Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:ЛЕЧЕНИЕ ЛОЖНЫХ СУСТАВОВ ДЛИННЫХ КОСТЕЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ НА ФОНЕ РЕГИОНАРНОГО ОСТЕОПОРОЗА

На правах рукописи

Кузнецова Ольга Александровна

ЛЕЧЕНИЕ ЛОЖНЫХ СУСТАВОВ ДЛИННЫХ КОСТЕЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ НА ФОНЕ РЕГИОНАРНОГО ОСТЕОПОРОЗА

14.01.15- травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

□03492Э21

Москва-2010

003492921

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Уральский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии имени В.Д.Чаклина Росмедтехнологий»

Научный руководитель

доктор медицинский наук, профессор

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Гюльназарова Стелла Нагериосовна

Лазарев Анатолий Федорович Зубиков Владимир Сергеевич

Ведущая организация:

Российский Государственный медицинский университет им. Н.И. Пирогова

Защита состоится 9 апреля 2010 года в 13.00 на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.112.01 в ФГУ Центральном научно-исследовательском институте травматологии и ортопедии им. Н.М.Приорова Росмедтехнологий.

Адрес: 127299, г. Москва, ул. Приорова, 10.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ ЦИТО им. Н.Н.Приорова

Автореферат разослан «7?» 2010 г.

Ученый секретарь совета но защите докторских

и кандидатских диссертаций Л.К. Михайлова

АКТУАЛЬНОСТЬ РАБОТЫ

Лечение переломов и ложных суставов на фоне остеопороза является одной из значимых проблем современной травматологии и ортопедии.

Ложные суставы являются тяжелыми последствиями травм, приводят к значительным нарушениям функции поврежденной конечности и инвалидизации больных (С. В. Гюльназарова, B.II. Штии, 1992; В.И. Шевцов, 2004; И.В. Бауэр, 2007; В.И. Зоря с соавт., 2007; А.Л.Линов, 2008; P. Piriou et al. 2005; P.Koprowski, 2007; В. Roetman et al., 200В и др.). Продолжительность лечения ложных суставов на фоне остеопороза превышает сроки лечения таковых при нормальной минеральной плотности кости (МПК) (А.В.Калашников, 2003; Г.П.Котельников с соавт., 2003; C.B. Гюльназарова, 2004; С.Н. Леонова с соавт., 2005, 2006 и др.). Неудовлетворительные исходы лечения ложных суставов по данным разных авторов, составляют до 33% (О.А.Каплунов, 2004; А.Н. Решетников, 2005, А.Л.Линов, 2008; S. Tomic et al., 2000; D.S. Feldman et al., 2003; C.C. Wu, 2007; J.K. Oh et al., 2008; S.R. Rozbruch et al., 2008 и др.).

Продолжает оставаться актуальным как решение технических вопросов остеосинтеза при остеопорозе, так и возможности его фармакологической коррекции (С.П. Миронов, С.С. Родионова, 2003). В последние годы появились работы, в которых уделяется внимание лечению переломов на фоне вторичного иммобилизационного остеопороза. Известны благоприятные результаты лечения переломов в сочетании с медикаментозной коррекцией сниженной минеральной плотности кости при использовании ряда препаратов в виде монотерапии или их комбинаций: ксидифон, остеохин, миакальцик, остеогенон, СаДЗ Никомед и этальфа (И.В.Алексеева, 1992; А.А.Свешников, О.В.Зюзюкина, Н.Ф. Обанина, 1998; A.B. Ролик, П.М.Воронцов, 2001;

A.Ф.Лазарев, Э.И. Солод, С.С. Родионова, 2003; С.С. Родионова с соавт., 2003;

B.Н. Меркулов с соавт., 2006; С.П. Миронов, H.H. Кораблева 2006; Н.Н.Кораблева, 2009; G. Lyritis, P. Boscainos, 2001). Для улучшения исходов лечения переломов в последние годы внимание травматологов привлек оссеин-

гидроксиапатитный комплекс (остеогенон), обладающий свойствами не только снижать резорбцию костной ткани, но и стимулировать процессы оссификации (Г.Я Шварц, 2002; Н.А.Корж, Л.Д.Горидова, 2003). Применение этого препарата с целью предотвращения потери костной массы, увеличения кортикального слоя кости, уменьшения болевого синдрома у пациентов как с первичным, так и с вторичным остеопорозом было начато за рубежом еще в 80-е годы прошлого века (О. Epstein et al., 1982; A. Pines et al., 1984; A. Stelion et al,, 1985; J.J. Stepan, 1989; R. Lugli et al.,1990; J.D.Ringe, A. Keller 1992). В ряде исследований (С.С.Родиоиова с соавт., 1999, 2001; С.Н. Измалков, Ю.В.Ларпев, 2001; Н.А.Корж, Л.Д.Горидова, Ф.С.Леонтьева, 2003) остеогенон был использован в качестве монотерапии у больных с изолированными и множественными переломами. При этом было отмечено сокращение сроков лечения переломов на 1-3 недели и более выраженное формирование костной мозоли. В единичных работах по лечению пациентов с нарушением процессов репаративного остеогенеза с использованием остеогенона выявлено снижение выраженности болевого синдрома (Н.А.Корж, Л.Д.Горидова, Ф.С.Леонтьева, 2003), активизация анаболических процессов (А.В.Калашников, 2003), увеличение массы кости (С.С.Родионова с соавт., 2003). Однако до сих пор остается невыясненным эффективность остеогенона при лечении ложных суставов костей на фоне остеопороза.

Известно, что при остеопорозе значительно изменяются обменные процессы в костной ткани (А.А.Корж с соавт., 1995, Ю.Франке, Г.Рунге, 1995, А.С.Аврунин с соавт., 1998), но особенности метаболических реакций у больных с ложными суставами длинных костей на фоне остеопороза мало изучены.

Несмотря на внедрение в клинику денситометрических методов, до сих пор сведения о состоянии МПК поврежденной конечности и других костных сегментов у пациентов с ложными суставами практически отсутствуют, недостаточно изучены особенности костеобразования в условиях остеопороза, а так же его динамика в процессе лечения ложных суставов. До сих пор остаются

неясными вопросы о степени регресса иммобилизационного остеопороза после достижения консолидации в области ложного сустава и патогенетически обоснованного выбора фармакологических препаратов при лечении этой патологии с целью улучшения его исходов.

Таким образом, очевидно, что проблема лечения ложных суставов длинных костей нижних конечностей на фоне остеопороза является актуальной.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Улучшение результатов хирургического лечения ложных суставов длинных костей нижних конечностей на фоне регионарного остеопороза.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Выявить у больных с ложными суставами бедра и костей голени исходные показатели минеральной плотности кости и се динамику в процессе лечения данной патологии.

2. Провести лабораторный мониторинг маркеров метаболизма костной ткани, минерального, энергетического обменов у пациентов с ложными суставами длинных костей нижних конечностей на фоне регионарного остеопороза в процессе лечения.

3. Изучить влияние приема препаратов СаБЗ Никомед и остсогенон на процесс регенерации костной ткани при лечении ложных суставов длинных костей на фоне регионарного остеопороза и определить показания к назначению этих препаратов.

4. Проанализировать исходы лечения, ошибки и осложнения, оценить эффективность антиостеопоретической терапии при лечении ложных суставов бедренной кости и костей голени на фоне регионарного остеопороза.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Ложные суставы длинных костей нижних конечностей вследствие длительной гипокинезии осложняются регионарным остеопорозом, выраженность которого определяется давностью травмы и степенью нагружаемости пораженной конечности.

2. Использование препаратов остеогенон и СаДЗ Никомед в комплексе с хирургическим лечением ложных суставов на фоне регионарного остеопороза позволило сократить сроки консолидации и предупредить дальнейшую потерю костной массы в процессе лечения, причем дополнительный эффект остеогенона проявился увеличением минеральной плотности кости в поврежденной конечности.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

1. На основании проведенного исследования установлено, что ложные суставы длинных костей нижних конечностей сопровождаются снижением минеральной плотности кости регионарного характера.

2. Изучение рентгенологической динамики сращения ложных суставов длинных костей на фоне регионарного остеопороза показало, что процесс консолидации сопровождается дальнейшим прогрессированием остеопороза, который после сращения отломков в условиях функциональной нагрузки регрессирует лишь частично, возвращаясь к дооперационному уровню только через 1,5 года.

3. Изучение динамики маркеров метаболизма костной ткани, минерального и энергетического обменов позволило оценить течение регенерации костной ткани при хирургическом лечении ложных суставов на фоне регионарного остеопороза. Применение остеогенона или СаДЗ Никомеда в послеоперационном периоде у пациентов с ложными суставами на фоне регионарного остеопороза активизировало биоэнергетические и репаративные процессы в костной ткани, что обеспечило сокращение сроков консолидации.

4. Использование остеогенона и СаДЗ Никомеда, по данным

рентгеновской денситометрии, предотвратило прогрессирование остеоиороза в процессе лечения, типичное для больных с ложными суставами.

5. Благоприятное влияние остеогенона на состояние костной массы у пациентов с ложными суставами на фоне регионарного остеопороза подтверждено данными рентгеновской денситометрии, выявившей увеличение в поврежденной конечности минеральной плотности кости.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Разработан новый рентгенограмметрический способ диагностики минеральной плотности кости у пациентов с ложными суставами длинных костей нижних конечностей, позволивший объективно оценить степень снижения костной массы при этой патологии.

2. Использование остеогенона и СаДЗ Никомеда в комплексе с хирургическим лечением пациентов с ложными суставами на фоне регионарного остеопороза предупредило потерю костной массы и значительно сократило сроки консолидации (бедренной кости на 15,3-34,3% , костей голени па 28,6-31,8%).

3. Разработаны схемы применения остеогенона и СаДЗ Никомеда при оперативном лечении больных с ложными суставами бедренной кости и костей голени на фоне регионарного остеопороза.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

Материалы диссертации используются в лекционном курсе усовершенствования врачей кафедры травматологии и ортопедии ФПК и ПП Уральской государственной медицинской академии, внедрены в практику работы отделений травматологии и ортопедии ГБ №2 г.Каменск-Уральского, ЦГБ №1 г .Нижнего Тагила, в травматологическом отделении ФГУЗ «Центральная медико-санитарная часть №31» ФМБА России г. Новоуральска, в травматологическом отделении ММУ «Ревдинская городская больница».

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Результаты работы доложены и обсуждены на Первом Всероссийском симпозиуме «Возрастные изменения минеральной плотности костей скелета и проблемы профилактики переломов» (Курган, 2002), итоговой конференции УНИИТО (2002), Республиканской научно-практической конференции «Реабилитация больных с повреждениями костей таза. Новые технологии в лечении повреждений и заболеваний опорно-двигательной системы» (Екатеринбург - Ревда, 2003), II Уральской конференции по остеонорозу (Екатеринбург, 2003), первом съезде травматологов-ортопедов Уральского Федерального округа «Высокие технологии в травматологии и ортопедии: организация, диагностика, лечение, реабилитация, образование» (Екатеринбург, 2005), научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием «Молодежь и медицинская наука в XXI веке» (Киров, 2005), третьей и четвертой конференциях с международным участием «Проблема остеопороза в травматологии и ортопедии» (Москва, 2006, 2009), VII съезде травматологов-ортопедов России (Самара, 2006), научно-практическом семинаре «Актуальные вопросы диагностики и лечения иммобилизадионного остеопороза» - 2 доклада (Екатеринбург, 2008), III Российском конгрессе по остеонорозу - 2 доклада (Екатеринбург, 2008). Представлен стендовый доклад на конгрессе ASAM1 (Турция, 2004).

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации публиковано 24 печатные работы (статьи в журналах, тезисы). По результатам диссертационного исследования получен патент на изобретение «Способ диагностики остеопороза при песращениях костей» (Патент 2371093 РФ). Издана медицинская технология «Лечение чрескостным методом ложных суставов длинных костей осложненных остеопорозом» (per. уд. № ФС-20061339-y от 29.11.2006г.).

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ

Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, списка литературы. Работа изложена на 131 странице машинописного текста, включая список литературы. Текст иллюстрирован 35 рисунками, содержит 17 таблиц, 1 приложение. Библио1рафический указатель включает 198 источников, из них о течественных - 13 7, иностранных -61.

ЛИЧНОЕ УЧАСТИЕ АВТОРА

Автором проведено обследование 108 пациентов, определение хирургической тактики их лечения, чрескостный остеосинтез гипотрофических ложных суставов костей нижних конечностей у 90% оперированных больных, послеоперационное ведение, назначение фармакологических препаратов и последующее наблюдение всех пациентов, изучение отдаленных результатов, анализ и статистическая обработка клинико-рентгенологического материала, результатов денситометрического и биохимического исследований.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Работа основана на анализе результатов обследования 108 пациентов с ложными суставами бедренной кости и костей голени и комплексном лечении 49 пациентов с гипотрофическими ложными суставами на фоне регионарного остеопороза.

Исходное состояние минеральной плотности кости (МПК) методом двухэнергетической рентгеновской абсорбциомстрии на денситометре DPX-A фирмы LUNAR (США) изучено у 108 пациентов с ложными суставами (JIC) длинных костей нижних конечностей (исследованы проксимальные отделы обоих бедер, поясничный отдел позвоночника). В исследование были включены пациенты в возрасте от 20 до 55 лет (средний возраст - 40,3±11), из них мужчин было 77 человек (71,3%), женщин - 31 (28,7%). Срок от момента травмы до поступления в институт составлял от 4,5 месяцев до 7 лет, более половины больных поступили в клинику через год и более после травмы. Все пациенты

получили переломы в результате высокоэнергетической травмы. В исследование были включены больные, не принимавшие медикаменты, влияющие обмен костной ткани (глюкокортикоиды, антиконвульсанты, гормоны щитовидной железы, антикоагулянты и другие), а также не страдающие заболеваниями, ведущими к развитию вторичного остеонороза (эндокринными, ревматическими, заболеваниями крови, почечной и печеночной недостаточностью и др.).

В результате исследования обнаружено снижение МПК у подавляющего большинства пациентов (91,7%), причем у 74,1% больных был выявлен остеопороз и лишь у 8,3% больных МПК соответствовала норме. Изменения МПК были отмечены на стороне поражения, в контралатеральной конечности и в поясничном отделе позвоночника МПК у большинства больных соответствовала возрастным значениям. Выявлена прямая зависимость между выраженностью снижения МПК и длительностью гипокинезии, а также степенью нагружаемости пораженной конечности. При давности травмы более 13 месяцев у пациентов развивался остеопороз. При давности травмы менее 13 месяцев в равных долях отмечалась как нормальная МПК, так и остеопения. Состояние минеральной плотности у этих больных определялось нафужаемостыо поврежденной конечности.

В связи с недостаточным количеством рентгеновских и ультразвуковых денситометров в практическом здравоохранении с целью увеличения доступности диагностики иммобилизационного остеонороза был разработан новый рентгенограмметрический способ, основанный на вычислении разницы величин кортикального индекса (КИ) в симметричных зонах поврежденного и контралатерального костных сегментов (Патент 2371093 РФ). Диагностика состояния МПК по предложенному способу была верифицирована на основании результатов рентгеновской денситометрии у 75 пациентов с ложными суставами длинных костей нижних конечностей. Сопоставление результатов денситометрии и рентгенограмметрии показало, что измерение кортикального индекса объективно отражает состояние минеральной плотности

костной ткани у пациентов с ложными суставами костей нижних конечностей. При снижении КИ в поврежденном сегменте на 15% и более диагностируют остеопороз. При разнице значений кортикального индекса пораженной и здоровой конечностей, составляющей более 10% но менее 15%, определяют остеонению, а при разнице значений кортикального индекса 10% и менее диагностируют нормальную МГЖ у данного пациента. Данный способ диагностики остеопороза применим при условии односторонности повреждения и возможности нормальной функциональной на1рузки здоровой конечности. При наличии периостальных напластований (например, в результате предшествующего остеосинтеза пластиной), при склерозирующей форме остеомиелита, когда невозможно точно измерить толщину кортикального слоя, а также, у больных, которые самостоятельно не передвигаются, способ неприменим.

Оперативному лечению и наблюдению в динамике были подвершуты 49 больных с гипотрофическими ЛС бедра и костей голени на фоне регионарного остеопороза, которые были прооперированы в институте методом открытого чрескостного остеосинтеза (ЧКО). Послойно обнажали зону ложного сустава, выделяли концы отломков, не скелетируя их, и иссекали рубцы между ними. Замыкательные пластинки, закрывающие вход в костномозговой канал отломков удаляли, открывая, таким образом, костномозговой канал. Рассверливания канала не производили. При наличии склерозированых участков кости проводили туннелизацию этих зон. Выполняли экономную резекцию концов отломков, отломки сопоставляли в контакте и фиксировали аппаратом Илизарова. В послеоперационном периоде пациенты случайным образом были разделены на 3 группы. Между группами не выявлено достоверных отличий по возрасту, полу, давности травмы. Пациентам основной группы (п=15) в послеоперационном периоде, начиная с 21 дня, назначали препарат остеогснон: в течение первых 3-х месяцев по 2 таблетки 3 раза в день, в следующие 3 месяца - по 1 таблетке 3 раза в день. Пациентам группы сравнении (п=15) также с 21 дня после операции назначали препарат

Ca D3 Никомед: в течение первых 3-х месяцев по 1 таблетке 2 раза в день, в следующие 3 месяца - по 1 таблетке 1 раз в день. При такой схеме приема препаратов пациенты обеих групп получали во время лечения ежесуточно одинаковое количество элементарного кальция. Пациенты контрольной группы (п=19) не получали вышеуказанных препаратов.

13 сыворотке крови пациентов определяли активность общей и костной фракций щелочной и кислой фосфатаз, общую активность лактатдегидрогеназы (ЛДГ) и малатдегидрогеназы (МДГ), содержание пировиноградной кислоты (ПВК), молочной кислоты (МК), свободного гидроксипролина (НОР), ионизированного кальция, неорганического фосфата, концентрацию паратгормона. В суточной моче определяли содержание общего гидроксипролина, креатинина (Сг), кальция и неорганического фосфата, концентрацию С-концевых телопептидов коллагена I типа (СШМ0ЧИ). Исследования выполняли до операции и через 1, 3, 6, 9, 12 месяцев после нее в клипико-биохимической лаборатории УНИИТО (заведующая лабораторией кандидат биологических наук Трифонова Е.Б.).

Влияние фармакологических препаратов (СаДЗ Никомед и остеогенон) на костную ткань пациентов оценивали на основании данных рентгенофамм и рентгеновской денситометрии (определение минеральной плотности кости в поясничном отделе позвоночника и проксимальных отделах обоих бедер на двухэнергетическом костном денситометре DPX-A фирмы LUNAR (США) до операции, при завершении лечения и через 6, 12, и 18 месяцев после достижения сращения ложного сустава). Денситометрические исследования проведены в отделении рентгенологии УНИИТО кандидатом медицинских наук Зельским И. А.

Данные статистически обрабатывали в электронных таблицах "Microsoft Бхсе1-2003", Вычисляли средние значения параметров, стандартное отклонение и стандартную ошибку с помощью пакета анализа. Оценку статистической значимости полученных данных проводили с использованием про1раммы BIOSTAT (версия 4.03). Для сравнения трех групп применяли однофакторный

дисперсионный анализ, при обнаружении различий между ¡руинами устанавливали в чем состоят эти различия с помощью критерия Ныомсна-Кейлса. При анализе сроков консолидации использовали непараметрические критерии: для сравнения 3 групп применяли критерий Крускала-Уоллиса, при обнаружении различий между группами устанавливали в чем состоят эти различия с помощью критерия Данна. Различия считали значимыми при р<0,05. С целью оценки динамики МПК использовали дисперсионный анализ повторных измерений, при выявлении отличий применяли критерий Ныомена-Ксйлса. Различия считали значимыми при р< 0,05.

Изучены особенности костеобразования у пациентов с ложными суставами на фоне регионарного остеопороза. Установлено, что классические рентгенологические признаки сращения у этих больных практически отсутствовали: длительно прослеживалась щель на стыке отломков, периостальная костная пластика отсутствовала. Характерными симптомами были размытость котуров концов отломков и прогрессирование остеопороза. К моменту консолидации увеличивались прозрачность костного рисунка и продольная исчерченность кортикального слоя, уменьшалась зона склероза отломков. Сращение констатировали по наличию единой кортикальной пластинки, прослеживавшейся по периметру стыка отломков, и заполнению его регенератом, по плотности соответствующим окружающей кости. Сращение отломков бедра и костей голени в условиях остеопороза соответствовало фазам сращения при отсутствии остеопороза, но происходило замедленно. Было выявлено, что продолжительность фаз этого процесса уменьшалась на 2,5-3,5 месяца у пациентов, принимавших после операции остеогенон или СаДЗ Пикомед, по сравнению с больными, не получавшими медикаментозной терапии.

Динамика показателей минерального, биоэнергетического обменов и маркеров костного метаболизма в сыворотке крови и в моче свидетельствуют об увеличении активности метаболических процессов у пациентов,

получавших остеогенон или СаДЗ Никомсд но сравнению с контрольной группой.

У пациентов контрольной группы в процессе лечения было отмечено уменьшение активности метаболического маркера остеобластов - костного изофермента щелочной фосфатазы (ЩФтерм) в сыворотке крови, а так же снижение резорбтивной активности, о чем свидетельствует уменьшение экскреции кальция и С-концевых телопептидов коллагена I типа в течение полугода после операции.

На фоне терапии остеогеноном отмечено ускорение ремоделирования костной ткани в течение шести месяцев после операции, так как достоверно возрастала активность костного изофермента кислой фосфатазы (КФтарт) и активность ЩФтерм, с преобладанием последней. Увеличивалась экскреция СТПМ0ЧИ, кальция и фосфата но сравнению с контрольной группой. Терапия остеогеноном способствовала существенной активации маркера анаэробного окисления ЛДГ в 1-3 месяцы после остеосинтеза, а затем гиперферментемии МДГ - маркера аэробного метаболизма. Таким образом, в первые 3 месяца анаболическая фаза репаративного остеогенеза у пациентов, получавших остеогенон, обеспечивалась преимущественно анаэробным окислением (как при остеогенезе в норме), а в дальнейшем преобладало аэробное окисление, что способствовало активации репаративных синтетических процессов. У больных, получавших остеогенон, была выявлена более низкая концентрации паратиреоидного гормона по сравнению с контрольной группой в первые 3 месяца после операции, а по данным литературы известно, что низкие концентрации паратиреоидного гормона обладают анаболическим эффектом (Д.В. Писков, 2001; 8. Тегике е1 а1., 1995). Очевидно, что остеогенон способствует стимуляции процессов костного ремоделирования с преобладанием процессов костеобразованин, т.е. переходу из стадии «ленивой кости» к активным перестроечным процессам.

У пациентов, принимавших СаДЗ Никомед, также как и у больных, получавших остеогенон, отмечено повышение активности костного

изофермента щелочной фосфатазы, носившее, однако, кратковременный характер и наблюдавшееся только в 1-3 месяцы после остеосинтеза. Увеличение активности метаболического маркера остеокластов (КФтарт) выявлено в течение полугода после операции. Экскреция кальция возрастала только в 1-3 месяцы после остеосинтеза, а достоверного изменения экскреции неорганического фосфата и С - концевых телопептидов коллагена I типа в группе, принимавшей СаДЗ Никомед не было отмечено. У пациентов этой группы выявлен рост активности маркера анаэробного окисления ЛДГ в 5-7 месяцы после остеосинтеза, в то время как активность МДГ была повышенной в течение всего периода наблюдения. Таким образом, репаративные процессы в течение всего периода наблюдения у пациентов, принимающих СаДз Никомед, обеспечивались преимущественно аэробным окислением. Исследование в динамике концентрации паратиреоидного гормона в сыворотке крови выявило достоверно более низкую его концентрацию в 1-3 месяцы после операции у больных, получавших СаД3 Никомед, по сравнению с пациентами контрольной ¡руппы

Сравнение групп, получавших СаДЗ Никомед и остеогснон, выявило, что активизация метаболической активности остеобластов у пациентов, получавших СаДЗ Никомед, была менее продолжительной и отмечена только в первые три месяца после остеосинтеза, в отличие от больных, принимавших остеогенон, у которых наблюдалось увеличение активности ЩФтерм в течение полугода.

В результате проведенного лечения у всех пациентов, как получавших, так и не получавших остеотропные препараты, было достигнуто сращение ложного сустава без повторных хирургических вмешательств, восстановлена опороснособность и функция пораженной конечности. Однако сроки консолидации у пациентов разных хрупп оказались достоверно различными.

Так, сроки сращения отломков у пациентов с ложными суставами костей голени, принимавших остеогенон либо СаДЗ Никомед, были на 28,615

31,8% короче, чем у пациентов, лечившихся только методом чрескостного остеосинтеза.

У пациентов с ложными суставами бедра также было отмечено сокращение сроков консолидации при применении СаДЗ Никомеда - на 15,3%, а остеогенона - на 34,3% в сравнении с пациентами контрольной группы.

При исследовании динамики МГПС у пациентов контрольной хруппы отмечено нарастание остеопороза в пораженной конечности в процессе лечения, снижение МГПС составило к моменту сращения ложного сустава в среднем 6,1%. При дальнейшем наблюдении через год после достижения консолидации ложного сустава, в условиях полной функциональной нафузки у пациентов контрольной группы МПК лишь достигала дооперационных значений, оставаясь на этом же уровне и спустя 1,5 года после ликвидации ложного сустава.

У пациентов, получавших в послеоперационном периоде СаДЗ Никомед, M1IK не изменялась в процессе лечения, оставаясь на исходном уровне и через 1,5 года после консолидации, несмотря на полную функциональную на!рузку оперированной конечности. Важно отметить, что у больных с ложными суставами бедра и костей голени, которые принимали остеогенон, в отличие от пациентов других групп, было выявлено достоверное увеличение МПК в среднем на 5,5% в проксимальном отделе бедра (total hip) оперированной конечности через 4-6 месяцев после сращения, а в течение следующего года наблюдения минеральная плотность продолжала увеличиваться, превышая дооперационный уровень на 9,7% (Рис.).

Таким образом, применение препаратов остеогенон и СаДЗ Никомед предотвратило потерю костной массы оперированной конечности в процессе лечения ложных суставов, а использование препарата остеогенон у пациентов с гипотрофическими ложными суставами способствовало частичному регрессу остеопороза и увеличению минеральной плотности кости в оперированной конечности.

контроль остеогенои СаДЗ Никомед _9.7% _

-1,544

-2,3%

Идо операции 0 сращение И 1.5 года после сращения

* - р<0,05

Рис. Динамика МГ1К проксимального отдела бедра оперированной конечности у больных контрольной группы и получавших остеогенон или СаДЗ Никомед

Проведенное исследование показало, что у пациентов с ложными суставами длинных костей нижних конечностей на фоне регионарного остеопороза хирургическое лечение в сочетании с применением остеогенона или СаДЗ Никомеда приводит к активизации метаболизма костной ткани с усилением как резорбтивных, так и костеобразовательных процессов в ней с преобладанием последних, что проявляется предотвращением дальнейшей потери минеральной плотности кости в поврежденной конечности в процессе лечения пациента и значительным (на 15,3% - 34,3%) сокращением сроков консолидации и общей продолжительности лечения таких больных.

Лечение больных с гипотрофическими ложными суставами бедра и костей голени на фоне регионарного остеопороза методом чрескостного остеосинтеза, в том числе и в сочетании с применением препаратов остеогенон и СаДЗ Никомед является эффективной технологией, позволяющей, несмотря на длительность заболевания и тяжесть остеопороза, ликвидировать ложный сустав, восстановить опороспособность и функцию конечности с возвращением больных к труду.

выводы

1. Снижение минеральной плотности костной ткани характерно для пациентов с ложными суставами длинных костей нижних конечностей, при этом в 74,1% случаев выявляется регионарный осгеопороз.

2. Разработанный новый способ диагностики иммобилизационного остеопороза по разнице величин кортикального индекса в симметричных зонах пораженного и контралатерального костных сегментов конечностей позволил объективно выявлять различные степени нарушения минеральной плотности кости поврежденной конечности.

3. Чрескостный остеосинтез позволил ликвидировать ложные суставы у всех больных без повторных оперативных вмешательств, несмотря на давность повреждения и выраженность регионального остеопороза.

4. Исследование динамики маркеров метаболизма костной ткани, минерального и энергетического обменов при оперативном лечении ложных суставов бедра и костей голени на фоне регионарного остеопороза показало, что применение остеогенона и СаДЗ Никомеда активизировало репаративные и биоэнергетические процессы в костной ткани, что позволило сократить сроки консолидации ложных суставов.

5. Регионарный остеопороз прогрессирует в процессе хирургического лечения ложных суставов, достигая максимума к моменту консолидации. В условиях полной функциональной нагрузки он регрессирует лишь частично, возвращаясь к дооперационному уровню через 1,5 года после достижения сращения. Использование остеогенона и СаДЗ Никомеда предотвращает потери костной массы при лечении этой патологии. В условиях нормальной функции МПК пораженной конечности возрастает на 9,7% у пациентов, получавших остеогенон, но остается на исходном сниженном уровне у больных, принимавших СаДЗ Никомед.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больные с ложными суставами длинных костей нижних конечностей при длительной гипокинезии нуждаются в лабораторном или денситометрическом обследовании для выявления остеопороза. При отсутствии такой возможности у пациентов следует определять кортикальный индекс в симметричных зонах пораженного и конгралатерального костных сегментов. При снижении кортикального индекса в поврежденном сегменте на 15% и более диагностируют остеопороз, при разнице составляющей более 10%, но менее 15% -остеопению, а нри разнице 10% и менее - нормальную минеральную плотность кости.

2. Хирургическое лечение больных с ложными суставами бедренной кости на фоне регионарного остеопороза следует сочетать с назначением препарата остеогенон с 21 дня после операции по 2 таб. 3 раза в сутки в течение 3 месяцев, затем по 1 таб. 3 раза в сутки еще 3 месяца.

3. Хирургическое лечение пациентов с ложными суставами костей голени на фоне регионарного остеопороза следует сочетать с назначением в послеоперационном периоде с 21 дня либо остеогенона по 2 таб. 3 раза в сутки в течение первых 3 месяцев, затем по 1 таб. 3 раза в сутки еще 3 месяца, либо СаДЗ Никомеда по 1 таб. 2 раза в сутки в течение первых 3 месяцев, затем по 1 таб. 1 раз в сутки еще 3 месяца.

СПИСОК РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Гюльназарова, C.B. О минеральной плотности кости нри псевдоартрозах костей, осложненных остеопорозом / С.В.Гюльиазарова, А.Г.Котлов, О.А.Кузнецова // Лечение повреждений и заболеваний костей таза. Новые технологии в лечении повреждений и заболеваний опорно-двигательной системы: материалы юбилейной международной научно-практической конференции травматологов-ортопедов, 12-13 сентября 2001 года. -Екатеринбург-Ревда, 2001. - СЛОМ02.

19

2. Гюльназарова, C.B. Оценка состояния минеральной плотности костной ткани при псевдоартрозах и несросшихся переломах костей нижних конечностей / С.В.Гюльназарова, О.А,Кузиецова // Гений ортопедии - 2002. -№ 1. - С.161-162.

3. Динамика биохимических маркеров костного метаболизма у больных с посттравматическим остеопорозом / Е.Б.Трифонова, С.В.Гюльназарова, В.И.Мамаев, О.А.Кузнецова // 2 конференция с международным участием «Проблема остеопороза в травматологии и ортопедии», Москва, 12-13 февраля 2003 года: тезисы. - М., 2003. - С.49-50.

4. Гюльназарова, C.B. Лечение несращений костей, осложненных остеопорозом методом чрескостного остеосинтеза / С.В.Гюльназарова, О.А.Кузнецова // 2 конференция с международным участием «Проблема остеопороза в травматологии и ортопедии», Москва, 12-13 февраля 2003 года: тезисы. - М., 2003. - С. 113-114.

5. Гюльназарова, C.B. Динамика минеральной плотности костной ткани у больных с ложными суставами бедра и голени / С.В.Гюльназарова, О.А.Кузнецова, И.А.Зельский // Реабилитация больных с повреждениями и заболеваниями костей таза: Новые технологии в лечении повреждений и заболеваний опорно-двигательной системы: материалы респ.науч-практ.конф., Екатеринбург-Ревда, 17-18 сентября 2003 г. - Екатеринбург: Изд-во УРГУ, 2003. - С.149-150.

6. Динамика содержания остеокалыдана сыворотки крови при лечении больных с несращеииями костей, осложненными остеопорозом / Е.Б.Трифонова, С.В.Гюльназарова, Э.Б.Макарова, О.А.Кузнецова // Российский конгресс по остеопорозу: научная программа и тезисы, 20-22 октября 2003, Москва, Россия. - Ярославль: Литера, 2003. - С. 162.

7. Гюльназарова, C.B. Чрескостный остеосинтез - метод выбора при лечении несращений костей, осложненных остеопорозом / С.В.Гюльназарова, О.А.Кузнецова // Российский конгресс по остеопорозу: научная программа

и тезисы, 20-22 октября 2003, Москва, Россия, - Ярославль: Литера, 2003. -С.176-177.

8. Гюльназарова, C.B. Нарушение минеральной плотности костной ткани при иесращениях костей и сопутствующей соматической патологии / С.В.Гюльназарова, О.А.Кузнецова // Российский конгресс по остеопорозу: научная программа и тезисы, 20-22 октября 2003, Москва, Россия. -Ярославль: Литера, 2003. - С. 177.

9. Gyulnazarova, S.V. The Ilizarov Method is a Choice for Patients Having Bony Nonunions with Osteoporosis [Text] / S.V.Gyulnazarova, O.Kuznetsova // 3rd Meeting of the A.S.A.M.I International, May 27-29, Turkey. - Istanbul, 2004. -P.311. № 005.

Ю.Кузнецова, O.A. Применение остеогенона в лечении больных с ложными суставами бедра и голени, осложненными остеопорозом / О.Л.Кузнецова, И.А.Зельский // Вятский медицинский вестник: Специальный вестник: материалы 9 итоговой научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием «Молодежь и медицинская наука в XXI веке». - 2005. - № 1. - С. 17.

11.Гюльназарова, C.B. Особенности консолидации переломов при иммобилизационном остеопорозе / С.В.Гюльназарова, О.А.Кузнецова // Высокие технологии в травматологии и ортопедии: организация, диагностика, лечение, реабилитация, образование: материалы Первого съезда травматологов-ортопедов Уральского федерального округа, Екатеринбург, 1-3 июня 2005 г. - Екатеринбург: Издат.дом «Автограф», 2005. - С.270-271.

12.Кузнецова, O.A. Применение остеогенона в комплексном лечении больных с ложными суставами длинных костей нижних конечностей, осложненными остеопорозом / О.А.Кузнецова // Высокие технологии в травматологии и ортопедии: организация, диагностика, лечение, реабилитация, образование: материалы Первого съезда травматологов-ортопедов Уральского

федерального округа, Екатеринбург, 1-3 июня 2005 г. - Екатеринбург: Издат.дом «Автмраф», 2005. - С.273-274.

13.Гюльназарова, C.B. Применение остеогенона в лечении больных с псевдоартрозами бедра и костей голени, осложненными системным остеопорозом [Тезисы] / С.В.Гюльназарова, О.А.Кузнецова // Проблема остеопороза в травматологаи и ортопедии: 3 конференция с международным участием, 14-15 февраля 2006 года: тезисы. -М., 2006. -С.43-44.

14.Гюльназарова, C.B. Динамика иммобилизационного остеопороза и репаративпых процессов при лечении несращений костей [Тезисы] / С.В.Гюльназарова, О.А.Кузнецова // Проблема остеопороза в травматологии и ортопедии: 3 конференция с международным участием, 14-15 февраля 2006 года: тезисы. -М., 2006. - С.44-45.

15.Гюльназарова, C.B. Оптимизация исходов лечения пациентов с ложными сус тавами длинных костей нижних конечностей, осложненных остеопорозом / С.В.Гюльназарова, О.А.Кузнецова // Травматология и ортопедия XXI века: сборник тезисов докладов 8 съезда травматологов-ортопедов России, г.Самара, 6-8 июня 2006 г. / под ред.акад.РАН и РАМН С.П.Миронова, акад.РАМН Г.П.Котельникова: в 2-х томах. - Самара: ООО «Офорт»; ГОУВПО «Самарский ГМУ», 2006. - Т.2. - С.772-773.

lô.Gyulnazarova, S.V. Treatment of long nonunions with osteoporosis by Ilizarov method [Abstracts] / S.V.Gyulnazarova, O.A.Kuznetsova II 4lh Meeting of AS AMI International, 11-14 Oktober, Japan. - Kyoto, 2006. - P.298.

17.Гюльназарова, C.B. Оссеин-гидроксианатитный комплекс в лечении больных с псевдоартрозами бедра и костей голени, осложненными системным остеопорозом / С.В.Гюльназарова, О.А.Кузнецова // Вести, травматологии и ортопедии им.Н.НЛриорова. - 2006. — № 2. — С.21-24.

18. Лечение чрескостным методом ложных суставов длинных костей осложненных остеопорозом [Текст]-. медицинская технология / С.В.Гюльназарова, О.А.Кузнецова, Е.Б.Трифонова, И.А.Зельский; Росздрав; ФГУ «УНИИ'ГО им.В.Д.Чаклина». - Екатеринбург, 2007. - 16 с.

19.Gulnazarova, S.V. The effectiveness of transosseous osteosynthesis in patients with pseudoarthroses, complicated by osteoporosis (Text] / S.V.Gulnazarova, O.A.Kuznetsova // 5th Meeting of the A.S.A.M.I. International: Program and Abstract Book, 28-30 May 2008, Saint Petersburg - Russia. - P.291.

20.Кузнецова, O.A. Динамика минеральной плотности кости при хирургическом лечении ложных суставов бедра и костей голени, осложненных остеопорозом / О.А.Кузнецова // Материалы II съезда травматологов-ортопедов Уральского федерального округа. - Курган, 2008. -С.184-185.

21.Польназарова, С.В. Остеопороз и остеопения у пациентов с нссращениями бедра и костей голени / С.В.Гюльназарова, О.А.Кузнецова // III Российский конгресс по остеопорозу с международным участием, Россия, г.Екатеринбург, 6-8 октября 2008 г.: тезисы докладов. - Екатеринбург: Изд.дом «Алфавит^-», 2008. - С. 123.

22.Гюльназарова, С.В. Влияние остеогенопа на консолидацию и метаболизм костной ткани при лечении псевдоартрозов с сопутствующим иммобилизациоиным остеопорозом / С.В.Гюльназарова, Е.Б.Трифонова, О.А.Кузнецова // III Российский конгресс по остеопорозу с международным участием, Россия, г.Екатеринбург, 6-8 октября 2008 г.: тезисы докладов. -Екатеринбург: Изд.дом «Алфавит+», 2008. - С. 127.

23.Влияние остеогенопа на биохимические маркеры метаболизма костной ткани при хирургическом лечении псевдоартрозов, осложненных иммобилизациоиным остеопорозом / Е.Б.Трифонова, С.В.Гюльназарова, А.В.Осипенко, О.А.Кузнецова // Вестн.травма гологии и ортопедии им.Н.Н.Приорова. - 2008. - № 3. - С.43-46.

24. Кузнецова, О.А. Минеральная плотность кости при лечении ложных суставов: динамика костной массы и возможности ее коррекции / О.А.Кузисцова, С.В.Гюльназарова // Проблема остеопороза в травматологии и ортопедии: IV конференция с международным участием, Москва, 11-12 февраля 2009 года: тезисы. - М., 2009. - С.86.

25.Пат.2371093 Российская Федерация, МПК А 61 В 6/00, А 61 В 5/107. Способ диагностики остеопороза при несращениях костей / Кузнецова O.A., Ггольназарова С.В; патентообладатель ФГУ «Уральский НИИТО им.В.Д.Чаклина Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи». - № 2008123710/14; заявл. 10.06.2008; онубл.27.10.2009, Бюл. № 30. - 9 с.

Подписано в печать 15.02.2010 г.

Формат 60/84 1x16. Бумага офсетная. Печать офсетная. Усл. п. л. 1,65. Тираж 110 экз. Заказ №П-31

Типография «Телер» 125130, Москва, ул. Клары Цеткин д.ЗЗ кор.50 Тел.: (495) 937-8664

Лечение переломов и ложных суставов (JTC) на фоне остеопороза является одной из значимых проблем современной травматологии и ортопедии.

Ложные суставы являются тяжелыми последствиями травм, приводят к значительным нарушениям функции поврежденой конечности и инвалидизации больных (С.В.Гюльназарова, В.П.Штин, 1992; В.М.Гайдуков, 1995; Л.Д.Горидова, К.К.Романенко, 2001; В.И.Шевцов, 2004; А.Г.Гусейнов, 2006; И.В.Бауэр, 2007; В.И.Зоря с соавт., 2007; А.Л.Линов, 2008; Р. Piriou et al., 2005; P.Koprowski, 2007; В Roetman et al., 2008 и др.). Продолжительность лечения переломов и ложных суставов на фоне остеопороза превышает сроки лечения таковых при нормальной минеральной плотности кости (МПК) (С.В.Гюльназарова с соавт., 1999; А.В.Рак с соавт., 1999; А.В.Калашников, 2003; Г.П.Котельников с соавт., 2003; С.В. Гюльназарова, 2004; С.Н .Куценко с соавт., 2005; С.Н.Леонова с соавт., 2005, 2006 и др.) Неудовлетворительные исходы лечения ложных суставов по данным разных авторов составляют до 33% (В.М.Гайдуков 1995; В.И. Шевцов, В.Д.Макушкин, Л.М. Куфтырев, 1996;

A.В .Ил ьминский, Э.М.Жиров, 2000; Ю.А.Барабаш, 2001; В.М.Гайдуков,

B.М.Шаповалов, 2002; О.А.Каплунов, 2004; А.Н. Решетников, 2005, А.Л.Линов, 2008; S.Tomic et al., 2000; Feldman D.S. et al., 2003; Wu C.C., 2007; Oh J.K. et al., 2008; Rozbruch S.R. et al., 2008 и др.).

Продолжает оставаться актуальным как решение технических вопросов остеосинтеза при остеопорозе, так и возможности его фармакологической коррекции (С.П. Миронов, С.С. Родионова, 2003). В последние годы появились работы, в которых внимание уделяется лечению переломов на фоне вторичного иммобилизационного остеопороза. Известны благоприятные результаты лечения переломов в сочетании с медикаментозной коррекцией сниженной МПК при использовании ряда препаратов в виде монотерапии или их комбинаций: ксидифон, остеохин, миакальцик, остеогенон, СаДз Никомед и этальфа (И.В.Алексеева, 1990, 1992; А.А.Свешников, О.В.Зюзюкина, Н.Ф.Обанина, 1998; A.B. Ролик, П.М.Воронцов, 2001; А.Ф.Лазарев, Э.И. Солод,

С.С. Родионова, 2003; С.С. Родионова с соавт., 2003; В.Н. Меркулов с соавт., 2006; С.П.Миронов, Н.Н.Кораблева, 2006; Н.Н.Кораблева, 2009; О.ЬугШБ, Р-ВоБсатоэ, 2001). Для улучшения исходов лечения переломов в последние годы внимание травматологов привлек оссеин-гидроксиапатитный комплекс (остеогенон), обладающий свойствами не только снижать резорбцию костной ткани, но и стимулировать процессы оссификации (Г.Я Шварц, 2002; Н.А.Корж, Л.Д.Горидова, Ф.С.Леоньева, 2003). Применение этого препарата с целью предотвращения потери костной массы и увеличения кортикального слоя кости, уменьшения болевого синдрома у пациентов как с первичным, так и с вторичным остеопорозом начато за рубежом еще в 80-е годы прошлого века (О-Ерягет & а1., 1982; А.РтеБ е! а1., 1984; А^еИоп е! а1., 1985; и^ерап, 1989; 11.Ь1щП е1 а1., 1990; .Ш.11т§е, А.КеПег, 1992). В ряде исследований (С.С.Родионова с соавт., 1999, 2001; С.Н.Измалков, Ю.В.Ларцев, 2001; Н.А.Корж, Л.Д.Горидова, Ф.С.Леоньева, 2003) остеогенон был использован в качестве монотерапии у больных с изолированными и множественными переломами. При этом было отмечено сокращение сроков лечения переломов на 1-3 недели и более выраженное формирование костной мозоли. В единичных работах по лечению пациентов с нарушением процессов репаративного остеогенеза с использованием остеогенона выявлено снижение выраженности болевого синдрома (Н.А.Корж, Л.Д.Горидова, Ф.С.Леоньева, 2003), активизация анаболических процессов (А.В.Калашников, 2003), увеличение массы кости (С.С.Родионова, А.Ф.Колондаев, В.А. Соколов, 2003). Однако до сих пор остаются неясными такие аспекты применения остеогенона как оптимальные дозировки, продолжительность курса лечения, эффективность его при ложных суставах костей, осложненных остеопорозом.

Известно, что при остеопорозе значительно изменяются обменные процессы в костной ткани (А.А.Корж с соавт., 1995; Ю.Франке, Г.Рунге, 1995; А.С.Аврунин с соавт., 1998), но особенности метаболических реакций у больных с ложными суставами длинных костей, осложненными остеопорозом остаются не изученными.

Несмотря на внедрение в клинику денситометрических методов, до сих пор сведения о состоянии МПК поврежденной конечности и других костных сегментах у пациентов с ложными суставами практически отсутствуют, недостаточно изучены особенности костеобразования в условиях остеопороза, а также его динамика в процессе лечения ложных суставов. До сих пор остаются неясными вопросы о степени регресса иммобилизационного остеопороза после достижения консолидации в области ложного сустава и патогенетически обоснованного выбора фармакологических препаратов при лечении этой патологии с целью улучшения его исходов.

Таким образом, очевидно, что проблема лечения ложных суставов длинных костей нижних конечностей на фоне остеопороза является актуальной.

Цель исследования

Улучшение результатов хирургического лечения ложных суставов длинных костей нижних конечностей на фоне регионарного остеопороза.

Задачи исследования

1. Выявить у больных с ложными суставами бедра и костей голени исходные показатели минеральной плотности кости и ее динамику в процессе лечения данной патологии.

2. Провести лабораторный мониторинг маркеров метаболизма костной ткани, минерального, энергетического обменов у пациентов с ложными суставами длинных костей нижних конечностей на фоне регионарного остеопороза в процессе лечения.

3. Изучить влияние приема препаратов СаПЗ Никомед и остеогенон на процесс регенерации костной ткани при лечении ложных суставов длинных костей на фоне регионарного остеопороза и определить показания к назначению этих препаратов.

4. Проанализировать исходы лечения, ошибки и осложнения, оценить эффективность антиостеопоретической терапии при лечении ложных суставов бедренной кости и костей голени на фоне регионарного остеопороза.

Положения на защиту

1. Ложные суставы длинных костей нижних конечностей вследствие длительной гипокинезии осложняются регионарным остеопорозом, выраженность которого определяется давностью травмы и степенью нагружаемости пораженной конечности.

2. Использование препаратов остеогенон и СаДЗ Никомед в комплексе с хирургическим лечением ложных суставов на фоне регионарного остеопороза позволило сократить сроки консолидации и предупредить дальнейшую потерю костной массы в процессе лечения, причем дополнительный эффект остеогенона проявился увеличением минеральной плотности кости в поврежденной конечности.

Материал и методы

Исходное состояние минеральной плотности кости изучено у 108 пациентов с ложными суставами длинных костей нижних конечностей. В исследование были включены больные, не принимавшие медикаменты, влияющие на минеральную плотность костной ткани (глюкокортикоиды, антиконвульсанты, гормоны щитовидной железы, антикоагулянты (длительно) и другие), а также не страдающие заболеваниями, ведущими к развитию вторичного остеопороза (эндокринными, ревматическими, заболеваниями крови, почечной и печеночной недостаточностью и др.)

Кроме того, у 75 пациентов из этой группы произведена оценка состояния костной структуры по разности величин кортикального индекса Нордина

Барнетта (Е.ВагпеИ, В.ЫогсЦп, 1960) между повреждённым и интактным костными сегментами, полученные данные верифицированы методом рентгеновской денситометрии.

Оперативному лечению и наблюдению в динамике были подвергнуты 49 больных с гипотрофическими ЛС бедра и костей голени на фоне регионарного остеопороза, которые были прооперированы в институте методом открытого чрескостного остеосинтеза (ЧКО) и разделены на 3 группы. С 21 дня пациентам основной группы (п=15) назначали препарат остеогенон: в течение первых 3-х месяцев по 2 таблетки 3 раза в день, в следующие 3 месяца - по 1 таблетке 3 раза в день. Пациентам группы сравнения (п=15) также с 21 дня после операции назначали препарат Са Бз Никомед в течение первых 3-х месяцев по 1 таблетке 2 раза в день, в следующие 3 месяца - по 1 таблетке 1 раз в день. Пациенты контрольной группы (п=19) не получали вышеуказанных препаратов.

Методы исследования:

1. Клинический (методика исследования больных по В.О. Марксу, 1978).

2. Рентгенологический (рентгенография поврежденного сегмента, сравнительная рентгенография поврежденного и здорового контралатерального костных сегментов на одной пленке в прямой проекции, со смежными суставами с целью определения кортикального индекса).

3. Денситометрический (определение минеральной плотности кости в поясничном отделе позвоночника, проксимальных отделах обоих бедер до операции, при завершении лечения и через 6, 12, и 18 месяцев после достижения сращения ложного сустава).

4. Биохимический метод и иммуноферментный анализ (определение в сыворотке крови пациента активности общей и костной фракций щелочной и кислой фосфатаз, общей активности ЛДГ и МДГ, концентрации ПВК, МК, свободного НОР, ионизированного кальция, неорганического фосфата, паратгормона; определение в суточной моче концентрации общего гидроксипролина (НОР), креатинина (Сг), кальция и неорганического фосфата, концентрацию С-концевых телопептидов коллагена I типа. 5. Статистический.

Научная новизна

1. На основании проведенного исследования установлено, что ложные суставы длинных костей нижних конечностей сопровождаются снижением минеральной плотности кости регионарного характера.

2. Изучение рентгенологической динамики сращения ложных суставов длинных костей на фоне регионарного остеопороза показало, что процесс консолидации сопровождается дальнейшим прогрессированием остеопороза, который после сращения отломков в условиях функциональной нагрузки регрессирует лишь частично, возвращаясь к дооперационному уровню только через 1,5 года.

3. Изучение динамики маркеров метаболизма костной ткани, минерального и энергетического обменов позволило оценить течение регенерации костной ткани при хирургическом лечении ложных суставов на фоне регионарного остеопороза. Применение остеогенона или СаДЗ Никомеда в послеоперационном периоде у пациентов с ложными суставами на фоне регионарного остеопороза активизировало биоэнергетические и репаративные процессы в костной ткани, что обеспечило сокращение сроков консолидации.

4. Использование остеогенона и СаДЗ Никомеда, по данным рентгеновской денситометрии, предотвратило прогрессирование остеопороза в процессе лечения, типичное для больных с ложными суставами.

5. Благоприятное влияние остеогенона на состояние костной массы у о. пациентов с ложными суставами на фоне регионарного остеопороза подтверждено данными рентгеновской денситометрии, выявившей увеличение в поврежденной конечности минеральной плотности кости.

Практическая значимость

1. Разработан новый рентгенограмметрический способ диагностики минеральной плотности кости у пациентов с ложными суставами длинных костей нижних конечностей, позволивший объективно оценить степень снижения костной массы при этой патологии.

2. Использование остеогенона и СаДЗ Никомеда в комплексе с хирургическим лечением пациентов с ложными суставами на фоне регионарного остеопороза предупредило потерю костной массы и значительно сократило сроки консолидации (бедренной кости на 15,3-34,3% , костей голени на 28,6-31,8%).

3. Разработаны схемы применения остеогенона и СаДЗ Никомеда при оперативном лечении больных с ложными суставами бедренной кости и костей голени на фоне регионарного остеопороза.

Внедрение в практику

Материалы диссертации используются в лекционном курсе усовершенствования врачей кафедры травматологии и ортопедии ФПК и 1111 Уральской государственной медицинской академии, внедрены в практику работы отделений травматологии и ортопедии ГБ №2 г.Каменск-Уральского, ЦГБ №1 г.Нижнего Тагила, в травматологическом отделении ФГУЗ «Центральная медико-санитарная часть №31» ФМБА России г. Новоуральска, в травматологическом отделении ММУ «Ревдинская городская больница».

По результатам диссертационного исследования получен патент на изобретение «Способ диагностики остеопороза при несращениях костей» (Патент 2371093 РФ).

Издана медицинская технология «Лечение чрескостным методом ложных суставов длинных костей осложненных остеопорозом» (per. уд. № ФС-20061339-у от 29.11.2006г.)

Апробация

Результаты работы доложены и обсуждены на Первом Всероссийском симпозиуме «Возрастные изменения минеральной плотности костей скелета и проблемы профилактики переломов» (Курган, 2002), итоговой конференции УНИИТО (2002), Республиканской научно-практической конференции «Реабилитация больных с повреждениями костей таза. Новые технологии в лечении повреждений и заболеваний опорно-двигательной системы» (Екатеринбург - Ревда, 2003), II Уральской конференции по остеопорозу (Екатеринбург, 2003), первом съезде травматологов-ортопедов Уральского Федерального округа «Высокие технологии в травматологии и ортопедии: организация, диагностика, лечение, реабилитация, образование» (Екатеринбург, 2005), научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием «Молодежь и медицинская наука в XXI веке» (Киров, 2005), третьей и четвертой конференциях с международным участием «Проблема остеопороза в травматологии и ортопедии» (Москва, 2006, 2009), VII съезде травматологов-ортопедов России (Самара, 2006), научно-практическом семинаре «Актуальные вопросы диагностики и лечения иммобилизационного остеопороза» - 2 доклада (Екатеринбург, 2008), III Российском конгрессе по остеопорозу - 2 доклада (Екатеринбург, 2008). Представлен стендовый доклад на конгрессе AS AMI (Турция, 2004). По теме диссертации опубликовано 24 работы.

Работа написана на 131 странице, содержит 17 таблиц, 35 рисунков, 1 приложение. Список использованной литературы содержит 137 отечественных и 61 иностранных источников.

Выводы

1. Снижение минеральной плотности костной ткани характерно для пациентов с ложными суставами длинных костей нижних конечностей, при этом в 74,1% случаев выявляется регионарный остеопороз.

2. Разработанный новый способ диагностики иммобилизационного остеопороза по разнице величин кортикального индекса в симметричных зонах пораженного и контралатерального костных сегментов конечностей позволил объективно выявлять различные степени нарушения минеральной плотности кости поврежденной конечности.

3. Чрескостный остеосинтез позволил ликвидировать ложные суставы у всех больных без повторных оперативных вмешательств, несмотря на давность повреждения и выраженность регионального остеопороза.

4. Исследование динамики маркеров метаболизма костной ткани, минерального и энергетического обменов при оперативном лечении ложных суставов бедра и костей голени на фоне регионарного остеопороза показало, что применение остеогенона и СаДЗ Никомеда активизировало репаративные и биоэнергетические процессы в костной ткани, что позволило сократить сроки консолидации ложных суставов.

5. Регионарный остеопороз прогрессирует в процессе хирургического лечения ложных суставов, достигая максимума к моменту консолидации. В условиях полной функциональной нагрузки он регрессирует лишь частично, возвращаясь к дооперационному уровню через 1,5 года после достижения сращения. Использование остеогенона и СаДЗ Никомеда предотвращает потери костной массы при лечении этой патологии. В условиях нормальной функции МПК пораженной конечности возрастает на 9,7% у пациентов, получавших остеогенон, но остается на исходном сниженном уровне у больных, принимавших СаДЗ Никомед.

Практические рекомендации

1. Больные с ложными суставами длинных костей нижних конечностей при длительной гипокинезии нуждаются в лабораторном или денситометрическом обследовании для выявления остеопороза. При отсутствии такой возможности у пациентов следует определять кортикальный индекс в симметричных зонах пораженного и контралатерального костных сегментов. При снижении кортикального индекса в поврежденном сегменте на 15% и более диагностируют остеопороз, при разнице составляющей более 10%, но менее 15% -остеопению, а при разнице 10% и менее — нормальную минеральную плотность кости.

2. Хирургическое лечение больных с ложными суставами бедренной кости на фоне регионарного остеопороза следует сочетать с назначением препарата остеогенон с 21 дня после операции по 2 таб. 3 раза в сутки в течение 3 месяцев, затем по 1 таб. 3 раза в сутки еще 3 месяца.

3. Хирургическое лечение пациентов с ложными суставами костей голени на фоне регионарного остеопороза следует сочетать с назначением в послеоперационном периоде с 21 дня либо остеогенона по 2 таб. 3 раза в сутки в течение первых 3 месяцев, затем по 1 таб. 3 раза в сутки еще 3 месяца, либо СаДЗ Никомеда по 1 таб. 2 раза в сутки в течение первых 3 месяцев, затем по 1 таб. 1 раз в сутки еще 3 месяца.