Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Качество жизни женщин после оперативного лечения стрессового недержания мочи

На правах рукописи

СОРОКА Павел Григорьевич

КАЧЕСТВО ЖИЗНИ ЖЕНЩИН ПОСЛЕ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ СТРЕССОВОГО НЕДЕРЖАНИЯ МОЧИ

14.00.01 - акушерство и гинекология

2 г ОКТ

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2009

003480889

Работа выполнена в ГУ «Санкт-Петербургский Научно-исследовательский институт скорой помощи имени И.И. Джанелидзе»

Научный руководитель: доктор медицинских наук доцент Новиков Евгений Иванович.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Берлев Игорь Викторович,

доктор медицинских наук профессор Ниаури Дарико Александровна.

Ведущая организация - ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им.И.И. Мечникова» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ.

Защита состоится 12 ноября 2009 года в 13 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.05 при ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д.6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ.

Автореферат разослан 09 октября 2009 года.

Ученый секретарь совета доктор медицинских наук профессор

Цвелев Юрий Владимирович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность. Стрессовая инконтиненция или недержание мочи при напряжении является одной из актуальных проблем современной урогинекологии. Проведенный анализ работ отечественных к зарубежных авторов показывает, что частота стрессового недержания мочи у женщин составляет около 30%-36% (Пушкарь Д.Ю. 2000, Апполихина И.А., 2005, Балан В.Е., 2006, Huscaar S., 2004, Koelbl Н„ 2007). В РФ частота недержания мочи при напряжении составляет в среднем 30%, то есть каждая 3 женщина нуждается в консультации специалистов (Балан В.Е., 2006). Тематике стрессовой инконтиненции, включая этиопатогенез, проблемы диагностики и лечения, оценки результатов последних, посвящено достаточного много работ, отображенных в соответствующих пособиях и руководствах. Распространенность заболевания увеличивается с возрастом, так в возрастной группе от 25 до 34 лет частота встречаемости составляет около 8,7%, а в 55 лет и старше - более 34% (Апполихина И.А., 2005). Большинство женщин, страдающих этим недугом, обращаются за медицинской помощью к специалистам разных профилей. Так 20%-31% больных обращаются за помощью к гинекологам, 20%-30% - к урологам, а 50 % вовсе не обращаются к врачу (Краснопольский В.И., 1995, Абоян И.А., Головко С.Ю., 2001). Последний факт чаще всего связан с интимностью вопроса, и нежеланием обсуждать его в семье или в кабинете врача. Только 25% женщин Европы с недержанием мочи обращаются за помощью к специалистам, при этом лечение получают только 6%, а в РФ - всего 5% из общего количества (Переверзев A.C., 2001, Балан Е.В., 2006). Зачастую, некоторые больные обеспокоены . стоимостью предстоящей терапией, отдельные считают лечение невозможным или недоступным, мноше считают недержание нормальным явлением. В итоге возникают тяжелые физические и моральные страдания, снижающие социальную активность женщины.

По данным современной отечественной и зарубежной литературы частота встречаемости отдельных видов инконтиненции из общего количества пациенток с дизурией такова (Апполихина И.А, 2005, Буянова С.Н. и соавт., 2005, Klutke С., 2001):

стрессинконтиненция - 40%-78% ургентное недержание мочи - 8%-25% комбинированная форма - 13,7% - 34,4% другие формы - 9% - 10%

Следует отметить, что вышеуказанные значения относительны, данные многих авторов на этот счет расходятся, что связано, во-первых, с нежеланием женщин обращаться за медицинской помощью, во-вторых, с качеством проведенной диагностики и установлением окончательного диагноза соответственно.

В понятие тяжелые типы недержания мочи при напряжении включены: стрессовая инконтиненция в сочетании с пролапсом гениталий, наблюдаемая в 48% - 80% случаев, смешанные, рецидивные формы заболевания и недостаточность сфинктерного аппарата пузырно-уретрального сегмента, наблюдаемая при 3 типе после предшествующего оперативного вмешательства на уретре (Буянова С.Н. и соавт., 2005, Пушкарь Д.Ю. и соавт., 2005).

По данным ряда авторов коррекция симптомов недержания у больных с пролапсом половых органов удается почти в 100% случаев с использованием синтетических материалов (система Prolift), хотя обзор наблюдений ограничен не более 2 лет (Краснопольский В.И. и соавт., 2007, Радзинский В.Е. и соавт., 2007).

В мировой литературе не так много работ, посвященных проблемам 3 типа недержания в сочетании со сфинктерной недостаточностью, частота встречаемости которой составляет 10% - 59,3% (Переверзев A.C., 2000, Paolo

C.R. Palma, 2002). Однако именно этот вариант является самой частой причиной рецидивов заболевания после проведенного хирургического лечения -40% - 50% (Пушкарь Д.Ю., 2000, Пушкарь Д. Ю., 2005).

Вопрос качества жизни женщин после выполнения антистрессовых операций, согласно отечественной литературе, на сегодняшний день остается открытым, чему свидетельствуют немногочисленные публикации. Зарубежными авторами введено понятие «качество жизни, связанное со здоровьем», используемое в медицинской практике на протяжении 30 лет, как интегральная характеристика, позволяющая оценить оказанную помощь пациентам (Celia D.F., 1992., Testa М.А., 1994). Установлено, что при стрессовом недержании мочи потеря качества жизни женщин до 50%, при ургентном и смешанном - до 80% (Балан В.Е., 2006). Около 37% женщин США испытывают симптомы инконтиненции, 86% из которых отмечали существенное ухудшение качества жизни (Bent Е., 2005). Становится очевидным не только медицинское, но и социальное значение проблемы, а оптимизация современных и поиск новых и эффективных методов лечения инконтиненции у женщин - одной из актуальных задач гинекологии. Наряду с развитием новых хирургических технологий в урогинекологии, возникает необходимость строгой оценки результатов вмешательства, так как разработка современных методов лечения не всегда направлена на улучшение качества жизни или снижения вероятности рецидива заболевания (Новик А. А. и соавт., 1999). Арсенал представленных на сегодняшний день вопросников, используемых во многих областях медицины, достаточно велик. Багненко С.Ф. (1997) дифференцирует последние на специфические и неспецифические. Широкое применение в медицинской практике, в частности в хирургии, получил неспецифический вопросник MOS-SF-36 (Багненко С.Ф., 1997, Ware J.E., 1992). Наиболее используемыми специфическими вопросниками, направленными на оценку качества жизни пациентов с инконтиненцией, являются - I-QOL, ISIC-SF, S/UIQ, KHQ, PGI-S, PGI-B, SEQOL, QOL5, QOL1, часть из которых валидизирована на базах

отдельных европейских и американских клиник (Ventegodt S., 2003, Espuna М., 2004, Bent Е., 2005). Проведенные сравнительно недавно исследования показывают умеренную корреляционную связь между представленными вопросниками и симптомами стрессовой и ургентной инконтиненции, выявленными как при заполнении анкет, так и анализе данных дневника мочеиспускания (Yalkin I., 2003, Espuna М., 2004). Согласно определению качество жизни включает характеристику физического, психологического, эмоционального и социального функционирования больного, основанную на его субъективном восприятии (Новик A.A., 1999, Адамян Л.В., 1999). Работы зарубежных авторов предлагают крайне упрощенный вариант оценки столь широкого вопроса, что на наш взгляд является весьма спорным аспектом.

Динамическое обследование пациенток до и после оперативного лечения позволяет сравнить эффективность, на основании субъективной оценки, данных уродинамического исследования, своевременно диагностированных ранних и поздних послеоперационных осложнений отдельных способов хирургической коррекции, в конечном итоге, определить уровень качества жизни пациенток. Определение последнего имеет крайне важное значение у больных, перенесших антистрессовую операцию, прежде всего в плане совершенствования методов оперативного лечения. Таким образом, оценка отдаленных результатов хирургической коррекции недержания мочи при напряжении и определение уровня качества жизни определяют актуальность настоящей работы.

Цель исследования - сравнить динамику уровней качества жизни женщин, как один из объективных критериев оценки результатов оперативного лечения, после хирургической коррекции недержания мочи при напряжении 2, 3 типов с использованием различных методик.

Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи: 1. Оценить эффективность выбора хирургической методики у больных стрессовой инконтиненцией в зависимости от сохраненной или утраченной функциии сфинктерной системы пузырно-уретрального сегмента.

2. Усовершенствовать специфический вопросник по качеству жизни женщин, предназначенный для больных с дизурией.

3. Оценить эффективность модифицированной операции Гебеля-Штеккеля у больных с недержания мочи при напряжении и сфинктерной недостаточностью.

4. Сравнить уровень качества жизни женщин, подвергшихся оперативному лечению стрессовой инконтиненции 2Б, 3 типов в зависимости от вида и сроков выполнения операции.

Научная новизна

Впервые, на протяжении 5 лет отслежены непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения недержания мочи при напряжении совместно с оценкой уровня качества жизни женщин. Для решения поставленных задач усовершенствован специфический вопросник с целью оценки физической, социально-семейной, психологической и сексуальной ((^ер жизни пациенток.

На основании полученных клинических результатов хирургической коррекции стрессового недержания мочи со сфинктерной недостаточностью предложен метод оперативного лечения - модифицированная операция Гебеля-Штеккеля (патент на изобретение «Способ лечения стрессового недержания мочи тяжелых типов» № 2337633 от 10.11.08).

Изучены непосредственные и отдаленные результаты 3 способов оперативного лечения недержания мочи при напряжении в зависимости от типа заболевания и функциональной полноценности сфинктерного аппарата нижних мочевых путей: модифицированная методика операции Гебеля-Штеккеля, операция ТУТ и МагеЬаН-МагсЬейьКгаг^г в модификации Климова М. М. На основании проведенного анализа уточнены показания для проведения отдельных антистрессовых операций с использованием синтетического слинга и аутотканей. Благодаря этому значительно повышена эффективность операций и до минимума сведены интра- и послеоперационные осложнения. Выявлены существенные различия по

шкалам «сексуального», «социально-семейного», «физического» и «психологического» благополучия в зависимости от типа заболевания и методов хирургического лечения.

Практическая значимость работы

Предложенный алгоритм обследования больных в послеоперационном периоде с использованием вопросника качества жизни позволяет достоверно оценить эффективность оперативных вмешательств по поводу недержания мочи при напряжении на основании сравнения шкал основных сфер деятельности, определить преимущества и недостатки одного метода лечения перед другим. Объективизация ощущений пациента при помощи оценки уровня качества жизни предоставляет пересмотреть показания к отдельным способам хирургической коррекции стрессовой инконтиненции в зависимости от типа недержания, что является значительным вкладом в основу практического здравоохранения.

Результаты исследования позволяют рекомендовать модифицированную операцию Гебеля-Штеккеля практическим врачам гинекологам и урологам как способ хирургической коррекции сфинктерной недостаточности пузырно-уретрального сегмента. Предложенный метод обладает достаточной эффективностью (частота.рецидивов через 5 лет при 2 типе недержания -17,9%±7,2%, при 3 - 19,2%±7,7%): корректирует топографо-анатомическое положение уретро-везикального сегмента, нормализует уродинамические показатели, эффективно замещает работу сфинктерного аппарата нижних мочевых путей. Говоря о положительных сторонах этой операции, нельзя не коснуться экономической стороны вопроса (не требует специального оборудования и инструментов), являющегося на сегодняшний день весьма актуальным, а также возможности комбинации с реконструкгивно-пластическими вмешательствами на тазовом дне.

Положения, выносимые на защиту: 1. Сравнение эффективности различных оперативных вмешательств должно основываться не только на непосредственных и отдаленных результатах, но и

на оценке уровня качества жизни в пред- и послеоперационном периодах, как интегрального показателя основных сфер жизни и деятельности женщины.

2. Объективизация ощущений пациентки при помощи оценки уровня качества жизни предоставляет возможность достаточно полно проанализировать результаты проведенного хирургического лечения.

3. Модифицированный вариант операции Гебеля-Штеккеля является патогенетически обоснованным, надежным способом хирургической коррекции стрессовой инконтиненции со сфинктерной недостаточностью, позволяющим достичь достаточно высокого процента положительных результатов при сроке наблюдения до 5 лет.

4. Объективными критериями адекватности проведенного хирургического лечения являются: отсутствие клиники инконтиненции, нормализация уродинамических показателей, восстановление нормальной синтопии мочевого пузыря и уретры и, собственно, улучшение КЖ пациентки.

Апробация и внедрение результатов исследования

Материалы диссертации представлены и доложены на 4 научно-практической конференции «Сборы гинекологов министерства обороны РФ» (Санкт-Петербург, 2005), цикле для заведующих отделений и гинекологических стационаров «Актуальные вопросы неотложной и оперативной гинекологии» (Санкт - Петербург, 2006, 2007, 2008), международном конгрессе «Последние достижения в акушерстве, гинекологии и неонатологии» (СПб, 2007), на научно - практической конференции «Актуальные вопросы патологии репродуктивной функции» (СПб, 2006), в учебном пособии для врачей «Обследование и лечение больных с недержанием мочи в урогинекологической практике» (СПб, 2006), всероссийской научной конференции, посвященной столетию со дня рождения проф. А. Н. Максименкова «Аиатомо-физиологические аспекты современных хирургических технологий» (СПб, 2006), международном научном конгрессе «Оперативная гинекология - новые технологии» (СПб, 2005, 2006), 3 международном конгрессе «Новые технологи в акушерстве и

гинекологии (СПб, 2007), в материалах 2-го регионального форума «Мать и дитя» (Сочи, 200В), в журнале «Инфекции в хирургии» (СПб, 2009).

Результаты, полученные при выполнении работы, используются в лечебном и педагогическом процессе отделений урологии и гинекологии Санкт-Петербургского Научно-Исследовательского Института им. проф. И.И. Джанелидзе.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ.

Изобретение. Выдан патент РФ на изобретение «Способ лечения стрессового недержания мочи тяжелых типов» № 2337633 от 10.11.08.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 161 странице текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Она иллюстрирована 7 диаграммами, 1 схемой, 19 таблицами, 11 графиками, 21 рисунком. Библиографический показатель содержит 244 источника, из них 90 отечественных и 154 зарубежных.

Материалы н методы

Исследование выполнено в отделениях гинекологии и урологии НИИ СП им. проф. И.И. Джанелидзе и включает в себя анализ 107 оперативных вмешательств по поводу недержания мочи при напряжении, выполненных при оперативном лечении 107 пациенток. ■

Возраст пациенток составил от 38 до 54 лет, средний возраст - 50,3. Женщины постменопаузального возраста составили большинство - 56 (52,3%), ' репродуктивного возраста - 12 (11,2%) и находящиеся в пременопаузе - 39 (36,4%). Все пациентки были сопоставимы по основным медико-статистическим параметрам. Критерием включения в исследование явилось наличие сложных форм недержания мочи при. напряжении -рецидивные, смешанные, в сочетании с пролапсом тазовых органов и сфинктерной недостаточности пузырно-уретрального сегмента. Верификация последней устанавливалась при оценке порога абдоминального давления. Так показатели давления менее 55 см/Н20, согласно ISC, расценивались как

сфинктерная недостаточность. Наличие недержания мочи при напряжении в сочетании с ротацией угла инклинации уретры свыше 20 градусов при проведении пробы Вальсальвы, выявленном при УЗИ, свидетельствует о 2 типе недержания - нарушение нормального анатомического расположения тазовых органов (Краснопольский В.И., 2003).

При общесоматическом, гинекологическом (с проведением функциональных проб) и инструментальном обследованиях установлен 2 тип в сочетании с цистоцеле у 65 (60,7%) пациенток и 3 тип со сфинктерной недостаточностью - у 42 (39,3%). Из общего числа больных 12 (11,2%) ранее безуспешно перенесли операцию передней кольпорафии, у 23 (21,5%) на основании клинических и уродинамических признаков констатирован смешанный тип недержания с преобладанием стрессового компонента. Данная группа женщин может быть отнесена к разряду пациенток страдающих тяжелыми формам и недержания мочи при напряжении.

Все обследованные пациентки были: разделены на 2 подгруппы: с наличием стрессового недержания мочи 2 типа с цистоцеле и 3 типа со сфинктерной недостаточностью. В зависимости от выполненного вида оперативного вмешательства (модифицированная операция Гебеля-Штеккеля (СБ!), установка синтетического субуретралыюго слинга (операция ТУТ), операции МагеЬаН-МагсЬеПл-Кта^г в модификации Климова М. М. (ММКт)) выделено 3 группы сравнения пациенток для проведения анализа в соответствии с целью представленной работы (диаграмма 1).

Диаграмма 1. Группы исследования

□ 2 тип ИЗ тип

1 группа 2 группа 3 группа (вЭ^ (ТУТ) (ММКт)

Не выявлено статистической значимости (р>0,05) при сравнении: возрастных характеристик (по критерию %2), частоты встречаемости стрессовой инконтиненции (использован метод арксинус-преобразования Фишера), частоты этиопатогенетических факторов заболевания (по критерию %2). В различные сроки после операции (от б месяцев до 5 лет) пациентки приглашались в НИИ СП им. проф. И. И. Джанелидзе на прием. Нами анализировались данные выполненного анкетирования, дневника мочеиспускания, выполнялось общегинекологическое обследования с использованием функциональных проб, УЗИ органов малого таза (определение остаточной мочи, скелетотопии мочевого пузыря), комбинированного уродинамического исследования (урофлоуметрия, цистоманометрия наполнения, определение порога абдоминального давления), больной предлагалось, ответить на вопросы составленного вопросника по качеству жизни. В данной работе определение уровня качества жизни выступает, как критерий прогноза планируемого лечения, оценка эффективности последнего, ансшиз раннего и позднего послеоперационного периодов. С целью изучения качества женщин после перенесенной антистрессовой операции был проведен анализ состояния здоровья 107 женщин, приглашенных в НИИ СП им. И.И. Джанелидзе. Заполнение вопросника выполнялось пациенткой самостоятельно, однако под контролем врача, непосредственно перед операцией, через 3 и 5 лет после. Оценка эффективности проведенного хирургического лечения проводилась на основании выполненной методики (модификации операции Гебеля-Штеккеля, операция ТУТ и операция МагесЪаИ-МагсЬеШ-Кгагйг в модификации Климова М.М.) путем кластерного анализа полученных результатов.

Методики оперативного лечения. Модифицированная операция Гебеля-Штеккеля, операция ТУТ, операция МагеЬаП-МагсЬейьКгагЛг в модификации Климова М. М.

Техника модифицированной операции Гебеля-Штеккеля.

Операция выполняется под эндотрахеальным наркозом или спинальной анестезией одновременно бригадой урологов и гинекологов, так как состоит из 2 этапов (брюшинного и влагалищного), которые выполняются одновременно бригадой урологов и гинекологов.

Брюшинный этап. Положение больной на операционном столе типовое, как для гинекологических операций. Операционное поле (передняя брюшная стенка, промежность, внутренняя поверхность бедер) обрабатывается дважды 1% раствором йода спиртового и однократно 70% этиловым спиртом и изолируется стерильным бельем. В мочевой пузырь устанавливается катетер Фолея 18 СН (7).

Далее выполняем поперечный разрез надлобковый разрез, рассекая кожу (1) и подкожную клетчатку (2) в поперечном направлении на 2-3 см от верхнего края лонного сочленения. Крг-я раны отсепаровываем в стороны, обнажая апоневроз (3) - переднюю стенку влагалища прямых мышц живота. Поперечными разрезами выкраиваем два лоскута (4) длиной в 12 см и шириной в 2 см с захватом участка прямых мышц (5) у латерального края с обеих сторон. Каждый из лоскутов (4) проводим через толщу прямых мышц живота (5) в предпузырное пространство (6) до места встречи с верхушкой браншей корцанга, проведенного со стороны влагалища навстречу пальцу.

Влагалищный этап. Влагалищными ложкообразными зеркалами обнажаем шейку матки (8). Фиксируя переднюю губу щипцами Мюзо или Дуайена, низводим влагалищную часть к преддверию влагалища или за его пределы и несколько назад. Перед проведением передней кольпотомии нужно учитывать то, что верхняя часть передней стенки рыхло срастается с мочевым пузырем, а ниже плотно сращена с задней стенкой уретры. Ввиду такого тесного расположения возникает высокий риск ранения нижних мочевыводящих путей. Дабы избежать этого, необходимо выполнить гидропрепаровку тканей. Далее выполняем переднюю кольпотомию. Для

большего удобства влагалище дополнительно раздвигают боковыми зеркалами (подъемниками). Делаем продольный разрез слизистой оболочки передней стенки влагалища (9), начиная на 1 см ниже отверстия мочеиспускательного канала, и заканчивают, не доходя на 2-3 см до отверстия матки.

По обеим сторонам сбоку и сзади отсепаровываем мочеиспускательный канал (10), основание мочевого пузыря и его шейку (11) до нижнего края горизонтальных ветвей лобковых костей. Разведенными брашнами корцанга захватываем конец правого лоскута (4) с одноименной стороны и выводим во влагалищную рану. Таким же образом выполняем с левой стороны. Захват можно произвести за лигатуры, предварительно наложенные на концы сформированных лоскутов. Далее производим сшивание лоскутов в подуретральном пространстве. При этом первые 2-образные швы накладываем дистально, непосредственно у концов лоскутов. В конечном итоге получается свободно лежащий слинг (12) в подуретральном пространстве. Учитывая то, что мышцы тазового дна патогенетически всегда вовлекаются в процесс, операция дополняется

кольпоперинеолеваторопластикой, тем самым укрепляется тазовое дно. Слизистая влагалища восстанавливается непрерывным швом из викрила 3/0, а рана на животе - обычным порядком.

Графическое поэтапное отображение методики представлена ниже (расшифровка обозначений в тексте).

з

С

9«

Рисунок 1, 2. Брюшной и влагалищный этапы модифицированной

операции Гебеля-Штеккеля.

При проведении анализа полученных результатов использовались методы статистической обработки результатов измерения.

Для представления результатов исследования для количественных

характеристик приводилось значения среднего арифметического (X) и ошибки среднего (ш). Для качественных характеристик использовался показатель частоты встречаемости признака (%) с указанием ошибки среднего (т, %).

Для сравнения средних показателей различных выборок применялись статистические критерии проверки гипотез: критерий Стьюдента (для случая нормального закона распределения), \^-критерий Вилкоксона (для случая отличия закона распределения от нормального), метод углового преобразования Фишера (сравнении частоты встречаемости качественных признаков). При сравнении значения показателей до и после воздействия

использовались методы сравнения связанных выборок: критерий Стьюдента для связанных выборок (в случае нормального закона распределения) или Т-критерий Вилкоксона (в случае отличия закона распределения от нормального).

В случае сравнения 3-х и более групп использовались методы множественных сравнений. Во всех случаях отличие считалось статистически значимым при уровне значимости р<0,05.Для проведения предварительного анализа результатов исследования - в многомерном пространстве признаков, описывающих каждый объект, применялись методы кластерного анализа. Кластерный анализ был проведен с использованием метода построения самоорганизующихся карт (нейронные сети Кохонена). Использование этого подхода обусловлено тем, что самоорганизующиеся карты Кохонена воспринимают саму структуру многомерных входных данных (Уоссермен Ф., 1992). Сеть Кохонена может распознавать кластеры в данных, а также устанавливать близость классов и, таким образом, улучшить понимание структуры данных. Кроме этого, к достоинствам такого подхода относится то, что появляется возможность представления входных данных N-мерного пространства показателей в двумерную карту, возможность визуализации данных.

Расчеты проводились с использованием пакета статистического анализа Statistica 5.5 (StatSoft Inc., 1999), кластерный анализ - в пакете нейросетевого моделирования Statistica Neural Networks 4.0 (StatSoft Inc., 1999).

Результаты исследования и их обсуждения.

Критерий сравнительной оценки основывался на данных уродинамического исследования, наличие интра - и послеоперационных осложнений, частоте возникновения рецидивов в непосредственных и отдаленных периодах и динамики качества жизни женщин на протяжении 5 лет наблюдений. Результаты хирургического лечения оценивались как положительные при отсутствии симптомов дизурии и отрицательные, когда симптомы стрессовой инконтиненции по-прежнему имели место или

женщины отмечали улучшение, пусть даже значительное, так как большинство пациенток не видят различий в количествах теряемой мочи для оценки собственного качества жизни (Переверзев A.C., 2000). Ниже представлена таблица частоты возникновения рецидивов в непосредственные и отдаленные периоды.

При проведении корреляционного анализа было установлено, что между уровнем порога абдоминального давления, объемной скорости и времени мочеиспускания существует корреляционная связь (показатель ранговой корреляции Спирмена р=0,48).

Частота осложнений при 2Б типе наблюдалась в 1 группе в 25,0±8,2% случаев, во 2 группе - 65,0±10,7% случаев, в 3 группе - 54,5±15,Ó% случаев (различия статистически значимы на уровне р=0,017). При 3 типе осложнения наблюдались для 1 группы в 7,7±5,2% случаев, для 2 группы -50,0±12,5% случаев, для 3 группы - 83,3±15,2% случаев (различия статистически значимы на уровне р<0,001).

Таблица № 1. Частота возникновения рецидивов

Осложнение Частота возникновения рецидивов

1 группа 2 группа 3 группа

2 Б тип п=28, %±т% 3 тип п=26, %±т% 2 Б тип п=20, %±т% 3 тип п=16, %±т% 2 Б тип п=11, %±ш% 3 тип п=6, %±т%

6 мес. - - - - - 2 (33±19)

3 года 2 (7Д±4,9) 2 (7,715,2) 1 (5,0+4,9) 3 (18,8+9,8) 1 (9,1+8,7) 5 (83±15)

5 лет 5 (17,9±7,2) 5 (19,2±7,7) 4 (20,0±8,9) 5 (31,3+11,6) 3 (27,3±13,4) 5 (83±15)

При проведении анализа можно отметить, что возникновения рецидивов через 3 года (по всем группам) при 2 Б типе встречались в 6,8±3,3% случаев, при 3 типе - в 20,8±5,9% случаев (различие не является статистически значимым, р=0,07). Всего же возникновения рецидивов через 3 года в 1 группе составило 7,4±3,6% наблюдений, во 2 группе 11,1±5,2% наблюдений, в 3 группе 35,3±11,6% (различия статистически значимы, р=0,01 по критерию %2). Через 5 лет в 1 группе составило 18,5+5,3% наблюдений, во 2 группе 25,0+7,2% наблюдений, в 3 группе 47,1±12,1% (различия не являются статистически значимыми, р=0,06 по критерию х2)- При проведении анализа можно отметить, что возникновения рецидивов через 5 лет (по всем группам) при 2Б типе встречались в 20,3+5,2% случаев, при 3 типе - в 31,3±6,7% случаев (различие не является статистически значимым, р=0,29). Для оценки качества жизни женщин, страдающих недержания мочи при напряжении, была проведена интегральная оценка результатов анкетирования до и после оперативного лечения - через 3 года и 5 лет. Для проведения такой оценки был использован метод кластерного анализа -метод построения самоорганизующихся карт. Кластеризация проводилась по 6 шкалам представленного вопросника, включающего 37 вопросов. Было обработано 321 анкета.

На первом этапе анализа было определено оптимальное количество кластеров, в которое производится разбиение. Для оценки оптимального количества кластеров было проведено разбиение результатов в 2 - 25 кластеров. На рисунке 3 представлена зависимость показателя контрастности (Contrast) разбиения от числа кластеров. Из проведенного анализа следует, что оптимальное число кластеров равно 2.

Рисунок 3. Зависимость показателя контрастности разбиения результатов опроса от числа кластеров разбиения.

lu( Contrast)

1и( Числл кластеров)

После выбора оптимального числа кластеров было проведено построения самоорганизующихся карт с 37 нейронами во входном и 2 нейронами в выходном слое. На рисунке 4 приведено положение центров двух выделенных кластеров (Clusterl и Cluster2) в пространстве вопросов анкетирования. Значения показателей нормировались таким образом, что 1 соответствует максимальному значению («Да»), 0 - минимальному значению («Нет»), Положение центров кластеров отличается практически по всем вопросам анкеты. Так, например, на вопрос 1: «Потеря мочи при усилиях и напряжениях тела - кашель чихание, прыжки, бег по лестнице», -практически во всех случаях, отнесенных к кластеру один был получен ответ: «Да» (значение показателя центра Clusterl«!),- для случаев, отнесенных к Cluster2 получен ответ:«Нет» (значение этого показателя для центра Cluster2=0).

Рисунок 4. Положение центров выделенных кластеров в 37-мерном пространстве вопросов представленного вопросника. Значения показателя приведены в относительных единицах.

Значение показателя

Номер мпроса

При проведении содержательного анализа состава выделенных кластеров оказалось, что к С1иэ1ег] относятся все анкеты пациенток-до проведения лечения, после проведения лечения большая часть анкет относится к С1из1ег2. Отсюда может быть сделан вывод, что в результате кластеризации получена интегральная оценка состояния пациенток, причем отнесение анкеты к С1из1ег1 является свидетельством «негативного восприятия» пациенткой своего состояния (далее «негативная оценка»), а к С1из1ег2 - об «позитивного восприятия» пациенткой своего состояния (далее «позитивная, оценка»).

Результаты оценки своего состояния пациентками со 2 типом недержания для трех групп на результатах анкет после лечения приведены на диаграммах 2-5.

Диаграммы 2-3. Сравнение уровней качества ж ¡пни пациенток трех

групп с 2Б типом недержания.

%100 80 60 40 20 0

3 года

5 лет

Л_'1_: I

ы

12 3

негатив позитив

При проведении анализа данных опроса не выявлено статистически достоверного различия своего КЖ пациентками со 2 типом недержания ни через 3 года (р=0,91 по критерию х2), ни через 5 лет (р=0,81 по критерию х2)-

Диаграмма 4-5. Сравнение уровней качества жизни пациенток с 3 типом

недержания.

100 80 60 40 20 0

3 года

1

1 ¡1

1 ]

1 2 3

негатив позитив

%

100

5 лет

1 2 3

Данные диаграмм 4-5 свидетельствуют о статистически значимом различии оценки уровней качества жизни через 3 года после лечения пациентками с 3 типом недержания (р<0,001 по критерию х2)- При этом «негативная оценка» в наибольшей степени проявляется для группы 3. В ходе исследования выявлено статистически значимое различие оценки качества жизни через 5 лет после лечения пациентками с 3 типом недержания (р<0,001 по критерию х2)- «Негативная оценка» по результатам анкетирования для пациенток Группы 1 выставляется реже, чем для Группы 2 (р=0,01) и Группы 3 (р=0,04).

Далее анализировался дополнительный уровень оценки КЖЖ -отношение пациенток к оперативному лечению (таб.2), где отображены субъективное восприятие относительно наличия послеоперационного рубца и немаловажная экономическая сторона вопроса.

Таблица №2. Отношение к оперативному лечению в целом.

Факторы 1 группа (% т%) 2 группа (% т%) 3 группа (% т%) Статитсическая значимость

Довольны ли Вы косметическим эффектом? Да 18 (33,3±6,4) 36* (100) 5* (29,4±11,1) <0,001

Нет 36 (66,7±6,4) - 12 (70,6±11,1)

Оцениет собственно Ваше отношение к выполненной операции Хорошо 34 (63,0±6,6) 28 (77,8±6,9) 10 (58,8±11,9) 0,245

Плохо 20 (37,0±6,6) 8 (22,2±6,9) 7 (41,2±11,9)

Насколько сильно Вас беспокоят денежные затраты на лечение в целом ..... Умеренно или не влияет 53 (98,1±1,8) 5* (13,9±5,8) 17# (100) <0,001

Сильно 1 (1,9±1,8) 31 (86,1±5,8) -

Примечание:* отмечено статистически значимое отличие от 1-й группы,

" отмечено статистически значимое отличие от 2-й группы.

Данные таблицы 2, отчетливо свидетельствуют о различии полученных результатов в трех группах исследования по данному вопросу. Наименьшее количество женщин, чьи финансовые затраты на операцию в меньшей отражались на внутреннем переживании, представлено во 2 группе - 5 (13,9±5,8), статистически достоверно отличающееся от 1 и 2 групп, р<0.001. Вполне ясна причина полученных результатов - обязательная покупка

дорогостоящего набора ТУТ, что исключено при выполнение модифицированных операции Гебеля-Штеккеля и МагесйаН-МагсНеШ-КгапЬ: в модификации Климова М. М. Известны работы, отображающие анализ результатов и материальных затрат слинговых операций у женщин, страдающих недержанием мочи при напряжении, где малоинвазивные вмешательства, бесспорно занимают лидирующие позиции (Лоран О.Б. и соавт., 2001). Выполнение операции ТУТ определенно экономически выгодно для стационара, как по длительности пребывания пациенток, так и по расходу медикаментов. Однако приоритетом в данном разделе является изучение именно интересов пациентки. Неоспоримым преимуществом операции ■ ТУТ является ее косметический эффект. Однако, наличие послеоперационных рубцов, по мнению большинства респонденток, оказывает незначительное влияние на отношение к выполненной операции в целом, чему свидетельствует отсутствие статистической достоверности в ответах трех групп обследуемых (р=0,245).

Несмотря на отсутствие статистически значимого (р>0,05) различия частоты возникновения рецидивов в трех группах исследования, по результатам кластеризации прослеживается достоверное различие уровней КЖ у пациенток с 3 типом недержания через 3 года и 5 лет, при этом наиболее высокие показатели получены после выполнения операции 051 (р<0,001 по критерию у?). Основными достоинствами операции ТУТ являются ее малотравматичность, быстрота и легкость исполнения, явный косметический эффект. Тем не менее, использование чужеродных материалов в урогинекологии влечет за собой ряд осложнений, существенно ухудшающий качество жизни женщин - диспареуния, возникновение эрозий передней стенки влагалища. Не стоит забывать и о стоимости операции ТУТ в целом, что несколько ограничивает использование последней. Выводы

1. Эффективность использованных слинговых операций не зависит от имеющегося типа недержания - различие частоты возникновения рецидивов

у пациенток с сохраненной функцией сфинктерной системы пузырно-уретрального сегмента и 3 типом недержания не имеет статистической значимости, р>0,05. При сфинктерной недостаточности операциями выбора являются слинговые.

2. Выполнение операции МагБИаП-МагсИеШ-Кгап^ в модификации Климова М. М. не показано для лечения больных со сфинктерной недостаточностью пузырно-уретрального сегмента.

3. Предложенный вопросник показал высокую эффективность в оценке качества жизни женщин с дизурией на основании кластерного анализа и соответствует стандартам специфического.

4. Разработанный модифицированный метод операции Гебеля-Штеккеля позволяет достаточно эффективно замещать работу сфинктерного аппарата нижних мочевых путей, (частота рецидивов через 5 лет при 2 типе недержания - 17,9%±7,2%, при 3 - 19,2%±7,7%).

5. Методика модифицированной операции Гебеля-Штеккеля позволяет снизить (р<0,001) для больных с 3 типом недержания риск рецидива через 3 года в 16,3 (доверительный интервал - 2,3-115) раз и риск рецидива через 5 лет в 8,1 (доверительный интервал 2,8-23,7) раз.

6. Отмечено улучшение показателей качества жизни женщин после хирургической коррекции стрессовой инконтиненции на протяжении 3 лет наблюдений независимо от метода операции. Анализ отдаленных результатов (5 лет) показывает более высокие показатели качества жизни после выполнения операции Гебеля-Штеккеля, р<0,05.

Практические рекомендации 1. Для диагностики недержания мочи при напряжении со сфинктерной недостаточностью и выбора оптимального метода хирургического лечения рекомендуется комплексное обследование с проведением предлагаемых 5 функциональных проб, ультразвукового и комбинированного уродинамического исследований.

2. С целью объективизации выраженности заболевания и эффективности проводимого (проведенного) лечения всем больным с расстройствами мочеиспускания необходимо проводить сравнительную оценку уровня качества жизни. Показатель качества жизни следует считать одним из главных критериев при оценке результатов лечения таких больных.

3. Показанием к выполнению модифицированной операции Гебеля-Штеккеля является стрессовое недержание мочи 3 типа со' сфинктерной недостаточностью.

4. Противопоказаниями к модифицированной операции Гебеля-Штеккеля являются: повторные лапаротомии в анамнезе, что затрудняет формирование апаневротических лоскутов необходимых размеров, выраженное варикозное изменение венозных сплетением малого таза, выраженный спаечный процесс в предпузырном пространстве, синдром дисплазии соединительной ткани тяжелой степени.

5. Представленный вопросник по качеству жизни женщин при дизурии рекомендован для выполнения широкомасштабных запланированных исследований.

Список опубликованных по теме диссертации работ:

1. Опыт хирургического лечения при средних и тяжелых формах недержания мочи //Сборник материалов научно - практической конференции «Актуальные вопросы патологии репродуктивной функции». - СПб, 2006. -С.85 (соавт. Сорока И.В., Новиков Е.И.).

2. Сравнительная характеристика модифицированной операции Гебеля -Штеккеля и операции ТУТ в лечении тяжелых типов недержания мочи со сфинктерной недостаточностью. //Сборник материалов научно -практической конференции «Актуальные вопросы патологии репродуктивной функции». - СПб, 2006. - С. 100 (соавт. Сорока И.В., Новиков Е.И.).

3. Комбинированное уродинамическое исследование как способ оценки результатов модифицированной операции Гебеля-Штеккеля //Сборник материалов научно-практической конференции «Актуальные вопросы патологии репродуктивной функции». - СПб, 2006. - С. 103 (соавт. Сорока И.В., Новиков Е.И.).

4. Опыт хирургического лечения стрессового недержания мочи средней и тяжелой степени у женщин с недостаточностью сфинктера мочевого пузыря //Журнал "Акушерство и женские болезни", спецвыпуск 2005 - Материалы международного научного конгресса «Оперативная гинекология - новые технологии». - С.71 (соавт. Новиков Е. И., Попов А. С.).

5. Оценка результатов модифицированной операции Гебеля-Штеккеля на основании данных уродинамического обследования // журнал "Акушерство и женские болезни", спецвыпуск 2006 - Материалы международного научного конгресса «Оперативная гинекология - новые технологии». - С.58 (соавт. Сорока И. В., Новиков Е. И.).

6. Оценка качества жизни после оперативного лечения стрессового недержания мочи. /Сорока И. В., Новиков Е. И./ журнал "Акушерство и женские болезни", спецвыпуск 2007 Том Ь 7. - Материалы 3 международного научного конгресса "Новые технологии в акушерстве и гинекологии". -С. 183-184 (соавт. Сорока И.В., Новиков Е.И.).

7. Обследование и лечение больных с недержанием мочи в урогинекологической практике //Учебное пособие для врачей. - СПб, 2006. -33с (соавт. Сорока И. В., Новиков Е. И.).

8. Топографо-анатомические особенности, влияющие на ход операции Гебеля-Штеккеля //Всероссийская научная конференция, посвященная столетию со дня рождения проф. А. Н. Максименкова «Анатомо-физиологические аспекты современных хирургических технологий». - СПб, 2006. - С. 159-160 (соавт. Сорока И. В, Новиков Е. И.).

9. Выбор метода хирургической коррекции стрессовой инконтиненции у больных с признаками синдрома дисплазии соединительной ткани

//Материалы 2-го регионального научного форума "Мать и дитя". - Сочи, 2008. - С.212 (соавт. Сорока И. В., Новиков Е. И., Карнаухов И. С.). Ю.Метод выбора хирургической коррекции стрессового недержания мочи //Актуальные вопросы организации акушерско-гинекологической помощи в военно-мсдицинских учреждениях. - М., 2008. - С. 45-48 (соавт. Новиков Е.И., Сорока И.В., Карнаухов И.С.).

1 ¡.Вопрос качества жизни в урогинекологии //MEDLINE. - 2008. - ст. 19. -С. 183-196 (соавт. Новиков Е. И., Сорока И. В.).

12.Проблема инфекции мочевых путей после хирургической коррекции недержания мочи при напряжении //Инфекции в хирургии. - 2009. - Т.7. -№1. - С.39-41 (соавт. Сорока И.В., Новиков Е. И.).

13.Непосредственные и отдаленные результаты качества жизни женщин после оперативного лечения стрессового недержания мочи //Журнал акушерства и женских болезней. - 2009. - Т.18. - В.З. - С.38-43 (Сорока П.Г., Новиков Е.И., Сорока И. В.).

14.Сорока П.Г. Способ лечения стрессового недержания мочи тяжелых типов //Патент №2337633 РФ на изобретение от 10.11.2008, приоритетная справка от 19.04.07 (соавт. Сорока И.В., Новиков Е.И., Шанава Г.Ш.).

Формат 60x84/16 Заказ №791

Подписано в печать 09.10.09

Объем 1 п.л. Тираж 100 экз.

Типография BMA им. С.М. Кирова 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6

Стрессовая инконтиненция (СИ) или недержание мочи при напряжении (НМПН) является одной из актуальных проблем современной урогинекологии. Проведенный анализ работ отечественных и зарубежных авторов показывает, что частота стрессового недержания мочи (СНМ) у женщин составляет около 30%-36% [8, 14, 63, 149, 160]. В РФ частота НМПН составляет в среднем 30%, то есть каждая 3 женщина нуждается в консультации специалистов [14]. Распространенность заболевания увеличивается с возрастом, так в возрастной группе от 25 до 34 лет частота встречаемости составляет около 8,7%, а в 55 лет и старше - более 34% [8]. Большинство женщин, страдающих этим расстройством, обращаются за медицинской помощью к специалистам разных профилей. Так 20%-31% больных обращаются за помощью к гинекологам, 20%-30% - к урологам, а 50% вовсе не обращаются к врачу [2, 35]. Последний факт чаще всего связан с интимностью вопроса, и нежеланием обсуждать его в семье или в кабинете врача. Только 25% женщин Европы с недержанием мочи (НМ) обращаются за помощью к специалистам [54], при этом лечение получают только 6%, а в РФ - всего 5% из общего количества [14]. Зачастую, некоторые больные обеспокоены стоимостью предстоящей терапии, отдельные считают лечение невозможным или недоступным, многие считают недержание нормальным явлением. В итоге возникают тяжелые физические и моральные страдания, снижающие социальную активность женщины. Поэтому становится очевидным не только медицинское, но и социальное значение проблемы, а оптимизация современных и поиск новых и эффективных методов лечения инконтиненции у женщин - одной из актуальных задач гинекологии. В США затраты на лечение недержания мочи приходится около 100-200 долларов в месяц. Стоимость терапии ургентной инконтиненции в РФ составляет около 1500-5500 рублей в месяц, а стрессовой, требующей хирургической коррекции, например, операция ТУТ - 42000-47000 рублей [4]. Принимая во внимание основной контингент пациенток, с которыми приходится сталкиваться отечественной медицине, их социально-экономический статус, не приходится задумываться о малом количестве обращающихся за медицинской помощью.

По данным современной отечественной и зарубежной литературы частота встречаемости отдельных видов инконтиненциииз из общего количества пациенток с дизурией такова [8, 17, 160]: стресс - инконтиненция - 40%-78% ургентное недержание мочи - 8%-25% комбинированная форма - 13,7% - 34,4% другие формы - 9% - 10%

Следует отметить, что вышеуказанные значения относительны, данные многих авторов на этот счет расходятся, что связано во-первых, с нежеланием женщин обращаться за медицинской помощью, во-вторых с качеством проведенной диагностики и установлением окончательного диагноза соответственно.

В понятие тяжелые типы НМПН включены: стрессовая инконтиненция в сочетании с пролапсом гениталий, наблюдаемая в 48% - 80% случаев, смешанные, рецидивные формы заболевания и недостаточность сфинктерного аппарата пузырно-уретрального сегмента, наблюдаемая при 3 типе после предшевствующего оперативного вмешательства на уретре [17, 68].

По данным ряда авторов коррекция симптомов недержания у больных с пролапсом половых органов удается почти в 100% случаев с использованием синтетических материалов (система Prolift), хотя обзор наблюдений ограничен не более 2 лет [39, 71].

В мировой литературе не так много работ, отдельно посвященных проблемам 3 типа недержания в сочетании со сфинктерной недостаточностью (СН), частота встречаемости которой составляет 10% -59,3% [54, 199]. Однако именно этот вариант является самой частой причиной рецидивов заболевания после проведенного хирургического лечения - 40% - 50% [64, 65].

Вопрос качества жизни женщин (КЖЖ) после выполнения антистрессовых операций, согласно отечественной литературе, на сегодняшний день остается открытым, чему свидетельствуют немногочисленные публикации. Определение уровня «качества жизни» пациентки является одним из важных критериев оценки эффективности проведенного хирургического лечения. Данное понятие можно расшифровать, как отображение внутреннего мира пациентки, позволяющее получить необходимую информацию об индивидуальной ее реакции на болезнь, на проведенное лечение и ведет к формированию более модернизированных подходов [3, 11, 32, 81, 170, 205]. I

Установлено, что при СНМ потеря КЖЖ до 50%, при ургентном и смешанном - до 80% [13]. Около 37% женщин США испытывают симптомы инконтиненции, 86% из которых отмечали существенное ухудшение качества жизни (КЖ) [105]. Наряду с развитием новых хирургических технологий в урогинекологии, возникает необходимость строгой оценки результатов вмешательства, так как разработка современных методов лечения не всегда направлена на улучшение качества жизни или снижения вероятности рецидива заболевания [53].

Динамическое обследование пациенток до и после оперативного лечения позволяет сравнить эффективность, на основании субъективной оценки, данных уродинамического исследования, своевременно диагностированных ранних и поздних послеоперационных осложнений отдельных способов хирургической коррекции, в конечном итоге, определить уровень КЖ пациенток. Определение последнего имеет крайне важное значение у больных, перенесших антистрессовую операцию, прежде всего в плане совершенствования методов оперативного лечения. Таким образом, оценка отдаленных результатов хирургической коррекции НМПН и определение уровня КЖ определяют актуальность настоящей работы.

Цель исследования - сравнить динамику уровней КЖЖ, как один из объективных критериев оценки результатов оперативного лечения, после хирургической коррекции НМПН 2, 3 типов с использованием различных методик.

Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:

1. Оценить эффективность выбора хирургической методики у больных СИ в зависимости от сохраненной или утраченной функциии сфинктерной системы пузырно-уретрального сегмента.

2. Усовершенствовать специфический вопросник по КЖ женщин, предназначенный для больных с дизурией.

3. Оценить эффективность модифицированной операции Гебеля-Штеккеля (GSt) у больных с НМПН и СН.

4. Сравнить уровень КЖЖ, подвергшихся оперативному лечению СИ 2Б, 3 типов в зависимости от вида и сроков выполнения операции.

Научная новизна

Впервые, на протяжении- 5 лет отслежены непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения НМПН совместно с оценкой уровня КЖЖ. Для решения поставленных задач усовершенствован специфический вопросник с целью оценки физической, социально-семейной, психологической и сексуальной сфер жизни пациенток.

На основании полученных клинических результатов хирургической коррекции СНМ со СН предложен метод лечения НМПН - операция GSt (получен патент на изобретение «Способ лечения стрессового недержания мочи тяжелых типов» № 2337633 от 10.11.08).

Изучены непосредственные и отдаленные результаты 3 способов оперативного лечения НМПН в зависимости от типа заболевания и функциональной полноценности сфинктерного аппарата нижних мочевых путей: GSt, операция ТУТ и Marshall-Marchetti-Krantz в модификации Климова М. М. (ММКгп). На основании проведенного анализа уточнены показания для проведения отдельных антистрессовых операций с использованием проленовой ленты и аутотканей. Благодаря этому значительно повышена эффективность операций и до минимума сведены интра- и послеоперационные осложнения. Выявлены существенные различия по шкалам «сексуального», «социально-семейного», «физического» и «психологического» благополучия в зависимости от типа заболевания и методов хирургического лечения.

Практическая значимость работы

Предложенный алгоритм обследования больных в послеоперационном периоде с использованием вопросника по КЖ позволяет достоверно оценить эффективность оперативных вмешательств по поводу НМПН на основании сравнения представленных шкал основных сфер деятельности, определить преимущества и недостатки одного метода лечения перед другим. Объективизация ощущений пациента при помощи оценки уровня КЖ предоставляет пересмотреть показания к отдельным способам хирургической коррекции СИ в зависимости от типа недержания, что является значительным вкладом в основу практического здравоохранения.

Результаты исследования позволяют рекомендовать GSt практическим врачам гинекологам и урологам как способ хирургической коррекции СН пузырно-уретрального сегмента. Предложенный метод обладает достаточной эффективностью (частота рецидивов через 5 лет при 2 типе недержания -17,9%±7,2%, при 3 - 19,2%±7,7%): корректирует топографо-анатомическое положение уретро-везикального сегмента, нормализует уродинамические показатели, эффективно замещает работу сфинктерного аппарата нижних мочевых путей. Говоря о положительных сторонах этой операции, нельзя не коснуться экономической стороны вопроса (не требует специального оборудования и инструментов), являющегося на сегодняшний день весьма актуальным, а также возможности комбинации с реконструктивно-пластическими вмешательствами на тазовом дне.

Положения, выносимые на защиту:

1. Сравнение эффективности различных оперативных вмешательств должно основываться не только на непосредственных и отдаленных результатах, но и на оценке уровня КЖ в пред- и послеоперационном периодах, как интегрального показателя основных сфер жизни и деятельности женщины.

2. Объективизация ощущений пациентки при помощи оценки уровня КЖ предоставляет возможность достаточно полно проанализировать результаты проведенного хирургического лечения.

3. GSt является патогенетически обоснованным, надежным способом хирургической коррекции СИ со СН, позволяющим достичь достаточно высокого процента положительных результатов при сроке наблюдения до 5 лет.

4. Объективными критериями адекватности проведенного хирургического лечения являются: отсутствие клиники инконтиненции, нормализация уродинамических показателей, восстановление нормальной синтопии МП и уретры и, собственно, улучшение КЖ пациентки.

Апробация и внедрение результатов исследования

Материалы диссертации представлены и доложены на 4 научно-практической конференции «Сборы гинекологов министерства обороны РФ» (Санкт-Петербург, 2005), цикле для заведующих отделений и гинекологических стационаров «Актуальные вопросы неотложной и оперативной гинекологии» (Санкт - Петербург, 2006, 2007, 2008), международном конгрессе «Последние достижения в акушерстве, гинекологии и неонатологии» (СПб, 2007), на научно - практической конференции «Актуальные вопросы патологии репродуктивной функции» (СПб, 2006), в учебном пособии для врачей «Обследование и лечение больных с недержанием мочи в урогинекологической практике» (СПб, 2006), всероссийской научной конференции, посвященной столетию со дня рождения проф. А. Н. Максименкова «Анатомо-физиологические аспекты современных хирургических технологий» (СПб, 2006), международном научном конгрессе «Оперативная гинекология - новые технологии» (СПб, 2005, 2006), 3 международном конгрессе «Новые технологи в акушерстве и гинекологии (СПб, 2007), в материалах 2-го регионального форума «Мать и дитя» (Сочи, 2008), в журнале «Инфекции в хирургии» (СПб, 2009). Результаты, полученные при выполнении работы, используются в лечебном и педагогическом процессе отделений урологии и гинекологии Санкт-Петербургского Научно-Исследовательского Института им. проф. И. И. Джанелидзе.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ.

Изобретение. Выдан патент РФ на изобретение «Способ лечения стрессового недержания мочи тяжелых типов» № 2337633 от 10.11.08 Структура работы.

Диссертация изложена на 161 странице текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и 2 приложений. Она иллюстрирована 7 диаграммами, 1 схемой, 19 таблицами, 11 графиками, 21 рисунком. Библиографический показатель содержит 244 источника, из них 90 отечественных и 154 зарубежных.

выводы

1. Эффективность использованных слинговых операций не зависит от имеющегося типа недержания - различие частоты возникновения рецидивов у пациенток с сохраненной функцией сфинктерной системы пузырно-уретрального сегмента и 3 типом недержания не имеет статистической значимости, р>0,05. При сфинктерной недостаточности операциями выбора являются слинговые.

2. Выполнение операции Marshall-Marchetti-Krantz в модификации Климова М. М. не показано для лечения больных со сфинктерной недостаточностью пузырно-уретрального сегмента.

3. Предложенный вопросник показал высокую эффективность в оценке качества жизни женщин с дизурией на основании кластерного анализа и соответствует стандартам специфического.

4. Разработанный модифицированный метод операции Гебеля-Штеккеля позволяет достаточно эффективно замещать работу сфинктерного аппарата нижних мочевых путей, (частота рецидивов через 5 лет при 2 типе недержания - 17,9%±7,2%, при 3 - 19,2%±7,7%).

5. Методика модифицированной операции Гебеля-Штеккеля позволяет снизить (р<0,001) для больных с 3 типом недержания риск рецидива через 3 года в 16,3 (доверительный интервал - 2,3-115) раз и риск рецидива через 5 лет в 8,1 (доверительный интервал 2,8-23,7) раз.

6. Отмечено улучшение показателей качества жизни женщин после хирургической коррекции стрессовой инконтиненции на протяжении 3 лет наблюдений независимо от метода операции. Анализ отдаленных результатов (5 лет) показывает более высокие показатели качества жизни после выполнения операции Гебеля-Штеккеля, р<0,05.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для диагностики недержания мочи при напряжении со сфинктерной недостаточностью и выбора оптимального метода хирургического лечения рекомендуется комплексное обследование с проведением предлагаемых 5 функциональных проб, ультразвукового и комбинированного уродинамического исследований.

2. С целью объективизации выраженности заболевания и эффективности проводимого (проведенного) лечения всем больным с расстройствами мочеиспускания необходимо проводить сравнительную оценку уровня качества жизни. Показатель качества жизни следует считать одним из главных критериев при оценке результатов лечения таких больных.

3. Показанием к выполнению модифицированной операции Гебеля-Штеккеля является стрессовое недержание мочи 3 типа со сфинктерной недостаточностью.

4. Противопоказаниями к модифицированной операции Гебеля-Штеккеля являются: повторные лапаротомии в анамнезе, что затрудняет формирование апаневротических лоскутов необходимых размеров, выраженное варикозное изменение венозных сплетением малого таза, выраженный спаечный процесс в предпузырном пространстве, синдром дисплазии соединительной ткани тяжелой степени.

5. Представленный вопросник по качеству жизни женщин при дизурии рекомендован для выполнения широкомасштабных запланированных исследований.