Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Кардиогемодинамика и качество жизни у больных с полной атриовентрикулярной блокадой и электрокардиостимуляцией на фоне лечения хронической сердечной недостаточности

IIa правах рукописи

р' г г; гх г1

1 5 i..........

МАКСИМОВА ОЛЬГА АЛЕКСЕЕВНА УДК: 616.12—008.46—036.12—005—089.843—76—085.22

Кардиогемодинамика и качество жизни у больных с полной атриовентрикулярной блокадой и электрокардиостимуляцией^на фоне лечения хронической сердечной недостаточности

14.00.06 — кардиология 14.00.44 —сердечно-сосудистая хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва—2002

Работа выполнена в Московском государственном медико-стоматологическом университете МЗ РФ.

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, профессор

Доктор медицинских наук, профессор

Маев Игорь Вениаминович

Жданов Андрей Михайлович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор

Доктор медицинских наук, профессор

Радзевич Александр Эдуардович

Гуревич Михаил Александрович

Ведущая организация: Российский государственный медицинский университет.

Защита состоится

.2002 г. в.

часов

на заседании Диссертационного совета Д 208.041.01 в Московском государственном медико-стоматологическом университете по адресу: 103006, Москва, ул. Долгоруковская, д. 4.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета по адресу: Москва, ул. Вучетича, 10а.

Автореферат разослан «

.2002 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета:

доктор медицинских наук, профессор Маев И. В.

р 41 о / - - / 0

Введение

Актуальность темы

На сегодняшний день эпидемиологическая апуаним и странах мира по хронической сердечной недостаточности (ХСН) представляется достаточно четкой и неоптимистичной. Гак, согласно экспертным опенкам, распространенность ХСН в Европе колеблется от 0,5 до 2"Ь, ее встречаемость неуклонно увеличивается с возрастом, средний во>расI нацистов с тшм заболеванием равен 74 годам. Постепенное старение населения Европы служит эдной из причин увеличения заболеваемости ХСН. Отмечается неуклонный рост ицвалидизации н смертности от данной патологии Так, примерно половина зольных с СН умирает в первые 4 гада с момента постановки диагноза, а при тяжелых клинических проявлениях заболевания столько же больных умирает в течение первого года. Все это объясняет интерес исследователей к изучению

механизмов развития, методов диагностики и новых подходов к лечению этого

[

ишдрома.

Внедрение в широкую клиническую мрак тку ингибиторов нгиотензипревращающего фермента (иАПФ), как обяшгельной группы фепаратов для лечения ХСН, существенно улучшило пропни и качество жизни аких больных. Несмотря на изменившиеся взгляды па патогенез ХСН, охраняется роль традиционных лекарственных средств, таких как сердечные ликозиды.

У больных с полной атриовентрикулярной блокадой (ПЛВЬ), синдром ХСН вляется одним из ведущих. Единственно радикальным и общепринятым методом ечения полной атриовентрикулярной блокады является постоянная нектрокардиостимуляция (Г1ЭКС). Имплантация кардиостимулятора позволяет

лучшить прогноз и качество жизни таких больных, однако не всегда

■

редупреждает прогрессирование ХСН, и она является основной причиной етальных исходов больных с ПАВБ после имплантации кардиостимулятора, оэтому в целях максимально возможной компенсации ХСН уже в раннем эслеоперационном периоде должна проводится медикаментозная терапия с [¡пользованием современных средств, эффективность и положительное влияние тгорых па гемодинамику, качество жизни, ближайший и отдаленный прогнозы жазаны в адекватных исследованиях.

Самой частой причиной развития ХСН является ишемическая болезн сердца, при этом главная роль в ее формировании отводится нарушении систолической функции левого желудочка (ЛЖ). Появление симптомов ХСН пр: сохраненной систолической функции ЛЖ имеет в своей основе диастолически расстройства. Диастолическая дисфункция в изолированной форме встречаете: сравнительно редко, чаще же наблюдается сочетание диастолических нарушен ш с той или иной степенью систолической дисфункции.

Из методов диагностики ХСН эхокардиографии (эхоКГ) отводите; первостепенная роль в силу простоты выполнения, безопасности и повсеместно! распространенности данной методики.

Наиболее информативной при этом является допплер-эхокардиографи; (допплер-эхоКГ). Она дает полную характеристику фазовой структурь сердечного цикла и позволяет определить ряд дополнительных показателей, такт как время диастолы и время наполнения ЛЖ. Не менее значимым п< информативности методом исследования является радиоизотопна; вентрикулография, к недостаткам которой относят инвазивность исследования > невозможность определения таких показателей внутрисердечной гемодинамики как изометрическое сокращение и расслабление, время выброса и наполнения Поэтому для максимально полной и достоверной оценки функции Л)Ь рекомендуется сочетание ультразвуковых и радиоизотопных методо! исследования.

Последнее десятилетие у больных ХСН критерий качества жизни (КЖ) стаг рекомендоваться к рассмотрению в дополнение к традицонному анализ} объективных клинических и инструментальных данных. Из множества методш оценки качества жизни больных с ХСН наиболее приемлемой и распространенно? является Миннесотский опросник. Он включает в себя субъективное восприятие больным своего физического и эмоционального состояния и степень социальны> ограничений. В клинической практике оценка качества жизни дает врач\ дополнительную информацию о результатах лечения ХСН.

Цель исследования

Изучить влияние и дать сравнительную оценку влияния в ранние срою после имплантации электрокардиостимулятора ингибитора АПФ квинаприл: («Аккупро») и представителя сердечных гликозидов - дигоксина на центральнук

внутрисердечную гемодинамику, качество жизни больных с приобретенной олнон атриовентрнкулярной блокадой и клиническими признаками хронической ердечной недостаточности.

калачи исследовании

Изучить центральную и внутрисердечную гемодинамику у больных с приобретенной полной агриовентрнкулярной блокадой, признаками ХСН II-III ФК на фоне применения квинапрнла и дигокснна в ранние сроки после имплантации электрокардиостимулятора;

Оценить динамику показателей качества жизни больных с ПАВБ, клиническими проявлениями ХСН II-III ФК на фоне постоянной элекгрокардиостимуляции и лечения дпгоксииом, квинаприлом; Разработать практические рекомендации по применению дигоксина и квинаприла в терапии ХСН у больных с ПАВ1> и постоянной элекгрокардиостимуляцией.

Основные положения, выносимые на занипу

Постоянная элекгрокардиостимуляция, вне зависимое! и о г режима гнмуляции, у больных с приобретенной IIABIj не предупреждает эогрессирования ХСН; для компенсации ХСН уже в раннем послеоперационном грноде после имплантации ЭКС, особенно однокамерных, должна проводиться 1екватная медикаментозная терапия;

Показатели внутрисердечпой гемодинамики являкнея более чуис!пи1елм|ыми, ;м показатели центральной гемодинамики, и огражаюг ранние изменения фдиогемодинамики после кратковременного применения лекарственных >едств (в течение 30-ти дней) в период перестройки 1емодинамики после ишшшацин ')КС;

Выявление наиболее значимых маркеров гемодинамическнх нарушений у ¡учаемой категории больных позволит использован, их для и {учения динамики чения ХСН, в том числе и в ответ на медикаментозное лечение; Всем больным ХСН независимо oi этиологии, ФК и характера нарушений рдиогемодинамики (изолированная систолическая, диастояичеекая дисфункция

или систоло-днастолическая дисфункция ЛЖ) показано применение ингибиторов ЛИФ;

5. При преобладающей систолической дисфункции J|>iC или систоло -диастолической дисфункции ЛЖ показаны препараты с положительным ипотропным эффектом сердечные гликозиды;

6. Качество жизни больных ХСН подлежит количественной оценке и играет существенную роль в оценке объективного состояния пациентов данной группы.

Новщна исследовании

Впервые изучено влияние ингибитора АПФ длительного действия квинаприла («Аккупро») на центральную и внутрисердечную гемодинамику больных с приобретенной ПАВБ, клиническими проявлениями XC1I в ранние сроки после имплаптации электрокардиостимулятора; проведена сравнительная оценка влияния квинаприла и дигоксина на внутрисердечную гемодинамику у данной категории больных; изучена динамика показателей качества жизни больных с ПАВБ, ЭКС и признаками ХСН на фоне лечения препаратами.

Практическая значимоеп>

Сравнительная оценка влияния ишнбитора АПФ квинаприла («Аккупро») и представителя сердечных гликозидов - дигоксина на кардиогемодинамику и качество жизни больных с ПАВБ и ЭКС позволит выбрать оптимальное лечение хронической сердечной недостаточности у больных данной катеюрии.

Апробация диссертации

Апробация диссертации состоялась на совмесиюм заседании кафедры пропедевтики внутренних болезней с курсом гастроэнтерологии лечебного факультета МГМСУ, отделения хирургии нарушений ритма и проводимости сердца Института хирургии им. А. В. Вишневского РАМН.

Внедрение в практику

Результат диссерпщионного исследования внедрены в практику работы терапевтического отделения ЦКБ им. H.A. Семашко МПС и кардиохирургичеекого отделения ГКБ №4 г. Москвы (Московский центр кардное м<муляцип)

Публикации

Но Iсме диссертации опубликовано 8 псчашмх paOoi и астральных медицинских журналах и сборниках научных трудов

Структура к объем диссертации

Диссертация изложена на 117 страницах машинописною текста, состоит из введения, обзора литературы, 2-х глав, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 130 источников, в т.ч. 49 -отечественных авторов и 81 - иностранных. Работа иллюстрирована 15 таблицами ,! и 32 рисунками.

Материалы и методы исследовании

В основу работы положен анализ результатов обследования и лечения в ранние сроки после имплантации ЭКС 81-го больного с приобретенной полной атриовентрикулярной блокадой и клиническими проявлениями ХСН II - III ФК (по Нью-Йоркской классификации).

В 1999 - 2001 гг. все больные находились на стационарном лечении в отделении хирургии нарушений ритма и проводимости сердца Института хирургии имени A.B. Вишневского РАМН.

По показаниям всем больным была произведена постоянная элекгрокардиостимуляция в режиме изолированной стимуляции правого желудочка (режим VVI). У всех больных была верифицирована снстоло-диастолнческая дисфункция ЛЖ (средне-арифметические значения: ФВ 45±1%, КДО 146±2 мл, продолжительность изометрического расслабления 125±3 мс).

Для проведения сравнительной оценки терапевтического действия препаратов, применяемых для лечения ХСН, были сформированы 3 1рупчы больных. Анализ основных клинических параметров в группах показал, что в целом группы однородны и сравнимы по своему составу (табл. I).

Таблица 1.

Характеристика групп обследованных больных М±8 (БР)

Параметры Контроль «Аккунро» Дигоксин

Количество больных 28 30 23

Среди больных:

мужчин 13 19 12

женщин 15 11 11

Средний возраст, лет 72 + 4 72,4 ± 7,2 68,0 ± 7,7

Давность ПАВБ, месяцы 3,1+0,9 3,6 ± 0,7 5,1 ± 1,1

Средняя ЧСС, уд/мин 38 ±5 38 + 5 37 ± 5

Этиология ПАВБ

Кардиосклероз -

Л|сросклсро1ичсский (%) 85.7 73,3 78,3

Постипфаркгный (%) 14,3 26,7 21,7 _____

Изменения астральной и внутрисердечной гемодинамики в раннем послеоперационном периоде после имплантации ЭКС у всех больных происходили под влиянием двух факторов. Во-первых, иод влиянием переходного периода 01 брадикардни к физилогическому уровню ЧСС. ')ги изменения предполагалось изучить, исследуя гемодинамику больных, коюрым с 8-го дня после имплантации ЭКС в течение месяца медикаментозная терапия ХСН не проводилась (группа контроля). Во-вторых, у больных, получавших медикаментозную терапию, изменения гемодинамики происходили непосредственно под влиянием лекарственного препарата. Поэтому для выявления статистически достоверных различий какого-либо гемодинамического показателя группы больных были сформированы таким образом, что до лечения (на 8-й день после имплантации ЭКС) все сравниваемые показатели кардиогемодинамики у них достоверно не отличались. Кроме этого, больные с ХСН МФК и ШФК были равномерно представлены в каждой из анализируемых г рупп (рис I).

ш

Контроль Аккупро Дигоксин

□ МФК Bill ФК

Рисунок 1. Распределение функциональных классов (ФК) XCU у больных с приобретенной ПЛВБ н ЭКС в различных г руппах

Группу контроля составило 28 человек, которым медикамешошое лечение ХСН не проводилось. По характеру проводимой терапии оегальные больные были разделены на 2 группы. 1-ая получала дитоксип но схеме медленной дигитализации, 2-ая - «Аккупро». Терапия назначалась с 8-ю дня после имплантации ЭКС и проводилась в течение месяца.

У всех больных перед имплантацией ТКС, на 8-е сутки после операции и через месяц после начала курса лечения (на 38-ой день после операции) проводилось электрокардиотрафческое и тхокарджн рафическое исследование но стандартной методике. Допплер-эхоКГ проводилась в постоянно-волновом режиме, съемка спектра потока велась из верхушечной 5-камерной позиции с расположением контрольною объема в выходном тракте ЛЖ. При чтом определялись следующие показатели: изометрическое сокращение, время систолы, время выброса, время до максимального выброса, изометрическое расслабление, время диастолы, время наполнения, время до максимального наполнения, максимальные скорости выброса и наполнения

вольным кошролмюй ipymiM кроме мот проводилась ралпои нноиилн вепгрикуло! рафия 8-е cyiKii мосле имплашацип 'ЖС (i е перед началом курса терапии) и по истечении месяца лечения с помощью ядерною cierocKona

100% 80% 60% 40% 20% 0%

HI

«Sopliycamera-DSX», Франция. Регистрация изображения велась синхронно с записью ЭКГ. Для визуализации полостей сердца использовался внутривенно вводимый радиоизотоп технеций 99м

В виде методики определения качества жмши для оценки результатов лечения каждому пациенту предлагался Миннесотский опросник «Жизнь с сердечной недостаточностью«. На представленные 21 вопрос больные отвечали самостоятельно до и после курса лечения. Огветы производились но 5-ти балльной шкале с учетом выраженности симптомов и ситуаций, при этом учитывался только предшествующий дню заполнения опросника месяц. При анализе данных пункты опросника были условно разделены на 4 фуппы:

• факторы, определяющие физические возможности пациента и их ограничения;

• эмоциональные факторы;

• факторы, касающиеся стоимости и побочных эффектов лечения;

• факторы без четкой связи с другими параметрами и между собой.

В заключение исследования проводился анализ суммарного счета баллов в каждой из групп и общего суммарного балла.

Для сбора, хранения, анализа и статистической обработки полученных результатов разработана компьютерная база данных.

Статистическая обработка результатов исследования проводилась с использованием пакета статистических программ «Microsoft Excel». Использовался двусторонний вариант критерия Стьюдента. Определялись среднеарифметические значения и стандартное отклонение среднего. Если параметры гемодинамики после 30 - дневного курса медикаментозной терапии достоверно отличались ог аналогичных показателей в группе контроля, то дополнительно к средне-статистической обработке данных (приведенных в таблицах), индивидуальные колебания параметров наглядно отображались на графиках.

Результаты исследования

Кардио!емодинамика у 28-ми больных из группы контроля изучалась с помощью эхокардио! рафического исследования и радиоизотопной вентрикуло! рафии.

При этом на 38-ой день после имплантации ЭКС ошечалось снижение показателей центральной гемодинамики: КДО, У(), УП, МО, СИ, ФВ, что объясняется компенсаторными механизмами приспособления 1смолинамики к фиксированной ЧСС, навязанной ЭКС.

При анализе параметров внутрнсердечной гемодинамики у больных группы контроля статистически достоверных изменений выявлено не было, а отмечалась тенденция к снижению максимальной скорости наполнения и

продолжительности фазы изометрического расслабления ЛЖ ^ При исследовании изменений параметров кардиогемодинамики, как центральной, так и внутрнсердечной, методами Допплер-эхоКГ в постоянном режиме и радноизотопной вентрикулографии различий между динамикой показателей, измеренных этими методами, выявлено не было. Поскольку Допплер-эхоКГ- неинвазивный метод исследования и с его помощью можно исследовать большее количество показателей гемодинамики, чем при вентрикулографии, сохраняя при этом высокую достоверность исследования, а гак же в силу простоты, удобства и экономичности ультразвукового метода изучение кардиогемодинамики у больных, получавших медикаментозное печение, мы проводили используя лишь эхокарднографию.

Таким образом, в ранние сроки после нмнлантацнн ЭКС в контрольной группе наблюдалось снижение показателем центральной гемодинамики - КДО, УО, УИ, МО, СИ, ФВ; отмечалось снижение показателен максимальной скорости наполнения и продолжительности фазы

I

изометрического расслабления ЛЖ. Однако статистически достоверных изменений показателей внутрнсердечной гемодинамики выявлено не было.

Отсутствие достоверных изменений показателей центральной гемодинамики на фоне лечения можно объяснить прежде всего «переходным» 1ериодом, когда перестройка гемодинамики после имплашации ЭКС оказалась юлее значимой, чем воздействие лекарственного препарата в течение некоторого 1ериода. Рядом авторов было доказано, что для формирования устойчивой емодинамики после имплантации ЭКС необходимо 01 1-го до 6-ш месяцев По-шдимому, это так же могло послужить причиной 01сутстия в нашем ^следовании статистически значимых изменений центральной гемодинамики,

т.к. из-за кратковременности курса лечения (30 дней) воздействие лекарства не было полным и как бы накладывалось на адаптационные механизмы гемодинамики.

Кроме того, для правильной интерпритации данных показателей центральной и внутрисердечной гемодинамики следует учитывать особенности стимуляции желудочка в режиме которые отрицательно сказываются на кардиогемодинамике и приводят к ослаблению терапевтического воздействия препаратов: - отсутствие вклада предсердий в наполнение ЛЖ; -дискинезия желудочковых сокращений при имплантации электрода в верхушку правого желудочка (задерживается начало сокращения ЛЖ по отношению к правому желудочку);

возникновение многочисленных, различных по фазе и амплитуде сокращающихся и расслабляющихся участков миокарда после нанесения электрического стимула, что ухудшает условия сокращения ЛЖ.

При анализе показателей внутрисердечной гемодинамики на фоне приема дигоксина выявлены следующие изменения.

У больных на фоне лечения дигоксином в ранние сроки после имплантации ЭКС, достоверно более низкими, чем в группе контроля оказались; продолжительность систолы и продолжительность фазы изометрического сокращения, а максимальная скорость выброса была достоверно выше, чем в группе (таб.2). Несмотря на укорочение систолы продолжительность фазы выброса и время до максимального выброса достоверно не изменились.Это обусловлено укорочением изометрического сокращения (таб.2).

Таблица 2.

Изменения показателей виутриссрдечпой (емодинамики у больных с ПАВБ, физнаками ХСН, получавших терапию дигоксином в ранние сроки после 1мплашации ЭКС М±5 (SD)

Указатели гемодинамики Сроки после имплантации ЭКС

8-ой день 38-ой день

контроль (п-28) дигоксии (п-23) контроль (п-28) лигоксин (п-23)

ICC, уд/мин ' 1 ! 6! И 61+ 1 61 11 6ltl

¡родолжительность систолы, мс ^зТТТ" 445(3 43415 42413*«

1зо!четрическое сокращение, мс 15817 15713 15717 136+2*//

!родолжительность фазы выброса, с 281+7 292+3 27717 287+4

ремя до максимального выброса, с 171±3 170±4 168±3 166±3

родолжительность диастолы, мс 557i20 539И4 560121 560+13

зометрическое расслабление, мс 119+3 11812 11414 134+2*#

родолжительность фазы шолнения, мс 438121 42 И 17 443121 426+14

эемя до максимального шолнения ЛЖ, мс 253±6 259±3 260+4 264±2

аксимальиая скорость полпенни, м/сек 1,1310,05 1,10К),()3 1,05 Ю,06 U 10 06 1,04+0,03

аксимальная скорость выброса, сек 1,2 Ш,()5 1,1810,02 1,ЗЮ,02 ft *

р<0,05 при сравнении с группой контроля;

р<0,05 при сравнении с 8-м днем после нмплапкншн ЭКС

Из показателей, характеризующих диастолическую функцию ЛЖ, в группе больных, получавших дигоксин, через 30 дней терапии по сравнению с группой контроля, продолжительность фазы изометрического расслабления и продолжительность диастолы оказались достоверно более высокими. Кроме того, увеличилась максимальная скорость наполнения (таб.2, рис.3).

Продолжительность фазы наполнения и время до максимального наполнения ЛЖ у больных, получавших дигоксин, под влиянием препарата не изменились (рис.3).

1-2 изометрическое сокращение 3-4 изометрическое расслабление

1-3 время систолы 3-1 время диастолы

2-3 фаза выброса 4-1 фаза наполнения

Рисунок 3. Изменения внутрисердечной гемодинамики у больных с ПАВБ, ЭКС, признаками ХСН на фоне применения дигоксипа (доиплер-)хокардиография в постоянном режиме, апикальный доступ, пятикамерная позиция сердца)

[

Таким образом, увеличение максимальной скорое ш выброса, уменьшение продолжительности систолы и фазы изометрического сокращения на фоне применения днгокснна у больных с ПАВБ н признаками ХСН в ранние сроки после пмнланганни ЭКС свидетельствует об улучшении систолической функции ЛЖ у данной категории больных.

При анализе показателен внутрисерлечной гемодинамики на фоне приема «Аккуиро») по сравнению с группой контроля отмечено статистически достоверное укорочение продолжительности систолы, фазы выброса и времени ¿о максимального выброса (таб.3) 1 ,, Таблица 3.

Изменения показателей внутрисерлечной гемодинамики у больных с ПАВБ, признаками ХСН, получавших терапию "Аккупро" в ранние сроки после имплантации ЭКС М+8 (5Р)_

Сроки после имплантации ЭКС

Показатели гемодинамики 8-ой день 38-ой день

контроль (п=28) «Аккуиро» (п=30) контроль (п-28) «Аккупро» (п=30)

ЧСС, уд/мин 61 + 1 61 + 1 6И 1 6П1

Продолжительность систолы, мс 43715 423+1 434)5 407+3*//

Изометрическое сокращение, мс 15817 157)3 15717 153)2

Продолжительность фазы выброса, мс 281 +7 266+3 277)7 25415*//

Время до максимального выброса, МС | 171±3 18012 16813 153+4*//

Продолжительность диастолы, мс 557.120 545+15 560121 601 + 23//

Изометрическое расслабление, мс 11913 111 13 1 14(4 123+2*//

Продолжительность фазы наполнения, мс 438121 4341 15 413121 478 + 14*//

Время до максимального наполнения ЛЖ, мс 253+6 257+6 260+4 275±3*//

Максимальная скорость наполнения, м/сек 1,13Ю,05 1,05 10,03 1,05 10,06 1,11 10,03*//

Максимальная скорое п> выброса, м/сек 1,210,05 1,21 10,03 1.1 10.06 1,31 10,02*//

# - р<0,05 при сравнении с группой контроля;

*- р<0,05 при сравнении с 8-м днем после имплантации ЭКС.

Статистически достоверной разницы продолжительности фазы изометрического сокращения у больных, получавших «Аккупро» и в группе контроля не выявлено. Таким образом, в данном случае укорочение систолы обусловлено укорочением фазы выброса, в отличие от воздействия дигоксина, когда систола укорачивалась за счет уменьшения продолжительности изометрического сокращения.

На фоне лечения ингибитором АПФ максимальная скорость выброса у больных, получавших «Аккупро» достоверно повысилась (таб. 3, рис. 4).

При анализе показателей, характеризующих диастолнческую функцию ЛЖ, на фоне лечения «Аккупро», по сравнению с группой контроля достоверно увеличились: продолжительность изометрического расслабления, диастолы, фазы наполнения ЛЖ и время до максимального наполнения ЛЖ (таб. 3, рис.4).

Из скоростных параметров диастолической функции достоверно увеличилась максимальная скорость наполнения ЛЖ.

I

1-2 изометрическое сокращение

2-3 фаза выброса

3-1 время диастолы

3-4 изометрическое расслабление 1-3 время систолы

4-1 фаза наполнения

Рисунок 4. Изменения внутрисердечной гемодинамики у больных с ПАВБ, ЭКС, признаками ХСН на фоне применения «Аккупро» (допплер-эхокардиография в постоянном режиме, апикальный доступ, пятикамерная позиция сердца)

Отдельного анализа заслуживает такой высокочувствительный показатель 1иастолической функции как изометрическое расслабление.

В нашем случае его увеличение на фоне лечения можно трактовать как отягощение диастолических нарушений ЛЖ у данной категории больных. Но, для травильной интерпритации изменений данного показателя, следует учитывать ряд факторов. Во-первых, удлинение изометрического расслабления после

имплантации электрода в верхушку правого желудочка свидетельствует об ухудшении диастолической функции ЛЖ у больных с приобретенной агрновснгрикулярной блокадой в результате аномальною хода возбуждения. Во-вторых, у больных с атриовентрикулярной блокадой и ЭКС положительные изменения гемодинамики и улучшение клинического статуса наступают медленно и для формирования устойчивой гемодинамики после имплантации ЭКС необходимо от 1-го до 6-ти месяцев. Кроме того, о полном воздействии и эффективности применения ингибитора АПФ правильнее судить после длительного курса терапии (не менее 6- ти месяцев).

Поэтому, увеличение продолжительности изометрического расслабления на фоне лечения «Аккупро», на наш взгляд следует оценивать не как прогрессирование диастолической дисфункции и ухудшение процессов расслабления миокарда ЛЖ, а как закономерное приспособление к новому источнику ритма, изменившейся в связи с ним гемодинамикой и постепенному, усиливающемуся со временем воздействию лекарственного препарата. ,

Таким образом, на фоне применення «Аккупро» в рапнпс сроки после имплантации ЭКС

• уменьшение продолжительности систолы, фазы выброса, времени до максимального выброса, увеличение максимальной скорости выброса свидетельствуют об улучшении систолической функцнн ЛЖ у больных с ПАВБ и признаками ХСН;

• увеличение продолжительности диастолы, фазы наполнения, времени до максимального наполнения, максимальной скорости наполнения свидетельствуют о положительном влиянии на процессы расслабления и наполнения ЛЖ.

Анализируя изменения показателей кардиогемодинамики, мы сделали вывод, что для оценки влияния различных лекарственных препаратов на кардиогемодинамику больных с приобретенной ПАВБ, ЭКС и признаками ХСН целесообразнее использовать показатели не центральной, а внутрисердечной гемодинамики. Именно более высокая чувствительное! ь показателей внутрисердечной гемодинамики предопределила возможное и, выявления достоверных различий между их значениями в группе контроля и в группах,

олучавших медикаментозную терапию в раннем послеоперационном периоде, е. в периоде, когда доминирующей является перестройка гемодинамики под пияннем перехода от брадикардии к физиологическому уровню ЧСС.

Представленные в нашей работе данные свидетельствуют о достоверном лучшении на фоне приема как дигоксина, гак и «Лккупро» показателей нугрисердечной гемодинамики у больных с приобретенной ПЛВБ, ХСН в анние сроки после имплантации ЭКС. Однако заметно, что препараты не авнозначно воздействуют на параметры систолической и днастолнческой фаз грдечного никла. После курса медикаментозного лечения днгоксином и Лккупро» большинство показателей изменились однонаправленно (т. е. величились максимальная скорость наполнения, максимальная скорость ыброса, изометрическое время расслабления, продолжигелыюсть диастолы; меньшилась продолжительность систолы) как под воздействием дигоксина, так и од воздействием «Аккупро». Но терапия дигоксином, в отличие от таковой Аккупро», не оказала достоверною влияния на продолжительность фаз выброса наполнения и продолжительность времени до максимального выброса и аксималыюго наполнения. На рис.5 представлены данные допплер-чо кардиографического исследования в постоянном режиме, дающие озможность наглядно сравнить степень воздействия на внутрисердечную гмодинамику терапии дигоксином и «Лккупро»

1-2 изометрическое сокращение

2-3 фаза выброса

3-1 время диастолы

3-4 изометрическое расслабление 1-3 время систолы

4-1 фаза наполнения

Рисунок 5. Изменения внутрисердечной гемодинамики у больных с ПАВБ, признаками ХСН на фоне применения дигоксина и «Лккупро» в ранние сроки после имплантации ЭКС (допплер-эхокардиофафия в постоянном режиме, апикальный доступ, нятикамерная позиция сердца)

Таким образом, проанализировав изменения внуфисерлечной гемодинамики под влиянием терапии дигоксином и "Лккупро", можно сделан, следующие выводы, обобщив их в сводной 1а6лицс (габл 4)

Таблица 4.

Изменения параметров сердечною цикла и регулмаш вошейивпя на систоло-

диастолическую функцию ЛЖ терапии диюксипом и "Лккупро"

препарат Фаза Изменения параметров 1'е (ульгат

сердечного сердечного никла воздействия

цикла

-уменьшение Улучшение

дигоксни 1 систола Продолжительное 111 сисюлы, фазы изомефического сокращения, -увеличение максимал1>ной скорое1и выброса сисюлнческой функции ЛЖ

диасюла -увеличение продолжи 1слмшс1 и изомефического расслабления; Ухудшение расслабления ЛЖ

«Лккупро» систола -уменьшение продолжительное 1и сисюлы, фазы выброса, времени до максимально! о выброса; -увеличение максимальной скорости выброса Улучшение сисюлнческой функции ЛЖ

диастола -увеличение продолжительное!и изометрического расслабления; -увеличение продолжительности диастолы, продолжительности фазы наполнения, времени до максимального наполнения, максимальном скорости наполнения Улучшение расслабления ЛЖ, улучшение наполнения ЛЖ

В дополнение к объктивпому аналшу клинических п инорументальных данных в нашей работе мы исследовали критерии качества жизни как самостоятельную характеристику самочувствия больного и зффектнвности терапии ХСТ1.

При анализе суммарных баллов во всех 4-х |рунпах факторов Миппесогского опросника у всех обследуемых больных ошсчалось достоверное снижение суммарною баллов (|аб 5)

Таблица:

Изменение суммарною балла в группах факторов Минпесотского опросника у больных контрольной группы и больных, получавших медикаментозное лечение ранние сроки после имплантации ЭКС М±8 (БЭ)

Группы Контроль 1 Дигоксин «Аккупро»

факторов день после имплантации ЭКС

8-ой 38-ой 8-ой 38-ой 8-ой 38-ой

физические 28,1 ±0,1 23,4±0,2* 29,3+0,2 19,910,3* 27,9+0,2 14,1+0,:

критерии *

эмоциональные 11,4+0,1 8,7+0,2* 8,7+0,2 5,1 ±0,3* 10,9±0,2 5,1 ±0,3'

критерии

материальные 6,1+0,1 5,5±0,3* 5,8±0,2 4,9±0,3* 6,6±0,2 5,4±0,4"

критерии

критерии без 4,8±0,2 4,0±0,3* 5,0±0,4 3,7±0,3* 5,9±0,3 5,3*0,1"

взаимосвязи

- р<0,05 при сравнении с 8-м днем после имплантации ЭКС.

Выявление статистически значимого уменьшения общего балл: Мнннесотского опросника во всех 3-х группах обследуемых больны; свидетельствует о достоверном улучшении КЖ больных с ПАВБ, ЭКС, ХСН.

80

Контроль Дигоксин "Аккупро"

■ 8-ой день после им план гации ЭКС В 38-ой день после им нланганнн ') КС

Рисунок 6. Изменение суммарного балла Миннесотскою опросника у больных контрольной группы и больных, получавших медикаментозное лечение в ранние сроки после имплантации ЭКС.

Однако, заметно, что на фоне медмкамен 1011101 о лечения п лшоксином и «Лккунро» процентное снижение от величины балла, соопимсшующен» 8-му дню после операции, более выражено (рис.6). Гак, в группе кошроля общий балл снизился на 18,9%, на фоне лечения дигокенном - на 20.8%, «Лккунро» - на 30,7%, соответственно, что говорит о лучшем качестве жинш больных па фоне применения «Лккупро». Кроме того, полученные данный свиде!ельс1вуюг о том, что снижение уровня физического функционирования, ограничение шоционалыгых проявлений жизни вноси I наиболее сушей венный вклад в снижение КЖ у больных с ХСН. Остальные факторы, отраженные в опроснике, не оказывают существенного влияния на КЖ. В связи с вышеуказанным, по нашему мнению, раздельный анализ физической, психоэмоциональной и социально-экономическом составляющих КЖ повысит тчпоси. опенки КЖ

Таким образом, полученные данные свидетельствую! о юм, чю КЖ больных ХСН подлежит количественной оценке и методика Миннесотского опросника позволяет получить достоверные резулыаты у ной категории больных. КЖ больных с Г1АВБ, ЭКС и ХСН значительно снижено и в целом тем больше снижено, чем выше ФК ХСН и ниже толерашность к физической нагрузке.

Выводы

1. Дпгоксин, применяемый у больных с приобретенной полной атриовепгрнкулярной блокадой, систоло-диас! одической дисфункцией миокарда левого желудочка, клиническими проявлениями хронической сердечной недостаточности в условиях однокамерной элекгрокардиостимуляции в раннем послеоперационном периоде улучшает сократимость и ухудшает расслабление миокарда левого желудочка

2. Квинаприл («Лккупро»), применяемый у больных с приобретенной полной атрновенгрикулярной блокадой, систоло-диастолической дисфункцией миокарда левого желудочка, клиническими проявлениями хронической сердечной недостаточности в условиях однокамерной элекгрокардиостимуляции в раннем послеоперационном периоде улучшает сократимость и расслабление миокарда левого желудочка

3 Качество жизни больных хронической сердечной педоекпочностью подлежи! количественной оценке и метлика Мнннестскою опросника

позволяет получить достоверные результаты у этой катеюрии больных. Качество жизни больных с приобретенной полной атриовентрикулярной блокадой, электрокардиостимулятором и признаками хронической сердечной недостаточности значительно снижено и в целом тем больше снижено, чем выше функциональный класс сердечной недостаточное гн и ниже толерантность к физической нагрузке. В результате лечения дигоксином и «Аккупро» зафиксировано достоверное улучшение качества жизни больных данной категории. В группе больных, получавших терапию нгибнтором ангиотензинпревращающего фактора, положительное воздействие препарата на параметры качества жизни более выражено, чем у больных, получавших дигоксин.

Практические рекомендации

1. В ранние сроки после имплантации электрокардиостимулятора (в режиме однокамерной стимуляции - VVI) по поводу приобретенной полной агриовепгрикулярной блокады дигоксин показан больным для лечения систолической сердечной недостаточности.

2. В ранние сроки после имплантации электрокардиостимулятора (в режиме однокамерной стимуляции - VVI) по поводу приобретенной полной агриовентрикулярной блокады «Аккупро» (квинанрил) показан больным для лечения систоло-диастолической или диастолической сердечной 11 едостаточ н ости.

3. Включение заполненного больным Миннесо1еко1 о опросника в историю болезни, тем более заполнение его через определенный временной интервал (в стационаре I раз в 5-10 дней, в амбулаторной карте - 1 раз в 1-3 месяца) даст значительную дополнительную информацию о течении и эффекте лечения хронической сердечной недостаточности.

Список работ, опубликованных но теме диссертации.

1. Шестаков В.А., Журавлев Д.Б., Пономаренко В.Б., Когельникова П Л., Жданов A.M., Воробьев JI.П., Дацепко С.Ф.

Анализ лсюпыюсти в группе больных с полной афиовещрикулярной блокадой после постоянной электрокардиостимуляции. Актуальные вопросы клинической

железнодорожной медицины. Опыт диагностики и лечения больных. М., 1997, с. 286-288;

2;. Журавлева Н И., Шестаков В.А., Пономаренко В.Б., Шабуров Р.И. Влияние анаприлина на систолическую и диастолическую функцию левого желудочка в условиях электрокардиостмуляции у больных с нарушением атриовентрикулярной проводимости. Актуальные вопросы клинической железнодорожной медицины. Опыт диагностики и лечения больных.М., 1997, с. 288-290;

Шестаков В.А., Пономаренко В.Б., Алимов Д.Г.

Ретроспективный анализ причин смертности больных с полной

| ■' /

атриовентрикулярной блокадой. Актуальные вопросы медицины. Материалы итоговой конференции ММСИ. М., 1998, с. 42-43;

4. Жданов A.M., Шестаков В.А., Журавлев Д.Б., Пономаренко В.Б. Систолическая функция левого желудочка у больных с нарушением атриовентрикулярной проводимости. В сб.: "Актуальные вопросы кардиологии и ревматологии", Ижевск, 1998, с.90-91;

5. Жданов A.M., Шестаков В. А., Журавлев Д.Б., Пономаренко В.Б. Диастолическая функция левого желудочка у больных с нарушением атриовентрикулярной проводимости. В сб.: "Актуальные вопросы кардиологии и ревматологии", Ижевск, 1998, с.113-115;

6. Журавлев Д.Б., Шестаков В.А., Пономаренко В.Б.

Особенности гемодинамики у больных с врожденной полной атриовентрикулярной блокадой. В сб.: "Актуальные вопросы кардиологии и ревматологии", Ижевск, 1998, с.91-93;

7. Жданов A.M., Даценко С.Ф., Шестаков В.А., Пономаренко В.Б.

Качество жизни у больных с полной атриовентрикулярной блокадой и сердечной недостаточностью после имплантации электрокардиостимулятора и лечения ингибитором АПФ "Аккупро" В сб.: "Новые технологии в клинической медицине ", М., 1999, с. 103-105;

8. Шестаков В.А., Маев И.В., Жданов A.M., Журавлев Д.Б., Пономаренко В.Б. [Влияние анаприлина на систолическую и диастолическую функцию левого «елудочка у больных с полной атриовентрикулярной блокадой в ранние сроки тосле имплантации электрокардиостимулятора. Кардиология, 2000,т.4,№6,с.63-)8.