Автореферат и диссертация по медицине (14.01.26) на тему:Кальцификация брюшной аорты у больных периферическим атеросклерозом

На правах рукописи

ЗЕЛИНСКИЙ Владимир Александрович

КАЛЫЩФИКАЦИЯ БРЮШНОЙ АОРТЫ У БОЛЬНЫХ ПЕРИФЕРИЧЕСКИМ АТЕРОСКЛЕРОЗОМ: КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ И ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА

14.01.26 - сердечно-сосудистая хирургия

АВТОРЕФЕРАТ 11 НОЯ 2015

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

005564181

Санкт-Петербург — 2015

005564181

Работа выполнена на кафедре общей хирургии ГБОУ ВПО «СевероЗападный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель:

Мельников Михаил Викторович — доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

Скляренко Римма Тихоновна - доктор медицинских наук, профессор, Заслуженный врач Российской Федерации, Федеральное государственное бюджетное учреждение дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургский институт усовершенствования врачей-экспертов» Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующая кафедрой хирургии, медико-социальной экспертизы и реабилитации

Нохрин Сергей Петрович - доктор медицинских наук, Государственное бюджетное учреждение «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе», старший научный сотрудник, заведующий отделения сосудистой хирургии

Ведущая организация:

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации

Защита диссертации состоится « » 2015 года в_часов на

заседании диссертационного совета Д 208.090.05 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Первый Санкт-Петербургский Государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 197022, г. Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, 6-8.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский Государственный медицинский Университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 197022, г. Санкт- Петербург, ул. Льва Толстого, 6-8 и на сайте www. 1 spbgmu.ru.

Автореферат разослан « »_2015 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, доцент 'У ' Мясникова Марина Олеговна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

В настоящее время болезни системы кровообращения занимают лидирующие позиции среди причин инвалидизации и смертности населения во всем мире. При этом первенство в структуре сердечно-сосудистых заболеваний непоколебимо принадлежит атеросклерозу (Харченко В.И. и др., 2005), заболеваемость которым приобрела характер пандемии.

Наряду с ишемической болезнью сердца и цереброваскулярной недостаточностью, хроническая ишемия нижних конечностей, так называемый периферический атеросклероз (ПА), является чрезвычайно актуальной проблемой современной медицины (Покровский A.B., 2004). Высокая распространенность ПА у лиц работоспособного возраста и особенности клинического течения с неминуемым прогрессированием процесса, вплоть до развития критической ишемии нижних конечностей (КИНК), вынуждают трактовать ПА как острейшую медико-социальную проблему (Сазонов А.Б. и др., 2011; Скляренко Р.Т. и др., 2014).

Частым сопутствующим состоянием у больных ПА является кальциноз брюшной аорты (КБА), который, с одной стороны, рассматривается как маркер генерализации атеросклеротического процесса, а с другой - как предиктор неблагоприятного прогноза у пациентов, перенесших как открытые, так и эндоваскулярные реконструктивно-пластические вмешательства на аорте и магистральных артериях нижних конечностей (Wilson Р. W. F. et al., 2001; Аникин С.Г. и др., 2006).

Степень разработанности темы исследования

Несмотря на достигнутые успехи в изучении процессов кальцификации стенки брюшной аорты, сохраняется большое количество нерешенных вопросов. В частности работ, посвященных поиску взаимосвязей между КБА и ПА, его влиянию на результаты лечения больных с хронической артериальной недостаточностью (ХАН) и роли в патогенетических механизмах развития осложнений, крайне недостаточно, их результаты фрагментарны, противоречивы и трактуются неоднозначно. Кроме того, мало изучено значение КБА в манифестации, прогрессировании ПА, развитии

декомпенсированных форм ишемии конечности. Негативное влияние КБА на некоторые виды обмена веществ и гемодинамику не учитывается на этапе хирургического лечения больных с ПА, что может негативно сказываться на непосредственных и отдаленных результатах лечения. Нерешенность вышеперечисленных проблем предопределила цели и задачи нашего исследования.

Цель исследования: определить особенности течения периферического атеросклероза у больных с кальцинозом брюшной аорты и оптимизировать тактику хирургического лечения.

Задачи исследования

1. Выявить особенности течения периферического атеросклероза на фоне кальцификации стенки брюшной аорты.

2. Определить клинико-биохимические и морфологические особенности периферического атеросклероза у больных с кальцинозом брюшной аорты.

3. Оценить центральную и регионарную гемодинамику у больных периферическим атеросклерозом с кальцинозом брюшной аорты.

4. Изучить патогенез кардиоцеребральных осложнений у больных периферическим атеросклерозом, ассоциированным с кальцификацией стенки брюшной аорты.

5. На основании анализа непосредственных и отдаленных результатов оптимизировать тактику лечения больных периферическим атеросклерозом, сочетающимся с кальцификацией абдоминальной аорты.

Научная новизна работы

На основании данных эпидемиологического и клинического исследования установлены частота встречаемости КБА у больных облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей и факторы риска, способствующие развитию данного состояния.

В результате проведенного исследования ряда показателей гомеостаза выявлены нарушения, определяющие особенности клинического течения ПА, ассоциированного с КБА, которые заключаются в быстром развитии

декомпенсированных форм ишемии конечности и высоком риске кардиоцеребральных осложнений.

С современных позиций рассмотрены представления о механизмах развития КИНК у больных ПА на фоне КБА. Установлено, что в развитии КИНК у больных с КБА определяющую роль играет мультисегментарный характер поражения аортоартериального русла на фоне выраженного прокоагулянтного состояния и нестабильности атеросклеротической бляшки, что в свою очередь обусловливает высокую вероятность развития вторичных тромбозов.

Получены новые данные о патогенезе сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с КБА. Показано, что в основе высокого риска кардиоцеребральных осложнений лежит снижение эластичности аорты и, как следствие, развивающаяся в ответ на постнагрузку гипертрофия миокарда и дилатация левых отделов сердца.

Анализ непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения аортоподвздошных окклюзий позволил оценить степень влияния КБА у больных ПА на продолжительность и качество жизни.

Теоретическая и практическая значимость работы

С учетом высокой вероятности развития ПА на фоне КБА доказана необходимость верификации состояния стенки брюшной аорты в предоперационном периоде.

Разработан алгоритм предоперационного обследования больных ПА на фоне КБА, который включает в себя на только детальную оценку протяженности и тяжести атеросклеротического процесса, но и определение структурно-функциональных показателей миокарда, артерий каротидного бассейна, состояния системы гемостаза.

Даны рекомендации по выбору вида и объема оперативного вмешательства у больных с атеросклеротическим поражением аорто-подвздошного сегмента на фоне КБА.

С учетом особенностей течения послеоперационного периода, непосредственных и отдаленных результатов лечения обоснована и предложена программа медицинской реабилитации больных ПА с КБА.

Методология и методы исследования

Методологической основой научной работы явилось последовательное применение методов научного познания. Работа выполнена согласно всем принципам доказательной медицины. В работе бы использованы клинические, лабораторные и статистические методы исследования.

Основные положения, выносимые на защиту

1. КБ А выявляются у Уз больных, страдающих ПА, его частота и распространенность увеличивается с возрастом пациентов, а факторами риска являются женский пол, систолическая артериальная гипертензия (АГ), длительность табакокурения и повышение уровня С-реактивного белка.

2. У больных ПА, ассоциированным с КБА, отмечается высокий риск кардиоцеребральных осложнений, в механизме развития которых существенную роль играют структурно-функциональные изменения миокарда и генерализованный характер атеросклеротического процесса.

3. Течение ПА на фоне КБА характеризуется стойким быстрым прогрессированием с исходом в КИНК, в основе развития которой лежит мультифокальный окклюзионно-стенотический процесс преимущественно аортоподвздошно-бедренно-подколенного сегмента с выраженными нарушениями в системе гемостаза и дислипидемией.

4. Выявленные нарушения гомеостаза у больных ПА, ассоциированным с КБА, оказывают негативное влияние на результаты реконструктивно-пластических операций, проводимых в связи с ХАН, и требуют коррекции на этапе предоперационной подготовки, в ходе оперативного вмешательства и в период реабилитации.

Личный вклад автора

Личное участие автора осуществлялось на всех этапах исследования. Автором изучена доступная отечественная и иностранная литература по данной научной тематике. На основании чего диссертантом совместно с научным руководителем обоснована актуальность темы диссертационного исследования, сформулированы цели и задачи. В соответствии с целью и задачами исследования, автором разработан дизайн исследования, на основании которого был определен алгоритм обследования больных,

статистический анализ и обобщение полученных результатов. Анализ КТ-ангиографией проводился совместно с врачом-рентгенологом отделения компьютерной томографии A.C. Жориной. Изучение морфологических особенностей стенок брюшной аорты проводилось совместно с заведующим отделением патологической анатомии С. А. Винничуком.

Диссертант принимал непосредственное участие в выполнении реконструктивно-пластических вмешательств на аортоартериальном русле у Уз изучаемой когорты больных. Участвовал в ведении больных в послеоперационном периоде. Автор исследования проследил отдаленные результаты оперативных вмешательств посредством личного участия в клиническом и инструментальном обследовании наблюдаемых больных.

Внедрение в практику

Основные положения и практические рекомендации диссертации используются в работе отделения сердечно-сосудистой хирургии № 1 Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова (191015, Санкт-Петербург, ул. К прочная, д. 41); в центре сосудистой хирургии ФГУЗ Клинической больницы № 122 им. Л.Г. Соколова (194291, Санкт-Петербург, пр. Культуры, д. 4), а также в процессе обучения студентов, интернов и клинических ординаторов на кафедре общей хирургии Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова (191015, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д. 41).

Апробация работы

Материалы диссертационной работы доложены и обсуждены на 22-й Международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов (Москва, 2010); на научно-практической конференции «Актуальные вопросы сердечно-сосудистой хирургии», посвященной 100-летию кафедры общей хирургии Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова (Санкт-Петербург, 2011); ежегодном съезде Международного общества по тромбозу и гемостазу (Киото, 2011); 60-м ежегодном съезде Европейского общества сердечнососудистых хирургов (Москва, 2011); 23-й Международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов (Санкт-Петербург,

2012); 80-м ежегодном съезде Европейского общества по атеросклерозу (Милан, 2012); 28-й Международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов (Новосибирск, 2013); 81-м ежегодном съезде Европейского общества по атеросклерозу (Лион, 2013); 29-й Международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов (Рязань, 2014); 30-й Международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов (Сочи, 2015).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 15 научных работ, в том числе 5 статей в центральных журналах, рекомендуемых ВАК.

Структура работы

Диссертация изложена на 148 страницах машинописного текста; состоит из введения, обзора литературы, характеристики материала и методов исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, в котором приведены 112 источников на русском языке и 150 работ иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Для уточнения распространенности КБА у больных ПА еще на этапе планирования диссертационного исследования была проанализирована медицинская документация 1800 больных ПА, находившихся на лечении в отделении сердечно-сосудистой хирургии № 1 клиники общей хирургии Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова в период с 2003 по 2013 г. Проведя скрининг пациентов посредством ультразвукового дуплексного ангиосканирования, были выявлены признаки КБА у 504 пациентов (28%).

Для детального анализа с помощью рандомизации были включены в данное исследование 193 пациента ПА с преимущественным поражением аортоподвздошного сегмента, средний возраст которых составил 57,2 ± 17,8 года. Практически У> пациентов исследуемой группы были представлены лицами мужского пола (145 пациентов). Необходимо отметить, что более чем

у 40% больных наблюдались явления КИНК. ИБС была зарегистрирована у 46% больных, цереброваскулярная болезнь (ЦВБ) — у 21,7%, АГ — у 87%, а хронические неспецифические заболевания легких были диагностированы более чем у 40%. Кроме того, никотиновой зависимостью страдали 79,8% больных, а средний стаж табакокурения составил 29,4 ±11,8 года.

В зависимости от наличия или отсутствия (по данным компьютерной томографии (КТ)) признаков КБА, изучаемая когорта больных была разделена на основную и контрольную группы. Основную группу составили 108 пациентов с ПА, сочетающимся с КБА (средний возраст 57,8 ± 15,4 года), а контрольную — 85 больных с явлениями хронической артериальной ишемии без КБА (средний возраст 56,6 ± 16,8 года). Основная и контрольная группы больных статистически достоверно не отличались в возрастном аспекте и по ряду других показателей. Однако, в основной группе было несколько больше число пациентов женского пола — 32 (29,6%), тогда как в контрольной группе — 16 (18,8%). Период от возникновения первых клинических проявлений ПА до развития выраженных ишемических нарушений со стороны нижних конечностей имеет значительные отличия между группами (24,8 ± 11,6 мес vs. 56,5 ± 18,5 мес). В основной группе больные со ПБ стадией ХАН составляли 66,6%, а в 33,4% наблюдений была КИНК. Необходимо отметить высокую частоту курящих в основной группе больных - 92 (85,2%) наблюдения, в контрольной группе таких больных было в 1,5 раза меньше, а средний стаж курения у пациентов с КБА почти на десять лет был больше в сравнении с пациентами без КБА и составил 36,4 ± 4,6 года. Распространенность ИБС (59 (54,6%)) и ЦВБ (30 (35,2%)) в основной группе больных достоверно значимо превышала таковую в контроле — соответственно 30 (35,2%) и 14 (16,4%).

Обследование больных с ПА включало в себя получение данных касающихся жалоб, анамнеза заболевания больного, проводилось тщательное физикальное исследование согласно общепринятым канонам.

Всем пациентам выполнялся ряд общепринятых лабораторных анализов, включая развернутое исследование липидного спектра крови (автоматический биохимический анализатор COBAS INTEGRA 800, F.

Hoffman-La-Roche Ltd., Switzerland, 2006), изучение показателей системы гемостаза (автоматический коагулометр ACL-200 производства «Instrumentation Laboratories», USA, 2006), а также определение уровня гомоцистеина (Автоматический биохимический анализатор COBAS INTEGRA 800, F. Hoffinan-La-Roche Ltd., Switzerland, 2006).

Для изучения регионарного кровообращения использовали ультразвуковое дуплексное сканирование («Vivid-3» и «Vivid-7», «General Electric», USA, 2006), рентгеноконтрастную ангиографию (ADVANTEX, GE Medical System, USA (2004).

Для оценки деятельности сердца, помимо обязательной электрокардиограммы (электрокардиограф трехканальный

AUTOCARDINER, FCP - 2155, «Fukuda Denshi», Japan, 2007), всем пациентам выполняли трансторакальную эхокардиографию (аппарат SONOS, Germany, 2000; PHILIPS, Germany, 2006).

Для окончательной диагностики КБА и распределения больных в зависимости от плотности кальциевых депозитов использовали спиральную KT (AQUILION 64, Toshiba, Japan, 2004), в ходе которой проводили оценку плотности калыщнатов (по среднему значению шкалы Хаусфильда), определяли их толщину и протяжённость, наличие и выраженность сужения просвета сосуда.

Гистологическое исследование участков стенки аорты, взятых в ходе оперативного вмешательства, осуществляли после фиксации парафином и окраской пикрофуксином, гематоксилином и эозином. Полуколичественным анализом морфологических изменений по их степени выраженности (от «0» до «++++») оценивали следующие признаки: ангиоматоз, липоматоз, лимфомакрофагальную инфильтрацию, склероз, плотность кальцификации.

Непосредственные результаты хирургического лечения проанализированы на основании изменения клинического статуса пациента и результатов инструментальных методов исследований. Отдаленные результаты лечения прослежены в сроки от 1 до 5,5 года в соответствии с рекомендациями Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов (2010).

Статистический анализ проведен при помощи пакета компьютерных программ SPSS 15.0 (SPSS, Inc., Chicago, IL, USA) с применением методов вариационной статистики. Результаты многомерного регрессионного анализа представлены в виде отношения шансов (ОШ) и доверительного интервала

(ДИ).

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Эпидемиологическое исследование, включающее в себя анализ данных о 1800 больных ПА, позволило выявить не только среднюю распространенность КБА у данной категории больных (28%), но и дало возможность определить возрастные и тендерные особенности. Наименьшая распространенность КБА наблюдалась при так называемом «молодом» атеросклерозе (возраст больных до 50 лет) и составляла 14%, а наибольшая -в старшей возрастной группе (старше 80 лет), достигая 41%. Отмечены отличия в распространенности КБА в зависимости от половой принадлежности. Так, распространенность КБА у мужчин в зависимости от возраста варьировала от 12,1% до 52,3% (р<0,05), а у женщин - от 14% до 54% (р<0,05). Необходимо отметить, что у женщин в возрасте 61 год распространенность КБА статистически достоверно превышает таковую у мужчин (44% vs. 29,6%; р<0,01).

Проведенный анализ преимущественной локализации

атеросклеротического процесса показал, что наиболее часто у больных с КБА встречались многоуровневые поражения аортоподвздошного и бедренно-подколенного сегментов (43% vs. 17% - у больных без КБА; р<0,05). Изолированный вариант поражения сосудов при КБА, с доминирующей локализацией процесса в аортоподвздошном сегменте (АПС), встречался достаточно редко.

Для верификации факторов риска развития КБА у больных с атеросклерозом брюшной аорты, артерий таза и нижних конечностей был проведен одномерный регрессионный анализ, в который были включены основные демографические, клинические, лабораторные показатели, полученные при обследовании основной и контрольной групп пациентов. Независимые переменные одномерного регрессионного анализа с уровнем

р<0,05 были использованы для построения модели многомерного регрессионного анализа, результаты которого позволили выявить наиболее значимые факторы риска развития КБА у пациентов с ПА. Ими оказались: женский пол (ОШ 1,44; 95% ДИ 1,28 — 1,63), увеличение уровня систолического артериального давления (ОШ 1,28; 95% ДИ 1,10 - 1,49), длительность табакокурения (ОШ 2,08; 95% ДИ 1,78 - 2,43), гипергомоцистеинемия (ОШ 1,23; 95% ДИ 1,03 - 1,44) и увеличение уровня С-реактивного белка (ОШ 1,42; 95% ДИ 1,24 - 1,63), а маркерами наличия КБА - ИБС (ОШ 1,7; 95% ДИ 1,38 - 2,03), остеопороз (ОШ 2,12; 95% ДИ 1,58-2,41), ЦВБ (ОШ 1,51; 95% ДИ 1,08-2,11).

Сопоставление данных инструментальных методов диагностики с интраоперационными данными макроскопической оценки аорты и результатами гистологического исследования ее стенки позволило выявить ряд морфологических особенностей атеросклероза на фоне КБА. При интраоперационной ревизии брюшной аорты и артерий таза у пациентов основной группы была выявлена широкая вариабельность отложения кальциевых депозитов с наибольшей плотностью в области бифуркации аорты и проксимальных отделов общих подвздошных артерий, признаки осложненного течения и обострения атеросклеротического процесса (пристеночное тромбообразование, мелкоклеточные кровоизлияния в адвентиции и паравазальной клетчатке, а также признаки некроза и изъязвление атеросклеротических бляшек).

Изучение гистологических препаратов брюшной аорты, проведенное в 56 наблюдениях, показало, что так называемые «морфологические» маркеры воспалительной реакции, у пациентов с КБА встречались достоверно чаще: лимфомакрофагальная инфильтрация была выявлена в 50% биоптатов (против 28,6% - в контрольной группе, р<0,01), а ангиоматоз - в 53,5% (против 10,7% в контроле, р<0,001).

Отсутствие общепринятой точки зрения на патогенез кардиоцеребральных осложнений у пациентов с КБА потребовало детального изучения сердечной деятельности и состояния церебральной гемодинамики. С этой целью были проанализированы особенности структурно-

функционального статуса миокарда. Полученные данные свидетельствовали о наличии выраженной гипертрофии левого желудочка (ЛЖ) у пациентов с КБА (величина задней стенки ЛЖ у пациентов с КБА 14,17 ± 1,33 мм, 9,91 ± 1,81 мм — у пациентов без КБА; р<0,05), что сопровождалось увеличением массы миокарда ЛЖ (238,7±10,5 г уэ. 212,4 ± 7,6 г у лиц контрольной группы; р<0,05). По мере развития КБА и снижения эластичности аорты прогрессивно увеличивалась и постнагрузка на ЛЖ. Это со временем приводило к его дисфункции и компенсаторной гипертрофии левого предсердия (объем левого предсердия - 44,2 ± 4,07 мл уб. 36,1 ± 4,47 мл у пациентов без КБА; р<0,05). Общеизвестно, что гипертрофия ЛЖ является независимым предиктором сердечно-сосудистых осложнений (Глезер М.Г. и др., 2012).

В результате исследования экстракраниальных отделов сонных артерий, несколько неожиданно была получена статистически достоверно большая средняя величина комплекс интима-медиа общей сонной артерии у пациентов с КБА (1,38 ± 0,07 мм у.?. 1,14 ± 0,11мм у пациентов без КБА; р<0,05), которая, по-видимому, в большей степени отражала распространенность и тяжесть атеросклеротического процесса, нежели являлась маркером высокого риска церебральных катастроф. Это подтверждалось большей частотой ИБС в группе пациентов с КБА (91,7% уб. 67% у пациентов без КБА; р<0,01) и ЦВБ (65,8% уб. 37,3% у пациентов без КБА; р<0,01).

Изучение состояния липидного обмена у больных ПА, сочетающимся с КБА, позволило выявить более тяжелую степень дислипидемии у больных основной группы, которая характеризовалась большими значениями среднего уровня общего холестерина (ОХ) и липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) (6,4 ± 0,7 ммоль/л и 4,2±0,6 ммоль/л уб. 4,8±0,6 ммоль/л и 3,1±0,5 ммоль/л в контрольной группе; соответственно р<0,01 и р<0,05), а также более низким средним уровнем липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) (1,1 ± 0,3 ммоль/л уэ. 1,9 ± 0,5 ммоль/л в контрольной группе; р<0,05). Поэтапный анализ показателей липидограммы у 62 больных с КБА, которые в зависимости от плотности кальцификации были разделены на 3

подгруппы: I подгруппа (20 больных) — слабо выраженная кальцификация стенки аорты (средняя плотность до 200 Ни), II подгруппа (21 больной) — умеренная кальцификация (средняя плотность 200 - 500 НЦ) и III подгруппа (21 больной) — крайне выраженная кальцификация аортальной стенки (средняя плотность более 500 НТЛ), выявил существенные и закономерные изменения соответствующих показателей липидограммы по мере нарастания плотности кальцификации стенки аорты (табл. 2). Средний уровень ОХ увеличивался прямо пропорционально увеличению степени кальцификации стенки брюшной аорты. В противоположность этому, среднее значение ЛПВП уменьшалось по мере нарастания интенсивности кальцификации стенки аорты. Самый высокий уровень ЛПНП в исследуемых подгруппах наблюдался у пациентов II подгруппы, тогда как в I и III подгруппах он был существенно ниже. Это позволило предположить, что по мере усугубления дислипидемии нарастает плотность кальциевых депозитов в стенке аорты, а по мере завершения процесса кальцификации аортальной стенки наблюдается некоторая коррекция тяжести дислипидемии.

Таблица 2 - Сравнительная оценка показателей липидограммы больных в

исследуемых подгруппах

Показатель Подгруппы больных

I (п=20) II (п=21) III (п=21)

Общий холестерин. М (±), ммоль/л 4.6±0.8* 6.1 ±0,3 7,7±0.8

Триглицериды. М (±), ммоль/л 1,74±0.8 2.28±0,9 3,36±1,1

ЛПНП, М(±), ммоль/л 3,12±0,9* 5,58±0.6 3,86±0,4

ЛПВП М (±). ммоль/л 1,1±0,4* 1,5±0,2 0,9±0,3

* Статистически достоверное различие между I, II и III подгруппами (множественные сравнения средних для неравных групп проводились при помощи критерия Тьюки).

Давно отмечено, что увеличение потенциала свертывающей системы крови играет существенную роль в патогенезе ПА, прежде всего в развитии атеротромбоза. С этой точки зрения интерес представляет определение состояния системы гемостаза у пациентов с КБА. Нами была исследована

система гемостаза (коагуляционные и тромбоцитарные звенья и фибринолиз) у 66 мужчин с ПА (36 больных с КБА и 30 больных без КБА) (табл. 3).

Анализ тромбоцитарного гемостаза позволил выявить статистически значимое увеличение активных форм тромбоцитов у пациентов с калыдафикацией брюшной аорты (29,9 ± 3,2% vs. 22,3±2,9% у пациентов без КБА; р<0,01) и числа тромбоцитов, вовлеченных в агрегаты (ЧТВвА) (9,7 ± 0,8 vs. 7,1±1,1 у пациентов без КБА; р<0,01). У пациентов основной группы наблюдается достоверно меньшее количество инактивных форм (дискоциты), а основной вклад в сумму активных форм вносят сфероэхиноциты (1,47 ± 0,15% vs. 1,1 ± 0,17% у больных без КБА; р<0,01) при максимальной активности фактора Виллебранда (vWF) и антигемофильного глобулина (фактора VIII (ФУШ)).

Анализируя показатели плазменного звена системы гемостаза, мы не нашли статистически достоверных различий в значениях протромбинового индекса (ПИ) и активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) между анализируемыми группами пациентов. Однако более углубленный анализ показателей позволил выявить существенные различия, свидетельствующие о высокой склонности к гиперкоагуляции крови пациентов с кальцификацией стенки брюшной аорты. Так, среднее значение фибриногена в основной группе статистически значимо превосходило таковую в контроле (6,1 ± 1,2 г/л vs. 3,8 ± 0,7 г/л в контроле; р<0,05). Несомненно важным явилось обнаружение более высоких показателей активности ФУШ у больных с КБА (169,3 ± 25,4% vs. 124,7 ± 18,9% у пациентов без КБА; р<0,05). Увеличение активности ФУШ, который, как известно, циркулирует в сыворотке крови в виде трех субъединиц, закономерно отражалось на среднем уровне vWF, среднее значение которого у пациентов основной группы достоверно превосходило таковое в контроле (186,1 ± 48,2% vs. 136,1 ± 26,7%; р<0,05). В этих условиях на фоне склонности к гиперкоагуляции наблюдалось угнетение системы фибринолиза, что проявлялось снижением активности антитромбина III (AT) и Хагеман-зависимого лизиса эуглобулиновой фракции (ХЗЛЭФ).

Таблица 3 - Сравнительная оценка некоторых показателей тромбоцитарного

и плазменного звеньев гемостаза

Группа больных

Показатель с КБА без КБА

(п=36) (п=30)

Дискоциты (%) 69,8±6.5' 79,7±8.8

Дискоэхиноциты (%) 27.8±5,8 28.1±5.4

Сфероциты (%) 1,3±0,22 1,3±0,18

Сфероэхиноциты (%) 1,47±0,15* 1,1±0,17

Сумма активных форм тромбоцитов (%) 29,9±3.2* 22.3±2.9

ЧТВвА (%) 9,7±0,8* 7,1±1.1

Фибриноген (г/л) 6,1±1,2' 3,8±0,7

Активность у\УР (%) 186,1±48.2' 13б,1±26,7

Активность Ф\'Ш (%) 169,3±25,4* 124,7±18,9

Активность АТ (%) 72,8±12.5" 108,7±16,4

ХЗЛЭФ (с) 1020,3±84,2" 750,0±75,2

АЧТВ (с) 28,4±5.6 29,6±4,9

ПИ (%) 85,4 ±14,6 95,8±14.7

* Статистически достоверное различие (ух0,05) между группами.

Отдельный фрагмент исследования был посвящен больным с КИНК. С этой целью обследованы 79 пациентов с КИНК: 36 пациентов с КБА (основная группа) и 43 пациента без КБА (контрольная группа). При обследовании данных больных были обнаружены существенные отличия в клиническом течении КИНК на фоне КБА. Так, у больных с КБА преобладали внезапно развившиеся и быстропрогрессирующие формы (в течение нескольких недель) ХАН с развитием КИНК (77,7% уб. 37,3% у больных без КБА; р<0,01). Медленно прогрессирующий характер течения (5— 7 лет) хронической ишемии конечности был более характерен для пациентов без КБА (62,8% уб. 23,2% в основной группе; р<0,001). У пациентов с КБА чаще встречалось поражение АПС (56,5% \'5. 38,5% у пациентов без КБА; р<0,05), что характеризовалось более низким значением лодыжечно-плечевого индекса (0,11 ± 0,07 уб. 0,22 ± 0,04 в контроле; р<0,01). Другой важной особенностью КИНК у пациентов с КБА явилось выраженное прокоагулянттюе состояние системы гемостаза. У больных с КБА были выявлены более грубые нарушения в клеточном и плазменном звене системы гемостаза, а также угнетение системы фибринолиза. Значительное снижение уровня естественных антикоагулянтов, в частности АТ (56,5 ± 10,4% уб. 98,7

± 16,4% у пациентов без КБА; р<0,001), предопределяло низкую эффективность антикоагулянтной и дезагрегантной терапии.

Детальный анализ данных нашего исследования позволил предположить, что одним из звеньев патогенеза КИНК при КБА зачастую является дестабилизация кальцинированных атероскперотических бляшек с развитием так называемых «вторичных» тромбозов [Beard J. et al., 2009] с преимущественной локализацией в АПС, где, как известно, минерализация артериальной стенки наиболее выражена.

Рассматривая КБА как один из маркеров генерализованного атеросклеротического процесса можно предположить об определенном его влиянии на непосредственные и отдаленные результаты лечения ПА. В связи с этим данная категория больных имела некоторые особенности предоперационной подготовки, которая заключалась в детальном исследовании сердечной и церебральной гемодинамики, коррекции дислипидемии, прокоагулянтного синдрома и АГ (с обязательным назначением не только ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), Р-блокаторов и антагонистов кальция).

Анализ непосредственных результатов лечения больных ПА показал, что КБА вызывает значительные технические трудности при оперативном вмешательстве, прежде всего на этапе выделения аорты и наложения анастомозов. Речь идет об увеличении общей продолжительности оперативного лечения и объема кровопотери. Мы не нашли статистически достоверных различий в числе местных осложнений между анализируемыми группами, за исключением частоты развившихся тромбозов оперированного сегмента. Так, частота тромбозов у пациентов с КБА статистически превосходила таковую в сравнении с пациентами без КБА (3,7% vs. 1,17% у пациентов без КБА; р<0,05), что может быть отчасти связано с изначальным прокоагулянтным состоянием, выявленным у пациентов с кальцификацией брюшной аорты. Кроме того, как оказалось, КБА увеличивает (почти в 2 раза) риск развития системных осложнений в ближайшем послеоперационном периоде, что обусловлено, прежде всего, генерализованным характером атеросклеротического процесса с возможной

декомпенсацией кровообращения в различных органах и системах организма и, по-видимому, негативным влиянием КБА на центральную гемодинамику и обменные процессы.

На госпитальном этапе из общего числа оперированных больных (193) умерло 5 (2,6%), причем, трое из них были пациентами с выраженным КБА. Необходимо отметить, что причиной смерти в 3-х наблюдениях явились сердечно-сосудистые катастрофы (острый инфаркт миокарда (ОИМ) — 2, острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) -1), в одном — острая почечная недостаточность и еще у одного больного перитонит вследствие острого нарушения мезентериального кровообращения.

Динамическое наблюдение на протяжении от 1 до 5,5 года за 103 больными, перенесшими реконструктивно-пластические вмешательства на аорто-подвздошном сегменте, позволило сделать вывод о негативном влиянии КБА на отдаленные результаты лечения больных ПА. Так, 5 летняя кумулятивная выживаемость в основной группе и контрольной группах составила: соответственно 76,4 ± 3,8% и 88,4 ± 5,1% (р<0,01) (рисунок 1, А).

Следует заметить, что статистически достоверные различия показателя выживаемости между группами начинают просматриваться уже со второго года наблюдения. Ведущей причиной смерти в основной группе пациентов явились осложнения атеросклеротического процесса (ОИМ - в 8 наблюдениях и ОНМК - в трех), тогда как среди причин смертельных исходов в контрольной группе они наблюдались значительно реже (ОИМ - в двух и ОНМК в одном). Остальные случаи смерти в отдаленном периоде не были связаны с генерализованным атеросклерозом.

У 28 больных в отдаленном периоде после реконструктивно-пластических оперативных вмешательств развились осложнения специфического характера (16 пациентов с КБА и 12 пациентов без КБА). При этом причиной осложнений в 24 случаях являлся тромбоз аортобедренного шунта или одной из бранш бифуркационного протеза, в трех - аневризма дистального анастомоза, у одного пациента зарегистрирована инфекция протеза. В связи с этим 24 пациентам выполнены повторные реконструктивно-пластические вмешательства с

восстановлением кровообращения в конечности и 4 пациентам произведена ампутация конечности. Первичная 5-летняя кумулятивная проходимость шунтов в основной группе больных составила 68,6 ± 2,8% против 76,9 ± 3,2% у пациентов без КБА (р<0,001) (рисунок 1, Б), что в определенной степени повлияло на возможность сохранения конечности за 5-летний период наблюдения (72,5 ± 2,8% уб. 80,7 ± 3,7% у пациентов без КБА; р<0,01).

90%

70%

60% ; Мес.

6 12 24 36 48 60

КБА -»«••-без КБА

70% !

60%

Мес.

6 12 24 36 48 60 КБА ~*«без КБА

Рисунок 1. Кумулятивная выживаемость (А) больных и первичная проходимость аортобедренных реконструкций (Б). По оси абсцисс — время (месяцы); по оси ординат: А — выживаемость (%), Б — проходимость зоны

реконструкции (%).

Существенное влияние на результаты 5-летней первичной проходимости аортобедренных шунтов оказывала протяженная эндартерэктомия аорты. Среднее значение первичной 5-летней проходимости шунтов у пациентов после эндартерэктомии из брюшной аорты составило 76,9 ± 4,4% уб. 60,0 ± 2,6% у пациентов без эндартерэктомии аорты (р<0,01).

Необходимо отметить, что из 34 больных, перенесших унилатеральное аорто-бедренное шунтирование, у 12 пациентов наблюдалась кальцификация подвздошных артерий контралатеральной стороны без формирования гемодинамически значимых стенозов. За 5-летний период наблюдения у всех этих пациентов развились явления хронической артериальной ишемии конечности вследствие окклюзии кальцинированных артерий таза.

ВЫВОДЫ

1. Окклюзионно-стенотические поражения аортоартериального русла атеросклеротического генеза ассоциированы в 28% наблюдений с наличием КБА.

2. КБА при ПА превалирует у лиц женского пола, а также у больных с систолической АГ, большим стажем табакокурения, гипергомоцистеинемией и повышенным уровнем белков острой фазы воспаления.

3. Структурно-функциональные нарушения миокарда у больных с КБА, развивающиеся вследствие снижения эластичности аорты и возрастающего общего периферического сопротивления, характеризуются гипертрофией и дилатацией левых отделов сердца и являются ведущим звеном в патогенезе кардиоцеребральных осложнений.

4. Особенностями течения ПА на фоне КБА является мультифокальное поражение артерий с преимущественной локализацией в аорто-подвздошно-бедренном сегменте, что в сочетании с выраженным прокоагулянтным синдромом и тяжелой дислипидемией обусловливает быстропрогрессирующее развитие процесса с исходом в КИНК.

5. КБА негативно влияет на непосредственные и отдаленные результаты хирургических вмешательств у больных ПА за счет большей частоты местных и системных осложнений, что требует комплекса лечебно-профилактических мероприятий на всех этапах лечения в соответствии с выявленными нарушениями.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. КТ-ангиография, выполняемая в период предоперационного обследования больных, позволяет не только осуществить топическую диагностику окклюзионно-стенотического процесса, но и выявить КБА, что важно для избрания оптимальной тактики лечения.

2. При выявлении КБА у больных ПА с учетом высокого риска кардиоцеребральных осложнений в предоперационном периоде следует провести комплексное исследование состояния сердечно-сосудистой системы (трансторакальная эхокардиография, стресс-эхокардиография, коронарография), системы гемостаза, обмена веществ и др., что позволит

выполнить соответствующую коррекцию и выбрать последовательность лечебных мероприятий при мультифокальном поражении.

3. Следует считать обязательным в предоперационном периоде применение препаратов, снижающих постнагрузку на левые отделы сердца (Р-блокаторы, ингибиторы АПФ, антагонисты кальция), дезагрегантов, статинов, а при КИНК — прямых антикоагулянтов.

4. При кальцинозе аорты и подвздошных артерий следует отдавать предпочтение операциям шунтирующего характера с эндартерэктомией в зоне анастомозов.

5. При односторонней окклюзии подвздошных артерий, сочетающейся с кальцинозом аорты и контралатеральной подвздошной артерии, даже при отсутствии значимых стенозов необходимо выполнять бифуркационное шунтирование.

6. Сохраняющийся в отдаленном периоде высокий риск развития местных и системных осложнений диктует необходимость постоянного контроля состояния сердечно-сосудистой системы, липидного обмена и системы гемостаза и своевременной коррекции выявленных нарушений путем динамического наблюдения за больным.

ПЕРСПЕКТИВЫ ДАЛЬНЕЙШЕЙ РАЗРАБОТКИ ТЕМЫ Несмотря на большое количество исследования, КБА до сих пор является неоднозначно оцениваемым процессом, прежде всего, требует уточнения, является кальцификация брюшной аорты самостоятельным процессом или разновидностью атеросклероза.

Дальнейшего изучения требуют этиологические факторы и патогенетические механизмы развития кальцификации стенки брюшной аорты, а также разработка механизмов профилактики.

Существует необходимость совершенствования приемов диагностики КБА, разработки детальной программы обследования и предоперационной подготовки, развития специальных хирургических приемов с целью дальнейшей оптимизации тактики лечения у больных ПА на фоне кальцификации стенки брюшной аорты. Не вызывает сомнения и тот факт, что данная категория больных нуждается в разработке специальной программы реабилитации и диспансерного наблюдения.

СПИСОК РАБОТ, ОИУБЛИКОВАНИНЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Кальциноз аорты и магистральных артерий: патобиологическне механизмы и клиническая значимость / М.В. Мельников, А.Е. Барсуков, В.А. Зелинский, А.Ю. Апресян // Регионарное кровообращение и микроциркуляция. — 2012. — Т. 11, № 2. — С. 4 — 10.

2. Кальциноз брюшной аорты как фактор риска кардиоцеребральиых осложнений у больных периферическим атеросклерозом / В.А. Зелинский, MR Мельников, А.Е. Барсуков, B.R Андреев // Клиницист. - 2012. -№ 3-4. - С. 33-38.

3. Предикторы и сывороточные маркеры кальциноза брюшной аорты / М.В. Мельников, А.Е. Барсуков, В.А. Зелинский, А.Ю. Апресян // Регионарное кровообращение и мпкроциркуляцня. — 2012. —Т. 11, №4 (44).-С. 12-17.

4. Зелинский В.А. Тромбоз артерий таза и нижних конечностей при кальцпнозе абдоминальной аорты: особенности клинического течення и тактики лечения / В.А. Зелинский, О.В. Исаулов, M.R Мельников // Кубанский научный медицинский вестник. — 2013. -№4(139).-С. 58-62.

5. Кальцифпкацпя брюшной аорты при периферическом атеросклерозе: факторы риска и маркеры / М. В. Мельников, В.А. Зелинский, А.С. Жорииа, Д.А. Чуглова II Атеросклероз и дислиппдемпи. — 2014. —№ 2 (15). - С. 38-42.

6. Патофизиологические особенности мультифокального атеросклероза у пациентов с атерокальцинозом брюшной аорты и артерий конечностей / М.В. Мельников, АЕ. Барсуков, В.В. Андреев и др. // Ангиология и сосудистая хирургия. -2010. - Т. 16, №4 (приложение). - С. 256-257.

7. Zelinskiy V.A. Abdominal aortic calcification in patients with peripheral arterial disease: prevalence and coagulation abnormality / V.A. Zelinskiy, V.V. Andreev // Journal of Thrombosis and Haemostasis. - 2011. - Vol. 9, Issue S.2. (supplément). - P. 120.

8. Кальциноз брюшного отдела аорты как предиктор кардиоцеребральных осложнений у пациентов с периферическим атеросклерозом / В.А. Зелинский, М.В. Мельников, А.Ю. Апресян и др. //Актуальные вопросы сердечно-сосудистой хирургии: материалы конференции, посвященной 100-летию кафедры общей хирургии СЗГМУ им. И.И. Мечникова. — СПб., 2011. - С. 37-38.

9. Long-term results of an aortobifemoral reconstruction in patients with severe femoral artery calcinosis / M. Melnikov, A. Apresyan, V. Zelinskiy, V. Andreev // 60-th international congress European society for cardiovascular surgery : abstract. - Moscow, Russia, 2011. - P. 158.

10. Zelinskiy V.A. Predictors of abdominal aortic calcification in young patients with peripheral arterial disease / V.A. Zelinskiy, M.V. Melnikov, V.V. Andreev // 80-th European atherosclerosis society: abstract. - Milano, Italy, 2012. - P. 87.

11. Клинико-патогенетические и прогностические особенности атеротромбоза у больных с кальцификацией брюшной аорты и артерий таза / В.А. Зелинский, М.В. Мельников, А.Е. Барсуков и др. // Ангиология и сосудистая хирургия.-2012.-Т. 18, № 2 (приложение). - С. 138-140.

12. Zelinskiy V.A. Anthropometric predictors of abdominal aortic calcification in patients with peripheral arterial disease / V.A. Zelinskiy, M.V. Melnikov, V.V.Andreev // 81-th European atherosclerosis society: abstract. - Lion, France, 2013. - P. 763.

13. Мельников М.В. Роль дислипидемии в патогенезе кальцификации брюшной аорты у пациентов с периферическим атеросклерозом / М.В. Мельников, В.А. Зелинский // Ангиология и сосудистая хирургия. -2013. -Т. 19, № 2 (приложение). - С. 266-267.

14. Мельников М.В. Кальциноз брюшной аорты при периферическом атеросклерозе: распространенность и преимущественная локализация / М.В. Мельников, В.А. Зелинский, М.С. Щур // Ангиология и сосудистая хирургия. -2014. - Т. 20, № 2 (приложение) - С. 228- 229.

15. Мельников М.В. Предоперационная подготовка больных периферическим атеросклерозом, ассоциированным с кальцинозом

брюшной аорты: пилотное исследование / М.В. Мельников, В.А. Зелинский // Ангиология и сосудистая хирургия. — 2015. — Т. 21, № 2 (приложение). - С. 407^108.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ — артериальная гипертензия АПС — аортоподвздошный сегмент АПФ — ангиотезинпревращающий фермент AT- III — антитромбин III

АЧТВ — активированное частичное тромбопластиновое время

ДИ - доверительный интервал

КБА - кальциноз брюшной аорты

КИНК — критическая ишемия нижних конечностей

КТ — компьютерная томография

ЛЖ — левый желудочек

ЛПВП — липопротеиды высокой плотности

ЛПНП — липопротеиды низкой плотности

ОИМ — острый инфаркт миокарда

ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения

ОХ — общий холестерин

ОШ — отношение шансов

ПА - периферический атеросклероз

ПИ — протромбиновый индекс

ФУШ — VIII фактор свертывания крови

ХАН — хроническая артериальная недостаточность

ХЗЛЭФ — Хагеман-зависимый лизис эуглобулиновой фракции

ЦВБ - цереброваскулярная болезнь

ЧТВвА — общее количество тромбоцитов вовлеченных в агрегаты vWF — фактор Виллебранда

Зелинский В.А. ЬСальцификация брюшной аорты у больных периферическим атеросклерозом клиническое течение и хирургическая тактика Автореферат дис. ... канд. мед. наук : 14.01.26 — сердечно-сосудистая хирургия. - СПб., 2015.-24 с.

Подписано в печать 07.10.2015 г. Формат бумаги 60X84/16 Бумага офсетная. 1,0 усл.-печ. л. Тираж 100 экз. Печать цифровая. Заказ № 416.

Отпечатано в типографии «Реноме». 192007, Санкт- Петербург, наб. Обводного канала, д.40 www.renomespb.ru renome@comlink.spb.ru