Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Кава-фильтр в системе профилактики и комплексного лечения венозных тромбоэмболических осложнений

На правах рукописи

двинских

Иван Владимирович

КАВА-ФИЛЬТР В СИСТЕМЕ ПРОФИЛАКТИКИ И КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ ВЕНОЗНЫХ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ

14.01.17 - хирургия

14.01.26 - сердечно-сосудистая хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2010

2 8 0КТ 7010

004611848

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении последипломного образования «Государственный институт усовершенствования врачей Минобороны России» на кафедре хирургии

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор ЗУБРИЦКИЙ

Владислав Феликсович

доктор медицинских наук, профессор ЩЁЛОКОВ

Александр Леонидович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор ЛЕВЧУК

Александр Львович

доктор медицинских наук МАЛАХОВ

Юрий Сергеевич

Ведущая организация: Федеральное государственное учреждение «2 Центральный военный клинический госпиталь имени П.В. Мандрыка Минобороны России».

Защита диссертации состоится 2010 г. в 14.00 на

заседании диссертационного совета Д 215.009.01 при ГОУ ПДО «Государственный институт усовершенствования врачей Минобороны России» (107392, г. Москва, ул. Малая Черкизовская, д.7).

С диссертацией можно ознакомиться^ библиотеке ГОУ ПДО «Государственный институт усовершенствования врачей Минобороны России».

Автореферат разослан »о'сТ^^^Ю 10

Ученый секретарь диссертационного совета

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АЧТВ Активированное частичное тромбопластиновое время

ВТ венозный тромбоз

ВТЭО венозные тромбоэмболические осложнения

ГЭК Градуированная эластическая компрессия

MHO индекс «международные нормализованные отношения»

НМГ Низкомолекулярный гепарин

НПВ нижняя полая вена

НФГ Нефракционированный гепарин

ПТИ Протромбиновый индекс

ПТФС Посттромбофлебитический синдром

ТГВНК тромбоз глубоких вен нижних конечностей

ТЭЛА тромбоэмболия легочных артерий

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы.

Венозные тромбоэмболические осложнения (ВТЭО) представляют собой важную медико-социальную проблему здоровья населения и являются распространенным нарушением в системе кровообращения: 2-4 случая на 1 тыс. населения [Andren F.,1991]. В общей популяции ежегодно на 100 тыс. населения первично регистрируют тромбоз глубоких вен нижних конечностей (ТГВНК) в 160 случаях, а тромбоэмболию лёгочных артерий (ТЭЛА) - в 50 случаях.

Две трети случаев ВТЭО представляет собой ТГВНК и одна треть - эмболия легких. В США ежегодно не менее 2 млн., а в Европе 700 тыс. пациентов становятся жертвами событий, связанных с тромбоэмболией [Даль O.E., 2003]. Среди пациентов с ВТЭО 30% умирают в течение месяца, а 1 из 5 - в результате эмболии легких.

По оценкам экспертов Ассоциации флебологов России, в 1999 г. Минздравом России венозный тромбоз (ВТ) был зарегистрирован у 240 тыс. чел., из которых у 100 тыс. развилась ТЭЛА (в том числе и фатальная) [Бокарев И.Н., 2006].

Учитывая, что в 4 из 5 случаев ТГВНК протекает бессимптомно, истинное его число, вероятно, составляет не менее 1 млн. случаев в год. Приблизительно 50% пациентов с доказанным проксимальным ТГВНК имеет на сцин-тиграммах лёгких признаки бессимптомной лёгочной эмболии. [Кириенко А.И., 2003; Бокарев И.Н., 2006].

Высокая распространенность, быстрое омоложение контингента больных ВТЭО, а также значительное число рецидивов требуют своевременной диагностики и адекватного лечения венозной тромбоэмболии. Несмотря на улучшение профилактических мер, за последние 20 лет частота ВТЭО значительно не изменилась и рассматрива-

ется как одна из главных проблем здравоохранения, занимающая по экономическим затратам третье место после ишемической болезни сердца и инфаркта миокарда.

Проблема ВТЭО актуальна и для стационаров хирургического профиля. ТЭЛА является одной из наиболее частых причин смерти оперированных пациентов и прочно удерживает второе-третье место в структуре летальности хирургических больных. После различных общехирургических оперативных вмешательств ТГВНК развивается в среднем у 29% больных, после гинекологических операций - у 19%, чреспузырных аденомэктомий - у 38%, а после протезирования тазобедренного сустава достигает 59% [Савельев B.C., 2001; Ефименко H.A., 2006].

Кроме того, актуальность темы обусловлена отсутствием единых взглядов на меры профилактики ВТЭО, включающие как схемы фармакотерапии, так и показания для имплантации кава-фильтров.

Таким образом, трудности диагностики, связанные с бессимптомным либо малосимптомным течением подавляющего большинства ТГВНК (до 80%), нередко фатальное течение ТЭЛА, частые неблагоприятные последствия ВТ (посттромбофлебитическая болезнь, хроническая постэмболическая легочная гипертензия), большой процент рецидивов тромботических событий, отсутствие стандартизованных методик лечения и профилактики ВТЭО обусловливают высокую актуальность темы исследования и диктуют необходимость решения указанных проблем для практического здравоохранения.

Цель работы: усовершенствовать алгоритм методики лечения больных с флотирующими тромбами в сис-

теме нижней полой вены (НПВ), имеющими высокий риск возникновения тромбоэмболии лёгочных артерий.

Задачи исследования:

1. Выяснить структуру и характер тромботическо-го поражения у обследованной группы пациентов.

2. Установить лечебную и профилактическую эффективность кава-фильтра «Корона» при флотирующем тромбозе в инфраренальном отделе НПВ и венах нижних конечностей.

3. На основе сопоставления данных ультразвукового ангиосканирования, клинической картины заболевания и лабораторных показателей оценить эффективность антикоагулянтной терапии у больных после эпизода ТГВНК и/или ТЭЛА.

4. Проанализировать осложнения и отдалённые результаты лечения пациентов с венозными тромбоэмбо-лическими осложнениями.

Научная новизна

1. В результате проведённых исследований проанализирована эффективность профилактики и лечения ВТЭО и ТЭЛА по оригинальной методике, включающей имплантацию кава-фильтра «Корона» и индивидуальный подбор многокомпонентной антикоагулянтной терапии.

2. Проведён сравнительный анализ применения нескольких методик в профилактике и лечении ВТЭО и ТЭЛА.

3. Изучены осложнения и отдалённые результаты оригинальной методики лечения больных ВТЭО, на их основе разработаны практические рекомендации по сро-

кам и объёму проведения антикоагулянтной терапии у данной категории больных.

Практическая значимость:

Применение оригинальной методики лечения больных ВТЭО позволило снизить количество случаев инвали-дизации и летальных исходов у пациентов с эмболоугро-жающими тромбозами, избежать целого ряда осложнений, связанных с имплантацией эмболоулавливающих устройств. Правильно подобранная индивидуальная длительная антикоагулянтная терапия после имплантации кава-фильтра «Корона» в инфрараренальном отделе НПВ позволила сохранить качество жизни пациентов и избежать опасных для жизни рецидивов ВТЭО.

Реализация результатов исследования

Результаты исследования используются в педагогической и лечебной деятельности кафедр хирургии и военно-полевой хирургии ГОУ ПДО «Государственный институт усовершенствования врачей Минобороны России», хирургических отделений городской клинической больницы №29 им. Н.Э. Баумана «Утоли моя печали» (г. Москва).

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

Разработанная оригинальная методика лечения пациентов с флотирующими тромбами в системе НПВ и ВТЭО является методом выбора и высокоэффективным способом профилактики ТЭЛА.

Антикоагулянтная терапия после имплантации ка-ва-фильтра должна подбираться индивидуально и носить длительный характер.

Эффективность отдалённых результатов зависит не только от конструкции кава-фильтра, но и адекватной фармакотерапии.

Апробация диссертации

Материалы диссертационного исследования доложены и обсуждены на заседании секции военно-полевой хирургии Московского хирургического общества (Москва, 2006, 2007, 2008); представлены в виде тезисов на 19-й Международной конференции Российского общества ан-гиологов и сосудистых хирургов «Как улучшить результаты лечения больных с заболеваниями сосудов?» (Краснодар, 16-18 июня 2008 г.).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, из них 3 - в журналах, рецензируемых ВАК.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 94 машинописных страницах и состоит из введения, 5 глав (обзор литературы, описание материала и методов исследования, собственные результаты и их обсуждение), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы из 142 источников (29 отечественных и 113 зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 15 рисунками и 12 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В работе проанализированы результаты лечения 73 пациентов с ВТЭО в системе НПВ, которым в период с 2002 по 2007 г. бьи имплантирован кава-филыр «Корона».

Исследование проводилось на клинической базе кафедры военно-полевой (военно-морской) хирургии ГИУВ МО РФ в городской клинической больнице № 29 им. Н.Э. Баумана (г. Москва).

Характеристика больных по полу и возрасту представлена в таб.1

Таблица 1

Распределение по полу и возрасту

Возрастает), пол и количество больных

2140 41-60 60-75 Старше 75

муж. жен. муж. жен. муж. жен. муж. жен.

4 (5,5%) 9 (12,3%) 9 (12,3%) 15 (20,6%) 11 (15%) 14 (19,2%) 5 (6,9%) 6 (8,2%)

13 (17,8%) 24(32,9%) 25 (34,2%) 11(15,1%)

Из 73 пациентов было 29 мужчин (средний возраст 61±15 лет) и 44 женщины (средний возраст 58±13 лет). Наибольшее число пациентов находилось в возрастном диапазоне 70-74 лет (15 случаев), во всех возрастных группах преобладали женщины. Данные по возрасту и количеству тромбозов в возрастных группах представлены на рис. 1

25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 лет лет лет лет лет лет лет лет лет лет лет

Рис.1 Количество случаев тромбоза в возрастных группах

Для сравнения были использованы данные трёх независимых исследований, проведённых в период с 2000 по 2005 г., в которых были проанализированы результаты имплантаций 398 кава-фильтров трёх распространенных моделей типа «Песочные часы», «Осот» и «TrapEase».

1-я группа - 166 пациентов, находившихся на лечении в сосудистых отделениях ГКБ №57 (г. Москва) (кафедра хирургических болезней педиатрического факультета РГМУ) в период с 2000 по 2005г., которым был установлен кава- -фильтр «Песочные часы».

2-я группа - 82 пациента, которым в связи с эпизодами легочной тромбоэмболии на фоне ТГВНК или массивного илиофеморального тромбоза была выполнена чре-скожная имплантация кава-фильтра «Осот» в Национальном институте хирургии и трансплантологии им. A.A. Шалимова АМН Украины.

3-я группа - 150 пациентов, которым в отделении сердечно-сосудистой визуализации и интервенционных вмешательств отделения радиологии Массачусетской больницы общего профиля и Гарвардской медицинской школы (Бостон, штат Массачусетс, США) в период с 2001 по 2004 г. был установлен фильтр для НПВ - «TrapEase».

Проводился анализ факторов риска развития ТГВНК в соответствии с классификацией, предложенной академиком В.С. Савельевым (2001). У всех пациентов имелось два и более факторов риска развития ВТ.

Диагностика тромботического поражения магистральных вен в системе НПВ включала в себя лабораторную диагностику системы гемостаза и инструментальные методы исследования сосудистого русла.

Всем пациентам ежедневно, начиная с первых суток, осуществлялось автоматизированное определение коагуло-граммы коагулометром «STA Compact Diagnostica Stago» Roche (Франция).

Статистическая оценка показателей системы гемостаза проводилась на 1,3,5,7-е сутки и в день выписки из стационара.

Объем исследования включал определение следующих показателей: протромбиновый индекс (ПТИ), международные нормализованные отношения (МНО), активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), тромбиновое время свертывания, концентрация фибриногена.

Всем пациентам в целях профилактики ТЭЛА, имплантировался съемный интравенозный фильтр «Корона» (кава-фильтр), производимый отечественной фирмой ООО «Минимально инвазивные технологии» (рис.2). Конструктивно он может устанавливаться постоянно и временно с применением инструментов для его извлечения.

После имплантации кава-фильтра всем пациентам назначалась комплексная антикоагулянтная терапия: неф-ракционированный гепарин (НФГ) внутривенно капельно в

индивидуально подобранной дозе под контролем ПТИ и АЧТВ; низкомолекулярные гепарины (НМГ): фраксипарин (надропарин кальций), или клексан (эноксапарин) в средне-терапевтических дозах. С первых суток начиналась подготовка для перевода на пероральные антикоагулянты, с подбором дозы под контролем MHO, а также дезагрегантная терапия, состоящая из внутривенного введения реополиг-люкина и пентоксифилина. Вся фармакологическая терапия проводилась на фоне градуированной эластической компрессии нижних конечностей эластичными бинтами или лечебным трикотажем не ниже 2 класса компрессии.

рис.2 Кава-фильтр «Корона»

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Анализ факторов риска развития тромбоза глубоких вен нижних конечностей у пациентов с ВТЭ

При анализе факторов риска ТГВНК в соответствии с классификацией, предложенной академиком B.C. Савельевым в 2001 г., у всех пациентов имелось два и более факторов риска развития венозного тромбоза (табл.2).

Таблица 2

Выявленные факторы риска тромбоза глубоких вен нижних конечностей

Факторы риска количество больных (п=73)

абс.ч. %

Травма 2 ' 2,7

Постельный режим 2 2,7

Варикозная болезнь 19 26

Длительность операции более 45 мин. 2 2,7

Возраст старше 40 лет 60 82,2

Ожирение 58 79,5

Недостаточность кровообращения 23 17,8

Дыхательная недостаточность 9 12,3

Онкологические заболевания 7 9,6

При анализе факторов риска преобладали следующие: возраст старше 40 лет имели 60 (82,2%) пациентов, избыточным весом страдали 48 (65,7%) больных, недостаточность кровообращения выявлена у 23 (17,8%) и гипертоническая болезнь - у 21 (28,7%).

Традиционное представление о почти обязательном наличии у пациентов с ВТЭО варикозной болезни вен нижних конечностей не получило подтверждения - их было 19 (26%). При этом у 41 (56,1%) пациента с ожирением и сердечнососудистой недостаточностью имелась хроническая венозная

недостаточность, проявляющаяся синдромом «тяжёлых ног», преходящими отёками и телеангиоэктазиями.

Частота, локализация и характер патологических изменений вен нижних конечностей.

Данные по количеству и уровню локализации тромбоза

представлены в таб.3

Таблица 3

Локализация тромбоза в системе НПВ (п=73)

Уровень локализации правосторонний тромбоз левосторонний тромбоз Всего %

голень 3 2 5 6,8

подколен- 6 5 И 15,1

ный сегмент

бедренный 20 13 33 45,2

сегмент

подвздош- 13 11 24 32,9

ные вены

итого 42 31 73 100

Из 5 (6,8%) пациентов с диагнозом тромбоза вен голени у 3 был тромбоз суральных вен без флотации, но с признаками хронической рецидивирующей ТЭЛА, у 2 (2,7%) - тромбоз малой подкожной вены с флотацией верхушки тромба до уровня подколенной вены. Флотирующая часть тромба составляла 0,5-3 см.

У 11 (15,1%) пациентов с тромбозом подколенной вены заболевание сопровождалось выраженным отёком голени и распирающей болью на стороне поражения, что позволяло клинически предположить наличие тромбоза при первичном осмотре, в дальнейшем диагноз подтверждался при дуплексном сканировании вен нижних конечностей. У всех пациентов была

выявлена флотация верхушки тромба в просвете бедренной вены с размером флотирующей части 0,5-2 см.

В большинстве случаев был диагностирован тромбоз бедренной вены. В данной группе пациентов превалировали женщины. Из 33 (45,2%) больных у 4 (5,5%) были признаки хронической рецидивирующей ТЭЛА на фоне незначительной симптоматики тромботического поражения вен нижних конечностей. У 29 (39,7%) присутствовали признаки обструкции венозного кровотока, при дуплексном сканировании выявлялось тромботическое поражение на уровне бедренных вен с флотацией верхушки тромба до уровня соустья с длиной флотирующей части 0,5-3,5 см.

Из 24 (32,9%) больных тромбозом подвздошных вен у 19 выявлена обструкция венозного оттока из нижней конечности на стороне поражения. Флотирующий тромб был обнаружен у 18 пациентов, а длина флотирующей части составила 0,56 см. У 1 пациента флотация верхушки тромба была на 0,6 см выше устьев почечных вен. У 10 (13,7%) пациенток тромбоз подвздошных вен развился на фоне патологического процесса в органах малого таза При дуплексном сканировании была выявлена флотация верхушки тромба в просвете НПВ с длиной флотирующей части 1-4 см. У 7 (9,6%) пациентов мужского пола тромбоз подвздошных вен развился в результате позднего обращения за медицинской помощью вследствие прогрессирова-ния тромбоза бедренных вен.

При сравнении с результатами контрольных исследований, представленных в литературном обзоре, были получены следующие данные (таб.4).

Таблица № 4 Уровень тромботического поражения

Уровень тромботического поражения Основная группа (п=73) 1-я группа (п=166) 2-я группа (п=82) 3-я группа (п=150)

Тромбоз голени 16 75 13 21

Бедренные вены 33 22 19 23

Подвздошные вены 24 40 23 31

Нижняя полая вена - 29 12 22

Показания для имплантации кава-фильтра и особенности его установки

Кава-фильтр имплантировался в следующих случаях: у 7(9,6%) пациентов имелись явления хронической рецидивирующей ТЭЛА, из них в 3 случаях имелся окклюзивный тромбоз. В 65 (89%) случаях показанием для имплантации явились эмболоопасные (флотирующие) тромбы в системе НПВ, из которых у 4 (5,5%) пациентов протекали бессимптомно. В 1 (1,4%) случае имелся бессимптомный тромбоз подвздошных вен на фоне онкологической патологии.

Таким образом, в 72 (98,6%) случаях кава-фильтр был имплантирован по так называемым абсолютным показаниям и только в 1 (1,4%) - по относительным.

В таб.5 представлены результаты сравнения с данными других исследований, описанных в литературном обзоре. Результаты исследования выявили, что единственным показанием для имплантации кава-фильтра в инфраренальном отделе НПВ является наличие у пациента эмболоопасного (флотирующего) тромба в магистральных венах системы НПВ.

Таблица 5

Показания к имплантации кава-фильтра

Показания Основная группа (п=73) 1-я группа (п=166) 2-я группа (п=82) 3-я группа (п=150)

Эмболоопасные тромбозы 65 91 53 92

Оперативные вмешательства на фоне тромбоза - 35 21 -

Профилактика при высоком риске тромбообразования - - - 42

ТЭЛА 7 40 8 -

прочие 1 - - 16

Комплексная антикоагулянтная терапия

Основным препаратом для стартовой терапии ТГВНК и ТЭЛА являлся гепарин, который подавлял рост тромбов, способствовал их деструкции и предупреждал дальнейшее тромбообразование. Дозы и способы применения гепарина были индивидуализированы. Наиболее постоянный гипокоагуляционный эффект наблюдался при внутривенном введении гепарина. При однократном введении в вену угнетение свертывания крови наступало почти сразу и продолжалось до 4-5 ч. После определения исходного значения коагулограммы всем больным в течение 3-4 ч. проводилась внутривенная инфузия 30 000-40 000 ЕД гепарина, разведённого в 400 мл изотонического раствора натрия хлорида. В целях своевременного выявления тром-боцитопении, индуцированной гепарином, каждые 3 дня гепаринотерапии определяли число тромбоцитов в периферической крови. Снижение нормального количества тромбоцитов до 150 000 в 1 мкл диктовало необходимость корректировки дозы гепарина.

Контрольные коагулограммы выполнялись ежедневно перед проведением инфузионной терапии. Учитывая короткий период действия введённого внутривенно нефракционированного гепарина, параллельно проводилось подкожное введение суточных доз низкомолекулярных гепаринов. Положительным моментом данной синергии являлось удобство дозирования НМГ.

С первых суток лечения в 17.00-19.00 больные получали антикоагулянты непрямого действия (варфарин). Приём варфарина начинали со стартовой дозы 5 мг. За 3 дня до предполагаемой отмены гепарина дозировка варфарина корректировалась в зависимости от показателей коагулограммы, и, как правило, увеличивалась до 7,5-10 мг.

Целью являлось достижение терапевтического диапазона MHO от 2,0 до 3,0.

Для активации капиллярного кровотока и улучшения реологических свойств крови всем больным после проведения аллергической пробы назначалось внутривенное капельное введение реополиглюкина в дозе 400 мл. Также проводились внутривенные инфузии 15 мл трентала, разведённого в 200 мл физиологического раствора.

Начиная с момента госпитализации на весь период лечения и наблюдения пациентам назначали ГЭК нижних конечностей с использованием медицинского компрессионного трикотажа.

Длительность гепаринотерапии (НФГ) составляла от 1 до 21 дня (в среднем 7±3 дня). Длительность гепаринотерапии (НМГ) составляла от 1 до 23 дней (в среднем 9±4 дня). Длительность приёма пероральных антикоагулянтов в стационаре составила от 6 дней до 30 сут.(в среднем 9±3 дня).

При отсутствии осложнений и после подбора фармакотерапии пациенты выписывались на амбулаторное лечение. После выписки им назначался курс консервативной

терапии в течение 2 мес. Он включал в себя прием варфа-рина (индивидуальная доза), средних терапевтических доз сулодексида (вессел дуэ ф), трентала и плавикса.

В связи с имплантацией кава-фильтра приём перо-ральных антикоагулянтов рекомендовался пожизненно с периодическим контролем коагулограмм.

Стойкое состояние гипокоагуляции после назначения комбинированной антикоагулянтной терапии удалось достичь у 84% пациентов в условиях стационара и в последующем, в амбулаторных условиях, - у 94,5% больных.

Исследования системы гемостаза у пациентов с ВТЭО

При анализе показателей свёртывающей системы крови во время первичного обследовании (до имплантации кава-фильтра и назначения антикоагулянтной терапии) были получены следующие данные. Показатели АЧТВ колебались от 24,1 до 80,8 с. (в среднем 36,5±7,8 е.). Показатели ПТИ были в пределах от 34,5 до 117,1% (в среднем 76,6±12,7%); MHO от 0,9 до 2, 12 (в среднем 1,21±0,22) (рис.3).

Из полученных данных видно, что не было ни одного пациента с явлениями гиперкоагуляции, но было значительное число пациентов с явлениями гипокоагуляции даже на фоне полного отсутствия антикоагулянтной терапии. Результаты совпадают с данными проведённых независимых исследований. Достоверного различия в этих данных не выявлено (р>0,05). Обобщенные результаты по данным коагулограммы представлены на рис.4

Вероятнее всего, данный факт можно объяснить реакцией организма на тромботическое поражение вен и активацией собственной антикоагулянтной системы организма.

I в гиперкоагуляция □ нормкоагуляция о гипокоагуляция

Рис.3 Состояние коагуляции до начала лечения

начала лечения.

При обобщении данных на фоне проводимой анти-коагулянтной терапии были получены следующие результаты: значения MHO колебались от 1,0 до 2,89 (1,76+0,25); значения ПТИ колебались от 15,4% до 94,3% (58,5±10,4%);

значения АЧТВ были в пределах от 28,1 до 80 с. (57.2+6,9 с). Состояние коагуляции на фоне проводимой терапии показано на рис.5

МН АЧТ ПТ

, □ гиперкоагуляц □ нормкоагуляц D гипокоагуляц

* - достоверное отличие от предыдущего этапа (р<0,05).

Рис.5 Состояние коагуляции на фоне проводимой терапии

На данных графиках наглядно представлена эффективность проводимой комбинированной антикоагулянтной терапии, позволяющей достичь у всех пациентов состояния гипокоагуляции.

Перед выпиской из стационара у пациентов были получены следующие показатели: ПТИ от 28 до 96,8% (52,4±10,7%); MHO - от 1 до 3,78 (2,13±0,28); показатели АЧТВ - от 23 до 94 с (54,73±7,5с). Состояние коагуляции перед выпиской представлено на рис.6.

n*

Л

..... :

—_

_

ЯИ

пт и

□ гиперкоагуляция □ нормкоагуляция □ гипокоагуляция

* - достоверное отличие от предыдущего этапа (р<0,05).

Рис.6 Состояние коагуляции перед выпиской

Сравнительный анализ с группами независимых исследований представлен на рис.7.

Из проведённых данных видно, что применение комплексной антикоагулянтной терапии как минимум на 14% более эффективно при сравнении с традиционными схемами антикоагулянтной терапии.

В процессе проводимого лечения у всех пациентов исследовалось количественное содержание тромбоцитов в крови.

До начала лечения (1-й этап) количество тромбоци-

3 3

тов составило в среднем 214,2x10 /мм , на 2-м этапе при воздействии гепарина количество тромбоцитов составило в среднем 226,6х103\мм3, на 3-м этапе - З15х103\мм3. Данные представлены на рис.8.

гиперкоагуляция норм коагуляции гипокоагуляция

| ЕЗ основная группа ® 1 группа о 2 группа сз 3 группа I

* Достоверное отличие от предыдущего этапа (р<0,05)

Рис.7 Результаты сравнения данных коагулограммы на заключительном этапе стационарного лечения.

количество тромбоцитов (тыс.) в 1 мл.)

1этап

2 этап

Зэтап

* Достоверное отличие от предыдущего этапа (р<0,05).

Рис.8 Количество тромбоцитов на различных этапах лечения

Относительно низкий уровень тромбоцитов в крови пациентов на 1-м этапе исследования, вероятнее всего, был связан с вовлечением большого количества тромбоцитов в тромботический процесс и активации антикоагулянтной системы организма. На 2-м этапе низкий уровень был обусловлен угнетающим действием гепарина. Увеличение количества тромбоцитов на 3 этапе указывает, вероятнее всего, на стабилизацию собственной антикоагулянтной системы

Осложнения и отдалённые результаты

Осложнений во время имплантации кава-фильтра «Корона» не было отмечено ни в одном случае. В нескольких случаях при установке кава-фильтра возникало сворачивание проводника в правых отделах сердца, но всегда данное затруднение устранялось извлечением проводника и повторным его введением.

В раннем послеоперационном периоде у 3 (4%) пациентов имелись осложнения.

В первом случае через 10 дней после имплантации кава-фильтра диагностирован септический эндокардит с вегетацией на створках клапана сердца. Ранняя диагностика с проведением адекватного курса терапии позволила добиться купирования воспалительного процесса.

Во втором случае у пациентки 79 лет на 7-е сутки после имплантации кава-фильтра, на фоне антикоагулянтной терапии, развилась клиническая картина геморрагического инсульта без выраженного неврологического дефицита с полным купированием неврологической симптоматики в течение недели.

В третьем случае у пациента во время сна произошёл надлом пластикового интрадюсера, находившегося в яремной вене для проведения инфузионной антикоагу-

лянтной терапии, вследствие чего возникла подкожная гематома. Пациенту интрадюсер был удален, а дальнейшее лечение проводилось через периферический катетер. Данные представлены на рис. 9.

•4% 4%

92%

Ш1 Вез осложнений

Ш интраоперационные затруднения □ ранние послеоперационные осложнения

Рис. 9 Ранние осложнения

При сравнении с данными других исследований, представленных в литературном обзоре, картина выглядит следующим образом (таб.6)

Таблица 6 Осложнения в раннем периоде

Осложнения Основная группа (п=73) 1-я группа (п=166) 2-я группа (п=82) 3-я группа (п=150)

Тромбоз фильтра 1 2 11

Тромбоз вен в месте доступа - - - 10

Миграция - 5 4

Гематома в месте доступа 1 - - 1

Пневмоторакс - 1 - -

В отдаленном периоде было осмотрено и опрошено в разные сроки после имплантации кава-фильтра 49 (66%) пациентов из 73. Из всех 49 проанализированных случаев за 5 лет наблюдения в 3 наступил летальный исход. Все 3 входили в группу наблюдения из 7 пациентов с различной стадией онкологического процесса. Одна пациентка умерла в результате прогрессирования тромботического процесса, который развился в синюю флегмазию. Во втором случае пациентка умерла вследствие желудочно-кишечного кровотечения из острой язвы желудка на фоне проводимой ан-тикоагулянтной терапии через 2 недели после выписки из стационара. Перед выпиской значения MHO находились в пределах 2,1-2,6, АЧТВ составляло 42,7с, ПТИ - 30,1%. Язвенной болезни в анамнезе и по данным фиброгастро-дуоденоскопии ранее не выявлялось. В третьем случае пациентка умерла вследствие основного онкологического заболевания спустя 5 мес. после выписки из стационара. Остальные 4 пациента, страдающие онкологическими заболеваниями почек и мочевыводящих путей и направленные в наш стационар из НИИ онкоурологии, после имплантации кава-фильтра были переведены обратно, успешно прооперированы и до настоящего времени находятся под нашим наблюдением.

Жалобы на наличие кава-фильтра предъявил 1 пациент (психологический дискомфорт). У 16 человек был отмечен выраженный посттромбофлебитический синдром. Недостаточность клапанов глубоких вен на стороне поражения выявлена у большинства пациентов. Негативные результаты отображены на рис.10.

При сравнении с данными других исследований, представленных в литературном обзоре, были получены следуюпще результаты (таб.7).

ш смерть ® тромбоз □ дискомфорт □ ПТФС ■ без осложнений

Рис. 10 Негативные результаты имплантации кава-фильтра

Таблица 7

Сравнительный анализ негативных результатов после имплантации кава-фильтров

Осложнения Основная 1-я группа 2-я груп- 3-я груп-

в отдалённом периоде группа (п=73) (п=166) па (п=82) па (п=150)

Миграция фильтра - - 2 -

Тромбоз фильтра - 19 7 38

Тромбоз в системе НПВ 1 19 - 51

Перфорация НПВ - - 4 -

Повреждение

элементов - - - 5

фильтра

Антикоагулянтную терапию продолжают принимать 37 человек, 4 пациентам отменили антикоагулянт -нтную терапию врачи поликлинического звена без адекватной замены, 2 пациента отказались от приёма варфари-

на в связи с выраженным побочным эффектом (выпадение волос), 3 человека отказались от приёма варфарина, мотивируя отказ хорошим самочувствием. У 1 пациента развился ретромбоз на фоне отмены антикоагулянтов. Обобщенные данные представлены на рис. 11.

ЕЭ принимают а отказались □ отменили □ побочные действия ■ смерть j

Рис.11 Динамика приёма антикоагулянтов в постимплантационном периоде

Применяют компрессионный трикотаж постоянно 32 пациента и периодически 7, не пользуются трикотажем 7 человек.

По данным свёртывающей системы крови, MHO у пациентов колебался в от 1,1 до 2,7 (1,78+0,08), что оказалось ниже рекомендуемого терапевтического диапазона, но не приводило к ретромбозу. Динамика MHO представлена на рис.12.

Рис.12 Динамика колебаний MHO по годам наблюдения

Таким образом, анализ осложнений и отдаленных результатов позволяет сделать вывод о высокой эффективности кава-фильтра «Корона», применяемого в целях профилактики ВТЭО, при условии получения пациентами адекватной антикоагулянтной терапии. У больных с запущенными стадиями онкологического заболевания использование кава-фильтра в этих целях нецелесообразно в связи с необратимыми изменениями свертывающей системы крови, бесперспективностью улучшения качества жизни и отсутствием влияния на продолжительность жизни. Ранняя отмена антикоагулянтной терапии на первом году лечения после имплантации кава-фильтра, может приводить к рет-ромбозу.

выводы

1. Имплантация кава-фильтра «Корона» в комбинации с интенсивной антикоагулянтной терапией является высокоэффективным и надежным способом хирургической профилактики ТЭЛА и лечения эмбологенного тромбоза.

2. Единственным показанием для имплантации кава-фильтра в инфраренальном отделе НПВ является выявление у пациента эмболоопасного (флотирующего) тромба в магистральных венах системы НПВ, имеющего флотирующую часть не менее 2 см.

3. Отдаленные результаты имплантации кава-фильтра «Корона» показали, что при обязательной поддерживающей антикоагулянтной терапии время нахождение фильтра в НПВ не ограничено.

4. Неадекватная антикоагулянтная терапия после имплантации кава-фильтра ведёт к ретромбозу в 34% случаев, тогда как стандартная антикоагулянтная терапия после имплантации с последующим переводом на перораль-ные антикоагулянты приводит к ретромбозам в 11,5% случаев, а применение комплексной многокомпонентной терапии с последующим переводом на пероральные антикоагулянты - в 4,11% случаев.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Комплексная антикоагулянтная терапия должна проводиться только после имплантации кава-фильтра и включать в себя одновременное назначение раствора гепарина до 30 тыс. ед. в сутки внутривенно, варфарина 5 мг в сутки, сулодексида - по 600 JIE в сутки, трентала -до 300 мг, плавикса -по 75 мг в сутки, а также внутривенное введение раствора реополиглюкина 400 мл с 15 мл пентокси-филлина и 4 мл но-шпы. Обязательным является внутривенное введение 1-2 доз одногруппной плазмы. Контрольные коагулограммы выполняются ежедневно.

2. На 5-7-е сутки от начала лечения, при условии достижения показателей коагулограммы: ПТИ - около 4050%, MHO - около 2,5-3, больной должен переводиться на пероральные антикоагулянты с подбором дозы для сохранения стабильных достигнутых показателей коагулограммы.

3. Контрольное ультразвуковое дуплексное ангио-сканирование после имплантации кава-фильтра выполняется на 5-7-е сутки для оценки состояния тромботического процесса и флотирующей головки тромба, а также для визуализации положения кава-фильтра.

4. После выписки из стационара контрольные коагулограммы должны в течение 2 мес. выполняться еженедельно, а контрольное УЗДАС - через месяц.

5. В амбулаторных условиях пациенты с кава-фильтром должны принимать подобранную дозу варфарина (ПТИ - около 50%, MHO - около 2-2,5) постоянно. Прием трентала, плавикса и сулодексида в терапевтических дозировках должен осуществляться в течение года 2-3 курсами по 1 мес.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Методы профилактики послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений // Сб. науч. тр. ГИУВ МО РФ. М., 2006. Т. V. С. 65-70 (соавт. Щёлоков

A.Л., Зубрицкий В.Ф., Варданян A.B., Николаев К.Н.).

2.Современные аспекты профилактики тромботиче-ских осложнений у пострадавших с переломами трубчатых костей нижних конечностей // Тез. межд. науч.-практ. конф.: Ведущий многопрофильный госпиталь страны: основные функции, достижения и направления развития; Москва, 1-2 июня 2006 г.М., 2006. С. 74 (соавт. Щёлоков А.Л., Николаев К.Н.).

3. Гемосидерин как маркер при тромбозах в системе нижней полой вены // Науч. труды ГИУВ МО РФ. М., ГИУВ МО РФ, 2007(№7). С. 46. (соавт. Щёлоков А.Л., Николаев К.Н., Корниенко К.В.).

4. Особенности конструкции и имплантации кава-фильтра «Корона» в инфраренальном отделе нижней полой вены // Науч. труды ГИУВ МО РФ. М.: ГИУВ МО РФ, 2007 (№7). С. 45. (соавт. Щёлоков А.Л., Зубрицкий В.Ф., Андреев Ю.Г., Корниенко К.В.).

5. Гемосидерин в диагностике уровня тромботиче-ского поражения в системе нижней полой вены // Сб. науч. тр. посвящ. 40-летию ФГУ «3 ЦВКГ им. A.A. Вишневского Минобороны России: Организация высокотехнологичной медицинской помощи в многопрофильном стационаре. М., 2008. С. 230. (соавт. Щёлоков А.Л., Зубрицкий

B.Ф., Корниенко К.В., Канищев Ю.Н.).

6. Гемосидерин как маркер эффективности лечения больных с осложненными и неосложненными формами варикозной болезни. // Как улучшить результаты лечения

больных с заболеваниями сосудов.: Матер. 19-й (XXIII) Межд.конф. Рос. Общ. Ангиол. и сосуд, хир.; Краснодар, 1618 июня 2008 г. Ангиол. и сосуд, хир. 2008. №2 (Прилож.). С.376-377. (соавт. Щёлоков А.Л., Зубрицкий В.Ф.,

Корниенко К.В.).

7. Опыт использования кава-фильтра «Корона» в хирургической профилактике тромбоэмболии легочной артерии. // Как улучшить результаты лечения больных с заболеваниями сосудов.: Матер. 19-й (XXIII) Межд.конф. Рос. Общ. Ангиол. и сосуд, хир.; Краснодар, 16-18 июня 2008 г. Ангиол. и сосуд, хир. 2008. №2 (Прилож.). С.376-377. (соавт. Щёлоков А.Л., Зубрицкий В.Ф., Корниенко К.В.).

8. Эффективность кава-фильтра «Корона» как этапа хирургической профилактики тромбоэмболии легочной артерии. // Науч. тр. ГИУВ МО РФ. М.: ГИУВ МО РФ, 2008 (№9). С. 70. (соавт. Щёлоков А.Л., Зубрицкий В.Ф., Андреев Ю.Г., Корниенко К.В.).

9. Динамика уровня гемосидерина в анализах мочи у пациентов с тромбозом в системе нижней полой вены // Воен.-мед. журн. 2009. Т.330, №11. С. 45-46. (соавт. Зубрицкий В.Ф., Щёлоков А.Л., Корниенко К.В.,).

Подписано в печать:

29.09.2010

Заказ № 4200 Тираж - 100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru

Актуальность темы

Венозные тромбоэмболические осложнения (ВТЭО) представляют собой важную медико-социальную проблему и являются распространенным нарушением в системе кровообращения -2-4 случая на 1 тыс. населения [31]. В общей популяции ежегодно на 100 тыс. населения первично регистрируют тромбоз глубоких вен нижних конечностей (ТГВНК) в 160, а тромбоэмболию лёгочных артерий (ТЭЛА) - в 50 случаях.

Две трети случаев ВТЭО представляет собой ТГВНК и одна треть -эмболия малого круга кровообращения [7]. В США ежегодно не менее 2 млн., а в Европе - 700 тыс. пациентов становятся жертвами событий, связанных с тромбоэмболией [7]. Среди пациентов с ВТЭО 30% умирают в течение месяца, а 1 из 5 - в результате эмболии малого круга кровообращения.

По оценкам экспертов Ассоциации флебологов России, в 1999 году Минздравом России венозный тромбоз (ВТ) был зарегистрирован у 240 000 человек, из которых у 100 000 развилась ТЭЛА (в том числе и фатальная) [5].

Учитывая, что в 4 из 5 случаев ТГВНК протекают бессимптомно, истинное число ТГВНК, вероятно, составляет не менее 1 000 000 случаев в год. Приблизительно 50% пациентов с доказанным проксимальным ТГВНК без клинических проявлений ТЭЛА имеют признаки бессимптомной лёгочной эмболии на сцинтиграммах лёгких [5,12,56].

Высокая распространенность, быстрое омоложение контингента больных с ВТЭО, а также значительное число рецидивов требуют своевременной диагностики и адекватного лечения венозной тромбоэмболии. Несмотря на улучшение профилактических мер за последние 20 лет частота ВТЭО значительно не изменилась и рассматривается как одна из главных проблем здравоохранения, занимающая по экономическим затратам третье место после ишемической болезни сердца и инфаркта миокарда.

Проблема ВТЭО особенно актуальна для стационаров хирургического профиля. ТЭЛА является одной из наиболее частых причин смерти оперированных пациентов и прочно удерживает второе - третье место в структуре летальности хирургических больных [7]. После различных общехирургических оперативных вмешательств ТГВНК развивается в среднем у 29% больных, после гинекологических операций - у 19%, чрезпузырных аденомэктомий — у 38%, а после протезирования тазобедренного сустава достигает 59% [7].

Кроме того, актуальность темы обусловлена отсутствием единых взглядов на меры профилактики ВТЭО, включающие как схемы фармакотерапии, так и показания для имплантации кава-фильтров.

Таким образом, трудности диагностики, связанные с бессимптомным, либо малосимптомным течением подавляющего большинства ТГВНК (до 80%), нередко фатальное течение ТЭЛА, частые неблагоприятные последствия ВТ (посттромбофлебитическая болезнь, хроническая постэмболическая легочная гипертензия), большой процент рецидивов тромботических событий, отсутствие стандартизованных методик лечения и профилактики ВТЭО обусловливают чрезвычайную актуальность темы исследования и диктуют необходимость решения указанных проблем для практического здравоохранения.

Цель работы: усовершенствовать методику лечения больных с флотирующими тромбами в системе нижней полой вены (НПВ), имеющими высокий риск возникновения тромбоэмболии легочных артерий.

Задачи исследования:

1. Установить лечебную и профилактическую эффективность кава-фильтра «Корона» при флотирующем тромбозе в инфраренальном отделе НПВ и венах нижних конечностей.

2. Уточнить показания для имплантации кава-фильтра пациентам с венозными тромбоэмбоическими осложнениями.

3. Определить возможные сроки и условия гомеостазиалогической стабильности нахождения кава-фильтра в просвете НПВ.

4. Оценить эффективность комплексной антикоагулянтной терапии.

Научная новизна

1. В результате проведенных исследований проанализирована эффективность профилактики и лечения ВТЭО и ТЭЛА по оригинальной методике, включающей имплантацию кава-фильтра «Корона» и индивидуальный подбор многокомпонентной антикоагулянтной терапии.

2. Проведён сравнительный анализ применения нескольких методик в профилактике и лечении ВТЭО и ТЭЛА.

3. Изучены осложнения и отдалённые результаты оригинальной методики лечения больных ВТЭО, на их основе разработаны практические рекомендации по срокам и объёму проведения антикоагулянтной терапии у данной категории больных.

Практическая значимость

Применение разработанной оригинальной методики лечения больных с ВТЭО позволило исключить инвалидизацию и случаи летальных исходов у пациентов с эмболоугрожающими тромбозами, избежать целого ряда осложнений, связанных с имплантацией эмболоулавливающих устройств. Правильно подобранная индивидуальная длительная антикоагулянтная терапия после имплантации кава-фильтра «Корона» в инфрараренальном отделе НПВ позволила сохранить качество жизни пациентов и избежать опасных для жизни рецидивов ВТЭО.

Реализация результатов исследования

Результаты исследования используются в педагогической и лечебной деятельности кафедр хирургии и военно-полевой хирургии ГОУ ПДО «Государственный институт усовершенствования врачей Минобороны России», хирургических отделений городской клинической больницы №29 им. Н.Э. Баумана «Утоли моя печали» (г. Москва).

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

Разработанная оригинальная методика лечения пациентов с флотирующими тромбами в системе НПВ и ВТЭО является методом выбора и высокоэффективным способом профилактики ТЭЛА.

Антикоагулянтная терапия после имплантации кава-фильтра должна подбираться индивидуально и носить длительный характер.

Эффективность отдалённых результатов зависит не только от конструкции кава-фильтра но и адекватной фармакотерапии.

Апробация диссертации

Материалы диссертационного исследования доложены и обсуждены на заседании секции военно-полевой хирургии Московского хирургического общества (Москва, 2006,2007, 2008); представлены в виде тезисов на: 19 — й Международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов «Как улучшить результаты лечения больных с заболеваниями сосудов?» (Краснодар, 16-18 июня 2008 г.).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, из них 1 — в журналах, рецензируемых ВАК.

Объем и структура диссертации

выводы

1. Имплантация кава-фильтра «Корона» в инфраренальном отделе НПВ в комбинации с интенсивной антикоагулянтной терапией является высокоэффективным и надежным способом хирургической профилактики ТЭЛА и лечения эмбологенного тромбоза в системе нижней полой вены.

2. Отдаленные результаты имплантации кава-фильтра «Корона» свидетельствуют, что при адекватной антикоагулянтной терапии позволяющей поддерживать показатели коагулограммы на уровне: MHO около 2-2,5; ПТИ около 50% нахождение кава-фильтра в НПВ не приводит к тромбозу в зоне его имплантации.

3. Показанием для имплантации кава-фильтра в инфраренальном отделе НПВ является выявление у пациента эмболоопасного (флотирующего) тромба в магистральных венах системы НПВ, имеющего флотирующую часть не менее 2 см.

4. При применений комплексной многокомпонентной антикоагулянтной терапии с последующим переходом на пероральные антикоагулянты после имплантации кава-фильтра ретромбоз развивается в 4,11% случаев. Тогда как стандартная антикоагулянтная терапия после имплантации с последующим переводом на пероральные антикоагулянты приводит к ретромбозам в 11,5% случаев, а неадекватная антикоагулянтная терапия после имплантации кава-фильтра ведёт к ретромбозу в 34% случаев.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Комплексная антикоагулянтная терапия должна проводиться только после имплантации кава-фильтра и должна включать в себя одновременное назначение раствора гепарина до 40 тыс. единиц в сутки внутривенно, варфарина 5 мг в сутки, сулодексида по 600 JIE в сутки, трентала до 300 мг, плавикса по 75 мг в сутки, а также внутривенное введение раствора реополиглюкина 400 мл с 15 мл пентоксифиллина и 4 мл но-шпы. Обязательным является внутривенное введение 1-2 доз одногруппной плазмы. Контрольные коагулограммы выполняются ежедневно.

2. На 5-7 сутки от начала лечения, при условии достижения показателей коагулограммы: ПТИ около 40-50%, MHO около 2,5-3, больной должен переводиться на пероральные антикоагулянты с подбором дозы, для сохранения стабильных достигнутых показателей коагулограммы.

3. Контрольное УЗДАС после имплантации кава-фильтра выполняется на 5-7 сутки для оценки состояния тромботического процесса и флотирующей головки тромба, а также визуализации положения кава-фильтра.

4. После выписки из стационара контрольные коагулограммы должны в течение 2 месяцев выполняться еженедельно, а контрольное УЗДАС через месяц.

5. В амбулаторных условиях пациенты с кава-фильтром должны принимать подобранную дозу варфарина (ПТИ-около 50%, MHO около 2-2,5) постоянно. Прием трентала, плавикса и сулодексида в терапевтических дозировках должен осуществляться в течение года 2-3 курсами по одному месяцу.