Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Клинико-физиологическое обоснование профилактики кариеса зубов у детей в Республике Саха (Якутия)

Й04605677

На правах рукописи

АЛЕКСЕЕВА Нюргуяна Антоновна

КЛИНИКО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПРОФИЛАКТИКИ КАРИЕСА ЗУБОВ У ДЕТЕЙ В РЕСПУБЛИКЕ САХА (ЯКУТИЯ)

14.ОТ. 14 - стоматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 о И ЮН 2010

Иркутск-2010

004605677

Работа выполнена в Медицинском институте ГОУ ВПО «Якутский государственный университет имени М.К. Аммосова».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Ушницкий Иннокентий Дмитриевич

Официальные оппоненты:

засл. врач РФ,

доктор медицинских наук,

профессор Молоков Владислав Дмитриевич

кандидат медицинских наук Потопина Светлана Яковлевна

Ведущее учреждение:

ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Минздравсоцразвития РФ»

Защита состоится « »_2010 г. в_часов на заседании диссертационного совета Д.208.032.01 при ГОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 664003, г. Иркутск, ул. Красного Восстания, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 664003, г. Иркутск, ул. Красного Восстания, 1.

Автореферат разослан «_»_2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

засл. врач РФ, доктор медицинских наук

Желтовский Ю.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Высокая распространенность и интенсивность кариеса зубов, региональные особенности организации и проведения первичной профилактики остаются актуальной проблемой современной стоматологии (Авраамова О.Г., 2003; Садовский В.В., 2005; Кузьмина Э.М., 2006; Saraiva М. et al., 2007; Camporesi М. et al., 2009; Barber S., 2010 и др.). Распространенность кариеса временных зубов у детей в возрасте 3 лет колеблется от 14 до 78 % при среднем уровне интенсивности 3,7; у 6-летних детей временных зубов - до 73 % и 4,76, постоянных -до 22 % и 0,30 соответственно; у 12-летних школьников распространенность кариеса постоянных зубов в различных регионах России достигает 61-96 % при интенсивности 0,9-4,6 (Кузьмина Э.М. с соавт., 2003; Курякина Н.В., Савельева H.A., 2005). На этом основании оптимизация комплексной профилактики ка-риеса у детей позволит значительно улучшить стоматологический статус, пре-дупредить функциональные нарушения зубочелюстной системы, которые не-редко становятся пусковыми механизмами развития патологии других органов и систем организма.

Известно, что поражение зубов кариесом зависит от медико-географических условий проживания (Иванова E.H., 1997; Кулишенко О.В., 2006; Пашаев А.Ч., Мамедов З.Н,, 2008; Дьяченко В.Г. с соавт., 2009). Так, у жителей южных регионов показатели распространенности и интенсивности кариеса зубов значительно отличаются от жителей Севера, причем всегда с достоверной значимостью (Базанова O.A., 2001; Варламов П.Г., 2001; Кузьмина Э.М., 2006).

Условия Республики Саха (Якутия) характеризуются экстремальными для организма природно-климатическими особенностями и неблагоприятной экологической обстановкой. Это оказывает негативное воздействие на состояние органов и тканей полости рта, определяет эпидемиологическую ситуацию и выраженность патологических процессов. Данное обстоятельство подчеркивает многофакторность происхождения очагов поражения твердых тканей зубов кариесом, что необходимо учитывать при проведении лечебно-профилактических мероприятий (Зеновский В.П., 1991; Саввинов Д.Д. с соавт., 2005). Основными задачами профилактики являются устранение причин и условий возникновения и развития заболеваний, а также повышение устойчивости организма к воздей-ствию неблагоприятных факторов окружающей среды.

В настоящее время отсутствуют сведения о формировании кариесвоспри-имчивости зубов у детей Республики Саха (Якутия). В связи с этим изучение факторов риска развития данной патологии у детского населения является важной медико-социальной задачей, решение которой позволит оптимизировать организацию стоматологической помощи и рационально проводить профилактику этого распространенного заболевания в регионе.

Цель исследования

Повышение эффективности профилактики кариеса зубов у детей Республики Саха (Якутия) на основе оптимизации мероприятий, снижающих влияние факторов риска.

Задачи исследования:

1. Провести анализ распространенности и интенсивности кариеса зубов у детей дошкольного и школьного возраста Республики Саха (Якутия).

2. Выявить группы риска среди детского населения на основе исследования биологических и средовых факторов, повышающих вероятность возникновения и развития кариеса зубов.

3. Определить биохимические показатели биологических жидкостей, характеризующие эффективность эндогенной профилактики кариеса зубов у детей.

4. Установить приоритетные направления первичной профилактики кариеса зубов у детей Республики Саха (Якутия), учитывающие региональные биологические и средовые факторы риска.

Научная новизна

Проведен анализ показателей распространенности и интенсивности кариеса зубов у детей Северного, Вилюйского, Южного и Центрального регионов Республики Саха (Якутия), выявивший невысокую эффективность массовой профилактики.

Определены динамические параметры состава и свойств смешанной слюны, структурной однородности твердых тканей интактных зубов и особенности метаболизма фтора в организме детей Республики Саха (Якутия), получены данные спектрального микроанализа, характеризующие изменение кальций-фосфорного молярного коэффициента и снижение резистентности твердых тканей интактных зубов. Впервые на основе полученных данных определены группы риска среди детей с повышенной вероятностью развития кариеса.

Выявлено влияние снижения минерализирующего потенциала, скорости слюноотделения, активности щелочной фосфатазы, содержания кальция в ротовой жидкости и рН смешанной слюны, повышения вязкости, нарушения кристаллообразующей функции слюны, а также целостности эмали в виде множественных микротрещин и трещин на интенсивность кариозного процесса у детей, проживающих в Республике Саха (Якутия).

Впервые в условиях данного региона установлена эффективность эндогенной профилактики кариеса зубов на основании увеличения концентрации, скорости экскреции и суточной экскреции фторида в моче у детей 6-7 лет.

Теоретическая и практическая значимость

Выявленные основные региональные средовые и биологические факторы риска оказывают влияние на возникновение и развитие кариеса зубов у детей Республики Саха (Якутия). Определены особенности распространенности и интенсивности кариеса у детей и основные направления коррекции факторов риска, свойственных изучаемому региону. Дана биохимическая характеристика и оценка эндогенной профилактики препаратом фторида натрия по его суточному поступлению в организм. Повышена эффективность первичной профилактики кариеса зубов у детей путем адекватного применения доз фторида натрия, активного гигиенического воспитания и обучения.

Получены достоверные данные о стоматологической заболеваемости детей и подростков, которые могут целенаправленно использоваться в качестве банка данных в ключевых возрастных группах (согласно рекомендациям ВОЗ) - 3, 6 и 12 лет.

Для практических врачей Республики Саха (Якутия) разработаны рекомендации по донозологической диагностике кариеса зубов у детей.

Разработаны и изданы методические рекомендации по профилактике кариеса зубов у детей для врачей-стоматологов, педиатров, акушеров-гинекологов женских консультаций, учителей, воспитателей и медицинского персонала школьных и дошкольных образовательных учреждений и родителей.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Комплекс методов, включающий визуальный осмотр, оценку уровня гигиены полости рта, индекса КПУ, состава и свойств смешанной слюны, структурной однородности эмали, кальций-фосфорного молярного коэффициента твердых тканей постоянных зубов, позволяет определить кариесвосприимчи-вость у детей Республики Саха (Якутия).

2. Особенностями биофизических свойств ротовой жидкости и твердых тканей постоянных зубов у детей изучаемого региона до проведения профилактических мероприятий являются: увеличение вязкости смешанной слюны, снижение скорости слюноотделения, содержания кальция и активности щелочной фосфатазы, отклонение рН в кислую сторону, нарушение структурной однородности эмали и уменьшение кальций-фосфорного молярного коэффициента.

3. Проведение эндогенных профилактических мероприятий с коррекцией региональных факторов, влияющих на возникновение кариеса зубов у детей Республики Саха (Якутия), способствует увеличению содержания кальция и активности щелочной фосфатазы в смешанной слюне, перемещению рН слюны в сторону субоптимальных значений, что приводит к повышению резистентности эмали.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в практическое здравоохранение, школьные и дошкольные образовательные учреждения Республики Саха (Якутия).

Материалы работы используются в учебном процессе на кафедрах стоматологического отделения, на курсах стоматологии лечебного, педиатрического отделений Медицинского института и кафедры хирургии Института повышения образования врачей ГОУ ВПО «Якутский государственный университет имени М.К. Аммосова».

Для прогнозирования риска развития и донозологической диагностики кариеса зубов у детей практическим врачам рекомендовано проведение исследования свойств слюны (скорость слюноотделения, вязкость, микрокристаллизация).

Материалы исследования использованы при составлении приказа министров здравоохранения и образования Республики Саха (Якутия) «О внедрении массовых (популяционных) методов профилактики стоматологических заболеваний у детей» (2010), методических рекомендаций «Профилактика кариеса зубов у детей Республики Саха (Якутия)» (2010).

Апробация работы

Основные положения работы доложены и обсуждены на: межвузовской научно-методической конференции «Организационный и информационно-методический аспекты управления качеством образовательного процесса» (Якутск, 2007); межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы и перспективы развития стоматологии в условиях Севера», посвященной 50-летию высшего медицинского образования и 10-летию Ассоциации стоматологов г. Якутска Республики Саха (Якутия) (Якутск, 2007); XV международном Русско-Японском симпозиуме по медицинскому обмену (Благовещенск-Москва, 2007); межрегиональной научно-практической конференции «Образование, наука и практика в стоматологической службе Севера», посвященной 50-летию МУЗ «Городская стоматологическая поликлиника» г. Якутска (Якутск, 2009); на совместном заседании профильных кафедр стоматологического отделения и Института повышения образования врачей Медицинского института ГОУ ВПО «Якутский государственный университет имени М.К. Аммосова» (Якутск, 2010).

Публикации

По материалам исследования опубликовано 9 печатных работ, в том числе 3 - в изданиях, рекомендуемых ВАК Минобразования и науки России для публикаций научных результатов диссертаций.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием материала и методов исследования, двух глав с результатами собственного

исследования, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Текст изложен на 138 страницах машинописи, иллюстрирован 32 таблицами и 9 рисунками. Список литературы содержит 270 источников, в том числе 200 на русском и 70 на иностранных языках.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Общая характеристика клинического материала

Для достижения поставленной цели и решения задач проведено комплексное стоматологическое обследование 2468 детей и подростков от 3 до 17 лет, родившихся и постоянно проживающих в Республике Саха (Якутия).

Территория была условно разделена на четыре региона:

• Северный - с улусами Оймяконский, Верхоянский, Кобяйский и Эвено-Бытантайский (343 человека);

• Вилюйский - с улусами Вилюйский, Верхневилюйский и Сунтарский (379 человек);

• Южный - с улусами Нерюнгринский и Алданский (397 человек);

• Центральный - с улусами Намский, Хангаласский, Мегино-Кангаласский, Усть-Алданский и г. Якутск (1349 человек).

Эти территориальные участки отличаются природно-климатическими условиями и экологическим состоянием окружающей среды. Контингент детей формировали методом случайной выборки.

Оценка стоматологического статуса проводилась с использованием стандартных индексов и критериев ВОЗ. Обследованные были разделены на следующие ключевые возрастные группы: 3 года (состояние временных зубов); 6 лет (состояние первых постоянных зубов); 12 лет (состояние постоянных зубов).

Поражаемость твердых тканей зубов кариесом оценивали по показателям распространенности и интенсивности. Интенсивность определяли по индексам кп, КПУ + кп, КПУ, КПп, учитывались все пломбированные, удаленные и пораженные кариесом зубы, а также их поверхности.

Первичная профилактика кариеса зубов с применением таблеток фторида натрия проводилась у 44 детей 6-7 лет (группа клинического наблюдения). Результаты сопоставляли с данными, полученными при обследовании 47 детей этого же возраста, у которых профилактика не проводилась (группа клинического сравнения).

При оценке эффективности профилактических мероприятий учитывали показатели прироста кариеса, структурную резистентность твердых тканей зубов, состав и свойства смешанной слюны, экскрецию фторидов с уриной.

Для регистрации результатов обследования использовалась карта оценки стоматологического статуса (ВОЗ, 1995).

Обследование осуществляли в соответствии с этическими принципами проведения научных медицинских исследований с участием человека, опреде-

ленными Хельсинской декларацией Всемирной медицинской ассоциации (1964, ред. 2000).

Изучение структурной резистентности и однородности твердых

тканей интактных зубов

С этой целью использовали рентгеноспектральный электронно-зондовый микроанализ и микрофотографирование твердых тканей интактных зубов по методу V.D. Scott и G. Love (1983). Для анализа было изготовлено 86 фрагментов интактных постоянных зубов, удаленных по ортодонтическим показаниям у детей в возрасте 10-14 лет.

Исследование смешанной слюны

Определение скорости секреции, минерализующего потенциала и вязкости. С этой целью было обследовано 49 детей, из них с компенсированной формой течения кариеса - 23, с декомпенсированной - 26. Для определения скорости секреции забор слюны проводили в течение 10 минут. Минериали-зующий потенциал определяли по характеру кристаллообразования путем микроскопии капли высушенной слюны по методу П. A. Jleyca (1977). Вязкость слюны определяли по методу Н.В. Зимкина с соавт. (1955), Е.А. Кост (1968).

Определение содержания кальция. Концентрацию кальция в ротовой жидкости определяли на фотоколориметре «Photometer-5010» (Германия) с использованием стандартных наборов реагентов «Ольвекс диагностикум» «Кальций».

Определение активности щелочной фосфатазы. Исследование активности щелочной фосфатазы в ротовой жидкости проводилось с помощью стандартных наборов реагентов «Ольвекс диагностикум» «Щелочная фосфатаза».

ОпределениеpHсмешанной слюны. Для определения кислотно-основного состояния смешанной слюны использовался аппарат «713 pH Meter».

Определение индекса гигиены

Состояние гигиены полости рта у обследованных детей дошкольного (3-6 лет - 715) и школьного возраста (7-9 лет - 563; 10-14 лет - 748) определяли с помощью индекса Федорова-Володкиной (1970).

Определение суточного поступления фторидов в организм

Для сбора мочи и лабораторного анализа по рекомендации ВОЗ использован стандартный метод (WHO/NCD/NCS/ORH/99.1). Мониторинг экскреции фторида с мочой проводили модифицированным методом А.Г. Колесника с соавт. (2006). Сбор мочи проходил в три этапа: утром (проба А), днем (проба В), вечером (проба С).

Метод первичной профилактики кариеса зубов

Для первичной профилактики кариеса зубов применялись таблетки фторида натрия по 1,1 мг (дети 6 лет) и по 2,2 мг (дети 7 лет) в день у 44 детей

(группа клинического наблюдения). Динамический контроль эффективности и особенностей метаболизма фтора осуществляли в течение одного года. Таблетки назначались до полного растворения в полости рта ежедневно в течение 250 дней (с перерывом на летние месяцы).

Эффективность профилактических мероприятий определяли по показателям редукции прироста кариеса в группе клинического наблюдения, изменениям состава и свойств слюны.

В группе клинического сравнения фторпрофилактика не проводилась.

Социологические методы

Дня анализа использована специальная карта, разработанная на кафедре детской терапевтической стоматологии МГМСУ (Кисельникова Л.П. с соавт., 2009). Всего опрошено 99 человек, из них детей младшего школьного возраста (9-10 лет) - 24, среднего и старшего школьного возраста (12-15 лет) - 48, а также 27 родителей.

Методы статистической обработки

Статистическую обработку полученных данных осуществляли стандартными методами с помощью пакетов программ Microsoft Excel 2003 и «SPSS 10» для проведения корреляционного и факторного анализа по Пирсону и Varimax (Бююль А., Цефель П., 2002).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Показатели заболеваемости кариесом зубов у детей и подростков

Республики Саха (Якутия)

Распространенность кариеса зубов среди детей дошкольного возраста характеризуется как высокая — 89,27 %. По данным индекса «кп» в среднем каждый ребенок Северного, Вилюйского, Южного и Центрального регионов Республики Саха (Якутия) имел от 5 и более 7 кариозных и пломбированных временных зубов.

В структуре индекса «кп» у дошкольников Центрального региона компонент «к» составил 5,11, компонент «п» - 0,40, в Вилюйском - 6,78 и 0,41, в Северном - 7,38 и 0,23, в Южном - 6,35 и 1,13 соответственно. Значительное преобладание компонента «к» над компонентом «п» создает предпосылки для увеличения количества зубов с осложненным кариесом, которое колебалось от 1,43 до 2,69. Осложненный кариес в свою очередь приводил к увеличению количества удаленных зубов до их физиологической смены, что выявлено во всех регионах (0,18-0,37).

У детей школьного возраста также отмечается высокий уровень распространенности кариеса постоянных зубов - от 71,96 до 84,80 %. По интенсивности поражения минимальный показатель был выявлен у детей Южного

региона (3,40), максимальный - в Вилюйском регионе, где он в 1,3 8 раза выше. В среднем у детей школьного возраста имеется по 4,29 кариозных, пломбированных и удаленных зубов, средний индекс КПУп - 4,67.

У детей старшего школьного возраста отмечается очень высокий уровень распространенности кариеса, который в возрастных группах достигал значений 98,41-100 %. Интенсивность кариеса зубов у подростков варьировала в различных пределах. Так, у детей Южного региона отмечается достоверно низкий уровень значений по сравнению с Вилюйским, Северным и Центральным (Р < 0,05). При этом среднее значение индекса КПУ у подростков составило 10,04. Индекс КПУп различался по регионам. Максимальный уровень отмечался в Северном и Вилюйском регионах - 0,99 и 1,00, в Южном и Центральном регионах он соответствовал 0,70 и 0,91. Среднее значение индекса КПУп в 1,08 раза выше такового индекса КПУ.

Анализ показателей кариеса зубов в ключевых возрастных группах (по ВОЗ) свидетельствует о том, что у 3-летних детей отмечается высокий уровень поражаемости кариесом временных зубов, здесь же было отмечено первое удаление временных зубов по поводу осложненного кариеса (табл. 1). У 6-летних детей поражение постоянных зубов кариесом происходит сразу же после их прорезывания. В 12 лет высокий уровень распространенности кариеса сочетается с очень высоким уровнем интенсивности, что свидетельствует о значительном росте поражаемое™ зубов у детей данной возрастной группы и выявляет негативную тенденцию [ 1967 г. - 2,12 (по данным Н.С. Ягья); 1971 г. - 2,35 (по данным Г.В. Базияна); 2001 г. - 4,22 (по данным И.Д. Ушницкого); 2010 г. - 6,83 (по нашим данным)].

Таблица 1

Показатели кариеса зубов в ключевых возрастных группах Республики Саха (Якутия)

Возраст Распространенность, % Интенсивность

КПУ КПУп

3 года (п= 190) 78,53 6,09 ± 0,04 (кп) 6,09 ± 0,05 (кпп)

6 лет (л= 185) 21,31 0,44 ± 0,05 0,50 ± 0,07

12 лет (п= 148) 94,92 6,83 ± 0,02 7,53 ± 0,02

Проведенный корреляционный анализ выявил наличие связи средней силы между содержанием фтора в питьевой воде и интенсивностью поражения зубов кариесом (г = 0,55). Факторный анализ по методу Уаптах установил влияние дефицита фтора в питьевой воде на показатели заболеваемости кариесом зубов у детского населения Республики Саха (Якутия).

Полученные результаты заболеваемости кариесом зубов у детей Республики Саха (Якутия) свидетельствуют о высоком уровне его распространенности и нуждаемости в лечебно-профилактической помощи. 10

Характеристика биологических и средовых факторов риска развития кариеса зубов у детей Республики Саха (Якутия)

Состав ротовой жидкости у детей школьного возраста Средние значения концентрации кальция в группе детей с компенсированным и декомпенсированным течением кариеса интерпретируются как снижение его уровня - 0,34 ± 0,02 и 0,16 ± 0,03 ммоль/л соответственно (оптимальный показатель 0,75-3,0 ммоль/л), причем с достоверной разницей между группами (Р < 0,05). Данный факт свидетельствует о недостаточном насыщении структурной единицы эмали - гидроксиапатита - кальцием и снижении реми-нерализирующего потенциала слюны.

Анализ активности щелочной фосфатазы, имеющей важное значение в отщеплении остатка фосфорной кислоты от ее органических эфирных соединений (оптимальный показатель 54-114 Ед/л при рН 7,0 и выше) выявил ее значительное снижение-30,74 ±4,21 и 20,30 ± 1,61 Ед/л соответственно в группах с компенсированным и декомпенсированным течением кариеса с достоверной разницей между ними (Р < 0,05). Такое состояние связано со сниженным содержанием кальция в слюне и рассматривается как компенсаторно-приспособительная реакция для под держания кальций-фосфорного обмена в полости рта. С другой стороны, данная ситуация отражает изменение фосфорно-кальциевого обмена в органах и тканях, что характеризует напряженность гомеостаза в полости рта у детей школьного возраста Республики Саха (Якутия).

У обследованных групп детей максимальные значения рН не достигают нижней границы нормы (оптимальный показатель 6,5-7,5), т.е. смещены в кислую сторону (компенсированное течение - 6,36 ± 0,01, декомпенсиро-ванное - 6,20 ± 0,08), что при воздействии агрессивных факторов внешней и внутренней среды создает кариесогенную ситуацию в полости рта. При этом рН смешанной слюны от 6,0 до 6,2 является критическим, что соответствует его значениям в группе детей с декомпенсированным течением кариеса. Такая среда создает ситуацию, когда смешанная слюна из перенасыщенного состояния переходит в ненасыщенное, и ее минерализирующая функция преобразуется в деминерализирующую.

Результаты анализа состава ротовой жидкости у детей школьного возраста Республики Саха (Якутия) указывают на нарушения метаболических процессов и напряженность гомеостаза полости рта, что проявляется снижением уровня кальция, активности щелочной фосфатазы и изменением рН в кислую сторону. Это может рассматриваться в качестве биологических факторов риска развития кариеса зубов у детей, проживающих в условиях резко-континентального климата..

Свойства смешанной слюны у детей школьного возраста Скорость слюноотделения у обследованных детей варьировала в пределах от 0,10 до 0,70 мл/мин. При этом у детей с компенсированным и декомпенси-

рованным течением кариеса средние показатели находились на уровне ниже 0,30 мл/мин, что характеризовало снижение скорости слюноотделения (оптимальный показатель 0,70 мл/мин). В целом такая ситуация создает условия для возникновения патологических процессов твердых тканей зубов демине-рализирующего характера.

Показатель вязкости смешанной слюны находился в пределах от 2,7 до 3,9 ед. (оптимальный показатель 4,16 ед.). При этом значимых различий между группами не выявлено. Средние значения составили 3,0-3,40 ед., что характеризуется как повышение вязкости, соответственно, создаются предпосылки для появления кариесогенной ситуации.

У детей с компенсированным и декомпенсированным течением кариеса выявлено преобладание И типа микрокристаллизации, с наибольшей выраженностью при множественном кариесе. Так, у детей с компенсированной формой кариеса II тип микрокристаллизации встречается в 1,29, а с декомпенсирован-ной - в 2,71 раза чаще, чем I тип. Это характеризует недостаточную степень насыщения смешанной слюны минеральными компонентами и, следовательно, ее низкий минерализирующий уровень, что подтверждается полученным низким содержанием кальция в ротовой жидкости. В целом эти изменения связаны и с полученными нами данными подкисления слюны (рН 6,28) у обследованных детей.

Корреляционный анализ выявил наличие связи интенсивности поражения зубов кариесом с повышением вязкости (г = 0,71) и со снижением минерализирующего потенциала слюны (/- = 0,64), соответственно, сильный и средний уровни.

Полученные результаты изучения свойств смешанной слюны у детей Республики Саха (Якутия) свидетельствуют о качественных ее изменениях, связанных со снижением скорости слюноотделения, повышением вязкости и преобладанием II типа микрокристаллизации, и характеризуют нарушение биологического равновесия процессов ре- и деминерализации в сторону последнего.

Спектральный микроанализ и структурная характеристика

твердых тканей интактных зубов

Соотношение атомной массы и весовое соотношение таких составляющих элементов, как натрий, магний и хлор, в эмали интактных постоянных зубов у детей школьного возраста варьировали, соответственно, в пределах от 0 до 1,29 % и от 0 до 1,06 %. При этом среднее значение весового соотношения натрия составило 0,48 %, магния -0,17%, хлора - 0,61 %, а средние значения соотношения атомной массы данных минеральных компонентов достигали 0,33-0,49 %. Суммарное значение весового соотношения Бг, Ва, Бп, Ре, Б, И, К, Б) и других элементов находилось на уровне 40 % и более, а среднее - 40,90 %. Суммарное значение соотношения их атомной массы составляло свыше 25 % при среднем значении более 33 % (табл. 2).

Таблица 2

Рентгепоспектралышй микроанализ эмали интактных зубов у детей Республики Саха (Якутия)

Неорганические компоненты эмали Весовое соотношение, % Среднее значение весового соотношения, % Соотношение атомной массы, % Среднее значение соотношения атомной массы, %

№ 0,22-0,95 0,48 0,23-0,69 0,46

С1 0-1,06 0,61 0-0,78 0,33

Мд 0-0,49 0,17 0,14-1,29 0,49

Р 13,79-20,66 19,61 12,33—46,81 28,48

Са 29,28-39,17 37,89 21,79-54,43 36,85

Эг, Ва, Бп, Ре, в, Я, К, и др. 40,13-41,89 40,90 25,41-42,29 33,39

Всего 100 100

Весовое соотношение кальция составило 29,28-39,17 %, соотношение атомной массы - 21,79-58,43 %, а средние значения - 37,89 и 41,85% соответственно. Вариация весового соотношения неорганического фосфора в структуре элементов эмали постоянных зубов у детей составляет от 13,79 до 20,66 % при среднем значении 19,61 %. При этом соотношение атомной массы фосфора в структурной единице эмали (гидроксиапатит) варьировало от 12,33 до 46,81 %, средний показатель достигал уровня 28,48 %.

Кальций-фосфорный коэффициент составил 1,93 (оптимальное значение 1,67), что свидетельствует о снижении структурной резистентности эмали за счет изоморфного замещения Са в гидроксиапатите на Бг, Ва, и другие элементы. По данным Е.В. Боровского (2001), подобное изоморфное замещение повышает вероятность развития кариеса за счет снижения устойчивости кристаллов к воздействию деминерализирующих кислот. Это является одним из биологических факторов возникновения и развития патологических процессов твердых тканей зубов деминерализирующего характера у детей Республики Саха (Якутия).

Возникновение и развитие кариеса зубов зависит от многих факторов. С учетом этого нами было проведено изучение структурной однородности эмали и дентина интактного постоянного зуба. На различных поверхностях постоянных зубов имеются микротрещины, которые в основном, разветвляясь, идут в продольном направлении (рис. 1). В структуре направлений микротрещин преобладают продольные, редко выявлялись радиальные и поперечные. Такие микротрещины определить на глаз невозможно, при этом зондирование поверхности эмали гладкое. Кроме того, были выявлены глубокие трещины на

эмалевой поверхности (рис. 2). Трещины в основном одинарные, с продольным направлением и небольшими разветвлениями по всей длине. Эти структурные изменения эмали при хорошем освещении визуально определяются, и зондирование выявляет шероховатую поверхность. Необходимо отметить, что микротрещины и трещины эмали постоянных зубов у детей являются факторами риска возникновения и развития кариеса, поскольку при возникновении кариесогенной ситуации на этих участках вероятность развития патологических процессов твердых тканей зубов высокая.

Рис. 1. Продольные микротрещины на поверхности эмали.

Рис. 2. Трещина на поверхности эмали.

Полученные результаты спектрального микроанализа и структурной характеристики твердых тканей интактных зубов у детей школьного возраста, проживающих в Республике Саха (Якутия), свидетельствуют о снижении структурной резистентности и однородности эмали. Это связано с нарушением соотношения кальция и неорганического фосфора, их молярного коэффициента, наличием микротрещин и трещин на различных участках поверхности зуба. Выявленные изменения являются специфическими региональными биологическими факторами риска развития кариеса, которые необходимо учитывать при проведении профилактических мероприятий.

Гигиеническое состояние полости рта и уровень санитарной

культуры детей

Необходимо отметить, что гигиеническое состояние полости рта у обследованных детей Республики Саха (Якутия) в среднем интерпретируется как «неудовлетворительное». Причем у 30,84 % отмечается неудовлетворительная, плохая и очень плохая гигиена полости рта. Эти диктует необходимость анализа санитарной просвещенности детей и их родителей.

Проведенный социологический опрос выявил, что регулярную чистку зубов осуществляют менее половины опрошенных детей младшего школьного возраста. В сохранении и укреплении здоровья детей немаловажное значение имеет регулярное посещение врача-стоматолога. Так, было выяснено, что более половины опрошенных детей и подростков 12-15 лет обращались в лечебно-профилактические учреждения стоматологического профиля только при зубной боли. Регулярно с профилактической целью посещали стоматолога только четверть детей среднего и старшего школьного возраста. Также установлено, что 48,14 % родителей не контролируют чистку зубов своих детей, 3 7,04 % взрослых сами чистят зубы нерегулярно. Необходимость посещения стоматолога с профилактической целью считали необязательным 29,62 % респондентов.

Полученные результаты социологического опроса свидетельствуют о неудовлетворительном состоянии полости рта, а также о недостаточном уровне санитарной культуры детей дошкольного и школьного возраста, а также их родителей. Наличие зубного налета у детей можно рассматривать как один из факторов риска развития кариеса зубов. Это в свою очередь диктует необходимость активизации мероприятий, направленных на повышение уровня санитарной культуры населения Республики Саха (Якутия).

Санитарно~гигиеническая характеристика основных источников

питьевой воды в Республике Саха (Якутия)

Был проведен анализ минерального состава основных источников питьевой воды региона по данным Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Республике Саха (Якутия)» за период 2009-2010 гг. (реки

Лена, Алдан, Колыма, Индигирка, Яна, Вилюй и подземный источник питьевой воды г. Нерюнгри).

Активные ионы фтора, поступающие в организм с питьевой водой, играют важную роль в структурной резистентности твердых тканей зубов. Так, в исследованных водоисточниках отмечается очень низкий уровень содержания фторидов - от 0,04 до 0,3 мг/л, что в комплексе с другими факторами оказывает влияние на уровень заболеваемости кариесом зубов.

Полученные результаты анализа содержания фосфатов, натрия, магния, стронция, лития, алюминия, бария, бериллия, кадмия, кобальта, марганца, меди, молибдена, никеля, цинка, свинца, селена и хрома свидетельствуют о низкой их концентрации, что в свою очередь характеризует низкий уровень минерализации — от 44,0 ± 4,40 до 135,20 ± 13,50 мг/л (оптимальный показатель 1000-1500 мг/л) - основных источников питьевой воды в Республике Саха (Якутия).

Выявленные низкие уровни минерализации и содержания фторидов могут рассматриваться в качестве средовых факторов риска развития кариеса зубов. С другой стороны, дефицит активных ионов фтора является обоснованием для выбора фторсодержащих препаратов с целью профилактики кариеса зубов среди детского населения.

Обоснование выбора оптимальной дозировки фторида натрия

при проведении профилактических мероприятий у детей

Для оптимального выбора дозировки фторсодержащих препаратов в соответствии с реальными физиологическими потребностями организма нами был проведен анализ экскреции фторидов с уриной (рис. 3).

После эндогенной профилактики кариеса зубов у детей с применением таблеток фторида натрия в дозе 1,1 мг (6 лет) и 2,2 мг (7 лет) наблюдались существенные изменения показателей. Через 2 недели концентрация фторидов в пробах находилась в пределах 1,06-1,17 мг/л, через 6 месяцев-1,07-1,33 мг/л, через 12 месяцев -1,23-1,37 мг/л. В показателях скорости экскреции фторидов наблюдалась аналогичная тенденция: через 2 недели -16,66-29,83 мкг/ч, через 6месяцев-20,86-33,73 мкг/ч,через 12месяцев-20,88-33,81 мкг/ч. Согласно интерпретации ВОЗ (\¥Н0/НС0/ЫС8/01Ш/99Л), такая скорость экскреции фторидов в условиях дефицитного поступления фтора в организм у детей, принимавших фторид натрия, характеризуется как оптимальная.

У детей группы клинического наблюдения в зависимости от срока приема препарата профилактического действия наблюдалось повышение суточной экскреции фторидов с уриной. При этом максимальное значение было выявлено через 12 месяцев эндогенного приема - 0,65 мг (Р < 0,05). Полученные данные характеризуют оптимальные значения выбранных доз фторида натрия для проведения профилактических мероприятий у детей.

I 8 0.6

5 о 0,4

исходным через через

уровень* 2 недели" 6 мес.***

-утреннее время —о— дневное время

исходный через через через

уровень* 2 недели** 6 мес.*** 12 мес.****

утреннее время —□— дневное время й- ночное время

через 12 мес.****

ночное время

ИСХОДНЫЙ

уровень*

через 2 недели**

через 6 мес.***

через 12 мес.****

Рис. 3. Динамика суточной экскреции фторидов с мочой у детей при проведении профилактических мероприятий в Республике Саха (Якутия). Примечание: достоверносгь различий (Р <0,05) между * и **, * и ***, * и ****.

Корреляционный анализ выявил наличие связи между скоростью экскреции фторидов и повышением активности щелочной фосфатазы {г = 0,57), концентрацией фторидов в пробах и увеличением содержания кальция в слюне (г = 0,94), суточным поступлением фторидов в организм и редукцией прироста кариеса (г = 0,84). Это свидетельствует о том, что, кроме кариесстатического эффекта, фторид натрия оказывает положительный эффект на обменные процессы в полости рта.

Анализ факторов свидетельствует о позитивном влиянии оптимального суточного поступления фторидов в организм на показатели заболеваемости кариесом за счет повышения структурной резистентности твердых тканей зубов (рис. 4).

□ фактор 1 н фактор 2 Нфактор 3 Пфактор 4

Распространенность

Суточная экскреция фторидов .....--.Интенсивность

с уриной

Скорость экскреции фторидов в ночное время

Скорость экскреции фторидов в дневное время

Скорость экскреции фторидов в утреннее время

Концентрация фторидов в пробах в ночное время

Концентрация фторидов в пробах в дневное время

Количество зубов осложненным кариесом

Количество запломбированных зубов

Число удаленных зубов до их физиологической смены

Концентрация фторидов в питьевой воде Концентрация фторидов | пробах в утреннее время

Рис. 4. Факторный анализ влияния суточного поступления фторидов на показатели кариеса зубов (метод \/аптах).

Полученные результаты свидетельствуют об оптимальной концентрации фторидов в урине у детей, принимавших фторидсодержащий препарат в качестве эндогенной профилактики кариеса зубов. Это связано с рациональным выбором дозы препарата, соответствующей физиологическим потребностям организма ребенка, что исключает возможность передозировки фторида и его вредного воздействия на функциональное состояние органов и систем. В целом мониторирование экскреции фтора с уриной у детей, принимавших фторид натрия, свидетельствует об обоснованности выбора данного препарата.

Эффективность эндогенной профилактики кариеса зубов у детей в условиях дефицита фтора в питьевой воде

В начале осмотра интенсивность кариеса по индексу КПУ в группах клинического наблюдения и клинического сравнения не различалась (0,77 ± 0,06 и 0,95 ± 0,09 соответственно). Через год выявлено увеличение его значений, одна-

ко у детей группы клинического наблюдения оно менее выражено (0,87 ±0,14, и 1,90 ± 0,11 соответственно; Р < 0,05). Аналогичная ситуация отмечается и в показателях прироста кариеса (0,10 ± 0,01 и 0,95 ± 0,02 соответственно; Р < 0,05). Полученные данные свидетельствуют о кариесстатическом эффекте фторида натрия.

Оценка динамики гигиенического состояния полости рта у детей младшего школьного возраста при проведении профилактических мероприятий показала, что через год наблюдалось его улучшение (2,46 и 1,88 балла; Р < 0,05). Полученные данные свидетельствуют о том, что гигиеническое обучение и воспитание детей является эффективным методом в системе профилактики кариеса зубов.

Известно, что фториды оказывают влияние на обменные процессы в организме, в том числе и в полости рта. До проведения профилактических мероприятий содержание кальция, активность щелочной фосфатазы и рН смешанной слюны в группах не различались. После годичного приема фторида натрия у детей группы клинического наблюдения отмечены существенные изменения перечисленных показателей. Так, выявлено значимое увеличение (Р < 0,05) концентрации кальция (0,29 ± 0,01 и 0,68 ± 0,07 ммоль/л), активности щелочной фосфатазы (26,93 ± 2,04 и 46,96 ±11,14 Ед/л) и рН (6,27 ± 0,01 и 6,45 ± 0,03), которые достигают субоптимальных значений, что свидетельствует об эффективности применения фторида натрия для профилактики кариеса зубов у детей Республики Саха (Якутия).

Сдвиг кислой реакции полости рта в сторону нейтральной в период проведения профилактики кариеса зубов у детей способствовал повышению активности щелочной фосфатазы в смешанной слюне. Кроме того, активизировался минерализирующий потенциал слюны за счет повышения концентрации кальция, что подтверждается достоверно низкими данными прироста кариеса в группе клинического наблюдения.

Полученные результаты эндогенной профилактики кариеса зубов с использованием фторида натрия у детей школьного возраста свидетельствуют о его клинической эффективности в условиях низкого содержания фтора в питьевой воде. Это определяет перспективность данного вида профилактики кариеса зубов в Республике Саха (Якутия).

Организация профилактики кариеса зубов у детей в Республике

Саха (Якутия)

С учетом выявленных региональных средовых и биологических факторов риска развития кариеса зубов и особенностей метаболизма фтора в организме детей нами разработаны и внедрены рекомендации по первичной профилактике кариеса зубов среди детского населения, которые явились основой совместного приказа министров здравоохранения и образования

Республики Саха (Якутия) «О внедрении массовых (популяционных) методов профилактики стоматологических заболеваний у детей» (2010). Научно обоснованная планомерная организация профилактических мероприятий будет способствовать укреплению и сохранению здоровья детского населения республики.

ВЫВОДЫ

1. Отсутствие мероприятий по профилактике кариеса зубов обусловливает высокую распространенность патологии в период временного (78,53-96,11 %) и постоянного прикуса (21,31-94,92 %), что предопределяет увеличение кариесвосприимчивости зубов с возрастом у детей в Республике Саха (Якутия).

2. В группу риска развития кариеса следует включать детей с отклонением от нормы рН слюны, увеличением ее вязкости, снижением скорости слюноотделения, преобладанием И типа микрокристаллизации, уменьшением концентрации кальция и активности щелочной фосфатазы ротовой жидкости, нарушением структурной однородности эмали, что является показанием к диспансеризации и проведению эндогенной профилактики кариеса временных и постоянных зубов..

3. На фоне проведения эндогенной профилактики кариеса зубов препаратом фторида натрия рН смешанной слюны сдвигается в сторону субоптимальных значений (с 6,27 ± 0,01 до 6,45 ± 0,03; Р < 0,05), увеличивается концентрация кальция (с 0,29 ± 0,01 до 0,68 ± 0,07 ммоль/л; Р < 0,05), повышается активность щелочной фосфатазы (с 26,93 ± 2,04 до 46,96 ±11,14 Ед/л; Р < 0,05), а также улучшается гигиеническое состояние полости рта (с 2,46 до 1,88 балла; Р < 0,05), что позволяет снизить активность кариозного процесса у детей 6-7 лет (прирост кариеса по индексу КПУ составил 0,10).

4. Эндогенная профилактика кариеса зубов препаратом фторида натрия у детей Республики Саха (Якутия) характеризуется повышением концентрации фторидов в моче (до 2,89 раза), скорости их экскреции (до 3,13 раза) и суточной экскреции (до 2,95 раза), что подтверждает оптимальный выбор дозы препарата, исключающий его передозировку и токсическое воздействие на организм в условиях дефицитного поступления из окружающей среды.

5. Апробированная методика применения фторида натрия позволила добиться положительного эффекта в реализации профилактической программы снижения кариесвосприимчивости - интенсивность снизилась в 9,5 раза, редукция прироста кариеса составила 43 %, что характеризует ее как приоритетное направление профилактики кариеса зубов у детей в Республике Саха (Якутия).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Региональные клинические и эпидемиологические особенности кариеса зубов у детей следует учитывать в практическом здравоохранении Республики Саха (Якутия) для планирования оказания стоматологической помощи и организации профилактических мероприятий.

2. Данные изменений функционального состояния полости рта у детей целесообразно внедрить в учебный процесс стоматологического отделения Медицинского института и Института повышения образования врачей ГОУ ВПО «Якутский государственный университет имени М.К. Аммосова» в качестве национально-регионального компонента.

3. На основании полученных данных состава и свойств слюны, кислотной резистентности и структурной однородности твердых тканей зубов, неудовлетворительной гигиены полости рта, низкого уровня минерализованное™ и дефицита фтора в питьевой воде в Республике Саха (Якутия) рекомендуется для профилактики кариеса зубов применять фтор- и кальцийсодержащие препараты, а также методы гигиенического обучения и воспитания.

4. Для донозологической диагностики кариеса зубов и выявления карие-согенной ситуации в полости рта у детей рекомендуется определять скорость слюноотделения, вязкость и типы микрокристаллизации смешанной слюны.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Некоторые особенности метаболизма фтора у детей / H.A. Тимофеева, И. Д. Ушницкий, Д. А. Захарова и др. И Актуальные проблемы и перспективы развития стоматологии в условиях Севера : сб. ст. межрег. науч.-практ. конф., поев. 10-летию Ассоциации стоматологов г. Якутска и 50-летию высшего медицинского образования в Республике Саха (Якутия). - Якутск, 2007. -С. 21-24.

2. Тимофеева H.A., Ушницкий И. Д. Кариес зубов и анализ нуждаемости в стоматологической помощи дошкольников и школьников Центральной Якутии // Актуальные проблемы и перспективы развития стоматологии в условиях Севера: сб. ст. межрег. науч.-практ. конф., поев. 10-летию Ассоциации стоматологов г. Якутска и 50-летию высшего медицинского образования в Республике Саха (Якутия). - Якутск, 2007. - С. 34-38.

3. Тимофеева H.A., Ушницкий И.Д. Клинико-статистический анализ кариеса зубов у детей дошкольного возраста и школьников Центральной Якутии // Якутский мед. журн. - 2007. - № 3 (19). - С. 51-52.

4. Тимофеева H.A., Ушницкий И.Д. Клинико-эпидемиологические аспекты комплексного исследования кариеса зубов в условиях Севера // Организационный и информационно-методический аспекты управления качеством

образовательного процесса : матер, межвуз. науч.-метод. конф. - Якутск, 2007.-С. 81-82.

5. Петров А.В., Тимофеева Н.А., Ушницкий И.Д. Клинико-эпидемио-логическая характеристика кариеса зубов у детей школьного возраста г. Якутска // Матер. 49-й студ. науч.-практ. конф. Мед. ин-та, поев. 50-летию высшего медицинского образования PC (Я). - Якутск, 2007. - С. 46-48.

6. Ushnitcky I.D., Fedorova А.К., Timofeeva N.A. The epidemiological characteristics of dental caries at children under school age, schoolchildren, elderly and sentile people of Republic of Sakha (Yakutia) // Medical science and health services of Russia and Japan at the beginning of the XXIth century. Ways of development and perspectives : Book of Abstract, Commemorating 15 years of Russia-Japan Medical Exchange under the Guidance of Japan-Russia Medical Exchange Foundation (1992-2007) (Blagoveshchensk, 21-22 Sept., 2007). - Blagoveshchensk, 2007.-P. 105-106.

7. Тимофеева H.A., Ушницкий И.Д. Эффективность эндогенной профилактики кариеса зубов у детского населения г. Якутск? // Якутский мед. журн. - 2008. - № 3 (23). - С. 41-42.

8. Алексеева Н.А., Ушницкий И.Д., Попова С.К., Михайлова Р.И. Структурная резистентность и однородность твердых тканей интактных постоянных зубов у детей школьного возраста Севера // Якутский мед. журн. - 2010. -№ 1 (29).-С. 92-94.

9. Алексеева Н.А., Ушницкий И.Д. О внедрении массовых (популяцион-ных) методов профилактики стоматологических заболеваний у детей // Приказ министров здравоохранения и образования Республики Саха (Якутия) № 63 от 06.04.2010. - Якутск, 2010.-35 с.

Подписано в печать 12.04.2010. Бумага офсетная. Формат бОхВД'Дб.

Гарнитура Тайме. Усл. печ. л. 1,0 _Тираж 100 экз. Заказ N° 199-10._

РИО НЦ PBX СО РАМН (Иркутск, ул. Борцов Революции, 1. Тел 29-03-37. E-mail: arleon58@gmail.com)

Актуальность темы

Высокая распространенность и интенсивность кариеса зубов, региональные особенности организации и проведения первичной профилактики остаются актуальной проблемой современной стоматологии (Авраамова О.Г., 2003; Садовский В.В., 2005; Кузьмина Э.М., 2006; SaraivaM. et al., 2007; Cam-poresi M. et al., 2009; Barber S., 2010 и др.). Распространенность кариеса временных зубов у детей в возрасте 3 лет колеблется от 14 до 78 % при среднем уровне интенсивности 3,7; у 6-летних детей временных зубов - до 73 % и 4,76, постоянных — до 22 % и 0,30 соответственно; у 12-летних школьников распространенность кариеса постоянных зубов в различных регионах России достигает 61-96 % при интенсивности 0,9-4,6 (Кузьмина Э.М. с соавт., 2003; Куря-кина Н.В., Савельева H.A., 2005). На этом основании оптимизация комплексной профилактики кариеса у детей позволит значительно улучшить стоматологический статус, предупредить функциональные нарушения зубочелюстной системы, которые нередко становятся пусковыми механизмами развития патологии других органов и систем организма.

Известно, что поражение зубов кариесом зависит от медико-географических условий проживания (Иванова E.H., 1997; Кулишенко О.В., 2006; Пашаев А.Ч., Мамедов З.Н., 2008; Дьяченко В.Г. с соавт., 2009). Так, у жителей южных регионов показатели распространенности и интенсивности кариеса зубов значительно отличаются от жителей Севера, причем всегда с достоверной значимостью (Базанова O.A., 2001; Варламов П.Г., 2001; Кузьмина Э.М., 2006).

Условия Республики Саха (Якутия) характеризуются экстремальными для организма природно-климатическими особенностями и неблагоприятной экологической обстановкой. Это оказывает негативное воздействие на состояние органов и тканей полости рта, определяет эпидемиологическую ситуацию и выраженность патологических процессов. Данное обстоятельство подчеркивает многофакторность происхождения очагов поражения твердых тканей зубов кариесом, что необходимо учитывать при проведении лечебно-профилактических мероприятий (Зеновский В.П., 1991; Саввинов Д.Д. с со-авт., 2005). Основными задачами профилактики являются устранение причин и условий возникновения и развития заболеваний, а также повышение устойчивости организма к воздействию неблагоприятных факторов окружающей среды.

В настоящее время отсутствуют сведения о формировании кариесвос-приимчивости зубов у детей Республики Саха (Якутия). В связи с этим изучение факторов риска развития данной патологии у детского населения является важной медико-социальной задачей, решение которой позволит оптимизировать организацию стоматологической помощи и рационально проводить профилактику этого распространенного заболевания в регионе.

Цель исследования

Повышение эффективности профилактики кариеса зубов у детей Республики Саха (Якутия) на основе оптимизации мероприятий, снижающих влияние факторов риска.

Задачи исследования:

1. Провести анализ распространенности и интенсивности кариеса зубов у детей дошкольного и школьного возраста Республики Саха (Якутия).

2. Выявить группы риска среди детского населения на основе исследования биологических и средовых факторов, повышающих вероятность возникновения и развития кариеса зубов.

3. Определить биохимические показатели биологических1 жидкостей, характеризующие эффективность эндогенной профилактики кариеса зубов у детей.

4. Установить приоритетные направления первичной профилактики кариеса зубов у детей Республики Саха (Якутия), учитывающие региональные биологические и средовые факторы риска.

Научная новизна

Проведен анализ показателей распространенности и интенсивности кариеса зубов у детей Северного, Вилюйского, Южного и Центрального регионов Республики Саха (Якутия), выявивший невысокую эффективность массовой профилактики.

Определены динамические параметры состава и свойств смешанной слюны, структурной однородности твердых тканей интактных зубов и особенности метаболизма фтора в организме детей Республики Саха (Якутия), получены данные спектрального микроанализа, характеризующие изменение кальций-фосфорного молярного коэффициента и снижение резистентности твердых тканей интактных зубов. Впервые на основе полученных данных определены группы риска среди детей с повышенной вероятностью развития кариеса.

Выявлено влияние снижения минерализирующего потенциала, скорости слюноотделения, активности щелочной фосфатазы, содержания кальция в ротовой жидкости и рН смешанной слюны, повышения вязкости, нарушения кристаллообразующей функции слюны, а также целостности эмали в виде множественных микротрещин и трещин на интенсивность кариозного процесса у детей, проживающих в Республике Саха (Якутия).

Впервые в условиях данного региона установлена эффективность эндогенной профилактики кариеса зубов на основании увеличения концентрации, скорости экскреции и суточной экскреции фторида в моче у детей 6-7 лет.

Теоретическая и практическая значимость

Выявленные основные региональные средовые и биологические факторы риска оказывают влияние на возникновение и развитие кариеса зубов у детей Республики Саха (Якутия). Определены особенности распространенности и интенсивности кариеса у детей и основные направления коррекции факторов риска, свойственных изучаемому региону. Дана биохимическая характеристика и оценка эндогенной профилактики препаратом фторида натрия по его суточному поступлению в организм. Повышена эффективность первичной профилактики кариеса зубов у детей путем адекватного применения доз фторида натрия, активного гигиенического воспитания и обучения.

Получены достоверные данные о стоматологической заболеваемости детей и подростков, которые могут целенаправленно использоваться в качестве банка данных в ключевых возрастных группах (согласно рекомендациям ВОЗ) — 3, 6 и 12 лет.

Для практических врачей Республики Саха (Якутия) разработаны рекомендации по донозологической диагностике кариеса зубов у детей.

Разработаны и изданы методические рекомендации по профилактике кариеса зубов у детей для врачей-стоматологов, педиатров, акушеров-гинекологов женских консультаций, учителей, воспитателей и медицинского персонала школьных и дошкольных образовательных учреждений и родителей.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Комплекс методов, включающий визуальный осмотр, оценку уровня гигиены полости рта, индекса КПУ, состава и свойств смешанной слюны, структурной однородности эмали, кальций-фосфорного молярного коэффициента твердых тканей постоянных зубов, позволяет определить кариесвоспри-имчивость у детей Республики Саха (Якутия).

2. Особенностями биофизических свойств ротовой жидкости и твердых тканей постоянных зубов у детей изучаемого региона до проведения профилактических мероприятий являются: увеличение вязкости смешанной слюны, снижение скорости слюноотделения, содержания кальция и активности щелочной фосфатазы, отклонение рН в кислую сторону, нарушение структурной однородности эмали и уменьшение кальций-фосфорного молярного коэффициента.

3. Проведение эндогенных профилактических мероприятий с коррекцией региональных факторов, влияющих на возникновение кариеса зубов у детей Республики Саха (Якутия), способствует увеличению содержания кальция и активности щелочной фосфатазы в смешанной слюне, перемещению рН слюны в сторону субоптимальных значений, что приводит к повышению резистентности эмали.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в практическое здравоохранение, школьные и дошкольные образовательные учреждения Республики Саха (Якутия).

Материалы работы используются в учебном процессе на кафедрах стоматологического отделения, на курсах стоматологии лечебного, педиатрического отделений Медицинского института и кафедры хирургии Института повышения образования врачей ГОУ ВПО «Якутский государственный университет имени М.К. Аммосова».

Для прогнозирования риска развития и донозологической диагностики кариеса зубов у детей практическим врачам рекомендовано проведение исследования свойств слюны (скорость слюноотделения, вязкость, микрокристаллизация).

Материалы исследования использованы при составлении приказа министров здравоохранения и образования Республики Саха (Якутия) «О внедрении массовых (популяционных) методов профилактики стоматологических заболеваний у детей» (2010), методических рекомендаций «Профилактика кариеса зубов у детей Республики Саха (Якутия)» (2010).

Апробация работы

Основные положения работы доложены и обсуждены на: межвузовской научно-методической конференции «Организационный и информационнометодический аспекты управления качеством образовательного процесса» (Якутск, 2007); хмежрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы и перспективы развития стоматологии в условиях Севера», посвященной 50-летию высшего медицинского образования и 10-летию Ассоциации стоматологов г. Якутска Республики Саха (Якутия) (Якутск, 2007); XV международном Русско-Японском симпозиуме по медицинскому обмену (Благовещенск-Москва, 2007); межрегиональной научно-практической конференции «Образование, наука и практика в стоматологической службе Севера», посвященной 50-летию МУЗ «Городская стоматологическая поликлиника» г. Якутска (Якутск, 2009); на совместном заседании профильных кафедр стоматологического отделения и Института повышения образования врачей Медицинского института ГОУ ВПО «Якутский государственный университет имени М.К. Аммосова» (Якутск, 2010).

Публикации

По материалам исследования опубликовано 9 печатных работ, в том числе 3 - в изданиях, рекомендуемых ВАК Минобразования и науки России для публикаций научных результатов диссертаций.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием материала и методов исследования, двух глав с результатами собственного исследования, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Текст изложен на 138 страницах машинописи, иллюстрирован 32 таблицами и 9 рисунками. Список литературы содержит 270 источников, в том числе 200 на русском и 70 на иностранных языках.

ВЫВОДЫ

1. Отсутствие мероприятий по профилактике кариеса зубов обусловливает высокую распространенность патологии в период временного (78,53— 96,11 %) и постоянного прикуса (21,31-94,92 %), что предопределяет увеличение кариесвосприимчивости зубов с возрастом у детей в Республике Саха (Якутия).

2. В группу риска развития кариеса следует включать детей с отклонением от нормы рН слюны, увеличением ее вязкости, снижением скорости слюноотделения, преобладанием II типа микрокристаллизации, уменьшением концентрации кальция и активности щелочной фосфатазы ротовой жидкости, нарушением структурной однородности эмали, что является показанием к диспансеризации и проведению эндогенной профилактики кариеса временных и постоянных зубов.

3. На фоне проведения эндогенной профилактики кариеса зубов препаратом фторида натрия рН смешанной слюны сдвигается в сторону субоптимальных значений (с 6,27 ±0,01 до 6,45 ±0,03; Р<0,05), увеличивается концентрация кальция (с 0,29 ± 0,01 до 0,68 ± 0,07 ммоль/л; Р < 0,05), повышается активность щелочной фосфатазы (с 26,93 ± 2,04 до 46,96 ± 11,14 Ед/л; Р < 0,05), а также улучшается гигиеническое состояние полости рта (с 2,46 до 1,88 балла; Р < 0,05), что позволяет снизить активность кариозного процесса у детей 6-7 лет (прирост кариеса по индексу КПУ составил 0,10).

4. Эндогенная профилактика кариеса зубов препаратом фторида натрия у детей Республики-Саха (Якутия) характеризуется повышением концентрации фторидов в моче (до 2,89 раза), скорости их экскреции (до 3,13 раза) и суточной экскреции (до 2,95 раза), что подтверждает оптимальный выбор дозы препарата, исключающий его передозировку и токсическое воздействие на организм в условиях дефицитного поступления из окружающей среды.

5. Апробированная методика применения фторида натрия позволила добиться положительного эффекта в реализации профилактической программы снижения кариесвосприимчивости — интенсивность снизилась в 9,5 раза, редукция прироста кариеса составила 43 %, что характеризует ее как приоритетное направление профилактики кариеса зубов у детей в Республике Саха (Якутия).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Региональные клинические и эпидемиологические особенности кариеса зубов у детей следует учитывать в практическом здравоохранении Республики Саха (Якутия) для планирования оказания стоматологической помощи и организации профилактических мероприятий.

2. Данные изменений функционального состояния полости рта у детей целесообразно внедрить в учебный процесс стоматологического отделения Медицинского института и Института повышения образования врачей ГОУ ВПО «Якутский государственный университет имени М.К. Аммосова» в качестве национально-регионального компонента.

3. На основании полученных данных состава и свойств слюны, кислотной резистентности и структурной однородности твердых тканей зубов, неудовлетворительной гигиены полости рта, низкого уровня минерализованное™ и дефицита фтора в питьевой воде в Республике Саха (Якутия) рекомендуется для профилактики кариеса зубов применять фтор- и кальцийсодержащие препараты, а также методы гигиенического обучения и воспитания.

4. Для донозологической диагностики кариеса зубов и выявления карие-согенной ситуации в полости рта у детей рекомендуется определять скорость слюноотделения, вязкость и типы микрокристаллизации смешанной слюны.