Автореферат и диссертация по медицине (14.00.10) на тему:Кишечный амебиаз у военнослужащих советской армии в Республике Афганистан

военно-медицинская ордена ленина краснознаменная академия имени с. м. кирова

На правах рукописи

ПОНОМАРЕВ Сергей Веанорович

4

КИШЕЧНЫЙ АМЕБИАЗ У ВОЕННОСЛУЖАЩИХ СОВЕТСКОЙ АРМИИ В РЕСПУБЛИКЕ АФГАНИСТАН

14.00.10 — инфекционные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

санкт-петербург — 1992

Работа выполнена в Военно-медицинской ордена Ленина Краснознаменной академии имени С. М. Кирова.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор К. С. Иванов.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор Т. М. Зубик.

Ведущее учреждение — 1-й Санкт-Петербургский медицинский институт имени акад. И. П. Павлова.

Защита состоится « /fl года в часов

на заседании специализированного совета Д.106.03.02 в Военно-медицинской ордена Ленина Краснознаменной академии имени С. М. 'Кирова (194175, г. Санкт-Петербург, ул. Лебедева, д. 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке академии.

Автореферат разослан 1992 года.

Учений секретарь специализированного совета .доктор медицинских наук, профессор

10. И. ЛЯШЕНКО

Зак. 964

ОНДАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность пройдами. Амебиаз относится к заболеваниям, широко распространенным во многих странах мира. По оценке R.L.Quattant (1986), 480 млн людей на земном шаре имеют в желудочно-кишечном тракте дизентерийную амебу. Так, зараженность Entamoeba histolytica достигает 42? в Мали (MacLeod J.s. ,1975), 41? - ia Восточной Африке (Legator м.з. ,1975), 40? - в Гондурасе (Adams В.В. , HacLeod J.H. ,1977), 29,3? - В МвКОИКв, (Taaayo P.P. ,1972), 24? - в Алжире (Pehrson P.O., 1983). Более 36 млн человек страдают инвазпвным амебиа-зцм, проявляющимся в вида кишечных или внекшпечных поражений. Ежегодная смертность от амебиаза в мире составляет 50-100 тысяч случаев (Ravdin J.i. ,1989) и занимает третье место среди паразитарных заболеваний, уступая только малясрии и шистосомозу.

Ошибочно думать, что высокая инвазивнос^рь-амебами • является приоритетом жарких стран, нередко она встречается в районах с умеренным и даже холодным климатом (Walsh J.A. , 1986).

В нашей стране эндемичными по амебиазу остаются республики Закавказья и Средней Азии. По данным С.Р. 'Бабакуловой' (1986), инвазированность населения в Узбекистане составляет в среднем 1,6? (от 0,6? в Ферган- . ской и до 2,6? в Снрдарьинской областях). Распространен амебиаз и в Европейской части страны. Так, на Украине лица, иввазированвые дизентерийными амебами, выявляются у 1,6-2,8? населения в зонах с сухим климатом и у 7,7? - с относительно влажным климатом. Чаще инвазия регистрировалась в сельской местности по сравнению с. городской, в которой эти же цифры составляли 1,6 и. 3,1?' соответственно (Панченко И.К., 1980).

В связи с выводом ограниченного контингента Со-

ветских войск из РА спорадические случаи ваболевашя чаще стали регистрироваться в регионах нашей страны, до этого считавшихся эпидемически благополучными по отношению к амебиазу.

Цдль исследования. Целью настоящей работы явилось изучение клинико-морфсдогических особенностей течения и терапии кишечного амебиаза у военнослужащих в условиях горно-пустынной местности и жаркого климата.

1. Изучить.особенности клинического течения кишечного амебиаза у военнослужащих Советской Армии в условиях боевых действий в Афганистане.

2. На основе анализа динамики эндоскопических (ректороман'оокопия, фиброколоноскодия), морфологических в гистоморф алогических признаков определить дроки возникновения язвенно-некротических поражений и длительность репаративных процессов в слизистой оболочке толстой кишки в различные периоды кишечного амебиаза.

3. Цутем сопоставления клинических, эндоскопических и гистоморфологических признаков заболевания выделить варианты клинического течения кишечного амебиаза.

4. На основании сравнительной оценки симптомов болезни, сроков санации, длительности и характера репаративных процессов в слизистой оболочке толстой кишки предложить оптимальные схемы этиотропной терапии кишечного ¡амебиаза.

Футийя новща работч

1. Впервые описаны особенности клинического течения кишечного амебиаза у советских военнослужащих в РА, ведущих боевые действия в условиях горно-пустынной местности с жарким климатом.

2. Впервые у больных кишечным амебйазом изучены

риноскопическая, морфологическая и гис.томерфологичес-1'ля картины поражения слизистой толстой кишки в разлпч-ПЫ9 периоды болезни, а также в зависимости от варианта клинического течения болезни.

3. Впервые установлены сроки формирования язвенно-накротичэских поражений и длительность репаративннх процессов слизистой оболочки толстой кишки.

4. На основании изучения клинических и морфологических особенностей впервые описаны варианты клинического течения с медленно- и быстропрогресснрующим течением болезни.у военнослужащих в условиях сухого яарко-го климата.

5. Разработаны схемы оптимальной этаотропной терапии и рациональные комбинации лекарственных препаратов, определены оптимальные сроки лечения больных кишечным амебиазом в зависимости от течения болезни в условиях горно-пустынной местности о жарким климатом.

Теоретическая и практическая значимость работы. хГроведенные исследования дополняют представления о частоте специфических поражений различных отделов толстой кишки, а также об эндоскопической и гистомррфоло-гической картине язвенно-некротических процессов в ее ¡слизистой оболочке в различные периоды заболевания, при различных схемах этиотропной терапии, что позволяет существенно улучшить диагностику различных вариантов течения болезни и повысить-эффективность лечения-больных кишечным амебиазом.

Апробация и внедрение результатов работы. Материалы диссертации доложены на подсекции инфекционистов Терапевтической секции УМС ЦВМ7 МО СССР (1989), заседании Ленинградского общества инфекционистов (1990), научно-практической конференция "Специализированная медицинская помощь при боевой, патологйи"

(1991). ^

Результаты работа используются в учебном процессе на кафедра инфекционных болезней Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова, внедрены в практическую деятельность инфекционных отделений военных госпиталей в Афганистана, а также Туркестанского, Закавказского,Ленинградского и Московского военных округов.

По материалам диссертации опубликовано 8 научных работ.

Основные положения, выносимые на защиту

1. У военнослужащих СА в условиях сухого жаркого климата в горно-пустынной местности кишечный амебиаз протекает в двух клинических вариантах: с медленнопро-грессврующим и быстропрогрессирующим течением болезни.

2. Различиям в клинике заболевания соответствуют особенности эндоскопической в гистоморфологической картины специфических поражений толстой кишки.

3. В лечении больных кишечным амебиазом комбинированное назначение препаратов, обладающих противоамеб-ным и антимикробным эффектом, предпочтительнее моноте-рашаи универсальным амебоцидным препаратом.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 97 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 5 глав, характеризующих материалы и методы исследования, заключения, выводов и практических рекомендаций.

Библиографический указатель включает 331 источник, из них 149 - отечественных и 182 - иностранных авторов. Работа иллюстрирована 26 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Обдм таащридтйЦЗ рбрлэдовдвдых 'й методы исследования. В течение 1986-1988 гг. в динамике было об-

следовало 287 больных кишечным амебиазом. Возраст пациентов колебался от 18 до 44 лет. Все больные поступили в стационар с давность® заболевания до 3-х месяцев, в анамнезе перенесенных ранее диарейных заболеваний не имели. Диагноз кишечного амебиаза был верифицирован обнаружением тканевой Форш гистолитической амебы, причем у 47 больных (16,4$) обнаружением зритрофа-га. Микроскопия нативного препарата произведена 2082 раза, при этом в 28,6$ случаев получен положительный результат. Микроскопия препарата из консерванта Сафа-ралиева выполнена 698 раз, положительный результат получен в 18,22». Проведенные исследования на кишечные простейшие составили в среднем 2,8 (от 2 до 16) у одного бального.

Всем больным в первые двое суток с момента госпитализации проводилось эндоскопическое исследование проктосигмоидального отдела толстой кишки - ректорома-носкопия. У 123 больных (42,8$) диагностировалось специфическое поражение - "амебные язвы". Этой группе Зольных в последующем рвктороманоскопия проводилась через каждые 4-6 суток на протяжении всего периода пребывания в стационаре. У 164 больных (57,2%) рвктороманоскопия проводилась триады: при поступлении, после проведенного курса специфической противоамебной терапии а перед выпиской. Всего было выполнено 1194 рекгорома-носкопий. У 103 больных (35,9$) была проведена фибро-колоноскопия, при этом у 15 больных в первые сутки'гоо-аитализации, у 88 больных первичное обследование проведено после десятидневного курса противоамебной тера-1ии. Повторная фиброколоноекопия выполнялась в динамике у 66 больных с интервалом 5-7 суток. Всего было вы-юлнено 197 исследований.

С целью установления степени поражения слизистой толстой кишки, а также^верификадиа диагноза нами было

проведено гистологическое' исследование биоптатов слизистой у 107 больных. Первичный забор материала произведен, у 92 больных во время проведения ректороманоско-пии, у 15 больных - во время фиброколоноскопии- В последующем с целью контроля за процессами репарации слизистой толстой кишки гистологическое исследование биоп-татов было проведено у 40 больных, причем забор материала производился у 26 больных при ректороманоскопии и у 16 - при фиброколоноскопии. Врего выполнено 355 гистологических исследований.

?чштчц иредедоватй

Проведенные исследования показали, что ведущими клиническими симптомами у всех больных были диарея и боли в животе.

Диарея была характерным признаком заболевания для всех больных. У 203 больных она являлась дебютом болезни, у 74 больных возникала одномоментно с болями в животе и лишь у 10 больных ей предшествовали боли в животе. В большинстве случаев (у 274 больных) частота стула даже в период развернутых клинических проявлений не превышала 10 раз в сутки. Патологические примеси (слизь, кровь) в испражнениях появлялись на 3-12 сутки от начала заболевания. При этом наличие слизи в испражнениях обнаружено у 250 больных (87,1$), крови - у 129 больных (44,9$).

Воли в животе в наших наблюдениях имели место у 277 больных.(96,5$). Как правило, боли возникали в первые двое суток.болезни, в то же время у 74 больных 125,8$) они появлялись лишь на 5-7 сутки с момента заболевания. Боли носили диффузный характер и лишь на 4-7 сутки с момента заболевания становились локальными. Они, как правило, носили умеренно-выраженный характер (у 203 больных), лишь у 74 больных (25,8$) были выраженными.

Умеренно выраженная слабость в момент поступления наблюдалась, по нашим данным, у 235 больных (81,9$). Гистолитическая амеба не продупирует каких-либо токсинов, а продукты их жизнедеятельности и распада - малотоксичные вещества, обладающие лишь свойствами аллергенов (Яяшенко Ю.И., Иванов А.И.,1989). Этим объясняются особенности синдрома общей интоксикации: относительная редкость продромального периода (по нашим наблюдениям, он имел место лишь у II больных) и постепенное, развитие основных клинических проявлений.

Патологические изменения со стороны других органов и систем в период развернутых клинических проявлений болезни и превде всего сердечно-сосудистой, носили "неспецифический" характер. У 32 больных (11,2$) имели место тахикардия, ослабление первого тона на вераутпке, снижение систолического артериального давления. При ЭКГ-исследовании у этих больных отмечалось нарушение процессов реполяризации. У 45 больных (15,7$) имела место неполная блокада правой ножки пучка Гиса.

Изменения со стороны периферической крови носили неспецифический характер. Так, у 125 больных (43,6$) вы явлена умеренная анемия, незначительный лейкоцитоз и ускоренная СОЭ у 25 больных (8,7$) и 66 больных (23,С$) соответственно. Умеренная эозинофилия установлена у 32 больных (11,1$).

Результаты биохимических исследований, и прежде всего активность трансаминаз сыворотки крови, а также уровень билирубина не отличались от аналогичных показателей у здорового контингента военнослужащих этого региона.

Изменения копрограшы характеризовались обнаружением большого '.исла эритроцитов (более 20 в п/зрения) у 233 больных (81,2$), относительно незначительного числа лейкоцитов (до 10 в-п/зрения) у 206 больных

(71,8$). Превалирование эритроцитов над лейкоцитами в исправлениях больных КА можно считать специфическим лабораторным признаком заболевания. Кристаллы Шарко-Дейдена были обнаружены нами лишь у 21 больного (7,3$).

Проведенные наш исследования позволили установить цродолжительность основных клинических проявлений болезни (см. таблицу I).

Таблица I

Продолжительность основных клинических синдромов у бальных кишечным амебиазом

Клинические проявления Продолжительность (сутки)

Диарея Боли в животе Общая интоксикация 16,2±1,45 (от 7 до 21) 17,ад.49 (от 9 до 28) 1,3*0,61 (от 0 до 5)

Значительные разбросы в продолжительности клинических признаков заболевания объясняются, на наш взгляд, существованием двух вариантов клинического течения заболевания: кишечного амебиаза с медленнопро-грессирующим течением (МПТ) и кишечного амебиаза с быстропрогрессирующим течением (БОТ).

Основными дифференциально-диагностическими признаками этих вариантов клинического течения являлись:

- характер начала заболевания: при ШТ -• острое начало, когда больной указывает появление первых признаков заболевания с точностью до часов; при МПТ ответ на этот вопрос, как правило, неопределенный;

- сроки появления патологических примесей (слизь, кровь): при БИТ на 3-6 сутки болезни, при ШТ - на 712 сутки.

На основании этих признаков в наших наблюдениях МПТ установлено у 170 больных (59,256), ЕПТ у 117 больных (40,8$). Основные клинические проявления КА в за-

висимости от варианта клинического течения заболевания: представлены в таблице 2.

Таблица 2

Частота основных клинических проявлений КА в зависимости от варианта течения заболевания

Клинические проявления » Больные КА с МПТ п =170 ' Больные п = КА с ШТ =117

абс. % абс.

Диарея

- частота стула до

5 раз в сутки 100 58,8 48 41,1

до 10 раз в сутки 64 37,7 59 50,4

более 10 раз в сут 6 3,5- 10 8,5

- характер стула

полужидкий 55 32,4 72 61,5

жидкий 115 67,6 45 38,5

- патологические .

примеси: слизь 162 95,3 88 75,2

кровь 106 63,5 21 17,9

Метеоризм 128 75,3 62 52,9

Боли в животе

- умеренно, выражен-

ные 153 90,0 69 58,9

- выраженные 12 7Д 44 37,6

Тенезмы II 6,5 2 1,7

Синдром общей

интоксикации

- общая слабость • 138 81,2 97 82,9

- снижение аппетита' 89 52,4 40 34,2

- бледность кожи 61 35,9 ' 7 6,0

- повышение темпе- 35 29,9

ратуры тела 23 13,5

до 37,9°С 22 12,9 31 26,5

свше 38,0°С 0,6 4 3,4

1 ю -

Анализируя особенности клинических проявлений КА в зависимости от варианта клинического течения,следует остановиться, преаде всего, на болях в хивоте. В подавляющем большинстве случаев наблюдалось сочетание болей и болезненности при пальпации в различных отделах живота одновременно. В то же время при МИТ болезни превалирует болезненность при пальпации и боль в правых отделах живота, тогда как при БИТ существенной разницы не отмечалось (см. таблицу 3)..

Таблица 3

Локализация белей в животе у больных кишечным-амебиазом в зависимости от варианта клинического течения

Локализация 'Больные с МПТ п=170 Больные с ЕПТ и =117

або. 4 % абс. %

Тотальная 33 19,4 49 41,9

Правая половина живота 79 46,5 33 28,2

Левая половина живота 58 34,5 35 29,9

Нижние отделы живота 70 41,2 58 49,6

Основные проявления синдрома общей интоксикации чаще встречались у больных с МПТ болезни, за исключением повышения температуры тела, которая имела место при поступлении у 35 больных (29,9#). при ЕПТ, у 23 больных (13,5$) при ШГГ. Наличие повышенной температу--ры в начальный период заболевания в большинстве случаев служило прогнозом благоприятного дальнейшего течения болезни: быстрого положительного результата на фоне противоамебной терапии.

Анализ полученных результатов позволил нам выделить следующие особенности клинического течения КА у военнослужащих в условиях годао-пустынной местности с

жарким климатом:

- значительное, в сравнении с результатами других исследователей, число случаев с "острым" началом заболевания (у 40,8$);

- значительное число больных с клиническими признаками левостороннего колита - так называемая "дизентерийно- ' подобная" форма заболевания (у 32,4$ больных).

Изучение клинических проявлений КА показало, что его дифференциация с другими заболеваниями желудочно-кишечного тракта (острый шигеллез, сальмонеллез, несцецифический язвенный колит, дисфункциональный колит и т.д.) представ-лает существенные трудности. Основные клинические симптомы КА - расстройство стула, боли в животе - наблюдаются и при других заболеваниях. Важным дополнением в верификации КА остается паразитологическое исследование (обнаружение вегетативных форм гистолитической'амебы в испражнениях больных). В то же время далеко не в каждом препарате, приготовленном из испражнений одного и того же больного (при первичном осмотре больного), удается обнаружить доказательные (гематофаги) формы гистолитической амебы. В.клинической практике нередки случаи, когда обнаруживаются лишь просветные формы, не позволяющие подтвердить КА. В таких ситуациях обнаружение язвенно-некротического поражения слизистой толстой кишки "о помощью эндоскопических методов исследования (ректороманоскопия.фиброкалоноскопия) с последующим проведением гистологического исследования биоптата слизистой, взятого с пораженного участка, может явиться важным дополнением в верификации КА.

Первичному обследованию с помощью фиброколоноскопии (ФКС) подверглось 103 больных, причем'15 из них в первые двое суток госпитализации, с целью верификации диагноза и установления локализации патологического процесса, а остальные - по окончании специфической противоаме-бной терапии, при стойком купировании болей в животе. Ректорома-носкопия проводилась всем бальным в первые двое суток с момента госпитализации.При этом поражения слизистой прок-тосигмоидального отдела выявлены- у 123 вольных (42,8$).

Сопоставление результатов эндоскопического исследования в зависимости от длительности заболевания позволило установить временной диапазон формирования язвенно-некротического поражения слизистой толстой кишки в зависимости от варианта клинического течения КА. Формирование специфического язвенного дефекта слизистой толстой кишки заканчивается к 6-12 суткам с момента начальных клинических проявлений заболевания. Прр этом у 36,4$ больных признаки репаративных процессов (пролифирация гистиоцитов, появление грануляций) выявлены на 6-7 сутки, а к 14 суткам обнаруживались у всех больных. Различным вариантам клинического-.течения болезни соответствовали и существенные различия в эндоскопической и гистоморфологической картине. Так, для КА с МПТ соответствовали "глубокие язвы" - язвенный дефект располагался не только в слизистом слое, но и распространялся вглубь под-слизистого, вплоть до мышечного. При этом поперечник язвенного дефекта приобретал вытянутую форму. Для КА с БПТ соответствовали "поверхностные язвы" - язвенный дефект располагался в слизистом слое, имел тенденцию к распространению вширь, вдоль складок слизистой. При этом формируется "кол-бообразный дефект", поперечник которого значительно превышает глубину.

С целью контроля за репаративными процессами в слизистой толстой кишки на фоне проводимой терапии 123 больным, которые имели'специфическое поражение щюктосигмоидального отдела толстой кишки, ректороманоскопия проводилась повторно через каждые 4-6 суток на протяжении всего пребывания в стационаре.

Анализ результатов повторно проведенных эндоскопических исследований позволил нам установить относительные сроки полной репарации слизистой толстой кишки на фоне проводимой терапии, в зависимости от варианта клинического течения КА. Так, при ШТ болезни они составили 25-35 суток от начала заболевания, при ШТ - 35-45 суток.

При исследовании эффективности этиотропной терапии больные КА были разбиты на 4 группы. В контрольную группу (КГ) вошли 71 больной (24*7$), которые получали следующий

"стандартный комплекс" лечебных средств, рекомендованный в Методическом письме ЦВМУ от апреля 1984 года: рекам полу-достельный, с последующим, по мере нормализации самочувствия больного, переходом на общегоспитальный, диета 2,.мет-ронидазол по 0,75 г 3 раза в день в течение 10 суток, поливитамины (аскорбиновая кислота - 500 от, никотиновая, кислота - 60 мг, рибофлавин 9 мг каадого препарата в сутки). Б опытную группу 1» I (ОГ-1) вошли 72 больных (25,1?), которые получали дополнительно к "стандартной терапии" фу-разолидон по 0,1 г 3 раза в день в течение 10 суток. В опытную группу $ 2 (ОГ-2) вошли 72 больных (25,1?), которые' дополнительно к "стандартной терапии" получали знтеро-седив по 2 т. 3 раза в день в течение 10 суток. В опытную группу й 3 (ОГ-З) вошли 72 больных (25,1?), которые к "стандартной терапия" дополнительно получали фуразолидон по 0,1 г 3 раза в день и энтероседив по 2 табл. 3 раза в течение 10 суток.

Клиническую эффективность проводимой .терапии оценивали по следующим параметрам: срокам исчезновения вегетативных форм гистолитической амебы, срокам исчезновения коли-тического синдрома (диареи, болей в животе и болезненности толстой кишки), а также по отдаленны.! результатам (частота осложнений заболевания, перехода болезни в затяжное течение, повторных госпитализаций и рецидивов,заболевания) и длительности пребывания больного в стационаре. Результаты исследований представлены в табл. 4.

Выделение вегетативной формы гистолитической амебы с испражнениями больного прекращалось в течение первых трех суток терапии практически у всех больных (96,9?) и не зависело существенно от проводимой терапии. Признаки политического синдрома купировались у больных в опытных группах быстрее, чем у больных контрольной группы, при этом наиболее значимые различия отмечались в ОГ-2, ОГ-З и менее в ОГ-1. Нормализация стула у больных ОГ-2 и ОГ-З наступала в среднем через 12,3±0,74 и П,4±0,74 суток соответственно, в то время как в КГ через 15,6±1,22 суток. Исчезновение болезненности- толстой кишки при пальпации отмеча-

Таблица 4

Основные клинические показатели эффективности проводимой терапии у больных кишечным амебиазом

Клинические

Группы больных

признаки КГ ОГ-1 ОГ-2 ОГ-З

(сутки) П =71 п =72 а =72 и =72

Длительность выделения амеб 1,32*0,1 1,31±0,09 1,26*0,07 1,23*0,08

Сроки нормализации стула 15,6*1,22 13,6*1,04 12,3*0,74 11,4*0,74

Сроки исчезновения болезненности кишки I7.QtX.il 14,4*0,87 13,2*0,68 12,5*0,81

Сроки репарации слизистой кишки 29,2*2,15 25,2+1,6 22,9^1,1 21,8*1,41

Длительность пребывания в стационаре 34,5*2,18 29,81±Г ,69 27,5*1,18 26.QfcE.5I

ы

лось у больных опытных груш в значительно короткие сроки: ОГ-1 (14,4±0,87), ОГ-2 (13,2*0,68), ОГ-З (12,5*0,81) суток соответственно, тогда как в КГ (17,С^1,П) суток.

Значимым 1фатерием эффективности проводимой терапии являлись сроки полной репарации слизистой толстой кишки В наших исследованиях динамику восстановления слизиотой толстой кишки удалось проследить у 189 больных (65*95?), при этом в КГ у 45, в 0Г-1 у 48, в ОГ-2 у 49 и в ОГ-З у 47 больных. В результате проведенных исследований было установлено, что в среднем сроки полной'репарации слизистой наступали: в 0Г-1 на 25,2*1,6 сутки, в ОГ-2 на 22,9*1,1 сутки, в ОГ-З на 21,8* ±1,41 сутки, в КГ на 29,2±2,15 сутки терапии.

В большинстве случаев (89,9/0 мы добивались положительного клинического эффекта: нормализация стула, отсутствие патологических примесей и вегетативной формы гистолитической амебы - после первого курса специфической противоамебной терапии. В то же время у 29 больных (10,1$) .сохранялись патологические примеси в испражнениях (слизь), а при микроскопическом исследовании фекалий обнаруживались просветные формы и цисты гистолитической амебы.

Переход заболевания в затяжное течения выявлен у 7 больных (КГ у 3, ОГ-1 у 2, ОГ-2 у I и ОГ-З у I больного) Длительность пребывания этой группы больных в стационаре превышала 3 месяца и составила в среднем 96,4±4,36 суток. Осложнения заболевания диагностировались у 12 больных, при этом имели место как ранние осложнения (в острый период болезни) , так и поздние (в период реконвалесценции). К числу ранних осложнений следует прежде всего отнести кишечное кровотечение различной степени выраженности, которое диагностировалось у 4 больных (КГ у 2, ОМ у I, ОГ-З у I больного). Поздние осложнения: амебный абсцесс печени встречался у 2 больных (КГ у I, ОГ-1 у I), ашэбный гепатит у 6 больных (КГ у .1, ОГ-1 у 2, ОГ-2 у 2 и ОГ-З у I больного).

Динамическое наблюдение за переболевшими в течение до 1,5 лег позволили установить, что 43 человека из 287 (15,0£) подверглись в последующем повторной госпитализации в стаци-

онар. При этом II человек из КГ (15,5$). 9 из ОГ-1 (12,6$), 10 из ОГ-2 (13,9$) и 13 из ОГ-3 (18,1$). В результате то- . гократно проведенных паразитологических исследований вегетативная форма гистолитической амебы была обнаружена у 17 больных (5,9$): У 6,больных (2,1$) с амебным гепатитом, у 2 больных (0,7$) о амебным абсцессом печени и у 9 больных (3,1$) с рецидивом колитического синдрома. Этой группе больных, за исключением 2 больных с амебным абсцессом печени, проводился 10-дневный курс противоамебной терапии теми не препаратами, что и при первой госпитализации. 26 больных (9,1$) с рецидивом колитического синдрома, отсутствием гистолитической амебы в испражнениях рассматривались нами как больные с постамебными колитами ("покинутые колонопатии").

Следует остановиться на сопоставлении эффективности проводимой терапии и вариантов клинического течения заболе-. вания. Результаты проведенного анализа представлены в таблицах 5 и 6.

Среди больных с ЕПТ болезни по основным клиническим признакам получены статистически достоверные различия, свидетельствующие о преимуществе той или иной схемы, только между КГ и опытными группами (ОГ-I, ОГ-2, ОГ-3). Достоверных различий между самими опытными группами не получено.

Иная картина у больных с МПТ болезни. Обращало внимание выраженное преимущество не только комбинированного использования препаратов над монотерапией метронидазолом, но и преимущество использования энтероседава. Лучшие показатели по основным клиническим признакам получены в группах больных, получавших энтероседив (ОГ-2, ОГ-3). Различия между этими группами больнкх и ОГ-I статистически достоверны, в то же время между саиилш группами (ОГ-2 и ОГ-3) недостоверны.

Осложнения как ранние. так и поздние, рзцидивы заболевания, повторные госпитализации имели место у 29 больных (IQ.I/J) с ЖГГ болезни и у 14 больных (4,9$) с ШТ. Необходимо отметить, что частота рецидивов заболевания не зависела ни от проводимой терапии, ни от варианта клинического "" течения болезни.

/

Таблица 5

Основные клинические показатели эффективности проводимой терапии у бальных КА при ШТ болезни

Клинические Группы больных

признаки (сутки) КГ а=42 ОГ-1 п =44 ОГ-2 и =42 ог-з п =42

Длительность выделения амеб 1,40±0,16 1,34±0,13 .1,29+0,10 1,29±0.П

Сроки нормализации стула 18,4±1,9 16,4±1,6 13,6±1,14

Сроки исчезновения болезненности.кишки 19,9±1,67 I7.QtI.24 16,0±0,92 I5.QtI.2I

Сроки репарации слизистой кишки 35,3^3,3 30,1±2,4 27,7±1.5 26,1±2,27

Длительность пребывания в стационаре 40,7±3,36 35,2±2,44 32,9±1,48" 31,1±2,27

Таблица 6

Основные клинические показатели эффективнобти проводимой терапии у больных КА при НГГ болезни

Клинические признаки (сутки) Г р у п п ы больных

КГ п=29 ОГ-1 п=28 ОГ-2 п=30 ОГ-3 п=30

Длительность выделения амеб 1,2±0,09 1,25±0,12 1,23±0Д0 1,17+0,08

Сроки нормализации стула П,6±0,7 9;4±0,43 8,4+0,36 8,3±0,32

Сроки исчезновения болезненности кишки 12,8±0,72 Ю,4±0,53 9,4±0,41 9,^0.42

Сроки репарации слизистой кишки 20,4±0,65 17,4±0,47 16,2±0,44 15,7±0,35

Длительность пребывания в стационаре . 25,5+0,65 21,5±0,47 19,9+0,61 18,9±0,53

Что касается перехода заболевания в затйжное течение, то это имело место исключительно у больных с ШТ болезни (КГ - 3 бальных, ОГ-1 - 2, ОГ-3 - I).

Проанализировав результаты нЬших исследований по эффективности различных схем терапии у больных с КА, мы пришли к следующим выводам:

- комбинированное использование аыебоцидных препаратов с антибактериальными оказалось эффективнее монотерапии мет-ронидазолом;

- по основным клиническим признакам, за исключением сроков репарации слизистой толстой кишки, получены статистически достовгрные различия междуОГ-I и ОГ-2, указывающие на превосходство сочетания метронидазода с энтероседивом;

- одновременное назначение трех препаратов (метронида-зол, фуразолидон, энтероседив) не дает преимущества в сравнении с терапией сочетания метронидазола и энтероседива;

- сроки репарации слизистой толстой кишки в меньшей степени зависят от схемы проводимой терапий и в большей степени зависят от варианта клинического течения заболевания (МПТ, ШТ).

ВЫВОДЫ

1. Сопоставление клинических, эндоскопических и гис-томорфологических признаков кишечного амебиаза у военнослужащих Советской Армии в условиях боевых действий в Афганистане позволило выделить два варианта клинического течения болезни: кишечный амебиаз с медленнопрогрессируюцим

и быстропрогрессирующим течением. При этом медленнопрогрес-сирующее течение кишечного амебиаза установлено у 170 больных (59,2$), быстропрогрессирующее - у 117 больных (40,8$).

2. Эндоскопическая картина поражения слизистой толстой кишки у больных с медпеннопрогрессирующим течением кишечного амебиаза характеризуется возникновением "глубоких язв" Язвенные дефекты распространяются до мышечного слоя. Длительность формирования язвенных дефектов, как правило, составляет 9-12 суток.

3. При быстропрогрессирунхцем течении кишечного аме-биаза характерно возникновение "поверхностных язв". Язвенные дефекты, как правило, располагаются в слизистом слое, имеют тенденцию к распространению вширь, при этом длительность формирования'язвенных дефектов составляет 6-9 суток.

4. Проведение фиброколоноскопии позволило установить локализацию и распространенность специфического поражения слизистой толстой кишки. Чаще встречались изолированные формы поражения - 78,6% случаев. При этом достоверно чаще поражались правые отделы толстой кишки. Среди сочетаниях форм обычно встречалась биполярная - у 13,б£ больных.

5. Комбинированное применение противоамебннх препаратов с различным механизмом действия, в том числе воздействующих на микробную микрофлору, эффективнее монотерапии метронидазолом. При этом достоверно быстрее происходит исчезновение политического синдрома, уменьшаются сроки репарации слизистой толстой кишки при медленнопр'огрессирующем течении кишечного амебиаза на 5-9 дней, при быстропрогрес-сирующем течении - на 3-4 дня. Оптимальным является назначение метронидазола (по 0,75 г 3 раза в сутки) и энтеросе-дива (по 2 т 3 раза в сутки) в течение 10 суток.

6. Особенностям клинической и эндоскопической картины обоих вариантов клинического течения кишечного вмебиаза соответствуют и различия в сроках полной репарации слизистой толстой кишки. При первично проведенной противоамебной терапии сроки полной репарации составляют у больных с быс-тропрогрессирующим течением болезни 15-23 суток, с медлен-нопрогрессирующим течением болезни 25-40 суток от начала терапии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ ШШЕЕШШИ

I. Обязательное проведение ректороманоскопии с одновременным микроскопическим исследование;.: нативного препарата на наличие гистолитической амебы у болышх с диарей-ншп заболеваниями при наличии патологических примесей (слизь, кровь) в испражнениях; в инфекционных отделениях

J- 21 -

военных госпиталей.

2. При лечении больных о кишечный амебиазом целесообразно использовать метр они даз'ол по 0,75 г в сутки в сочетании с онтероседавом по 2 табл. 3 раза в день в течение 10 суток.

3. Продолжительность пребывания бального о кишечным амебиазом в стационаре должна составлять;- при быотропрогрес-сирущем течении болезни не менее 20 суток, при мвдленнопро-грессирувдем - не менее 30 суток.

ОПУБЛИКОВАННЫЕ РАБОШ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИЙ

1. Опыт применения пммунокоррекцпи при некоторых инфекционных заболеваниях/Д'атер." 1-й науч. конф. мол одах ученых академии.-Л.,1988.-С.13 (соавт. Бойко И.Н., Горелов А.И., Еилык A.B.).

2. Применение имцунокоррекции в терапии больных кишечным амебиазом //Им)лунокоррекция при инфекционной патологии.-Л.-ВМедА.-1988.-С.II (соавт. Бойко И.Н., Горелов А.И., Ба-сос С.Ф.).

3. Диагностика и рациональная терапия различных форм кишечного амебиаза//В кн. гМздиианокая помощь- инфекционным больншл в условиях жаркого климата п горно-пуотынной местности: Тез.докл.подсекции инфекционистов Ученого совета ЦВМУ МО СССР.-М.,1990.-С.40-42 (соавт. Горелов А.И.).

4. Фиброкодоноскопня у больных кишачныМ амебиазом// Клинич.медицина.-1989.-й I0.-C.II6-II8 (соавт. Иванов К.С., Корелов А.И.).

5. Клиническая картина начального периода кишечного а»»ебваза//Мед.паразитол. и паразитарн.болезни.-1991.-JJ 2.-С.87-88 (ооавт."Иванов К.С., Горелов.А.И.).

6. Показатели клеточного п гуморального иммунитета при различных формах амебиаза//В кн.:Специализированная медицинская помощь при боевой патологии:Тез.докл.науч.-практич.конф.-М.,1991.-0.193. (соавт. Иванов К.С., Горелов А.Ц.. Волчек И.А.).

7. Применение фиброксшоноскопии у больных кишечным

амабиа80м//Тез.докл.итог.конф.военно-науч.об-ва слушателей I факультета.-1.-Шв дА.-1989.4!.84.

8. Сравнительная эффективность различных схем терапии при лечении бальных кишечным амвбиазоад//Тез.докл.итог, коа^,воен.-науч.об-ва слушателей I фак-та.-Л.,ВМедА.-1990.-С.42-43.(соавт. Горалов А.И.).

Материалы диссертации доложены:

1. На 7-й городской научно-практической конференции гастроэнтерологов (г.Ленинград 2I.II.t989).

2. На заседании Ленинградского научного общества микробиологов и эпидемиологов а Ленинградского отделения Всесоюзного общества инфекционистов (31.X.1989 г.).