Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Кардиалгии в структуре психо-вегетативного синдрома (клинико-психофизиологическое исследование)

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ МОСКОВСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕНИЯ им. И.М.СЕЧЕНОВА

На правах рукописи УЖ:616.12 - 009.7:612.821/822.81

ТОРОПИНА ГАЛИНА ГЕННАДИЕВНА

КАРДИАЛГИИ В СТРУКТУРЕ ПСИХО-ВЕГЕТАТИВНОГО СИНДРОМА (клинихо-психофизиологическое исследование)

14.00.13 - нервные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1092

Работа выполнена в Московской медицинской академии ш. И.М.Сеченова.

Научный руководитель: заслуженный деятель науки,

доктор медицинских наук, профессор ВейЯ A.M. Научный консультант: доктор медицинских наук

Зенков Л.Р.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Табеева Д.М.

доктор медицинских наук Сумский Л.И. Ведущее учереждение: Российский ордена Ленина медицинский

университет им. Н.П.Пирогова.

Защита состоится ____ 1992 г.

. у

в v 7 часов на заседании специализированного совета Д.074.05.04 в Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова (II988I, Москва, ул. Б.Пироговская, д. 2/6).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Академии.

Автореферат разослан

Ученый секретарь специализированного совета, доктор медицинских наук, профессор

Е.Д.Соколова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА.РАБОТЫ

Актуальность исследования. Кардиалгии занимают одно из ведущих мест среда функциональных расстройств внутренних органов. Число таких больных постоянно растет, по данным разных авторов оно составляет не менее 25-50% пациентов, обращающихся к врачам разных специальностей (Гополянский В.Д., Струковская М.В., 1986, Ионеску В., 1973, Maas о., 1975 и др.).

Проблема своевременной диагностики и адекватной терапии функциональных кардиалгия имеет большое социально-экономическое значение, поскольку такие нарушения встречаются преимущественно у лиц работоспособного возраста, а многократные, дорогостоящие и зачастую бесполезные исследования, ' которым подвергаются эти пациенты, во многих странах рассматриваются как неправомерная нагрузка на государственный бодает (Карвасарския Б. Д., Простомолотов B.C. , 1988, Bass С.. Wade е., 1984). В этой связи становится весьма актуальным углублонныи клинико-патогенетичоский анализ кардиалгии, способствующий разработке научно обоснованных рекомендаций по их ранней диагностике, лечению и профилактике.

Несмотря на значительный прогресс научных знаний в области изучения функциональных сердечных болей многие вопроси их патогенеза и симптомообразования остаются неясными. В настоящее время всеми исследователями проблемы признается роль психогенных факто(.юв и вегетативной нервной системы, что позволяет охарактеризовать основной синдром как психо-вегетативный (Войн A.M., 1991).

В ряду факторов патогенеза кардиалгия в структуре

психо-вегетативного синдрома значительное внимание исследователей в последние годы привлекают тревожные расстройства и неярогенная гипервентиляция (Magarian G. L.. 1988, Bass С., 1988, Freeman L.J., Nixon p.G., 1987 и др.). Согласно существующим представлениям ведущая роль в развитии этих нарушений принадлежит мозговым механизмам, изучение которых считают перспективным направлением исследований (Вейн A.M., Молдовану И.В., 1988,

Cowley D.S., Roy-Byrne f. P. , 1987). С ЭТОЙ ТОЧКИ ЗрвНИЯ

функционально-неврологический подход (Вейн A.M., Яхно H.H., 1977, Вейн A.M., 1984), предполагающий комплексное исследование психической сферы, церебральных систем и вегетативных показателей в различных функциональных состояниях, представляется наиболее адкватным для данной проблемы.

Другим важным аспектом проблемы кэрдиалгий в структуре психо-вегетативного синдрома, имеющим большое значение для их лечения-и открывающим перспективы исследования особого класса их реализующих механизмов, является понимание хронического характера изучаемой патологии. Хроническая боль принципиально отличается от боли острой по своему- содержанию, механизмам возникновения и воздействию на функции организма. Согласно современным представлениям это особое психическое состоялио, сопряженное с глубокими нейродинамическими сдвигами и перестройкой мозговых систем аффоронтации (Вальдман A.B., Игнатов Ю.Д., I97G, Наложный Л.В., 1984, Bonica J.J., 1980, Carlsxon A.M., 1986, Clarke l.M., 1988 и др.). Исследования, проведенные у пациентов с психическими расстройствами и психогенными болями некардиальной локализации

(Мороз Б,Т., 1990, Павловский С.И., 1990,Шкроб Е.О., 1990), показали, что изменения характеристик сенсорно-перцептивной системы может играть важную роль в развитии хронических болевых проявлении. Это дает основания предполагать существование аналогичных механизмов при кардаалгиях и подчеркивает актуальность их психо-физиологического исследования.

Цель исследования. Изучение механизмов патогенеза кардиалгия в структуре психо-вегетативного синдрома с исследованием влияния хронической гипервентиляции и высокой тревожности на клинические проявления, болевое поведение и функции центральной нервной системы.

Задачи исследования.

1.Анализ клинических проявлений кардиалгия в структуре психо-вегетативного синдрома.

2.Исследование актуального психического состояния и особенностей личности больных.

3.Изучение болевой чувствительности и болевого поведения в условиях экспериментально вызванной боли.

4.Анализ церебральных механизмов вегетативной регуляции.

5.Исследование функционального состояния афферентных церебральных систем.

Научная новизна работы определяется особенностями подхода, постановки задач, комплексным храктером исследования.

Впервые в результате проведенного клинического анализа выявлены отличительные особенности кардиалгия, входящих в симптомокомплекс гишрвентиляционного синдрома и сформулированы

критерии их диагностики.

Впервые у пациентов с болями в области сердца проведано комплексное психо-физическое исследование болевой чувствительности и болевого поведения. Обнаружены болевая гиперчувствительность, низкая болевая выносливость и персистирующия характер экспериментально вызванной боли у паицентов с кардиалгиями. Показана максимальная выраженность этих признаков при сочетании кардиалгия с гипервентиляционными расстройствами, а также высокая чувствительность болевого ощущения к плацебо воздействию у высоко тревожных больных.

Подтверждено наличие у пациентов с гипервентиляционным синдромом специфического паттерна дыхания.

Впервые установлены специфические изменения афферентных церебральных систем у высоко тревожных больных с кардиалгиями на таламо-кортикадцьном уровне и пациентов с кардиалгиями и гипервентиляционным синдромом в области моста - среднего мозга. Показана связь выявленных изменений стволового уровня с параметрами дыхания больных гипервентиляционным синдромом.

Положения, выносимые на защиту:

1.К ведущим факторам патогенеза кардиалгия, определяющим их клинические особенности в структуре психо-вегетативного синдрома, относятся хроническая гишрвентиляция как наиболее частое и системное проявление вегетативной дисфункции и _ высокая тревожность, являющаяся облигатной чертой личности больных с такого рода нарушениями.

2. Б формировании и развитии кардиалгия в ^структуре

психо-вегетативного синдрома важную роль играет особый тип организации и функционирования перцептивно-болевой системы, характеризующийся повышением болевой чувствительности, снижением толерантности к экспериментально вызванной боли и персистирукхцим характером вызванных болевых ощущений.

3. Специфические изменения афферентных систем мозга, коррелирующие с фактором тревожности и наличием или отсутствием гипервентиляционных проявлений в структуре вегетативных расстройств у больных психогенными кардиалгиями, отражают нарушения процессов психо-вегетативного регулирования церебрального уровня.

Практическая значимость работы и внедрение результатов исследования.

В результате исследования разработаны диагностические критерии кардиалгии при гипервентиляционном синдроме, определены подхода к лечению кардиалгия в зависимости от наличия в клинической картине заболевания гипервентиляционных расстройств и степени тревожности пациентов, сформулированы принципы оптимальной терапии.

Результаты исследования внедрены в исследовательскую и лечебно-диагностическую работу кафедры нериных болезней ФУВ ММА им. И.М". Сеченова.

Апробация диссертации состоялась 5 ноября 1991 г. на совместной конференции кафедры нервных полезней ФУВ и Отдела патологии вегетативной нервной системы НИЦ ММА им. И.М.Сеченова

Результаты работы доложены на XV Всероссийском сЪезде невропатологов (г. Иваново, 10-12 октября 1990 г.) и симпозиуме по

теме "Гитерветиляционныя синдром" (Московский НИИ туберкулеза МЗ РСФСР, 27 июня 1091 г.).

Публикация. По теме диссертации опубликовано Б печатных работ. ООЪвм и структура работы. Диссертационная работа изложена на

135 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора

<р

литературы, описания материалов и методов исследования, 5-ти глав ¿собственных исследования, заключения, выводов и библиографического указателя, включающего 47 отечественных и 114 иностранных литературных источников. Работа иллюстрирована 15-ю рисунками и 29 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Обследовано 43 больных кардиалгиями (22 мужчин и 21 женщина в возрасте от 19 до 42 лет, длительность заболевания: от 2 мес. до 12 лет), у которых после тщательного терапевтического обследования бало исключено органическое заболевание сердце, и 14

i

здоровых испытуемых, составивших контрольную группу. Все больные были разделены на 2 подгруппы: первую группу составили пациенты с гиторвентиляционным синдромом <25 человек), вторую (группу сравнения) - пациенты без гипервентиляционных расстройств (18 человек). На основании данных психологического тестирования в каждой подгруппе были выделены высоко и менее тревожные больные (II - 14 и 8 - 10 человек соответственно). В подгруппе больных

/

гигорвентилядаонном синдромом преобладали женщины (16), в подгруппе сравнения мужчины (13). По возрасту и длительности заболевания группы не различались.

Применялись следующие методы исследования:

1. Клинический - включал сбор анамнеза, невролгическое и общесоматическое обследование, анализ болевого синдрома (по . специально разработанным схемам).

2. Психологическое обследование включало анализ психанамнестических данных, актуального психического состояния, особенностей личности больного клиническим методом, а также с помощью тестов МИЛ (в модификации Березина Ф.Б. и Мирошникова М.П., 1070), Спилбергора (адаптирован Ханиным Ю.Л., 1976) и Каттела (1970).

3. Алгометрическое исследование:

а) Экспериментальное моделирование ишемической боли в руке с помощью манжетки по методике smith g. (1966) в собственной модификации с ежеминутным шкалированием уровня боли по визуальной аналоговой шкале (stabbs d. f. , 1979) и изучением эффекта однократного "позитивного" плацебо с инструкцией на облегчение боли при повторном проведении шемического теста.

б) Исследование сенсорных и болевых порогов проводилось совместно с психологами Ариной Г.А. (асситент кафедры пато- и нейропсихологии МГУ им. М.В.Ломоносова) и Тхостовым А.Ш. (с.н.с. ВОНЦ АМН СССР) Показатели регистрировали в ответ на электрическую, стимуляцию в двух областях: актуальной - область сердца и нейтральной - предплечье, определяли пороги появления и

исчезновения ощущения. Исследование проводилось дважды - до и после однократного приема "негативного" плацебо с инструкцией на актуализацию собственных ощущений пациента. Оценивали абсолютные значения .порогов и показатель их вариативности в серии проб.

4. Электро-физиологические исследования.

а) Полиграфическая регистрация ЭКГ, . пневмограммы, кожно-гальванической реакции (КГР) и ЭМГ мышц орального полюса в состоянии расслабленного бодрствования и при экспериментальном моделировании деятельности по программе, принятой во Всесоюзном цвнтре вегетативной патологии. Анализировали ЧСС, ЧД, длительность вдоха и выдоха, процентную представленность вдоха и выдоха в дыхательном цикле, каоэффициент " вариации фаз дыхательного цикла, длину кривой КГР и амплитуду ЭМГ.

б) Исследование вызванных потенциалов проводилось с целью изучения церебральных механизмов гипервентиляционных нарушений'и тревожных расстройств.

Регистрировали соматосенсорные церебральные вызванные потенциалы (ССВП) в ответ на стимуляцию срединного нерва в области запястья правой и левой руки импульсами тока длительностью 0,2 мс, интенсивностью, соответствующей порогу моторного ответа большого пальца, и частотой 5 стимулов в I с. Регистрирующие электроды располагали над контрлатеральным полушарием мозга в зоне проекции кисти и на мочке уха. Усредняли 500 ответов в полосе пропускания усилителя 0,5-2000 Гц при эпохе анализа 50 мс. Анализировали форму, латентные периода и амплитуду ранних компонентов ро, но, как наиболее изученных в отношении

топической локализации источников их генерации (Зенков Л.Р., Ронкин М.А., 1991). С целью исключить возможность ошибки, связанной с 'зависимостью латентных периодов от роста исследуемого, значения показателей пересчитывали на единый рост

168 СМ.

(Слуховые вызванные потенциалы ствола мозга (СВПСМ) регистрировали в ответ на бинауральную акустическую стимуляцию щелчками интенсивностью 80 дБ, длительностью 0,1 мс и частотой 10 стимулов в I с. Регистрирующие электроды помещали по биаурикулярной линии на 2 см латеральное vertex и на ипсилатеральные мочки ушей. Усредняли 1000 ответов в режиме полосы пропускания усилителя 100-2000 Гц при эпохе анализа 10 мс. Регистрацию проводили в состоянии покоя, во время задержек дыхания, произвольной гипервентиляции и. на 1-ой, 3-ей и 5-ой минутах постгигорвентиляционного периода. Анализировали межпиковые интервалы наиболее постоянных компонентов СВПСМ i-v,

I-III и III-V.

5. Математическая обработка данных проводилась на ЭВМ с использованием стандартных программ вариационного анализа. При анализе электрофизиологических данных достоверность различий определяли с помощью параметрического критерия Стьюдента, при обработке клинических данных и результатов

психо-сенсометрического исследования использовались

непараметрические критерии знаков, Вилкоксона и Фишера (Гублер Е.В., Генкин А.А., 1973, Урбаг В.Ю., 1963).

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Клшико-психологическая характеристика больных.

Исследование группы больных в целом показало, что изучаемые кардиалгии клинически неоднородны по своим проявлениям, хотя не лишены ряда типичных общих признаков к которым в первую очередь относятся: 1)редкая загрудинная локализация боли, 2)неэффективность купирования боли нитроглицерином, 3)частое возникновение боли в покое, без видимой причины, 4>большая длительность приступов с постепенным развитием и умеренной интенсивностью болевых проявлений, 5 постоянное "чувство сердца" в межприступном периоде. У всех больных боли в области сердца наблюдались в довольно пестрой картине вегетативных и эмоциональных расстройств, развивающихся как на фоне резидуальной недостаточности мозга, негрубых эндокринных нарушений и мышечно-фасциальных синдромов, так и у соматически и неврологически здоровых лиц.

Анализ психо-анамнестических данных подтвердил ведущую роль психологических факторов в генезе изучаемой патологии. Обнаружено, что возникновение и развитие кардиалгического синдрома тесно связано с влиянием разнообразных по силе и продолжительности отрицательных психогенных ситуаций, при этом важную роль играют такие факторы как особенности личности больного, когнитивные характеристики его психической сферы, наличие "семейной модели симптома". Обнаружено, что внутренняя картина болезни, то есть собственные представления больного о

характере и причине его кардиалгия, является фактором, определяющим течение и прогноз заболевания.

Изучение клинической картины гипервентиляционного синдрома (ГВС) показало, что входящие в его симптомокомплекс кардиалгии имеют свои особенности. Для них характерны: I)полиморфизм болевого паттерна, 2)диффузный характер боли с локализацией и в правой половине грудной клетки, 3)возниконовение боли в любое время дня, в том числе и в утренние часы сразу после пробуждения, 4)большое количество провоцирующих факторов, среди которых наиболее характерны: "душное помещение", затрудненное дыхание, прием обильной пищ, физическая нагрузка, в том числе ходьба, 5>лолисистемное и полисиндромальное "окружение" кардиалгия, как то множественные алгии в различных частях тела, различные комбинации вегетативных расстройств, 6)выраженная социальная дезадаптация больных и ограничительные поведенческие расстройства, 7)наличие у половины пациентов ГВС 052%) миофасциальных болевых синдромов в области грудной клетки и у такого же количества больных - микросимптомов церебральной недостаточности, адресующих к стволовому уровню поражения.

У больных группы сравнения (без гипврвентилядаонных расстройств) кардиалгии носили более, монотонный и локальный характер с менее выраженной иррадиацией. Реже наблюдались острые боли. В половине случаев они возникали во второй половине дня, к вечеру, при этом многие пациенты затруднялись назвать факторы, провоцирующие боль.

Сравнительный анализ психо-анамнестических данных в двух

группах больных показал, что роль психо-социальных факторов в развита кардиалгия при ГВС особенно велика. Больные с ГВС оказались наиболее неблагополучными в отношении условий жизни, имели невысокий уровень образования, часто были заняты физическим трудом на производстве, 60% из них пережили тяжелое детство (ср. 11% в группе сравнения, р<0,01), как то воспитание в детском доме, проживание с отчимом (мачехой), алкоголизм в семье. У половины из них (48%) боли в сердце отмечались уже в детском возрасте, по поводу которых они длительное время наблюдались у педиатров с диагнозом ревматизма; впоследствии не подтвердившемся.

Во внутренней картине болезни у пациентов с ГВС преобладали идеи органического поражения сердца, несмотря на негативные данные тщательного кардиологического обследования, что может быть обусловлено несколькими обстоятельствами: массивностью и персистирующим характером симптоматики ГВС, невысоким уровнем образования, особенностями личности, ятрогенными влияниями.

Изучение дебюта и хронологической последовательности развития клинических проявлений ГВС показало, что в большинстве случаев кардиалгии предшествуют дыхательным расстройствам или развиваются параллельно с ними, и лишь небольшое число больных (10Ж) указывало на появление сердечной боли на фоне возникшей ранее дыхательной озабоченности. Полученные данные свидетельствуют в пользу того, что кардиалгии нельзя рассматривать как простое следствие гипервентиляции. Очевидно, что в большинстве случаев гшервенпшщия играет существенную

вспомогательную роль, но не является первопричиной боли. Участие одних и тех же факторов {например, фактора "модель симтома") в генезе обоих феноменов может служить одним из доказательств их общего происхождения.

По результатам психологического тестирования у обследованных больных обнаружен широкий спектр эмоционально-личностных расстройств невротического круга. Наиболее характерной чертой личности пациентов с кардиалгиями оказалась высокая тревожность, что не противоречит данным литературы о тесной связи эмоции тревоги с функциональными сердечно-сосудистыми расстройствами. Средний уровень тревожности .по данным теста Спилбергера: у больных с кардиалгиями - 54,0-0,2, у здоровых - 2в,0-'0,4 (р<0,01>.

Сравнительный анализ тестовых показателей у пациентов ГВС и в группе сравнения показал преобладание у первых нарушонии в рамках ипохондрического и истерического синдромов (56%). Исследование показателей тревожности у больных с ГВС и без выраженных дыхательных расстройств не выявило различия, которых можно было ожидать, учитывая данные литературы о тесной связи ГВС с тревожными расстройствами. Причинами такого результата могут быть .Г)равно высокий уровень тревожности в обеих подгруппах больных, обусловленый особой значимостью сердца, что нивелирует различия, связанные с влиянием другого фактора - гипервентиляции, 2)частичное снижение показателей уровня тревоги у пациентов ГВС, возможно, за счет ее соматизацим и вытеснения, о чем свидетельствует наличие конверсионных проявлений у большинства га

ник.

При нализе клинической картины психо-вегэтативного синдрома у высоко и менее тревожных больных обнаружено, что степень тревожности коррелирует с такими клиническими проявлениями как астенические реакции, фиксированность на своих ощущениях, частота и тяжесть протекания вегетативных кризов, выраженность поведенческих расстройств. Все это в значительной степени определяло ¡более тяжелое течение заболевания у высоко тревожных пациентов. В наименьшей степени, уровень тревоги был связан с характером кардиалгического синдрома. Возможно, это также обусловлено тем, что любое неблагополучие такого органа как сердце сопровождается выраженными тревожными переживаниями.

Результаты алгометрического исследования.

По данным болевого ишемического теста у пациентов с кардиалгиями по сраввению со здоровыми испытуемыми обнаружено значительное повышение чувствительности и снижение толерантности к экспериментально вызванной боли: больные оценивали свою боль в среднем на 2 балла вьае, у 35% из них она достигала степени нестерпимой.

Психо-сенсометрическое исследование показало общее снижение уровня болевых порогов, причем более выраженное в области сердца по сравнению с областью предплечья, что может служить объективным подтверждением того, что безразличные в норме стимулы могут восприниматься больным как ноцицепггивные особенно, если их источником является актуальная зона.

Характерное особенностью болевого поведения обследованных

пациентов в эксперименте с ишемическим тестом оказался персистирующий характер испытываемой ими боли. В отличие от здоровых, у которых болевые ощущения исчезали практически сразу после снятия манжетки (то есть устранения ноцицептивного стимула) у больных они сохранялись длительное время. Обнаруженный феномен, по-видимому, может иметь те же механизмы, что лежат в основе хронических болевых синдромов без объективной органической

I

причины, вариантом которых являются изучаемые кардиалгии.

По данным полиграфической регистрации вегетативных показателей во время ишемического теста у больных по сравнению со здоровыми испытуемыми наблюдалось более медленное восстановление после снятия манжетки- показателей КГР и ЗМГ мышц орального полюса, отражающих состояние эмоционального напряжения исследуемых, что может свидетельствовать о значительной ■ роли эмоционального компонента в формировании персистирующего характера постшемической боли.

У больных с кзрдизлгиями в структуре ГВС, по сравнению с пациентами без выраженных дыхательных расстройств выше перчисленные особенности болевой чувствительности и болевого поведения были выражены в большей степени. Очевидноэтот факт имеет тесную связь с клиническими данными о наличии у пациентов с ГВС множественных алгических проявлений. Возможно, . это обусловлено влиянием гипервентиляции на биохимические процессы организма, в частности тканевое дыхание, что может изменять чувствительность и реактивность воспринимающего аппарата ноцицегггивной системы. Не исключено также, что

гиперчувствительность к боли, низкая болевая выносливость и более медленное исчезновение постстимульных болевых ощущений связаны с преобладанием у пациентов с ГВС ипохондрических и конверсионных расстройств. Однако, обнаруженный нами минимальный эффект плацебо в этой группе больных говорит скорее в пользу первого предположения.

У высоко тревожных больных кроме указанных признаков болевого поведения, характерных для группы в целом, обнаружена выраженная неустойчивость болевых порогов в актуальной зоне, а также высокая чувствительность болевого ощущения как к "позитивному" (с инструкцией на облегчение боли), так и "негативному" (на актуализацию собственных ощущений) плацебо-воздействию. Полученные данные довольно логично соответствуют представлениям о сущности тревоги и указывают на вероятную эффективность плацебо-лечения высоко тревожных больных. Таким образом, высокая тревожность, обнаруживаемая у пациентов с клинически более тяжелым течением заболевания, может, тем не менее, рассматриваться как парадоксально благоприятный признак в отношении прогноза лечения функциональных кардиалгий психо-трашвтическими и психофармакологическими методами.

Результаты злектрофизиологических исследований.

При анализе вегетативных параметров по данным полиграфического. исследования у всех обследованных больных обнаружены активированные показатели КГР и ЭМГ мышц орального полюса, являющеюся чувствительными индикаторами эмоционального сотояния испытуемых, Кроме того, у высоко тревожных больных ГВС

наблюдалось значительное повышение уровня ЧСС и ЧД. Таким образом, пациенты с сочетанными гипервентиляционными и тревожными расстройствами имели признаки генерализованной

психо-физиологическоя активации, что может свидетельствовать об усилении активирующих функция неспецифических систем мозга.

Фазовый анализ пневмограммы выявил значительные нарушения ритмики дыхания у больных ГВС. Их паттерн дыхания характеризовался: 1)нормальной или незначительно повышенной ЧД, 2 Нарушением фазовых дыхательных соотношений - фиксированным удлинением вдоха и укорочением выдоха, 3)феноменом безостановочного дыхания в тесте ва произвольную гипервентилядаю. Полученные данные полностью совпадают с данными литературы о характере нарушения дыхательного паттерна при ГВС (Веян A.M.. Моддовану И.В., 1988, Медведева М.В., 1889, Жбанкова Н.Ю., 1989). С целью изучения возможных механизмов его формирования нами был проведен дальнейший анализ параметров дыхания больных ГВС, учитывающий выраженность феномена одышки и степень тревожности пациентов. Обнаружено, что нарушение фазовых дыхательных соотношения может играть существенную роль в формировании ощущения неполноценности дыхания у этих больных. Показано, что паттерн дыхания высоко и менее тревожных пациентов ГВС не имеет принципиальных различий.

Исследование церебральных вызванных потенциалов у больных кардаалгиями в структуре психо-вегетативного синдрома выявило изменения в специфических афферентных систомзх мозга, коррелирующие с фактором трзвокности и наличном или отсустзиом в

- 18 -

\ 1 клинической картине заболевания гидарввнтиляционных расстройств.

У высоко тревожных больных обнаружено негрубое (в пределах I ис), но достоверное по сравнению с нормативными данными удлиненна латентного гориода компонента но и межпикового интервала po-no цоробральных СС1Щ, что свидетельствует о задержке проведения импульса по соматическим волою!ам на уровне таламо-кортикальных связок. Указанныо изменения могут быть следствием субклинического органического дефекте, природа которого, однако, неясна, либо 1юеигь нойродинамичоский характер. Во втором варианте обнаруженные измонения, возможно,' отражают процессы компенсаторного торможония аффоронтного притока, избыточного в условиях алгичоского синдрома и высокой тревожности.

У иационтов ГВС обнаружено удлинение можпиковых интервалов i-v и iii-v СВПСМ, свидетельствующое о локализации дофокта на понто-нозонцофлльном уровне. Удлинение носило стойкий характер и сохранялось при дыхательных нагрузках в отлично от здоровых, у которых задержки дыхания и произвольная гипорвонтиляция вызывали укорочонио латенций.

Сопоставление данных СШ1СМ и пновмограммы показало наличие корреляционной связи выявленных изменений СВПСМ с параметрами дыхания больных ГВС. Учитывая близость тестируемой СВПСМ области к стволовому лношо-токсическому центру, предполагаемыми функциями которого являются дыхательная периодика и облегчение смоны фаз дыхательного цикла <Брослав И.С., Глебовский В.Д., 1081. Брослав И.С., 1985), можно предположить, что обнаруженная по данным СВПСМ дисфункция ствола мозга играет существенную роль

Таблица I.

Результаты исследования вызванных потенциалов.

сравниваемые группы

Л81ШТНЫО периоды

(в поросчото на рост 1ВВ см) мс__

интрнал

Ро Но Ро-Но

здоровые испытуемые больные ГВС

больные группы сравнения высоко тревожные больные менее тревожные больные

здоровые испытуемые больные ГВС

больные группы сравнения высоко тревожные больные менее тревожные больные

14.4±0.12 14,6-0,18 'I4.5-0.II

14.7±0,17 14,5-0,12

18,4-0,15 18.^0.20 18.8±0.15 19,3-0,17 I8.5i0.II

4,65-0.12 4,83-0,22 4,72-0.19 5,22-0,20 4,65-0,18

можпиковые

1-Л1

интервалы (мс) СВИСМ

111-У I-V

2,17-0,013 2,22-0,023 2,19^0,025 2,20-0,022 2,22-0,025

1.86^0,024 4,03-0,032 1.95-0,036 я 4,16^0,033 1,91-0,035 4,09-0,034 1.93-0,034 4,12-0.036 1.93-0,029 4,13-0,036

Достоверные отличия больных от здоровых обозначены

в формиорвании патологического дыхательного паттерна у больных ГВС, вероятным механизмом которого является нэрушенио в системе фазовой регуляции дыхания. Этот дефект мотет носить органический характер, что косвенно подтверждают клинические данные о наличии у 60Я больных ГВС микросимптомов своловоя недостаточности. Но исключен таже негродинамический характер выявленных изменения СВПСМ, которые могут быть следствием особого состояния ретикулярной формации, активность которой имеет большое значение для функция дыхательных нейронов. Это предположение тем более вероятно, что в литератур» имеются сообщения о влиянии уровня

функциональной активности мозга на латентные периоды СЕНСЫ (Зенков Л.Р.. Ронкин М.А., 1991), тем не менее оно требует подтверждения и может быть предметом дальнейших исследований.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, проведенное исследование показало наличие у больных кардиалгиями в структуре психо-вегетативного синдрома существенных изменений на разных уровнях регуляции психо-физиологических соотношений. На основании полученных данных можно предполагать, что один из вожможных стереотипов развития кардиалгии в структуре психо-вегетативного синдрома включает I Нарушения психической адаптации при увеличении фрустрирующих воздействии и усилении явлении тревожного ряда, 2)изменения характеристик сенсорно-перцептивной и болевой системы с формированием патологического. образа физического "Я", актуализирующего область сердца и соматические события вообще," 3)вегетативную дизрегудяцио, системным проявлением которой - является ГВС. Взаимодействие указанных звеньев патогенеза создает систему порочного круга, который может запускаться из любого пункта и требует комплексных лечебных мероприятий.

ВЫВОДЫ

I. Наиболее гомогенную и часто встречающуюся форму психогенных кардиалгии представляют боли в области сердца,

входящие в 'сююггомокомплекс гитрвентиляционного синдрома. К их типичным признакам относятся полиморфизм, диффузность и ацикличность болевых проявлений, многообразие провоцирующих факторов и сопутствующих полисистемных вегетативных расстройств, выраженные поведенческие нарушения и социальная дезадаптация больных.

2. Ведущую роль в возникновении и развитии .кардиалгического синдрома играют следующие психологические факторы: особенности личности больного, когнитивные характеристики его психики, наличие "семейной модели симптома", внутренняя (субъективная) картина болезни.

3. Характерной чертой личности больных с кардиалгиями является высокая тревожность, степень выраженности которой коррелирует с астеническими реакциями, частотой и тяжестью протекания вегетативных кризов, степенью фиксированное™ больного на своих ощущениях, тяжестью поведенческих расстройств.

4. Патогенетической основой развития кардиалгия в структуре психо-вегетативного синдрома является особый тип организации

*

перцептивно-болевой системы, характеризующийся болевой гиперчувствигелъностью, низкой болевой выносливостью и персистирующим характером экспериментально вызванной боли. Хроническая гидарвентиляцил и высокая тревожность относятся к основным факторам, определяющим характеристики болевой реакции, о чем свидетельствует следующие данные: максимальная выраженность изконенка показателей болевой чувствительности у пациентов с пшаршнтиляционшми расстройствами и отнбеительная

неустойчивость этих показателей в зоне кардиалгия у высоко тревожных больных. а также их чувствительность к плацебо-воздействию.

5. Пациенты с сочетанными гипервентиляционными и тревожными расстройствами характеризуются более тяжелым течением заболевания и имеют признаки генерализованной психо-физиологической активации по данным психологического обследования и вегетативным показателям. что может свидетельствовать об избыточной несшцифическоя мозговой активации.

в. Фактор тревоги у больных с кардиалпиями в структуре психо-вегетативного синдрома коррелирует с_. изменениями специфической сомато-сенсорной системы на церебральном уровне, что может быть следствием компенсаторного торможения избыточного афферентного притока в условиях алгического синдрома и подтверадает роль церебрального фактора в психологических расстройствах у этих больных.

7. Характерные изменения СВПСМ у больных ГВС. их связь с параметрами патологического паттерна дыхания и динамика изменений в ответ на дыхательные нагрузки дакгг основания предполагать, что обнаруженная дисфункция ствола мозга играет существенную .роль в развитии и поддержании гипервенталяционных расстройств по типу дезинтеграции вадбульбарного и бульварного контуров регуляции дыхания.

8. Многоуровневый характер организации механизмов, реализующих кардиалгии в структуре психо-вегетативного синдрома, требует комплексных терапевтических мероприятий с формированием

дифференцированных лечебных программ, учитывающих наличие в клинической картине заболевания гипервентиляционных расстройств и степень тревожности пациента.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При обследовании больных с жалобами на боли в области сердца следует учитывать, что хроническая гипервонтиляция является мощным и потенциально курабельным фактором патогенеза и симптомообразования функциональных кардиалгии. Их особенности, выявленные в данной работе, могут служить критериями диагностики, позволяющими сформулировать достаточно достоверный предварительный диагноз уже при опросе и физическом осмотре больного.

2. Лечение больных с кардоалгиями в структуре психо-вегетативного синдрома должно быть комплексным и включать обязательную коррекцию эмоциональных расстройств, внутренней картины болезни (собственных представлений больного о характере его заболевания), сопутствующих вегетативных нарушения имиофасциальных болевых синдромов в области грудной клетки. При курации высоко тревожных больных следует учитывать высокую эффективность лечения психологическими методами, а также чувствительность к плацебо-воздействию.

3. При лечении пациентов с кардалгиями и гипервентиляционным синдромом целесообразно проведение дыхательной гимнастики, направленной на улучшение фазовых соотношений дыхания.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Церебральные механизмы гипэрвентиляции и повышенной нервно-мышечной возбудимости и их роль в патогенезе вегетативных нарушений невротической природа, п В кн.: Материалы vn научной конференции ЩДОЛ Тбилисского ГИУВ "Центральная регуляция вегетативных функций", тезисы докл., Тбилисси, 1987 - с.142.- в соавт. с Молдовану И.В., Шпитальниковой Н.Г., Шкроб Е.О.

2. Гипервентиляционный синдром и его клинико-патогенетическое значение при вегетативных расстройствах психогенной природы. " »урн. неевропатологии и психиатр., - 1988 - т. 88 - n Ю -с. 18-20 - в соавт. с Молдовану И.В., Анохиным М.И., Медведевой М.В.. Шпитальниковой Н.Г.

3. Гиэрввнтаяяционныя синдром и некоторые проблемы патогенеза вегетативной дистонии. // В сб.: "Неврология неспецифических систем мозга", и.. 1988, - с.16-22 - в соавт. с Молдовану И.В., Шпитальниковой Н.Г., Медведевой М.В.

4. Карциалдгии в структуре гипервентиляционного синдрома.// vi Всероссийские съезд, г. Иваново, тез. докл., М., 1990 - с.56-58.

- в соавт. с Молдовану И.В.

5. Клинико-психофиэиологические особенности кардиалгии при гигарвентиляционном синдроме.// Сов. медицина - 1991 - (в печати)

- в соавт. с Веином A.M., Молдовану A.M., Ариной Г.А., Тхостовым А.Ш.