Автореферат и диссертация по медицине (14.00.36) на тему:Диагностика и коррекция вторичных иммунодефицитных состояний у военнослужащих в экстремальных условиях военно-профессиональной деятельности

На правах рукописи

РГБ ОД

ЖОГОЛЕВ Константин Дмитриевич

1 5 Ь

ДИАГНОСТИКА И КОРРЕКЦИЯ ВТОРИЧНЫХ ИММУНОДЕФИЦИТНЫХ состояний У ВОЕННОСЛУЖАЩИХ В ЭКСТРЕМАЛЬНЫХ УСЛОВИЯХ ВОЕННО-ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

¡4.00.36 - аллергология и иммунология 14.00.46 - клиническая лабораторная диагностика

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Санкт-Петербург 2002

Работа выполнена в Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор A.A. Новик доктор медицинских наук, профессор B.C. Смирнов

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Ю.А. Митин доктор медицинских наук A.A. Тотолян доктор медицинских наук, профессор И.М. Маркелов

Ведущее учреждение:

Всероссийский центр экстремальной и радиационной медицины МЧС России

Защита состоится " * " ¿^СО^ Я 2002 г. в /^ часов на заседании диссертационного совета Д 215.002.08 при Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова.

Автореферат разослан 2002 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор В.Л. Пастушенков

PZ ГZ 3Z г. % о

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Сохранение и улучшение здоровья военнослужащих как одного из ведущих компонентов боеспособности Вооруженных Сил является первостепенной задачей военной медицины (Шевченко Ю.Л., 2000; Чиж И.М., 2001). Опыт, накопленный военно-медицинской службой в период локальных войн и вооруженных конфликтов (Афганистан, Северный Кавказ), при оказании помощи пострадавшим во время землетрясения в Армении и лицам, участвовавшим в ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС, изучение влияния различных неблагоприятных факторов воинской службы на организм человека позволили выявить ряд общих закономерностей изменения состояния здоровья военнослужащих в экстремальных условиях (Морозов В.Г. и соавт., 1994). Сочетанное действие многих экологических и военно-профессиональных факторов вызывает в организме человека глубокую перестройку обмена веществ, приводящую к функциональным сдвигам разной степени выраженности со стороны всех основных жизненно важных систем организма, включая иммунную (Новицкий A.A., 1993; Новиков B.C., Смирнов B.C., 1995; Карпищенко А.И., 1995). Закономерное вовлечение иммунной системы в мобилизацию адаптационных механизмов сопровождается ее стимуляцией и одновременным снижением резервных возможностей с нарушением устойчивости к дополнительным экстремальным воздействиям и развитием вторичных иммунодефицитных состояний различной степени выраженности и длительности (Цыган В.Н. и соавт., 1999).

Иммунная система является чувствительным индикатором действия на организм экстремальных факторов внешней среды. К неблагоприятным факторам, ослабляющим резистентность организма и способствующим развитию у военнослужащих вторичных иммунодефицитных состояний (ВИДС), относятся природно-климатические воздействия, повышенные физические и психические нагрузки, различные стрессовые и экстремальные условия военной деятельности, связанные, в частности, с участием в боевых действиях, а также разнообразные профессиональные вредности (ионизирующие и неионизирующие излучения различной природы, контакты с горюче-смазочными веществами, агрессивными жидкостями и т.д.). ВИДС могут быть обусловлены недостаточностью или нарушением сбалансированности питания при дефиците поступления в организм белков, витаминов и микроэлементов.

ВИДС развиваются при многих видах патологии актуальных для военной медицины: при большинстве хронических заболеваний, после тяжелых травм, ранений, хирургических вмешательств, интоксикаций, ожогов, отморожений. К ВИДС приводит длительная антибиотико-, химио- и лучевая терапия (Петров Р.В. и соавт., 1989; Сосюкин А.Е., Гайдук В.А., 1995). ВИДС часто возникают при острых и хронических вирусных и бактериальных инфекциях и паразитарных инвазиях (Лобзин Ю.В., 1997). Выраженная картина иммунодефицита отмечается при таком грозном инфекционном заболевании иммунной системы как ВИЧ-инфекция, характеризующимся глубоким поражением Т-клеточного звена иммунной системы (Калинина Н.М., 1996; Митин Ю.А., 1997).

В последнее время внимание исследователей в разных странах мира привлекает так называемый синдром хронической усталости и иммунной дисфункции (СХУ), который также характеризуется развитием ВИДС. Болезнь проявляется хронической непроходящей слабостью и поражает людей различного возраста (Арцимович Н.Г. и соавт., 1999; Новик А. А. и соавт., 2001). Этиология этой нейроиммунной и психофизиологической патологии пока точно не установлена. Большинство исследователей склонно считать, что причиной СХУ являются некоторые латентные вирусы, которые могут активизироваться при определенных неблагоприятных для человека условиях и приводить к дисфункции иммунную систему (Holmes G.P. et al., 1988; Vollmer-Conna V. et al., 1998).

В настоящее время ухудшение экологической обстановки, качества питания, возрастание числа стрессовых ситуаций способствуют учащению развития вторичных иммунодефицитных состояний в различных группах людей, в том числе у военнослужащих. ВИДС наносят существенный ущерб здоровью человека и недооценивать их значение было бы серьезной ошибкой, поскольку нарушение структурной целостности и функциональной полноценности иммунной системы является непосредственной предпосылкой для развития ряда тяжелых заболеваний, в том числе таких, как злокачественные новообразования, патология сердечно-сосудистой системы, острые и хронические инфекции, аллергические и аутоиммунные процессы (Сидоренко Г.И. и соавт., 1992; Шу-бик В.М., Петленко C.B., Смирнов B.C., 2000).

У лиц с ВИДС острые респираторные инфекции и другие бронхолегоч-ные заболевания, а также микст-инфекции возникают значительно чаще, инфекционная патология и раневая болезнь протекают тяжелее, с большим числом осложнений и затяжных форм, с более высоким риском летальных исходов, чем у лиц с нормальным иммунным статусом.

В связи с вышеизложенным, очевидна необходимость изучения и внедрения в практику военно-медицинских учреждений современных иммунологических методов исследования для диагностики различных форм иммунопатологии, выявления лиц, подлежащих иммунологической диспансеризации и профилактической иммунокоррекции, разработки системы динамического наблюдения за состоянием здоровья и иммунным статусом военнослужащих. Для проведения иммунокоррекции вторичных иммунодефицитных состояний необходима разработка новых эффективных иммуномодулирующих препаратов.

Таким образом, исследования механизмов резистентности организма при экстремальных воздействиях и патологических состояниях, обоснование принципов коррекции иммунодефицитных состояний и разработка новых эффективных иммуномодулирующих препаратов, являются чрезвычайно актуальными.

Цель исследования; изучить изменения иммунного статуса и оценить эффективность иммунокорригирующих мероприятий у военнослужащих в экстремальных условиях военно-профессиональной деятельности (у здоровых лиц и при некоторых видах патологии); разработать и провести экспериментально-лабораторное обоснование применения новых иммуномодулирующих препаратов на основе хитозана при вторичных иммунодефицитах.

В связи с этим требовалось решить следующие задачи:

- осуществить иммунологический мониторинг лиц, находившихся в экстремальных условиях: практически здоровых военнослужащих, а также инфекционных больных и раненых в Республике Афганистан, контингента, принимавшего участие в ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС, пострадавших при землетрясении в Армении, личного состава, проходившего службу, сопряженную с действием экстремальных факторов, в некоторых родах войск (ВДВ, ВВС, ВМФ);

- изучить возможность оценки состояния здоровья военнослужащих с помощью иммунологических тестов, оценить информативность этих тестов и их прогностическую значимость; разработать и апробировать схему проведения массовых обследований иммунного статуса личного состава воинских подразделений;

- оценить эффективность иммунокорригирующих мероприятий среди военнослужащих при различных видах патологии с применением пептидов тимуса и некоторых других иммуномодулирующих препаратов;

- провести экспериментально-лабораторное изучение эффективности разработанных нами препаратов хитина и хитозана для обоснования их применения при вторичных иммунодефицитах;

- апробировать применение биологически активных добавок к пище (БАД) на основе хитозана для повышения иммунорезистентности организма у военнослужащих.

Научная новизна работы. Впервые проведено сравнительное изучение иммунного статуса личного состава воинских контингентов в различных условиях военно-профессиональной деятельности и экстремальных воздействий, определены наиболее диагностически значимые тесты для оценки состояния иммунитета и неспецифической резистентности военнослужащих, разработана и испытана новая схема массовых обследований иммунного статуса военнослужащих, подвергшихся воздействию комплекса ксенобиотических факторов. Показана возможность применения данной схемы при решении вопроса о проведении иммуномодулирующей терапии у пострадавших. Отработаны профилактические и лечебные иммунокорригирующие мероприятия с применением новых иммуномодулирующих препаратов (пептидов тимуса, интерлока) при различной патологии, актуальной для военной медицины. Проведено экспериментально-лабораторное изучение препаратов на основе хитозана и представлено обоснование их применения для коррекции вторичных иммунодефицит -ных состояний различной этиологии. Впервые для повышения неспецифической резистентности организма применены биологически активные добавки к пище на основе хитозана.

Практическая значимость результатов работы. В работе приведены результаты иммунологического обследования более 5 тысяч военнослужащих и гражданских лиц, принимавших участие в ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС и пострадавших при землетрясении в Армении, а также личного состава воинских подразделений, проходивших службу в Республике Афганистан, в Северо-Кавказском регионе и в некоторых родах войск в усло-

виях воздействия экстремальных факторов. Определены иммунологические показатели, наиболее информативные при иммунологическом мониторинге, выявлены общие черты и характерные особенности вторичных иммунодефицит-ных состояний при воздействии неблагоприятных факторов различной природы. Показана возможность использования метода определения уровня Р-белков в сыворотках крови для выявления лиц с ослабленной иммунологической резистентностью. Для оценки морфо-функционального состояния иммунокомпе-тентных клеток предложены методы определения коэффициента устойчивости мембран лимфоцитов и ядерно-цитоплазматического коэффициента.

Проведены иммунокорригирующие мероприятия среди военнослужащих с помощью пептидов тимуса в комплексной терапии иммунодефицитаых состояний у ликвидаторов последствий радиационной аварии, при травматической (СДС) и раневой болезни, в комплексной терапии инфекционных больных при вирусном гепатите А, брюшном тифе, кишечном амебиазе, а также для профилактики и лечения острых респираторных заболеваний и иммунодефици-тов, развивающихся при адаптационном процессе.

Разработаны новые лекарственные средства - производные хитина и хи-тозана и экспериментально обосновано их применение для коррекции вторичных иммунодефицитных состояний, повышения резистентности организма к бактериальным и вирусным инфекциям и для лечения ран. Разработана биологически активная добавка к пище «Хитозан Альга плюс», изготовленная из мелкодисперсного порошка хитозана, полученного из панциря камчатского краба и бурых морских водорослей (морская капуста и фукус), повышающая неспецифическую резистентность организма к действию неблагоприятных факторов среды.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Вторичные иммунодефицитные состояния у военнослужащих возникают вследствие воздействия различных экстремальных факторов военно-профессиональной деятельности (природных, социальных, техногенных).

2. Разработанная трехэтапная схема иммунологического мониторинга — эффективный способ диагностики вторичных иммунодефицитных состояний у военнослужащих.

3. Механизмы развития вторичных иммунодефицитных состояний в большинстве случаев стереотипны при различных экстремальных воздействиях. Особенности структуры и динамики развития иммунодефицитов зависят от природы и интенсивности воздействия экстремальных факторов.

4. Иммуномодулирующая терапия пептидами тимуса - эффективный метод коррекции вторичных иммунодефицитных состояний у военнослужащих.

5. Препараты хитозана обладают выраженным иммуномодулирующим эффектом и являются перспективными для коррекции вторичных иммунодефицитных состояний различной этиологии.

Реализация результатов исследований. По теме диссертации опубликовано 96 работ, в том числе 4 монографических издания и 33 статьи в центральной печати.

На основании полученных материалов разработаны методические реко-

мендации:

- "Оценка иммунного статуса и иммунокоррекция вторичных иммуноде-фицитных состояний у военнослужащих", утверждены начальником ГВМУ МО РФ (1990, 68 е.);

- "Донозологическая диагностика вторичных иммунодефицитных состояний у военнослужащих и их коррекция пептидами тимуса". - М.: ГВМУ МО РФ, 1994.- 36 е.;

- "Применение методов иммуноферментного анализа для диагностики актуальных инфекционных заболеваний в лечебных и санитарно-эпидемиологических учреждениях МО РФ", утверждены начальником ГВМУ МО РФ (1997, 65 е.);

- "Дифференциальная лабораторная иммунодиагностика вирусных гепатитов". - М.: МО РФ, ГВМУ МО РФ, 2002. - 78 с.

Получено авторское свидетельство № 1681858 на изобретение: "Способ повышения резистентности к инфекционным заболеваниям с помощью препаратов хитина".

На основании материалов диссертации разработаны технические условия производства препарата "Хитосол" и зарегистрирована биологически активная добавка к пище «Хитозан Альга плюс». Препарат "Хитосол" экспонировался на выставках "Здравоохранение-91" (Ленинград, 1991) и "Медицинская техника-92" (Ленинград, 1992). Б АД «Хитозан Альга плюс» представлялась на выставках IV и V Международных симпозиумов по биологически активным добавкам к пище (Санкт-Петербург, 2000; Красноярск, 2001).

Материалы диссертации использованы при выполнении 5 плановых тем НИР (№№ гос.регистрации: 01.9.20 033139; 1600221; 1600955; 1601487, 1601522).

Полученные материалы использованы в учебной и научной работе на кафедрах гематологии и клинической иммунологии, военно-полевой терапии, военно-полевой хирургии, общей хирургии, инфекционных болезней, общей и военной эпидемиологии, а также микробиологии ВМедА.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на научно-практической конференции (Кабул, 1987); на научной конференции "Актуальные вопросы военной медицины", посвящ. 10-й годовщине апрельской революции (г.Кабул, 1988); на Всесоюзной научной конференции "Иммунокоррекция при инфекционной патологии" (Ленинград, 1988); на I Всесоюзном съезде иммунологов (Сочи, 1989); на научно-практической конференции "Синдром длительного сдавления" (Москва, 1989); на научно-практической конференции "Ре-гуляторные Р-белки при инфекционных и других заболеваниях" (Москва, 1990); на Всесоюзной научной конференции "Конституция и здоровье человека" (Ленинград, 1991); на научно-практической конференции "Применение современных лекарственных препаратов и медицинской техники на крупных промышленных предприятиях" (Тольятти, 1991); на научной конференции "Новые методы прогноза патологического процесса" (Москва, 1991); на Всесоюзной научной конференции "Актуальные проблемы химиотерапии бактериальных инфекций" (Москва, 1991); на научно-практической конференции врачей ОЛ Заб-г*

ВО (Чита, 1991); на Всеармейской научной конференции "Опыт советской медицины в Афганистане" (Москва, 1992); на 1 съезде иммунологов России (Новосибирск, 1992); на 3 Всесоюзной конференции "Совершенствование производства хитина и хитозана из панцирьсодержащих отходов криля и пути их использования" (Москва, 1992); на симпозиуме "Пептидные биорегуляторы - ци-томедины" (Санкт-Петербург, 1992); на научной конференции "Актуальные вопросы медицинской паразитологии" (Санкт-Петербург, 1994); на Всероссийском научно-практическом семинаре "Наука и производство сельскому хозяйству" (Санкт-Петербург, 1994); на Всероссийской научной конференции "Современные принципы и методы лечения стоматологических больных" (Санкт-Петербург, 1994); на научной конференции "Новые медицинские технологии в области лучевой диагностики, терапии и интервиционной радиологии" (Санкт-Петербург, 1994); на научной конференции "Проблемы оценки и прогнозирования здоровья военнослужащих в условиях современной военной реформы" (Санкт-Петербург, 1995); на научно-практической- конференции "Актуальные проблемы гнойно-септических инфекций" (Санкт-Петербург, 1996); на юбилейной научной конференции "Инфектология. Достижения и перспективы", по-свящ. 100-летию первой в России кафедры инфекционных болезней (Санкт-Петербург, 1996); на научно-практической конференции 35 Военно-морского госпиталя им. Н.А.Семашко, посвящ. 280-летию со дня основания (Санкт-Петербург, 1997); на научно-практической конференции "Молекулярно-клеточные основы кислотно-основного и температурного гомеостаза: физиология, биохимия, клиника" (Сыктывкар, 1997); на международной конференции "Natural substances for health and beauty" (Рига, 1997); на Пятой Всероссийской научной конференции "Актуальные вопросы медицинской паразитологии" (Санкт-Петербург, 1998); на юбилейной научной конференции "Современная микробиология: состояние, достижения и перспективы", посвящ. 200-летию академии и 75-летию кафедры микробиологии; на международной научной конференции "Дни иммунологии в Санкт-Петербурге", посвящ. 100-летию со дня рождения академика В.И.Иоффе (Санкт-Петербург, 1998); на научной конференции с международным участием "Вирусные инфекции на пороге XXI века: эпидемиология и профилактика" (Санкт-Петербург, 1999); на IV Международном симпозиуме "Биологически активные добавки к пище: XXI век" (Санкт-Петербург, 2000); на четвертой научной конференции с международным участием "Дни иммунологии в Санкт-Петербурге 2000" (Санкт-Петербург, 2000); на III съезде иммунологов и аллергологов СНГ и III конгрессе РААКИ (Сочи, 2000); на Ананьевских чтениях-2000: 20 лет специализации "Психология спорта" (Санкт-Петербург, 2000); на V Всероссийской научной конференции с международным участием "Дни иммунологии в Санкт-Петербурге 2001" (Санкт-Петербург, 2001); на Российской научной конференции "Медицинские аспекты радиационной и химической безопасности" (Санкт-Петербург, 2001); на V Международном симпозиуме "Биологически активные добавки к пище и проблемы здоровья семьи" (Красноярск, 2001); на Всероссийской научной конференции "Концептуальные вопросы питания населения и военнослужащих" (Санкт-Петербург, 2001); на VI Международной конференции "Новые перспективы в

исследовании хитина и хитозана и I съезда Российского хитинового общества (РХО)" (Москва-Щелково, 2001); на V Всероссийской научно-практической конференции "Актуальные вопросы диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении" (Санкт-Петербург, 2001); на Всероссийской научной конференции "Клинические перспективы в инфектологии", посвящ. 125-летию со дня рождения профессора Н.К.Розенберга и 105 - летию основания кафедры инфекционных болезней Военно-медицинской академии (Санкт-Петербург, 2001); на X Международном конгрессе по инфекционным болезням (Singapore, 2002); на Всероссийской научно-практической конференции "Новые препараты в профилактике, терапии и диагностике вирусных инфекций" (Санкт-Петербург, 2002); на VI Всероссийской научной конференции с международным участием "Дни иммунологии в Санкт-Петербурге 2002" (Санкт-Петербург, 2002).

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 364 страницах машинописного текста и состоит из введения, 8 глав, включающих обзор литературы, описание материалов и методов исследования, 6 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 45 рисунками и 56 таблицами. Библиографический указатель включает 326 отечественных и 269 зарубежных литературных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Объем проведенных исследований. В процессе работы проведено иммунологическое обследование 5063 человек. В Республике Афганистан обследовано 122 практически здоровых военнослужащих (для определения среднестатистической нормы), проведен иммунологический скрининг 512 военнослужащих по трехэтапной схеме иммунологического исследования для выявления лиц со вторичными иммунодефицитными состояниями, осуществлен иммунологический мониторинг 405 инфекционных больных (вирусным гепатитом А, брюшным тифом, амебиазом) и 88 раненых в живот, оценена эффективность проведения у раненых иммунокорригирующей терапии с применением пептидов тимуса. Изучены изменения интерлейкинового статуса у 18 раненых в живот. Проведено иммунологическое обследование и применена иммунокоррек-ция с помощью тималина, тимогена, интерлока 83 пострадавшим при землетрясении в Армении с синдромом длительного сдавления. Также обследовано 2105 человек, подвергшихся воздействию факторов радиационной аварии на ЧАЭС, из них 480 - в динамике. Кроме того, в работе приведены данные обследования военнослужащих летного состава ВВС (134 человека) и моряков-подводников ВМФ (90 человек) в период воздействия на них экстремальных факторов, связанных с их военно-профессиональной деятельностью. Основную группу обследованных (93 %) составляли мужчины в возрасте от 18-ти до 50-ти лет. Было обследовано также 1020 подростков - допризывников в возрасте 14-16 лет Се-

Ъ

веро-Западного региона РФ.

При проведении комплекса экспериментально-лабораторных исследований по изучению биологических свойств препаратов на основе хитозана, полученного из хитина ракообразных, в качестве экспериментальных животных использовано 1380 мышей (650 - беспородных, 330 линии СВА и 400 линии BALB/c), 150 крыс, 93 кролика породы шиншилла. Проведен крупномасштабный эксперимент на поросятах (2355 голов) по изучению защитного действия хитозана от инфекционных заболеваний. На 220 кроликах изучены его раноза-живляющий эффект и стимулирующее действие на репаративный остеогенез.

Биологически активная добавка на основе хитозана, разработанная нами совместно с Санкт-Петербургской Университетской Инновационной Компанией "Литораль", была применена с целью повышения иммунологической реактивности и неспецифической резистентности организма у молодого пополнения военнослужащих в частях Внутренних войск МВД России в период адаптации к военной службе в Северо-Кавказском регионе. Проведен иммунологический мониторинг лиц (28 человек), употреблявших указанную БАД.

Методы исследований. В основу иммунологического мониторинга нами была положена трехэтапная схема обследования (Морозов В.Г., Смирнов B.C., Жоголев К.Д. и соавг., 1994), центральный момент которой - определение продуктов катаболизма клеточных рецепторов - Р-белков, являющихся одним из универсальных регуляторов биологического равновесия в организме (Куль-бергА.Я., 1986) (табл.1).

По данной схеме были обследованы военнослужащие в Афганистане, а также призывники Северо-Западного региона Российской Федерации. Обследование раненых, инфекционных больных, а также пострадавших при землетрясении проводилось в соответствии с третьим (углубленным этапом иммунологического обследования) с использованием большинства иммунологических методик.

Материалом для исследования служила периферическая кровь, забранная утром натощак. О состоянии Т-системы иммунитета судили по содержанию лимфоцитов с фенотипами CD2+, CD3+, CD4+, CD8+, CD2-DR+. В начальный период работы (1986-1987 гг.) применяли стандартные для того времени методы исследования иммунного статуса с использованием для определения общего количества Т-лимфоцитов и активных Т-лимфоцитов реакции розеткообразова-ния с эритроцитами барана (Semenzato G., Wybran J., 1985), остальные субпопуляции Т-клеток определяли в реакции непрямой иммунолюминесценции с моноклональными антителами (Кожемякин Л.А. и соавт., 1987). Функциональную активность Т-системы оценивали в реакции торможения миграции лейкоцитов в присутствии митогенов конканавалина А (РТМЛ), реже фитогемагглю-тинина (РТМЛ с ФГА) по методике M.Soborg, Q.Bendlxen (1967) в нашей модификации с использованием 5-канальных плоскопараллельных микрокапилляров.

О состоянии В-системы судили по содержанию клеток с фенотипом CD 19+, В-лимфоцитов с поверхностными иммуноглобулиновыми рецепторами

Таблица

Трехэтапная схема иммунологического скрининга

Этап

Вид исследования

Цель

Изучаемые признаки или показатели

Заключение

Анкетный опрос

Первичное лабораторное

обследование

Углубленное иммунологическое обследование

Выявление первичной группы риска развития патологии

Выявление грубых изменений в иммунной системе и повышенного риска развития патологии

Выявление поврежденного звена иммунитета, подбор иммуно-корригирующей терапии

Наследственность, вид и интенсивность воздействия ксенобио тических факторов, наличие инфекционной, аллергической, аутоиммунной, лимфопро-лиферативной патологии ■

Абсолютное число лейкоцитов, относительное и абсолютное число лимфоцитов, нейтрофилов и моноцитов; содержание Р-белка в сыворотке крови, РТМЛ

Абсолютное и относительное количество Т- и В-лимфоцитов и их суб-популяционная структура, количество МС-клеток, РБТЛ с ФГА и Кон А, содержание иммуноглобулинов, ЛКТ и НСТ-тест, оценка цито-кинового статуса, изучение степени спирализа-ции сс-ДНК; определение чувствительности иммунной системы к иммуномодуляторам

1. Нарушений иммунологической реактивности нет. Обследуемый здоров.

2. Есть признаки нарушения иммунитета. Необходимо лабораторное обсле дование

1. Отклонений в показателях иммунитета нет. Обследуемый здоров

2. Выявлены нарушения иммунитета (изменено не менее 2-х показателей). Необходимо углубленное обследование

Выявлено поврежденное звено иммунитета. Установлена чувствительность иммунной системы к иммуномодуляторам. Выбран препарат и схема иммунокор-рекции

(B-Ig+, B-IgM+, B-IgG+, B-IgA+), которые определяли в реакции прямой имму-нолюминесценции с моноспецифическими антисыворотками (Смирнов B.C. и соавт., 1990), и уровню циркулирующих иммуноглобулинов (IgM, IgG, IgA), определявшихся в реакции радиальной иммунодиффузии (Mancini G. et al., 1963).

Концентрации в сыворотках крови интерлейкина-ф (ИЛ-1(3) и фактора некроза опухолей альфа (ФНО-а ) определяли с помощью ИФА (тест-системы НПО "Протеиновый контур", г.Санкт-Петербург).

Из показателей неспецифической защиты определяли Сз-компонент комплемента и содержание белков острой фазы в сыворотке крови (Mancini G. et al., 1963); способность нейтрофилов восстанавливать нитросиний тетразолий (НСТ-тест) (Кожемякин JI.A. и соавт., 1987); содержание в них лизосомальных катионных белков (JIKT) (Пигаревский В.Е., 1978). Количество продуктов ката-болитного распада клеточных рецепторов (Р-белков) определяли в реакции торможения гемагглютинации (Кульберг А.Я., 1991). Состояние сверхспиральной ДНК (ссДНК) оценивали по методике В.И.Ващенко и соавт. (1985), ядерно-цитоплазматический коэффициент (ЯЦК) и коэффициент устойчивости мембран лимфоцитов (КУМЛ) к альтерирующим агентам опрелеляли по методу О.Д.Долгого и соавт. (1989). Объем применявшихся методик зависел от частных целей и задач исследования, а также технических возможностей, имевшихся в каждом конкретном случае.

Иммунокорригирующая терапия проводилась пептидными биорегуляторами тималином и тимогеном. Тималин представляет собой комплекс полипептидов, выделенных из вилочковой железы телят. Тимоген - его синтетический аналог, состоящий всего из двух аминокислотных остатков глютамина и триптофана (glu-trp).

Все результаты подвергали статистической обработке с применением стандартных статистических пакетов с использованием критерия Стьюдента, дискриминантного и корреляционного анализов. Графический анализ данных и изготовление иллюстраций производили с помощью программ Foxgraph и Microsoft Excel.

Основные результаты исследований

В период прохождения службы в Афганистане военнослужащие в условиях сухого жаркого климата и горно-пустынной местности испытывали воздействие целого ряда неблагоприятных климато-географических факторов таких как: высокая степень инсоляции, ионизация и сниженная влажность воздуха, значительные тепловые воздействия и резкие перепады температур, гипоксия и гипобария среднегорья. Кроме того, военнослужащие подвергались воздействию стрессовых физических и нервно-эмоциональных нагрузок, связанных с боевой обстановкой. В периоды участия в боевых операциях они зачастую нерегулярно питались, испытывали нехватку питьевой воды, недостаток потребляемых с пищей белков и витаминов. Указанные факторы способствовали развитию определенных изменений состояния иммунной системы военно-

служащих, снижению функциональной активности показателей иммунитета и неспецифической резистентности организма.

Для получения данных по характеристике иммунного статуса военнослужащих в период прохождения ими службы в Республике Афганистан было обследовано 122 практически здоровых солдата срочной службы, прослуживших в Ад)ганистане более б месяцев. Условия их размещения, питания и профессиональной деятельности были типичны для солдат и сержантов воинского контингента, дислоцированного в Афганистане. Обследование проводилось в межбоевой период. Показатели иммунного статуса этой группы военнослужащих были приняты за среднестатистическую норму (рис.1).

Лимфоциты

О-лимфоциты

- норма -Афганистан

РТМЛ

Рис. 1. Особенности иммунного статуса у военнослужащих в период прохождения службы в Республике Афганистане

Полученные результаты свидетельствуют о том, что в период пребывания в Афганистане у практически здоровых военнослужащих были снижены показатели Т- системы иммунитета (абсолютные и относительные количества основных субпопуляций Т-лимфоцитов: CD2+, CD2R+, CD4+, CD8 ), хотя величина пммунорегуляторного индекса CD4+/CD8'f сохранялась в пределах среднего уровня кормы. Отмечалось также снижение функциональной активности лимфоцитов, в частности, способности к цитокинообразованию, о чем свидетельствовало увеличение показателя РТМЛ.

Со стороны В-звена иммунитета определялось некоторое увеличение количества лимфоцитов CD 19+ и повышение уровней сывороточных иммуноглобулинов классов М и G, что можно расценить как проявления активации В-системы иммунитета.

Показатели неспецифической резистентности (количество лизосомально-катионных белков нейтрофилов, уровень Сз-компонента комплемента) у практически здоровых военнослужащих в Афганистане оказались значительно пониженными. Увеличение количества циркулирующих иммунных комплексов в крови, очевидно, было связано с активной циркуляцией в воинских коллекти-

вах, находившихся в Афганистане, возбудителей инфекционных заболеваний.

Уменьшение абсолютного содержания CD2+ лимфоцитов в крови, по-видимому, можно объяснить миграцией части лимфоцитов в костный мозг, что обычно отмечается при экстремальных ситуациях (Claman H.N., 1972; Зимин Ю.И., Хаитов P.M., 1981).

Изменения процессов дифференцировки лимфоцитов у военнослужащих-при адаптации к условиям Афганистана сопровождались увеличением у них количества лимфоцитов, не вступающих в реакции розеткообразования (0-лимфоцнты). Эти изменения по-видимому объясняются тем, что популяцию 0-лимфоиитов в основном составляют клетки, обладающие естественной киллер-ной и антителозависимой цитотоксичностью. Можно считать, что эти клетки обеспечивают наиболее быстрые и эффективные защитные реакции в отношении патогенных возбудителей и мутантных клеток собственного организма. Тем самым создаются условия для повышения резистентности организма. Однако вследствие уменьшения количества зрелых лимфоцитов специфические иммунные реакции при этом, по-видимому, ослабляются,

Трехэтапную схему иммунологического скрининга апробировали при обследовании 512 солдат срочной службы десантной бригады, испытывавших, пользуясь терминологией A.A. Новицкого (1983), выраженное "эколого-профессиональ-ное перенапряжение"вследствие активного участия в проведении боевых операций,.

Уже на первом этапе обследования (анкетирование) схема позволяла выделить группу лиц, склонных к развитию иммунологической и иммунозависи-мой патологии. На основании данных анкетного опроса у 19,6% (90 человек) личного состава были отмечены признаки иммунологической недостаточности, получены сведения о наличии инфекционного, аллергического, аутоиммунного, иммунопролиферативного синдромов, либо наследственной иммунозависимой патологии.

Лица, по данным анкетного опроса не имевшие наследственной, либо анамнестической иммунологической или иммунозависимой патологии, у которых при первичном скрининговом лабораторном обследовании были выявлены отклонения не более чем по одному показателю, были отнесены к I группе (практически здоровые).

Вторую группу составили военнослужащие, в анкетах которых имелись указания на отягощенную наследственность, или наличие у них какой-либо иммунопатологии, и кроме того на втором этапе скрининга у них выявлялись изменения двух и более показателей иммунного статуса.

Углубленное иммунологическое обследование, проведенное на третьем этапе, позволило выделить из этой группы лиц, имеющих различные нарушения в иммунной системе, в том числе вторичные иммунодефицитные состояния (III группа).

Весь обследованный контингент распределился по группам следующим образом:

-1 группа (практически здоровые) - 422 человека (82,4 %) - II группа (группа риска развития иммунодефицитных состояний) -

64 человека (12,5 %) - III группа (лица с ВИДС) - 26 человек (5,1 %)

Достоверных различий между иммунологическими показателями у военнослужащих I группы по сравнению с показателями среднестатистической нормы выявлено не было (рис.2.). Практически все показатели клеточного иммунитета у этой категории обследованных находились на нижней границе нормы, характерной для военнослужащих в Афганистане. Повышение показателя РТМЛ свидетельствовало о недостаточной продукции цитокинов и нарушении процессов эндогенной регуляции иммунной системы.

Функциональный резерв мейтрофилов НСТ-стим.

Лимфоциты

Среднестатистическая норма

I группа(практически здоровые) - 82,4%

II группа (группа риска) -12,5%

группа (лица с ВИДС) -5,1%

Рис.2. Характеристика иммунного статуса групп военнослужащих в Афганистане с различным состоянием иммунной системы

Отличия иммунологических показателей у лиц, отнесенных ко II группе (группа риска развития иммунодефицитных состояний), по сравнению с показателями среднестатистической нормы оказались более выраженными. Стрессовые воздействия, связанные с участием в боевой операции, приводили у военнослужащих этой группы к значительному угнетению показателей клеточного звена иммунитета и к некоторой стимуляции гуморального иммунитета. Отмечалось достоверное снижение количества Т-лимфоцитов и их субпопуляций (СЬ2+, СО-2Я+, СБ8+). Величина иммунорегуляторного индекса СС4+/С08+ при этом имела тенденцию к снижению по сравнению с I группой, оставаясь в пределах нормы. Отмечалось более выраженное, чем в I группе снижение ответа клеток на стимуляцию митогеном (по результатам РТМЛ). Активация гуморального ответа проявлялась некоторым повышением уровней сывороточных иммуноглобулинов классов М и О и увеличением количества зрелых В-лимфоцитов (СБ 19+). Полученные результаты согласуются с данными литературы о том, что при стрессе снижается активность Т-хелперов 1-го типа, отвечающих за клеточный иммунный ответ, и увеличивается активность Т-хелперов и*

2-го типа, контролирующих гуморальное звено иммунитета (Clauw D., Chrousos G., 1997).

Показатели функциональной активности системы ПМН - фагоцитов, определяемые при помощи базального и стимулированного HCT - тестов, у лиц группы повышенного риска были значительно ниже, чем у лиц I группы. Однако следует заметить, что при этом отношение стимулированной активности ПМН к показателям базального теста составляло 13,6, что свидетельствовало о сохранении достаточной резервной метаболической емкости этой системы и ее функциональной активности. В целом иммунная система лиц II группы, несмотря на снижение некоторых показателей клеточного иммунитета, по-видимому, сохраняется полноценной.

Принципиально по-иному обстоит дело с обследованными, отнесенными к III группе (лица с ВИДС). При медицинском осмотре у лиц этой категории, как правило, отмечался значительный дефицит массы тела. Выраженные имму-нодефицитные состояния, развившиеся у военнослужащих этой группы, были расценены нами как проявления дистресса. У них выявлялись резкие нарушения всех звеньев иммунной системы. Уменьшение относительного количества различных субпопуляций иммунокомпетентных клеток происходило на фоне умеренно выраженной лейко- и лимфопении, так что абсолютные показатели соответствующих субпопуляций у лиц III группы достоверно отличалось от таковых у военнослужащих I и II групп.

Основные изменения иммунной системы касались клеточного звена, и выражались в значительном снижении относительного и абсолютного числа лимфоцитов популяций CD3+, CD4+, CD8+. Асинхронное изменение субпопу-ляционной структуры иммунокомпетентных клеток приводило к значительному уменьшению соотношения CD4+/CD8+. Иммунорегуляторный индекс снижался до 0,9 за счет более интенсивного уменьшения количества CD4+ по сравнению с CD8+, что в конечном итоге приводило к нарушениям регулятор-ных функций, выражавшимся в снижении продукции цитокинов, на что указывало значительное увеличение показателя PTMJ1 и разбалансировка взаимодействия между отдельными компартмен гами системы иммунитета.

Изменения гуморального иммунитета касались, в основном, количества эффекторных клеток (CD 19+). Функциональная активность B-лимфоцитов, в том числе и антитело продукция, были практически не нарушены. Соотношение и концентрация основных типов сывороточных иммуноглобулинов оказались в числе немногих показателей, которые у третьей группы обследованных, находились в пределах среднестатистической нормы.

Несмотря на сохраненную способность ПМН отвечать на стимуляцию в НСТ-тесте, резервная метаболическая емкость этой системы была снижена настолько, что функционально, система фагоцитов оказалась практически несостоятельной. В совокупности, эти нарушения иммунитета у лиц III группы, по-видимому, являются причиной предрасположенности этой группы лиц к инфекционным заболеваниям и к другой иммунозависимой патологии.

Наряду с традиционными методами исследования иммунного статуса в наших исследованиях применялись новые иммунологические методы, позво-

лявшие уточнить механизм формирования иммунодефицитных состояний у военнослужащих в Афганистане.

Достаточно информативным показателем состояния иммунной системы военнослужащих в условиях экстремальных воздействий оказалась концентрация в сыворотках крови Р-белков - продуктов катаболизма клеточных рецепторов.

У лиц 1 группы титры Р-белков соответствовали нормальным величинам. Их иммунная система, по-видимому, обладала высокой устойчивостью к действию различных ксенобиотиков. Наибольший титр Р-белков отмечался у военнослужащих II группы (группа повышенного риска развития иммунозависимых заболеваний). Это свидетельствовало о том, что у лиц этой группы происходила активация катаболизма клеточных рецепторов в ответ на воздействие комплекса неблагоприятных факторов, связанных со службой в Афганистане. У военнослужащих III группы титры Р - белков оказывались очень низкими или вообще не определялись. Это можно объяснить тем, что иммунная система у них исчерпала свои резервы. На фоне цитопении, при сниженной активности процессов катаболизма и интенсивном связывании катаболитов клеточных рецепторов различными лигандами, у этих лиц развивались вторичные иммунодефицитных состояния.

При изучении механизмов формирования ВИДС также весьма информативными оказались методы исследования морфо-функционального состояния иммунокомпетентных клеток, в частности состояния их мембран. Для этих целей нами предложено исследовать такие показатели как коэффициент устойчивости мембран лимфоцитов (КУМЛ) и ядерно-цитоплазматический коэффициент (ЯЦК).

Определение КУМЛ основывалось tra том, что мембранные системы клетки, и цитоплазматическая мембрана в частности, обладают выраженной специфичностью и несут большую функциональную нагрузку. Они обеспечивают ограждение клетки от внешней среды и неблагоприятных факторов. Барьерные функции мембраны определяются не только особенностью ее липидного состава, но во многом зависят от структуры самой мембраны, состояния локализованных в ней ферментных систем клетки. Устойчивость мембраны к различным альтерирующим воздействиям (например, к детергентам) может служить показателем функционального состояния не только самой цитоплазмати-ческой мембраны, но и всей клетки в целом.

Результаты изучения КУМЛ в группах военнослужащих (рис. 3) с различным состоянием иммунной системы свидетельствуют о том, что этот показатель существенно варьирует по группам в зависимости от выраженности нарушений иммунитета.

Другим показателем оценки состояния иммунокомпетенных клеток может служить ядерно-цитоплазматический коэффициент (ЯЦК). Его определение основывается на измерении соотношения размеров (объемов) иммунокомпетентных клеток и их ядер. Абсолютные размеры (объемы) ядра и цитоплазмы и их соотношение могут служить показателями функционального состояния клеток, протекающих в них обменных процессов, связанных с синтезом белков и

других биологически активных веществ (медиаторов). Результаты изучения этого показателя у трех представленных выше групп военнослужащих (рис.4) свидетельствуют о том, что по мере возрастания выраженности нарушений иммунной системы ЯЦК увеличивается.

кумл яцк

0,43

□ I группа (практически здоровые) QII группа (группа риска) ■ III группа (лица с ВИДС)

Рис. 3. Изменение коэффициента устойчи- Рис. 4. Изменение ядерно-цигоплазматичес-вости мембран лимфоцитов у лиц с различ- кого коэффициента лимфоцитов у лиц с ным состоянием иммунной системы различным состоянием иммунной системы

Ослабление иммунорезистентности организма у военнослужащих в период прохождения службы в Афганистане, обусловленное действием комплекса неблагоприятных факторов, способствовало высокой инфекционной заболеваемости. В свою очередь, большинство инфекционных заболеваний бактериальной, вирусной и протозойной природы сопровождалось развитием вторичного иммунодефицита различной степени выраженности. В этих условиях иммуно-дефицитное состояние организма, связанное с адаптацией к тяжелым условиям службы, у инфекционных больных усугублялось развитием инфекционного процесса. При этом на фоне ослабленной резистентности организма часто отмечалось тяжелое, осложненное, затяжное и рецидивирующее течение заболеваний.

Наиболее актуальными инфекциями для воинских коллективов в Афганистане были острые кишечные инфекции с фекально-оральным механизмом передачи. Основная доля инфекционной заболеваемости была обусловлена вирусным гепатитом А (ВГА), брюшным тифом, амебиазом (кишечная форма) и гастроэнтеритами различной этиологии.

В результате проведенного комплексного динамического исследования иммунного статуса 405 больных вирусными, бактериальными и протозойными инфекционными заболеваниями в условиях Афганистана установлено наличие у больных указанными инфекциями недостаточности Т-системы иммунитета по сравнению со среднестатистической нормой и снижение показателей неспецифической резистентности организма той или иной степени выраженности (рис.5).

Лимфоциты

С04+/СР8+

С08+

С04+

С02+

■ ♦ - - Региональная норма (п-122)

— Амебиаз (п=66)

— Брюшной тиф (п=117)

Вирусный гепатит (п=164)

Рис.5. Характеристика иммунного статуса у инфекционных больных в ранний период заболевания

В остром периоде этих заболеваний установлено достоверное снижение общего количества лимфоцитов крови, СЭ2+, СО-211+, СБ4+, СВ8+ и ЛКТ. Большинство из этих показателей так и не восстанавливались к моменту выписки. Выраженность клинических проявлений инфекционных заболеваний коррелировала с состоянием Т-системы иммунитета.

Применение тималина в комплексной терапии инфекционных больных позволяло сократить длительность проявления патологических симптомов, частоту рецидивов (при брюшном тифе), уменьшить продолжительность лечения. Выявлено модулирующее влияние тималина преимущественно на Т-систему иммунитета больных кишечными инфекциями вирусной, бактериальной и про-тозойной этиологии.

У раненых степень выраженности иммунодефицитного состояния соответствовала тяжести ранения и наличия осложнений в ходе течения раневого процесса. Глубокий комбинированный иммунодефицит с преимущественным нарушением функции Т-хелперов развивался уже с первых дней после ранения и по степени выраженности иммунодепрессии можно было с высокой степенью достоверности прогнозировать течение раневого процесса (рис.6). Так снижение иммунорегуляторного индекса ниже 0,7 как правило отмечалось у раненых с последующим летальным исходом. Резкое снижение функциональной активности лимфоцитов по результатам РТМЛ также свидетельствовало о плохом прогнозе. Показатели В-системы иммунитета (число В-лимфоцитов и содержание основных классов иммуноглобулинов) у раненых в большинстве случаев были малоинформативны. Снижение функционального резерва нейтрофилов свидетельствовало о развитии гнойно-воспалительных осложнений.

Функциональ»^,й

нейтрщ а1-антитрип

Лимфоциты

Среднестатистическая норма

Благоприятное течение

Осложненное течение

а2-макроглобулин

С04+

С летальным исходом

Р-белок

С 08+

1дА

С04+/С08+

Рис.6. Характеристика иммунного статуса у раненых в живот на 3-ий день после ранения (п=88)

В Афганистане на этапе оказания квалифицированной хирургической помощи нами проведено иммунологическое обследование 88 раненых с огнестрельными проникающими ранениями живота. Обследование выполнялось в динамике на 1, 3, 5, 7, 10 и 15 сутки после ранения.

В результате проведенного обследования выявлены определенные закономерности изменений в иммунном статусе и системе неспецифической защиты организма при огнестрельных проникающих ранениях живота в зависимости от наличия осложнений в послеоперационном периоде. Важным фактором неспецифической защиты организма от развития раневой инфекции является фагоцитарная система, одним из компонентов которой служат нейтрофильные гранулоциты. Изменения показателей фагоцитарной активности нейтрофилов у раненых в живот по данным НСТ-теста представлены в табл.2. У раненых с благоприятным течением раневого процесса (I группа) и у раненых с осложнениями (II группа) в 1-е сутки после ранения отмечалось достоверное (р<0,05) увеличение относительного и абсолютного числа нейтрофилов, а также их функциональной активности в спонтанном НСТ-тесте по сравнению с нормой. В стимулированном опсонизированным зимозаном НСТ-тесте функциональная активность нейтрофилов у раненых I группы достигала 66,75±4,93%, у раненых II группы - 72,15+3,54%. Однако функциональный резерв нейтрофилов у всех раненых был достоверно (р<0,05) ниже, чем у здоровых людей.

При благоприятном течении послеоперационного периода к 5-7 суткам происходило достоверное снижение относительного и абсолютного числа нейтрофилов и их функциональной активности в спонтанном и стимулированном НСТ-тестах с одновременным ростом функционального резерва нейтрофилов.

При этом у раненых наблюдалось улучшение общего состояния, норма-лизовывалась температура тела, уменьшались воспалительные явления со сто-

Таблица 2

Динамика количества нейтрофилов и их функциональной активности в НСТ-тесте у раненых в живот

Группы раненых Время после ранения (сутки) Количество нейтрофилов Показатель НСТ-теста

% Абс., Ю'/л Спонтанный уровень (очн. ед) Стимулированный уровень (отн.ед) Функпиналь-ный резерв (оти. ед)

Здоровые лица 68,12±2,77 4,72+0,32 0,15±0,03 0,б9±0,02 4,6±0,15

п=44

I группа 1 78,50+2,34* 5,84±0,46* 0,31 ±0,05* 0,93+0,04* 3,00±0,05*

(благоприятное 3 77,22±3,82* 5,78±0,24* 0,33±0,03* 0,67±0,03** 2,03±0,04*

течение) п=8 5 69,70+2,13** 5,16±0,21** 0,37±0,04* 0,71 ±0,02 1,91±0,0 9*

7 69,15±1,25 4,95±0,34 0,22+0,02*** 0,47±0,04*** 2,14±0.11***

10 70,01 ±3,0 7 5,20±0,27 0,17+0,04 0,44±0,04* 2,59±0,15***

15 68,23+2,52 4,83±0,30 0,15±0,02 0,51±0,05* 3,40±0,09***

П группа 1 77,31±2,40* 6,91±0,25* 0,65±0,04* 0,72±0,03 1,10±0,03*

(осложненное 3 73,20±2,75* 5,05+0,31 0,51±0,03*** 0,60±0,03* 1,18±0,05*

течение) п=56 5 78,52±2,16*** 8,86±0,40*** 0,43±0,02*** 0,54±0,02*** 1,56±0,15***

7 77,12+2,00* 6,70±0,33* 0,49±0,03* 0,64±0,04** 1,31+0,10*

10 75,05±1,30* 7,73+0,29* 0,42+0,05* 0,48±0,03** 1,14+0,07*

15 69,71±3,34 5,94±0,34* 0,31 ±0,04* 0,38±0,04** 1,23+0,04*

1П группа 1 75,00+2,70* 7,30±0,21* 0,29±0,02* 0,31 ±0,03* 1,07+0,02*

(летальный исход) 3 72,35+1,63 6,45±0,34* 0,26+0,03* 0,27+0,03* 1,03±0,03*

п=7 5 77,22±2,45*** 8,10+0,27*** 0,20±0,01*** 0,20+0,02*** 1,00+0,04*

7 76,19±3,39 8,38±0,38* 0,18+0,02* 0,19±0,03* 1,05+0,05*

10 78,05±3,16* 8,12±0,25* 0,12±0,03*** 0,12+0,02*** 1,00±0,04*

Примечание: * - различия достоверны по сравнению с показателями здоровых лиц (р<0,05) ** - различия достоверны по сравнению с предыдущим значением (р<0,05)

роны раны. У пострадавших с последующим летальным исходом в первые дни после ранения отмечалось лишь незначительное увеличение показателей НСТ-теста, а в терминальной стадии процесса отмечалось снижение функциональной активности нейтрофилов, сопровождавшееся резким уменьшением их функционального резерва. Таким образом, низкие показатели реакции восстановления нитросинего тетразолия могут свидетельствовать о неблагоприятном прогнозе течения раневого процесса.

Динамика содержания циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) в сыворотках крови косвенно также может служить показателем состояния фагоцитарной системы (рис.7).

ЦИК, У.Е 250

--» — --■

> 'К -*- -♦__

——♦

- ~ \

" " А

150

100

50

——♦—Благоприятное течение — Осложненное течение ■ -А - - С летальным исходом

Рис. 7. Динамика содержания ЦИК у раненых в живот в зависимости от клинического течения раневого процесса

У раненых I и II групп концентрация ЦИК в послеоперационном периоде достоверно (р<0,05) увеличивалась, стабилизируясь на уровне 110-130 у.е. у раненых I группы и на уровне 140-160 у.е. у раненых II группы. Т.е. процесс образования иммунных комплексов уравновешивался процессом их элиминации фагоцитарной системой. В III группе раненых концентрация ЦИК в крови быстро нарастала до 170-190 у.е., что может быть объяснено нарушением механизма элиминации ЦИК фагоцитами, а затем резко снижалась до 30-50 у.е., что по-видимому является следствием антигенной перегрузки организма, блокады моноцитарно/макрофагальной системы и истощения иммунной системы.

Функциональную активность лимфоцитов оценивали в реакции торможения миграции лейкоцитов (РТМЛ) с конканавалином А. Угнетение функциональной активности лимфоцитов в РТМЛ отмечали уже с 1-го дня после ранения (рис.8).

Процент миграции лейкоцитов в присутствии конканавалина А у раненых составлял в это время 135-160 %, что указывало на снижение продукции лимфоцитами лимфокинов, в частности факторов, ингибирующих миграцию лейкоцитов. В дальнейшем, при благоприятном течении раневого процесса, в динамике РТМЛ прослеживалась тенденция к снижению абсолютного значения показателя. При развитии раневой инфекции отмечалось достоверное возрастание показателя РТМЛ, достигающее максимума в случаях с летальным исходом

РТМЛ, %

—♦— Благоприятное течение

— в— Осложненное течение

- - * • - С летальным исходом

Рис. 8. Динамика показателя РТМЛ у раненых в живот в зависимости от клинического течения раневого процесса.

Важным показателем гомеостаза у раненых может служить содержание в сыворотке крови продуктов катаболитного распада клеточных рецепторов - Р-белков. У раненых в живот снижение титров Р-белков отмечалось с 1-х суток после ранения (рис. 9). При неосложненном течении раневого процесса уровень Р-белков восстанавливался до нормальных значений к 10-15-м суткам. При развитии раневой инфекции на 5-7 день титры Р-белков возрастали до 1:12800 -1:25600. Их величина коррелировала с тяжестью инфекционных осложнений. У раненых с последующим летальным исходом уровень Р-белков постепенно снижался, что может быть объяснено их переходом в связанную форму с фиб-ронектином соединительной ткани и с сывороточным гаммаглобулином (Куль-бергидр., 1990).

Для оценки цитокинового статуса раненых нами были исследованы в динамике сыворотки крови 18 раненых в живот, на присутствие в них основных провоспалительных цитокинов: ФНО-а и ИЛ-1Р.

Все раненые, сыворотки которых исследовались, были разделены на три группы: 1-я группа - раненые, у которых посттравматический период протекал

Рис. 9. Динамика содержания Р-белков у раненых в живот в зависимости от клинического течения раневого процесса.

без осложнений (5 человек), 2-я группа - раненые с гнойно-инфекционными осложнениями (8 человек); 3-я группа - раненые, у которых развился септический шок (5 человек).

Проведенные исследования показали, что уровни цитокинов ФНО-а и ИЛ-1Р четко коррелировали с клинической картиной и степенью тяжести раневой болезни (рис.10, 11).

1 3 6.7 10

Рис. 10. Динамика содержания ФНО-а в сыворотках крови раненых

Усиление продукции ФНО-а клетками иммунной системы при раневой болезни на начальном этапе носит компенсаторный характер и направлено на элиминацию антигенов из тканей, а увеличение его концентрации в крови свидетельствует о нарастании антигенемии и риске генерализации инфекционного

процесса. Под влиянием цитокина усиливается продукция факторов коагуляции лейкоцитами и эндотелиоцитами, что в тяжелых случаях приводит к образованию микротромбов и нарушению микроциркуляции, способствует развитию ДВС-синдрома (Stricter R.M. et al., 1993; Redl H. et al. 1994).

Повышение уровня ИЛ-1(3 в сыворотке крови раненых, обусловленное его активной секрецией иммунокомпетентными клетками (моноцитами/макрофагами, Thl и др.), также является важным фактором индукции клеточного и гуморального иммунитета и реакций неспецифической резистентности. Эффекты усиления продукции ИЛ-1р оптимальны у пострадавших 1-ой группы с неос-ложненным течением раневой болезни. Они проявляются активацией Thl с последующим развитием компенсированного иммунного ответа, активацией факторов бактерицидности ПМЯЛ и моноцитов крови.

Рис. 11. Динамика содержания ИЛ-1Р в сыворотках крови раненых

У раненых 2-ой группы (с инфекционно-гнойными осложнениями) на 35-е сутки отмечалось снижение концентраций ФНО-а и ИЛ-1 р, что по-видимому является следствием повышенной активности у них противовоспалительных цитокинов (ИЛ-4, ИЛ-10), подавление которыми воспалительной реакции - важного звена в защите организма от инфекции - способствует диссеми-нации и размножению возбудителя в макроорганизме.

У раненых 3-ей группы (с септическим шоком) концентрация провоспа-лительных цитокинов (ФНО-а и ИЛ-1[3) в крови постоянно возрастала, достигая чрезвычайно высоких цифр, что на фоне сниженного или неизменного уровня продукции противовоспалительных цитокинов приводило у некоторых раненых к развитию системного воспалительного ответа, расстройствам органной микроциркуляции и развитию недостаточности функций одного или нескольких органов.

Таким образом, уровень продукции ФНО-а и ИЛ-1(5 у раненых с неос-ложненным течением во время всего периода наблюдения оставался умеренно повышенным и относительно стабильным, что обеспечивало адекватную акти-

вацию Т-хелперов с последующим развитием компенсаторного иммунного ответа. У пострадавших с инфекционно-гнойными осложнениями уровень про-воспалительньтх цитокинов ФНО-а и ИЛ-1 р понижался, что свидетельствовало о снижении у них функциональной активности Т-хелперов 1-го типа при повышенной активности Т-хелперов 2-го типа. Резкое же повышение уровней ФНО-а и ИЛ-1 (3 очевидно являлось следствием преобладания активности Т-хелперов 1 -го типа и свидетельствовало о развитии у раненых другого осложнения - септического шока.

В целом раневая болезнь оказывает сложное и многогранное воздействие на иммунную систему, и весь комплекс изменений, который происходит в ней, можно кратко охарактеризовать как дисрегуляцию иммунитета.

Иммуномодулирующая терапия была применена 53 раненым в живот. Использовались препараты: тималин (25) и тимоген (28). Контрольной группе раненых (13) проводили аналогичное лечение, но без применил пептидных биорегуляторов.

Показаниями к назначению иммуномодулирующей терапии служили развитие раневой инфекции и низкие показатели клеточного иммунитета: снижение абсолютного числа лимфоцитов (ниже 1,5 109/л), снижение абсолютного числа С02+ лимфоцитов, дисбаланс иммунорегуляторных клеток (СИ4+ и С08+), увеличение индекса торможения миграции лейкоцитов, выраженная реакция лимфоцитов на иммуномодулирующие препараты.

Иммуномодулирующую терапию начинали применять на 3-5-й день после ранения. Тималин назначали курсами по 5 дней по 10 мг 1 раз в сутки внутримышечно, тимоген вводили внутримышечно по 100 мкг в течение 3-10 дней в зависимости от выраженности нарушений иммунитета.

В большинстве случаев применение иммуномодулирующей терапии дало положительный эффект, что проявлялось в достоверном увеличении количества СБ2+ и СБ2К+ лимфоцитов, нормализации соотношения СВ4+/С08+, индекса миграции лейкоцитов и других иммунологических показателей (рис. 12).

Лимфоциты

Рис.12. Изменение показателей иммунной системы у раненых в живот при применении пептидных биорегуляторов

Восстановление иммунологических параметров сопровождалось улучшением общего состояния раненых, нормализацией температуры, снижением интоксикации, восстановлением перистальтики кишечника; способствовало очищению ран, грануляции и заживлению их первичным натяжением. У трех пострадавших эффекта от иммунокорригирующей терапии не отмечалось, что было связано с их крайне тяжелым состоянием, обусловленным необратимыми изменениями в жизненно важных органах.

По своей эффективности там алии и тимоген оказались примерно равнозначными. Клинико-иммунологические улучшения отмечались уже на 2-е-З-и сутки после начала курса иммунокоррекции, а к 7-10-м суткам достигался максимальный эффект действия препарата. Включение иммунокоррекции в комплексную терапию раневой болезни сокращало сроки лечения раненых на 5-7 дней и частоту осложнений на 18 %.

Сходные результаты были получены при оценке иммунного статуса пострадавших при землетрясении в Армении. Наиболее выраженные изменения со стороны иммунной системы отмечались у пострадавших с тяжелой степенью синдрома длительного сдавления (СДС) (рис. 13). С первых дней после извлечения из-под завалов у них наблюдалась прогрессирующая иммунодепрессия: значительное снижение показателей Т-системы иммунитета, возрастание показателя РТМЛ в 2,3-3,0 раза, снижение иммунорегуляторного индекса (С04+/СВ8+) до 0,6-0,8, преимущественно, за счет субпопуляции СБ4+. Со стороны В-системы иммунитета отмечалась резкая гипериммуноглобулинемия М и в. Содержание катионных белков снижалось в 2 раза по сравнению с пока-

Лимфоциты

а2-макроглобулин

Функциональный р нейтрофилоЕ

а1-антитрипсиь

Р-бело

ЛКТ.

С019+

С02Я+

С04+/СС>8+

СС14+

С08+

|дм

—♦— Среднестатистическая норма • Пострадавшие с СДС

Рис.13. Характеристика иммунного статуса у пострадавших с СДС на 3-ий день после извлечения из-под завалов.

зателями региональной физиологической нормы.

Уровень Р-белков возрастал в 3-3,5 раза. Лавинообразное нарастание содержания катаболитов клеточных рецепторов у таких пострадавших, по-видимому, обусловлено массивным размозжением тканей, последующим накоплением продуктов протеолиза тканевого детрита и истощением физиологич-ских резервов организма, в частности иммунной системы, необходимых для образования лигандов, способных связать большое количество катаболитов клеточных рецепторов. Показательными были также концентрации специфических белков - ингибиторов протеиназ - а 1-антитрипсина (уровень которого возрастал по мере развития синдрома длительного сдавления) и а2-макроглобулина (уровень которого постепенно снижался).

Включение иммунокоррекции в комплексную терапию пострадавших с синдромом длительного сдавления сокращало сроки лечения больных и частоту осложнений. Применение тималина или тимогена на фоне общепринятой терапии сопровождалось в большинстве случаев достоверным увеличением количества СБ2-ОИ+ и С02+-лимфоцитов, нормализацией соотношения СИ4+/С08+ и снижением показателя РТМЛ. Клинически отмечалось улучшение общего состояния больных, уменьшение симптомов интоксикации, более быстрое очищение ран, ускорение их грануляции и эпителизации.

Изменения в иммунной системе у лиц, подвергшихся воздействию комплекса экстремальных факторов радиационной аварии, зависели от дозы полученного облучения (рис. 14).

Лейкоциты

Рис.14. Основные показатели иммунитета у пострадавших в ранние сроки (15-е сутки) после радиационной аварии

У лиц, получивших относительно малые дозы радиации (до 0,25 Гй), наиболее выраженные изменения изменения иммунной системы наблюдали в первые дни после воздействия. Динамика иммунных реакций была характерной для адаптивного ответа на различные стрессовые воздействия. Однако, полно-

стью исключить непосредственное участие радиационного фактора в развитии иммунных дисфункций в данном случае, на наш взгляд, было бы неправомерно. Значительно более глубокие изменения наблюдали улиц, подвергшихся облучению в дозах от 0,25 до 0,70 Гй. Изменения показателей иммунной системы этой группы людей были более выраженными и выявлялись как в Т- , так и в В - системе иммунитета. Отмечалось снижение количества CD2+ лимфоцитов на 20-30 %, преимущественно за счет CD8+, существенное снижение количества CD2-DR -лимфоцитов и двукратное увеличение показателей РТМЛ. В В-системе, на фоне уменьшения количества лимфоцитов с фенотипом CD19+ наблюдалась более значительная гипоиммуноглобулинемия М. Повреждение механизмов неспецифической резистентности проявлялось нейтропенией, сопровождавшейся снижением показателя ЛКТ и повышением С3 компонента комплемента

Восстановление показателей иммунитета в основном завершалось к 6 месяцу. Однако и после этого у 23,5 % обследованных лиц отмечались отдельные отклонения преимущественно со стороны функциональной активности Т-системы иммунитета, проявлявшиеся увеличением РТМЛ до 80-100 % и снижением количества CD2-DR* на 10-12 %.

У 20% обследованных через 2 года после аварии полного восстановления иммунологических показателей не наступало. Длительное сохранение радиационного иммунодефицита связано по-видимому с накоплением нерепарабельных повреждений ДНК (рис.15). В группах лиц, в лимфоцитах которых была выявлена деспирализация ДНК (ПСС ДНК =-0,044), что соответствовало состоянию активации генома, и у лиц повышенной плотностью сверхспирализации ДНК (-0,068), что свидетельствовало о депрессии генома, выявлялись различные изменения в Т- и B-системах иммунитета.

Лимфоциты

Лейкоциты ЛКТ

HCT- стим HCT- баз-

—•— Здоровые (ПСС ДНК -0,058) —I группа (ПСС ДНК -0,044) —А— II группа (ПСС ДНК -0.058) —□—III группа (ПСС ДНК-0,068)

CD4+/CD8+

B-lgM+ B-lgG+

В-1дА+

Рис. 15. Показатели иммунного статуса при различных значениях плотности сверхспиральной ДНК

В группе обследованных с нормальными значениями ПСС ссДНК (-0,058) иммунологические показатели практически соответствовали показателям здоровых лиц. Из этого следует, что через два года после облучения в дозах 0,250,7 Гй в 77,6 % случаев (лица с нормальными значениями ПСС ссДНК) состояние иммунной системы можно оценить как компенсированное

Таким образом, изучение иммунного статуса у лиц, принимавших участие в ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС, показало, что воздействие комплекса экстремальных факторов радиационной аварии вызывало у "ликвидаторов" развитие вторичного иммунодефицитного состояния пан-цитопенического типа, проявляющегося в раннем периоде общей лимфопенией, значительной депрессией С08+-клеток, гипоиммуноглобулинемией М, а в поздние сроки угнетением С04+-популяции лимфоцитов. Иммунологические изменения в отдаленном периоде коррелировали с конформационной структурой суперспиральной ДНК.

С целью коррекции указанных изменений в комплексное лечение пострадавших включали тималин (рис. 16). Коррекция радиационного иммунодефицита была проведена у 60 человек, получивших дозу 0,25 - 0,7 Гй и имевших клинические и иммунологические признаки лучевого поражения. Коррекцию проводили через 6 мес после радиационного поражения. Препарат вводили внутримышечно в течение 5 дней. Перед началом лечения и через 7 дней после его отмены проводили оценку состояния иммунной системы.

Лимфоциты

CD19+

CD8+

CD4I-/CD8+

—♦— Здоровые ■""О—Пострадавшие до печения — -А— После лечения без тималина —•—После лечения с тималином

B-lgG+

B-lgM+

Рис. 16. Состояние иммунной системы у пострадавших при радиационной аварии на фоне лечения.

Симптоматическое лечение, которое проводилось всем больным и включало поливитамины, антигистаминные препараты, тонизирующие средства,

практически не вызывало изменений показателей иммунитета, за исключением незначительного увеличения количества СО 19+ лимфоцитов. Применение ти-малина в составе комплексной терапии сопровождалось выраженным иммуно-модулирующим эффектом, проявлявшимся в достоверном увеличении количества Т-лимфоцитов (СБ2+, СШ+) и их субпопуляций (СП4+, СВ2-БК+). При этом более выраженный эффект действия препарата отмечался в отношении СПЗ+ и С04+ клеток. Содержание СБ8+ лимфоцитов в результате иммунокор-ригируюшей терапии достоверно не изменилось, возможно потому, что их количество соответствовало статистической норме. Восстановление субпопуляции СБ4+ клеток сопровождалось возрастанием показателя С04+/СВ8+ до уровня статистической нормы. Следует отметить, что у 75% больных, получавших тималин, наблюдалось повышение мышечного тонуса, восстановление нормального артериального давления; больные отмечали улучшение общего состояния.

Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о перспективности применения тималина для коррекции радиационных иммунодефицитов и профилактики отдаленных последствий воздействия ионизирующей радиации на организм.

Одним из направлений нашей работы было изучение факторов неспецифической резистентности у допризывников Северо-Западного региона и военнослужащих, находящихся в условиях постоянного воздействия экстремальных факторов военного труда (летный состав ВВС, совершающий регулярные полеты и плавсостав ВМФ в условиях длительного похода). При обследовании 1020 молодых людей 16-17 лет было установлено, что большинство допризывников имеет низкое содержание иммуноглобулинов всех классов в сыворотке крови. 18,4 % обследованнных подростков относятся к группе часто болеющих ОРЗ и имеют достоверное увеличение среднегеометрических титров Р-белков.

Обследование 134 военнослужащих летного состава и 90 моряков-подводников в условиях длительного автономного похода выявило у них снижение показателей гуморального иммунитета и неспецифической резистентности. Эффективным способом иммунокоррекции лиц с иммунными дисфункциями (часто болеющие ОРЗ, подверженные длительному и интенсивному воздействию экстремальных военно-профессиональных факторов), явилось интра-назальное введение тимогена по 0,5 мл (100 мкг) ежедневно в течение 3-10 дней.

Анализ полученных данных показал, что иммунодефицитные состояния, развивающиеся при действии эколого-профессионалышх факторов, характеризуются чаще всего нарушениями в Т- и В-системе иммунитета, проявляющимися в изменении абсолютного и относительного количества популяций лимфоцитов (СОЗ+, СБ 19+ и др.) и соотношения субпопуляций Т-лимфоцитов (С04+, СБ8+), снижении функциональной активности лимфоцитов (по результатам РТМЛ и определения количества СВ-2ВЯ+). О нарушении механизмов неспецифической резистентности можно судить по изменениям активности фагоцитарной реакции кислородзависимой и кислороднезависимой систем бактери-цидности полиморфноядерных лейкоцитов, а также по повышению катаболиз-

ма эпимембранных рецепторных клеточных структур, что проявляется увеличением титров Р-белков.

У военнослужащих с ВИДС наиболее часто на фоне умеренной лимфопе-нии отмечались изменения в Т-клеточном звене иммунитета, в частности, нарушения субпопуляционных взаимоотношений, выражавшиеся в увеличении относительного количества СЭ8+ с одновременным снижением СБ4+-лимфоцитов, что приводило к уменьшению иммунорегуляторного коэффициента. Помимо количественных изменений отдельных клонов иммунокомпетент-ных клеток у таких лиц отмечались функциональные нарушения в регулятор-ном звене Т-системы иммунитета, проявлявшиеся в изменении цитокинообра-зования, которое оценивалось по величине индекса миграции в РТМЛ с Кон.А. Именно изменение соотношения регуляторных популяций Т-лимфоцитов и обычно вызванное этим снижение продукции медиаторов межклеточных взаимодействий приводит к разбалансировке клеточных реакций, что в свою очередь влечет за собой неполноценность иммунного ответа.

Нарушения гуморального иммунитета у лиц с ВИДС характеризовались разнонаправленными изменениями концентраций сывороточных иммуноглобулинов различных классов.

Факторы неспецифической резистентности, как правило, обладают большей устойчивостью к неблагоприятным воздействиям, чем специфические иммунологические системы. Тем не менее такие показатели фагоцитоза как ЛКТ и НСТ-тест являются весьма информативными для оценки степени выраженности иммунодефицита, особенно при инфекционных заболеваниях и гнойно-септических осложнениях раневой и травматической болезни. Интегральным показателем повреждающего действия любых экстремальных факторов является уровень продуктов катаболизма клеточных рецепторов (Р-белков).

Полученные результаты свидетельствуют о том, что механизмы формирования вторичных иммунодефицитных состояний у военнослужащих при воздействии различных экстремальных факторов военно-профессиональной деятельности достаточно стереотипны и согласуются с представлениями о том, что ключевая роль в регуляции иммунных реакций в ответ на экстремальные воздействия принадлежит Т-хелперам - СБ4 - клеткам. Баланс между провоспали-тельными и противовоспалительными цитокинами обеспечивает оптимальное соотношение активности Т хелперов первого и второго типов, контролирующих соответственно клеточный и гуморальный иммунный ответ и оказывающих друг на друга тормозящее действие посредством выработки цитокинов.

При чрезмерно интенсивном и длительном воздействии экстремального фактора и истощении резервных возможностей иммунной системы наступает диерегуляция иммунной системы и дисбаланс клеточного и гуморального иммунного ответа, развивается Т- или В- клеточный вторичный иммунодефицит.

Резюмируя полученные данные, следует констатировать, что экстремальные факторы, воздействующие на организм военнослужащих, могут приводить к значительным изменениям в системе иммунитета. Часть этих изменений имеет адаптивный характер, они существуют непродолжительное время и компенсируются спонтанно без какого-либо вмешательства. Другие, сохраняются про-

должительное время, вызывая при этом каскад различных нарушений. В результате формируется иммунодефицитное состояние, которое может послужить предпосылкой к развитию различной иммунозависимой патологии, включая разные (часто затяжные и рецидивирующие) инфекции, особенно возникающие в период адаптации к военной службе, а также гнойно-воспалительные осложнения при травмах и ранениях, предрасположенность к онкопролиферативным заболеваниям при радиационных иммунодефицитах и т.д. Это обстоятельство определяет значение биорегулирующей терапии как одного из необходимых компонентов реабилитационных мероприятий.

Для устранения достаточно стереотипных изменений в иммунной системе, отмечающихся у военнослужащих, находящихся в одинаковых условиях службы и подвергающихся воздействию одних и тех же неблагоприятных факторов наиболее простым, экономичным и доступным является использование иммунокорригирующих средств, обладающих минимальной дополнительной токсической и антигенной нагрузкой на организм, не имеющих большого числа противопоказаний к применению, оказывающих адекватное воздействие при простых схемах введения и позволяющих не просто стимулировать или угнетать те или иные звенья иммунитета, а нормализовать их работу (модулировать), восстанавливая измененные показатели иммунитета вне зависимости от направленности имеющихся изменений.

Препаратами выбора при подобном подходе к иммунокоррекции являются регупяторные пептиды тимуса (тималин и тимоген), которые отвечают практически всеми указанными требованиям.

В основе механизма действия экзогенно вводимых в организм пептидов тимуса лежит их способность запускать каскад физиологических реакций, которые активируют выработку собственных эндогенных пептидов и гормонов тимуса. Активизация выработки эндогенных гормонов тимуса способствует восстановлению структурно-функциональных свойств системы иммунитета и коррекции вторичного иммунодефицитного состояния. Экспериментальные и клинические исследования убедительно свидетельствуют о том, что тималин и тимоген являются эффективными фармакологическими препаратами для коррекции вторичных иммунодефицитов у военнослужащих, подвергшихся воздействию различных экстремальных факторов.

Действие пептидов тимуса направлено главным образом на Т-систему иммунитета, через которую активируются все ее звенья (рис.17).

В настоящее время разрабатывается целый ряд препаратов, обладающих тотально стимулирующим действием на иммунитет путем воздействия на иммунную систему через макрофагальное звено. В частности, нами разработаны препараты на основе хитозана - природного полисахарида - получаемого из хитина ракообразных. Такие препараты способны стимулировать макрофагаль-ную систему, активизируя фагоцитоз и индуцируя синтез цитокинов, приводящих к активации как гуморального, так и клеточного звена иммунитета. По-видимому, правомерно говорить не только об иммунорегулирующем, но и о биорегулирующем действии таких неспецифических стимуляторов, о чем свидетельствует повышение эффективности традиционной терапии многих заболе-

ваний и существенное снижение риска возникновения Осложнений, рецидивов и хронизаций при использовании аналогичных препаратов.

Рис. 17. Активация иммунной системы с помощью некоторых иммуномодуляторов.

Нами было проведено комплексное изучение препаратов хитозана, включающее исследование их физико-химических свойств и биологического действия. Изучено более 30 образцов хитина и хитозана с молекулярной массой от 50 до 30 кДа, а также девять их водорастворимых низкомолекулярных производных с различным содержанием карбокси-, сульфо- и аминогрупп.

При изучении острой токсичности препаратов хитозана было установлено, что с уменьшением молекулярной массы снижается их токсичность и выраженность биологического действия. Наиболее оптимальное соотношение биологической активности и низкой токсичности отмечалось у препарата, обозначенного нами как ХАН-2. Следует отметить, что все изученные образцы препаратов хитозана оказались менее токсичными по сравнению с исследованными параллельно другими полисахаридами (пирогенал, продигиозан). Они не вызвали аллергизирующего и пирогенного эффектов.

В опытах на мышах установлено, что производные хитина и хитозана оказывают выраженное защитное действие при бактериальной септической инфекции. Так, при введении животным препаратов хитозана в различных дозах и последующем их заражении летальной дозой кишечной палочки выживаемость мышей достигала 60-90%.

Выявлено и изучено противовирусное действие препаратов хитозана на модели гриппозной инфекции у мышей. Хитозан при введении животным как в момент заражения вирусом гриппа, так и за 24 ч до заражения способствует увеличению выживаемости подопытных животных и более легкому течению у них гриппозной инфекции. Выживаемость мышей при профилактическом вве-

дении препарата увеличивалась в 3-4 раза, а при интраназальном введении вместе с вирусом - в 2,0-2,5 раза.

Показана способность хитозана повышать резистентност поросят-сосунков к инфекционным заболеваниям. Однократное внутримышечное применение препарата повышало сохранность молодняка у свиней на 10-15% (Коваль Ю.Ф. и соавт., 1991).

Исследование механизмов стимулирующего эффекта хитозана показало, что выраженный общеклинический эффект препарата в значительной сгепенн обусловлен активизацией фагоцитарной активности макрофагов.

Изучение цитохимическими методами метаболизма фагоцитирующих клеток показало, что хитозан вызывает достоверное увеличение активности ферментных систем макрофагов. Внутрибрюшинное введение хитозана за 24 ч до постановки НСТ-теста приводит к достоверной активации кислородзависи-мых систем бактерицидности перитонеальных макрофагов.Препараты хитозана значительно активизируют гуморальное звено иммунитета, усиливают антите-логенез и увеличивают титры циркулирующих в крови антител. Так, при введении мышам в качестве антигена эритроцитов барана, в селезенке мышей, которым предварительно вводился хитозан резко увеличивается количество АОК.

Проведенные нами исследования свидетельствуют также об эффективности применения препаратов хитозана при раневой болезни. Анализ данных, полученных при изучении влияния наружных лекарственных форм хитозана (раствор, гель, пленка) на процесс заживления кожной раны у крыс и кроликов, показал, что применение 5 %-го геля ацетата хитозана, обеспечивало ускорение процесса репарации кожи на 20 % по сравнению с контролем. Хитозан в виде губки оказался эффективным стимулятором остеогенеза, что было показано нами при применении этой лекарственной формы для устранения экспериментально созданного костного дефекта нижней челюсти у кроликов.

Исследование механизмов стимулирующего эффекта хитозана при раневой болезни показало, что в основе механизмов заживлении ран лежит активация фазы биологического очищения раны и оптимизация течения раневого инфекционного процесса. Главная роль при этом принадлежит повышению функциональной активности фагоцитов: ускорению миграции фагоцитов в рану (очаг воспаления), а также усилению фагоцитарной активности макрофагов вследствие увеличения положительного заряда их поверхностной мембраны и активаций механизмов кислородзависимой бактерицидности.

Полученные данные позволили сделать вывод о перспективности разработки на основе хитозана различных лекарственных форм.

На основании результатов проведенных исследований нами совместно с Санкт-Петербургской Университетской Инновационной Компанией «ЛИТОРАЛЬ» предложена биологически активная добавка к пище (БАД) на основе хитозана, приготавливаемая из мелкодисперсного порошка хитозана, полученного из панциря камчатского краба и бурых морских водорослей (морская капуста и фукус). Указанная БАД была с успехом применена нами у военнослужащих для повышения иммунорезистентности организма в период адаптации к военной службе в Северо-Кавказском-регионе. Применение биологически ак-

тивной добавки ускоряло процесс адаптации и способствовало снижению у молодого пополнения в период адаптации заболеваемости острыми респираторными заболеваниями.

ВЫВОДЫ

1. Вторичные иммунодефицитные состояния у военнослужащих развиваются вследствие воздействия различных экстремальных факторов (природных, социальных, техногенных), связанных с воинской службой. Структура, глубина и продолжительность ВИДС зависят от природы и интенсивности экстремальных факторов. ВИДС формируются у практически здоровых военнослужащих при сочетанием воздействии на них неблагоприятных экологических и военно-профессиональных факторов, у инфекционных больных, при тяжелых ранениях и травмах, внешнем и внутреннем облучении.

2. Интегральным показателем повреждающего действия любых экстремальных факторов является уровень продуктов катаболизма клеточных рецепторов (Р-белков). Существует корреляция между тяжестью поражения, его исходом и динамикой содержания Р-белков в сыворотке крови. Апробация усовершенствованной трехэтапной схемы иммунологического мониторинга с определением Р-белков показала ее высокую эффективность при выявлении вторичных иммунодефицитных состояний у военнослужащих.

3. Вторичные иммунодефицитные состояния в своей структуре и динамике развития имеют общие и специфические особенности в зависимости от природы и интенсивности воздействия экстремальных факторов. При этом механизмы развития иммунодефицитных состояний в большинстве случаев стереотипны и характеризуются селективной или комбинированной Т- и В- клеточной недостаточностью, проявляющейся в изменении абсолютного и относительного количества популяций лимфоцитов (СОЗ+, СО 19+ и др.) и соотношения субпопуляций Т-лимфоцитов (СБ4+, С08+), снижении функциональной активности лимфоцитов, что выражается в нарушении продукции цитокинов и разбаланси-ровке клеточных реакций, приводящей к неполноценности иммунного ответа.

4. Пролонгированное воздействие комплекса экстремальных экологических и военно-профессиональных факторов в Афганистане приводило к развитию глубоких нарушений иммунной системы, проявлявшихся лимфопенией, снижением содержания СВЗ+, СГ34+, СБ8+-клеток, увеличением показателя РТМЛ. У 17,6 % практически здоровых военнослужащих, принимавших активное участие в боевых действиях, имелись отклонения иммунологических показателей от среднестатистической нормы: 12,5 % из них отнесены к группе риска развития иммунозависимой патологии, а у 5,1 % диагностированы вторичные иммунодефицитные состояния.

5. Иммунонодефицитные состояния у военнослужащих, связанные с процессом адаптации к условиям Афганистана, способствовали высокой инфекционной заболеваемости (бактериальной, вирусной и протозойной природы). При этом на фоне ослабленной резистентности организма часто отмечалось тяжелое, осложненное, затяжное и рецидивирующее течение инфекционных заболе-

ваний, а также развитие микст-инфекций. Инфекционный процесс, в свою очередь, усугублял иммунодефицитное состояние, затрагивая главным образом Т-систему иммунитета и ее регуляторное звено. Отмечалось снижение С08+ и в еще большей степени СВ4+ клеток, что приводило к значительному уменьшению иммунорегуляторного коэффициента (СЭ4+/С08+). О снижении неспецифической резистентности у инфекционных больных свидетельствовало понижение активности кислороднезависимых микробицидных систем (по результатам ЛКТ).

6. При раневой н травматической болезни (в частности при синдроме длительного сдавления) формируется преимущественно Т-зависимое иммунодефицитное состояние, характеризующееся снижением содержания С02-011+, С04+-лимфоцитов, уменьшением соотношения СБ4+/С08+, увеличением показателей РТМЛ, а также угнетением активности факторов неспецифической защиты организма (снижением способности нейтрофилов к восстановлению нитросинего тетразолия и уменьшением содержания неферментных катионных белков). Умеренно повышенный и относительно стабильный уровень провос-палительных цитокинов (ФНО-а , ИЛ-1Р) свидетельствует о благоприятном течении раневого процесса. При развитии инфекционно-гнойных осложнений уровень этих цитокинов понижается, а при септическом шоке - резко повышается.

7. Воздействие комплекса экстремальных факторов радиационной аварии ЧАЭС вызывало развитие вторичного иммунодефицитного состояния панцито-пенического типа, проявляющегося в раннем периоде преимущественно депрессией С08+-клеток, гипоиммуноглобулинемией М, а в поздние сроки угнетением СБ4+-популяции лимфоцитов. Иммунологические изменения в отдаленном периоде коррелировали с изменениями конформационной структуры суперспиральной ДНК.

8. Применение препаратов на основе пептидов тимуса является эффективным способом коррекции иммунного статуса военнослужащих в условиях длительного и интенсивного воздействия военно-профессиональных факторов, а также лиц, часто болеющих ОРЗ. Применение биорегулирующей терапии пептидами тимуса в комплексном лечении раненых, пострадавших при землетрясении, инфекционных больных, лиц, принимавших участие в ликвидации последствий радиационных аварий, способствует более быстрому восстановлению нарушенных показателей иммунной системы, уменьшению продолжительности лечения и снижению риска развития осложнений.

9. Проведенное экспериментально-лабораторное изучение препаратов хитозана свидетельствует о наличии у них выраженного иммуномодулирующе-го действия и перспективности их применения для коррекции вторичных им-мунодефицитных состояний различной этиологии. Применение биологически активной добавки к пище на основе хитозана показало ее высокую эффективность для повышения иммунорезистентности организма у военнослужащих в период адаптации к экстремальным условиям военной службы в СевероКавказском регионе.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для диагностики вторичных иммунодефицитных состояний у военнослужащих целесообразно применять предложенную трехэтапную схему иммунологического мониторинга с выявлением Р-белков.

2. В комплексной терапии иммунодефицитных состояний различной этиологии у военнослужащих могут быть использованы иммуномодулирующие препараты тимического происхождения (тималин и тимоген). Способы применения и дозы: тималин вводят внутримышечно ежедневно в течение 3-10 дней по 5-20 мг; тимоген - внутримышечно или интраназально в течение 3-10 дней по 50-100 мкг (300-1000 мкг на курс).

3. Биологически активную добавка к пище из мелкодисперсного порошка хитозана и бурых морских водорослей целесообразно использовать у военнослужащих для повышения неспецифической резистентности организма при действии неблагоприятных факторов среды (в период адаптации .к условиям военной службы, при выполнении работ, связанных с повышенной токсической или радиационной нагрузкой). Рекомендуемая доза: по 1-2 капсулы 3 раза в день после или во время еды, запивая стаканом воды. Длительность курса 1 месяц.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Влияние некоторых иммунологических адъювантов из класса липосахаридов на неспецифическую резистентность к инфекции П Матер, итоговой конф. слушателей 1 факультета. - Л., 1986. - С.44-45. (соавт: Никитин В.Ю.);

2. Эффективность иммунологического адъюванта хитозана при бактериальной септической инфекции // Материалы IX науч. конф. мол. уч. академии. - Л., 1986. - С.44-45. (соавт: Щедрина H.A., Никитин В.Ю., Ковеленов А.Ю.);

3. Оценка влияния хитозана на неспецифическую резистентность организма по показателям активности перитониальных макрофагов // Там же. - С.132. (соавт: Щедрина H.A., Десятова A.B.) 50%;

4. Новые данные о синдроме приобретенного иммунодефицита // Воен.-мед. журн. - 1987. - N 6. - С.41-45. (соавт: Королюк A.M., Коваль Ю.Ф., Чайка H.A. и др.);

5. Иммунокорригирующая терапия раненых тималином // Материалы научно-практич. конф. - Кабул, 1987. - С. 28-30;

6. ЖоголевК.Д. Прогностическое значение определения уровня циркулирующих иммунных комплексов у раненых // Там же. - С. 31-32;

7. Состояние иммунной системы организма в ранний период раневой болезни в условиях Республики Афганистан // Актуальные вопросы военной медицины. Материалы науч. конф., посвящ. 10-й годовщине Апрельской революции. - Кабул, 1988. - С. 228-232. (соавт: Комаров В.И., Торокай С.Ф., Асеф М.);

8. Эффективность ммунокорригирующей терапии при раневой инфекции // Там же. - С.232-235. (соавт: Комаров В.И., Торокай С.Ф., Асеф М.);

9. Иммунокорригирующее действие препарата хитозан при бактериальной и гриппозной инфекции // Иммунокоррекция при инфекционной патологии. -Л., 1988. - С.32. (соавт: Щедрина H.A., Никитин В.Ю., Ващенко В.И.);

10. Применение иммунокорригирующей терапии при гнойно-септической инфекции // Материалы X юбилейной науч. конф. мол. уч. академии. - Л., 1989. - С.39-40. (соавт: Жоголев С.Д., Десятова A.B.);

1 ¡.Эффективность иммуномодулирующей терапии при гнойно-септической инфекции // Материалы I Всесоюзного съезда иммунологов. - Сочи, 1989. -С.308. (соавт: Жоголев С.Д., Щедрина H.A., Никитин В.Ю.);

12.Опыт организации лабораторной диагностики в условиях массового поступления пострадавших от землетрясения // Синдром длительного сдавления. - М: Военное издательство, 1989. - С. 18-22. (соавт: Гришин В.К., Кочеровец В.И.);

13. Оценка иммунного статуса организма при синдроме длительного сдавления//Там же. - С. 138-141. (соавт: Гришин В.К.);

14. Эффективность иммунокорригирующей терапии при синдроме длительного сдавления И Там же. - С.141-143. (соавт: Гришин В.К.);

15.Фармакологическая коррекция силы иммунного ответа у мышей с помощью хитозана // Матер. XI науч. конф. молодых ученых и специалистов академии. - Л., 1990. - С.6-7. (соавт: Буланьков Ю.И., Никитин В.Ю.);

16.Катаболизм клеточных рецепторов и образование Р-белков при вторичных иммунодефицитных состояниях // Регуляторные Р-белки при инфекционных и других заболеваниях. - М., 1990. - С. 19-28. (соавт: Смирнов B.C., Морозов В.Г., Долгий О.Д.);

17.Иммунологические особенности конституциональной гетерогенности популяции жителей Карельской АССР // Конституция и здоровье человека. - Л., 1991. - С.20. (соавт: Никитин В.Ю., Буланьков Ю.И.);

18. Состояние иммунитета у пострадавших при промышленных катастрофах и стихийных бедствиях // Военно-мед. журн. - 1991. - N б. - С.29-30. (соавт: Смирнов B.C., Морозов В.Г., Долгий О.Д.);

19. A.C. N 1681858 "Способ повышения резистентности к инфекционным заболеваниям" // Бюл.О.И., - 1991. - N37. - МКИ А 61 К 35/56. (соавт: Коваль Ю.Ф., Никитин В.Ю., Бельгесов Н.В., и др.);

20. Профилактическая эффективность тимогена при гриппе и других ОРЗ // Применение современных лекарственных препаратов и медицинской техники на крупных промышленных предприятиях. - Л. - Тольятти, 1991. -С.48-49. (соавт: Фургал С.М., Буланьков Ю.И., Никитин В.Ю.);

21.Клинико-эпидемиологическая оценка катаболизма клеточных рецепторов при острых респираторных заболеваниях // Новые методы прогноза патологического процесса. - М., 1991. - С.18. (соавт: Никитин В.Ю., Буланьков Ю.И., Смирнов B.C. и др.);

22.Применение пептидов тимуса в комплексной терапии, инфекционных

больных // Актуальные проблемы химиотерапии бактериальных инфекций. - М, 1991. - 4.2. - С.216-217. (соавт: Бойко И.Н., Буланьков Ю.И., Никитин В.Ю.);

23.Применение тимогена при острых респираторных заболеваниях // Материалы XVI научно-практической конференции врачей ЗабВО. - Чита,

1991. - С.205. (соавт: Никитин В.Ю., Буланьков Ю.И.);

24. Диагностическая ценность определения Р-бешов при острых респираторных заболеваниях // Там же. - С.206. (соавт: Смирнов B.C., Фургал С.М., Никитин В.Ю. и др.);

25.Медико-биологические аспекты использования, хитина, хитозана и их производных // Совершенствование производства хитина и хитозана из панцнрьсодержащих отходов криля и пути их использования. - М.: ВНИРО,

1992. - С.30-36. (соавт: Коваль Ю.Ф., Никитин В.Ю., Буланьков Ю.И. и

др-);

26.Опыт организации иммунологических исследований в условиях Республики Афганистан // Опыт Советской медицины в Афганистане. -М., 1992.-С.95-96;

27.Особенности иммунного статуса военнослужащих в период прохождения службы в Республике Афганистан // Там же. - С.96-97. (соавт: Згода Н.В., Долгий О.Д.);

28.Динамика иммунологических показателей у инфекционных больных в условиях жаркого климата и горно-пустынной местности // Там же. - М., 1992. - С.121-122. (соавт: Бойко И.Н., Буланьков Ю.И.);

29. Изучение возможности коррекции инфекционных иммунодефицитов в условиях жаркого климата и горно-пустынной местности пептидным иммуномодулятором тималином // Там же. - С.122-123. (соавт: Бойко И.Н., Буланьков Ю.И.);

30.Динамика иммунологических показателей у раненых в условиях жаркого климата и горно-пустынной местности // Там же. - С.20-21. (соавт: Десятова A.B., Никитин В.Ю.);

31. Опыт применения иммуномодулирующей терапии у раненых в условиях Республики Афганистан // Там же. - С.38-39. (соавт: Никитин В.Ю., Десятова A.B.);

32.Изучение биологической активности препаратов хитина и хитозана // Материалы 1 съезда иммунологов России. - Новосибирск, 1992. - С.219. (соавт: Коваль Ю.Ф., Никитин В.Ю., Буланьков Ю.И. и др.);

33.Влияние хитозана на миграцию, пролиферацию и дифференцировку стволовых кроветворных клеток // Там же. - С. 164-165. (соавт: Никитин В.Ю., Буланьков Ю.И., Десятова A.B.);

34.Препараты тимуса в комплексной терапии инфекционных больных // Пептидные биорегуляторы - цитомедины. - СПб., 1992. - С.56-57. (соавт: Бойко И.Н., Никитин В.Ю, Буланьков Ю.И.);

35. Изучение эффективности пептидных биорегуляторов при раневой инфекции // Там же. - С.57-58. (соавт: Буланьков Ю.И., Никитин В.Ю., Двойное В.А.);

Зб.Донозологическая диагностика вторичных иммунодефицитных состояний у военнослужащих // Актуальные вопросы медицинской паразитологии. -СПб., 1994. - С.25. (соавт: Смирнов B.C., Буланьков Ю.И., Никитин В.Ю.);

37.Immunoadjuvant Properties of Chitosan and its Derivatives // Asia-pacific chitin and chitosan symposium - Malaysia: Bangi. -1994. - p. 170 - 172. (соавт: Nikitin V.Yu.);

38.Immunological activity of chitosan and its derivatives // International Journal of Immunorehabilitation. - 1994. - N 1. - P.254-255. (соавт: Nikitin V.Yu., Bulankov Yu.I., Nudga L.A.);

39. Prenosological diagnosis of secondary immunodeficiency // International Journal of Immunorehabilitation. - 1994. - N 1. - P.395. (соавт: Smirnov V.S., Bulankov Yu.I., Nikitin V.Yu.);

40. Экспериментальное изучение влияния на репаративный остеогенез препарата на основе хитозана // Современные принципы и методы лечения стоматологических больных. - СПб., 1994. - С.32-33. (соавт: Иорданишвили А.К., Мадай Д.Ю., Голобов В.Г. и др.);

41.Донозологическая диагностика иммунодефицитных состояний у военнослужащих и их коррекция пептидами тимуса: Методические рекомендации. - М.: ГВМУ МО РФ, 1994. - 37 с. (соавт: Морозов В.Г., Смирнов B.C., и др.);

42.Дисбиотические проявления у ликвидиторов аварии на ЧАЭС // Новые медицинские технологии в области лучевой диагностики, терапии и интервиционной радиологии. - СПб., 1994. - С.25-27. (соавт: Никитин В.Ю., Десятова A.B.);

43.Прогнозирование развития иммунодефицитных состояний у военнослужащих // Проблемы оценки и прогнозирования здоровья военнослужащих в условиях современной военной реформы. - СПб., 1995. -С.36-37. (соавт: Смирнов B.C., Буланьков Ю.И., Никитин В.Ю.);

44. Изучение влияния препаратов хитина и хитозана на течение раневого процесса // Актуальные проблемы гнойно-септических инфекций. - СПб., 1996. - С.36-37. (соавт: Никитин В.Ю., Буланьков Ю.И.);

45. Некоторые клинико-лабораторные и морфологические изменения у бессимптомных носителей вирусов гепатитов В и С // Инфектология. Достижения и перспективы. - СПб., 1996. - С.81-82. (соавт: Лобзин Ю.В., Жданов К.В., Никитин В.Ю.);

46. Состояние системы иммунитета у больных с дисбактериозами кишечника, подвергшихся воздействию радиации при ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС // Сборник мат. науч.-практ. конф. 35 Военно-морского госпиталя им.Н. А.Семашко, посвящ. 280-летию со дня основания. - СПб., 1997. - С. 15-18. (соавт: Алексанин С.С., Никитин В.Ю., Токарев А.Ю.);

47.Состояние клеточного и гуморального иммунитета у больных с дисбактериозами кишечника, подвергшихся воздействию комплекса факторов аварии на Чернобыльской АЭС // Кислотно-основной и температурный гомеостаз: физиология, биохимия и клиника. - Сыктывкар,

1997. - С.110-113. (соавт: Алексанин С.С., Никитин В.Ю., Баринов Е.А.);

48.Адаптогенные и иммуномодулируюшие свойства суммарного экстракта касатика молочно-белого при интенсивной тепловой нагрузке // Там же. -С.21-24. (соавт: Баринов Е.А., Никитин В.Ю., Горанчук В.В., Пастушен-ков В.Л.);

49.Иммуноадъювантные свойства хитозана и его производных // Intern, conf. Natural substances for health and beauty. - Рига, 1997. - C.76-77. (соавт: Никитин В.Ю., Шейбак B.B., Нудьга Л.А.);

50.Клинико-лабораторная характеристика дисбактериозов кишечника у лиц, подвергшихся воздействию малых доз ионизирующих излучений, и их лечение эубиотиками // Современная микробиология. Состояние, достижения и перспективы. - СПб., 1998. - С.36-37. (соавт: Никитин В.Ю., Алексанин С.С., Добрынин В.М..);

51. Применение иммуноферферментного анализа для лабораторной диагностики гельминтозов у военнослужащих // Актуальные вопросы медицинской паразитологии. - СПб., 1998. - С. 176. (соавт: Никитин В.Ю., Баринов Е.А.);

52.Экспериментально-лабораторное изучение иммуномодулирующих свойств препаратов хитина и хитозана // Иммунология. - 1998. - N 6. - С. 53-54. (соавт: Никитин В.Ю.);

53.Иммуномикробиологическая оценка дисбактериозов кишечника у ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС и их коррекция // Там же. -С. 58-59. (соавт: Никитин В.Ю., Алексанин С.С.);

54. Состояние иммунной системы у больных хроническими вирусными гепатитами В и С // Современные технологии диагностики и терапии инфекционных болезней. - СПб., 1999. - С.214-216. (соавт: Новик A.A., Никитин В.Ю., Жданов К.В.);

55.Дисбактериозы кишечника у ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС и их лечение // Там же. - С.210-212. (соавт: Никитин В.Ю., Алексанин С.С., Цыган В.Н.);

56.Оценка иммунного статуса больных хроническими вирусными гепатитами В и С // Russian Journal of Immunology. -1999,- Vol.4 (Suppl.3). - P. 160. (соавт: Цыган B.H., Никитин В.Ю., Жданов K.B. и др.);

57.Изучение параметров стабильности клеточного цикла при онкогематологических заболеваниях с помощью методов проточной ДНК-цитометрии // Фундаментальные и прикладные аспекты гематологии, ревматологии и нефрологии. - СПб.: ВмедА, 1999, - С. 160169. (соавт: Новик A.A., Дулатова Н.Х., Никитин В.Ю.);

58.Клинико-иммунологическая характеристика синдрома хронической усталости и иммунной дисфункции // Вирусные инфекции на пороге XXI века: эпидемиология и профилактика. - СПб, 1999. - С.130-131. (соавт: Дулатова Н.Х., Цыган В.Н.);

59.0 вирусной этиологии синдрома хронической усталости и иммунной дисфункции // Там же. - С.131-132. (соавт: Никитин В.Ю., Цыган В.Н., Дулатова Н.Х.);

60. Состояние системы иммунитета и интерфероновый статус у больных хроническими вирусными гепатитами В и С // Там же. - С.90. (соавт: Никитин В.Ю., Жданов К.В., Богданова Е.Г.);

61.Медико-биологическое обоснование применения производных хитозана в качестве пищевых добавок П Аллергология и иммунология. - 2000. -Т.1, N2. - С. 37. (соавт: Цыган В.Н., Никитин В.Ю., Егоров В.Н.);

62.Медико-биологические аспекты применения хитозана и его производных в качестве пищевых добавок // Биологически активные добавки к пище: XXI век. - М., 2000. - С.85-86. (соавт: Цыган В.Н., Никитин В.Ю.);

63.Синдром иммунной дисфункции у высококвалифицированных спортсменов и его коррекция // Ананьевские чтения-2000: 20 лет специализации "Психология спорта". - СПб., 2000. - С.107-108. (соавт: Цыган В.Н., Никитин В.Ю., Иванова A.M.);

64.Препараты на основе хитина и хитозана в медицине и рациональном питании. - СПб., 2000. - 32 с. (соавт: Никитин В.Ю., Цыган В.Н.);

65.Синдром хронической усталости // Проблемы окружающей среды и природных ресурсов. - М: ВИНИТИ, 2000. - вып. N8. - С.68-90. (соавт: Новик A.A., Дулатова Н.Х., Цыган В.Н.);

66.Применение препаратов на основе хитина и хитозана в медицине // Там же. - С.90-106. (соавт: Новик A.A., Цыган В.Н., Никитин В.Ю.);

67.Схемы диагностики и скрининг синдрома хронической усталости в условиях современного мегаполиса // Современные подходы к диагностике и лечению нервных и психических заболеваний. - СПб.,

2000. - С. 54. (соавт: Новик A.A., Цыган В.Н., Дулатова Н.Х.);

68.Клинико-иммунологическая характеристика больных хроническими вирусными гепатитами В и С // Медицинская иммунология. - 2000. - Т.2, N2. - С. 202. (соавт: Цыган В.Н., Никитин В.Ю., Жданов К.В.и др.);

69.Изучение эффективности применения пневмококковой вакцины у военнослужащих // Там же. - С. 164-165. (соавт: Жоголев С.Д.);

70.Синдром хронической усталости. Сообщение 1 // Проблемы реабилитации. - 2000. - N1. - С.118-125. (соавт: Новик A.A., Дулатова Н.Х., Цыган В.Н.);

71.Синдром хронической усталости. (Патогенез, лечебная тактика). Сообщение 2 // Проблемы реабилитации. - 2000. - N2. - С.83-90. (соавт: Новик A.A., Дулатова Н.Х., Цыган В.Н.);

72. Синдром хронической усталости (лечение). Сообщение 3 П Проблемы реабилитации. - 2001. - N1. - С.96-107. (соавт: Новик A.A., Цыган В.Н., Козлов В.К. и др.);

73.Хитозан в медицине и рациональном питании. Серия: Медицина XXI века. - СПб., 2000. - 24 с. (соавт: Никитин В.Ю., Цыган В.Н., Егоров В.Н.);

74.Некоторые аспекты противолучевого действия препаратов хитозана // Медицинские аспекты радиационной и химической безопасности. - СПб.,

2001. - С. 431-432. (соавт: Никитин В.Ю., Цыган В.Н.);

75.Применение препаратов хитозана в качестве биологически активных

добавок к пище // Там же. - С. 432-433. (соавт: Цыган В.Н., Никитин В.Ю., Егоров В.Н.);

76. Биологически активные добавки к пище на основе хитозана // Биологически активные добавки к пище и проблемы здоровья семьи. -Москва-Красноярск, 2001. - С.93-94 (соавт: Никитин В.Ю., Цыган В.Н., Егоров В.Н.);

77.Перспективы клинического применения иммуиомодулирующих препаратов на основе хитозана // Медицинская иммунология. - 2001. -Т.З, N2. - С. 316-317. (соавт: Никитин В.Ю., Цыган В.Н.);

78.Иммуносеродиагностика пневмококковой и хламидийной инфекции в коллективе военнослужащих // Там же. - С. 220. (соавт: Жоголев С.Д., Огарков П.И., Вишнякова JI.A.);

79.Способ лечения и профилактики синдрома хронической усталости // Усовершенствование методов и аппаратуры, применяемых в учебном процессе, медико-биологических исследованиях и клинической практике.

- СПб., 2001. - С. 33. (соавт: Цыган В.Н., Дулатова Н.Х., Никитин В.Ю.);

80.Способ определения фагоцитарной активности нейтрофилов крови // Там же. - С. 30-31. (соавт: Дулатова Н.Х., Носырь A.B., Елисеева М.И.);

81.Способ профилактики пневмококкозов у военнослужащих // Там же. - С. 33-34. (соавт: Жоголев С.Д., Огарков П.И., Харитонов М.А.);

82.Новый метод профилактики пневмоний среди военнослужащих // Актуальные вопросы диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении. - СПб., 2001. - С. 59. (соавт: Жоголев С.Д., Огарков П.И., Харитонов М.А.);

83.Клинико-патогенетическая характеристика синдрома хронической усталости и иммунной дисфункции // Там же. - С. 106-107. (соавт: Новик A.A., Цыган В.Н., Дулатова Н.Х.);

84.Хитозан как компонент парафармацевтиков в иммуноориентированной терапии // Концептуальные вопросы питания населения и военнослужащих. - СПб., 2001. - Т.2. - С. 37-43. (соавт: Цыган В.Н., Никитин В.Ю.);

85.Разработка и изучение некоторых лекарственных форм препаратов на основе хитозана // Новые достижения в исследовании хитина и хитозана.

- М.: ВНИРО, 2001. - С.163-167. (соавт: Никитин В.Ю, Цыган В.Н., Егоров В.Н.);

86.Скрининг синдрома хронической усталости в Санкт-Петербурге // Там же. - С. 105-106. (соавт: Новик A.A., Цыган В.Н., Дулатова Н.Х., Носырь A.B.);

87.Возможные направления компьютерной обработки и анализа статистических данных при диагностике синдрома хронической усталости (СХУ) // Там же. - С. 154. (соавт: Цыган В.Н., Дулатова Н.Х., Зубов H.H.);

88.Перспективы применения иммуиомодулирующих препаратов на основе хитозана при инфекционной патологии // Клинические перспективы в инфектологии. - СПб., 2001. - С. 74-75. (соавт: Цыган В.Н., Ники-

тин В.Ю., Буланьков Ю.И.);

89.Синдром хронической усталости и иммунной дисфункции. - СПб.: ВМе-дА, 2001.-104 с. (соавт: Новик A.A., Цыган В.Н., Дулатова Н.Х. и др.);

90.Противовирусные свойства хитозана // Новые препараты в профилактике терапии и диагностике вирусных инфекций. - СПб., 2002. - С. 63-64. (соавт: Цыган В.Н., Никитин В.Ю.);

91.Immunological Effects of Chitosan and its Derivatives // lO'* International Congress of Infectious Diseases. - Singapore, 2002. - P. 207. (соавт: Nikitin V.Yu., Tsygan V.N., Nudga L.A. et al.);

92.Регуляция остеогенеза и иммуногенеза репаративных процессов. - СПб.: ВМедА, 2002. - 110 с. (соавт: Никитин В.Ю., Цыган E.H., Затонова JI В. и

др-);

93.Хитозан - перспективы применения в медицине // Вестник новых медицинских технологии в медицине. - 2002. - Т. 10, N4. - С. 25-30. (соавт: Никитин В.Ю., Цыган В.Н.);

94.Хитозан как парафармацевтик // Фармацевтические производители (приложение: Российский рынок биологически активных добавок). -2002. - Т.23, N 3. - С. 8-13. (соавт: Цыган В.Н., Никитин В.Ю.);

95.Дифференциальная лабораторная иммунодиагностика вирусных гепатитов: Методические рекомендации. - М.: МО РФ, ГВМУ МО РФ, 2002. - 78 с. (соавт: Новик A.A., Цыган В.Н., Никитин В.Ю. и соавт.);

96.Влияние хитозана на систему иммуногенеза и репаративные процессы // Медицинская иммунология. - 2002. - Т.4, N2. - С. 238-239. (соавт: Никитин В.Ю., Цыган В.Н., Егоров В.Н.).

Подписано в печать Ы.05. 02, I. Формат 60х84/1Ь

Объем 2'А п.л._Заказ № ЧИ

Типография ВМедА