Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Кардиоренальные взаимоотношения и качество жизни у пожилых больных с артериальной гипертонией при терапии лизиноприлом и индапамидом

На правах рукописи

11111111

00316SG20

ЩЕРБАКОВА Татьяна Геннадьевна

КАРДИОРЕНАЛЬНЫЕ ВЗАИМООТНОШЕНИЯ И КАЧЕСТВО ЖИЗНИ У ПОЖИЛЫХ БОЛЬНЫХ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ ПРИ ТЕРАПИИ ЛИЗИНОПРИЛОМ И ИНДАПАМИДОМ

14.00.06 - кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 3 ММ5 *

Волгоград - 2008

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет Росздрава»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Стаценко Михаил Евгеньевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Лямина Надежда Павловна

доктор медицинских наук, профессор Лопатин Юрий Михайлович

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Ростовский государст-

венный медицинский университет Росздрава»

Защита состоится «10» апреля 2008 г. в 11 часов на заседании диссертационного совета Д 208.008.02 при ГОУ ВПО «Волгоградском государственном медицинском университете Росздрава» по адресу: 400131, г Волгоград, пл. Павших Борцов, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Волгоградского государственного медицинского университета Росздрава».

Автореферат разослан марта 2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, д.м.н., профессор

А.Р. Бабаева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Данные Всероссийской переписи населения свидетельствую! об увеличении среднего возраста населения нашей страны доля людей старше 60 лет составляет 18,5%, старше 80 лет - 1,8% (Ж Д Кобалава и др., 2004), что естественно сказывается на распространенности артериальной гипертензии (АГ) Повышенное артериальное давление (АД) обнаруживается более чем у 50% мужчин и женщин старше 60 лет и у 66% - старше 70 лет (Д В Преображенский, 2006) По данным Эпидемиологического Обследования больныХ в Европейской чАсти России (ЭПОХА, 2003 г) в возрасте старше 50 лет число эффективно леченых пациентов с АГ из всего числа принимающих лекарственные средства не превышает 15%, а число больных, у которых АД фармакологически контролируется на целевом уровне, составляет 2,7%. (Ф.Т. Агеев и др, 2004)

Доля АГ в формировании гипертонического нефросклероза и терминальной почечной недостаточности не только не уменьшилась, но и имеет совершенно отчетливую тенденцию к нарастанию (Ю И Гринштейн и др, 2002, И Е Тареева и др 2000, L.D Dworkin et al, 2000) В США в ближайшие 10 лет число пациентов, нуждающихся в почечной заместительной терапии, предположительно возрастет вдвое и составит более 2 миллионов человек (J.L. Xue et al, 2001, М J Lysaght, 2002) В России прирост пациентов, находящихся на заместительной почечной терапии составляет 8,68% в год (В С Моисеев и др, 2002) Частота развития хронической почечной недостаточности (ХПН) существенно выше у пациентов пожилого и старческого возраста, что объясняется наличием инволютивных изменений структуры почек (И А Борисов и др, 2000)

В настоящее время хорошо известно о существовании не только сердечнососудистого, но и почечного континуума (С В Недогода, 2006) Гипертоническая нефропатия приводит не только к развитию ХПН, но и в значительной степени ускоряет прогрессирование самой болезни, повышая риск смерти от сердечной недостаточности и других сердечно-сосудистых осложнений (О.Б Кузьмин и др, 2004) Результаты многочисленных исследований и анализ существующих регистров пациентов с патологией почек четко свидетельствуют о том, что частота сердечнососудистых осложнений и летальность от них у таких больных намного выше, чем в общей популяции (J F Mann et al, 2003, D S Keith et al, 2004, E Ritz, 2006, И M. Кутырина и др, 2006) Особую актуальность в связи с этим приобретает поиск маркеров достоверно описывающих нарушения кардиоренальных взаимоотношений и динамику их при применении соответствующих методов лечения (Н А Мухин и ДР, 2007)

На сегодняшний день практически отсутствуют публикации о внутриклубоч-ковой гемодинамике и канальцевой функции почек у больных АГ пожилого возраста В доступной медицинской литературе недостаточно освещены вопросы, посвященные изучению кардиоренальных взаимоотношений у пожилых больных с АГ Малоизученными являются кардиоренальные аспекты назначения ингибиторов ан-гиотензинпревращающего фермента и диуретиков этой категории пациентов.

Качество жизни (КЖ) является общепризнанным критерием долговременной эффективности гипотензивной терапии Оценка динамики параметров КЖ на фоне

лечения является важным аспектом терапевтической тактики в отношении пациентов пожилого возраста, у которых отмечается снижение когнитивных функций и социальной адаптации не только в силу наличия заболевания, но и в результате возрастных изменений (Ж Д Кобалава и др , 2002) Цель исследования

Целью исследования является ранняя диагностика нарушений функционального состояния почек, изучение кардиоренальных взаимоотношений и качества жизни у больных артериальной гипертонией пожилого возраста, а также оптимизация терапии этой категории пациентов Основные задачи исследования

1 Комплексно изучить состояние клубочковой и канальцевой функции почек у больных АГ пожилого возраста

2 Проанализировать частоту возникновения нарушений функционального состояния почек у больных АГ пожилого возраста и сравнить эти данные с показателями в группе пациентов с АГ зрелого возраста и пожилых лиц без клинически значимой сердечно-сосудистой патологии

3 Изучить особенности показателей суточного мониторирования артериального давления (СМАД), морфофункциональных параметров сердца, центральной гемодинамики, вариабельности ритма сердца (ВРС), показателей липидного, пури-нового, углеводного и электролитного обменов, параметров КЖ и когнитивно-мнестических функций у больных АГ пожилого возраста.

4 Изучить кардиоренальные взаимоотношения у больных АГ пожилого возраста

5 Оценить влияние монотерапии лизиноприлом на показатели СМАД, морфо-функциональные параметры сердца и центральной гемодинамики, ВРС, функциональное состояние почек, биохимические показатели, КЖ и когнитивно-мнестические функции с учетом особенностей кардиоренальных взаимоотношений у больных АГ пожилого возраста

6 Оценить влияние монотерапии индапамидом на показатели СМАД, морфофунк-циональные параметры сердца и центральной гемодинамики, ВРС, функциональное состояние почек, биохимические показатели, КЖ и когнитивно-мнестические функции с учетом особенностей кардиоренальных взаимоотношений у больных АГ пожилого возраста

Научная новизна

1 Впервые проведена комплексная сравнительная оценка клубочковой и канальцевой функции почек у больных АГ пожилого возраста

2. Впервые изучены особенности показателей СМАД, морфофункциональных параметров сердца и центральной гемодинамики, ВРС, показателей липидного, пу-ринового, углеводного, электролитного обменов в их взаимосвязи с функциональным состоянием почек у больных АГ пожилого возраста

3. Впервые изучены особенности КЖ и когнитивно-мнестических функций в их взаимосвязи с функциональным состоянием почек у больных АГ пожилого возраста

4 Впервые проведена комплексная оценка влияния монотерапии лизиноприлом и индапамидом на показатели СМАД, морфофункциональные параметры сердца и центральной гемодинамики, ВРС, функциональное состояние почек, биохимиче-

ские показатели, КЖ и когнитивно-мнестические функции с учетом особенностей кардиоренальных взаимоотношений у больных АГ пожилого возраста Научно-практическое значение работы и внедрение ее результатов.

Исследование указывает на важность выявления у больных АГ пожилого возраста ранних признаков поражения почек (снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ), выявление микроальбуминурии (МАУ) или истощенного функционального почечного резерва (ФПР), нарушения канальцевой функции почек) и изучения кардиоренальных взаимоотношений для своевременного назначения адекватной терапии Проведенное исследование позволяет оптимизировать выбор терапии у больных АГ пожилого возраста

Выявленный нефропротекторный эффект лизиноприла и индапамида дает возможность позиционировать их назначение больным АГ пожилого возраста с целью снижения риска сердечно-сосудистых осложнений

Полученные результаты внедрены в клиническую практику лечения больных АГ пожилого возраста в терапевтическом и кардиологическом отделениях МУЗ ГКБ № 3, терапевтическом отделении ФГУ ЮОМЦ Росздрава КБ № 3 г Волгограда Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедре внутренних болезней педиатрического и стоматологического факультетов ВолГМУ для обучения студентов педиатрического, стоматологического и медико-биологического факультетов, а также врачей-интернов и клинических ординаторов Основные положения, выносимые на защиту

1 У больных АГ пожилого возраста по сравнению с пациентами с АГ зрелого возраста достоверно увеличивается распространенность клинически значимого снижения СКФ, истощенного ФПР, возрастает встречаемость и средний уровень МАУ, прогрессирует канальцевая дисфункция Наиболее выраженные нарушения почечных функций регистрируются у пожилых больных с изолированной систолической АГ (ИСАГ)

2 Уменьшение СКФ наиболее выражено у больных АГ пожилого возраста с недостаточным снижением или повышением цифр АД в ночные часы, а истощенный ФПР чаще встречается у лиц с чрезмерным снижением АД ночью (преимущественно диастолического) Концентрический тип гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ) у больных АГ пожилого возраста ассоциируется с ухудшением почечных функций - достоверным снижением СКФ и большей выраженностью МАУ Установлена тесная взаимосвязь показателей диастолической функции сердца и функционального состояния почек у больных АГ пожилого возраста

3 Изменения параметров ВРС снижение величины среднеквадратического отклонения кардиоинтервалов (СКО), суммарной мощности спектра (TP) менее 370 мс2, возрастание значения индекса централизации (1С), показателя активности регуляторных систем (ПАРС), индекса напряжения (ИН), коэффициента ваго-симпатического взаимодействия (LF/HF) более 1,5 позволяют прогнозировать нарушение почечных функций у больных АГ пожилого возраста

4 Увеличение индекса аортальной жесткости (ИАЖ) у больных АГ пожилого возраста взаимосвязано с проявлениями почечной дисфункции - ростом выраженности МАУ у пациентов с ИСАГ и уменьшением величины суточной экскреции ионов натрия с мочой (СЭИНМ) у лиц с систолодиастолической АГ (СДАГ)

5 12-недельный прием лизиноприла больными АГ пожилого возраста приводит к значимому улучшению показателей утренней динамики АД, уменьшению толщины межжелудочковой перегородки (ТМЖП), способствует нормализации геометрии (в 17,8% случаев, р<0,05) и диастолической функции левого желудочка (ЛЖ), достоверно снижает величину ИАЖ, что тесно взаимосвязано с благоприятной динамикой почечных функций (нормализацией СКФ, ФПР, канальце-вых функций, снижением уровня МАУ - на 27%, р<0,05)

6 12-недельная терапия индапамидом сопровождается более выраженным снижением цифр систолического АД (САД) по сравнению с диастолическим АД (ДАД), оказывает благоприятное влияние на вариабельность САД и суточный профиль ДАД (нормализация суточного индекса в 11,5% случаев), приводит к сокращению полостных размеров левого предсердия - ЛП (на 5%, р<0,05), значимо уменьшает ИАЖ, что сопровождается улучшением функционального состояния почек (нормализацией СКФ, ФПР, канальцевых функций, уменьшением выраженности МАУ на 25,1%, р<0,05)

7 Среди пожилых больных с АГ наиболее выраженное снижение показателей КЖ (44,98+2,52 баллов) и когнитивно-мнестических функций (26,82±0,36 баллов) исходно регистрируется у пациентов с ИСАГ Терапия лизиноприлом и индапамидом приводит к положительной динамике показателей КЖ, а прием лизиноприла сопровождается достоверным улучшением когнитивно-мнестических функций (на 4%, р<0,05)

Апробация работы состоялась на совместном заседании кафедр факультетской терапии, кардиологии с ФД ФУВ, терапии и семейной медицины ФУВ, внутренних болезней педиатрического и стоматологического факультетов, госпитальной терапии, пропедевтики внутренних болезней, инфекционных болезней с эпидемиологией, неврологии, психиатрии, наркологии и медицинской психологии с курсом психиатрии ФУВ, дерматовенерологии, лучевой диагностики и лучевой терапии Волгоградского государственного медицинского университета 30 января 2008 года Основные положения диссертации опубликованы в - 17 работах Материалы диссертации были представлены и обсуждены XIV Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2007), на V съезде кардиологов Южного ^федерального округа (Кисловодск, 2006), на VI съезде кардиологов Южного федерального округа (Ростов-на-Дону, 2007), Российском национальном конгрессе кардиологов и конгрессе кардиологов стран СНГ (Москва, 2007), на ежегодных конференциях студентов и молодых ученых ВолГМУ (2006, 2007), на 11-й конференции молодых исследователей Волгоградской области (2006), на 12-й Регионарной конференции молодых исследователей Волгоградской области (2007), VI Европейском конгрессе по геронтологии (Санкт-Петербург, 2007), на 10-м Юбилейном научно-образовательном форуме Кардиология 2008 (Москва, 2008), научно-практической конференции, посвященной 60-летию Государственного учреждения здравоохранения «Волгоградский областной центр медицинской профилактики» (2008)

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 215 страницах машинописного текста и включает введение, обзор литературы, описание материалов и методов исследования, 2 главы собственных исследований и их обсуждение, выводы, научно-практические реко-

мендации и указатель цитированной литературы, включающий 336 (161 отечественных и 175 зарубежных) источника, и приложение Работа иллюстрирована 13 рисунками и 25 таблицами

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

На первом этапе исследования включено 163 пациента в возрасте от 45 до 75 лет, которые были разделены на 4 группы. I группу составили 30 больных зрелого возраста (от 45 до 59 лет) с АГ 1-П степени тяжести по классификации ВНОК 2004 (20 мужчин и 10 женщин, средний возраст 53,2±1,5 лет) Во II группу вошли 36 пациентов в возрасте от 60 до 75 лет с изолированной систолической АГ 1-Н степени тяжести (4 мужчины и 32 женщины, средний возраст 68,3±0,8 лет), III группа была представлена 67 пациентами в возрасте от 60 до 75 лет с систолодиастолической АГ 1-И степени тяжести (14 мужчин и 53 женщины, средний возраст 66,4±0,6 лет). IV группу составили 30 лиц в возрасте от 60 до 75 лет без клинически значимой сердечно-сосудистой патологии (7 мужчин и 23 женщин, средний возраст 66,3±0,9 лет) Пациенты I и IV групп представляли группы сравнения Изучались особенности функционального состояния почек в их взаимосвязи с показателями СМАД, мор-фофункциональными параметрами сердца и центральной гемодинамики, ВРС, биохимическими показателями, оценивались КЖ и когнитивно-мнестические функции у больных АГ пожилого возраста

На II этапе исследования с целью оценки влияния монотерапии лизиноприлом и индапамидом на показатели СМАД, морфофункциональные параметры сердца и центральной гемодинамики, ВРС, функциональное состояние почек, показатели ли-пидного, пуринового, углеводного, электролитного обменов, КЖ и когнитивно-мнестические функции с учетом особенностей кардиоренальных взаимоотношений у больных АГ пожилого возраста проведено рандомизированное исследование в двух параллельных группах общей продолжительностью 12 недель В каждую группу терапии было включено по 30 пациентов пожилого возраста с АГ 1-П степени тяжести

Больные I группы (30 человек - 25 женщин и 5 мужчин, средний возраст 68,1+0,9 лет, средняя длительность АГ 15,8±1,7 года) получали лизиноприл («Да-прил», «ПРО. МЕД ЦС Прага», Чехия), в дозе 5-40 мг однократно в сутки.

Больные II группы (30 человек - 25 женщин и 5 мужчин, средний возраст 67,1±0,8 лет, средняя длительность АГ 13,1±1,8 года) получали индапамид («Ин-дап», «ПРО МЕД ЦС Прага», Чехия) в суточной дозе 2,5 мг однократно утром

Всем пациентам были даны рекомендации по немедикаментозному лечению АГ (Рекомендации по профилактике, диагностике и лечению артериальной гипер-тензии Российские рекомендации 2004 г.)

Из исследования исключались больные с симптоматической АГ, обменной (сахарный диабет, подагра) и воспалительной (пиелонефрит, гломерулонефрит) нефропатией, с нестабильной стенокардией и стенокардией напряжения Ш-1У ФК, постоянной формой мерцательной аритмии, перенесших инфаркт миокарда или острое нарушение мозгового кровообращения в течение 6 месяцев до включения в исследование, пороками сердца, сердечной недостаточностью ФК по NYHA, аутоиммунными и эндокринными заболеваниями, печеночной недостаточностью,

злокачественными новообразованиями, пациенты с противопоказаниями к изучаемым препаратам или их непереносимостью в анамнезе

За 5-7 суток до включения в исследование пациентам отменялись гипотензивные препараты (при необходимости использовался каптоприл или короткодействующий нифедипин) Исходно и через 12 недель терапии всем больным проводили

1 Физикальное обследование оценка общего состояния, клиническое измерение АД на обеих руках по стандартной методике

2 Определение показателей суточного профиля АД методом суточного мони-торирования АД, которое проводилось портативным аппаратом АВРМ «Meditech 04» (Венгрия) с расчетом основных параметров СМАД (Ж Д. Кобалава и др, 2004)

3 Оценку морфофункционального состояния сердца и центральной гемодинамики с помощью эхокардиографии по общепринятой методике (Н Б Шиллер и др, 2005, X Фейгенбаум, 1999) на аппарате «VOLUSON 530-D KRETZ TECHNIK» (США) с допплеровским датчиком, позволяющим определять диастолическую функцию левого желудочка

4 Исследование ВРС проводили на приборе «ВАРИКАРД -1 41» (Россия) с расчетом основных показателей (Р М. Баевский и др, 2001)

5 Изучение функционального состояния почек включало определение

1) креатинина крови (КК) методом Яффе;

2) СКФ по клиренсу эндогенного креатинина (метод Реберга);

3) экскреции альбумина с мочой (МАУ) методом иммуноферментного анализа на аппарате «Униплан» (Россия);

4) ФПР, т е степени увеличения базальной СКФ после стимуляции мясным белком, выраженной в процентах (Н А Мухин и др , 1990, А И Гоженко и др , 2001),

5) канальцевой реабсорбции воды (KP) по формуле

KP = (СКФ 1-минутный диурез / СКФ 1) х 100%, где СКФ1 - базальная клубоч-ковая фильтрация (А П. Пелещук и др, 1983),

6) суточной экскреции ионов натрия с мочой по формуле СЭИНМ = концентрация Na+ в моче х объем диуреза (О Шюк, 1981),

7) клиренса натрия (CNa+) по формуле CNa+ = суточная экскреция / (концентрация в плазме х 1440) (О Шюк, 1981),

8) реабсорбции натрия (RNa+) по формуле RNa+ = (1- CNa+/ СКФ 1) х 100%, где СКФ1 - базальная клубочковая фильтрация (О Шюк, 1981),

9) относительной плотности утренней порции мочи

6 Определение состояния липидного (общий холестерин (ХС), триглицериды (ТГ)), углеводного (глюкоза крови натощак), пуринового (мочевая кислота крови) и электролитного (калий, натрий крови) обменов

7 Оценку качества жизни с помощью опросника MOS SF-36 (С Р Гиляревский и др , 2001, G Apolone et al, 1998), когнитивно-мнестнческой функции с использованием краткой шкалы исследования психического статуса - MMSE (Mim-mental scale examination) (В В Захаров и др, 2003)

Обработку результатов исследования проводили методами параметрической и непараметрической статистики с использованием пакета статистических программ Microsoft Excel 2003, реализованных на PC IBM Pentium III На проведение

клинического исследования получено разрешение Регионального этического комитета № 22-2005 от 22 октября 2005 года

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Особенности показателей суточного мониторирования артериального давления, морфофункциональных параметров сердца и центральной гемодинамики, вегетативного статуса, функционального состояния почек, биохимических показателей, качества жизни, когнитивно-мнестических функций и кардиоре-нальные взаимоотношения у больных артериальной гипертонией пожилого возраста (I этап исследования). По уровню САД достоверной разницы между группами пациентов с АГ не выявлено. У пожилых больных с ИСАГ величина САД за сутки и день значимо коррелировала с уровнем МАУ (г=0,46; р<0,05 и г=0,55, р<0,01 соответственно) У пациентов с АГ старше 60 лет установлено достоверное повышение пульсового АД (ПАД) и положительная корреляционная взаимосвязь уровня ПАД ночью с концентрацией креатинина крови (г=0,29, р<0,1) У пациентов пожилого возраста с ИСАГ величина ПАД за сутки и день значимо коррелировала с уровнем МАУ (г=0,39 и г=0,45, р<0,05 соответственно) Полученные результаты свидетельствуют о преимущественном влиянии на функциональное состояние почек у пожилых пациентов систолического и пульсового АД

С возрастом прослеживается отчетливая тенденция к увеличению вариабельности САД (ВСАД) за сутки, день и ночь. Вариабельность ДАД (ВДАД) за сутки оказалась достоверно выше у пожилых пациентов с СДАГ, чем с ИСАГ (12,4±0,4 и 10,9±0,4 мм рт ст. соответственно, р<0,05) Нами впервые выявлено значимое увеличение ВДАД за сутки у больных АГ пожилого возраста с истощенным ФПР -12,8±0,41 мм рт ст. по сравнению с пациентами с сохранным ФПР - 11,6±0,4 мм рт ст. (р<0,05) Установленная закономерность свидетельствует о наличии взаимосвязи нарушений внутрикпубочковой гемодинамики почек и повышения вариабельности ДАД. У пациентов старше 60 лет с СДАГ обнаружена достоверная средней силы корреляционная связь между уровнем КК и ВСАД ночью (г=0,48, р<0,005), а также ВДАД за все периоды мониторирования (г=0,34, р<0,1, г=0,35, р<0,05, г=0,46, р<0,01 за сутки, день и ночь соответственно) ВДАД за сутки в этой группе больных значимо коррелировала с величиной ФПР (г=-0,39, р<0,05) У пожилых пациентов с ИСАГ прослеживались корреляционные взаимосвязи ВСАД за сутки и в ночные часы и уровня КК (г=0,49; р<0,02 и г=0,55; р=0,005 соответственно), ВСАД за сутки и величины СЭИНМ (г=-0,39, р<0,1). ВДАД за сутки и ночь у этой категории пациентов значимо коррелировала с СЭИНМ (г=-0,39 и г=-0,39 соответственно, р<0,1), а ВДАД за ночь с уровнем МАУ (г=0,42; р<0,05) Следовательно, нормализация вариабельности АД является одним из важных аспектов достижения нефропротек-тивного эффекта терапии больных АГ пожилого возраста

У больных АГ пожилого возраста установлено достоверное увеличение «гипертонической нагрузки» - индекса времени САД (ИВСАД) за сутки и день, который у пациентов с ИСАГ коррелировал с уровнем МАУ (г=0,45 и г=0,46 соответственно, р<0,05). У пожилых пациентов с СДАГ прослеживалась корреляционная связь ИВСАД ночью с концентрацией КК (г=0,36, р<0,05) ИВДАД за все периоды мониторирования был достоверно ниже у больных старше 60 лет с ИСАГ по сравнению с пациентами с СДАГ Нами впервые было установлено, что ИВДАД у боль-

ных АГ пожилого возраста в большей степени, чем ИВСАД коррелировал с показателями канальцевых функций: ИВДАД за сутки и день с СЭИНМ (г=0,33 и г=0,34 соответственно; р<0,05), ИВДАД ночью с величиной КР воды (г=-0,29; р<0,1). Следовательно, величина ИВДАД, по-видимому, более тесно взаимосвязана с уровнем СЭИНМ, что особенно важно для пациентов пожилого возраста, так как задержка натрия и воды, обусловленная возрастными нарушениями функции почек играет значимую роль в патогенезе АГ пожилых. У пациентов старше 60 лет с ИСАГ зарегистрирована корреляционная взаимосвязь ИВДАД за сутки и величины СКФ (г=-0,39; р<0,05), а у лиц с СДАГ зависимость между ИВДАД за сутки и день и уровнем МАУ (г=0,38 и г=0,39 соответственно; р<0,05). Дополнительно у пожилых пациентов с АГ нами установлена взаимосвязь между значением ИВДАД днем и ФПР, отражающим состояние внутриклубочковой гемодинамики почек: у пациентов с истощенным ФПР величина ИВДАД в дневное время была на 23,2% выше, чем у пациентов с сохранным ФПР (р<0,1). Следовательно, возрастание «гипертонической нагрузки» у больных АГ пожилого возраста сопряжено с прогрессированием почечной дисфункции.

У больных АГ пожилого возраста, чаще встречались нарушения нормального циркадного ритма АД, которые проявлялись для САД в большей доле лиц с «ночной гипертонией», а для ДАД с чрезмерным снижением АД в ночные часы (рис. 1, 2). Наиболее выраженные изменения суточного профиля САД зарегистрированы у пожилых больных с ИСАГ.

Рис. 1. СИ САД У обследованных больных.

Примечание: ## - сравнение пожилых больных с АГ и пожилых лиц без АГ (р<0,1).

Рис. 2. СИ ДАД У обследованных больных.

Примечание: * - сравнение зрелых больных и пожилых больных с АГ(р<0,05); ## - сравнение пожилых больных с АГ и пожилых лиц без АГ (р<0,1).

и

Выявлены многочисленные взаимосвязи суточного индекса (СИ) и параметров функционального состояния почек у больных АГ пожилого возраста Установлено, что у пожилых пациентов со СКФ<60 мл/мин/1,73м2 СИСАД и СИДАД были достоверно ниже (5,6±0,9% и 11,6+1,0%), чем у лиц с сохранной СКФ (8,5±1,1% и 14,9±1,2% соответственно; р<0,05) В условно выделенной группе пожилых пациентов с величиной СИСАД<10% (нон-дипперы и найт-пикеры) величина СКФ оказалась на 17,6% меньше, чем у лиц с СИСАД >10% (дипперы и овер-дипперы). Для СИДАД это различие было достоверным (63,5+6,4 мл/мин/1,73м2 по сравнению с 98,8+8,8 мл/мин/1,73м2, р<0,05) Выявлено, что истощенный ФПР соответствует большим величинам СИ среднее значение СИДАД у пациентов с истощенным ФПР составило 16,3+1,6, а с сохранным - 12,5+1,0 % (р<0,05) Для СИСАД эти цифры были 9,0±1,5 и 6,5±0,9 % соответственно (различия недостоверны) Максимальное число больных с нарушением ФПР наблюдалось при чрезмерном снижении ДАД в ночное время (46,7%), в то время как у пациентов с недостаточным снижением ДАД ночью оно составило 25% (р<0,05) Таким образом, уменьшение СКФ в большей степени выражено у пожилых пациентов с недостаточным снижением или повышением цифр АД в ночные часы, в то время как, истощенный ФПР чаще имеет место у больных с чрезмерным снижением АД ночью (преимущественно ДАД) Нами установлено, что у больных с АГ старше 60 лет СИСАД и СИДАД значимо коррелировали с показателями канальцевых почечных функций - величиной КР воды (г=0,29, р<0,1 и г=0,34, р<0,05 соответственно), а СИСАД с уровнем СЭИНМ (г=0,33, р<0,1) Корреляционный анализ величины и скорости утреннего подъема САД и ДАД у пожилых лиц с АГ продемонстрировал наличие зависимости между ВУПДАД и основными показателями, отражающими внутриклубочковую гемодинамику почек уровнем МАУ и величиной ФПР (г=0,34 и г=-0,41 соответственно, р<0,05)

У больных АГ пожилого возраста по сравнению с пациентами с АГ зрелого возраста выявлено увеличение полостных размеров левого предсердия (ЛП) и желудочка (ЛЖ), толщины стенок ЛЖ, индекса массы миокарда ЛЖ (ИММЛЖ), распространенности как систолической, так и диастолической дисфункции сердца, (табл 1)

Таблица 1.

Показатели морфофункциональных параметров сердца, центральной гемодинамики, ВРС, функционального состояния почек у обследованных лиц

Показатель I группа (зрелые с АГ) II группа (пожилые с ИСАГ) III группа (пожилые с СДАГ) IV группа (пожилые без АГ)

Морфофункциональные параметры сердца

КДР, см 4,61 ±0,13 4,97±0,11* 4,98±0,07* 4,53+0,08##

КСР, см 3,12±0,12 3,4+0,10 3,44±0,07* 3,08+0,07##

ЛП, см 3,28±0,5 3,74±0,8* 3,72±0,5* 3,26±0,7т

ТМЖП, см 0,97±0,02 1,07±0,03* 1,08±0,02* 0,9610,03##

ТЗСЛЖ, см 1,01+0,02 1,09+0,03* 1,07+0,02 1,02±0,04

ФВ, % 58,7+1,0 57,2+1,5 57,7±1,0 58,4±0,7

Е/А 1,06±0,05 0,8610,06* 0,8810,04* 0,93±0,06

ИММЛЖ, г/м2 111,3±8,3 130,9±4,5* 130,5±3,7* 101,8±6,4##

УО, мл 59,1+3,2 66,7+3,1 68,6±2,1* 58,4±2,6##

УПСС, дин/с/см'5 3573,8±155 3445,7±2197 3929,1+183,9## 3068,81180,0

ИАЖ мм рт ст /мл 0,88+0,05 1,32±0,07* 1,17+0,06* 0,90+0,05##

Вариабельность ритма сердца

СКО, мс 42,3±4,7 27,711,3* 26,9±1,5* 26,913,3

TP, мс2 1922,3±466,4 455,8149,4* 802,71159,3*# 655,51290,1

LF/HF 1,5±0,2 2,3±0,5 2,5±0,4* 2,210,3

ПАРС 2,1±0,3 4,210,4* 4,4+0,3* 3,910,3

ИН, уел ед 184,6±42,2 379,7+55,2* 526,7± 127,6* 581,7+92,9

Функциональное состояние почек

Креатинин крови, мкмоль/л 90,0+4,6 97,8±2,4 96,8+3,7 97,413,1

СКФ, мл/мин/1,73м2 113,5±8,8 83,3±9,5* 89,0±6,6* 96,619,7

Больные со СКФ<60 мл/мин/1,73м2, % 11,1% 40,7 %* 31,6%* 20,8 %

Больные с истощенным ФПР, (%) 22,6% 32,6% 35,6% 21,8%

МАУ, мг/сут 70,2±16,9 158,3+14,6*# # 119,9±12,6*# 109,5+16,2

Больные с МАУ, % 40,3 % 88,9 %*## 86,2 %*## 66,7 %

Примечание. * - сравнение зрелых больных с АГ и пожилых больных с АГ, # -сравнение пожилых больных с ИСАГ и пожилых больных с СДАГ, ## - сравнение пожилых больных с АГ и пожилых лиц без АГ Различия достоверны при р<0,05

Нами установлены многочисленные корреляционные взаимосвязи морфо-функциональных параметров сердца и функционального состояния почек у пациентов с АГ пожилого возраста, положительная корреляционная связь между размером ЛП и уровнем МАУ (г=0,29, р<0,1), ЛП и величиной СЭИНМ (г=0,45; р<0,05) У пожилых больных с ИСАГ прослеживалась значимая корреляционная зависимость между ТМЖП и величиной ФПР (г=-0,41; р<0,05), ТМЖП и уровнем СЭИНМ (г=0,45; р<0,05) Нами установлено, что у пациентов с АГ старше 60 лет при высоких значениях МАУ (более 100 мг/сутки) ИММЛЖ был достоверно выше -132,5±3,8 г/м2, чем у лиц с величиной МАУ<100 мг/сутки - 120,5±4,5 г/м2

Наиболее неблагоприятные типы ремоделирования ЛЖ (эксцентрическая гипертрофия - ЭГ и концентрическая гипертрофия - КГ) чаще встречались у пожилых больных с ИСАГ - в 83,3% случаев (различия с пациентами с СДАГ на уровне тенденции). Установлено, что у пациентов с АГ пожилого возраста преобладал эксцентрический тип ГЛЖ, в то время как у больных АГ зрелого возраста КГ ЛЖ (рис. 3)

а нг лж

и кр лж □ эг лж п кг лж

100% 80% 60% 40% 20% 0%

I группа

Ш группа

IV группа

II группа

Рис. 3. Типы ремоделирования ЛЖ у обследованных больных.

Примечание: * - сравнение зрелых больных с АГ и пожилых больных с АГ, # - сравнение пожилых больных с ИСАГ и пожилых больных с СДАГ, ## - сравнение пожилых больных с АГ и пожилых лиц без АГ. Все различия достоверны при р<0,05.

Проведенный нами анализ взаимосвязи основных показателей отражающих функциональное состояние почек у пожилых больных с АГ с различными типами ремоделирования ЛЖ выявил следующие особенности: у пациентов с КГ ЛЖ величина СКФ была значимо ниже (67,5±4,6 мл/мин/1,73м2), чем у лиц с нормальной геометрией - НГ ЛЖ (84,5+6,3 мл/мин/1,73м2; р<0,05), уровень МАУ достоверно выше (170,3±19,2 мг/сут. по сравнению со 117,3±17,6 мг/сут.; р<0,05), а встречаемость МАУ<100 мг/сут. меньше (23,1% и 62,5% соответственно; р=0,004). Следовательно, мы можем констатировать наиболее выраженные изменения со стороны почечных функций у больных АГ пожилого возраста с КГ ЛЖ.

По величине фракции выброса (ФВ), характеризующей систолическую функцию сердца, достоверных различий между группами не установлено. У пожилых пациентов с ИСАГ обнаружена отрицательная корреляционная связь средней силы между ФВ и МАУ (г=-0,41; р<0,05), а у больных с СДАГ выявлена корреляция между величинами ФВ и СЭИНМ (г=-0,33; р<0,1). У больных АГ пожилого возраста по сравнению с пациентами с АГ моложе 60 лет прогрессирует диастолическая дисфункция ЛЖ, что выражается в достоверном снижении отношения пиков трансмитрального кровотока (E/A), увеличении времени изоволюмического расслабления ЛЖ (IVRT) и времени замедления трансмитрального кровотока (DT). Нами впервые отмечен ряд корреляционных взаимосвязей показателей диастолической функции сердца и функционального состояния клубочкового и канальцевого аппарата почек у пожилых пациентов с АГ: отношением E/A и СКФ (г=0,40; р<0,05), E/A и KP воды (г=0,44; р<0,05), E/A и RNa+ (г=0,51; р<0,002). Установлено, что снижение СКФ<60 мл/мин/1,73м2 у пожилых больных с АГ ассоциировалось со значимыми ухудшениями параметров диастолической функции ЛЖ: уменьшением отношения E/A (0,73±0,03 по сравнению с 0,93±0,04 при СКФ>60 мл/мин/1,73м2; р<0,05), увеличением времени изоволюметрического расслабления ЛЖ - 1VRT (130,5+4,9 по сравнению с 108,1 ±5,3 мс; р<0,05). Следовательно, наличие нарушений функции почек у пожилого пациента с повышенными цифрами АД должно нацеливать врача на тщательное исследование структурно-функционального состояния сердца.

У больных АГ пожилого возраста наблюдается тенденция к изменению параметров центральной гемодинамики: увеличению ударного объема (УО), минутного объема кровообращения (МОК), удельного периферического сосудистого сопротив-

ления (УПСС), незначительному снижению величин ударного (УИ) и сердечного индекса (СИнд) У пожилых больных с ИСАГ и СДАГ прослеживались положительные корреляционные взаимосвязи между значением УПСС и уровнем МАУ (г=0,43, р<0,05 и г=0,33, р<0,1 соответственно) Следовательно, повышение величины УПСС, характерное для пациентов с АГ старшей возрастной группы сопряжено с ростом МАУ Индекс аортальной жесткости оказался достоверно выше у больных пожилого возраста как с ИСАГ (1,32+0,07 мм рт ст./мл), так и с СДАГ (1,17±0,06 мм рт ст /мл) по сравнению с пациентами с АГ зрелого возраста и пожилыми лицами без АГ Нами впервые была установлена положительная корреляционная связь средней силы между ИАЖ и уровнем МАУ (г=0,53, р<0,05) у пациентов старше 60 лет с ИСАГ и отрицательная корреляционная зависимость ИАЖ и величины СЭ-ИНМ (г=-0,39, р<0,05) у пожилых больных с СДАГ Таким образом, выявленные корреляционные взаимоотношения между ранними маркерами нарушения функции почек и морфофункциональными параметрами сердца у больных АГ пожилого возраста, характеризуют кардиоренальные взаимоотношения и имеют большое клиническое значение, т к определяют дифференцированный подход к назначению анти-гипертензивных препаратов.

По результатам оценки ВРС у лиц старше 60 лет с АГ по сравнению с пациентами с АГ зрелого возраста зарегистрировано достоверное снижение среднеквадра-таческого отклонения кардиоинтервалов, что свидетельствует об усилении симпатического звена регуляции ритма сердца и прогнозирует значимо больший процент сердечно-сосудистых осложнений Нами выявлена достоверная отрицательная зависимость между СКО и уровнем МАУ (г=-0,35, р<0,05) и положительная корреляционная связь СКО и КР воды (г=0,35, р<0,05) Обнаружена взаимосвязь СКО и ФПР у больных АГ пожилого возраста с истощенным ФПР значение СКО оказалось достоверно ниже, чем у пациентов с сохранным ФПР (24,2±2,6 по сравнению с 30,4±1,8 мс; р<0,05) Таким образом, снижение СКО у пожилых больных с АГ ассоциируется с нарушением функциональных способностей клубочкового и канальцевого аппаратов почек, и их работой в условиях гиперфильтрации

Возрастные изменения спектральных показателей сводились к снижению суммарной мощности спектра, которая достоверно различалась у пациентов I и II, I и III групп, а также II и III групп (см табл 1) Наиболее выраженное уменьшение этого показателя зарегистрировано у пожилых больных с ИСАГ. Нами впервые выявлено, что снижение ТР менее 370 мс2 у больных АГ пожилого возраста ассоциировалось с достоверно более высоким уровнем МАУ (236,2±36,2 мг/сут по сравнению с 136,1±19,7 мг/сут в группе с ТР>370 мс2), меньшей распространенностью значений МАУ<100 мг/сут (20,8% по отношению к 45,7%, р=0,022), большей встречаемостью истощенного ФПР (41,7% и 23,3% соответственно, р=0,075) и клинически значимого уменьшения СКФ<60 мл/мин/1,73м2 (в 33,3% и 28,6%) У этой категории пожилых пациентов имелась тенденция к снижению относительной плотности мочи (1012,5+0,9 по сравнению с 1014,6+1,0), величины КР воды (98,2+0,2 по сравнению с 98,7+0,1 %) и реабсорбции натрия (98,5+0,2 по сравнению с 98,9+0,1 процентами), что свидетельствует о более глубоких нарушениях функционирования канальцевого аппарата почек

Повышение коэффициента вагосимпатического взаимодействия (ЬР/НР) более 1,5, свидетельствующее о преобладании симпатического отдела вегетативной

нервной системы, чаще встречалось у пожилых больных с АГ (63,8%) по сравнению с пациентами зрелого возраста (43,7%; р<0,1) Нами установлено, что увеличение соотношения Ь^/ОТ более 1,5 у пациентов пожилого возраста с АГ сопряжено со значимым ухудшением функции почек, более высоким уровнем МАУ (216,0±22,7 по сравнению с 150,1+23,3 мг/сут. у пациентов с Ы7НР<1,5; р<0,05), большей распространенностью истощенного ФПР (36,7% против 17,6%, р=0,075) и снижения СКФ<60 мл/мин/1,73м2 (56,7% и 47,1% соответственно). Полученные данные позволяют с высокой долей вероятности прогнозировать нарушение функции почек у больных АГ пожилого возраста с отношением ЬР/НР>1,5.

У пациентов пожилого возраста с АГ зарегистрировано повышение индекса напряжения и показателя активности регуляторных систем, что указывает на выраженное напряжение регуляторных систем, связанное с активной мобилизацией защитных механизмов, повышением активности симпато-адреналовой системы и системы гипофиз-надпочечники Нами установлено, что у пожилых пациентов с ИСАГ прослеживались значимые корреляционные взаимосвязи ИН и уровня МАУ (г=0,54, р<0,05), ИН и величины КР воды (г=-0,46, р<0,05), ИН и относительной плотности утренней порции мочи (г=-0,48, р<0,05), а также ПАРС и концентрации КК (г=0,51, р<0,05) У больных старше 60 лет с СДАГ показатель активности ре1уляторных систем отрицательно коррелировал с величинами СКФ (г=-0,37; р<0,1) и КР воды (г=-0,41, р<0,1). У пациентов с АГ пожилого возраста продемонстрирована положительная корреляционная связь между значением индекса централизации и уровнем МАУ (г=0,34, р<0,1). Таким образом, можно предположить, что одной из причин нарушений функционирования почек у пожилых больных с АГ является гиперсим-патикотония. Полученные результаты свидетельствуют о прогностической ценности изученных показателей ВРС для ранней диагностики нарушений функции почек у больных АГ пожилого возраста

Изучение показателей функционального состояния почек продемонстрировало, что среднее значение СКФ было значимо меньше у пациентов старше 60 лет как с ИСАГ (83,3+9,5 мл/мин/1,73м2), так и с СДАГ (89,0+6,6 мл/мин/1,73м2), чем у пациентов с АГ зрелого возраста (113,5±8,8 мл/мин/ 1,73м2) Среди больных АГ пожилого возраста достоверно увеличивается процент лиц с клинически значимым снижением фильтрационной функции почек (СКФ<60 мл/мин/1,73м2) - 40,7% и 31,6% в группах с ИСАГ и СДАГ соответственно (см табл 1) В то время как у пожилых лиц без АГ он составил 20,8% (различия между пациентами II и IV групп на уровне тенденции, р=0,77), а у лиц с АГ моложе 60 лет - 11,1% При этом уровень креати-нина крови во всех группах достоверно не различался Следовательно, СКФ следует рассматривать как гораздо более чувствительный и информативный показатель функции почек у лиц пожилого возраста Истощенный ФПР встречался чаще среди пожилых больных с АГ (32,6% во II группе и 35,6% в III группе), чем у пациентов с АГ зрелого возраста - 22,6 % и пожилых лиц без АГ - 21,8%, что свидетельствует о значительном снижении у пожилых больных с АГ резервных возможностей почек и их функционировании в условиях гиперфильтрации

Среднее значение МАУ оказалось достоверно выше у пациентов пожилого возраста с ИСАГ - 158,3±14,6 мг/сут и СДАГ - 119,9±12 мг/сут, чем у больных АГ зрелого возраста - 70,2±16,9 мг/сут. При сравнении II и III, II и IV групп выявлено, что величина МАУ была значимо больше у пациентов с ИСАГ, что является про-

гностически неблагоприятным признаком. Распространенность МАУ по группам составила 40,3%, 88,9%, 86,2% и 66,7% соответственно Различия между группами пациентов пожилого возраста с АГ и без гипертонии достоверны, что свидетельствует о более высокой встречаемости МАУ у пожилых больных с повышенными цифрами АД Нами впервые установлено, что более тесная корреляционная взаимосвязь уровня МАУ и величины СКФ (г=-0,46, р<0,05) прослеживалась у больных АГ пожилого возраста с клинически значимым снижением СКФ.

У больных АГ пожилого возраста наблюдалась тенденция к ухудшению функционального состояния почечных канальцев Об этом свидетельствует уменьшение величины КР воды и (98,31+0,28 во И-й и 98,54±0,16 процентов в III группе по сравнению с 98,61±0,22 и 98,73±0,13 процентами у пациентов I и IV групп соответственно) Способность почек к концентрированию мочи также уменьшается с возрастом вне зависимости от наличия АГ: у пожилых больных с АГ относительная плотность мочи в утренней порции достоверно меньше, чем у пациентов с АГ зрелого возраста (различий между группами пожилого возраста не отмечено) Установлено достоверное уменьшение СЭИНМ с мочой у пожилых больных с ИСАГ (171,3±12,8 ммоль/сут) по сравнению с СДАГ (215,7±13,8 ммоль/сут), что ассоциировалось со снижением у данной категории пациентов величины клиренса и ре-абсорбции натрия Следовательно, можно предполагать более выраженные нарушения канальцевых функций у пациентов пожилого возраста с ИСАГ.

Анализ биохимических показателей вьивил, что наиболее выраженные изменения липидного обмена имели место у пациентов пожилого возраста с СДАГ У них по сравнению с лицами пожилого возраста без АГ оказался достоверно выше уровень общего холестерина (ХС) крови (6,03±0,14 по сравнению с 5,40±0,17 ммоль/л), а концентрация триглицеридов (ТГ) значимо превысила цифры, полученные у пожилых пациентов с ИСАГ (1,92±0,10 по сравнению с 1,62+0,11 ммоль/л у больных с СДАГ, р<0,05) У пожилых больных с ИСАГ нами впервые были обнаружены корреляционные зависимости между уровнем ХС и МАУ (г=0,36; р<0,1), ХС и величиной СЭИНМ (г=-0,42; р<0,05). Нами отмечено, что у пожилых пациентов с АГ при уровне общего ХС более 5,0 ммоль/л был достоверно ниже показатель СЭИНМ (185,4±И,6 ммоль/сут) и на 15,1% выше уровень МАУ (165,4±18,6 мг/сут.) по сравнению с лицами с концентрацией ХС менее 5,0 ммоль/л (241,9±18,7 ммоль/сут и 143,6±17,8 мг/сут соответственно) Это свидетельствует о существовании взаимосвязи между патологическими изменениями показателей липидного обмена и почечной дисфункции у больных АГ пожилого возраста.

Обнаружено, что уровень мочевой кислоты (МК) в крови, был достоверно выше у пожилых больных с ИСАГ (392,6±14,3 мкмоль/л), чем у пациентов пожилого возраста с СДАГ (355,5+10,8 мкмоль/л) и у лиц старше 60 лет с нормальными цифрами АД (340,1±13,6 мкмоль/л, р<0,05) Количество пациентов с гиперурикеми-ей также оказалось значимо больше среди пожилых больных с ИСАГ (45,5%, р<0,05), чем среди пациентов других групп

По уровню натрия и глюкозы крови достоверных различий между группами не выявлено Калий крови оказался выше у пожилых пациентов с ИСАГ - 4,72+0,12 ммоль/л, чем с СДАГ - 4,46±0,07 ммоль/л У больных с АГ пожилого возраста нами впервые установлена значимая обратная корреляционная зависимость между уровнем глюкозы и калия крови (г=-0,35, р<0,05)

По результатам опросника MOS SF-36 уровень оценки качества жизни у пациентов I группы составил 51,78±2Д II группы - 44,98±2,52, III группы -47,84±1,83 и IV - 57,33±3,68 баллов Различия между I и II, II и IV, III и IV группами статистически достоверны (р<0,05), что свидетельствует о снижении показателя КЖ у больных АГ пожилого возраста, наиболее выраженное в группе пациентов с ИСАГ. Отсутствие в пожилом возрасте повышенных цифр АД сопровождается значимым увеличением оценки КЖ. Отличия между группами пожилых пациентов с ИСАГ и СДАГ прослеживались по шкале психического здоровья (оценочный балл 16,9±0,9 и 19,4±0,7 соответственно, р<0,05), которая отражает субъективную оценку респондентом своего настроения У больных АГ старше 60 лет нами обнаружена положительная корреляционная взаимосвязь оценки КЖ и СКФ (г=0,29, р<0,1)

Показатели когнитивно-мнестических функций (по результатам MMSE) составили в I группе 28,25+0,25, во II группе 26,82+0,36, в III группе 27,22+0,28 и в IV группе -27,91+0,28 баллов. Различия между I и II, I и III, а также II и IV группами статистически достоверны (р<0,05) У больных пожилого возраста с АГ по сравнению с пациентами с АГ зрелого возраста более низкие показатели были зафиксированы по шкалам внимания и счета, отсроченного воспроизведения Наибольшее снижение балла оценки имело место у пациентов пожилого возраста с ИСАГ (различия с лицами пожилого возраста без АГ прослеживались по шкалам внимания, счета и отсроченного воспроизведения) По шкале отсроченного воспроизведения зафиксированы достоверные отличия между пациентами III и IV групп (оценочный балл составил 1,54+0,17 и 2,17+0,15 соответственно) У пожилых пациентов с ИСАГ установлена корреляционная связь оценки когнитивно-мнестической функции и уровня креатинина крови, отражающего азотовыделительную функцию почек (г=-0,50, р<0,05) Значимых корреляционных связей между когнитивно-мнестическими и почечными функциями у пациентов пожилого возраста с СДАГ отмечено не было

Фармакотерапия у больных АГ пожилого возраста (II этап исследования). Результаты лечения лизиноприлом больных АГ пожилого возраста.

Целевой уровень «офисного» АД достигнут через 12 недель в 73% случаев, при этом средняя доза лизиноприла составила 15,3±1,4 мг/сут, «офисное» САД снизилось от 166,3±3,9 до 135,9±2,5 мм ртст. (-18,3%, р<0,05), ДАД от 87,1±2,3 до 78,0±1,8 мм ртст (-10,5%, р<0,05) Побочные эффекты терапии отмечался один случай сухого кашля (3,3%), который не потребовал отмены препарата и один случай головной боли (3,3%), интенсивность которой уменьшилась после снижения дозы лизиноприла.

По результатам СМАД отмечено достоверное уменьшение среднесуточного, дневного и ночного САД (-8,3%, -7,8% и -10% соответственно) и ДАД (-7,8%, -7,8% и -9,2% соответственно). Частота сердечных сокращений (ЧСС) при этом значимо не изменилась Нами установлено, что уменьшение цифр ДАД за сутки и день на фоне приема лизиноприла отрицательно коррелировало с величиной KP воды (г=-0,36; р<0,1 и г=-0,41, р<0,05 соответственно), а ДАД ночью с уровнем RNa+ (г=-0,33, р<0,1), что свидетельствует об улучшении канальцевых функций почек по мере снижения ДАД

12-недельная терапия лизиноприлом приводила к значимому уменьшению уровня ПАД за сутки и в ночные часы (на 8,8% и на 11%, р<0,05), что является положительной характеристикой препарата Зарегистрировано достоверное уменьше-

ние ИВСАД за сутки, день и ночь на 31,8%, 33,9% и 30,2% соответственно, ИВ ДАД за сутки на 39,3% и ночь на 45,4%. В нашем исследовании выявлена корреляционная зависимость снижения ИВСАД, ИВДАД за сутки и величины КР воды (г=-0,30; р=0,1 и г=-0,46, р<0,02 соответственно), ИВДАД за сутки и RNa+ (г=-0,40, р<0,05)

Следовательно, уменьшение гипертонической нагрузки через 12 недель терапии лизиноприлом ассоциировалось с благоприятной динамикой в функционировании канальцевого аппарата почек

На фоне лечения лизиноприлом отмечено снижение суточной и ночной ВСАД (-0,7% и -9,5% соответственно), ВДАД за все периоды наблюдения (различия недостоверны) Установлен ряд корреляционных взаимосвязей между уменьшением вариабельности АД и почечными функциями ВСАД за сутки и КР воды (г=-0,32, р=0,1), ВСАД за сутки и относительной плотностью утренней порции мочи (г=-0,33, р=0,1), ВДАД за сутки и КР воды (г=-0,32, р=0,1), а также ВДАД за сутки и RNa+ (г=-0,34, р<0,1) Отмечено, что снижение ВДАД ночью положительно коррелировало с уровнем МАУ (г=0,34, р<0,1). Таким образом, нами впервые выявлено, что положительное влияние лизиноприла на вариабельность АД сопряжено с благоприятной динамикой со стороны клубочковых и канальцевых функций почек, а также уменьшением выраженности МАУ

По окончании 12 недель терапии наблюдалось достоверное снижение СУП-САД (от 29,6±3,3 до 21,3±2,4 мм рт ст /час) и СУПДАД (от 22,6±1,7 до 17,6±1,7 мм рт ст /час), что является прогностически благоприятным эффектом препарата, способствующим снижению частоты сердечно-сосудистых и цереброваскулярных осложнений АГ

По результатам лечения выявлено достоверное увеличение процента лиц с нормальной величиной суточного индекса САД (на 20%), за счет уменьшения числа пациентов с недостаточным снижением (на 4%) и повышением САД в ночные часы (на 16%) Значимых изменений суточного профиля ДАД на фоне терапии лизиноприлом не выявлено

После 12-недельной терапии лизиноприлом полостные размеры ЛЖ и ЛП значимо не изменились Установлено достоверное уменьшение ТМЖП (от 1,06±0,02 до 1,0±0,02 см, р<0,05) и ЗСЛЖ (от 1,07±0,02 до 1,02±0,02 см, р<0,1) ИММЛЖ уменьшился со 132,7+4,9 г/м2 до 124,3+5,3 г/м2, что составило 6% (р>0,05) и отрицательно коррелировало с величиной СКФ (г=-0,32; р=0,1). Таким образом, в нашей работе установлена взаимосвязь регресса ГЛЖ у больных АГ пожилого возраста на фоне 12-недельного приема лизиноприла с улучшением фильтрационной способности почек.

По окончании терапии лизиноприлом количество больных с нормальной геометрией ЛЖ достоверно возросло до 32,1% (р<0,05), что ассоциировалось с уменьшением процента лиц с прогностически наиболее неблагоприятным типом ремоде-лирования ЛЖ - КГ на 35,7% (р<0,001) Выявленная динамика обусловлена преимущественным влиянием лизиноприла на толщину стенок ЛЖ и позволяет говорить о положительном влиянии лизиноприла на процессы ремоделирования сердца

На фоне терапии обнаружено небольшое увеличение фракции выброса ЛЖ (от 57,9±1,4 до 58,1+1,1 %), которое обратно коррелировало с уровнем МАУ (г=-0,31, р<0,1) Лечение лизиноприлом способствовало уменьшению проявлений диа-столической дисфункции, однако изменения не достигли критериев статистической

достоверности Нами была выявлена четкая взаимосвязь между улучшением диа-столической функции JDK на фоне приема лизиноприла и ростом величины СКФ -установлены корреляционные зависимости E/A и СКФ (r=0,67, р<0,001), IVRT и СКФ (r=-0,55, р<0,01), DT и СКФ (г=-0,38, р<0,1)

Через 12 недель лечения установлено незначительное повышение УО, УИ и Синд (на 2,6%, 2,3% и 4,6% соответственно), МОК (от 4818,3±302,5 до 5066,0±315,9 мл/мин) Зафиксировано достоверное снижение величины УПСС на 20,2% (р<0,05) и ИАЖ на 28,3% (р<0,02) Отмечено, что рост значений УО, УИ, снижение УПСС значимо коррелировали с величиной ФПР (г=0,41, р<0,05; г=0,30, р<0,1 и г=-0,31, р<0,1 соответственно), а уменьшение ИАЖ с уровнем МАУ (г=0,31, р<0,1)

Следовательно, 12-недельная терапия лизиноприлом приводила к уменьшению величины УПСС, отражающей постнагрузку на сердце, что в свою очередь способствовало снижению ИММЛЖ, за счет уменьшения толщины стенок ЛЖ, способствовало нормализации его геометрии, систолической и диастолической функции Нами было доказано, что вышеуказанные изменения ассоциировались с положительной динамикой почечных функций у больных АГ пожилого возраста

Через 3 месяца лечения лизиноприлом зарегистрировано увеличение СКО на 3,6%, снижение LF/HF на 5,7% (различия статистически недостоверны), что отражает уменьшение активности симпатического звена ВНС. Нами установлена корреляция отношения LF/HF и величины CNa+ (г=-0,37, р<0,1), RNa+ (г=0,48, р<0,02), а также СЭИНМ (г=-0,32, р=0,1). Следовательно, уменьшение активности симпатической нервной системы ассоциируется с улучшением почечных функций у больных АГ пожилого возраста

В процессе лечения лизиноприлом достоверных изменений уровня КК и СКФ не выявлено СКФ исходно составила 74,9±5,0, в конце терапии 75,9±5,8 мл/мин/1,73м2 (увеличение на 1,3%) После лечения лизиноприлом отмечено снижение на 10% числа лиц со значением СКФ менее 60 мл/мин/1,73м2 12-недельная терапия лизиноприлом приводила к достоверному снижению уровня МАУ (от 179,5±16,1 до 131,2±16,5 мг/сут, р<0,05) Встречаемость истощенного ФПР после лечения уменьшилась на 6,7% Уменьшение выраженности МАУ и распространенности нарушений ФПР на фоне приема лизиноприла свидетельствует об отчетливом нефропротективном эффекте препарата, который определяется улучшением внут-риклубочковой гемодинамики почек На фоне приема лизиноприла отмечена тенденция к увеличению СЭИНМ (8,6%, р>0,05), что обусловлено повышением CNa+ на 11,9% и достоверным снижением величины RNa+ в почечных канальцах (0,3%, р<0,05). Значения KP воды и относительной плотности утренней мочи достоверно не изменились

Биохимические показатели углеводного, липвдного обмена в процессе лечения лизиноприлом значимо не изменились Однако наметилась тенденция к снижению уровня ХС (с 5,91±0,2 до 5,82±0,2 ммоль/л) и ТГ (с 1,76+0,2 до 1,72+0,1 ммоль/л) Впервые было установлено, что уменьшение концентрации ТГ на фоне 12-недельного приема лизиноприла прямо коррелировало с уровнем КК (г=0,33, р<0,1), МАУ (г=0,32, р<0,1) и обратно с величиной ФПР (г=-0,45, р<0,02) Следовательно, нами выявлена взаимосвязь между нормализацией показателей липидного обмена и функционального состояния почек при лечении лизиноприлом больных

АГ пожилого возраста. После 12-недельиого приема лизиноприла отмечено положительное влияние терапии на пуриновый обмен произошло достоверное снижение уровня МК в крови (исходно - 389,2±14,5 , в конце периода наблюдения -348,1±14,6 мкмоль/л, р<0,05), вероятно взаимосвязанный с улучшением почечных функций, и, следовательно, ростом величины ее экскреции. Уровни электролитов и глюкозы крови в процессе лечения значимо не изменились

На фоне проведенной терапии лизиноприлом отмечался достоверный рост балла оценки когнитивно-мнестических функций (27,3+0,3 исходно, 28,3+0,3 балла после лечения). Наиболее выраженная динамика наблюдалась со стороны шкал внимания и счета (увеличение балла оценки на 18%, р<0,05), а также отсроченного воспроизведения (на 26%) Это свидетельствует о том, что лечение лизиноприлом уменьшает отрицательное влияние повышенного АД на функционирование мозговых структур и, следовательно, оказывает общее положительное влияние на адаптивные возможности стареющих пациентов

По результатам опросника MOS SF-36 уровень качества жизни у пациентов до лечения лизиноприлом составил 45,5±2,6, после лечения 46,8±3,1 баллов (увеличение на 2,8%, р>0,05) При анализе по отдельным шкалам прослеживалась позитивная динамика по шкалам физического и общего здоровья (увеличение балла оценки на 4,0% и 8,5% соответственно), ролевого физического функционирования (на 3,2%), изменения состояния здоровья (на 14,3%) и боли (на 5,9%) Таким образом, нами было установлено, что 12-недельный прием лизиноприла сопровождался улучшением КЖ и достоверной положительной динамикой со стороны когнитивно-мнестических функций у больных АГ пожилого возраста.

Результаты лечения индапамидом больных АГ пожилого возраста.

Целевой уровень офисного АД достигнут через 12 недель в 86% случаев, при этом доза индапамида составила 2,5 мг/сут офисное САД снизилось от 163±2,4 до 133,2±1,5 мм рт ст (-18,3%, р<0,05), ДАД от 88,8±2,2 до 79,3±1,4 мм рт ст (-10,7%, р<0,05). Побочные эффекты терапии отсутствовали

Анализ показателей СМАД выявил достоверное снижение среднесуточного, дневного и ночного САД (-7,6%, -7,5% и -9,1% соответственно), в то время как значимое уменьшение ДАД было зарегистрировано только ночью (-6,4%) ЧСС при этом значимо не изменилась Нами было отмечено, что снижение уровня ДАД за сутки, день и ночь положительно коррелировало с величиной СЭИНМ (г=0,36, р<0,1, г=0,33, р<0,1, г=0,33, р<0,1) Минимальное влияние индапамида на ДАД является благоприятным эффектом препарата, так не приводит к задержке в организме ионов натрия Более выраженное воздействие препарата на уровень САД, чем ДАД привело к существенному снижению ПАД за все временные периоды (-11%, -10,9% и -11,8% соответственно, р<0,05) Нами установлены корреляционные зависимости между снижением ПАД и СКФ (г=-0,29, р=0,1), величиной KP воды (г=-0,36; р<0,05) и RNa+ (г=-0,32, р<0,1); положительная корреляция ПАД ночью с уровнем МАУ (г=0,33, р<0,1) Полученные результаты свидетельствуют о взаимосвязи улучшения функционального состояния клубочкового и канальцевого аппарата почек со снижением величины ПАД на фоне приема индапамида

После лечения отмечено достоверное уменьшение ИВСАД за сутки, день и ночь на 40,3%, 38,1% и 43,7% соответственно, ИВДАД за сутки на 40,9% и ночь на

49,5% (р<0,05) Нами выявлено, что наиболее выраженное снижение гипертонической нагрузки, а именно ИВДАД в ночные часы достоверно коррелировало с уровнем КК (г=0,37, р<0,05), отражающего азотовыделительную функцию почек

На фоне терапии индапамидом установлено снижение ВСАД за сутки и день на 6,8% и 11,1 % соответственно (р<0,05) ВДАД за все периоды наблюдения значимо не изменилась Нами зафиксирована корреляционная взаимосвязь уменьшения ВСАД днем и величины СЭИНМ (г=-0,30, р=0,1), ВСАД ночью и креатинина крови (г=0,41, р<0,05) После лечения наблюдалось достоверное снижение СУПДАД (21,3±2,4 исходно, 13,9±1,4 мм рт ст/час конечно), которое коррелировало с величиной СЭИНМ (г=-0,35, р<0,1) СУПСАД уменьшилась на 4,5% (р>0,05)

Через 12 недель терапии выявлено положительное влияние препарата на суточный профиль АД Количество пациентов с нормальной величиной суточного индекса САД увеличилось на 19,3%, ДАД на 11,5% за счет уменьшения числа пациентов с недостаточным снижением САД и ДАД в ночные часы (различия статистически недостоверны) Установлено, что снижение СИДАД отрицательно коррелировало с концентрацией КК (г=-0,30, р=0,1) Таким образом, в нашей работе выявлено, что нормализация показателей СМАД у больных АГ пожилого возраста при приеме индапамида ассоциировалось с благоприятной динамикой со стороны функционального состояния почек.

При лечении индапамидом установлена тенденция к уменьшению полостных размеров ЛЖ (конечно-систолического размера - КСР на 4,9%, конечно-диастолического размера КДР на 2,9%), достигнуто достоверное сокращение размера полости ЛП от 3,57±0,7 до 3,39±0,6 см Нами установлены отрицательные корреляционные зависимости уменьшения КДР, КСР и размеров ЛП с величиной КР воды (г=-0,34, р<0,05; г=-0,32, р<0,1 и г==-0,29, р=0,1 соответственно), КСР со значением ФПР (г=-0,38, р<0,05). Следовательно, сокращение полостных размеров левых отделов сердца на фоне 12-недельного приема индапамида взаимосвязано с улучшением функционального состояния почек у больных АГ пожилого возраста

ИММЛЖ сократился на 7,9% (126,4±5,7 исходно, 116,4±4,7 г/м2 после терапии, р>0,05). По окончании приема индапамида количество больных с НГ ЛЖ возросло на 14,9%, что ассоциировалось с уменьшением процента лиц с прогностически неблагоприятными типами ремоделирования ЛЖ (КГ на 7,5%, ЭГ на 3,7%), однако изменения не достигли критериев статистической достоверности. Нами отмечено, что уменьшение толщины задней стенки ЛЖ (ТЗСЛЖ), которое составило 2,3%, значимо прямо коррелировало с концентрацией КК и уровнем МАУ (г=0,32; р<0,1 и г=0,30, р=0,1 соответственно), что подтверждает наличие взаимосвязи между регрессом ГЛЖ и улучшением функции почек на фоне терапии индапамидом

Лечение индапамидом привело к недостоверному увеличению фракции выброса ЛЖ (с 56,7±1,2 до 58,4±1,1 процентов), которое достоверно прямо коррелировало с величиной КР воды (г=0,34, р<0,05) и ФПР (г=0,42, р<0,02) Следовательно, положительная динамика со стороны систолической функции ЛЖ у пожилых пациентов принимавших индапамид ассоциируется с нормализацией внутриклубочковой гемодинамики и канапьцевых функций почек.

12-недельный прием индапамида не сопровождался значимым изменением диастолической функции ЛЖ. Достигнуто достоверное снижение величины УПСС (на 18,1%, р<0,05) и ИАЖ на 25% (р<0,02)

Достоверных изменений показателей ВРС на фоне 12-недельной терапии ин-дапамидом у пожилых больных с АГ не выявлено Отмечена тенденция к изменению параметров, характеризующих симпатическую составляющую ВРС Величина СКО на фоне лечения индапамидом увеличилась на 3,4% (от 26,5±2,1 до 27,4+1,9 мс, р>0,05), что достоверно коррелировало с концентрацией натрия в крови (г=-0,38, р<0,05) Обращает на себя внимание уменьшение отношения ЬР/НГ от 2,4±0,5 до 2,1±0,3 (р>0,05) Нами была установлена корреляционная зависимость между снижением коэффициента вагосимпатического взаимодействия и показателями, отражающими функционирование канальцевого и клубочкового аппарата почек, а именно СКФ (г=-0,32, р<0,1), величиной КР воды (г=-0,49, р<0,02) и 1Ша+ (г=-0,52, р<0,01) Следовательно, даже незначительное уменьшение активности симпатического звена ВНС на фоне 12-недельного приема индапамида взаимосвязано с улучшением функции почек больных АГ пожилого возраста.

После 12-недельной терапии индапамидом достоверных изменений уровня креатинина крови и СКФ выявлено не было. СКФ исходно составила 70±5,7, после лечения 73,9±7,5 мл/мин/1,73м2 Количество пациентов со снижением СКФ менее 60 мл/мин/1,73м2 не изменилось Применение индапамида оказало положительное влияние на внутриклубочковую гемодинамику, о чем свидетельствует уменьшение количества больных с истощенным ФПР (на 4,8%). К 3-му месяцу лечения отмечалось достоверное снижение средних значений МАУ (от 179±16,2 до 134115,8 мг/сут, р<0,05), что подтверждает наличие у индапамида нефропротекторных свойств.

На фоне приема индапамида зафиксировано значимое увеличение СЭИНМ (на 26,3%, р<0,05), что связано с одной стороны с повышением СИа+ на 20,5%, а с другой с достоверным снижением величины 11Ыа+ в почечных канальцах (от 98,810,1 до 98,4+0,1 процентов, р<0,05) Указанная динамика имеет большое значение для больных АГ пожилого возраста, так как у них исходно страдает волюморе-гулирующая функция почек, на что указывает снижение способности последних выводить натрий Значения КР воды и относительной плотности утренней порции мочи достоверно не изменились

Биохимические показатели липидного и пуринового обмена в процессе лечения индапамидом значимо не изменились, однако наметилась тенденция к незначительному увеличению концентрации общего ХС (на 2,1%), ТГ (на 2,3%) и МК (на 2%) Уровень глюкозы в крови недостоверно повысился от 4,910,1 до 5,110,1 ммоль/л Следовательно, в целом можно говорить о метаболической нейтральности индапамида при 3-х месячной терапии больных АГ пожилого возраста

Через 12-недель приема индапамида зафиксировано снижение уровня калия в крови от 4,6110,16 до 4,21+0,14 ммоль/л Важно, что ни у одного больного содержание калия крови не опустилось ниже нормальных значений и не сопровождалось клиническими проявлениями гипокалиемии. Однако полученные результаты диктуют необходимость более тщательного контроля электролитного обмена при назначении диуретиков лицам пожилого возраста

На фоне проведенной терапии индапамидом отмечался рост ряда показателей, отражающих улучшение состояния когнитивно-мнестических функций Наиболее благоприятная динамика наблюдалась со стороны шкалы отсроченного воспроизведения (увеличение балла оценки на 43,5%, р<0,05) Нами отмечено, что возрастание

балла оценки когнитивно-мнестических функций на фоне терапии индапамидом достоверно коррелировало с уровнем креатинина крови (i=-0,41, р<0,05) и величиной СЭИНМ (г=0,37, р<0,05)

По результатам опросника MOS SF-36 уровень КЖ у пациентов до лечения индапамидом составил 46,8±2,8, после лечения 48,9±2,7 баллов (прирост на 4,5%, р>0,05) При анализе по отдельным шкалам прослеживалась отчетливая позитивная динамика по шкалам ролевого физического, социального и эмоционального функционирования (увеличение балла оценки на 4,6%, 3,4% и 4,7% соответственно), общего здоровья (на 6,3%) и жизнелюбия (на 4,7%), что представляется важным для пациентов пожилого возраста Значимые изменения зафиксированы по шкале боли - увеличение оценочного балла на 21,3% (р<0,05) Установлено, что возрастание суммарного балла оценки КЖ после 12-недельного приема индапамида коррелировало с величиной СКФ (i=0,32, р<0,1) Таким образом, подтверждено наличие взаимосвязи улучшения когнитивно-мнестических функций, КЖ и функционального состояния почек у больных АГ пожилого возраста при лечении индапамидом

ВЫВОДЫ

1 У больных АГ пожилого возраста по сравнению с пациентами с АГ зрелого возраста достоверно увеличивается распространенность клинически значимого снижения фильтрационной функции почек (СКФ<60 мл/мин/1,73 м2) - у 40,7% пациентов с ИСАГ и 31,6% с СДАГ, истощенного ФПР (у 32,6% и 35,6% больных с ИСАГ и СДАГ соответственно), возрастает встречаемость (88,9% и 86,2% у больных с ИСАГ и СДАГ соответственно) и средний уровень МАУ (158,3±14,6 и 119,9±12,6 мг/сут у больных с ИСАГ и СДАГ соответственно, р<0,05), прогрессирует канальцевая дисфункция Наиболее выраженные нарушения почечных функций регистрируются у пожилых больных с ИСАГ

2 Установлена значимая взаимосвязь между суточным профилем АД и основными показателями функционального состояния почек у больных АГ пожилого возраста СИСАД и СИДАД достоверно ниже у пациентов с величиной СКФ<60 мл/мин/1,73 м2 (5,6±0,9 и 11,6±1,0 % соответственно), чем у лиц с сохранной СКФ (8,5+1,1 и 14,9±1,2 %, р<0,05) Истощенный ФПР встречается чаще у пациентов с чрезмерным снижением ДАД в ночные часы (46,7%), по сравнению с лицами с недостаточным снижением ДАД ночью - 25% (р<0,05)

3. Выявлена взаимосвязь типа ремоделирования сердца и почечных функций у больных АГ пожилого возраста концентрический тип ГЛЖ ассоциируется с достоверным снижением величины СКФ (67,5±4,6 мл/мин/1,73 м2) и большей выраженностью МАУ (170,3±19,2 мг/сут) Показатели диастолической функции сердца у пожилых пациентов с АГ достоверно коррелируют с параметрами функционального состояния клубочкового и канальцевого аппарата почек отношение E/A и величина СКФ (г=0,40, р<0,05), E/A и KP воды (г=0,44, р<0,05)

4 Снижение величины среднеквадратического отклонения кардиоинтервалов у пациентов с АГ пожилого возраста, обусловленное активацией СНС, взаимосвязано с ростом выраженности МАУ (г=-0,35, р<0,05) и нарушениями ФПР (у лиц с истощенным ФПР значение СКО ниже - 24,2±2,6 мс, чем у пациентов с сохранным ФПР - 30,4±1,8 мс, р<0,05)

5 У больных АГ пожилого возраста зарегистрировано увеличение индекса аортальной жесткости, установлена корреляционная взаимосвязь ИАЖ и уровня

МАУ (i-0,53, р<0,05) у пациентов с ИСАГ, ИАЖ и величины СЭИНМ (г=-0,39, р<0,05) у лиц с СДАГ.

6 12-недельный прием лизиноприла больными АГ пожилого возраста приводит к положительной динамике СУПСАД и СУПДАД (-28,1% и -22,1% соответственно, р<0,05), способствует уменьшению ТМЖП (-5,7%, р<0,05), нормализации геометрии ЛЖ (в 17,8% случаев, р<0,05), улучшает диастолическую функцию ЛЖ, что коррелирует с ростом СКФ (г=0,67; р<0,001), снижает значение ИАЖ на 28,3% (р<0,02)

7 12-недельная терапия индапамидом больных АГ пожилого возраста сопровождается более выраженным снижением цифр САД по сравнению с ДАД, оказывает благоприятное влияние на ВСАД и суточный профиль ДАД (нормализация СИ в 11,5% случаев), приводит к сокращению полости ЛП (на 5%, р<0,05), что достоверно коррелирует с ростом величины КР воды (i=-0,29, р<0,05), значимо уменьшает ИАЖ на 25% (р<0,02)

8 Лизиноприл и индапамид оказывают нефропротекгивное действие у больных АГ пожилого возраста - на фоне терапии достигнуто достоверное уменьшение уровня МАУ на 27% у пациентов, принимавших лизиноприл и на 25,1% у лиц, получавших индапамид

9 Среди пожилых больных с АГ наиболее выраженное снижение показателей КЖ (44,98±2,52 баллов) и когнитивно-мнестических функций (26,82±0,36 баллов) исходно регистрируется у пациентов с ИСАГ Терапия лизиноприлом и индапамидом приводит к положительной динамике показателей КЖ Прием лизиноприла сопровождается улучшением когнитивно-мнестических функций (на 4%, р<0,05), за счет благоприятной динамики со стороны шкал внимания и счета (на 18%, р<0,05), а также отсроченного воспроизведения (на 26%) Лечение индапамидом способствует росту оценочного балла по шкале отсроченного воспроизведения (на 43,5%, р<0,05)

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Для ранней диагностики поражения почек у больных АГ пожилого возраста рекомендуется расчет СКФ, изучение ФПР, МАУ и КР воды

2. При выявлении у пожилых больных с АГ изменений параметров СМАД (нарушений суточного профиля АД, повышения вариабельности АД, увеличения «гипертонической нагрузки», роста величины утреннего подъема АД), ВРС (отклонений СКО, 1С, ПАРС, ИН, снижения TP менее 370 мс2, значении LF/HF>1,5), выявлении концентрического типа ГЛЖ необходимо проводить подробное изучение функционального состояния почек

3 У пожилых больных с АГ и исходно повышенной СУП САД и ДАД, утолщенными стенками ЛЖ и нарушением его геометрии в форме КГ, наличием диасто-лической дисфункции ЛЖ, увеличением концентрации ХС, ТГ и МК в крови рекомендовано назначение лизиноприла

4 У пожилых пациентов с ИСАГ, исходно повышенной вариабельностью САД, изменениями суточного профиля ДАД, увеличенными полостными размерами ЛП и ЛЖ рекомендовано назначение индапамида Прием индапамида требует динамического контроля уровня МК и калия крови

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Щербакова Т Г Функциональное состояние почек у пожилых больных с гипертонической болезнью / ME Стаценко, Т ГЩербакова, М М Землянская, А О Осипова // Диспансеризация, качественная диагностика, лечение и реабилитация - залог успеха кардиологической службы материалы V съезда кардиологов Южного федерального округа 25-27 мая 2006 г., г Кисловодск - Ростов-на-Дону, 2006 - С 248-249

2 Щербакова Т Г Органопротекция и качество жизни пожилых больных с артериальной гипертонией при терапии индапамидом / М Е Стаценко, Т Г Щербакова, А О Осипова // Российский кардиологический журнал - 2006 - №4 (60) - С, 54-58

3 Щербакова Т.Г. Оценка клубочковой и канальцевой функции почек у пожилых больных с артериальной гипертензией /АО Осипова, Е М Стаценко, Т Г Щербакова // Актуальные проблемы экспериментальной и клинической медицины Материалы 64-й открытой итоговой научной конференции молодых ученых и студентов Волгоградского государственного медицинского университета, Волгоград, 25-28 апреля 2006 г - Волгоград, 2006 - С 114

4 Щербакова Т Г Качество жизни и когнитивно-мнестические функции у пожилых больных с артериальной гипертензией / И А Юрова, Т Г Щербакова // Актуальные проблемы экспериментальной и клинической медицины Материалы 64-й открытой итоговой научной конференции молодых ученых и студентов Волгоградского государственного медицинского университета, Волгоград, 25-28 апреля 2006 г - Волгоград, 2006 - С 115

5 Щербакова Т Г Клиническая эффективность и безопасность применения ли-зиноприла у пожилых больных с артериальной гипертонией / М Е Стаценко, Т Г Щербакова // Российский кардиологический журнал. - 2007. - №1 (63) - С 36-40

6 Щербакова Т Г Сравнительная эффективность индапамида и лизиноприла в коррекции поражения органов-мишеней у пожилых больных с артериальной гипертонией / М Е Стаценко, Т Г Щербакова // Бюллетень Волгоградского научного центра РАМН и Администрации Волгоградской области - 2007. - №1 - С 28-34

7 Щербакова Т Г Влияние терапии индапамидом на функциональное состояние почек у пожилых больных с изолированной систолической и систоло-диастолической артериальной гипертонией / Т Г Щербакова // Актуальные проблемы экспериментальной и клинической медицины Материалы 65-й юбилейной открытой научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием, Волгоград, 25-27 апреля 2007 г - Волгоград, 2007. - С 124

8 Щербакова Т Г Функциональное состояние почек у пожилых больных с артериальной гипертонией / Е.М Стаценко, М В Деревянченко, Т Г Щербакова // Вестник Российского государственного медицинского университета - 2007. - №2 (55). -С 51

9 Щербакова Т Г Сравнительное изучение влияния терапии лизиноприлом на функциональное состояние почек у пожилых больных с изолированной систолической и систоло-диастолической артериальной гипертонией / ME Стаценко, ТГ Щербакова // Сборник материалов XIV Российского национального конгресса «Человек и лекарство» 16-20 апреля 2007 г, г Москва - Москва, 2007 - С 780-781

10 Sherbacova T.G Cardiorenal Relations Peculiarities in Elderly Patients with Arterial Hypertension / M E. Stacenko, T G Sherbacova //Healthy and active ageing for all

European: VI European Congress, S.Peterburg 2007 // Advences in Gerontology - 2007 -Vol 20 - №3 - P.181-182

11 Щербакова Т.Г. Особенности кардиогемодинамики и функции почек у больных с артериальной гипертонией и метаболическим синдромом /ММ Землянская, Т Г Щербакова, О В Пилясова, М Е.Стаценко // Вестник Волгоградского государственного медицинского университета - 2007 - №3 - С 35-39

12. Щербакова Т Г Влияние терапии индапамидом и лизиноприлом на функциональное состояние почек у пожилых больных с артериальной гипертонией / М Е Стаценко, Т Г Щербакова // Кардиоваскулярная терапия и профилактика - 2007 -Т 6, №5 - С 293

13 Щербакова Т Г Динамика качества жизни и когнитивно-мнестических функций у пожилых больных с артериальной гипертонией на фоне терапии индапамидом и лизиноприлом / Т Г Щербакова, Калашникова Ю С, М Е. Стаценко // Кардиоваскулярная терапия и профилактика - 2007 -Т6,№5 -С.352

14 Щербакова Т Г Влияние терапии лизиноприлом и индапамидом на функциональное состояние почек у пожилых больных с изолированной систолической артериальной гипертонией / М Е Стаценко, Т Г Щербакова // Качественная диагностика, лечение, реабилитация и диспансеризация - залог успеха кардиологии в достижении активного творческого долголетия, улучшения качества жизни и уровня здоровья Российской нации материалы VI съезда кардиологов Южного федерального округа 28-30 мая 2007 г, Ростов-на-Дону, г. Ростов-на-Дону, 2007. - С 211-212

15. Щербакова Т Г Особенности кардиоренальных взаимоотношений у больных артериальной гипертонией пожилого возраста / М Е Стаценко, Т.Г Щербакова, М М. Землянская, О В Пилясова // Вестник Волгоградского государственного медицинского университета - 2007 - №4 - С. 42-46

16 Щербакова Т Г Особенности кардиоренальных взаимоотношений при терапии индапамидом больных артериальной гипертонией пожилого возраста / М Е. Стаценко, ТГ Щербакова // Материалы 10-го Юбилейного научно-образовательного форума Кардиология 2008, г Москва, 2008 - С 89-90

17 Щербакова Т Г. Кардиоренальные взаимоотношения при терапии больных артериальной гипертонией пожилого возраста лизиноприлом / ME Стаценко, ТГ Щербакова//Материалы научно-практической конференции, посвященной 60-летию Государственного учреждения здравоохранения «Волгоградский областной центр медицинской профилактики» - Волгоград, 2008 - С 236-240

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ АГ - артериальная гипертония АД - артериальное давление ВДАД - вариабельность диастолического АД ВНС - вегетативная нервная система ВРС - вариабельность ритма сердца ВСАД - вариабельность систолического АД ВУП - величина утреннего подъема ГЛЖ - гипертрофия левого желудочка ДАД - диастолическое артериальное давление Е/А - отношение пиков трансмитрального кровотока ИАЖ - индекс аортальной жесткости ИВ - индекс времени

ИММЛЖ - индекс массы миокарда левого желудочка ИМТ - индекс массы тела ИН - индекс напряжения

ИСАГ - изолированная систолическая артериальная гипертензия

КГ - концентрическая гипертрофия

КДР - конечно-диастолический размер

КЖ - качество жизни

КК - креатинин крови

КР - концентрическое ремоделирование

КР воды - канальцевая реабсорбция воды

КСР - конечно-систолический размер

ЛП - левое предсердие

ЛЖ - левый желудочек

МАУ - микроальбуминурия

МК - мочевая кислота

МОК - минутный объем кровообращения

НГ - нормальная геометрия

ПАД - пульсовое артериальное давление

ПАРС - показатель активности регуляторных систем

САД - систолическое артериальное давление

СДАГ - систолодиастолическая артериальная гипертензия

СИ - суточный индекс

СИнд. - сердечный индекс

СКО - среднее квадратическое отклонение кардиоинтервалов

СКФ - скорость клубочковой фильтрации

СМАД — суточное мониторирование артериального давления

СНС - симпатическая нервная система

СУП - скорость утреннего подъема

СЭИНМ - суточная экскреция ионов натрия с мочой

ТГ - триглицериды

ТЗСЛЖ - толщина задней стенки левого желудочка ТМЖП - толщина межжелудочковой перегородки УИ - ударный индекс УО - ударный объем

УПСС - удельное периферическое сосудистое сопротивление

ФВ - фракция выброса

ФК - функциональный класс

ФПР - функциональный почечный резерв

ХПН - хроническая почечная недостаточность

ХС - холестерин

ЧСС - частота сердечных сокращений ЭГ - эксцентрическая гипертрофия СЫа+ - клиренс натрия

ВТ - время замедления трансмитрального кровотока

1С - индекс централизации регуляторных систем

1УЯТ - время изоволюмического расслабления

Ы7НР - коэффициент вагосимпатического взаимодействия

1Ша+ - реабсорбция натрия; ТР - суммарная мощность спектра

ЩЕРБАКОВА Татьяна Геннадьевна

КАРДИОРЕНАЛЬНЫЕ ВЗАИМООТНОШЕНИЯ И КАЧЕСТВО ЖИЗНИ У ПОЖИЛЫХ БОЛЬНЫХ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ ПРИ ТЕРАПИИ ЛИЗИНОПРЮЮМ И ИНДАПАМИДОМ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 01.03.08 г. Формат 60x84/16 Ризография. Объем 1 п л. Бумага «ЗуеШСору». Тираж 100 экз Заказ 143286.

Отпечатано в копировальном центре «Эстамп» г Волгоград, ул. Островского, 3