Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Кардиоваскулярная патология при ревматоидном артрите у женщин в репродуктивном возрасте

На правах рукописи

ПОЛЯКОВА СВЕТЛАНА АНАТОЛЬЕВНА

КАРДИОВАСКУЛЯРНАЯ ПАТОЛОГИЯ ПРИ РЕВМАТОИДНОМ АРТРИТЕ У ЖЕНЩИН В РЕПРОДУКТИВНОМ ВОЗРАСТЕ

14.00 05 — внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Барнаул - 2007

003058705

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Кемеровская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», Областном клиническом госпитале для ветеранов войн г Кемерово

Научный руководитель: доктор медицине ких наук,

профессор Раскииа Татьяна Алексеевна

Официальные оппоненты:

доктор медицине ких наук, профессор

Ефремушкин Герман Георгиевич

доктор медицине ких наук,

профессор Маянская Светлана Дмнтрневна

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Красноярская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита диссертации состоится » 2007 года в -/О час на

заседании диссертационного совета Д 208 002 01 при ГОУ ВПО «Алтайский государственный, медицинский университет Росздрава» по адресу. 656038, г. Барнаул, пр Ленина, 40

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет» (656031, г Барнаул, ул Папанинцев, 126)

Автореферат диссертации разослан апреля 2007 года

Ученый секретар ь диссертационного совета доктор медицине ких наук, профессор

Буевич Е И

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Международное десятилетие 2000-2010 гг объявлено ВОЗ как декада по заболеваниям костей и суставов, которая должна способствовать более глубокому пониманию патологии опорно-двигательного аппарата и ее связи с другими проявлениями, прежде всего, патологией сердечно-сосудистой системы [Насонова В А и соавт, 2004]

Поражение сердечно-сосудистой системы при ревматических заболеваниях характеризуется ранним развитием атеросклероза, который часто осложняется такими сосудистыми катастрофами как инсульт и инфаркт миокарда [Насонов Е JI, 2004] По данным эпидемиологических исследований заболевания сердечно-сосудистой системы являются причиной смерти у 4050% пациентов с ревматоидным артритом (РА) с колебаниями значений стандартизованного уровня смертности (СУС) от 1,13 до 5,15 [Goodson N, 2002; Maradit-Kremers Н et al, 2005; Wolfe F. et al, 2003]

Установлено, что увеличение риска смертности от сердечно-сосудистых заболеваний прослеживается уже в дебюте РА и ассоциируется с серопозигавностыо по ревматоидному фактору (РФ), а не с классическими факторами риска [Насонов ЕЛ., 2003; del Rincón I.D. et al, 2001, van Schaardenburg D et al., 1993] Более того, при атеросклерозе и РА наблюдается определенное сходство патогенетических механизмов, проявляющееся поляризацией клеточного иммунного ответа по Thl типу, гиперпродукцией «провоспалительных» (фактора некроза опухоли-ск, интерлейкин-1, интерлейкин-6 и др) и недостаточностью синтеза «антивоспалительных» (интерлейкин-10) цитокинов [Насонов Е JL, 2004, Pasceri V et al, 1999, Weyand CM et al, 2001] Было высказано предположение, что ускоренное развитие атеросклеротического поражения сосудов фактически является своеобразным внесуставным (системным) проявлением РА [Насонов Е JL, 2003, Weyand С М. et al, 2001]

Воспаление, связанное с аутоиммунными механизмами, способствует отложению липидов в сосудистой стенке, гиперкоагуляции и имеет существенное патогенетическое значение в «дестабилизации» атеросклеротической бляшки и развитии атеротромботических осложнений [Насонов Е Л, 2004, Libby Р , 2000]

Показано, что хронический воспалительный процесс при РА приводит к

развитию эндотелиальной дисфункции, что, в свою очередь, может вызвать системные проявления РА (васкулит), раннее развитие атеросклероза и формирование артериальной гипертензии (АГ) [Ребров А П , Инамова О В , 2004, Cines D В et al, 1998] В то же время в начале болезни у пациентов с РА наблюдается быстрое развитие лабораторных («атерогенный» профиль липидов сыворотки крови, резистентность к инсулину, гипергомоцистеинемия и др ) и инструментальных (утолщение комплекса интима-медиа (КИМ) сонных артерий (СА), дисфункция эндотелия и др ) нарушений, являющихся факторами риска или отражающих развитие атеросклеротического поражения сосудов [Насонов Е J1,2004]

Совокупность литературных данных позволяет предполагать, что атеросклероз является не столько патологией, сопутствующей РА, сколько сопряженным процессом поражения сердечно-сосудистой системы Однако отсутствие однозначного представления о состоянии сердечно-сосудистой системы при различных клинических вариантах РА является препятствием для разработки адекватных методов профилактики сердечно-сосудистых осложнений, что и определило необходимость выполнения данного исследования

Цель исследования

Выявить факторы риска и основные проявления кардиоваскулярной патологии у женщин в репродуктивном возрасте с различными клиническими вариантами ревматоидного артрита на основе комплексного анализа показателей лабораторных и инструментальных методов исследования

Задачи исследования

1 Оценит!, основные кардиоваскулярные факторы риска у больных ревматоидным артритом женщин с сохраненным менструальным циклом

2 Провести оценку состояния сердечно-сосудистой системы с использованием инструментальных методов исследования эхокардиографии, суточного мониторирования ЭКГ, дуплексного сканирования сонных артерий и эндотелиальной функции сосудов у больных РА женщин в репродуктивном возрасте

3 Изучить связь показателей структурно-функционального состояния миокарда, эндотелиальной функции сосудов, толщины комплекса интима-медиа с основными клиническими, лабораторными и рентгенологическими проявлениями ревматоидного артрита

4 Оценить значимость различных клинических вариантов ревматоидного артрита для прогнозирования развития атеросклеротического поражения сосудов с целью ранней профилактики и диагностики кардиоваскулярных и цереброваскулярных осложнений

Научная новизна исследования

Впервые оценены традиционные кардиоваскулярные факторы риска у больных РА женского пола в репродуктивном возрасте

Впервые проведена комплексная оценка состояния сердечно-сосудистой системы на основании эхокардиографического исследования (ЭХО-КГ), холтеровского мониторирования (ХМ) ЭКГ, дуплексного сканирования артериальных сосудов с определением толщины комплекса интима-медиа (КИМ) и функции эндотелия у больных РА женщин с сохраненным менструальным циклом при различных клинических вариантах РА.

Впервые на основе комплексного анализа результатов инструментальных (дуплексное сканирование сосудов с определением толщины КИМ и вазорегуляторной функции эндотелия, ЭХО-КГ, ХМ-ЭКГ) и лабораторных (показатели липидного спектра сыворотки крови, СРБ) методов обследования разработана прогностическая модель вероятного атеросклеротического поражения сосудов у больных РА

Практическая значимость

Разработана прогностическая модель вероятного атеросклеротического поражения сосудов у больных РА, позволяющая классифицировать толщину КИМ сосудов (норма, утолщение)

Установлено, что для объективной оценки состояния сердечнососудистой системы у больных РА целесообразно использование ультразвуковых методов исследования с определением структурно-функциональных свойств миокарда и сосудов

Показана необходимость оценки традиционных факторов риска развития сердечно-сосудистой патологии у больных РА женщин в репродуктивном

возрасте, что предполагает раннюю профилактику атеросклеротического поражения сосудоЕ.

Основные положения, выносимые на защиту

1 Анализ традиционных факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) свидетельствует о высокой частоте артериальной гипертензии (АГ) и дислипидемии при РА

2 Исследовг ние вазорегуляторной функции эндотелия и толщины КИМ имеет существенное значение в оценке раннего атеросклеротического поражения у больных РА женщин в репродуктивном возрасте

3 Структурно-функциональные изменения миокарда левого желудочка у больных РА по данным эхокардиографического исследования зависят от клинических вариантов РА Нарушение диастолической функции ЛЖ ассоциируется с активностью РА, серопозитивностью по РФ и наличием системных проявлений, а гипертрофия ЛЖ - с серопозитивностью и наличием висцеритов

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования внедрены в клиническую практику терапевтического и кардиологического отделений ГУЗ Областного госпиталя ветеранов войн (ОКГВВ г Кемерово) и МУЗ Городской клинической больницы №2 Основные положения диссертации включены в учебный процесс на кафедре пропедевтики внутренних болезней с курсом ухода и кафедре подготовки врачей первичного звена здравоохранения и СМП ФППС Кемеровской государственной медицинской академии

Апробация материалов диссертации

Результаты исследования доложены и обсуждены на- Межрегиональных Научно-практических конференциях «Проблемы медицины и биологии» (Кемерово, 1999, 2001, 2002, 2005, 2006), ежегодной Научно-практической конференции «Мгждисциплинарные проблемы ревматологии» (Москва, 2005), II Всеросийской конференции «Социальные аспекты ревматических заболеваний» (Воронеж, 2006), ежегодном Европейском Конгрессе ревматологов EULAR (Амстердам, 2006).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 24 печатные работы, в том числе 2 публикации в зарубежных изданиях и 2 журнальные статьи

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 148 страницах машинописного текста и состоит из введения, аналитического обзора литературы, описания материала и методов исследования, четырех глав результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, списка цитируемой литературы, включающего 82 отечественных и 153 зарубежных источников Диссертация содержит 55 таблиц, иллюстрирована 7 рисунками

Личный вклад

Сбор, обработка и анализ материала проведены лично автором

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Под наблюдением находилось 85 пациенток женского пола с сохраненным менструальным циклом с диагнозом РА, соответствующим критериям АСЯ (1987) В исследование включались больные, госпитализировавшиеся в ревматологическое отделение ОКГВВ в период с 2002 по 2006 г.

Обследование включенных в исследование больных проводилось в соответствии с программой «Кардиоваскулярная патология при ревматоидном артрите», разработанной в Институте ревматологии РАМН при подписании информированного согласия установленной формы, одобренного Этическим комитетом Кемеровской государственной медицинской академии

Критерии исключения возраст менее 18 лет и женщины в менопаузальном периоде, наличие в анамнезе овариэктомии, тяжелых сердечно-сосудистых заболеваний (гипертрофической и дилятационной кардиомиопатии, сердечной недостаточности 3-4 стадии, установленного кардиостимулятора или необходимость его установки, клинически значимых пороков сердца) или хронических заболеваний, влияющих на состояние сердечно-сосудистой системы (почечной недостаточности, печеночной недостаточности, хронической вирусной инфекции, сахарного диабета 1 типа,

алкоголизма, онкологической, гематологической патологии), отказ больного от включения в исследование

Клиническая характеристика больных РА в соответствии с классификацией, принятой Пленумом Всесоюзного общества ревматологов (1979), представлена в табл 1

Оценка активности РА основывалась на совокупности клинических признаков (продолжительность утренней скованности (мин), выраженность болей в суставах по шкале ВАШ) и лабораторных показателей (СОЭ, СРБ) Для оценки активности РА использована рабочая классификация РА (Насонова В А , Астапенко М Г., 1989)

Рентгенологическую стадию РА устанавливали по методу Steinbroker (1949).

Для оценки функционального класса (ФК) использовали рабочую классификацию РА (Насонов ЕЛ, 2005), основанную на определении сохранности выполнения нормальной ежедневной нагрузки

Для выполнения поставленных задач были проведены клиническое, биохимическое и инструментальное обследования

Для изучения факторов риска развития ССЗ использовались рекомендации Всероссийского научного общества кардиологов (Европейские рекомендации по профилактике ССЗ, III пересмотр, версия 2003)

Индекс массы тела (ИМТ) рассчитывали по формуле ИМТ = масса тела (кг)/рост (м2)

Содержание общего холестерина (ОХС), триглицеридов (ТГ) и липопротеинов высокой плотности (ХС-ЛПВП) в сыворотке крови определяли с использованием стандартных наборов реактивов фирмы «Olvex» Холестерин липопротеинов ни ¡кой плотности (ХС-ЛПНП) рассчитывали по формуле Friedewald W Т

ЛПНП = (ОХС - ТАГ/2,2) -ХС-ЛПВП Коэффициент атерогенности (КА) рассчитывали по формуле, предложенной Климовым А Н (1995)

КА = (ОХС - ХС-ЛПВП)/ХС-ЛПВП Дислипидемия диагностировалась на основании критериев Европейских рекомендаций III пересмотра (2003)

Диагноз АГ устанавливался в соответствии с Российскими рекомендациями ВНОК (второй пересмотр, 2004г), ИБС - в соответствии с критериями ВОЗ (1979)

Таблица 1 - Клиническая характеристика больных РА

Показатель Число больных

Абс %

Возраст, годы <25 4 4,7

25-44 48 56,5

245 33 38,8

Давность заболевания, годы <1 11 12,9

1-4 19 22,4

5-9 32 37,6

ао 23 27,1

Форма заболевания с преимущественным поражением суставов 33 38,8

с системными проявлениями 52 61,2

Иммунологическая характеристика серопозитивные 65 76,5

серонегативные 20 23,5

Степень активности 1 17 20

2 48 56,5

3 20 23,5

Стадия I 15 17,7

II 33 38,8

111 21 24,7

IV 16 18,8

Функциональные классы I 6 7,1

II 21 24,7

III 46 54,1

IV 12 14,1

Суточное мониторирование ЭКГ производили с помощью компьютеризированной системы «Siemens» (Германия)

Эхокардиографическое исследование проводилось на ультразвуковой системе Acusón 128ХР/10с (Acusón Corp, USA) в одномерном, двухмерном, импульсно-волновом и постоянно-волновом допплеровских режимах Все измерения и расчеты эхокардиографических параметров производились с

помощью встроенного аналого-цифрового процессора системы Acusón Массу миокарда левого желудочка (ММЛЖ ) рассчитывали по формуле R Devereux ММЛЖ=0,8х( 1,04х((ТМЖПдж+КДРлж+ТЗСдж)3-КДРлж3))+0,6, где ТМЖП„-толщина межжелудочковой перегородки ЛЖ, КДРлж-конечный диастолический размер ЛЖ, ТЗС„Ж- толщина задней стенки ЛЖ

Определение индекса ММЛЖ (ИММЛЖ, г/м2) осуществляли по формуле ИММЛЖ^ММЛЖ/S, где S - площадь поверхности тела

Ультразвуковое сканирование сонных артерий (СА) выполнялось в В-режиме с цветным цопплеровским картированием потока на ультразвуковой системе «Acusón» 128ХР/10 (США), линейным датчиком 7 МГц Определялась толщина КИМ СА (мм) в трех точках общая сонная артерия (ОСА), 1см краниальнее от начала луковицы и внутренняя сонная артерия (ВСА)

Для изучения функции эндотелия применялось дуплексное сканирование плечевой артерии (ПА), использовались пробы с реактивной гиперемией (РГ) и нитроглицерином (НГ) (Celermajer D S, 1992) Изменения диаметра ПА оценивались с помощью линейного датчика 7 МГц с дозированной решеткой ультразвуковой системы «Acusón 128ХР/10 с» (США) Эндотелийзависимая вазодилатация (ЭЗВД) рассчитывалась как прирост диаметра ПА при пробе с РГ, выраженный в процентах, а эндотелийнезависимая вазодилатация (ЭНЗВД) - как прирост диаметра ПА, выраженный в процентах при пробе с НГ

Контрольную группу составили 32 женщины без РА в анамнезе, сопоставимые по возрасту

Статистический анализ результатов исследования выполнен с использованием пакета программ Statistica 5 0, «SPSS 13 0», включавших в себя вычисление достоверности отличий средних значений с использованием t-критерия Стьюдента, U - критерия Манна-Уитни, проведение корреляционного и дискриминантного анализов

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ 1. Факторы риска развития сердечно-сосудистых заболеваний у больных РА

Основные факторы риска ССЗ оценивались у 117 человек 85 больных РА женщин с сохраненным менструальным циклом и 32 женщин без РА

Выявлено, что обследуемые группы пациентов различались по двум основным факторам риска ССЗ АГ и дислипидемии Установлено, что в группе

больных РА преобладали больные с АГ и нарушением липидного обмена (табл 2)

Таблица 2 - Основные факторы риска развитая ССЗ

Больные РА (А) Контрольная группа (В) Р

Факторы риска (п=85) (п=32) (гр А

Абс % Абс % vsrpB)

Курение/длительность, лет 11 (6,59±0,78) 12,9 I (2,00) 3,1 >0,05

ИМТ 225 кг/м2 18 21,2 11 34,4 >0,05

ИТБ >0,9 13 15,3 5 15,6 >0,05

АГ 37 43,5 3 9,4 <0,01

Отягощенная наследственность по ССЗ 14 16,5 8 25 >0,05

Дислипидемия 36 42,4 2 6,25 <0,01

Гипергликемия 8 9,4 2 6,3 >0,05

Следует отметить, что увеличение частоты АГ ассоциировалось с наличием висцеральных проявлений заболевания и давностью РА

Анализ липидных параметров сыворотки крови показал, что у больных РА концентрация ХС-ЛПВП ниже рекомендованных нормативов, а концентрации ОХС, ТГ, ХС-ЛПНП и показателя КА достоверно превышали показатели липидограммы в группе женщин без РА (табл 3)

Таблица 3 - Показатели липидного спектра сыворотки крови у больных РА и женщин контрольной группы (М±ш)

Показатели Больные РА (А) (п=85) Контрольная группа (В) (п=32) Р (гр А vs гр В)

ОХС, ммоль/л 4,9±0,09 4,1±0,080 0,00

ТГ, ммоль/л 1,5±0,07 1,0±0,03 0,00

ХС-ЛПНП, ммоль/л 3,0±0,09 2,5±0,08 0,00

ХС-ЛПВП, ммоль/л 1,1±0,02 1,2±0,02 0,04

КА, у е 3,4±0,15 2,5±0,01 0,00

Выявлено, что у женщин с давностью РА<5 лет концентрация ХС-ЛПВП достоверно меньше по сравнению с больными с длительностью РА >> лет

(1,0±0,05 ммоль/л и 1,2±0,0б ммоль/л соответственно) По данным корреляционного анализа установлена прямая связь слабой силы между концентрацией ХС-ЛПВП и давностью заболевания ((=0,23, р=0,03)

У женщин с системными проявлениями заболевания зарегистрированы достоверно более высокие значения ХС-ЛПНП, ТГ и КА по сравнению с больными с преимущественным поражением суставов (табл 4)

Таблица 4 - Показатели липидного спектра сыворотки крови в зависимости от наличия внесу ставных проявлений РА (М±ш)

Форма РА ОХС, ТГ, ХС-ЛПВП, ХС-ЛПНП, КА,

ммоль/л ммоль/л ммоль/л ммоль/л У е

Внесуставные проявления (+) (А), п=52 5,0±0,13 1,6±0,08 1,1±0,06 ЗД±0,12 3,7±0,18

р (гр А vs контр) 0,000 0,000 0,011 0,000 0,000

Внесуставные проявления (-) (В), п=23 4,6±0,12 1,4±0,14 1Д±0,0б 2,8±0,15 2,9±0,24

р (гр В vs контр ) 0,004 0,002 0,590 0,148 0,177

р (гр А vs гр В) 0,17 0,029 0,137 0,021 0,017

Контрольная группа, п=32 4,1±0,08 1,0±0,03 1,2±0,02 2,5±0,08 2,5±0,01

Достоверной зависимости концентрации ХС-ЛПВП от наличия РФ не выявлено, однако достоверное снижение концентрации ХС-ЛПВП зафиксировано лишь в группе серопозитивных пациентов по сравнению с женщинами без РА

Зависимости липидных параметров от рентгенологической стадии проследить не удалось, однако показано достоверное снижение концентрации ХС-ЛПВП в группе больных с 1-Н стадиями по сравнению с контролем

Установлено что при 3-ей степени активности РА концентрация ХС-ЛПВП достоверно ниже, чем при 2-ой и 1-ой степени Отмечено достоверное увеличение КА в группе пациентов с 3-ей степенью активности по сравнению со 2-ой (табл 5)

Таблица 5 - Показатели липидного спектра сыворотки крови в зависимости от активности РА (М±ш)

Степень активности ОХС, ммоль/л ТГ, ммоль/л ХС-ЛПВП, ммоль/л хс-лпнп, ммоль/л КА, У е

1 (А), п=17 4,9±0,20 1,4±0,09 1,2±0,08 3,2±0Д4 3,3±0,39

р (гр А vs контр ) 0,000 0,000 0,697 0,007 0,065

2 (В), п=48 4,9±0,11 1,6-10,12 1,2±0,06 2,9±0,11 ЗД±0,19

р (гр В vs котр) 0,000 0,000 0,526 0,001 0,002

р (гр А vs гр В ) 0,950 0,470 0,847 0,314 0,892

3 (С), п=20 4,7±0,23 1,4±0,09 0,9±0,03 3,]±0,22 4,0±0,23

р(гр С vs контр) 0,007 0,000 0,000 0,004 0,00

р (гр С vs гр А) 0,374 0,812 0,001 0,664 0,074

р (гр С vs гр В ) 0,204 0,444 0,000 0,826 0,016

Контрольная группа, п=32 4,1 ±0,08 1,0±0,03 1Д±0,02 2,5±0,08 2,5±0,01

Выявлено достоверное снижение концентрации ХС-ЛПВП при увеличении уровня СРБ.

Кроме того, выявлена корреляционная связь средней силы между концентрацией ХС-ЛПВП и уровнем НЬ (г=0,48, р=0,00) и обратная корреляционная связь с показателями СОЭ (г=-0,40, р=0,00)

Установлена прямая корреляционная связь средней силы между КА и показателями СОЭ (г=0,33, р=0,002) и обратная корреляционная связь слабой силы - с уровнем НЬ(г=-0,35, р=0,001)

2. Функциональное состояние ЛЖ у больных РА

2. 1. Оценка состояния систолической функции (СФ) и ММЛЖ у больных РА

Полученные данные свидетельствуют о том, что большинство показателей СФ ЛЖ у больных РА не отличались от соответствующих показателей женщин без РА Исключение составил КДР ЛЖ, значение которого было достоверно выше в группе больных РА по сравнению с контрольной группой (4,9±0,06 см и 4,4±0,03 см соответственно) и не зависело от клинических вариантов заболевания

Показатели гипертрофии ЛЖ (ГЛЖ) ММЛЖ, ИММЛЖ, ЗСЛЖ, МЖП и ОТС ЛЖ были достоверно выше у больных РА по сравнению с женщинами без РА

Установлено, что наличие внесуставных проявлений РА сопровождалось достоверным увеличением показателей ГЛЖ (табл 6)

Таблица 6 - Параметры ЛЖ у больных РА

в зависимости от наличия внесуставных проявлений (М±гп)

Показатели ЭХО-КГ Внесуставные проявления (+) (А), п=52 Р (гр А УЭ контр) Внесуставные проявления (-) (В), п=33 Р (Ф в УЭ контр) Р (гр А УБ Гр В) Контрольная группа, п=32

КДР.см 4,9±0,06 0,000 4,8±0,12 0,021 0,308 4,4±0,03

КСР, см 3,7±0,59 0,913 3,12±0,12 0,432 0,550 3,1±0,02

ФВ, % 65,7±1,02 0,275 64,1±1,93 1,000 0,651 65,2±0,59

ЛП, см 3,3 ±0,06 0,947 3,3±0,08 0,968 0,923 3,3±0,04

МЖП, см 1,1 ±0,02 0,000 0,9±0,03 0,213 0,000 0,8±0,01

ЗСЛЖ, см 1,1±0,02 0,000 1,0±0,03 0,012 0,002 0,9±0,01

ММЛЖ, г 239„5±9,46 0,000 191,7±12,5 0,000 0,008 141,5±ЗДЗ

ИММЛЖ,г/м2 135 4±4,92 0,000 107,2±5,90 0,000 0,001 823±1,80

ОТС, у е 0,45±0,01 0,001 0,41±0,01 0,314 0,048 0,40±0,007

Выявлено, что увеличение толщины МЖП ассоциировалось с серопозитивностью по РФ

Достоверной зависимости показателей ГЛЖ от длительности заболевания и степени деструкции костной ткани не установлено

Увеличение степени активности РА не сопровождалось достоверным изменением показателей ГЛЖ

У больных РА независимо от наличия ССЗ в анамнезе установлено достоверное увеличение показателей ГЛЖ по сравнению с женщинами без РА Наличие кардиоваскулярной патологии ассоциировалось с достоверно большим увеличением ММЛЖ, МПЖ, ЗСЛЖ и ОТС ЛЖ

2.2. Оценка состояния диастолической функции (ДФ) ЛЖ у больных РА Для оценки состояния ДФ ЛЖ у больных РА и женщин без РА в анамнезе применяли количественные характеристики скорость раннего (Е) и позднего

наполнения (А) JDK, соотношение E/A, время изоволюмического расслабления (IVRT) ЛЖ, время замедления кровотока раннего диастолического наполнения (DT) ЛЯС

При анализе полученных результатов у больных РА выявлено нарушение ДФ ЛЖ (табл 7)

Таблица 7 - Показатели ДФ ЛЖ у больных РА и женщин контрольной группы

Показ атечь Больные PA (А), n=85 Контрольная группа (В), п=32 Р (гр Avsrp В)

Е, м/с 0,71 ±0,02 0,74±0,01 0,563

А, м/с 0,60±0,02 0,42±0,006 0,000

Е/Ау е 1,26±0,07 1,75±0,02 0,007

IVRT, мс 85,7±1,68 73,1±0,40 0,000

DT, мс 20б,0±4Д5 192,2*1,83 0,001

Установлено, что диастолическая дисфункция (ДД) ЛЖ ассоциировалась с наличием системных проявлений заболевания и РФ в сыворотке крови, при этом уменьшение пика Е, увеличение - А и, как следствие, уменьшение Е/А, а также удлинение 1УЛТ и БТ свидетельствуют о нарушении ДФ ЛЖ по типу «замедленной релаксации» ЛЖ

Выявлено, что увеличение длительности РА и рентгенологической стадии не приводило к прогрессированию ДД ЛЖ.

Определена достоверная зависимость между показателями ДФ ЛЖ и степенью активности РА- установлено достоверное увеличение пика А у больных со 2-ой и 3-ей степенью активности по сравнению с 1-ой и уменьшение Е/А у больных с 3-ей степенью активности по сравнению со 2-ой, при этом удлинение 1УЯТ и ОТ выявлено у больных со 2-ой степенью активности по сравнению с 1-ой Выявлена обратная связь средней силы между величиной пика А и степенью активности РА (г=-0,42, р=0,01)

Установлено, что наличие сопутствующей кардиоваскулярной патологии не ассоциировалось с достоверно большими изменениями ДФ ЛЖ 3. Оценка толщины КИМ СА у больных РА

Толщина КИМ в выделенных трех точках СА у больных РА достоверно больше, чем у женщин без РА Увеличение толщины КИМ ОСА, луковицы,

ВСА позволяет судить о наличии генерализованного процесса в сосудистой стенке

Наличие системных проявлений заболевания сопровождалось достоверным увеличением толщины КИМ, преимущественно в зоне луковицы СА и ВСА (табл 8)

Таблица 8 - Толщина КИМ у больных РА в зависимости от наличия внесуставных проявлений (М±ш)

Форма РА КИМ

ОСА, мм Луковица, мм ВСА, мм

Внесусгавные проявления (+) (А), п=52 0,88±0,02 1,02±0,03 0,93±0,02

р (А уб контр) 0,000 0,000 0,000

Внесуставные проявления (-) (В), п=33 0,83±0,03 0,81±0,03 0,80t0,03

р (В контр) 0,000 0,000 0,000

р(гр АузгрВ) 0,418 0,000 0,003

Контрольная группа, п=32 0,63±0,02 0,67±0,01 0,65±0,01

У больных с наличием РФ в сыворотке крови была отмечена достоверно большая толщина КИМ луковицы СА по сравнению с серонегативными больными (0,98±0,(Б мм и 0,85±0,04 мм соответственно)

Результаты исследования свидетельствуют о некоторой зависимости толщины КИМ от степени активности РА. достоверное утолщение КИМ луковицы СА зарегистрировано у больных с 3-ей степенью активности болезни по сравнению с 1-ой (1,05±0,05 мм и 0,8б±0,05 мм соответственно)

Повышение концентрации СРБ в сыворотке крови ассоциировалось с большей толщиной КИМ во всех исследуемых точках СА, однако достоверно значимыми были рагишчия только толщины КИМ ВСА

Отмечено, у больных РА, независимо от наличия ССЗ в анамнезе, выявлено достоверное увеличение КИМ Сопутствующая кардиоваскулярная патология ассоциировалась с достоверно большими значениями КИМ СА

Достоверной зависимости толщины КИМ от давности заболевания и степени деструкции костной ткани не установлено

Выявлена прямая корреляционная связь средней силы между толщиной КИМ ВСА, луковицы CA и концентрацией ОХС, ТГ, ХС-ЛПНП и КА, а также обратная связь средней силы с ХС-ЛПВП Прямая связь слабой силы выявлена между толщиной КИМ ОСА и концентрацией ОХС и средней силы - с уровнем ТГ, ХС-ЛПНП и обратная - с ХС-ЛПВП.

4. Функциональное состояние эндотелия у больных РА

В исходном состоянии измеряли диаметр ПА (ПА D0) и максимальную скорость артериального кровотока (V шах), после проведения пробы с РГ и НГ оценивали степень вазодилатации ПА (Д D) Таким образом, представленные в табл 9 результаты свидетельствуют о наличии изменений ЭЗВД и ЭНЗВД у больных РА

Таблица 9 - Показатели функции эндотелия у больных РА и женщин контрольной группы

Показатель Больные РА (А), п=85 Контрольная группа (В), п=32 Р (гр Avsrp В)

Do, см 0,39±0,003 0,38±0,005 0,332

Di РГ, см 0,42±0,04 0,43±0,005 0,285

Д D РГ, % 8,30±0,45 13,09±0Д8 0,000

Э2НГ,% 0,44±0,004 0,44±0,005 0,915

Д D НГ,% 11,75±0,59 15,05±0,58 0,000

Умах о, см/с 119,8±0,89 119,9±0,82 0,963

Умах РГ, см/с 152,7±U4 151,7±0,91 0,680

Д Умах, % 27,6±0,99 26,6±0,88 0,276

Установлено, что изменения ЭЗВД наиболее выражены при небольшой продолжительности заболевания и наличии РФ в сыворотке крови

Наличие внесуставных проявлений болезни ассоциировалось с изменением как ЭЗВД, так и ЭНЗВД (рис 1)

Результаты исследования свидетельствуют о некоторой зависимости изменений эндотелиальной функции от степени активности РА' меньшие значения ЭЗВД и ЭНЗВД зарегистрированы в группе больных с 3-ей степенью активности РА по сравнению с 1-ой (рис 2)

Выявлена обратная корреляционная связь средней силы между степенью активности РА и ЭЗВД (г=-0,34, р=0,00)

□ В не суставные проявления {+) (А), п = 52 И В несуставные проявления (-) (В), п = 33 И Контрольная группа, п = 32

Рисунок I - Эндотелиальная функция у больных РА в зависимости от наличия внесуставных проявлений

*-достоверность различий Д% гр. А, В по сравнению с контрольной группой, л-достоверность различий Д% гр А по сравнению с гр. В

%

ЭЗВД

□ 1 степень (А), п=17 ■ 3 тепень (С), п=20

ЭНЗВД

И 2 степень (В), п=48 □ Контрольная группа, п = 32

Рисунок 2 - Эндотелиальная функция у больных РА в зависимости от степени активности болезни

*- достоверность различий Д%гр. Л, В по сравнению с контрольной группой; А- достоверность различий Д% гр. А по сравнению с гр.С

Достоверной зависимости изменений функции эндотелия от концентрации СРБ и степени деструкции костной ткани не выявлено

У больных РА независимо от наличия ССЗ в анамнезе выявлена эндотелиальная дисфункция сосудов, при этом сопутствующая кардиоваскулярная патология не ассоциировалась с большими изменениями функции эндотелия

5. Прогнозирование атеросклеретического поражения сосудов у больных РА

Проведенное исследование позволило разработать систему прогнозирования атероскперотического поражения СА у больных РА женского пола в репродуктивном возрасте Цель предлагаемой системы - минимизация затрат на выявление случаев атеросклеротического поражения сосудов у больных РА

В основе ее лежат статистические модели, полученные методом пошагового дискриминантного анализа

В качестве группирующей переменной была принята переменная «показатели дуплексного сканирования СА», позволяющая по толщине КИМ выделить два варианта состояния сосудистой стенки

• нормальная толщина КИМ

• утолщение КИМ

В результате процедуры пошагового дискриминантного анализа были получены итоговая таблица работы алгоритма и совокупность коэффициентов дискриминантных функций (табл 10)

В результате анализа для каждой группы больных были получены уравнения дискриминантной функции для больных с нормальной толщиной КИМ СА и для больных с утолщенным КИМ

Для определения принадлежности исследуемого случая к одному из двух вариантов состояния сосудистой стенки проводилось вычисление значений

^норма И Оутодщ

о норма = Форма РА*7,47 + Активность РА*6,26 + ХС-ЛПНП*6,39 +ХС-

ЛПВП* 17,66 + СРБ*0,55 - 32,20 О угол,« = Форма РА* 12,06 + Активность РА*8,94 + ХС-ЛПНП*7,24 + ХС-

ЛПВП* 16,02 + СРБ*0,33 -44,64 Таким образом, на основании статистического материала данной работы

построены дискриминантные функции, позволяющие с вероятностью до 84,2% определить принадлежность анализируемого случая к группе пациентов с нормальным КИМ СА, с вероятностью 94,6% - к больным, имеющим утолщение КИМ сосудистой стенки

Вероятность прогнозирования атеросклеротического поражения сосудистой стешси с применением доступных и малозатратных методов исследования (точность модели) составила 89,3%

Таблица 10 - Итоговая таблица пошагового дискриминантного анализа для больных РА (р = 0,001)

Классиф икационн ая переменная (X,) Р — статистика исключения Коэффициенты классификационных функций (А,)

норма утолщение

Форма РА 29,45 7,47 12,06

Активность РА 18,03 6,26 8,94

ХС-ЛПНП 2,43 6,39 7,24

ХС-ЛПВП 1,96 17,66 16,02

СРБ 1,59 0,55 0,33

Константа (В) -32,20 -44,64

ВЫВОДЫ

1 У больных РА женского пола в репродуктивном возрасте наиболее распространенными факторами риска ССЗ являются АГ и нарушение липидного обмена.

2. Частота АГ составляет 43,5% и ассоциируется с увеличением давности РА и наличием внесуставных проявлений заболевания

3 Отмечено снижение антиаггерогенной фракции липидов и увеличение концентрации атерогенной фракции у женщин с РА по сравнению с женщинами без РА Снижение концентрации ХС-ЛПВП наиболее выражено при небольшой продолжительности болезни, высокой активности и высоком уровне СРБ, а увеличение ХС-ЛПНП, ТГ - при наличии внесуставных проявлений РА

4 Изменение вазорегуляторной функции эндотелия у больных РА установлено независимо от наличия сопутствующих ССЗ, при этом достоверное снижение ЭЗВД отмечено при небольшой длительности РА (менее 5 лет), серопозитивности по РФ, наличии внесуставных проявлений и высокой активности заболевания, а снижение ЭНЗВД — при наличии внесуставных проявлений и высокой активности РА.

5 Утолщение КИМ СА у больных РА выявлено независимо от наличия ССЗ в анамнезе и ассоциируется с внесуставными проявлениями, активностью воспалительного процесса, уровнем СРБ, серопозитивностью по РФ

6 У больных РА отмечено изменение структурно-функциональных свойств миокарда ЛЖ независимо от наличия сопутствующей кардиоваскулярной патологии ДД ЛЖ, ГЛЖ и увеличение МЖП. Развитие ДД ЛЖ ассоциируется с внесуставными проявлениями РА, высокой активностью, серопозитивностью по РФ, увеличение толщины МЖП - с наличием РФ в сыворотке крови, увеличение всех показателей гипертрофии - с наличием внесуставных проявлений заболевания.

7 Прогностическая модель вероятного развития атеросклеротического поражения сосудов, разработанная на основе комплексного анализа анамнестических, клинико-лабораторных и инструментальных параметров, позволяет классифицировать толщину КИМ сосудов (норма, утолщение) с точностью до 89,3%

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Для более точной риск-стратификации больных РА целесообразно проводить комплексную оценку традиционных факторов риска развития ССЗ

2 Для адекватной оценки атерогенности липидного спектра сыворотки крови у больных РА показано полное исследование липидного спектра сыворотки крови

3. Для решения вопроса о состоянии сосудистой стенки у больных РА целесообразно применение прогностической модели развития атеросклероза с использованием данных анамнестических и клинико-лабораторных исследований

4 Больным РА с небольшой продолжительностью заболевания, при наличии внесуставных проявлений, РФ в сыворотке крови, высокой активности целесообразно проведение комплексного исследования сердечно-сосудистой

системы, включающего определение структурно-функциональных параметров миокарда, структуры сосудистой стенки и вазорегуляторной функции эндотелия для уточнения степени атеросклеротического поражения и выбора лечебной тактики

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Полякова, С А. Функциональное состояние эндотелия и липидного профиля крови у больных ревматоидным артритом / С.А. Полякова, ОЕ Авраменко, ОБ. Иэтюга, Т.А Раскина // Медицина в Кузбассе - Кемерово,

2005 -№4 - С 158-160.

2 Полякова, С А Распространенность кардиоваскулярной патологии у больных с суставной и системной формой ревматоидного артрита / С А Полякова, О Е Авраменко, И В Филатова // Проблемы медицины и биологии -№2 - Кемерово, 2005 - С 118

3 Полякова, С А Состояние функции эндотелия и толщины комплекса интима - медиа у больных ревматоидным артритом / С А Полякова, Т.А Раскина, Ю В Бочкова, Г М Муравьева // Актуальные проблемы современной ревматологии, выпуск XXIII Сб. науч раб - Волгоград, 2006 - С 107-108.

4 Полякова, С А Основные кардиоваскулярные факторы риска и функциональное состояние эндотелия у больных ревматоидным артритом / С А Полякова, Т.А Раскина, Ю В Бочкова, С А. Якушева // Актуальные проблемы современной ревматологии, выпуск XXIII Сб науч. раб -Волгоград, 2006 - С. 108-109.

5 Полякова, С А. Состояние липидного спектра крови и толщины комплекса интима-медиа у больных ревматоидным артритом / С.А Полякова, Т А Раскина, С А. Якушева, Н Н Касьянова // Человек и лекарство Тез докл XIII Росс, национального конгресса -М,2006 - С 253

6 Полякова, С А. Функциональное состояние эндотелия у женщин репродуктивного возраста и мужчин, страдающих ревматоидным артритом С А Полякова, Т.А Раскина, Т В Протасова, Г.М Муравьева, Н Н. Касьянова // Человек и лекарство Тез докл XIII Росс национального конгресса - М,

2006 - С 253.

7 Полякова, С А Особенности раннего атеросклеротического поражения брахиоцефальных сосудов у больных ревматоидным арггритом женщин в

репродуктивном возрасте / С А Полякова, Т А Раскина // Тез докл II Всерос конф - Воронеж, 2006 - С 133

8 Полякова, С А Влияние системной воспалительной реакции на сосудодвигательную функцию эндотелия у больных ревматоидным артритом женщин репродуктивного возраста / С А Полякова, Т А Раскина // Тез. докл II Всерос конф - Воронеж, 2006. - С 134

9 Полякова, CA Артериальная гипертензия и атеросклеротическое поражение сонных артерий у больных ревматоидным артритом женского пола в репродуктивном возрасте / С А Полякова, Т А Раскина, А Н Сапун // Тез. докл II Всерос науч-практ. конф. - М, 2006 - С 33

10 The role of rheumatoid inflammation m the development of the endothelial dysfunction having been acquired by women with kept menstrual cycle / RaskinaT A , S A Poljakova // Annals European Congress of rheumatology/ The EULAR Journal - 2006 - P. 630

11 Cardiovascular factors of rise and indicators of mtima - media thickness, acquired by sick women of reproductive age, having rheumatoid arthritis / RaskmaT A , S A Poljakova // Annals European Congress of rheumatology/ The EULAR Journal - 2006 - P 486

12 Полякова, CA Оценка показателей липидного спектра сыворотки крови и величины комплекса интима-медиа у больных ревматоидным артритом женского пола в репродуктивном возрасте / С А Полякова, Т А Раскина // Медико-биологические проблемы. Сб науч труд - Кемерово, 2006. - Вып №15 -С 112-115

13 Полякова, С А Особенности артериальной гипертензии и атеросклеротического поражения сонных артерий у больных ревматоидным артритом женского пола в репродуктивном возрасте / С А Полякова, А Н. Сапун, Ю В Аверкиева//Медицина в Кузбассе -2006.- Вып №3 - С 114 — 115

14 Полякова, С А Кардиоваскулярные факторы риска и толщина комплекса интима-медиа у больных ревматоидным артритомженского пола в репродуктивном возрасте / С А Полякова, Т А Раскина // Научно-практическая ревматология -М,2007.-№2 - С 16-19

15 Полякова, С А Оценка толщины комплекса интима-медиа у больных ревматоидным артритом женщин в репродуктивном возрасте / С А Полякова,

ТА Раскина//Сибирский медицинский журнал - Томск, 2007 -№1 - том 22 -С 23-26

16 Полякова С А Факторы риска кардиоваскулярных нарушений т и атеросклероза при ревматоидном артрите у женщин репродуктивного возраста / С А Полякова, Т.А. Раскина // Актуальные проблемы современной ревматологии, выпуск XXIV Сб науч раб - Волгоград, 2007. - С 81-82

Список сокращений

ВСА — внутренняя сонная артерия

ГЛЖ - гипертрофия левого желудочка

КИМ - комплекс интима-медиа

ИММЛЖ - индекс массы миокарда левого желудочка ММЛЖ - масса миокарда левого желудочка ОХС - общий холестерин

РА - ревматоидный артрит

СРБ - С - реактивный белок

ЭЗВД - эндотелий-зависимая вазодилатация

ЭНЗВД — эндотелий-независимая вазодилатация А - максимальная скорость кровотока позднего диастолического

наполнения

DT — время замедления раннего диастолического наполнения

IVRT - время изоволюмического расслабления

Е - максимальная скорость кровотока раннего диастолического

наполнения

E/A — отношение максимальных скоростей раннего и позднего

наполнения

Соискатель

Полякова С А

Отпечатано редакционно-издательским отделом Кемеровской государственной медицинской академии

650029, Кемерово, ^L^4 \ Подписано в печать 12 04 2007

ул Ворошилова, 22а .* \ Гарнитура тайме Тираж 100 экз

Тел /факс +7(3842)734856, \ ЬИШИ Формат 21x3 0/2 У пл 1,4

epdgkemsiia пд * , Печать трафаретная

Требования к азторам см на http *//www kemsma ru/по/ for auth shtml Лицензия ЛР №21244 от 22 09 97

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Международное десятилетие 2000-2010 гг. объявлено ВОЗ как декада по заболеваниям костей и суставов, которая должна способствовать более глубокому пониманию патологии опорно - двигательного;аппарата и ее связи с. другими проявлениями, прежде всего, патологией сердечно-сосудистой системы [Насонова В.А., 2004].

Поражение сердечно-сосудистой системы при ревматических заболеваниях характеризуется ранним развитием атеросклероза, который часто осложняется такими» сосудистыми катастрофами как инсульт и инфаркт миокарда [44, 163, 232]. По данным эпидемиологических исследований заболевания сердечно-сосудистой системы являются причиной смерти у 4050% пациентов с ревматоидным артритом (РА) с колебаниями значений стандартизованного уровня смертности (СУС) от 1,13 до 5,15 [46, 139,178, 232].

Установлено; что увеличение риска смертности; от сердечно-сосудистых заболеваний; прослеживается уже в дебюте РА и ассоциируется с серопозитивностью по ревматоидному фактору (РФ), а не с классическими факторами риска [44, 142, 186]. Более того, при атеросклерозе и РА наблюдается определенное сходство патогенетических механизмов, проявляющееся поляризацией клеточного иммунного ответа по ТЫ типу, гиперпродукцией «провоспалительных» (фактора некроза опухоли (ФНО)-а, интерлейкин-1, интерлейкин-6 и др.) и недостаточностью синтеза «антивоспалительных» (интерлейкин-10) цитокинов [47, 189]. Было высказано предположение, что ускоренное развитие атеросклеротического поражения сосудов фактически является; своеобразным внесуставным (системным) проявлением РА [44].

Воспаление, связанное с аутоиммунными механизмами, способствует отложению липидов в сосудистой стенке, гиперкоагуляции и имеет существенное патогенетическое значение в «дестабилизации» атеросклеротической бляшки и развитии атеротромботических осложнений [49, 168]. Важными провоспалительными медиаторами при РА и одновременно маркерами сердечно-сосудистого риска являются С-реактивный белок, ФНО-а, ИЛ-6, что придает значительный вес предполагаемой связи между вocпaлeниeMj иммунологическими механизмами, и атеросклерозом [93, 130, 137,215,224,233].

Показано, что хронический воспалительный процесс при РА приводит к развитию эндотелиальной дисфункции, что может вызвать системные проявления РА (васкулит), раннее развитие атеросклероза и формирование артериальной гипертензии (АГ) [56]. В то же время в начале болезни у пациентов с РА наблюдается' быстрое развитие лабораторных («атерогенный» профиль, липидов сыворотки крови, резистентность к инсулину, гипергомоцистеинемия и др.) и инструментальных (утолщение комплекса интима-медиа (КИМ) сонных артерий, дисфункция' эндотелия и др.) нарушений, являющихся факторами риска или отражающих развитие атеросклеротического поражения сосудов [46].

Совокупность литературных данных позволяет предполагать, что атеросклероз является не столько патологией, сопутствующей РА, сколько сопряженным процессом поражения сердечно-сосудистой системы. Однако отсутствие однозначного представления о состоянии сердечно-сосудистой системы при различных клинических вариантах РА является препятствием для разработки адекватных методов профилактики сердечно-сосудистых осложнений, что и определило необходимость выполнения данного исследования.

Цель исследования.

Выявить факторы риска и основные проявления кардиоваскулярной патологии у женщин в репродуктивном возрасте с различными клиническими вариантами ревматоидного артрита на основе комплексного анализа показателей лабораторных и инструментальных методов исследования.

Задачи исследования:

1. Оценить основные кардиоваскулярные факторы риска у больных ревматоидным артритом женщин с сохраненным менструальным циклом.

2. Провести оценку состояния; сердечно-сосудистой системы с использованием инструментальных методов исследования: эхокардиографии, суточного мониторирования ЭКГ, дуплексного сканирования сонных артерий, и эндотелиальной функции сосудов у больных РА женщин в репродуктивном возрасте.

3. Изучить связь показателей структурно-функционального состояния миокарда, эндотелиальной функции сосудов, толщины комплекса интима-медиа с основными клиническими, лабораторными и рентгенологическими проявлениями ревматоидного артрита.

4. Оценить значимость различных клинических вариантов ревматоидного артрита для прогнозирования развития атеросклеротического поражения сосудов с целью ранней профилактики и диагностики кардиоваскулярных и цереброваскулярных осложнений.

Научная новизна исследования:

Впервые оценены традиционные кардиоваскулярные факторы риска у больных РА женского пола в репродуктивном возрасте.

Впервые проведена комплексная оценка состояния сердечно-сосудистой системы на основании эхокардиографического исследования (ЭХО-КГ), холтеровского мониторирования- (ХМ) ЭКГ, дуплексного сканирования артериальных сосудов с определением толщины комплекса интима-медиа (КИМ) и функции эндотелия у больных РА женщин с сохраненным менструальным циклом при различных клинических вариантах РА.

Впервые на основе комплексного анализа результатов инструментальных (дуплексное сканирование сосудов с определением толщины КИМ и вазорегуляторной функции эндотелия, ЭХО-КГ, ХМ-ЭКГ) и лабораторных (показатели липидного спектра сыворотки крови, СРБ) методов обследования разработана прогностическая модель вероятного атеросклеротического поражения сосудов у больных РА.

Практическая значимость:

Разработана прогностическая модель вероятного атеросклеротического поражения сосудов у больных РА, позволяющая классифицировать толщину КИМ сосудов (норма, утолщение).

Установлено, что для объективной оценки состояния сердечнососудистой системы у больных РА целесообразно использование ультразвуковых методов исследования с определением структурно-функциональных свойств миокарда и сосудов.

Показана необходимость оценки традиционных факторов риска развития сердечно-сосудистой патологии у больных РА женщин в репродуктивном возрасте, что предполагает раннюю профилактику атеросклеротического поражения сосудов.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Анализ традиционных факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) свидетельствует о высокой частоте артериальной гипертензии (АГ) и дислипидемии при РА.

2. Исследование вазорегуляторной функции эндотелия и толщины КИМ имеет существенное значение в оценке раннего атеросклеротического поражения у больных РА женщин в репродуктивном возрасте.

3. Структурно-функциональные изменения миокарда левого желудочка у больных РА по данным эхокардиографического исследования зависят от клинических вариантов РА. Нарушение диастолической функции ЛЖ ассоциируется с активностью РА, серопозитивностью по РФ и наличием системных проявлений, а гипертрофия ЛЖ - с серопозитивностью и наличием висцеритов.

Внедрение результатов исследования в практику.

Результаты исследования внедрены в клиническую практику терапевтического и кардиологического отделений ГУЗ Областного госпиталя ветеранов войн (ОКГВВ г. Кемерово) и МУЗ Городской клинической больницы №2. Основные положения диссертации включены в учебный процесс на кафедре пропедевтики внутренних болезней с курсом ухода и кафедре подготовки врачей первичного звена здравоохранения и СМП ФШПС Кемеровской государственной медицинской академии.

Апробация материалов диссертации.

Результаты исследования доложены; и обсуждены на: Межрегиональных Научно-практических конференциях «Проблемы медицины и биологии» (Кемерово^ 1999, 2001, 2002, 2005, 2006), ежегодной Научно-практической конференции «Междисциплинарные проблемы ревматологии» (Москва, 2005), II Всеросийской конференции «Социальные аспекты ревматических заболеваний» (Воронеж, 2006); ежегодном Европейском Конгрессе ревматологов EULAR (Амстердам, 2006).

Публикации.

По материалам диссертации; опубликовано 24 печатные работы, в том числе 2 публикации в зарубежных изданиях и 2 журнальные статьи.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 148 страницах машинописного текста и состоит из введения, аналитического обзора литературы, описания материала и методов исследования, четырех; глав результатов собственных исследований и . их обсуждения, заключения, выводов^ списка цитируемой литературы, включающего 82 отечественных и 153 зарубежных источников. Диссертация содержит 55 таблиц, иллюстрирована 7 рисунками.

123 ВЫВОДЫ

1. У больных РА женского пола в репродуктивном возрасте наиболее распространенными факторами риска ССЗ являются АГ и нарушение липидного обмена.

2. Частота АГ составляет 43,5% и ассоциируется с увеличением давности РА и наличием внесуставных проявлений заболевания.

3. Отмечено снижение антиатерогенной фракции липидов и увеличение концентрации атерогенной фракции у женщин с РА по сравнению с женщинами без РА. Снижение концентрации ХС-ЛПВП наиболее выражено при небольшой продолжительности болезни, высокой активности и высоком уровне СРБ, а увеличение ХС-ЛПНП, ТГ - при наличии внесуставных проявлений РА.

4. Изменение вазорегуляторной функции эндотелия у больных РА установлено независимо от наличия сопутствующих ССЗ, при этом достоверное снижение ЭЗВД отмечено при небольшой длительности РА (менее 5 лет), серопозитивности по РФ, наличии внесуставных проявлений и высокой активности заболевания, а снижение ЭНЗВД -' при наличии внесуставных проявлений и высокой активности РА.

5. Утолщение КИМ СА у больных РА выявлено независимо от наличия ССЗ в анамнезе и ассоциируется с внесу ставными проявлениями, активностью воспалительного процесса, уровнем СРБ, серопозитивностью по РФ.

6. У больных РА отмечено изменение структурно-функциональных свойств миокарда ЛЖ независимо от наличия сопутствующей кардиоваскулярной патологии: ДД ЛЖ, ГЛЖ и увеличение МЖП. Развитие ДД ЛЖ ассоциируется с внесуставными проявлениями РА, высокой активностью, серопозитивностью по РФ, увеличение толщины МЖП - с наличием РФ в сыворотке крови, увеличение всех показателей гипертрофии — с наличием внесуставных проявлений заболевания.

7. Прогностическая модель вероятного развития атеросклеротического поражения сосудов, разработанная на основе комплексного анализа анамнестических, клинико-лабораторных и инструментальных параметров, позволяет классифицировать толщину КИМ сосудов (норма, утолщение) с точностью до 89,3%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для более точной риск-стратификации больных РА целесообразно проводить комплексную оценку традиционных факторов риска развития ССЗ.

2. Для адекватной оценки атерогенности липидного спектра сыворотки крови у больных РА показано полное исследование липидного спектра сыворотки крови.

3. Для решения вопроса о состоянии сосудистой стенки у больных РА целесообразно применение прогностической модели развития атеросклероза с использованием данных анамнестических и клинико-лабораторных исследований.

4. Больным РА с небольшой продолжительностью заболевания, при наличии внесуставных проявлений, РФ в сыворотке крови, высокой активности целесообразно проведение комплексного исследования сердечно-сосудистой системы, включающего определение структурно-функциональных параметров миокарда, структуры сосудистой стенки и вазорегуляторной функции эндотелия для уточнения степени атеросклеротического поражения и выбора лечебной тактики.

126