Автореферат и диссертация по медицине (14.00.28) на тему:Кавернозные мальформации головного мозга (клинико-морфологические особенности, диагностика, хирургическое лечение)

РОССИЙСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ НЕЙРОХИРУРГИт1ЕСКИЙ ИНСТИТУТ им. проф. А.Л.ПОЛЕНОВА

На правах рукописи

Р г Б О Д

1 7 ИЮЛ 2003

ОРЛОВ КИРИЛЛ ЮРЬЕВИЧ

КАВЕРНОЗНЫЕ МАЛЬФОРМАЦИИ ГОЛОВНОГО МОЗГА (КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ, ДИАГНОСТИКА, ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ).

14.00.28-нейрохирургия

14.00.15-патологическая анатомия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2003

Работа выполнена в Российском научно-исследовательск нейрохирургическом институте им. проф. А.Л.Поленова в отделении хирур1 сосудов головного мозга.

Научные руководители: -доктор медицинских наук, профессор

Панунцев Владимир Сагомонович

-доктор медицинских наук, профессор Мацко Дмитрий Евгеньевич

Официальные оппоненты: -доктор медицинских наук, профессор

Олюшин Виктор Емельянович

-член корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Аничков Николай Мильевич

Ведущая организация: Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П.Павлова

Защита состоится «_»_2003г. в «_» час. на заседав

диссертационного совета Д208.077.01 при Российском научно-исследовательск нейрохирургическом институте им. проф. А.Л.Поленова (191104, Санкт-Петербу ул.Маяковского, 12).

С диссертацией можно ознакомится в научной библиотеке института. Автореферат разослан 2003г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор Яцук Сергей Лукич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Кавернозные мальформации (КМ) занимают особое место среди пороков 5вития сосудов ЦНС и на настоящий момент являются наименее изученными, стота встречаемости КМ среди населения колеблется от 0.4 до 0.8%, доля КМ гди всех сосудистых аномалий ЦНС составляет в среднем 10%. (Del-Curling О. at , 1991; Robinson J.R. at al., 1993; Moriartity J.JL. at al., 1999) В последнее время KM дс диагностируются в клинике, что связано с внедрением современных методов йровизуализации, таких как KT и MPT (Savoiardo М. at al., 1983; Simard J.M. at al., 86; Yasargil M.J., 1988).

Множество аспектов, касающихся KM, остаются противоречивыми, тцествуют различные точки зрения на механизмы их кровоснабжения, рост и нифестацию, информативность различных методов диагностики, а также тактику рургического лечения. Крайне разнообразны клинические проявления КМ; они гут проявляться внутричерепным кровоизлиянием, эпилептическими припадками, огрсссирующим углублением неврологического дефицита (Мацко Д.Е., 1990; ;Cormick W.F., 1985; Yasargil M.J., 1988; Steiger H.J. at al., 1989). В ряде блюдений КМ протекают бессимптомно и являются случайными находками при оведешш KT и MP Г. Несмотря на развитие современных методов исследования, ществуют сложности в диагностике КМ, и зачастую правильный диагноз ганавливается только после исследования операционного материала. Это, как авило, связано с недообследованием больного, либо с неправильной терпретацией данных обследования, что может приводить к необоснованной сгике лечения.

КМ относится к сосудистым мальформациям с низкой скоростью кровотока и :утствием артериовенозного шунтирования; одним из главных отличий КМ от угих видов сосудистых мальформации является отсутствие мозгового вещества жду структурными элементами сосудистого образования (Медведев Ю.А., Мацко Е., 1993; Simard J.M. at al., 1986; Yasargil M.G., 1988). Благодаря згим обенностям строения и гемодинамики, КМ являются объектом благоприятным я операции. КМ легко поддаются выделению, удаление их, как правило, редко язано с выраженным кровотечением. Несмотря на это, существуют различные чки зрения относительно показаний и объема операции, в особенности, когда речь

идет о КМ, расположенных в функционально звучащих зонах корь глубинных структурах головного мозга. Разнообразен также подход к лечен латентно протекающих мальформаций (Амиридзе Н.Ш., 1993; Yasargil M.G., 19 Bertalanffy H. at al., 1991; Amin-Hanjani S. at al., 1998; Porter P.J.at al., .1999; Moria J.L. at al., 1999; Clatterbuck R.E. at al., 2000).

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Улучшить результаты диагностики и предложить дифференцирован? тактику лечения больных с кавернозными мальформациями на основе морфологических и клинических особенностей.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1.Изучить ультраструктур нос строение и некоторые иммуногистохимичес особенности кавернозных мальформаций для уточнения их строения и морфогеш

2. На основании морфологических исследований предположить возмож] варианты роста и манифестации кавернозных мальформаций. Определить нали или отсутствие гормональной зависимости кавернозных мальформаций.

3. Уточнить особенности клиники кавернозных мальформаций и определ информативную значимость отдельных методов исследования в структ современного нейрохирургического диагностического комплекса.

4. Выделить основные типы клинического течения и предло» дифференцированную тактику хирургического лечения, оценить возможш использования интраоперационой нейросонографии при удалении каверноз мальформаций.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые произведено ультраструктурное сканирующее исследовг кавернозных мальформаций, позволившее уточнить строение поверхности полостей и выявить специфические полости в трабекудах, заполненные кровью, трансмиссионной электронной микроскопии и иммуногистохимичес исследовании впервые выявлен факт наличия в трабекулах каверноз мальформаций эластической мембраны и гладкомышечных клеток, что ро; данное сосудистое образование с рацемозными пороками разв] (артериовенозные, венозные и артериальные мальформации). Впервые выявле! доказано иммуногистохимически наличие эндотелиоцитов в толще трабекул, позволило предположить механизм роста КМ путем неоангиогенеза. Проведе]

ммуногистдхимическое исследование рецепторного аппарата КМ позволило жже впервые опровергнуть гипотезу о их гормональной зависимости.

Определена значимость различных методов исследования и принципы иагностики кавернозных мальформаций с преимущественным использованием гинвазивных методов нейровизуализации.

На основании полиморфной клинической симптоматики выделены пять типов цинического течения КМ: эпилептический, геморрагический, псевдотуморозный, вешанный и латентный. Определена тактика ведения больных и показания к ирургическому лечению при различных типах клинического течения КМ. азработана методика удаления КМ с применением микрохирургической техники, перационного микроскопа и ультразвуковой нейронавигации. С учетом данных омплексного морфологического исследования определен объем оперативных мешательств при КМ.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Систематизированы и описаны данные об особенностях течения КМ эловного мозга на сравнительно большом числе верифицированных наблюдений, азработаны диагностические критерии КМ головного мозга и уточнена нформативность различных методов исследования. Отмечена роль, значимость и ерспективность хирургического лечения. Разработаны показания к оперативным мешательствам и определен объем операций при различных типах клинического ечения КМ.

ПОЛОЖЕНИЯ ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Данные ультраструктурного и иммуногистохимического исследований КМ оловного мозга позволяют предположить механизмы манифестации при различных ипах клинического течения КМ, дщот возможность отвергнуть клиническую ипотезу о гормональной зависимости КМ. Наличие общих механизмов ¡еоангиогенеза, а также гладкомышечных клеток и эластических волокон в труктурс кавернозных мальформаций свидетельствует о морфогенетическом юдстве кавернозных и рацемозных пороков развития сосудов, несмотря на их зенотипические различия.

2. Сочетание щадящих и внепроэкционных доступов при удалении КМ с фименением микрохирургической техники, операционного микроскопа и штраоперационной нейросонографии способствует улучшению результатов

лечения больных с кавернозными мальформациями даже nj

расположении их в функционально "звучащих" зонах мозга. Тотальное удален: кавернозных мальформаций позволяет исключить вероятность повторш кровоизлияний, а удаление измененного мозгового вещества по перифер! образований до границ с неизмененным мозгом позволяет снизить часто рецидивов эпилептического синдрома в ближайшем и отдаление послеоперационном периоде.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

Основные результаты работы внедрены в практическую деятельное отделения хирургии сосудов головного и спинного мозга РНХИ им. про А.Л.Поленова, нейрохирургическом отделении дорожной клинической больниг Санкт-Петербурга, нейрохирургическом отделении Александровской больнш. Санкт-Петербурга. Комплекс патоморфологических методик исследован) кавернозных мальформаций применяется в отделении патологической анатом! дорожной клинической больницы Санкт-Петербурга. Положения и вывох диссертации включены в цикл лекций на кафедре нейрохирургии Санк Петербургской академии последипломного образования.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ „ .

Результаты диссертационной работы апробированы на конференции молод! нейрохирургов (Санкт-Петербург, 2001), научно-практической конференц) Северо-Западного нейрохирургического центра (Ярославль, 2002), III съез, нейрохирургов России (Санкт-Петербург, 2002). По материалам диссертац! опубликовано 12 научных работ, из них 1 статья в центральной печати, 7 тезисов рецензируемых сборниках, 3 - в материалах международных конференций, 1-материалах съездов.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ

Диссертация изложена на 163 страницах, состоит из введения, 6 глг .заключения, выводов, списка литературы, приложения. Иллюстрирована 1 таблицами, 66 рисунками. Список литературы содержит 150 источников, в тс числе 9 отечественных и 141 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ Работа основана на анализе 60 наблюдений с КМ головного мозга. Среди хльных было 32 (53%) женщины и 28 (47%) мужчин. Возраст пациентов варировал : 9 до 75 лет, в среднем составлял 35.6 лег. Как видно из табл. 1, наиболее часто VI встречались у обследованных в возрасте от 21 до 50 лет.

Таблица 1

Распределение больных но возрасту и полу

эзраст Количество наблюдений

шьных Женщины Мужчины Вссго

годах) Абс. ч. % Абс. ч. % Абс. ч. %

э 10 0 0 1 2 1 2

>-20 6 10 4 7 10 16

-30 6 10 8 13 14 24

-40 8 13 5 8 13 22

-50 7 12 5 8 12 20

wee 50 5 8 5 8 10 16

го го 32 53 28 47 60 100

Первые проявления КМ отмечались в возрасте от 2 до 74 лет, средний возраст снялся 28.5 лет. Внутричерепное кровоизлияние диагностировано у 21 (35%) шьного, у 10 (17%) из них кровоизлияния были повторные. У 9 (15%) пациентов, :ренесших кровоизлияние, развился эпилептический синдром. Углубляющийся :врологический дефицит давал основания заподозрить опухолевый процесс у 7%) обследованных. В 26 (48%) наблюдениях основным проявлением заболевания лялись эпилептические припадки. У 60 больных выявлено 74 КМ, у 6 (10%) шьформации были множественные, у 54 (90%) они локализовались пратенторйально, у 6(10%) - субтенториально.

МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ С КМ.

Все больные были обследованы по общепринятой схеме. Диагностический ¡йрохирургический комплекс включал клиническое, лабораторное, динамическое урологическое, электроэнцефалографическое, офтальмологическое обследования, Г или МРАГ, КТ, МРТ. Для дифференциальной диагностики КМ с опухолями

головного мозга в ряде наблюдений применялась позитронно-эмиссионш томография.

Ангиографическое исследование сосудов головного мозга выполнено в 2 (43,3%) наблюдениях. Объем ангиографии зависел от клинических проявлений локализации КМ. Так, 16 (26,6%) больным проведена КАГ, 3 (5%) - вертебральн; ангиография, 7 (11,6%) - панангиография.

На компьютерном томографе обследованы 29 (48,3%) больных, у 8 (13,3°/ проводилось контрастное усиление.

Магнитно-резонансная томография выполнена 53 (88,3%) больны] Обследование во всех наблюдениях включало Т1 и Т2 режим, сосудист; программа проводена в 35 (59,3%) наблюдениях, у 3 (5%) обследованнь применяли контрастирование.

В 6 (10%), наблюдениях произведена позитронно-эмиссионная томографи что позволяло исключить опухоль головного мозга.

Интраоперациониую нейросонографию выполняли в 12 (20%) наблюдени: при помощи аппарата Concept 2000 с механическим секторным датчиком 5,0 MI (5,OS) и аппарата Siemens Sonolinc Versa датчиком 5,0 МГц с фазированш решеткой (5,0Р), линейным датчиком (7,5L) в В - и В - color (С) режимах.

Гистологическое исследование проводили в 39 (65%) наблюдениях. В ! (61,6%) случаях материал получен при удалении КМ, в 2 (3,3%) - при аутопси Материал для гистологического исследования обезвоживали в спиртах, заливали парафин, затем изготавливали серийные срезы толщиной 5-7 мкм. П] исследовании использовали гистологические окраски: гематоксилин и эози методику ван-Гизона применяли для характеристики соединительной ткаь Маллори - для обнаружения гладкомышечных клеток, Всйгерта - для выявлен эластических волокон и импрегнацию серебром по методу Фута для оцен аргирофильных структур. Изучение гистологических препаратов осуществляли микроскопе Karl Zeiss Jena. Иллюстративный материал готовили как использованием обычной макросъемки, так и микросъемки.

На трансмиссионном электронном микроскопе исследовано 5 (8,3%) К Сразу после удаления препарат помещали в 2.5% глутаровый альдегид какодилатном буфере с рН=7,4 и фиксировали 12-14 часов при температуре А После промывания буфером фрагменты КМ фиксировали в 1% растворе OsQ4

1М какодилатном буфере 1.5 часа. Затем материал поэтапно обезвоживали в шртах от 70% до 96%, контрастировали 1,5% раствором уранилацетата, юпитывали смолой и заливали в аралдит по обычной схеме. Для предварительной 1енки повреждений и выбора необходимого участка иснользопали полутонкис юзы толщиной 1 мкм, приготовленные на ультратоме с аралдитовых блоков и срашенные трехцветной окраской по Питтман и Хамфри. Ультратонкие срезы шщиной 20-40 нм изготавливали на ультратомах LKB-4 и LKB-5, контрастировали >анил-ацетатом и цитратом свинца. Просмотр и фотосъемку ультратонких срезов поизводили на электронном микроскопе JEM-100 СХ.

Сканирующая электронная микроскопия ¡троведена в 3 (5%) наблюдениях, в 2 препараты обрабатывали в растворе гепарина. Все образцы фиксировали в 2,5% [ютаровом альдегиде, затем в 1% растворе 0s04 и обезвоживали в спиртах ¡алогично методике при ТЭМ, затем поэтапно обрабатывали в 30%, 50%, 70% 1створе ацетона на этиловом спирте, до 100% ацетона. Высушивание образца эоизводили в аппарате Hitachi НСР-2 Critical Point Dryer, затем препарат риклеивали на предметный столик электропроводным клеем, содержащим эллоидное серебро, и покрывали Юнм слоем платины с палладием в аппарате Ion oater iB-3 Eico lngeniring. Просмотр и фотосъемку производили на микроскопе canning Electron Microscope S-570 Hitachi.

Для иммуногистохимического анализа был использован операционный атериал 8 (13%) больных, лечившихся в РНХИ им. проф. А.Л.Поленова по поводу М полушарий большого мозга. Иммуногистохимическое исследование проводили а серийных парафиновых срезах толщиной 5 мкм, помещенных на адгезивные текла, покрытые Poly-L-Lysine. Срезы инкубировали с антителами к рогестероновым рецепторам ("Novocastra", клон 16, рабочее разведение 1:50, время нкубации 60 мин. при 25°С), эстрогеновым рецепторам ("Novocastra'', клон 6F11, абочее разведение 1:40, время инкубации 60 мин. при 25°С), эндотелиальному >актору (фактор von Willebrand) ("ImmuStain" поликлональный, готовый к спользованию, время инкубации 60 мин. при 4°С), гладкомышечным клеткам 'Zymed" клон 1А4, рабочее разведение 1:200, время инкубации 60 мин. при 4°С), иментину ("Zymed" клон Vq, рабочее разведение 1:75, время инкубации 60 мин. ри 4°С). Пролиферативная активность (Ki-67) - "Zymed" поликлональный, рабочее азведение 1:60, время инкубации 60 мин. при 4°С.

При статистической обработке и подготовке иллюстративного материал использовали персональный IBM PC-совместимый компьютер на базе процессор Intel Pentium II и программы Word 97, Statistika 5.5 и Adobe Photoshop 5.0.

МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КАВЕРНОЗНЫХ МАШ ФОРМАЦИЙ.

При иммуногисгохимическом исследовании выявлена экспрессия фактора vc Willebrand как в эндотелиоцитах, выстилающих сосудистые полости КМ, так и мононуклеарных клетках, лежащих в толще трабекул мальформации, чг свидетельствует об их эндотслиальном происхождении. В этих же клетка обнаружена экспрессия ki 67, что говорит об их пролиферативной активност) Следует отметить, что экспрессии ki 67 в эндотелиоцитах, выстилающих полост сосудов, не было, что указывает на отсутствие у них выраженной пролиферативно активности. При иммуногистохимическом исследовании КМ была выявлен экспрессия Smooth muscle actin, что свидетельствует о наличии гладкомышечны клеток. Гладкомышечные клетки располагались в субэндотелиальных отдела стенок сосудистых полостей и формировали неполноценный, одноклеточный прерывистый слой.

Экспрессии эстрогеновых и прогестероновых рецепторов выявлено не был< что позволило исключить наличие соответствующих рецепторов, а следовательш возможную гормональную зависимость КМ, наличие которой предполагалось пр изучении клинических данных.

На полутонких срезах трабекулы КМ состоят из мощны соединительнотканных волокон, в основном коллагеновых. Среди последних небольшом количестве содержатся эластические в соотношении примерно 9:1 Плотность трабекул КМ неоднородна, встречаются щелевидные полости, в которы отсутствует эндотелий и базальная мембрана, эти полости обычно заполнен) форменными элементами крови. Трабекулы КМ зачастую инфильтрирован) измененными клетками крови и отложениями гемосидерина, в субэндотелиальны отделах имеются редкие, деформированные гладкомышечные клетки, а также большем числе макрофаги, фибробласты, единичные лимфоциты и плазматически клетки. Стенка КМ на границе с мозгом (псевдокапсула КМ) состоит из нескольки слоев, обозначенных нами как: 1-ый - фанулярный, представленный зернам гемосидерина; 2-ой - волокнистый, состоящий из мощных пучков коллагеновы

локон, с небольшим содержанием эластических; 3-ий - слой фибробластов; ый. рыхлый слой эластических волокон с отдельными фибробластами и 1крофагами между ними и 5-ый отечный слой выпотевшей плазмы с единичными »рменными элементами крови.

При трансмиссионной электронной микроскопии трабекул КМ выявлены мененные мышечные клетки с элементами дегенерации, макрофаги, груженные анулами гемосидерина, фибробласты и тучные клетки. Базальная мембрана тончена, видна не везде, местами расслаивается. Эндотелий, выстилающий судистые полости, растянут и плотно прилежит к базальной мембране. :тречаются участки, где эндотелиоциты редки вплоть до их полного отсутствия, ще всего, в зонах пристеночного тромбообразования. При ультраструктурном следовании мозгового вещества по периферии КА выявлено разрежение еточных элементов, которое усиливается по мере приближения к мальформации. гновное количество клеток представлено глиоцитзми с элементами деструкции, щьшинство миелиновых волокон также подвержено изменениям в виде сслоения, истончения либо слипания ламелл. В стенках капилляров, сположенных вблизи КМ выявляются измененные перициты, базальная мембрана олщена, рыхлая с участками разрежения, эндотелиальные клетки с большим шичеством выпячиваний цитоплазмы в просвет сосуда.

При сканирующей электронной микроскопии (СЭМ) было отмечено, что енки полостей КМ состоят из сплетений коллагеновых волокон. Выявлены шош диаметром 2-2.5 мкм и более мелкие диаметром 0.1-0.3 мкм. В основном, в и остях КМ находились измененные, набухшие эритроциты полукруглой или аровидной формы. К стенкам прилежало большое количество образований груглой формы диаметром 3-5 мкм, которые по всей видимости представляли |бой эритроциты в состоянии диапсдсза.На срезах стенки отмечено, что волокна ^полагались в несколько слоев. Между отдельными слоями волокон в стенках )лостей выявлялись щелевидные полости, в этих полостях распологались дельные эритроциты. На наружной поверхности стенки КМ выявлялись сосуды шметром 8-11 мкм, что соответствовало диаметру сосудов капиллярного русла.

КЛИНИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ И ДИАГНОСТИКА КМ

Большинство КМ манифестировало в возрасте от 10 до 30 лет. У 28 (47%) >льных заболевание развилось на фоне полного здоровья, в 6 (10%) наблюдениях

провоцирующим фактором была черепно-мозговая травма, в 5 (8%) ОРВИ. У 5 (8%) пациентов симптоматика возникла на фоне физического либ эмоционального перенапряжения, у 3 (5%) - манифестация произошла в перио беременности, у 1 (2%) - на фоне гепатита и в 1 (2%) наблюдении нервы эпилептический припадок развился на фоне приема алкоголя. Отмечено, чт ухудшение состояния больных с КМ часто происходит во время беременности и климактерический период у женщин, а также в периоды гормональных перестроек мужчин, что позволило предположить наличие гормональной зависимости К!У Однако данному мнению не было найдено подтверждения пр иммуногистохимическом исследовании.

Клинические проявления КМ крайне разнообразны. Наиболее част клиническая картина заболевания была представлена пирамидной симптоматико (73%), головными болями различного характера (65%), эпилептическим припадками (58%). Однако среди столь полиморфной симптоматики невозможн выделить отдельный симптом или синдром, который можно было считат патогномоничным для КМ. Исходя из данных литературы и наших наблюденш удалось выделить отдельные типы клинического течения КМ: эпилептически} геморрагический, псевдотуморозный, смешанный и латентный (бессимптомны? (табл. 2).

Таблица

Распределение больных по типам клинического течения КМ

Тип клинического течения КМ Число больных

Абс. ч. %

Эпилептический 26 43

Псевдотуморозный 4 7

Геморрагический 12 20

Смешанный 9 15

Латентный 9 15

Всего 60 100

В группу с эпилептическим типом течения КМ включили больных, у которы в клинической картине заболевания превалировал пароксизмальный синдром, дл псевдотуморозного типа характерно было постепенное углубление очаговы неврологических выпадений, при геморрагическом типе КМ проявлялис

ровоизлияниями, под смешанным типом течения подразумевалось наличие анамнезе кровоизлияний и эпилептических припадков. Следует отметить, что ровоизлияния часто остаются неверифицированными и диагноз устанавливается на сновании анамнестических данных. Отдельную группу составляли больные с атентным типом течения КМ. Такие мальформации не проявлялись клинически, го были, как правило, случайные находки при проведении МРТ или на аутопсии.

Риск кровоизлияния у больных с КМ составил 3,1% больных в год и 5% ровоизлияний в год. В группе с геморрагическим типом течения КМ риск ровоизлияния 6.9% больных в год и 12.1% кровоизлияний в год, в группе со мешанным типом течения - 6.9% больных в год и 10.4% кровоизлияний в год. В эуппе больных с эпилептическим, псевдотуморозным и латентным типом течения М кровоизлияний не отмечалось. При статистической обработке данных выявлено, то у пациентов с эпилептическим типом течения риск кровоизлияния достоверно еныпе, чем у больных с геморрагическим и смешанным типом (р<0,001). В случаях псевдотуморозным и латентным типом течения риск кровоизлияния также остоверно меньше, чем у больных с геморрагическим и смешанным типом течения }<0,05).

Кавернозные мальформации относят к "ангиографически скрытым" осудистым мальформациям, так как при ангиографии не удается получить прямого шолнения КМ. В 17 (65%) наблюдениях КМ не проявлялись при ангиографии, ессосудистые зоны выявлены в 3 (12%) случаях. Масс-эффект наблюдался при КМ опровождающихся гематомой (6-24%). Редко выявляется капиллярная сеть (2-8%).

МРА-проявления КМ схожи с ангиографической картиной при данном виде ¡альформаций . В 33 (92%) наблюдениях патологических изменений не выявлено, iacc-эффект наблюдался в 1 (3%) случае, сосудистая сеть - в 2 (6%). Часто при 1РА регистрируется сигнал, совпадающий с локализацией КМ Однако, учитывая тсутствие связей КМ с магистральными сосудами и низкую скорость кровотока в [альформации, это не является "заполнением" КМ. Вероятнее всего изуализируется сигнал от ее тромбированной части.

При КТ кавернозные мальформации выявлялись как округлые и ,как правило, иперденсные образования плотностью 45-75 ед.Н. В данном случае КМ близки по лотности к внутримозговым гематомам, что зачастую приводило к иагностическим ошибкам и КМ расценивалась, как хроническая гематома.

Гиподенсные участки при КТ отмечались редко, и соответствовал! кистозному компоненту. Размеры КМ колебались от 1 до 3 см в диаметре. Масс эффект отсутствовал в 18 (62%) наблюдениях. Если КМ осложнена внутримозгово) гематомой (16%), то при КТ отмечали смещение серединных структур i дислокацию желудочковой системы. Следует сказать, что в данных случаях КМ, ка правило, "маскировались" острой гематомой, и для их выявления требовалось либо применение более чувствительных методов, либо динамическое наблюдение проведением контрольных КТ. Зона перифокальных изменений была представлен ободком пониженной плотности, что соответствует зоне глиоза, развившегося поел перенесенных кровоизлияний. В 10(34%) наблюдениях при КТ КМ сопровождалис кальцификатами, периодически выявляются полностью кальцифицированные КМ "мозговой камень" или "hemangioma calcificans" (17%). При контрастном ус иле ни отмечалось незначительное накопление контрастного вещества в КМ с повышение! плотности на 5-10 ед.Н. Для КМ характерно негомогенное накопление контрасте что объясняется наличием соединительно-тканных септ, кист и частичньп тромбозом мальформации.

МРТ наиболее чувствительная методика диагностики КМ, так как он позволяет выявить морфологические особенности мальформации и перифокальны изменения. В отличии от КТ, правильный диагноз на основании МРТ бы установлен в 45 (85%) случаях. Наши наблюдения и данные литературы позволяю на основе MP- и КТ-признаков выделить несколько типов проявлений КМ.

I тип - для мапьформаций характерен негомогенный гиперинтенсивный сигна на Т2 взвешенных изображениях, с гипоинтенсивным ободком по периферш неоднородный сигнал на Т1 взвешенных изображениях, содержащий в себ изоинтенсивные и гипоинтенсивные участки.

II тип - частично тромбированная КМ. Для нее характерен неоднородны гиперинтенсивный сигнал на Т1 и Т2 взвешенных изображениях, выявляютс участки тромбоза и старых микрокровоизлияний. Мальформация окружен гипоинтенсивным ободком по периферии, который всегда определяется на Т взвешенных изображениях, и периодически встречается на Т1 взвешенны изображениях. При КТ в таких случаях часто выявляются включения кальция.

III тип - КМ сопровождается внутримозговым кровоизлиянием. Выявляете острая (гипоинтенсивная на Т1 и Т2) или подострая (гиперинтенсивная на Т1 и 1"

шутримозговая гематома, часто маскирующая КМ. В такой ситуации для щявления мальформации необходимо динамическое наблюдение за больным с фоведением контрольных МРТ. При контрольной МРТ визуализируется KM (I или I типа) с прилежащей к ней постгеморрагической кистой.

IV тип - кальцифицировалная КМ. К данному типу относятся полностью гальцифицированные КМ или мальформации, кальцификаты в которых занимаю! юлее 50% объема.

Кроме вышеуказанных MP признаков, характерных для каждого отдельного ипа КМ, существуют общие признаки, которые сопровождают большинство гальформаций. К ним относятся наличие гипоинтенсивиого гемосидеринового ¡енчика по периферии КМ на Т2 взвешенных изображениях в 96% случаев и на Т1 звешенных изображениях - 45%, негомогенная структура образования - 100%, 1тсутствие масс-эффекта - 79%. В 11 (21%) наблюдениях, когда отмечался масс-ффект, это объяснялось наличием внутримозговой гематомы у 6 (11%) 'бследованных или достаточно быстрым увеличением мальформации - 5 (9%), что, корее всего связано с кровоизлиянием в тело КМ.

При проведении МРТ с контрастным усилением, отмечалось незначительное ¡акопление парамагнитного вещества у 8 (15%) больных. Это имело большое наченис при выявлении КМ, сопровождавшихся внутримозговой гематомой, так ак зачастую они не были видны без контрастирования.

В 8 (15%) наблюдениях КМ прилежали к магистральным сосудам головного юзга, однако при ангиографии или МРА прямой связи мальформации с крупными осудами не выявлено.

При ПЭТ применялись радиофармпрепараты: 150-вода, 18Ф-ДГ и 11С-[етионин. После введения 150-воды в проекции КМ определяли зону умеренно ниженного кровотока. Использование 18Ф-ДГ выявило снижение метаболизма люкозы. Гипометаболические очаги при ПЭТ с 150-водой и 18Ф-ДГ не являются ризнаками, специфичными для КМ, они характерны для многих патологических роцессов головного мозга, в том числе и для некоторых опухолей. ПЭТ с 11С-[етионином использовали для дифференциальной диагностики КМ с опухолями оловного мозга. При проведении этого исследования в проекции КМ определяется метаболический очаг, что позволяет исключить у обследуемых больных пухолевый процесс.

ТАКТИКА И РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНШ

БОЛЬНЫХ С КМ.

Одним из актуальных вопросов в хирургии КМ является выбор тактик! хирургического лечения. Тактика определялась клиническими, радиологическим! проявлениями КМ и локализацией мальформации (табл. 3). Размер образования н< влиял на выбор хирургический тактики. При выборе тактики хирургическоп лечения мы использовали классификацию предложеную R.Spetzler и N.Martii (1986), которые выделяли функционально "звучащие" зоны головного мозга. По; функционально "звучащими" зонами мозга подразумевались области, npi поражении которых наиболее вероятно развитие неврологических выпадений. К нт относятся сенсомоторная, речевая и зрительная кора, гипоталамус и таламус внутренняя капсула, ствол мозга, ножки и глубокие ядра мозжечка. Области мозга при поражении которых менее вероятно развитие неврологического дефицита (таки как пол юс височной доли и кора мозжечка), условно обозначены ка! функционально "незвучащие" зоны.

Были оперированы 40 (67%) больных с КМ. Все операции проводили ' применением микроинструментария и увеличительной техники (бинокулярна оптика, операционный микроскоп Opton). В 37 (92,5%) наблюдениях выполнен! радикальное удаление КМ и измененной гемосидерином мозговой ткани, в одно? наблюдении - резекция височной доли, в ' другом - опорожнени постгеморрагических кист и коагуляция приводящих сосудов. Еще в одно! наблюдении была удалена гематома мосто-мозжечкового угла, а КМ локализовавшаяся в ножке мозга, не удалялась.

Использовали общепринятые доступы к вышеуказанным отделам головног мозга. Костно-пластическая трепанация во всех наблюдениях производили п стандартной методике. Одной из морфологических особенностей КМ являете отсутствие в структуре мальформации мозгового вещества, соответственн манипуляции на КМ не приводили к значительной травме мозга. Наиболе травматичным этапом операции считается доступ к мальформации, поэтом использовали щадящие доступы с минимальной энцефалотомией. Широк применяли внепроэкционные доступы, при которых энцефалотомию проводили ви функционально "звучащих" зон либо с минимальной их травматйзацией. Пр локализации КМ в глубоких отделах височной доли использовали доступ чере

атеральную щель мозга. Обязательным условием являлось применение шкрохирургической техники. Учитывыя, что КМ кровоснабжается из мелких осудов капиллярного типа и не связана с крупными сосудами, при выделении [альформации необходимо сохранять артерии и вены, которые расположены вблизи [альформации а зачастую и прилежат к ее стенке.

Таблица 3

Выбор хирургической тактики в зависимости от локализации и типа течения

:м

ип течения Локализация Локализация неоперированных

оперированных КМ КМ

ФЗЗ ФНЗ ФЗЗ ФНЗ

•пилептический 5 (8%) 19 (32%) 2 (3%) _

'еморрагический 3 (5%) 3 (5%) 6 (10%)

[севдотуморозный 2 (3%) - 2 (3%) -

Смешанный 4J7%2_ 4 (7%) 1 (2%) _

[атентный _ - 2 (3%)- 7(12%)

1того 14 (23%) 26 (43%) 13 (22%) 7 ¿12%)_

Для уточнения локализации глубоко расположенных КМ и выбора птимального доступа в 12 (30%) наблюдениях использовали интраоперационную льтразвуковую навигацию. С использованием В и В - color режимов определяли оложение КМ в операционной ране по отношению к другим анатомическим труктурам, таким как структуры черепа, желудочки мозга и магистральные сосуды, ычисляли расстояние до КМ из разных точек операционной раны. Полученные анные позволяли уточнить место и вид разреза твердой мозговой оболочки, зону нцефалотомии.

У 26(43%) больных КМ протекали по эпилептическому типу, среди них 4(40%) ' были оперированы. Проводили интраоперационную лектрокортикографию, что позволяло уточнить локализацию очага ароксизмальной активности. Большинство мальформаций в данной группе ольных располагались супратенториально (25-96%), в одном(4%) наблюдении КМ ыла локализована в среднем мозге. У 11(42%) пациентов мальформации окализовались в височной доле, у 7(27%) - в лобной доле, у 5(19%) - в теменной оле, у 1(4%) - в затылочной доле и у 1(4%) - в таламусе.

Показаниями к удалению КМ при эпилептическом типе течения являлись:

1) фокальные эпилептические припадки, отражающие долевую локализацию

КМ,

2) проявление эпилептического очага на ЭЭГ, совпадающего по локализации с расположением КМ,

3) частые эпилептические припадки, резистентные к противосудорожной терапии.

У 12(20%) больных основным проявлением КМ были кровоизлияния, 6(10%) из них были оперированы. Большинство мальформаций 9(15%) локализовались супратенториально, 3(5%) - субтенориально. Множественные КМ выявлены в 3(5%) наблюдениях. У оперированных больных 3(5%) КМ располагались в функционально "звучащих" зонах мозга, у 3(3%) — в функционально "незвучащих" зонах. Основное количество неоперированых КМ располагались в функционально "звучащих" зонах. В данных наблюдениях воздерживались от операций в связи с высоким риском углубления неврологического дефицита.

Показаниями к удалению КМ при геморрагическом типе течения являлись:

1) ЦСАК с формированием внутримозговой гематомы, сопровождающееся дислокационной симптоматикой,

2) наличие в анамнезе повторных кровоизлияний,

3) углубление неврологического дефицита,

По смешанному типу КМ протекали у 9(15%) больных, 8(89%) из них оперированы. Все мальформации были расположены супратенториально. Множественные КМ отмечались в 2(22%) наблюдениях, всего выявлено 14 КМ. У 4(45%) оперированных больных КМ распологались в функционально "звучащих' зонах, 4(45%) - в функционально "незвучащих" зонах мозга. Повторные кровоизлияния отмечались в 6 (75%) наблюдениях, однократные - в 2 (25%).

Показаниями к удалению КМ при смешанном типе течения являлись:

1) наличие в анамнезе повторных кровоизлияний,

2) фокальные эпилептические припадки, отражающие долевую локализации:

КМ,

3) проявление эпилептического очага на ЭЭГ, совпадающего по локализации < расположением КМ,

4) частые эпилептические припадки, резистентные к

гроти восудорож! юй терап и и,

6) углубление неврологического дефицита.

По псевдотуморозному типу КМ протекали у 4(7%) больных, 2(50%) из них »перированы. У оперированных больных КМ локализовалась в таламусе и опровождалась окклюзионной гидроцефалией.

Исходя из изложенных выше подходов к хирургическому лечению больных с 1азличным типами клинического течения, разработан алгоритм выбора тактики тгрургического лечения КМ (рис. 1).

Рис. 1. Алгоритм тактики лечения больных с КМ.

При оценке результатов лечения больных с КМ все наблюденш распределены по типам клинического течения. Уточняли исходы в ближайший у отдаленный послеоперационные периоды, а также отдаленные результата консервативного лечения мальформаций. При изучении катамнестических данны> проводили контрольные осмотры и анкетирование больных. Сроки катамнезг составляли в основном от 1 до 6 лет, в среднем - 2 года. В одном наблюденш катамнез прослежен через 11 лет после операции удаления КМ. При оцснк« результатов лечения учитывали углубление либо ре1ресс общемозговой и очагово{ неврологической симптоматики, структура и частота эпилептических припадков возникновение повторных кровоизлияний. Исходы хирургического лечеши подразделяли на хорошие, удовлетворительные и неудовлетворительные.

При статистическом анализе ближайших результатов хирургического лечена (табл. 4) КМ не обнаружено влияния на исходы таких факторов, как тип течени КМ, возраст больных и длительность анамнеза (р»0.005). При изучена зависимости результатов от локализации КМ выявлено, что при удалении КМ и функционально "звучащих" зон в ближайшем послеоперационном период углубление неврологического дефицита встречается несколько чаще, чем пр! операциях на КМ, расположенных в функционально "незвучащих" зонах (р<0.05). У большинства оперированных больных отдаленный результат расценивали ка хороший (табл.5), под которым подразумевали отсутствие эпилептически припадков и регресс неврологической симптоматики (10-38%), либо значительно снижение их частоты (6-23%). Следует отметить, что редкие приступы в данно группе больных отмечались при самостоятельной отмене антиконвульсантов, после возобновлении противосудорожной терапии эпилептических припадков не наблюдалось. В двух наблюдениях отдаленный результат расценивали ка удовлетворительный, в связи с тем, что несмотря на противосудорожную терапию, больных сохранялись эпилептические припадки. В одном наблюдении тако результат можно связать с длительным эпилептическим анамнезом, который приве к формированию стойкой эпилептической системы. Следует отметить, что частот припадков в послеоперационном периоде снизилась. В другом наблюден« вероятнее всего при операции не произведено в достаточной мере удалсш измененного мозгового вещества по периферии КМ, что повлекло за собой рецид* эпилептического синдрома. В данном наблюдении отмечено изменение структур

фиступов. Гак до операции имелись первично генерализованные судорожные фипадки, в послеоперационном периоде развились абсансы.

Таблица 4

Результаты лечения оперированных больных с КМ в ближайший юслеоперационный период^_________

Гип течения Результат лечения

Хороший Удовлетворительный Неудовлетворительный

Эпилептический 21(52.5%) 2(5%) 1(2.5%)

еморрагический 3(7.5%) 2(5%) 1(2.5%)

Смешанный 7(17.5%) 1(2.5%) -

1севдотуморозный 1(2.5%) 1(2.5%)

$сего 32(80%) 6(15%) 2(5%)

Таблица 5

Отдаленные результаты лечения больных с КМ.

'езультат лечения Оперированные больные Неоперированные больные

Лбе. ч. % Лбе. ч. % - \

<ороший 16 61 5 19

/довлетворительный 2 8 3 12

Неудовлетворительный _ - - -

Тгого 18 60 8 31

При статистическом анализе зависимости отдаленных результатов сирургического лечения КМ также не обнаружено влияния на результаты таких факторов как тип течения КМ, возраст больных и длительность анамнеза (р»0.005). Следует отметить, что в отдаленном периоде не отмечалось статистически юстоверной зависимости результатов хирургического лечения от локализации КМ р<0.05).

Таким образом, основные клинические проявления КМ зависят прежде всего >т их гистопатологических особенностей. Использование современных методов ¡ейровизуализации в сочетании с клинико-неврологическим исследованием, делает юзможным своевременно диагностировать и определить показания к удалению КМ. Трименение адекватной тактики хирургического лечения КМ позволяет уменьшить жск кровоизлияния и снизить частоту рицедивов эпилептического синдрома, что, в ;вою очередь, приводит к улучшению качества жизни больных.

ВЫВОДЫ

1. Данные ультраструктурного и иммуногистохимического исследованш кавернозных мальформаций головного мозга (наличие эластических волокон гладкомышечных клеток, а также скоплений эндотелиоцитов в толще трабеку. мальформации) свидетельствуют о морфогенетическом родстве кавернозных ] рацемозных пороков развития сосудов, несмотря на их фенотипические различия.

2. Выявленные скопления эндотелиоцитов в толще трабекул позволяю' предположить механизм роста кавернозных мальформации путем нсоангиогенеза,: обнаруженные дочерние щелевидные полости в трабекулах - путем их расгяжени: кровью.

3. Иммуногистохимическое исследование не выявило специфически) эстрогеновых и прогестероновых гормональных рецепторов в структура; кавернозных мальформаций и тем самым позволило отвергнуть гипотезу об и? гормональной зависимости.

4. В структуре диагностического нейрохирургического комплекса магнитно резонансная томография является наиболее информативным методом диагностик кавернозных мальформаций, применение Т1 и Т2 режимов позволяет уточнит! морфологические особенности мальформаций, а магнитно-резонансная ангиографш необходима для исключение шунтирующего процесса. Компьютерная томографш используется для выявления кальцификатов, а позитронно-эмиссионная томографш с 11С-метионином проводится для дифференциальной диагностики кавернозньо мальформаций с опухолями головного мозга.

5. Основными показаниями к хирургическому лечению больных ирг эпилептическом, геморрагическом, смешанном и псевдотуморозном типа> клинического течения кавернозных мальформаций являются паренхиматозно-субарахноидальные кровоизлияния, сопровождающиеся дислокационное симптоматикой, повторные кровоизлияния, частые эпилептические припадки резистентные к противосудорожной терапии, а также углубление неврологического дефицита.

6. Тотальное удаление кавернозных мальформаций позволяет исключит! риск кровоизлияния, а удаление измененного мозгового вещества по периферии мальформации необходимо для профилактики рецидивов эпилептического синдрома в послеоперационном периоде. Применение микрохирургической

ехники, операционного микроскопа и интраоперационной нсйросонографии гозволяет снизить травму мозга и магистральных сосудов, что делает возможным 'даление кавернозных мальформаций расположенных в функционально "звучащих" онах мозга.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больным с подозрением на кавернозную мальформацию следует проводить :омплексное обследование, которое должно включать магнитно-резонансную омографига в Т1, Т2 режимах и магнитно-резонансную ангиографию, при ¡собходимости дифференциальной диагностики с опухолями головного мозга [оказано проведение позитронно-эмиссионной томографии с 11С метионином.

2. Для успешного выполнения тотального удаления кавернозных 1альформаций необходимо применять операционный микроскоп, шкрохирургическую технику и интраоперационную нейросонографию.

3. В ближайшем и отдаленном периодах у оперированных больных [еобходимо проводить динамическое наблюдение и обследование. Особого нимания требуют больные с эпилептическим и смешанным типом течения, им ¡еобходимо рекомендовать постоянный прием ггротивоэпилептических препаратов, [ашачать симптоматическую терапию. Противоэпилептические препараты можно тменять постепенно, только при положительной динамике ЭЭГ и ремиссии (ароксизмалыюго синдрома не менее 3 лет.

СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Орлов К.Ю. Внутричерепные кавернозные мальформации / Орлов К.Ю. // 'езисы докладов второй городской конференции молодых ученых травматологов-ртопедов Санкт-Петербурга. -СПб, 1999. -С 52-53.

2. Орлов К.Ю. Диагностика внутричерепных кавернозных мальформаций рояпляюшихся субарахноидальными кровоизлияниями. / Орлов К.Ю., Панунцев !.С. // Дальневосточный медицинский журнал. №4, -Хабаровск, 1999. -С.93.

3. Панунцев B.C. Диагностика внутричерепных кавернозных мальформаций. / 1анунцев B.C., Орлов К.Ю. // Проблемы нейрохирургии. Научные труды. -СПб, ООО. -С. 145-147.

4. Панунцев B.C. Клинические проявления кавернозных мальформаций / 1анунцев B.C., Орлов К.Ю. // Современные подходы к диагностике и лечению ервных и психических заболеваний. -СПб, 2000. -С. 316-317.

5. Панунцев B.C. Диагностика внутричерепных кавернозных мальформаций проявляющихся эписиндромом / Панунцев B.C., Орлов К,Ю. h Журнал теоретической и клинической медицины. № 3 -Ташкент, 2000. -С. 233-234.

6. Орлов К.Ю. Диагностика внутричерепных кавернозных мальформаций с псевдотуморозным типом течения / Орлов К.Ю. // Поленовские чтения. Сборню трудов конференции молодых нейрохирургов. -СПб, 2001. -С. 20-21.

7. Панунцев B.C. Современные методы нейровизуализации в диагностике внутричерепных кавернозных мальформаций / Панунцев B.C., Орлов К.Ю. / Материалы VI международного симпозиума "Современные минимально инвазивные технологии". -СПб, 2001. -С. 59-60.

8. Орлов К.Ю. Клинические проявления, диагностика и хирургичсско< лечение кавернозных мальформаций головного мозга / Орлов К.Ю., Панунцев B.C. Мацко Д.Е. // Труды научно-практической конференции "Современные технологи! в нейрохирургии". -Ярославль, 2002. -С. 114-119.

9..Орлов К.Ю. Клинико-морфологические особенности кавернозны: мальформаций головного мозга / Орлов К.Ю., Панунцев B.C., Мацко Д.Е., Гусе: С.А., Рейнус К.Б., Парамонова Н.М. // Актуальные вопросы неврологии i нейрохирургии. Сборник научных работ. -Ростов-на-Дону, 2002. -С. 32.

10. Орлов К.Ю. Кавернозные мальформации головного мозга, клинике анатомическое иследование / Орлов К.Ю., Панунцев B.C., Мацко Д.Е., Гусев С.А Рейнус К.Б. Раджабов С.Д. // III съезд нейрохирургов России. Материалы съезда. СПб., 2002. -С. 347-348.

11. Мацко Д.Е. Внутричерепные кавернозные ангиомы II. Ультраструктурно и иммуногистохимическое исследование / Мацко Д.Е., Панунцев B.C., Орлов К.Ю Гусев С.А., Рейнус К.Б. // Архив патологии. №1. -М., 2003. -С. 27-30.

12. Panuntsev V.S. Clinical-morphological features of brain cavcrnoi malformations (CM) / Panuntsev V.S., Matsko D.E., Orlov K.Yu., Gusev S.A., Reini C.B. // Gistopathology. Abstract of 24th international congress of the internation Academy of Pathology, vol 41., supl. 1abstr №0.07.553. -Amsterdam, 2002. -P. 34.