Автореферат и диссертация по медицине (14.02.02) на тему:Клинико-эпидемиологические особенности и лечение острого амебиаза кишечника в Республике Таджикистан

4843723

На правах рукописи

МАТИНОВ

Шарофидин Кутбидииович

К Л И НИКО-ЭШ1Д ЕМИОЛ 01 ИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ И ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО АМЕБИАЗА КИШЕЧНИКА В РЕСПУБЛИКЕ ТАДЖИКИСТАН

14.02.02 - эпидемиология 14.01.09 - инфекционные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 4 ДПР 2011

Душанбе - 2011

4843723

Работа выполнена на кафедре инфекционных болезней Таджикского государственного медицинского университета имени Абуали ибни Сино

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор

Рахманов Эркин Рахимович Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Рафиев Хамдам Кутфиддинович

кандидат медицинских наук Юлдашев Абдумажит

Ведущая организация: Иркутский государственный медицинский университет (г. Иркутск, РФ).

Защита диссертации состоится 2011 года в часов на заседании диссертационного Совета К 737.005.01 при Таджикском государственном медицинском университете имени Абуали ибни Сино (734003, Рес-публка Таджикистан город Душанбе, пр.Рудаки, 139).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Таджикского государственного медицинского университета имени Абуали ибни Сино.

Автореферат разослан « Л<Р » года.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских ,-у наук, доцент (/),

Абдиева Д.Х.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Амебиаз остается важной и не до конца решеной проблемой здравоохранения во многих развивающихся странах. Республика Таджикистан традиционно относится к числу территорий эндемичных по амебиазу кишечника (Н.Б.Лукьянов,1998; Х.К. Камардинов с соавт., 2005;; Х.К.Рафиев с соат., 2008; Э.Р.Рахманов с со-авт., 2009).

Многочисленные клинико-эпидемиологические исследования амебиаза кишечника, проведенные за последние годы указывают на неуклонный рост заболевания и привлекают к себе внимание эпидемиологов и инфекционистов. Данная патология встречается как у взрослых, так и у детей. У части больных заболевание протекает относительно тяжело, сопровождаясь такими грозными осложнениями как ин-фекционно-токсический шок, кишечное кровотечение, перитонит, абсцесс печени.

Ежегодно кишечным амёбиазом в мире заболевают около 50 млн. человек. По данным ВОЗ, летальность достигает 100 тыс. случаев, т.е. 0,2% от выявленных больных, что ставит его по уровню смертности среди паразитарных заболеваний на второе место после малярии.

Наиболее часто амебиаз встречается в странах с тропическим и субтропическим климатом. Источником заражения является больной амёбиазом или носитель дизентерийных амёб. Наиболее опасны для окружающих - выздоравливающие и лица с подострым и хроническим течением болезни (Д.П. Сванидзе, 1959, Д.М. Хашимов, 1970; Н.Д. Ющук, Ю.Я.Венгеров, 2007; Х.К.Камардинов, 2009).

Однако, многие кардинальные вопросы амебиаза всё ещё не получили достаточного решения. До 60-х годов XX века амебиазу кишечника в литературе было посвящено большое количество монографий, статей, научных изданйй/Л (Л.Ф. Бурова, И.А. Кассирский, 1931; E.H. Павловский, I 1951; Д.П. Сванидзе,!959; В.К. Карнаухов, 1960 и др.).

В Таджикистане исследования по амёбиазу кишечника в последний раз были проведены более 50 лет назад профессором Д.М. Хашимовым. Многие вопросы эпидемиологии, клиники, диагностики и особенно лечения остаются по настоящее время нерешенными. Актуальность проблемы амё-биаза для страны достаточно высока, так как заболевание в последние годы стало встречаться значительно чаще, в связи с ухудшением качества питьевой воды вследствие повышенной обсемененности сапрофитной микрофлорой, кишечными палочками, энтерококками (в 3-4 раза), свиде-тельствущее о фекальном загрязнении водоисточников.

Наблюдения последних лет показывают, что классическое течение болезни, о котором ранее писали в литературе, в настоящее время встречается не всегда. Чаще наблюдается полиморфное течение болезни, что затрудняет порой диагностику и требует более детального изучения амебиаза, разработки схемы комплексной терапии и профилактики с учётом современных требований.

Таким образом, вышеизложенное и скудность исследований, касающихся вопросов распространенности, клинического течения и лечения амебиаза кишечника в последние годы определили актуальность выбранной нами темы исследования.

Цель исследования. Изучить.клинико- эпидемиологические особенности острого амебиаза кишечника, оценить эффективность его лечения за последние годы в Республике Таджикистан.

Задачи исследования:

1. Изучить эпидемиологию острых кишечных инфекций (ОКЗ) в Республике Таджикистан.

2. Изучить распространенность и динамику заболеваемости амебиазом кишечника в Республике Таджикистан.

3. Оценить особенности клиники и течения амебиаза кишечника на современном этапе в Республике Таджикистан.

4. Вьивить клинические особенности течения амебиаза в сочетании с другими острыми кишечными инфекциями (микстинфекция).

5. Оценить эффективность лечения амебиаза кишечника при помощи современных противопротозойных. препаратов.

Научная новизна. Впервые изучена распространенность амебиаза кишечника в Республике Таджикистан за последние годы (2000—2010гг). Уточнены особенности эпидемиологии амебиаза кишечника в современных условиях и установлены основные детерминанты эпидемического процесса, распространенность, ежегодная спорадическая заболеваемость. Выявлены практически равные показатели заболеваемости жителей города и села в летне-осенний период года с пиком заболеваемости в августе месяце. Доказан водный путь передачи возбудителя, как основной. Впервые установлены регионы повышенного риска заражения амебиазом людей в районах республиканского подчинения (РРП), Хатлонской области, г.Душанбе, где проживают более 75% населения республики. Впервые изучены особенности клиники и течения амебиаза кишечника за последние годы в Республике Таджикистан (РТ) а также особенности течения амебиаза в сочетании с другими кишечными инфекциями (микстинфекции). Впервые апробированы новые противопротозойные препараты при лечении больных острым амебиазом кишечника и дана оценка их эффективности. На основе проведенных исследований предложены рекомендации по профилактике амебиаза в РТ.

Практическая значимость. Полученные результаты явились основой для уделения особого внимания проблеме амебиаза, поскольку в Республике Таджикистан заболеваемость амебиазом кишечника стала регистрироваться чаще. Установлено, что основным путем передачи инфекции является водный фактор. Выявлены некоторые социально-демографические факторы, влияющие на уровень инфици-рованности амебиазом среди населения. Показаны особенности клинического течения болезни, а также сочетанного

течения амебиаза кишечника с другими кишечными инфекциями. Показана эффективность метода Барроуза в диагностике амебиаза, разработаны эффективные методы лечения больных амебиазом кишечника новыми противопротозой-ными препаратами и предложены методы профилактики амебиаза в Республике Таджикистан.

Основные положения, выносимые на защит}'.

1. Распространенность амебиаза кишечника в Республике Таджикистан находится в стадии эпидемического процесса.

2. Острый амебиаз кишечника в настоящее время чаще протекает в среднегяжелой форме (65,3%)- Преобладающими клиническими проявлениями болезни являются острое начало, слизисто-кровянистым стул в виде «малинового желе» (63,4% случаев), тошнота (31,7%), рвота (10,5%) и лихорадка (25,6% случаев).

3. Сочетанное течение кишечного амебиаза с острой дизентерией и брюшным тифом обуславливает более тяжелое течение представляя собой своеобразный инфекционно-паразитарный процесс, который изменяет клиническую симптоматологию болезни, и затрудняет ее своевременную диагностику.

4. Эффективность комбинированного противопаразитар-ного лечения метронидазолом в сочетании с энтобаном при остром амебиазе кишечника существенно выше, чем при сочетанном приеме мегронидазола и тетрациклина или при монотерапии энтобаном.

Внедрение результатов исследования в практику. Полученные результаты исследования, научные статьи, методические материалы используются в практике специализированных ЛГ1У республики. Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедрах инфекционных болезней, детских инфекционных болезней, эпидемиологии ТГМУ им. Абуали ибни Сино, и Таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров, МЗРТ а также внедрены в практическую деятельность вра-

чей Городской клинической инфекционной больницы и детской инфекционной больницы г. Душанбе.

Апробации работы. Материалы диссертации доложены:

- на годичной научной конференции молодых ученых и студентов с международным участием ТГМУ им. Абуали ибни Сино, г. Душанбе (2007)

- на годичной научно-практической конференции ТГМУ им. Абуали ибни Сино. посвященной 75-летию Ю.Б. Исхаки. Душанбе (2007)

- на международном семинаре по инфекционным болезням. Душанбе (май, 2010)

- на заседании объединенной межкафедралъной комиссии по инфекционным болезням, эпидемиологии, гигиене, кожным болезням, детским инфекционным болезням ТГМУ им.Абуали ибни Сино (Душанбе, 2010).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, в том числе 4 статьи.

Структура и объем диссертации: Диссертация изложена на 110 страницах компьютерного текста (шифр 14 интервал 1.5). Состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций и указателя списка литературы. Диссертация иллюстрирована 10 таблицами, 6 рисунками. Список литературы включает 163 источников, в том числе 120 - из стран СНГ и 43 - из дальнего зарубежья.

Содержание работы Материалы и методы исследования. В основу эпидемиологического анализа были положены официальные многолетние статистические данные, характеризующие заболеваемость ОКЗ и амебиаза кишечника в Республике Таджикистан за период 2000-2010 гг. Широко использовались материалы (справки, служебные донесения) республиканского Госсанэпиднадзора. Для изучения клиники и течения острого амебиаза кишечника нами в течение последних 10 лет (2000-2010гг.) в городской клинической инфекцион-

ной больнице г, Душанбе было обследовано и проведено лечение 140 больных в возрасте от 16 до 60 лег. Из общего количества больных мужчин было - 74, женщин - 66, сельских жителей 71, городских - 69. Диагноз острого амебиаза кишечника во всех случаях был выставлен на основании клинико-эпидемиологических данньгх и подтвержден лабо-раторно нахождением гистологических амеб в нативном мазке фекалий и методом Барроуза. Полученные результаты обрабатывали методом вариационной статистики (Л.С.Каминский,] 974, И.П.Ашмарин и соат.,1975). Для обработки данных и построения различных диаграмм были использованы программы MS, Excel пакет MS Offise 2000.

Результаты исследования и их обсуждение

Республика Таджикистан традиционно относится к гиперэндемичной зоне по амебиазу кишечника. По данным статистики Госсанэпиднадзора республики за последние годы отмечается тенденция, к увеличению количества больных амёбиазом кишечника, что является в основном результатом недостаточного обеззараживания питьевой воды в сельской местности, высоким уровнем миграции населения из села в город (рис.1.).

2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 3009 2(Н0* j

годы Статистические дгнные л^ийелены за шрвыз 6 месяцев

Рис.1, Количество зарегистрированных случаев амёбиазом кишечника в Республике Таджикистан за период 2001-2010 гг. (абс. число).

Нами также изучены темпы роста числа инфицированных амёбиазом кишечника по административным территориям республики (табл.1).

Таблица 1

Распространенность амебиаза кишечника по регионам Республики Таджикистан за период 2001-2009 годы

(абс.число)

Гоны Регионы 2и01 2002 2003 2004 2005 2006 | 2007 2008 2009

ГБАО 0 0 1 ¡6 9 3 ¡ 0 9 5

Душанбе 147 123 196 76 173 200 193 12,3 153

РПП 2 4 32 25 - 20 1«

Хатлонсхгя оСласть - 2 - - - - - -

Согдийская область - - - - - - - -

По республике 147 123 201 90 208 234 198 152 178

Как видно из таблицы 1, в республике за 2004 год было зарегистрировано 90 случаев, а в 2006 году - 234 больных кишечным амёбиазом. Так, по городу Душанбе в 2004 году было 76 случаев амебиаза кишечника, а в 2007 году заболеваемость выросла до 200 случаев, что превысило в 2,6 раза аналогичные показатели 2004 года. По районам республиканского подчинения (РРП) в 2004 году было всего 4 случая болезни, а в 2006 году это число увеличилось до 25, что превысило предыдущие показатели в 6,3 раза. Как видно из таблицы, случаи амебиаза кишечника на территории Хатлонской и Согдийской области за последние годы не зарегистрированы, что указывает на то, что лабораторная диагностика в данных областях находится не на должном уровне.

Удельный вес городских жителей структуре заболевших составил 49,2%. Заражение городских жителей было связано с высокой миграцией населения из сельской местности, употреблением в пищу немытых овощей и зелени, которые поступают из приусадебных участков сельского населения и низким уровнем соблюдения правил личной гигиены. Возрастная структура заболевших составила в основном от 20 до 40 лет (71,6%), среди которых преобладали мужчины. Амебиаз кишечника наблюдался больше у домо-

хозяек и неработающих (57,8%). Заболеваемость регистрировалась чаще в летне-осенний период (82,1%) с максимальным числом заболевших в августе месяце, когда отмечается высокое употребление воды, а также обилие овощей и зелени, которые потребляет население в данный период года.

Для изучения особенностей течения клиники острого амёбиаза кишечника на современном этапе в Таджикистане с учетом климатических, экологических, санитарно-гигиенических условий жизни населения, нашему обследованию подверглись 104 больных с острым амебиазом кишечника абсолютно не имеющих сопутствующей кишечной патологии как инфекционной, гак и неинфекционной этиологии.

Из 104 больных подвергнутых нами обследованию в 21(20,2%) случае наблюдалось легкое течение, в 68(65,3%) - среднетяжелое и в 15(14,5%) случаях -тяжелое.

Из общего числа обследованных больных заболевание в 27(25,6%) случаях начиналось с невысокой лихорадки с умеренно выраженными симптомами интоксикации. У 12(11,5%) больных показатели температуры тела колебались от 37,2°С до 38°С. У 15(14,4%) больных она была субфеб-рильной, а в остальных случаях - нормальной. Интоксикация центральной нервной системы организма проявлялась слабостью, головными болями, бессонницей. Во всех случаях заболевание начиналось с болей в животе схваткообразного характера, локализующихся преимущественно в правой подвздошной области. При тяжелом течении боли имели интенсивный характер, диффузно распространялись по всему животу и стихали после акта дефекации, но через короткое время вновь возобновлялись. Нарушение аппетита нами было отмечено у 42 (93,3%) больных, обложенность языка - у 28 (27,6 %), тошнота - у 33 (31,7%), рвота - у 11 (10,7 %), метеоризм - у 57 (54,8 %) больных (табл.2). В таблице 2 показан сравнительный анализ частоты

симптомов острого амебиаза кишечника по данным Д.М. Хашимова (1960) и по результатам нашего исследования.

Таблица 2

Сравнительный анализ частоты симптомов острого амебиаза кишечника в 60-е годы и но данным нашего __исследования (Р±тр; %)__

Симптомы По данным Хашимова Д.М п=346 По нашим исследованиям п=104 Р

1. Лихорадка 248(71,7*2,4) 27(25,9 * 4,3) <0,001

2. Головная боль 103(29,8*2,5) 23(22,1 ±4,1) >0,05

3. Отсутствие аппетита 148(42,8*2,7) 97(93,2 * 2,5) <0,001

4. Тошнота 32(9,2*1,6) 33(31,7*4,6) <0,001

5. Рвота 7 (2,0*0,8) 11(10,6*3,0) <0,01

6. Тепечмы 104(30,1*2,5) 27(25,9*4,3) >0,05

7.Стул в виде «малинового желе» 39(11,3*1,7) 66(63,5*4,7) <0,001

8. Локализация болей: а) по ходу толстого кишечника б) в области сигмовидной кишки в) в области слепой кишки г) в области слепой и сигмовидной кишки 195 (56,4*2,6) 28(8,1*1,5) 33(9,5*1,6) 75(21,7*2,2) 38(36,5*4,7) 12(11,5*3,1) 18(17,3*3,7) 36(34,6*4,7) <0,001 >0,05 >0,05 <0,05

9. Тяжесть болезни: легкая средиая тяжелая 191(55,2*2,7) 86(24,8*2,3) 69(19,9±2,1) 21 (20,1*3.9) 68(65,3* 4,7) 15(14,4* 3,4) <0,001 <0,001 >0,05

Как видно из таблицы и настоящее время отмечается некоторое изменение течения клиники амебиаза кишечника

с достоверным преобладанием среднетяжелых форм болезни, что характеризуется более частым наблюдением таких симптомов как тошнота, рвота и стул в виде «малинового желе», в то время как лихорадка встречается значительно реже.

При амёбиазе кишечника диарея является одним из основных симптомов заболевания, кратность которой в зависимости от клинических форм отмечается от 3-5 до 10-12 раз в сутки. Проведенные нами исследования показали, что в начале заболевания у 21(20,1%) обследованного стул имел вид кашицы с примесью слизи, заметной на глаз и с резким каловым запахом, а в 25(17,8%) случаев заболевание сразу начиналось с кровавого поноса. В 54(51,9%) случаях наличие крови в испражнениях обнаруживалось макроскопически, в остальных случаях - микроскопически. Наличие чистой примеси гноя в кале мы наблюдали лишь у 12(11,5%) больных. Характер испражнений в виде «малинового желе», который типичен при амебиазе, мы наблюдали у 66(63,4%) больных. Тонические сокращения мышц прямой кишки на акт дефекации (тенезмы), которые сопровождались болями в животе и частыми позывами у больных с острым амёбиазом кишечника мы наблюдали в 27(25,9%) случаях, что связанно с нарушением иннервации мышечного аппарата кишечника и возможно, язвенным поражением толстого кишечника. Характер и интенсивность болевых ощущений у наблюдаемых нами больных острым амёбиазом кишечника были, связаны с тяжестью болезни.

До назначения противопаризатарного лечения боли локализовались по ходу толстого кишечника у 38(36,5%), больных в области сигмовидной кишки у 12(11,5%), в области слепой кишки у 18(17,3%) и в области слепой и сигмовидной кишки у 36(34,7%) больных.

Микстинфекции в инфектологии распространены широко и повсеместно, но чаще всего возникают в эндемичных очагах с неблагоприятной санитарно - гигиенической и эпидемиологической обстановкой. Под нашим наблюдением

находились 30 больных амсбиазом кишечника в сочетании с острой дизентерией. Во всех случаях диагноз микстинфек-ции был выставлен на основании клинико- эпидемиологических данных и подтвержден лабораторными методами исследования: обнаружением вегетативной формы Entamoeba histolytica в нативном мазке и бактериологическим исследованием фекалий - высевом шигелл. Из общего количества обследованных у 19 больных была высеяна из фекалий ши-гелла Flexnera, а у 11 из них - шигелла Zonnc. Заболевание у 76,6% больных с данной микстинфекцией начиналось остро с повышения температуры тела до 39°С, головных болей, слабости, вялости. Затем на 2-3 сутки от начала болезни присоединился частый жидкий стул до 8-10 раз в сутки и колитический синдром, который проявлялся схваткообразными болями в животе. Нужно отметить, что боли у 20% больных локализовались в правой подвздошной области, у 23,3% в левой подвздошной области, у 56,7% больных боли отмечались по ходу всего толстого кишечника. Ложные позывы на низ (тенезмы) беспокоили 52,3% больных. При пальпации у 2/3 больных толстый кишечник был спазмиро-вап и резко болезнен. У 8(26,6%) больных характер стула был слизисто- кровянистым, стул в виде «малинового желе», который характерен обычно для амёбиаза кишечника, при сочетанном течении этих инфекций мы не наблюдали. Несмотря на проводимую ранее амбулаторно антибактериальную терапию по поводу острой дизентерии, стул у больных оставался слизисто-кровянистым, схваткообразные боли не стихали, беспокоили тенезмы. Данное состояние было связано с микст- инфекцией амёбиаза кишечника с острой дизентерией, подтверждённую лабораторными исследованиями в условиях стационара. После назначения противо-протозойных и антибактериальных препаратов состояние больных в динамике улучшилось, болн в животе прекратились на 6-7 день, стул нормализовался на 8-10 день, а на 1214 день нормализовались показатели ¡сопрограммы.

Как было отмечено выше, на территории Республики Таджикистан заболеваемость брюшным тифом и амёбиазом кишечника определяется как спородическими случаями, так и эпидемическими вспышками. Особенно часто регистрируются эпидемические подъемы брюшного тифа. В связи с этим, врачн практической деятельности нередко встречаются с микст- инфекцией, вызванной Salmonella typhi и Entamoeba hystolytica. Наблюдения микст инфекций - брюшного тифа с острым амёбиазом кишечника не нашли отражения в публикациях последнего времени. Хотя удельный вес таких микст инфекций в структуре острых кишечных заболеваний относительно невелик, изучение особенностей их клинического течения может представлять определенную практическую ценность.

Под нашим наблюдением находилось 6 взрослых больных с данной микстинфекцией. Из них мужчин было 4 (66,7%), женщин - 2 (33,3%), средний возраст больных составил 31,5±2,1 года. Все больные поступили в клинику в летний период с подозрением на гифо-паратифозное заболевание. Из эпидемиологического анамнеза было выяснено, что больные часто употребляли некипяченую воду из открытых водоемов. Все больные отрицали перенесенные в прошлом такие заболевания как брюшной тиф и амебиаз кишечника. Больные поступали в клинику в среднем на 6,7±1,7 день от начала болезни, при этом у половины больных состояние было оценено как тяжелое и у остальных -средней тяжести.

Заболевание в 4 случаях начиналось остро с повышения температуры тела до 38-39°С, а в 2-х - постепенно. У всех обследованных больных наблюдалась характерная для брюшного тифа выраженная интоксикация в виде головной боли, адинамии, бессонницы, общей слабости, снижения аппетита, у 3 был выраженный озноб, у 2 пациентов - озноб и головная боль сопровождались повторной необильной рвотой. Розеолёзные высыпания на коже выявлены у 3 больных.

При типичном течении брюшного тифа у больных нередко наблюдаются отдельные диспептичеекие симптомы, однако они, как правило, не доминируют в жалобах больных и не оказывают существенного влияния на тяжесть течения. Вместе с тем, у 5 больных данной группы отмечались интенсивные боли в животе схваткообразного характера, сопровождающиеся частым жидким стулом до 3-5 раз в сутки с примесью слизи и крови, при акте дефикации больные испытывали болезненные ощущения внизу живота. Гепатоме-галия определялась во всех случаях, селезенка была увеличена у 2 больных. При исследовании крови выявлена анемия, незначительный лейкоцитоз, лимфоцитоз, но СОЭ не отличалась от показателей у здоровых лиц. В копрограмме были обнаружены слизь, эритроциты, а также крупная вегетативная тканевая форма Entamoeba histolytica. Микстин-фекция брюшного тифа и амёбиаза кишечника во всех случаях была верифицирована выделением культуры Salmonella typhi из крови и обнаружением в нескольких нативных мазках теплых испражнений крупной вегетативной формы Entamoeba histolytica. Параллельно проводили бактериологическое исследование кала на дизентерийную и сальмонел-лезную группу, результаты во всех случаях оказались отрицательными. Комплекс лечения включал одновременное назначение антибактериальных и амебоцидных препаратов в сочетании с дезинтоксикационной терапией.

Противопаразитарное лечение больных острым амё-биазом кишечника было проведено 90 больным, которые были распределены на 3 группы.

Первую группу составили 30 больных, получавших в качестве этиотропного лечения препарат «энтобан» (опытная группа). Препарат энтобан является тщательно сбалансированной композицией исключительно ботанических лекарственных средств, содержащей следующие ингредиенты: холархена пушистая - амёбоцид; барбарис остистый обладает спазмолитическим свойством, а также уменьшает проницаемость капилляров; айва бенгальская имеет зяжущие и

гомеостатические свойства; мирт обыкновенный обладает противовоспалительным и антибактериальным воздействием; дуб красильный является вяжущим и стимулирующим; бутея великолепная содержит флавоноиды - ферменты. Вторую группу также составили 30 больных, получавших препарат энтобан в сочетании с метронидазолом (опытная группа) и третью группу составили 30 больных, получавших в качестве лечения препарат метронидазол в сочетание с тетрациклином (контрольная группа). Все исследуемые группы статистически были сопоставимы, как но тяжести течения, возрасту и полу, так и по продолжительности болезни. Эффективность лечения оценивалась по темпам снижения температуры тела, исчезновению болевого синдрома и патологических примесей в кале, метеоризма, нормализации стула и копрограммы. Данные показатели сравнивались с исследуемыми группами.

Больные первой группы (30) получали препарат энтобан по следующей схеме: первый день 2 капсулы одномоментно, а затем но 1 капсуле каждые 4 часа в течение 10 дней. Больные второй группы (30) получали энтобан в сочетании с метронидазолом. Энтобан больные получали по той же схеме, что и в первой группе, метронидазол назначали в дозе 0,5 гр. в 3 приёма в сутки в течение 7 дней. Контрольная группа (30) больных получала метронидазол по той же схеме, а тетрациклин назначали по 0,2 гр. 4 раза в сутки в течение 7 дней, но без включения в комплексную терапию препарата энтобан.

Исследования показали, что нормализация стула у больных, получавших в качестве эткотропного лечения препарат энтобан (I группа), наблюдалась на 4,8±0,4 день, исчезновение патологических примесей в кале наблюдали на 3,8±0,3 день, исчезновение болевого синдрома на 2,7±0,3 день, исчезновение тенезмов на 3,1±0,4 день лечения, нормализация копрологического анализа произошла на 4,6-10,4 день лечения. Тогда как в контрольной группе больных (III группа), получавших метронидазол с тетрациклином, пере-

численные показатели составили 5,1±0,6; 4,8±0,4; 3,7±0,3; 4,1 ±0,4; 7,1 ±0,3 день соответственно. Однако, наибольшая эффективность этиотропной терапии отмечалась у больных, получавших энтобан в сочетании с метронидазолом (II группа), у которых показатели составили соответственно 3,9±0,3; 3,3±0,3; 2,5±0,3; 2,1±03; 4,1±0,4 день (табл. 3).

Таблица 3

Динамика основных проявлений амёбиаза

кишечника на фоне лечения (в днях)

Показатели I группа (опытная), энтобан, (М±т) п=30 II группа (опытная), энтобан с метро-нидазолом(М±ш) п=30 Ш группа(контрольная), метронидазол с тетрациклином (Mini) п=30

Нормализация стула 4,8±0,4 3,9±0,3 5,1*0,6

Исчезновение патологических примесей (слизь, кровь) 3,8±0,3 3,3±0.3+ 4,8*0,4

Сроки исчезновения болевого синдрома 2,7±0,3* 2,5±0,3* 3,7±0,3

Исчезновение тенезмов 3,1*0,3 2,1±0,3* 4.1 ±0,4

Нормализация копрограммы 4,610,4* 4,1±0,4* 6,9±0,5

Примечание: * - р<0,05 - достоверность разницы показателей по сравнению с контрольной группой

Профилактика амебиаза аналогична профилактике других кишечных инфекций. Общие санитарные мероприятия в очаге включают рациональную очистку канализации населенных мест, повышение санитарной грамотности населения, употребление для питья лишь кипяченой воды, мытье овощей с детергентом или вымачивание их в уксусе в течение 10-15 минут до употребления в пищу. Необходимо обеспечить на устойчивой основе непрерывное обеспечение воды для потребления населением, при этом качество воды должно соответствовать нормативам ВОЗ. Испражнения больных должны подвергаться дезинфекции, белье замачиваться в 3% растворе лизола. Лица, общавшиеся с больными. разобщению и химиопрофилактики не подвергаются, но выявленным среди них бессимптомным носителям назначается обязательное амбулаторное лечение.

выводы

1. Низкий уровень санитарно-коммунальиого благоустройства населенных мест в Республике Таджикистан, способствующий загрязнению водоемов, недостаточная обеспеченность доброкачественной питьевой водой населения существенно влияют на уровень заболеваемости острыми кишечными инфекциями и затрудняют проведение мероприятий по борьбе с ними.

2. Впервые в комплексных исследованиях были выявлены особенности эпидемиологии амебиаза кишечника на территории Республики Таджикистан в современных условиях: доказана повсеместная, но не равномерная распространенность заболевания, с преобладанием спорадических случаев в летне-осенний период (73% случаях), с пиком в августе месяце, что связано с водным фактором передачи инфекции; преимущественное поражение лиц трудоспособного возраста от 16 до 40 лет (77,8%) и преобладание мужского пола.

3. Острый амебиаз кишечника в настоящее время чаще протекает в среднетяжелой форме (65,3%). Клиническое течение болезни характеризуется острым началом, слизисто-кровяниетым стулом в виде «малинового желе» в 63,4% , тошнотой - в 31,7%, рвотой - в 10,5% и лихорадкой - в 25,6% случаев. Такие осложнения, как кишечное кровотечение, перитониты, абсцессы печени по сравнению с 60 годами XX столетия в настоящее время не встречаются.

4. Клинические проявления кишечного амебиаза в сочетании с другими кишечными инфекциями, такими как, острая дизентерия и брюшной тиф, представляющие собой своеобразный инфекционно-паразитарный процесс, харате-ризуются клинической симптоматологией болезни, что затрудняет ее своевременную диагностику.

5. Эффективность комбинированного противопарази-тарпого лечения мегронидазолом в сочетании с энтобаном при остром амебиазе кишечника существен по выше, чем при приеме метронидазола и тетрациклина или при моноте-

рапии энтобаном, что проявляется клиническим выздоровлением и значительным улучшением общего состояния в более короткие сроки.

6. Комплекс мероприятий с использованием стандартных подходов к проведению вторичной профилактики и дифференцированным подходом к санитарно- просветительной работе с населением является существенным фактором оздоровления населения от амебназа и повышения качества жизни.

Практические рекомендации

1. В Республике Таджикистан нередко регистрируются случаи амёбиаза кишечника, что обуславливает необходимость информированности врачей, прежде всего первичного звена, и знания инфекционистами особенностей этого заболевания.

2. Для повышения качества выявляемости амёб в образцах испражнений необходимо внедрение качественных методов диагностики таких как метод Борроуза во всех лабораториях ЛПУ, систематическая подготовка специалистов лабораторной службы и регулярное повышение их квалификации.

3. Рациональное использование водных ресурсов, мониторинг и её защита, проведение природоохраняемых мероприятий по предотвращению загрязнения воды, разработка комплекса мероприятий по охране природно-водного ландшафта.

4. Внедрить программу реабилитации лабораторных служб для проведения мониторинга качества воды в соответствие с международными стандартами с целью определения степени потенциальной эпидемической опасности источников централизованного и децентрализованного водоснабжения, и определения вероятности водного пути передачи инфекционных заболеваний.

5. Обеспечение на устойчивой основе непрерывного наличия воды для потребления населением, при этом качество воды должно соответствовать нормативам ВОЗ.

6. Лечение больных острым амёбиазом кишечника мет-ронидазолом в сочетании с энтобаном более эффективно, в связи, с чем данную схему можно использовать при выборе терапии данной патологии.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Клинико-эпидемиологические особенности течения амёбиаза кишечника в последние годы в Республике Таджикистан / Ш.К. Матинов [и др.] И Здравоохранение Таджикистана. -Душанбе. -2005. -№1. -С. 126-127.

2. Применение противопротозойного препарата «Интет-рикс» при лечении кишечного амебиаза у взрослых/ Ш.К. Матинов [и др.] //Современные аспекты общественного здравоохранения: мат. науч. иракт. конф. ТГМУ-Душанбе.-2007. -С. 160-162.

3. Распространенность и особенности течения и лечения кишечного амёбиаза в Республике Таджикистан / Ш.К. Матинов [и др] // Актуальные вопросы семейной медицины: мат. науч. практ. конф посвященной 75-летию Ю.Б. Исхаки. ТГМУ. -Душанбе. - 2007. -С. 160-162.

4. Особенности клинического течения некоторых микс-инфекций при остром амёбиазе кишечника /Ш.К. Матинов [и др.] // Вестник Авиценны. -Душанбе .-2008.-№3. -С. 78-80.

5. Сочетанное течение амёбиаза кишечника с лямблиозом / Ш.К. Матинов [и др.] // Перспективы развития фундаментальных медицинских наук в Таджикистане: науч. практ. конф. ТГМУ. -Душанбе. -2008.-С. 183-184.

6. Санитарно-гигиеническая характеристика нецентрализованного водоснабжения населения Республики Таджикистан по паразитологическим показателям. / Ш. К. Матинов [и др.] // Перспективы развития фундаментальных медицинских наук в Таджикистане: науч. - практ. конф. ТГМУ,-Душанбе,-2008.-С. 15-16.

7. Оценка эффективности препарата «знтобан» при лечении больных острым амёбиазом кишечника / Ш.К. Матинов

[и др.] // Вестник Авиценны. -Душанбе.-2009.- №1. -С.101-104

8. Сочетанное течение брюшного тифа с амебиазом кишечника / Ш.К. Матииов [и др.] //Эпидемиология и инфекционные болезни. -Москва.-2009.-№5.-С. 47-48,

ХУЛОСА

Матинов Ш.К,. «Хусусиятхои клиникиву эпидемиологи ва табобатн амебиази шаднди рудахо дар Чумхурин Точикистон».

Гисолаи номзадй. 14.02.02- эпидемиология, 14.01.09-беморихои сироятй

Рисолаи номзадй ба мавзуи клиника, эпидемиология ва та-бобати бемории амебиази шадиди рудахо бахшида шуда, дар он аз чумла нишон дода шудааст, ки вазъи эпидемии бемории мазкур дар Нумхурии Точикистон мураккаб боки монда, фаъол намудани корхои профилактикиро такозо менамояд.

Тах,кдкл 104 нафар беморони гирифтори амебиази шадиди рудахо дар шароити хозира дар холати вазнини миёна (65,3%), аломатхои ихрочи начосати хун бо омехтаи рим (лу-об) (63,4%), начосати обакй бо омехтаи луоб (рим) ва хун (10,5%) ва баландшавии харорати бадан дар (25,6% ) беморон гузаронида шуд.

Натичахои табобатн беморони гирифтори амебиази шадиди рудахо дар 3 гурухи тадкокотй нишон доданд, ки доруи энтобан дар мазриди табобати ин беморй маводи таъсирбахш аст. Вале истифодаи он якчоя бо метронидазол нисбат ба табобати як доруш бо энтобан бештар самарабахш мебошад.

Пешгирии амебиази рудахо ба мач,муи чорабинихои муоличивию пешгиркунанда, санитарию - гигиенй ва зиддиэпидемй вобастагй дорад.

Рисола иборат аз 110 сахифа, 6 раем, 10 чадвал, Руйхати адабиётхо -163, аз чумла адабиётхои хоринй - 43.

SUMMURY

Matinov SK.K. The Clinical-epidemiological features and treatment sharp ambieze intestines in a Republic of Tajikistan The Candidate dissertation 14.02.02 - epidemiology, 14.01.09 - infectious deseascs.

The dissertation is devoted clinic-epidemiological features and treatment sharp ambieze intestines, is shown that in the conditions of Republic Tajikistan epidemiological situations remains difficult that demands strengthening on preventive maintenance of illnesses.

Researches 104 sick sharp ambieze intestines now proceeds in middle hardly to the form - at 68 sick (65,3 %) is more often. The clinical course is characterized by the sharp beginning, slizisto-bleeding a chair in a kind of "crimson jelly» at 63,4 %, a nausea in 31,7%, vomiting in 10,5 % and a fever in 25,6 % of cases.

Efficiency combined an porosities treatments by metronidazole in a combination with entombing at sharp ambieze' intestines essentially above, than at reception of metronidazole and tutroziklin or at monotherapy entoban,

The complex of actions with use of standard approaches to carrying out of secondary preventive maintenance and the differentiated approach to sanitary-educational work with the population is the essential factor of improvement of the population from ambieze and life improvement of quality.

P. -110; fig. - 6; tab. - 10; the bibl. -163 (foreigh - 43).

Типография ТГМУ им. Абуали ибн Сино

Подписано к печати 19.03.2011г. формат 60/84 !/16 Бумага офсетная 707м2. Объём 1,5 пл. Тираж 100. Заказ № 578

Актуальность проблемы. Амебиаз остается важной и не до конца решенной проблемой здравоохранения во многих развивающихся странах. Республика Таджикистан традиционно относится к числу территорий эндемичных по амебиазу кишечника (Н.Б. Лукьянов, 1998; Х.К. Камардинов с соавт., 2005; Х.К. Рофиев с соавт., 2008; Э.Р. Рахманов с соавт., 2009).

Многочисленные клинико-эпидемиологические исследования аме-биаза кишечника, проведенные за последние годы, обращают на себя внимание эпидемиологов и инфекционистов. Заболевание поражает как взрослых, так и детей. У части больных заболевание протекает относительно тяжело с грозными осложнениями (инфекционно-токсическим шоком, кишечным кровотечением, перитонитом, абсцессом печени).

Ежегодно заболеваемость кишечным амебиазом в мире составляет около 50 млн. человек. По данным ВОЗ, летальность достигает 100 тыс. случаев, т.е. 0,2% от выявленных больных, что ставит его по уровню смертности среди паразитарных заболеваний на второе место после малярии. Внекишечный амебиаз составляет лишь 10% от всех случаев выявленного амебиаза.

Наиболее часто амебиаз встречается в странах с тропическим и субтропическим климатом. Источником заражения является больной амебиазом или носитель дизентерийных амеб. Наиболее опасны для окружающих выздоравливающие и лица с подострым и хроническим течением болезни (Д.П. Сванидзе, 1959; Д.М. Хашимов, 1970; Н.Д. Ющук, 2007; Х.К. Камардинов, 2009).

Однако многие кардинальные вопросы амебиаза все еще не получили достаточного решения. До 60-х годов XX в. амебиазу кишечника в литературе было посвящено большое количество монографий, статей, научных изданий (Л.Ф. Бурова, И.А. Кассирский, 1931; E.H. Павловский, 1951; Д.П. Сванидзе, 1959; В.К. Карнаухов, 1960).

В Таджикистане исследования по амебиазу кишечника в последний раз были проведены более 50 лет назад проф. Д.М. Хашимовым. В то же время многие вопросы эпидемиологии, клиники, диагностики и особенно лечения остаются по настоящее время нерешенными.

Проблема амебиаза имеет большое практическое значение для Республики Таджикистан, т.к. заболевание в последние годы стало встречаться значительно чаще, что связано с ухудшением качества питьевой воды вследствие повышенной обсемененности воды сапрофитной микрофлорой, кишечной палочкой и энтерококком (в 3-4 раза), что свидетельствует о фекальном загрязнении водоисточников.

Наблюдения последних лет показывают, что классическое течение болезни, о котором ранее писали в литературе, в настоящее время встречается не всегда. Чаще наблюдается полиморфное течение болезни, что затрудняет порой диагностику и требует более детального изучения амебиаза и разработки схемы комплексной терапии с учетом современных требований и его профилактики.

Цель работы:

Основной целью работы является изучение клинико-эпидемиологических особенностей амебиаза кишечника в Республике Таджикистан и оценка эффективности его лечения за последние годы.

Задачи исследования:

1. Эпидемиологические особенности острых кишечных инфекций (ОКЗ) в республике Таджикистан.

2. Выявить распространенность и динамику заболеваемости амебиазом кишечника в Республике Таджикистан.

3. Оценить особенности клиники и течения амебиаза кишечника на современном этапе в Республике Таджикистан.

4. Изучить сочетанное клиническое течение амебиаза (микст-инфекция) с другими острыми кишечными инфекциями (ОКИ).

5. Оценить эффективность лечения амебиаза кишечника при помощи современных противопротозойных препаратов и его профилактика.

Научная новизна исследования:

Впервые изучена распространенность амебиаза кишечника в Республике Таджикистан за последние годы (2000-2010 гг.) Выявлены особенности эпидемиологии амебиаза кишечника в современных условиях и установлены основные детерминанты эпидемического процесса, распространенность, ежегодная спорадическая заболеваемость, практически равные показатели заболеваемости жителей города и села, заражение людей в летне-осенний период с пиком заболеваемости в августе-месяце и водный фактор передачи возбудителя как основной.

Установлены регионы повышенного риска заражения амебиазом людей в районах республиканского подчинения (РРП), Хатлонской области, г. Душанбе, где проживает более 75% населения республики.

Впервые изучены особенности клиники и течения амебиаза кишечника за последние годы в РТ, а также особенности течения амебиаза в сравнении с другими кишечными инфекциями (микст-инфекции). Впервые апробированы новые противопротозойные препараты при лечении больных с острым амебиазом кишечника и дана оценка их эффективности. На основе проведенных исследований предложены рекомендации по профилактике амебиаза в РТ.

Практическая значимость:

По материалам исследования изучена распространенность, особенность клинического течения амебиаза кишечника в период 2000-2010 гг. у жителей РТ и особенности сочетанного течения амебиаза кишечника с другими кишечными инфекциями; показана эффективность различных методов диагностики амебиаза, разработаны эффективные методы лечения больных амебиазом кишечника новыми противопротозойными препаратами, предложены методы профилактики амебиаза в РТ.

Внедрение результатов исследования в практику:

Полученные результаты исследования используются в практике специализированных ЛПУ республики, в ходе учебного процесса на кафедрах инфекционных болезней, детских инфекционных болезней, эпидемиологии ТГМУ им. Абуали ибни Сино, на тех же кафедрах Таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров, а также внедрены в практику врачей городской клинической инфекционной больницы г. Душанбе.

Апробация работы:

- на годичной научной конференции молодых ученых и студентов с международным участием ТГМУ им. Абуали ибни Сино, - Душанбе (2007);

- на годичной научно-практической конференции ТГМУ им. Абуали ибни Сино, посвященной 75-летию Ю.Б. Исхаки. - Душанбе (2007);

- на международном семинаре по инфекционным болезням с участием ученых Ирана, Афганистана, Таджикистана (Душанбе, 2010).

- на заседании объединенной проблемной комиссии по инфекционным болезням, эпидемиологии, гигиене, кожным болезням, детским инфекционным болезням ТГМУ (Душанбе, 2010).

Публикации результатов исследования. По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, из них 4 статьи в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Структура и объем диссертации. Состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Материалы диссертации, изложенные на 110 страницах компьютерного текста, включают 12 таблиц и 6 рисунков. Указатель литературы содержит 163 источник, в том числе 120 из стран СНГ и 43 - из дальнего зарубежья.

выводы

1. Низкий уровень санитарно-коммунального благоустройства населенных мест в Республике Таджикистан, способствующий загрязнению водоемов, недостаточная обеспеченность доброкачественной питьевой водой населения существенно влияют на уровень заболеваемости острыми кишечными инфекциями и затрудняют проведение мероприятий по борьбе с ними.

2. Впервые в комплексных исследованиях были выявлены особенности эпидемиологии амебиаза кишечника на территории Республики Таджикистан в современных условиях: доказана повсеместная, но неравномерная распространенность заболевания с преобладанием спорадических случаев в летне-осенний период (73% случаев) с пиком в августе-месяце, что связано с водным фактором передачи инфекции; преимущественным поражением лиц трудоспособного возраста от 16 до 40 лет (77,8%) и преобладанием лиц мужского пола.

3. Острый амебиаз кишечника в настоящее время чаще протекает в сред-нетяжелой форме - 68 больных (65,3%). Клиническое течение болезни характеризуется острым началом, слизисто-кровянистым стулом в виде «малинового желе» в 63,4% случаев, тошнотой - в 31,7%, рвотой — в 10,5% и лихорадкой - в 25,6% случаев. Такие осложнения, как кишечное кровотечение, перитонит, абсцесс печени по сравнению с 1960-ми годами в настоящее время не встречаются.

4. Сочетанное течение кишечного амебиаза с другими кишечными инфекциями, такими как острая дизентерия и брюшной тиф, протекает более тяжело и представляет собой своеобразный инфекционно-паразитарный процесс, при котором данные инфекции отягощают течение и изменяют клиническую симптоматологию болезни, что затрудняет ее своевременную диагностику.

5. Эффективность комбинированного противопаразитарного лечения метронидазолом в сочетании с энтобаном при остром амебиазе кишечника существенно выше, чем при приеме метронидазола и тетрациклина или при монотерапии энтобаном, что проявляется клиническим выздоровлением и значительным улучшением общего состояния в более короткие сроки и делает схему лечения метронидазола в сочетании с энтобаном более предпочтительной для лечения данной патологии.

6. Комплекс мероприятий с использованием стандартных подходов к проведению вторичной профилактики и дифференцированным подходом к санитарно-просветительной работе с населением является существенным фактором оздоровления населения от амебиаза и повышения качества жизни.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для повышения качества выявляемости амеб в образцах испражнений необходимо внедрение качественных методов диагностики (метод Борроуза) во всех лаборатория ЛПУ, систематическая подготовка специалистов лабораторной службы и регулярное повышение их квалификации, а также оснащение лабораторий необходимым современным оборудованием.

2. При амебиазе кишечника необходимо проведение комплекса реабилитационных мероприятий, включающих: восстановительное лечение, первичную профилактику с социальной мобилизацией населения, направленной на укрепление навыков по предупреждению амебного загрязнения окружающей среды.

3. Рациональное использование водных ресурсов, мониторинг и ее защита, проведение природоохранных мероприятий по предотвращению загрязнения воды, разработка комплекса мероприятий по охране природно-водного ландшафта являются необходимыми мероприятиями.

4. Требуется внедрение программы реабилитации лабораторных служб для проведения мониторинга качества воды в соответствии с международными стандартами с целью определения степени потенциальной эпидемической опасности источников централизованного и децентрализованного водоснабжения и определения вероятности водного пути передачи инфекционных заболеваний.

5. Необходимо обеспечение на устойчивой основе непрерывного наличия воды для потребления населением, при этом качество воды должно соответствовать нормативам ВОЗ.