Автореферат и диссертация по медицине (14.00.43) на тему:Качество жизни пациентов с различными стадиями хронической обструктивной болезни легких

1 ' 'д

На правах рукописи

Марущак Ольга Сергеевна

КАЧЕСТВО ЖИЗНИ ПАЦИЕНТОВ С РАЗЛИЧНЫМИ СТАДИЯМИ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ

14.00.43 - пульмонология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

□03481143

003481143

На правах рукописи

Марущак Ольга Сергеевна

КАЧЕСТВО ЖИЗНИ ПАЦИЕНТОВ С РАЗЛИЧНЫМИ СТАДИЯМИ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ

14.00.43 - пульмонология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования (г. Челябинск)

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, Профессор

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, Профессор

Доктор медицинских наук, Профессор

Ведущая организация:

Игнатова Галина Львовна

Жесткое Александр Викторович

Визель Александр Андреевич

ГОУ ВПО Омская государственная медицинская академия

Защита диссертации состоится «18» ноября 2009 года в /3 часов на заседании диссертационного совета К 208.085.0^ при ГОУ ВПО Самарский государственный медицинский университет (443079, г. Самара, пр. Карла Маркса, 165Б).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Самарского государственного медицинского университета (г. Самара, ул. Арцнбушевская, дом 171)

Автореферат разослан «

¡/^ 2009 года

Ученый секретарь

диссертационного совета у //

доктор медицинских наук, профессор /С^.^¿г в.А. Кельцев

Актуальность проблемы

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) является одной из ведущих причин смерти во всем мире, причем в отличие от большинства других заболеваний ее эпидемиологические показатели продолжают расти (Mannino D.M.,2007, GOLD., 2007). Болезнь проявляется наряду с легочными существенными внелегочными проявлениями и серьезными сопутствующими заболеваниями, которые могут дополнительно отягощать течение ХОБЛ (GOLD., 2007). Существующие сведения о распространенности ХОБЛ демонстрируют значительные расхождения, что обусловлено различиями в методах исследования, диагностических критериях и подходах к анализу данных. По данным Минздравсоцразвития РФ, в 2002 г. распространенность ХОБЛ в нашей стране в среднем составляла 1610 случаев на 100 тыс. человек в год (Чучалин А.Г., 2003). Однако в связи с недостаточным проведением в России современных многоцентровых стандартизованных эпидемиологических исследований трудно судить об истинной распространенности ХОБЛ (Овчаренко С.И., 2009). Кроме того, значительное число случаев этого заболевания не диагностируется на ранних этапах (Чучалин А.Г., 2008). Больные, как правило, обращаются за помощью в поздней стадии развития болезни. По приблизительным подсчетам в России может быть не менее 11 млн. больных ХОБЛ (Овчаренко С.И., 2009). Ранее в большинстве проводимых эпидемиологических исследований распространенность ХОБЛ была значительно выше среди мужчин по сравнению с женщинами, что можно объяснить различным воздействием факторов риска, а именно табакокурения. Вместе с тем, в настоящее время в развитых странах распространенность ХОБЛ почти одинакова среди женщин и мужчин (Mannino D.M.,2007). По прогнозам многих мировых исследователей, отмеченный в последние десятилетия повсеместный рост смертности от ХОБЛ среди лиц женского пола в ближайшее время, вероятно, будет продолжать расти и опережать тот же показатель среди лиц мужского пола (Овчаренко С.И., 2009).

Депрессия отмечается как наиболее часто встречающееся эмоциональное расстройство, связанное с ХОБЛ (Авдеев С.Н., 2008). Такие симптомы как пессимизм, безнадежность и безысходность указываются практически всеми исследователями психологических аспектов ХОБЛ (Овчаренко С.Н., 2007). D. P. Agle с соавторами (2007) зарегистрировали выраженные симптомы депрессии у 74% больных, Н. G. Gordon et al. (2005) — у 42% больных, еще у 7% симптомы депрессии сочетались с другими эмоциональными расстройствами. Такое различие в результатах может быть объяснено несопоставимостью отобранных групп и различными методами оценки, которые применяли авторы. Тем не менее, несмотря на различие в результатах, все авторы сходятся во мнении, что больные /ХОБЛ подвергаются высокому риску развития депрессии. I

Существуют различные мнения относительно причин депрессии у больных ХОБЛ. Одни авторы на первое место ставят социальные проблемы, вызванные заболеванием: потеря интереса к различным видам деятельности, снижение возможности выполнять привычную для себя работу, адаптационные сложности в коллективе и в семье, материальные проблемы, связанные с частой нетрудоспособностью и т. д. (Dudley D. L. et al., 2003; Meille A. R. et al., 2004). Другие, ведущую роль в развитии депрессии у больных ХОБЛ отводят физиологическим факторам, в частности, хронической гипоксии головного мозга (McSweeyn A. J.,2006).

Учитывая, социальную значимость болезни и ее высокую распространенность, изучение качества жизни при данной патологии представляется весьма актуальным. Учет КЖ пациентов с ХОБЛ на фоне медикаментозной коррекции психо-эмоционального статуса, может привести к улучшению медицинского обслуживания этой категории больных.

Цель исследования:

Улучшение динамического наблюдения за пациентами с хронической обструктивной болезнью легких в период ремиссии, на основе изучения их качества жизни и коррекции психо-эмоционального статуса.

Задачи исследования:

1. Проанализировать показатели качества жизни пациентов с ХОБЛ, в зависимости от стадии и продолжительности заболевания, возраста, пола и факторов риска развития болезни.

2. Выявить зависимость между симптомами, функциональными параметрами ХОБЛ и КЖ пациентов.

3. Изучить изменения некоторых эмоциональных характеристик у больных с различными стадиями ХОБЛ.

4. Оценить эффективность медикаментозной коррекции препаратами с антидепрессивными свойствами по анализу изменений параметров КЖ больных ХОБЛ.

Научная новизна:

В работе впервые использован комплексный подход с применением клинических, функциональных, лабораторных, социологических, математических методов оценки качества жизни у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких в период ремиссии и выявлена зависимость между отдельными симптомами, функциональными параметрами ХОБЛ и показателями качества жизни пациентов.

Впервые проведен анализ изменений параметров качества жизни на фоне приема препаратов с антидепрессивными свойствами у больных с хронической обструктивной болезнью легких в период ремиссии. Помимо

оценки общего качества жизни у пациентов произведен анализ параметров качества жизни для данной патологии.

Практическая значимость работы

Результаты исследования, выполненные по международным методикам, рекомендованным НИИ Пульмонологии МЗ и СР РФ, дают возможность проведения сопоставлений с данными других научных центров по оценке качества жизни при ХОБЛ, могут быть использованы для планирования и реализации лечебно-профилактических мероприятий среди пациентов в период ремиссии. Учитывая наиболее значимые критерии качества жизни пациентов, составлена программа их динамического наблюдения с учетом коррекции психо-эмоционального статуса.

Положения, выносимые на защиту

1. Основными факторами, влияющими на снижение КЖ больных ХОБЛ в период ремиссии, являются: возраст, длительность и интенсивность курения, тяжесть течения и продолжительность заболевания, а также пол пациента.

2. Имеется зависимость между респираторными симптомами, функциональными параметрами ХОБЛ и КЖ пациентов.

3. Прогрессирующие клинико-функциональные нарушения при ХОБЛ сопровождаются не только ограничением физической активности и повседневной деятельности, но и растущими психосоциальными проблемами.

4. Снижение частоты и степени выраженности тревоги и депрессии приводит к улучшению параметров качества жизни, тем самым изменяя течение заболевания.

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в работу городской поликлиники № 8 ОАО «ЧТЗ» (Челябинский тракторный завод), МУЗ городской клинической больницы № 4 г. Челябинска, городского консультативно-диагностического отделения для больных пульмонологического профиля МУЗ ГКБ № 4 г. Челябинска, в учебный процесс кафедры терапии, фтизиопульмонологии и профпатологии Уральской государственной медицинской академии дополнительного образования.

Апробация диссертации и публикации

Материалы исследования доложены на XVIII Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Екатеринбург, 2008), на заседании областного общества пульмонологов (Челябинск, 2009).

Публикации.

Материалы диссертации опубликованы в 6 научных работах, из них 1в рецензируемом научном журнале, рекомендованном ВАК РФ.

Объем диссертации.

Работа состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и списка используемой литературы. Объем диссертации - 169 страниц, в том числе 41 таблица и 3 рисунка. Список используемой литературы включает 245 источников, из них 108 на отечественном и 137 на иностранных языках.

Материалы и методы исследования

В соответствии с целями и задачами работы было проведено одномоментное репрезентативное исследование пациентов с ХОБЛ в возрасте от 40 до 73 лет методом случайной выборки. Клиническое исследование выполнено на базе городского консультативно-диагностического отделения для больных пульмонологического профиля МУЗ ГКБ № 4 г. Челябинска.

Всего в исследование вошли 120 человек, средний возраст которых составил 50,3±1,7 лет. Среди завершивших исследование 19 пациентов имели высшее образование, 18 - незаконченное высшее, 53 - среднее специальное, 30 - среднее. По семейному положению пациенты распределялись следующим образом: женаты - 50, холосты - 34, разведены - 27, вдовцы - 9. Длительность ХОБЛ у 90 респондентов, включенных в исследование, варьировала в широком диапазоне - от 1 года до 20 лет, характеризуясь средним значением 8,2±2,4 лет. Такая высокая вариабельность длительности заболевания обусловлена гетерогенностью ХОБЛ, которая представлена в данном исследовании тремя степенями тяжести: от легкой до тяжелой. В нашем исследовании курили около 90 %, включенных в исследование, пациентов.

Критерии включения в исследование были следующими: пациенты с установленным диагнозом "хроническая обструктивная болезнь легких", ОФВ1/ФЖЕЛ < 70%, прирост ОФВ1 < 12% (и < 200 мл) по сравнению с исходным значением после 400 мкг сальбутамола,, клиническое течение ХОБЛ определялось на основании федеральной программы РФ, 2006, психометрическая оценка уровня тревоги по шкале Гамильтона исходно не менее 18 баллов, согласие пациента. Критериями исключения для нашего исследования служили бронхиальная астма, профессиональные заболевания легких, обострение\декомпенсация всех хронических заболеваний и острые заболевания за последние 4 недели, стационарное лечение и/или оперативное лечение за последние 4 нед., злоупотребление алкоголем и психоактивными препаратами, прием наркотиков в анамнезе, пациенты со сложной структурой тревожного синдрома, выраженные нарушения сна, требующие

медикаментозной коррекции, ипохондрические расстройства и эндогенные психозы, эпилепсия и судорожный синдром в анамнезе.

На втором этапе проведено открытое, проспективное, сравнительное исследование с афобозолом и феварином, с оценкой влияния на качество жизни больных с хронической обструктивной болезни легких в период ремиссии заболевания. В соответствии с целями и задачами работы из всей совокупности лиц с бронхолегочной патологией, находящихся под наблюдением в пульмонологическом центре было сформировано 4 группы пациентов по 30 человек.

Группа 1 (п=30) - пациенты, получавшие афобазол в терапевтической дозировке 5 мг в сутки в течение 1 месяца.

Группа 2 (п=30) - пациенты, получавшие феварин в дозе 100 мг в сутки в течение 1 мес.

Группа сравнения 3 (п=30) - пациенты, имеющие признаки хронической обструктивной болезни легких, но не получавшие препараты антидепрессивного воздействия.

Группа контроля 4 (п=30) - респонденты, не страдающие хронической обструктивной болезни легких. Группы сопоставимы по возрасту, полу и продолжительности заболевания

В качестве инструментария опроса для оценки качества жизни использовались русскоязычные версии вопросников качества жизни MOS SF- 36 и SGRQ, прошедшие полный цикл культурной адаптации в НИИ пульмонологии МЗ и CP РФ. При формализованной оценке результатов исследования применяли психометрические шкалы: шкала тревоги Гамильтона (HARS), «короткая шкала для определения тревоги» и «короткая шкала для определения депрессии» Д. Голберга.

Обработка и анализ данных проводились с использованием рекомендуемых статистических методик с помощью прикладных статистических пакетов Statistica 5.5, SPSS 10.5.5. Уровень доверительной вероятности был задан равным 95%. Для данных с нормальным распределением вычисляли выборочное среднее (М), среднеквадратичное отклонение и стандартную ошибку выборочного среднего (т). При сравнении выборочных средних для двух групп данных с нормальным распределением использован критерий Стьюдента, при количестве групп более 2 -однофакторный дисперсионный анализ с последующим попарным сравнением групп с помощью критерия Ньюмена-Кейлса. Для сравнения выборочных оценок долей использованы х^-тест и критерий Фишера.

Для выявления взаимосвязей между показателями проведен расчет корреляционных зависимостей с использованием коэффициента корреляции Пирсона. Для изучения независимого влияния факторов на параметры качества жизни проведено построение моделей множественной линейной

регрессии. Использован пошаговый метод с последовательным введением в модель переменных в порядке убывания значимости.

Результаты исследования и их обсуждение В соответствии с поставленными целями и задачами нами был проведен анализ особенностей качества жизни пациентов, страдающих ХОБЛ и находящихся под наблюдением в городском консультативно-диагностического отделения для больных пульмонологического профиля МУЗ ГКБ № 4 г. Челябинска (таблица 1).

Таблица 1

Анализ КЖ больных в зависимости от возраста

Возраст Шкалы вопросника вР-Зб

ФА РФ Б ОЗ же СА РЭ ПЗ

40-50 (п = 48) 68,8± 2,2 66,2 78,2 59,4 55,2 73,1 69,1 67,2

+ 4,2 + 1,8 ± 3,7 ±4, 1 ± 3,1 + 2,7 ± 3,2

51-60 46,2± 40,1 ± 5,1*" 61,7 43,4 48,7 ± 2,4 61,7 51,2 + 53,7

(п = 46) 1,3"' 1,3 1,8'" 2,7 1,7" » 3,1*

>61 32,3± 27,8 51,3 ± 2,1 33,2 34,8 + 49,7 41,1 + 6,1 41,7 + 2,1"*

(п = 26) 2,8" ± 1,9* 3,2'" 1,7* • 1,1*

Примечание: Значение р приводятся по сравнению с предыдущей группой. * <0,05; " <0,01; "* <0,001. ФА - физическая активность, РФ - роль физических проблем в ограничении жизнедеятельности, Б - объем субъективных болевых ощущений у респондента за последние 4 нед., 03 - общее здоровье, ЖЗ -жизнеспособность, СА - социальная активность, РЭ - роль эмоциональных проблем в ограничении жизнедеятельности, ПЗ - психическое здоровье.

С увеличением возраста происходит снижение показателей качества жизни по всем шкалам. Это наиболее заметно в возрастных группах старше 50 лет, где все показатели КЖ достоверно ниже по сравнению с респондентами из предыдущей группы. Проведенное сравнение параметров КЖ у больных разных возрастных групп с соответствующими группами контроля подтвердило, что ХОБЛ снижает КЖ во все возрастные периоды, но особенно в возрасте старше 50 лет. Более выраженное снижение КЖ у пациентов с ХОБЛ старшего возраста по сравнению с молодыми больными,

8

возможно, связано с меньшей способностью адаптироваться к болезни в пожилом возрасте, увеличением в старших возрастных группах больных с тяжелым течением заболевания и лиц с сопутствующей патологией.

Были проанализированы показатели КЖ в зависимости от пола пациентов.

Таблица 2

Показатели КЖ в зависимости от пола

пол Шкалы вопросника БЕ- 36

ФА РФ Б 03 же СА РЭ пз

Мужчины 71,6 66,4± 73,2 56,1 65,1 71,3 66,7 64,4

конт- ± 3,1 + ± ± + + ±

роль 2,2 1,1 2,6 2,6 3,5 2,1 2,6

Мужчины 60,3 59,4 70,2 44,8 46,6 66,7 53,1 46,3

с + ± ± + ± + ± ±

ХОБЛ 1,8 2,8 1,2 3,2 2,9 2,4 2,4 2,1

Жен-

щины 66,2 61,3 60,1 55,8 68,8 67,3 56,9 59,1

конт- + ± ± + ± + ± ±

роль 1,7 2,3 1,3 1,2 2,1 2,1 2,1 1,7

Женщины 51,1 49,2 55,5 42,5 58,1 63,1 54,1 44,1

+ + + + + ± + +

с ХОБЛ 2,8 2,6 1,9 2,9 3,4 1,6 2,2 1,6

Р.-2 <0,05 <0,05 > 0,05 < 0,01 <0,01 >0,05 <0,01 <0,01

Р.-з < 0,05 >0,05 < 0,05 > 0,05 < 0,05 >0,05 <0,01 >0,05

<0,01 <0,05 <0,01 > 0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05

Рз-4 < 0,01 < 0,01 <0,05 <0,05 <0,05 >0,05 > 0,05 <0,01

В группе сравнения показатели КЖ у мужчин и женщин имеют свои особенности: у женщин физическая активность достоверно меньше, отмечается больше болевых ощущений и выше жизнеспособность по сравнению с мужчинами, а эмоциональные проблемы чаще ограничивают повседневную деятельность мужчин. По результатам нашего исследования было установлено, что ХОБЛ у женщин снижает в большей степени

параметры физического статуса, в то время как у мужчин в первую очередь страдает психоэмоциональный статус (р<0,05).

Специализированные вопросники являются более чувствительными по сравнению с общими. Поэтому проведена оценка и специфического КЖ у больных с ХОБЛ с помощью специализированного вопросника 8011(3.

Таблица 3

Показатели специфического КЖ у больных ХОБЛ в зависимости от _возраста_

возраст Шкалы вопросника БОЯО

симптомы активность влияние сумма

40-50 (п = 38) 35,7 ±2,1 31,2 ± 1,3 30,3 ± 1,1 31,1 ±1,4

51 -60 (п = 36) 46,2 ±1,3* 41,9 ± 1,4* 39,5 ± 1,7* 41,5 ± 1,4*

>61 (п= 16) 65,8 ± 1,4* 61,7± 1,1* 60,2 ± 1,5' 61,6 ± 1,3*

Примечание: * - р<0,05 по сравнению с предыдущей возрастной группой

Аналогично результатам, полученным с помощью общего вопросника, специфическое КЖ достоверно снижается с увеличением возраста, начиная ухудшаться с 50-летнего возраста и особенно неблагоприятно, воздействие заболевания у больных после 60-и лет.

Оценка специфического КЖ, как и общего, показала определенные различия по полу.

Таблица 4

Параметры специфического КЖ в зависимости от пола у пациентов с

ХОБЛ

пол Шкалы вопросника БСШЗ

симптомы активность влияние сумма

мужчины 58,2 ±2,1 53,3 ± 1,9 53,3 ± 1,9 52,8 ± 2,0

женщины 56,8 ±1,1 57,7 ± 1,3 49,8 ± 1,1 53,3 ± 1,2

Р >0,05 <0,01 <0,05 >0,05

Не получено достоверных отличий по полу у больных ХОБЛ по субъективной реакции на болезнь (шкала «симптомы») и по общему негативному влиянию данного заболевания на статус здоровья (шкала «сумма»), но у женщин достоверно выше степень ограничения физической активности («активность»), у мужчин выше субъективная оценка степени психологических проблем, обусловленных ХОБЛ («влияние») (р<0,05).

Каждая стадия ХОБЛ характеризуется не только отчетливыми клинико-функциональными параметрами, но и количественными показателями КЖ. Отмечается закономерная связь между уровнем снижения КЖ и степенью тяжести ХОБЛ. Пациенты с легким течением по большинству шкал не имели существенных отличий от группы контроля, у них были достоверно снижены показатели «физическая активность» и «жизнеспособность». Таким образом, первая стадия заболевания имеет минимальное влияние на КЖ пациентов, ограничивая только физическую активность и жизненный тонус. При среднетяжелой ХОБЛ качество жизни по всем показателям достоверно ниже в отличие от пациентов с легким течением. В первую очередь это касается снижения шкал, характеризующих физический статус. Со стороны психосоциального статуса при среднетяжелой ХОБЛ достоверно увеличивается роль эмоционального состояния, болевых ощущений и снижается уровень социальной активности. На третьей стадии заболевания происходит не только количественное снижение показателей качества жизни, но и качественное их изменение - резкое снижение параметра «психическое здоровье» (48,1±1,1).

Выявлена зависимость между отдельными симптомами, функциональными параметрами ХОБЛ и качеством жизни пациентов. Наиболее высокий уровень обратной связи (чем интенсивнее симптомы болезни, тем ниже показатели качества жизни) с показателями КЖ характерен для одышки по шкалам: «физическая активность» (г = -0,812), «роль физических проблем в ограничении жизнедеятельности» (г = -0,523), «общее здоровье» (г = -0,598), «жизнеспособность» (г = -0,568), «социальная активность» (г = -0,573), «роль эмоциональных проблем в ограничении жизнедеятельности» (г = -0,495).

Менее значимыми в снижении КЖ при ХОБЛ являются кашель и характер мокроты. Из анализируемых показателей ФВД выявлена прямая зависимость с показателями КЖ для ОФВ] по шкалам: «физическая активность» (г = 0,703), «общее здоровье» (г = 0,563), «жизнеспособность» (г = 0,503), «социальная активность» (г = 0,453), что может являться подтверждением ведущей роли дыхательного дискомфорта в снижении КЖ. Коэффициенты корреляции между сравниваемыми признаками выше для одышки по сравнению с ОФВ1 и другими параметрами ФВД, это подтверждает приоритет субъективных оценок больного в определении КЖ по сравнению с функциональными показателями. Результаты оценки качества жизни больных с разной степенью тяжести ХОБЛ с помощью вопросника БОЯО полностью совпали с данными по вопроснику БР-36: по всем шкалам выявлено снижение качества жизни на каждой последующей стадии заболевания. Наиболее значимыми оказались коррелятивные связи между выраженностью одышки (г = 0,682 - 0,737), значениями ОФВ1 (г = -0,611 - -0,697) и показателями всех шкал вопросника 8СЯ0. Таким образом,

хроническая обструктивная болезнь легких влияет на физические, психологические и психосоциальные ограничения пациента.

Итак, параметры качества жизни в значительной степени детерминированы выраженностью симптомов заболевания, функциональными параметрами, длительностью и тяжестью течения ХОБЛ в целом. По мере прогрессирования болезни снижаются компоненты качества жизни, характеризующие не только физический, но и психоэмоциональный статус пациента, которому в практике ведения пациентов ХОБЛ придается, как правило, гораздо меньшее значение.

Курение традиционно рассматривается как ведущий фактор риска ХОБЛ, и с этих позиций представляет определенный интерес оценка его влияния на качество жизни больных с этой патологией. В группу сравнения вошли респонденты без признаков хронических заболеваний легких.

Полученные результаты показывают, что при увеличении продолжительности курения имеется тенденция к ухудшению параметров как физического, так и психосоциального статусов качества жизни. У некурящих больных ХОБЛ по сравнению с группой контроля достоверно снижена физическая активность и хуже параметр «общее здоровье». При длительности курения 11-20 лет достоверно ухудшаются «жизнеспособность», «социальная активность», «роль эмоциональных проблем в ограничении жизнедеятельности».

При продолжительности курения 21-30 лет достоверно увеличивается показатель: «роль физических проблем в ограничении жизнедеятельности» (58,3 ± 2,2), но более значительно, в сравнении с предыдущей группой, страдают параметры психосоциального статуса: «жизнеспособность» (38,8 ± 2,4), «роль эмоциональных проблем в ограничении жизнедеятельности» (53,3 ± 3,1) и «психическое здоровье» (43,4 ± 3,1). При длительности курения более 30 лет по всем шкалам вопросника 8Р - 36 получено достоверное снижение показателей. Таким образом, при увеличении продолжительности курения в первую очередь снижаются параметры физического статуса, но затем достаточно быстро изменяется психоэмоциональный статус курящего пациента с ХОБЛ.

По результатам вопросника БОЯС? при длительности курения до 20 лет достоверно отмечено лишь увеличение степени психологических проблем, обусловленных ХОБЛ, по сравнению с некурящими пациентами. С последующим увеличением продолжительности курения результаты вопросника БСЯО полностью совпали с результатами вопросника БР - 36. При длительности курения более 20 лет у больных с ХОБЛ достоверно увеличивается влияние заболевания на КЖ: повышается субъективная оценка степени выраженности ХОБЛ, степени ограничения физической активности, степени психологических проблем, связанных с заболеванием, и, как следствие этого, повышается общее негативное воздействие ХОБЛ на статус здоровья пациентов.

У курящих пациентов в сравнении с некурящими больными отмечается достоверное увеличение субъективных болевых ощущений. Показатели качества жизни у больных с ХОБЛ с различными индексами курения и бывших курильщиков указывают на то, что при увеличении индекса курения происходит снижение показателей качества жизни, касающихся преимущественно физического статуса: отмечается достоверное снижение показателей по таким шкалам как «физическая активность», «роль физических проблем», «боль», «общее здоровье», «жизнеспособность». В то же время, по шкалам «социальная активность», «роль эмоциональных проблем» и «психическое здоровье» выявленные изменения не достоверны.

При сравнительном анализе качества жизни пациентов, продолжающих курить, и бывших курильщиков с индексом курения менее 30 пачек-лет показатели «физическая активность» и «общее здоровье» выше. При увеличении индекса курения отмеченные различия с бывшими курильщиками исчезают, сохраняет значение только параметр «боль» (р<0,05). Эти данные показывают, что длительное и интенсивное курение в прошлом даже после его прекращения у пациентов с ХОБЛ не приводит к достаточно быстрому улучшению физического статуса, а количество субъективных болевых ощущений увеличивается.

По результатам вопросника БСЯО у больных ХОБЛ, никогда не куривших, показатели КЖ достоверно лучше, чем у людей, прекративших курить. У курильщиков с индексом курения до 20 пачек-лет по сравнению с некурящими достоверных отличий по параметрам КЖ нами не найдено. При индексе курения 21-30 пачек-лет у больных нет существенных отличий по показателям специфического КЖ в сравнении с пациентами с индексом курения 10-20 пачек-лет, но при анализе с некурящими пациентами КЖ по всем шкалам достоверно хуже.

Наибольшее негативное влияние заболевание оказывает на пациентов с ХОБЛ, имеющих индекс курения более 30 пачек-лет. У респондентов, в анамнезе у которых индекс курения более 28 пачек-лет, при развитии заболевания отказавшихся от этой вредной привычки, уменьшились психологические проблемы, обусловленные заболеванием, в то время как, остальные шкалы КЖ не изменились. Это еще раз подтверждает данные общего вопросника КЖ, что длительное и интенсивное курение в прошлом не приводит к достаточно быстрому уменьшению негативного воздействия ХОБЛ на КЖ пациентов.

Анализ параметров качества жизни при появлении никотиновой зависимости показывает что, помимо показателя физического статуса («физическая активность» (51,4 ± 2,9), «роль физических проблем в ограничении жизнедеятельности») (51,7 ± 2,2), достоверно снижается жизненный тонус (55,4 ± 1,7), а при увеличении степени никотиновой зависимости достоверно снижается все показатели общего КЖ, особенно психоэмоционального статуса, что может свидетельствовать об усугублении

депрессивного состояния пациента. Результаты оценки качества жизни больных с разной выраженностью никотиновой зависимости с помощью вопросника 5011(3 полностью совпали с данными по вопроснику БР-Зб: по всем шкалам выявлено снижение качества жизни с увеличением ее степени.

Данные результаты показывают, что курение влияет не только на объективное состояние больного, но и на субъективные показатели здоровья, входящие в понятие качество жизни. Таким образом, можно с высокой степенью достоверности утверждать, что курение табака отрицательно сказывается как на физической, так и на социальной активности больных ХОБЛ, а также на их психоэмоциональной сфере. Следовательно, отказ от курения должен рассматриваться как важнейшее условие эффективного ведения пациентов ХОБЛ, конечной целью которого является повышение уровня их качества жизни.

У пациентов с ХОБЛ наличие сопутствующих заболеваний может служить дополнительным фактором, отягощающим КЖ больного. Хронические заболевания и патологические состояния, дополнительно нарушающие КЖ больных ХОБЛ, до сих пор недостаточно изучены и не стратифицированы (Чучалин А.Г. и соавт., 2008).

У абсолютного большинства больных ХОБЛ (83,3 %) отмечалось наличие сопутствующих заболеваний и патологических состояний. При этом, более чем половина пациентов, включенных в исследование (57,1%), имели артериальную гипертензию. В результате пошагового регрессионного анализа выявлена отрицательная слабая, но достоверная зависимость для артериальной гипертензии (г = - 0, 098) и ишемической болезни сердца (г = -0,121). Для других заболеваний не получено достоверной связи с изменениями параметров качества жизни у больных В результате корреляционного анализа, проведенного на интегральной совокупности обследованных, было установлено, что наибольшее влияние на качество жизни пациентов ХОБЛ имеют: возраст (г = -0,397), пол (г = -0,415), интенсивность курение (г = - 0,331) и его длительность (г = - 0,411), тяжесть (г = - 0,548), продолжительность заболевания (г = - 0,324).

Формализованная оценка динамики балла по НАЯБ показывает эффективность терапии афобазолом значимо чаще, чем в группе сравнения (р<0,05), регистрировали снижение выраженности расстройства до уровня легкой степени тяжести. Доверительный интервал эффективности афобазола при 95% достоверности проявляется редукцией следующих признаков (в пределах от первоначального ответа до достижения конечной точки ответа): тревожноенастроение (30-80%); бессонница (23-67%); соматические (мышечные) симптомы (45-91%); сердечно-сосудистые (47-89%); желудочно-кишечные (19-81%); вегетативные (19-61%); поведенческие нарушения во время беседы (75-100%). Отчетливая положительная динамика других параметров тревоги по НАЯБ: напряженность (6-44%); страхи (470%); когнитивные симптомы (3-43%), сенсорные (2-49%), дыхательные (0-

40%), урогенитальные (2-58%). Изучение формализованной оценки динамики балла по НАИБ по всем шкалам показывает такую же эффективность терапии феварином, чем в группе сравнения (р<0,05).

Специализированные вопросники являются наиболее чувствительными при оценке качества жизни. На следующем этапе исследования проанализировали изменения показателей качества жизни с помощью специализированного вопросника БСЛС}, на фоне приемов препаратов с антидепрессивным свойством.

Таблица 5

Показатели специфического КЖ у больных ХОБЛ на фоне приема аф<?базола

Шкалы вопросника БОЯС)

симптомы активность влияние сумма

Группа сравнения (п=30) 46,2 ± 1,3 41,9 ±1,4 39,5 ± 1,7 41,5 ± 1,4

Пациенты, получавшие афобазол в начале исследования (п=30) 44,1 ± 2,3 40,9 ±1,3 37,5 ± 1,9 41,1 ± 1,8

Пациенты, получавшие афобазол, через 30 дней (п=30) 44,7 ± 2,1 39,2 ± 1,3 30,3 ± 1,1* 38,1 ± 1,Г

Примечание: * - р < 0,05

Таблица 6

Показатели специфического КЖ у больных ХОБЛ на фоне приема феварина

Шкалы вопросника БСЯО

симптомы активность Влияние сумма

Группа сравнения (п=30) 46,2 ±1,3 41,9 ±1,4 39,5 ± 1,7 41,5 ± 1,4

Пациенты, получавшие феварин в начале исследования (п=30) 44,7 ±2,1 39,2 ±1,3 40,3 ± 1,1 41,4 ± 1,1

Пациенты, получавшие феварин, через 30 дней (п=30) 43,8 ± 1,9 40,7 ± 2,2 34,2 ± 2,Г 37,6 ± 1,9*

Примечание: * - р<0,05 с группой сравнения

По результатам нашего исследования у пациентов с ХОБЛ на фоне приемов препаратов с антидепрессивными свойствами достоверно уменьшилось субъективная оценка степени психологических проблем, обусловленных ХОБЛ, и как следствие, снизилось и общее негативное воздействие ХОБЛ на статус здоровья.

Выводы

1. Параметры качества жизни у пациентов с ХОБЛ достоверно ниже по всем шкалам, чем у респондентов без этой патологии. С увеличением возраста пациентов ухудшаются показатели качества жизни, в группе больных старше 50-ти лет все показатели достоверно ниже, чем у молодых респондентов.

2. По мере прогрессирования заболевания снижаются все показатели КЖ пациентов, особенно на третьей стадии заболевания, когда происходит изменение в ментальной сфере. При увеличении стажа и интенсивности курения имеется ухудшение параметров как физического, так и психосоциального статусов качества жизни. Развитие ХОБЛ у женщин снижает параметры физического статуса, в то время, как у мужчин страдает психоэмоциональный статус.

3. Параметры качества жизни достоверно коррелируют с симптомами заболевания, показателями функции внешнего дыхания, длительностью и тяжестью ХОБЛ. Наиболее высокий уровень связи выявлен для одышки и ОФВ|.

4. У пациентов с ХОБЛ выявлено достоверное увеличение показателей по шкалам тревоги и депрессии, вследствие чего увеличивается общий бал по вопроснику Гольдберга (54,86 шкала тревоги, 17,66 шкала депрессии 9,57) и по шкале тревоги Гамильтона (общий бал 27,9, психическая тревога 15,7, соматическая тревога 12,2) негативного психоэмоционального состояния.

5. У пациентов с ХОБЛ на фоне приемов препаратов с антидепрессивными свойствами достоверно уменьшилась субъективная оценка степени психологических проблем, обусловленных ХОБЛ, и как следствие, снизилось общее негативное воздействие заболевания на статус здоровья.

6. В группе больных ХОБЛ, получавших препараты с антидепрессивным действием, отмечен гармоничный тип редукции психопатологических расстройств, выражавшийся в последовательном снижении интенсивности признаков тревоги и соматоформных расстройств.

Практические рекомендации:

1. План наблюдения пациентов с ХОБЛ на амбулаторном этапе должен включать, кроме общепринятых методов диагностики и лечения данной

патологии, контроль изменений параметров качества жизни на фоне проводимой терапии.

2. При составлении реабилитационной программы пациентам с ХОБЛ необходимо учитывать психо-эмоциональные особенности качества жизни.

3. При проведении школы по обучению пациентов с ХОБЛ целесообразно включить в программу занятий оценку качества жизни больных и выявление влияющих на него факторов.

4. Рекомендуется использование препаратов с антидепрессивными свойствами, не имеющих центрального воздействия на дыхательный центр при лечении пациентов с ХОБЛ.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Игнатова, Г.Л. Психосоматические «маски» у больных ХОБЛ ранних стадий стабильного течения и возможности их коррекции / Г.Л. Игнатова, Л.А. Степанищева, Ю.О. Печенкина, О.С. Марущак // Уральский медицинский журнал. - 2008. - С. 35-39.

2. Степанищева, Л.А. Эффективность применения Амиксина и Арбидола для профилактики обострений хронической обструктивной болезни легких у пациентов трудоспособного возраста / Л.А. Степанищева, С.А. Шор., Л.М. Чусова, О.С. Марущак // Популяционное здоровье Том 6 № 1.- Челябинск, 2009. - С. 33-34.

3. Игнатова, Г.Л. Терапия пограничных психических расстройств (исследование эффективности и переносимости афобазола) у больных с хронической обструктивной болезнью легких. / Г.Л. Игнатова, О.С. Марущак // Современные технологии и проблемы поликлинической помощи, № 13, Челябинск, 2009. - С. 105-110.

4. Игнатова, Г.Л. Показатели качества жизни пациентов, страдающих хронической обструктивной болезнью легких в зависимости от пола. / Г.Л. Игнатова, Н.И. Соколова, О.С. Марущак // Современные технологии и проблемы поликлинической помощи, № 13, Челябинск, 2009. - С. 229-233.

5. Марущак, О.С. Изменение качества жизни у пациентов с ХОБЛ на фоне приема препаратов антидепрессивного действия// Современные технологии и проблемы поликлинической помощи, № 13,

. Челябинск, 2009. - С. 179-183.

6. Марущак, О.С. Влияние степени никотиновой зависимости на параметры КЖ пациентов с ХОБЛ // Современные технологии и проблемы поликлинической помощи, № 13, Челябинск, 2009. - С. 162-164.

Использованные условные сокращения и обозначения

ДН - дыхательная недостаточность

ВДП - верхние дыхательные пути

ИК - индекс курения

ПСВ - пиковая скорость выдоха

ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких

FEV 1 - объем форсированного выдоха за первую секунду

FVC - форсированная жизненная емкость легких

КЖ - качество жизни

ФА - физическая активность

РФ - роль физических проблем в ограничении

жизнедеятельности

Б - боль

03 - общее здоровье

ЖС - жизнеспособность

CA - социальная активность

РЭ - роль эмоциональных проблем в ограничении

жиз не деятельности

ПЗ - психическое здоровье

На правах рукописи

Марущак Ольга Сергеевна

КАЧЕСТВО ЖИЗНИ ПАЦИЕНТОВ С РАЗЛИЧНЫМИ СТАДИЯМИ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ

14.00.43 - пульмонология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Самара 2009

Подготовлено к печати в издательстве «Челябинская государственная медицинская академия». Лицензия №01906. Отпечатано в типографии «Белая Река». Подписано к печати 16.10.09г. Объем I пл. Формат 64x84. Гарнитура «Times New Roman суг». Бумага для офисной техники S0 мг/м2. Тираж 100 экз.