Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Кардиогемодинамические и электрофизиологические нарушения сердца у больных хроническим вирусным гепатитом и циррозом печени

На правах рукописи

ЧИСТЯКОВА МАРИНА ВЛАДИМИРОВНА

КАРДИОГЕМОДИНАМИЧЕСКИЕ ЭЛЕКТРО ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ СЕРДЦА У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ВИРУСНЫМ ГЕПАТИТОМ И ЦИРРОЗОМ ПЕЧЕНИ

14.01.04 - внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

12 ФЕВ 2015

Чита-2015

005558741

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования "Читинская государственная медицинская академия" Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный консультант:

Заслуженный врач Российской Федерации,

доктор медицинских наук, профессор Говорин Анатолий Васильевич Официальные оппоненты:

Жиров Игорь Витальевич - доктор медицинских наук, ФГБУ "Российский кардиологический научно-производственный комплекс" Минздрава России, ведущий научный сотрудник отдела заболеваний миокарда и сердечной недостаточности

Куклин Сергей Германович - доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ДПО "Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования" Минздрава России, заведующий кафедрой терапии и кардиологии

Калягин Алексей Николаевич - доктор медицинских наук, доцент, ГБОУ ВПО "Иркутский государственный медицинский университет" Минздрава России, заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней

Ведущая организация: ГБОУ ВПО "Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова" Минздрава России

диссертационного совета Д.208.118.01 при ГБОУ ВПО "Читинская государственная медицинская академия" Министерства здравоохранения Российской Федерации (672090, г. Чита, ул. Горького, 39а)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБОУ ВПО "Читинская государственная медицинская академия" Министерства здравоохранения Российской Федерации (адрес: 672000, г Чита, ул. Горького, 39а) и на сайте http://ch¡tgшa.пl/nauka/zashchita-dissertats¡j?task=item.view&id=10

Автореферат разослан _

Защита состоится

2015 года в 9.00 на заседании

дата

Учёный секретарь

диссертационного совета Д 208. 118. 01 д.м.н., профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В последние десятилетия отмечается значительный рост вирусных гепатитов с быстрым прогрес-сированием и развитием цирроза печени (Конашева A.A., 2012; Ка-лачева Т.П., 2013). Непосредственной причиной смерти больных с циррозом печени чаще всего являются желудочно-кишечные кровотечения и пневмонии, а также сердечно-сосудистая недостаточность (Мамаев С.Н., 2010; Байкова Т.А., 2013). Известно, что вирусные гепатиты рассматриваются как системные заболевания, при которых достаточно часто поражается и сердечно-сосудистая система с формированием цирротической кардиомиопатии (ЦКМП) (Лопаткина Т.Н., 2014; Adinolfi L.E., 2013; Retamozo S., 2013).

Степень разработанности темы исследования. Специфические нарушения в миокарде при цирротической кардиомиопатии включают гипертрофию и увеличение полости левого желудочка, связанное с диастолической дисфункцией, систолическую некомпетентность при физических нагрузках, а также удлинение интервала QT (Денисов, A.A., 2008; Конашева A.A., 2012; Морозова Т.С., 2013; Лопаткина Т.Н., 2014). В литературе имеются единичные сообщения о нарушении сегментарной диастолической и систолической функций миокарда у больных диффузными заболеваниями печени и механизмы их развития остаются не исследованными

(Крутова Т.В., 2003).

В настоящее время широко изучаются параметры деформации миокарда (режим strain и strain rate) для анализа сократимости левого желудочка и выявления субклинических изменений миокарда при гипертрофии ЛЖ, а также для дифференциальной диагностики физиологической и патологической гипертрофии ЛЖ (Алехин М.Н., 2012; Kowalski М., 2011). Между тем исследований параметров деформации миокарда для оценки сократимости левого желудочка у больных хроническим вирусным гепатитом (ХВГ) и вирусным циррозом печени (ВЦП) в литературе практически нет.

Важным с прогностической точки зрения является оценка тяжести поражения паренхимы печени у больных ХВГ и ВЦП и се влияние на вероятность развития и выраженность легочной гипер-тензии (Калачева Т.П., 2013). Неизвестна и нстинная распространенность легочной гипертензии у этой категории больных, так как

отсутствуют унифицированные методы скрининга этой патологии (Бабак О.Я., 2009; Ильченко Л.Ю., 2009; Калачева Т.П., 2013). Имеются сведения, касающиеся комплексного изучения развитая портальной и легочной гипертензии (портопульмональной гипертензии) и влияния их на миокард (Махонина И.И., 2010). Однако исследований независимых предикторов развития легочной гипертензии у пациентов ХВГ и ВЦП не проводилось.

Эндотелиальная дисфункция является важным патогенетическим механизмом развития и прогрессировать сердечно-сосудистых заболеваний, в том числе и некоронарогенных поражений миокарда (Говорин A.B., 2014). Показана роль нарушений вазодилати-рующей функции эндотелия и в патогенезе гемодинамических расстройств у больных диффузными заболеваниями печени (Прибы-лов С.А., 2007; Булатова И.А., 2009; Щекотова А.П., 2010). Тем не менее, закономерности нарушений эндотелиальной функции у пациентов ХВГ и ВЦП раскрыты не полностью.

Важным проявлением поражения сердца является развитие аритмий. Между тем в литературе отсутствуют сведения о их частоте и характере у больных ХВГ и ВЦП, о взаимосвязи с основными параметрами вариабельности ритма сердца, дисперсией интервала QT, морфофункциональными нарушениями сердца, активностью гепатита и наличием портальной гипертензии.

Из диагностических средств, используемых в оценке печеночной гемодинамики, существенную роль играют методы лучевой диагностики, тем не менее, эти нарушения у больных с диффузными заболеваниями печени обычно диагностируются лишь на поздних стадиях с использованием основного B-режима (Морозова Т.С., 2013). Современная ультразвуковая аппаратура экспертного класса сочетает в своем арсенале и допплерографические методики, с помощью которых можно исследовать гемодинамику печени (Мить-ков В.В., 2003; Кулюшина Е.А., 2009). В литературе имеется достаточно сведений, посвященных гепато-лиенальному кровотоку у больных ХВГ и ВЦП (Щетинин В.В., 2002; Куликов В.Е., 2008; Морозова Т.С., 2013). Однако отсутствуют данные о взаимосвязях нарушения портального кровообращения с кардиогемодинамичес-кими, вегетативными и эндотелиальными расстройствами.

В лечении вирусных гепатитов и циррозов печени в последние

годы достигнуты определенные успехи (Байкова Т.А., 2013). Эти--отропная противовирусная терапия (ПВТ) по-прежнему остается дорогой и малодоступной для большинства пациентов (Бабак О.Я., 2009). Известно, что ПВТ во многом определяет прогноз заболевания у больных ХВГ и ВЦП (Конашева A.A., 2012). Между тем влияние противовирусной терапии на структурно-функциональные нарушения миокарда, гепато-лиенальнын кровоток у данной категории больных практически не изучалось.

В этой связи представляется актуальным проведение комплексного изучения кардиогемодинамических и электрофизиологических нарушений сердца у Сольных ХВГ и ВЦП с целью разработки ранних инструментальных критериев диагностики сердечно-сосудистых нарушений у данной категории больных.

Цель исследования: выявить кардиогемодинамические и электрофизиологические нарушения сердечной деятельности у пациентов хроническим вирусным гепатитом и циррозом печени и оценить влияние противовирусной терапии на эти показатели. Задачи исследования:

1. Установить особенности морфофуикциональных нарушений сердца у больных с хроническим вирусным гепатитом и циррозом печени.

2. Выявить характер нарушений гепато-лиенального кровотока у пациентов с ХВГ и ВЦП и установить их возможное влияние на основные параметры сердца.

3. Изучить частоту и характер сердечных аритмий, состояние вегетативной регуляции сердечной деятельности у больных ХВГ и ЦП вирусной этиологии.

4. Выявить наличие эндотелиальной дисфункции у пациентов хроническим вирусным гепатитом и циррозом печени и её взаимосвязь с кардиогемодинамическими нарушениями.

5. Оценить характер корреляционных взаимосвязей между показателями, характеризующими морфофункциональные, гепато-лие-нальные, вегетативные и эндотелиальные нарушения у больных ХВГ и ВЦП.

6. Изучить влияние противовирусной терапии на основные кардиогемодинамические и электрофизиологические параметры сердца у больных хроническим вирусным гепатитом и циррозом печени.

7. Определить прогностические критерии развития легочной гипер-тензии у данной категории больных.

Научная новизна.

Впервые в логической взаимосвязи изучены особенности мор-фофункциональных, электрофизиологических нарушений миокарда, расстройств гепато-лиенального кровотока и эндотелиальной дисфункции у больных ХВГ и ВЦП.

Установлено, что изменения структурных показателей миокарда у больных ХВГ и ВЦП происходят еще до нарушения диастоли-ческой функции левого желудочка: у пациентов ХВГ увеличивается левое предсердие, толщина межжелудочковой перегородки; у больных ВЦП расширяется полость ЛП, фиброзное кольцо легочной артерии, увеличивается масса миокарда левого желудочка. Присоединение диастолической дисфункции желудочков у больных ХВГ и ВЦП сопровождается более выраженными морфофункцио-нальными изменениями миокарда.

Установлено, что нарушение архитектоники левого желудочка у больных с ХВГ и ВЦП сопровождается более выраженными изменениями кардиогемодинамикн.

Впервые у больных с хроническим вирусным гепатитом и циррозом печени при изучении показателей деформации миокарда выявлено снижение продольного сегментарного и глобального систолического стрейна левого желудочка, чаще установленного у больных с активным ХВГ и ВЦП с асцитом.

Приоритетным в работе явилось то, что у пациентов ХВГ и ВЦП выявлены признаки легочной гипертензии, наличие которой сопровождается более выраженными структурно-функциональными нарушениями миокарда, ремоделированием гепато-лиенального кровотока и наличием эндотелиальной дисфункции.

У больных хроническим вирусным гепатитом и циррозом печени диагностированы сердечные аритмии и снижение вариабельности ритма сердца, чаще выявляемые при выраженных морфо-функциональных расстройствах миокарда и гепато-лиенального кровотока.

Впервые установлено, что у пациентов ХВГ и ВЦП формируется ремоделирование гепато-лиенального кровотока: у больных ВЦП происходит дилагация артерий и вен со снижением скорости

в воротной и селезеночной венах; повышение активности ХВГ способствует увеличению диаметра селезеночной вены; указанные изменения сопровождаются структурно-функциональными изменениями миокарда.

У пациентов ХВГ и ВЦП выявлена эндотелиальная дисфункция, которая более выражена при наличии легочной гипертензии, кардиогемодинамических нарушениях, повышении активности воспалительного процесса в печени и наличии асцита.

Впервые показано, что противовирусная терапия у больных ХВГ и ВЦП существенно улучшает структурно-функциональные, электрофизиологические показатели миокарда, параметры гепато-лиенального кровотока, способствует снижению степени легочной гипертензии, уменьшению общего количества сердечных аритмий, а также улучшению некоторых параметров вариабельности ритма сердца.

Впервые выявлена значительная роль симпатотонии, портальной гипертензии, активности воспалительного процесса в печени и легочной гипертензии у больных ХВГ и ВЦП в развитии структурно-функциональных изменений миокарда, сердечных аритмий и формировании эндотелиальной дисфункции у данной категории больных.

Установлено, что наиболее информативными предикторами развития легочной гипертензии у больных хроническим вирусным гепатитом и циррозом печени являются: увеличение массы миокарда левого желудочка и временного показателя LH/HF, ускорение времени изоволюметрического расслабления на фиброзном кольце правого желудочка, дилатация селезеночной и воротной вен.

Теоретическая и практическая значимость работы.

Полученные в работе данные позволяют расширить представление о формировании кардиогемодинамических, электрофизиологических расстройств сердца, ремоделирования гепато-лиеналыюго кровотока, дисфункции эндотелия у больных ХВГ и ВЦП в зависимости от активности воспалительного процесса в печени и наличия асцита, а также влияние на эти нарушения противовирусной терапии.

Показана необходимость проведения всем больным ХВГ и ВЦП комплексного обследования, включающее эхокардиографическое исследование с определением деформации миокарда, проведение

тканевой миокардиальной допплер-эхокардиографии с целью выявления снижения глобальной систолической и диастолической функций левого и правого желудочков, структурно-функциональных изменений миокарда, определение давления в легочной артерии, проведение трип-лексного сканирования плечевой артерии в условиях пробы с реактивной гиперемией, холтеровского мониторирования ЭКГ с изучением параметров вариабельности ритма сердца и структуры сердечных аритмий, а также исследование сосудов спланхнического кровообращения для диагностики портальной гипертензии.

Обоснована необходимость проведения противовирусной терапии с целью улучшения некоторых кардиогемодинамических и электрофизиологических показателей сердца у данной категории больных.

Внедренне результатов в практику. Результаты настоящих исследований внедрены в работу инфекционного отделения ГУЗ "Городская клиническая инфекционная больница №2", кардиологических отделений ГУЗ "Краевая клиническая больница" и ГУЗ "Городская клиническая больница №1". Материалы исследований используются в учебном процессе на кафедрах патологической физиологии, инфекционных болезней, функциональной и ультразвуковой диагностики, а также на терапевтических кафедрах ГБОУ ВПО "Читинская государственная медицинская академия".

Методология и методы исследования. Этическая экспертиза диссертационной работы проведена на заседании ЛЭК от 11 марта 2012 года (протокол № 35).

Было проведено обследование 97 больных ХВГ В, С, В+С (56 мужчин и 41 женщина). Средний возраст составил 35,2 (29,5;40) лет. Длительность заболевания 5,2 (2,7;7,9) года. 76 больных с НСУ-инфекци-ей, 14 - с НВУ-инфекцией, 1-е микстинфекцией (ПСУ + НВУ). Из них 14 пациентов получили полный курс ПВТ (пегилированными нн-терферонами и аналогами нуклеозидов). Кроме того, обследовали 95 больных ВЦП в исходе ХВГ В, ХВГ С, ХВГ В+С (49 мужчин и 46 женщин). Средний возраст больных с ВЦП составил 36,7 (25,5;45) лет. Длительность заболевания 5,3 (2;5,9) года. 69 больных - с НСУ-ин-фекцией, 18-е НВУ-инфекцией, 8 - с микстинфекцией (НСУ + ИВУ). Из них 16 пациентов получили полный курс ПВТ.

Критерии включения в клиническую группу: вирусный гепез поражения печени подтверждался наличием в сыворотке кро-

ви маркеров вирусного гепатита В (HBsAg, антител классов Миб к НЬсо^, ДНК НВУ, вирусного гепатита С (АТ классов М и С к НСУ, РНК НСУ). Диагноз ХВГ ставился в том случае, если кли-нико-лабораторные и морфологические изменения сохранялись 6 и более месяцев.

Диагноз ВЦП устанавливался на основании клинико-анамнес-тических данных. Выявление при обследовании или указание в анамнезе на наличие портальной гипертензии, а также ее осложнений, печеночной недостаточности свидетельствовали о сформировавшемся циррозе печени. В сомнительных случаях больным проводили неинвазивную эластометрию печени или чрескожную пункци-онную биопсию печени.

Критерии исключения из клинической группы: возраст старше 51 года, наличие ВИЧ - инфекции, эссенциальная и симптоматические артериальные гипертензии, сосудистые заболевания головного мозга, заболевания сердца, эндокринные нарушения, хронический алкоголизм, злокачественные новообразования, хроническая обструктивная болезнь легких, бронхиальная астма, хроническая почечная недостаточность, беременность.

Больных ХВГ разделили на две группы в зависимости от лабораторной активности (уровня ферментемии АЛТ): 1-я группа - 44 (45%) больных с минимальной активностью (уровень АЛТ был в пределах допустимых значений (не более 40 Ед./литр)); 2-я группа - 53 (54%) пациента с умеренной активностью ХВГ (уровень АЛТ составил от 3 до 10 норм). В зависимости от наличия асцита больных ВЦП разделили на 2 группы: у 58 (61%) пациентов асцита выявлено не было (1-я группа), у 37 (39%) больных диагностирован асцит разной степени выраженности (2-я группа).

В контрольную группу были включены 22 здоровых добровольца

(средний возраст 36,9±4,2 года).

Критерии включения в контрольную группу: без признаков патологии печени, у которых при клиническом, лабораторном и инструментальном обследовании не выявлено патологических отклонений от принятых в регионе нормативов.

Критерии исключения из контрольной группы: беременность; острые и хронические в стадии обострения заболевания; злокачественные новообразования.

Методы исследования.

Суточное мониторирование ЭКГ с исследованием временных (SDNN, SDNNi, PNN50, rMSSD) и спектральных показателей (Тр, VLF, LF, HF, LF/HF) вариабельности ритма сердца при помощи монитора "Кардиотехника-4000" (ЗАО "ИНКАРТ", Санкт-Петербург, Россия).

Эхо кардиографическое исследование проводилось по стандартной методике на аппарате "VIVID S5" (США) с определением комплекса общепринятых морфофункциональных параметров.

Тканевое допплеровское исследование проводилось на аппарате "VIVID S5" из апикального доступа, допплеровский спектр регистрировался от фиброзных колец митрального, трикуспидалыюго клапанов и сегментов желудочков с расчётом индексов.

Оценка деформации миокарда ЛЖ (strain и strain rate) исследовалась на аппарате "VIVID-7 DimensionPro" (США) методом не допплеровского режима двухмерной серошкальной деформации. Записывались кривые стрейна, из них были получены региональные и глобальные амплитудные и временные показатели.

Ультразвуковая допплерографня сосудов снланхническо-го кровообращения проводилась на аппарате: "Logic 7" (США). Для визуализации вен и артерий гепато-лиенального кровотока датчик располагался перпендикулярно реберной дуге и перемещался от мечевидного отростка до изображения ворот печени и в противоположном направлении до ворот селезенки.

Оценка эндотелиальной функции проводилась на ультразвуковом аппарате "Vivid 3" (США) с оценкой допплерографии плечевой артерии. Использовалась проба с реактивной гиперемией (эндоте-лийзависимая реакция) и расчетом коэффициента чувствительности плечевой артерии к напряжению сдвига на эндотелий.

Статистическая обработка полученных результатов проводилась с помощью пакета статистических программ "Statistica 6,0". Описание выборки производили с помощью подсчета медианы (Me) (25; 75 перцентили). Перед проведением расчетов все вариационные ряды тестировались на нормальность при помощи расчета статистики Колмогорова-Смирнова. При нормальном распределении рассчитывался t-крнтерий Стьюдента с поправкой Бонфер-рони, однако, преимущественно распределение признака было асим-

метричньш, поэтому применялись непараметрические методы статистики: вычисление критерия Манна-Уитни, критерия Крускалла-Уоллиса. Для сравнения дискретных величин использовался критерий "/-квадрат. Критерий Вилкоксона применялся для сравнения двух зависимых выборок (до лечения, после лечения) для определения достоверности различий. Корреляционный анализ выполнен с использованием коэффициента ранговой корреляции Спирмена. Для всех видов анализа статистически значимыми считали значения р<0,05. Многофакторный регрессионный анализ также проведен при помощи пакета статистических программ Statistica 6,0 (StatSoft).

Апробация работы. Результаты исследования доложены на XI Восточно - Сибирской гастроэнтерологической конференции с международным участием (Иркутск, 2011); XII открытой итоговой научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием "Молодежь и медицинская наука в XXI веке" (Киров, 2011); Международной конференции по ультразвуковой диагностике (Москва, 2011); V Байкальской конференции (Иркутск, 2011); Всероссийской научно-практической конференции "Не-коронарогенные поражения миокарда" (Чита, 2011); XIX Всероссийском конгрессе "Человек и лекарство" (Москва, 2012); Научно-практической конференции с международным участием (Коста Брава, Испания, 2011); Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2012); VII Международной научно-практической телеконференции (Томск, 2012); IV Всероссийской конференции "Функциональная диагностика" (Москва, 2012); Конгрессе "Сердечная недостаточность" (Москва, 2012); 9-ой международной телеконференции "Актуальные проблемы современной науки" (Томск, 2012); Межрегиональной научно-практической конференции (Чита, 2012); Республиканской научно-практической конференции "Инновационные технологии в диагностике и терапии внутренних болезней" (Бухара, 2013); 2-ом международном образовательном форуме "Российские дни сердца" (Санкт-Петербург, 2014).

Публикации. По теме диссертации опубликована 71 работа, из них 21 статья в рецензируемых журналах рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 345 страницах машинописного текста и состоит из введения, одиннадцати

глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы (260 отечественных и 187 зарубежных источников). Работа иллюстрирована 90 таблицами и 32 рисунками.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. У больных ХВГ и ВЦП установлены существенные структурно-функциональные нарушения миокарда, наиболее выраженные при умеренной активности ХВГ и у пациентов ВЦП при наличии асцита.

2. Признаки легочной гипертензии выявлены у 13% больных ХВГ и 34% пациентов ВЦП, у которых установлены более значительные морфофункциональные расстройства миокарда.

3. У пациентов ХВГ и ВЦП диагностированы сердечно-сосудистые нарушения, проявляющиеся сердечными аритмиями (у 72% пациентов ХВГ и 83% больных ВЦП) и расстройствами вариабельности ритма сердца (69% и 73%, соответственно).

4. Ремоделирование гепато-лиенального кровотока установлено у 64% больных ХВГ и 89% ВЦП, сопровождающееся структурно-функциональными изменениями миокарда.

5. У 61% пациентов ХВГ и 85% ВЦП выявлена эндотелиальная дисфункция, которая взаимосвязана с кардиогемодинамически-ми нарушениями.

6. Противовирусная терапия у больных ХВГ и ВЦП способствует уменьшению некоторых кардиогемодинамических расстройств и электрофизиологических показателей сердца.

7. У пациентов ХВГ и ВЦП независимыми предикторами развития легочной гипертензии являются: увеличение массы миокарда левого желудочка и временного показателя LH/HF, ускорение времени изоволюметрического расслабления на фиброзном кольце правого желудочка, дилатация селезеночной и воротной вен.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Структурно-функциональные показатели миокарда у больных ХВГ и ВЦП

У больных с умеренной активностью ХВГ в отличие от показателей здоровых лиц и больных с минимальной активностью ХВГ отмечалось увеличение размеров левого, правого предсердий, правого желудочка, индекса конечного диастолического объема ЛЖ и индекса массы миокарда ЛЖ (Р<0,001). У пациентов с

минимальной и умеренной активностью ХВГ установлено нарушение продольной диастолической функции правого желудочка и снижение его систолической функции. (Р<0,001). При минимальной активности ХВГ в отличие от показателей контроля увеличивался индекс КДО ЛЖ, а также время изоволюметрического напряжения ЛЖ, (Р<0,001) (таб.1). То есть, повышение активности воспалительного процесса в печени сопровождалось более выраженными нарушениями структурно-функциональных показателей сердца.

Таблица 1

Структурно-функциональные показатели у больных ХВГ в зависимости от лабораторной активности воспалительного процесса (Медиана [25-й; 75-й перцентнли])

Показатели Контрольная группа, (п=22) Больные с мшшмальнон акгтнвносгыо ХВГ (п=44> Больные с умеренной активностью ХВГ

КДР ЛП, мм 26[31; 38] 32(29,2; 35,2] 35(33,5; 38,7]*,** •

КДР ПЦ мм . 32[35.5; 40] 35(32,5; 40,71 40(38; 40,5]*,**

КДР ПЖ, мм .21 [24,7; 28,5] 26(23,5; 30] 30(28,2; 30]*,**

и КДО ЛЖ, мл/м2 55[55; 67]...... , 64161,5; 67,2]* 65(61,2; 70]*,**

Р/ЯЛЖ, мс 81[65,5; 83] 83(78; 94]* 89(73; 107]*

И ММЛЖ, г/м2 7![73,2; 89,7] 82,5(70:91,7] 99(89,5; 111,5]*!**

Sm ФКЖ, см/с 15114,7; 16] 14,5(10,7; 141* 13(12,5; 11,5]*

Em/Am, ФКТК 1,21(1,09; 1,31] 0,95(0,84; 1,2]* . 0,9(0,77; 1,2]*

Примечание: в этой и следующей таблицах КДР Л П, ПП, ПЖ, (мм) - конечный

диастолический размер левого, правого предсердий, правого желудочка; иКДО

ЛЖ, мл/м2 - индекс конечного диастолического объема ЛЖ; IVR ЛЖ, мс -время изоволюметрического расслабления ЛЖ; И ММЛЖ, г/м2- индекс массы миокарда ЛЖ; Sm ФК ТК, м/с - продольная систолическая скорость на фиброзном кольце трикуспидального клапана; Em/Am, ФК ТК - отношение продольных диастолическихскоростей. * - статистически значимые различия по сравнению с контрольной группой (Р<0,001); ** - статистически значимые различия по сравнению с группой ХВГ с минимальной активностью (Р<0,001).

У больных ВЦП при наличии асцита происходит увеличение толщины передней стенки ПЖ, дилатация ЛП, нарушается диасто-лическая функция ПЖ по сравнению с показателями группы контроля и пациентов без асцита (Р<0,001). Кроме того, наличие асцита сопровождается снижением продольной систолической функции ЛЖ. У больных без асцита в сравнении с контрольной группой изменения были те же, но менее выражены, чем у больных с асцитом (таб. 2).

Таблица 2

Структурно-функциональные показатели у больных ВЦП в зависимости от наличия асцита (Медиана [25-й; 75-й перцентили])

Показатели Контрольная группа, (п=22) Больные ВЦП без асцита (п=58) Больные ВЦД с асцитом (п=37)

Тпс ПЖ, мм 3,6 [3,1; 3,8] 4,5[3,5; 5,7]* 4,9[3,б; 6,2]*,**

ЛП, мм 33 [31; 38] 37(33,5; 42]* 40[33; 42]*,**

Эт. ФКМК м/с 8,3[6,5; 11] 8[6,5; 11]* 6[6; 7]**

ЕУА, ПЖ, усл.ед. 1,б[1,2; 1,94] 0,9[0,8; 1,31]* 0,8 [0,78; 1,2]*,**

Примечание: Тпс, мм - толщина передней стенки, ФК МК - фиброзное кольцо митрального клапана. * - достоверность различий по сравнению с контрольной группой (Р<0,001); ** - достоверность различий по сравнению с группой больных без асцита (Р<0,001).

Пациенты ХВГ и ВЦП по длительности заболевания, антропометрическим показателям, наличию в анамнезе сопутствующих заболеваний не различались. У больных ВЦП отмечалось увеличение размера левого предсердия на 8%, индекса массы миокарда ЛЖ на 23%, а также увеличивалась скорость в нисходящей аорте на 8% по сравнению с группой больных ХВГ (Р<0,05). Таким образом, при вирусном циррозе печени установлены более выраженные структурно-функциональные изменения миокарда, чем при ХВГ.

Диастолнческаи функция желудочков и ремодслнрованне ЛЖ у больных ХВГ и ВЦП У всех больных при проведении эхокардиографпческого иссле-

дования были изучены параметры трансмитрального и транстри-куспидального потоков, на основании которых каждому пациенту определялся тип спектра: нормальный и патологический тип диас-толической дисфункции (ДД). Патологический тип включал в себя псевдонормальный и гипертрофический тип ДД.

У пациентов ХВГ без нарушения диастолической функции желудочков увеличивалось левое предсердие на 7% и толщина межжелудочковой перегородки на 12% (Р<0,001). Присоединение ДД ЛЖ сопровождалось увеличением массы миокарда ЛЖ на 15%, конечного диастолического объема ЛЖ на 14%, повышением индекса сферичности ЛЖ в систолу на 24% и диастолу на 28%, ударного объема ЛЖ на 19,6%, сердечного индекса ЛЖ на 10% (Р<0,001). При этом, снижалась максимальная систолическая скорость ЛЖ на 30% (Р<0,001 ).

Присоединение ДД ПЖ у больных ХВГ сопровождалось еще большим увеличением предсердий, ствола легочной артерии, массы ЛЖ, конечного диастолического давления ЛЖ на 23%, с ускорением скорости трансаортального кровотока на 12%, снижением продольной сегментарной систолической скорости ЛЖ на 24% и повышением давления заклинивания в легочной артерии (Р<0,001).,

У пациентов ВЦП без нарушения диастолической функции желудочков расширялась полость ЛП на 11%, увеличивалась масса миокарда левого желудочка на 18%, формировалась дилатация фиброзного кольца легочной артерии (Р<0,001).

Присоединение ДД ЛЖ сопровождалось ремоделированием ЛЖ с увеличением иММЛЖ на 14%, дилагацией полостей сердца и снижением максимальной сегментарной систолической скорости ЛЖ на 30%.

Присоединение ДД ПЖ сопровождалось увеличением иММЛЖ на 23%, левого предсердия на 11%, ПЖ на 19%, повышался минутный объем па П%, снижался индекс Ten ПЖ, повышалось давление в легочной артерии на 21%.

В группе больных ВЦП у 23% пациентов регистрировалось концентрическое ремоделирование (KP) ЛЖ, в то время как нормальные показатели геометрии (НГ) ЛЖ выявлены у 41% больных; реже встречались концентрическая гипертрофия (КГ) у 17% и эксцентрическая гипертрофия (ЭГ) ЛЖ у 19% больных. Самыми небла-

гоприятными по показателям центральной гемодинамики были КГ и ЭГ ЛЖ.

В группе пациентов ХВГ в основном геометрия ЛЖ оставалась не нарушенной (77%), формировалось лишь концентрическое ремоделирование ЛЖ (23%). Более неблагоприятным по показателям центральной гемодинамики типом геометрии ЛЖ было концентрическое ремоделирование ЛЖ.

Особенности деформации миокарда у пациентов ХВГ и ВЦП

При изучении деформации миокарда ЛЖ у больных ХВГ с умеренной биохимической активностью конечный систолический стрейн был ниже нормального значения у 67% больных, у пациентов с минимальной активностью процесса - у 37%.

При оценке показателей деформации миокарда в зависимости от лабораторной активности ХВГ установлено, что у пациентов с умеренной активностью значения сегментарного систолического стрейна передне-перегородочного, передне-бокового, нижнего, ниж-не-перегородочного, медиального, переднего сегментов ЛЖ, глобального систолического стрейна были ниже по сравнению с показателями контрольной группы (Р<0,001). Кроме того, у больных с умеренной активностью ХВГ в сравнении с показателями пациентов с минимальной активностью гепатита был ниже глобальный систолический стрейн на 12% (Р<0,001). У пациентов с минимальной активностью в отличие от параметра группы контроля снижался на 20% сегментарный систолический стрейн медиального отдела передне-перегородочного сегмента ЛЖ (Р<0,001).

Установлено, что наличие нарушений ритма сердца у больных с ХВГ сопровождалось снижением сегментарного систолического стрейна передне-бокового сегмента ЛЖ и составило -16 [-12,5;-18]%, в отличие от пациентов без таковых -19 [-17,5;-22]% (Р<0,001).

Таким образом, снижение сегментарного конечного систолического стрейна зарегистрировано уже у больных с минимальной активностью ХВГ, а повышение лабораторной активности воспалительного процесса, наличие нарушений ритма сердца сопровождается нарушением механической функции ЛЖ, в результате регистрируется больше поврежденных участков миокарда и чаще происходит снижение конечного систолического стрейна.

У больных ВЦП среднее значение конечного систолического стрейна было ниже установленного порогового значения и составило -17,5 [-15;-17,5]%. При изучении показателей деформации миокарда в зависимости от наличия асцита установлено, что значения максимального систолического стрейна для передне-перегородочного, нижне-бокового, нижнего, нижне-перегородочного сегментов ЛЖ и глобальный систолический стрейн были ниже у пациентов ВЦП при наличие асцита по сравнению с пациентами контрольной группы (Р<0,001). У пациентов с асцитом в отличие от показателей больных без асцита снижался сегментарный систолический стрейн нижнего сегмента ЛЖ на 50% и нижне-перегоро-дочного сегмента ЛЖ на 48% (Р<0,001).

Присоединение диастолической дисфункции обоих желудочков у больных с ВЦП сопровождалось снижением конечного систолического стрейна нижне-перегородочного сегмента до -13[-8;-18]% в отличие от группы больных ВЦП без ДД ЛЖ и ПЖ -20,5[-19,2;-21,7]% (Р<0,001).

При исследовании деформации миокарда в группах больных ВЦП, сформированных в зависимости от классификации по Чайлд-Пью, было выявлено снижение сегментарного стрейна нижне-перегородочного (-15,5 [-13;-19]) и базального сегментов нижне-бо-ковой стенок ЛЖ (-16,5 [-16;-23]) у пациентов класса В в отличие от группы больных класса Л (-20,5 [-17;-22]) и (-19 [-17;-24]), соответственно (Р<0,001).

Изменения сердечной механики у больных с асцитом также сопровождалось снижением глобального и сегментарного продольного систолического стрейна. Кроме того, снижение сегментарного стрейна происходит у пациентов с нарушением диастолической функции обоих желудочков, а также у больных с ВЦП класса В (по

классификации Чайлд-Пью).

Нарушения и вариабельность ритма сердца у больных ХВГ и ВЦП

У 72% больных ХВГ зарегистрированы суправентрикулярные и желудочковые нарушения ритма. Суправентрикулярные аритмии были представлены наджелудочковыми экстрасистолами (76,2%), пароксизмальной формой фибрилляции предсердий (2,1%). Желудочковые экстрасистолы различных градаций - от I до IVB по клас-

сифихации Лауна-Вольфа встречались у 21,4% больных ХВГ. Нарушение проводимости по правой ножке пучка Гиса было зарегистрировано у 17% пациентов. Комбинированные нарушения ритма и проводимости выявлены у 14% больных.

У пациентов с умеренной лабораторной активностью ХВГ были снижены основные параметры ВРС по сравнению с больными с минимальной активностью ХВГ и показателями контроля. Параметр ЭО^М, отражающий общий тонус вегетативной нервной системы, у пациентов с минимальной и умеренной активностью ХВГ был ниже на 32% и 23%, соответственно; показатель ЭО^! - на 44% и 55%, соответственно, в сравнении с контролем (Р<0,05). Показатели, отражающие вагусную активность, были также снижены в группах больных с минимальной и умеренной активностью ХВГ в сравнении с контролем: спектральный параметр № (на 18% и 22%, соответственно), временной показатель ЛМвБО (на 43% и 55%, соответственно) и РЫШО (на 52% и 66%, соответственно) (Р<0,05). Коэффициент ЬР/НР, свидетельствующий о соотношении симпатической и вагусной активности, напротив, у лиц с минимальной и умеренной активностью по сравнению с контролем был выше на 24% и 64%, соответственно, причем у пациентов с умеренной активностью ХВГ был выше, чем в группе с минимальной активностью на 43%.

Кроме того, мы установили, что наличие нарушения расслабления левого желудочка сопровождалось снижением показателей отражающих вагусную активность. Так, у больных без ДД ЛЖ и с ДД ПЖ в отличие от показателей контрольной группы снижался спектральный параметр НР (на 14% и 25%, соответственно), временной показатель ЯМБвЮ (на 39% и 47%, соответственно) и Р1Ш50 (на 35% и 57%, соответственно). Коэффициент ЬР/НР напротив был на 51% и 64% выше у пациентов без ДД ЛЖ и с ДД ПЖ, соответственно, в сравнении с контрольной группой.

Также было отмечено увеличение коэффициента баланса вегетативной регуляции ЬР/НР в 1,8 раз у больных ХВГ с концентрическим ремоделированием ЛЖ в отличие от параметров пациентов с нормальной геометрией ЛЖ (Р<0,05).

У 83% пациентов с циррозом печени были зарегистрированы суправентрикулярные и желудочковые нарушения ритма сердца.

Суправентрикулярные аритмии были представлены наджелудочко-выми экстрасистолами (76,5%), пароксизмальной формой фибрилляции предсердий (3,4%). Желудочковые экстрасистолы различных градаций - от I до 1\/В (Лауи-Вольф) встречались у 27% больных с ВЦП. Нарушения проводимости у больных с вирусным циррозом печени выявлялись в виде АВ блокад: I степень установлена у 31% пациентов, И степень 2 тип у 16% больных. Блокады ножек пучка Гиса: передней ветви левой ножки у 11% пациентов, полная блокада левой ножки выявлялась у 5%, полная блокада правой ножки - у 3% больных. Комбинированные нарушения ритма и проводимости зарегистрированы у 27% пациентов.

В литературе встречаются сведения, что ЦКМП сопровождается удлинением корригированного интервала С?Т и является фактором риска развития желудочковых тахиаритмий, данный показатель у больных без асцита составил (457,9[441;468]), у пациентов с асцитом (478[433;501]), в отличие от показателя контрольной группы (427,9[405;438]) и пациентов ХВГ (432[415;454]) (Р<0,001).

Кроме того, у больных ВЦП при наличии легочной гипертен-зии (ЛГ) в отличие от показателей группы больных без ЛГ происходило снижение параметра, отражающего общий тонус вегетативной нервной системы (БОМЫ). Также снижались показатели, отражающие вагусную активность: спектральный параметр ГО, временной показатель ШУ^Ц (Р<0,001). Коэффициент баланса вегетативной регуляции ЬР/НР у больных с ЛГ был в 1,4 раза выше, чем у больных без таковой (Р<0,001).

Наличие асцита также было взаимосвязано с изменениями показателей ВРС у пациентов ВЦП. У больных при наличии асцита в отличие от больных без асцита снижался параметр БОНЫ на 18%, спектральный параметр НР на 10% и временной показатель РКИ50

на 16% (Р<0,001).

При исследовании ВРС в зависимости от геометрии ЛЖ у больных с ВЦП выявлено, что коэффициент ЬР/НР увеличивался у пациентов с КР ЛЖ на 11% и ЭГ ЛЖ на 16% в отличие от больных с НГ ЛЖ (Р<0,001). Повышались временной показатель КМЗЗЭ и РШ50 у больных с КР ЛЖ. в сравнении с пациентами с НГ ЛЖ (Р<0,001).

У пациентов ВЦП в отличие от параметров группы ХВГ на

25% снижался показатель SDNN, а также спектральные параметры: HF на 14%, временной показатель RMSSD на 33% и PNN50 на 60%. Коэффициент LF/HF был на 7% выше у больных ВЦП в сравнении с группой больных ХВГ.

Известно, что довольно часто структурно-функциональные изменения миокарда являются причиной электрической нестабильности миокарда и служат основой развития сердечных аритмий. В этой связи нами были изучены структурно-функциональные показатели у больных ХВГ и ВЦП в зависимости от наличия нарушения ритма сердца. Так, у пациентов с ХВГ при наличии нарушения ритма сердца снижалась продольная систолическая скорость правого желудочка на 24%, увеличивался индекс сферичности ЛЖ в диастолу, конечный систолический размер и объем ЛЖ (Р<0,05).

У больных ВЦП нарушение ритма сердца сопровождалось снижением продольной систолической скорости смещения базального и медиального сегментов боковой стенки ЛЖ, уменьшением отношения Em/Am (0,78 усл. ед.) по сравнению с группой пациентов без нарушений ритма (1,16 усл. ед.) (Р<0,001). Помимо этого происходила дилатация воротной и нижней полой вен, снижалась скорость в печеночной вене (Р<0,001).

Установленные изменения свидетельствуют об ухудшении систолической, диастолической функций ЛЖ и еще большем нарастании портальной гипертензии у больных ВЦП при нарушении ритма сердца, что происходит закономерно в результате хронической перегрузки желудочков давлением.

Кроме того, в нашем исследовании у пациентов ХВГ в 5% случаев, у больных с ВЦП - в 11% случаев отмечалось снижение стандартного отклонения вариабельности ритма (SDNN) менее 50мс.

Особенности ультразвуковой допплерографии спланхнического кровообращения у больных ХВГ и ВЦП

Поражение печени при вирусных гепатитах и циррозе сопровождается патологическими изменениями на регионарном и системном уровне с нарушением кровообращения в брюшной полости, которые, являясь реакцией на воспаление и эндотоксикоз, в последующем становятся его составной (а иногда и определяющей) частью.

При оценке гепато-лиенального кровотока у больных ВЦП, в отличие от пациентов ХВГ, установлено увеличение диаметра ар-

терий и вен со снижением скорости в селезеночной и воротной венах на 27% (Р<0,001).

У пациентов с умеренной активностью ХВГ в отличие от показателей больных с минимальной активностью выявлен больший диаметр селезеночной вены на 13% (Р<0,001).

Установлено, что у больных без асцита в сравнении с контролем увеличивалась скорость в селезеночной артерии и одноименной вене, происходила дилатация селезеночной артерии на всем протяжении, печеночной артерии, чревного ствола, а также вен (селезеночной, воротной, и нижней полой) спланхнического кровообращения (Р<0,001). У пациентов ВЦП с асцитом в отличие от больных без асцита был больше диаметр селезеночной на 25%, печеночной артерии на 15%, селезеночной на 28% и воротной вен на 27%.

Таким образом, у больных ХВГ и ВЦП происходит ремодели-рование спланхнического кровообращения, нарастающее по мере увеличения тяжести заболевания. Усиливаются эти нарушения при наличии активности воспалительного процесса в печени и асцита.

При изучении взаимосвязи нарушений диастолической функции левого желудочка и ремоделирования спланхнического кровообращения выявлено, что ремоделированис спланхнического кровообращения у больных ВЦП без нарушения расслабления желудочков сеодца происходит в большей степени, чем у пациентов ХВГ. Формирование ДД ЛЖ у больных с ЦП способствует снижению скорости в печеночных венах с их дилатацией и увеличением скорости в воротной вене, а при присоединении ДД ПЖ происходит их дилатация. снижение скорости потока в них и уменьшение диаметра ВВ Ускоряется кровоток в чревном стволе и селезеночной артерии вероятно, из-за включения коллатералей, уменьшение портального кровотока компенсируется увеличением артериального ("печеночный артериальный буферный ответ"). У пациентов ХВ1 нарушение расслабления ЛЖ, возможно, ведет к формированию портальной гипертензии: увеличивается скорость в ВВ и диаметр ПА, ЧС, СВ, присоединение ДД ПЖ способствует еще большему увеличению диаметра ВВ, НПВ и скорости в ПВ. ' Изучая возможную связь ремоделирования спланхнического кровообращения с наличием умеренной ЛГ у больных ХВГ, установлено, что дилатация нижней полой вены (14%), повышение ско-

рости в ПА (33%) сопровождалось повышением давления в ДА (р<0,001). У пациентов с ВЦП дилатация воротной и нижней полой вен, снижение средней скорости кровотока в печеночной вене также сопровождается повышением давления в легочной артерии (Р<0,001).

Кроме того, мы оценили спланхнический кровоток в зависимости от типов ремоделирования левого желудочка. У пациентов с ХВГ при наличии KP, в отличие от показателей пациентов с НГ ЛЖ, был больше диаметр селезеночной артерии (15%), чревного ствола (13%).

У пациентов ВЦП скорость в воротной вене при нормальной геометрии ЛЖ была выше, чем при остальных типах ремоделирования (Р<0,001). Концентрическая гипертрофия сопровождалась увеличением скорости в CA в отличие от пациентов с НГ ЛЖ (25%) и ЭГ ЛЖ (39%). Эксцентрическая гипертрофия сопровождалась увеличением диаметра печеночных вен, в отличие от других типов геометрии ЛЖ и снижением скорости в печеночных венах в отличие от НГ ЛЖ (34%) и KP ЛЖ (28%) (Р<0,001).

Таким образом, полученные данные свидетельствует, что нарушение архитектоники ЛЖ у больных ХВГ и ВЦП сопровождаются более выраженными изменениями спланхнического кровообращения.

Легочная гипертензия у больных ХВГ и ВЦП

Печень играет важную роль в гомеостазе, поэтому ее поражение неизбежно сопровождается негативным воздействием на многие органы, включая легкие. Всех больных ХВГ мы разделили на 2 группы. 1 -ю составили 84 (86%) пациента без легочной гипертен-зии (ЛГ), вторую - 13 (13%) больных с умеренной ЛГ (систолическое давление в легочной артерии составило 34,5 [31,7;35] мм.рт.ст.). Группы были однородные по возрасту, антропометрическим данным, числу курящих. По данным исследования у больных с умеренной легочной гипертензией по сравнению с пациентами с нормальным давлением в легочной артерии отмечается снижение глобальной продольной диастолической функции левого и правого желудочков (снижение отношения Em/Am фиброзного кольца задней створки митрального клапана до 0,8 [0,8;0,84]), фиброзного кольца трикуспидального клапана до 0,74 [0,6;0,7]). Кроме того, при нара-

стании давления в легочной артерии, формировалась дилатация левого предсердия на 9%, правого желудочка на 17%, ствола JIA на 12% и ее левой ветви на 7%, повышался минутный объем на 25% и сердечный индекс на 12,5%, давление заклинивания в легочной артерии на 9,7%, индекс массы миокарда ЛЖ на 23%. Увеличивался коэффициент, характеризующий баланс влияния на сердце парасимпатического и симпатического отделов (LF/HF) в 1,9 раз у больных с умеренной ЛГ. При изучении гемодинамики печеночного кровотока установлено увеличение скорости в печеночной вене на 33% и формирование дилатации НПВ на 11%. Таким образом, у больных ХВГ с легочной гипертензий установлено более выраженное нарушение морфофункциональных показателей.

Всех пациентов ВЦП также разделили на две группы (1-я группа 62 (65%) пациента без ЛГ, 2-я группа - 33 (34%) больных с умеренной ЛГ). Систолическое давление в легочной артерии у больных ВЦП составило 35 [33,2;38] мм.рт.ст. Группы были однородные по возрасту, антропометрическим данным, числу курящих. При сравнении структурных показателей миокарда было установлено, что у пациентов с умеренной ЛГ в отличие от больных без таковой выявлен больший размер левого предсердия на 7,4%, отмечалась дилатация ствола на 7% и ветвей легочной артерии на 10%, увеличение массы миокарда ЛЖ на 22%, происходило ускорение скорости трансаортального кровотока на 8%, увеличивался конечный систолический объем ЛЖ на 13%, снижалась глобальная продольная днастолическая функция левого желудочка (Em/Am 0,6 [0,5; 1,1] усл. ед.) и правого желудочка (Em/Am 0,58 [0,5;0,8] усл. ед.) по сравнению группой без ЛГ (1 [0,8; 1,3] усл. ед. и 0,89[0,8;1,1] усл. ед., соответственно) (Р<0,042).

При сравнении структурно-функциональных показателей миокарда у больных ВЦП и ХВГ с легочной гипертензией установлено, что у пациентов с ВЦП была ниже продольная систолическая скорость движения фиброзного кольца на легочной артерии на 34%, расширена полость ЛП на 25%, ПЖ на 13% и больше индекс сферичности ЛЖ на 17%, выше давление заклинивания в легочной артерии на 16%, а также отмечается увеличение внутрижелудочко-вого систолического дисинхронизма на 10% (характеризующего увеличенную пред- и постнагрузку на миокард); скоростные показатели селезеночной вены (20%) и воротной вен (46%) были сни-

жены, но увеличен диаметр воротной (17,9%) и печеночных вен (33,4%), значительно больше была и площадь селезенки (43,4%).

У больных ВЦП с асцитом наличие умеренной легочной ги-пертензии сопровождалось более выраженным снижением продольной систолической функции ЛЖ, нарушением продольной диасто-лической функций левого и правого желудочков, увеличением левого предсердия на 11%, индекса массы миокарда ЛЖ на 16%, СИ на 20%, МО на 24%, дилатацией воротной вены на 19%, увеличением площади селезенки на 11% в отличие от группы больных ВЦП с асцитом без ЛГ (Р<0,001).

Таким образом, у больных ВЦП с асцитом и наличием умеренной легочной гипертензии установлено более выраженное ре-моделирование ЛЖ с ухудшением его систолической функции и диастолической функции обоих желудочков.

Дисфункция эндотелия у пациентов ХВГ и ВЦП

В настоящее время одним из самых распространенных неин-вазивпых тестов, позволяющих оценить функцию эндотелия, является ультразвуковая допплерография плечевой артерии с оценкой реакции указанного сосуда на реактивную гиперемию (эндотелий-зависимая вазодилатация (ЭЗВД)).

Суммарная частота встречаемости нарушений функционального состояния эндотелия в группе больных с ХВГ и ВЦП составила 69% (112 человек). В группе пациентов с вирусным гепатитом ЭД встречалась реже - в 61% случаев, против 85% случаев при циррозе печени (Р=0,002).

В наибольшей степени был изменен коэффициент, характеризующий чувствительность плечевой артерии к напряжению сдвига на эндотелий (К). Эта величина определяет, насколько идеальна регуляция радиуса/диаметра артерии по напряжению сдвига и зависит а основном от релаксирующих свойств сосуда. Чем больше величина указанного коэффициента, тем лучше регуляция тонуса артерии. Нулевое или отрицательное значение коэффициента свидетельствует о полной утрате регуляции диаметра артерии по напряжению сдвига - то есть о выраженной дисфункции эндотелия. Так, в группе с умеренной степенью активности воспалительного процесса величина К составила 0,12 [0,1;0,37]; у пациентов с неак-тнвным ХВГ - 1,0 [0,89; 1,25]; а в контрольной группе 1,27 [0,72; 1,29]

(Р<0,05). В большей степени бьш изменен коэффициент, характеризующий чувствительность плечевой артерии к напряжению сдвига на эндотелий: у пациентов ВЦП при наличии асцита данный показатель составил 0,09 [0,1;0,37]; без асцита - 0,04 [0,89;1,25]; в контроле - 1,27[0,72;1,29] (Р<0,05). Таким образом, у больных с ХВГ и ВЦП имеет место нарушение функции эндотелия в виде уменьшения чувствительности плечевой артерии к напряжению сдвига на эндотелий, особенно при наличии активного воспалительного процесса в печени и асцита.

При оценке состояния эндотелиальной функции у пациентов ВЦП при наличие умеренной легочной гипертензии в пробе с реактивной гиперемией коэффициент чувствительности плечевой артерии имел отрицательное значение, а у пациентов с ХВГ, осложненным умеренной ЛГ, - нулевое, что свидетельствует о максимально выраженной дисфункции эндотелия у больных с умеренной ЛГ.

При изучении кардиогемодинамических показателей у больных ХВГ в зависимости от наличия нарушения эндотелийзависи-мой вазодилатации выявлено, что у пациентов с нарушением ЭЗВД снижался параметр SDNN, отражающий общий тонус вегетативной нервной системы (16%), уменьшалась продольная сегментарная систолическая скорость в области базального сегмента боковой стенки ЛЖ (27%), уменьшалось отношение Em/Am на 17%, увеличивалось время изоволюметрического расслабления на фиброзном кольце трикуспидального клапана на 12%, уменьшилась скорость в селезеночной артерии (11%), печеночной вене (25%), увеличилось легочное сосудистое сопротивление (17%) и размер

левого предсердия (7%) (Р<0,001).

При изучении кардиогемодинамических показателей у больных ВЦП в зависимости от наличия нарушения эвдотелийзависи-мой вазодилатации выявлено, что у пациентов с нарушением ЭЗВД снижался временной параметр, отражающий влияние на работу сердца блуждающего нерва PNN50 (56%). Уменьшалась продольная систолическая скорость на фиброзном кольце митрального и трикуспидального клапанов, увеличивался диаметр печеночной артерии (34%) и чревного ствола (36%), снижалась скорость в селезеночной (20%), воротной (20%) и печеночной венах (37%) (Р<0,001), увеличивался индекс сферичности левого желудочка в систолу

(18%), индекс относительной толщины стенки ЛЖ (29,7%), размер левого (12%) и правого предсердий (6%), иКДО (12%), толщина межжелудочковой перегородки (24%), время изоволюметрическо-го расслабления левого (11%) и правого (26%) желудочков (Р<0,001).

Таким образом, у больных ХВГ и ВЦП при нарушении ЭЗВД формируются более выраженные структурно-функциональные изменения миокарда, происходит ремоделирование спланхнического кровообращения, преобладает активность симпатической нервной системы.

Влияние противовирусной терапии у больных ХВГ

В настоящее время для оценки эффективности проводимой противовирусной терапии используются более удобные для измерения конечные точки, в число которых входят подавление репликации вируса, исчезновение антигена вируса, нормализация активности алапинаминотрансферазы (АЛТ) и улучшение гистологической картины печени.

У 14 пациентов ХВГ до лечения (ПВТ) изучили основные ге-модинамические показатели сердца и печени, этим же больным провели повторное обследование после проведения противовирусной терапии пегилированными интерферонами и аналогами нуклео-зидов с формированием стойкого вирусологического ответа. Дозы препаратов, длительность лечения подбирались каждому индивидуально. Средняя продолжительность лечения составила 11,5 месяцев.

По данным импульсно-волнового тканевого допплера у пациентов ХВГ после проведения ПВТ было установлено повышение систолической скорости движения фиброзных колец митрального (17%) и трикуспидального (8%) клапанов в отличие от показателей больных до лечения. Снижалось время изоволюметрического расслабления медиальной части фиброзного кольца митрального клапана на 8%, отмечалось уменьшение размера левого предсердия (8%), снижалась ММЛЖ (7%), систолическое давление в легочной артерии (9%), уменьшалась скорость кровотока в воротной вене на 35% (Р<0,001).

То есть, происходит улучшение некоторых морфофункциональ-ных параметров миокарда и гепато-лпенального кровотока.

При изучении спектральных временных и геометрических показателей вариабельности ритма сердца у больных ХВГ после противовирусной терапии было установлено увеличение показателя, отражающего общий тонус вегетативной нервной системы SDNN на 10%, снижение параметра LF/HF на 19%. Кроме того, после проведенного лечения снижалось общее количество нарушений ритма сердца на 7%. Так, при проведении ХМЭКГ у 67% больных диагностировано нарушение ритма сердца, тогда как у 31% больных сердечных аритмий зафиксировано не было. Суп-равентрикулярные аритмии были представлены наджелудочковы-ми экстрасистолами (71%), пароксизмальной формой фибрилляции предсердий (1,9%). Желудочковые экстрасистолы различных градаций - от I до IVB по классификации Лауна-Вольфа встречались у 16% больных с ХВГ.

Влияние противовирусной терапии у больных ВЦП

16 пациентам с ВЦП до лечения (ПВТ) также провели изучение кардиогемодинамических показателей и повторное обследование после проведения противовирусной терапии пегилированны-ми интерферонами и аналогами нуклеозидов с формированием стойкого вирусологического ответа. Дозы препаратов, длительность лечения подбирались каждому индивидуально. Средняя продолжительность лечения составила 11,8 месяцев.

Эхокардиографический анализ показал, что у больных ВЦП после лечения установлено снижение массы миокарда левого желудочка на 7%, уменьшение левого предсердия на 10% (Р<0,001). Кроме того, у них снижалось систолическое давление в легочной артерии до 30 [25;31] мм. рт. ст., в отличие от параметров группы больных до лечения 34[26;38] мм. рт. ст. (Р<0,001).

По данным ХМ ЭКГ параметр SDNN, отражающий общий тонус вегетативной нервной системы, у пациентов ВЦП до специфического лечения был ниже на 17% в сравнении с группой после лечения.

Таким образом, у больных вирусным циррозом печени, получивших полный курс ПВТ, также происходило улучшение некоторых кардиогемодинамических и электрофизиологических показателей сердца.

Корреляционные взаимоотношения между изученными показателями

При проведении корреляционного анализа выявлена положительная связь между повышением активности воспалительного процесса в печени (AJIT) и индексом массы миокарда ЛЖ (г=0,93), пиковой систолической скоростью смещения митрального (г=0,64) и три-куспидального (г=0,59) фиброзных колец. Установлены положительные корреляционные взаимосвязи между систолическим глобальным стрейном ЛЖ (Avg) и наличием фазы репликации (г=0,52), уровнем билирубина крови (г=0,32), коэффициентом LH/HF (г=0,29), диаметром воротной вены (г=0,63), давлением заклинивания в легочной артерии (г=0,36), размером полости левого предсердия (г=0,74). При проведении анализа корреляционных взаимоотношений между показателями вариабельности ритма сердца и основными морфо-функциональными параметрами миокарда установлено, что большинство спектральных, временных и геометрических показателей ВРС было связано прямой положительной связью средней силы с отношением Em/Am, характеризующим диастолическую функцию левого желудочка (SDNN (r=0,61), SDANN (r=0,73), SDNNi (г=0,62), Тр (r=0,63), VLF (г=0,59)). Аналогичный характер и силу связи имел маркер симпатической активности LF и такие структурно-функциональные параметры как Sm кольца митрального (г=0,63) и трикус-пидального клапанов (r=0,82), КСР ЛЖ (г=0,69). Временной показатель pNN50, напротив, был отрицательно связан с ММЛЖ (г=-77). Также были установлены положительные взаимосвязи средней силы между наличием нарушения ритма сердца и эксцентрической (г=0,36), концентрической гипертрофией ЛЖ (г=Ч),41), отношением Em/Am правого желудочка (г=0,33), диаметром воротной вены (г=0,41). При изучении характера взаимоотношений между параметрами ремоделирования гепато-лиенального кровотока и основными структурно-функциональными показателями миокарда установлено, что диаметр воротной вены прямо коррелировал с систолической скоростью на фиброзном кольце митрального клапана (г=0,65). Диаметр селезеночной артерии был связан положительной взаимосвязью с размером левого предсердия (г=0,42), правого желудочка (г=0,56), минутным объемом ЛЖ (г=0,77). Выявлено наличие положительной взаимосвязи между скоростью в во-

ротной вене и систолической скоростью на фиброзном кольце митрального клапана (г=0,79), диастолической скоростью на фиброзном кольце трикуспидального клапана (г=0,81). При исследовании зависимости между уровнем давления в легочной артерии и кар-диогемодинамическими показателями, выявлена положительная корреляционная взаимосвязь между повышением давления в J1A и индексом Теи (г=0,74), конечным диастолическим размером левого предсердия (г=0,66), фракцией выброса ЛЖ (г=0,90), сердечным индексом ЛЖ (г=0,61), эндотелий зависимой вазодилатацией плечевой артерии (г=0,78), параметрами холтеровского мониторирова-ния ЭКГ: Tot (Ln) (г=0,48) и SDNN (г=0,74). Установлена обратная корреляционная связь между систолическим давлением в легочной артерии и продольной систолической скоростью на фиброзном кольце трикуспидального (г—0,63) и митрального клапанов (г=-0,78). При изучении корреляционных связей между показателями эндо-телиалыюй дисфункции и кардиогемодинамическими параметрами у больных ХВГ и ВЦП выявлена положительная взаимосвязь между диаметром плечевой артерии и параметром LF/HF (г=0,96), продольной систолической скоростью движения фиброзных колец митрального (г=0,46), трикуспидального (г=0,37) клапанов, с показателем индекса сферичности ЛЖ в систолу (г=0,37) н диастолу (г=0,41), индексом Теи (г^0,34), фракцией выброса ЛЖ (г=0,35). Прогнозирование развития легочной гипертензии у больных с хроническим вирусным гепатитом и циррозом печени Для определения независимых предикторов развития легочной гипертензии у больных ХВГ и ВЦП проведен многофакторный пошаговый регрессионный анализ. В математическую модель было включено 63 параметра (вариабельности ритма сердца, спланхни-ческого кровообращения, кардиогемодинамические параметры). Результаты регрессионного анализа показали, что наиболее тесно связанным с прогнозом развития легочной гипертензии при ХВГ и ВЦП оказались временной показатель LH/HF (шаг 1), время IVS ФК ТК (шаг 2), D СВ (шаг 3), масса миокарда левого желудочка (шаг 4), D ВВ (шаг 5) (таб. 3).

Таблица 3

Коэффициенты регрессии в многофакторной модели прогнозирования развития легочной гипертензии у больных ХВГ и ВЦП

Показатель Вс1а* Относительный риск (95% границы доверительного интервала) I Р

Щ/НР -0,54±0,13 (-0,4; -0,57) <0,001

1У8 ФКЖ -0,38+0,1 (-0,29; -0,43) <0,001

ИСВ 0,49+0,11 (0,38; 0,51) <0,001

ммлж 0,53+0,16 (0,23; 0,59) 0,005

овв 0,27+0,12 (0,23; 0,36) 0,01

Для построенного уравнения регрессии коэффициент детерминации Я2>0,5 и величина Г-критерия составили 9,32 с уровнем значимости Р<0,0001, что свидетельствует о высокой чувствительности и достоверности данной математической модели.

Таким образом, проведение многофакторного пошагового регрессионного анализа позволило выявить независимые предикторы раннего развития легочной гипертензии у больных ХВГ и ВЦП.

ВЫВОДЫ:

1. У больных хроническим вирусным гепатитом и циррозом печени установлены существенные кардиогемодинамические нарушения, характеризующиеся структурными расстройствами миокарда и нарушением систолической и диастолической функций левого и правого желудочков; выявленные изменения наиболее выражены у пациентов с активным ХВГ и ВЦП при наличии асцита.

2. Изменения структурных показателей миокарда у больных ХВГ и ВЦП происходят еще до нарушения диастолической функции ЛЖ, а присоединение ее сопровождается более выраженными морфофункциональными изменениями сердца. При ВЦП с нару-

шением диастолическсй функции левого и правого желудочков установлены более значимые изменения структурно-функциональных показателей миокарда, чем при ХВГ.

3. У 41% пациентов ВЦП диагностирована нормальная геометрия левого желудочка, у 17% - концентрическая гипертрофия, у 19% -эксцентрическая гипертрофия, у 23% - концентрическое ремодели-рование левого желудочка. Особенностями ремоделирования ЛЖ у больных ХВГ является сохранение нормальной геометрии ЛЖ у большинства (77%) пациентов и лишь у 23% пациентов вьивлено формирование концентрического ремоделирования ЛЖ.

4. У 52% пациентов с ВЦП, у 37% больных с минимальной степенью активности ХВГ, у 67% пациентов с умеренной активностью ХВГ установлено снижение продольного глобального и сегментарного систолического стрейна ЛЖ. Нарушение ритма сердца, диастолическая дисфункция желудочков, повышение степени тяжести ВЦП способствует еще большему снижению механической функции ЛЖ. Установлены корреляционные взаимосвязи между конечным систолическим стрейном и наличием фазы репликации (г=0,52), повышением уровня билирубина в крови (г=0,32), увеличением размера (г=0,65) и скоростными параметрами артерий (г=-0,74) и вен (г=-0,74) спланхнического кровообращения.

5. У 34% больных ВЦП и 13% пациентов с ХВГ выявлены различной степени признаки легочной гипертензии, характеризующиеся повышением систолического давления в легочной артерии; при наличии легочной гипертензии установлены более выраженные структурно-функциональные нарушения миокарда, ремоделиро-вание гепато-лиенального кровотока. Наиболее значимые расстройства диагностированы у больных ВЦП. Установлены корреляционные взаимосвязи между уровнем давления в легочной артерии и скоростными параметрами (г=0,69) и диаметром сосудов гепато-лиенального кровотока (г=-0,91), основными структурно-функциональными показателями миокарда (г=-0,98) и наличием эндотелиальной дисфункции (г=0,71).

6. У пациентов ВЦП и ХВГ выявлены сердечно-сосудистые нарушения, проявляющиеся сердечными аритмиями (у 83% и 72%, соответственно), сопровождающиеся более выраженными кар-диогемодинамическими расстройствами. Нарушения ритма сер-

дца взаимосвязаны с изменениями структуры и функции левого и правого желудочков.

7. У больных ХВГ и ВЦП установлено снижение мощности спектра во всех частотных диапазонах с преобладанием симпатических влияний на сердечный ритм. Наиболее неблагоприятные сдвиги в профиле показателей ВРС, отражающие наличие симпато-тонии, выявлены у больных с умеренной активностью ХВГ, при нарушении диастолической функции ЛЖ и формировании концентрического ремоделирования ЛЖ. У больных ВЦП умеренная легочная гипертензия, наличие асцита, концентрическое ремоде-лирование и эксцентрическая гипертрофия ЛЖ сопровождаются снижением основных параметров вариабельности ритма сердца; при ВЦП установлена более мощная активация симпатоад-реналовой системы, чем при ХВГ. Большинство спектральных, временных и геометрических показателей вариабельности ритма взаимосвязано с изменениями основных структурно-функциональных показателей сердца.

8. У пациентов ХВГ и ВЦП формируется ремоделирование гепато-лиенального кровотока за счет увеличения диаметра и скоростных показателей артерий и вен. У больных ВЦП происходит ди-латация артерий и вен гепато-лиенального кровотока со снижением скорости в воротной и селезеночной венах, повышение активности ХВГ сопровождается увеличением диаметра селезеночной вены. Нарушения диастолической функции желудочков, архитектоники ЛЖ, повышение давления в легочной артерии, наличие асцита сопровождаются более выраженными изменениями параметров спланхнического кровообращения. Скоростные показатели, диаметр артерий и вен гепато-лиенального кровотока взаимосвязаны с основными структурно-функциональными параметрами левого и правого желудочков, повышением давления в легочной артерии.

9. У 85% пациентов ВЦП и 61% ХВГ выявлена эндотелиальная дисфункция в виде уменьшения чувствительности плечевой артерии к напряжению сдвига на эндотелий, сопровождающаяся более выраженными изменениями при наличии легочной гипер-тензии, кардиогемодннамических нарушений, активности воспалительного процесса у пациентов ХВГ и ВЦП с асцитом.

10. Противовирусная терапия у больных ХВГ и ВЦП существенно улучшает некоторые структурно-функциональные и электрофизиологические показатели сердца, параметры гепато-лиеналь-ного кровотока, а также способствует снижению степени легочной гипертензии и уменьшению сердечных аритмий.

11. Ранними предикторами развития легочной гипертензии у больных ХВГ и ВЦП являются: увеличение массы миокарда левого желудочка и временного показателя LH/HF, ускорение времени изоволюметрического расслабления на фиброзном кольце правого желудочка, дилатация селезеночной и воротной вен.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для диагностики кардиогемодинамических нарушений у больных ХВГ и ВЦП показано эхокардиографическое исследование с определением показателей деформации миокарда, проведение тканевой миокарди-альной ДэхоКГ, холтеровского мониторирования ЭКГ с изучением параметров вариабельности ритма сердца и структуры сердечных аритмий, триплексного сканирования плечевой артерии в условиях пробы с реактивной гиперемией, изучение гепато-лиенального кровотока.

2. С целью уменьшения кардиогемодинамических расстройств пациентам ХВГ и ВЦП показано проведение противовирусной терапии.

3. Наиболее информативными предикторами развития легочной гипертензии у больных ХВГ и ВЦП являются: увеличение массы миокарда левого желудочка и временного показателя LH/HF, ускорение времени изоволюметрического расслабления на фиброзном кольце правого желудочка, дилатация селезеночной и воротной вен.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Публикации в ведущих научных рецензируемых журналах, определенных ВАК Министерства образовании и науки Российской Федерации:

1. Кардиогемодинамические нарушения у больных с постви-руспым циррозом печени / М.В. Чистякова [и др.| // Дальневосточный медицинский журнал. - 2012. - JVj 2. -С. 27-30.

2. Чистякова, М.В. Кардиогемодинамические нарушения у

больных с хроническими гепатитами / М.В. Чистякова, A.B. Говорин, Е.В. Радаева // Сибирский медицинский журнал (Иркутск). - 2012. - № 1. - С. 51-53.

3. Взаимосвязь метаболических и кардногемодинамнческнх нарушений у больных с поствирусным циррозом печени [Электронный ресурс] / М.В. Чистякова [и др.] // Забайкальский медицинский вестник. - 2012. - № 2. - С. 28-32.

- Режим доступа: http://medacadem.chita.ru/zmv2. - Загл. с экрана (15.03. 2012).

4. Тревожно-депрессивные расстройства и качество жизни у больных хроническими вирусными гепатитами / М.В. Чистякова [и др.] // Сибирский медицинский журнал (Иркутск). - 2012.- № 2. - С. 63-65.

5. Нарушения кардиогемодинамнки у больных вирусным циррозом печени / М.В. Чистякова [и др.] // Сибирский медицинский журнал (Иркутск). - 2012. - № 8. - С. 49-52.

6. Чистякова, М.В. Легочная гипертензия у больных с хроническим вирусным гепатитом / М.В. Чистякова, A.B. Говорим, Е.В. Радаева // Бюллетень Сибирского Отделения Российской Академии медицинских наук. - 2014. - Т. 34, № 1. - С. 33-36.

7. Чистякова, М.В. Сердечные аритмии и кардногемодина-мические расстройства у больных вирусным циррозом печени / М.В. Чистякова, A.B. Говорин, Е.В. Радаева // Российский кардиологический журнал. - 2014. - JV» и (116). - С. 44-48.

8. Чистякова, М.В. Некоторые особенности формирования легочной гнпертензни у пациентов с вирусным циррозом печени / М.В. Чистякова, A.B. Говорил, Е.В. Радаева // Сердечная недостаточность. - 2014. - Т. 15, № 3 (84).

- С. 179-184.

9. Чистякова, М.В. Влияние противовирусной терапии на гемодинамику сердца и печени у больных с вирусным циррозом / М.В. Чистякова, A.B. Говорин, Е.В. Радаева / / Рациональная фармакотерапия в кардиологии. - 2014 -№ 10 (3). - С. 317-320.

0. Чистякова, М.В. Влияние легочной гнпертензни на некоторые кардигемодинамнчеекпе показатели у боль-

иых с вирусным циррозом печени / М.В. Чистякова, A.B. Говорим, Е.В. Радаева // ВолгГМУ. - 2014. - ЛЬ 1 (49). -С. 113-115.

11. Чистякова, М.В. Синдром вегетативной дисфункции у больных хроническим вирусным гепатитом / М.В. Чистякова, A.B. Говорин, Е.В. Радзева // Дальневосточный медицинский журнал. - 2014. - ЛЬ 1. - С. 49-52.

12. Чистякова, М.В. Особенности тканевой допплерографии у пацкентов с вирусным циррозом печени / М.В. Чистякова, A.B. Говорин, Е.В. Радаева // Казанский медициис-кий журнал. - 2014. - № 2. - С. 208-211.

13. Чистякова, М.В. Функциональное состояние эндотелия у пациентов с вирусным гепатитом и циррозом печени / М.В. Чистякова, A.B. Говорин, Е.В. Радаева // Казанский медицинский журнал. - 2014. - ЛЬ 1. - С. 43-46.

14. Чистякова, М.В. Легочная гниертеизия у больных с вирусным циррозом печени / М.В. Чистякова, A.B. Говорин, Е.В. Радаева // Бюллетень Восточно-Сибирского научного центра. - 2014. - ЛЬ 1 (95). - С. 56-59.

15. Чистякова, М.В. Некоторые особенности гемодинамики печени и сердца у больных с вирусным циррозом печени / М.В. Чистякова, A.B. Говорин, Е.В. Радаева // Бюллетень Восточно-Сибирского научного центра. - 2014. -ЛЬ 1. - С. 60-63.

16. Чистякова, М.В. Тканевая допплерэхокардиография у больных вирусным циррозом печени / М.В. Чистякова, A.B. Говорин, Е.В. Радаева // Ученые записки Орловского государственного университета. - 2014. - ЛЬ 7 (63). - С. 123-124.

17. Чистякова, М.В. Гемодинамические нарушения у больных с вирусным циррозом печени [Электронный ресурс) / М.В. Чистякова // Современные проблемы науки и образования. - 2014. - ЛЬ 2. - Режим доступа : http:// www.scicnce-education.ru/V16-12819 (18.04.2014).

18. Состояние периферического мнкрокровотока у больных хроническим вирусным гепатитом / М.В. Чистякова [и др.| // Регионарное кровообращение и мнкроцнркуляцня. - 2014. - Т. 13, ЛЬ2. - С. 46-51.

19. Кардиогемодинамическис нарушения и эндотелиальная дисфункция у больных с вирусным циррозом печени / М.В. Чистякова [и др.] // Дальневосточный медицинский журнал. - 2014. -№ 3. - С. 9-11.

20. Сердечные аритмии, вегетативный статус и уровень не-эстерифицироваииых жирных кислот в крови больных хроническим вирусным гепатитом / М.В. Чистякова [и др.] // Сибирский медицинский журнал (Иркутск). - 2014. - JV» 3. - С. 46-50.

21. Чистякова, М.В. Нарушения кардиогемодинамики у пациентов с вирусным циррозом печени / М.В. Чистякова, A.B. Говорин, Е.В. Радаева // Сердечная недостаточность. - 2014. - Т. 15, № 3 (84). - С. 179-184.

Публикации в прочих изданиях:

22. Вегетативный статус у больных хроническим вирусным гепатитом / М.В. Чистякова [и др.] // Тюменский медицинский журнал. - 2011. - №2. - С. 9-10.

23. Чистякова, М.В. Динамика некоторых показателей левых отделов сердца у пациентов с хроническим вирусным гепатитом ! Чистякова М.В. [и др.] // Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2011. - Прил. - С. 97.

24. Возможности тканевой допплерэхокардиографии в изучении функции сердца у больных с диффузными заболеваниями печени / М.В. Чистякова [и др.] // Состояние здоровья: медицинские, социальные и психолого-педагогические аспекты : материалы III междунар. науч.-практ. интернет-конф. - Чита, 2011. - С. 81-82.

25. Динамика некоторых показателей правого желудочка и нижней полой вены у пациентов с хроническим вирусным гепатитом / М.В. Чистякова [и др.] // Материалы Рос. нац. конгр. кардиологов. - Москва, 2011. - С. 333-334.

26. Легочная гемодинамика, динамика изменений ствола легочной артерии у пациентов с хроническим вирусным гепатитом / М.В. Чистякова [и др.] // Материалы Рос. нац. конгр. кардиологов. -М., 2011. - С. 333.

27. Ультразвуковые показатели сердца у больных циррозом печени вирусной этиологии /' М.В. Чистякова [и др.] // Материалы Рос. нац. конгр. кардиологов. - М., 2011. - С. 214.

28. Вариабельность ритма сердца у больных хроническим вирусным гепатитом / М.В. Чистякова [и др.] // Молодежь и медицинская наука в XXI веке : материалы ХН-ой открытой итоговой науч.-практич. конф. студентов и молодых ученых с мсж-дунар. участием. - Киров, 2011. - С. 33.

29. Особенности ремоделирования миокарда левого желудочка сердца у больных хроническими диффузными заболеваниями печени вирусной этиологии / М.В. Чистякова [и др.] // Состояние здоровья: медицинские, социальные и психолого-педагогические аспекты : материалы III междунар. науч.-практич. ин-тернет-конф. - Чита, 2011. - С. 263.

30. Некоторые показатели легочной артерии у пациентов с хроническим вирусным гепатитом / М.В. Чистякова [и др.] // V Байкальская конф. Сочетанные заболевания в терапевтической практике: материалы. - Иркутск, 2011. - С. 17-18.

31. Нарушение диастолической функции левого и правого желудочков у больных с хроническим вирусным гепатитом /М.В. Чистякова [и др.] // Академический журнал Западной Сибири (Тюмень). - 2011. - № 4-5. - С. 23.

32. Тканевой Допплер в изучении функции сердца у больных с хроническим вирусным гепатитом / М.В. Чистякова [и др.] // Академический журнал Западной Сибири (Тюмень). - 2011. - №45. - С.23.

33. Особенности изменения некоторых показателей сердца у пациентов с хроническим вирусным гепатитом / М.В. Чистякова [и др.] /7 Забайкальский медицинский журнал : Некоронарогенные поражения миокарда (Чита, 28 октября 2011 г.). - Чита, 2011. - С. 79-80.

34. Кардиогемодинамические показатели у больных хроническим вирусным гепатитом / М.В. Чистякова [и др.] // XI ВосточноСибирская гастроэнтерологическая конф. с междунар. участием "Клинико-зпидемиологические проблемы заболеваний органов пищеварения". - Красноярск, 2011. - С. 201.

35. Особенности ремоделирования миокарда левого желудочка сердца у больных хроническими диффузными заболеваниями печени вирусной этиологии / М.В. Чистякова [и др.] // Кардиология па перекрестке наук: материалы II междунар. конгр. -Тюмень, 2011. - С. 263.

36. Некоторые особенности ремоделирования правых отделов серд-

ца и нижней полой вены у пациентов с циррозом печени / М.В. Чистякова [и др.] // Актуальные проблемы современной науки : материалы VÍI междунар. науч.-практ. телеконф. - Томск, 2012.

- Т 1, № 1. - С. 21.

37. Сегментарная систолическая и диастолическая функция сердца у больных циррозом печени / М.В. Чистякова [и др.] // Актуальные проблемы современной науки : материалы VII междунар. науч.-практ. телеконф. - Томск, 2012. - Т 1, - № 1. - С. 21.

38. Изменение некоторых показателей сердца у пациентов с хроническим вирусным гепатитом / М.В. Чистякова [и др.] // Аспирантские и докторантские чтения: дерзания нового времени -поиск инноваций : матер, конф. - Москва, 2012. - С. 202-203.

39. Поражение сердца у больных с вирусным циррозом печени / М.В. Чистякова [и др.] // Интеграция знаний в кардиологии : материалы Рос. нац. конгр. - М., 2012. - С. 463.

40. Диастолическая дисфункция левого и правого желудочков у больных с вирусным циррозом печени / М.В. Чистякова [и др.] // Интеграция знаний в кардиологии : материалы Рос. нац. конгр.

- М., 2012. - С. 464.

41. Нарушение диастолической функции правого желудочка у больных с хроническим вирусным гепатитом с исходом в цирроз печени в зависимости от степени легочной гипертензии / М.В. Чистякова [и др.] // Сердечная недостаточность : материалы XII конгр. - М. 2012. - С. 16-17.

42. Изменения в легочной артерии у больных с вирусным циррозом печени /М.В. Чистякова [и др.] // Актуальные проблемы современной науки : материалы IX-ой междунар. телеконф. -Томск, 2012. - С. 69.

43. Некоторые показатели дисфункции эндотелия у больных хроническим вирусным гепатитом / М.В. Чистякова [и др.] // Человек и лекарство : материалы XIX Рос. нац. конгр. - М., 2012. -С. 188.

44. Тканевая допплерэхокардиография в изучении функции правого желудочка у больных с циррозом печени в зависимости от степени легочной гипертензии / М.В. Чистякова [и др.] // XII конгр. сердечная недостаточность : материалы. - М., 2012. - С. 17.

45. Влияние вирусного цирроза печени на некоторые показатели сердца / М.В. Чистякова [и др.] // Актуальные проблемы со-

временной науки : материалы IX междунар. телеконф. - Томск, 2012.-С. 69-70.

46. Частота встречаемости пролапса митрального клапана у больных с вирусным циррозом печени / М.В. Чистякова [и др.] Н Актуальные проблемы современной науки : материалы IX междунар. телеконф. - Томск, 2012. - С. 77.

47. Эхокардиография - современный метод диагностики сердца у больных с вирусным гепатитом с исходом в цирроз печени / М.В. Чистякова [и др.] // Медицинские технологии и оборудование : материалы межрегион, науч.-практич. конф. - Чита, 2012. - С. 57-60.

48. Изучение функции сердца методом тканевой допплерэхокар-диографии у больных с вирусным циррозом печени / М.В. Чистякова [и др.] // Пушковские чтения : материалы VIII науч.-практич. конф. - СПб., 2012. - С. 114-115.

49. Анализ диастолической функции левого и правого желудочков у больных с циррозом печени / М.В. Чистякова [и др.] // VII междунар. науч.-практич. телеконф. Актуальные проблемы современной науки: материалы. - Томск, 2012. - Т 1, X» 1. - С. 20-21.

50. Изменения диастолической функции левого и правого желудочков у больных с вирусным циррозом печени / М.В. Чистякова [и др.] // VIII науч.-практич. конф. Пушковские чтения: материалы. - Санкт-Петербург, 2012. - С. 115-116.

51. Влияние некоторых показателей на функцию эндотелия у больных с вирусным гепатитом и циррозом печени / М.В. Чистякова [и др.] // материалы Всерос. науч.-практ. конф. посвящ. 60-летию Читинской гос. мед. академии. - Чита, 2013. - С. 208.

52. Частота встречаемости пролапса митрального клапана у больных с хроническими вирусными гепатитами / М.В. Чистякова [и др.] // IV всерос. конф. Функциональная диагностика: материалы. - Москва, 2013. - С. 59.

53. Тканевая допплер ЭхоКГ у больных с циррозом печени / М.В. Чистякова [и др.] /7 I съезд терапевтов Забайкальского края. -Чита, 2013г. - С. 198-199.

54. Особенности формирования легочной гипертензии у больных с хроническим вирусным гепатитом /' М.В. Чистякова [и др.] // Актуальные проблемы современной науки : материалы X меж-

дунар. науч.-практич. телеконф. - Томск, 2013. - Т 2, №1. - С 34-35.

55. Функция эндотелия у больных с циррозом печени / М.В. Чистякова [и др.] // Актуальные проблемы современной науки : материалы X междунар. науч.-практич. телеконф. - Томск, 2013. -'Г 2, № 1. - С. 75-76.

56. Некоторые особенности систолической и диастолической функции сердца у больных с вирусным циррозом печени / М.В. Чистякова [и др.] // Инновационные технологии в диагностике и терапии внутренних болезней : материалы республ. науч.-практич. конф. - Бухара, 2013 г. - С. 213-215.

57. Особенности диастолической дисфункции правого желудочка у больных хроническими вирусными гепатитами с исходом в цирроз печени / М.В. Чистякова [и др.] // Материалы Всерос. науч.-практич. конф. с междунар. участием, посвящ. 60-летию Читинской гос. мед. академии. - Чита, 2013. - Т. 2. - С. 111.

58. Легочная гипертензия и диастолическая дисфункция правого желудочка у больных хроническими вирусными гепатитами с исходом в цирроз печени / М.В. Чистякова [и др.] // Материалы Всерос. науч.-практич. конф. с междунар. участием, посвящ. 60-летию Читинской гос. мед. академии. - Чита. 2013. - Т. 2. -С. 110-111.

59. Продолжительность интервала QT у больных с вирусным циррозом печени / М.В. Чистякова [и др.] // Материалы Всерос. науч.-практич. конф. с междунар. участием, посвящ. 60-летию Читинской гос. мед. академии. - Чита, 2013. - Т. 2. - С. 112.

60. Некоторые показатели сердца у пациентов с хроническим вирусным гепатитом С / М.В. Чистякова [и др.] // Функциональная диагностика : материалы IV Всерос. конф. - М. - 2013. -С. 59.

61. Формирование легочной гипертензии у больных с хроническим вирусным гепатитом / М.В. Чистякова [и др.] // Материалы Всерос. науч.-практ. конф. с междунар. участием, посвящ. 60-летию Читинской гос. мед. академии; (Чита, 17-18 октября 2013 г.). - Чита, 2013. - Т. 1. - С. 192-195.

62. Особенности сегментарной систолической и диастолической функций сердца у больных с вирусным циррозом печени / М.В.

Чистякова [и др.] // Сердечная недостаточность 2013: материалы конгр. - М. 2013. - С.16-17.

63. Кардиогемодинамика у пациентов с вирусным циррозом печени в зависимости от геометрии левого желудочка / М.В. Чистякова [и др.] // материалы Всерос. науч.-практ. конф. с меж-дунар. участием, посвящ. 60-летию Читинской гос. мед. академии (Чита, 17-18 октября 2013 г). - Чита, 2013 - Т. 1. - С. 207.

64. Взаимосвязь поражения сердца и эндотелия у больных с циррозом печени / М.В. Чистякова [и др.] /'/ Функциональная диагностика : материалы V Всерос. конф. - М., 2013. - С. 273.

65. Холтеровское мониторирование ЭКГ у больных с вирусным циррозом печени / М.В. Чистякова [и др.] // Инновационные технологии в диагностике и терапии внутренних болезней : рес-публикан. науч.-практ. конф. - Бухара, 2013. - С. 215-216.

66. Некоторые особенности кровотока в воротной и селезеночной венах у больных с хроническим вирусным гепатитом / М.В. Чистякова [и др.] // Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2013. - № 3. - С. 108.

67. Диастолическая дисфункция правого желудочка у больных с вирусным циррозом печени / М.В. Чистякова [и др.] // Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2013. - № 3. - С. 101.

68. Состояние эндотелия у больных с циррозом печени / М.В. Чистякова [и др.] // Материалы I съезда терапевтов Забайкальского края. - Чита, 2013. - С. 198.

69. Состояние эндотелиальной функции у больных хроническим вирусным гепатитом по результатам ультразвуковой допплерог-рафии сосудов / М.В. Чистякова [и др.] // Материалы I съезда терапевтов Забайкальского края. - Чита, 2013. - С. 175.

70. Вариабельность ритма сердца у больных с вирусным циррозом печени / М.В. Чистякова [и др.] // Клиническая электрокардиология : материалы 14-й Конгр. Рос. общества холтеровско-го мониторнрования и неинвазивной электрофизиологии. - Иркутск, 2013. - С. 86.

71. Некоторые особенности формирования легочной гипертензии у больных с хроническим вирусным гепатитом / М.В. Чистякова [и др.] // Материалы I съезда терапевтов Забайкальского края. - Чита, 2013. - С. 199-200.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

вв ДД

кдр

ЛА

нпв

ПА - печеночная артерия

ПВ - печеночная вена

СА - селезеночная артерия

СВ - селезеночная вена

ЧС - чревный ствол

- воротная вена

- диастолическая дисфункция

- конечный диастолический размер

- легочная артерия

- нижняя полая вена

Лицензия ИД № 03077 от 23.10.00. Подписано в печать 15.01.2015. Бумага офсетная. Формат 60 х 84 Усл.печ.л - 2,0 Тираж 100. Заказ № 4/2015.

Отпечатано в редакциоино-нздательском центре ЧГМА 672090, Чита, ул. Горького, 39 а.