Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Характер поражения почек у детей, больных муковисцидозом

На правах рукописи

Толстова Виктория Давидовна

Характер поражения почек у детей, больных муковисцидозом

14.00.09.- Педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена на кафедре детских болезней №2 ГОУ ВПО РГМУ с курсом гастроэнтерологии и диетологии ФУВ на базе Российского центра муковисци-доза ГУ МГНЦ РАМН

Научные руководители:

Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Доктор медицинских наук, профессор

Ведущая организация:

Московский НИИ педиатрии и детской хирургии МЗ РФ

Защита состоится.........2005г. в .... часов на заседании Диссертационного Совета Д 208.050.01 в НИИ детской гематологии МЗ РФ по адресу: 117997, Москва, Ленинский проспект, дом 117.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ детской гематологии МЗ РФ.

Автореферат разослан «....».......2004г.

Е.В. Неудахин

Н.И. Капранов

Н.С. Сметанина И.К. Волков

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

В.М. Чернов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы

Муковисцидоз (MB) - моногенное заболевание, обусловленное мутациями гена МВТР (муковисцидозного трансмембранного регулятора проводимости). Оно передается по аутосомно-рецессивному типу, характеризуется поражением экзок-ринных желез жизненно важных органов и отличается обычно тяжелым течением и прогнозом. MB относится к наиболее распространенным среди наследственных заболеваний (Капранов Н.И., Рачинский С/В., 1995), в связи с чем организация помощи больным этим заболеванием является очень важной медицинской и социальной проблемой. MB может быть моделью борьбы с генетически детерминированной патологией. В последние годы открыт ген MB, разработана ранняя и дородовая диагностика данного заболевания, создана сеть региональных центров по диагностике, лечению, реабилитации и медико-социальной адаптации больных MB, проводятся клинические испытания генной терапии MB. Длительное время MB относили к прогностически неблагоприятным заболеваниям, приводившим к летальному исходу в первые годы жизни. Значительное углубление представлений о патогенезе, улучшение диагностики, внедрение современных технологий и новых методов лечения привело к увеличению средней продолжительности жизни больных этим заболеванием. На сегодняшний день, родившемуся в 1996 г. больному MB в Великобритании, Канаде и США гарантируется 40 лет жизни. В России средняя продолжительность жизни больного MB равняется 16, в Москве и Санкт-Петербурге -23,6 годам с тенденцией к увеличению числа взрослых больных MB (Капранов Н.И. с соавт., 2001).

При MB доминирует поражение бронхолегочной системы, требующее проведения периодической, а с течением времени и утяжелением болезни - постоянной антибактериальной терапии, нередко обладающей ото- и нефротоксическим эффектом.

Больные MB в течение всей жизни подвержены воздействию целого ряда факторов с потенциальной нефротоксичностью. К ним относятся бактериальные,

РОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ ! БИБЛИОТЕКА | СПетеИгаг г* [ » 09 I

вирусные, грибковые инфекционные агенты, связанный с ними специфический иммунный ответ, препараты, используемые в лечении этих инфекций, в частности, аминогликозиды. Тяжелое прогрессирующее течение MB сопровождается гипоксией, выраженными метаболическими изменениями, мембранолизом. Кроме того, сахарный диабет, патология печени, легочное сердце, выявляемые у значительной части этих пациентов, также могут вызывать нарушения функции почек.

Между тем, в литературе имеются лишь единичные работы, посвященные изучению состояния почек у детей, больных MB на разных стадиях его развития.

Таким образом, нефрологическое обследование детей с MB и динамическое наблюдение за больными с выявленными изменениями в почках имеют важное значение для решения вопроса о целесообразности фармакологической коррекции этих изменений и возможности проведения профилактических мероприятий по предотвращению развития нефропатий.

Цель работы: установить характер поражений почек у детей с муковисцидо-зом, возможность их диагностики и лечения с использованием методов хронофар-макотерапии.

Задачи:

1. Определить характер и частоту поражения почек у детей с муковисцидозом в зависимости от длительности и тяжести течения заболевания.

2. Провести анализ архивного аутопсийного материала для углубления представлений о характере поражения почек у детей с муковисцидозом.

3. Разработать комплекс клинико-биохимических методов для определения характера и степени поражения почек при муковисцидозе.

4. Определить значение хронобиологических исследований для оптимизации лечения заболеваний почек у больных муковисцидозом.

5. Обосновать показания к назначению ксидифона при поражении почек у детей с муковисцидозом.

Научная новизна

Впервые в отечественной педиатрии проведено углубленное нефрологическое обследование больных MB с применением современных методов исследования и учетом суточного ритма нарушения функции почек. Впервые установлены частота и характер поражения почек у больных MB с различной степенью тяжести заболевания.

У 80% обследованных детей выявлены изменения в почках, характерные для дисметаболической нефропатии смешанного генеза. У большинства больных установлены нарушения ритма экскреции ферментов мочи.

Обоснована целесообразность назначения препарата «Ксидифон» с учетом хронофармакологического подхода для коррекции метаболических изменений у больных MB.

Практическая значимость работы

На основании полученных результатов предложены принципы диагностики клинико-функциональных изменений почек. В связи с установлением суточного ритма метаболических расстройств разработаны рекомендации по их хронофарма-кологической коррекции.

Внедрение в практику

Результаты исследований внедрены в практику работы Российского и Московского центров муковисцидоза ГУ МГНЦ РАМН, отделения медицинской генетики Российской детской клинической больницы МЗ РФ.

Апробация работы и публикации

Апробация работы состоялась 24 апреля 2004 года на объединенной научно-практической конференции кафедры детских болезней №2 педиатрического факультета с курсом гастроэнтерологии и диетологии ФУВ ГОУ ВПО РГМУ МЗ РФ, сотрудников Научно-клинического отдела муковисцидоза ГУ МГНЦ РАМН, врачей Российской детской клинической больницы.

Основные положения диссертации доложены на 6-м национальном конгрессе по муковисцидозу (Санкт-Петербург 2003); научно-практической конференции по муковисцидозу (Москва 2004).

По теме диссертации опубликовано 6 научных работ.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на ... страницах машинописного текста. Работа включает следующие разделы: введение, литературный обзор, материалы и методы исследования, 3 главы собственных наблюдений, заключение, выводы, практические рекомендации. Список литературы содержит ... источников, из них .... отечественных и .... иностранных. Работа иллюстрирована ... таблицами и ... рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Работа выполнена на кафедре детских болезней № 2 педиатрического факультета с курсом гастроэнтерологии и диетологии ФУВ ГОУ ВПО Российского Государственного Медицинского Университета МЗ РФ (заведующий кафедрой -академик РАМН, д.м.н., проф.В.А.Таболин), в научно-клиническом отделе муко-висцидоза (руководитель отдела - заслуженный деятель науки РФ, д.м.н., проф. Н.И.Капранов) ГУ Медико-генетического научного центра РАМН (директор - академик РАМН, проф. Е.К. Гинтер), на базе отделения медицинской генетики Российской детской клинической больницы МЗ РФ (главный врач - проф. Н.Н.Ваганов), отделения нефрологии Детской городской клинической больницы №9 им. Г.Н. Сперанского (главный врач - к.м.н. П. П. Продеус).

Под наблюдением находилось 55 детей, больных МВ в возрасте от 1 года 6 месяцев до 16 лет 7 месяцев, 47,3% мальчиков и 52,7% девочек. Дети были условно разделены на три возрастные группы: 1) 16 детей в возрасте от 1 до 5 лет, 2) 18 - в возрасте от 6 до 10 лет и 3) 21 - от 11 до 16 лет (табл.1). Возраст, в котором был установлен диагноз «муковисцидоз» колебался от 3 месяцев до 11 лет, причем первые симптомы заболевания у большинства детей появились уже на первом году жизни.

Таблица 1. Распределение больных MB в группах по возрасту и полу.

Группа Возраст Количество Пол

М Ж

I 1-5 лет 16 7 9

II 6-10 лет 18 6 12

Ш 11-16 лет 21 13 8

У 53 больных имелась смешанная форма MB, у 2 - преимущественно кишечная форма с малой активностью бронхолегочного процесса Тяжелое течение заболевания диагностировано у 59 % детей, средне - тяжелое течение у 41 %

У наблюдаемых нами детей часто выявлялась сопутствующая патология разных органов и систем организма (рис.1): гастродуоденит, дискинезия желчевыво-дящих путей (ДЖВП), железодефицитная анемия (ЖДА), синдром вегетативной дистонии (СВД), бронхиальная астма, патология органа слуха, гипермобильность суставов (ГМС), аномалия развития органов мочевой системы (ОМС).

-I

Рис. 1. Сопутствующая патология у больных MB

У всех детей помимо углубленного общеклинического обследования, включая антропометрию, параклинические методы исследования (общий анализ крови, про-

теинограмму, иммунограмму, общий анализ мочи, копрограмму, посев мокроты на микрофлору и чувствительность к антибиотикам, рентгенографию органов грудной клетки и придаточных пазух носа, электрокардиографию, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, исследование функции внешнего дыхания, потовую пробу), использовались специальные функциональные и лабораторные методы исследования органов мочевой системы (ультразвуковое исследование почек, контроль за спонтанным ритмом мочеиспускания, определение клиренса эндогенного креатинина, биохимический анализ мочи, проба Зимницкого, определение антикри-сталлобразующей способности мочи (АКОСМ)). Хронобиологическое обследование детей включало определение в порциях пробы Зимницкого активности ферментов мочи: щелочной фосфатазы (ЩФ), гамма-глютамилтрансферазы (ГТТ), лактат-дегидрогеназы (ЛДГ), креатинкиназы (КК), электролитов (натрия, калия и хлора), тестов на кальцифилаксию, перекиси, АКОСМ, микроскопию мочевого осадка. Кроме того, с целью выявления процесса камнеобразования в органах мочевой системы, оценки его активности и устойчивости проводилось морфологическое исследование мочи методом клиновидной дегидратации по Шатохиной-Шабалину. При этом использовался диагностический набор «Литос-система», в состав которого входят тест-карты и белковый литос-реагент (практическое применение разрешено приказом МЗ РФ №17, 1997г.).

По показаниям использовались микционная цистография, экскреторная уро-графия, цистоскопия, допплерография и радиоизотопное сканирование почек.

Обследование детей осуществлялось в условиях стационара на фоне обострения хронического бронхолегочного процесса, а также вне обострения в связи с проведением плановой антибактериальной терапии. В комплекс лечебных мероприятий включалась соответствующая возрасту диета, что свело к минимуму негативное влияние погрешностей питания на лабораторные и биохимические показатели крови и мочи. Всем детям проводилась комплексная терапия по традиционной схеме, принятой в нашей клинике.

В катамнезе обследованы 20 детей с МВ, которым в связи с выявленными обменными нарушениями со стороны почек назначался отечественный препарат кси-дифон (мононатриевая, монокалиевая соль 1-гидроксиэтилиден-1Д-бисфосфоновой кислоты), относящийся к группе бисфосфонатов и обладающий мембраностабили-зирующим действием. Курс лечения 2% раствором ксидифона составил 30 дней в дозе 15 мг/кг/сут. Эффективность лечения контролировалась с помощью УЗИ почек, биохимического исследования суточной мочи, АКОСМ, тестов на кальцифи-лаксию и перекиси в моче.

В связи с отсутствием показаний для прижизненной биопсии почек с целью определения характера и степени повреждения почечной ткани у больных МВ нами проанализированы 17 протоколов морфологического исследования почек при аутопсиях детей за 1985-2001 гг., осуществленных в паталогоанатомическом отделении Российской детской клинической больницы (зав. отделением - к.м.н. Нажимов В.П.).

В качестве группы сравнения обследовано 49 детей в возрасте от 2 до 16 лет с системной дисплазией соединительной ткани без МВ, госпитализированных в отделение медицинской генетики РДКБ (зав. отд. - к.м.н. Семыкин С.Ю.). У детей группы сравнения наряду с общепринятыми клинико-лабораторными методами исследования проводилось определение биохимических параметров мочи, АКОСМ, тестов на кальцифилаксию, перекисные соединения в моче, ультразвуковое исследование почек. Контролем параметров биохимического анализа мочи послужили нормы, полученные при обследовании здоровых детей в научно-исследовательской лаборатории РГМУ (Н.К. Василенко, 1975).

При хронобиологическом исследовании функции почек у детей с МВ в качестве контроля нами использованы результаты обследования 15 практически здоровых детей в возрасте от 5 до 12 лет. У них определялись показатели активности ферментов мочи: ГТТ, КК, ЩФ и ЛДГ, а также электролитов: №, К, С1 в порциях пробы Зимницкого.

Статистическая обработка результатов проведена на ШМ PC с использованием статистического пакета Statistica for Windows 5.1 (StatSoft, Inc., 1996) методами непараметрической статистики с учетом критериев Вилкоксона, Манна-Уитни, z-критерия, параметрической статистики - критерия t-Стьюдента.

Биохимические показатели представлены в единицах СИ.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

По данным семейного анамнеза наследственная отягощенность по патологии органов мочевой системы установлена у 40% детей, по патологии желчевыводящих путей - у 27%. Беременность и роды протекали с осложнениями у 87% и 45% матерей, соответственно.

Транзиторные изменения в общем анализе мочи определялись у 40% больных. Мочевой синдром проявлялся в виде протеинурии (16%) от следовой до выраженной, лейкоцитурии (15%), гематурии (11%), цилиндрурии (9%), бактериурии (4%), повышенной экскреции солей: аморфных фосфатов (9%), оксалатов (13%) и уратов (2%). Отмеченные патологические изменения наблюдались как изолированно, так и в комплексе друг с другом. Мочевой синдром в большинстве случаев был смешанным.

У 30% детей, по результатам анализа ритма спонтанных мочеиспусканий, выявлены признаки нейрогенной дисфункции мочевого пузыря: у 11% - по гипореф-лекторному и у 19% - по гиперрефлекторному типу. В 5,5% случаев отмечалось ночное недержание мочи.

По данным УЗИ почек (рис. 2), у 44 (80 %) детей (у 81% из первой группы, у 72% - из второй, у 86% - из третьей) выявлено уплотнение стенок чашечно-лоханочной системы без признаков её расширения. Достаточно часто (42%) данные изменения сопровождались повышением эхогенности почечной паренхимы. У 7 (12,7%) детей (у 6% из первой, у 11% из второй, у 19% - из третьей) определялось такое тяжелое и прогностически неблагоприятное изменение ультразвуковой картины, как снижение дифференцировки паренхимы почечной ткани, свидетельствующее о хроническом характере воспалительного процесса. Нами обнаружено из-

менение размеров почек: увеличение (относительно возрастных) у 18% детей, в основном младшей возрастной группы, уменьшение у 13%, в основном старшего возраста. Пиелоэктазия зафиксирована, по данным УЗИ, у 9 (12,7%) детей (у 4 из первой группы, у 2 - из второй, у 3 - из третьей), причем у 3 (5,5%) она носила транзи-торный характер. Только у 6 (10,9%) обследованных нами больных МВ отсутствовали ультразвуковые признаки поражения почек.

I группа II группа III группа

Рис. 2. Частота патологических изменений почек по данным УЗИ у больных МВ (п=55) в зависимости от возраста.

I группа II группа III группа

Рис. 3. Частота патологических изменений в биохимическом анализе мочи у больных МВ (п=48) в зависимости от возраста.

Биохимическое исследование суточной мочи, проведенное у 48 больных МВ, позволило установить (рис.3) оксалурию у 30 (63%) детей (у 7 из I группы; у 10 из П-й; у 13 из Ш-й), фосфатурию у 18 (40%) (8; 6; 4 - соответственно по группам,), уратурию у 5 (10,4%) (у 4 из I группы, у 1 из Ш). Кальциурия обнаружена у 11 (23%) детей (3; 3; 5, соответственно). У 6 (11%) больных (у 3 из II группы и у 3 из

Ш) уровень кальция в суточной моче был ниже 1 мг/сут, варьируя от 0,4 до 0,94 мг/сут при выраженной кальцификации мочи (2+, 3+). Только у одного ребенка кальциурия была изолированной. У 5 детей она сочеталась с оксалурией, у 1 ребенка - с фосфатурией, у 2 - с оксалурией и фосфатурией.

Таким образом, с возрастом больных увеличивалась частота гипероксалурии и кальциурии. Это позволило сделать вывод, что данные нарушения, скорее всего, имели связь с продолжительностью заболевания, а, следовательно, с количеством полученных ребенком препаратов, в том числе обладающих нефротоксическим действием.

У детей всех возрастных групп определялась суточная динамика показателей АКОСМ, кальцифилаксии и тестов на перекиси в моче (рис.4). При оценке теста на кальцифилаксию положительная реакция установлена у 37 (77%) детей, причем у 33 (67%) она определялась с 12 до 24 часов. Положительный тест на перекиси обнаружен у 25 (59,5%) детей, у 16 (38%) он отмечался в период с 15 до 21 часа. Снижение АКОСМ к оксалатам и фосфатам кальция, зафиксированное у 40(83%) детей, в большинстве случаев определялось с 12 до 24 часов, а снижение АКОСМ к три-пельфосфатам, обнаруженное у 28 (58%) детей, чаще выявлялось с 15 до 21 часа.

По данным микроскопического исследования мочевого осадка в суточном ритме у всех детей, как в дневное, так и в ночное время определялось повышенное количество кристаллов органического матрикса, холестерина, липидов, эпителиальных клеток. У 73% детей в вечернее и ночное время выявлялись средние и мелкие агрегированные кристаллы оксалата и фосфата кальция, у 32% оксалатно-кальциевая кристаллурия сочеталась с фосфатурией, у 7% - с уратурией. В дневное время оксалатно-кальциевая кристаллурия определялась у 29% обследованных детей. При этом кристаллы были единичными неагрегированными, сочетались в основном с аморфными кристаллами фосфата кальция.

Таким образом, практически у всех детей с МВ максимальные нарушения АКОСМ, кальцифилаксия, положительные тесты на перекиси, кристаллурия с

большей частотой определялись во вторую половину дня и вечером. Минимальные отклонения в большинстве случаев отмечались в ранние утренние часы.

Рис.4. Суточная динамика показателей антикристаллообразующей способности мочи у детей с MB.

Положительные скрининг-тесты, характеризующие антикристаллообразую-щую способность мочи, косвенно свидетельствуют о снижении экскреции с мочой ингибиторов (цитратов, неорганических пирофосфатов) или повышении экскреции промоторов кристаллообразования в моче (этаноламина, оксипролина) у 80% больных МБ.

С целью оценки степени повреждения структурно-функциональных элементов нефрона и уточнения преимущественной локализации процесса, проведено исследование активности ферментов мочи у больных МБ. Нами обнаружено повышение ГГТ и ЩФ в 1,8 раз, ЛДГ - в 1,9 раз, снижение КК в 1,8 раз. Это указывает на развитие патологических изменений в проксимальных, дистальных извитых канальцах и в нисходящей части петли Генле. Хронобиологическое исследование экскреции ферментов мочи позволило выявить во всех возрастных группах больных МБ, в отличие от группы условно здоровых детей, практически полное отсутствие суточного ритма ферментурии, что, по мнению, биоритмологов является наиболее тяжелым вариантом суточного десинхроноза (рис.5).

Рисунок 5. Суточный ритм активности ферментов мочи у больных МВ и условно здоровых детей.

Хронобиологические исследования включали также определение характера структурных изменений в моче, собранной по Зимницкому, у 28 детей с МВ методом клиновидной дегидратации по Шатохиной-Шабалину. В результате проведенных исследований умеренная степень камнеобразования установлена у 71% детей. У всех обследованных детей, независимо от возраста и тяжести заболевания, после 18 часов определялся штриховой тип трещин дегидратированной капли мочи, указывающий на гипоксически-ишемическое повреждение почек. Эти изменения становятся минимальными к 6 часам утра.

При сравнительном анализе показателей суточной экскреции различных соединений с мочой у больных с тяжелым и среднетяжелым течением МВ нами полу-

чены данные, указывающие на большую частоту обменных нарушений и более высокую степень выраженности этих нарушений у больных с тяжелым течением (табл. 2).

Таблица 2. Показатели суточной экскреции различных соединений с мочой у больных муковисцидозом с тяжелым (п=25) и среднетяжелым (п=20) течением, а также у здоровых детей._

Показатели У здоровых детей (Василенко Н.К., 1975) У детей со средне-тяжелым течением МВ, п=20 У детей с тяжелым течением МВ п=25

Мочевая кислота, мг/суг 300+47,1 332,8±63,2 416,3+39,8*

Креатинин, мг/сут 500±44,5 321,3±79,4* 325,0±68,3*

Общий кальций, мг/кг/суг 5,0+1,1 1,9±0,4" 3,6±0,8#

Углеводы, мг/суг 190+18,6 130,3+32,7 175,6±71,3

Фосфор, мг/кг/суг 18±1,1 18,5±4,1 20,3±3,9

Оксалаты, мг/сут 17±2,2 26,7±4,6* 39,8+7,4*#

РН 5,0-7,0 6,5±0,5 6,5+0,3

Аминоазот, мг/суг 250±25,8 181,3±34,8 186,0+50,3

Мочевина, ммоль/сут 250±22,4 240,7+46,3 207,2±44,1

Калий, ммоль/л 38,2±11,4 33,0+9,2 36,6+7,5

Натрий, ммоль/л 105,4±12,3 108,4+17,1 149,6±22,7*#

Хлор, ммоль/л 115,3±12,3 125,5+15,6 149,8+14,5*

Ка/К 1,5-2,0 4,2±0,9** 4,8±0,9*»

ШС1 1,0 0,9±0,2 1,0±0,1

Примечание: * - достоверность различий по сравнению со здоровыми детьми

(*р<0,05;**р<0,01)

- достоверность различий между больными МВ со среднетяже-лым и тяжелым течением (#р<0,05; ## р<0,01)

Так, по данным биохимического анализа мочи у больных с тяжелым течением МВ уровни экскреции оксалатов и натрия достоверно превышали таковые у больных со среднетяжелым течением заболевания. Обменные нарушения за исключением кальцифилаксии выявлялись чаще у тяжелых больных (рис. 6, 7). Положительный тест на кальцифилаксию преобладал при среднетяжелом течении МВ. Средние показатели экскретируемого кальция в двух сравниваемых группах не выходили за пределы нормальных, но при этом они были выше у больных с тяжелым течением МВ.

Рис. 6. Частота патологических изменений, по данным биохимического анализа мочи, у больных со среднетяжелым и тяжелым течением МВ.

Рис. 7. Частота патологических изменений, по данным теста на АКОСМ, у больных со среднетяжелым и тяжелым течением МВ.

Ультразвуковые признаки нефропатии (повышение эхогенности паренхимы, уплотнение ЧЛК, снижение дифференцировки паренхимы, пиелоэктазия, увеличение размеров почек) выявлялись чаще в группе тяжело больных детей (рис.8).

Рис. 8. Частота патологических изменений почек, по данным УЗИ, у больных со среднетяжелым и тяжелым течением MB.

Морфологические исследования почек при аутопсиях проводились у 17 детей с MB (10 девочек и 7 мальчиков в возрасте от 2 месяцев до 16 лет). До 5 лет было 7 умерших детей, от 6 до 10 лет - 3, от 11 до 16 - 7. Длительность наблюдения этих больных от момента постановки диагноза до летального исхода колебалась от 1 месяца до 15 лет. У 11 из 17 детей ведущим микробным агентом, высеваемым из бронхиального секрета, была Pseudomonas aeruginosa, что диктовало необходимость применения с лечебной и профилактической целью высоких доз аминогли-козидов, пенициллинов, цефалоспоринов 3-4 поколения, фторхинолонов, карбапе-немов. У 3 детей определялась хроническая стафиллококковая инфекция, у остальных - возбудитель не выявлен.

При гистологическом исследовании почечной ткани отмечались повреждения клубочков и тубулоинтерстициального аппарата, причем преобладали изменения в канальцах. Степень повреждения нефроэпителия варьировала от белковой и зерни-

стой дистрофии у 8 (47%) детей до некробиоза и парциального некроза эпителия извитых канальцев у 9 (52,9%). Нами не установлено отчетливо выраженной корреляции между типом и тяжестью почечного повреждения, с одной стороны, возрастом детей и длительностью заболевания, с другой. У половины детей с некротическими изменениями канальцевого эпителия при жизни отмечались изменения ультразвуковой картины в виде уплотнения и нарушения дифференцировки паренхимы, утолщения стенок чашечно-лоханочного комплекса. У этих детей имелся мочевой синдром. Причем длительность транзиторной лейкоцитурии, микроэритроцитурии, следовой протеинурии колебалась у них от нескольких месяцев до нескольких лет.

В связи с тем, что раньше больным МВ не проводилось биохимическое исследование суточной мочи с учетом антикристаллобразующей способности, нам не удалось проследить связь морфологической картины с метаболическими изменениями.

Результаты обследования 49 детей с системной дисплазией соединительной ткани без МВ (группа сравнения) показали, что у больных МВ достоверно чаще встречаются обменные нарушения по основным показателям биохимического анализа мочи и АКОСМ (оксалурия, кальциурия, фосфатурия, кальцифилаксия, нарушение АКОСМ к оксалатам и трипельфосфатам кальция), а также выявляются патологические изменения ультразвуковой картины почек (повышение эхогенности паренхимы, снижение ее дифференцировки, уплотнение стенок ЧЛК).

Таким образом, полученные нами данные свидетельствуют о том, что у детей с МВ повышается экскреция кристаллобразущих анионов (оксалатов, фосфатов, солей мочевой кислоты, кальция), уменьшается антикристаллобразующая способность мочи, в большинстве случаев определяются положительные тесты на каль-цифилаксию и перекиси, в мочевом осадке выявляются кристаллы. Эти отклонения в функциональном состоянии почек сопровождаются у большинства больных ультразвуковыми изменениями в виде повышения эхогенности паренхимы почечной ткани, уплотнения стенок ЧЛК. У небольшого количества больных отмечается снижение дифференцировки паренхимы, что характерно для тубулоинтерстициаль-

ного нефрита. Кроме того, определяется ферментурия, отражающая поражение эпителия проксимальных канальцев и в меньшей степени дистальных отделов неф-рона. В сочетании с транзиторным мочевым синдромом обнаруженные нами патологические изменения в почках указывают на развитие дисметаболической нефро-патии, наличие которой подтверждают результаты анализа структурной организации мочи по "Литос" - методу. Развитие дисметаболической нефропатии при MB, по нашему мнению, можно связать с хронической гипоксией, нарушением работы дыхательной цепи в митохондриях клеток, появлением гипоксически-ишемических повреждений почечной ткани, с усилением процессов перекисного окисления липидов и формированием генерализованной мембранопатии. Указанные изменения приводят к поражению интерстициальной ткани почек с вовлечением в процесс канальцевого аппарата.

На формирование дисметаболической нефропатии несомненно влияние и наследственной предрасположенности, неблагоприятного течения пре- и интрана-тального периодов. Мы не можем исключить первичного характера поражения почек у больных MB, связанного с присутствием гена MB не только в экзокринных железах, но и в почечных канальцах (Westall GP et al., 2004).

Полученные нами данные несколько расходятся с результатами более ранних исследований, проведенных сотрудниками нашей кафедры в 70-х годах, когда у 22 из 64 больных смешанной формой MB был выявлен пиелонефрит. Среди обследованных нами детей вторичный пиелонефрит на фоне ПМР II-III степени диагностирован у 2-х больных. Первая атака пиелонефрита при отсутствии ПМР (по данным цистографии) отмечена у 1 ребенка. Уменьшение частоты заболеваемости пиелонефритом среди больных MB в настоящее время мы связываем с регулярным (1 раз в 3-6 мес. и чаще - при обострениях хронического бронхолегочного процесса) проведением курсов антибактериальной терапии. В то же время длительное применение больших доз антибактериальных препаратов, обладающих нефротоксическим эффектом, может способствовать абактериальному повреждению почечной ткани и приводить в дальнейшем к развитию интерстициального нефрита. Дисметаболиче-

ская нефропатия может также привести к развитию мочекаменной болезни. Возможно, что у больных МБ дисметаболическая нефропатия является почвой, способствующей развитию амилоидной нефропатии у взрослых.

Таким образом, результаты нашей работы позволили установить у детей с МБ следующие заболевания органов мочевой системы (табл. 3).

Таблица 3. Патология органов мочевой системы у больных муковисцидозом.

№ Патология ОМС Количество детей

1 Дисметаболическая нефропатия 44 (80%)

2 Инфекция органов мочевой системы 3 (5,4%)

3 Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря по гипорефлекторному типу 6(11%)

4 Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря по гиперрефлекторному типу 10(19%)

5 Первичный энурез 1 (1,8%)

6 Хроническая почечная недостаточность 1 (1,8%)

7 Врожденные пороки развития почек (аплазия почки, кистозная дисплазия почек) 2 (3,6%)

8 Пиелоэкгазия 9(16,4%)

Обнаруженные метаболические нарушения, по нашему мнению, нуждаются в коррекции путем назначения мембраностабилизирующих препаратов. В качестве такого препарата у 20 больных с обменными нарушениями был использован 2% раствор ксидифона. С учетом полученных нами данных о суточном ритме выявленных нарушений ксидифон назначался двукратно во второй половине дня в дозе 15 мг/кг. Курс лечения составил 30 дней. Все больные МБ ежедневно получали витамин Е. Специальной диеты во время лечения не требовалось. На фоне применения ксидифона отмечалось снижение частоты положительных скрининг-тестов на кальцифилаксию, достоверное уменьшение частоты нарушения АКОСМ к фосфатам кальция, тестов на перекиси в моче, а также нормализация уровня экскреции оксалатов и фосфатов в биохимическом анализе мочи, в отличие от группы больных, получавших стандартную терапию без ксидифона (табл. 4).

Таблица 4. Биохимические показатели мочи у наблюдаемых детей до и после лечения ксидифоном.

Показатель I группа, получавшие только базисную терапию (п=20) П группа, получавшие базисную терапию + ксидифон (п=20)

До лечения После лечения До лечения После лечения

Кальций, мг/кг/сут 2,4±0,7 2,7±1,1 3,6±1,4 3,5±1,3

Фосфор, мг/кг/сут 25,7±3,8 26,2+4,2 23,3+2,8 15,8+3,7*

Оксалаты, мг/суг 36,8±9,2 32,7±9,6 37,9±5,1 23,0±4,4*

Мочевая к-та, мг/сут 398,7±37,4 377,3±14,7 438Д±10,1 366,3±9,2*

N3« 4,1±1,3 4,4±1,5 4,6+0,7 3,7±0,5

Примечание * - показатель достоверности различий до и после лечения ксидифоном: *

р< 0,05

ВЫВОДЫ

1. В основе патологического процесса в почках у детей с МВ лежит дестабилизация клеточных мембран, проявляющаяся изменениями, характерными для дис-метаболической нефропатии у 80% больных. Наряду с метаболическими нарушениями у больных МВ в структуре патологии органов мочевой системы выявляются нейрогенная дисфункция мочевого пузыря (30%), первичный энурез (1,8%), аномалия развития органов мочевой системы (3,6%), пиелоэктазия (16,4%), инфекция органов мочевой системы (5,4%), хроническая почечная недостаточность (1,8%).

2. Морфологическая картина поражения почек (по данным аутопсийного материала) характеризуется дистрофическими (47%) и некробиотическими (52,9%) изменениями эпителия почечных канальцев. Тип и тяжесть повреждения нефро-эпителия не зависят от возраста больного и длительности заболевания.

3. Объективное представление о состоянии почек у детей с МВ, позволяют получить следующие методы исследования:!) УЗИ почек; 2) общий анализ мочи; 3)

биохимический анализ мочи; 4) микроскопия мочевого осадка; 5) оценка тестов на кальцифилаксию, перекиси, антикристаллобразующей способности мочи; 6) определение активности ферментов мочи; 7) исследование структурной организации мочи методом клиновидной дегидратации.

4. С возрастом у больных МВ достоверно увеличивается частота гипероксалу-рии (с 47% у детей раннего возраста до 72% у больных 11-16 лет) и кальциурии (с 0 до 28%), уменьшается частота фосфатурии (с 53% до 24%). У больных старше 5 лет чаще отмечается повышение эхогенности почечной паренхимы с ослаблением дифференцировки слоев. У больных с тяжелым течением МВ достоверно чаще, чем у больных со среднетяжелым течением, определяется оксалурия, кальциурия, снижение АКОСМ к трипельфосфатам, положительный тест на перекиси в моче, а при УЗИ чаще выявляется повышение эхогенности паренхимы почек, уплотнение стенок ЧЖ.

5. У детей с МВ во всех возрастных группах отмечается повышение активности почечных ферментов: лактатдегидрогеназы в 1,9 раз, щелочной фосфатазы и гаммаглютамилтрансферазы в 1,8 раза. Выявленная ферментурия отражает локализацию патологического процесса в проксимальных канальцах и петле Генле. Полученные данные отличаются от группы условно здоровых детей изменением суточного ритма, характерным для выраженного десинхроноза.

6. Максимальная выраженность кальцифилаксии, процесса перекисного окисления липидов и нарушения антикристаллобразующей способности мочи к оксала-там, фосфатам, трипельфосфатам кальция, а также гипоксически-ишемическое повреждение почек у детей с МВ отмечается во вторую половину дня (с 12 до 24 ч).

7. При поражении почек у детей с МВ патогенетически обосновано использование во второй половине дня ксидифона, обладающего мембраностабилизирую-щим и антикристаллобразующим действием.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У всех больным МВ, независимо от тяжести и длительности заболевания рекомендуется регулярно, не менее 1 раза в 6 месяцев, проводить углубленное неф-рологическое обследование, включающее наряду с общим анализом мочи и ультразвуковым исследованием почек, микроскопию мочевого осадка, биохимический анализ суточной мочи с определением АКОСМ, тестов на кальцифилаксию и перекиси, определение уровня экскреции ферментов мочи, пробу Зимницкого, морфологическое исследование мочи методом клиновидной дегидратации (Литос-система).

2. В базисную терапию муковисцидоза рекомендуется включение ксидифона, который следует назначать в дозе 15 мг/кг в 2 приема во второй половине дня курсами 30 дней. Интервал между курсами будет зависеть от результатов регулярного нефрологического обследования больных МВ.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Капранов А.Н., Толстова В.Д., Каширская Н.Ю., Капранов Н.И. Муковис-цидоз: генетические особенности, диагностика, лечение, реабилитация, медико-социальная адаптация, экономическая оценка эффективности лекарственной терапии// Пульмонология детского возраста: проблемы и решения (сборник материалов выпуск 2), Москва-Иваново, 2002. - с.74-85.

2. Алексеева Н.В., Толстова В.Д., Неудахин Е.В., Капранов Н.И., Каширская Н.Ю., Семыкин С.Ю. Суточный ритм изменений функции почек у детей с муковис-цидозом // Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей (материалы 10-го симпозиума), Москва, 2003. - с. 189.

3. Нажимов В.П., Толстова В.Д. Морфологическое исследование почек у детей с муковисцидозом // Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей (материалы 10-го симпозиума), Москва, 2003. - с. 188.

4. Неудахин Е.В., Толстова В.Д., Алексеева Н.В., Капранов Н.И. Клинико-биохимическая характеристика функционального состояния почек у детей с муко-висцидозом // Сборник статей и тезисов 6-го национального конгресса по муковис-цидозу в рамках 5-го Славяно-Балтийского научного форума «Санкт- Петербург -Гастро-2003». - с.74-75.

5. Неудахин Е.В., Толстова В.Д., Алексеева Н.В., Капранов Н.И., Семыкин, С.Ю. Василенко Н.К. Характер поражения почек у детей с муковисцидозом // Детская больница № 1(15) - Москва, 2004. - с. 37-43.

6. Толстова В.Д, Неудахин Е.В., Капранов Н.И., Алексеева Н.В. Эффективность применения ксидифона при лечении поражений почек у детей с муковисци-дозом // Материалы 9 национального конгресса «Человек и лекарство» 2004. -с.716.

УСЛОВНЫЕ ОБОЗНАЧЕНИЯ И СОКРАЩЕНИЯ

АК0СМ Антикристаллобразуюшая способность мочи

ГГГ Гамма-глютамюпрансфераза

ГМС Гипермобильность суставов

джвп Днскннезия желчевыводящнх путей

ЖДА Железодефицитная анемия

кк Креатинкнназа

лдг Лакгатдегидрогеиаза

мв Муковисцидоз

МВТР Муковисцидозный трансмембранный регулятор проводимости

ОМС Органы мочевой системы

ПМР Пузырно-мочеточниковый рефлкжс

свд Синдром вегетативной листании

УЗИ Ультразвуковое исследование

члк Чашечно-лоханочные комплекс

ЩФ Щелочная фофатаза

С1 Хлор

к Калий

Ка Натрий

Заказ №342. Объем 1 п.л. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». Г. Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06 www.postator.ru

Ü2- " I 1J

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ.

Муковисцидоз (MB) - моногенное заболевание, связанное с мутацией гена МВТР (муковисцидозного трансмембранного регулятора), которое передается по аутосомно-рецессивному типу, характеризуется поражением экзокринных желез жизненно важных органов и отличается обычно тяжелым течением и прогнозом. MB относится к наиболее распространенным наследственным заболеваниям (Капранов Н.И., Рачинский C.B., 1995), в связи с этим организация помощи больным MB является очень важной медицинской и социальной проблемой. MB может быть моделью борьбы с генетически детерминированной патологией. В последние годы открыт ген MB, разработана ранняя и дородовая диагностика этого заболевания, создана сеть региональных центров по диагностике, лечению, реабилитации и медико-социальной адаптации больных MB, проводятся клинические испытания генной терапии MB. Длительное время MB относили к прогностически неблагоприятным заболеваниям, приводившим к летальному исходу в первые годы жизни. Значительное углубление представлений о патогенезе, улучшение диагностики, внедрение новых принципов и методов лечения привело к увеличению средней продолжительности жизни этой группы больных. На сегодняшний день больному MB в Великобритании, Канаде и США гарантируется 40 лет жизни. В России средняя продолжительность жизни больного МБ равняется 16, в Москве и Санкт-Петербурге - 23,6 годам с тенденцией к увеличению числа взрослых больных MB (Капранов Н.И. с соавт., 2001).

При MB доминируют бронхо-легочные нарушения, требующие периодической, а с течением времени и утяжелением болезни постоянной антибактериальной терапии, нередко обладающей ото- и нефротоксическим эффектом.

Пациенты с МВ в течение всей жизни подвержены воздействию целого ряда факторов с потенциальной нефротоксичностью. К ним относятся бактериальные, вирусные, грибковые инфекционные агенты, связанный с ними специфический иммунный ответ, препараты, используемые в лечении этих инфекций, в частности, аминогликозиды. Тяжелое прогрессирующее течение МВ сопровождается гипоксией, выраженными метаболическими изменениями, мембранолизом. Кроме того, сахарный диабет, патология печени, легочное сердце, выявляемые у определенной части этих пациентов в качестве осложнений МВ, также могут вызывать нарушения функции почек.

Между тем в настоящее время имеются лишь единичные работы, посвященные изучению состояния почек у детей, больных МВ на разных стадиях его развития.

Таким образом, нефрологическое обследование детей с МВ и динамическое наблюдение больных с выявленными изменениями почек является весьма актуальным для решения вопроса о целесообразности их фармакологической коррекции и возможности проведения профилактических мероприятий по предотвращению развития нефропатий.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ: установить характер поражений почек у детей с муковисцидозом, возможности их диагностики и лечения с использованием методов хронофармакотерапии.

ЗАДАЧИ:

1. Определить характер и частоту поражения почек у детей с муковисцидозом в зависимости от длительности и тяжести течения заболевания.

2. Провести анализ архивного аутопсийного материала для углубления представления о поражении почек у детей с муковисцидозом.

3. Разработать комплекс клинико-биохимических методов для определения характера и степени поражения почек при МВ.

4. Определить значение хронобиологических исследований для оптимизации лечения заболеваний почек у больных МВ.

5. Обосновать показания к проведению фармакологической коррекции ксидифоном обменных нарушений при поражении почек у детей с МВ.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

Впервые проведено углубленное нефрологическое обследование детей с МВ с применением современных методов исследования и учетом суточного ритма нарушения функции почек. Впервые установлены частота и характер поражения почек у больных МВ с различной степенью тяжести заболевания.

У 80% обследованных детей выявлены изменения в почках, характерные для дизметаболической нефропатии смешанного генеза. У большинства больных установлены нарушения ритма экскреции ферментов мочи, натрий- и калийуреза.

Обоснована эффективность применения отечественного мембраностабилизирующего препарата "Ксидифон" с целью коррекции выявленных метаболических изменений у больных МВ. Впервые препарат назначался с учетом суточного ритма выявленных нарушений.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ.

На основании полученных результатов предложены принципы диагностики клинико-функциональных изменений почек, их профилактики и коррекции.

Обоснована целесообразность назначения лекарственных средств с учетом хронофармакологического подхода.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ.

Результаты исследований внедрены в практику работы Российского и Московского центров муковисцидоза ГУ МГНЦ РАМН, отделения медицинской генетики Российской детской клинической больницы МЗ и СР РФ.

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИОННОГО МАТЕРИАЛА. Основные положения диссертации доложены на:

1) 6-м национальном конгрессе по муковисцидозу (Санкт-Петербург

2003);

2) научно-практической конференции по муковисцидозу (Москва 2004).

ПУБЛИКАЦИИ.

По теме диссертации опубликовано 6 научных работ. ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ.

Диссертация изложена на . страницах машинописного текста. Работа включает следующие разделы: введение, литературный обзор,

ВЫВОДЫ

1. В основе патологического процесса в почках у детей с МВ лежит дестабилизация клеточных мембран, проявляющаяся изменениями, характерными для дисметаболической нефропатии у 80% больных. Наряду с метаболическими нарушениями у больных МВ в структуре патологии органов мочевой системы выявляются: нейрогенная дисфункция мочевого пузыря (30%), первичный энурез (1,8%), аномалия развития органов мочевой системы (3,6%), пиелоэктазия (16,4%о), инфекция органов мочевой системы (5,4%), хроническая почечная недостаточность (1,8%).

2. Морфологическая картина поражения почек (по данным аутопсийного материала) характеризуется дистрофическими (47%) и некробиотическими (52,9%) изменениями эпителия почечных канальцев. Тип и тяжесть повреждения нефроэпителия не зависят от возраста больного и длительности заболевания.

3. Объективное представление о состоянии почек у детей с МВ, позволяют получить следующие методы исследования: 1) УЗИ почек; 2) общий анализ мочи; 3) биохимический анализ мочи; 4) микроскопия мочевого осадка; 5) оценка тестов на кальцифилаксию, перекиси, антикристаллобразующей способности мочи; 6) определение активности ферментов мочи; 7) исследование структурной организации мочи методом клиновидной дегидратации.

4. С возрастом у больных МВ достоверно увеличивается частота гипероксалурии (с 47%) у детей раннего возраста до 72% у больных 11-16 лет) и кальциурии (с#) до 28%), уменьшается частота фосфатурии (с 53% до 24%). У больных старше 5 лет чаще отмечается повышение эхогенности почечной паренхимы с ослаблением дифференцировки слоев. У больных с тяжелым течением МВ достоверно чаще, чем у больных со среднетяжелым течением, определяется оксалурия, кальциурия, снижение

АКОСМ к трипельфосфатам, положительный тест на перекиси в моче, а при УЗИ чаще выявляется повышение эхогенности паренхимы почек, уплотнение стенок ЧЛК.

5. У детей с МВ во всех возрастных группах отмечается повышение активности почечных ферментов: лактатдегидрогеназы в 1,9 раз, щелочной фосфатазы и гаммаглютамилтрансферазы в 1,8 раза. Выявленная ферментурия отражает локализацию патологического процесса в проксимальных канальцах и петле Генле. Полученные данные отличаются от группы условно здоровых детей изменением суточного ритма, характерным для выраженного десинхроноза.

6. Максимальная выраженность кальцифилаксии, процесса перекисного окисления липидов и нарушения антикристаллообразующей способности мочи к оксалатам, фосфатам, трипельфосфатам кальция, а также гипоксически-ишемическое повреждение почек у детей с МВ отмечается во вторую половину дня (с 12 до 24 ч).

7. При поражении почек у детей с МВ патогенетически обосновано использование во второй половине дня ксидифона, обладающего мембраностабилизирующим и антикристаллобразующим действием.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У всех больным МВ, независимо от тяжести и длительности заболевания рекомендуется регулярно, не менее 1 раза в 6 месяцев, проводить углубленное нефрологическое обследование, включающее наряду с общим анализом мочи и ультразвуковым исследованием почек, микроскопию мочевого осадка, биохимический анализ суточной мочи с определением АКОСМ, тестов на кальцифилаксию и перекиси, определение активности ферментов мочи, пробу Зимницкого, морфологическое исследование мочи методом клиновидной дегидратации (Литос-система).

2. В базисную терапию муковисцидоза рекомендуется включение ксидифона, который следует назначать в дозе 15 мг/кг в 2 приема во второй половине дня курсами 30 дней. Интервал между курсами будет зависеть от результатов регулярного нефрологического обследования больных МВ.