Автореферат и диссертация по медицине (14.01.28) на тему:Кандидоз кишечника у пациентов с гастроинтестинальной патологией (особенности патогенеза, диагностика, лечение, профилактика

АВАЛУЕВА Елена Борисовна

КАНДИДОЗ КИШЕЧНИКА У ПАЦИЕНТОВ С ГАСТРОИНТЕСТИНАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИЕЙ (ОСОБЕННОСТИ ПАТОГЕНЕЗА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ, ПРОФИЛАКТИКА)

14.01.28 - гастроэнтерология 03.02.12 - микология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

- 9 ДЕК ?0Ю

Санкт-Петербург 2010

004616741

Работа выполнена на кафедре пропедевтики внутренних болезней с курсом нутрициологии и клинического питания ФПК Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И. И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научные консультанты: доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук

Успенский Юрий Павлович Шевяков Михаил Александрович

Радченко Валерий Григорьевич Гордиенко Александр Болеславович Соболев Алексей Владимирович

Ведущая организация - Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Первый Московский государственный медицинский университет им. И. М. Сеченова Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации».

Защита состоится «23» декабря 2010 г. в_часов на заседании диссертационного совета Д 208.086.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И. И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (195067, Санкт-Петербург, Пискаревский проспект, д. 47).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И. И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (195067, Санкт-Петербург, Пискаревский проспект, д. 47).

Автореферат разослан «_»_2010 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Соколова Л. А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Заболевания органов пищеварения, такие как язвенная болезнь, хронический гастродуоденит, воспалительные заболевания кишечника (язвенный колит, болезнь Крона), широко распространены и имеют не только клиническую, но и социальную значимость. Ими чаще болеют лица молодого, наиболее трудоспособного возраста (средний возраст заболевших 2040 лет), что обусловливает большое количество случаев трудопотерь. Характерными особенностями являются непредсказуемость периодов обострения, частое прогрессирование, возникновение различных осложнений во время течения болезни (Барановский А. Ю., 2001; Белоусова Е. А., 2002; Ткаченко Е. И., 2003; Malfertheiner Р., 2007).

При язвенной болезни, хроническом гастродуодените, воспалительных заболеваниях кишечника (ВЗК) важным фактором патогенеза является изменение ин-тестинальной микрофлоры. Комплексные взаимоотношения между генетическими, микробными факторами, факторами окружающей среды являются значимыми в возникновении и течении патологического процесса (Ткаченко Е. И., 2004; Барановский А. Ю., 2007; Shanahan F., 2001; Endo К., 2009). Признание важной роли кишечной микрофлоры в регуляции метаболических процессов организма и физиологических функций, в том числе барьерных, является одним из основных представлений, сформулированных в последние десятилетия (Шендеров Б. А., 1998). В настоящее время доказано, что изменения в составе нормальной кишечной микрофлоры ухудшают течение основного заболевания, способствуют более частым рецидивам и развитию осложнений (Успенский Ю. П., 2004; Linskens et al., 2001; Seksik P, 2006; Sokol H„ 2006; Chichlowski M., Hale L. P, 2008).

Несмотря на существенный интерес к данной проблеме и результаты, достигнутые в понимании ряда важных этиопатогенических механизмов, роль микрофлоры желудочно-кишечного тракта в патоморфозе различных гастроин-тестинальных заболеваний изучена недостаточно (Guarner F., 2006; Zwolinska-Wsislo M., 2009). Малоизученными являются вопросы о роли грибов - представителей оппортунистической микрофлоры - в составе гастроинтестинального микробиоценоза, способных проявлять свои патогенные свойства только при определенных условиях (Шевяков М. А., 2007).

Гастроинтестинальный кандидоз начали активно исследовать в последние 10-15 лет, и фундаментальные работы в данной области пока имеют единичный характер (Шевяков М. А., 2000). Клинически феномен роста грибов в кишечнике - кандидоз кишечника - может представлять собой либо носительст-во, либо неинвазивный микотический процесс, либо инвазивный кандидоз, причем иногда эти отдельные клинические формы соответствуют этапам развития кандидозной инфекции (Хмельницкий О. К., 1996; Шевяков М. А., Авалуе-ваЕ. Б., 2007). Варианты существования кандидоза кишечника, определяемые особенностями иммунобиологического конфликта в просвете органов пищеварительного тракта и состоянием желудочно-кишечного микробиоценоза, индивидуальны и вариабельны (Хмельницкий О. К., 1996).

За последние годы прогрессивно увеличивается количество случаев мико-тических поражений, связанных с избыточной пролиферацией грибов рода Candida в результате применения современных медикаментозных вмешательств, прежде всего, антибактериальной и гормональной терапии. Характер

/

развития таких «терапевтических инфекций» (Ткаченко Е. И., 1999) предугадать очень сложно. Используемые схемы лечения гастродуоденитов, ассоциированных с Helicobacter pylori (Н. pylori), как и схемы лечения язвенной болезни, предусматривают назначение антибактериальных препаратов и их комбинаций (Malfertheiner Р. et al., 2007). Представления о том, что степень обсеме-ненности антрального отдела желудка Н. pylori прямо пропорциональна содержанию дрожжевых грибов в кишечнике (ГриневичВ. Б., Успенский Ю. П., 2004), позволяют предположить, что при проведении антибактериальной терапии создаются условия для более интенсивного распространения кандидоза на всем протяжении пищеварительного тракта. Для лечения ВЗК в схемах базисной терапии используются препараты глюкокортикостероидных гормонов (ГКС) и цитостатики (Адлер Г., 2001; Белоусова Е. А., 2005; Воробьев Г. И., 2008; Sartor R. В., 2004; Perencevich М., Burakoff R., 2006). Неизбежным исходом длительного применения ГКС, назначенных для индукции ремиссии заболевания, является увеличение пролиферации дрожжевых микромицетов, в первую очередь, в пищеварительном тракте (АвалуеваЕ. Б., 2010). При этом уровень Candida spp. поддерживается путем персистенции микроорганизма вследствие ятрогенного воздействия. В результате изменения микробных взаимодействий возникает эффект «quorum sensing» («чувство кворума») (HentzerM., Givskov М, 2003) грибов рода Candida и развивается дальнейшее ступенчатое углубление нарушений в системе резистентности макроорганизма (Шевя-ков М. А., 2007) - «терапевтическая инфекция» манифестирует. В условиях пролонгированного действия факторов риска (антибактериальной и глюкокор-тикоидной терапии, сопутствующей патологии), велика вероятность негативных последствий возникновения такой инфекции.

При этом окончательно не выяснено, каким образом реализуется патогенный потенциал грибов рода Candida при гастроинтестинальной патологии? Характер изменений композиции микрофлоры толстой кишки, сопутствующих избыточной пролиферации грибов рода Candida в кишечнике, взаимодействие дрожжевых микромицетов с гастроинтестинальной слизистой оболочкой не изучены в полной мере, механизмы инвазии и системной диссеминации не идентифицированы (Успенский Ю. П., 2004; Kennedy М. J., 1987; Cole G. Т., 1998). Важно и то, что у человека свойства различных видов Candida spp. изучены недостаточно, в том числе адгезивные характеристики, определяющие патогенность дрожжевых микромицетов и возможность колонизации слизистых оболочек пищеварительного тракта в разных условиях и при разных патологических состояниях.

Имеющиеся в клинической практике трудности обусловлены и необходимостью проведения дифференциальной диагностики между кандидоноситель-ством и неинвазивным кандидозом кишечника, выбором критериев диагностики и определением тактики терапии (Шевяков М. А., 2003). Подобные вопросы диагностики, лечения и профилактики кандидоза кишечника особенно актуальны в ситуациях, когда необходимо пролонгирование антибактериальной или иммуносупрессивной терапии, способствующей поддержанию избыточной пролиферации грибов рода Candida в кишечнике и развитию неинвазивного кандидоза кишечника, или когда имеются другие факторы риска развития кандидоза слизистых оболочек.

Существующие сегодня проблемы лечения неинвазивного кандидоза кишечника связаны не только с рациональным выбором антифунгальных препаратов,

часто вызывающих нежелательные явления и влияющих на течение основного заболевания, но и с выбором продолжительности лечения, а также с адекватностью оценки эффективности терапии. Несмотря на определенный прогресс, в схемах антимикотической терапии мало используются препараты, действие которых направлено на гармонизацию интестинального биоценоза, что объясняется противоречивостью и неоднозначностью сведений об изменении композиции микроорганизмов в биотопах пищеварительного тракта при развитии различных патологических процессов (Guarner F., 2002; Sartor R. В., 2008; Ksiadzyna D., 2009).

Таким образом, очевидно, что изучение проблемы кандидоза кишечника при заболеваниях пищеварительной системы требует комплексного подхода к выявлению, оценке и коррекции диагностированных нарушений. Актуальным, оправданным и целесообразным представляется поиск новых диагностических технологий, на основании которых возможно было бы не только своевременно диагностировать кандидозный микроэкологический дисбаланс кишечника, но и контролировать проводимое антифунгальное лечение.

Цель исследования: усовершенствовать технологии диагностики, лечения и профилактики кандидоза кишечника при хроническом гастрите, язвенной болезни, болезни Крона и язвенном колите на основе уточнения патогенеза данного патологического состояния.

Задачи исследования:

1. Оценить частоту развития и степень выраженности кандидоза кишечника при гастроинтестинальной патологии (при язвенной болезни, хроническом га-стродуодените, язвенном колите и болезни Крона).

2. Проанализировать частоту регистрации и охарактеризовать кандидоз кишечника при язвенной болезни, хроническом гастродуодените после назначения антибактериальной терапии с целью эрадикации Helicobacter pylori и при воспалительных заболеваниях кишечника (язвенный колит и болезнь Крона) у пациентов, получающих различную базисную терапию.

3. Провести сравнительный анализ изменений клинического течения язвенной болезни, хронического гастродуоденита, воспалительных заболеваний кишечника (язвенный колит и болезнь Крона) в зависимости от наличия кандидоза кишечника.

4. Определить видовой состав грибов рода Candida, обнаруженных в фекалиях и материале полости рта и исследовать адгезивные свойства дрожжевых микромицетов разных видов.

5. Выявить характерные микробиологические изменения в составе кишечного биотопа при кандидозе кишечника и установить взаимосвязь между изменением содержания различных групп микроорганизмов и грибов рода Candida в составе биотопа толстой кишки в зависимости от факторов риска кандидоза кишечника.

6. Проанализировать частоту выявления некоторых генов грибов рода Candida, ответственных за вирулентность и патогенность дрожжевых микромицетов, в биоптатах желудка и кишечника у пациентов с гастроинтестинальной патологией в зависимости от характера проводимого лечения.

7. Оценить эффективность лечения и профилактики кандидоза кишечника, предусматривающих назначение антифунгальных препаратов и/или средств коррекции нарушений микробиоценоза кишечника, и предложить меры по их усовершенствованию.

Научная новизна исследования. Впервые проведен сравнительный анализ встречаемости избыточного роста грибов рода Candida в кишечнике у пациентов с гастроинтестинальной патологией в нижних и верхних отделах ЖКТ, в том числе при таких заболеваниях, как хронический гастродуоденит, язвенная болезнь, болезнь Крона и язвенный колит.

Впервые показано в клинических исследованиях, что при заболеваниях органов пищеварения имеет место неинвазивный кандидоз кишечника, проявляющийся увеличением представительства грибов в кишечнике и усилением их адгезивных свойств.

На основании исследования микробиоценоза толстой кишки подтверждено, что развитие неинвазивного кандидоза кишечника у пациентов с заболеваниями гастроинтестинальной системы происходит на фоне оппортунистической микст-инфекции, что ухудшает клиническое течение заболеваний.

Впервые установлено, что развитие неинвазивного кандидоза кишечника у пациентов с гастроинтестинальной патологией сопровождается увеличением кандидоносительства в других основных биотопах пищеварительной системы (полость рта, желудок).

Впервые проведено молекулярно-генетическое исследование генов вирулентности и патогенности грибов Candida albicans (Sap2, Hwpl, Alp7) в биоптатах желудка и кишечника у пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника.

Уточнено, что при назначении антибактериальных препаратов или глюко-кортикостероидов в схемах терапии не только увеличивается пролиферация дрожжевых микромицетов видов Candida поп-albicans, но и происходит усиление их адгезивных свойств.

Впервые предложен индекс активности неинвазивного кандидоза кишечника (АНККИ), позволяющий ранжировать степень тяжести выявленного кандидоза кишечника.

Разработана, апробирована и внедрена в клиническую практику принципиально новая схема терапии неинвазивного кандидоза кишечника.

Впервые проведенное лечение неинвазивного кандидоза кишечника с помощью нерезорбируемого антимикотического препарата позволило изучить и продемонстрировать эффект данного средства в отношении грибов рода Candida non-albicans видов.

Научную новизну составляют полученные данные о том, что использование пробиотических препаратов положительно влияет на элиминацию грибов рода Candida в кишечнике, способствует регрессии симптомов основного заболевания и улучшению клинической картины.

Предложен новый метод профилактики развития неинвазивного кандидоза кишечника при назначении глюкокортикостероидной терапии с помощью про-биотического препарата.

Теоретическая и практическая значимость исследования. Теоретическая значимость исследования состоит в выявлении факта маскировки оппортунистических (терапевтических) инфекций симптомами основного заболевания. При этом установлено, что в патогенезе поражения верхних и нижних отделов пищеварительного тракта грибы рода Candida способствуют развитию неинвазивного кандидоза кишечника, что ухудшает клиническую картину заболевания. Выявлено, что назначение антибактериальных препаратов или глюкокор-тикостероидов способствует развертыванию клинических проявлений кишеч-

ной оппортунистической микст-инфекции, ухудшающей течение основного заболевания и пролонгирующей период обострения. Установлено, что этиологическим фактором неинвазивного кандидоза кишечника при патологии гастро-интестинальной системы являются как дрожжевые грибы вида Candida albicans, так и виды Candida поп-albicans. Доказано, что при неинвазивном кан-дидозе кишечника усиливается потенциал дрожжевых грибов к экспрессии генов адгезии и инвазии.

Практическая значимость исследования состоит в разработке унифицированной программы диагностики неинвазивного кандидоза кишечника и канди-доносительства, сущность которой заключается в определении степени активности неинвазивного кандидоза кишечника. Основанием для этого является исследование предложенного индекса адгезивной активности неинвазивного кандидоза кишечника (АНККИ), что позволяет своевременно выявлять исследуемое патологическое состояние на ранних этапах и обеспечивает проведение динамического контроля эффективности лечения. Кроме того, разработана, апробирована и внедрена в клиническую практику схема терапии неинвазивного кандидоза кишечника, основанная на использовании АНККИ. В процессе исследования установлено, что элиминации видов грибов рода Candida могут способствовать не только нерезорбируемые антимикотические препараты, но и препараты пробиотического действия, в частности естественные конкуренты микромицетов и лактосодержащие пробиотики. Разработана методика профилактики развития неинвазивного кандидоза кишечника препаратом на основе взаимопотенцирующих штаммов Lactobacillus acidophilus у пациентов, получающих глюкокортикостероидную терапию. Показано, что одновременно с назначением глюкокортикостероидных препаратов для профилактики избыточной пролиферации Candida spp. при гастроинтестинальной патологии должны назначаться средства коррекции кандидоза кишечника.

Личный вклад автора. На основании проведенного анализа отечественной и зарубежной литературы автором определена концепция настоящего исследования- сформулированы тема, цель, задачи, выбраны оптимальные методы. Автор принимал непосредственное участие в клиническом обследовании больных, собирал анамнез, вел клиническое наблюдение, формировал базу данных. Доля участия автора в сборе информации по теме диссертационного исследования составила 80%. Статистическая обработка материалов исследования, обобщение полученных результатов, представление их в виде таблиц, рисунков, диаграмм выполнены автором лично, доля участия автора 100%.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Обнаружение избыточного количества грибов рода Candida в фекалиях у пациентов с поражением верхних отделов пищеварительного тракта (язвенная болезнь и хронический гастродуоденит) свидетельствует о кандидоносительст-ве, тогда как у пациентов с поражением нижних отделов пищеварительного тракта (болезнь Крона и язвенный колит) при выявлении избыточной пролиферации грибов рода Candida в большинстве случаев имеет место неинвазивный кандидоз кишечника.

2. В результате использования антибактериальных препаратов для эрадика-ционной терапии Я.ду/о/7-ассоциированных заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта или глюкокортикостероидов в качестве средства базисной терапии воспалительных заболеваний кишечника происходит модификация

интестинального биотопа и индукция пролиферации пула грибов рода Candida в составе просветной микрофлоры толстой кишки, что способствует увеличению кандидоносительства, изменению формы взаимодействия грибов рода Candida с макроорганизмом и развитию неинвазивного кандидоза кишечника.

3. Клиническая диагностика неинвазивного кандидоза кишечника у пациентов с гастроинтестинальной патологией, получающих антибактериальную терапию или глюкокортикостероидные препараты, представляет определенные трудности вследствие неспецифичности симптомов кишечной диспепсии, являющихся признаками основного заболевания и неинвазивного кандидоза кишечника. Персистенция данных симптомов может быть обусловлена развитием неинвазивного кандидоза кишечника.

4. На фоне лечения антибактериальными или глюкокортикостероидными препаратами изменяется видовой состав грибов рода Candida в биотопах пищеварительного тракта: увеличивается частота обнаружения дрожжевых микро-мицетов видов Candida non-albicans, которые обладают сходными с видом Candida albicans адгезивными свойствами.

5. Неинвазивный кандидоз кишечника при гастроинтестинальной патологии характеризуется избыточным ростом грибов рода Candida, их высокой адгезивной и инвазивной способностью и увеличением количества условно-патогенных микроорганизмов и их ассоциаций на фоне снижения количества облигатных представителей микрофлоры кишечника.

6. При назначении антибактериальных препаратов или стероидной терапии возрастают адгезивные и/или инвазивные свойства микромицетов в биотопах пищеварительного тракта, что подтверждается увеличением частоты обнаружения генов семейств Alp и/или Hwp Candida albicans и устойчивой достоверной прямой корреляцией адгезивных свойств дрожжевых микромицетов и частотой детекции данных генов.

7. Лечение неинвазивного кандидоза кишечника целесообразно осуществлять с помощью нерезорбируемых антимикотических препаратов и/или лекарственных средств, способствующих элиминации дрожжевых микромицетов и восстановлению микрофлоры толстой кишки. Посредством одновременного назначения антибактериальных препаратов или глюкокортикостероидов и пробиотических препаратов, созданных на основе конкурентных антагонистов дрожжевых микромицетов, возможно осуществить профилактику развития неинвазивного кандидоза кишечника и повысить эффективность терапии гастроинтестинальных заболеваний.

Апробация результатов работы. Основные результаты и положения диссертационного исследования доложены и обсуждены на 10-м юбилейном Международном Славяно-Балтийском форуме «Санкт-Петербург- Гастро-2008 (Санкт-Петербург, 2008); 11-м Международном Славяно-Балтийском форуме «Санкт-Петербург- Гастро-2009» (Санкт-Петербург, 2009); Международном Конгрессе «Пробиотики, пребиотики, синбиотики и функциональные продукты питания. Фундаментальные и клинические аспекты» (Санкт-Петербург, 2008); II Международном Конгрессе «Пробиотики, пребиотики, синбиотики и функциональные продукты питания. Фундаментальные и клинические аспекты» (Санкт-Петербург, 2009); XXXII Международном Конгрессе SOMED (Санкт-Петербург, 2009); 6-й объединенной научной сессии и 2-м Международном конгрессе по пробиотикам «Санкт-Петербург - Пробиотики-2009» (Санкт-Петербург, 2009), X Съезде Научного общества гастроэнтерологов России

(НОГР) (Москва, 2009), 3-й Северо-Западной научно-практической конференции «Санкт-Петербург- Фармакотерапия-2009» (Санкт-Петербург, 2009); 4-м междисциплинарном Российском конгрессе «Человек и проблемы зависимостей» (г. Архангельск, 2010); 12-м Международном Славяно-Балтийском форуме «Санкт-Петербург-Гастро-2010» (Санкт-Петербург, 2010).

По теме диссертации опубликовано 58 научных работ, в том числе 12 - в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Внедрение результатов работы. Результаты исследования, проведенного по теме диссертации, внедрены в практику в гастроэнтерологическом отделении больницы Петра Великого (Санкт-Петербург), ГУ «Научный центр реконструктивной и восстановительной хирургии Сибирского отделения РАМН» (г. Иркутск), отделении терапии Центральной клинической больницы гражданской авиации (Москва), в гастроэнтерологическом отделении 1472-го°окружного госпиталя (г. Севастополь, Украина), гастроэнтерологическом отделении ГУЗ «Республиканская клиническая больница» МЗ РТ (г. Казань), терапевтическом отделении ГУЗ «Саратовская областная больница (г. Саратов), микологической клинике НИИ медицинской микологии им. П. Н. Кашкина (Санкт-Петербург). Полученные в результате исследования данные используются в учебном процессе на кафедре внутренних болезней ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава (Москва); на кафедре клинической микологии, иммунологии и аллергологии ГОУ ДПО СПбМАПО Росздрава (Санкт-Петербург); на кафедре госпитальной терапии ГОУ ВПО «Казанский ГМУ Росздрава» (г. Казань); на кафедре госпитальной терапии ГОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И.0 Разумовского (г.°Саратов) на кафедре пропедевтики внутренних болезней ГОУ ВПО СПбГМА им. И. И. Мечникова Росздрава (Санкт-Петербург); на кафедре гастроэнтерологии ГИУВ МО РФ (Москва).

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 390 страницах машинописи и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 6 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. В работе использовано 94 отечественных и 364 иностранных источников литературы. Диссертация содержит 95 таблиц, 31 рисунок, 8 приложений.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Под наблюдением находились 386 больных с патологией органов пищеварения (хронический гастродуоденит, язвенная болезнь, язвенный колит и болезнь Крона) в возрасте от 18 до 80 лет, проходивших стационарное или амбулаторное обследование в клинике гастроэнтерологии кафедры пропедевтики внутренних болезней с курсом нутрициологии и клинического питания ФПК Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И. И. Мечникова в период с 2005 по 2009 г. Среди пациентов было 174 мужчины и 214 женщин. Средний возраст больных составил 43,9±4,6 года.

Способ организации выборки обследованных пациентов носил характер рандомизированного отбора с формированием простой случайной выборки. В целях придания выборке максимальной клинической однородности в ее состав были включены больные, не имеющие клинически значимой сопутствующей общесоматической патологии.

До начала исследования все пациенты были проинформированы о необходимости заполнения специальных опросников, выполнения анализов крови, мочи, кала, проведения фиброскопии с биопсией и последующего лечения и добровольно подписали информированное согласие. Все проведенные исследования соответствовали этическим нормам Хельсинской декларации (2000 г.) и Приказу Министерства здравоохранения РФ № 266 от 19.06.2003 г.

В исследование были включены 80 пациентов с хроническим Н. pylori-ассоциированным гастродуоденитом и 60 пациентов с неосложненным течением язвенной болезни (ЯБ). Соотношение мужчин и женщин по полу и возрасту, длительность заболевания в обследуемых группах достоверно не различались. В исследование не включали пациентов с органической патологией пищевода. Группы пациентов с ЯБ и с хроническим гастродуоденитом (ХГД) в целом не различались по наличию сопутствующей патологии - ее частота не превышала 35% в каждой из групп. 50 больным с ХГД и высоким уровнем Н. pylori и всем пациентам с ЯБ была проведена эрадикационная терапия первой линии. Терапия включала ингибитор протонной помпы (ИПП) - препарат омепразол 20 мг 2 раза в день, антибиотики кларитромицин 0,5 г в сутки 2 раза в день и амокси-циллин 1 г в сутки 2 раза в день, назначаемые в течение 10 дней. 30 пациентов с ХГД антихеликобактерной терапии не получали.

В исследование были включены 186 больных с язвенным колитом (ЯК) и 60 пациентов с болезнью Крона (БК). Достоверных различий по возрасту в обследуемых группах не было. Соотношение мужчин и женщин в группе ЯК составило 96 :90, в группе БК — 10 : 50. Продолжительность болезни у пациентов с ЯК составила 6,85±2,20 года, у больных с БК - 3,5±0,87 года. У всех пациентов с ВЗК клинический диагноз не противоречил данным лабораторно-инструментального обследования. Внекишечной локализации процесса у пациентов с БК не было. В исследование не включали больных, которым по данным лабораторно-инструментальных исследований было бы необходимо назначение антибактериальных препаратов в течение последующего курса лечения.

На момент начала исследования внекишечные проявления были обнаружены у 47 (25,3%) больных с ЯК и у 24 (40%) пациентов с БК. Учет данных о сопутствующей патологией проводили без включения состояний, имеющих отношение к внекишечным проявлениям основного заболевания. У пациентов с ВЗК среди сопутствующих заболеваний наиболее часто встречались поражения верхних отделов пищеварительного тракта (у 80,1% больных с ЯК и у 66,7% обследованных с БК). У 48,3% пациентов с БК было выявлено поражение моче-выделительной системы. Удельный вес других заболеваний органов и систем у пациентов с ЯК не превышал 25%.

Все пациенты с ЯК получали лечение салазосодержащими препаратами. 91,4% пациентов получали препараты 5-аминосалициловой кислоты (5-АСК) (месалазин от 1 до 4 г в сутки), 8,6% получали препарат сульфасалазин (от 2 до 3 г). Средняя суточная доза салазосодержащих препаратов составила 3,0 г в сутки. При этом 73,1% пациентов ЯК получали базисную терапию ГКС, 26,9% пациентов принимали только салазосодержащие препараты. ГКС назначались пациентам ЯК парентерально, per os и per rectum в зависимости от степени тяжести заболевания, доза ГКС варьировала от 20 до 40 мг в сутки. Доза ГКС была стабильной как минимум 10 дней до включения в исследование, средняя продолжительность приема ГКС пациентами с ЯК до начала наблюдения составила 12±4 дня.

16,7% пациентов с БК не получали никаких поддерживающих средств терапии, 23,3% больных получали лечение салазосодержащими препаратами (все принимали таблетки месалазина, средняя доза 1 г в сутки), 60% больных получали лечение ГКС per os. Средняя суточная доза будесонида составила 6,0 мг (препарат получали 13,3% пациентов с БК), средняя суточная доза преднизолона варьировала от 5 до 10 мг в сутки (препарат получали 46,7% пациентов с БК).

Для анализа полученных данных пациенты с ЯК и БК, согласно целям и задачам исследования, были разделены на группы (Csp- и Csp+). Группы Csp-составили пациенты, при бактериологическом анализе фекалий которых грибы рода Candida определялись в количестве не более 3 -lg КОЕ/г фекалий или не определялись (85 больных с ЯК и 36 пациентов с БК), группы Csp+ составили пациенты, пролиферация Candida spp. в кале у которых превышала значения 3 -lg КОЕ/г фекалий (101 пациент с ЯК и 24 больных с БК).

Для оценки влияния терапии ГКС на различные показатели клинического статуса пациентов с ВЗК также подразделяли на группы, принципиальным отличием которых считали включение ГКС в схемы терапии (группа ГКС+). Группу ГКС+ составили 136 больных с ЯК и 36 пациентов с БК. В альтернативную группу вошли пациенты с ЯК и БК, которые не получали препаратов ГКС (группа ГКС-).

В исследование не включали пациентов, которые принимали антибактериальные препараты в течение 30 последовательных календарных дней, предшествующих включению в исследование.

После проведенного обследования были сформированы три группы пациентов. Распределение больных в группы лечения антимикотическим препаратом или пробиотиком производилось после оценки выраженности кандидоза кишечника и зависело от величины индекса активности неинвазивного кандидоза кишечника (АНККИ). Пациенты 1-й группы- 15 больных с ЯБ и ХГД и 30 пациентов с ЯК и БК - получали препарат натамицин по 100 мг 4 раза в сутки 10 дней. Пациенты 2-й группы - 20 больных с ЯБ и ХГД и 65 больных с ЯК и БК - получали пробиотические препараты: препарат на основе Saccharomyces boulardii по 1 капсуле 2 раза в сутки 14 дней или лактосодержащий пробиотик (содержащий взаимопотенцирующие штаммы Lactobacillus acidophilus - штаммы 75 и 76) по 2 кишечнорастворимые капсулы 2 раза в сутки. В 3-й группе, в которую вошли 15 пациентов с ЯБ и ХГД, получившие эрадикационную терапию, и 30 пациентов ЯК и БК, составившие группу сравнения, антифунгальную и пробиотическую терапию не проводили. Повторное обследование пациентов 3-й группы выполнялось через 14 дней после включения в исследование.

30 пациентов с ЯК с целью профилактики кандидоза кишечника получали с момента начала терапии ГКС лактосодержащий пробиотик по 1 кишечнораст-воримой капсуле 2 раза в сутки 21 день. Группу сравнения для пациентов, получающих профилактически пробиотический препарат, составили больные с аналогичной нозологической формой: 30 человек с язвенным колитом, получавшие ГКС, но не получавшие лактосодержащий препарат или другие пробиотики.

Все используемые лекарственные средства и пробиотические препараты были разрешены к применению в медицинской практике на территории РФ.

Всем больным проводилось стандартизированное клиническое и лабораторное обследование. В качестве методов исследования были выбраны: стандартизированный опрос, оценка активности болезни по традиционным шкалам, кли-

нический анализ крови, анализ мочи, исследование копрограммы, биохимическое исследование крови, определение иммунологических показателей крови, фиброгастродуоденоскопия и/или фиброколоноскопия, гистологическое и мо-лекулярно-генетическое исследование биоптатов слизистой оболочки желудка, двенадцатиперстной кишки и кишечника, микробиологическое исследование кала на дисбактериоз, исследование свойств грибов рода Candida в фекалиях и биологическом материале слизистой оболочки полости рта.

Стандартизированный опросник был разработан с целью детального изучения жалоб пациентов, данных их анамнеза. Для унифицирования полученных данных использовалась условная шкала оценки имеющегося патологического состояния, выражаемая в баллах. Так, отсутствие признака оценивали в О баллов, наличие неярко выраженного симптома — в 1 балл, 2 балла отражали умеренную интенсивность симптома, 3 балла - его значительную интенсивность. Учитывая необходимость выявления признаков, которые могли бы быть возможными факторами риска микотического поражения, немаловажную роль отводили вопросам о пищевых предпочтениях, микотических поражениях в прошлом, большое внимание уделяли сопутствующим заболеваниям и приему лекарственных препаратов, особенно антибиотиков.

Для оценки степени тяжести язвенного колита и динамики терапии использовали индекс Майо - индекс клинической активности язвенного колита (КАИ). Динамику заболевания и эффективность проводимой дополнительной терапии оценивали по частичной шкале Майо, в которую не входят результаты эндоскопического исследования, так как повторное эндоскопическое исследование (колоноскопия или сигмоскопия) выполнялось в разные сроки и не всем пациентам. Подсчет индекса заболевания по частичной шкале Майо проводили перед назначением дополнительной терапии и через 28 (±2) дня. Для оценки тяжести течения и динамики клинических проявлений БК применялся индекс активности болезни Крона по Бесту (индекс Беста). Оценка производилась по стандартной шкале с учетом таблиц идеальной массы. Оценивали количественное изменение индекса Беста в начале наблюдения и через 28 (±2) дня.

Исследование показателей крови (клинический и биохимический анализы), анализов мочи и копрограммы проводили по общепринятым методикам. Иммунологическое исследование крови проводилось в центральной лаборатории клинической иммунологии СПбГМА им. И. И. Мечникова и в лаборатории иммунологии НИИ ОЧБ ФМБА России, Санкт-Петербург.

Фиброскопические исследования были выполнены в эндоскопическом отделении больницы им. Петра Великого. Использовали гибкий видеогастроскоп Olympus GIF type 160, год выпуска 2005. Фиброгастродуоденоскопию выполняли по общепринятой методике. Колоноскопию или сигмоскопию проводили гибким видеоколоноскопом Olympus CF-Q тип 160 AI, год выпуска 2005. Био-птаты из слизистой оболочки пищеварительного тракта были получены с помощью стандартных биопсийных щипцов. Определение уреазной активности в биоптате слизистой оболочки антрального отдела желудка проводилось помощью Не1РП-тестирования (HelPil - тесты фирмы «Sintana SM», Санкт-Петербург). Колонобиоптаты из толстой кишки для морфологического исследования были взяты как из видимо измененных, так и из видимо не измененных участков слизистой оболочки.

Все микробиологические исследования были выполнены старшим преподавателем сотрудником кафедры микробиологии канд. мед. наук JI. Ю. Ниловой на базе микробиологической лаборатории СПбГМА им. И. И. Мечникова. Исследование фекалий на дисбиоз, исследование соскоба со слизистой оболочки полости рта на наличие грибов рода Candida и оценка результатов исследования проводились с применением анаэробной техники и специальных питательных сред в соответствии с Отраслевым стандартом «Протокол ведения больных. Дисбактериоз кишечника» 91500.11.0004-2003. Исследование фекалий включало определение числа бифидобактерий, бактероидов, лактобактерий, кишечных палочек с типичными и атипичными свойствами, условно-патогенных и патогенных энтеробактерий, неферментирующих грамотрицательных бактерий, стафилококков, гемолитических форм микроорганизмов, энтерококков, дрожжевых грибов рода Candida. Для выделения дрожжевых грибов использовали стандартные среды производства «HiMedia» (Индия). Идентификацию грибов рода Candida до вида производили с помощью хромогенных сред HiCrome Candida Differential Agar Base, Modified M1456A производства «HiMedia» (Индия), позволяющих дифференцировать Candida albicans, Candida glabrata, Candida tropicalis и Candida krusei по окрашиванию и морфологии; результаты исследования получали через 48 часов. Идентификацию грибов рода Candida до вида производили с помощью хромогенных сред HiCrome Candida Differential Agar Base, Modified M1456A производства «HiMedia» (Индия), позволяющих дифференцировать Candida albicans, Candida glabrata, Candida tropicalis и Candida krusei по окрашиванию и морфологии, результаты исследования получали через 48 часов.

Определение степени адгезии выделенных из кала или материала полости рта Candida spp. к клеткам буккального и кишечного эпителия производили согласно методике А. Г. Бойцова и соавт. (2004). Адгезия грибов рода Candida осуществлялась на кишечные и буккальные эпителиальные клетки больных, у которых были выделены данные микроорганизмы. При последующей микроскопии подсчитывали количество клеток гриба, прикрепившихся к одной эпителиальной клетке. В каждом препарате анализировали не менее пяти эпителиальных клеток. Результат, называемый средним индексом адгезии (СИА), выражали в виде среднеарифметического числа адгезированных микроорганизмов Candida spp. на одной эпителиальной клетке (АКС). Интенсивность адгезии грибов рода Candida подразделяли на три степени. Низкой считалась степень адгезии при прилипании от 1 до 5 клеток гриба на одну эпителиальную клетку (СИА 1-5 АКС); средней - при выявлении СИА от 5 до 10 АКС, высокой - при СИА более 10 АКС на одной эпителиальной клетке.

Молекулярно-генетическое исследование биоптатов слизистой оболочки желудка и кишечника проводилось в НИЛ «Диагностика», г. Санкт-Петербург. Исследовали биоптаты из антрального отдела желудка и биоптаты из ректального отдела кишечника, взятые на расстоянии 5 см от ануса, на предмет выявления генов Н. pylori и генов Candida albicans. Проводилась детекция генов CagA, UreC Н. pylori и генов Sap2, Hwpl и Alp7 Candida albicans посредством ПЦР.

Все клинические и лабораторно-инструментальные показатели, зарегистрированные у обследованных больных, были адаптированы для математической обработки и изучались с использованием методов статистического анализа.

Исходные данные подвергались статистической обработке на персональном компьютере с программным обеспечением Microsoft Word (Office 2007) с помощью пакета прикладных программ StatSoft (версия Statistica 8.0) для Windows. Математическая обработка данных начиналась с оценки вида распределения признака в выборке путем изучения параметров, характеризующих центральную тенденцию и рассеяние наблюдений по области значений признака. При этом были отслежены и исключены из матрицы наблюдений выскакивающие (аномальные) значения результатов, выходящие за пределы 99% интервала возможных значений по закону нормального распределения. Далее для признаков с нормальным распределением проводился расчет средних значений числовых характеристик клинико-лабораторных и морфологических показателей, стандартной ошибки среднего и оценка значимости различий средних значений показателей в независимых выборках с помощью t-критерия Стьюдента. При этом принято представление данных в виде M±s, где M - среднее значение показателя, s - среднее квадратичное отклонение. Для оценки взаимосвязи количественных признаков с нормальным распределением использовался параметрический корреляционный анализ Пирсона (коэффициент корреляции г). Для оценки различий качественных признаков использовался непараметрический критерий Пирсона %2. Из вероятностно-статистических методов использовался множественный регрессионный анализ. Для проверки качества уравнений регрессии использовался коэффициент множественной детерминации R2. Проверка значимости регрессионных моделей осуществлялась при помощи F-критерия Фишера, а достоверности отдельных коэффициентов уравнения регрессии - при помощи t-критерия Стьюдента. Критический уровень достоверности (р) нулевой статистической гипотезы принимали равным 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Особенности кандидоза кишечника у пациентов с хроническим гастродуоденитом

Результаты обследования пациентов с ХГД до и после проведенной антихе-ликобактерной терапии продемонстрировали достоверную положительную динамику клинической и эндоскопической картины хронического гастродуодени-та у наблюдаемых больных (снижение выраженности болевого синдрома и регрессия явлений желудочной диспепсии, р<0,05; уменьшение эрозий в антрапь-ном отделе, снижение выраженности признаков гастродуоденита, явлений очаговой гиперемии слизистой оболочки желудка, уменьшение отека слизистой оболочки луковицы двенадцатиперстной кишки, р<0,05). Эрадикационная терапия была эффективной: после лечения, по данным уреазного теста, эрадика-ция Н. pylori составила 76% (х2=12,4, р<0,01), по данным молекулярно-генетического анализа - 84% (х2=14,3, р<0,01). После приема антибиотиков у 54% больных с ХГД возникли признаки ухудшения самочувствия, связанные с возникновением симптомов кишечной диспепсии. Эпизоды возникших после лечения явлений кишечной диспепсии были тесно взаимосвязаны с приемом антибактериальных препаратов (г=0,7234, р<0,001). При этом у пациентов с ХГД, даже не имеющих признаков кишечной диспепсии, наблюдались изменения состава кишечной микрофлоры, которые характеризовались снижением представительства бифидофлоры, снижением уровня лактобацилл, бактерои-

дов, кишечной палочки с нормальными ферментативными свойствами, увеличением количества эшерихий с измененными свойствами и представительства условно-патогенных микроорганизмов (УПМ), в том числе грибов рода Candida. Частота обнаружения Candida spp. при бактериологическом исследовании кала после антихеликобактерной терапии у пациентов с ХГД составила 42% против 25% до лечения (х2=4,11, р<0,05). При определении видов дрожжевых микромицетов, выявленных у пациентов группы ХГД в избыточном количестве, отмечено преобладание вида Candida albicans и до, и после лечения, но в результате использования антибактериальных препаратов имела место тенденция к увеличению частоты обнаружения видов Candida поп-albicans (табл. 1). После лечения адгезивные свойства дрожжевых грибов вида Candida albicans и видов поп-albicans достоверно возрастали, степень адгезии прямо коррелировала с количеством грибов рода Candida, выявленных в фекалиях (г=0,8016, р=0,017).

Таблица 1

Результаты микробиологического исследования грибов рода Candida в фекалиях у пациентов с ХГД, имеющих избыточный рост микромицетов в кале, до и после эрадикационной терапии

Показатель До лечения (n=80) После лечения (n=50) P

Частота выявления избыточного роста Candida spp., абс. (%) 20 (25) 21 (42) <0,05

Количество Candida spp., выявленных при посеве фекалий у пациентов с избыточным ростом, M±s, -lg КОЕ/г 3,25±0,61 4,41±0,63 <0,05

Виды Candida spp., абс. Candida albicans 16 (80) 14 (66,7) >0,05

Candida tropicalis 4(20) 5 (23,8) >0,05

Candida glabrata 0 2 (9,5) >0,05

Candida krusei 0 0

Частота выявления видов Candida жт-albicans, абс. (%)* 4(20) 7 (33,3) >0,05

СИА буккальный эпителий, АКС, M±s 2,90±1,17 4,69±0,52 <0,01

СИА кишечный эпителий, АКС, M±s 3,63±0,49 4,63±0,57 <0,05

Candida albicans, СИА кишечный эпителий, АКС, M±s 3,8±0,52 4,72±0,44 <0,05

Виды Candida non-albicans, СИА кишечный эпителий, АКС, M±s 3,0±1,1 4,51±0,59 <0,05

Примечание. * - здесь и далее указана частота выявления видов грибов рода Candida у пациентов, имеющих избыточную пролиферацию.

У 30% пациентов с ХГД после антихеликобактерной терапии были обнаружены ассоциации грибов рода Candida в фекалиях с какими-либо представителями УПМ и установлены прямые достоверные и устойчивые взаимосвязи между увеличением содержания Candida spp. и количеством Streptococcus parvulus (r=0,529, р=0,007), Enterobacter agglomerans (r=0,5338, p=0,048), Staphylococcus spp. (r=0,6352, p=0,010), Enterococcus (r=0,8937, p<0,001), измененной Escherichia coli (E. coli) (r=0,6948, p<0,001), в то время как количество Е. coli с неизмененной ферментативной активностью обратно коррелировало с содержанием дрожжевых микромицетов (г= -0,5487, р=0,034).

Взаимоотношения между ассоциантами были не однозначными, а сложными и часто конкурентными. Так, например, при увеличении количества энтерококков адгезия грибов видов Candida albicans и Candida tropicalis увеличивалась (r=0,5061, р=0,02 и г=0,999, р<0,001 соответственно), тогда как при увеличении количества измененной Е. coli адгезивные свойства грибов видов Candida albicans и Candida tropicalis уменьшались (г—0,999, р=0,010 и г—0,9219, р=0,009 соответственно).

Сравнительный анализ симптомов заболевания у больных с ХГД показал, что у пациентов с избыточным ростом Candida spp. в кишечнике после проведенной антибактериальной терапии достоверно чаще (у 62,1% до лечения, у 95,2% после лечения р<0,05) встречались такие симптомы кишечной диспепсии, как тяжесть в области эпигастрия, боли по ходу толстой кишки, вздутие и урчание в животе.

После проведенной антихеликобактерной терапии отмечено увеличение презентации грибов рода в фекалиях и в биотопе полости рта. При бактериологическом исследовании материала, полученного при соскобе со слизистой оболочки полости рта, было выявлено, что у пациентов с ХГД после проведенной антибактериальной терапии частота обнаружения Candida spp. в составе биотопа полости рта достигала 72% (до лечения 33,8%, х2=42,08, р<0,001). До и после лечения среди выделенных видов грибов в полости рта преобладали представители Candida albicans, адгезивные свойства которых достоверно увеличивались после приема антибиотиков (СИА к буккальным эпителиоцитам до лечения 4,18±1,1 АКС, после лечения - 5,90±1,02 АКС, р<0,05). Степень адгезии дрожжевых микромицетов, выявленных в полости рта, к буккальному эпителию коррелировала с количеством грибов Candida spp. в кишечнике (прямая устойчивая связь, г=0,9166, р=0,001).

После проведенной терапии с использованием антибиотиков у пациентов с ХГД увеличивалась частота обнаружения генов Candida albicans в слизистой оболочке желудка и прямой кишки. Если до начала антибактериальной терапии гены Candida albicans обнаруживались у 53,8% пациентов в биоптатах из ан-трального отела желудка и у 50% больных в биоптатах из прямой кишки, то после лечения гены микромицетов выявлялись у всех больных с ХГД в биоптатах из антрального отела желудка (х2=32,37, р<0,001) и у 80% пациентов в биоптатах из прямой кишки (х2=11,7, р<0,01).

До лечения в биоптатах из антрального отдела желудка и прямой кишки у пациентов с ХГД преобладали гены Sap2 Candida albicans. Увеличение частоты обнаружения генов Sap2 Candida albicans до начала эрадикационной терапии подтверждало невысокие адгезивные свойства микромицетов. После лечения в биоптатах из антрального отдела желудка и кишечника не только значительно и достоверно увеличивалась частота выявления генов Sap2 Candida albicans, но и более часто обнаруживались гены семейства Alp (рис. 1), что указывало на усиление адгезивных свойств дрожжевых микромицетов после проведенной антихеликобактерной терапии. Установлены прямые взаимодействия между частотой обнаружения генов Sap2 Candida albicans в биопсийном материале из прямой кишки (г=0,6029, р=0,013) и Alp7 Candida albicans (r=0,7201, р=0,021) и адгезией клеток Candida spp. к кишечным эпителиоцитам.

60,0%

60% 40% 20% 0%

54,0%

3,7%

12,5%

■ До лечения, п=80

□ После лечения, п=50

А1р7, биоптаты СОЖ

А1р7, биоптаты из прямой кишки

Рис. 1. Частота выявления генов Alp 7 Candida albicans в биоптатах из антрального отдела желудка и прямой кишки у пациентов с ХГД до и после проведенной эрадикационной терапии. По оси абсцисс- ген Alp7 Candida albicans в биоптатах слизистой оболочки желудка и слизистой оболочки прямой кишки до и после лечения, по оси ординат - частота обнаружения данного гена.

Примечание', различия до и после лечения статистически достоверны (р<0,01).

Таким образом, несмотря на положительные результаты лечения основного заболевания, после применения антибактериальных препаратов у 54% пациентов с ХГД имела место кишечная диспепсия. При этом у 44% больных достоверно увеличивалась пролиферация дрожжевых микромицетов, усиливались их патогенные свойства в биотопах пищеварительного тракта (в кишечнике и полости рта) и адгезивные свойства. Развитие антибиотикоассоциированной диспепсии у данной категории больных было связано с пролиферацией условно-патогенной микрофлоры в толстой кишке на фоне снижения количества облигатных представителей кишечной микробиоты и ассоциировано с избыточным количеством грибов Candida spp. в кишечнике. При повышении пролиферации дрожжевых микромицетов в кишечнике наблюдалось увеличение презентации грибов Candida spp. и их адгезивных свойств в биотопах полости рта и желудка.

Особенности кандидоза кишечника у пациентов с язвенной болезнью

У всех пациентов с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки прием препаратов «первой линии» способствовал положительной динамике симптомов заболевания, уменьшению размера язвенного дефекта и признаков воспаления гастродуоденальной зоны по данным эндоскопического исследования. Средний размер язвенного дефекта через 10 дней терапии составил 0,21±0,03 см против 0,43±0,014см до лечения (р<0,01). После проведенной терапии по данным уре-азного теста эрадикация Н. pylori наблюдалась у 61,7% пациентов с ЯБ, по данным молекулярно-генетического анализа - у 66,7% больных.

У 73,3% пациентов с ЯБ уже ко 2-3-му дню эрадикационной терапии был купирован болевой синдром, средняя продолжительность болевого синдрома в группе пациентов ЯБ составила 5,1±0,82 дня. Средняя продолжительность симптомов желудочной диспепсии у пациентов с ЯБ составила 6,7±0,32 дня. Но на фоне эрадикационной терапии и после ее проведения у пациентов с ЯБ возрастала интенсивность жалоб со стороны кишечника. Через 10 дней лечения у 45% пациентов с ЯБ отмечался неустойчивый стул с остатками непереваренной пищи 5-6-го типа по Бристольской шкале, с частотой до 2-3 раз в сутки (среднее количество дефекаций составило 2,3±0,25 раза в сутки), нарастали явления кишечной диспепсии (усиливались ощущение вздутия живота, газообразование).

При микробиологическом исследовании фекалий было обнаружено, что у пациентов с ЯБ до начала терапии наблюдались изменения состава бактериальной микрофлоры толстой кишки, уменьшение количества представителей облигатной составляющей кишечной микрофлоры (снижение содержания бифидобактерий, уменьшение количества бактероидов и энтерококков), отмечались изменения в качественном и количественном составе Е. coli. У 36,7% пациентов с ЯБ до начала терапии в фекалиях определялись представители УПМ, преимущественно различные стафилококки, энтеробактерии, клебсиеллы, протей, у 16,7% больных выявлялись ассоциации УПМ в составе кишечной просветной микрофлоры. До начала эрадикационной терапии грибы рода Candida были выявлены в значениях, превышающих референтные, у 15% пациентов с ЯБ. Прием антибактериальных препаратов пациентами с ЯБ способствовал усугублению имеющихся нарушений в составе толстокишечного биотопа: отмечалось еще большее снижение уровня бифидобактерий, лактобацилл, бактероидов, уменьшение количества кишечной палочки с нормальными ферментативными свойствами, и почти в два раза увеличилось количество эшерихий с измененными свойствами (р<0,01), выявлялись гемолитические микроорганизмы, увеличились частота (выявлены 36,7% больных) и количество обнаруженных грибов рода Candida (табл. 2). Эрадикационная терапия у пациентов с ЯБ способствовала увеличению количества грибов рода Candida в составе кишечного биотопа- после проведенного лечения с включением антибактериальных средств адгезивные свойства дрожжевых микромицетов значительно и достоверно возрастали (см. табл. 2).

Таблица 2

Результаты исследования на Candida spp. фекалий пациентов с язвенной болезнью до и после антибактериальной терапии

Показатель До лечения (n=9) После лечения (n=22) P

Количество Candida spp., M±s, -lg КОЕ/г 3,66±0,29 4,79±0,45 <0,01

Виды Candida spp., абс. (%) * Candida albicans 7 (77,8) 15 (68,2%) >0,05

Candida tropicalis 2 (22,2) 4(18,2%) >0,05

Candida glabrata 0 2(9,1%) >0,05

Candida krusei 0 1 (4,5%) >0,05

Частота выявления видов Candida non-albicans, абс. (%) 2 (22,2) 7(31,8) >0,05

СИА буккальный эпителий, АКС, M±s 4,1 ±2,1 7,67±1,16 <0,01

СИА кишечный эпителий, АКС, M±s 5,67±1,4 9,11±2,74 <0,01

Candida albicans, СИА кишечный эпителий, АКС, M±s 6,2±1,6 9,2±1,23* <0,01

Candida non-albicans, СИА кишечный эпителий, АКС, M±s 3,2±1,1 8,3±l,9a <0,01

Примечание.а - различия недостоверны (р>0,05).

Примечание. * - частота выявления в группе пациентов, имеющих избыточный рост дрожжевых микромицетов.

Представители УПМ были обнаружены в фекалиях у 70% больных с ЯБ после лечения, представители Candida spp. определялись в избыточном количестве у 36,7% больных, что достоверно отличалось от частоты выявления дрожжевых микромицетов у пациентов ЯБ до начала эрадикационной терапии (х2=7,35, р<0,01). У 23,3% пациентов обнаружены ассоциации представителей УПМ и

Candida spp., что было достоверно выше, чем до лечения (х2=16,3, р<0,01). Были установлены прямые взаимосвязи между количеством грибов рода Candida и количеством Е. coli с измененными свойствами в фекалиях (г=0,4898, р=0,043), Enterobacter spp. (r=0,55, p=0,034), количеством Staphylococcus aureus (r=0,4821, p=0,004).

После проведенной терапии с включением антибактериальных препаратов у пациентов группы ЯБ, как и у пациентов с ХГД, имела место тенденция к увеличению частоты обнаружения видов Candida non-albicans в фекалиях, при этом отмечено достоверное увеличение их адгезивных свойств, не отличающихся после лечения (р>0,05) от таковых у Candida albicans (см. табл. 2).

В иммунологическом анализе крови у пациентов с ЯБ после лечения достоверно увеличилось количество IgA, уменьшилось количество цитотоксических лимфоцитов CD8+ и увеличились значения иммунорегуляторного индекса, что свидетельствовало об адекватном иммунном ответе у большинства пациентов, связанном с реакцией на пролиферацию УПМ в кишечнике.

При молекулярно-генетическом исследовании биоптатов из антрального отдела желудка и кишечника на предмет выявления генов адгезии и инвазии Candida albicans после проведения эрадикационной терапии у пациентов с ЯБ было обнаружено увеличение частоты обнаружения генов вирулентности и патоген-ности всех трех семейств (табл. 3).

Таблица 3

Частота выявления генов Candida albicans в биоптатах из антрального отдела желудка и прямой кишки до и после 10-дневного курса эрадикационной терапии у пациентов

с язвенной болезнью

Гены До лечения (п=60), абс. (%) После лечения (п=60), абс. (%) х2 Р

Биоптаты из антрального отдела желудка

Hwpl Candida albicans 5 (8,3) 24 (40) 13,25 <0,01

Sap2 Candida albicans 19(31,7) 37(61,7) 10,85 <0,01

Alp? Candida albicans 7(11,7) 43 (71,7) 44,43 <0,001

Гены Candida albicans не выявлены 34 (56,7) 7(11,7) 27,00 <0,001

Биоптаты из прямой кишки

Hwp 1 Candida albicans 6(18,3) 16 (26,7) 5,57 <0,05

Sap2 Candida albicans 11 (18,3) 35 (58,3) 20,3 <0,001

Alp 7 Candida albicans 4 (6,67) 33 (55) 32,86 <0,001

Гены Candida albicans не выявлены 41 (68,3) 15 (25) 22,6 <0,001

Более значительным, как и у больных с ХГД, у пациентов с ЯБ после лечения было повышение частоты обнаружения генов А1р7 и Sap2 Candida albicans по сравнению с увеличением количества генов Hwpl (см. табл. 3). При анализе факторов патогенности дрожжевых микромицетов установлено наличие прямых корреляций между количеством Candida spp. в кишечнике и выявлением генов А1р7 (г=0,5897, р=0,008) и Hwpl Candida albicans (r=0,56, p=0,001) в биоптатах из прямой кишки, адгезивными свойствами дрожжевых микромицетов и частотой обнаружения гена Л/р 7 Candida albicans в кишечнике (r=0,46, р=0,011).

Был проведен сравнительный анализ симптомов заболевания у пациентов с ЯБ с избыточным ростом Candida spp. и у больных, у которых рост дрожжевых

микромицетов в фекалиях не определялся или был в пределах референтных значений. У пациентов с ЯБ, в фекалиях которых рост дрожжевых грибов был избыточным, чаще, чем в группе с неизмененным или низким уровнем пролиферации микромицетов, выявлялись симптомы кишечной диспепсии (77,3% против 42,1% соответственно, %2=6,96, р<0,01). Установлены устойчивые и достоверные взаимосвязи между избыточным ростом грибов рода Candida в кале и такими симптомами кишечной диспепсии, как вздутие живота (г=0,5992, р=0,0034), урчание в животе (г=0,5499, р=0,0067), повышенное газообразование (г=0,7657 , р<0,001), послабления стула (г=0,7693, р<0,001). У пациентов с избыточной пролиферацией дрожжевых микромицетов в фекалиях с ЯБ, как и у больных с ХГД, обнаружена пролиферация и других представителей УПМ, образование сочетаний микроорганизмов, увеличение кишечной палочки с измененной активностью и гемолитических представителей.

Так же как у пациентов с ХГД, после проведенной эрадикационной терапии у больных с ЯБ отмечено увеличение представительства грибов рода Candida в составе биотопа полости рта. После лечения интенсивность заселения биотопа полости рта Candida spp. увеличивалась - у 76,7% пациентов с ЯБ обнаружено наличие Candida spp. в полости (до лечения - в 40% случаев, х2=16,59, р<0,05). Как до, так и после лечения в полости рта у пациентов с ЯБ среди выявленных дрожжевых микромицетов преобладали Candida albicans. Адгезивные свойства выявленных в полости рта грибов Candida spp. после лечения возросли и соответствовали средней степени адгезии (СИА к клеткам буккального эпителия до лечения 2,78±1,5 АКС, после лечения 6,01±2,4 АКС, р<0,01).

Полученные данные свидетельствуют, что у 37% пациентов с ЯБ после применения антибактериальных препаратов имело место изменение клинической картины заболевания и развитие симптомов кишечной диспепсии, ассоциированной с избыточным количеством грибов Candida spp. в кишечнике. Результаты, полученные при обследовании пациентов с ЯБ, как и пациентов с ХГД, показали увеличение экспансии дрожжевых микромицетов и возрастание их патогенных и вирулентных свойств в биотопах пищеварительного тракта после антибактериальной терапии.

В целях выявления факторов, определяющих выраженность колонизации кишечника грибами рода Candida, определения направленности их влияния был выполнен множественный регрессионный анализ. Наиболее полно объясняющей дисперсию целевой переменной «содержание грибов рода Candida в кишечнике» для ХГД и ЯБ явилась следующая модель:

Y = 53,6 + l,5Xi + 0,87Х2 + 0,49Х3 + 0,05X4+ 0,19Х5 - 3,0Х«+ 0,48Х7, где: Y - содержание грибов рода Candida в кишечнике, -lgKOE/r; Xi - повышение аппетита (нет - 0, есть - 1); Х2 - грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (нет - 0, есть - 1); Хз - наличие у пациента отека слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки (0 - нет, 1 - есть);

Х4 - СИА Candida spp. на эпителиоцитах, АКС;

Х5 - содержание Escherichia coli с измененными свойствами в фекалиях, lgKOE/r; Хб - содержание Lactobacillus spp. в фекалиях, -lgKOE/r; Х7 - содержание Enterobacter spp., -lgKOE/r.

* Примечание: все представленные здесь и далее в тексте уравнения значимы с достоверными коэффициентами членов уравнения регрессии.

В этой модели высокий коэффициент множественной детерминации R=0,960 свидетельствует о тесной связи факторных признаков с результативным признаком. F-критерий Фишера (факт.) =40,58, F-критерий Фишера (таб.) = 1,60, Р(факт) > F (таб.), р<0,0001.

Данное уравнение показывает, что количество дрожжевых микромицетов в кишечнике у пациентов с ЯБ и ХГД зависит от следующих признаков и компонентов: при повышении аппетита, наличии скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, воспалительных изменениях слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки увеличивается количество дрожжевых микромицетов в кишечнике. Повышение способности грибов рода Candida адгезироваться на эпителиоцитах полости рта и кишечника, увеличение степени дисбиоза и количества представителей кишечной микрофлоры в составе биотопа толстой кишки, таких как Е. coli с измененными ферментативными свойствами, Enterobacter spp., также способствовало пролиферации дрожжевых микромицетов. Снижение интенсивности роста Candida spp. в составе кишечной микрофлоры у пациентов с ЯБ и ХГД отмечалось при увеличении количества представителей Lactobacilli в составе кишечного биотопа.

Особенности кандидоза кишечника у пациентов с язвенным колитом

У пациентов с ЯК КАИ составил 7,06±0,21 балла, эндоскопический индекс активности по шкале Рахмилевича- 8,11±0,21 балла, что соответствовало обострению заболевания и умеренной активности процесса. 67,7% обследованных с ЯК страдали левосторонним колитом. Умеренная клинико-эндоскопическая активность язвенного колита была подтверждена серией гистологических исследований. У всех пациентов при эндоскопическом исследовании не выявлено признаков микотического поражения толстой кишки.

У пациентов с ЯК в клиническом анализе крови отмечалась умеренная неспецифическая воспалительная реакция: лейкоцитоз увеличение СОЭ до 22 мм/ч. Средний уровень гемоглобина до лечения в группе пациентов ЯК составил 118,1 г/л, что было ниже референтных значений и соответствовало анемии легкой степени. Показатели биохимического анализа крови у обследованных пациентов не были изменены значительно. При определении иммунного статуса было выявлено увеличение количества циркулирующих иммунных комплексов у 91,4% пациентов и количества IgM у 72,9% больных, что указывало на увеличение антигенемии и возможные аутоиммунные нарушения. Значение иммунорегуляторного индекса (CD4/CD8) превышало референтные значения. Наблюдалось увеличение индекса CD4/CD8 до 2,7±0,83.

При оценке количества микроорганизмов, обнаруженных при микробиологическом исследовании фекалий у пациентов с ЯК, были выявлены значительные изменения в составе кишечной микрофлоры: количество представителей бифидофлоры и лактобацилл было сниженным, обнаружено снижение содержания бактероидов и кишечной палочки с неизмененными свойствами и увеличение количества представителей УПМ, в том числе грибов рода Candida. Количество кишечной палочки с измененными свойствами у пациентов с язвенным колитом превышало референтные значения и в среднем составило 6,04±0,35 -lg КОЕ/г. Снижение количества представителей бифидофлоры наблюдали у 88,2% пациентов с ЯК, у 58,1% отмечено уменьшение содержания лактобацилл, количество бактероидов было снижено в 97,3% случаев, у 69,9%

больных отмечен рост Е. coli с измененными ферментативными свойствами, в том числе и гемолитической. У 62,9% пациентов с язвенным колитом в кале были выявлены представители УПМ. В значительном количестве присутствовали представители Candida spp., Klebsiella spp., Enterobacter spp., Citrobacter spp., Proteus vulgaris. У 36,6% пациентов с ЯК обнаружены сочетания двух и более различных представителей УПМ. Грибы рода Candida были обнаружены у 54,3% больных. Среди представителей Candida spp. преобладал вид Candida albicans, второе место занимали Candida glabrata. Адгезивные свойства дрожжевых микромицетов, выделенных из кала к клеткам кишечного эпителия, соответствовали высокой степени (табл. 4).

Таблица 4

Результаты исследования на Candida spp. фекалий и материала из полости рта у пациентов с язвенным колитом

Показатель Фекалии (n=186) Полость рта (n=103) P

Частота выявления Candida spp., абс. (%) 106 (56,9) 69 (67) >0,05

Количество Candida spp., -lg КОЕ/г, M±s 4,50±0,40 He определялось

Виды Candida spp., абс. (%)* Candida albicans 74 (69,8) 54 (78,26%) <0,05

Candida tropicalis 10 (9,5 ) 8(11,6%) >0,05

Candida glabrata 20(18,9) 18 (26,1%) >0,05

Candida krusei 2(1,9) 0 >0,05

Выявление двух видов грибов, абс. (%) 5 (4,95) 11(15,9) <0,01

СИА буккальный эпителий, АКС, M±s 8,3±1,S6 5,3±0,74 <0,0

СИА кишечный эпителий, АКС, M±s 10,6±1,2 5,98±1,11 <0,01

Примечание. * - частота выявления в группе пациентов, имеющих избыточный рост дрожжевых микромицетов.

Кроме увеличения представительства грибов рода Candida, в кишечнике наблюдали увеличение пролиферации Candida spp. и их адгезивных свойств в биотопе полости рта. Дрожжевые микромицеты в полости рта у пациентов с ЯК были обнаружены в 67,0% случаев. У больных с ЯК в полости рта, так же как и в кале, преобладали виды Candida albicans, которые обладали средними адгезивными свойствами к буккальным и кишечным эпителиоцитам (см. табл. 4). У пациентов с ЯК в полости рта достоверно чаще (р<0,01), чем в фекалиях, встречались виды Candida non-albicans и сочетания двух видов грибов.

В биоптатах антрального отдела желудка у пациентов с ЯК гены Candida albicans выявлены в 81,9% случаев. У 45,7% пациентов в биоптатах из антрального отдела желудка обнаружены одновременно два гена дрожжевых микромицетов, преобладали сочетания Sap2 и Hwpl Candida albicans. Гены Candida albicans в биоптатах из прямой кишки выявлены у 78% больных, в 24% случаев определялось наличие двух генов. Наиболее часто в биоптатах из антрального отдела желудка и из прямой кишки у пациентов с ЯК обнаруживались гены Sap2 и Hwpl Candida albicans-, частота выявления генов семейства Alp (А1р7) Candida albicans была ниже.

Достоверные различия были выявлены при сравнении симптомов болезни в группах пациентов с ЯК с различным уровнем пролиферации дрожжевых грибов в толстой кишке. У пациентов с низким уровнем микромицетов в кале достоверно чаще встречались симптомы кишечной диспепсии, но реже наблюдались ложные позывы, патологические примеси в кале (рис. 2). Количество дрожжевых грибов в кишечнике прямо коррелировало с наличием у пациентов ложных позывов на дефекацию (г=0,5401, р=0,008), ощущением неполного опорожнения кишки (г=0,5796, р=0,004), зудом в анальной области (г=0,4799, р=0,001).

95,3%

Явления диспепсии Ложные позывы Патологические Неполное

примеси в кале опорожнение кишки _

■ Candida S10 3 КОЕ/г фекалий □Candida>10 3 КОЕ/r фекалий

100% 80% 60% 40% 20% 0%

84,7%

81,2%

69,3% 64,5% 63,5%

28,2%

Рис. 2. Частота выявления симптомов кишечной диспепсии у пациентов с язвенным колитом с низким и высоким уровнем Candida spp. в фекалиях. По оси абсцисс - симптом в группах с разным уровнем пролиферации дрожжевых микромицетов, по оси ординат-частота выявления симптома у пациентов с ЯК.

Примечание: показаны симптомы, при которых различия по частоте выявления в группах с разным уровнем пролиферации грибов достоверны (р<0,05).

У пациентов с избыточным ростом грибов рода Candida в фекалиях отмечено более частое появление таких жалоб, как кожный зуд (беспокоил 56,5% пациентов группы Csp+ и 24,8% больных из группы Csp-, р<0,01), появление опрелостей различной локализации: в паховой зоне, зоне под грудными и молочными железами, зоне анального сфинктера (в группе Csp+ выявлены в 38,6% случаев, в группе Csp- у 21,2% больных, р<0,05); зуд анальной области беспокоил 47,5% пациентов в группе Csp+ и 11,8% больных в группе Csp-, р<0,01). Были установлены прямые устойчивые достоверные корреляции между степенью адгезии грибов к эпителиоцитам и высыпаниями во рту (г=0,7063, р=0,012), зудом во влагалище (г=0,7072, р=0,004).

При оценке иммунологических показателей у пациентов в группе Csp+ уровень секреторного IgA в периферической крови был достоверно выше, чем в группе Csp- (1,87±0,12 г/л и 1,68±0,06 г/л соответственно, р<0,01). В группе Csp+ было отмечено более высокое содержание IgM, чем в группе Csp-(2,11±0,15 г/л и 1,85±0,14 г/л соответственно, р<0,01).

По данным микробиологического исследования фекалий у пациентов с ЯК в группе Csp+ изменение облигатной составляющей микрофлоры толстой кишки было более выраженным, чем у пациентов в группе Csp-, несмотря на то, что явления дисбиоза отмечены у больных обеих групп. Обнаружено снижение количества лактобацилл (снижено в группе Csp+ у 67,3% пациентов, в группе Csp- у 47,1%, р<0,01), снижение количества кишечной палочки с неизмененными ферментативными свойствами (снижена у 91,1% пациентов группы Csp+,

в группе Csp- снижение отмечено у 74,1% больных, р<0,01). Представители условно-патогенной микрофлоры обнаружены в фекалиях у 64,4% пациентов с ЯК группы Csp+ (среднее количество 5,23±0,89 -lgKOE/r), в то время как в группе Csp- только у 38,8% больных (среднее количество 2,5±0,59 -lgKOE/r) (р<0,01). У пациентов с ЯК были установлены прямые корреляции между обнаружением УПМ и количеством Candida spp. в фекалиях (г=0,8791, р<0,001). При анализе взаимосвязей между отдельными представителями УПМ установлены корреляции между количеством Candida spp. и количеством Enterococcus faecalis (r=0,998, р=0,04), обратные корреляционные взаимосвязи Candida spp. с Enterobacter agglomérons (r=-0,7842, p=0,03) и Enterobacter asburial (r—0,8623, p=0,01) в фекалиях.

У 42,4% больных группы Csp- и у 82,5% больных группы Csp+ при бактериологическом исследовании был выявлен рост колоний дрожжевых грибов в полости рта (р<0,01). Уровень адгезивной активности микромицетов, выявленных в полости рта, был достоверно более высоким у пациентов группы Csp+ и составил 6,16±0,17 против 2,33±0,7 АКС у пациентов группы Csp- (р<0,05).

У всех пациентов группы Csp+ в биоптатах антрального отдела и прямой кишки выявлены гены Candida albicans. У 48,6% пациентов группы Csp- гены Candida albicans выявлены при исследовании биоптатов из антрального отдела желудка, у 56% больных - биоптатов из прямой кишки. В обеих группах в биоптатах из желудка и кишечника наиболее часто выявлены гены Sap2. Гена Hwpl Candida albicans выявлен у 72,9% пациентов группы Csp+ и у 16,7% больных группы Csp- (х2=21,39, р<0,01). У 20% пациентов группы Csp- и у 56% пациентов группы Csp+ выявлено наличие данного гена в биоптатах из прямой кишки. Частота выявления гена адгезии Alp7 Candida albicans и в желудке, и в кишечнике была невысокой в обеих группах, и в сравнении с пациентами с ЯБ, получившими курс эрадикационной терапии, этот ген в пищеварительном тракте у больных с ЯК выявлялся достоверно реже (у_2=73,01, р<0,001 для биоптатов из антрального отдела и ¿=9,29, р<0,01 для биоптатов из прямой кишки).

При корреляционном анализе были выявлены прямые достоверные связи между частотой обнаружения гена Sap2 Candida albicans в слизистой оболочке желудка (г=0,6549, р=0,012) и прямой кишки (г= 0,7769, р=0,002) и количеством микромицетов в фекалиях; прямые корреляционные взаимосвязи между наличием генов Sap2 и Hwpl Candida albicans в желудке и выраженностью адгезии грибов рода Candida, выделенных из кала, к кишечному эпителию (г=0,7886, р=0,004 и г=0,60259, р=0,02 соответственно), частотой обнаружения гена Hwpl Candida albicans в кишечнике (г=0,5868, р=0,0023) и адгезией микромицетов к кишечному эпителию.

Использование глюкокортикоидных гормонов для лечения пациентов с ВЗК является частью стандартной терапии при данной патологии. С нашей точки зрения представлялось необходимым изучение влияния лечения ГКС на уровень пролиферации дрожжевых грибов в кишечнике.

Изменения кишечного биотопа в группах ГКС+ и ГКС- были схожими с выявленным дисбиотическими изменениями при обследовании всей группы пациентов с ЯК: наблюдали снижение среднего количества представителей бифидоф-лоры, лактобацилл, бактероидов, кишечной палочки с неизмененными свойствами, увеличение количества кишечной палочки с измененными свойствами и представителей УПМ. У пациентов группы ГКС+ наиболее часто выявляемым

представителем УПМ были дрожжевые грибы (обнаружены в 63,9% случаев), у пациентов группы ГКС- частота обнаружения дрожжевых грибов была такой же, как и некоторых других условно-патогенных представителей УПМ.

Количество грибов рода Candida, по данным микробиологического исследования кала, было достоверно выше в группе пациентов, получающих лечение препаратами ГКС (табл. 5). У больных, получающих ГКС, сочетания различных представителей УПМ и грибов рода Candida обнаруживались достоверно чаще (в группе ГКС+ сочетания представителей УПМ выявлены в 50,7% случаев, в группе ГКС- у 18,0% пациентов, р<0,01). Наиболее часто встречались сочетания

представителей Enterobacter spp. и Candida spp., Klebsiella spp. и Candida spp.

Таблица S

Результаты микробиологического исследования Candida spp. в фекалиях у пациентов с язвенным колитом, получающих различную базисную терапию

Показатель Группа ГКС+ (n=136) Группа ГКС-(n=50) P

Частота выявления Candida spp. в фекалиях, абс. (%) 87 (63,97) 14 (28) <0,01

Количество грибов Candida spp., M±s, -lg КОЕ/г 4,66±0,41 3,66±0,81 <0,05

Виды Candida spp., абс. (%) Candida albicans 61 (70,1) 13 (92,8) <0,05

Candida tropicalis 10 (7,4) 0 >0,05

Candida glabrata 19(21,8) 1 (7,2) >0,05

Candida krusei 2 (2,2) 0 >0,05

Выявление двух видов грибов, абс. (%) 5 (5,75) 0 >0,05

СИА буккальный эпителий, M±s, АКС 9,7±0,9 8,16±0,19 <0,05

СИА кишечный эпителий, M±s, АКС 11,4±0,8 9,28±0,95 <0,01

Candida albicans, СИА кишечный эпителий, M±s, АКС 11,9±0,46 9,34±0,85 <0,01

Виды Candida non-albicans, СИА кишечный эпителий, M±s, АКС 10,5±0,65 7,6±1,1 <0,01

В группах ГКС+ и ГКС- у пациентов с ЯК определены частота обнаружения различных видов грибов рода Candida в кале и полости рта и адгезивные свойства дрожжевых микромицетов, в том числе разных видов (см. табл. 5). В кале у пациентов в обеих группах наиболее часто обнаруживали Candida albicans. У пациентов группы ГКС+ частота обнаружения представителей видов Candida поп-albicans составила 29,9%, преобладал вид Candida glabrata. У 5,75% больных группы ГКС+ были выявлены колонии двух видов Candida spp. У пациентов группы ГКС- виды грибов Candida non-albicans встречались реже (см. табл. 5).

У пациентов в группе ГКС+ уровень адгезии клеток Candida spp., выделенных из кала, к клеткам кишечного эпителия был выше, чем у больных группы ГКС-, и соответствовал высоким адгезивным свойствам дрожжевых микромицетов (р<0,01). Адгезивные свойства видов дрожжевых микромицетов Candida non-albicans у пациентов, получающих ГКС, соответствовали высокой степени адгезии (см. табл. 5).

При анализе данных микробиологического исследования материала полости рта было установлено, что частота обнаружения Candida spp. у пациентов в

группах ГКС- и ГКС+ достоверно различается и выше в группе ГКС+ (Candida spp. выявлены в группе ГКС+ у 70% пациентов, в группе ГКС- у 60,1% больных, р<0,05), в обеих группах в полости рта преобладали виды Candida albicans, но у пациентов, получающих ГКС, в 28,9% случаев выявлены грибы вида Candida glabrata, чего не отмечено в группе ГКС-. У больных группы ЯК ГКС+ в полости рта в 22,5% случаев выявлены сочетания грибов рода Candida, преобладало сочетание Candida albicans и Candida glabrata. У пациентов в группе ГКС+ дрожжевые грибы, обнаруженные в полости рта, обладали средними адгезивными свойствами (СИА 5,76±1,41 АКС), в группе ГКС- адгезия была низкой (СИА 4,33±2,06 АКС). Адгезивные свойства грибов видов Candida non-albicans достоверно не отличались от свойств грибов Candida albicans.

Результаты молекулярно-генетического анализа генов Candida albicans в биоптатах слизистой оболочки желудка и прямой кишки у пациентов с ЯК в группах ГКС+ и ГКС- представлены в табл. 6 и 7. У всех пациентов в группе ГКС+ и у 47,2% больных в группе ГКС- в биоптатах антрального отдела желудка выявлены гены Candida albicans (р<0,01). У 64,3% пациентов группы ГКС+ и 17,6% пациентов группы ГКС- выявлены два гена (р<0,05).

Таблица б

Частота выявления генов Candida albicans, кодирующих сннтез факторов агрессин и инвазии, в биоптатах антрального отдела желудка в группах пациентов с ЯК, получающих различную базисную терапию

Гены Группа ГКС+ (n=69) Группа ГКС-(n=36) х2 Р

Sap2 Candida albicans (%) 62 (89,9) 11(30,6) 39,26 <0,05

Hwpl Candida albicans (%) 52 (75,4) 8 (22,2) 27,28 <0,01

Alp7 Candida albicans (%) 8(11,6) 1 (2,8) 2,35 <0,05

Гены Candida albicans не выявлены (%) 0 19(52,8) 44,46 <0,01

Таблица 7

Частота выявления генов Candida albicans, кодирующих синтез факторов агрессии и инвазии, в биоптатах из прямой кишки в группах пациентов с ЯК, получающих различную базисную терапию

Гены Группа ГКС+ (n=30) Группа ГКС-(n=20) х2 Р

Sap2 Candida albicans (%) 20 (66,7) 7 (35,0) 4,844 <0,05

Hwpl Candida albicans (%) 15 (50,0) 4 (20,0) 4,584 <0,05

Alp7 Candida albicans (%) 5 (16,7) 0 3,704 >0,05

Гены Candida albicans не выявлены (%) 2(6,7) 9 (45,0) 10,276 <0,01

Таким образом, у пациентов с ЯК при анализе данных микробиологического исследования фекалий обнаружено изменение композиции кишечной микрофлоры, уменьшение количества представителей облигатной микрофлоры и увеличение количества представителей комменсальной микрофлоры и ассоциаций УПМ. У 54,3% пациентов с язвенным колитом обнаружена избыточная пролиферация грибов рода Candida в кишечнике. При этом у пациентов с выявлен-

ным избыточным ростом грибов рода Candida в фекалиях достоверно реже, чем у больных с уровнем микромицетов в фекалиях <3 -lgKOE/r, выявлялись симптомы кишечной диспепсии. Данное обстоятельство значительно затрудняло клиническую диагностику неинвазивного кандидоза кишечника, основанную на триаде признаков, таких как синдром кишечной диспепсии, лабораторно подтвержденный дефицит облигатной микрофлоры кишечника при посеве кала и избыточный рост Candida spp. в фекалиях свыше 1000 КОЕ/г (Климко Н. Н„ 2001). У пациентов с ЯК дрожжевые микромицеты, выявленные в фекалиях и полости рта, обладали высокими патогенными и вирулентными свойствами, что подтверждалось данными и микробиологического, и молекулярно-генети-ческого исследования. Назначение терапии ГКС способствовало активизации факторов патогенности грибов рода Candida, в том числе возрастанию их адгезивных свойств, и пролиферации видов Candida поп-albicans как в биотопе кишечника, так и в биотопе полости рта.

Наиболее полно объясняющей дисперсию целевой переменной «содержание грибов рода Candida в кишечнике» по данным множественного регрессионного анализа для ЯК явилась следующая модель:

Y = -90,8 + 0,69Х, + 0,87 Х2 - 0,38Х3 + 2,71X4 + 1,05XS + 0,36Хб + + 17,9Х7+0,54Х8, где: Y - содержание грибов рода Candida в кишечнике, -lgKOE/r; Xi - ложные позывы (0 - нет, 1 - есть); Х2 - зуд в анальной области (0 - нет, 1 - есть); Х3 - снижение аппетита (0 - нет, 1 - есть); Х4 - дуоденит (0 - нет, 1 - есть, умеренный, 2 - выраженный); Х5 - количество нейтрального жира в копрограмме (0 - нет, 1 - 1 балл, 2 -

2 балла, 3-3 балла); Х6. содержание УПМ в фекалиях -lgKOE/r; Х7 - содержание Enterococcus faecalis в фекалиях, -lgKOE/r; Х8 - содержание Staphylococcus aureus в фекалиях, -lgKOE/r.

Для этой модели высокий коэффициент множественной детерминации R=0,781 свидетельствует о тесной связи факторных признаков с результативным признаком. F-критерий Фишера (факт.) = 14,28, F-критерий Фишера (таб.) = 1,86, F (факт.) > F (таб.), р<0,001.

Как следует из данного уравнения, количество грибов рода Candida в кишечнике у пациентов с ЯК увеличивалось пропорционально следующим компонентам: жалобам на ложные позывы на дефекацию и зуду в анальной области, снижению аппетита, выраженности дуоденита; содержанию УПМ в фекалиях и пролиферации представителей УПМ, обнаруженных при бактериологическом исследовании кала: Enterococcus faecalis и Staphylococcus aureus, количеству нейтрального жира в копрограмме.

Особенности кандидоза кишечника у пациентов с болезнью Крона

У пациентов с БК на момент включения в исследование средний индекс активности по Бесту составил 241,5±5,9 балла, что соответствовало умеренной активности процесса. В клинических анализах крови отмечалось наличие умеренной неспецифической воспалительной реакции: лейкоцитоз 10,31хЮ9/л, увеличение СОЭ до 22 мм/ч. У пациентов с БК была выявлена анемия легкой степени - средний уровень гемоглобина до лечения составил 117,5±5,48 г/л. При определении

иммунного статуса выявлено увеличение уровня циркулирующих иммунных комплексов у 42% пациентов и количества IgM у 95% больных.

В анализах кала на дисбактериоз у всех пациентов с БК изменения микробиоценоза толстой кишки наблюдались как в анаэробной, так и в аэробной составляющей. Обнаружено снижение количества облигатной микрофлоры: бифидобак-терий, лактобацилл, бактероидов, кишечной палочки с неизмененными ферментативными свойствами. У 65% пациентов с БК в фекалиях представители условно-патогенной микрофлоры обнаружены в количестве > 5 -lg КОЕ/г (референтные значения < 4 -lg КОЕ/г). У 30% пациентов выявлялись сочетания представителей УПМ. Количество грибов рода Candida составило 2,8 5± 1,02 -lg КОЕ/г (табл. 8). У 67,7% пациентов с БК выявлены сочетания УПМ и Candida spp. Среди представителей Candida spp. в фекалиях преобладал вид Candida albicans, второе место занимали Candida glabrata и Candida tropicalis. У пациентов с БК с избыточным ростом дрожжевых микромицетов в кишечнике определялся высокий уровень адгезии клеток грибов, выделенных из кала, к клеткам буккального и кишечного эпителия. Адгезивные свойства различных видов Candida spp. у пациентов с БК достоверно не различались, что подтверждало увеличение адгезивных свойств видов Candida non-albicans у данной категории пациентов (см. табл. 8).

Таблица 8

Данные микробиологического исследования Candida spp. в фекалиях и материале из полости рта у пациентов с болезнью Крона

Показатель Фекалии (n=60) Полость рта (n=30) P

Частота выявления Candida spp., абс. (%) 24 (40) 18 (60) >0,05

Количество Candida spp., -lg КОЕ/г, M±s 5,83±0,67 -

Candida albicans 14 (58,3) 10 (56,7) >0,05

Виды Candida Candida tropicalis 6(25) 5 (27,8) >0,05

spp., абс. (%) Candida glabrata 4(16,7) 3 (16,7) >0,05

Candida krusei 0 0 0

Выявление двух видов грибов 0 0 0

СИА буккальный эпителий, АКС 12,28±0,17 10,14±2,93 <0,01

СИА кишечный эпителий, АКС 13,25±0,17 10,53±1,28 <0,01

У 60% обследованных с БК грибы рода Candida обнаруживались в полости рта. У пациентов с БК дрожжевые грибы, обнаруженные в полости рта, обладали высокими адгезивными свойствами к клеткам как буккального эпителия, так и кишечного эпителия. У 44% больных с БК в полости рта выявлены виды Candida non-albicans (см. табл. 8).

У всех больных с БК в биоптатах антрального отдела желудка выявлены гены Candida albicans, у 83,3% пациентов - в биоптатах из прямой кишки. Наиболее часто обнаруживались гены Sap2 и Hwpl Candida albicans, частота выявления гена Alp7 Candida albicans была ниже (табл. 9). Установлены прямые корреляции между выраженностью адгезии грибов рода Candida, выделенных из кала, к эпи-телиоцитам кишечника и присутствием генов Sap2 (г=0,8052, р=0,008) и Hwpl Candida albicans (r=0,732, p=0,004) в биоптатах из антрального отдела желудка.

Таблица 9

Частота выявления генов Candida albicans, кодирующих синтез факторов агрессии и инвазии, в биоптатах из антралыюго отдела желудка и прямой кишки у пациентов с болезнью Крона

Гены Биоптаты из желудка (п=60), абс. (%) Биоптаты из прямой кишки (п=30), абс. (%) х2 Р

Sap2 Candida albicans 49 (85,5%) 21 (70%) 1,58 >0,05

Hv/pl Candida albicans 54 (90%) 22 (73%) 4,23 >0,05

Alp7 Candida albicans 16 (26,7%) 7 (23%) 0,116 >0,05

Гены Candida albicans не выявлены 0 5 (16,7%) 10,68 >0,05

Достоверные различия были выявлены при сравнении субъективных симптомов заболевания в группах пациентов с БК с различным уровнем пролиферации дрожжевых грибов в толстой кишке. У больных с БК в группе Csp+ отмечались частые жалобы на недомогание (66,7% случаев против 55,6% в группе Csp-, р<0,05), раздражительность (70,8% и 52,8% случаев соответственно, р<0,01). Пациентов в группе Csp+ чаще беспокоили вздутие живота, урчание в животе, повышенное газообразование, но эти различия не были достоверными.

Ложные позывы, патологические примеси в кале достоверно чаще встречались у пациентов с БК в группе Csp+. У больных в группе Csp+ отмечались более частый стул (65,67±11,2 раза в неделю), чем у пациентов в группе Csp-(24,3±4,7 раза в неделю), р<0,001, и частые эпизоды послаблений стула. Наличие избыточного количества грибов в кишечнике прямо коррелировало с количеством дефекаций у пациентов в неделю (г=0,6240, р=0,004), ощущением ложных позывов к дефекации (г=0,8105, р=0,004), массой тела (г=0,7347, р<0,001). Достоверных различий по показателям клинического и биохимического анализа крови у пациентов с БК в группах Csp+ и Csp- не получено, в обеих группах у больных сохранялись явления анемии и снижение гематокрита.

У пациентов с БК в группе Csp+ средние значения показателей облигатной составляющей микрофлоры толстой кишки достоверно не отличались от полученных у больных группы Csp-. У пациентов в группе БК Csp+ чаще, чем в группе Csp-, выявлялось уменьшение количества лактобацилл (частота измененного показателя в группе Csp+ 54,7%, в группе Csp- 16,7%, р<0,01) и количества энтерококков (изменения обнаружены у 33,3% пациентов в группе Csp+ и только у 11,1% больных в группе Csp-, р<0,05).

У пациентов с БК в группе Csp+ частота обнаружения микромицетов в полости рта не отличалась от встречаемости дрожжевых грибов в группе Csp- и превышала 40%, при этом адгезивная активность грибов к клеткам эпителия соответствовала в обеих группах высокому уровню (СИА в группе Csp+ 10,25±1,7 АКС, в группе Csp- 10,66±3,7 АКС). Адгезивная активность грибов видов Candida поп-albicans, выделенных из полости рта, у пациентов обеих групп была достоверно ниже, чем у вида Candida albicans (7,95±2,7 АКС против 13,8±3,3 АКС, р<0,05). Были установлены корреляции между количеством грибов в кишечнике и степенью их адгезии к эпителию полости рта (г=0,7621, р=0,04) и к кишечному эпителию (г=0,9651, р<0,01).

У всех пациентов групп Csp+ и Csp- в биоптатах из антрального отдела желудка были выявлены гены Candida albicans. В биоптатах из прямой кишки гены Candida albicans обнаружены у всех пациентов группы Csp+ и у 66,7% пациентов группы Csp—. Установлены прямые корреляции между наличием избыточного роста микромицетов в фекалиях и присутствием генов Candida albicans в биоптатах из слизистой оболочки желудка (ген Hwpl, г=0,6667, р=0,023) и прямой кишки (ген Sap2, г=0,7769, р=0,002).

Результаты обследования больных, получавших и не получавших ГКС, демонстрируют, что у пациентов группы ГКС+ индекс Беста был достоверно выше (268,92±41,1 балла), чем у пациентов группы ГКС- (193,1±27,3 балла), р<0,01.

У 83,3% пациентов группы ГКС+ при анализе данных микробиологического исследования фекалий имело место значительное увеличение частоты обнаружения различных представителей УПМ, тогда как представители УПМ обнаружены в фекалиях у 37,9% пациентов группы ГКС-, р<0,05. У 52,8% пациентов группы ГКС+ и у 20,8% больных группы ГКС- в фекалиях выявлены представители Candida spp. в значениях, превышающих референтные (р<0,01). Количество Candida spp. в фекалиях составило в группе пациентов с БК ГКС+ 5,75±0,67 -lgKOE/r, в группе пациентов с БК ГКС- 2,58±1,2 -IgKOE/г (р<0,01). Важно, что адгезивные свойства грибов у пациентов ГКС+ были выраженными и превышали (р<0,01) адгезивные свойства микромицетов у пациентов группы ГКС-(табл. 10).

Таблица 10

Данные микробиологического исследования Candida spp. в фекалиях у пациентов с болезнью Крона, получавших различную базисную терапию

Показатель Группа ГКС+ (n=36) Группа ГКС-(n=24) Р

Частота выявления Candida spp. в фекалиях, абс. (%) 19 (52,8) 5 (20,8) <0,05

Количество Candida spp., -lg КОЕ/г, M±s 5,75±0,67 2,58±1,2 <0,01

Виды Candida spp, абс. (%) Candida albicans 9 (47,4) 5 (100) <0,05

Candida tropicalis 6(31,6) 0 >0,05

Candida glabrata 4(21) 0 >0,05

Candida krusei 0 0 >0,05

СИА буккальный эпителий, M±s, АКС 12,67±2,7 10,2±4,5 >0,05

СИА кишечный эпителий, M±s, АКС 15,6±1,9 10,3±2,5 <0,05

Candida albicans, СИА кишечный эпителий, Mis, АКС 15,9±1,94 10,12±0,93 <0,05

Виды Candida non-albicans, СИА кишечный эпителий, M±s, АКС I4,7±l,45 8,11±2,9 <0,01

У пациентов с БК группы ГКС+ в фекалиях отмечалось значительное увеличение роста дрожжевых микромицетов видов Candida non-albicans. Адгезивные свойства микромицетов видов Candida non-albicans были сходными с адгезивными свойствами Candida albicans (см. табл. 10). У 38,8% пациентов группы ГКС+ чаще обнаруживались сочетания различных представителей УПМ и грибов рода Candida, чем у больных группы ГКС- (12,5% случаев, р<0,01). Изменения количественного состава и снижение частоты обнаружения представите-

лей облигатной кишечной микрофлоры отмечены в обеих группах пациентов, достоверных различий не выявлено.

При посеве соскоба из полости рта избыточный рост грибов рода Candida обнаружен у 38,9% пациентов с БК группы ГКС+ и у 20,8% пациентов группы ГКС-(р>0,05). У 50% пациентов группы ГКС+ и у 40% больных группы ГКС- обнаружены виды Candida non-albicans, различия не были достоверными, р>0,05.

У всех больных с БК в группах ГКС+ и ГКС- в биоптатах из антрального отдела желудка выявлены гены Candida albicans. В биоптатах из прямой кишки гены Candida albicans обнаружены у 93,3% пациентов группы ГКС+ и у 33,3% больных группы ГКС-. В обеих группах и в желудке, и в кишечнике преобладали гены Sap2 и Hwpl Candida albicans. У 63,9% пациентов группы ГКС+ и 45,8% пациентов группы ГКС- в биоптатах из антрального отдела желудка выявлены два гена.

Анализ данных, полученных при обследовании пациентов с БК, показал, что у всех больных при микробиологическом исследовании кала обнаружены признаки нарушений состава фекальной микрофлоры, проявляющиеся в глубоком угнетении представительства облигатной микрофлоры и значительной пролиферации представителей комменсальной микрофлоры, что подтверждало гипотезу о роли микробного фактора в патогенезе ВЗК. У 40% пациентов с БК обнаружены избыточная пролиферация грибов рода Candida в кишечнике и увеличение частоты выявления грибов видов Candida поп-albicans в фекалиях и полости рта, адгезивные свойства обнаруженных микромицетов соответствовали высокой степени адгезии. При назначении ГКС у пациентов с БК наблюдались увеличение пролиферации Candida spp. в кишечнике и других биотопах пищеварительного тракта и усиление их патогенных и вирулентных свойств, в том числе увеличение частоты обнаружения гена Hwpl Candida albicans. У обследованных пациентов с Ж и БК признаки кишечной диспепсии, служащие проявлением основного заболевания, маскировали клиническую картину неинвазивного кандидоза кишечника.

Наиболее полно объясняющей дисперсию целевой переменной «содержание грибов рода Candida в кишечнике» по данным множественного регрессионного анализа для БК явилась следующая модель:

Y = -10,03 + 1.49Х, + 0,06Х2+ 1,ЗЗХ3 - 1,43Х,+ 5,23Х5 --0,53X6 + 2,57X7+ 1,32Х8+ 1,51Х9 +0,77Х10,

где:

Y - содержание грибов рода Candida в кишечнике, -lgKOE/r; X] - ложные позывы на дефекацию (0 - нет, 1 - есть); Х2 - частота стула, количество раз в неделю;

Х3 - боли в животе (0 - нет, 1 - слабые, 2 - умеренные, 3 - сильные);

Xt - количество эритроцитов в периферической крови, абс. (1012/л);

Х5 - количество моноцитов в периферической крови, абс. (Ю9/л);

Х6 - уровень а2-глобулинов в периферической крови, г/л;

Х7 - уровень триглицеридов в периферической крови, ммоль/л;

Х8 - количество переваренных растительных волокон в фекалиях (0 баллов,

1 балл, 2 балла, 3 балла); Х9 - наличие лимфоидных фолликулов при гистологическом исследовании био-

птатов (0 - нет, 1 - да), -lgKOE/r фекалий; Хю - содержание Enterobacter agglomerans в фекалиях, -lgKOE/r.

Для этой модели высокий коэффициент множественной детерминации R = 0,987 свидетельствует о тесной связи факторных признаков с результативным признаком. F-критерий Фишера (факт.) = 53,51, F-критерий Фишера (таб.) = 1,95, F (факт.) > F (таб.), р<0,0001.

Из полученных данных следует, что при увеличении частоты ложных позывов на дефекацию, увеличении количества дефекаций в неделю, увеличении интенсивности болей в животе, повышении количества моноцитов и триглицеридов в крови, увеличении количества переваренных волокон растительной клетчатки в фекалиях, повышении частоты обнаружения лимфо-идных фолликулов при гистологическом исследовании биоптатов из кишечника и увеличении количества выявленных Enterobacter agglomérons при микробиологическом исследовании кала содержание грибов рода Candida в кишечнике у пациентов с БК увеличивается, в то время как при повышении уровня эритроцитов и уровня а2-глобулинов содержание дрожжевых микро-мицетов снижается.

Диагностика и лечение каидидоза кишечника

В настоящее время в повседневной клинической практике в стационарах, в поликлиниках назначение антимикотических препаратов пациентам для лечения неинвазивного кандидоза кишечника не осуществляется, а профилактическое использование средств деконтаминации грибов, даже в группах больных, имеющих факторы риска развития неинвазивного кандидоза кишечника, часто игнорируется. Возможно, это связано с трудностями дифференциальной диагностики, определения стратегии выбора антимикотического препарата и тактики терапии. Для диагностики неинвазивного кандидоза кишечника нами был предложен индекс активности неинвазивного кандидоза кишечника (АНККИ), созданный на основании клинических и лабораторных показателей. Компоненты индекса для шкалирования были выбраны после оценки данных множественного регрессионного анализа. Расчет АНККИ проводился для каждого больного, у которого определялся рост грибов рода Candida в кишечнике до и после проведенной терапии (табл. 11 и 12). При подсчете АНККИ учитывали данные, полученные при обследовании пациентов, у которых был выявлен рост дрожжевых микромицетов в фекалиях, и данные больных, у которых не было избыточного роста дрожжевых микромицетов в фекалиях, но обнаружена контаминация кишечника Candida spp. На основании использования АНККИ была проведена дифференциальная диагностика и оценена частота различных вариантов кандидоза кишечника у обследованных пациентов с гастроинтестиналь-ной патологией.

После подсчета данного индекса ранжируется степень тяжести неинвазивного кандидоза кишечника, что позволяет сделать обоснованный выбор лекарственного средства. Использование данного индекса в клинической практике позволило улучшить дифференциальную диагностику кандидоносительства и неинвазивного кандидоза кишечника и тактику терапии.

Таблица 11

Шкала оценки АНККИ

Признак Выраженность признака Количество баллов

Количество дефекаций в течение суток Не изменено 0 баллов

На 1-3 раза больше для данного пациента 2 балла

На 4 и более раз больше для данного пациента 4 балла

Наличие симптомов кишечной диспепсии Нет 0 баллов

Слабо выраженные симптомы 1 балл

Умеренно выраженные симптомы 2 балла

Значительно выраженные симптомы 3 балла

Количество грибов при бактериологическом посеве кала,-^КОЕ/г Нет или не более 3 0 баллов

3-4 2 балла

Более 4 4 балла

Адгезивные свойства грибов СИА 0 АКС 0 баллов

СИА 1-6 АКС на 1 эпителиальной клетке 1 балл

СИА 6-10 АКС на 1 эпителиальной клетке 2 балла

СИА > 10 АКС на 1 эпителиальной клетке 4 балла

Всего баллов

Таблица 12

Оценка значений АНККИ

Количество баллов Интерпретация

1-5 Кандидоносительство

5-10 Неинвазивный кандидоз кишечника, легкая степень

10-15 Неинвазивный кандидоз кишечника, умеренная степень

15 баллов Кандида-ассоциированная диарея, тяжелый неинвазивный кандидоз кишечника

До лечения у 36,3% пациентов в фекалиях обнаружен рост грибов рода Candida, неинвазивный кандидоз кишечника, согласно АНККИ, определен у 11,1% больных, у остальных пациентов имело место кандидоносительство. После проведенной эрадикационной терапии у пациентов с ХГД пролиферация Candida spp. в фекалиях выявлена в 64% случаев, при этом частота неинвазив-ного кандидоза кишечника у пациентов возросла до 44% (х2=5,07, р<0,05). Преобладали легкая и средняя степени тяжести.

У пациентов с ЯБ при микробиологическом исследовании дрожжевые мик-ромицеты обнаружены до начала эрадикационной терапии в 24,5% случаев, по-

еле лечения частота выявления дрожжевых грибов в фекалиях составила 86,7% (Х2=29,7, р<0,001). У пациентов с ЯБ частота неинвазивного кандидоза после лечения увеличилась до 33,3% против 8,3% до лечения (х2=16,01, р<0,001). Умеренная степень преобладала.

При ЯК и БК частота контаминации кишечника Candida spp. была значительно выше, чем у пациентов с патологией верхних отделов пищеварительного тракта. У 69,9% больных с ЯК и 71,7% пациентов с БК в фекалиях обнаружены Candida spp. По данным АНККИ у 55,9% больных с ЯК и у 51% пациентов с БК имел место неинвазивный кандидоз кишечника. В группах ГКС+ частота обнаружения Candida spp. в фекалиях составила у пациентов с ЯК 74,5%, у пациентов с БК - 80,6%; кандидоз кишечника определен как неинвазивный в 67,7% и 55,7% случаев соответственно. Преобладали пациенты с легкой степенью неинвазивного кандидоза кишечника. У 8 больных с ВЗК был выявлен тяжелый неинвазивный кандидоз кишечника.

При установлении диагноза неинвазивного кандидоза кишечника возникал вопрос о необходимости назначения варианта лечения и разработки единой схемы терапии данного патологического состояния, позволяющей проследить динамику клинических и лабораторных показателей заболевания и улучшить качество жизни пациентов. Пилотные исследования эффективности различных антимикотических средств на малых группах пациентов показали, что использование системных антимикотиков для лечения неинвазивного кандидоза кишечника малоэффективно, так как ограничено высокой биодоступностью данных средств и низкой концентрацией в просвете толстой кишки. Кроме того, при назначении антимикотической терапии у пациентов с ВЗК в условиях проведения постоянной базисной терапии, в том числе приема салазосодержащих препаратов, высока вероятность развития побочных эффектов, в первую очередь, со стороны мочевыделительной системы. Применение нерезорбируемых антимикотиков, например нистатина, было ограничено из-за развития побочных эффектов и усугубления клинической картины основного заболевания. Лечение неинвазивного кандидоза кишечника пробиотическими препаратами разных групп (бифидосодержащими пробиотиками, лактосодержащими пробиоти-ками и антагонистами микромицетов) также не всегда было высокоэффективным. Эффективность терапии в наших исследованиях снижалась при значительной контаминации фекалий пациента Candida spp. и/или при выявлении двух и более генов вирулентности дрожжевых микромицетов посредством ПЦР в биоптатах слизистой оболочки кишечника, при длительном назначении ГКС в больших дозах, у пациентов с ВЗК при наличии выраженных нарушений моторной функции кишечника. Отмечен низкий антимикотический эффект ряда пробиотических препаратов на основе Bifidobacterium spp., что также ограничивало использование данных средств, несмотря на купирование симптомов диареи и улучшение микробного пейзажа толстой кишки. У некоторых пациентов с болезнью Крона отмечалась плохая переносимость некоторых антимикотических и пробиотических препаратов.

Первичное определение лечебного средства и дальнейшая лечебная тактика основывалась на величине АНККИ и его динамике. Выбор лекарственного средства производили после подсчета АНККИ по вышеприведенной шкале и определения степени активности неинвазивного кандидоза кишечника. Во время апробации данного индекса для оценки эффективности терапии неинвазив-

ного кандидоза кишечника параллельно проводилась оценка динамики клинических, лабораторных и микробиологических показателей.

Пациентам, включенным в 1-ю группу, с диагностированным умеренным или тяжелым неинвазивным кандидозом (при значениях АНККИ более 10 и менее 15 баллов) назначали нерезорбируемый антимикотический препарат на-тамицин по 100 мг 4 раза в сутки в течение 10 дней. При активности АНККИ 15 баллов (тяжелый неинвазивный кандидоз кишечника выявлен у 8 пациентов с ВЗК) назначали симптоматические средства, антимикотический препарат на-тамицин и препарат на основе Saccharomyces boulardii одновременно в течение 10 дней.

Пациентам, включенным во 2-ю группу, с легкой степенью неинвазивного кандидоза кишечника (АНККИ 6-10 баллов) назначали пробиотические препараты (пробиотики на основе Saccharomyces boulardii по 1 капсуле 2 раза в день или Lactobacillus acidophilus по две кишечнорастворимых капсуле 2 раза в день в течение 14 дней).

У пациентов обеих групп после проведенной терапии было отмечено улучшение клинических и лабораторных показателей: достоверно уменьшилась выраженность симптомов кишечной диспепсии; отмечено достоверное улучшение некоторых показателей композиции микрофлоры толстой кишки.

У пациентов 1-й группы с ЯБ и ХГД с умеренной степенью активности после лечения обнаружено значительное уменьшение частоты выявления грибов рода Candida. Эффективность деконтаминации Candida spp. составила 86,7%. У пациентов 1-й группы с ЯБ и ХГД после проведенной терапии АНККИ составил 4,11±0,23 балла (исходно 13,3±0,64 балла, р<0,01), что соответствовало кандидоносительству. В желудке и кишечнике достоверно уменьшилась частота обнаружения всех исследуемых генов Candida albicans.

У 73,3% пациентов 1-й группы ЯК и БК лечение было эффективным. После приема натамицинау больных 1-й группы с ЯК уменьшилась активность заболевания (КАИ по неполной шкале Майо до начала терапии составил 5,48±0,28 балла, после лечения - 3,40±0,08 балла, р<0,01). У пациентов с БК до лечения индекс Беста составил 215,2±11,1 балла, после проведенной терапии-143,4±15,4 балла, что указывало на снижение активности заболевания. У больных 1-й группы с ЯК и БК АНККИ уменьшился после терапии в среднем на 8,7 балла (до лечения 12,6±0,96 балла, после лечения 3,9±1,26 балла, р<0,01). У 8 (26,7%) больных 1-й группы, у которых сохранялся рост дрожжевых грибов после лечения, микологический статус был определен как кандидоносительство (АНККИ 4,88±1,79 балла). Нежелательных явлений отмечено не было. Один пациент с болезнью Крона отказался принимать натамицин на 7-й день лечения, мотивировав отказ появлением дурноты и неприятных ощущений. После проведенного лечения с использованием натамицина у пациентов с ЯБ и ХГД отмечено исчезновение Candida поп-albicans, у пациентов с ЯК и БК только в 3,3% случаев сохранялась пролиферация в фекалиях дрожжевых грибов Candida non-albicans после лечения.

У 70% пациентов 2-й группы с ЯБ и ХГД (п=20) наблюдалось улучшение состояния микробиоценоза толстого кишечника, достигнуты элиминация дрожжевых микромицетов и достоверное снижение АНККИ. У пациентов 2-й группы с ЯБ и ХГД после проведенной терапии АНККИ составил 4,87±0,79 балла (исходно 8,72±1,02 балла, р<0,01), что соответствовало кандидоноситель-

ству, но при оценке степени активности явилось пограничным значением между кандидоносительством и неинвазивным кандидозом кишечника.

У пациентов с ЯК и БК 2-й группы (п=65), получающих пробиотические препараты с целью лечения неинвазивного кандидоза кишечника легкой степени, после проведенного курса терапии наблюдали снижение частоты появления симптомов кишечной диспепсии. Достоверно уменьшилась частота жалоб на тяжесть и боли в животе, сухость кожи и волос, кожный зуд, патологические примеси в кале, количество дефекаций в день. Активность заболевания у пациентов с ЯК 2-й группы после приема пробиотиков по данным КАИ (неполная шкала) уменьшилась с 5,54±0,19 до 3,30±0,08 балла, р<0,01. У пациентов 2-й группы с БК после лечения индекс Беста снизился с 238,17±4,4 до 141,37±10,5 балла, р<0,01. Эффективность терапии с включением пробиотических препаратов у пациентов с ВЗК составила 61,54%. У 55,38% больных с ЯК и БК сохранялся рост колоний грибов рода Candida в кишечнике. Избыточный рост колоний дрожжевых микромицетов обнаружен у 24,6% пациентов, при этом Candida spp. обладали сниженными адгезивными свойствами по сравнению с исходными. Количество грибов рода Сди-dida после проведенной пробиотической терапии в фекалиях уменьшилось до 4,1±0,17 -lgKOE/r против 4,52±0,27 -lgKOE/r до лечения (р<0,05). АНККИ достоверно уменьшился по сравнению с исходными данными до уровня 4,9±1,19 баллов по сравнению с исходными данными и соответствовал пограничным значениям между кандидозом и кандидоносительством.

При использовании пробиотических средств пациентами 2-й группы с ЯБ и ХГД рост дрожжевых микромицетов Candida non-albicans в фекалиях не определялся. Во 2-й группе у 8 (12,3%) пациентов с ЯК и БК сохранялись пролиферация различных видов дрожжевых грибов Candida non-albicans и средняя адгезивная активность патогена.

У пациентов 3-й группы (п=45), не получавших дополнительной антимико-тической терапии, также наблюдалась положительная тенденция в клинической картине заболевания. У пациентов 3-й группы отмечено снижение выраженности признаков кишечной диспепсии и симптомов заболеваний, но изменения частоты симптомов и их интенсивности не были значительными и достоверными, отмечено длительное персистирование симптомов неинвазивного кандидоза кишечника, пролонгирование признаков обострения заболевания. По данным микробиологического исследования кала у пациентов 3-й группы к 14-му дню наблюдения усугубились имеющиеся дисбиотические нарушения кишечной микрофлоры. У пациентов 3-й группы с ЯБ и ХГД количество дрожжевых микромицетов в фекалиях по окончании эрадикационной терапии составило 4,4±0,54-lgKOE/r, при последующем анализе через 14дней- 3,95±0,52 -lgKOE/r. У пациентов 3-й группы с ЯК и БК количество Candida spp. в фекалиях на фоне продолжающейся терапии ГКС возросло до 4,47 -lgKOE/r. При этом у всех больных с ВЗК микромицеты выявлялись в фекалиях в избыточном количестве, у 30% пациентов сохранялся рост колоний дрожжевых микромицетов видов Candida non-albicans.

Проведенное антимикотическое лечение пациентов с патологией верхних отделов пищеварительного тракта и нижних отделов пищеварительного тракта оказало положительное влияние на клиническое течение основного заболева-

ния и способствовало регрессии признаков неинвазивного кандидоза кишечника, что подтверждалось положительной динамикой АНККИ.

На основании получении данных была создана схема лечения, включающая несколько этапов.

Этап 1 - определение АНККИ и принятие тактического решения о назначении терапии.

При АНККИ <6 баллов лекарственные препараты не назначаются.

При АНККИ 6-10 баллов показано назначение пробиотического препарата с антифунгальной активностью. Используют препараты на основе Saccharomyces boulardii по 1 капсуле 2 раза в сутки per os и препараты на основе Lactobacillus acidophilus по 2 кишечнорастворимые капсулы 2 раза в сутки per os.

При АНККИ 10-15 баллов показано назначение натамицина 10 дней в дозе 100 мг 4 раза в сутки per os.

При АНККИ >15 баллов показано назначение комбинации натамицина и пробиотического препарата: натамицин в дозе 100 мг 4 раза в сутки per os 10 дней и препараты на основе Saccharomyces boulardii по 1 капсуле 2 раза в сутки per os или препараты на основе Lactobacillus acidophilus по 2 кишечнорастворимые капсулы 2 раза в сутки per os 14 дней.

Этап 2 - повторное определение АНККИ после завершения лечения.

При АНККИ <6 баллов лекарственные препараты не назначаются.

При АНККИ 6-10 баллов показано назначение пробиотического препарата с антифунгальной активностью. Используют препараты на основе Saccharomyces boulardii по 1 капсуле 2 раза в сутки per os и препараты на основе Lactobacillus acidophilus по 2 кишечнорастворимые капсулы 2 раза в сутки per os.

При АНККИ >10 баллов показано назначение комбинации натамицина и пробиотического препарата: натамицин в дозе 100 мг 4 раза в сутки per os 10 дней и препараты на основе Saccharomyces boulardii по 1 капсуле 2 раза в сутки per os или препараты на основе Lactobacillus acidophilus по 2 кишечнорастворимые капсулы 2 раза в сутки per os 14 дней.

Этап 3: определение АНККИ после завершения лечения.

При АНККИ <6 баллов лекарственные препараты не назначаются.

При АНККИ >6 баллов проводят обследование пациента для исключения микологического поражения слизистых оболочек и внутренних органов и назначают консультацию клинического миколога для изучения данных обследования и выбора дальнейшей тактики ведения больного.

Важно подчеркнуть, что при пролонгировании факторов риска, таких как прием ГКС, назначение нерезорбируемых антимикотических препаратов в течение длительного периода нежелательно из-за возможного развития побочных эффектов (диареи, болей и тяжести в животе, появления и усугубления симптомов кишечной диспепсии). Данное обстоятельство неприемлемо для пациентов с патологией пищеварительной системы, у которых развитие нежелательных явлений, связанных с приемом нерезорбируемых антимикотиков, может приводить к усугублению имеющихся подобных симптомов и ухудшению клинической картины основного заболевания.

Риск развития кандидоза кишечника у пациентов с ВЗК, длительно принимающих ГКС, многократно возрастает. Нами была предложена модель профилактического лечения кандидоза кишечника, включающая прием пробиотического препарата с целью предотвращения неинвазивного кандидоза кишечника

с первого дня назначения ГКС и до окончания курса приема стероидов. Модель была апробирована у пациентов с ЯК, получавших ГКС в схемах лечения, с помощью пробиотического препарата, созданного на основе двух взаимопотенци-рующих штаммов Lactobacillus acidophilus. Полученные результаты свидетельствуют о ее высокой эффективности.

Больным с неспецифическим язвенным колитом, получавшим ГКС, было проведено профилактическое лечение пробиотическим препаратом на основе штаммов Lactobacillus acidophilus по 1 капсуле, покрытой кишечнорастворимой оболочкой, per os 2 раза в сутки в течение периода лечения ГКС. У пациентов, получающих препарат пробиотик на основе штаммов Lactobacillus acidophilus в качестве профилактического средства через 21 день терапии индекс АНКК достоверно снизился (р<0,01). У пациентов, не получавших пробиотических препаратов с целью профилактики пролиферации дрожжевых грибов в кишечнике, в 90% случаев выявлен избыточный рост дрожжевых микромицетов в фекалиях и сохранялись высокие значения АНККИ, соответствующие неинвазивному кандидозу (табл. 13). Анализ обнаруженных в фекалиях Candida spp. у пациентов с ЯК, получавших пробиотическую терапию для профилактики неинвазив-ного кандидоза кишечника, демонстрирует, что при длительном применении пробиотических средств происходит угнетение роста дрожжевых микромицетов, в том числе видов Candida non-albicans.

Таблица 13

Данные микробиологического исследования Candida spp. в фекалиях у пациентов с язвенным колитом до и после профилактического лечения пробиотическим препаратом на основе штаммов Lactobacillus acidophilus

Показатель До лечения (n=60) На фоне лечения, 21-й день, 1-я группа (п=30) На фоне лечения, 21-й день, 2-я группа (п=30)

Частота выявления роста Candida spp. при посеве кала (%) 28 (46,7) 6(20) 27 (90)

Частота выявления избыточного роста Candida spp. 23 (38,3) Нет 21 (70)

Количество Candida spp. (посев кала),-lg КОЕ/г, Mis 3,32±0,69 2,48±0,59 4,57±0,77

Виды Candida VP; абс. (%) Candida albicans 18(78,3) 6(100) 12 (40)

Candida tropicalis 4 (17,4) Нет 6(20)

Candida glabrata 1 (4,3) Нет 5(16,7)

Candida krusei Нет Нет 1 (3,3)

СИА кишечный эпителий, АКС, Mis 9,14±1,34 5,38±0,56 13,91±3,34

АНККИ, баллы 9,16±0,56 5,0±0,67 10,21±1,37

После проведенного лечения у пациентов обеих групп отмечено достоверное снижение КАИ, более значимое в 1-й группе (табл. 14).

Таблица 14

Динамика КАИ (индекс Майо) на фоне лечения

До лечения Через 21 день, 1-я группа (п=30) Через 21 день, 2-я группа (п=30)

КАИ, баллы 9,38±0,92 4,96±0,35 5,23±0,66

Результаты профилактического лечения пациентов с ЯК, длительно получавших ГКС, показали антимикотическое действие лактосодержащего пробио-тического препарата, его положительное влияние на пролиферацию облигатных представителей кишечной микрофлоры, снижение частоты развития побочных эффектов базисной терапии.

ВЫВОДЫ

1. Частота обнаружения грибов рода Candida в кишечнике при заболеваниях верхних отделов пищеварительного тракта (хронический гастродуоденит, язвенная болезнь) варьирует от 25 до 35%, при этом характерным вариантом существования Candida spp. является кандидоносительство. При воспалительных заболеваниях нижних отделов пищеварительного тракта (язвенный колит и болезнь Крона) частота обнаружения грибов рода Candida в кишечнике увеличивается до 70% с преобладанием неинвазивного кандидоза кишечника, который выявляется у 50% пациентов, в то время как у остальных больных имеет место кандидоносительство.

2. Назначение антибиотических средств с целью эрадикационной терапии Н. pylori при хроническом гастродуодените и язвенной болезни способствует увеличению частоты кандидоносительства и развитию неинвазивного кандидоза кишечника. У пациентов с воспалительными заболеваниями нижних отделов пищеварительного тракта увеличению частоты неинвазивного кандидоза кишечника способствует назначение глюкокортикостероидов в схемах лечения.

3. При увеличении пролиферации дрожжевых микромицетов и развитии неинвазивного кандидоза кишечника ухудшается клиническое течение заболеваний верхних и нижних отделов пищеварительного тракта. У пациентов с патологией пищеварительной системы клиническая картина кишечной диспепсии может маскировать симптомы неинвазивного кандидоза кишечника.

4. При лечении антибактериальными препаратами или глюкокортикосте-роидами имеет место изменение видового состава грибов рода Candida в биотопе толстой кишки и в полости рта. Изменение видового состава Candida spp. характеризуется увеличением частоты выявления дрожжевых микромицетов видов Candida поп-albicans, которые в данных условиях обладают повышенными адгезивными свойствами.

5. У пациентов с гастроинтестинальной патологией неинвазивный кандидоз кишечника, сопровождающийся увеличением адгезивных и инвазивных свойств Candida spp., характеризуется изменениями видового и количественного состава представителей кишечной микробиоты. Основными изменениями являются увеличение пролиферации условно-патогенных микроорганизмов и возникновение различных ассоциаций комменсалов на фоне снижения количества представителей облигатной микрофлоры.

6. При назначении антибактериальной терапии у пациентов с гастроинте-стинальной патологией достоверно чаще выявляются грибы рода Candida с повышенными адгезивными свойствами, что подтверждается достоверным обнаружением в их геноме гена Alp7 Candida albicans в биоптатах из антрального отдела желудка и прямой кишки, при назначении стероидной терапии активизируются инвазивные свойства грибов рода Candida, что подтверждается частым выявлением в биоптатах из антрального отдела желудка и прямой кишки гена Hwpl Candida albicans, ответственных за морфологическую трансформацию гриба из дрожжевой формы в псевдомицелиальную.

7. У пациентов с патологией пищеварительной системы и неинвазивным кандидозом кишечника при использовании антимикотических средств улучшается клиническая картина основного заболевания. Нерезорбируемый антимико-тический препарат натамицин, применяемый для лечения неинвазивного кан-дидоза кишечника, обладает высокой способностью к элиминации грибов рода Candida из кишечника и снижению их патогенных свойств. Пробиотические препараты на основе Saccharomyces boulardii и препараты на основе Lactobacillus acidophilus отличаются опосредованным антимикотическим действием за счет конкурентного антагонизма, улучшают количественный и качественный состав микробиоценоза кишечника, что также позволяет их использовать в качестве средств профилактики неинвазивного кандидоза кишечника.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для дифференциальной диагностики кандидоносительства и неинвазивного кандидоза кишечника рекомендуется определение индекса активности неинвазивного кандидоза кишечника (АНККИ). В план обследования пациентов с патологией пищеварительной системы, получающих лечение антибактериальными и/или глюкокортикостероидными препаратами, необходимо включать микробиологическое исследование фекалий и определение адгезивных свойств штаммов выявленных микромицетов к клеткам кишечного или буккального эпителия.

2. Выбор лечебного воздействия при выявлении неинвазивного кандидоза кишечника у пациентов декретируемых групп следует осуществлять после определения степени тяжести патологического состояния на основании АНККИ. Средством терапии первой линии для пациентов с умеренной и тяжелой степенью неинвазивного кандидоза кишечника является нерезорбируемый в кишечнике препарат натамицин, применяемый в дозе 400 мг в сутки в течение 10 дней; у пациентов с легкой степенью кандидоза возможно назначение пробио-тиков на основе Saccharomyces boulardii по 1 капсуле 2 раза в сутки или препаратов Lactobacillus в стандартных дозировках в виде кишечнорастворимых капсул в течение 14-21 дней.

3. При обнаружении в микробиологическом анализе кала видов Candida non-albicans целесообразно начинать терапию неинвазивного кандидоза кишечника с назначения натамицина в дозе 400 мг в сутки в течение 10 дней с последующим тактическим решением о прекращении антимикотической терапии либо о дополнительном назначении пробиотического препарата в течение 1014 дней в стандартной терапевтической дозе. Основанием для выбора терапии служит определение АНККИ.

4. Пациентам, длительно получающим антибактериальную и/или глюкокор-тикостероидную терапию, рекомендуется назначение пробиотических препаратов в стандартных терапевтических дозах в течение всего курса лечения в целях предупреждения развития неинвазивного кандидоза кишечника.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Авалуева Е.Б. Влияние различных факторов на сроки заживления язв / Е.В. Сказываева, Е.Б. Авалуева, В.А. Горшков, В.М. Аврамова // Тез. докл. 1-й Рос. науч.-практ. конф. терапевтов. - 1998. - С. 24-25.

2. Авалуева Е.Б. Опыт использования первого отечественного ингибитора протонной помпы гастрозола в лечении язвенной болезни / И.С. Алимова, Е.Б. Авалуева, Е.И. Ткаченко // Медико-санитарные проблемы профилактики, диагностики и лечения заболеваний : сб. науч. тр. - СПб.: СПбГМА им. И.И. Мечникова, 2000. - С. 13.

3. Авалуева Е.Б. Питание и кислотно-протеолитическая агрессия в желудке при дуоденальной язве / В.А. Горшков, М.О. Шабалина, Е.Б. Авалуева // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии. - 2000.- Т. XXI, №1.-С. 22-26.

4. Авалуева Е.Б. Опыт применения препарата «Санта-Русь» у больных с нарушениями процессов пищеварения / Е.Б. Авалуева, Г.П. Кудряшова, О.И. Медведева // Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины : сб. науч. тр. - СПб.: СПбГМА им. И.И. Мечникова, 2001. - С. 64.

5. Авалуева Е.Б. Новые показания к назначению Хилак-форте / Е.Б. Авалуева, Г.П. Кудряшова, О.И. Медведева, JI.B. Черемухина // Тез. докл. I медико-фармацевтической ассамблеи в рамках «Аптека - Санкт-Петербург -2001».-СПб.,2001.-С. 73.

6. Авалуева Е.Б. Побочные эффекты антихеликобактерной терапии и пути их коррекции / Е.В. Сказываев, Е.Б. Авалуева, В.А. Горшков, Г.П. Кудряшова, И.С. Алимова, // Тез. докл. IX Российского национального конгресса «Человек и лекарство». - М., 2002. - С. 239-240.

7. Авалуева Е.Б. Отдаленные результаты эрадикации H.pylori у больных с дуоденальной язвой / И.С. Алимова, Е.Б. Авалуева, В.А. Горшков // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга.- 2003.- № 2-3: материалы 5-го СлавяноБалтийского Форума. - С. 1.

8. Авалуева Е.Б. Побочные эффекты на фоне проведения эрадикационной терапии у больных язвенной болезнью и способы их коррекции / Е.Б. Авалуева, И.С. Алимова, Е.В. Сказываева // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. -2003. - № 2-3 : материалы 5-го Славяно-Балтийского форума. - С. 5.

9. Авалуева Е.Б. Возможности коррекции побочных эффектов эрадикационной терапии у больных язвенной болезнью / Е.В. Сказываева, Е.Б. Авалуева, И.С. Алимова, // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. - 2004. - № 2-3 : материалы 6-го Научного Славяно-Балтийского форума «Санкт-Петербург - Гастро-2004».- С. 3.

10. Авалуева Е.Б. Клиническая эффективность биологической активной добавки «Fly's» для купирования побочных эффектов антихеликобактерной терапии / Е.Б. Авалуева, Барышникова Н.В., Сказываева Е.В., Медведева О.И. // Материалы Санкт-Петербургской ассамблеи - 2004 «Врач - Провизор - Пациент».-2004. - С. 6.

11. Авалуева Е.Б. Клиническое значение коррекции нарушений биоценоза кишечника у больных с кислотозависимыми заболеваниями органов пищеварения / Ю.П. Успенский, Е.Б. Авалуева, М.М. Захарченко, Н.В. Барышникова // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2004. - № 6. -С. 54-56.

12. Авалуева Е.Б. Коррекция диспепсических явлений препаратом «Бакти-статин» у больных эрозивным антральным гастритом, получавших эрадикаци-онную терапию / Е.Б. Авалуева, Е.В. Сказываева, H.A. Кичигина, Л.В.Чере-мухина // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. - 2005.- № 1-2: материалы 7-го Международного Славяно-Балтийского научного форума «Санкт-Петербург - Гастро-2005». - С. МЗ (6).

13. Авалуева Е.Б. Коррекция нарушений микробиоценоза кишечника препаратом «Бактистатин» у больных эрозивным антральным гастритом, получавших эрадикационную терапию / Е.Б. Авалуева, Н.В. Барышникова, Е.В. Сказываева, H.A. Кичигина, Е.А. Нилова // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. -2005. - № 1-2 : материалы 7-го Международного Славяно-Балтийского научного форума «Санкт-Петербург - Гастро-2005». - С. Ml 1 (33).

14. Авалуева Е.Б Коррекция нарушений кишечного микробиоценоза про-биотиком на основе природного адсорбента: методические рекомендации (утв. 22.06.2006 г. Комитетом по здравоохранению правительства Санкт-Петербурга) / Е.Б. Авалуева, Ю.П. Успенский, JI.C. Орешко, Е.В. Сказываева, Ю.В. Мо-желис. - СПб.: СПбГМА им. И.И. Мечникова. - 2005. - 15 с.

15. Авалуева Е.Б. Сравнение динамики данных эндоскопического исследования у больных эрозивным антральным гастритом, получающих эрадикационную терапию в комбинации с препаратом «Бактистатин» / Е.Б. Авалуева, H.A. Кичигина, Н.В. Барышникова, Е.В. Сказываева, И.А. Лоева // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. - 2005. - № 1-2 : материалы 7-го Международного СлавяноБалтийского научного форума «Санкт-Петербург - Гастро-2005». - С. М59 (206).

16. Авалуева Е.Б. Влияние тройной эрадикационной терапии в комбинации с препаратом «Бактистатин» на патогистологические изменения в слизистой оболочке желудка у больных эрозивным антральным гастритом / Е.Б. Авалуева, Е.В. Сказываева, Н.В. Барышникова, H.A. Кичигина, Л.Н. Белоусова // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. — 2005. - № 1-2 : материалы 7-го Международного Славяно-Балтийского научного форума «Санкт-Петербург- Гастро-2005».-С. М131 (463).

17. Авалуева Е.Б. Оптимизация лечения пробиотиками больных целиакией / Л.С. Орешко, Е.И. Ткаченко, Е.Б. Авалуева, Ю.А. Фоминых // Клиническое питание. -2005. -№ 1. - С. 25-29.

18. Авалуева Е.Б. Эрадикационная терапия, включающая пробиотики: консенсус эффективности и безопасности / Е.И. Ткаченко, Ю.П. Успенский, Е.Б. Авалуева, М.Ю. Волков и др. // Клиническое питание - 2005. - № 1. - С. 14-20.

19. Авалуева Е.Б. Возможность применения синбиотиков для профилактики и купирования побочных явлений антихеликобактерной терапии / Е.Б. Авалуева, Е.В. Сказываева, Н.В. Барышникова, H.A. Кичигина // Донозология -2005. Экологические и медицинские проблемы возникновения донозологиче-ских и патологических состояний в условиях мегаполисов : материалы Первой международной конференции. - СПб., 2005. - С. 166-168.

20. Авалуева Е.Б. Современные подходы и перспективы в лечении целиакии / JI.C. Орешко, Е.И. Ткаченко, Е.Б. Авалуева, Ю.А. Фоминых, Л.И. Шапошникова, J1.P. Королева // Фарминдекс ПРАКТИК. - 2006. - Вып. 9. - С. 44-48.

21. Авалуева Е.Б. Использование продуктов специализированного питания в лечении заболеваний органов пищеварения, ассоциированных с метаболическим синдромом и дисбиозом кишечника: методические рекомендации / Ю.П.Успенский, Е.Б.Авалуева, Т.Н.Жигалова Н.В.Барышникова.- СПб., 2005,-И с.

22. Авалуева Е.Б. Язвенная болезнь / Е.Б. Авалуева, Е.И. Ткаченко // Terra Medica. - 2007. - № 4. - С. 3-9.

23. Авалуева Е.Б. Кандидозный дисбиоз как особая форма дисбиоза кишечника / М.А. Шевяков, Е.Б. Авалуева, // Дисбиоз кишечника. Руководство по диагностике и лечению / под ред. проф. Е.И. Ткаченко и проф. А.Н. Суворова. -СПб.: СпецЛит, 2007. - С. 63-76.

24. Авалуева Е.Б. Пат. 2302242 РФ МПК А 61 К 31/164; А 61 К 31/184; А 61 К 33/30; А 61 К 35/68; А 61 К 25/00; А 231.1/29. Способ коррекции нарушений психоэмоционального статуса у больных целиакией / Е.И. Ткаченко, JI.C. Орешко, Е.Б. Авалуева, Ю.А. Фоминых, Л.И. Шапошникова; заявитель и патентообладатель Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».-№2005135286/14 ; заявл. 14.11.05 ;опубл. 10.07.07,Бюл.№9.

25. Авалуева Е.Б. Перспективы оптимизации лечения кандидоза органов пищеварения / А.Н. Суворов, Ю.П. Успенский, Н.В. Барышникова, Е.Б. Авалуева, Н.В. Матвеева // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. - 2007. - № 1-2 : материалы 9-го Международного Славяно-Балтийского научного форума «Санкт-Петербург - Гастро-2007». - С. Ml 11-112 (395).

26. Авалуева Е.Б. Ассоциация Helicobacter pylori и грибов рода Candida в слизистой оболочке желудка у больных язвенной болезнью / Н.В. Барышникова, Е.Б. Авалуева, Е.И. Ткаченко, Н.В. Матвеева, А.С. Смирнова // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2008. - № 1. - Прил. 1.: тезисы VIII съезда научного общества гастроэнтерологов России, совместной школы последипломного образования AGA и НОГР, XXXIV сессии ЦНИИГ (Москва, 4-7 марта 2008 г.). - С. 66-67.

27. Авалуева Е.Б. Candida species в кишечнике- клинические аспекты / М.А. Шевяков, Е.Б. Авалуева, Н.В. Барышникова // Проблемы медицинской микологии - 2007. - Т. 9, № 4. - С. 4-11.

28. Авалуева Е.Б. Сравнительный анализ частоты встречаемости Candida albicans в желудке и толстой кишке у больных язвенной болезнью, ассоциированной с Helicobacter pylori / Е.Б. Авалуева, Н.В. Матвеева // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. - 2008. - № 2-3 : материалы 10-го Юбилейного СлавяноБалтийского научного форума «Санкт-Петербург - Гастро-2008». - С. М2 (5).

29. Авалуева Е.Б. Helicobacter pylori и грибы рода Candida: взаимосвязь и генетические особенности микроорганизмов у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки / Н.В. Матвеева, Е.Б. Авалуева, А.Н. Суворов, М.А. Шевяков, // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. - 2008. - № 2-3 : материалы 10-ого Юбилейного Славяно-Балтийского научного форума «Санкт-Петербург-Гастро-2008». - С. Ml 1-112 (389).

30. Авалуева Е.Б. Helicobacter pylori и Candida spp. у больных язвенной болезнью: взаимосвязь, молекулярно-генетические особенности и взаимоотношения с микробиотой кишечника / Н.В. Барышникова, М.А. Шевяков, А.Н. Суворов, Е.Б. Авалуева, Ю.П. Успенский // Проблемы медицинской микологии - 2008. - Т. 10, № 1. - С. 16-22.

31. Авалуева Е.Б. Объем обследования и выбор антифунгального препарата при кандидозе пищевода / М.А. Шевяков, Е.Б. Авалуева, // Современная микология в России. - 2008. - Т. 2. - С. 505-506.

32. Авалуева Е.Б. Хеликобактериоз и дисбиоз желудочно-кишечного тракта: биологические и клинические проблемы сосуществования / Н.В. Барышникова, Е.И. Ткаченко, Ю.П. Успенский, Е.Б. Авалуева // Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова. - 2008. - № 3 - С. 115-120.

33. Авалуева Е.Б. Частота встречаемости грибов рода Candida у больных язвенной болезнью 12-перстной кишки, ассоциированной с Helicobacter pylori / Е.Б. Авалуева, Н.В. Барышникова, Н.В. Матвеева // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. - 2009. - № 2-3 : материалы XI Международного СлавяноБалтийского Форума «Санкт-Петербург - Гастро-2009». - С. А 03.

34. Авалуева Е.Б. Использование БАД «Витафлор» для коррекции кишечного дисбиоза у больных с неспецифическим язвенным колитом / Е.Б. Авалуева, Е.В. Сказываева. Л.Ю. Нилова и др. // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. - 2009. - № 2-3 : материалы XI Международного Славяно-Балтийского форума «Санкт-Петербург - Гастро-2009». - С. А 04.

35. Авалуева Е.Б. Использование БАД «Витафлор» в форме суппозиториев в терапии больных неспецифическим язвенным колитом / Е.Б. Авалуева, Т.Н. Жигалова, Е.В. Сказываева и др. // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. -2009. - № 2-3 : материалы XI Международного Славяно-Балтийского форума «Санкт-Петербург - Гастро-2009». - С. Ж101.

36. Авалуева Е.Б. Кандидозный дисбиоз кишечника у пациентов с неспецифическим язвенным колитом / Е.Б. Авалуева, Л.Ю. Нилова, М.А. Шевяков // Проблемы медицинской микологии. - 2009. - Т. 11, № 2 : тезисы докл. Все-рос. науч. конф. «XII Кашкинские чтения». - С. 50-51.

37. Авалуева Е.Б. Определение некоторых генов грибов рода Candida у пациентов с неспецифическим язвенным колитом / Е.Б. Авалуева, Н.В. Барышникова, А.Н. Суворов II Проблемы медицинской микологии. - 2009. - Т. 11, № 2 : тезисы докл. Всерос. науч. конф. «XII Кашкинские чтения». - С. 51.

38. Авалуева Е.Б. Использование препарата «Витафлор» в терапии больных с синдромом раздраженного кишечника и язвенным колитом / Е.Б. Авалуева, Е.В. Сказываева Т.Н. Жигалова и др. // Исследования по приоритетным направлениям в медицине и биологии : сб. трудов. - СПб.: СПбГМА им. И.И. Мечникова, 2009. - С. 67-68.

39. Авалуева Е.Б. Frequency of the Candida species determinationin mucous layer of the gastroduodenal associated with Helicobacter pylori / Y.P. Uspenskiy. N. Baryshnikova, A.N. Suvorov, E. Avalueva, E. Tkachenko II Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. - 2009. - №4 : materials of XXXII International Congress of the Society for Microbial Ecology and Disease (SOMED). - C. 107e.

40. Авалуева Е.Б. Использование симбиотического препарата «Витафлор» для коррекции кандидозного дисбиоза кишечника у пациентов с язвенным ко-

литом, получающими лечение глюкокортикостероидными препаратами / Е.Б. Авалуева, М.А. Шевяков, Т.Н. Жигалова и др. // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. - 2009. - № 4 : материалы 2-го Международного конгресса по про-биотикам и 6-ой Объединенной Сессии Института гастроэнтерологии и клинической фармакологии СПбГМА им. И.И. Мечникова, ФГУП «Гос НИИОЧБ» ФМБА России «Санкт-Петербург - Пробиотики-2009». - С. Ml (1).

41. Авалуева Е.Б. Использование препарата «Витафлор» в схемах лечения пациентов с язвенным колитом / Е.Б. Авалуева, Е.И Ткаченко, Т.Н. Жигалова и др. // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. - 2009. - №4 : материалы 2-го Международного конгресса по пробиотикам и 6-ой Объединенной Сессии Института гастроэнтерологии и клинической фармакологии СПбГМА им. И.И.Мечникова, ФГУП «Гос НИИОЧБ» ФМБА России «Санкт-Петербург -Пробиотики-2009». - С. М40 (143).

42. Авалуева Е.Б. Частота встречаемости грибов рода Candida при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с Helicobacter pylori / Ю.П. Успенский, М.А. Шевяков, Е.Б. Авалуева, и др. // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. - 2009. - № 4 : материалы 2-го Междунар. конгресса по пробиотикам и 6-ой Объединенной Сессии Института гастроэнтерологии и клинической фармакологии СПбГМА им. И.И. Мечникова, ФГУП «Гос НИИОЧБ» ФМБА России «Санкт-Петербург - Пробиотики-2009». - С. М141 (146).

43. Авалуева Е.Б. Адгезивные свойства грибов рода Candida у пациентов с язвенным колитом, получающих глюкокортикостероиды в схемах терапии / Е.Б. Авалуева, Ю.П. Успенский, М.А. Шевяков, JI.K). Нилова // Донозология -2009. Проблемы здорового образа жизни: материалы пятой междунар. науч. конф. / под. общ. ред. проф. М.П. Захарченко, проф. Ю.А. Щербука. - СПб., 2009.-С. 440.

44. Авалуева Е.Б. Использование препарата «Витафлор» в коррекции кан-дидозного дисбиоза у пациентов с язвенным колитом / Е.Б. Авалуева, С.И. Ситкин, О.И. Медведева и др. // Донозология - 2009. Проблемы здорового образа жизни: материалы пятой междунар. науч. конф. / под. общ. ред. проф. М.П. Захарченко, проф. Ю.А. Щербука. - СПб., 2009. - С. 312.

45. Авалуева Е.Б. Использование белковой композитной смеси «Реалакт» для коррекции нутриционного статуса больных в гастроэнтерологической практике / Е.Б. Авалуева, Е.И. Ткаченко, С.В. Иванов // Донозология - 2009. Проблемы здорового образа жизни: материалы пятой междунар. науч. конф. / под. общ. ред. проф. М.П. Захарченко, проф. Ю.А. Щербука. - СПб., 2009. - С. 356.

46. Авалуева Е.Б. Кандидозный дисбиоз как особая форма дисбиоза кишечника / Е.Б. Авалуева, М.А. Шевяков // Дисбиоз кишечника. Руководство по диагностике и лечению / под ред. проф. Е.И. Ткаченко и проф. А.Н. Суворова-2-е изд., испр. и доп. - СПб.: ИнформМед, 2009. - С. 71-86.

47. Авалуева Е.Б. Диагностика кандидозного поражения нижних отделов пищеварительного тракта у больных с воспалительными заболеваниями кишечника: Усовершенствованная медицинская технология (утв. 18.09.2009 г. Комитетом по здравоохранению правительства Санкт-Петербурга) / Е.Б. Авалуева, Ю.П. Успенский, М.А. Шевяков, Т.Н. Жигалова. - СПб., 2009. - 22 с.

48. Авалуева Е.Б. Особенности кандидозного дисбиоза кишечника у пациентов с язвенным колитом, получающих лечении глюкокортикостероидами в

схемах стандартной терапии / Е.Б. Авалуева // Ученые записки СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова. - 2009. - T. XVI, № 4. - С. 25-28.

49. Авалуева Е.Б. Кандидозный дисбиоз у пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника и адгезивные свойства Candida spp. / Е.Б. Авалуева, М.А. Шевяков, Ю.П. Успенский // Проблемы медицинской микологии. -2010.-Х» 1.-С. 16-21.

50. Авалуева Е.Б. Применение Энтерола в клинической практике / Е.В. Сказываева, Е.Б. Авалуева, Е.И. Ткаченко, С.И. Ситкин // Новые Санкт-Петербургские врачебные ведомости. - 2010. - № 1. - С. 40-42.

51. Авалуева Е.Б. Детекция генов грибов рода Candida для диагностики кан-дидоза кишечника / Е.Б. Авалуева, Ю.П. Успенский, Т.Н. Жигалова, Н.В. Матвеева, М.А. Суворова // Материалы 10-го юбилейного съезда научного общества гастроэнтерологов России «Российские научные школы. Технологии качества», III совместной школы для врачей AGA и НОГР. - М., 2010. - С. 99-100.

52. Авалуева Е.Б. Saccharomyces boulardii в терапии воспалительных заболеваний кишечника / Е.Б. Авалуева, Е.И. Ткаченко, С.И. Ситкин // Материалы 10-го юбилейного съезда научного общества гастроэнтерологов России «Российские научные школы. Технологии качества», III совместной школы для врачей AGA и НОГР.-М., 2010.-С. 100-101.

53. Авалуева Е.Б. Исследование выраженности кандидозного дисбиоза у пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника / Е.Б. Авалуева, Ю.П. Успенский, Е.А. Иванова, Т.Н. Жигалова, М.А. Суворова // Актуальные проблемы медицины и биологии : материалы научно-практической конференции / под ред. акад. РАМН А.В.Шаброва, проф. В.Г. Маймулова,- СПб.: СПбГМА им. И.И. Мечникова, 2010. - С. 129-130.

54. Авалуева Е.Б. Исследование гастроинтестинального кандидозного дисбиоза у пациентов с кислотозависимыми заболеваниями верхних отделов пищеварительного тракта / Е.Б.Авалуева, М.А.Шевяков, Н.В.Барышникова, C.B. Иванов // Актуальные проблемы медицины и биологии : материалы науч.-практ. конф. / под ред. акад. РАМН А.В.Шаброва, проф. В.Г. Маймулова. -СПб. : СПбГМА им. И.И. Мечникова, 2010,- С. 131-132.

55. Авалуева Е.Б. Изучение адгезивности при диагностике дисбактериозов / Е.Б. Авалуева Е.А. Оришак, Л.Ю. Нилова // Клинико-лабораторный консилиум.-2010.-№ 1 (32).-С. 49-57.

56. Авалуева Е.Б. Условно-патогенные микроорганизмы при дисбактериозе кишечника / Е.Б. Авалуева, Е.А Оришак., Л.Ю. Нилова, А.Г. Бойцов // Ученые записки СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова. - 2010. - T. XVII, № 2. - С. 24-27.

57. Авалуева Е.Б. Грибы рода Candida, алкоголь, курение / Е.Б. Авалуева, М.А. Шевяков // Экология человека. - 2010. - № 4. - С. 46-53.

58. Авалуева Е.Б. Использование Saccharomyces boulardii при лечении больных воспалительными заболеваниями кишечника / Е.Б. Авалуева, Ю.П. Успенский, Е.И. Ткаченко, С.И. Ситкин // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2010. - № 7. - С. 54-60.

УСЛОВНЫЕ СОКРАЩЕНИЯ

5-АСК - 5-аминосалициловая кислота

Alp - agglutinin-like protein - агглютинин-подобный протеин

Е. coli - Escherichia coli - кишечная палочка

Н. pylori - Helicobacter pylori - пилорический хеликобактер

Hwp - hyphal wall protein - протеин гифальной стенки

Sap2 — secreted aspartyl protease - кислая аспартилпротеиназа

АКС - адгезированные клетки Candida spp. на одном эпителиоците

АНККИ - индекс активности неинвазивного кандидоза кишечника

БК - болезнь Крона

ВЗК - воспалительные заболевания кишечника

ГКС - глюкокортикостероидные средства

КОЕ - колониеобразующие единицы

ПЦР - полимеразная цепная реакция

СИА - средний индекс адгезии

СОЖ - слизистая оболочка желудка

СОПР - слизистая оболочка полости рта

УПМ - условно-патогенные микроорганизмы

ХГД - хронический гастродуоденит

ЯБ - язвенная болезнь

ЯК - язвенный колит

ЛР № 020365

Подписано в печать 05.10.2010 г. Заказ №1757 Формат бумаги 60*84. Тираж 100 экз. усл. п.л. 2,0

Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова Типография ООО «Каро» Санкт-Петербург, Красногвардейская пл., д. 3

Актуальность проблемы.

Заболевания органов пищеварения, такие как язвенная болезнь, хронический гастродуоденит, воспалительные заболевания кишечника, (язвенный колит, болезнь Крона) широко распространены и имеют не только клиническую, но и социальную значимость. Ими чаще болеют лица молодого, наиболее трудоспособного возраста (средний возраст заболевших 20-40 лет), что обусловливает большое количество случаев трудопотерь. Характерными особенностями являются непредсказуемость периодов обострения, частое прогрессирование, возникновение различных осложнений'во время, течения болезни (15, 70, 273).

Несмотря на существенный интерес к данной проблеме и результаты, достигнутые в понимании ряда важных этиопатогенических механизмов, роль, микрофлоры желудочно-кишечного тракта в патоморфозе различных гастроинтестинальных заболеваний изучена недостаточно (11, 68, 163, 389). Представление о важной роли кишечной микрофлоры в регуляции метаболических процессов организма и физиологических- функций, в том числе барьерных, является одним из основных сформулированных в последние десятилетия (92). В.настоящее время доказано, что изменения в составе нормальной кишечной микрофлоры ухудшают течение основного заболевания, способствуют более частым рецидивам и развитию осложнений (76, 135; 262, 387, 393).

В настоящее время доказано, что изменения в составе нормальной кишечной микрофлоры ухудшают течение основного заболевания, способствуют более частым рецидивам и развитию осложнений. Малоизученными являются вопросы о роли грибов — представителей оппортунистической микрофлоры - в составе гастроинтестинального микробиоценоза, способных проявлять свои патогенные свойства только при определенных условиях.

Гастроинтестинальный кандидоз стал активно исследоваться в последние 10-15 лет, и фундаментальные работы в данной области пока имеют единичный характер (89). Клинически феномен'роста грибов в кишечнике - канi дидоз кишечника - может представлять собой либо носительство; либо неин-вазивный микотический процесс, либо инвазивный кандидоз, причем-иногда эти отдельные клинические формы соответствуют этапам развития^ канди-дозной инфекции (80). Варианты существования кандидоза кишечника, определяемые особенностями иммунобиологического конфликта в просвете органов пищеварительного тракта и состоянием желудочно-кишечного микробиоценоза, индивидуальны и вариабельны (80).

За последние годы прогрессивно увеличивается количество г случаев микотических поражений, связанных с избыточной пролиферацией грибов рода Candida в результате применения современных медикаментозных вмешательств, прежде всего, антибактериальной и гормональной терапии. Характер развития таких «терапевтических инфекций» (67) предугадать очень сложно. Используемые схемы.лечения гастродуоденитов, ассоциированных с Helicobacter pylori (Я. pylori), как, и схемы лечения язвенной болезни, предусматривают назначение антибактериальных препаратов и их комбинаций (273). Представления о том, что степень обсемененностаг антрального отдела желудка Н. pylori прямо пропорциональна содержанию дрожжевых грибов в кишечнике (28), позволяют предположить, что при проведении антибактериальной терапии создаются условия для более интенсивного распространения кандидоза на всем протяжении пищеварительного тракта. Для лечения ВЗК в схемах базисной терапии используются препараты глюкокортикостероидных гормонов (ГКС) и цитостатики (7, 14, 53, 332, 372). Неизбежным исходом длительного применения ГКС, назначаемых для индукции ремиссии заболевания, является увеличение пролиферации дрожжевых микромицетов, в первую очередь, в пищеварительном тракте. При этом поддержание уровня- Candida spp. происходит через персистенцию микроорганизма вследствие ятрогенного воздействия-. В результате изменения микробных взаимодействий возникают эффект «quorum sensing» (201) грибов рода. Candida и дальнейшее ступенчатое углубление нарушений в системе резистентности макроорганизма - «терапевтическая; инфекция». манифёстирует. В условиях пролонгированного действия факторов риска (антибактериальной: и глюкокортикоидной терапии, сопутствующей4 патологии) велика вероятность негативных последствий возникновения такой инфекции.

При этом окончательно не выяснено: каким образом реализуется патогенный потенциал грибов» рода Gandida при гастроинтестинальной патологии? Характер изменений композиции микрофлоры, толстой кишки, сопутствующий? избыточной пролиферации грибов рода Candida в кишечнике, .взаимодействие дрожжевых микромицетов с гастроинтестинальной? слизистой оболочкой не изучены в: полной мере, механизмы инвазии и системной дис-семинации не идентифицированы (76, 138, 231). Важно и то, что у человека свойства различных видов Саи^/я'а spp. изучены недостаточно, в том числе адгезивные характеристики, определяющие: патогенность, дрожжевых микромицетов и возможность колонизации слизистых оболочек; пищеварительного тракта в разных условиях и при разных патологических состояниях.

Имеющиеся трудности в, клинической* практике обусловлены, необходимостью проведения: дифференциальной диагностики между кандидоноси-тельством" и неинвазивным кандидозом кишечника; выбором критериевз диагностики и определением тактики терапии (88). Подобные вопросы диагностики, лечения и профилактики кандидоза кишечника особенно актуальны в-ситуациях, когда, необходимо пролонгирование антибактериальной или им-муносупрессивной терапии, способствующей поддержанию избыточной пролиферации грибов рода Gandida в кишечнике и развитию неинвазивного кандидоза кишечника,, или когда имеются другие факторы риска, развития кандидоза, слизистых оболочек.

Существующие сегодня проблемы лечения неинвазивного кандидоза кишечника связаны не только с рациональным выбором антифунгальных препаратов, часто вызывающих нежелательные явления и влияющих на течение основного заболевания, но и с выбором продолжительности лечения, а также с адекватностью оценки эффективности терапии. Несмотря на определенный прогресс, в схемах антимикотической терапии мало используются препараты, действие которых направлено на гармонизацию интестинального биоценоза, что<объясняется противоречивостью и неоднозначностью сведений об изменении композиции микроорганизмов в биотопах пищеварительного тракта при развитии различных патологических процессов (190, 244, 374).

Таким образом, очевидно, что изучение проблемы кандидоза кишечника при заболеваниях пищеварительной системы требует комплексного подхода к выявлению, оценке и коррекции диагностированных нарушений. Актуальным, оправданным и целесообразным представляется поиск новых диагностических технологий, на- основании' которых возможно было бы не только своевременно диагностировать кандидозный микроэкологический дисбаланс кишечника, но и контролировать проводимое антифунгальное лечение.

Цель исследования

Усовершенствовать технологии диагностики, лечения и профилактики кандидоза кишечника при хроническом гастрите, язвенной болезни, болезни Крона и язвенном колите на основе уточнения патогенеза данного патологического состояния.

Задачи исследования

1. Оценить частоту развития и степень выраженности кандидоза кишечника при гастроинтестинальной патологии (при язвенной болезни, хроническом гастродуодените, язвенном колите и болезни Крона).

2. Проанализировать частоту регистрации и охарактеризовать кандидоз кишечника; при язвенной болезни, хроническом гастродуодените! после, назначения антибактериальной терапии с целью зрадикации Helicobacter pylori и при воспалительных, заболеваниях кишечника; (язвенный колит и болезнь Крона) у пациентов, получающих различную базисную терапию.

3. Провести? сравнительный? анализ, изменений клинического течения; язвенной, болезни; хронического гастродуоденита, воспалительных заболевав ний кишечника (язвенный колит и болезнь Крона) в зависимости от наличия кандидоза; кишечника. •

4. Определить видовой'состав грибов; рода Candida, обнаруженных в кале и- материале из; полости рта; и исследовать адгезивные свойства дрожжевых микромицетов разных видов.

5. Выявить характерные; микробиологические изменения в; составе кишечного» биотопа при кандидозе кишечника и установить взаимосвязь между изменением; содержания различных групп микроорганизмов и грибов, рода Candida в составе биотопа толстой кишки в зависимости от факторов !риска кандидоза кишечника;

6. Проанализировать частоту выявления некоторых генов? грибов рода Candidal ответственных; за вирулентность и патогенность дрожжевых микромицетов; Вг биоптатах желудка и кишечника^ у пациентов; с гастроинтести-нальной патологией в зависимости от характера проводимого лечения.

7. Оценить эффективность лечения и профилактики кандидоза кишечника, предусматривающих назначение: антифунгальных препаратов и/или средств коррекции нарушений: микробиоценоза кишечника, и предложить. меры по их усовершенствованию!

Научная новизна исследования

Впервые проведен сравнительный анализ; встречаемости избыточного роста грибов рода Candida в кишечнике у пациентов с гастроинтестинальной патологией в: нижних и верхних отделах ЖКТ, в том числе при«таких заболеваниях^ как,хронический гастродуоденит, язвенная болезнь, болезнь Крона и язвенный колит.

Впервые показано в клинических исследованиях, что при заболеваниях органов; пищеварения ? имеет место неинвазивный кандидоз кишечника, про-являющийсягувеличением представительства;грибов в кишечнике и-усилени-ем их адгезивныххвойств.

На основании исследования микробиоценоза толстой кишки подтверждено, что развитие неинвазивного кандидоза; кишечника у пациентов с: заболеваниями гастроинтестинальной системы происходит на фоне оппортунистической микст-инфекции, что ухудшает клиническое течение заболеваний.

Впервые установлено; что развитие неинвазивного кандидоза кишечника у пациентов с гастроинтестинальной- патологией сопровождается увеличением кандидоносительства в других основных биотопах пищеварительной системы;(полость рта; желудок):.

Впервые проведено молекулярно-генетическое исследование генов вирулентности и патогенности грибов Gandida albicans (Sap2, Hwpl, AlpT) в биоптатах желудка и кишечника5 у пациентов« с воспалительными заболеваниями кишечника.

Уточнено, что при назначении антибактериальных, препаратов? или глюкокортикостероидов в схемах-терапии не только увеличиваетсяшролифе-рация дрожжевых микромицетов видов Candida non-albicans, но и происходит усиление их адгезивных свойств;

Впервые предложен индекс: активности неинвазивного кандидоза кишечника (АНККИ), позволяющий ранжировать степень тяжести выявленного кандидозакишечника;

Разработана, апробирована и внедрена в клиническую-практику принципиально новая схема терапии неинвазивного; кандидоза кишечника.

Впервые проведенное лечение неинвазивного кандидоза кишечника с помощью нерезорбируемого антимикотического препарата позволило изучить и продемонстрировать эффект данного средства в отношении видов Candida поп-albicans.

Научную новизну составляют полученные данные о том; что использование пробиотических препаратов положительно влияет на элиминацию грибов рода Candida в кишечнике, способствует регрессии симптомов основного заболевания и улучшению клинической картины.

Предложен новый метод профилактики развития неинвазивного кандидоза кишечника при назначении глюкокортикостероидной терапии с помощью пробиотического препарата.

Теоретическая и практическая значимость исследования

Теоретическая значимость исследования состоит в, выявлении факта маскировки оппортунистических (терапевтических) инфекций симптомами основного заболевания. При этом установлено, что в патогенезе поражения верхних и нижних отделов пищеварительного тракта грибы рода Candida способствуют развитию неинвазивного кандидоза кишечника, что ухудшает клиническую картину заболевания. Выявлено, что назначение антибактериальных препаратов или глюкокортикостероидов способствует развертыванию клинических проявлений кишечной оппортунистической микст-инфекции, ухудшающей течение основного заболевания и пролонгирующей период обострения. Установлено, что этиологическим фактором неинвазивного кандидоза кишечника при патологии гастроинтестинальной системы являются как грибы вида Candida albicans, так и виды Candida поп-albicans, Доказано, что при неинвазивном кандидозе кишечника усиливается потенциал дрожжевых грибов к экспрессии генов адгезии и инвазии.

Практическая значимость исследования состоит в разработке унифицированной программы диагностики неинвазивного кандидоза кишечника и кандидоносительства, сущность которой заключается в определении степени активности неинвазивного кандидоза кишечника. Основанием для этого является исследование предложенного индекса адгезивной активности неинвазивного кандидоза кишечника (АНККИ), что позволяет своевременно выявлять исследуемое патологическое состояние на ранних этапах и обеспечивает проведение динамического контроля эффективности лечения. Кроме того, разработана, апробирована и внедрена в клиническую практику схема терапии неинвазивного кандидоза кишечника, основанная на использовании АНККИ. В процессе исследования установлено, что элиминации грибов рода Candida могут способствовать не только нерезорбируемые антимикотиче-ские препараты, но и препараты пробиотического действия, в частности естественные конкуренты микромицетов и лактосодержащие пробиотики. Разработана методика профилактики развития неинвазивного кандидоза кишечника препаратом на основе взаимопотенцирующих штаммов Lactobacillus acidophilus у пациентов, получающих глюкокортикостероидную терапию. Показано, что одновременно с назначением глюкокортикостероидных препаратов для профилактики избыточной пролиферации- Candida spp. при гастроинте-стинальной патологии- должны назначаться средства коррекции кандидоза кишечника.

Личный вклад автора

На основании проведенного анализа отечественной и зарубежной литературы автором определена концепция настоящего исследования - сформулированы тема, цель, задачи, выбраны оптимальные методы. Автор принимал непосредственное участие в клиническом обследовании больных, собирал анамнез, вел клиническое наблюдение, формировал базу данных. Доля участия автора в сборе информации по теме диссертационного исследования составила 80%. Статистическая обработка материалов исследования, обобщение полученных результатов, представление их в виде таблиц, рисунков, диаграмм выполнены автором лично, доля>участия автора'100%.

Основные положения, выносимые на защиту

IV Обнаружение избыточного количества грибов родя Candida в кале у пациентов с поражением, верхних; отделов, пищеварительного тракта (язвенная* болезнь и хронический гастродуоденит) свидетельствует о кандидоноси-тельстве, тогда как у пациентов с поражением нижних отделов пищеварительного тракта (болезнь Крона и язвенный колит) при выявлении; избыточной пролиферации грибов рода Candida в,большинстве случаев имеет место неинвазивный кандидоз кишечника;

2: В; результате использования антибактериальных препаратов; для эрадикационной терапии Н. pylori-ассоциированных заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта3 или глюкокортикостероидов > в качестве средства; базисной терапии воспалительных заболеваний? кишечника, происходит модификация интестинального биотопа и индукция пролиферации? пула грибов? рода Candida в составе просветной микрофлоры, толстой кишки, что способствует увеличению кандидоносительства, изменению* формы взаимодействия, грибов; рода Candida с макроорганизмом и развитию неинвазивного кандидоза кишечника.

3; Клиническая; диагностика неинвазивного кандидоза кишечника5 у пациентов. с гастроинтестинальной патологией, получающих антибактериальную терапию или глюкокортикостероидные препараты, представляет определенные трудности вследствие неспецифичности симптомов кишечной диспепсии, являющихся признаками основного заболевания -и неинвазивного кандидоза кишечника; Персистенция данных симптомов может быть обусловлена развитием неинвазивного кандидоза кишечника;.

4. На фоне лечения антибактериальными или глюкокортикостероид-ными препаратами изменяется видовой; состав грибовtрода, Candida в биотопах пищеварительного тракта: увеличивается частота обнаружения, дрожжевых микромицетов; видов Candida поп-albicans, которые обладают, сходными с видом (Candida а1Ысапз&дтезивньти, свойствами:

5: Неинвазивный кандидоз кишечника при гастроинтестинальной патологии характеризуется избыточным ростом грибов рода Candida, их высокой адгезивной? и инвазивной способностью и увеличением? количества условно-патогенных микроорганизмов и их ассоциаций на фоне снижения количества облигатных представителей микрофлоры; кишечника.

6. При назначении антибактериальных препаратов или стероидной терапии возрастают адгезивные и/или инвазивные свойства микромицетов в биотопах пищеварительного тракта, что подтверждается увеличением1 частоты обнаружения генов семейств Alp и/или Hwp Candida albicans и устойчивой достоверной? прямой; корреляцией адгезивных свойств дрожжевых микромицетов ;и частотой?детекции данных генов;.

7. Лечение неинвазивного кандидоза кишечника целесообразно осуществлять с помощью нерезорбируемых антимикотических препаратов и/или лекарственных средств;, способствующих элиминации дрожжевых микроми-. цетов и восстановлению^ микрофлоры толстой кишки. Посредством одновременного назначениям антибактериальных препаратов или глюкокортикосте-роидов и пробиотических препаратов; созданных на основе: конкурентных антагонистов дрожжевых микромицетов, возможно осуществить * профилактику развития неинвазивного кандидоза; кишечника и повысить эффективность терапии гастроинтестинальных заболеваний.

Апробация результатов работы

Основные результаты и положения диссертационного исследования доложены и обсуждены на 10-м юбилейном Международном; СлавяноБалтийском форуме «Санкт-Петербург- Гастро-2008 (Санкт-Петербург, 2008); 11-м Международном Славяно-Балтийском; форуме «Санкт

Петербург- Гастро-2009» (Санкт-Петербург, 2009); Международном Конгрессе «Пробиотики, пребиотики, синбиотики и функциональные продукты питания. Фундаментальные и клинические аспекты» (Санкт-Петербург,

2008); II Международном Конгрессе «Пробиотики, пребиотики, синбиотики и функциональные продукты питания. Фундаментальные и клинические аспекты» (Санкт-Петербург, 2009); XXXII Международном Конгрессе ЗОМЕБ (Санкт-Петербург, 2009); 6-й объединенной научной сессии и 2-м Международном конгрессе по пробиотикам «Санкт-Петербург- Пробиотики-2009» (Санкт-Петербург, 2009), X Съезде Научного общества гастроэнтерологов России (НОГР) (Москва, 2009), 3-й Северо-Западной научно-практической конференции «Санкт-Петербург - Фармакотерапия-2009» (Санкт-Петербург,

2009); 4-м междисциплинарном Российском конгрессе «Человек и проблемы зависимостей» (г. Архангельск, 2010); 12-м Международном СлавяноБалтийском форуме «Санкт-Петербург- Гастро-2010» (Санкт-Петербург,

2010).

По теме диссертации опубликовано 58 научных работ, в том числе 12в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Внедрение результатов работы

Результаты исследования, проведенного по теме диссертации, внедрены в практику в гастроэнтерологическом отделении больницы Петра Великого (Санкт-Петербург), ГУ «Научный центр реконструктивной и восстановительной'хирургии Сибирского отделения РАМН» (г. Иркутск), отделении терапии Централыюй клинической больницы гражданской авиации (Москва), в гастроэнтерологическом отделении 1472-го°окружного госпиталя (г. Севастополь, Украина), гастроэнтерологическом отделении ГУЗ «Республиканская клиническая! больница» МЗ РТ (г. Казань), терапевтическом отделении ГУЗ «Саратовская обсластная больница (г. Саратов), микологической клинике НИИ медицинской микологии им. П. Н. Кашкина (Санкт

Петербург). Полученные в результате исследования данные используются в учебном процессе на кафедре внутренних болезней ГОУ ВПО МГМСУ Росз-драва (Москва); на кафедре клинической микологии, иммунологии и аллергологии ГОУ ДПО СПбМАПО Росздрава (Санкт-Петербург); на кафедре госпитальной терапии ГОУ ВПО «Казанский ГМУ Росздрава» (г. Казань); на кафедре госпитальной терапии ГОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И.° Разумовского (г.°Саратов)на кафедре пропедевтики внутренних болезней ГОУ ВПО СПбГМА им. И. И. Мечникова Росздрава (Санкт-Петербург); на кафедре гастроэнтерологии ГИУВ МО РФ (Москва).

ВЫВОДЫ

1. Частота обнаружения грибов рода Candida в кишечнике при заболеваниях верхних отделов пищеварительного тракта (хронический гастро-дуоденит, язвенная болезнь) варьирует от 25 до 35%, при этом.характерным вариантом существования^ Candida spp. является кандидоносительство. При воспалительных заболеваниях нижних отделов пищеварительного тракта (язвенный колит и болезнь Крона) частота обнаружения грибов рода Candida в кишечнике увеличивается до 70% с преобладанием неинвазивного кандидоза кишечника, который выявляется у 50% пациентов, в то время как у остальных больных имеет место кандидоносительство.

2. Назначение антибиотических средств с целью эрадикационной терапии Я. pylori при хроническом гастродуодените и язвенной болезни способствует увеличению частоты кандидоносительства и развитию неинвазивного кандидоза кишечника. У пациентов с воспалительными заболеваниями нижних отделов пищеварительного тракта увеличению1 частоты неинвазивного кандидоза кишечника способствует назначение глюкокортикостероидов в схемах лечения* Назначение антибиотических, средств с целью эрадикации Я. pylori при хроническом гастродуодените и язвенной болезни способствует увеличению частоты развития неинвазивного кандидоза кишечника и кандидоносительства. У пациентов с воспалительными заболеваниями нижних отделов пищеварительного тракта назначение глюкокортикостероидов в схемах лечения способствует увеличению частоты развития неинвазивного кандидоза кишечника.

3. При увеличении пролиферации дрожжевых микромицетов и развитии неинвазивного кандидоза кишечника ухудшается клиническое течение заболеваний верхних и нижних отделов пищеварительного тракта. У пациентов с патологией пищеварительной системы клиническая картина кишечной диспепсии может маскировать симптомы неинвазивного кандидоза кишечника.

4. При лечении антибактериальными препаратами или глюкокортико-стероидами имеет место изменение видового состава грибов рода-Candida в биотопе толстой кишки и в полости рта. Изменение видового состава Candida spp. характеризуется увеличением-частоты выявления дрожжевых микро-мицетов видов Candida non-albicans, которые в данных условиях обладают повышенными адгезивными свойствами.

5. У пациентов с гастроинтестинальной патологией неинвазивный кандидоз кишечника, сопровождающийся увеличением адгезивных и инва-зивных свойств Candida spp., характеризуется изменениями видового и количественного состава представителей кишечной микробиоты. Основными изменениями являются увеличение пролиферации условно-патогенных микроорганизмов и возникновение различных ассоциаций комменсалов на фоне снижения количества представителей облигатной микрофлоры.

6. При назначении антибактериальной терапии у пациентов* с гастроинтестинальной патологией достоверно чаще выявляются грибы рода Candida с повышенными адгезивными свойствами, что подтверждается достоверным обнаружением в их геноме гена Alp7 Candida albicans в биоптатах из ан-трального отдела желудка и прямой кишки, при назначении стероидной терапии активизируются инвазивные свойства грибов рода Candida, что подтверждается частым выявлением в биоптатах из антрального отдела желудка и прямой кишки гена Hwpl Candida albicans, ответственных за морфологическую трансформацию гриба из дрожжевой формы в псевдомицелиальную.

7. У пациентов с патологией пищеварительной системы и неинвазив-ным кандидозом кишечника при использовании антимикотических средств улучшается клиническая картина основного заболевания. Нерезорбируемый антимикотический препарат натамицин, применяемый для лечения неинва-зивного кандидоза кишечника, обладает высокой способностью к элиминации грибов рода Candida из кишечника и снижению их патогенных свойств. Пробиотические препараты на основе Saccharomyces boulardii и препараты на основе Lactobacillus acidophilus отличаются опосредованным антимикоти-ческим действием за счет конкурентного антагонизма, улучшают количественный и качественный состав микробиоценоза кишечника, что также позволяет их использовать в качестве средств профилактики неинвазивного кан-дидоза кишечника.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для дифференциальной диагностики кандидоносительства и неин-вазивного кандидоза1 кишечника рекомендуется определение индекса активности неинвазивного кандидоза кишечника. В план обследования пациентов с патологией пищеварительной системы, получающих лечение антибактериальными и/или глюкокортикостероидными препаратами, необходимо включать микробиологическое исследование фекалий и определение адгезивных свойств штаммов выявленных микромицетов к клеткам кишечного или бук-кального эпителия.

2. Выбор лечебного воздействия при выявлении неинвазивного кандидоза кишечника у пациентов декретируемых групп следует осуществлять после определения степени тяжести патологического состояния на основании АНККИ. Средством «первой линии» для пациентов с умеренной и тяжелой степенью неинвазивного кандидоза кишечника является нерезорбируемый в кишечнике препарат натамицин, применяемый в дозе 400 мг в сутки в течение 10 дней; у пациентов с легкой степенью кандидоза возможно назначение пробиотиков на основе Saccharomyces boulardii по 1 капсуле 2 раза в сутки или препаратов Lactobacillus в стандартных дозировках в виде кишечнорас-творимых капсул на 14—21 день.

3. При обнаружении в микробиологическом анализе кала видов Candida поп-albicans целесообразно5 начинать терапию неинвазивного кандидоза кишечника с назначения натамицина в дозе 400 мг в сутки в течение 10 дней с последующим тактическим решением о прекращении антимикотической терапии либо о дополнительном назначении пробиотического препарата в течение 10-14 дней в стандартной терапевтической дозе. Основанием для выбора терапии служит определение АНККИ.

4. Пациентам, длительно получающим антибактериальную и/или глю-кокортикостероидную терапию, рекомендуется назначение пробиотических препаратов в стандартных терапевтических дозах в течение всего курса лечения в целях предупреждения развития неинвазивного кандидоза кишечника.