Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Кариес зубов и его профилактика в условиях биогеохимического избытка фтора и молибдена

РГ6 ОД

1 о 1

На правах рукописи

ИВАНОВА ЕЛЕНА НИКОЛАЕВНА

УДК 616.31:616.314 — 002:616 — 084:613.95

КАРИЕС ЗУБОВ И ЕГО ПРОФИЛАКТИКА В УСЛОВИЯХ БИОГЕОХИМИЧЕСКОГО ИЗБЫТКА ФТОРА И МОЛИБДЕНА

14.00.21 — СТОМАТОЛОГИЯ 03.00.04 — БИОХИМИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва 1996 г.

Работа выполнена в Читинской государственной медицинской академии.

Научные консультанты:

- доктор медицинских наук, профессор Э.М.Кузьмина

- Заслуженный деятель науки РФ, академик РАЕН, член-корреспондент РАМН, профессор В.Н.Иванов

Официальные оппоненты:

- доктор медицинских наук, профессор Ю.М.Макашовский

- доктор медицинских наук, профессор А.Н.Балашов

- доктор медицинских наук, профессор А.А.Терептьев

Ведущая организация - Тверская государственная медицинская академия.

яи ллСи^ у./

Защита состоится ' / _1996 г. в *7 часов на

заседании диссертационного Совета Д 084.08.02 в Московском медицинском стоматологическом институте (103473, Москва, ул. Долгоруковская, д. 4).

Автореферат разослан '

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института по адресу: 125206, Москва, ул. Вучетича, д. 10-а.

Ученый секретарь специализированного Совета

доцент

Н.В.Шарагин

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Кариес продолжает оставаться одной пз важнейших проблем стоматологии и его патогенез до сих пор является предметом научных поисков ( Е. В. Боровский, 1989; В. К. Леонтьев, 1992; П. А. Леус, 1993; Ю.А. Петрович; Э.М. Кузьмина, 1995; A. Thylstrup, 1989; D. Barmes, 1991; M. Marthaler, 1994). Современные фундаментальные и прикладные исследования в стоматологии констатируют суммарное воздействие многочисленных микробиологических, средовых и индивидуальных факторов в развитии кариеса зубов (И. П. Горзов, 1991; Г.Н. Пахомов, 1993; В.К. Леонтьев, 1995; L.L. Graig, 1988; W.M. Edgar, 1990; L. Vranic, D. Leverett, 1993).

Несмотря на это механизмы возникновения деструктивного процесса все еще не совсем ясны, однако очевидно, что настоящий уровень знаний позволяет обеспечить контроль болезни и ее устранение ( В.Г. Сунцов, 1987; Т.Л. Рединова, 1995; L. Seppa, 1991; G. Peterson, 1993).

Особой задачей по оздоровлению полости рта является комплексное и адекватное применение уже имеющихся эффективных методов предупреждения кариеса, предназначенных для отдельных регионов, где климатогеографические, биогеохимические и социальные условия коренным образом отличаются ( Г.Г. Акатьева, 1990; Е.Д. Назарова, 1991; Т.Я. Приходина, 1993; В.Н. Иванов, 1993; Aoki Kunio, 1991; D. Barraes, 1994). С этим направлением связывают перспективу решения дифференцированного подхода к разработке профилактических мероприятий и созданию регионально-ориентированных программ ( В.П. Зеновский, 1985; Сунцов, 1993; Э.М. Кузьмина, 1995; J. Klimer et al, 1985; P. D. Lars, 1994).

Забайкалье является загадочной точкой земного шара, и актуальным вопросам биогеохимическон экологии этого района посвящены исследования Г. И. Фроловой, 1962; О.П. Стрельниковой, 1965; В.Н. Иванова, 1993; Л.П. Никитиной, 1994. IIa основании изучения характера распределения трейсэлементов в подпочвенном горизонте в пределе Читинской области и Бурятской АР выделено 14 аномальных геохимических провинций . (В.Н.Иванов, 1993). Установлено, что проживание человека в этих регионах вызывает перестройку обмена веществ, изменение деятельности ряда органов и систем, в том числе зубочелюстной (М.В.Коломникова, 1991; Е.В.Бойко, 1994; U.K.Misra,1990; P.Aggett 1992; J.A.Yiamoijannis,1993).

В работах О.П.Стрельниковой, 1965; А.И.Меньшиковой, 1976; Б.Н.Ерофеева, 1984; Г.И.Фроловой,1984; Л.Д.Фатьяновой, 1988; Н.А.Лазаревой, 1990; В.Н.Иванова 1993; Э.А.Раднаева,1993; Л.П.Никитиной, 1994; показаны особенности воздействия

микроэлементов на морфофункциональный статус зубочелюстного аппарата у детей Забайкалья . Тем не менее, несмотря на достигнутые успехи в изучении влияния микроэлементов на зубы, имеется ряд нерешенных вопросов.

Неясной остается взаимосвязь метаболических перестроек в системе эмаль-слюна, внутренние среды организма с природной сезонностью, ролью отдельных климатогеографических факторов Забайкалья.

Актуально изучение характера и многообразия динамики реакции тканей зубов и окружающей их ротовой жидкости у здоровых детей данных территорий и при кариесе.

Целесообразно формирование принципов понимания патогенеза кариеса и методов его профилактики и изыскание новых критериев в оценке эффективности противокариозных препаратов, наиболее приемлемых для изучаемых экосистем, " поскольку сведения о них малочисленны, а исследования единичны (Л.В.Белоусов и соавт., 1984; Г.И.Фролова и соавт.,1988).

Цель работы. Обосновать методы профилактики кариеса зубов у детей биогеохимических провинций Забайкалья с избытком фтора и молибдена на основе изучения особенностей клиники и патогенеза заболевания в условиях региона.

Для достижения цели были определены и решены следующие задачи:

1. Оценить стоматологический статус детей, проживающих в районах Читинской области в условиях биогеохимического избытка фтора и молибдена.

2. Установить корреляционные связи между стоматологическим статусом и показателями биохимического состава крови и смешанной слюны у детей с интактными зубами, проживающих в г. Чите, фтористой и молибденовой провинциях.

3. Провести корреляционный анализ между стоматологическим статусом, биохимическими показателями крови и смешанной слюны детей с кариесом, проживающих в г. Чите, фтористой и молибденовой провинциях Забайкалья.

4. Изучить показатели химического состава и оценить устойчивость эмали зубов к кариесу у детей г.Читы, молибденовой и фтористой провинций.

5. Разработать информативные методы оценки эффективности противокариозных препаратов.

6. Обосновать рекомендации к дифференцированному проведению профилактики кариеса зубов у детей в зависимости от возраста и места их проживания.

Научная новизна представлена тремя аспектами: — клиническое и лабораторное исследование стоматологического статуса у детей Забайкалья;

— разработка на основе полученных результатов и данных литературы научных гипотез;

— разработка методов оценки противокариозной эффективности фторидсодержащих препаратов, выбор наиболее эффективного из них, внедрение схем профилактики.

Впервые:

— проведена сравнительная комплексная опенка стоматологического статуса детей различных биогеопровинций Забайкалья;

— сопоставлены некоторые биохимические показатели внутренных сред организма (ротовая жидкость, кровь) в изученной популяпии;

— рассмотрена и изучена взаимосвязь между внутренними средами (ротовая жидкость, кровь) детей и зубочелюстной системой;

— определен уровень резистентности твердых тканей зубов и уточнен их минеральный состав;

— описаны возможные пути развития кариеса в зависимости от степени минерализации твердых тканей зубов;

—расчитан фтор/молибденовый коэффициент эмали как показатель микроэлементного симбиоза в твердых тканях зубов для характеристики их степени минерализации;

— сопоставлены показатели распространенности кариеса зубов и микрокристаллизации слюны;

— разработана гипотеза об участии фермента лейцинаминопешидазы в функционировании ангиотензин/рениновон системы слюны;

— предложена гипотеза о продолжительном элиминирующем глюкозопонижающем действии фторидов;

— предложен новый способ оценки противокариозной эффективности фторидов по результатам биохимического исследования активности энзима лейцинаминопептидазы в ротовой жидкости;

— показано, что несколько поздние сроки прорезывания постоянных зубов, специфический химический состав эмали и биохимические показатели ротовой жидкости обеспечивают умеренную распространенность и низкую интенсивность кариеса зубов:

— предложена, обоснована и внедрена в практику система дифференцированного назначения профилактических средств в зависимости от исходного уровня заболеваемости, характера локализации кариозного поражения, содержания фторидов в питьевой воде, противокариозной эффективности профилактических средств.

Внедрение в практику. Для дифференцированного назначения противокариозных фторидсодержащих препаратов детям в практическое здравоохранение внедрен способ определения противокариозной эффективности фторидов ( заявка на изобретение № 94045171 ).

В ходе научно-исследовательского поиска разработаны и рекомендованы 4 научно-методических пособия по вопросам санитарно-просветительной работы в профилактике кариеса зубов для практического здравоохранения и детского населения г. Читы и Читинской области.

Результаты исследования внедрены в стоматологические учреждения г. Читы и Читинской области.

Данные диссертации вошли в материал лекционного и практического курса для студентов стоматологического факультета и слушателей ФУВ Читинской государственной медицинской академии.

С целью предупредительного надзора при проектировании и строительстве систем центрального и местного водоснабжения, при планировании обеспечения торговых организаций фторидсодержащими зубными пастами и продуктами питания, аптек — специальными лекарственными средствами совместно с органами санэпиднадзора создана карта Читинской области с указанием в ней географического распределения фторидов в питьевых источниках.

Апробация работы. Основные положения диссертации и результаты исследований доложены на областной конференции стоматологов г. Чита (1990); врачебных конференциях г.Краснокаменска Читинской области, пос. Жирикен (1992, 1993); г. Читы (1992, 1993, 1994, 1995); на совместном заседании кафедр профилактики стоматологических заболеваний ММСИ , университетов г. Хельсинки, г. Куопио (Финляндия), Москва, 1995; "Патология человека и роль препаратов селена и пантов в ее терапии г. Чнта( 1993); научной конференции "География и экология Забайкалья" г. Чита(1994); Всероссийской научной конференции "Экологическая патология: вопросы биохимии, фармакологии, клиники" г. Чита (1995); I съезде стоматологической ассоциации России г. Москва (1995); Всероссийской конференции по проблеме экологической патологии "Экологические интоксикации: биохимия, фармакология, клиника г. Чита (1996).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 27 работ.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, характеристики материалов и методов исследования, 4-х глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Текст изложен на 262 страницах машинописи, включая 68 таблиц, 19 рисунков. Список литературы содержит 357 источников, из них 197 отечественных и 160 иностранных авторов.

Практическая значимость работы.

1. Работа посвящена вопросам влияния экологических факторов на стоматологический статус детей.

2. Анализ многофакторного исследования биохимических показателей крови и смешанной слюны при кариесе зубов подтвердил инициирующую роль местных факторов в патогенезе заболевания.

3. Разработан простой, неинвазивный способ определения противокариозной эффективности фторидов.

4. Апробированы различные схемы программ профилактики стоматологических заболеваний и доказана их эффективность.

5. Установлено, что фтор/молибденовый коэффициент эмали может быть оценочным критерием степени минерализации эмали.

6. Предложенные гипотезы "слюнного" происхождения кариеса зубов, об участии лейцинаминопептидазы в функционировании ангиотензин / рениновои системы слюны, глюкозопоиижающем действии фторидов служат базой для теоретических построений в кариесологии.

Автор выражает глубокую благодарность академику РАЕН, член-корр. РАМН В.Н. Иванову, профессорам Э.М. Кузьминой, Л.П. Никитиной, Д.Д. Сумарокову, И.Н. Марокко и первому наставнику Г.И. Фроловой за помощь и поддержку при выполнении работы.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Всего с 1986 по 1995 г.г. обследовано 9065 детей в возрасте от2 до 15 лет; проживающих в различных регионах Читинской области, из них в г.Чите - 6598; г.Краснокаменске (фтористая биопровинция, очаг эндемического флюороза, Б регион ) 1235: пос. Жирекен (молибденовый регион, Мо регион) - 1232.

Ллслшшке были проведены следующие исследования:

комлексное стоматологическое обследование общепринятыми методами: опрос, осмотр, зондирование. Распространенность и интенсивность кариозного процесса оценивали с помощью критериев ВОЗ (1989). В качестве основного оценочного критерия гигиены полости рта применяли упрощенный индекс гигиены полости рта ИГР-У (OHI-S J.Green; J.Vermillion, 1964). Степень поражения твердых тканей зубов флюорозом характеризовали: учитывая градации индекса Н.Т. Dean, 1989., уровень стоматологической помощи вычисляли по индексу УСП (П.А.Леус, 1987).

Исследование кислотоустойчивости эмали зубов: ТЭР-тест (В.Р.Окушко, 1984); CRT-тест (H.G.Walter, 1959).

Изучение смешанной слюны, ее реминерализующих свойств проводили с помощью КОСРЭ-теста (Т.Л.Рединова, Г.Д.Овруцкий, В.К.Леонтьев, 1984); теста микрокристаллизации слюны (П.А.Леус, 1977). pH ротовой жидкости оценивали pH - метром по общепринятой методике.

Эпидемиологические исследования проводила бригада врачей (Г.А.Лях, Г.М.Хлобыстина, Л.М.Комиссарова, С.М.Герасимова) с личным участием автора. Данные осмотра регистрировали карте "Контроль профилактических мероприятий", разработанных на кафедре профилактики стоматологических заболеваний ММСИ.

Лабораторные исследования

Для установления основных минеральных компонентов эмали были взяты 45 постоянных интактных зубов, удаленных по ортопедическим показаниям, которые подвергались сухому озолению в муфельной печи при t = 450-500° . Концентрацию кальция выявляли атомно-абсорбционпым рентгеноспектральным методом на спектрографе "Перкин-Эльмар", модель 237 (инструкция № 172-ХС, 1980); фосфора - фотоколориметрическим методом на фотоколориметре КФК (инструкция № 197Х, 2982); фтора и молибдена - методом испарения на дифракционном спектрографе (ДФС-8) по результатам спектрального анализа (Б.А.Бабушкин и соавт., 1962 ),

Исследовали ротовую жидкость у 6-, 12-летних детей в норме и при кариесе; у 7-летних - после применения фторидосодержащих препаратов. В надосадочной жидкости изучали концентрацию глюкозы, кальция (Ca), неорганического фосфата (Фн), активность аспартатаминотрансферазы (ACT); аланинаминотрансферазы (АЛТ), лейцинаминопептидазы (ЛАП), лактатгидрогеназы (ЛДГ), с использованием стандартных наборов фирмы "Beckman" на синхронном анализаторе (USA), активность щелочной фосфатазы (ЩФ) - с помощью наборов "Лахема" (Чехословакия). Всего 543 пробы, из них после профилактических мероприятий -130.

Исследование биохимических показателей крови: концентрации кальция, неорганического фосфата, глюкозы, активность ACT, AJIT, ЛАП, ЛДГ проводили с помощью стандартных наборов фирмы "Beckman" на сннхронном анализаторе (USA), активность ЩФ - с помощью набора "Лахема" ( Чехословакия ). Всего 413 проб.

Методы гигиенической оценки окружающей среды.

В архиве управления областной станции санэпиднадзора Читинской области изучены ретроспективные данные лабораторных исследований питьевой воды, доставленной из 30 населенных районов ( всего 33 ) Читинской области за 20-летний период ( 1971-1990).

Выявлено 4 района с высоким уровнем фторидов в питьевой воде, б - с оптимальным, а остальные— с низким количеством фторидов. Для оценки содержания фторидов в одних и тех же водоисточниках г. Читы в различные периоды года: зимой, весной, осенью и летом забор питьевой воды проводили по общепринятой методике и наличие фтор-иона оценивали фотоколориметрнпеским методом ГОСТ-43, 86-81. Всего 44 пробы. В пос. Жирекен произведен забор 12, в г. Краснокаменске - 10 проб питьевой воды. Среднее содержание фторидов в питьевой воде в г. Чите - 0,45 мг/дм1; пос. Жирекене - 0,40 мг/дм!; г. Краснокаменске - 2,2 мг/дм3. О содержании молибдена в почве ( 2-3 кларка против 1,2 - 1,5 в норме ) судили по данным Г.М. Иванова ( 1989 ).

Количество молибдена в пыли ( 0,1*103 % ) определяли после забора по общепринятой методике по результатам полуколичественного спектрального анализа ( Б.А.Бабушкин и соав., 1962). Всего 14 проб.

-JMemodbi профилактики кариеса зу&м_складывалисъ из:

1. санитарно-просветительной работы по вопросам профилактики основных стоматологических заболеваний;

2. обучения гигиеническому уходу за полостью рта;

3. использования профилактических средств.

Первое звено имело все известные компоненты санитарного просвещения по вопросам профилактики стоматологически заболеваний среди родителей, детей разного возраста, медицинского н педагогического персонала с элементами анкетирования отдельных групп населения. Обучение гигиеническому уходу за полостью рта, кроме стандартной методики чистки зубов ( Г.Н. Пахомов, 1982 ) имело модификацию последней. Для местной обработки зубов использовали фторлак по

общепринятой методике: растворы с фтористым натрием 0,1 и 0,2 % концентраций - по методике ВОЗ ( 1986 ); 1,0 и 2,0 % фторидсодержащие растворы - по методике Е.И. Ивановой ( 1990 ); 2,0 % фторидсодержащий гель - по методике В.Г.Сунцова ( 1987 ). Фнссуры постоянных моляров запечатывали эвикролом. Профилактическими мероприятиями охвачено 886 человек.

Методы статистической обработки клинического и лабораторного материала. Достоверность различий между группами оценивалась с помощью критерия Стьюдента. Наличие внутри- и межсистемных связей изучали, применяя корреляционный, регрессионный и факторный анализы на ПВЭМ "Acer" и программы "Excel 4,0".

Результаты исследования и их обсуждение Стоматологический статус детей Забайкалья, проживающих в условиях биохимического избытка фтора и молибдена.

Анализ данных полученных в результате комплексного стоматологического обследования детей, проживающих в Забайкалье, выявил особенности поражения постоянных зубов кариесом. Показатель интенсивности кариеса зубов - (индекс КПУз) у 12-летних детей г.Читы равен 2,60+0,182, у детей г. Краснокаменска (фтористая биопровинция) - 2,49±0,164 и у обследованных в нос. Жирекен (молибденовая биопровинция) - 2,57+0,106 (Р>0,05). Распространенность заболевания в этой возрастной группе составила 71,50±2,843% у детей молибденового района; 75,0013,209% - у обследованных г. Краснокаменска и 75,0013,192% у детей г. Читы (Р>0,05). Уровень распространенности кариеса зубов по градации ВОЗ (1989) оценен как умеренный, интенсивность заболевания - низкой (рис. 1). Показатель интенсивности кариеса поверхностей (индекс КПУп) соответственно составил 2,6610,167 у детей в пос. Жирекен (молибденовый регион), 2,9910,168 - в г. Краснокаменске и 2,79+0,300 - у школьников г. Читы (Р>0,05). Наиболее часто кариозные полости локализуются в фиссурах окклюзионных поверхностей первых и вторых моляров (40-50%).

Рис. 1 Интенсивность кариеса зубов у детей Забайкалья

Анализ особенностей развития кариеса выявил и другие корреляционные зависимости:

— прямую связь роста интенсивности кариеса зубов с возрастом детей, причем периоды максимального прироста интенсивности кариеса зубов, отмечены у детей г. Читы и пос. Жирекен (молибденовый регион) в возрастеК^, 9 и 12 лет, в г. Краснокаменске (фтористый регион) 6,7, 9 и 12 лет.

— величины индекса Грин - Вермиллиона (1,24 ± 0,095-1,89 ± 0,116) увеличивались с возрастом детей с изменением его структуры в сторону уменьшения компонента зубного налета, но увеличения компонента зубного камня;

— поражаемость зубов флюорозом положительно коррелировала с содержанием фторидов в питьевой воде. Наибольшая заболеваемость флюорозом 88,4 ±3,566 % обнаружена у детей, проживающих в регионе с повышенным содержанием фторида в питьевых водоисточниках.

У детей г. Читы показатель заболеваемости флюорозом был равен 19,2±1,546 у обследуемых молибденовой экосистемы - 4,5810,218 %.

— гипоплазия твердых тканей зубов, в основном, местная встречается у обследованных детей всех 3-х регионов 10,20+0,416%.

Первые случаи прорезывания постоянных зубов у детей, проживающих в условиях биогеохимического избытка фтора и молибдена, отмечены в возрасте 5 лет. У девочек по сравнению с мальчиками прорезывание зубов начинается раньше и

происходит более быстрыми темпами, но окончательное формирование постоянного прикуса у лиц противоположного пола завершается одновременно. Процесс прорезывания зубов занимает длительное время от 3,11+0,021 до 7,08+0,014 лет, а средние сроки их появления охватывают период от 6,01 ±0,010 до 12,03+0,015 лет.

Определены особенности последовательности прорезывания отдельных групп зубов: клыки прорезываются одновременно с премолярами (7-8 лет), а вторые моляры впервые обнаружены в 9 лет. Интенсивно протекает процесс прорезывания постоянных зубов у детей пос. Жирекен (молибденовый регион), в очаге эндемического флюороза, напротив, период прорезывания постоянных зубов удлинен (рис.2).

Рис2 Средние сроки прорезывания зубов у детей отдельных регионов Забайкалья

Состав и свойства минеральных тканей зубов

Изучение отдельных показателей минерального состава эмали постоянных зубов ( кальций, фосфор, молибден, фтор ) показало, что наиболее богата кальцием эмаль зубов у детей молибденового региона (43,57±2,123 мас.%), несколько меньше кальция в эмали зубов у детей г.Читы (37,28±2,605 мас.%) и на 26,2% меньше кальция в эмали

флюорозных зубов , чем у детей молибденового района. Показатели фосфора одинаковы (14,12 ± 0,765 мае % - г.Чита , 15,84+0,918 мае % молибденовая 14,69+0,987 мас.% - фтористая провинции, (Р < 0,05). Много молибдена (0,05 +0,049 мас.%) и фторида (1,00+0,049 мае" о) в эмали зубов у детей молибденовой экосистемы: намного меньше молибдена (0,0001+0,00001 мас,%) и фтора (0,50+0,022 мас.%) в зубах детей г.Читы. В эмали зубов детей фтористой биопровинции в 2 раза больше молибдена (0,0002+0,00001 мас,%) при сравнении с данными детей г,Читы, но в 10 раз меньше - (0,05+0,003 мас,%) фтора. Са/Р коэффициент составил у детей молибденового региона 2,18+0,04; * F/Mo 0,002+0,0001, у детей г.Читы - Са/Р коэффициент равен 2,02+0.33; F/Mo - 0,5+0,002 и у детей фтористой провинции - соответственно 1,74+0,021 и 0,03+0,014. Показатели структурной кариесрезистентности эмали зубов ТЭР - и CRT тесты практически одинаковы у детей всех 3-х обследуемых регионов и характеризуют ее как кислотоней-стойчивую, как у девочек, так и у мальчиков с различной интенсивностью кариеса (рис.3).

Некоторые биохимические показатели крови и ротовой жидкосги у детей Забайкалья с иитактными зубами

Исследования биохимических показателей крови Ca, Фн, ACT, АЛТ, ЛАП, ЛДГ, ЩФ и глюкозы не выявило значимых отклонений от общепринятых норм: но обращали на себя внимание низкие цифры Фн (1,27+0,063 - 1,48+0,060 ммоль/л), которые были несколько ниже нормы (1,45-1,75 ммоль/.л) или регистрировались в пределах низких границ .

Концентрация глюкозы в ротовой жидкости у детей Забайкалья низкая. У здоровых детей фтористого региона она составила 0,01+0,001 - 0,02+0,001 ммоль/л. У детей с иитактными зубами г.Читы этот показатель равен 0,02+0,001 -0,04+0,002 ммоль/ л, в молибденовом регионе - 0,03+0,002 ммоль/л, Наибольшая концентрация кальция отмечена в ротовой жидкости у здоровых детей г.Читы (1,60+0,010 ммоль/л), на 35% меньше она у детей фтористого региона (Р<0,01) и особенно низки величины кальция (0,87+0,39 ммоль/л) у детей молибденового региона (Р< 0,001). Ротовая жидкость обследуемых детей перенасыщена Фн в равной степени: 4,63+0,616ммоль/л у детей г.Чнты, 4,52+0,149 ммоль/л - у детей фтористой и 4,29+0,112 ммоль/л - у обследуемых молибденовой биопровинции (Р > 0,05). Высок уровень активности ЩФ в ротовой жидкости детей г.Читы (13,57+3,289уе/л); в 2,1 раза меньше величина активности энзима в ротовой жидкости у детей фтористого региона. У детей молибденовой провинции активность фермента равна 7,83+1,248 уе/л.

* F/Mo - коэффициент предегавдяет собой частное от деления °ь концентрации F в эмали па % концетра-цпи Mo п эмали и делится на 10 тысяч, поскольку оптимальное содержание Mo в эмали исчисляется в 10 [ысячных долях %. Критерии индекса: 0,001 - 0,009 высокая степень минерализации эмали; 0,1-0,9 средняя или оптимальная и 0.01-0,09 слабая сгеиень минерализации эмали.

CRT - тест КПУЗ тзр . тает

сек 90 00 70 60 5С 40 30 20 10 0 0 10 2030405060 70 8090 100 %

Рис. 3 Резистентность эмали зубов у 12-летних детей отдельных регионов Забайкалья с различной интенсивностью кариеса

Значимы показатели активности ЛДГ в ротовой жидкости здоровых детей г. Читы (666,67±29,420 уе/л); в 2 раза меньше активность гликолитического фермента у детей фтористой и молибденовой биопровинций (соответственно 370,55+13,480 и 367,28+15,419 уе/л, Р<0,01).

У детей г. Читы и фтористого региона значения активности ACT ротовой жидкости равны (соответственно 15,3010,672 уе/л и 15,60±1,140 уе/л, Р>0,05). Активность ACT ротовой жидкости у детей молибденового региона составила 26,49±2,19 уе/л (Р<0,001). Показатели активности АЛТ у здоровых детей обследуемых районов в ротовой жидкости не отличаются друг от друга: 16,38±1,213 уе/л (Мо); 15,39+1,379 уе/л (F) и 14,48±2,309 уе/л - Чита (Р>0,05). Активность ЛАП в ротовой жидкости обследуемых здоровых лиц г. Читы равна 4,68±0,267 уе/л. В 2,4 раза (2,38±0,122 уе/л) меньше показатели активности энзима в нестимулированной смешанной слюне у детей молибденового региона и совсем низки цифры активности ЛАП у детей фтористой провинции (1,3010,190 уе/л).

Показатель рН ротовой жидкости нейтральный у детей всех обследуемых регионов (6,84+1,57-7,12+0,150). Реминерализующие свойства ротовой жидкости по данным КОСРЭ-теста до 3-х суток выражены примерно в 52% случаев у всех обследуемых детей (рис. 4). Анализ показателей теста микрокристаллизации слюны показал, что II тип микрокристаллизации слюны, в основном присущ детям с кариесом,

а значения II типа микрокристаллизации практически соответствуют показателям распространенности кариеса (табл. 1).

Рис.4 Структурные составные КОСРЭ теста у детей некоторых регионов Забайкалья

Некоторые биохимические показатели крови и ротовой жидкости у детей Забайкалья

при кариесе

Биохимические показатели ротовой жидкости при кариесе зубов изменяются и их динамика отражена в табл.2. Как видно из данных таблицы, при кариесе резко увеличивается концентрация глюкозы в ротовой жидкости. Происходит накопление ионов Са в ротовой жидкости у детей фтористого региона, а в смешанной слюне детей молибденовой провинции г. Читы концентрация Са снижается. Фи в ротовой жидкости с развитием кариеса убывает. Неоднозначны показатели активности ЩФ. Они увеличиваются в ротовой жидкости у детей фтористой провинции, но снижаются у детей г. Читы и молибденового региона. Активность ЛДГ ротовой жидкости уменьшается у детей фтористой и молибденовой биопровинций; в ротовой жидкости у обследованных лиц г. Читы она стабильна. Практически не изменяется активность ACT и AJIT в ротовой жидкости у детей г. Читы и молибденового региона при дефектах твердых тканей зубов. У детей фтористого региона обнаружен рост активности ACT и АЛТ с интенсивностью кариозного процесса.Активность ЛАП у детей фтористой и молибденовой провинций в ротовой жидкости при кариесе увеличивается.

Кариесогснная ситуация в полости рта сопровождается изменением биохимических показателей крови. У детей с кариесом во фтористом регионе отмечена тенденция к снижению показателей минерального обмена и достоверное снижение активности ЛДГ крови (Р<0,001). У детей с кариесом, проживающих на территории

Показатели распространенности кариеса зубов и II типа теста микрокристаллизации слюны у детей некоторых регионов Забайкалья ( М ± т )

Возраст Чита Мо регион Р регион

Распростра- II тип Распростра- II тип Распростра- II тип

ненность микрокристал- ненность микрокристал- ненность микрокристал-

кариеса лизации слюны кариеса лизации слюны кариеса лизации слюны

7 лет 33,50 ± 38,06 ± 38,67± 37,17± 35,71± 38,89±

2,186 2,003 2,189 2,146 2,511 2,400

9 лет 50,00± 48,28± 58,45± 47,74± * 65,00± 43,84± *

3,971 3,514 2,814 3,109 3,814 2,256

12 лет 75,50± 73,65± 71,50± 70,61± 75,00± 75,82±

3,192 3,918 2,843 3,192 3,209 3,922

15 лет 95,06± 87,71 ± 95,83± 87,94± 92,24± 85,33±

3,418 4,021 3,644 5,199 3,175 4,619

Примечание: достоверность различий между данными распространенности кариеса и II типом микрокристаллизации * р<0,05

Биохимические показатели ротовой жидкости в норме и при кариесе у детей некоторых регионов Забайкалья (М±ш)

Индекс ПРО3 ЩФ Глюкоза лдг лет АЛТ ЛАП

КПУз 4

ммоль/л ммоль/л уе/л ммоль/л уе/л уе/л уе/л уе/л

Чита 0 1,60± 4,30+ 13,67+ 0,04± 649,97± 17,45+ 15,14+ 4,75+

0,010 0,059 2,145 0,002 32,920 2,154 0,230 0,276

4 1,44+"* 3,52±*" 8,14+"' 0,09±"' 613,58± 16,09+ 9,45± 5,80±

0,016 0,091 1.252 0,005 26,149 1,543 0,616 0.721

Фтористая 0 1,05+ 4,64+ 6,22± 0,02+ 374,90± 14,95± 12,37+ 1,36+

биогео- 0,095 0,310 0,083 0,001 15,963 0.609 0,613 0,069

провинция 4 1,49+*'* 3,79±" 10,28±*" 0,10±*" 238,00±*" 19,24±*" 18,14±" 2,18+*"

0,015 0,053 0,101 0,006 10.544 1,030 1.650 0,129

Молибде- 0 0,88+ 4,29± 8,14± 0,03+ 389.15± 23,18± 16,38± 1,97±

новая 0,066 0,068 0,704 0.001 11.088 2,109 1,612 0,062

биогео- 4 0,63±"* 3,70±" 4,38±"* 0,10="' 228,14±"* 26,08± 16,06± 2,45+"'

провинция 0,041 0,050 0,344 0,005 10,413 0,510 1,044 0,088

Примечание: достоверность различий между данными

при индексе КПУз=0 ' - р<0,05 КПУз=4 " - р<0,01 *" - р<0,001

молибденовой биогеопровинции установлена тенденция к снижению концентрации Фн и активности ЩФ в крови, концентрация кальция стабильна.

Итак, состав и свойства ротовой жидкости подвержены влиянию факторов внешней среды и характеризуются определенными отношениями в системе ЭМАЛЬ-СЛЮНА у детей с интактными зубами и при кариесе.

Профилактика кариеса зубов Ранее проведенное нами исследование сравнительной эффективности индивидуальных средств профилактики кариеса зубов (E.H. Иванова,1990) позволило обнаружить наиболее эффективные из них: дегям до 8 лет - фторлак, с последующей заменой его 2% раствором фторида натрия - самого эффективного из числа противокариозньгх препаратов местного назначения и разработать ориентировочные сроки назначения противокариозных средств в зависимости от возраста и места жительства детей и предложить схему профилактики кариеса зубов (рис. 5).

Возраст детей в годах Низкий, оптимальный фторид Высокий фторид

7-15 2% фторид натрия Герметики

5-7 Фторлак Герметики

Обучение гигиене полости рта

Санитарное просвещение по вопросам профилактики кариеса зубов

Рис. 5 Схема профилактики кариеса зубов у детей Забайкалья с неоднозначным содержанием фторида в питьевых водах.

Использование 2% раствора фторида натрия в виде ротовых ванночек детям г. Читы позволило снизить прирост интенсивности кариеса зубов за 2 года профилактики на 36,10% по индексу КПУз, по индексу КПУп - на 45,00% и рекомендовать способ применения 2% раствора фторида натрия в виде ротовых ванночек как самый простой, не требующий больших затрат времени и усилий медицинского персонала. Сравнительная эффективность биохимического состава ротовой жидкости после применения фторидсодержащих растворов (рис. 6 ) обнаружила улучшение показателей

минерального обмена, особенно выраженное у 2% раствора фторида натрия, что подтвердило результаты ранее проведенного клинического испытания.

кальций --Нт-1-1-1-1-Ь

= ■ I

I

.■-ч^Г!

неорганические фосфаты I

• I

глюкоза

лейцинаминопептидэз!. I

.... I

, ■■■;'■ ... ■■■.„.■,

□ 2% фторид натрия □ 1% фторид натрия ПО.2% фторид натрия □ исходный уровень

Рис. 6 Сравнительная характеристика биохимических показателей ротовой жидкости у 7-летних детей до и после применения профилактических средств (7 дней)

При анализе спектра биохимических показателей ротовой жидкости обращала на себя внимание активность ЛАП: через 3 дня активность ЛАП снизилась на 40,3%, через неделю - на 47,5%, к концу месяца наблюдения активность ЛАП восстановилась, но не до исходного уровня.

Впервые выявлен длительный элиминирующий, антиуглеводный эффект 2°о раствора фторида натрия. Непосредственно после ротовой ванночки концентрация глюкозы резко увеличилась, но через 3 дня уменьшилась в 2, а через неделю - в 4 раза и оставалась такой к концу месяца наблюдения.

Апробация предложенной схемы профилактики кариеса (рис. 5) в молибденовом регионе в течение 4-х лет подтвердила перспективу использования дифференцированного назначения фторидсодержащих средств детям Забайкалья. Поэтапное и раннее назначение различных препаратов с фторидом наряду с санитарно-просветительной работой и обучением гигиене полости рта позволило снизить заболеваемость кариесом в данном регионе на 34,5%.

В очаге эндемического флюороза, учитывая результаты анализа структуры индекса КПУп с преимущественным поражением жевательных поверхностей зубов, использовали в качестве профилактического средства, эвикрол, которым запечатывали фиссуры. Редукция прироста кариеса зубов через 3 года составила 32,69%, кариеса поверхностей - 38,85" о.

Нам представилось интересным проанализировать отдаленные результаты применения фторидсодержащих противокариозных препаратов, которые подтвердили зримое последствие стоматологической фторидпрофилактики, несмотря на ее существенный перерыв (5 лет) (рис. 7). у детей г.Читы.

Ш Индекс КПУз Ш Индекс КПУп □ Контроль

% 100-,

Общие Данные Данные

данные девочек мальчиков

Рис. 7 Редукция прироста интенсивности

кариеса зубов и кариеса поверхностей у 15-летних подростков через 8 лет после начала профилактических мероприятий

Таким образом, использование противокариозных фторидсодержащих препаратов детям Забайкалья, проживающих в неодинаковых условиях окружающей среды целесообразно, несмотря на низкие показатели заболеваемости кариесом. Детям с флюорозом эффективно использование метода запечатывания фиссур для предупреждения кариеса.

Обсуждение результатов исследования

Резко континентальный климат, суровые условия проживания, повышенный влагооборот и другие факторы внешней среды обусловили определенный адаптационный характер метаболизма в организме забайкальских детей, примером чего является, по-нашему мнению, гипофосфатемия (Е.П.Четвертакова, 1978).

Суровые климатогеографические условия проживания, очевидно, также наложили свой отпечаток на сроки прорезывания зубов. Изменения метаболических реакций в организме, по-видимому, сопровождаются более поздними и менее интенсивными сроками формирования постоянного прикуса у детей (О.П.Стрельникова, 1968, В.А. Торбенко, А.М.Касибина, 1978). Избыток фторидов в питьевой воде, очевидно, усугубляет процесс прорезывания постоянных зубов и наблюдаемые нами сроки прорезывания постоянных зубов у детей фтористой биопровинции статистически достоверно отстают от таковых у детей молибденового региона. На поздние сроки прорезывания зубов в очаге эндемического флюороза у детей указывали (С.С. Крылов, К. Петцольд, 1982). Мы предполагаем, что при фтористой интоксикации в организме утрачивается "барьерная" функция энаменобластов (способность удерживать избыток при прохождении через его биологическую мембрану) и нарушается минерализация зубов. Формирование тканей зуба происходит вяло, длительно и нормализация гистологической картины затягивается, минерализация заканчивается позднее,чем при оптимальных условиях и таким образом сочетается с поздними сроками прорезывания, на что также указывал (А.К. Николишин, 1989).

В доступной литературе мы не обнаружили сведений о возможных механизмах влияния Мо на процессы прорезывания зубов. Известно, что Мо требуется для определенной энзимной активности и весьма необходим для процесса минерализации ткани (H.A. Кодола, 1979).

Мо как активный жизненнонеобходимыи биотик ускоряет процессы созревания эмали, особенно в сочетании с фтором (М. Karambara, 1989, Z.M.Yao et al, 1992), вмешивается в окислителыю-посстановительный процесс, азотистый, липидный, углеводный, энергетический обмены (М.В.Коломникова,1988) и этим, очевидно, можно объяснить более интенсивное прорезывание зубов.

В молибденовом регионе высокое содержание микроэлемента в почве проявляется высокой его концентрацией в эмали зубов, поскольку известно, что при избыточном поступлении Мо в организм, он способен накапливаться в костной ткани (Л.Р.Ноздрюхина, 1977, Л.Н. Носкова,1988 ).

Высокое содержание Мо проявляется его максимальной концентрацией в эмали зубов, и возможно, конкурируя с небольшим количеством Фн в зубной ткани, соединяется с Са, количество которого обусловлено способностью кристаллов гидроксиапатита уравновешиваться при недостатке одних ионов (РО>) ионами противоположного знака (Са*2) (У.Ныоман,М. Пьюман 1961г.,), активно образуя соединение типа Са^РО^^МоО^г и Са,(РОд),МоОр5.

Высокое содержание Са, его многочисленные соединения с большим количеством фтора образуют СаР?; Саю(РО.|)б р2, формируя высокоминерализованную эмаль со значительными величинами Са/Р и впервые нами рассчитанными Р/Мо коэффициентами.

Отличные от других низкие величины концентрации Са в ротовой жидкости, обусловлены высокой степенью минерализации эмали поскольку известно, что физико-химический обмен между ротовой жидкостью и высокоминерализованной эмалью снижен (У.Ныоман,М. Ныоман 1961г., Леонтьев В.К., 1978).

Низкая активность ферментов зубного налета у детей молибденового региона, вероятно, обусловлена способностью Мо инактивировать микроорганизмы (А.Ш. Губайдулина, 1974.).

Итак, высокоминерализованпая эмаль зубов у детей молибденового региона, в сочетании с поздними сроками прорезывания постоянных зубов и особым отношением в системе ЭМАЛЬ-СЛЮНА способна противостоять кариесогенной ситуации в полости рта и, по нашему мнению, обеспечивает низкие показатели интенсивности кариеса.

Повышенное содержание фторида в питьевой воде обеспечивает формирование крапчатой эмали с меньшим количеством Са. Низкие концентрации Фн объяснимы, по нашему мнению, общей гипофосфатемией. Уменьшенное содержания Са, очевидно, обусловленное нарушением минерализации, в свою очередь, как мы предполагаем, соединяется с низкой величиной Р и формирует гипоминерализованную эмаль (Н.Т.Оеап, 1936, Г.Н. Леус, В.И.Гальченко 1982, Л.Н. Максимовская, 1984).

Низкие показатели кариеса зубов у детей фтористой провинции мы видим в повышенном содержании фторидов в питьевой воде. Они уменьшают секрецию глюкозы в ротовую жидкость, стимулируют выработку тканями полости рта инсулиноподобных веществ, обеспечивая более низкие концентрации моносахарида в ротовой жидкости (О.И. Сукманский, 1982 г., Е.ВисШеБке, 1981 г., Л. Шугар, и соавт. , 1980) влияют на состав микрофлоры, (Р. Вагкакош, 1987), и, вероятно, не без их участия происходит формирование состава ротовой жидкости с определенными отношениями в

системе эмаль-слюна, причем реминерализующие свойства смешанной слюны (по данным КОСРЭ - теста около 52 % ) довольно выражены (рис.4). Немаловажное значение в развитии кариеса зубов отводится поздним срокам прорезывания зубов (A.A. Кабулбеков 1988 г., Э.А. Эльдурашева, 1989 г.).

У детей г. Читы низкие показатели интенсивности кариеса, по нашему мнению, обусловлены поздними сроками прорезывания постоянных зубов с довольно минерализованной эмалью и наличием высоких значений минеральных компонентов в ротовой жидкости.

Возможно, что в полости рта у детей Мо региона и детей г. Читы работают какие-то неопределенные "механизмы", которые обусловливают в ней низкие концентрации глюкозы и обеспечивают низкую заболеваемость кариесом.

Нам представляется, что неординарные условия внешней среды определяют и отличные друг от друга механизмы развития кариеса.

На основании многофакторного, корреляционного и регрессионного анализа полученных результатов исследования, а также данных литературы мы разработали гипотезу патогенеза кариеса зубов у детей отдельных регионов Забайкалья и предложили ее функциональную модель (рис. 8 ).

Глюкоза - инициатор возникновения патологии в твердых тканях зубов. Это согласуется с основными положениями современной концепции развития кариеса(А. Thylstrup, 1989, B.K. Леонтьев, 1994 г.) В полости рта накопившаяся глюкоза влечет за собой повышенную кислотопродукцию, усиление процесса деминерализации и снижение минерализующих свойств ротовой жидкости, функциональное угнетение слюнных желез и укрепляет складывающуюся кариесогенную ситуацию из-за ухудшения самоочищения полости рта и омывания зубов слюной.

В условиях наличия эмали с более низким Са/Р коэффициентом, при накоплении углеводов в ротовой жидкости выше нормального состояния, уязвимым местом будет являться эмаль зубов. В полости рта происходит своеобразный "взрыв" обменных процессов. Это в первую очередь проявляется в значительной стимуляции активности микроорганизмами брожения и накопления молочной, пировиноградной и других органических кислот. Прием Сахаров приводит к ослаблению функции слюнных желез, к подкислению слюны, повышению концентрации Ca в ротовой жидкости и уменьшению содержания Фн.

ПАТОГЕНЕЗ КАРИЕСА ЗУБОВ У ДЕТЕЙ ЗАБАЙКАЛЬЯ, ПРОЖИВАЮЩИХ В УСЛОВИЯХ НЕОРДИНАРНОЙ БИОГЕОХИМИЧЕСКОЙ СИТУАЦИИ

Рис. 8

Увеличение количества Са в ротовой жидкости, по-видимому, связано, деминерализацией эмали органическими кислотами, поскольку в крови концентрат

Са при кариесе у детей снижается. Уменьшение концентраций Фн, вероятно, обусловлено их утилизацией для энергетических процессов фосфорилирования (рис. 9).

Рис. 9 Пути распределения

неорганического фосфата в ротовой жидкости

Этот тип патогенеза мы условно назвали "зубной". При наличии высокоминерализованной эмали, но нашему мнению, развитие кариозного процесса происходит несколько иначе. Механизм изменения начинается с истощения функций слюнных желез. В результате массированого раздражения слюнных желез глюкозой или через рефлекторное влияние на фунцию слюнных желез со стороны слизистой оболочки полости рта происходит нарушение их деятельности. Это состояние значительно изменяет состав и свойства ротовой жидкости (снижается концентрация Са, Фн). Отсутствие ухода за полостью рта усугубляет сложившуюся ситуацию и способствует нарушению равновесия между процессами ре- и деминерализации, следствием чего будет кариозный дефект. Концентрация кальция в крови в пределах нормы, уровень Фн снижается. Так, по нашему мнению, развивается кариес у детей г. Читы и молибденового региона. Этот тип патогенеза мы назвали "слюнной". Конструирование гипотезы патогенеза кариеса зубов (рис. 8) в зависимости от степени минерализации

эмали зубов позволяет объяснить тождество однозначных показателей интенсивности кариеса зубов у 12-летних детей всех обследуемых регионов, несмотря на их различия в до- и младшем школьном возрасте. По-видимому, "зубной" тип развития патологии твердых тканей зубов у детей фтористой биогеопровинции с более поздними сроками прорезывания постоянных зубов наиболее прост, активен, чем и достигается равенство индексов КПУз к 12 годам у детей всех 3-х регионов (рис. 1).

Перспективно использование в профилактике кариеса зубов фторидсодержащих препаратов. Причем, в местности с низкой интенсивностью кариеса зубов рекомендуется использование только местных фторидсодержащих профилактических средств (М.И. Грошиков, 1985, П.А.Леус, 1987), чем мы и руководствовались при проведении профилактических мероприятий.

Из числа локальных препаратов наиболее эффективным оказался 2% фторид натрия. Его высокие кариесстатичсские свойства явились прямым показанием к использованию для предупреждения кариеса зубов. Еще У.Ньюман, М.Ньюман (1961) указывали на использование стоматологами 1-2% концентрации фторида натрия, расписывая их механизм действия:

201МаГ +- Саю(Р04)б(0Н)2 = 10СаР2 + 6Ыа3Р04 + 2ЫаОН Эта реакция происходит в поверхностном слое эмали и фторид кальция сохраняется в ней в течении нескольких педель даже после однократной аппликации.

Высокие фториды способны проникать в эмаль и дентин, во внутреннюю часть кристалла на большую глубину и задерживаться там на длительный период, что и обеспечивает 2% раствору фторида натрия наибольшую противокариозную эффективность по сравнению с фторидами низких концентраций (Э.А. весЫез, 1987, О-Я^ети, 1993 г.) Влияние фторидов на процессы минерализации, свойства эмали достаточно хорошо изучены и описаны.(8. Ко1шакоу, 1991, Т. Регапака, 1987 й а1).

Кроме того, нами впервые установлены выраженные элиминирующие, антиуглеводные свойства фторидов. Гипотеза о глкжозопонижающих свойствах фторидов, особенно 2% раствора фторида натрия, объяснима способностью фторидов рециркулировать в организме, снижать ее секрецию слюнными железами (О.И. Сукманский, 1982; Е. ВшМеске, 1981), а также стимулировать выработку инсулиноподобных веществ тканями полости рта (Л.Шугер и соав., 1980).

Регистрируемая нами непосредственно после применения 2% раствора фторида натрия повышенная концентрация глюкозы в ротовой жидкости объяснима резким влиянием фторида на фермент энолазу, участвующую в процессе анаэробного

гликолиза на начальных этапах, ее инактивация способствует накоплению большого количества моносахарида в ротовой среде. (У.Уайт и соавт.1984 г.).

При применении фторидсодержащих средств особое внимание необходимо уделять выбору наиболее эффективного из них, для чего нами предложен способ определения прогивокариозной эффективности фторидов по активности фермента смешанной слюны лейцинаминопептидазы через неделю от начала использования фторидов. Гипотеза об участии ЛАП в функционировании ангиотензинрениновой системы и блокада секреции энзима из микроорганизмов зубного налета фторидами объясняет улучшение состояния твердых тканей зубов и пародонта после их назначения (рис. 10)

Рис. 10 Механизм ингибироваиия ЛАП фторидом

Конечной целью профилактики является оздоровление полости рта. Использование нами схемы профилактики, составленной в зависимости от возраста детей и содержания фторида в питьевой воде еще раз подтверждает значимость каждого из ее элементов. Полученные положительные результаты профилактики,конечно, в первую очередь, немыслимы без санитарно-просветительной

работы, поскольку уровень санитарной культуры у взрослых и детей Забайкальского региона весьма низок. Первостепенное значение санитарно-просветительной работы по вопросам профилактики стоматологических заболеваний констатируют и другие авторы (Г.Н.Пахомов, 1982; А.С.Кондратов, 1990; Т.Я.Приходина, 1993).

Обучение стандартной методики чистки зубов с элементами модификации (первоначальные горизонтальные движения в десневой борозде с наложением щетинок зубной щетки под углом 45°

с целью удаления поддесневого содержимого) - обязательный элемент профилактики стоматологических заболеваний (Г.Н.Пахомов, 1982; Ю.А.Федоров, 1984; P.D.Lars, 1994)

Выбор и назначение детям фторлака и двухпроцентного раствора фторида натрия обусловлено результатами ранее установленной сравнительной противо-кариозной эффективности индивидуальных средств профилактики местного назначения, а также прогностической активностью фермента лейцинаминопентидазы в нестимулированной смешанной слюне. Использование фторлака у детей дошкольного возраста первые шесть месяцев после прорезывания зубов обеспечивает быстрое и оптимальное насыщение эмали фторидами, ускоренное снижение проницаемости, особенно фиссур в период их созревания (L.Seppa, 1989), При длительном применении эффективность фторлака снижается (В.Г.Сунцов , 1987; Е.Н.Иванова, 1990) поэтому его заменили двухпроцентным раствором фторида натрия, учитывая максимальные кариесстатичсские и антиуглеводные свойства препарата.

Назначение герметиков детям с флюорозом носило клиническое и патогенетическое обоснование, поскольку кариозные дефекты преимущественно локализовались на жевательных поверхностях. Фиссуры и слепые ямки зубов - слабоминерализованные участки эмали (Е.В.Боровский, Е.В.Позюкова, 1985) и ретенцион-ные пункты скопления зубного налета (М.И.Грошиков, О.П.Дашкова, 1982; W.Binus et all, 1989).

Таким образом проведенная работа позволяет уверенно утверждать, что дифференцированное назначение средств и методов патогенетической профилактики кариеса зубов в зависимости от воздействия определенных экологических факторов на детские организмы перспективно в условиях Забайкалья и демон-стриует различные механизмы защиты в предполагаемом патогенезе заболевания, раскрывая актуальные аспекты современной экологической стоматологии.

ВЫВОДЫ

1. Стоматологический статус детей, проживающих в условиях биогеохимического избытка фтора и молибдена зависит от факторов внешней среды и это воздействие опосредовано через изменения химического состава твердых тканей зубов, состав и свойства смешанной слюны.

2. Распространенность кариеса постоянных зубов у детей фтористой и молибденовой биогеонровинциий - умеренная и составила соответственно —71,5% и 75,0%. Интенсивность кариеса низкая — во фтористой биопровинции ( КПУз) - 2,49, в молибденовой — 2,57. Флюроз зубов отмечен на территории фтористой биопровинции в 88,4% случаев, молибденовой - в 4,58%. Интенсивность прорезывания отдельных групп зубов у детей молибденового региона достоверно выше, чем у детей проживающих во фтористой провинции (Р<0,001).

3. У детей Забайкалья с интактпыми зубами обнаружена гипофосфатемия (1,28+1,48 ммоль/л). В молибденовом регионе установлена прямая корреляционная зависимость между возрастом детей и активностью ЩФ и обратная - активностью ЛАП и ЛДГ в крови. В ротовой жидкости отмечена низкая концентрация кальция (0,790,91 ммоль/л), незначительно увеличивающаяся с возрастом. Активность ферментов ЩФ и ЛАП снижается, активность ЛДГ в ротовой жидкости увеличивается, с возрастом детей, В очаге эндемического флюороза отмечена положительная корреляция ЛДГ, но отрицательная - активности ЛАП в ротовой жидкости детей с возрастом.

4. Реакция организма на присутствие кариесогенной ситуации в полости рта у детей обследуемых регионов неоднозначна. У всех детей с кариесом установлена тенденция к снижению концентрации неорганического фосфата, активности ЩФ крови. Концентрация кальция у детей молибденовой биогеопровинции при кариесе в крови не меняется, у детей фтористого региона, напротив, снижена. В ротовой жидкости у детей молибденового региона на фоне резкого повышения концентрации глюкозы (в 4 раза) достоверно уменьшается содержание кальция, неорганического фосфата, снижается активность ЩФ и ЛАП. У детей, проживающих во фтористом регионе отмечено достоверное снижение активности ЛДГ в крови (Р<0,001). В ротовой жидкости увеличивается концентрация глюкозы (в 5 раз), уменьшается количество неорганического фосфата кальция (Р<0,001); снижается уровень активности ЛДГ, но увеличивается активность ЩФ и ЛАП.

5. Факторы окружающей среды оказывают неоднозначное влияние на химический состав эмали зубов. В эмали постоянных зубов у детей молибденового региона обнаружено высокое содержание кальция (43,57 масс.%), фтора (1,0 масс.%) и молибдена (0,05 масс.%), но низкое фосфора (15,34 масс.%). Величина СА/Р коэффициента равен 2,18; F/Mo коэффициент составил - 0,002, что констатирует высокую степень минерализации эмали. В эмали зубов у детей фтористой провинции отмечено низкое содержание кальция (32,14 масс.%), фтора (0,05 масс.%) и фосфора (14,69 масс.%). Са/Р коэффициент равен 1,74; F/Mo - 0,03.

6. Неординарные условия внешней среды определяют отличные друг от друга механизмы патогенеза кариеса. Развитие кариеса в постоянных зубах с высокоминерализованной эмалью у детей молибденовой провинции сопровождается нарушением фосфорного обмена крови, истощением функции слюнных желез, снижением минерализующих свойств слюны и увеличением интенсивности деминерализации ("слюнной тип" патогенеза кариеса зубов). Кариозный процесс у детей с гипоминерализованной эмалью зубов во фтористой провинции сопряжен с ослаблением функции слюнных желез, нарушением биохимических показателей крови, ротовой жидкости и выраженной деминерализацией эмалн.

7. Фермент слюны лейцинамшюпептидаза может выполнять роль индикатора противокариозной эффективности фторидов. Уровень снижения активности ЛАП после применения фторидсодержащих препаратов позволяет оценить степень кариесстатического воздействия профилактического средства.

8. Фториды обладают выраженным антиуглеводным эффектом и снижают уровень концентрации глюкозы в ротовой жидкости в 3,5 - 4 раза. Стойкий глкжозопонижающий эффект фторидов сохраняется через месяц после их применения.

9. Раствор двухпроцентного фторида натрия определен как высокоэффективный противокариозный препарат. Двукратное применение 2% раствора фторида натрия в течение года в виде ротовых ванночек снизило прирост интенсивности кариеса зубов у детей молибденового региона и г. Читы на 36%, кариеса поверхностей - на 45% за 2 года наблюдения.

10. Комплекс противокариозных профилактических мероприятий детям Забайкалья в условиях повышенного содержания фторидов в питьевой воде состоит из санитарно-просветитсльной работы по вопросам профилактики кариеса зубов, обучения гигиены полости рта и запечатывания фиссур? слепых ямок постоянных зубов. В молибденовом регионе целесообразно дифференцированное (от возраста) назначение фторидсодержащих препаратов.

Практические рекомендации

1. Выявленные нами особенности сроков прорезывания и поражения постоянных зубов кариесом у детей отдельных регионов Забайкалья должны быть ориентиром для обоснования сроков и методов профилактики кариеса зубов.

2. Для донозологической диагностики кариеса зубов и выявления кариесогенной ситуации в полости рта детям фтористой и молибденовой провинции, а также г. Читы целесообразно использовать КОСРЭ—тест и тест микрокристаллизации слюны. ТЭР — и CRT — тесты являются лишь относительными маркерами кислотоустойчивости эмали и малоинформативны.

3. Предлагаемые особенности патогенеза кариеса зубов у детей фтористой и молибденовой биогеохимических провинций диктуют необходимость дифференцированного назначения профилактических мероприятий. В условиях избытка фторидов в питьевой воде комплекс профилактических мероприятий детям должен включать санитарно-просветительную работу по вопросам профилактики кариеса зубов, обучение гигиене полости рта и запечатывание фиссур и слепых ямок зубов герметиками. В молибденовом регионе рекомендуется использование фторидсодержащих препаратов.

4. При проведении профилактических мероприятий с целью выбора наиболее эффективною иротивокариозного фторсодержащего препарата рекомендуется биохимический тест на определение активности лейцинаминопептидазы в ротовой жидкости до и после применения профилактического препарата с фтором. Если активность фермента ЛАП через неделю снизилась на 45 и более %, препарат следует оценивать как высокоэффективный. При снижении активности энзима на 30-44% как среднее и менее чем на 30% как малоэффективный противокариозный препарат.

5. 2% фторид натрия как наиболее эффективный противокариозный препарат следует использовать для профилактики кариеса детям Забайкалья. Режим и способ применения этого средства обычен и прост : двукратное применение ( 1 раз в полгода в период максимального прироста кариеса зубов) в виде ротовых ванночек 3—5 мл в течении 3 минут.

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Стоматологический статус детей в очаге эндемического флюороза //

Материалы научно-практической конференции, посвященной 70-летию образования санитарно-эпидемической службы России. - Чита, 1992., с. 41-47 (Соавт. Г.М.Хлобыстина, А.В.Белоусов, JI.M. Комиссарова, С.М. Герасимова, ВА. Родин).

2. Дифференцированный подход к назначению средств профилактики основных стоматологических зхаболеваний // Новое в стоматологии. -1996., № 2, с. 6-11 ( Соавт. Э.М. Кузьмина, Т.А. Смирнова, С.А. Васина).

3. Взаимосвязь стандартной методики чистки зубов, гигиены полости рга и состояния тканей пародонта // Патология человека и роль препаратов селена в ее терапии. - Чита,1993, с.160-162. (Соавт. Г.И.Фролова, Л.А.Беккер, М.И.Нехай).

4. Фтор, сроки прорезывания, поражения зубов у детей некоторых районов Читинской области // Патология человека и роль препаратов селена в ее терапии. -Чита, 1993, с. 162-164. (Соавт.С.В. Перминов, Г.М. Хлобыстина, Л.М.Комиссарова).

5. Состояние фосфорно-кальциевого обмена у детей, проживающих в молибденовой провинции // Патология человека и роль препаратов селена в ее терапии. - Чита,1993, с.193-194. (Соавт. C.B. Перминов, Л.П. Никитина, Т.П. Перминова).

6. Новый подход к применению фторлака // Профилактика и лечение стоматологических заболеваний у детей. Тезисы республиканской научно-практической конференции детских стоматологов. Уфа, 1992, с. 30-32

7. Обоснование профилактических мероприятий кариеса у детей г.Читы // География и экология Забайкалья, Чита, 1994, с. 86-87 (Соавт. Ю.Л.Писаревский, C.B. Перминов, В.А.Родин, Г.А.Лях, Т.Н.Панина).

8. Географическое распределение фтора в питьевой водоисточниках Читинской области // География и экология Забайкалья, Чита, 1994, с. 88-90 (Соавт. В.А.Родин).

9. Биохимические показатели слюны у детей в геопровинции с избытком молибдена // Клиническая лабораторная диагностика. -1995, №2, с. 46-47. (Соавт. C.B. Перминов, Л.П. Никитина, Т.П. Перминова).

10. Некоторые биохимические показатели смешанной слюны у детей эндемического флюороза // Экологическая патология: вопросы биохимии, фармакологии, клиники, - Чита, 1995. с. 106-107. (Соавт. А.М.Нечаев, Г.М. Хлобыстина, Л.М. Комиссарова, С.М.Герасимова).

11. Сравнительная характеристика методов статистического здоровья // Экологическая патология: вопросы биохимии, фармакологии, клиники, - Чита, 1995.

с. 243 (Соавт. А.М.Нечаев).

12. Профилактические аспекты стоматологического здоровья // Экологическая патология: вопросы биохимии, фармакологии, клиники, - Чита, 1995. (Соавт.Г.А. Попов, Г.Л. Лях, И.Н.Попова, Т.Н.Панина).

13. Профилактика кариеса зубов препаратами фтора //Буклет Читинского областного центра здоровья. - Чита, 1995

14. Зубная школа доктора Кнаббеля //Научно-методическое пособие по санитарно-просветптельной работе для детей, Чита, 1995, с. 18

15. Сказка про Красную шапачку, доктора Айболита и серого Волка, который не любил чистить зубы. // Научно-методическое пособие по санитарно-просветителыюй работе для детей,Чита,1995, с. 16

16. История, которая произошла с мальчиком Ваней. //Научно-методическое пособие по санитарно-просветительной работе для детей,Чита, 1995, с. 15

17. Возможность и перспектива оценки влияния фтора на биохимические субстраты полости рта. II Материалы I съезда стоматологической ассоциации России, Екатеринбург, 1995, с.99-101.

18. К дискуссии двух замечательных школ. // Стоматология, 1995, т. 74, с. 70-71.

19. Минеральные компоненты слюны и фториды. // Экологическая патология: вопросы биохимии, фармакологии, клиники, - Чита, 1995, с.105-106. (Соавт. А.М. Нечаев).

20. Предполагаемый индикатор противокариозной эффективности фторидов. // Бюллетень Сибирского отделения АМН, 1996, №3. (Соавт. В.Н. Иванов ).

21. Ферменты в предупреждении кариеса зубов. // Новое в стоматологии. 1996, №1.с.34-36. (Соавт. Э.М.Кузьмина, В.Н.Иванов, А.М.Нечаев).

22. Сравнительная характеристика стоматологического статуса и некоторых биохимических показателей ротовой жидкости у детей фтористой и молибденовой биогеопровинции Забайкалья. // Новое в стоматологии. 1996, №2. с.36-38. (Соавт. Э.М.Кузьмина, В.Н.Иванов, О.П.Янышева, Г.М.Хлобыстниа, Н.П.Титова).

23. Минеральный состав зуба и степень тяжести флюороза. // Экологические интоксикации: вопросы биохимии, фармакологии, клиники, - Чита, 1996. с. 90 (Соавт. Э.А.Раднаев, Л.А.Фатьянова, Л.М.Комиссаров, С.М.Герасимова).

24. Влияние избытка фтора и молибдена в окружающей среде на состав ротовой жидкости. // Экологические интоксикации: вопросы биохимии, фармакологии, клиники, - Чита, 1996. с. 92. (Соавт. В.Н.Иванов, Л.П. Никитина, Г.М.Хлобыстина, А.Н.Петрова).

25. Молибден и зубы. // Экологические интоксикации: вопросы биохимии, фармакологии, клиники, - Чита, 1996 с. 91-92, (Соавт. Д.Д.Сумароков, И.Н.Марокко, Э.А.Раднаев, Л.А.Фатьянова).

26. Возможные патогенетические механизмы кариеса зубов у детей в условиях избытка фтора и молибдена в окружающей среде. - Чита, 1996,с. 92. (Соавт. В.Н.Иванов, Л.П.Никитина, Д.Д. Сумароков, И.Н.Марокко).

27. Активность лейцинаминопептидазы и показатели минерального обмена в смешанной слюне у детей до- и после проведения проведения профилактических мероприятий // Вопросы стоматологии, IV. Иркутск, 1996, с. 110-112