Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Результаты илеопластики микроцистиса в зависимости от длины кишечного трансплантата

На правах рукописи

ЧОТЧАЕВ Радмир Махтиевич

РЕЗУЛЬТАТЫ ИЛЕОПЛАСТИКИ МИКРОЦИСТИСА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ДЛИНЫ КИШЕЧНОГО АУ'ГОТРАНСПЛАНТАТА

14.01.17 - «хирургия» 14.01.23 - «урология»

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

- 1 ДЕК 2011

САНКТ - ПЕТЕРБУРГ 2011

005004355

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель доктор медицинских наук, профессор

Олег Николаевич Зубань

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Виктор Алексеевич Тарасов доктор медицинских наук, профессор Александр Владимирович Зырянов

Ведущее учреждение: ГБОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития России»

Защита состоится декабря 2011 г. в « »часов на заседании диссертационного совета Д 208.092.01 при ФГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии» Минздравсоцразвития России (191036, Санкт-Петербург, Лиговский пр., 2/4, тел. (812) 579-25-84).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии» Минздравсоцразвития России (191036, Санкт-Петербург, Лиговский пр., д. 2/4, тел. (812) 579-25-87) и на сайте www.spbniiF.ru.

Автореферат разослан "

//„ /У 2011 г.

Учёный секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Татьяна Ивановна Виноградова

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы. Заместительная илеоцистопластика (ИЦП) является методом выбора в хирургическом лечении рака и рубцово-сморщенного мочевого пузыря (МП). Последний, чаще всего, является исходом туберкулеза, интерстициаль-ного цистита (синдром болезненного МП), нейрогенных дисфункций и ряда других заболеваний (Новиков А.И., 2006; Лоран О.Б. и соавт., 2001; 2007; Зубань О.Н., 2006; 2008). У больных нефротуберкулезом, по данным клинических наблюдений и морфологических исследований, МП вовлекается в процесс в 10-45,6% случаев, а крайняя степень сморщивания встречается в 5-13% (Ягафарова Р.К., Вахмистрова Т.Н., 2002; Камышан И.С., 2003; Ткачук В.Н. и соавт., 2004; Нсрсесян A.A., 2007; Зубань О.Н., Комяков Б.К., 2011; Wairen D. et al., 2002; McAleer SJ. et al., 2007).

Оптимальным ауготрансплантатом для замещения МП является фрагмент подвздошной кишки (Комяков Б.К., 2008; McDougal W.S., 1998; Hautmann R., 1999; Studer U.E., 2000). Благодаря экспериментально-клиническим исследованиям N.G. Kock и его коллег (1982) детубуляризация и реконфигурация кишечного сегмента стали стандартными процедурами при создании резервуаров низкого давления. Физико-математические расчеты давления внутри неоцистиса и его объема в зависимости от длины идеального отрезка привели к тому, что длина 45-60 см кишечной петли, необходимой для цистопластики, стала общепринятой (Hinmann F.J. 1988). Тем не менее, резорбция компонентов мочи вследствие ее контакта с кишечной поверхностью большой площади вызывает различной выраженности гиперхлоремический ацидоз. Тяжесть последнего также связана с длительностью этого контакта, которая напрямую зависит от объема созданного резервуара (Велиев Е.И., Лоран О.Б., 2003; Alfrey A.C., 1985; Hautmann R.E., 2003; Dahl D.M., McDougal W.S., 2007). В литературе обнаружено единственное сообщение о целесообразности укорочения ауто-трансплантата для предупреждения метаболических расстройств при ортотопиче-ской ИЦП после радикальной цистэктомии (Bancevic V., Aleksic P., 2009). Подобных исследований, касающихся хирургического лечения неонкологических заболеваний МП, ранее не проводилось.

Вследствие излишне большой емкости артифициального МП помимо метаболических нарушений могут возникать расстройства уродинамики как нижних, так и верхних мочевыводящих путей (ВМП). Первые проявляются хронической задержкой мочеиспускания и недержанием мочи или их сочетанием, вторые - резервуарно-мочеточниковым рефлюксом, гидроуретеронефротической трансформацией и про-грессированисм почечной недостаточности. Вопросы предупреждения указанных осложнений путем уменьшения длины кишечного аутотрансплантата остаются не изученными. Все вышеизложенное легло в основу проведенного исследования и определяет его актуальность.

Цель: Улучшение результатов заместительной илеопластики рубцово сморщенного мочевого пузыря за счет предупреждения гиперхлоремического ацидоза и нарушений уродинамики путем уменьшения длины кишечного аутотрансплантата.

Задачи:

1. Изучить ближайшие и отдаленные результаты заместительной илеопластики рубцово-сморщенного мочевого пузыря.

2. Исследовать уродинамику нижних мочевыводящих путей после илеоци-стопластики в зависимости от длины кишечного аутотрансплантата (30-35 см и 4560 см).

3. Провести сравнительную оценку нарушений деятельности верхних мочевыводящих путей и функции почек до и после илеоцистопластики укороченным (30-35 см) и стандартным (45-60 см) кишечным аутотрансплантатом.

4. Обосновать возможность использования укороченного кишечного аутотрансплантата из подвздошной кишки с целью заместительной илеоцистопластики у больных с рубцово-сморщенным мочевым пузырем.

Научная новизна. Впервые на большом клиническом материале обоснована возможность и целесообразность использования для пластики рубцово сморщенного МП короткого участка кишки (не более 35 см). Доказано, что укорочение идеального аутотрансплантата до 30-35 см позволяет сформировать мочевой пузырь с удовлетворительными уродинамическими характеристиками и предупредить развитие

гиперхлоремического ацидоза. Установлено, что цистопластика коротким идеальным сегментом способствует снижению частоты и выраженности нарушений деятельности ВМП, улучшению функции почек и снижению количества послеоперационных хирургических осложнений по сравнению со стандартной методикой.

Практическая значимость. Доуродинамическое исследование (использование дневника мочеиспусканий, шкалы оценки симптомов нижних мочевыводяших путей) функционального состояния неоцистиса является простым и доступным инструментом для практического врача в оценке результатов оперативного лечения МП малой емкости. Разработана методика создания артифициального МП, основным преимуществом которой является предупреждение чрезмерной, а иногда фатальной резорбции метаболитов, содержащихся в моче. Это становится особенно важным у больных с риском декомпенсации функции почек.

Положения, выносимые на защиту.

1. Использование трансплантата длиной не более 30-35 см при формировании неоцистиса снижает риск развития гиперхлоремического ацидоза в отличие от стандартной методики (45-60 см).

2. Уродинамические характеристики неоцистиса при использовании участка подвздошной кишки длиной не более 35 см для замещения рубцово сморщенного мочевого пузыря в ближайшем послеоперационном периоде уступают классической методике, однако в отдаленном периоде наблюдения в сроки до 12 месяцев эти показатели нормализуются.

3. Низкое давление и более частое опорожнение артифициального МП, сконструированного из укороченного кишечного трансплантата, позволяет уменьшить риск развития нарушений уродинамики ВМП и функции почек.

Реализация результатов работы. Разработанный метод хирургического предупреждения метаболического ацидоза используется в клинической деятельности урологических отделений Санкт-Петербургского НИИ фтизиопульмонологии, Уральского НИИ фтизиопульмонологии и медико-санитарной части «Нефтяник» г. Тюмени. Подана заявка на патент РФ «Хирургическая профилактика гиперхлореми-

ческого ацидоза при аугментационной илеоцистопластике» (№ 2011124720, приоритет от 16.06.11.).

Апробация работы. Основные положения работы доложены и обсуждены на V городской научно-практической конференции «Актуальные вопросы урологии и гинекологии» (Санкт-Петербург, 2010); научно-практической конференции с международным участием «Дизурия как междисциплинарная проблема» (Новосибирск, 2010); Всероссийском форуме с международным участием «Пироговская хирургическая неделя» (Санкт-Петербург, 2010); научно-практической конференции молодых ученых, посвященной 90-летию ЦНИИТ и всемирному дню борьбы с туберкулезом (Москва, 2011); Всероссийской научно-практической конференции «Модернизация фтизиатрии. Современные технологии оказания противотуберкулезной помощи населению» (Екатеринбург, 2011); заседании хирургического общества Пиро-гова (Санкт-Петербург, 2011). По материалам диссертации опубликовано 10 работ, в том числе - 2 статьи в журналах, рекомендованных ВАК РФ, 8 тезисов докладов.

Объем и структура диссертации. Диссертационное исследование изложено на русском языке на 122 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, трех глав с описанием собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка, включающего 258 источников: 95 отечественных и 163 иностранных. Работа иллюстрирована 20 таблицами и 15 рисунками.

Содержание работы

Материал и методы исследования

В проспективном исследовании изучены результаты комплексного обследования и хирургического лечения 65 больных малым МП туберкулезной и иной этиологии, подвергнутых илеоцистопластике во фтизиоурологической клинике ФГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии Минздравсоцразвития России» с 2005 по 2011 гг. Мужчин было 38 (58,5%), женщин - 27 (41,5%). В 30 (46,1%) случаях протяженность кишечного аутотрансплантата находилась в пределах 30-35 см (1 группа - основная), в 35 (53,9%) - в диапазоне

45-60 см (2 группа - контрольная). Распределение больных по возрасту и полу представлено в табл. 1.

Таблица 1.

Распределение оперированных больных по полу и возрасту.

Пол Кол-во больных Возраст (в годах)

абс. % <30 31-40 41-50 51-60 >60

Мужчины 38 58,5 2 5 8 14 9

Женщины 27 41,5 2 4 7 9 5

Всего абс. 65 4 9 15 23 14

% 100,0 6,2 13,8 23,1 35,4 21,5

Из таблицы видно, что более 1/3 больных оперировано в наиболее трудоспособном возрасте: от 31 до 50 лет. Значительно реже ИЦП выполняли в возрасте моложе 30 лет (6,2%).

Установлено, что основными заболеваниями, вызвавшими рубцовое сморщивание МП, оказался туберкулез (38 - 58,5%) и интерстициальный цистит (20 -30,8%). 4 (6,2%) пациентам операция выполнена по поводу нейрогенной дисфункции и идиопатической гиперактивности МП, резистентных к стандартной терапии. В единичных случаях операция выполнена в связи с дивертикулезом, постлучевым микроцистисом и развитием пузырно-влагалищного свища - 4,5%. Длительность заболевания, начиная от появления первых симптомов до илеоцистопластики, в подавляющем большинстве случаев превышала 2 года, причем у 41 (63,1%) - составила более 5 лет.

Резкое уменьшение емкости МП, значительное снижение его растяжимости по данным уродинамических исследований, наличие тотального фиброза по данным мультифокальной биопсии, неэффективность консервативной терапии, включающей препараты медиаторного действия, послужили показаниями к удалению или субтотальной резекции МП с одновременной цистопластикой. О резервуарной функции МП судили также по его анестетической емкости, которую определяли при цистоскопии во время пассивного заполнения током жидкости (дистиллированной водой) под давлением 80-100 см водного столба (см Н20) с экспозицией в течение

1-2 минут до появления трещин или геморрагий слизистой (диагностическая гидро-дилатация МП). У всех пациентов эффективность гидродилатации была неудовлетворительной, емкость МП не превышала 300 мл, что указывало на наличие необратимых изменений в детрузоре и бесперспективность дальнейшей консервативной терапии. Это и определило заместительную илеоцистопластику методом выбора в дальнейшей хирургической тактике. Резекцию кишечного сегмента выполняли под контролем диафаноскопии для визуализации питающей сосудистой аркады. В связи с высокой частотой ретенционно-обструктивных поражений ВМП при формировании резервуара у 12 (18,5%) пациентов предпочтение отдали методу 8Шс1ег с резекцией дистальных отделов мочеточников и их имплантацией в афферентный недету-буляризированный участок кишки «конец в конец». Супратригональная резекция выполнена у 18 (27,7%) пациентов, остальным 35 (53,8%) - произведена субтриго-нальная (субтотальная) резекция. В последнем случае мочеточники реимплантиро-вались в стенку сформированного резервуара из детубуляризированного сегмента кишки (рис. 1).

Рис. 1. Л - детубуляризация и реконфигурация сегмента кишки; Б - подшивание кишечной «площадки» к культе МП непрерывным швом из викрила 4/0.

До поступления в стационар все пациенты получали противовоспалительную и симптоматическую терапию, больные нефротуберкулезом - противотуберкулёзную терапию согласно действующим нормативным документам. Комплекс обследо-

вания состоял из клинических и лабораторных, а также радионуклидных, рентгенологических, ультразвуковых, инструментальных и эндоскопических методов исследования. После илсоцистопластики регистрировали суточный ритм спонтанных мочеиспусканий, характеризующий способность МП к накоплению и удержанию мочи (Галеев Р.Х., Кокорева Е.П., 2007). Этот метод отражает количество мочеиспусканий в течение суток и функциональную емкость МП, равную максимальному количеству одномоментно выпущенной мочи (Wein A.J., 1998). Его результат считали хорошим при количестве суточных мочеиспусканий менее 8, удовлетворительным -от 8 до 12, неудовлетворительным - 13 и более. Как при первичном, так и при контрольных обследованиях тщательно собирали анамнез, подробно учитывали жалобы больных, заполняя вместе с ними карту балльной шкалы оценки симптомов НМП -IPSS, где 0 обозначает их отсутствие, а 6 - наибольшую выраженность. Показатели электролитного, кислотно-основного (КОС) и газового состава крови изучены в раннем послеоперационном периоде после восстановления самостоятельного мочеиспускания (на 15-20 сутки) и при контрольном обследовании через 12 месяцев с помощью аппарата «Радиометр Медикал А/С». Для оценки характера функциональных расстройств МП, а также эффективности хирургического лечения производилось комплексное уродинамическое обследование НМП на аппарате «Menfis biome-dica» (Италия). Данные автоматически регистрировали как в графической, так и в цифровой форме в памяти компьютера, что позволяло в последующем проводить детальный анализ результатов исследований.

Цистометрию проводили катетеризацией МП специальным уродинамическим двухходовым уретральным катетером размером № 7 по шкале Шарьера. После определения количества остаточной мочи МП наполняли стерильной жидкостью со скоростью 50 мл/мин в положении больного сидя на урологическом кресле. Цисто-метрия позволяла одновременно регистрировать изменения внутрипузырного, дет-рузорного и абдоми

В работе использовались терминология, оборудование и методы проведения уродинамических исследований, рекомендованные Международным обществом по

изучению недержания мочи, International Continence Society (ICS) (Abrams P. et. al., 2002). Балльная оценка симптомов НМП по шкале IPSS до операции показала, что их выраженность соответствует тяжелой степени, а качество жизни QOL - плохое (5 баллов) или очень плохое (6 баллов). Прогрессирование микроцистиса различного генеза приводит не только к анатомической потере резервуарной функции МП, но и к постепенному нарушению уродинамики ВМП, а в дальнейшем - развитию ХПН. В результате к моменту операции 25 (38,4%) человек ранее перенесли нефрэктомию. Данные о наличии осложнений основного заболевания со стороны почек и ВМП у больных до операции представлены в табл. 2.

Таблица 2

Осложнения основного заболевания у обследованных (п=65)_

Вид нозологии Количество

абс. %

Хронический пислопефрит 35 53,8

ХПН, латентная стадия 18 27,7

ХПН, компенсированная стадия 10 15,4

ХПН, интермиттирующая стадия 3 4,6

Гидроуретеронефроз односторонний 18 27,7

Гидроуретеронефроз двусторонний 8 12,3

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс односторонний 7 10,8

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс двусторонний 4 6,2

Из таблицы видно, что более чем, в половине случаев, имел место пиелонефрит, в каждый втором - ХПН, в каждом третьем - гидроуретеронефроз, в каждом шестом - пузырно-мочеточниковый рефлюкс. В связи с высокой частотой гидроуре-тсронефроза (34 случая у 26 больных) первым этапом оперативного лечения служила чрескожная пункционная нефростомия (п=21) с целью компенсации ХПН и ре-тенционных изменений ВМП. После стабилизации функции почек и сопутствующих заболеваний, среди которых лидировали сердечно-сосудистые у 43 (66,1%) и болезни желудочно-кишечного тракта у 37 (56,9%), осуществляли собственно илеоцисто-пластику (в среднем через 2 недели от начала госпитализации). Удаленный или резецированный мочевой пузырь направляли на морфологическое исследование.

Статистическую обработку полученных результатов осуществляли с помощью методов параметрической и непараметрической статистики. Для описания средних

групповых значений признаков рассчитывали средние арифметические и их стандартные ошибки, в ряде случаев и 95%-е доверительные интервалы. Для анализа межгрупповых различий применяли непараметрические методы статистического анализа с помощью программного обеспечения Statistica for Windows v 5.0 и GraphPad InStattm (1994).

Результаты исследования и их обсуждение

Изнуряющие симптомы рубцово сморщенного МП были представлены частыми (менее чем через 1 час) позывами к мочеиспусканию, болями в промежности, в поясничной области, над лоном, в том числе при появлении позыва к мочеиспусканию («боль наполнения»), ургентным или тотальным недержанием мочи. Оперативное лечение микроцистиса позволило существенно уменьшить страдания пациентов. Динамика жалоб обследованных больных до и после хирургического лечения представлена в таблице 3.

Таблица 3.

Частота и характер жалоб до и после заместительной илеоцистопластики

Характер расстройств мочеиспускания Количество пациентов ((п=65)

До операции После операции

абс. % абс. %

Частые позывы 57 87,7 6* 9,2

Боль наполнения 51 78,5 6* 9,2

Боль тазовая 44 67,7 8* 12,3

Недержание мочи 33 50,8 7* 10,8

Боль в пояснице 43 66,1 1* 10,8

Примечание: * - различия между показателями достоверны (р<0,05).

Как видно из таблицы, частота каждого из симптомов снизилась в 5-10 раз. Хороший результат в отношении купирования дизурии достигнут у 59 (90,7%). Удовлетворительные показатели зарегистрированы в 6 (9,2%) случаях. Неудовлетворительные результаты операций не зарегистрированы. Ранние осложнения цис-топластики (п=65) имели место у 8 (12,3%) больных, наиболее частым из которых была несостоятельность кишечно-пузырного анастомоза у 5 (7,7%). Летальных исходов не наблюдали. Повторные вмешательства в раннем послеоперационном периоде выполнены у 7,7% больных в связи с возникновением мочевых свищей.

В результате длительного динамического наблюдения до 6 лет у 57 из 65 больных с артифициальным МП и отмечены следующие осложнения (табл. 4).

Таблица 4.

Характер, частота и методы коррекции поздних осложнений _нлеоцистопластики

Характер послеоперационных осложнений консервативная терапия оперативное лечение Всего

абс. % абс. % абс. %

резервуарно-мочеточниковый рефлюкс 12 24,0 - - 12 24,0

хроническая задержка мочи 5 10,0 6 12,0 11 22,0

метаболический ацидоз 17 34,0 - - 17 34,0

стеноз мочеточниково-резервуарных анастомозов - - 5 10,0 5 10,0

стеноз резервуарно-пузырного анастомоза - - 4 8,0 4 8,0

недержание мочи 3 6,0 - - 3 6,0

синдром гематурии-дизурии 2 4,0 - - 2 4,0

стеноз тонкокишечного анастомоза, кишечная непроходимость - - 1 2,0 1 2,0

спонтанный разрыв неоцистиса - - 1 2,0 1 2,0

резервуарно-влагалищный свищ 1 2,0 - - 1 2,0

ВСЕГО 40 80,0 17 34,0 57 100

17 (34,0%) больным потребовалась хирургическая коррекция осложнений позднего послеоперационного периода. Наиболее часто операции выполнялись по поводу хронической задержки мочи у 6 (12,0%), стенозов мочеточниково-резервуарных у 5 (10,0%) и резервуарно-пузырных анастомозов у 4 (8,0%) пациентов. Не требовали хирургического лечения все случаи резервуарно-мочеточникового рефлюкса, метаболического ацидоза, недержания мочи, синдрома гематурии-дизурии. Также консервативно удалось ликвидировать осложнения у каждого второго пациента с хронической задержкой мочи.

Объективная оценка оперированных в ближайшем после ИЦП периоде показала наличие клинически значимого гиперхлоремического ацидоза у 18 больных. Это осложнение проявлялось повышенной утомляемостью, тошнотой и рвотой у 15 (83,3%) больных, анорексией - у 3 (16,6%), спутанностью сознания вплоть до ступора - у 1 (5,5%). Отмечены также сердечно-сосудистые нарушения, связанные с аци-

дозом, заключающиеся в снижении сократительной способности миокарда и расширении сосудов, что привело к сердечной недостаточности и/или гипотензии у 2 (11,1%) пациентов. Во всех случаях проведена ощелачивающая терапия с выраженным клиническим эффектом. У одного больного с единственной почкой и прогрессирующей ХПН наблюдали метаболический ацидоз, потребовавший дренирования артифициального МП уретральным катетером Фоли и назначения ощелачивающих растворов. Отмечено, что метаболический ацидоз всегда развивался на фоне ХПН.

Таким образом, анализ полученных данных показал, что развившийся у 18 (27,7%>) больных после илеоцистопластики метаболический гиперхлоремический ацидоз связан как с нарушением функции почек, так и с нарушением опорожнения кишечного мочевого резервуара. В дальнейшем проведено сравнительное изучение функциональных результатов илеоцистопластики в двух группах больных: оперированных по стандартной методике с длиной трансплантата 45-60 см (контрольная группа) и с использованием укороченного трансплантата до 30-3 5см (основная группа).

Показатели кислотно-основного состояния и электролитного баланса крови у наблюдаемых больных в сроки через 15-20 дней и 12 месяцев после заместительной ИЦП приведены в таблицах 5 и 6 соответственно.

Таблица 5.

Показатели электролитного, кислотно-щелочного и газового состава крови в

ближайшем послеоперационном периоде после илеоцистопластики

Изучаемые Референтные 1 группа 2 группа

показатели значения (п=30) (п=35)

РН 7,35-7,45 7,37±0,009 7,36±0,008

рС02 (мм) 33-45 35,9±0,47 35,4±0,46

НС03 (ммоль/л) 18-25 22,1±0,7 21,4±0,5

К+ (ммоль/л) 3,5-5,1 4,57±0,08 4,7±0,1

№+(ммоль/л) 136-145 138,5±0,5 141,4±0,7

Са^ммоль/л) 1,3-2,6 2,19±0,04 2,24±0,05

С1-(ммоль/л) 97-108 106,5±0,76* 110,2±0,62

ВЕ ±2,3 -2,04±0,47* -4,96±0,54

Примечание: * - различия между показателями достоверны (р<0,05).

Отмечено, что в ранние сроки после операции у пациентов, которым выполнялась цистопластика с использованием укороченного фрагмента кишки, гиперхлоре-мического ацидоза не наблюдали, а имеющийся незначительный дефицит оснований оказался в 2,4 раза ниже, чем у больных, оперированных по классической методике (р<0,05), у которых также существенно повышался уровень ионов хлора крови (до 110,2±0,62 ммоль/л, р<0,05). Остальные показатели электролитного и газового состава крови не выходили за пределы допустимых значений в обеих группах и существенно не отличались между собой.

Сведения, отражающие состояние кислотно-основного, электролитного и газового состава крови в отдаленном послеоперационном периоде изучены у 27 (90,0%) больных 1 группы и у 30 (85,7%) - второй (табл.6).

Таблица 6.

Показатели электролитного, кислотно-щелочного и газового состава крови

через 12 месяцев после илеоцистопластики

Изучаемые показа- Референтные 1 группа 2 группа

тели значения (п=27) (п=30)

РН 7,35-7,45 7,4±0,008 7,3±0,008

рС02 (мм) 33-45 34,6±0,4 35,5±0,5

НСОз (ммоль/л) 18-25 22±0,5 21,5±0,4

К+ (ммоль/л) 3,5-5,1 4,4±0,08 4,6±0,06

№+(ммоль/л) 136-145 137±0,5 140±0,6

Са2+(ммоль/л) 1,3-2,6 1,1±0,02 1,0±0,03

С1-(ммоль/л) 97-108 106,2±0,4* 109,7±0,3

ВЕ ±2,3 -0,93±0,3* -3,4±0,65

Примечание: * - различия между показателями достоверны (р<0,05).

Из таблицы следует, что в отдаленном после ИЦП периоде (через 12 месяцев) показатели КОС претерпели существенные изменения: дефицит оснований снизился в 2 раза в основной группе, в контрольной - в полтора. Терапию проводили перо-ральным приемом бикарбоната натрия по 1 столовой ложке 3 раза в день в течении 10 дней под контролем клинических и лабораторных данных. Внутригрупповые различия по показателям КОС крови в ближайшем и отдаленном периодах оказались незначительными. Таким образом, установлено, что у больных с ретенционны-

ми изменениями ВМП и ХПН нецелесообразно использовать трансплантат длиной 45-60 см. При этом оптимальная протяженность последнего, препятствующая развитию метаболических и электролитных нарушений, не должна превышать 35 см. В то же время представлялось важным изучение состояния уродинамики как нижних, так и верхних мочевыводящих путей у оперированных.

Частота жалоб, представленных поллакиурией, тазовыми и поясничными болями, а также недержанием мочи снизилась в 1 группе с 56,6-90,0% до 10,0-13,3% и с 45,7-85,5% до 8,6-11,4% - во второй. Хорошие результаты в отношении купирования дизурии достигнуты в 26 (86,7%) и 31 (88,7%), а удовлетворительные - в 4 (13,3%) и 4 (11,4%) случаях соответственно. Неудовлетворительные результаты операций не зарегистрированы.

Данные суточного ритма спонтанных мочеиспусканий в ближайшем послеоперационном периоде после ИЦП приведены в табл. 7.

Таблица 7.

Данные суточного ритма спонтанных мочеиспусканий в ближайшем

после илеоцистопластики периоде

Показатели Референтные значения 1 группа (п-30) 2 группа (п-35)

Количество суточных мочеиспусканий, раз 3-8 10,3±0,41 8,4±0,29*

Функциональная емкость МП, мл 150-350 175,7±7,2 217,3+8,3*

Объем остаточной мочи, мл 0-50 58,8±4,7 79,6±6,8*

Ночное мочеиспускание, раз 0-1 2,2±0,17 2,0±0,18

Примечание: * - различия между показателями достоверны (р<0,05).

Из таблицы видно, что пациенты 1 группы мочились достоверно чаще, чем во второй. Частота ночных мочеиспусканий зарегистрирована на одинаковом уровне в обеих группах (дважды). Объем единовременно выпущенной мочи был на уровне физиологической нормы, но при этом оказался существенно ниже в основной группе. В то же время обнаружены достоверно значимые различия в объеме остаточной мочи, худший показатель отмечен в контрольной группе. Данные суточного ритма спонтанных мочеиспусканий через 12 месяцев после ИЦП приведены в табл. 8.

Таблица 8.

Данные суточного ритма спонтанных мочеиспусканий _через 12 месяцев после илеоцистопластики_

Показатели Референтные значения 1 группа (п-27) 2 группа (п-30)

Количество суточных мочеиспусканий, раз 3-8 10,1±0,38 8,2±0,26*

Функциональная емкость МП, мл 150-350 351,2±44,5 442,5+35,3*

Объем остаточной мочи, мл 0-50 42,3±3,9 52,7±2,7*

Ночное мочеиспускание, раз 0-1 1,9±0,13 1,8±0,11

Примечание: * - различия между показателями достоверны (р<0,05).

При сравнительном анализе таблиц 7 и 8 видно, что суточный ритм спонтанных мочеиспусканий остался на прежнем уровне. Прерывать ночной сон, чтобы помочиться также приходилось дважды, однако отмечается существенное увеличение объема единовременно выпущенной мочи, который в основной группе оказался достоверно ниже. Объем остаточной мочи в отдаленном послеоперационном периоде уменьшился в обеих группах, но при этом оказался существенно выше у пациентов оперированных по классической методике.

Количественная оценка симптомов НМП по шкале ГРББ и качества жизни проведена у больных через 12 месяцев после кишечной пластики. Установлено, что после операции сохраняется умеренная степень нарушений деятельности НМП в обеих исследуемых группах. Суммарный балл 1Р5Б в среднем составил 12,1±0,9 баллов - в первой и 11,4±1,0 - во второй, что существенно отличалось от исходных показателей. После операции преобладающее количество пациентов отмечало удовлетворительное качество жизни, оценка которого не превышала 2 баллов в обеих группах. Показано, что использование короткого отрезка кишечного трансплантата не приводит к ухудшению функции искусственного резервуара по сравнению с традиционной методикой.

Более точными и объективными методами оценки достигнутых результатов являются уродинамические. Сравнительные результаты цистометрии в фазе накоп-

ления у пациентов с малым МП после ИЦП укороченным и стандартным кишечным сегментом приведены в табл. 9.

Таблица 9.

Сравнительная характеристика уродинамических показателей _через 12 месяцев после илеоцистопласгики_

1 группа 2 группа

Показатель (п=27) (п=30)

Объем первого позыва, мл 275,0+31,0 375,6 + 22,7*

Максимальная цистометричсская емкость, мл 440,1+48,7 52! ,5+52,3 *

Давление (Рёе!) при первом позыве, см НгО 20,5+1,02 18,3+4,1

Давление (Рс1е1) при максимальной емкости, см Н20 36,8±0,8 33,8±3,2*

Давление при максимальном сокращении, см Н20 49+4,9 48,1 ±6,6

Комплаентность, мл/см Н20 38,9±4,3 44,2 +8,3*

Примечание: * - различия между показателями достоверны (р<0,05).

Из таблицы следует, что показатели максимальной цистометрической емкости оказались достоверно выше в группе больных после ИЦП кишечным трансплантатом стандартной длины (р<0,05). Объем МП при первом позыве к мочеиспусканию в основной группе составил 275,0±31,0 мл против 375,6+22,7 мл - в контрольной (р<0,05). Несколько более высокие значения внутрирезервуарного давления при первом позыве, максимальной цистометрической емкости и максимальном сокращении неоцистиса наблюдали в 1 группе, чем во второй.

Отмечено, что во всех случаях созданный кишечный резервуар отличался хорошей растяжимостью. Ее количественное значение через 12 месяцев достигало 38,9±4,3 мл/см Н20 в основной группе, несколько более высокие показатели достигнуты в контрольной - 44,2 ±8,3 мл/см Н20 (р<0,05). Через 12 месяцев после цисто-пластики укороченным кишечным трансплантатом наблюдаются статистически достоверно меньшие объемные параметры, увеличиваются значения показателей внутрирезервуарного давления. Последнее при первом позыве, максимальной цистометрической емкости и максимальном сокращении кишечного пузыря в основной группе несущественно отличается от показателей контрольной группы. Сравнительный анализ данных урофлоуметрии выявил некоторые особенности (табл. 10).

Таблица 10.

Основные показатели урофлоуметрии через 12 месяцев после цистопластики

Показатель уродинамики 1 группа (п=27) 2 группа (п=30)

Максимальная скорость мочеиспускания, мл/с 18,8+3,1 15,8+3,6*

Время мочеиспускания, с 33,2+4,8 38,4+5,5*

Время задержки мочеиспускания, с 15,4+4,8 18,9+5,3*

Объем мочеиспускания, мл 367,3±46,2 475,5+52,5*

Примечание: * - различия между показателями достоверны (р<0,05).

Установлено, что через 12 месяцев после операции максимальная скорость мочеиспускания оказалась достоверно ниже у пациентов 2 группы и составила 15,8+3,6 мл/с против 18,8+3,1 мл/с - в первой (р<0,05). Время мочеиспускания существенно больше после ИЦП с использованием стандартного отрезка подвздошной кишки и составило 38,4+5,5 с против 33,2+4,8 с после применения укороченного сегмента. Аналогичные результаты зарегистрированы при изучении времени задержки мочеиспускания: в контрольной группе оно оказалось достоверно большим. Статистически значимые межгрупповые различия отмечены и в отношении объема мочеиспускания, которое в 1 группе составило 367,3+46,2 мл против 475,5+52,5 мл - во второй (р<0,05). Остальные показатели между группами достоверно не различались.

Таким образом, изучение уродинамических показателей после ИЦП с использованием различной длины аутотрансплантатов свидетельствует о том, что они в обеих группах являются во многом схожими. После кишечной пластики МП укороченным фрагментом подвздошной кишки объем единовременно выпущенной мочи оказался достоверно меньшим, но соответствовал физиологической норме (более 150 мл). Установлено, что созданный неоцистис обладает достаточной емкостью, минимальным количеством остаточной мочи, эффективным опорожнением, удовлетворительной функцией удержания мочи и низким внутрипросветным давлением, что способствует защите почек от резервуарно-мочеточниково-лоханочного реф-люкса. В целом можно утверждать, что уродинамические параметры искусственного

резервуара созданного из подвздошной кишки длиной 30-35 см являются удовлетворительными.

Нарушение уродинамики ВМП существенно влияет на результат оперативного лечения и прогноз заболевания, приводя к развитию или лрогрессированию ХПН, нередко вынуждая отказаться от хирургического лечения. Резкое снижение емкости МП зачастую приводит к развитию осложнений со стороны почек и ВМП.

Биохимические показатели, характеризующие функцию почек, представлены в таблице 11.

Таблица 11.

Показатели функционального состояния почек у больных

до и через 12 месяцев после илеоцистопластики_

Исследуемые 1 группа (п=27) 2 группа (п=30)

параметры До операции После операции До операции После операции

Клубочковая фильтрация, мл/мин 53,3±3,0 57,8±3,2 52,3±3,3 54,8±2,3

Креатинин сыворотки крови, ммоль/ л 114,2±5,6 110,0±5,2 116,5±5,5 112,0±4,2

Примечание: - различия между показателями не достоверны (р>0,05).

Таблица показывает, что частота нарушений деятельности ВМП и функции почек, а также их выраженность приблизительно одинакова в обеих исследуемых группах. Уровень азотемии и клубочковой фильтрации соответствовал латентной и компенсированной стадиям ХПН.

Соотношение пациентов с ХПН до и после илеоцистопластики в основной группе представлено на рис.2.

%

25

20

15

10

5

0

Рис.2. Динамика ХПН у больных 1 группы через 12 мес. после операции.

Примечание; * - различия между показателями достоверны (р<0,05).

Из диаграммы видно, что доля больных с латентной стадией снизилась в 1,5 раза, компенсированную стадию наблюдали в 4 раз реже (р<0,05), а интермитти-руюпгую - в 2 раза.

Соотношение пациентов контрольной группы с ХПН до и через 12 месяцев после илеоцистопластики представлено на рис.3.

Рис.3. Динамика ХПН у больных 2 группы через 12 мес. после операции. Примечание: *- различия между показателями достоверны (р<(),05).

Из диаграммы видно, что латентную стадию после операции наблюдали в 1,5 раза реже, доля больных с компенсированной и интермитгарующей стадией несколько увеличилась, а также зарегистрирована терминальная стадия ХПН.

о

Анализ диаграмм показывает, что в обеих группах преобладала латентная ста-,ия ХПН. Компенсированная стадия нарушения почечной функции встречалась в сновной группе несколько реже, чем в контрольной, а интермиттирующая - не су-цественно чаще в первой группе, чем во второй.

Изучение уродинамики ВМП обнаружило ретенционные изменения у 14 46,6%) больных 1 группы: с одной стороны - у 12 (40,0%) и с двух - у 2 (6,6%). Во 2 руппе аналогичные нарушения выявлены у 12 (34,9%) пациентов: у 9 (25,7%) и 3 8,6%) человек соответственно. Согласно радиоизотопным и ультразвуковым нссле-ованиям у 21 (80,8%) пациента из 26 гидроуретеронефроз соответствовал поздним тадиям, что стало основным показанием для чрескожной пункционной нефросто-ии в качестве первого этапа оперативного лечения.

Отмечено, что кишечная пластика МП привела к регрессу ретенционных из-енений ВМП в обеих группах. Число больных с односторонним гидроуретеронеф-озом в основной группе снизилось с 12 (40,0%) до 7 (23,3%), а с двухсторонним -2 (6,6%) до 1 (3,3%). Эти показатели в контрольной группе тоже претерпели суще-твенные изменения: количество пациентов с односторонним гидроуретеронефро-ом уменьшилось с 9 (25,7%) до 6 (17,1%), а с двусторонним - с 3 (8,6%) до 2 (5,7%). лучшение состояния ВМП и почек после цистопластики оказалось существенным, о без достоверных различий между группами.

Таким образом, можно утверждать, что укорочение идеального аутотранс-плашата до 30-35 см позволяет сформировать мочевой пузырь с удовлетворительными уродинамическими характеристиками. Кроме того, использование укороченного аутотрансплантата приводило к уменьшению частоты и выраженности нарушений деятельности ВМП и функции почек после операции по сравнению с пациентами, подвергнутыми стандартной ИЦП.

ВЫВОДЫ

1. Заместительная илеоцистопластика рубцово-сморщенного мочевого пузыря является оптимальным методом хирургического лечения подобных больных, однако сопровождается высоким риском развития гиперхлоремического аци-

доза, усугубляет нарушение функции ВМП и прогрессирование ХПН, что снижает качество жизни оперированных больных.

2. Применение для пластики рубцово сморщенного мочевого пузыря кишечного сегмента длиной 30-3 5см снижает риск развития гиперхлоремического ацидоза в послеоперационном периоде.

3. Использование укороченного до 30-35 см кишечного аутотрансплантата, в отличие от стандартной методики, сопровождается в раннем послеоперационном периоде некоторым учащением мочеиспусканий, однако, в отдаленном -приводит к нормализации их суточного ритма и повышению качества жизни.

4. Проведение илеоцистопластики кишечным трансплантатом длиной 30-35 см в сравнении со стандартной методикой позволяет вдвое снизить долю больных с ХПН, уменьшить частоту компенсированной стадии ХПН почти в 6 раз, а интермитгирующей - в 2 .

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При илеоцистопластике рубцово сморщенного мочевого пузыря целесообразно использовать сегмент подвздошной кишки, длина которого не превышает 35 см.

2. Комплексную оценку функциональных результатов илеоцистопластики следует проводить с использованием показателей, отражающих метаболические изменения, особенности уродинамики верхних и нижних мочевых путей, а также с применением специальных опросников, отражающих качество жизни (1РБ8, (¿ОЬ).

3. Изучение суточного ритма спонтанных мочеиспусканий и определение анестетической емкости мочевого пузыря является наиболее простым методом функциональной оценки нижних мочевых путей при микроцистисе.

Список печатных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Зубань, О.Н. Илсоуретеропластика при туберкулезных стриктурах мочеточников / О.Н. Зубань, А.Ф. Семченко, А.Н. Муравьев, P.M. Чотчаев // Материалы IX региональной научно-практической конференции урологов Дальнего Востока. - Хабаровск, 2010. - С. 42-44.

2. Чотчаев, P.M. Предупреждение гииерхлоремического ацидоза после илеоци-стопластики / P.M. Чотчаев, О.Н. Зубань, А.Ф. Семченко // Материалы IX региональной научно-практической конференции урологов Дальнего Востока. -Хабаровск, 2010. - С. 45-47.

3. Зубань, О.Н. Предупреждение метаболических осложнений илеопластики туберкулезного микроцистиса / О.Н. Зубань, А.Ф. Семченко, P.M. Чотчаев, З.Р. Рашидов // Материалы съезда фтизиатров и пульмонологов Республики Узбекистан. - Ташкент, 2010. - С. 157-158.

4. Зубань, О.Н. Кишечная пластика мочеточников при протяженных поражениях туберкулезного и другого генеза / О.Н. Зубань, А.Н. Муравьев, P.M. Чотчаев, З.Р. Рашидов // Материалы VII съезда фтизиатров и пульмонологов Узбекистана. - Ташкент, 2010. - С. 108-109.

5. Зубань, О.Н. Профилактика метаболического ацидоза, осложняющего илео-пластику микроцистиса / О.Н. Зубань, P.M. Чотчаев, А.Ф. Семченко // Материалы VIII Всероссийского съезда фтизиатров. - М., 2010. - С. 265-266.

6. Чотчаев, P.M. Результаты пластики микроцистиса туберкулезной и другой этиологии, укороченным и стандартным идеальным аутотрансплантатом / P.M. Чотчаев, О.Н. Зубань // Актуальные вопросы урологии и гинекологии: Материалы V городской научно-практической конференции. - СПб., 2010. -С. 132-134.

7. Зубань, О.Н. Хирургическая профилактика гиперхлоремического ацидоза после илсоцистопластики / О.Н. Зубань, P.M. Чотчаев // Инновационные технологии в организации фтизиатрической и пульмонологической помощи населению: Материалы научно-практической конференции. - СПб., 2011. - С. 176177.

8. Чотчаев, P.M. Предупреждение метаболических осложнений илеопластики туберкулезного микроцистиса / P.M. Чотчаев, О.Н. Зубань // Материалы научно-практической конференции молодых ученых, посвященной 90-летию ЦНИИТ РАМН и Всемирному дню борьбы с туберкулезом. - М., 2011. - С. 91-92.

9. Чотчаев, P.M. Илеоцистопластика укороченным и стандартным кишечным сегментом / P.M. Чотчаев, О.Н. Зубань, А.Ф. Семченко, А.Н. Муравьев, Н.В. Орлова // Врач-аспирант. - 2011. - №1 - С.34 - 40.

10.Зубань, О.Н. О роли длины идеального аутотрансплантата для цистопластики в развитии метаболических и уродинамических нарушений / О.Н. Зубань, P.M. Чотчаев // Медицинская наука и образование Урала. - 2011. - №2 - С.25 - 27.

Список сокращений и условных обозначений:

ВМП - верхние мочевыводящие пути

ИЦП - илеоцистопластика

КОС - кислотно-основное состояние

МП - мочевой пузырь

НМП - нижние мочевыводящие пути

см НгО - см водного столба

ХПН - хроническая почечная недостаточность

IPSS - «International Prostate Score System» - шкала бальной оценки симптомов нарушения функции нижних мочевых путей QoL - «quality of life»- качество жизни по классификации IPSS pH - активность ионов водорода рС02 - парциальное давление углекислого газа НСОз - концентрация анионов бикарбоната К+ - концентрация ионов калия Na+ - концентрация ионов натрия Са2+ - концентрация ионов кальция С1— концентрация ионов хлора BE - дефицит оснований

Подписано в печать 16.11.2011 Формат 60x90/16. Объем 0.75 усл. п.л. Печать ризо1рафическая. Бумага офсетная. Тираж 100 экз. Заказ № 333.

Отпечатано в типографии ООО «Фирма «Стикс» 196128, Санкт-Петербург, ул. Кузнецовская, 19

Актуальность проблемы. Заместительная илеоцистопластика (ИЦП) является методом выбора в хирургическом лечении рубцово-сморщенного мочевого пузыря (МП), который является исходом туберкулеза, интерстициального цистита (синдром болезненного МП), нейрогенных дисфункций и ряда других заболеваний (Новиков А.И., 2006; Комяков Б.К. и соавт., 2002; 2007; Лоран О.Б. и соавт., 2001; 2007; Зубань О.Н., 2006; 2008). У больных нефротуберкулезом по данным клинических наблюдений и морфологических исследований МП вовлекается в процесс в 10-45,6% случаев, а крайняя степень сморщивания встречается в 5-13% (Начанкар Р.К., 1985; Мочалова Т.П., 1993; Ягафарова Р.К., Вахмистрова Т.И., 2002; Кульчавеня Е.В., 2004; Кульчавеня Е.В., Брижатюк Е.В., 2006; Камышан И.С., 2003; 2007; Нерсесян A.A., 2003; 2007; Парпиева H.H., 2007; Зубань О.Н., Комяков Б.К., 2011; Warren D. et al., 2002; McAleer S J. et al., 2007).

Оптимальным аутотрансплантатом для замещения МП является фрагмент подвздошной кишки (Комяков Б.К., 2005; Nurse D.E., 1986; McDougal W.S., 1998; Hautmann R., 1999; Studer U.E., 2000). Благодаря экспериментально-клиническим исследованиям N.G. Kock и его коллег (1982) детубуляризация и реконфигурация кишечного сегмента стали стандартными процедурами при создании резервуаров низкого давления. Физико-математические расчеты давления внутри просвета неоцистиса и его объема в зависимости от длины идеального отрезка привели к тому, что длина 45-60 см кишечного аутотрансплантата, необходимого для цистопластики, стала общепринятой (Hinmann, 1988). Тем не менее, резорбция компонентов мочи вследствие ее контакта с кишечной поверхностью большой площади вызывает различной выраженности гиперхлоремический ацидоз. Тяжесть последнего также связана с длительностью этого контакта, которая напрямую зависит от объема созданного резервуара (Лоран О.Б., 1998; Велиев E.H., Лоран О.Б., 2003; Alfrey

A.C., 1985; McDougal W.S., 1992; Dahl D.M., McDougal W.S., 2007). В литературе обнаружено единственное сообщение о целесообразности укорочения аутотрансплантата для предупреждения метаболических расстройств при ортотопической ИЦП после радикальной цистэктомии (Bancevic V., Aleksic Р., 2009). Подобных исследований, касающихся хирургического лечения неонкологических заболеваний МП, ранее не проводилось.

Вследствие излишне большой емкости артифициального МП помимо метаболических нарушений могут возникать расстройства уродинамики как нижних, так и верхних мочевыводящих путей (ВМП). Первые проявляются хронической задержкой мочеиспускания и недержанием мочи или их сочетанием, вторые - резервуарно-мочеточниковым рефлюксом, гидроуретеронефротической трансформацией и прогрессированием почечной недостаточности. Вопросы предупреждения указанных осложнений путем уменьшения длины кишечного аутотрансплантата остаются не изученными.

Все вышеизложенное легло в основу проведенного исследования и определяет его актуальность.

Цель работы. Улучшение результатов заместительной илеопластики рубцово сморщенного мочевого пузыря за счет предупреждения гиперхлоремического ацидоза и нарушений уродинамики путем уменьшения длины кишечного аутотрансплантата.

Задачи исследования:

1. Изучить ближайшие и отдаленные результаты заместительной илеопластики рубцово-сморщенного мочевого пузыря.

2. Исследовать уродинамику нижних мочевыводящих путей после илеоцистопластики в зависимости от длины кишечного аутотрансплантата (3035 см и 45-60 см).

3. Провести сравнительную оценку нарушений деятельности верхних мочевыводящих путей и функции почек до и после илеоцистопластики укороченным (30-35 см) и стандартным (45-60 см) кишечным аутотрансплантатом.

4. Обосновать возможность использования укороченного кишечного аутотрансплантата из подвздошной кишки с целью заместительной илеоцистопластики у больных с рубцово-сморщенным мочевым пузырем.

Научная новизна.

Впервые на большом клиническом материале обоснована возможность и целесообразность использования для пластики рубцово сморщенного МП короткого участка кишки (не более 35 см).

Доказано, что укорочение илеального аутотрансплантата до 30-35 см позволяет сформировать мочевой пузырь с удовлетворительными уродинамическими характеристиками и предупредить развитие гиперхлоремического ацидоза.*

Установлено, что цистопластика коротким илеальным сегментом способствует снижению частоты и выраженности нарушений деятельности ВМП, улучшению функции почек и снижению количества послеоперационных хирургических осложнений по сравнению со стандартной методикой.

Практическая значимость.

Доуродинамическое исследование (использование дневника мочеиспусканий, шкалы оценки симптомов нижних мочевыводящих путей) функционального состояния неоцистиса является простым и доступным инструментом для практического врача в оценке результатов оперативного лечения МП малой емкости.

Разработана методика создания артифициального МП, основным преимуществом которой является предупреждение чрезмерной, а иногда фатальной резорбции метаболитов, содержащихся в моче. Это становится особенно важным у больных с риском декомпенсации функции почек.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Использование трансплантата длиной не более 30-35 см при формировании неоцистиса снижает риск развития гиперхлоремического ацидоза в отличие от стандартной методики (45-60 см).

2. Уродинамические характеристики неоцистиса при использовании участка подвздошной кишки длиной не более 35 см для замещения рубцово сморщенного мочевого пузыря в ближайшем послеоперационном периоде уступают классической методике, однако в отдаленном периоде наблюдения в сроки до 12 месяцев эти показатели нормализуются.

3. Низкое давление и более частое опорожнение артифициального МП, сконструированного из укороченного кишечного трансплантата, позволяет уменьшить риск развития нарушений уродинамики ВМП и функции почек.

Реализация исследования

Разработанный метод хирургического предупреждения метаболического ацидоза используется в клинической деятельности урологических отделений Санкт-Петербургского НИИ фтизиопульмонологии, Уральского НИИ фтизиопульмонологии и медико-санитарной части «Нефтяник» г. Тюмени. Подана заявка на патент РФ «Хирургическая профилактика гиперхлоремического ацидоза при аугментационной илеоцистопластике» (№ 2011124720, приоритет от 16.06.11.).

Апробация работы

Основные положения работы доложены и обсуждены на

V городской научно-практической конференции «Актуальные вопросы урологии и гинекологии» (Санкт-Петербург, 2010); научно-практической конференции с международным участием «Дизурия как междисциплинарная проблема» (Новосибирск, 2010);

Всероссийском форуме «Пироговская хирургическая неделя» с международным участием (Санкт-Петербург, 2010); научно-практической конференции молодых ученых, посвященная 90-летию ЦНИИТ РАМН и Всемирному дню борьбы с туберкулезом (Москва, 2011);

Всероссийской научно-практической конференции «Модернизация фтизиатрии. Современные технологии оказания противотуберкулезной помощи населению» (Екатеринбург, 2011); заседании хирургического общества Пирогова (Санкт-Петербург, 2011);

По материалам диссертации опубликовано 10 работ, в том числе - 2 статьи в журналах, 8 тезисов докладов.

Объем и структура работы

Диссертационное исследование изложено на русском языке на 122 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, трех глав с описанием собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка, включающего 258 источников: 95 отечественных и 163 иностранных. Работа иллюстрирована 20 таблицами и 15 рисунками.

ГЛАВА V ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Заместительная ИЦП является методом выбора в хирургическом лечении рубцово-сморщенного МП, который является исходом туберкулеза, интерстициальный цистита (синдром болезненного МП), нейрогенных дисфункций и ряда других заболеваний (Новиков А.И., 2006; Комяков Б.К. и соавт., 2002; 2007; Лоран О.Б. и соавт., 2001; 2007; Зубань О.Н., 2006; 2008).

Оптимальным аутотрансплантатом для цистопластики является сегмент подвздошной кишки. Благодаря научным работам N.G. Kock и его коллег (1982) детубуляризация и реконфигурация сегмента кишки стали общепринятыми процедурами при формировании резервуара низкого давления. Физико-математические расчеты зависимости внутрипросветного давления неоцистиса и его объема от длины идеального отрезка привели к тому, что длина 45-60 см кишечного аутотрансплантата, необходимого для цистопластики, стала общепринятой (Hinmann, 1988). Кишечная поверхность обладает свойствами всасывания компонентов мочи, что может приводить к развитию гиперхлоремического ацидоза различной выраженности. Тяжесть последнего тесно связана с продолжительностью этого контакта, которая напрямую зависит от объема созданного резервуара (Лоран О.Б., 1998; Велиев Е.И., Лоран О.Б., 2003; Alfrey A.C., 1985; McDougal W.S., 1992; Dahl D.M., McDougal W.S., 2007). Нами в мировой литературе обнаружено единственное сообщение о целесообразности укорочения аутотрансплантата для профилактики метаболических расстройств при ортотопической илеоцистопластике после радикальной цистэктомии (Bancevic V., Aleksic P., 2009).

Вследствие излишне большой емкости артифициального мочевого пузыря помимо метаболических нарушений могут возникать расстройства уродинамики как нижних, так и верхних мочевыводящих путей. Расстройства НМЛ проявляются хронической задержкой мочеиспускания и недержанием мочи или их сочетанием, изменения ВМП - резервуарно-мочеточниковым рефлюксом, гидроуретеронефротической трансформацией и прогрессированием почечной недостаточности. Нами изучены меры предупреждения данных осложнений путем уменьшения длины кишечного аутотрансплантата.

Материалом для данного исследования явились результаты комплексного обследования 65 больных малым МП туберкулезной и иной этиологии, подвергнутых илеоцистопластике во фтизиоурологической клинике ФГУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии» Минздравсоцразвития России с 1999 по 2011 гг. Критерием включения в исследование служило наличие данных метаболического и уродинамического обследования.

Среди исследуемых мужчин было 38 (58,5%), женщин - 27 (41,5%). Возраст пациентов колебался от 21 до 72 лет и в среднем составил 50,2±3,6 года. Всем больным выполнены клинические, лабораторные, бактериологические, рентгенологические, ультразвуковые и инструментальные методы исследования.

Установлено, что основными заболеваниями, вызвавшими рубцовое сморщивание МП, оказались туберкулез (38-58,5%) и ИЦ (20-30,8%). При нейрогенной дисфункции и идиопатической ГАМП, резистентных к стандартной терапии, произведена цистопластика 4 пациентам. В единичных случаях операция выполнена в связи с дивертикулезом, постлучевым микроцистисом и развитием пузырно-влагалищного свища.

Длительность заболевания, начиная от появления первых симптомов до илеоцистопластики, в подавляющем большинстве случаев превышала 2 года, причем у 41 (63,1%) - она составила более 5 лет.

До поступления в стационар все пациенты получали противовоспалительную и симптоматическую терапию, больные туберкулезом мочевыделительной системы - ПТТ согласно действующим нормативным документам. Во всех случаях консервативное лечение не предотвратило рубцового сморщивания МП.

Прогрессирование микроцистиса различной этиологии приводит к потере резервуарно-эвакуаторной функции МП и постепенному нарушению уродинамики верхних мочевых путей, а в дальнейшем - развитию ХПН.

Несвоевременная диагностика, безуспешная и неоправданно длительная консервативная терапия не предотвращают развитие пузырно-мочеточникового рефлюкса, гидроуретеронефроза, хронического пиелонефрита, вторичного нефросклероза и ХПН. В результате к моменту операции 25 (38,4%) человек ранее перенесли нефрэктомию, у 35 (53,8%) -диагностирован сопутствующий пиелонефрит, у 31 (47,7%) - ХПН, у 26 (40%) - гидроуретеронефроз и у 11 (17%) - пузырно-мочеточниковый рефлюкс. Гидроуретеронефроз, наиболее чаще встречался у пациентов с малым МП туберкулезного генеза (23 - 60,5%), гораздо реже - при интерстициальном цистите (3-15%) и не встречался при идиопатической ГАМП и прочих заболеваниях.

Показаниями к ИЦП являлись: 1) резкое уменьшение емкости МП до 100 мл и менее; 2) значительное снижение его растяжимости по данным уродинамических исследований; 3) наличие тотального фиброза мочепузырной стенки по результатам мультифокальной биопсии; 4) неэффективность консервативной терапии, включающей препараты медиаторного действия.

У 86% больных перед операцией выявлены сопутствующие заболевания. Их наличие обязательно учитывалось при определении риска хирургического вмешательства и выборе метода отведения мочи. Патология сердечно-сосудистой системы превалирует над всеми остальными. Второе место по частоте занимают болезни ЖКТ, третье - патология эндокринной системы. При этом соматическая патология нарастает пропорционально возрасту и достигает 100,0% у больных старше 55 лет. У пациентов до 40 лет доминируют заболевания мочеполовой и пищеварительной систем, а после

45 лет чаще наблюдаются болезни сердечно-сосудистой и эндокринной систем, а также ЖКТ.

ХПН и нарушение уродинамики ВМП существенно влияют на исход оперативного лечения и прогноз заболевания, приводя к развитию или прогрессированию ХПН, нередко вынуждая отказаться от хирургического лечения.

Функциональное состояние ВМП и почек до и после замещения МП участком подвздошной кишки подробно изучена у всех пациентов. В 30 (46,1%) случаях длина использованного фрагмента подвздошной кишки составила 30-35 см (1 группа - основная). Мужчин среди них было 17 (56,7%), женщин - 13 (43,3%). Возраст колебался от 21 до 69 лет и в среднем составил 52,5±4,3 года. В 35 (53,9%) случаях протяженность кишечного аутотрансплантата находилась в пределах 45-60 см (2 группа - контрольная). Половой состав существенно не отличался: лица мужского пола зарегистрированы в числе 21 (60,0%) больного, женского - 14 (40,0%). Возраст варьировал от 27 до 72 (50,7±3,8) лет.

Существенное снижение емкости МП зачастую приводит к развитию осложнений со стороны почек и ВМП. Установлено, что наиболее частым осложнением микроцистиса является пиелонефрит, который в 1 группе достигал 17 случаев (56,6%), а во 2-й - 18 (51,4%). По нашему мнению, причинами этого осложнения являются: нарушение оттока мочи, внутрипочечной гемодинамики, лоханочно-почечные рефлюкс и повышение внутрилоханочного давления.

ХПН при рубцовом сморщивании МП развивается из-за нарушения оттока мочи из почек и присоединения пиелонефрита, что приводит к функциональным изменением в паренхиме. Согласно классификации H.A. Лопаткина (1973) 8 (26,7%) пациентов 1 группы страдали латентной стадией ХПН, 4 (13,3%) - компенсированной и 2 (6,7%) - интермиттирующей. Во 2 группе латентная стадия ХПН обнаружена у 10 (28,6%), компенсированная у 6 (17,1%), интермиттирующая - у 1 (2,8%). Наиболее тяжелые стадии ХПН имели место у больных, перенесших нефрэктомию по поводу туберкулеза.

Следует отметить, что после хирургического лечения проявления ХПН в первой группе существенно уменьшились. В отдаленном послеоперационном периоде латентная стадия ХПН встречалась примерно одинаково у пациентов 1 и 2 групп, в 16,7% и 17,1% соответственно. Компенсированную стадию наблюдали в 6 раз чаще у больных контрольной группы по сравнению с основной. Интермиттирующая стадия зарегистрирована у 3,3% больных первой и 5,7% - второй. Терминальная стадия ХПН имелась только у больных контрольной группы в 2,9%. Ухудшение показателей функции почек у пациентов 2 группы мы связываем с развитием метаболических осложнений в результате всасывания компонентов мочи существенно большей площадью поверхности кишечного трансплантата.

Изменения со стороны ВМП выявлены у 14 (46,6%) больных 1 группы: с одной стороны - у 12 (40,0%) и с двух - у 2 (6,6%). Во 2 группе аналогичные изменения выявлены у 12 (34,9%) пациентов: одностороннего характера-у 9 (25,7%), а двухстороннего - 3 (8,6%) человек.

При этом видно, что после реконструктивной операции односторонний гидроуретеронефроз, встречался несколько чаще в основной группе, чем в контрольной, а двухсторонний гидроуретеронефроз, реже в 1 группе по сравнению со 2-й.

Отмечено, что после кишечной пластики в обеих группах наблюдается явная положительная динамика. Односторонний гидроуретеронефроз, в основной группе с 12 (40,0%) снизился до 7 (23,3%) после ИЦП. Двухсторонний гидроуретеронефроз, встречался у 2 (6,6%) пациентов в 1 группе, после оперативного лечения этот показатель обнаружен у 1 (3,3%). Эти данные в контрольной группе тоже претерпели существенные изменения: односторонний гидроуретеронефроз, с 9 (25,7%) уменьшился до 6 (17,1%), а двусторонний с 3 (8,6%) до 2 (5,7%) после реконструктивной операции. Улучшение состояния ВМП и почек после ИЦП было существенным, но без достоверных различий между группами.

По мере снижения емкости и растяжимости МП вследствие рубцового поражения детрузора давление в последнем стало превышать 40 см водного столба, что привело к появлению пузырно-мочеточникового рефлюкса у 3 (10,0%) больных с одной и у 2 (6,7%) - с обеих сторон в 1 группе. Во 2 группе пациентов пузырно-мочеточниковый рефлюкс развился у 4 (11,4%) с одной и у 2 (5,7%) - с двух сторон.

После ИЦП, через 12 месяцев пузырно-мочеточниковый рефлюкс наблюдался у 1 (3,3%) пациента с одной стороны в первой группе против 2 (5,7%) - в контрольной. В обеих группах после реконструктивной операции двухсторонний пузырно-мочеточниковый рефлюкс не зарегистрирован. Эти результаты свидетельствуют о существенной положительной динамике после ИЦП.

Таким образом, частота нарушений деятельности ВМП и функции почек, а также их выраженность оказалась приблизительно одинакова в обеих исследуемых группах. Уровень азотемии и клубочковой фильтрации соответствовал латентной и компенсированной стадиям ХПН.

При включении сегмента кишечника в мочевой тракт существенно увеличивается функциональная нагрузка на почки, так как часть веществ, выделяемых с мочой (особенно хлоридов) всасывается обратно. При снижении резервных возможностей и нарушении экскреторной функции почек в крови накапливаются адсорбированные анионы, что приводит к развитию гиперхлоремического метаболического ацидоза. Поэтому мы придерживаемся общего мнения, согласно которому наличие декомпенсированного гидроуретеронефроза и ХПН являются абсолютными противопоказаниями к ИЦП.

Анализ показателей КОС и электролитов в разные сроки после кишечной реконструкции МП показал, что в ранние сроки после операции у пациентов, которым выполнялась цистопластика с использованием укороченного фрагмента кишки, гиперхлоремического ацидоза не наблюдали, а имеющийся незначительный дефицит оснований оказался достоверно ниже, чем в контрольной группе больных, у которых также существенно повышался уровень С1- крови (110,2±0,62 ммоль/л). Остальные показатели электролитного и газового состава крови не выходили за пределы допустимых значений в обеих группах и существенно не отличались между собой. В отдаленном послеоперационном периоде через 12 месяцев после ИЦП показатели электролитного, кислотно-щелочного и газового состава крови несколько улучшились, уровень хлоремии остался на прежнем уровне в обеих группах. Показатели КОС претерпели существенные изменения, вдвое снизился дефицит оснований в основной группе и только в полтора раза в - контрольной группе, что требовало проведения ощелачивающей терапии.

Таким образом, накопленный нами опыт показал, что у больных с ретенционными изменениями ВМП и ХПН нецелесообразно использовать трансплантат длиной 45-60 см. При этом оптимальная протяженность последнего, препятствующая развитию метаболических и электролитных нарушений варьирует от 30 до 35 см.

Изучение суточного ритма спонтанных мочеиспусканий у данного контингента больных до оперативного лечения выявило ряд особенностей.

Пациенты обеих групп мочились в среднем по 1 разу в час при функциональной емкости мочевого пузыря менее 50 мл. При этом ночью они в среднем по 6 раз прерывают сон, чтобы помочиться. Объем остаточной мочи был незначительным (в пределах нормы) у больных обеих групп.

Однако с учетом малой вместимости МП объем остаточный мочи оказался I клинически значимым как в основной, так и в контрольной группах. Эти показатели свидетельствует об анатомической потере резервуарной и эвакуаторной функции МП. Уменьшение резервуарной функции значительно отражается на качестве жизни пациентов, т.к. сопровождается цисталгией и выраженной поллакиурией. О резервуарной функции МП судили также по его анестетической емкости, которую определяли при цистоскопии во время пассивного заполнения током жидкости (дистиллированной водой) под давлением 80-100 см Н20 в течение 1-2 минуты до появления трещин или геморрагий слизистой (диагностическая гидродилатация МП). У всех пациентов эффективность гидродилатации была неудовлетворительной, величина емкости МП менее 300 мл, что указывала на наличие необратимых изменений в детрузоре и бесперспективность дальнейшей консервативной терапии, что сделала их наиболее подходящими кандидатами для заместительной ИЦП.

В отдаленном послеоперационном периоде количество суточных мочеиспусканий в основной группе пациентов оказалось достоверно чаще, чем в контрольной (10,1+0,38 раз и 8,2+0,26 раз соответственно). Частота ночных мочеиспусканий зарегистрирована на одинаковом уровне в обеих группах (дважды). Объем единовременно выпущенной мочи достоверно ниже в первой группе, но при этом находится на уровне физиологической нормы 351,2±44,5 мл против 442,5+35,3 мл во второй (р<0,05). В то же время обнаружены существенные различия в объеме остаточной мочи, которая у больных основной группы равнялась 42,3+3,9. мл против 52,7±2,7 мл в контрольной группе (р<0,05).

Итоговая сумма баллов 1Р88 у пациентов до операции не имела достоверных различий и составила в основной группе в среднем 29,0+0,83 против 27,6+0,87 в контрольной, что соответствовало тяжелой выраженности симптомов НМЛ. При использовании данного опросника после операции выявлена умеренная степень нарушений деятельности НМЛ в обеих исследуемых группах, которая в среднем составила в первой группе 12,1+0,91 балла и 11,4+1,0 балла - во второй.

Качество жизни до операции все респонденты оценивали как плохое (5 баллов) или очень плохое (6 баллов). В послеоперационном периоде 24 (80,0%) пациентов 1 группы оценили свое качество жизни как удовлетворительное (СЮЬ=2), 2 (6,7%) - как неудовлетворительное (СЮЬ=4),

4 (13,3%) испытывали смешанное чувство и в целом были не удовлетворены своим состоянием (С)ОЬ=3). Во второй группе доминирующая часть исследуемых после операции отмечала удовлетворительное качество жизни (27 - 77,1%), смешанное чувство ощущали 5 (14,3%), 3 (8,6) - оценили свое состояние как неудовлетворительное.

Таким образом, изучение суточного ритма спонтанных мочеиспусканий и симптомов НМЛ с оценкой качества жизни у пациентов до заместительной ИЦП показало, что все показатели соответствуют тяжелому расстройству резервуарно-эвакуаторной функции МП. Установлено, что использование короткого отрезка кишечного трансплантата не приводит к ухудшению функции искусственного резервуара.

Показатели максимальной цистометрической емкости оказались достоверно выше в группе больных после ИЦП стандартным кишечным трансплантатом (р<0,05): объем первого позыва в основной группе составил 275,0±31,0 против 375,6 ± 22,7 соответственно (р<0,05). Показатели внутрирезервуарного давления при первом позыве, максимальной емкости и максимальном сокращении неоцистиса в 1 группе незначительно выше, чем в контрольной.

Растяжимость кишечного резервуара с течением времени повышалась у всех больных и через 12 месяцев, этот показатель достигал 38,9±4,3 мл/см Н20 в основной группе против 44,2 ±8,3 мл/см НгО соответственно.

После цистопластики укороченным кишечным трансплантатом наблюдаются статистически достоверно меньшие объемные показатели, а также большие значения показателей внутрирезервуарного давления. Показатели давления в неоцистисе при первом позыве, при максимальной емкости и максимальном сокращении в основной группе несущественно отличаются от таковых в контрольной группе. Также установлено, что растяжимость стенки кишечного резервуара в первой группе несколько меньше по сравнению со второй.

Через 12 месяцев после операции максимальная скорость мочеиспускания оказалось достоверно ниже у пациентов второй группы и составила 15,8+3,6 мл/с против 18,8+3,1 мл/с. Время мочеиспускания существенно больше после ИЦП с использованием стандартного отрезка подвздошной кишки и составило 38,4+5,5 против 33,2+4,8 соответственно. Аналогичные результаты зарегистрированы при изучении времени задержки мочеиспускания - в контрольной группе оно достоверно больше. Статистически значимые различия между показателями у пациентов первой и второй групп отмечены и в объеме мочеиспускания, которое в первой группе составило 367,3+46,2 мл, против 475,5+52,5 мл соответственно. Остальные показатели в различных группах достоверно не различались.

Таким образом, изучение уродинамических показателей после ИЦП с использованием различной длины аутотрансплантатов показало, что наилучшие результаты были продемонстрированы у пациентов 1 группы. Что касается емкости резервуара, то наибольшее значение наблюдалось у пациентов после цистопластики с общепринятой длиной трансплантата. После илеоцистопластики с укороченным фрагментом объем резервуара был значительно меньше, но достигал физиологической нормы. , Давление в резервуаре не существенно ниже у пациентов контрольной группы.

Установлено, что уродинамические параметры искусственного резервуара созданного из подвздошной кишки длиной 30-35 см по нашему мнению являются достаточно удовлетворительными.