Автореферат и диссертация по медицине (14.00.25) на тему:Кардиогемодинамика, фармакоэкономика и качество жизни больных с хронической сердечной недостаточностью при лечении в поликлинике ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента

На правах рукописи

□03068 125

Лишута Алексей Сергеевич

КАРДИОГЕМОДИНАМИКА, ФАРМАКОЭКОНОМИКА И КАЧЕСТВО ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ ПРИ ЛЕЧЕНИИ В ПОЛИКЛИНИКЕ ИНГИБИТОРАМИ АНГИОТЕНЗИНПРЕВРАЩАЮЩЕГО

ФЕРМЕНТА

14.00.25 - фармакология, клиническая фармакология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2007

003068125

Работа выполнена в ГОУ ВПО Московской Медицинской Академии им.И.М.Сеченова Росздрава

Научный руководитель:

Академик РАМН, профессор Любовь Ильинична Ольбинская

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Леонова Мария Васильевна

Доктор медицинских наук, профессор Ракита Дмитрий Романович

Ведущее учреждение:

ГОУ ВПО Московский государственный медико- стоматологический университет Росздрава

М.ОЧ 200Т-г.в /V

Защита состоится / и/' и ' 200 Гг. в ( ' часов на заседании Диссертационного совета Д 208.040.13 при Московской медицинской академии имени И.М.Сеченова (119992, Москва, ул.Трубецкая, д.8, стр.2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московской медицинской академии имени И.М.Сеченова (117998, Москва, Нахимовский проспект, 49).

43 О 9

Автореферат разослан _200 /г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета к.м.н. Архипов Владимир Владимирович_

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

Стремительное развитие рынка фармацевтических препаратов и появление новых способов и схем фармакотерапии с одной стороны, рост распространенности больных хронической сердечной недостаточностью с другой, диктует необходимость рационального выбора лекарственных препаратов. Фармакотерапия - наиболее активно развивающийся сектор общественного здравоохранения, потребляющий постоянно возрастающее количество ресурсов

Последние годы отмечается значительный интерес к экономической стороне фармакотерапии. К этому подталкивает ограниченность финансирования лечебных учреждений и, в большинстве случаев, материальных ресурсов у самого больного. Для разрешения данной проблемы в сложившейся ситуации требуется учитывать не только клиническую эффективность и безопасность того или иного препарата, но также и его экономический эффект на пациента и на здравоохранение. Этим занимается фармакоэкономика - одно из перспективных направлений медицины, появившееся на стыке смежных наук - медицины и экономики.

Фармакоэкономика - отрасль экономики здравоохранения, изучающая клинические и экономические преимущества лекарственных средств и различных вариантов фармакотерапии. Рациональная фармакотерапия любого заболевания должна опираться на фармакоэкономику.

Основными областями применения фармакоэкономики являются организация здравоохранения, рынок фармацевтических препаратов, клинические испытания лекарственных средств и практическое здравоохранение. Проведение фармакоэкономического анализа выгодно для всех участников лечебно-диагностического процесса - и государства и для плательщиков, для лечебного учреждения и для пациента.

Фармакоэкономика становится важным элементом управления качеством медицинской помощи посредством внедрения результатов этого анализа в процесс развития системы клинико-экономических матриц в здравоохранении. Внедрение этой методологии способно, по оценкам экспертов, снизить себестоимость медицинских услуг на 10-20% за счет оптимизации лечебного процесса, сокращения сроков лечения, применения наиболее эффективных лекарственных средств.

По данным аналитических агентств, большинство врачей при назначении лекарств опирается на свой собственный опыт использования препарата (67,5%) и наличие описанных побочных эффектов (61,3%). Учитывают соотношение цены и качества или стоимости лекарственного средства соответственно 57,9% и 50,2% .

Огромное значение в современных условиях приобретает использование результатов фармакоэкономических исследований при фармакотерапии больных сердечно-сосудистыми заболеваниями, особенно хронической сердечной недостаточности (ХСН), как со стороны практических врачей, так и со стороны организаторов здравоохранения. Обусловлено это постоянно возрастающей социальной значимостью данного состояния. Во-первых, это огромная популяция больных ХСН во всем мире, насчитывающая почти 60 млн человек. Во-вторых - высокая потребность в госпитальном лечении этих больных, значимая часть из которых нуждается в повторных госпитализациях в ближайшие полгода после выписки из стационара. А, как известно, именно на госпитальный сектор приходится большая часть средств, выделяемых для борьбы с данной патологией Затраты на пребывание в стационаре могут занимать до 80% от прямых медицинских затрат. При этом длительность пребывания больных ХСН и величина госпитальных затрат сильно варьировать в различных странах. В-третьих, ХСН занимает одну из ведущих позиций в структуре общей смертности, как в странах с развитой экономикой, так и в развивающихся странах. И, наконец, сейчас на фармацевтическом рынке имеется большое количество препаратов, хорошо зарекомендовавших себя при лечении ХСН, являющихся, однако дорогими в нашем понимании.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Оптимизация фармакотерапии хронической сердечной недостаточности в условиях поликлиники путем фармакоэкономического анализа.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Провести клинико-лабораторно-инструментальный анализ функционального состояния сердечно-сосудистой системы, морфометрических показателей сердца и проанализировать качество жизни у больных ХСН П-1УФК, наблюдающихся в условиях поликлиники.

2. Оценить влияние терапии ингибиторами АПФ на клинические проявления заболевания, переносимость физических нагрузок, сократительную функцию ЛЖ и качество жизни больных ХСН, наблюдающихся в условиях поликлиники.

3. Оценить величину прямых затрат при лечении больных ХСН в поликлинике ингибиторами АПФ.

4. Провести фармакоэкономический анализ лечения различными ингибиторами АПФ

больных ХСН с определением основных фармакоэкономических показателей.

5. Выявить особенности фармакоэкономических показателей у больных ХСН в

зависимости от ряда факторов (пол, возраст, особенности основного заболевания и сопутствующие заболевания) и факторы, способствующие снижению фармакоэкономической эффективности.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

У больных ХСН П-1У ф.к., наблюдающихся в поликлинике, выявляется существенное ухудшение кардиогемодинамических показателей, клинического и функционального состояния, а также качества жизни

У больных ХСН [[-[V ф к. отмечаются значительные расходы на лечение, большая часть из которых затрачивается на стационарное лечение.

Адекватная фармакотерапия больных ХСН в условиях поликлиники ингибиторами АПФ достоверно улучшает кардио-гемодинамические показатели, клинико-функционального статуса и качества жизни, обладая при этом благоприятным профилем переносимости.

Адекватная фармакотерапия больных ХСН ингибиторами АПФ эффективнее традиционно проводимой в городских поликлиниках и способна заметно сократить затраты на лечение таких больных.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

Впервые проведена комплексная оценка клинического и функционального состояния, качества жизни больных ХСН, наблюдающихся в условиях поликлиники.

Впервые проведена комплексная оценка динамики клинического и функционального состояния, качества жизни больных ХСН, при добавлении к традиционно проводимой в условиях поликлиники фармакотерапии ингибиторов АПФ.

Впервые проведена комплексная оценка прямых затрат с определением основных фармакоэкономических показателей при терапии ингибиторами АПФ больных ХСН в условиях поликлиники.

В результате проведенной работы на основе изучения фармакокономических показателей сформулированы фармакотерапевтические подходы и обоснована

необходимость постоянного применения ингибиторов АПФ в адекватных дозах на поликлиническом этапе с целью повышения фармакоэкономической эффективности лечения больных ХСН.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

Доказана на современном научно-техническом уровне значимость проведения фармакоэкономического анализа у каждого конкретного больного ХСН при выборе терапии.

Продемонстрировано возможность значительного сокращения затрат и повышения эффективности фармакотерапии больных ХСН путем ее оптимизации.

Оптимизирована тактика проведения фармакоэкономического анализа в условиях поликлиники при фармакотерапии больных ХСН.

Определены факторы, способствующие снижению фармакоэкономической эффективности ведения больных ХСН в условиях поликлиники.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на совместном заседании Кафедры клинической фармакологии и фармакотерапии ФППОВ и Клиники госпитальной терапии им. А.А.Остроумова ММА им. И.М.Сеченова (25 сентября 2006 г.)

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ В ПРАКТИКУ

Результаты работы используются при фармакотерапии больных хронической сердечной недостаточностью в амбулаторно-поликлиническом отделении Клиники госпитальной терапии им. А.А.Остроумова ММА им. И.М. Сеченова Результаты работы используются в лекционных материалах кафедры клинической фармакологии и фармакотерапии ФППОВ.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ

Диссертация изложена на 150 страницах машинописного текста, илюстрирована 40 таблицами и 26 рисунками. Работа состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, главы, посвященной результатам собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций. Список литературы содержит 154 источников (54 отечественных и 100 зарубежных).

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Для решения поставленных задач в работе применялся комплекс клинико-лабораторно-инструментальных методов обследования, набор опросников для определения качества жизни наблюдаемых больных до и на фоне лечения, методы фармакоэкономического анализа для определения экономической составляющей терапии.

Всем больным проводилось стандартное клиническое обследование, которое включало сбор жалоб и анамнеза при патологии сердца и физикальное исследование. При сборе анамнеза особенное внимание уделялось особенностям течения заболевания на протяжении последних 3 месяцев (изменение веса, смена терапии, число дополнительных визитов к врачу, вызовов неотложной медицинской помощи, дней госпитализации). Дополнительно выяснялась сумма, затраченная на лечение ХСН за последние 3 месяца. При физикальном обследовании больного акцентировалось внимание на выявлении признаков застоя в малом и большом круге кровообращения, ослаблении дыхания, влажных хрипов в нижних отделах легких, увеличении печени, отеков нижних конечностей, пояснично-крестцовой области, набухших шейных вен, наличие ритма галопа. Помимо этого, для оценки физических способностей больных проводился тест 6-минутной ходьбы с определением индекса одышки по Боргу.

Инструментальные методы включали проведение электрокардиографического исследования, рентгенологического исследования органов грудной клетки, эхокардиографии, ультразвукового исследования органов брюшной полости и почек, а при необходимости мониторирования ЭКГ по Холтеру и мониторирования артериального давления.

С целью изучения взаимосвязей параметров сердечной деятельности с параметрами качества жизни и экономическими показателями проводилась эхокардиография. При исследовании структуры и функции сердца акцентировалось внимание на определении нарушений глобальной и региональной сократимости миокарда, дегенеративных клапанных изменений (кальциноза аортального клапана, митрального кольца), диастолической дисфункции. Расчет фракции выброса рассчитывалась в В-модальном режиме с помощью модифицированного метода Simpson.

С помощью лабораторных методов обследования оценивалось функциональное состояние и исключалась сопутствующие патологические нарушения сердечно-сосудистой системы, органов дыхания и патология почек, выявлялись сопутствующие факторы риска.

Для объективизации динамики функционального класса ХСН на фоне лечения рекомендован простейший метод оценки толерантности к физическим нагрузкам - тест 6-минутной ходьбы. Для проведения теста необходимо измерить длину коридора (в поликлинике или стационаре), нанеся отметки с интервалом 1-2 метра и иметь часы с

секундной стрелкой. Больному предлагается ходить по коридору в течение 6 минут, пытаясь преодолеть максимальную дистанцию. Время на вынужденный отдых (в том числе и при изменении темпа ходьбы) входит в отведенные 6 минут. В итоге врач получает информацию о функциональных возможностях пациента, его способности переносить физические нагрузки (дистанция 6-минутной ходьбы в метрах). Перед началом и концом теста оценивались ЧСС и АД. Тест прекращался при возникновении тяжелой одышки, боли в грудной клетке, боли в ногах, головокружении. Измерялось расстояние, пройденное в течение 6 минут и сравнивалось с должным показателем (6М\\ТМ). Должный показатель рассчитывался по формуле:

Для мужчин (6М\\Т>1)= 1140-5,61хИМТ-6,94хвозраст, нижняя граница нормы. 6М\\та-153м

Для женщин (6М\\Т>1)= 1017-6,24хИМТ-5,83хвозраст, нижняя граница нормы: 6МШ)Ы39м.

Оценивая физические возможности больного в процессе наблюдения на фоне лечения, врач получает возможность определить динамику его состояния. В исследованиях показана значимая корреляция теста 6-минутной ходьбы с ФК ХСН.

I ФК - обычная физическая нагрузка не вызывает одышки, усталости, сердцебиения, проходимая дистанция при тесте 6-минутной ходьбы - 425-550м.

II ФК - небольшое ограничение физической активности, обычные физические нагрузки вызывают одышку, усталость, сердцебиение, тест 6-минутной ходьбы - 300- 425м.

III ФК -значительное ограничение физической активности, минимальные физические нагрузки вызывают одышку, усталость, сердцебиение, тест 6-минутной ходьбы - 150-300м.

IV ФК - появление одышки, сердцебиения, слабости в покое с усилением их при минимальной физической нагрузке, тест 6-минутной ходьбы менее 150м.

Для дополнительной объективизации состояния больных применялась Шкала оценки клинического состояния (модификация В.Ю.Мареева, 2000). Шкала включает 10 показателей, оценка которых варьирует от 0 до 2 баллов. Во время осмотра больного врач задает вопросы и проводит физикальное обследование, соответственно пунктам от 1 до 10. Отмечается число баллов соответственно ответу или результату исследования, которые в итоге суммируются. 20 баллов соответствуют критическому состоянию больного ХСН, 0 баллов - полному отсутствию признаков ХСН. Результат может быть представлен как в баллах, так и в процентах от максимума.

С целью выделения ведущих тенденций в нарушении качества жизни больного, объективной оценки ее структуры использовался Краткий опросник оценки статуса здоровья

(адаптированный русскоязычный вариант опросника "The MOS 36-ltem Short-Form Health Survey", автор J.Ware с соавт., 1992. Опросник состоит из 36 вопросов, объединенных в 11 пунктов. Опрос проводится методом самозаполнения. Сырые баллы подлежат перекодировке. Дальнейший расчет критериев качества жизни производится только на основании перекодированных данных по формуле Ликерта Шкала оценки: от 0% до 100%. Интерпретация показателей качества жизни осуществлялась с помощью ПЭВМ и с учетом клинической симптоматики.

Для определения самооценки больных своего состояния, восприятия своих возможностей в реальной жизни использовался несложный, достаточно информативный и адаптированный именно для ХСН Миннесотский опросник качества жизни (авторы T.Rector, J.Cohn, 1985). Опросник включает в себя перечень ряда патологических симптомов и состояний наблюдающихся при ХСН. Интенсивность каждого из них оценивается от 0 до 5 баллов. После заполнения все баллы суммировались. 0 баллов - соответствуют полному здоровью, а 105 - критическому, абсолютному нездоровью.

Оценка безопасности проводилась клинически и лабораторно-инструментальными методами (биохимический анализ крови, ЭКГ).

Для определения фармакоэкономической эффективности оценивалась эффективность затрат. Анализ "стоимость-эффективность" может широко использоваться как в практике стационаров, так и амбулаторно-поликлинических учреждениях, например для сравнения одних и тех же заболеваний разными препаратами или разных режимов терапии. При этом учитывается стоимость приобретения препаратов, их приготовления для введения, стоимости терапии побочных эффектов, стоимости продолжения лечения в случае неэффективности первоначальной терапии, стоимости дополнительных койко-дней. Определялся коэффициент "стоимость-эффективность".

При оценке затрат, связанных с заболеванием, учитывались прямые медицинские затраты, включавшие затраты на фармакотерапию, клинико-лабораторно-инструментальное обследование и необходимое стационарное лечение.

Стоимость препаратов определялась как средняя цена аптек г. Москвы (www pharmindex ru) Источником информации о стоимости медицинских услуг являлись тарифы фонда ОМС г. Москвы с учетом поправочного коэффициента - 3, отражающего долю средств ОМС в общем бюджете здравоохранения. При доказанной различной эффективности расчет производился по формуле:

P=DC / Е

где, Р - показатель эффективности затрат, DC - прямые затраты, Е - эффективность терапии.

Для анализа фармакоэкономической эффективности применения ингибиторов были использованы нормативные документы Комитета здравоохранения совместно с Московским Фондом обязательного медицинского страхования, которыми утверждены тарифы Обязательного Медицинского Страхования (ОМС) на оказываемые медицинские услуги и медикоэкономические стандарты по нозологическим формам заболеваний. Тарифы на медицинские услуги, предоставляемые в соответствии с Московской городской программой ОМС, утверждены приказом Комитета здравоохранения от 31.12.97г. № 741 "Об утверждении прейскуранта цен на платные медицинские услуги, оказываемые в учреждениях здравоохранения" (с изменениями от 21.10.98). Медико-экономические стандарты по нозологическим формам заболевания утверждены приказом Департамента здравоохранения от 13.10 1999г. №350-р "О введении городских стандартов стационарной помощи для взрослого населения". При этом тарифы на медицинские услуги, предоставляемые в соответствии с Московской городской программой ОМС, складываются из:

1. Действующих тарифов по городской программе ОМС.

2. Затрат ЛПУ, связанных с эксплуатацией и ремонтом зданий, сооружений, приобретения оборудования и другой уставной деятельностью и составляющих следующие повышающие коэффициенты на медицинские услуги (утверждены приказом Комитета здравоохранения от 21.10.1998г. № 576 "Об введении коэффициентов к ценам прейскурантов на платные медицинские услуги, утвержденные приказами Комитета здравоохранения от 31.12.97г. №741, от 12.01.98г. №7 и от 27.05.98г. №285":

■ 3,9 к тарифу за медицинские амбулаторно-поликлинические услуги населению (кроме стоматологии);

■ 5,1 к тарифу на услуги стационарных учреждений (без параклиники и патологоанатомии)

Кроме того, учитывается коэффициент норматива рентабельности ЛПУ, разрешенного в системе здравоохранения - К= 15% (К - 1,15).

С учетом проведенных расчетов дополнительный коэффициент при расчете тарифов медицинских услуг в условиях стационара равен К - 7,015; в амбулаторно-поликлинических условиях К - 5,635. учитывается также коэффициент интенсивности лечения в условиях стационара - 15-20% (К 1,2; 1,15) Примерная себестоимость лечения больного ХСН рассчитывается по следующей формуле: стоимость одного койко-дня х на количество дней лечения х на коэффициент интенсивности.

Тариф медицинской услуги от декабря 2001 года, оказываемой больному с диагнозом "ХСН" в стационаре (код услуги) в соответствии с Московской городской программой ОМС - 8700 рублей. Длительность лечения больного ХСН - 30 дней. Себестоимость медицинской услуги в условиях стационара при лечении больного ХСН = 8700 руб. х 7,015 = 61030,5 руб. Стоимость одного койко-дня = / 30 дней = 2034,35 рубля.

Себестоимость медицинской услуги врача:

■ Первичное посещение врача: 26,21 руб. х К5,635 = 147,7 руб.

■ Повторное посещение: 22,47 руб. х К5,635 = 126,6 руб.

Себестоимость медицинской услуги врача при приеме больного в поликлинике: 20,38 руб. х К5.635 = 114,8 руб.

Статистическая обработка данных проводилась с помощью параметрических и непараметрических методов программы Statistica 6.0, Statsoft (использовались критерий Стьюдента, двупольная таблица, непараметрический критерий Фишера).

В исследование включались больные хронической сердечной недостаточностью II -IV ФК (NYHA), осложнившей течение ИБС, со сниженной систолической функцией миокарда (ФВ ЛЖ< 45%). Все больные, включенные в исследование постоянно наблюдались в городских поликлиниках №№ 9, 36, 185 ЮВАО г. Москвы.

В результате проведенного скрининга в исследование было включено 145 больных ХСН II-IV ф.к., общая характеристика которых представлена в таблице 1.

Таблица 1.

Общая характеристика больных, включенных в исследование.

N (абс.) %

Общее количество 145 100

Мужчины 54 37,2

Женшины 91 62,8

Средний возраст (лет) 68,2±5,17

ФК ХСН (по ИУНА)

II 55 37,9

III 67 46,3

IV 23 15,8

Анамнестическая длительность ХСН (лет) 4,03±1,29

По возрастному составу больные распределились следующим образом: 51-60 лет -8,8%, 61-70 лет-56,8%, 71-80 лет-34,4%.

Таблица 2. Особенности течения ХСН и сопутствующая патология

N (абс.) %

Инфаркт миокарда в анамнезе 74 51

- с зубцом (2 47 32

- без зубца (} 27 18,6

- повторные инфаркты миокарда 19 13,1

- постинфарктная аневризма ЛЖ 11 7,5

Мерцание предсердий 36 24,8

- пароксизмальная форма 22 15,1

- постоянная форма 14 9,7

Артериальная гипертония 51 35,2

ОНМК или ТИА 13 8,9

СД (в состоянии компенсации) 55 37,9

Избыточная масса тела (ИМТ>25) 87 60

ХОБЛ (вне обострения) 1-2 стадии 19 13,1

Патология ЖКТ 71 48,9

Хронический пиелонефрит 48 33,1

По социальному статусу 68,9% больных обследованной группы ранее являлись работниками физического труда, 31,1% - интеллектуального труда Все больные на момент включения в исследование находились на инвалидности по основному заболеванию.

С целью сравнительного анализа различных ингибиторов АПФ для исследования были выбраны:

- Ингибитор АПФ эналаприл (Ренитек, MSD, США);

- Ингибитор АПФ лизиноприл (Диротон, Gedeon Richter, Венгрия);

- Ингибитор АПФ рамиприл (Тритаце, Aventis, Франция);

- Ингибитор АПФ фозиноприл (Моноприл, Bristol-Myers Squibb, США).

После начала приема стартовой дозы при удовлетворительной переносимости терапии (САД выше 90 мм рт ст., отсутствие побочных действий, желании больного) через 1 неделю доза ингибиторов АПФ увеличивалась вдвое. Через 2 недели от начала лечения вновь проводилась коррекция дозы - увеличение при удовлетворительной переносимости лечения. Через 3 недели от начала лечения от начала лечения после оценки состояния больного проводилось очередное увеличение дозы ингибиторов АПФ.

Пациентам контрольной группы фармакотерапия, проводимая в поликлиниках не изменялась. Диуретические препараты принимали 97% больных, ингибиторы АПФ 64%, БАБ 46%, антагонисты альдостерона (21,6%). Из остальных средств - это аспирин (68%), нитраты (73%), антагонисты кальция (38,5%), статины (3,2%). Из ингибиторов АПФ больные принимали препараты каптоприла (12,8%), эналаприла (82%), лизиноприла (3,03%),

периндоприла (1,01%), моноприла (1,01%). Доля генерических препаратов из ингибиторов АПФ составила 94%. Из БАБ больным назначались метопролол (22,3%) - в 92% короткого действия, атенолол (66,2%), бисопролол (3,03%), пропранолол (8,5%). Доля генерических препаратов составила 96%. Средние дозы принимаемых ранее ингибиторов АПФ составили 31,7±5,6 мг в сутки (42,3% от целевой дозы) для каптоприла, 10,2±3,7 мг в сутки (51% от целевой) для эналаприла, 4,2±0,7 мг в сутки (42% от целевой) для лизиноприла, 2 мг в сутки (50% от целевой) для периндоприла и 5 мг в сутки (25% от целевой) для моноприла. БАБ назначались также в дозах, существенно ниже рекомендованных для лечения ХСН: 2,5 мг в сутки (25% от целевой дозы) для бисопролола, 36,7±5,7 мг в сутки (36,7% от целевой) для метопролола. Титрации дозы препаратов для достижения максимально переносимых доз препаратов (ингибиторы АПФ) не проводилось ни одному больному.

Постоянно принимали препараты только 63,4% больных. Остальные 36,6% больных принимали препараты периодически или эпизодически при ухудшении своего состояния. Однако назначение ингибиторов АПФ в адекватных дозировках проводилось только у 24,5% больных. Таким образом, постоянный прием ингибиторов АПФ в адекватных дозировках отмечен у 17,1% больных.

В качестве критериев оценки эффективности выбраны следующие параметры:

■ Функциональный класс ХСН по ЫУНА;

■ ФВЛЖ (ЭХО-КГ);

■ Дистанция 6-минутной ходьбы;

■ Шкала оценки клинического состояния;

■ Опросник ЭР-Зб;

■ Миннесотский опросник качества жизни;

Характеристика больных согласно критериям оценки по результатам первичного обследования представлена в таблице 3.

Таблица 3.

Характеристика больных ХС по критериям контроля.

Признак Значение

Средний ФК (ОТНА) 2,78

ФВЛЖ, % 44,8±4,3

Дистанция 6-минутной ходьбы, м 191,9±25,1

Уровень одышки по шкале Борга, баллы 4±1,6

ШОКС, баллы 7,4±1,76

БР-36, баллы ФА 16,4±13,7

РФ 7,6±14,9

Б 36,7±21,3

ОЗ 36,7±12,5

же 29,6±10,1

СА 33,6±22,1

РЭ 9,5±15

ПЗ 48,2±18,8

СС 15,8±17,8

МОКЖ, баллы 60,5±15,51

Сумма, затрачиваемая на лечение в месяц, руб. 1204±332,9

Желаемые затраты на лечение в месяц, руб. 754,4±210,4

Число госпитализаций за последний год 1,6±0,82

Число дней госпитализации за последние 3 месяца 14,7±1,3

Число вызовов неотложной медицинской помощи за последние 3 месяца 1,85±1,6

Результаты исследования и их обсуждение

В ходе проведения исследования ингибиторы АПФ были назначены всем 100% больным 31 (21,4%) больному был назначен лизиноприл в начальной дозе 2,5 мг в сутки, 23 (15,8%) больным - рамиприл в начальной дозе 2,5 мг дважды в сутки, 30 (20,7%) больным -фозиноприл в начгшьной дозе 2,5 мг в сутки, 31 (21,4%) больному - эналаприл в начальной дозе 2,5 мг дважды в сутки. В ходе титрации ингибиторов АПФ были достигнуты следующие дозы: 8,9±1,1 мг в сутки для лизиноприла (68% при этом принимали рекомендованную дозу - 10 мг), 9±0,9 мг в сутки для рамиприла (74% при этом принимали рекомендованную дозу - 10 мг), 15,3±2,9 мг в сутки дл фозиноприла (76% принимали рекомендованные дозы рекомендованные дозы 10-20 мг), 16,4±3 мг в сутки для эналаприла (71% при этом принимали рекомендованную дозу - 10 мг). Отмены ИАПФ из-за побочных эффектов не отмечено.

Динамика фракции выброса ЛЖ.

Исследование ФВ ЛЖ проводилось до исследования и через 24 недели приема ингибиторов АПФ. Динамика ФВ ЛЖ представлена в таблице 4

Таблица 4.

Динамика ФВ ЛЖ на фоне регулярной терапии через 12 недель

До лечения, % Через 24 недели, % Д%

Группа Л 44,7±0,4 47,6±0,3 4,7 р<0,05

Группа Р 45±0,4 47,4±0,3 4,6 р<0,05

ГруппаФ 45,! ±0,3 47,8±0,4 4,7 р<0,Й5

Группа Э 44,6±0,4 48±0,4 4,9 р<0,05

Контроль 45,2±0,5 44,9 ±0,4 -I

Динамика толерантности к физическим нагрузкам.

Для объективизации результатов лечений больных ХСН рекомендован простейший метод оценки толерантности к физическим нагрузкам - тест 6-минутной ходьбы.

Всем больным, включенным и исследование проводилась оценка толерантности к физическим нагрузкам и Виде теста б-минутнаК ходьбы до начала лечения и после 12 недель приема ингибиторов Л11Ф. Все больные Сумели выполнить данный тсст,

Ike больные испытывали одышку и усталость при физической нагрузке, что являлось основным лимитирующим фактором при ходьбе. Средний показатель теста 6-минутной ходьбы составил 191,9±25,1м, средний уровень дышки по шкале Еорга после завершения теста 6-минутной ходьбы достигал 4±1,&

11рм анализе исследуемы* групп распределение по ФК было сравнимым, достоверных различий по показателю теста 6MWD не наблюдалось.

До исследования не отмечено достоверных различий по переносимости физических нагрузок между изучаемыми группами. Па фоне приема ингибиторов ЛПФ в течение 24 недель отмечена достоверная положительная динамика в тшераптпоечи к физическим нагрузкам среди больных изучаемых групп, что представлено на рисунке 1,

Отмечен достоверный прирост дистанции ходьбы в течение 6 минут, что может говорить о достаточно высокой клинической эффективности проводимой фармакотерапии.

Рисунок 1.

Динамика дистанции 6-мпнутпой ходьбы на фоне регулярной терапии.

300 250 -200 150 100 -50 О

+40,1

194,5

+40,2

193

190,4

+48,2

192,5

+7,8

192,7

Группа J1 Группа Р Группа Ф Группа Э контроль

□до лечения □ 12 недель □ 24 недели

Динамика тяжести клинического состояния.

Для оценки факторов, влияющих на состояние и самочувствие больных ХСН в процессе исследования у всех больных проводилась оценка клинического статуса посредством заполнения специальной шкалы. Данный метод использовался как до назначения препаратов, так и через 12 и 24 недели приема ИАПФ, т.к. важное значение имела динамическая оценка состояния больного по ШОКС в процессе лечения.

Динамика клинического состояния больного по результатам ШОКС показана в таблице 5.

Таблица 5.

Динамика тяжести клинического состояния (по шкале клинического состояния в модификации В Ю Мареева, 2000) на фоне лечения ИАПФ.

До лечения, Через 12 недель, Через 24 недели Д%

баллы баллы баллы

(% тяжести) (% тяжести) (% тяжести)

Группа Л 7,2±1,8 (36%) 4,2±0,9 (21%)* 3,6±0,7 (18%)* 18

Группа Р 7,2±1,9 (36%) 4,4±1 (22%)* 3,5±0,5 (17,5%)* 18,5

Группа Ф 7,6±1,7 (38%) 4,1 ±0,8 (20,5%)* 3,4±0,6 (17%)* 21

Группа Э 7,3±1,8 (36,5%) 4,3±1 (21,5%)* 3,6±0,6 (18%)* 18,5

Контроль 7,3±1,6 (36,5%) 6,3±1,1 (31,5%) 6,8±1,1 (34%) 2,5

*-р<0,05

Параметры качества жизни по опроснику 5Р-36

У больных ХСН отмечено достоверное снижение всех показателей качества жизни (БР-Зб) по сравнению со здоровыми.

На рисунке 2 графически представлена динамика качества жизни больных ХСН, включенных в исследование и здоровых людей.

Как видно из рисунка качество жизни больных ХСН по сравнению со здоровыми значительно снижено за счет ограничения физической активности (на 79,7%), роли физических факторов в ограничении жизнедеятельности (на 90,5%), роли боли в ограничении жизнедеятельности (на 55,1%), общего здоровья (на 42,4%), жизнеспособности (на 62%), социальной активности (на 58,8%), роль эмоциональных факторов в ограничении жизнедеятельности (на 85,9%), психического здоровья (на 36,5%). Самочувствие больных ХСН было намного хуже, чем год назад и в сравнении со здоровыми (на 74,6%).

Постоянная терапия Ингибиторами ЛПФ привела к достоверной положительной динамики качества жизни больных ХСН, особенно за счет таких покаателей, как физическая активности (на 45,4%), роль боли в ограничении жизнедеятельности (33,5%), общего здоровья (40,2%), роли эмоционалъйых факторов (39,6%) и динамики самочувствия (63,1%).

Рисунок 2.

Качество жизни больных ХСН I! сравнении со здоровыми людьми.

□ больные ХСН (до лечения)

□ больныеХСН (на фоне лечения)

□ здоровые

Минкесотский опдоеник качества жизни (MI.HFQ).

Уровень качества жизни больных ХСН до исследования, Определенный с помощью специализированного опросника MLHFQ соответствовал в среднем 60,4=1,2 баллам (57,5% от макенмалЕ.но возможного количества). Качество жизни больных, принимавших ИАИФ и контрольной группы представлено на рисунке 3.

Рисунок 3.

Динамика качества жизни в процессе регулярного лечения ингибиторами АПФ в течение 24 недель.

390 330 390 390 390 390 ЗЭОбалпьзэо

63,1

Группа Л

44,9*

49,1*

61,2

Группа Р

50,1*

62,4

Группа Ф

48,7*

61,6

Группа Э

контроль

59,8

59.6

58.7

□ до лечения □ через 12 недель □ через 24 недели

-р<0,05 но сравнению с исходным значением

При регулярном приеме препаратов отмечена достоверная положительная динамика качества жизни у больных, принимавши? лизиноприл (Д=-28,9%), рам и при л (Д=-26,8%), фозиноприла (Д=-3!%) и эналаприла (Д=-33,2%). Разница в динамике между исследуемыми

группами не достигла статистической значимости. В группе контроля динамика качества жизни через 12 и 24 недели практически отсутствовала (Д=-1,6%).

Динамика функционального класса.

Распределение больных в исследуемых группах отражено на рисунках 19-22. Средний функциональный класс составил 2,78. На фоне проводимой терапии отмечена достоверная положительная динамика функционального класса, больных, что было связано с динамикой всех остальных критериев эффективности (динамика толерантности к физическим нагрузкам, жалоб, симптомов). Средний функциональный класс через 24 недели постоянной терапии составил 2,4, улучшившись при этом на 15,8%. В контрольной группе средний функциональный класс стал равен 2,86 (-2%).

Динамика функционального класса в исследуемых группах на фоне регулярной терапии в течении 24 недель представлена в таблице 6.

Таблица 6.

Динамика функционального класса в исследуемых группах.

До исследования Через 24 недели Д%

Группа Л 2,8 2,49 12,4

Группа Р 2,73 2,47 10,5

Группа Ф 2,78 2,41 15,3

Группа Э 2,77 2,31 19,9

Контроль 2,8 2,86 -2

Потребность в дополнительных госпитализациях

За 24 недели регулярной терапии ингибиторами АПФ больные, включенные в исследование имели 46 госпитализаций (0,4 госпитализаций на 1 больного - 0,8 на 1 больного в год). В зависимости от причины госпитализации выделяли: госпитализации, связанные с обострением основного заболевания, приведшего к ХСН - 10 (21,7%), госпитализации в связи с сопутствующими заболеваниями - 27 (58,7%), госпитализации, обусловленные декомпенсацией ХСН - 9 (19,6%). Следует отметить, что 22 (53,6%) госпитализации не имели реальных показаний к стационарному лечению.

В контрольной группе больных отмечено 29 госпитализаций (0,93 госпитализаций на 1 больного - 1,86 на 1 больного в год): госпитализации, связанные с обострением основного заболевания, приведшего к ХСН - 11 (37,9%), госпитализации в связи с сопутствующими заболеваниями - 8 (27,5%), госпитализации, обусловленные декомпенсацией ХСН - 10

(34,4%). При этом 10 (34,4%) госпитализаций также не имели реальных показаний к госпитализации.

Особенности распределения госпитализаций за период исследования отражены в таблице 6.

Таблица 6.

Потребность в госпитализациях за время исследования.

Количество госпитализаций, п (на 1 больного в год) Количество койко-дней (на 1 больного в год)

Группа Л 14 (0,9) 27

Группа Р 12(1,04) 31,2

Группа Ф 10(0,66) 20

Группа Э 10(0,64) 19,2

Контроль 29(1,86) 56,1

Таким образом, регулярная терапия ХСН риск госпитализаций в пересчете на 1 больного в год снижался почти в 2 раза по сравнению с контрольной группой. Следует также отметить, что в исследуемых группах только у двух отмечены повторные госпитализации, в то время как в контрольной группе по 2 госпитализации за период наблюдения отмечено у 4 больных. На фоне регулярной терапии изменилась и структура госпитализаций в зависимости от причин, их обусловливающих. Так в исследуемых группах снизилась доля госпитализаций, обусловленных обострением основного заболевания, на фоне которого развилось ХСН и декомпенсацией ХСН, которые в контрольной группе занимали более половины всех госпитализаций.

При госпитализации по поводу обострения основного заболевания, на фоне которого развилось ХСН, причины их распределялись следующим образом: по поводу АГ - 3 (6,5%); стенокардии - 3 (6,5%); пароксизма мерцания предсердий - 4 (8,7%). В группе контроля доли этих причин составили соответственно 13,8%, 10,3% и 13,8%

Частота госпитализаций при ХСН также была связана с возрастом больных (рисунок 23). Частота госпитализаций увеличивается с возрастом, достигая максимума в возрастной группе 66-70 лет. В этой же возрастной группе отмечены повторные госпитализации.

Фармакоэкономический анализ.

Из методов экономической оценки проводимой фармакотерапии ХСН применялся метод "стоимость-эффективность".

Затраты на фармакотерапию и клинико-лабораторно-инструментальное обследование с учетом коррекции побочных эффектов фармакотерапии по группам больных приведены в таблице 7.

Таблица 7.

Затраты на фармакотерапию в исследуемых группах.

Затраты на Затраты на Затраты на

фармакотерапию в фармакотерапию клинико-

сутки, руб за 24 недели, руб лабораторно-инструментальное обследование-, руб

Группа Л 52,2 8769,6 6862,43

Группа Р 88,1 14800,8 6634,5

Группа Ф 57,3 9609,6 6584,79

Группа Э 74,5 12516 7302,17

Контроль 21,3 3578,4 6638,5

Общая длительность стационарного лечения с учетом средней продолжительности пребывания в стационаре 26,6±0,5 дней составила 1223,6 дней при регулярной терапии. При этом на каждого больного приходилось в среднем по 13,2 дней госпитализации. При затратах на 1 день стационарного лечения 2034,35 рублей затраты на стационарное лечение 1 больного составили 26853,42 рублей.

В контрольной группе средняя длительность стационарного лечения составила 27,1±0,6 дней, а суммарное количество койко-дней 785,9. На каждого больного при этом приходилось в среднем по 28,05 дней госпитализации. Затраты на стационарное лечение одного больного составили 57063,52 рублей

Затраты на стационарное лечение в исследуемых группах отражены в таблице 8

Таблица 8.

Затраты на стационарное лечение одного больного в исследуемых группах.

Среднее количество койко-дней Затраты, руб

Группа Л 13,5 27463,73

Группа Р 15,6 31735,86

Группа Ф 10 20343,50

Группа Э 9,6 19529,76

Контроль 28,05 57063,52

Суммарные затраты на лечении больных ХСН в течение 24 недель при терапии Ингибиторами АПФ составили на ! больного 44310,85 рублей (263,75 рублей в сутки). В контрольной группе больных суммарные затраты на ! больного в 24 недели составили 68349,4 рублей (406,84 рублей в день).

Структура суммарных затрат на лечение одного больного в течение 24 недель представлена на рисунке 4.

Рисунок 4.

Структура затрат на лечение одного больного ХСН в течение 24 недель

б»«.«

27463,73

6694,5

5 5 64,6

г 0343,5

7302,1 7

3578,4

6638,$

57063,52

Группа Л Группа Р Группа Ф

Группа 3 контроль

□ фармакотерапия

ЕЦклинико-лабораторно-инструментальное обследование

□ стационарное лечение

Показатель эффективности затрат рассчитывался по указанной выше формуле (Р=1Х7Е, где Р - показатель эффективности затрат, ОС — прямые затраты, Е -■эффективность терапии).

С учетом указанных выше результатов эффективности по каждому критерию эффективности рассчитанная эффективность затрат значительно варьирует в пределах каждой группы (таблица 9),

Таблица 9.

Показатель стоимость/эффективность при различных критериях эффективности (рублей на ]% эффективности).

Группа Л ГруппаР Группа Ф Группа Э контроль

ЙМШБ 964,83 1184,26 736,9 732,72 31067,9

шоке 2422,79 2906,25 1758 2146,69 27339,76

БР-36 1670,89 1816,4 1206,5 1256,76 49890,07

МОКЖ 1076,79 1375,1 825,92 802,3 37971,89

ФВ 92778,77 11688,19 7855,1 8104,85 н/э

ФК ОТНА 3516,95 5120,54 2413 1995,66 н/э

н/э - отсутствие эффективности

При расчете среднего показателя эффективности эффективность затрат выглядит следующим образом (таблица 10).

Таблица 10.

Эффективность затрат в исследуемых группах.

Эффективность, % Затраты, руб Показатель "стоимость/ эффективность"

Группа Л 24,4 43610,24 1787,30

Группа Р 24,6 53765,67 2185,59

Группа Ф 27,7 36918,99 1332,81

Группа Э 29,7 39713,78 1337,16

Контроль 0,81 68349,4 84381

Как видно из таблицы наиболее эффективным оказалось регулярное применение комбинации ингибиторов АПФ, эффективность которых, как оказалось почти в 20 раз превосходит традиционно проводимую терапию ХСН на поликлиническом этапе Особенно выгодно оказалось применение таких ингибиторов АПФ как фозиноприл и эналаприл, эффективность которых значительно превышало традиционно проводимую терапию в городских поликлиниках (более чем в 30 раз).

Общие затраты на фармакотерапию при регулярном приеме ИАПФ одним пациентом в течение года составили бы 22392,75 рублей при смертности, равной 8,6%; "традиционная" терапия требует всего 7774,5 рублей затрат на применение лекарств, а частота летальных исходов возросла при этом до 33%. При регулярном приеме ИАПФ смертность оказывается ниже на 24,4%. Таким образом, регулярная терапия ИАПФ сохраняет 100 пациентам в общей сложности 24,4 года жизни по сравнению с "традиционной" терапией. Дифференцированный показатель «затраты/эффективность» при сравнении группы регулярного приема ИАПФ и группы "традиционной" терапии составил:

Общие затраты/год сохраненной жизни: (22392,75 - 7774,5)/ 0,244 = 59910,86 рублей

Полученный результат свидетельствует о том, что для сохранения одного дополнительного года жизни пациента с ХСН при "традиционной" терапии в поликлинике для достижения аналогичного результата необходимо затратить на фармакотерапию на 59910,86 рублей больше, чем при регулярном приеме ИАПФ.

С другой стороны при переходе на регулярную терапию ИАПФ (в течение года суммарные затраты 88621,7 рублей) с "традиционной" терапии (суммарные затраты за год 136698,8 рубля) экономия составляет 48077,1 рублей. Таким образом при лечении больного данным способом в течение трех лет, сэкономленные средства покрывают затраты на четвертый год лечения.

ВЫВОДЫ.

1. Клиническая эффективность фармакотерапии с применением ингибиторов АПФ (лизиноприл, рамиприл, фозиноприл, эналаприл) больных ХСН П-1У ф.к. на поликлиническом этапе высокая, достоверно выше традиционно проводимой фармакотерапии больных ХСН в условиях поликлиник.

2. Ингибиторы АПФ (лизиноприл, рамиприл, фозиноприл, эналаприл) обладают благоприятным профилем переносимости при лечении больных ХСН 11-1У ф.к. на этапе поликлинического звена при проведении титрации доз препаратов

3. Затраты на фармакотерапию больных ХСН П-1У ф.к. в условиях поликлиники с обязательным применением ингибиторов АПФ зачительно ниже, чем при традиционно проводимой фармакотерапии больных ХСН в поликлиниках (экономия составляет от 14500 до 31400 рублей на каждого больного за полгода).

4. По фармакоэкономическим показателям лечение больных ХСН Н-1У ф.к. в условиях поликлиники наиболее приемлемо при использовании фозиноприла и эналаприла при использовании которых эффективность затрат наиболее значима в сравнении с традиционно проводимой терапией больных ХСН на поликлиическом этапе.

5. На фармакоэкономическую эффективность лечения больных ХСН П-1У ф к в условиях поликлиники оказывают отрицательное влияние такие факоры как ммужской пол, возраст > 68,2 лет, анамнестическая длительность ХСН > 4,03 лет, отсутствие приверженности лечению, качество жизни (МЬНРО) < 60,5 баллов, ФВ ЛЖ < 44,8%, наличие в анамнезе ИМ, СД.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1 Широкое внедрение в поликлиническую практику регулярной терапии больных ХСН ингибиторами АПФ (лизиноприлом, фозиноприлом, рамиприлом, эналаприлом) позволит намного повысить эффективность этого лечения и сэкономить финансовые ресурсы здравоохранения.

2. Для успешного контроля лечения больных ХСН целесообразно использовать комплекс простых и доступных методов промежуточного контроля (оценка функционального и клинического состояния и качества жизни).

3. Широкое внедрение в поликлиническую практику такой терапии невозможно без дополнительных мер административного характера.

4. Необходимо разработать систему мер компенсации больным ХСН затрат на лечение (хотя бы частичной) для повышения мотивации у больных к лечению и внедрения такой терапии в широкую практику.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. JI И. Ольбинская, Е Г. Урбанович, A.C. Лишута «Фармакоэкономические аспекты терапии хронической сердечной недостаточности у больных ишемической болезнью сердца» // X Всероссийский конгресс «Человек и лекарство». Сборник тезисов. - М., 2003 г. - с. 211.

2. Л.И. Ольбинская, Е Г. Урбанович, A.C. Лишута. «Фармакоэкономические аспекты лечения кардиологических больных в терапевтическом стационаре». // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2002. - № 3. С. 9-12.

3. Л.И. Ольбинская, Ж.М.Сизова, A.C. Лишута. «Фармакоэкономические аспекты применения бета-адреноблокаторов и ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента при лечении хронической сердечной недостаточности». // Кардиоваскулярная терапия и профилактика - 2003. - № 3. С. 58-63.

4. Л.И. Ольбинская, Е Г. Урбанович, A.C. Лишута. «Фармакоэкономический анализ терапии хронической сердечной недостаточности у больных ИБС ингибиторами ангиотензин-превращающего фермента». // XI Всероссийский конгресс «Человек и лекарство». Сборник тезисов. - М., 2004 г. - с. 211.

5 LI Olbinskaya, AS. Lishuta. «Economic analysis of treatment patients with chronic heart failure in Russia» // ESC Annual Congress. Abstract 87358 Munich. 2004.

6. А.С.Лишута. «Фармакоэкономика - важнейшее звено лечения больных терапевтического профиля». // Актуальные вопросы внутренней медицины (сборник научных трудов) / Под ред Академика РАМН, проф. Л И Ольбинской). -М., 2005. - С. 225229.

7. A.C. Лишута, Л.И. Ольбинская. «Фармакоэкономические аспекты лечения больных хронической сердечной недостаточностью». // Российский национальный конгресс кардиологов. Тезисы научных работ. - M , 2006. - С. 280.

Заказ N° 57/03/07 Подписано в печать 12 03 2007 Тираж 50 экз Уел п л 1,5

Л'^-у ООО "Цифровичок", тел. (495) 797-75-76, (495) 778-22-20 www.cfr.ru; е-таИ:т/о@с/г.ги

Стремительное развитие ринка фармацев!ических препаратом к появление исты* способа* и схем фермаюкршмн с одной стороны, рост распространенности больных хронической сердечной 11 сдостяточностмо с другой, диктует необходимость рационального выбора лекарственных препаратов Фармакотерапия - наиболее активно развивающийся сектор общественного тдравоохраяения, потребляющий постоянно возрастающее количество ресурсов

Последние голы отмечается значительный интерес к жономнчккой стороне фармакотерапии. К этому же подталкивает и ограниченность финансирования .кчебних учрежден ий и, и большинстве случаен, материальных ресурсов у самого больного Для разрешения данной проблемы в сложившейся ситуации Требуется учитывать ие только клиническую эффективность к безопасность того или ИНОГО препарата, но также и его экономическое бремя н на того, кто лечит и на того, которого лечат Этим занимается фармакоэкономнха - одно и? новых направлений медицины- потаившееся на стыке смежных наук - медицины и экономики.

Фирмшипкиючию - отрасль экономики здравоохранения, юучакхщя клнннческне и экономические преимущества лекарственных средста и различных вариантов фармакотерапии Рациональна* фармакотерапия любою таболевания должна опираться ив фармакозкономику,

Основными областями применения фармакоэкономиш янлакяец организация здравоохранения. рынок фармацевтических препаратор, ктнничеемте испытания лекарственных средств и практическое гтрааоохрансиие. tIpoиелсиие фарыахо>хоиомн'кскйао анални выгодно для всех участников лечсбио-лняпюспгбескою процесса - и государства и для плательщиков, для лечебного учреждения и для нпинента

Фармахоэкономнка становится важным элементов управления качеством медицинской помощи посредством пнелреиня результатов этого анализа в процесс развития системы клнинко-экоиомических матриц в здравоохранении. Е5нелренне этой методологии способно, по оценкам экспертов. снизить себестоимость медицинских услуг на 10-20% за счет оптимизации лечебного процесса, сокращения сроков лечения, применения наиболее зффвктнвних лекарственны* epeactB (вО.М),

Но данным аналитических агентств, большинство врачей при назначении лекарств опирается на свой собственный опит использования препарата (67,5%) и наличие описанных побочных эффектен (61,3%). Учитывают соотношение пены и качества или стоимости лекарственного средства соответственно 57,9% и 50,2% (33).

В современном же иршвиршемш в основе должна находиться медицина, основанная на доказательствах.

Огромное значение в современных условиях приобретает нсподиованне результатов фармокожономичееких исследований при фармакотерапии бальных сердечно-сосудистыми заболеваниями. особенно хронической сердечной недостаточности, как со стороны практических врачей, так и со стороны органнзоторов здравоохранения, Обусловлено это постоянно возрастающей социальной значимостью данного состояния. Во-первых. да огромная популяция бальных ХСН но всем мире, насчитывающая почти 60 млн человек. В0-кТ0(Шх - высокая потребность в госпитальном лечении тгих больных, значимая часть из которых нуждается в повторных госпитализациях о ближайшие полгода после выписки из стационара. А, как известно именно на госпитальный сектор приходится большая часть средств. выделяемых для борьбы с данной па юл синей. Затраты на пребывание в стационаре мот занимать до 80% от прямых медицинских затрат При этом длительность пребывания больных ХСН и величина госпитальных затрат сильно варьировать в различных странах. В-трстънх, ХСН занимает одну на ведущих позиций » структуре обшей смертности, ко* в странах с развитой экономикой, так и в развивающихся странах, И, наконец, сейчас нл фармацевтическом рынке имеется большое количеств препарата», хорошо ^рекомендовавших себя при лечении ХСН, являющихся. олзяко дорогими и нашем понимании.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Опгиммжшя фармакотерапии больных ХСН. йапжкшией течение ИБС, путем фарыакожоиомического анализа.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

I Провести кя и и и ко-лабо рз тор и о-нн стру иен тал ь н ы й анолш фуншимтыто состояния сердечно-сосудистой системы, морфометричеекмх показателей сердца и Л pool ид irwpo гать качество жизни у больных ХСН 11-1\'ФК, наблюдающихся в условиях поликлиники.

2. Оценить влияние терапии ингибиторами АПФ на клинические проявления заболевания. переносимость фюпкш нагрузок, сократительную функцию ЛЖ и качество житии болышх ХСН, иаблюдаюшихся в условиях поликлиники.

3. Оценить величину прямых штрат при лечении больных ХСН в ноли клинике нмгнбктораыи АПФ

4. Провести фармакмнономнчеомй впал hi лечения различными ингибиторами АПФ бсямш ХСН с определением основных фармакожономичсскнх показателей.

5. Выявить особенности фармако «оиомичееккх показателей у больных ХСН » зависимости от рядя фшгторо* (иол, вотраст, особенности основного мболевлния и сопутствующие ябжкшш) » факторы, способствующие снижению фарчакожсиюмичиской эффективности.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые проведена комплексная оценка клинического и функциональною состояния, ка'ссства жизни больных ХСН. наблюдающихся в условиях поликлиники.

Впервые проведена комплексная оценка динамики клинического и функционального состоят», качества жизни больных ХСН, при добавлении к традиционно проводимой в условии* поликлиники фармакотерапии ингибиторов ЛПФ.

Впервые проведена комплексна* оценка прямы* з*тр«т с определением основных фармзкожкономических показателей при терапии ингибиторами ЛИФ больных ХСН в условиях поликлиники

8 результате проведенной работы на основе изучения фармакгокономкческих повжкиЙ сформулированы фармако-терапсвтические подходы и обоснована необходимость постоянного применения ингибиторов ЛПФ в адекватных дозах на поликлиническом папе с целью повышения фармакоэкоиомической эффективности лечения больных ХСН.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

I Доказана на современном научно-техническом уровне значимость проведения фармокоэконочичсского аналнна у каждого конкретною больного ХСН при проведении фармакотерапии

2. Продемонстрирован! возможность сокращения втрит и повышении эффективности фармакотерапии больных ХСН путем ее оптимизации.

3. Оптимизирована тактика проведения фармакоэкономнческою анализа п условиях поликлиники при фармакотерапии больных ХСН.

Определены факторы. способствующие снижению фармакоэкономи'йской эффективности ведения больных ХСН в условиях поликлиники.

выводы Клиническая эффективность фармакотерапии с применением ингибиторов АПФ (лнннюприл. рамипрнл. фозиноприл. эиолалрна) больных ХСН 11-1V ф-К. на поликлиническом этапе высокая, достоверно выше традиционно проводимой фармакотерапии больных ХСН в условиях поликлиник.

2 Ингн&нторы АПФ (лизнноирил. рамипрнл, фозиноприл, эналапрнп) обладают благоприятным профилем переносимости при лечении больных ХСН 1I-1V ф.к. на этапе поликлинического звена при проведении тнтрацни доз препаратов.

3 Затраты на фармакотерапию бальных ХСН И-IV ф.к, 1» условиях поликлиники с обязательным применением ингибиторов АИФ зачитсльно ниже, чем при ТРАДИЦИОННО проводимой фармакотерапии больных ХСН в поликлиниках (экономия соетавлвет о» 14500 до 3t4O0 рублей на каждого больного 3d полгода).

4 По фармокоэкономнчееким показателям лечение больных ХСН II-JV ф.к в условиях поликлиники наиболее приемлемо при использовании фозциопрнла и эналппрнпа при использовании которых эффективность затрат наиболее отчима а сравнении с традиционно проводимой терапией больных ХСН на подикдинчеекоы этапе.

5. Но флрмакоэкоиомнчеекую эффективность лечения больных ХСН II-IV ф.к. в условиях поликлиники оказывают отрицательное влияние такие факоры как ммужской пол, возраст > 68.2 лет. анамнестическая длительность ХСН > 4.03 лет. отсутствие приверженности лечению, качество жизни (MLHFQ) < 00,5 баллов. ФВ ЛЖ < 44.8%. наличие в анамнезе ИМ, СД

практические рекомендации,

1 Широкое внедрение в поликлиническую практику регулярной терапии больных ХСН ингибиторами АИФ (лнзиноприлом, фошноирнлом, рамнпрнлом, знаяаирилом) позволит намного повысить эффективность этого лечении и сэкономить финансовые ресурсы здравоохранения,

2. Регулярная терапня больных ХСН ингибиторами АИФ (лнзиноприлом. ф<г) и напр илом, раминрилом, эналанрилом) является не только эффективной. но н достаточно безопасной с благоприятным профилем переносимости

3, Для успешного контроля лечения больных ХСН целесообразно использовать комплекс простых л доступных методов промежуточного контроля (оценка функционального н клинического состояния н качества жизни).

4. Широкое внедрение в поликлиническую практику такой терапии невозможно бе» дополнительных мер административного характера.

5, Необходимо разработать систему мер конденсации болышм ХСН затрат на лечение (хотя бы частичной) для повышения мотивации у больных к лечению и внедрения такой терапии в интрокую практику