Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Кальциурия у детей при некоторых патологических состояниях

На правах рукописи

ЭНХЗУЛ ЖАРГАЛ

КАЛЬЦИУРИЯ У ДЕТЕЙ ПРИ НЕКОТОРЫХ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЯХ

14.11.08 - Педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

804605797

Москва 2010

004605797

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Ключников Сергей Олегович

Оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Османов Исмаил Магомедович

Доктор медицинских наук, профессор Цветкова Любовь Никифоровна

Ведущая организация:

ГОУ ВПО Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова

Защита диссертации состоится «_?» июня 2010 г. в ity. СО часов на заседании Диссертационного совета при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д.1

Автореферат разослан «06» мая 2010 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Н.П. Котлукова

Общая характеристика работы.

Актуальность.

Эпидемиологические исследования показывают, что в последнее десятилетие отмечается значительное увеличение частоты заболеваний органов мочевой системы у детей. Одним из распространенных уронефрологических состояний, которое встречается у 13% населения планеты, является гиперкальциурия [A.B. Малкоч, 2005, Л.М. Рапопорт, 2004].

Выделяют идиопатическую и неидиопатическую гиперкальциурию. Неидиопатиче-ская - связана с определенным заболеванием, например гиперпаратиреоз, синдром Кушинга, дистальный почечный канальцевый ацидоз, саркоидоз, злокачественные опухоли, болезнь Педжета. Идиопатическая гиперкальциурия является гетерогенным нарушением, связанным с повышенным выведением кальция с мочой [R. Caudarella, Е. Rizzoli, 1998; R. Siener, 2002]. Выделяют также абсорбтивную идиопатическую гиперкальциурию, связанную с усиленным всасыванием кальция в кишечнике, и реабсорбтивную, связанную с первичным нарушением реабсорбции кальция в почечных канальцах [И.С. Колпаков, 2006].

Частота гиперкальциурии у детей в разных регионах мира не одинакова: от 0,6% в Японии до 38,6% в районе Аральского моря [J.C. Moriyon, J.B. Cyave, 2002; R. Kawamura, 2006]. В литературе мы встретили данные по частоте идиопатической гиперкальциурии только у взрослых, которая составила 5-10% у здоровых лиц и 40-50% - у больных мочекаменной болезнью [И.Е Тареева, 2000].

В настоящее время установлено, что высокие концентрации Ca могут оказывать негативное влияние на почки, которое характеризуется развитием очаговых дегенеративных изменений почечного эпителия, собирательных протоков, дистальных извитых канальцев и в петле Генле. Некроз клеток канальца приводит к обструкции нефрона и внутрипочечному уростазу, что способствует локальному осаждению солей Ca и развитию инфекционного процесса. Длительная гиперкальциурия может создавать предпосылки для образования камней в почках [Л.И. Кукурин, 1978; А.И. Григорьев и др., 1981]. Уролитиаз и калькулезный пиелонефрит способствуют быстрому развитию стойких изменений почечной паренхимы и, как следствие, к хронической почечной недостаточности [Е. Leumann, В. Hoppe В, 1997].

Под контролем кальция и гормонов, регулирующих его обмен, находятся процессы костного метаболизма и линейный рост кости [JI.O. Бадалян, В.А. Таболин, Ю.Е. Вельтищев, 1971; М.Б. Анциферов 2002]. Считается, что пониженный уровень костной массы в детском возрасте обусловлен множеством факторов риска, важное место среди которых занимает нарушение обмена кальция, одним из признаков которого является гиперкальциурия [Л И. Беневоленская 2003; О.М. Лесняк, 2007]. В 1994 г. ВОЗ определила остеопороз как системное

3

метаболическое заболевание, для которого характерно снижение костной массы и микроструктурная перестройка, приводящие к повышению ломкости кости и риску переломов. Сегодня, по данным ВОЗ, остеопороз по его социально-экономической и медицинской значимости находится на 4-м месте вслед за сердечно-сосудистыми, онкологическими заболеваниями и диабетом.

До недавнего времени развитие остеопороза связывали исключительно с потерей костной массы. Это заболевание считали болезнью пожилых людей. В настоящее время доказано, что истоки остеопороза лежат в детском возрасте, и он рассматривается как одна из значимых проблем педиатрии [М.И. Балаболкин, и др., 2002, A.A. Баранов, и др., 2001].

В последние годы развитие ряда заболеваний почек рассматривается с позиций нарушения стабильности цитомембран почечной ткани, кальцифилаксии и изменения состояния перекисного окисления липидов. Несмотря на высокую частоту выявления гиперкальциурии, функций почечных цитомембран при этом изучены недостаточно.

Таким образом, в настоящее время, представляется актуальным дальнейшее изучение механизмов формирования гиперкальциурических состояний и разработка их комплексной диагностики в детском возрасте с учетом состояния минерализации костной ткани, клеточных мембран, перекисного окисления липидов.

Цель работы: изучение особенностей гиперкальциурии у детей с некоторыми патологическими состояниями мочевыделительной системы и желудочно-кишечного тракта.

Задачи исследования:

Изучить характер идиопатической гиперкальциурии у детей.

Изучить особенности других гиперкальциурий у детей.

Изучить состояние минерализации костной ткани у детей с различными гиперкаль-циуриями.

Изучить состояние клеточных мембран при гиперкальциурии у детей.

Разработать алгоритм обследования детей с подозрением на гиперкальциурию.

Научная новизна.

Впервые проведено комплексное изучение гиперкальциурии у детей при гипероксау-рии, нефрокальцинозе, идиопатической гиперкальциурии, целиакии в острой фазе, неспецифическом язвенном колите, хроническом панкреатите, хроническом запоре.

Впервые изучено состояние клеточных мембран при различных вариантах гиперкальциурии.

Впервые уточнены особенности минерализации костной ткани при различных вариантах гиперкальциурии.

Практическая значимость.

На основании полученных результатов показана высокая частота поражения костной ткани при различных гиперкальциуриях у детей. У большинства пациентов с различными гиперкальциуриями выявлено нестабильное состояние клеточных мембран.

Предложен диагностический алгоритм при различных гиперкальциуриях с учетом уровня паратгормона и кальция в крови, показателей состояния клеточных мембран, биохимического исследования мочи и показателей антикристаллобразующей способности мочи.

Апробация.

Диссертация апробирована 18.06.2009 г. на заседании кафедры детских болезней №3 ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет» Росздрава.

Внедрение результатов работы

Полученные результаты внедрены в практику отделений ДИБ №4 CAO г. Москвы и в педагогический процесс на кафедре детских болезней №3 ГОУ ВПО РГМУ.

Структура и объем работы.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, главы о собственных наблюдениях, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает 127 работ отечественных и 44 работы зарубежных авторов. Диссертация изложена на_страницах машинописного текста и включает 10 таблиц.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 3 работы, из них одна в журнале, рекомендованном ВАК.

Материалы и методы исследования.

Работа выполнялась на базе отделений нефрологии и гастроэнтерологии Научного центра здоровья детей РАМН (г. Москва, директор - академик РАМН, профессор A.A. Баранов), кафедры детских болезней №3 ГОУ ВПО Российский государственный медицинский университет Росздрава (заведующий кафедрой - профессор С.О. Ключников) и консультативно-диагностического центра при детской инфекционной больнице № 4 CAO г. Москвы (главный врач - H.A. Мурзина).

С 2005 по 2007 гг. было обследовано 103 ребенка. Все дети были разделены на 4 группы: I группа - 29 детей, страдающих заболеваниями почек (оксалатно-капьциевая кри-

5

сталлурия, нефрокальциноз); II - 22 ребенка с идиопатической гиперкальцийурией; III группа - 38 детей с заболеваниями желудочно-кишечного тракта (хронический запор, целиакия в острой фазе, хронический панкреатит, НЯК), IV (контрольная группа) - 36 здоровых школьников, проходивших диспансеризацию на базе КДЦ ДИБ №4.

Распределение обследованных детей в зависимости от пола представлено в табл. 1.

Таблица №2. Распределение детей, вошедших в исследование, в зависимости от пола.

I группа, п=29 II группа, п=22 III группа, п=38 IV группа, п=36

Мальчики 34,5% (10) 45,5% (10) 60,5% (23) 44,4% (16)

Девочки 65,5% (19) 54,5% (12) 39,5% (15) 55,6% (20)

Первая группа - дети с заболеваниями мочевыводящих путей - включала 29 пациентов, страдающих заболеваниями почек. Возраст обследованных детей был от 4-х до 15 лет. Из них: 24 (82,8%) с гипероксаурией, 5 (17,2%)- с нефрокальцинозом.

Критериями для включения в подгруппу с гипероксаурией служили следующие признаки: повышенное содержание оксапатов и кальция в биохимическом анализе мочи, рН мочи кристаллурия по данным общего анализа мочи, нарушения АКОСМ в виде снижения кристаллобразущей способности по отношению к оксалатам, положительного теста на каль-цификацию (до ++), положительного теста на перекиси (до ++). В моче у ближайших родственников выявлялись аналогичные изменения. В родословной этих детей встречались лица, страдающие артериальной гипертонией, мочекаменной болезнью, желчекаменной болезнью, инфекцией мочевыводящих путей, язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, хроническим гастродуоденитом.

Абдоминальный болевой синдром выявлен у 18 (62,1%) больных из I группы. Синдром дизурических расстройств отмечен у 15 человек (51,7%): боль или резь (различной степени выраженности) при мочеиспускании у 10-ти детей, неудержание мочи («подпускание в трусики») - у 5-ти.

Мочевой синдром на основании общего анализа выявлен у 13-ти (44,8%) детей: гематурия (в среднем 10-15 лейкоцитов в поле зрения) - у 9-ти, лейкоцитурия (от 15-20 до 60 лейкоцитов в поле зрения) - у 5-ти больных. У 2-х детей лейкоцитурия носила абактериаль-ный характер и была менее выраженной (15-20 лейкоцитов в поле зрения), у 3-х она сочеталась с бактериурией и характеризовалась большим количеством лейкоцитов в поле зрения (до 60-ти), что свидетельствовало об инфицировании мочевыводящих путей.

II группа - дети с идиопатической гиперкальцийурией. При отборе детей в группу исключали все возможные причины неидиопатических гиперкальциурических состояний.

Идиопатическая кальциурия, выявленная у 22 человек в возрасте от 4-х до 15-ти лет, проявлялась повышенным выделением кальция с мочой в биохимических анализах мочи и нарушением антикристаллобразующей функции мочи, при этом остальные показатели в биохимических анализах мочи не имели патологических отклонений. Содержание кальция, фосфора и щелочной фосфатазы в крови также было в пределах возрастных норм.

Абдоминальный болевой синдром выявлен у 18 (62,1%) больных из I группы. Синдром дизурических расстройств отмечен у 10 (45,5%) человек: боль или резь (различной степени выраженности) при мочеиспускании у 5-ти детей (22,7%), неудержание мочи («подпус-кание в трусики») - у 1-го (4,5%). Мочевой синдром на основании общего анализа выявлен у 10-ти (45,5%) детей: гематурия (в среднем 10-15 лейкоцитов в поле зрения) - у 5-ти, лейко-цитурия (от 15-20 до 60 лейкоцитов в поле зрения) - у 5-ти больных.

III группа - дети с заболеваниями ЖКТ - включала 38 детей в возрасте от 3-х до 15-ти лет. Из них у 10-ти (26,3%) выявлен хронический запор (в исследование не вошли дети с запорами на фоне анатомических аномалий), у 5-ти (13,2%) - целиакия острая фаза, неспецифический язвенный колит - у 10-ти (26,3%), хронический панкреатит - у 13-ти (34,2%). 34 ребенка (89,5%) из этой группы предъявляли жалобы на боли в животе различной интенсивности, локализации и характера. Поверхностная пальпация живота была болезненной у 35 детей (92,1%), глубокая - у 30 (78,9%). Желудочная диспепсия выявлялась у 25 детей (65,8%). Признаки кишечной диспепсии отмечались у 32 пациентов (84,2%).

IV группа - здоровые дети (36 человек) в возрасте от 3-х до 15-ти лет были включены в исследование в качестве контрольной группы.

Помимо клинического обследования в работе применялись следующие лабораторные и инструментальные методы исследования: общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, биохимический анализ мочи и антикристаллобразующей способности мочи, посев кала на микробиоценоз, копрологическое исследование, УЗИ почек, ден-ситометрия, определение маркеров состояния клеточных мембран и перекисного окисления.

Определение активности фосфолииаз проводилось по методу Хабермана с соавт. (1973) в модификации (изменение рН буферных растворов и подбор оптимальных условий для проявления активности одного фермента в смеси, находящейся в исследуемой биологической жидкости). Для исследования берется 0,5 мл мочи. Белок осаждается охлаждением до 4°С ацетоном (1:2), затем раствор центрифугируется, надосадочная жидкость сливается, а белок растворяется в 0,5 мл физраствора, тщательно размешивается и по 0,05 мл из каждой пробы наносится в лунки 2 яично-агарозных пластин (яично-агарозные пластинки готовятся непосредственно перед анализом, рН 5,5 для фосфолипазы А и рН 7,2 для фосфолипазы С).

Чашки Петри закрываются крышками и помещаются на 20 часов в термостат (температура 50°С). Оценка производится по появлению кольца просветления (pH 5,5 - фосфолипаза А) или помутнения (pH 7,2 - фосфолипаза С) вокруг лунки. Производится замер диаметра кольца с учетом вычета ширина лунки и расчет ведется по формуле:

Амочи =(1,23 х 10-3 х 0,2 х V х Dcyr) х 72000 нмоль/л сек, где 1,23 мкмоль/смЗ - количество фосфолипидов в 1 смЗ яично-агарозной пластины, 10-3 - пересчет в нмоли, Dcyr -диурез за сутки в мл, 0,2 - коэффициент пересчета мочи в лунке, 72 000 - фактор пересчета в сек (20 ч), V смЗ - объем яично-агарозно пластины с изменением прозрачности:

V = 2 (R - r)h, где R - радиус просветления или помутнения, г - радиус лунки, h - высота яично-агарозной пластины.

Скрининг-тест на кальцифилаксию.

Принцип метода. Метод основан на образовании нерастворимых кальциевых мыл при добавлении хлористого кальция к моче, содержащей значительное количество эмульгированных этаноламином липидов, появляющихся в моче при патологии клеточного гомеоста-зиса кальция (кальцифилаксия).

Ход определения. К моче добавляется 10% раствор хлорида кальция (5:1). Оценка теста производится через 1-2 мин. Интенсивное помутнение свидетельствует о присутствии в моче значительного количества этаноламиновых мыл с разнообразными липидами.

Диагностическое значение. Тест используется для выявления обменных нарушений, приводящих к патологической кальцификации (кальцифилаксии) в организме человека, сопровождающейся кальцификацией мягких тканей: мочекаменная болезнь, кальциноз сосудов, прогрессирующий оссифицирующий миозит, гипервитаминоз D и др.

Тест на перекиси в моче (модификация метода Gräfe, 1980).

Принцип метода. Метод основан на окислении перекисью водорода йодида калия в присутствии молибдата аммония с образованием окрашенного йод-крахмального комплекса.

Ход определения. К 1,5 мл мочи добавляю 0,2 мл 4% раствора йодида калия, 0,2 мл раствора молибдата аммония и 0,2 мл раствора крахмала при постоянном помешивании. В качестве контроля проводят реакцию в пробирке, в которую вместо мочи помещается 1,5 мл дистиллированной воды.

Диагностическое значение: отражает активность перекисного окисления в организме больного ребенка при патологии почек и, возможно, зависит от наличия процесса перекисного окисления в самой ткани почек.

Тест на антикристаллобразующую способность мочи (АКОСМ).

Проба на АКОСМ по отношению к оксалатам.

Принцип метода. Водные растворы не способны удерживать оксапаты кальция в растворенном состоянии. В связи с этим при добавлении в реакцию небольших количеств мочи регистрируют снижение помутнения реакционной смеси по сравнению с водным раствором: моча либо предотвратит кристаллообразование оксалата кальция, либо не окажет действия на этот процесс, либо усилит кристаллообразование.

Ход определения. К 11 мл воды добавляют 1 мл мочи, встряхивают, затем добавляют последовательно 0,1 мл раствора оксалата и после перемешивания добавляют 0,1 мл хлористого кальция. Интенсивность помутнения замеряют на ФЭКе при синем светофильтре. Результаты сравнивают с контролем (вода вместо мочи).

Норма: моча повышает растворимость оксалата кальция (уменьшение помутнения по сравнению с контролем).

Проба на АКОСМ по отношению к фосфатам кальция.

Принцип метода. Фосфаты кальция также плохо растворимы в воде и довольно хорошо растворяются в моче при наличии кристаллообразования (в основном биокомплексонов кальция - АТФ, ФДФ, АМФ, неорганических пирофосфатов, цитратов, йода).

Ход определения. К 2 мл воды добавляют 1 мл мочи, 1 мл раствора фосфата и 0,1 М раствор хлористого Са. В контроль вместо мочи добавляют 1 мл воды. Интенсивность помутнения замеряют на ФЭКе при синем светофильтре. Результаты сравнивают с контролем.

Норма: моча повышает растворимость фосфатов кальция (уменьшение помутнения по сравнению с контролем).

Проба на АКОСМ по отношению к трипельДюсфатам.

Принцип метода. Трипельфосфаты плохо растворимы в воде, однако в моче при рН 5,5-6,5 трипельфосфаты в норме удерживаются в растворенном состоянии благодаря наличию ингибиторов кристаллообразования (цитраты, малаты и др.).

Ход определения. К 2 мл воды добавляют 1 мл мочи, 0,5 мл 0,1 М фосфата натрия и 0,5 мл 0,1 М раствора магния. В контроль вместо мочи добавляют 1 мл воды. Интенсивность помутнения замеряют на ФЭКе при синем светофильтре. Результаты сравнивают с контролем.

Норма: уменьшение помутнения по сравнению с контролем.

Определение плотности костной ткани.

Для изучения состояния костной системы использовали аппарат для рентгеновской денситометрии ДТХ-200 (Оз1еоше1ег). Минеральную плотность кости (МПК) оценивали как в абсолютных значениях (ВМО, г/см 2 и ВМС, г), так и в величинах стандартного отклоне-

ния (SD) от пика костной массы (Т-критерий) рентгенографию поясничного отделов позвоночника в боковой проекции.

МПК измеряется несколькими абсолютными показателями:

ВМС - содержание минерала в кости (г);

BMD - содержание минерала на 1 см2 сканируемой поверхности (г/смг);

BMD (v); содержание минерала в 1 кв. см костной ткани (г/ куб. см).

В 1994 году рабочей группой ВОЗ было решено диагностировать снижение МПК на основании универсального критерия, выраженного в единицах стандартного отклонения (SD), единого для всех методов костной денситометрии. У детей используется Z-критерий. Показатель Z-критерий рассматривается как величина стандартного отклонения фактической плотности кости относительно к соответствующему средневозрастному показателю. Значения Z-критерий до -1SD рассматриваются как норма, от -1SD до -2,5 SD - как остеопения и более -2,5 SD — как остеопороз.

Ультразвуковое исследование почек и мочевыводящих путей проводилось ультразвуковым аппаратом с моделью «LOGIQ 9», фирма «General Electric Healthcare». К УЗИ-признакам поражения почек относили: гиперэхогенность пирамид, кальцификаты, ободки и взвесь в мочевом пузыре, уплотнение чашечно-лоханочного комплекса.

Статистическая обработка результатов.

Статистическая обработка данных проведена с использованием программы пакета статистических программ для Windows и статистической программы «Biostat». Вычислялась средняя арифметическая величина и ее стандартное отклонение (М±т) или медианы (для абсолютных величин), доли (для относительных величин). Оценка достоверности различий средних абсолютных величин для пар выполнена по критерию Стьюдента, для рядов с неравным числом вариантов - по критерию Манна-Вилкоксона-Уитни; достоверность различий показателей между группами (р) определялась по критерию %2 и точному критерию Фишера.

Диагностика состава кишечной микрофлоры.

Для изучения состава кишечной микрофлоры проводили бактериологическое исследование кала в течение 2 часов после дефекации (ФГУН МНИИЭМ им. Г.Н. Габричевского). Для оценки результатов использовали рабочую классификацию дисбактериоза кишечника у детей по И.Б. Куваевой и К.С. Ладодо.

Результаты исследования и их обсуждение.

Мы провели изучение суточной экскреции кальция у всех пациентов, вошедших в исследование. Результаты представлены в таблице №3.

Таблица №3. Содержание кальция в моче у обследованных пациентов.

Группы детей Содержание кальция в суточной моче (норма до 2,5 мг/кг/сутки)

I группа (п=29) 2,82±0,56

II группа (п=22) 2,72±0,23

III группа (п=38) 2,74±0,34

IV группа(п=36) 1,47±0,46**

Примечание: ** - достоверно при р<0,001

Как видно из таблицы 3, средние значения суточной экскреции кальция превышали нормативы и были примерно одинаковы у детей из первых трех групп (р>0,05). При этом суточная кальцийурия в группе здоровых детей (IV группа) была достоверно ниже по сравнению с I и Н-ой группах (р<0,001 во всех случаях).

Наряду с определением кальция в моче изучали уровень паратгормона и кальция в крови. Результаты представлены в таблице №4.

Как следует из таблицы №4, средние значения кальция в крови (2,32±0,17 ммоль/л) и паратгормона (42,2±10,84 пг/мл) в I группе (29 человек) не выходили за пределы нормальных. Однако, при сравнении подгруппы детей с оксалатно-кальциевой кристаплурией (24 -82,8%) и нефрокальцинозом (5 - 17,2%) мы выявили значительные различия. Содержание кальция в крови у детей с оксалатно-кальциевой кристаплурией (2,36±0,17 ммоль/л) было нормальным и достоверно превышало среднее значение кальциемии, находящееся за нижней границей нормы (2,16±0,11 ммоль/л), у больных с нефрокальцинозом (р<0,05). Средний уровень паратгормона в подгруппе с оксалатно-кальциевой кристаллурией также оставался в пределах референсных значений (37,03±2,66 пг/мл), при этом у пациентов с нефрокальцинозом он был достоверно выше (р<0,0001) и незначительно превышал норму (62,5±0,5 пг/мл).

Идиопатическая гипекапьциурия, диагностируемая в случае исключения всех возможных причин, подразделяется на резорбтивную и абсорбтивную [A.B. Малкоч, 2005]. Для решения одной из задач исследования - определения характера идиопатической гиперкапь-циурии - 19-ти пациентам из 22-х с идиопатической гиперкальциурией (II группа) определяли уровень паратгормона в крови. В результате проведенного обследования II группа разделилась на две подгруппы: с пониженным уровнем паратгормона (9,59±0,464 пг/мл) и повышенным (62,2±0,24 пг/мл). Полученные значения стремились к нижней и верхней границам нормы, подчинялись нормальному распределению, имели достоверные различия (р<0,0001).

Таблица №4. Содержание паратгормона и кальция у детей, вошедших в исследование.

Группы Уровень паратгормона (норма 11-62 пг/мл) Уровень кальция в крови (норма 2,252,64 ммоль/л)

1гр. п=29 Средние значения показателей во всей I группе 42,2± 10,84 2,32±0,17

Дети с оксалатно-кальциевой кристаллурией (24) 37,03±2,66** 2,36±0,17

Дети с нефрокальцинозом (5) 62,5±0,5 2,16±0,11*

Игр. п=22 Средние значения показателей во всей II группе 37,66 (19) медиана = 62,5 процентили: 25-й = 9,9 75-й = 62,95 2,45±0,11 (22)

Дети с повышенным уровнем ПТГ (10) 62,9±0,24(10) 2,37±0,07 (10)

Дети с пониженным уровнем ПТГ (9) 9,6±0,47(9)** 2,54±0,07 (9)

Дети, которым не определяли уровень ПТГ (3) - 2,5±0,1 (3)

III гр. п=38 62,6±0,66 (29) 1,73±0,359 (38)**

IV гр. п=36 34,4 (30) медиана = 34 процентили 25-й = 16,8 75-й = 26 2,39±0,18 (п1=36)

Примечание:* - достоверно при р<0,05, ** при р<0,001

У 52,6% (10 из 19-ти обследованных) детей, имеющих повышенный уровень паратгормона при нормальном уровне Са в крови (2,37±0,07 ммоль/л), можно предположить ре-зорбтивный характер идиопатической гиперкальциурии. Согласно литературным данным, резорбтивная идиопатическая гиперкальциурия развивается вследствие усиленной секреции ПТГ, уровень которого не столь велик, чтобы вызвать увеличение общей концентрации

кальция в крови [A.B. Мапкоч, 2005]. В качестве первичного дефекта предполагается почечная утечка кальция, приводящая к ускоренной секреции паратгормона.

Сочетание пониженной концентрации паратгормона с нормальным содержанием кальция крови, имеющим тенденцию к верхним границам нормы (2,54±0,07 ммоль/л), позволили нам предположить адсорбтивный характер идиопатической гиперкальциурии у 47,4% (9 из 19-ти обследованных. Патогенетически значимыми в данной ситуации представляются либо избыточный синтез 1,35-(ОН)2-витамина D3, либо повышенная чувствительность к нему. Следствием этого является повышение всасывания кальция в кишечнике и ускорение метаболизма кости, повышение уровня кальция в крови (но не до гиперкальциемии), вторичное подавление секреции паратгормона и гиперкальциурия [Д. Фрейтаг, К. Хруска, 1987].

Дети из III группы, страдающие заболеваниями ЖКТ, имели снижение уровня кальция в крови при повышенных значениях паратгормона. Следует отметить, что среднее значение паратгормона находилось у верхней границы нормы. При этом уровень кальция в крови был достоверно ниже не только при сравнении с детьми, имеющими нормальные показатели (р<0,001 во всех случаях), но и по сравнении со сниженным средним значением каль-циемии у детей с нефрокальцинозом (р<0,05).

В группе сравнения (IV группа - здоровые дети) средние значения паратгормона и кальция в крови не выходили за пределы нормы.

Желудочно-кишечный тракт играет важнейшую роль в метаболизме Ca. Для изучения состояния ЖКТ детям были проведены анализы кала на дисбактериоз и копрограмма. Степень нарушения микробного пейзажа определяли согласно классификации дисбакгериоза кишечника по И.Б. Куваевой и К.С. Ладодо. Результаты представлены в таблицах №5 и №6.

Таблица №5. Состояние кишечной микрофлоры у детей, вошедших в исследование.

Группы Число обследованных Число детей с дисбиозом Степень дисбактериоза

I II III IV

I гр. п=29 22 20 (90,9%)** 11 (50%) 9 (40,9%) - -

II гр. п=22 18 6 (88,9%) 5 (50%) 1 (38,9%) - -

III гр. п=38 38 38 (100%)** 7 (18,4%) 23(60,5%)** 8(21,1%) -

IV гр. п=36 29 5 (17,2%) 5 (17,2%) - - -

Примечание: ** - достоверно при р<0,0001

Как видно из таблицы №5, дисбиоз кишечника встречался с высокой и приблизительно одинаковой частотой у детей с заболеваниями почек (I группа) и ЖКТ (III группа) (х2=1,309, р=0,253). При этом количество пациентов с дисбиозом было достоверно выше по

сравнению со II и IV группами как в I группе (^2=28,761, р=0,0001), III группе (х2=51,669, р=0,0001). Следует отметить, что заболевания ЖКТ у пациентов из III группы сопровождались более выраженными изменениями в количественном и качественном составе микрофлоры. Так, например, только среди детей этой группы была выявлена III степень дисбиоза, а количество детей с компенсированным дисбиозом (I ст) было меньше, чем в I, II, и IV группах (х2=21,333, р=0,0001). Из 22-х пациентов I группы 4 было с нефрокальцинозом и 18 с оксалатно-кальциевой кристаллурией. Дисбиоз выявлен у 100% детей (18) У детей с окса-латно-кальциевой кристаллурией (18 человек - 100%) дисбиоз обнаруживался в 2 раза чаще, чем у детей с нефрокальцинозом (2 человека) (точный критерий Фишера р=0,026).

Таблица №6. Показатели копрограммы у обследованных детей.

Число больных, которым была сделана копрограмма Стеато-рея I типа Стеато-рея II типа Стеаторея смешанного типа Амилорея Перевариваемая клетчатка Креаторея

Гипероксаурия 5 15* 2 10 10 5

h es (п=22)20

С С Нефрокальциноз 1 0 0 1 2 1

& (п=5) 5

Дети с повышен-

ным содержанием 1 2 1 2 3 2

гч ПТГ (п=10) 10

V с Дети с понижен-

л с ным содержанием 2 1 0 2 3 1

& ПТГ (п=9) 9

1 Дети, которым не

определяли уро- 1 0 1 1 0 1

вень ПТГ (п=3) 2

00 Хронический за- 0 0 9* 3 2 5

m с пор (п=10) 9

л с с Целиакия (п=5) 5 0 0 5* 5 5 5

& НЯК (п=10) 8 1 0 8* 6 4 5

™ ХП(п=13) 12 0 0 12* 11 5 10

Здоровые дети

> (п=36) 35 2 5 4 2 1 3

Примечание: * - достоверно при р<0,05 (точный критерий Фишера).

Как следует из таблицы №6, патологические изменения достоверно чаще отмечались у детей с оксалатно-кальциевой кристаллурией (I группа) и с заболеваниями желудочно-кишечного тракта (III группа) по отношению к детям из II и IV групп (точный критерий Фишера р<0,05 во всех случаях).

Всем пациентам, вошедшим в исследование, было проведено комплексное исследование мочи, которое включало биохимическое исследование мочи, определение антикристап-лообразующей способности мочи (АКОСМ) и общие анализы мочи. Результаты представлены в таблице №7.

Как видно из таблицы №7, среднее содержание уратов и фосфатов по данным биохимического исследования мочи не превышало нормативов ни в одной из групп. У пациентов с оксалатно-кальциевой кристаллурией и заболеваниями ЖКТ уровень оксалатов был достоверно выше (р<0,001), достоверно чаще отмечалась кристаллурия (точный критерий Фишера р<0,05). Кроме того, именно у детей с оксалатно-кальциевой кристаллурией достоверно выше частота встречаемости снижения АКОСМ к оксалатам кальция, фосфатам кальция, трипельфосфахам (р<0,05 во всех случаях). Мочевой синдром в виде лейкоцитурии и эрит-роцитурии различной степени выраженности выявлен у большого количества пациентов из I, II и III групп (точный критерий Фишера р>0,05 во всех случаях). При этом, в контроле указанные показатели отмечались достоверно реже при сравнении с I, II и III группами (точный критерий Фишера р<0,01 во всех случаях при сравнении с контролем).

Снижение уровня крови кальция у больных с заболеваниями ЖКТ (III группа), описанное выше, может быть связано со стеатореей II типа, выявляемой самостоятельно либо в составе смешанной стеатореи. Согласно данным литературы, при поражениях кишечника (болезнь Крона, неспецифический язвенный колит, синдром мальабсорбции и др.) нарушено всасывание жиров, которые связываясь с кальцием в просвете кишечника, затрудняют его всасывание [И.Е Тареева, A.B. Кухтевич, 2000]. Недостаток кальция в крови приводит к увеличению синтеза паратгормона [Н.А.Зарубина,1991, Д.Е. Храйчик с соавт.2001].

Высокий процент нарушений кишечной микрофлоры у пациентов с оксалатно-кальциевой кристаллурией и нефрокальцинозом может быть обусловлен дефицитом Oxalobacter formigenes, который синтезирует фермент, метаболизирующий оксалаты [Бель-мер C.B., Гасилина Т.В., 2009].

В генезе гиперкальциурий важную роль также играет нарушение почечных цитомем-бран, причины которых очень разнообразны. Повышение активности процессов перекисного окисления липидов или снижения факторов антиоксидантной защиты может приводить к ускоренному метаболизму мембранных фосфолипидов вследствие активации фосфолипаз и

высвобождению компонентов липидной оболочки - фосфатидилэтаноламина, фосфатидил-серина [A.B. Малкоч, C.B. Бельмер, 2009].

В качестве маркеров синдрома дестабилизации клеточных мембран мы рассматривали следующие показатели: активацию фосфолипаз А и С в моче, появление в моче этаноламина и фосфолипидов, усиление активности перекисного окисления по данным теста на перекиси в моче, тест на кальцифилаксию. Результаты представлены в таблице №8.

Из таблицы 8 следует, что нестабильное состояние клеточных мембран выявлялось с высокой, примерно одинаковой частотой, у детей из I, II, и III групп и в каждой из их подгрупп (достоверные различия). При этом, в контрольной группе аналогичные показатели были достоверно более редкими как при сравнении с каждой группой в целом, так и при сравнении с каждой из подгрупп (точный критерий Фишера р<0,05 в каждом случае).

Литературные данные свидетельствуют о важной роли нестабильности клеточных мембран в формировании нефрокальциноза и оксалатно(фосфатно-)-кальциевой кристаллу-рии [Ю.Е. Вельтищев, Э.А. Юрьева, 1982].

Наши данные не только согласуются с приведенной выше информацией, но позволяют говорить о патогенетической взаимосвязи нестабильности клеточных мембран и таких состояний как идиопатическая гиперкальциурия (абсорбтивный и резорбтивный типы), це-лиакия, хронический запор, хронический панкреатит. При нефрокальцинозе и оксалат-но(фосфатно-)-кальциевой кристаллурии нестабильность клеточных мембран может выступать в числе причинных факторов. Например, в связи с разрушением фосфолипидов клеточных мембран в почках происходит локальное образование оксалатов, вследствие чего образуются предшественники оксалатов (серии), а также фосфаты, с которыми кальций образует нерастворимые соли. У детей с нефрокальцинозом показатели повреждения фосфолипидного компонента клеточных мембран могут свидетельствовать о нарушении обмена кальция на уровне клетки, чреватом отложением нерастворимых солей кальция в мягких тканях [Ю.Е. Вельтищев, Э.А. Юрьева, 1982]. У наших пациентов с идиопатической гиперкальциурией и указанными заболеваниями ЖКТ можно предположить либо вовлечение почек в патологический процесс, либо вторичность поражения клеточных мембран по причине метаболических изменений, вызванных стрессом, в частности активацией процессов ПОЛ (высокая частота положительного теста на перекиси в моче).

Выявляемые при этом показатели повреждения клеточных мембран являются биохимическими маркерами состояния предрасположенности к кальцинозу, которое описал Г. Се-лье, получившее название капьцифилаксии [Ю.Е. Вельтищев, Э.А. Юрьева, 1982].

Таким образом, в результате проведенных нами исследований удалось выявить нестабильность клеточных мембран у подавляющего большинства обследованных детей.

Кости представляют собой главным образом место накопления кальция. Процессы формирования и резорбции кости, в целом пребывающие в состоянии равновесия, находятся под контролем внеклеточного кальция и контролирующих его метаболизм факторов [Г. Рафф, 2001]. Снижение минеральной плотности кости клинически идентифицируют как ос-теопению или остеопороз.

Для определения состояния костной ткани использовалась денситометрия поясничного отдела позвоночника (Ь2-Ь4). Результаты представлены в таблице №9.

Как следует из таблицы 9, остеопороз не встречался в IV группе (здоровые дети). Достоверных различий при сравнении частоты встречаемости снижения минерализации костной ткани между I, II и III группах как в виде остеопениии, так и в виде остеопороза обнаружено не было (х2=2,102, р=0,0717). Однако, при сравнении больных с патологией почек (I группа), идиопатической гиперкальциурией (II группа), желудочно-кишечного тракта (III группа) со здоровыми детьми (IV группа) нами было отмечена достоверно меньшая частота снижения костной ткани именно в IV группе (х2=40,716, р=0001).

Таблица №9. Состояние костной ткани у детей, вошедших в исследование.

Группы Число детей, которым было проведена денситометрия Частота остео-пении Частота остеопороза Нормальное состояние костной ткани

I группа п=29 п=20 12(60%) 3 (15%) 5 (25%)

II группа п=22 п=18 14 (77,8%) 2 (11,1%) 2(11,1%)

III группа п=38 п=29 22 (75,9%) 3 (10,3%) 4 (13,8%)

IV группа п=36 п=21 2 (9,5%)** 0 19 (90,5%)**

Примечание: """достоверно при р<0,0001

Полученные данные свидетельствуют о большой частоте вовлечении в патологический процесс костной ткани у больных с гиперкальциурией различного происхождения. Отсюда следует, что дети с гиперкапьциуриями представляют собой группу риска по развитию снижения минерализации костной ткани и связанных с этим осложнений.

Всем пациентам, вошедшим в исследование, было проведено УЗИ почек. Результаты представлены в таблице №10.

Таблица №10. Результаты ультразвукового исследования почек.

Группы Подгруппы УЗИ-признаки поражения почек и мочевыводящих путей

Кальцификаты в пирамидах Взвесь в мочевом пузыре Уплотнение ЧЛС Гиперэхогенные ободки

1 гр. п=29 Гипероксаурия п=24 0 20 (83,3%) 24 (100%) 0

Нефрокальциноз п=5 5 (100%) 3 (60%) 5 (100%) 4 (80%)

II гр. п=22 Дети с повышенным уровнем ПТГ, п=10 0 7 (70%) 9 (90%) 0

Дети с пониженным уровнем ПТГ, п=9 0 7 (77,9%) 8 (88,9%) 0

Дети, которым не определяли уровень ПТГ, п=3 0 3 (30%) 2 (66,7%) 0

III гр. п=38 Хрон. запор п=10 0 7(70%) 10 (100%) 0

Целиакия п=5 0 5 (100%) 5 (100%) 0

НЯК п=10 0 8 (80%) 8 (80%) 0

ХП п=13 0 7 (53,8%) 11(84,6%) 0

IV группа п=36 0 1 (2,8%)** 3 (8,3%)** 0

Примечание: точный критерий Фишера ** - достоверно при р<0,001.

Как видно из таблицы 10, гиперэхогенные ободки и кальцификаты в пирамидках выявлялись только у пациентов с нефрокальцинозом. При этом, такие УЗИ-признаки поражения почек как уплотнение 4JIC и взвесь в мочевом пузыре выявлялись в большом количестве у детей из 1,11, и III групп (точный критерий Фишера р>0,05 во всех случаях). В контрольной группе эти показатели регистрировались достоверно реже по сравнению с каждой из групп (точный критерий Фишера р<0,001 во всех случаях). Следовательно, ультразвуковое исследование является достаточно информативным как этап диагностического поиска для гипер-кальциурий и их возможных осложнений.

На основании проведенных исследований и данных литературы нами был составлен алгоритм (схема 1) обследования детей при подозрении на гиперкальциурию:

При выявлении уплотнений чашечно-лоханочного комплекса, взвеси в мочевом пузыре, гиперэхогенных пирамидок по данным УЗИ почек, мочевого синдрома (кристаплурия, лейкоцитурия, эритроциурия) в общем анализе мочи, дисбиоза кишечника и стеаторея по

данным копрологического исследования кала целесообразно исследования уровня кальция в моче.

При выявлении гиперкальциурии необходимо определять уровень кальция и пара-тгормона в крови. Увеличение содержания ПТГ при повышенном уровне кальция в крови позволяет предположить следующие состояния: 1) неидиопатическая гиперкальциурия (ре-зорбтивная, абсорбтивная, резорбтивно-абсорбтивная), 2) идиопатическая гиперкальциурия с дефектом абсорбции кальция в почках.

Увеличение ПТГ в сочетании с гипокальциемией позволяет заподозрить нарушение всасывание кальция в кишечнике.

Снижение концентрации ПТГ на фоне нормального уровня кальция в крови может свидетельствовать об идиопатической адсорбтивной гиперкальциурии.

Повышение ПТГ в сочетании с нормальным уровнем кальция в крови может быть признаком резорбтивной идиопатической гиперкальциурии.

Сочетание сниженного уровня ПТГ и гиперкальциемии позволяет думать об идиопатической гиперкальциурии с дефектом абсорбции фосфора в почках.

Следующим этапом обследования детей с диагностированной гиперкальциурией является проведение биохимического анализа мочи с определением количества уратов, оксала-тов, фосфатов, АКОСМ к оксалатам кальция, фосфатам кальция, трипельфосфатам; денси-тометрии для изучения состояния минерализации костной ткани. Кроме того, целесообразным представляется изучение маркеров клеточных мембран (фосфолипиды в моче, фосфо-липазы А и С, тест на кальцифилаксию) и состояния перекисного окисления липидов при помощи теста на перекиси в моче.

По своему происхождению гиперкальциурические состояния могут быть связаны и с другими заболеваниями (например, интоксикация витамином Б, саркоидоз, болезнь Кушин-га, гипертиреоидизм и др.) или являться идиопатическим. Для разграничения идиопатиче-ского или неидиопатического характера гиперкальциурии назначаются соответствующие кпинико-лабораторные исследования.

Таблица №7. Результаты комплексного исследования мочи у обследуемых

больных

I группа II группа III IV груп

п=29 п=22 группа па п=36

п=38

Дети,с Нефро- Дети с Дети с Дети, кото-

оксалат- капьци- пони- повы- рым не

но- ноз (5) женным шенным определяли

кальцие- содер- содер- ПТГ

вой кри- жанием жанием (3)

сталлури- ПТГ (9) ПТГ

ей (10)

(24)

Ураты 645,8±315 535,6±3 588,44± 631,1±2 458,67±388 613,5±3 572,22i

(100-1000 ,4 12,57 340,45 04,84 ,5 24,1 82,14

мг/сут) медиана медиана медиана медиана медиана медиа- медиан.

609 654 675 610 453 на 654 654

процен- процен- процен- процен- проценти- про- процен

тили: тили: тили тили: ли: центи- тили

25-й = 25-й = 25-й = 25-й = 25-й = 288 ли: 25-й =

233,75 349 234 442,5 75-й = 25-й = 342

75-й = 75-й = 75-й = 75-й = 626,5 364,5 75-й =

697,5 675 900 709,5 75-й = 765

864

Фосфаты 1,5±0,1 0,9±0,05 0,6±0,1 0,9±0,1

(0,6-1,0 г/сут)

pH мочи (5-7) 3,9±0,7 3,6±0,8 5,1 ±0,5 4,3±0,3 5±0,1 4,44±0, 7 5,63±0,

JAKOCM к 24 (100%) 5 2 2 (20%) 1 (33,3%) 36 2 (5,7%

оксалатам (100%) (22,2%) (94,7%)

кальция (чис-

ло детей)

IAKOCM к 23 1 (20%) 3 1 (10%) 0 23 3

фосфатам кальция (число детей) (95,8%) (33,3%) (60,5%) (8,33%)

1АКОСМ к трипельфос-фатам (число детей) 22 (91,7%) 1 (20%) 4 (44,4%) 2 (20%) 0 21 (55,3%) 5 (13,9%)

Лейкоцитурия (число детей) 20 (83,3) 5 (100%) 7 (77,8%) 8 (80%) 2 (66,7%) 26 (72,2%) 1 (2,8%)

Эритроциту-рия (число детей) 18(75%) 4 (80%) 8 (88,9%) 8 (80%) 2 (66,7%) 25,4 (69,4%) 0

Кристаплурия (число детей) 24 (100%) * 1 (20%) 2 (22,2%) 2 (20%) 1 (33,3%) 35 (97,2%) * 2 (5,7%)

Примечание:* - достоверно при р <0,05, ** при р< 0,01

Таблица №8. Маркеры нестабильности клеточных мембран у обследованных детей.

Гру ппы Число больных, которым было проведено исследование Фос-фоли-паза А Фос-фоли-пазаС Фосфо-липиды Этано-ламин Поло-житель ный тест на перекиси в моче Положительный тест на кальцфилак-сию

I Гр. п=2 9 Гиперок-саурия (п=24) 19 19 (100% ) 18 (94,7%) 19 (100%) 15 (78,9%) 16 (84,2%) 18 (94,7%)

Нефро-кальциноз (п=5) 4 3 (75%) 4 (100%) 3 (75%) 2 (50%) 2 (50%) 3 (75%)

II гр. п=2 2 Дети с повышенным уровнем ПТГ (п=10) 8 7 (87,5 %) 7 (87,5%) 6(75%) 6 (75%) 5 (62,5%) 8 (87,5%)

Дети с по- 5 6 4 6 6 6 (85,7%)

ниженным уровнем ПТГ (п=9) 7 (71,4 %) (85,7%) (57,1%) (87,5%) (87,5%)

Дети, которым не определяли уровень ПТГ (п=3) 3 3 (100% ) 2 (66,7%) 2 (66,7%) 2 (66,7%) 2 (66,7%) 3 (66,7%)

III гр. п=3 Хронический запор (п=10) 7 6 (85,7 %) 4 (57,1%) 6 (87,5%) 5 (71,4%) 5 (71,4%) 6 (85,7%)

8 Целиакия (п=5) 5 4 (80%) 5 (100%) 3 (60%) 5 (100%) 3 (60%) 5(100%)

НЖ (п=10) 7 6 (85,7 %) 5 (71,4%) 6 (85,7%) 6 (85,7%) 5 (71,4%) 7 (100%)

ХП (п=13) 10 8 (80%) 7 (70%) 10 (100%) 7 (70%) 8 (80%) 8 (80%)

IV гр. п=3 6 Здоровые дети (п=36) 30 5 (16,7 %)* 8 (26,7%) * 5 (16,7%) * 4 (13,3%) * 4 (13,3%) * 4 (13,3%)*

Примечание: точный критерий Фишера * - достоверно при р<0,05.

выводы.

У 52,6% детей идиопатическая гиперкальциурия, сопровождающаяся увеличенным уровнем паратгормона в крови при нормальных показателях кальциемии, может быть расценена как резорбтивная; у 47,4% детей имеет место адсорбтивная идиопатическая гиперкальциурия со сниженным уровнем паратгормона на фоне нормальных показателей кальциемии.

Гиперкальциурия у детей с заболеваниями желудочно-кишечного тракта (неспецифический язвенный колит, целиакия, острая фаза, хронический запор, хронический панкреатит) протекает с повышением уровня паратгормона и снижением кальция в крови.

Гиперкальциурия у детей с оксалатно-кальциевой кристаллурией сопровождается нормальными значениями паратгормона и кальция в крови; у детей с нефрокальцинозом гиперкальциурия сопровождается повышением уровня паратгормона при сниженных показателях кальция в крови.

У 60% детей с гиперкальциурией, страдающих заболеваниями мочевыводящих путей (оксалатно-кальциевая кристаллурия, нефрокальциноз), выявляется остеопения, у 15% - ос-теопороз. У 75,9% с идиопатической гиперкальциурией выявляется остеопения, у 10,3% ос-теопороз. У 77,8% детей с гиперкальциурией, страдающих заболеваниями желудочно-кишечного тракта (неспецифический язвенный колит, целиакия, острая фаза, хронический запор, хронический панкреатит), выявляется остеопения, у 11,1% - остеопороз.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

Определение кальциурии может иметь практическое значение при формировании лечебной тактики ведения детей.

Предложен диагностический алгоритм для состояний, которые могут сопровождаться гиперкальциурией.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. "Гомоцистеин и функциональное состояние почек у детей с нефротическим си; дромом.//Педиатрическая фармакология. 2008, Т.5, №5, С.64-67 (соавт.: JI.T. Фаизова, В.В. Алатырцев, Г.Ф. Гордеева, И.В, Дьяченко, М.И. Баканов, М.Я. Студеникин, А.Н. Цыгин).

2. Ultrasound Signs of Hypercalciuria in Children. 6 th International Pediatric Continioi Renal Replacement Therapy Conference on April 8-10,2010, p. 117. Rome, Italy.

3. Ultrasound signs of hypercalciuria in children. Abstract book (Journal of Nephrology) f< Asian Pasific Congress of Nephrology on June 5-8, 2010, p. 413. Seoul Korea (соавт. S.O. Kljucl nikov).

Список сокращений

АКОСМ антикристаллообразующая способность мочи

ЖКТ желудочно-кишечный тракт

МПК минеральная плотность кости

НЯК неспецифический язвенный колит

ПТГ паратиреоидный гормон

УЗИ ультразвуковое исследование

Подписано в печать: 29.04.10

Объем: 1,5 усл.печ.л. Тираж:100 экз. Заказ № 258 Отпечатано в типографии «Реглет» 119526, г.Москва, пр-т Вернадского, 39 (495) 363-78-90; www.reglet.ru

Актуальность темы

Гиперкальциурия - одно из распространенных уронефрологических состояний, встречается не менее чем у 13% населения планеты [52, 58 113, 131].

По своему происхождению гиперкальциурические состояния могут быть связаны с другими заболеваниями (неидиопатические гиперкальциурии) или являться идиопатическими. [116, 189]'. Среди неидиопатических наиболее изучены гиперкальциурии при гиперпаратиреозе, синдроме Кушинга, дистальном почечном канальцевом ацидозе, саркоидозе, злокачественных опухолях и болезни Педжета. [58]. Изучению гмпекальциурий у детей уделяется мало внимания. Между тем требуют уточнения многие патогенетические и клинические моменты идиопатической гиперкальциурии, а также неидиопатических гиперкальциурий при двух наиболее распространенных группах заболеваний: патологии мочевыводящих путей и желудочно-кишечного тракта у детей.

Частота гиперкальциурии у детей в разных регионах мира не одинакова: от 0,6% в Японии до 38,6% в Казалинске (Казахстан, регион Аральского моря) [119]. В отечественной литературе мы встретили данные по частоте идиопатической гиперкальциурии только у взрослых, которая составила 5 - 10% у здоровых лиц и 40 - 50% - у больных мочекаменной болезнью [97].

В настоящее время установлено, что высокие концентрации Са могут оказывать негативное влияние на почки, которое характеризуется развитием очаговых дегенеративных изменений почечного эпителия, собирательных протоков, дистальных извитых канальцев и в петле Генле. Некроз клеток канальца приводит к обструкции нефрона и внутрипочечному уростазу, что способствует локальному осаждению солей Са и развитию инфекционного процесса. Длительная гиперкальциурия может создавать предпосылки для 5 образования камней в почках [151]. Уролитиаз и калькулезный пиелонефрит способствуют быстрому развитию стойких морфологических изменений почечной паренхимы и, как следствие, приводят к хронической почечной недостаточности [58, 152].

Таким образом, в настоящее время, представляется актуальным дальнейшее изучение механизмов формирования гиперкальциурических состояний и разработка их комплексной диагностики в детском возрасте с учетом состояния минерализации костной ткани, клеточных мембран, перекисного окисления липидов.

Цель работы: изучение особенностей гиперкальциурии у детей с некоторыми патологическими состояниями мочевыделительной системы и желудочно-кишечного тракта. Задачи исследования:

1. Изучить характер идиопатической гиперкальциурии у детей с оценкой маркеров ее диагностики.

2. Изучить особенности неидиопатической гиперкальциурий у детей при заболеваниях мочевыводящих путей (оксалатно-кальциевая кристаллурия, нефрокальциноз) и желудочно-кишечного тракта (целиакия в острой фазе, неспецифический язвенный колит, хронический запор, хронический панкреатит) с оценкой маркеров ее диагностики.

3. Изучить состояние клеточных мембран при гиперкальциурии у детей с целью оценки степени их поражения.

4. Разработать алгоритм обследования детей с подозрением на гиперкальциурию.

Научная новизна.

1.Впервые проведено комплексное изучение гиперкальциурии у детей при гипероксаурии, нефрокальцинозе, идиопатической гиперкальциурии, целиакии в острой фазе, неспецифическом язвенном колите, хроническом панкреатите, хроническом запоре.

2. Впервые изучено состояние клеточных мембран при различных вариантах гиперкальциурии.

Практическая значимость.

В работе проведена расшифровка основных маркеров при идиопатической и неидиопатической гиперкальциуриии (при нефрокальцинозе, оксалатно-кальциевой кристаллурии, неспецифическом язвенном колите, целиакии в острой фазе, хроническом запоре, хроническом панкреатите) у детей, диагностика которых позволит решить вопрос более детального исследования состояния здоровья ребенка и выявления заболеваний, сопровождающихся гиперкальциурией.

У большинства пациентов выявлено нестабильное состояние клеточных мембран, не зависящее от характера гиперкальциурии.

Предложен диагностический алгоритм при различных вариантах гиперкальциуриях с учетом уровня паратгормона и кальция в крови, показателей состояния клеточных мембран, биохимического исследования мочи и показателей антикристаллобразующей способности мочи.

Структура и объем работы.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, главы о собственных наблюдениях, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает 108 работ отечественных и 93 работы зарубежных авторов. Диссертация изложена на 97 страницах машинописного текста и включает 10 таблиц и 1 рисунок.

выводы.

1. При идиопатической гиперкальциурии у 52,6% детей имела место резорбтивиая форма, о чем свидетельствовало увеличение уровня-паратгормона в крови при нормальных показателях кальциемии, а у 47,4% детей выявлена адсорбтивная идиопатическая гиперкальциурия, маркером которой является снижение уровнем» паратгормона на фоне нормальных показателей кальциемии.

2. Неидиопатическая гиперкальциурия у детей с оксалатно-кальциевой кристаллурией сопровождается нормальными значениями паратгормона и кальция в крови, а при нефрокальцинозе -повышением уровня паратгормона при сниженных показателях кальция в крови (абсорбтивная форма).

3. Неидиопатическая гиперкальциурия у детей с заболеваниями желудочно-кишечного- тракта (неспецифический язвенный колит, целиакия, острая фаза, хронический запор, хронический панкреатит) протекает с повышением уровня паратгормона и снижением кальция в крови (абсорбтивная форма).

4. У детей с идиопатической гиперкалициурией и неидиопатической гиперкальциурией при заболеваниях мочевыводящих путей (оксалатно-кальциевая кристаллурия, нефрокальциноз) и желудочно-кишечного тракта (неспецифический язвенный колит, целиакия, острая фаза, хронический запор, хронический панкреатит) имело место нестабильное состояние клеточных мембран, частота выявлена которого была высокой и мало зависела от характера гипероксалурии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Детям, страдающим гипероксалурией рекомендован комплекс диагностических мероприятий, направленных на уточнение ее характера и формы.

2. Детям с патологией мочевыводящих путей и желудочно-кишечного тракта рекомендовано определение уровня кальция в моче с последующим обоснованием необходимости диагностических и лечебных мероприятий.