 0,95 в АПО. Полученные нами данные не согласуются с широко распространенным мнением о том, что принимаемая лика, в силу присущих ей буферных свойств, наделена способностью, особенно

- 'ti -

выраженной у белков, уменьшать кислотность' желудочного содержимого (Губарь В.Л., 1970 ).

Для получения представления о количественной характеристике антацидного действия белков и их влияния на ПЯ нами были проведены исследования in vitro с гистаминовым желудочным соком. В первой серии опытов к желудочному соку добавляли подкисленный сырой яичный белок, в возрастающих количествах, после чего пробы, с введенными в них двумя трубочками Метта инкубировали 20ч, в термостате при 37 С, Во второй серии опытов к желудочному соку добавляли так se в возрастающих количествах гидролизат сырого яичного белка в желудочном соке, подкисленный до уровня рН исследуемого желудочного сока. Далее опыты проводились с таким расчетом, чтобы концентрация пепсинов в инкубате сохранялась постоянной.Полученные результаты показали, что добавление к желудочному соку даже изначально закисленного белка приводит к зависимому от величины добавки снижению кислотности и угенетению протеолитической активности. Закисленный яичный белок, взятый в соотношении Юг на 100мл привел, в процессе гидролиза, к двадцатикратноыу снижению кислотности и к трехкратному снижении протеолитической активности.Более того, даае при добавлении к желудочному соку возрастающих количеств гидролизата белка происходило выраженное торможение протеолитической активности, несмотря на сохраняющееся постоянство среды. Приведенные данные свидетельствуют, что пищевой белок наделен выраженным антацидным и антипептическим действием даже в тех случаях, когда он изначально подкисляется до уровня рН желудочного сока.

В наших исследованиях КПА in vivo прием пищи не только не приводил к снижению кислотности, но и вызывал ее достоверное увеличение на всем протяжении желудка при сохранении на стабильном уровне показателей ПА. Для выяснения причин расхождения полу-

ценных данных было проведено исследование КПА в «елудке за более короткие временные интервалы.

3. Кислотно-протеолитическая активность в «елудке у больных ЯДК в разные фазы пищеварительного периода,

3.1, У 31 больного КПА определялась в течении двух последовательных трехчасовых интервалов: сразу ' после завтрака и спустя 3 часа после еды. Кислотность в теле велудка значительно превосходила тощаковые показатели как в первый, так и во второй трехчасовой период (4912,5 и 47+2,2 ммоль/л против 33+1,0 ымоль/л) . Кислотность в АПО так се была значительно выие исходной: в первый трехчасовой период почти в три раза, а во второй трехчасовой период - почти в два раза( 30±2,6 и 20+2,3 ммоль/л соответственно против 11±1»0 ммоль/л). Иными словами, и при трехчасовом исследовании нам не удалось выявить буферного действия пищи у больных ЯДК. Напротив, отмечалось внраяенное повышение кислотности как в теле, так и (особенно) в антропилорическом отделе велудка.

3.2. КПА в велудке у больных ЯДК за двухчасовые периоды.

У ¿1 больного КПА определялась в течении. 2 часов натощак, 2 часов сразу после еды и по прохествии двух часов после приема завтрака. Полученные при этом результаты отравены в таблицах 2 и 3. Из приведенных данных видно, что при двухчасовой исследовании у больных с дуоденальной язвой не отмечается кислотопонивающего действия пищи . Напротив , кислотность растет в антруме ухе сразу после еды, а в теле - спустя два часа. Максимум повышения кислотности приходился на третий и четвертый часы пищеварения, когда кислотность в теле велудка в средней повыаалась на 39%, а в ОПО -на 222%. Отмечалось существенное снижение протеолитической активности в теле велудка в первые 2 часа после еды ( на 322), В последившие два часа,^А достигала исходных значений в теле «елудка й несколько.превышала их в антропилорическом отделе.

------------------------------------------- " Таблица!.

Состав и калорийность стандартного завтрака

наименование продукта содеряание в граммах Икал

белков жиров углеводов

яйцо вареное, 1 эт. колбаса вареная "Молочная", 40 г. хлеб белый, 100 г. 12,5 11,5 0,5 4,2 5,8 8,7 1.9 51.8 165 72 265

всего соотношение с суточной потребностью, в 7. 25,4 45,02 52,1 . 29 45 14 502 20

ТаблицаЗ,

Кислотность в «елудке у больных с дуоденальной язвой в разные фазы пищеварения

время и условия исслед. п конц.НС1 х ± в тел< ммоль/л амплит. рН ант( конц,НС1,1 X ± О зум ¿моль/л 1МПЛИТ. РН

2ч,натощак 1? 38+2,2 9-52 1.52 9±1,6 0-29 2.0

2ч,сразу после еды 20 36+2,2 12-80 1.54 20+2,3 0-32 1,78

3-4ч,после еды 20 53+4,0 10-81 1.36 2112,3 0-32 1.76

Таблица 3.

Протеолитическая активность в яелудке у больных ЯДК в разные фазы пищеварения

время и усл. исследования п протеол> тело яелудка 13 ,г/а2 антруа

2ч,натощак 17 145+7 р<0,01 р<0.01 106+8 р<0,05 р<0,05

2ч,сразу после еды 20 98±6 - 91*8 ' -

3-4ч.после еды 20 147+7 125+7

Таким образом, у больных с дуоденальной язвой выраженного антацидного действия пищи нам наблюдать не удалось и при двухчасовой продолжительности исследования.В этом отношении наши данные созвучны результатам исследований Оигоих еЬ а1, которые также не обнаружили существенного снижения кислотности после приема пики у больных с дуоденальной язвой. Вместе с тем, сразу После еды отчетливо выявляется ингибирувщее влияние пици на Лротеолитическув активность , Иными словами, создается впечатление, что лица наделена не столько антаиидным, сколько антипептическим действием.

Полученные нами данные свидетельствуют о том, что в действии пици на интрагастральную среду целесообразно выделять два периода; ранний и поздний . постпрандиальный. Первый характеризуется преобладанием влияний, направленных на снижение кислотности и протеолитической активности в ^елудке. В этом периоде КПА имеет такие же или более низкие значения как и в межпищеварительном. Ранний постпрандиальный период сменяется следующим - поздним, в котором кислотность и, в меньшей степени, протеолитическая активность повышаются По сравнению с межпищеварительным периодом. Это повывение обусловлено стимуляцией секреции НС1 и пепсинов, с одной стороны, и истощением буферных свойств химуса, с другой. По мере" эвакуации остатков пищи и угасания секреции поздний постпрандиальный период переходит в меипнчеварительный, в котором уровень КПй в желудке устанавливается на более или менее стабильном, свойственном каждому человеку уровне.

Ранний постпрандиальный период у больных с дуоденальной язвой выражен слабо, а поздний на наш взгляд, представляет немалый интерес в плане патофизиологии секреторных нарушений при данном заболевании. Исторически сложилось так, что клиницисты - гастроэнтерологи сосредоточили внимание, главным образом, на

протективных свойствах обогащенной белкой пищи - ее антацидном и антипептическом действии, На этой основе родились прочно воведщие В жизнь рекомендации частого кормления больных ЯДК и, в том числе, весьма проблематичные советы принимать пищу на ночь. Представленные нами данные, созвучны с ранее проведенными на наией кафедре исследованиями влияния пищи на интрагастральную кислотность ночью ( таблица 4). В целом они позволяют думать, что так наэываеная межпищеварительная секреция представляет собой, на самом деле, чрезмерную секреторнув реакцию на пищевую стимуляции в позднем постпрандиальном периоде, поскольку в отсутствие пищевой стимуляции кислотность в «елудке, и что особенно важно в ЙПО, не возрастает.

3.4. Соотношение кислотопродукции и кислотности в желудке 0 условиях ацидификации у больных ЯДК и в контрольной группе.

Исследование кислотопродукиии в желудке в ответ на введение нейтрального и кислых растворов соляной кислоты в концентрации от 20 до 80 ммоль/л, проводилось у 26 больных с язвой двенадцатиперстной кишки мужчин и у 26 пациентов, не имеющих заболеваний пищеварительной системы . По ранее описанной методике определялась продукция соляной кислоты в ответ на введение стандартных тест-растворов за 20 минут. Полученные данные представлены в таблице 2. При увеличений концентрации вводимых растворов НС1 в обеих группах отмечалось угнетение продукции соляной кислоты желудком. Обратная зависимость между концентрацией ЙС1 в желудке и продукцией НС1 в ответ на закисление интрагастральной среды предполагает слаженную работу механизмов, ответственных за кислоторегуляцига,. Однако, если у больных не имеющих патологии системы пищеварения, выработка собственной НС1 угнеталась полностью ( до нулевых показателей) при введении раствора НС1 в концентрации 40 ммоль/л, то у больных ЯДК подобного

Влияние приеме! пици на кислотность в «елудке у больных ЯДК дней (собственные данные) и ночью (по данным Н.0.Пировской)

время иссл-ния условия иссл-ния количество больных концентрация тело аелудка 5с ± в ЧС1, ммоль/л антруи X i в

2 часа натощак сразу после еды через 2ч. после еды 1? 21 21 38±2,2 36+2,2 53,014,0 9il ,6 20±2,3 21±3,1

3 часа сразу после еды через Зч. после еды 30 30 49±2,5 47+2,2 30+2.6 20±2,3

6 часов натощак после еды 64 32 33+1,0 42±1,5 11*1,0 . 19+1,9

12 часов ночь без обеда и ужина после ужина . 20 20 28+3,6 31+3,6 ' 8*2.5 18+5,7

Таблица 5,

Соотношение кислотности и кислотопродукции за 20 мин. в иелудке в условиях ацидификации у больных ЯДК и пациентов контрольной группы

Показатель Груп па Изотонический р-р NaCl ЗООш 1 ЙЦИДИФИНАЦИЯ

ЗООш 20 iC I в кош 40 дёнтрации, 60 ммоль/л 80

средняя конц.НС! ммоль/л КГ 9+1,4 18±1,9 33±i,l 52±1,1- —

продукция НС1,ммоль ИГ 4,0±0,7 0,7±0,2 0t0,2 -1,5+0,3 —

средняя конц.НС1 ммоль/л ЯДК 21+2,0 25±1,2 37±1,3 51+1,9 68+2,0

продукция HCl.миоль ядк 11,411,2 4,7+0,6 2,9+0,? 1.6±0,6 0,6il,0

лe ___происходило.-■ Кислотопродукция"" у-больных с дуоденальной язвой сохранялась, хотя и на низком уровне, даже при введении раствора HCl в концентрации 80 ниоль/л. То есть, полного тормовения эндогенного кислотообразования у этих пациентов не наблюдалось.

"?вептно. что ауторегуляция солянокислой секреции о условиях ацнли'рикацни осуществляется при контакте с кислотой слизистой оболочки антппма ддодснни. Пр*чст«ле»шяе suae ланнне

го"д<?тсльс?вуют о и известной неполноценности ауторегуляторного механизма у больнах ЯДК. Этим, по - видимому, мояно объяснить длительность увеличения кислотности у них в антруме в постпрандиальнои периоде. С учетом зисокой частоты сопутствувщего ЯДК антрального гастрита необходимо было уточнить роль антрального гастрита в изменении реактивности сл.чзистлй оболочка антрума на

К: i L Л О Т у .

Чоисэ~но. нто сиПцит^ат диспута "ттг-о И ,;; у I о г i. устран" ? -прппсг; зитрич-гастрито (Ппут> ».!!,.1033, Г г: ■■ ■ о р ь в с П. Л .¡3"?!, рукиг- гсцясь чтини Езшшич иски йипи пооведену повторные С до и после лечения субцитраток висмута) исследован»? патоиорфологи-ческого состояния слизистой оболочки нзлудка н дуоденуа, секреции HCl до и в условиях ацидификацин, а так ве КПА до ч послр зял.

/¡п»ние сибцитратов висмута (препарат "Де-Кол") проводилось у 10 больных с дуоденальной локализацией язвы. Больные получали препарат по две таблетки утрой перед завтракон и на ночь-перед сном. До лечения и после двухнедельного лечения проводилась гостродуоценоскопия. 9 20 больных била внполнена биопсия слизистой обо почки из тела и антрального отдела желудка С СО зелудка) и биопсия из слизистой оболочки дуоденун (СОДК). В гистологических препаратах определяли выраяенность воспалительных изменений и количество микроорганизмов Helicobacter pylori до и через 10 дней после лечения. Через две недели лечения и спустя 20 дней от первой

эндоскопии до контрольной завивление язвы обнаружили у 79,52 больных. При патоиорфологическои исследовании установлено снижение выраженности антрального гастрита и дуоденита. Полное устранение Helicobacter pylori выявлено у 1/3 больных в антральноц отделе велудка и у половины больных в слизистой оболочке двенадцатиперстной кивки. У 18 из 20 пациентов в слизистой оболочке тела еелудка не обнаружено существенных морфологических изменений ни до, ни после лечения Де-Нолои, несмотря на присутствие пилорического геликобактера, Устранение ¡¡.pylori не всегда сопровондалось заживлением язвц, Так, язва исчезла у двух из трех больних, несмотря на присутствие Н,pylori, и сохранилась у трех больных с отсутствием Н.pylori в слизистой оболочке.

До и после лечения Де-нолои у '17 болышх 9ДК исследовалась кислотность и кислотопродукция в желудке в ответ на введение нейтрального раствора и раствора соляной кислоты с концентрацией 40 ымоль/л. Секреция кислоты в ответ на введение нейтрального раствора до лечения и после лечения существенно не изменилась, хотя наблюдалась незначительная тенденция к возрастанию кислотопродукции после лечения. В ответ на ацпдификащш желудка как до, так и после лечения отмечалось выраженное снижение кислотопродукции в ответ на ациднфикацию, Под влиянием Де-Нола повышения кислотоугнетавщего действия раствора соляной кислоты не отмечалось. Эти данные свидетельствуют о тон, что 'несмотря на уменьшение антрального • гастрита, которое зафиксировано при патоиорфологическои исследовании биоптатов, функциональное состояние слизистой оболочки существенно не изменилось, по крайней мере в плане ее чувствительности к НС 1 и регулирующего влияния на выработку соляной кислоты.

Проводя лечение Де-нолом мы также оценивали его влияние на болевой синдром и сроки заживления язв. Рубцевание язв заре-

• .¡-.-чено ь ^ :'о'1Ь!(:;х рз С.'лырп; (72%; при.мридолзи-

-ТеЛЬНПГ.Т" — почти«-"- , . - ' !(

/ччеч :чт>:;;;. :\ ччч ^_____ ¡¡ил наделен внплие»н?!> "

"" ^лЛ Л^-иЛ'ч: ■ гор;.;, с::1;пг■■ -..г; г.г. .'"лть чу^меч ччч> ччако, ■: ^го диш,, ••¡-.•I не связано- г ..... . . "Г'

„ с антацидннми свойствами.

Ппи ""»""^пг,: .^иалий «и вп»««»«*":р"с:п)сс

о„„-ине кислотности и протеолитпческой активности в теле и антропилорическом отделе велудка у всех больных. Рубцевание язв зарегистрировано у ??'/. больных, у остальных отиечалась половительная динамика. Ранитидин почти полностью блокировал кислотовыделение натощак (на 98У.), резко его уценьпал в ранние часн после еды и блоккроса.« подьеп кислотности у псзг.нем поспн'анчиа.пьнон периоде, Кр''ч: тсгз, при короткой нябяпдепия (2ч.) его мнгнбнрупчес дейсгвиб варддоно счльнее. чел при я-'ительиои. Оолеутоляоцее дезстеис ознчтидина, в сравнении с действием субцитратз висмута, било болев бнстрын, Параллелизи в действии ранитидииа на кислотность п боли позволяет полагать, что ПСI прашшавт непосредственное дчасше а механизме возникновения болей у людей с дуоденальными язвами,

Полученные наш даннне пдказкваят, что пица в келудке у болышх с дуоденальной язвой не уменьшает, а закономерно увеличивает кислотность. С особо высокой закономерности это проявляется в антпапьнпч 0ГД9ЛЭ, где примерно двугратчое погшгение кнсдотисстп отчсчочось как через Д5.з часа поело еды, так и на протяжении более "рвдол'ителмюго врснени в первуп половину дня (Оч.), Антацидное действие ппви, на которое обычно делается упор в обцеклинической практике, было, по-видимому, настолько непродолжительны , что его не удалось зарегистрировать даяе в первые два часа после завтрака.

0 кратковременности кислотопонинающего действия пищи сообщают и другие исследователи (Наэоего 6 е1 а1., 1Э68,Ра1аЫу1ков1у Е. еЬ а!,, 1980). В нашей работе несколько более выраженный было анти-пептическое действие пищи, которое наблюдалось на протяжении двух первых часов после еды . Но и оно сменялось в последующие часы активизацией протеолиза.

Резюмируя сказанное, следует еще раз подчеркнуть, что результаты наших исследований, побугдают изменить взгляд на роль питания при ЯДК и видеть в приеме пищи главный фактор , инициирующий гиперхлоргидрив в желудке, В свете зтих данных целесообразность частого дробного питания больных ЯДК, которая предусматривается существующими рекомендациями по лечебному питанию (до 5 раз в сутки), представляется сомнительной, так как чем чаще больные получают пищу, тем продолжительнее у них период гиперхлоргидрии в поздней 4 постпрандиальном периоде и, соответственно выше риск кислотного повреждения слизистой оболочки, С целью предупрекдения инициированного приемом пищи повышения кислотности антациды и ингибиторы солянокислой секреции рекомендуется назначать через 1-1,5 ч. после еды.

ВЫВОДЫ: 1. В действии пищи на внутршелудочнув кислотность и протеолитическую активность можно выделить два периода:

ранний постпрандиальный период, который характеризуется сникениеи кислотности и протеолитической активности

поздний постпрандиальный период, характеризующийся значительным повышением кислотности и менее выравенныы повывением протеолитической активности в »елудке.

2. У больных с язвой двенадцатиперстной кивки ранний период нелродол»нтельный и выравен слабо. Поздний период характеризуется высокой продолшительностьв и значительным увеличением

- 21 - __________________ _______________________________

кислотности, преимущественно в антропилорическо» отделе желудка.

3, Ториоаение эндогенной продукции соляной кислоты 8 ответ на увеличение кислотности в велудке у больных с язвой двенадцатиперстной кишки происходит при более высокой степени ацидифнкации интрагастралыюй среды, чем у 'здоровых лиц, что свидетельствует о нарушении функции АДРМ,

1. Подавление роста НеПсоЬасЬег ру1оН и уменьяение активности антрум-гастрита у больных ЯДК под влиянием лечения субцитратон висмута не меняет секреторную реакцию нелудка на ацидификацию и не влияет на его КПП.

5. Ранитидин в большей степени подавляет кислотность 'натощак й препятствует повышению кислотности и протеолитической активности в аелудке о позднем постпрандиальном периоде.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Свойственная больным ЯДК повышенная кислотность в зелудке в пищеварительный период инициируется, главный образом, пищевой стимуляцией секреторного аппарата. Эти данные авллится основой для пересмотра существующих диетических рекомендаций при данном заболевании, которые предусматривают частое дробное кормление больных н обосновывает возмоаность лечения ЯДК голодом. О практическом отношении, помимо сказанного, полученные данные обуславливают назначение ингибиторов солянокислой секреции с таким расчетом, чтобы предупредить развитие гиперхлоргидрии в зелудке в позднем постпрандиальном периоде. То есть прием препарата следует производить через 1-1,5часа после еДы, в том числе и вечерний.

СПИСОК РАБОТ, опубликованных по теме диссертации 1. Информативность исследования кислотно-протволитической активности в желудке. // Сб.: Актуальные вопроси профилактической

и клинической медицины. - Тез. докл, научн. конфер.-Спб.;СПбГСГЫИ.- 1994. - С.88.

2. О гетерогенности и особенностях регуляции протеолиза в разных отделах велудка, // Росс, нурнал гастроэнтерологии, гепатологии. -1995. - т.5,Н1. - С,26-30, ( в соавт.)

3. Изменение кислотности в разных отделах шелудка у больных с дуоденальной язвой в постпрандиальном периоде, // Сб.: Вопросы охраны здоровья и профилактики. - Тез, докл. научн. конфер. -СПб.:СПбГСГМИ. - 1995. - С.5

4. Роль питания в патогенетической терапии язвенной болезни. // Сб.: Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения, - Тез, докл. научн. коьфер. - СПб.:ВМА. - 1995. - С.384,(в соавт.)

5. 0 причастности геликобактерного антрального гастрита к регуляции кислотности в велудке. // Сб.: Актуальные вопросы современной медицины. - Тез. докл. научн. конфер. - СПб.:СПбГМй. -1998. - С.4. ( в соавг.)

6. Кислотность в велудке у больных с дуоденальной язвой натощак и в постпрандиальном периоде. // Сб.: Актуальные вопросы современной медицины. - Тез. докл, научн. конфер. - СПб.:СПбГМА. - 1990, -С.5. ( в соавт.) '