Качество жизни женщин после овариоэктомии

Меркулова, Анжела Юрьевна

Диссертации по медицине → Акушерство и гинекология

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Качество жизни женщин после овариоэктомии

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Меркулова, Анжела Юрьевна Москва 2004 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.01

Автореферат диссертации по медицине на тему Качество жизни женщин после овариоэктомии

На правах рукописи УДК 618.1-089.87:612.017.2

МЕРКУЛОВА Анжела Юрьевна

КАЧЕСТВО ЖИЗНИ ЖЕНЩИН ПОСЛЕ ОВАРИОЭКТОМИИ 14.00.01 - Акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2004

Работа выполнена в Смоленской государственной академии МЗ РФ. Научный руководитель - доктор медицинских наук, профессор Александр Николаевич Иванян

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ Доктор медицинских наук, профессор Зуев В.М. Доктор медицинских наук, профессор Клименко П.А.

Ведущее учреждение - Научный центр акушерства, гинекологии и перинаталогии РАМН.

Защита состоится «__»_2004 года в_часов

на заседании диссертационного Совета К208.041.01 при ГОУВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» МЗРФ.

Адрес: Москва, ул. Долгоруковская, д.4.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке МГМСУ МЗ РФ. Адрес: Москва, ул. Вучетича, д. 10А.

Автореферат разослан «____»_2004 года.

Ученый секретарь диссертационного Совета профессор

М.М. Умаханова

213 S-2 a ( i

Актуальность темы

Состояние здоровья женщин репродуктивного периода - один из главных показателей социально-экономического развития общества.

В последние годы отмечается тенденция к росту числа гинекологических заболеваний, требующих радикального оперативного вмешательства, а также «омоложение» контингента оперированных женщин (Кулаков В.И., Адамян J1.B., Фанченко Н.Д., 1997).

Наиболее частой операцией в большинстве стран мира является гистерэктомия с придатками или без них по поводу миомы матки и эндометриоза. У 60% женщин во время гистерэктомии одновременно удаляют яичники (Wored Health Stetistics Annual, 1992). Большой статистический материал показывает, что удаление одного яичника у женщин репродуктивного возраста осуществляется весьма часто и составляет около 12% в гинекологических стационарах (Бенедиктов Д.И., 1991).

Хирургическое выключение функции яичников в репродуктивном возрасте у 60 - 80 % пациенток сопровождается развитием синдрома постовариоэктомии (Мануйлова И.А., Киласония JI.B., 1986), представляющего собой комплекс нейровегетативных, психоэмоциональных, обменно-эндокринных нарушений, являющихся следствием острого дефицита половых стероидов (Кулаков В.И., Сметник В.П., 1998).

После односторонней овариоэктомии развивается комплекс патологических симптомов, сходный с таковым при полной кастрации (Бенедиктов Д.И., Сапир М.В., 1991). Возникает тенденция к нарушениям гормонального баланса, что, в совокупности с другими клиническими проявлениями, свидетельствует о неблагоприятном влиянии на здоровье удаления одного яичника в репродуктивном периоде и обусловливает необходимость тщательного послеоперационного наблюдения и реабилитации таких больных.

Важным итогом любого лечебного процесса является не столько его радикализм по отношению к заболеванию, сколько улучшение состояния больного, применительно ко всем сферам его деятельности по окончании лечения (Багненко С.Ф., 1997; Бойцев С.А., 1996; Cronin -

ЮС. НчЛИ'ЖАЛЬНА*

БИьЛчо ГЕКд

С. Поербург

юоб PK

¿006 -V

/9 /ff

Ь., 1998). Качество жизни является вторым по значимости критерием оценки результатов лечения больных после выживаемости.

Последствия овариоэктомии для женского организма изучаются давно. Если влияние тотальной овариоэктомии исследовано достаточно полно, то данные о последствиях односторонней овариоэктомии в доступной литературе единичны и противоречивы (Капелюшник С.Н., 1989; Бенедиктов Д.И., 1991).

Помимо вышеизложенного, в доступной литературе работ, посвященных оценке качества жизни женщин после односторонней овариоэктомии, нами не обнаружено. Всё это диктует необходимость изучения влияния овариоэктомии на здоровье и качество жизни женщин, так как данные о качестве жизни, наряду с традиционным медицинским заключением, позволяют составить полную и объективную картину болезни.

Таким образом, проблема изучения качества жизни женщин после овариоэктомии является актуальной и требует проведения дальнейшего изучения, что и определило цель и задачи нашего исследования.

Цель исследования: Изучение качества жизни женщин после овариоэктомии.

Задачи исследования

1. Изучить частоту операций тотальной и субтотальной овариоэктомии у женщин репродуктивного возраста, основные показания к оперативным вмешательствам, удельный вес овариоэктомии в структуре оперативных вмешательств на женских половых органах.

2. Изучить изменения гомеостаза у больных после овариоэктомии.

3. Изучить особенности течения синдрома постовариоэктомии в зависимости от объёма операции.

4. Выявить особенности качества жизни женщин в зависимости от объёма оперативного вмешательства, сроков начала заместительной гормональной терапии.

5. Разработать рекомендации по рациональному ведению больных после овариоэктомии.

Научная новизна

В работе впервые определена частота, основные показания, удельный вес овариоэктомий в структуре оперативных вмешательств у женщин репродуктивного возраста г. Смоленска. Впервые выявлены особенности клинического течения синдрома постовариоэктомии в зависимости от объёма операции и изучены основные аспекты качества жизни женщин репродуктивного периода после овариоэктомии, в зависимости от гормональной реабилитации.

Практическая значимость

Изучение качества жизни после овариоэктомии даёт возможность диагностики синдрома постовариоэктомии на субклинической стадии, что позволяет в более ранние сроки выделять пациенток, угрожаемых по развитию данного осложнения, и своевременно проводить комплекс профилактических и лечебных мероприятий. Методика доступна в любом лечебно-профилактическом учреждении.

Внедрение результатов в практику

Разработанный метод апробирован и внедрён в клиническую практику гинекологического отделения Смоленской областной клинической больницы, акушерско-гинекологической клиники МЛПУ «Клиническая больница № 1» г. Смоленска.

Апробация материалов диссертации

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на совместной конференции кафедры акушерства и гинекологии ФПК и ПГТС Смоленской государственной медицинской академии, кафедры акушерства и гинекологии СГМА, врачей акушерско-гинекологической клиники МЛПУ «КБ N1» г. Смоленска (2003), на заседании проблемной комиссии по материнству и детству Смоленской государственной медицинской академии (1999, 2000, 2001) и заседании общества акушеров - гинекологов Смоленской области. Материалы доложены на 2 и 3 форумах «Мать и дитя» (2002,2003).

Положения, выносимые на защиту

1. Частота овариоэктомий у жительниц г. Смоленска составляет 31,76% в структуре оперативных вмешательств на женских половых органах и зависит от заболевания, возраста женщины, возможности выполнить экстренное гистологическое исследование.

2. Клиническое течение синдрома постовариоэктомии зависит от объёма овариоэктомии и особенностей реабилитации после операции.

3. Изучение качества жизни женщин после овариоэктомии позволяет провести индивидуальную оценку синдрома постовариоэктомии и расширяет представления об особенностях течения синдрома.

Обьем и структура диссертации

Диссертация изложена на 157 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, раздела собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 104 работы отечественных и 113 работ зарубежных авторов, приложения. Работа иллюстрирована 22 таблицами и 34 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Работа выполнена в Смоленской государственной медицинской академии (ректор профессор, д.м.н. Плешков В.Г.) на кафедре акушерства и гинекологии ФПК и ППС (заведующий кафедрой профессор, д.м.н., заслуженный врач РФ Иванян А.Н.).

На первом этапе был произведён анализ структуры оперативных вмешательств в гинекологических стационарах г. Смоленска в период с 1997 по 2001 год. Проанализировано 2762 протокола оперативных вмешательств, произведённых за указанный период женщинам в возрасте до 45 лет. Определялась частота операций овариоэктомии у женщин репродуктивного возраста, основные показания к оперативным вмешательствам.

На втором этапе изучались изменения клинических показателей, характеризующих состояние здоровья женщин после овариоэктомии. С этой целью проанализированы отдалённые результаты хирургического лечения и определены показатели качества жизни у 70 женщин, перенесших в 2000-2002 годах операцию овариоэктомии, из них 46 (65,71%) - 1 группа - субтотальную (одностороннюю), 24 (34,29%) - 2 группа - тотальную (двухстороннюю). С целью изучения влияния гормонального лечения, в каждой группе были выделены подгруппы: 3 группа - 12 больных, получавших Климонорм, с 6-7 дня после операции в циклическом режиме; 4 группа - 26 больных с субтотальной овариоэктомией, получавших Регулон с 6-7 дня после операции, в циклическом режиме.

Всем женщинам проводилось обследование до оперативного лечения, на 7-8 сутки послеоперационного периода, через 2-3, 6 и 12 месяцев после операции. В комплекс обследования, помимо гинекологического осмотра и общеклинических анализов, входили: определение индекса массы тела (по Brey), индекса Куппермана, исследование липидного спектра крови, свёртывающей системы крови, гормонального профиля, ультразвуковое исследование органов малого таза, оценка качества жизни.

Состояние метаболизма липопротеинов крови оценивали по основным общепринятым показателям, характеризующим обмен липидов в организме в целом. Исследование липидного спектра крови включало: определение содержания в крови общего холестерина, его атерогенных фракций - липопротеинов низкой и очень низкой плотности (ЛПНП и ЛПОНП) и антиатерогенных - липопротеинов высокой плотности (ЛПВП); триглицеридов (ТГ). коэффициента атерогенности (КА). Результаты содержания выражались в международной системе СИ: ммоль/л. Для анализа полученных данных применялась принятая ВОЗ в 1970 году классификация гиперлипидемий.

Состояние свёртывающей системы крови оценивали по основным показателям коагулограммы: фибриноген - г/л, тромбиновое время -сек., активированное время рекальцификации (АВР) - сек., активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) - сек., протромбиновое отношение. Полученные данные сравнивали с нормативными показателями.

Эхография органов малого таза осуществлялась с помощью серии продольных и поперечных сечений аппаратом сложного сканирования «Бопагех МесНзвоп» с использованием трансабдоминального датчика с частотой 3,55 МГц. В процессе обследования определялось расположение матки и яичников, вычислялись размеры, состояние срединного маточного ЭХА (М-эхо). Измерялся о&ьбм яичника, оценивалась его эхографическая структура.

Состояние гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы изучалось по данным уровней гонадотропных гормонов в плазме крови. Исследование уровня гормонов крови производилось радиоиммунным методом. Результаты содержания гормонов выражались в международной системе СИ: лютеинизирующий гормон (ЛГ) - мМЕ/мл, фолликулостимулирующий (ФСГ) - мМЕ/мл, пролактин - мМЕ/л. Уровни гормонов в плазме крови сопоставляли с нормативными показателями.

На третьем этапе проводилась оценка качества жизни женщин после овариоэктомии при помощи вопросника «Качество жизни женщин» Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН. Вопросник включает в себя общие вопросы и 35 вопросов, сгруппированных по разделам. При этом оценивались следующие показатели: физическая активность (6 вопросов), психическое состояние (8 вопросов), социальное функционирование (4 вопроса), ролевое функционирование (6 вопросов), сексуальное функционирование (5 вопросов), общая самооценка состояния здоровья (5 вопросов) и общая самооценка качества жизни.

Оценка качества жизни произведена у 142 респонденток ретроспективно, в проспективном исследовании участвовало 70 больных после овариоэктомии. Исследуемые больные (212) были распределены на следующие группы: 1 группа - больные после субтотальной овариоэктомии (103); 2 группа - больные после тотальной овариоэктомии (61); 3 группа - больные после тотальной овариоэктомии, получавшие заместительную гормональную терапию (22); 4 группа -больные после субтотальной овариоэктомии, получавшие гормональную терапию (26).

Оценку ощущений проводили по 5-ти бальной системе. При этом больные отвечали на вопросник, исходя из следующих градаций: 1 -незначительное, иногда; 2 - незначительное, всегда; 3- средней степени; 4 - повышенное; 5 - сильное.

На четвертом этапе полученные в ходе исследования материалы были статистически обработаны, проанализированы; сформулированы выводы. На основании этого были разработаны практические рекомендации по улучшению качества жизни женщин после овариоэктомии.

Результаты исследования

Анализ протоколов оперативных вмешательств, произведенных в гинекологических стационарах г. Смоленска в период с 1997 по 2001гг. показал, что в 37,72% случаев (1042) в ходе операций были затронуты придатки матки. Изолированные операции на яичниках составили 54,03% (563) из них: тотальные - 5,51% (31), субтотальные с резекцией другого яичника - 15,27% (86), субтотальные - 38,01% (214), двухсторонние резекции яичников - 15,45% (87), односторонние резекции яичников - 25,76% (145).

Анализ показаний для оперативных вмешательств на придатках матки (рис. 1) показывает, что в раннем и среднем репродуктивном возрасте ведущим показанием являются опухоли яичников (74,89% и

яичников

Рис. 1. Показания для оперативного лечения заболеваний придатков матки

45,13% соответственно), в позднем репродуктивном возрасте на первое место, как ни парадоксально, выходят не яичниковые образования, а миома матки (50,64%).

При анализе каждого случая овариоэктомии при миоме матки оказалось: в 41,75% случаев яичники гистологически были функционально изменены, в 27,14% имели нормальное строение, в 13,25% отмечались опухоли яичников, в 10,45% наблюдались гнойно-воспалительные процессы, и в 7,41% отсутствовало гистологическое заключение. Таким образом, овариоэктомия при миоме матки в 68,89% бывает гистологически необоснованной.

Полученные данные свидетельствуют о том, что наиболее часто тотальные овариоэктомии производились в группе женщин от 36 до 45 лет - 18,86%, что в 6,6 раза чаще, чем в возрастной группе от 18 до 25 лет (2,85%) и в 3,7 раза чаще, чем в группе от 26 до 35 лет (4,98%). Субтотальные овариоэктомии также чаще производились у женщин в возрастной группе от 36 до 45 лет - 55,25% случаев, что в 1,8 раза чаще, чем в группе от 18 до 25 лет (30,85%) и в 1,5 раза чаще, чем в группе от 25 до 36 лег (37,54%).

Мы проанализировали объёмы оперативных вмешательств на женских половых органах и гистологическую структуру удалённых яичников в зависимости от объёма оперативного вмешательства.

Обращал на себя внимание высокий процент субтотальных овариоэктомий у девушек-подростков — 47,61%, при этом более чем в 50% случаев в гистологической структуре преобладали функциональные изменения и доброкачественные процессы. В этой возрастной группе лишь в одном случае из 21 произведена надвлагалищная ампутация матки в сочетании с двухсторонней аднексэкгомией, по поводу аденокарциномы яичников. Гистологическое исследование удалённых вместе с яичниками маточных труб лишь в одном случае выявило наличие хронического сальпингита, в остальных случаях структура труб была неизменённой.

Тотальная овариоэктомия, чаще всего выполняется в позднем репродуктивном возрасте в сочетании с надвлагалищной ампутацией матки (74,38%), и достаточно часто как самостоятельная операция в среднем репродуктивном возрасте - 61,53%.

Субтотальная овариоэктомия как с резекцией другого яичника, так и без резекции, как самостоятельная операция, чаще выполняется в раннем и среднем репродуктивном возрасте (87,05-96,56%). В позднем репродуктивном возрасте данный вид операции обычно сочетается с удалением матки (46,76 - 65,5%).

Органосохраняющие операции (резекции яичников), как самостоятельная операция были выполнены в 100% случаев только в раннем репродуктивном возрасте, достаточно часто в среднем репродуктивном возрасте - 80,7% (двухсторонние) и 93,75%

(односторонние), а в позднем репродуктивном возрасте значительно реже (25,0 и 40,0 % соответственно). В позднем репродуктивном возрасте яичники-сберегающие операции обычно выполнялись в сочетании с надвлагалищной ампутацией матки.

Таким образом, радикальные операции на яичниках выполнены в 5,51%, субрадикальные 53,28%, а органосохраняющие только в 41,21% случаев.

У пациенток раннего детородного возраста всего было выполнено 175 операций на яичниках, из них яичнико-сохраняющих - 92 (52,6%), радикальных - 83 (47,4%). Среди овариоэктомий гистологически неоправданные - 31 (38,6%). Доля тотальных овариоэктомий среди радикальных операций на яичниках составила 6,02%. При анализе гистологической структуры удаленных яичников у пациенток раннего детородного возраста обращает на себя внимание факт, что при проведении надвлагалищной ампутации и экстирпации матки удалённые яичники часто имели нормальное гистологическое строение. При аднексэктомиях по поводу внематочной беременности во всех случаях гистологическая структура удалённых яичников представляла собой различные стадии развития жёлтого тела (цветущее жёлтое тело, кровоизлияние в жёлтое тело, некроз жёлтого тела), то есть имел место явный радикализм при проведении оперативного вмешательства.

У пациенток среднего детородного возраста произведена 261 операция на яичниках, из них: яичнико-сохраняющих - 121 (46,4%), радикальных 140 (53,6%). Среди овариоэктомий: гистологически неоправданные - 58 (41,4%). Доля тотальных овариоэктомий среди радикальных операций на яичниках составила 9,29%.

У пациенток позднего детородного возраста выполнено 595 операций на яичниках, из них яичнико-сохраняющих - 88 (14,79%), радикальных 507 (85,21%). Среди овариоэктомий: гистологически неоправданные - 358 (70,6%). Доля тотальных овариоэктомий составила 21,7%.

Анализируя причины удаления яичников, мы пришли к выводу, что в основе овариоэктомий лежит прежде всего человеческий (личностный) фактор. Отсутствие высоко информативного гистологического экспресс-метода, упрощение этапов операции, неоправданно высокая онкологическая настороженность приводит в итоге к чрезмерному радикализму при проведении операций.

Выявив высокую частоту овариоэктомий, большую долю гистологически неоправданных операций, нам представилось значимым определить ведущие клинические показатели состояния здоровья женщин и особенности качества жизни после данных операций.

По социальному составу, образовательному уровню, гинекологическому анамнезу, наличию экстрагенитальной патологии, показаниям к операции исследуемые группы были репрезентативны.

Показаниями для удаления яичников у больных исследуемых групп являлись: гнойно-воспалительные процессы половых органов (1 группа - 36,95%, 2 группа - 41,66%), опухоли и кисты яичников (1 группа - 43,47%, 2 группа - 41,68%), эндометриоз (15,21 и 16,66% соответственно). В 1 группе в двух случаях (4,37%) удалённые яичники имели нормальную гистологическую структуру.

Основные жалобы больных и время появления нарушений после овариоэктомии были следующими: после односторонней овариоэктомии у женщин 1 группы развивался комплекс вегето-сосудистых и эмоционально-психических нарушений. У 4 (20,0%) женщин симптомокомплекс развился через 10-12 дней после операции. (5) 25,0% пациенток отметили дебют патологических симптомов через 4-5 недель. Отсроченное на 2-3 месяца появление симптомов зарегистрировано у 9 (45,0%) женщин. Послеоперационный период без комплекса патологических симптомов протекал только у 2 (10,0%) женщин. Доминирующими жалобами были: приливы, потливость, особенно по ночам, сердцебиение. Эмоционально-психические расстройства (эмоциональную лабильность, утомляемость, плаксивость, ухудшение сна, астению, рассеянность) отмечали у себя 10 (50,0%) пациенток.

При оценке индекса Куппермана у 1 (5,0%) женщины был выявлен синдром постовариоэкгомии тяжёлой степени, у 6 (30,0%) - средней и у 8 (40,0%) лёгкой степени. То есть только 1 из 4 прооперированных женщин (25,0%) в целом не отмечала ухудшения самочувствия. Данная симптоматика у женщин 1 группы сохранялась на протяжении 6 месяцев у 70,0% больных, а через год 45,0% больных отмечали сохранение патологического симптомокомплекса.

У всех женщин 2 группы после операции развился синдром постовариоэктомии. В соответствии с индексом Куппермана у 9 (75,0%) -тяжёлой и у 3 (25,0%) средней степени тяжести. В 83,3% (10) случаев симптомокомплекс развился на 8-10 сутки послеоперационного периода, в 16,7% (2) - в течение 3-4 недель после операции. У 10 (83,3%) больных в этой группе доминирующими жалобами были приливы, повышенная потливость, головокружения и головные боли, парестезии. Эмоционально-психические нарушения в той или иной степени отмечали все пациентки этой группы. Наиболее частыми были жалобы на раздражительность, плаксивость, депрессию, рассеянность.

Пациентки 3 и 4 групп после операции и через 2-3 месяца после неё преимущественно предъявляли жалобы на периодические боли внизу живота и нижней части спины. Через 1 год после операции только '3 (25,0%) женщины 3 группы стали отмечать появление приливов, ухудшение сна, раздражительность, повышенную утомляемость, нестабильность артериального давления.

65 (92,8%) наблюдаемых женщин всех исследуемых групп отметили нарушения жирового обмена, которое проявлялось

нарастанием массы тела. В каждой группе степень увеличения была различной. В 1 группе женщин средняя прибавка массы тела составила 7,3+1,3 кг в год. На увеличение более 10 кг указали 4 женщины (20,0%), 13 (65,0%) отметили прибавку массы на 6-7 кг. Во 2 группе средняя прибавка веса в год составила 9,6+1,4 кг: 2 (16,6%) - 10 и выше кг, 8 (66,6%) - от 5 до 8 кг. В 3 и 4 группах изменение массы тела было приблизительно одинаковым и составляло в 3 группе - 3,56+2,6 кг в год и в 4 группе - 2,78+2,1 кг в год.

Характер менструальной функции изменился у 18 (90,0%) обследуемых женщин 1 группы. Нормализация менструального цикла отмечена у (4) 20,0% пациенток: у 2 (10,0%) менструальный цикл стал регулярным, у 2 (10,0%) женщин уменьшился болевой синдром во время менструации. У остальных наблюдались следующие нарушения: альгоменорея - 5 (20,0%), опсоменорея - 6 (30,0%), олигоменорея - 6 (30,0%), гиперменорея - 3 (15,0%), аменорея - 1(5,0%), у 3 (15,0%) женщин возникли явления предменструального синдрома. В течение 1 года только у 3 (15,0%) женщин этой группы наступила беременность.

На наличие предменструального синдрома указывали всего 4 (15,3%) женщины 4 группы.

При исследовании гонадотропной функции гипофиза выявлены определённые особенности в каждой группе. До оперативного лечения концентрация ФСГ, ЛГ и пролактина во всех группах была практически одинаковой. У больных 2 группы через 2-3 месяца уровень ФСГ составил 73,12 + 15,21 мМЕ/мл, что в 9,2 раза больше, чем до операции, в 1,5 раза выше, чем концентрация ФСГ в пик овуляции и в 11 раз выше базального уровня. Максимальная концентрация ФСГ отмечена через 6 месяцев - 81,27 + 21,56 мМЕ/мл, это в 1,65 раз выше, чем в пик овуляции и в 12,3 раза выше базального уровня. Уровень ФСГ у женщин 1 группы через 2-3 месяца увеличился в 3,2 раза по сравнению с дооперационным и составил 23,88 + 6,15 мМЕ/мл. Максимальная концентрация ФСГ в крови достигла через год и составила 26,87 + 4,67 мМЕ/мл, что в 3,6 раза больше, чем до операции и в 4 раза выше базального уровня. Достоверное повышение уровня ФСГ отмечено у женщин 3 группы, максимальное значение через 2-3 месяца составило 23,36 + 4,85 мМЕ/мл, это в 2,9 раза выше уровня да операции и в 3,5 раза выше базального уровня. Обещает на себя внимание факт, что повышение уровня ФСГ в 1 и 3 группах достоверно не отличалось. Уровень ФСГ у женщин 4 группы после операции постепенно снижался и через 1 год составил 4,22 + 1,17 мМЕ/мл (р<0,0005), что входит в границы возрастной нормы, также как и исходный уровень - 7,01 + 2,09 мМЕ/мл. Через 2-3,6 месяцев и 1 год после операции содержание ФСГ у женщин во 2 группе было выше, чем у женщин 3 группы в 3,1, 3,7 и 3,6 раза соответственно (р<0,0005). Концентрация ФСГ в 1 группе через 2-3, 6 месяцев и 1 год

после операции была достоверно выше, чем в 4 группе в 3,3 , 4,3 и 6,3 раза соответственно (р<0,0005).

Уровень ЛГ был также повышен у больных 1,2 и 3 групп. Во 2 группе он был максимальным и составил через 6 месяцев 43,41 + 6,72 мМЕ/мл, что в 3,6 раза выше базального уровня этого гормона у здоровых овулирующих женщин и в 5 раз выше, чем у женщин этой же группы до операции. У женщин 1 группы уровень ЛГ также достоверно повышался и через 2-3 месяца составлял 21,00 + 4,74 мМЕ/мл, это в 1,9 раза выше, чем базальный уровень и в 2,3 раза больше, чем дооперационный уровень. Аналогично повышался уровень ЛГ и в 3 группе: через 2-3 месяца он составил 19,97 + 3,53 мМЕ/мл, что в 2,2 раза выше исходного. Концентрация ЛГ в крови у женщин 4 группы достоверно снизилась (р<0,0005) через 1 год после операции в 1,5 раза (4,71+1,28 мМЕ/мл), что, наряду с исходным, является вариантом возрастной нормы. Подобное снижение содержания ФСГ и ЛГ, по-видимому, объясняется гипогонадотропным эффектом комбинированных эстроген-гестагенных препаратов.

При сравнительном анализе степени увеличения уровней ФСГ и ЛГ обращало на себя внимание, что ФСГ возрастал намного больше, чем ЛГ. Преимущественное повышение уровня ФСГ по сравнению с ЛГ объясняется избирательным действием ингибина на секрецию ФСГ, которое после удаления яичников прекращается. Соотношение ЛГ/ФСГ в 1 группе составило в среднем 0,84, что характерно для женщин с умеренным дефицитом эстрогенов. Коэффициент ЛГ/ФСГ во 2 группе составил в среднем 0,55, что свидетельствует о выраженном эстрогенном дефиците. В 3 и 4 группах индекс ЛГ/ФСГ достоверно не изменялся.

Наряду с определением уровней ФСГ и ЛГ, изучалось также содержание пролактина в сыворотке крови. В ходе нашего исследования установлено, что достоверно изменялся уровень пролактина только в 1 группе и через 6 месяцев после операции максимально составил 642,65 + 176,69 мМЕ/л, что в 1,9 раз выше, чем до операции. Во 2 группе концентрация пролактина снизилась к 1 году после операции до 195,25 ± 58,20 мМЕ/л, то есть на 47,33% (0,005>р>0,0005).

Таким образом, у женщин, перенесших овариоэктомию, отмечается однонаправленность в изменении содержания ФСГ и ЛГ - повышение содержания - независимо от объёма оперативного вмешательства. Изменения гормонального профиля у женщин, перенесших тотальную овариоэктомию и получающих гормонотерапию, аналогичны таковым после односторонней овариоэктомии без гормональной реабилитации.

При исследовании коагулограмм больных после овариоэктомии мы получили следующие данные. Уровень фибриногена достоверно повышался у женщин 2 группы через 1 год после операции и составлял 4,92+0,51 г/л, что в 1,4 раза больше, чем до операции и на 10,5% выше верхней границы нормы. Тромбиновое время у больных этой группы

имело тенденцию к снижению и через 1 год после операции составило 14,23+2,5 секунды, что на 3,5% меньше, чем до операции и превышало возрастную норму. Протромбиновое отношение также снижалось до нижней границы нормы и через год составило 0,7+0,12 (р>0,0005). Показатель АВР снизился через 1год на 12,7% и составил 34,3+7,2 секунды (0,005>р> 0,0005). У женщин 3 группы через 1 год после операции также имелась тенденция к повышению уровня фибриногена -4,24+0,65 г/л, что на 26,5% выше, чем до операции (0,025>р> 0,005).

Таким образом, у женщин после овариоэктомии имеет место гиперфибриногенемия, изменения показателей свёртывания крови в сторону гиперкоагуляции.

После овариоэктомии происходит сдвиг в липидном спектре крови в сторону повышения атерогенности - повышается уровень ЛПНП и ЛПОНП, ТГ; снижается уровень ЛПВП.

Наши исследования показали, что у женщин 2 группы через 1 год после операции отмечалось достоверное увеличение уровня холестерина, по сравнению с дооперационным, в 1,5 раза - 7,03+1,2 ммоль/л. Уровень триглицеридов повышался в 1,8 раз (р>0,0005) и составлял 2,98+0,49 ммоль/л, что является верхней границей нормы. Достоверно снижался в этой группе уровень ЛПВП - 0,78+0,2 ммоль/л (р>0,0005), что в 1,8 раза ниже дооперационных показателей. Соответственно увеличивался уровень ЛПНП - через 1 год после операции он составлял 4,59+0,5 ммоль/л (р>0,0005), что в 1,6 раза выше, чем до операции, уровень ЛНОНП увеличился в 2,3 раза и составлял 1,57+0,2 ммоль/л (р>0,0005). Коэффициент атерогенности увеличился в 2,4 раза и составил через год после операции 10,4+2,5 (р>0,0005). Аналогичные изменения в липидном спектре, но в меньшей степени произошли у женщин 3 группы. Уровень холестерина в крови увеличился через 1 год после операции до 5,76+1,1 ммоль/л, что превышало верхнюю границу нормы (р>0,0005), уровень триглицеридов увеличился в 1,3 раза и составлял 2,26+0,49 ммоль/л. Имелась определённая тенденция к снижению уровня ЛПВП - 0,9+0,2 ммоль/л (р>0,0005). Уровень ЛПНП увеличился в 1,3 раза, ЛПОНП в 1,6 раза, по сравнению с дооперационным, и составлял 3,9+0,4 ммоль/л и 0,9+0,4 ммоль/л соответственно (0,005>р>0,0005). Коэффициент атерогенности увеличился на 56,1% и через год составил 6,4+1,1.

По данным различных исследований, после односторонней овариоэктомии развивается компенсаторная (викарная) гипертрофия оставшегося яичника. До операции объём яичников в 1 и 4 группах был приблизительно одинаковым - 8,5+1,2 см3 и 8,0+1,3 см3 соответственно, что является вариантом возрастной нормы. По данным В.И. Демидова и соавт.(1990) средний объём яичника составляет 7,7 см3 (от 3,2 до 12,3 см3), по данным D.Grammellini и соавт. (1984) - от 3,2 до 8,1 см3.

У женщин 1 группы уже через 2-3 месяца после операции объём оставшегося яичника увеличился в среднем в 2 раза и составлял

16,81+1,2 см3 (от 10,81 до 22,45 см3). Его эхографическая структура характеризовалась множеством анэхогенных жидкостных образований, располагавшихся преимущественно по периферии. Через 6 месяцев после операции у женщин этой группы объём оставшегося яичника ещё более увеличился и составил в среднем 23,8+1,4 см3 (от 12,47 до 35,14 см3), что в 3 раза больше дооперационного уровня. Структура его описывалась как мультифолликулярная. В 30,0% (6) случаев визуализировался доминантный фолликул. Через год после операции появилась тенденция к уменьшению объёма яичника, который в среднем составил 14,86+1,1 см3 (от 9,16 до 18,04 см3). Доминантный фолликул визуализировался в 45,0% (9) случаев. У 3 (15,0%) женщин 1 группы через 6 месяцев после операции выявлены ретенционные образования оставшегося яичника, по поводу которых была произведена повторная операция. В одном случае овариоэктомия (фолликулярная киста), в двух - резекция оставшегося яичника (киста жёлтого тела, фолликулярная киста). Объём оставшегося яичника у женщин 4 группы в ходе наблюдения значительно не менялся и через 2-3, 6 месяцев и 1 год составлял соответственно 9,98+1,3 см3, 8,55+1,3 см3 и 6,57+2,1 см3. Обращал на себя внимание факт, что у женщин 2 группы через 1 год после операции отмечалось некоторое уменьшение размеров матки: длинны в среднем на 8 мм, ширины на 6 мм, передне-заднего размера на 4 мм, что указывает на атрофию гормонально-зависимых органов. Таким образом, односторонняя овариоэктомия приводит к изменениям объёма и структуры оставшегося яичника. В течение года после операции происходит относительная компенсация структуры и функции яичника, однако полной нормализации её не происходит.

Оценку качества жизни проводили при помощи вопросника «Качество жизни женщин» научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН. При этом оценивались следующие показатели: физическая активность, психическое состояние, социальное функционирование, ролевое функционирование, сексуальное функционирование, общая самооценка состояния здоровья и общая самооценка качества жизни.

Физическую активность оценивали по следующим параметрам: степень усталости, вялости, сонливости; недостаток энергии; состояние жизненного тонуса и физической силы, выносливости; способность выполнять значительные физические нагрузки; время пребывания на постельном режиме. Исходные показатели физической активности во всех группах свидетельствовали о снижении физической активности, значительно не отличались и находились в пределах 1,8 - 2,6 балла. В результате исследования выявлено: после тотальной овариоэктомии происходит ухудшение физической активности, проявляющееся наиболее выражено, в неспособности выполнять значительные физические нагрузки, несмотря на субъективное повышение силы и

выносливости. Через 1 год после операции на это указало более половины пациенток 2 группы, оценив степень нарушений в 3,2 балла. В группах больных, получавших гормональную терапию, бальная оценка не превысила 1,5 балла. Через 1 год наблюдения 91,6% больных, что в 2 раза больше, чем до операции, предъявляли жалобы на усталость, вялость, сонливость, оценивая интенсивность в 2,5 балла. В 3 и 4 группах, пациентки которых получали гормональную терапию, отмечена положительная динамика: уменьшение количества больных до исходного уровня, снижение бальной оценки до 1,5, то есть незначительное всегда.

После тотальной овариоэктомии изменяется психическое состояние женщины. Особенности психического состояния женщин оценивали по следующим параметрам: ощущение подавленного, депрессивного состояния; ослабление памяти; ощущение тревожности или нервозности; ощущение неудовлетворённости своей личной жизнью; желание приобрести новый наряд, изменить причёску, макияж и т.д.; наличие или отсутствие интереса к предстоящим событиям дня; рассеянность, невозможность концентрации внимания; ощущение эмоциональной нестабильности. Через 1 год после операции в 1 и 2 группах отмечено увеличение депрессивных состояний на 13,1 и 37,4% соответственно. Значительное улучшение отмечено в группах пациенток, получавших гормонотерапию -1,2 балла, то есть незначительное иногда.

Нарастание уровня тревожности выявлено только у женщин 2 группы: через 1 год в 1,5 раза выше, чем до оперативного лечения.

Количество больных, указывавших на эмоциональную нестабильность, во 2 группе увеличилось через 1 год в 2 раза, бальная оценка составила 2,6. Пациентки 3 группы отметили снижение данного ощущения до 1,2 балла, то есть незначительное иногда.

Больные после субтотальной овариоэктомии преимущественно отмечали усиление чувства рассеянности и невозможность концентрировать внимание максимально через 1 год после операции, оценив изменения как средней степени - 2,8 балла.

Под социальной активностью понималась оценка межличностных и социальных связей. Ухудшение взаимоотношений с родственниками и стабильное увеличение частоты конфликтных ситуаций отмечали 55,7% женщин 2 группы через год после операции. Среди основных причин пациентки отмечали раздражительность, требование повышенного внимания к себе. В 3 и 4 группах, получавших гормональную реабилитацию, уже через 6 месяцев отмечено улучшение взаимоотношений с родственниками, на что указали 13,4% и 22,1% больных соответственно.

Показатель «ограничение встреч с друзьями» во 2 группе через год наблюдения составил 4 балла, то есть расценён как повышенное, на что указали 99,6% женщин.

Желание побыть в одиночестве через 6 месяцев после операции также более выражено у больных 2 группы и оценивалось как 2,4 балла, что в 2 раза выше, чем в 3 и 4 группах.

Ролевая функция в жизнедеятельности женщины оценивалась по следующим параметрам: проблемы в трудовой деятельности; ограничение рабочего дня; быстрая утомляемость после ведения повседневного домашнего хозяйства; изменение отношений между супругами (половым партнёром); изменения в отношениях с детьми; изменения в увлечениях, любимых занятиях.

Ролевая функция женщины изменялась только после тотальной овариоэктомии. На проблемы в трудовой деятельности указывали 69,5% женщин через год после операции. В качестве основных причин женщины указывали повышенную эмоциональную и физическую утомляемость, невозможность выполнять физические нагрузки, такие же как и до операции. В 3 и 4 группах бальная оценка снизилась, начиная с 2-3 месяца наблюдения до 1,2 балла. Ограничение рабочего дня через год требовалось 61,2% женщин 2 группы, что в 10 раз больше, чем до операции.

Спустя 2-3 месяца после операции 54,2% респонденток с тотальной и 50,0% с субтотальной овариоэктомией положительно ответили на вопрос об изменении в отношениях с супругом, указав в качестве основных причин уклонение от половых контактов, раздражительность, недостаточное понимание тяжести состояния их здоровья. Установлено, что 58,3% пациенток 3 группы, несмотря на гормонотерапию, отмечали ухудшение взаимоотношений с мужьями, что, по-видимому, объясняется необратимой утратой репродуктивной функции.

Тотальная овариоэктомия препятствует полноценному досугу: через 1 год изменения в увлечениях и любимых занятиях отметили 74,6% респонденток, тогда как в 3 группе в 3 раза меньше. Сами женщины объясняли это снижением интереса к прежним занятиям, повышенной утомляемостью, нехваткой физических сил.

При оценке сексуальной функции учитывались следующие показатели: изменение сексуальной жизни; чувство дискомфорта во время полового акта; чувство сексуальной неудовлетворённости; частота сексуальных контактов. Нами были выявлены следующие особенности. Если в 1, 3, 4 группах после 1 года наблюдения количество больных, отмечавших чувство дискомфорта во время полового акта, приблизилось к исходному, то во 2 группе отмечено возрастание количества таких женщин в 5,6 раза. В качестве основных причин женщины указывали сухость влагалища, болевой синдром.

Наибольшее количество больных, уклонявшихся от половых отношений, наблюдалось во 2 группе, через 1 год наблюдения увеличилось в 1,5 раза и составило 59,3%.

Пациентки 2 группы сексуальную неудовлетворенность ощущали чаще, чем больные других групп. При наблюдении более чем через 1 год количество больных увеличилось в 4,5 раза. В 3 и 4 группах, начиная с 6

месяца, отмечалось снижение бальной оценки до 1,3 балла, то есть незначительное иногда.

Если до операции сексуальная непривлекательность беспокоила 8,5% больных 2 группы, то при наблюдении более чем через 1 год уже 69,5% больных, что в 8,5 раз больше. Больные 3 и 4 группы, через 1 год гормональной терапии ощущали себя более сексуально привлекательными, оценивая степень изменений до 1,3 балла.

Закономерной является обобщающая оценка качества жизни пациентов исследуемых групп (рис.2). В течение 2-3 месяцев после овариоэктомии во всех группах наблюдалось ухудшение показателей, однако, начиная с 6 месяца наблюдения, в группе больных с тотальной овариоэктомией прогрессировало ухудшение качества жизни, а в группе субтотальной овариоэктомии и группах, получавших гормональную терапию, отмечалось улучшение и возврат показателя качества жизни к исходным значениям.

Перечисленные выше клинические, лабораторные и морфологические изменения в организме женщины после операция на придатках матки свидетельствуют о синдроме постовариоэктомии, который наблюдается как после тотальной, так и после субтотальной овариоэктомии.

■ Группа 1 ■ Группа 2 Ш Группа 3 □ Группа 4

лечения время

Рис. 2. Общая оценка качества жизни

После субтотальной овариоэктомии наблюдается субклиническое течение СПОЭ, с редуцированной симптоматикой, которое у 45 % больных носит траизигорный характер и преимущественно лёгкое течение.

После тотальной овариоэктомии отмечается клинически выраженное течение СПОЭ, носящее стойкий характер и преимущественно тяжёлое течение.

Клинически и субклинически выраженный синдром постовариоэктомии влияет не только на состояние здоровья, но и на качество жизни женщины.

Гормональная терапия у пациентов с СПОЭ позволяет изменить характер течения синдрома: при субтотальной овариоэктомии устранить патологическую симптоматику, при тотальной овариоэктомии уменьшить тяжесть течения, тем самым улучшить качество жизни.

Выводы

1. Наиболее часто тотальные овариоэктомии проводятся в позднем репродуктивном возрасте - 18,9% случаев, что в 6,6 раза чаще, чем в раннем и в 3,7 раза чаще, чем в среднем репродуктивном возрасте. Субтотальные овариоэктомии производятся преимущественно в позднем репродуктивном возрасте - 55,3% случаев, что в 1,8 раза чаще, чем в раннем и в 1,5 раза чаще, чем в среднем репродуктивном возрасте.

2. Показанием для овариоэктомии в раннем и среднем репродуктивном возрасте являются опухоли яичников (74,89% и 45,13% соответственно), в позднем репродуктивном (50,64%) миома матки. Удельный вес овариоэктомии в структуре оперативных вмешательств на женских половых органах составляет 31,76%.

3. После овариоэктомии возникает гипергонадотропное состояние, гиперкоагуляция, нарушения липидного и общего жирового обмена, снижается репродуктивная функция.

4. После субтотальной овариоэктомии наблюдается субклиническое течение СПОЭ, с редуцированной симптоматикой, отсроченным клиническим проявлением, которое у 45 % больных носит транзиторный характер и преимущественно легкое течение. После тотальной овариоэктомии отмечается раннее начало и клинически выраженное течение СПОЭ, носящее стойкий характер и преимущественно тяжёлое течение.

5. Изменения качества жизни женщин после овариоэктомии проявляются: снижением физической активности, ростом сексуальных дисфункций, угнетением психического состояния, конфликтной направленностью социального функционирования, ослаблением ролевых

функций и субъективным ухудшением общего здоровья и качества жизни.

6. Гормональная терапия у пациентов с СПОЭ улучшает качество жизни женщин, изменяет характер течения синдрома: после субтотальной овариоэктомии уменьшает патологическую симптоматику, после тотальной овариоэктомии смягчает тяжесть течения синдрома.

Практические рекомендации

1. Оперативные вмешательства у женщин репродуктивного возраста проводить с обязательным экстренным гистологическим исследованием и, в зависимости от его результата, определять объём операции, придерживаясь органосохраняющего принципа.

2. С целью индивидуализации реабилитационных мероприятий после тотальной и субтотальной овариоэктомии рекомендуется проводить оценку особенностей качества жизни пациентки.

3. Для улучшения качества жизни женщины после овариоэктомии, в комплекс реабилитационных мероприятий необходимо включать гормональную терапию: после субтотальной овариоэктомии комбинированные оральные контрацептивы в циклическом режиме, после тотальной овариоэктомии - препараты для заместительной гормональной терапии.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Меркулова А.Ю., Иванян А.Н., Абузяров P.P., Ошерова Е.И. Заместительная гормональная терапия и качество жизни женщин после овариоэктомии. Материалы 3-го Российского научного форума «Актуальные проблемы акушерства, гинекологии и перинаталогии». М., 2001 г., с.133.

2. Меркулова А.Ю., Иванян А.Н., Ошерова Е.И., Абузяров P.P. Качество жизни женщин после овариоэктомии. Материалы IV Российского форума «Мать и дитя». М., 2001 г., с.260.

3. Меркулова А.Ю., Иванян А.Н., Наумова A.M., Юрченко О.Б. Клинико-гормональная характеристика состояния здоровья и качества жизни женщин после односторонней овариоэктомии. Материалы международного конгресса «Профилактика, диагностика и лечение гинекологических заболеваний». М., 2003 г., с.49.

4. Иванян А.Н., Наумова A.M., Меркулова А.Ю., Дадьянов С.Д. Опущение и выпадение половых органов, качество жизни женщин. Материалы международного конгресса «Профилактика, диагностика и лечение гинекологических заболеваний». М., 2003 г., с.23.

5. Наумова A.M., Меркулова А.Ю., Дадьянов С.Д., Иванян А.Н. Влияние оперативного лечения на показатели качества жизни женщин с выпадением и опущением внутренних половых органов. Материалы V Российского форума «Мать и дитя». М., 2003., с.407.

6. Меркулова А.Ю., Иванян А.Н., Наумова A.M., Юрченко О.Б. Качество жизни женщин после овариоэктомии. Сборник научных работ Смоленской областной клинической больницы. Смоленск, 2003 г., с.86.

7. Наумова A.M., Анисимова О.В., Иванян А.Н., Меркулова А.Ю., Дадьянов С.Д. . Влияние оперативного лечения на показатели качества жизни женщин с выпадением и опущением внутренних половых органов. Сборник научных работ Смоленской областной клинической больницы. Смоленск, 2003 г., с. 104.

8. Иванян А.Н., Смирнова Т.И., Абузяров P.P., Густоварова Т.А., Меркулова А.Ю. Заместительная гормональная терапия в гинекологии. Методические рекомендации. Смоленск, 2004 г., с.86.

Подписано в печать 31.03.2004 г. Формат 60x84 1/16. Бумага офсетная № 1. Печать офсетная. Объем 1,25 п.л. Заказ 468. Тираж 100 экз.

Отпечатано в редакционно-издательском отделе Смоленского ЦНТИ 214013, г. Смоленск, ул. Кирова, 22-Б Тел. (0812) 38-95-75

PH Б Русский фонд

2006-4 19154

ь е-• Г- *..

•S ^ v

%\ -

- У

1 5 ДПР 2004

Оглавление диссертации Меркулова, Анжела Юрьевна :: 2004 :: Москва

ВВЕДЕНИЕ.4

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ: КАЧЕСТВО ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ С СИНДРОМОМ ПОСТОВАРИОЭКТОМИИ.9

1.1 Концепция качества жизни в медицине.9

1.2 Синдром постовариоэктомии.16

1.3 Коррекция гормональных нарушений.35

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.40

2.1 Характеристика клинических наблюдений.40

2.2 Методы исследования.47

ГЛАВА 3. РЕТРОСПЕКТИВНЫЙ АНАЛИЗ ОПЕРАТИВНЫХ

ВМЕШАТЕЛЬСТВ НА ПРИДАТКАХ МАТКИ.53

ГЛАВА 4. ВЕДУЩИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ, ХАРАКТЕРИЗУЮЩИЕ СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ ЖЕНЩИН ПОСЛЕ ОВАРИОЭКТОМИИ.63

4.1 Основные жалобы больных и время появления нарушений.63

4.2 Гонадотропная функция гипофиза.-.65

4.3. Показатели гемостаза у женщин после овариоэктомии.68

4.4 Липидный спектр крови у женщин после овариоэктомии.70

4.5 Особенности морфофункционального состояния оставшегося яичника после односторонней овариоэктомии.72

ГЛАВА 5. КАЧЕСТВО ЖИЗНИ ЖЕНЩИНЫ ПОСЛЕ

ОВАРИОЭКТОМИИ.74

Введение диссертации по теме "Акушерство и гинекология", Меркулова, Анжела Юрьевна, автореферат

По данным академика РАМН В.И. Кулакова в последние годы отмечается тенденция к росту гинекологических заболеваний, таких как доброкачественные опухоли матки и ее придатков, тубовариальные образования воспалительной этиологии, эндометриоз, требующих радикального оперативного вмешательства, а так же «омоложение» контингента оперированных женщин (51).

Наиболее частой операцией в большинстве стран мира является гистерэктомия с придатками или без них по поводу миомы матки и эндометриоза. У 60% женщин во время гистерэктомии одновременно удаляют яичники (210). Частым оперативным вмешательством, производимым по поводу доброкачественных и ретенционных образований яичника, является по данным Ковальского Г.Б., (1997) Lass А., (1997) и Hardi R., (1999) односторонняя аднексэктомия. Большой статистический материал показывает, что удаление одного яичника у женщин репродуктивного возраста осуществляется весьма часто и составляет около 12% в гинекологических стационарах (9).

Хирургическое выключение функции яичников в репродуктивном возрасте у 60 - 80 % пациенток сопровождается развитием синдрома постовариоэктомии (54), представляющего собой комплекс нейровегетативных, психоэмоциональных, обменно-эндокринных нарушений, являющихся следствием острого дефицита половых стероидов (77).

Исследования Д.И. Бенедиктова и М.В. Сапира показали, что после односторонней овариоэктомии развивается комплекс патологических симптомов, сходный с таковым при полной кастрации (10). Возникает тенденция к нарушениям гормонального баланса, что в совокупности с другими клиническими проявлениями свидетельствует о неблагоприятном влиянии на здоровье удаления одного яичника в репродуктивном периоде и обусловливает необходимость тщательного послеоперационного наблюдения и реабилитации таких больных.

Одним из перспективных направлений, посвященных профилактике и лечению женщин, перенесших овариоэктомию, является разработка метода оценки качества жизни женщин после овариоэктомии. Качество жизни - это интегральная характеристика физического, эмоционального, психологического и социального функционирования больного, основанная на его субъективном восприятии (63). Fletcher F.T. и Bulpitt С. определили качество жизни, как оптимальное состояние, при котором физические, эмоциональные и социальные аспекты жизни человека не подвержены влиянию заболевания или/и его лечения (141).

Научными исследованиями последних лет подтверждается важность оценки состояния здоровья и качества жизни больных (6,15,110,133). Важным итогом любого лечебного процесса является не столько его радикализм по отношению к заболеванию, сколько улучшение состояния больного, применительно ко всем сферам его деятельности по окончании лечения (6,15,58,105,133). Качество жизни является вторым по значимости критерием оценки результатов лечения больных после выживаемости (105).

Объективизация ощущений пациента при помощи оценки качества жизни предоставляет возможность пересмотреть методы лечения при некоторых гинекологических заболеваниях (38).

Последствия овариоэктомии для женского организма изучаются давно. И если влияние тотальной овариоэктомии исследовано достаточно полно, то данные о последствиях односторонней овариоэктомии в доступной литературе единичны и противоречивы.

Помимо вышеизложенного, в доступной литературе работ, посвященных оценке качества жизни женщин после односторонней овариоэктомии, нами не обнаружено. Всё это диктует необходимость изучения влияния овариоэктомии на здоровье и качество жизни женщин, так как данные о качестве жизни, наряду с традиционным медицинским заключением, сделанным врачом, позволяют составить полную и объективную картину болезни (62).

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: Изучение качества жизни женщин после овариоэктомии.

Исходя из цели, были определены следующие задачи исследования:

2. Изучить изменения гомеостаза у больных после овариоэктомии.

3. Изучить особенности течения синдрома постовариоэктомии в зависимости от объема операции.

5. Разработать рекомендации по рациональному ведению больных после овариоэктомии.

Научная новизна

В работе впервые определена частота, основные показания, удельный вес овариоэктомий в структуре оперативных вмешательств у женщин репродуктивного возраста г. Смоленска; впервые выявлены особенности клинического течения синдрома постовариоэктомии в зависимости от объёма операции и изучены основные аспекты качества жизни у женщин репродуктивного периода после овариоэктомии в зависимости от гормональной реабилитации.

Практическая значимость Изучение качества жизни после овариоэктомии даёт возможность диагностики синдрома постовариоэктомии на субклинической стадии, что позволяет в более ранние сроки выделять пациенток, угрожаемых по развитию данного осложнения, и своевременно проводить комплекс профилактических и лечебных мероприятий.

Методика доступна в любом лечебно-профилактическом учреждении.

Положения, выносимые на защиту

1. Частота овариоэктомий у жительниц г. Смоленска составляет 31,76% в структуре оперативных вмешательств на женских половых органах и зависит от заболевания, возраста женщины и возможности выполнить экстренное гистологическое исследование.

Внедрение результатов в практику Разработанный метод апробирован и внедрён в клиническую практику гинекологического отделения Смоленской областной клинической больницы, акушерско-гинекологической клиники МЛПУ «Клиническая больница № 1» г. Смоленска.

Апробация материалов диссертации Основные положения диссертации доложены и обсуждены на совместной конференции кафедры акушерства и гинекологии ФГЖ и 1111С Смоленской государственной медицинской академии, кафедры акушерства — гинекологии СГМА, врачей акушерско-гинекологической клиники МЛПУ «КБ N1» г. Смоленска (2003), на заседании проблемной комиссии по материнству и детству Смоленской государственной медицинской академии (1999, 2000, 2001) и заседании общества акушеров - гинекологов Смоленской области. Материалы доложены на 2 и 3 форумах «Мать и дитя» (2002, 2003).

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ: из них 5 в центральной и 3 в местной печати.

Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 157 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, раздела собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 104 работы отечественных и 113 работ зарубежных авторов, приложения. Работа иллюстрирована 22 таблицами и 34 рисунками.

Заключение диссертационного исследования на тему "Качество жизни женщин после овариоэктомии"

127 ВЫВОДЫ

1. Наиболее часто тотальные овариоэктомии проводятся в позднем репродуктивном возрасте - 18,9%, что в 6,6 раза чаще, чем в раннем и в 3,7 раза чаще, чем в среднем репродуктивном возрасте. Субтотальные овариоэктомии производятся преимущественно в позднем репродуктивном возрасте - 55,3% случаев, что в 1,8 раза чаще, чем в раннем и в 1,5 раза чаще, чем в среднем репродуктивном возрасте.

2. Овариоэктомии в раннем и среднем репродуктивном возрасте проводятся по поводу опухолей яичников (74,89% и 45,13% соответственно), в позднем репродуктивном по поводу миомы матки (50,64%). Удельный вес овариоэктомии в структуре оперативных вмешательств на женских половых органах составляет 31,76%.

4. После субтотальной овариоэктомии наблюдается субклиническое проявление СПОЭ, с редуцированной симптоматикой, отсроченным клиническим проявлением, которое у 45 % больных носит транзиторный характер и преимущественно лёгкое течение. После тотальной овариоэктомии отмечается раннее начало и клинически выраженные проявления СПОЭ, носящие стойкий характер и преимущественно тяжёлое течение.

6. Гормональная терапия у пациентов с СПОЭ позволяет улучшить качество жизни женщин, изменить характер течения синдрома: после субтотальной овариоэктомии уменьшить патологическую симптоматику, после тотальной овариоэктомии смягчить тяжесть течения синдрома.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Оперативные вмешательства у женщин репродуктивного возраста проводить с обязательным экстренным гистологическим исследованием и в зависимости от его результата определять объём операции, придерживаясь органосохраняющего принципа.

3. Для улучшения качества жизни женщин после овариоэктомии, в комплекс реабилитационных мероприятий необходимо включать гормональную терапию: после субтотальной овариоэктомии — комбинированные эстроген-гестагенные препараты в циклическом режиме, после тотальной овариоэктомии - препараты для заместительной гормональной терапии.

129

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Меркулова, Анжела Юрьевна

1. Адамян Л.В., Фролова О.Г., Аскольская С.И., Рябинкина И.Н. Использование критерия «качество жизни» для оценки эффективности медицинской помощи населению.// Вестник акуш. и гинек.- 1998.- №1.-с.30-33.

2. Алиханова З.М. Клинико-патогенетическое обоснование применения трансплантации фетальных тканей человека у женщин репродуктивного возраста с синдромом после овариоэктомии.: Дисс. .д-ра мед.наук.-М.- 1995.

3. Алиханова З.М. Патофизиология системных изменений у женщин репродуктивного возраста после тотальной овариоэктомии. // Акушерство и гинекология.- 1996 г.- №1.- с. 11-14.

4. Аскольская С.И. Альтернативный подход к гистерэктомии — клинико-физиологоическое обоснование объёма, доступа и реабилитации.: Автореф. дис. . д-ра мед.наук.- М.- 1988.

5. Багненко С.Ф. Диагностика и хирургическое лечение хронического билиарного панкреатита.: Дисс. . д-ра мед. наук.- СПб.- 1997.- 353 с.

6. Балан В.Е. Урогенитальные расстройства в климактерии (клиника, диагностика, заместительная гормонотерапия): Дис. .д-ра мед.наук.-М.- 1998, -305с.

7. Белиц P.A. Влияние удаления одного яичника на функцию оставшегося.: Автореф.дис. .канд.мед.наук.- Киев.- 1953.

8. Бенедиктов Д.И. Диагностика и реконструктивно-хирургические методы лечения заболеваний репродуктивной системы женщины.: М., 1988.- с. 163-166.

9. Бенедиктов Д.И., Сапир М.В. Последствия односторонней овариоэктомии у женщин репродуктивного возраста. // Акушерство и гинекология.- 1991,- №4.- с. 57-59.

10. Бенедиктов Д.И., Бутунов О.В. Психоэмоциональное состояние женщин репродуктивного возраста после частичной или полной кастрации. // Акушерство и гинекология.- 1991- №3- с. 62-64.

11. Березин Ф.Б., Мирошников М.П. Проблемы психоневрологии.: М., 1969.- с. 337-345.

12. Березин Ф.Б., Мирошников М.Н., Рожанец Р.В. Методика многостороннего исследования личности.: JL, 1976.

13. Бескровный C.B., Цвелев Ю.В., H.H. Ткаченко, Рудь С.А. Гормональный профиль женщин в перименопаузальном периоде.// Вестник акуш и гин.- 1998.- №2.- с.32-36.

14. Бойцев С.А. Резервные пути лечения хронической недостаточности кровообращения.: Дис. д-ра . мед. наук.-СПб.- 1996.- 320 с.

15. Болдырева Н.В. Гормонопрофилактика и терапия постменопаузального остеопороза: Дис. .канд. мед. наук. -М., 1998. -144с.

16. Вануян М.П. Влияние Фемостона на симптомы климактерического синдрома и характер менструальноподобной реакции. // Климактерий и менопауза.- М.- 1999.- № 4.- с. 22-24.

17. Вихляева Е.М. Долгосрочная ЗГТ при менопаузальном синдроме. // Сборник научных трудов,-Иркутск.- 1998.- с. 146-151.

18. Вихляева Е.М. Руководство по эндокринной гинекологии.- М. : Медицинское информационное агентство, 1997.- с. 175-194; с. 603-650.

19. Волков А.Е., Окороков A.A., Фардзинова Е.Г. Психоэмоциональные нюансы посткастрационного синдрома. // Актуальные вопросы акушерства и гинекологии.-Т. 1.-№ 1.-2001-2002 .- с. 138-139.

20. Гатаулина Р.Г. Клиническая характеристика больных с нарушением репродуктивной функции и доброкачественными новообразованиями яичников.//Журн.акуш. и жен. бол.- 1998.- вып2.- с.38-42.

21. Гланц С. Медико-биологическая статистика. М.:Практика, 1999.- 459с.

22. Дейквейкер Я. Стратегия лечения остеопороза. // 1-й Российский симпозиум по остеопорозу.- М.- 1995.- с. 31-32.

23. Делмас П. Механизмы потери кости при остеопорозе. // 1-й Российский симпозиум по остеопорозу.- М.- 1995.- с. 31-32.

24. Дильман В.М. Эндокринологическая онкология. Л., 1983.

25. Донат И. Гонадотропная функция гипофиза и секреция половых стероидов у женщин с климактерическим и посткастрационным синдромами. // Акушерство и гинекология.- 1985.- № 2.- с. 28-31.

26. Егорова И.И. О последствиях односторонней овариоэктомии.: Автореф. дис. . канд.мед.наук. Л., 1966.

27. Елисеев О.П. Конструктивная типология и психодиагностика личности. : Псков, 1994.-с. 61-122.

28. Еремин Г.Ф., Архипов А.Г. Экспресс-метод оценки лизиса эуглобулинов с использованием каолина. // Изобретательство и рационализация в медицине. 1983. - Вып. 12. - с. 12-13.

29. Ермакова И.П., Пронченко И.А., Бузулина В.П. и др. Диагностическая значимость биохимических маркеров резорбции и формирования костной ткани у женщин с постменопаузальным остеопорозом. // Остеопороз и остеопатии. 1998. - N 2. - с. 10-12.

30. Заволовская М.Ю. Клиническое значение контроля за системой гемостаза при купировании климактерического синдрома с помощью гормонозаместителыюй терапии.: Автореф.дис. .канд.мед.наук.- М.-1999.- 27 с.

31. Зайдиева Я.З. Лечение климонормом климактерических расстройств у женщин в перименопаузе. // Клиническая эффективностьзаместительной гормонотерапии. Пособие для врачей. М. - 2001. - с. 17-24.

32. Зайдиева ЯЗ. Гормонопрофилактика и коррекция системных нарушений у женщин в перименопаузе: Дис. .д-ра.мед.наук. -М., 1997. -283с.

33. Зверева Г.А., Артемьева Н.С. Функциональные и структурные изменения яичника после односторонней овариоэктомии.// Акушерство и гинекология.- 1973.- № 8.- с. 42-45.

34. Капелюшник С.И., Слепов М.И., Миннибаев P.M., Катанов С.И. // Казанский медицинский журнал.- 1989.- Т.65.- №6.- с. 441-443.

35. Киласония JI.B. Клинико-гормональная характеристика климактерия у женщин после овариоэктомии в переходном возрасте.: Дис. . канд.мед.наук.-М., 1986.-е. 124.

36. Киласония JI.B., Керова А.Н., Сметник В.П., Фанченко Н.Д. Функция аденогипофиза после хирургического выключения функции яичников. // Акушерство и гинекология .- 1986. № 7. - с. 48-50.

37. Кира Е.Ф., Беженарь В.Ф., Рухляда H.H. Перспективы использования оценки качества жизни гинекологических больных. // Ж. акуш. и жен. бол.- 1999.- Вып. 1.-Т. XLVIII.- с. 59-62.

38. Кира Е.Ф., Беженарь В.Ф., Рухляда H.H. Качество жизни женщин после хирургического лечения эктопической беременности.// Ж. акуш. и жен. бол.- 1999.- Вып. 3.-T.XLVIII.-C.30-34.

39. Кира Е.Ф., Цвелев Ю.В., Бескровный C.B. Заместительная гормональная терапия постовариоэктомического синдрома.// Ж. акуш и жен. Болезней.- 1999.- Вып 1.- T. XLVIII.- с.7-11.

40. Клименченко Н.И. Влияние заместительной гормональной терапии на сердечно-сосудистую систему у женщин с климактерическим синдромом в постменопаузе. // Акушерство и гинекология. 1995. - N 3. -с. 10-15.

41. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике./ Под ред. Митькова В.В., Медведева М.В. М.гВидар, 1997.- 320с.

42. Ковалева Л.И., Чукаева М.Д., Булыгина Е.И., Белян Л.В. Лечение эстрогенной недостаточности в перименопаузе и при синдроме постовариоэктомии. // Клинический вестник.- 1997,- № 2.- с. 27-29.

43. Колесникова Т.Н. Патофизиология системных изменений при климаксе. // Акушерство и гинекология . 1990. - № 12. - с. 7-11.

44. Коновалов В.И., Звычайный М.А. Влияние эндометриоза и некоторых методов его лечения на качество жизни женщин репродуктивного возраста.// Ж.акуш. и жен.бол.- 2000. с. 100-102.

45. Краснопольская К.В. Клинические особенности постменопаузального остеопороза, применение гормональной и негормональной терапии. Автореф.дис. . канд.мед.наук.-М.- 1993.

46. Краснопольский В.И., Рубченко Т.И. Хирургическая менопауза. // Проблемы репродукции. -1998. -№5. -с.76-80.

47. Кулаков В.И., Адамян Л.В., Аскольская С.И. Гистерэктомия и здоровье женщины. -М.: Медицина, 1999. -310с.

48. Кулаков В.И. Проблемы здоровья женщин позднего репродуктивного возраста, перенесших гинекологические операции. Пути и перспективы решения. // Проблемы здоровья женщин позднего репродуктивного и старшего возрастов: Тез. докл. конф,- М., 1995.- с. 3-8.

49. Кулаков В.И. и соавт. ЗГТ в реабилитации больных после гистерэктомии.: Сб. науч. тр.- Иркутск, 1998.- с. 140-146.

50. Кулаков В.И., Адамян Л.В., Фанченко Н.Д. // Российская ассоциация врачей акушеров и гинекологов.: Матер. 2-го съезда.- М., 1997.

51. Кулаков В.И., Сметник В.П. и др. Аффективные расстройства после овариоэктомии: психосоматические и терапевтические аспекты. // Ж. акуш. и жен. бол.- 1999.-Вып. 4.-Т.ХЬУШ.- с. 26-29.

52. Маличенко С.Б. Особенности клинического течения сердечнососудистых заболеваний при постменопаузальном остеопорозе.

53. Возможность применения Фемостона при поздних осложнениях климактерия. // Остеопороз и остеопатии.- 2000.- № 2.- с. 27-32.

54. Мануйлова И.А. Клиника, патогенез и лечение посткастрационного синдрома. М.: Знание.- 1988.

55. Мануйлова И.А. Нейроэндокринные изменения при выключении функции яичников. М.- 1972.

56. Моисеев B.C. Лекарства и качество жизни. // Клиническая фармакология и терапия.- 1993.-№ l.-с.ЗЗ-Зб.

57. Моисеев B.C. Остеопороз: Профилактика и лечение.// Клиническая фармакология и терапия.- 1996.- №5.

58. Нечаева И.Д. Лечение опухолей яичников. М.: Медицина, 1972.

59. Ниаури Д.А., Петрова H.H., Чанышева О.Т., Гробова О.В. Психоэмоциональные расстройства у женщин в постменопаузе и методы их коррекции. // Ж. акуш. и жен. бол.- 2001.Вып.4.-Т.Ь.-с. 9095.

60. Новик A.A., Ионова Т.И., П. Каинд. Концепция исследования качество жизни в медицине.- СПб: ЭЛБИ, 1999.- 140 с.

61. Новик A.A., Ионова Т.И. Руководство по исследованию качества жизни в медицине.- СПб: Нева, 2000.- 248 с.

62. Органов Р.Т., Перова Н.В. // Кардиология.- 1990.- Т.29.- № 10.- с. 15-22.

63. Орлов В.Ф., Гиляровский C.B. Проблемы изучения качества жизни в медицине. М., 1992.

64. Паукер В.А. Здоровье женщины после тотальной и субтотальной гистерэктомии, произведённой по поводу миомы матки: Автореф.дис. . канд. мед. наук. -М. -1997.

65. Полоцкий Е.Е. Отдаленные результаты одностороннего удаления яичника и сохраняющих операций на яичнике.//Акушерско-гинекологическая практика / Под ред. Мандельштама А.Э. JL, 1960.

66. Поляков И.В., Соколова Н.С. Практическое пособие по медицинской статистике. -JL, 1993. -223с.

67. Репина М.А. Возможности климонорма в устранении нарушений, связанных с выпадением функции яичников. // Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов.- 1998.- № 8.- с. 107-111.

68. Репина М.А. Состояние гемостаза в перименопаузе и заместительная гормональная терапия. // Ж. акуш. и жен. бол.- 2001.-Вып.1.-Т.ХЬХ.-с. 74-79.

69. Репина М.А. Выпадение функции яичников и заместительное гормональное лечение.// Ж. акуш. и жен.бол.- 1999.- Вып.1.- T. XLVIII.-с.72-76.

70. Репина М.А., Зинина Т.А., Корзо Т.М. Фемостон как препарат для ЗГТ при выпадении функции яичников. // Ж. акуш. и жен. бол.- 1999.-ВыпЛ.-T.XLVIII.- с. 94-101.

71. Рябцева Т.И., Шаповалова К.А. Заместительная эстрогенная терапия при синдроме постовариоэктомии / Заместительная гормональнаятерапия гармоничная зрелость женщины: Сб. статей под ред. акад. Кулакова В.И. - М., 2000.- с. 3-7.

72. Светозаров И.В., Федорова ■ А.И. Влияние односторонней овариоэктомии на сексуальную функцию и соматическое состояние оперированных женщин. // Ж. акуш. и жен.бол.- с. 32-32.

73. Серебренникова К.Г., Чумакова Н.В., Конев М.В. Состояние эстрогензависимых органов у женщин с хирургической постменопаузой и коррекция их нарушений. // Ж. акуш. и жен. бол.- 2001.- Вып.2.- Т. XLX.- с. 94-99.

74. Сметанников П.Г. Психиатрия : Руководство для врачей. СПб. : СПбМАПО, 1997-с. 380-396.

75. Сметник В.П. Диагностика и лечение климактерических расстройств. // Ж. акуш. и жен. бол. 1998. -№ 3-4. - с. 88-95.

76. Сметник В.П., Тумилович Л.Г. Неоперативная гинекология: Руководство для врачей. -2-е изд.,перераб. -М, 1998. -591с.

77. Сметник В.П. Принципы заместительной гормонопрофилактики и терапии климактерических расстройств. // Проблемы пери и постменопаузального периода: Матер, симпозиума.- М., 1996.- с. 72-75.

78. Сметник В.П., Кангельдиева A.A. Остеопороз в постменопаузе и после овариоэктомии. //Акушерство и гинекология 1988.- № 8 — с. 5-9.

79. Сметник В.П., Кангельдиева A.A., Колодько В.Г. Особенность состояния системы АКТГ кора надпочечников у женщин репродуктивного возраста после овариоэктомии. // Акушерство и гинекология - 1991г. -№ 5.- с.45-47.

80. Сметник В.П., Новикова О.В. Опыт применения заместительной гормонотерапии у женщин со злокачественными опухолями органов репродуктивной системы в анамнезе. // Климактерий.- 2001№ 4.- с. 35.

81. Сметник В.П., Тумилович Л.Г. Неоперативная гинекология.- СПб., 1995,- с. 172-174.

82. Сметник В.П., Тумилович Л.Г. Неоперативная гинекология: Руководство для врачей. М.: Медицинское информационное агентство, 1997 .- с. 238-240 , с. 306-312.

83. Сметник В.П., Шестакова И.Г. Клинический опыт использования препарата «Дивигель».// Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов.- 1999.- № 1.- с. 76-78.

84. Соломатина A.A., Курбатская О.Н., Сикорская Н.В., Максимова М.Ю. Морфофункциональное состояние оставшегося яичника после односторонней аднексэктомии в анамнезе. // Актуальные вопросы акушерства и гинекологии.-Т. 1.-№ 1.-2001-2002 .- с. 214-215.

85. Стрижаков А.Н., Баев О.П. Современные подходы к диагностике и тактике ведения больных с опухолями и опухолевидными образованиями яичников.// Акушерство и гинекология.- 1995.- № 4.- с. 15-18.

86. Стрижаков А.Н., Подзолкова Н.М., Кушлинский Н.Е., Костоева Л.Х., Никитина Т.Н., Кузнецова О.П. Качество жизни больных миомой матки и внутренним эндометриозом после хирургического лечения.// Анналы хирургии.- 1998.- №4.- с.56-60.

87. Сущевич Л.В., Краснова O.E., Лактионова O.E., Кравчук О.С., Бреусенко В.Г. Заместительная гормонотерапия после тотальной овариоэктомии.// Вестник Всеросс. ассоц. акуш и гинек.- 2000.- №2.-с.55-59.

88. Ткаченко Н.М., Ильина Э.М. Методологические аспекты изучения патогенеза вазомоторных и психоэмоциональных расстройств при климактерическом синдроме. // Акушерство и гинекология. 1984. - № 2.-с. 10.

89. Фролова О.Г., Глиняная C.B. Эпидемиологический метод изучения акушерско-гинекологической патологии. // Акушерство и гинекология.-1990.-№4,-с. 9-13.

90. Чумакова С.С. Методы вычислительного анализа рентгенограмм вдиагностике постменопаузального остеопороза.: Автор.дис.канд.мед.наук.- Обнинск, 1998.

91. Шилова С.Д., Колгушкина Т.Н., Кирдик В.Э. Лечение постовариоэктомического синдрома препаратом ливиал.// Медицинские новости.- 1998.- №9.- с.47-49.

92. Шитикова A.C., Каргин В.Д., Белязо O.E. и др. Морфологическая оценка повышенной внутрисосудистой активации тромбоцитов: Метод, рекомендации.- СПб., 1996.

93. Эстрогенная терапия применительно к женщинам в постменопаузе. Влияние на познавательную функцию и развитие деменции. // JAMA. -1999.-№2.-с. 11-15.

94. Юренева C.B. Особенности биохимических маркеров костного ремодулирования у женщин с хирургической менопаузой. // Климактерий .- 2001 .-№4. с. 7-11.

95. Юренева C.B. Синдром постовариоэктомии. // Materia Medica.- 1999.-№2. с. 3-10.

96. Юренева C.B. Состояние костной ткани у женщин репродуктивного возраста после тотальной овариоэктомии и оценка эффективности гормональной и негормональной терапии.: Дис. .канд.мед.наук.- М-1994.

97. Ю2ЛОренева C.B., Сметник В.П. Оценка эффективности гормональных и негормональных препаратов в профилактике остеопорозов у женщин после овариоэктомии. // Проблемы репродукции.- 1996.- № 3.- с. 71-76.

98. ЮЗ.Юренева C.B., Сметник В.П., Любимова Н.В., Абаев В.М. Маркёры костного ремоделирования у пациенток с хирургической менопаузой при заместительной гормональной терапии препаратом Дивигель.// Ж.акуш. и жен.бол.- 2001.- Вып.З.- T. L.- с.70-75.

99. Ю4.Яропольская Г.Н. Отдаленные результаты удаления овариальных кист по материалам гинекологических отделений больницы им. Мечникова.: Юбилейный сб., посвященный проф. М.В. Ёлкину. Л., 1939.- с. 144155.

100. ACOG American College of Obstet ricians and Gynecolohist technical bulletin. Health mainftnance for perimenopausal women. // Int. J. Gynecol. Obstet.- 1995.-№51.-p. 171-181.

101. Abe N., Yamaya Y., Suzuki M. et al. // Folia endocr. jap.- 1980.- vol. 56.- p. 993-999.

102. Abrueb E., Petrecsen V.P. // Rev. Française de Gyn. et d'jbstet.- 1939.- vol. 54.- p. 703.

103. Alper M.M., Garner P.R. // Obstet. and Gunec.- 1985.- vol. 66, № 1.- p. 2730.

104. Bailo P., Cappato E. // Minerva Ginec.- 1963.- vol. 15.- p. 285-292.

105. Backstrom T. Central nervous system effects, mood and cognitive function related to menopause and hormone replacement therapy. The climacteric and its rretment. // SCOG S.- 1997.- vol. 1.- p. 75-87.

106. M.Ballinger C.B. Subjective sleep disturbance at menopause. // J. Psychosom. Res.- 1976.-№20.-p. 509-513.

107. Barlow D., Stewenson J., Fogelman J. et. Al. Oesfrogen deficienoy: causes and conceguences.//Adv. in reproductive ecdocrinol.- 1996.- bol. 8.- p. 161.

108. Barlow D.H. Towards better recognition of urogenital aging. Ed. //By D. H. Barlow. Switzerland. -1995. -3 March.

109. Barret-Connor E.L. / The Menopause / Ed. S. Koremann.- Santa Barbara.-1990.-p. 199-210.

110. Beban S., Ursic-Ursai M. Hormone replacement therapy after endometrial cancer treatment. // Climacteric.- 1999.- vol. 2, Suppl. 1- p. 200.

111. Bellerose S.B., Binik Y.M. Body image and sexsuality in oophorectomized women. //Arch. Sex. Behav.- 1993 Oct.- 22 (5).- p. 435-459.

112. Berg G., Hammar M. // Acta obstet. gynec. Scand.- 1985.- vol. 132.- Suppl.-p. 9-12.

113. Bergeron C., Ferenczy A. Endometrial safety of continuous combined hormone replacement therapy with 17B-estradiol ( 1 or 2 mg ) and dydrogesterone. //Maturitas.- 2001.- vol. 37.- p. 1991-199.

114. Bielavska Batorowicz E. Removal of the uterus and ovaries and the opinion of women postoperatively. // Pol. Tyg. Lek.- 1991, Apr.- 46 (17-18).- 349351.

115. Brincat M., Magos A., Studd J. et al. // Lancet.- 1984.- vol. 1, № 8367.- p. 16-18.

116. Bruhurler H., Luscher K.P. // Geburtshilfe-Frauenheilkal.- 1991.- vol. 51.

117. Bukovsky I. et al. // Surg. Gynecol. Obstet. Gynaecol.- 1991.- vol. 98.- p. 988-992.

118. Casper R.F. //J. Clin. Endocr.- 1985.-vol, № l.-p. 34-36.

119. Chapman I.A., Di Saia P.I., Ossan K., Berman M.L. Estrogen replasement in surgical stage I and II endometrial cancer survivors. // Am. J. Obstet. Gynecol.- 1996 Nov.- 175 (5)/- p/ 1195-1200.

120. Christiansen C. / First in a series on women health after menopause.-Madrid.- 1992.-p. 7-8.

121. Conrad C., Johnston K. // European Conference on Osteoporosis, 1-st: Proceedings.- Frankfurt.- 1992.- p. 24-25.

122. Cronin L., Guyatt G., Criffith L.,Wong E. et al .Development of a Htalth-Rilated Quality- of Life Questionnaire (PCOSQ) for women with polycystic ovary syndrome (PCOS). // J. Clin. End. A Met.- 1998/- vol. 83, №6.-p. 1976-1985.

123. Davidson M.N., Testolin L.M., Maki K.C. Effects of conjugated estrogens alone and combined with pravastatin for management of hypercholesterolemia in postmenopausal women // J. Am. Coll. Cardiol. -1996. Vol. 27, Suppl. A.: 1045-17.

124. Di Paolo T. Modulation of brain dopamine mession by steroids. // Rev. Neuroscionce.- 1994.- № 5.- p. 27-41.

125. Easley E.B. Sex problems after menopause. // Clin. Obstet. Gynec.- 1978.-№21.- p. 269-277.

126. Eastell R., Riggs B.L. // Clin. Obstet. Gynec.- 1987.- vol 30,№ 4.- p. 860870.

127. Farich C., Efletcher, Cnart D. Effekts of bilateral oophrectomy on lipoprotein metabolism. 11 Brit. J. Obstetr. Gynec. -1990. -t. 97. -n 1, -p. 7882.

128. Feeley K.M., Wells M. Hormone replacement therapy and the indometrium. // J. Clin. Pathol.- 2001.-jun.- 54 (6): 435-440.

129. Fletcher A.E., Bulpitt C.I. Measurement of quality of life in chlinical trials therapy. // Cardiology.- 1987.- № 75.- Suppl. 1= p. 44-52.

130. Fontana-Klaiber H., Keller P.J., Kolber J. // Gunak. Rundsch.- 1987.- Bd.27, № 4.- s. 225-233.

131. Genazzani A.R., Petraglis F., Facchini V., Facchinetti F. // Amer. J. Obstet. Guenec.- 1984.- vol. 149, № 7.- p. 775-779.

132. Giannone R., Bernorio R., Poli M., Panizzardi G., Piacezzi C. Changes in sexual behavior of women receiving substitution therapy after surgical menopause and women in physiological memopause. // Minerva Ginecol.-1992 Apr.- 44 (4).- 165-171.

133. Giennary C. / Calcitonin and Osteoporosis: Third International Sympozium on Osteoporosis. / Ed. C. Christiansen.- Pitsburg.- 1990.- p. 27-34.

134. Gilabert J., Estelles A., Cano A. et al. The effect of estrogen replacement therapy with or without progestogen on the fibrinolytic system and coagulation inhibitory in postmenopaesal status. // Amer. J. Obstet. Guenec.-1995.- vol. 173.- p. 1849-1854.

135. Goswamy R.U., Campbell C., Whitehead M.I. // Clin. Obstet. Gunec.- 1983.-vol. 10.- p. 621-624.

136. Gottfries C. Treatment of depressed patient with cognitive impairment. // APA.- 1998.-№4.- p. 45-47.

137. Guigley M.E., Marlin P.Z., Burnier A.M. et al. // Amer. J. Obstet. Guenec.-1987.- vol. 156.- № 6.- p. 1516-1523.

138. Gutin B., Kasper M.J. // Ostioporos. int.- 1992.- № 2.- p. 55-59.

139. Jensen P.B., Jensen J., Riis B.J. // Maturitas.- 1987.- vol. 9 № 3.- p. 271-276.

140. Hackl H., Song J. // Prakt. Arzt.- 1987.- Bd. 41, № 560.- s. 711-732.

141. Hamilton J. Special aspect of neuropsychiatrie illness in women: focus on depression. // Ann. Rev. Med.- 1993.- № 44.- p. 355-366.

142. Harvey r.D., Mc Hardy K.C. et al. // J. clin. Endoer.- 1990.- vol. 72.- p. 1189-1194.

143. Hilditch I.R.,Lewis J., Peter A., Van Maris B., Franssen E.,Guyatt G.H.< Norton P.C., Dunn E. A menopause specific quality of life questionnaire: development and psichometric properties. // Maturitas.- 1996.- № 24.- p. 161-175.

144. Hermens W., Beider C., Merkus J. Intranasal estradiol administration to oophoectomized women . // Europe J. Obstetr. Gunec.- 1991,-t.40,-n.l.-p.35-41.

145. Hosze B.P. Should estrogen replacement therapy be applied in women with genital and breast cancer. // Orv. Hetil.- 1995 Feb. 19.-136 (8 suppl. 1): 465472.

146. Kasperk C., Fitzsiramons R. et al. // J. Clen. Endocr.- 1990.- vol. 71.- p. 1332-1339.

147. Katsuynki F., Joshinori K., Satoshi S. // Gerontology. 1976. - Vol. 2. - P. 363-370.

148. Kenemans P. AHA metodical scientific statement. // Circulation.- 1993.- vol. 80.-p. 1999-1009.

149. Khastgir V., Studd M. Hysterectomy, ovarian failure and depression// Menopause. -1998. -vol.2. -Summer .-p. 147-154.

150. Kohk K.K., Mincemoyer R., Bui M.N. et al. Effects of hormone replacement therapy on fibrinolisys in postmenopausal womtn. // N. Engl. J. Med.- 1997.-vol. 336.- p. 683-690.

151. Konm B.S., Tepening C. et al. Estrogenbilding receptor, m-RNC and biolodgic response in osteoblast like cells. // Science.- 1988.- 241: 81-83.

152. Kuller L.H., Matthews K.A., Sutton-Tyrrel et al. Coronery and dortic cacification among women 8 years after menopause and their premenopausalrisk factors: the healthy women study. // Arterioscler. Thromb. Vase. Biol.-1999.- vol. 19.-p. 2189-2198.

153. Lansac L. // Contracept. Firtil. Sex.- 1985.- vol. 13, Spic.№.- p. 271-276.

154. Lee R.D., Burke T.W., Park R.C. Estrogen replacement therapy following treatment fo stage I endometrial carcinoma.// Gynecol. Oncol.- 36: 189-194.

155. Macinture J., Whitehead M.J., Bauks L.M. et al. // Lancet.- 1988.- vol. 1.- p. 900-902.

156. Magendie M.A. // Bull. Fed. Obstet. franc.- 1959.- vol. 11.- p. 280-282.

157. Magendie M.A. et al. / C.R. Frans. Gyn.- 1953.- vol. 7.- p. 201-216.

158. Martia J.L.// Contracept. Firtil. Sex.- 1986.-vol. 14, № 11.-p. 1043-1049.

159. Meade T., Imerson J., Hames A. et al. Menopausal status and haemostatic variables. //Lancet.- 1983.- vol 71.- p. 105-116.

160. Melica F., Chiodi S., Cristoforoni P.M., Ravera G.B. // Int. J. Fert., menopaus. Stud.- 1995.- vol. 40.- p. 79-85.

161. Mornex K. / Rev. franc. Endocr.- 1985.-vol. 14, № 11.-p. 1043-1049.

162. Muth H.H. //Zbl. Gunec.- 1953.- vol. 75.- p. 379-388.

163. Nagata H., Nozaki M., Ogata R. et al. Hormone replacement therapy in the patient treatment for after endometrial cancer. // Climacteric.- 1999.- vol. 2, Suppl. 1-p. 334.

164. Narducci N. //Minerva Ginec.- 1955.- vol. 7.- p. 400.

165. Nathorst-Boos J., von Schoultz B. Psychological reactions and sexual life after hysterectomy with and without oophorectomy. // Gynecol. Obstet. Innvest.- 1992.- 34 (2).- p. 97-101.

166. Nathorst-Boos J., von Schoultz B., Caristrom K. Elective ovarian removal and estrogen replacement therapy effect on sexual life, psyhological well-being and androgen status. // J. Psyhosom. Obstet. Gynecol.- 1993 Dec.- 1 (4).- p. 283-293.

167. Nicozia J.V. / Med. Clin. N. Amer.- 1987.-vol. 71, № l.-p. 1-9.

168. Nieuwkere P.T., Hajenius P.J., Ankum W.E. et al. Systemic metotrexate therapy versus laparoskopik salpingostomy in patients with tubal pregnansy. // Fertil. Steril. -1998. -№70. -P.511-517.

169. Notelovitz M. Estrogen therapy in the management of problems associated with urogenital aheibg- a simple diagnostic test and the effect of the route of hormon administratoin. // Maturitas.-1995.- № 22.- p. 31-33.

170. Osteoporosis: today and in the future. // Report of mini-symposium at the 4th Int. Symp on Osteoporosis.- Hong Kong.- 1993.- Panthenon Publishing.

171. Paganini-Hill A. Estrogen dificiency and risk of Alzheimerss disease in women. // Am. J. Epidimiol.- 1994.- № 140.- p. 256-261.

172. Parker M., Bosscher J., Barnhill D., Park R. Ovarian management during radical hysterectomy in the premenopausal patient. // Obstet. Gynecol.- 1993 Aug.- 82 (2).-p. 187-190.

173. Paterson M.E.L., Stillwell S., Houdmond M. Ovarian function after radical hysterecnivy for carcinoma of the cervix. // Climacteric.- 1999.- vol. 2. 2, Suppl. 1.- p. 334.

174. Peck W.A. The pathogenesis of postmenopausal osteoporosis. In: H.F. De Luca, R.B. Hazeess (eds): Osteoporosis: Physiological basis, assessment and treatment. NY Amsterdam London - Elsever.- 1990.- p. 3-6.

175. Pekouen F., Siesbers R., Makinen T. // Clin. Endocr.- 1987.- vol. 25.- № 1.-p. 1-6.

176. Ploch E. Hormone replacement therapy in patients after cervical cancer treatment.//Gynecol. Oncol.- 1987.-26: 169-177.

177. Plotsky P., Owens M., Hemeroff C. Psychoneuroendocrinology of depression. Psychiatrik Clinics ofN.Amer. -1998. v.21. - №2. -p. 1-16.

178. Pola-Kantola P., Erkkola R. When does estrohen replacement therapy improve sleep quality. // Amer. J. Obstet. Guenec.- 1998.- № 178.- p. 10021009.

179. Pye M.A. IIC.K. Soc. frang. de gynec.- 1954.- vol. 24.- h. 152-156.

180. Saltiel H. //Contracept. Firtil. Sex.- 1985.- vol. 3, № 2.- p. 509-513.

181. Samisoe G., Kuhl H., Vermeulen A. et al. Sex steroids and the cardovaskularsystem: the proceedings of the 1-st. Interdisciplinary Workshop, Tubingen, Germany. October 1996; The Parthenon Publishing Group, Carnforth, Lanes, UK.- 1998.-p. 97-201.

182. Samsioe G., Schenck-Gustavsson K. Cardiovascular disease and hormone replacement therapy. Climacteric and it's treatment. // SCOG S.- 1997.- vol. 1, № 1.- p. 87-97.

183. Sherwin B.B. Hormones, mood and cognitive functioning in postmenopausal women. // Obstet. gunecol.- 1996.- № 67.- p. 20-26.

184. Siddall-Allum J. / Br. J. Obstet. Gynec.- 1994.- vol. 101.- p. 979-985.

185. Stampfer M.I., Grodstein F. Role of hormone replacement in cardiovascular disease. In treatment of the postmenopausal women: basic and clinical aspects. // ed. Lobo R.A. Raven Press Ltd.- New-York.- 1994.- p. 223-233.

186. Stevenson I.C., Teter P., Lees B.L. 17B- estradiol (1 mg) continuously combined with dydrogtsteron (5, 10 or 20 mg)increases bone mineral density in postmenopausal women. // Maturitas.- 2001.- vol. 38.- p. 197-203.

187. Stoll B.A. Hormone replacement therapy in women treated for breast cancer. // Eur. J. Cancer Clin. Oncol.- 1989.- 25 (12): 1909-1913.

188. Stomati M., Bernardi F., Spinetti P., Gendzzani A. The brain: darget and source for sex steroid hormones. Mat. of IV European Congress on menopause. Editions Eska.- Vienna.- Austria.- 1998.- p. 35-47.

189. Suda Y., Ohta H., Makita K et al. Influence of bilateral oophorectomy upon lipid metabolism. //Maturitas.- 1998.- vol. 29,- p. 147-154.

190. Sullivan J.M., Fowlkes L.P. Estrogens, menopause and cjrjnary aftery disease. // Cardiol. Clin.- 1996.- vol. 14.- p. 105-116.

191. Tatarin J.V., Meldrum D.R., Ju K.H. et al. / J. clin. Endocr.- 1979.- vol. 49.-p. 152-154.

192. Tse J., Wrenn R.W., Kuo J.F. // Endocrinology.- 1980.- vol. 107.- p. 6-16.

193. Vorhoef P., Stampfer M. Prospective studies of homocysteine and cardiovascular disease. //Nutr. Rev.- 1995.- vol. 53.- p. 283-288.

194. Wile A.G., Opfell R.W., Margileth D.A. Hormone replacement therapy in previously treated breast cancer patients. // Am. J. Surg.- 1993.- 165: 372375.

195. Winkler V.H. Menopause, hormone replacement therapy and cardiovascular disease: a review of haemostaseological findings. // Fibrinolysis.- 1992.- vol. 6.- h. 5-10.

196. Whitehouse P. Alzheimer's disease and senile dementia: loss of neurous in the basal forebrain science. / Oldham J.M. and Al. Review of psychiatry.-Washington DC: Am. Psych. Press.- 1982,- № 215.- p. 1237-1239.

197. Yenen M. Estragen replacement therapy in postmenopausal women with beningn fibrocystic mastopathy. // Climacteric.- 1999.- vol. 2, Suppl. I- p. 305.

198. Yoshiki K., Mitsuboshi I., Sumie B. et al. Natural versus surgical menopause: implications for the pathogenesis of osteoporosis. // Br. J. Obstet. gynaec.- 1995.- 102: 1002-1004.

199. Ursic-Ursai M., Beban S., Fras A.P/ Hormone replacement therapy after breast cancer treatment. // Climacteric.- 1999.- vol. 2, Suppl. 1- p.76