Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Качество жизни пациентов с острым деструктивным панкреатитом после хирургического лечения

На правах рукописи

АЛИЕВ ДЖАЛАТ ЗУБАЙРИЕВИЧ

КАЧЕСТВО ЖИЗНИ ПАЦИЕНТОВ С ОСТРЫМ ДЕСТРУКТИВНЫМ ПАНКРЕАТИТОМ ПОСЛЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

14.00.27 — хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2007

003069333

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» (Ректор-академик РАМН, профессор Н.Д. Ющук) Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук

Официальные оппоненты:

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор

Халидов Омар Халидович

Мумладзе Роберт Борисович

Доктор медицинских наук,

профессор Станулис Анатолий Иванович

Ведущее учреждение: Московская Медицинская Академия им И М Сеченова

Защита диссертации состоится » 2007г в часов

на заседании диссертационного совета Д 208 041 02 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Росздрава

по адресу 127473, г Москва, ул Делегатская, 20/1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета по адресу 125206, г Москва, ул Вучетича, 10а

Автореферат разослан « Л.З » Сг 2007года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Б.М. Уртаев

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы Острый панкреатит составляет 12,5% в структуре острой хирургической патологии органов брюшной полости, уступая острому аппендициту и

ллтплшг уппрпнлти-п7 11 пплчшгйт пл г I AL"j) it u nn^TTpftnenQHTiAminil

летальности (Ермолов А С и соавт, 2000, Савельев В С и соавт, 2002)

Обобщенные статистические данные в лечебных учреждениях города Москвы и Российской Федерации (РФ) показывают, что послеоперационная летальность при данном заболевании составляет 30% и более, и не имеет тенденции к снижению (Гальперин ЭИ и соавт, 2001, Ярема ИВ , 2001, Савельев В С и соавт, 2002, Брискин Б С и соавт, 2003)

Вопросы диагностики и лечения острого деструктивного панкреатита, являются актуальной проблемой хирургии Современное лечение острого деструктивного панкреатита, характеризуется разнообразием лечебных подходов, за основу принимается раннее комплексное лечение в условиях реанимации, направленное на «обрыв» тканевой деструкции (Глабай В П и соавт, 1998, Ермолов А С и соавт, 2000, Савельев В С , 2000, Bradley Е L , 1998, Isenmann R, et all, 2000)

Выбор адекватной хирургической тактики, роль и место различных тактических позиций в хирургическом лечении острого деструктивного панкреатита является предметом серьезных дискуссий и признается многими авторами спорной и сложной задачей (Запорожченко Б С и соавт, 2001, Нестеренко Ю А и соавт, 2002, Но H.S, at all, 1995, Bormann В et all, 1998).

На фоне увеличения числа оперированных пациентов по поводу различных форм острого панкреатита увеличивается и число пациентов с постнекротическими нарушениями функции поджелудочной железы

Когда хирург наблюдает своего пациента непосредственно после операции или в отдаленные сроки после нее, основной интерес для него представляет степень функциональных возможностей больного, его адаптация к конкретным условиям жизнедеятельности после проведенного лечения

Следовательно, традиционная оценка эффективности различных методов лечения и исходов болезни, основанная на использовании критерий продолжительности жизни (средней продолжительности жизни, уровне смертности и т п), в плане изучения отдаленных результатов в настоящее/

U^IWIUA AUVtAWIVA 1 i VU^VAUU J. UUI1 Г1 IViWlUflll^f UpinUI П01ШП) ilUJlUiVl^l I^MlWWUWpCUnU

3

рассматривать изучение качества жизни пациентов в послеоперационном периоде как логичный и конечный этап хирургического лечения (НИ Переводчикова 1996, Н Н Крылов 1998, Е М Беленкова 2000)

Все выше изложенное определяет актуальность лечения острого деструктивного панкреатита и необходимость как поиска новых так и оптимизации имеющихся методов хирургического лечения

Цель исследования

Улучшить качество жизни пациентов определением наиболее оптимальных сроков и методов хирургического лечения, больных с острым деструктивным панкреатитом

Задачи исследования

1 Провести ретроспективный анализ результатов хирургического лечения острого деструктивного панкреатита в зависимости от методов лечения

2 Изучить влияние методов хирургического лечения острого деструктивного панкреатита на качество жизни пациентов в послеоперационном периоде

3 Определить зависимость уровня качества жизни пациентов с острым деструктивным панкреатитом

• от формы панкреонекроза

• от тяжести состояния

• от срока после выполнения операции

• от возраста и пола

Научная новизна

Показано, что характер и объем хирургического лечения пациентов с острым деструктивным панкреатитом зависит от степени тяжести поражения поджелудочной железы и распространения воспалительного процесса на клетчаточные пространства

Доказано, что внебрюшинные мини-доступы и этапные санации сальниковой сумки и забрюшинного пространства являются наиболее оптимальными в хирургическом лечении острого деструктивного панкреатита

Показано что, уровень качества жизни пациентов выше при малоинвазивных и этапных санациях из внебрюшинных мини-доступов, чем при традиционном методе хирургического лечения острого деструктивного 11<шкре<11И1<1

Определена зависимость индекса качества жизни от формы панкреонекроза, тяжести состояния, срока и характера выполненного оперативного вмешательства, возраста и пола пациентов.

Практическая значимость работы На основании проведенного исследования доказано преимущество малоинвазивных методов и этапных санаций из внебрюшинных мини-доступов при тяжелом распространенном панкреатите

Показано что, изучение отдаленных результатов операций при остром деструктивном панкреатите целесообразно проводить на основании определения качества жизни пациентов в послеоперационном периоде.

Доказано, что проведение малоинвазивных оперативных вмешательств сопровождается более быстрым возвращением пациентов к привычной социальной и интеллектуальной деятельности, более высоком восприятии своего здоровья и благополучия, что свидетельствует о более высоком качестве жизни

Внедрение результатов работы в практику

Результаты диссертационной работы внедрены в практику хирургических отделений на клинических базах кафедры хирургических болезней и клинической ангиологии МГМСУ в ГКБ № 81 и ГКБ № 50 Основные положения работы диссертации также используются при обучении интернов, ординаторов и аспирантов на кафедре хирургических болезней и клинической ангиологии ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава

Апробация работы Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на 1) первом конгрессе московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь» - 2005 19-21 мая, 2) городской научно-практической конференции, посвященной диагностике и лечение гнойных осложнений панкреонекроза в институте им Н В Склифосовского

ОЛГ1С- ------ 1 \ о-----~.. .4----у. ------1,----------------------- ------—ОС

¿иил шипв, I и^ри^пп^аип пипфьрьпцпд лп^ршо, 1IV V» шЦсппал

летию чл корр АМН СССР, заслуж деятеля науки РФ, проф Р П Аскерханова, - Махачкала 2005 27-28 октября

Апробация диссертации проведена на межкафедральной конференции кафедры хирургических болезней и клинической ангиологии, кафедры общей хирургии лечебного факультета, кафедры клинической фармакологии, ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава

Публикации

По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, в том числе 1 статья в рекомендованной ВАК медицинском журнале

Объем и crpyierypa диссертации Диссертационная работа изложена на 128 страницах текста компьютерной верстки (шрифт Times New Roman размером 14 через 1,5 интервал) и состоит из введения, обзора литературы, четырех глав с описанием результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы Библиографический указатель содержит 95 отечественных и 168 иностранных источников Диссертация иллюстрирована 28 таблицами и 13 рисунками

Основные положения, выносимые на защиту

1 Малоинвазивные вмешательства (видеолапароскопическое дренирование брюшной полости, дренирование жидкостных образований сальниковой сумки и забрюшинного пространства под УЗ-наведением) и этапные санации из внебрюшинных мини-доступов являются наиболее оптимальными при хирургическом лечении острого деструктивного панкреатита

2 Эффективность хирургического лечения острого деструктивного панкреатита целесообразно оценивать на основании изучения качества жизни больных в различные сроки послеоперационного вмешательства

3 На качество жизни больных в послеоперационном периоде существенное влияние оказывает форма и тяжесть состояния больных с острым деструктивным панкреатитом, а также характер и объем выполненных операций

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Настоящее исследование выполнено на клинической базе кафедры xnpypi ических болезней и клинической ангиологии ГОУ БПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Росздрава

Материалом исследования послужил анализ результатов комплексного лечения 358 пациентов оперированных в хирургических отделениях ГКБ № 81 г Москвы по поводу острого деструктивного панкреатита за период с 1994 по 2005гг

В зависимости от метода проведенного оперативного лечения пациенты

fiym п п г г т rv^ Л Р ГТ f> 11 l-Т ЦП ТГМЛ ГТЛУТ ' Ч 1.Г

• I группа - малоинвазивные способы лечения (лечебно-диагностическая видеолапароскопия, дренирование сальниковой сумки и забрюшинного пространства под УЗ-контролем) - 160 пациентов

• II группа - операции из внебрюшинных мини-доступов, с использованием набора «мини-Ассистент» - 56 пациентов

• III группа - операции из традиционного лапаротомного доступа - 142 пациента

Пик заболеваемости приходился на возрастную группу 30-60 лет (60,1%) Средний возраст больных равен 48,5 (±16,4) годам у мужчин - 42,0 (±12,1), у женщин - 60,0 (±16,8) Большую часть в исследуемой группе составили мужчины 228 (63,7%), против 130 (36,3%) женщин В основном болеют лица молодого и трудоспособного возраста

Средний койко-день у больных с острым деструктивным панкреатитом составил - 40,7 (±34,8)

Преобладающим этиологическим фактором развития заболевания являлся алиментарный - у 266 (74,3%) больных, против билиарного - у 92 (25,7%) больных

В работе использована классификация острого панкреатита принятая в Атланте в 1992 году н адаптированная к российским условиям на IX Всероссийском съезде хирургов в 2000г

Исходя из классификации, больные распределены следующим образом со стерильным панкреонекрозом (СП) — 194(54,2%), с инфицированным панкреонекрозом (ИП)~164(45,8%)

В течение 24 часов от начала заболевания госпитализировано (40,3%), а позже - (59,7%) больных

Для объективной оценки тяжести состояния больных применена балльная система индекса тчжести физиологических нарушений SAPS (Simplified Acute Physiology Scope) (Le Gall G R , 1984)

Легкая степень, от 0 до 6 баллов, отмечена - у 82(22,9%), средняя степень, от 7 до 11 баллов - у 148(41,3%), тяжелая степень, 12 и > баллов - у 128(35,8%) больных

С момента поступления больных в приемное отделение применяли клинико-диагностический алгоритм, включающий осмотр, лабораторное и инструментальное обследование

Основными инструментальными методами верификации диагноза острого деструктивного панкреатита и динамического контроля являлись ультразвуковое исследование и компьютерная томография В качестве дополнительных методов исследования применялись

эзофагогэстродуоденоскопия, видеочяпзроскопия и рентгенологические исследования

Верификация инфицирования зон некроза и жидкостных скоплений основывалась на бактериологическом исследовании жидкости или тканевого материала, полученных при тонкоигольной аспирации под УЗ-наведением или интраоперационно

На основании полученных данных устанавливали предварительный диагноз, определяли степень тяжести состояния и выбор дальнейшей тактики лечения Все больные с предварительным диагнозом тяжелой формы острого панкреатита госпитализировались в отделение реанимации

При анализе результатов лечения в группах в зависимости от метода хирургического лечения мы следовали следующей схеме

❖ Оценка непосредственных и отдаленных результатов эффективности хирургического лечения острого деструктивного панкреатита в зависимости от метода лечения на основании изучения формы, тяжести состояния, интра и послеоперационных осложнений, продолжительности койко-дня

❖ Оценка влияния методов хирургического лечения острого деструктивного панкреатита на качество жизни пациентов в послеоперационном периоде в зависимости от формы панкреонекроза, тяжести состояния, от срока после выполнения операции, от возраста и пола

С целью изучения индекса качества жизни (ИКЖ) нами проведено анкетирование - 264 больных находившихся на лечении за период с 1994 по 2005гг

■ I группа - малоиинвазивные способы лечения (лечебно-диагностическая видеолапароскопия, дренирование сальниковой сумки и забрюшинного пространства под УЗ-контролем) - 113 пациентов

■ II группа - операции из внебрюшинных мини-доступов, с использованием набора «мини-Ассистент» - 42 пациента

■ III группа - операции из традиционного лапаротомного доступа -109 пациентов

Изучение результатов после хирургического лечения больных с острым деструктивным панкреатитом нами проведено в соответствии с рекомендациями экспертов ВОЗ, с расчетом так называемого индекса качества жизни (ИКЖ), изучающего как общий уровень качества жизни, так и отдельные его компоненты

Опрос проводили путем заполнения анкеты самостоятельно больным, а также путем телефонного интервьюирования

В анкету включены два модуля- универсальный (18) и специфический (12) вопросов Ответы на вопросы универсального модуля давали представление о функциональной способности пациента и его восприятия В универсальный модуль входили вопросы, предназначенные для оценки тех компонентов качества жизни, которые являются общими для больных с самой разнообразной патологией Специфический модуль включал вопросы, касающиеся влияния на больного основного заболевания и последствий хирургического лечения острого деструктивного панкреатита

Таким образом, удельный вес триады вопросов составил «функциональная активность» из 14(46,7%), «восприятие» из 9(30%), «специфические вопросы» по симптомам болезни из 7(23,3%) вопросов

Такое количественное распределение вопросов отвечает общепринятым стандартам составления вопросников

В основу расчета ИКЖ была применена стандартная 5-ранговая шкала RLikert «никогда», «редко», «часто», «очень часто», «постоянно» - что соответствует значениям от 1 до 5 баллов Сумма всех значений, полученных по каждому вопросу анкеты, составила конечный результат. Максимально возможная сумма составляет 136 баллов Для расчета значения отдельных компонентов качества жизни были суммированы бальные оценки соответствующих вопросов анкеты Критерием оценки качества жизни является, чем выше общая сумма балов, тем выше уровень качества жизни

ГТ....... ................. ТДТУЛТЛ . .. _________—______ ____________________А

И1Ш1ЭШ>1Л, ¿Л-1Л иц^плл Г 11W1V, MD1 IИ-1 i 1 nJU I'-vU I í 1 С. iwi V П-'ЩИ1- 11 1 l-jjl 1II. —

Физическая активность Максимальная величина - 9 баллов РФ - Роль физических проблем. Максимальная величина - 22 баллов, ФБ - Физическая боль Максимальное значение - 15 баллов ОЗ - Общее здоровье Максимальная величина - 20 баллов ЖС - Жизнеспособность Максимальная величина - 10 баллов С А - Социальная активность Максимальная величина - 20 баллов РЭ - Роль эмоциональных проблем

Максимальная величина - 15 баллов ПЗ - Психическое здоровье Максимальная величина - 25 баллов

Для измерения общего уровня качества жизни была использована линейная аналоговая шкала (JIALLI), представленная прямой линией длиной 200мл на диаметральных участках которой отмечены противоположные возможных состояний пациента, «самый несчастный», «самый больной» левая часть отрезка и «самый счастливый», «самый здоровый» правая часть отрезка

0_200мм

«самый несчастный» «самый счастливый»

«самый больной» «самый здоровый»

На отрезке прямой пациентам было предложено поставить метку (знаком X или точкой), которая бы соответствовала его самооценке текущего состояния Результат теста оценивался путем измерения расстояния в миллиметрах от левого (нулевого) края отрезка до отметки, сделанной испытуемым Чем ближе эта отметка становилась к правому краю отрезка, тем больше расстояние в миллиметрах от левого края отрезка до нее, тем выше уровень качества жизни Диапазон оценок от 0 до 200 условных единиц Сравнительные результаты исследования качества жизни пациентов в зависимости от способа хирургического лечения острого деструктивного панкреатита мы отразили также на круговой диаграмме - «роза качества жизни» Субъективная оценка больными компонентов качества жизни ФА, ФР, ФБ, ОЗ, ЖС, СА, ЭР, ПЗ в диаграмме «роза качества жизни», выражается в % от максимально возможного значения каждого показателя

Статистическая обработка полученных результатов осуществляли на компьютере Pentium IY, обработаны методами математической статистики с помощью средства «Мастер функций» программы Microsoft Exell из пакета Microsoft Office ХР. Для удобства оценки и большей наглядности представления большого количества параметров применен прием представления результатов исследования в виде гистограмм и лепестковых диаграмм с помощью средства «Мастер диаграмм» программы Microsoft Exell При создании диаграммы за 100% принималось среднее арифметическое значение Степень отклонения величин параметров у обследованных пациентов выражалась в процентах от их нормального значения Достовеоность различий результатов в спявниваемых rnvnnav

определялась с помощью критерия Стьюдента с уровнем значимости р <0,05 Основные результаты исследования и их обсуждение

Оперативное лечении проведено 358 больным По характеру проведенных оперативных пособий больные распределены следующим образом,

Больные 1-й группы (малоинвазивные вмешательства)

• лапароскопия -I- дренирование брюшной полости - 48(13,4%) больным

■ лапароскопия + холецистостомия + дренирование брюшной полости - 41(11,5%) больным

■ дренирование сальниковой сумки под УЗ-наведением - 46(12,8%) больным

■ дренирование забрюшинного пространства под УЗ-наведением -25(7,1%) больным

Больные Н-й группы (операции из внебрюшинных мини-доступов, с применением набора «мини-Ассистент»)

■ минилапаротомия + секвестрэктомия + марсупилизация + тампонирование сальниковой сумки - 29(8,1%) больным

■ минилапаротомия + марсупилизация сальниковой сумки + люмботомия -18(5,0%) больным

■ люмботомия - 9(2,5%) больным

Больные Ш-й группы (операции из традиционного лапаротомного доступа)

■ лапаротомия + дренирование брюшной полости + холецистостомия + дренирование сальниковой сумки + назоэнтеральная интубация - 74(20,7%) больным

■ лапаротомия + дренирование брюшной полости и сальниковой сумки + назоэнтеральная интубация + дренирование забрюшинного

ИОП1 КАт.„„.

и^и^хрих^ юи--иилш 1Ш*1

• лапаротомия + дренирование брюшной полости - 20(5,6%) больным

Осложнения у больных с острым деструктивным панкреатитом мы разделили на ранние и поздние

Ранние осложнения

• панкреатогенный шок - у 37(10,3%) больных

• делирий (алкогольный, интоксикационный, смешанный) - у 36(10,1%) больных

Поздние осложнения.

в осложнения органов дыхания (пневмония, гидроторакс) - у 60(16 8%) больных

• полиорганная недостаточность - у 36(10,1%) больных

• аррозивное кровотечение - у 18(5,0%) больных

• толсто-тонкокишечные свищи - у 12(3,4%) больных

• панкреатогенный свищ - у 15(4,2%) больных

• флегмона забрюшинного пространства — у 54(15,1%) больных

• абсцесс сальниковой сумки и забрюшинного пространства - у 74(20,7%) больных

• сепсис-у 13(3,6%) пациентов

Койко-день у больных с острым деструктивным панкреатитом распределился следующим образом

■ I группа - 36,4(±35,3)

II группа - 39,6(±35,3)

III группа-49,7 (±31,8)

В изучении индекса качества жизни пациентов мы исходили из предположения о вероятном влиянии на исход заболевания формы панкреонекроза, метода хирургического лечения, тяжести состояния, срока после операции, пола и возраста больных

При анализе ИКЖ по форме панкреонекроза отмечено, что во всех группах он на 3,1 балла выше у больных со стерильным панкреонекрозом (104,3 (±10,2) балла), чем при инфицированном панкреонекрозе (101,2 (±11,7) балла), а по этиологическому фактору при алиментарном равен - 102,6 (±12,0) балла, что на 3,3 балла больше, чем при билиарном - 99,3(±12,1) балла

ИКЖ в зависимости от вида хирургических операций представлен в таблице 1

Таблица 1

Индекс качества жизни больных в зависимости от вида хирургических

операций

I II III

ФА 6,9 *1,1 7,0±1,1 б,8±1,4

ФР 16,5 ±2,3 15,6±2,5 14,8±3,0

ФБ 12,4 ±2,2 12,5±1,7 12,2±1,7

ОЗ 16,7 ±1,8 1б,5±1,6 16,4±1,7

ЖС 7,8 ±1,3 7,9±1,2 7,3±1,2

СА 14,5 ±2,8 14,2±2,6 13,2±3,1

ЭР 9,6 ±2,7 9,7±2,1 9,1±1,6

ПЗ 19,1 ±3,2 19,1±2,7 18,3±2,5

ИКЖ 103,4 ±12,6 102,5±10,9 98,1±12,1

Как видно из таблицы ИКЖ у больных I группы равен - 103,4 (±12,6) балла, что на 0,9 баллов выше, чем во П-й группе (102,5(±10,9) балла), а ИКЖ в III группе равен - 98,1(±12,1) балла, что на 4,4 балла ниже, чем у больных II группы

Результат исследования ИКЖ в зависимости от тяжести состояния по группам показал

I группа ИКЖ при легкой степени равен - 103,1 (±12,6) баллам, что на 2,3 балла ниже, чем у больных со средней тяжестью (105,4 (±13,9) балла) При тяжелой степени ИКЖ составил - 97,8 (±12,1) баллов, что на 7,6 баллов ниже, чем у больных средней и легкой степенью тяжести

II группа ИКЖ при легкой степени равен — 115,2 (±8,1) баллам, что на М баллов выше, чем у больных со средней степенью (101,2 (±8,5) балла). При тяжелой степени ИКЖ составил - 98,5 (±12,1) балла, что на 2,7 балла ниже, чем у больных со средней степенью и на -17 баллов больше, чем у больных с легкой степенью тяжести Высоким оказался ИКЖ и по таким компонентам как ПЗ - 21 (±1,8) балла, ЭР - 10 (±2,0) балла, ЖС - 9 (±1,2) балла, ОЗ - 16,3 (±1,5) балла

III группа ИКЖ при легкой степени тяжести равен - 99,2 (±12,8), что на 2 балла ниже, чем у больных со средней степенью (101,2 (±10,1) балла). У больных с тяжелой степенью ИКЖ равен - 91,4 (±13,2) балла, что на 9,8 баллов ниже, чем у больных со средней степени тяжести. Такой низкий показатель ИКЖ у больных с тяжелой степенью оказался за счет таких

. _.л--------- . гтт __ л т ч / 1 ч гг____глп_ о л ^ ^-^птп С* Д _ 1 1 7 .''-4-'^

!¡и;:!!; и.. ¡игл. - 'Ч -3-7 илллй, —'-Г о,1* ч—1 ——-- - !.' Ч -13- /

балла

Анализ качества жизни в зависимости от срока после операции во всех группах показал, что у ИКЖ у больных I группы (до Зх лет) равен - 103,1 (±10,2) балла, до 6 лет - 104,8 (±10,8) балла, а после 6 лет - 106 (±8,8) баллам Как видно, чем больше времени проходит от срока операции, тем лучше результаты хирургического лечения При сравнении отдельных компонентов ИКЖ отметили, высокие показатели таких компонентов как ФР - 15,5 (±2,5) балла, ЖС - 7,9 (±1,3) балла, ЗР - 9,8 (±2,2) балла, ПЗ - 19,4 (±2,6) балла, особенно у больных после 6 лет

ИКЖ у больных II группы (до Зх лет) составил - 98,4 (±13,1) балла, что на 5,2 баллов ниже, чем у пациентов до блет (103,6 (±10,2) балла), а ИКЖ после 6 лет составил - 104,2 (±13,9) балла, что на 5,8 баллов больше, чем у пациентов до Зх лет Сравнивая отдельные показатели ИКЖ, отмечено, что такие компоненты как ФР - 15,5 (±2,4) балла, ЖС - 7,8 (±1,3) балла, СА - 14,3 (±2,5) балла, ПЗ -19,2 (±2,6) балла выше у больных, особенно, после 6 лет от срока операции

ИКЖ у больных III группы показал, что он наиболее низкий - 96,5 (±12,3) балла, у пациентов до 3-х лет, что на 3,7 балла ниже, чем у больных до 6 лет (100,2 (±11,4) балла) ИКЖ у больных после 6 лет составил 101,4 -(±11,5) балла, что на 4,9 баллов больше, чем у больных до 3-х лет Сравнивая отдельные показатели ИКЖ отмечено, что такие компоненты как ПЗ - 21 (±1,8) балла, ЭР - 10 (±2,0) балла, ЖС - 9 (±1,2) балла, 03 - 16,3 (±1,5) балла значительно превосходят у больных после 6 лет от момента хирургического лечения

Показатели ИКЖ по группам показал, что в I группе самый высокий показатель а возрасте до 30 лет (108 {±11,1) балла), что на 19 баллов выше, чем у больных старше 80 лет (89 (±13,2) балла).

Во II группе наибольшие показатели ИКЖ отмечены у больных до 20 лет (117 (±9.8) баллов), а самый низкий у полных старше SO лет (92 (±13,8) 6а.пла). что на 25 баллов ниже, чем у бопькътх до 7-0 зет.

Результаты оценки ИКЖ в IÜ группе показал, что самый низкий уровень индекс качества жизни у больных в диапазоне от 21 до 30 лет (91,8 (±13,4) балла), ИКЖ у больных от 31 до 40 лет составил - 100,3(±11,9) балла, что на 8,5 баллов больше, чем у больных до 30 лет.

Таким образом, при оценке ИКЖ больными в зависимости от возраста высокий уровень индекса качества жизни отмечен у больных в возрасте от 3! до 40 лет (105,3(±13,9) балла), что на 7 баллов выше, чем у больных старше 70 лет (98,3(±11,7) балла). Наиболее высоко пациенты оценили следующие компоненты ИКЖ: ФР - 15,7 (±2,6) балла, ФБ - 12,4 (±1,8) балла, CA - 13 (±2,5) балла.

При оценке качества жизни в зависимости от пола отмечено, во всех группах у больных женского пола ИКЖ на 2,2 балла выше (102,8(±11,4) балла), чем у больных мужского пола (100,6(± 11,9) балла).

Результаты исследования линейной аналоговой шкалы (ЛАШ) я зависимости от групп отражены на рис. 1.

106 104,9

Рис. I. Линейная аналоговая шкала в зависимости от группы

Анализ рисунка показывает, что у больных I группы ЛАШ равен - 104,9 усл. ед., что на 3,5 усл. ед. больше, чем у больных 11 группы (10!,4 усл. ед.).

Наиболее низкий показатель ЛЛШ отмечен у больных III группы (92,5 усл. ед.), что на 12,4 усл. ед. ниже, чем в I, и на 9 уел, ед. II-й группах.

При изучении НАШ в зависимости от классификации (рис.2) отмечена, что линейная аналоговая шкала у больных при стерильном панкреонекрозе СйСкшимп - 112,9 усл.ед., что на 17 усл. ед., больше чем у больных при инфицированном панкреонекрозе составляет (96,3 усл. ед.).

1гр. Il-гр. 111-гр.

Рис.2, Линейная аналоговая шкала в зависимости от классификации

В зависимости от пола ЛАШ у женщин составил (103,2усл.ед.) и на 15 усл. ед. выше, чем у больных мужского пола равен - 96,4 усл.ед.

Исследование линейной аналоговой шкалы в зависимости от срока после операции (рис.3) показал, что у больных I группы больше 6 лет ЛАШ равен -125,9 усл. ед., что на 23,6 усл. сд. больше, чем у больных до 3-х лет (102,3 усл. ед.). 13о 11-й группе максимальный показатель ЛЛШ составил у больных более 6 лет ] 19,3 уел. ед., что на 12,2 усл. ед. больше чем у больных до 3-х лет равен (97,1 усл. ед.).

Рис. 3. Линейная аналоговая шкала в зависимости от сроков операции

Линейная аналоговая шкала в зависимости от тяжести состояния (рис.4) показывает, что у больных легкой степени тяжести ЛАШ равен - 110,3 усл.ед., что больше на 10 усл. ел. чем у больных со средней степенью тяжести составил (99.3 усл. ед.) и на 34 усл. ед. больше, чем у больных с тяжелой степенью тяжести {77,9 усл.ед.), то есть, чем тяжелее общее состояние больных, тем ниже показатели линейной аналоговой шкалы.

Рис. 4. Линейная аналоговая шкала в зависимости от тяжести состояния по группам

Компоненты качества жизни иллюстрированы в круговые диаграммы и обозначены как - «роза качества жизни» При рассмотрении компонентов КЖ в 1-й группе ФА- 76,7%, ФР-75,0%, ФБ - 82,7%, ОЗ - 83,5%, ЖС-78,0%, СА -72,5%, ЭР-64,0%, ПЗ-76,4%, во Н-й группе ФА- 77,8%, ФР-70,0%, ФБ -83,3%. ОЗ - 82.5%. ЖС-79.0%. Са - 71.0%. ЭР-64 7% ПЗ-76.4%. в НТ-я

гпогта ^Тл Л *7С ¿0/ гЬП 10/ ЛС 01 ОО/ 0-1 ПО/ ЛТ/-* П(1/ Г^ А

.^.....ь, -^г-,- , ч,, ,,7 у^и - » ' ">, - о-,'О, -

66,0%, ЭР-60,7%, П3-73,2%, исходя из данных показатели качества жизни ниже в Ш-й группе, чем в 1-й и во Н-й группе (Рис 5)

ФА

_ЖС_

_ |—*— группа I —■—группа II —» - группа III

Рис 5 «Роза качества жизни» по группам в % отношении

Таким образом, оценка качества жизни предоставляет возможность более точно отразить изменения и нарушения в состоянии здоровья больных С увеличением сроков после операции КЖ больных возрастает Чем тяжелее, общее состояние больного, тем ниже величина качества жизни С увеличением возраста больных снижается величина качества жизни

Проведенный анализ показал, что качество жизни значительно лучше у пациентов перенесших малоинвазивные оперативные вмешательства и операции из внебрюшинных мини-доступов с этапными санациями, чем у больных, перенесших стандартные операции из традиционного лсшарогомного доступа

ВЫВОДЫ

1 Ретроспективный анализ результатов хирургического лечения острого деструктивного панкреатита показал, что улучшить результаты позволяет комплексный и индивидуальный подход к лечению этой тяжелой категории больных

• малоинвазивные способы хирургического лечения являются базисными для всех пациентов с панкреонекрозом

• этапные операции из внебрюшинных мини-доступов позволяют адекватно произвести санацию зон деструкции поджелудочной железы и забрюшинного пространства

• ранние лапаротомии утяжеляют состояние пациента и поэтому традиционная лапаротомия должна иметь строго ограниченные показания

2 Количественные биомедицинские показатели не позволяют достоверно оценить эффективность хирургических методов лечения острого деструктивного панкреатита, так как эти показатели не учитывают величину предотвращенной потери здоровья Разрешить проблему оценки эффективности лечения можно, используя принципиально иные критерии -показатели качества жизни больных в послеоперационном периоде

3 Индекс качества жизни — точка между измерением общего уровня качества жизни и его отдельных компонентов у больных с острым деструктивным панкреатитом после хирургического лечения Индекс качества жизни прост и экономичен, может быть использован в научной и практической деятельности для мониторинга тяжести состояния пациентов с острым деструктивным панкреатитом и показаний к выбору метода хирургического лечения и оценке его эффективности

4 Качество жизни значительно лучше у больных перенесших малоинвазивные оперативные вмешательства (дренирование под ультразвуковым наведением и видеолапароскопические пособия) (индекс качества жизни равен - 103,4 (+12,6) балла, линейная аналоговая шкала равна — 104,9 уел ел), и трапные санации из пнебртошикных мини—доступов

шкала равна - 101,4 уел ед), чем у больных после операции из традиционного лапаротомного доступа (индекс качества жизни равен - 98,1 (±12,1) балла, линейная аналоговая шкала равна - 92,5 уел ед)

5 Величина индекса качества жизни у больных с острым деструктивным панкреатитом зависит от варианта клинического течения заболевания в послеоперационном периоде На величину индекса качества жизни влияют

• тяжесть состояния, у пациентов легкой степени тяжести равен-105,7 (±13,6) баллам, у пациентов средней степени тяжести равен - 103,3 (±12,4) балла, у больных тяжелой степени самый низкий индекс качества жизни и равен - 95,9 (±12,3) баллам, чем тяжелее общее состояние больного, тем ниже величина качества жизни

• возраст больного, с увеличением возраста больных снижается величина качества жизни

• срок после операции, с увеличением сроков после операции КЖ больных возрастает

• в зависимости от классификации, качество жизни у пациентов стерильным панкреонекрозом выше, чем у больных инфицированным панкреонекрозом

Практические рекомендации

1 Полученные данные позволяют рекомендовать простые и экономичные методы определения индекса качества жизни и линейной аналоговой шкалы для более широкого использования в научной и практической работе как для полного всестороннего изучения состояния

больных с острым деструктивным панкреатитом в процессе лечения, так и эффективности различных вариантов хирургического лечения

2 Линейную аналоговую шкалу предпочтительно использовать для экспресс оценки общего уровня качества жизни больных с острым деструктивным панкреатитом

3 С целью улучшения результатов хирургического лечения больных с острым деструктивным панкреатитом на первом этапе целесообразно использовать малоинвазивные оперативные вмешательства (видеолапароскопия, дренирование под УЗ-наведением), а при гнойно-некротических осложнениях предпочтение необходимо отдать этапным внебрюшинным мини-доступам

4. Исследование качества жизни необходимо проводить с участием самих больных, т к они дают более аргументированные оценки

5 Полученные в процессе исследования данные по изучению качества жизни больных рекомендуется использовать в учебном процессе при изложении оценки результатов хирургического лечения острого деструктивного панкреатита

Список работ опубликованных по материалам диссертации

1 Брискин Б С, Хапидов О X, Куницкий Ю Б , Алиев Д 3 Гайтукаев Т Л Функциональные и морфологические изменения печени при панкреонерозе // Российский журнал Гастроэнтерологии, Гепатологии, Колопроктологии 2005 № 1 - С 97

2 Халидов О X, Алиев Д 3, Стуклов А В Эффективность применения октреотида в комплексной терапии больных острым панкреатитом // 12 Российский национальный конгресс «Человек и лекарство» 2005 18-22 апрель - С 28

3 Брискин Б С , Халидов О X, Рыбаков Г С , Алиев Д 3 , Шебзухов А Э , Кузнецова М А Гнойные осложнения панкреонекроза // Региональная конференция по проблеме гнойно-септических инфекций в хирургии -Красноярск, 2005 - С 18-21

4 Брискин Б С , Халидов О X., Алиев Д 3 Хирургическое лечение панкреонекроза // Первый конгресс московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь» 2005 19-21 мая - С 34

5 Брискин Б С , Халидов О X , Рыбаков Г С, Терещенко Г В , Алиев Д 3, Шебзухов А Э Диагностика и лечение панкреатогенного

инфильтрата // Сб трудов инст им Н В Склифосовского «Диагностика и лечение гнойных осложнений панкреонекроза» 2005 июнь - С.47-48

6 Хапидов О X, Рыбаков Г С , Алиев Д 3 , Шебзухов А Э Лечебная тактика при панкреатогенном перитоните // 4-я научно-практическая конференция «Абдоминальная хирургическая инфекция» 2005 29 мая-1 июня -С 51-52

7 Халилов О X Рыбаков Г С , Алиев П 3 , Шебзухов А Качество жизни пациентов с панкреонекрозом в зависимости от методики оперирования // IV съезд хирургов Таджикистана 2005 22-23 сентябрь -С 33-35

8 Халидов О X, Рыбаков Г С , Алиев Д 3 , Шебзухов А Э Панкреатогенный перитонит диагностика и лечение // IV съезд хирургов Таджикистана 2005 22-23 сентябрь - С 59-61

9 Халидов О X , Рыбаков Г С , Алиев Д 3 , Шебзухов А Э , Кузнецова М А Эволюция постнекротического инфильтрата при остром панкреатите // Всероссийская конференция хирургов, посвященная 85-летию чл корр АМН СССР, заслуж деятеля науки РФ, проф Р П Аскерханова, Республики Дагестан - Махачкала, 2005 27-28 октября - С 63-64

10 Халидов ОХ, Рыбаков ГС, Алиев ДЗ, Шебзухов АЭ, Кузнецова М А , Михайлин А А , Рамазанова Ю И Качество жизни пациентов после хирургического лечения острого деструктивного панкреатита // Паллиативная медицина и реабилитация 2006 № 4 - С 8

11 Халидов О X, Рыбаков Г С, Алиев Д 3 Зависимость уровня качества жизни пациентов с деструктивным панкреатитом от срока после хирургического лечения, возраста и пола // Медицина и Качество жизни 2007 № 1 - С 22-23

ООО «ВНИПР» 127644, Москва, Клязьминская ул, д 15 (495) 486-80-76 зак №2989 от 19 04 2007 г. тираж 100 экз

Актуальность исследования. Острый панкреатит составляет 12,5% в структуре острой хирургической патологии органов брюшной полости, уступая острому аппендициту и острому холециститу, и лидирует по показателям послеоперационной летальности (Ермолов А.С.и соавт., 2000, Савельев B.C. и соавт., 2002).

Обобщенные статистические данные в лечебных учреждениях города Москвы и Российской Федерации (РФ) показывают, что послеоперационная летальность при данном заболевании составляет 30% и более, и не имеет тенденции к снижению (Гальперин Э.И. и соавт., 2001, Ярема И.В., 2001, Савельев B.C. и соавт., 2002, Брискин Б.С. и соавт., 2003).

Вопросы диагностики и лечения острого деструктивного панкреатита, являются актуальной проблемой хирургии. Современное лечение острого деструктивного панкреатита, характеризуется разнообразием лечебных подходов. За основу принимается раннее комплексное лечение в условиях реанимации, направленное на «обрыв» тканевой деструкции (Глабай В.П. и соавт., 1998, Ермолов А.С. и соавт., 2000, Савельев B.C., 2000, Bradley E.L., 1998, Isenmann R., et all, 2000).

Выбор адекватной хирургической тактики, роль и место различных тактических позиций в хирургическом лечении острого деструктивного панкреатита является предметом серьезных дискуссий и признается многими авторами спорной и сложной задачей (Запорожченко Б.С. и соавт., 2001, Нестеренко Ю.А. и соавт., 2002, Но H.S., at all, 1995, Bormann В. et all, 1998).

На фоне увеличения числа оперированных пациентов по поводу различных форм острого панкреатита увеличивается и число пациентов с постнекротическими нарушениями функции поджелудочной железы.

Когда хирург наблюдает своего пациента непосредственно после операции или в отдаленные сроки после нее, основной интерес для него представляет степень функциональных возможностей больного, его адаптация к конкретным условиям жизнедеятельности после проведенного лечения.

Следовательно, традиционная оценка эффективности различных методов лечения и исхода болезни, основанная на использовании критерий продолжительности жизни (средней продолжительности жизни, уровне смертности и т.п.), в плане изучения отдаленных результатов в настоящее время является неадекватной и малоинформативной, поэтому целесообразно рассматривать изучение качества жизни пациентов в послеоперационном периоде как логичный и конечный этап хирургического лечения (Н.И. Переводчикова 1996, Н.Н. Крылов 1998, Е.М.Беленкова 2000).

Эффективность и качество медицинской помощи необходимо оценить по таким критериям, как адекватность, экономичность и научно-технический уровень. При этом под адекватностью медицинской помощи понимают необходимость достижения приемлемого для больного уровня качества жизни. В этой связи качество жизни исследователи определяют как степень удовлетворения человека своим физическим, психическим и социальным состоянием. Медицинскими же аспектами качества жизни считают влияние заболевания (его отдельных признаков), а также, ограничения функциональной способности, проводимого или проведенного лечения на повседневную жизнедеятельность больного (Wood-Dauphinee S.L., et all, 1989, Рауе F., et all, 1998).

Изучение параметров качества жизни в настоящее время является одним из основных критериев эффективности лечения. И пока не изучено влияние различных операций на качества жизни больных в послеоперационном периоде, нельзя в полной мере судить об их достоинствах и недостатках.

Все выше изложенное определяет актуальность лечения острого деструктивного панкреатита и необходимость как поиска новых методов, так оптимизации имеющихся методов хирургического лечения.

Отсюда вытекают цель и задачи предпринятого исследования.

Цель исследования. Улучшить качество жизни больных с острым деструктивным панкреатитом путем определения наиболее оптимальных сроков и методов хирургического лечения.

Для достижения поставленной цели предопределены следующие задачи:

1. Провести ретроспективный анализ результатов хирургического лечения острого деструктивного панкреатита в зависимости от методов лечения.

2. Изучить влияние методов хирургического лечения острого деструктивного панкреатита на качество жизни пациентов в послеоперационном периоде.

3. Определить зависимость уровня качества жизни пациентов с острым деструктивным панкреатитом:

• от формы панкреонекроза

• от тяжести состояния

• от срока после выполнения операции

• от возраста и пола

Научная новизна работы

Показано, что характер и объем хирургического лечения пациентов с острым деструктивным панкреатитом зависит от степени тяжести поражения поджелудочной железы и распространения воспалительного процесса на клетчаточные пространства.

Доказано, что внебрюшинные мини-доступы и этапные санации сальниковой сумки и забрюшинного пространства являются наиболее оптимальными в хирургическом лечении острого деструктивного панкреатита.

Показано что, уровень качества жизни пациентов выше при малоинвазивных и этапных санациях из внебрюшинных мини-доступов, чем при традиционном методе хирургического лечения острого деструктивного панкреатита.

Изучена зависимость индекса качества жизни от формы панкреонекроза, тяжести состояния, срока выполнения операции, возраста и пола пациентов.

Практическая значимость работы

На основании проведенного исследования трех репрезентативных групп пациентов, перенесших различные методы хирургического лечения острого деструктивного панкреатита доказано преимущество малоинвазивных методов и этапных санаций из внебрюшинных мини-доступов при тяжелом распространенном панкреатите.

Показано что, изучение отдаленных результатов операций при остром деструктивном панкреатите целесообразно проводить на основании определения качества жизни пациентов в послеоперационном периоде.

Доказано, что проведение малоинвазивных оперативных вмешательств сопровождается более быстрым возвращением пациентов к привычной социальной и интеллектуальной деятельности, более высоком восприятии своего здоровья и благополучия, что свидетельствует о более высоком качестве жизни.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Малоинвазивные вмешательства (видеолапароскопическое дренирование брюшной полости, дренирование жидкостных образований сальниковой сумки и забрюшинного пространства под УЗ-наведением) и этапные санации из внебрюшинных мини-доступов являются наиболее оптимальными при хирургическом лечении острого деструктивного панкреатита.

2. Эффективность хирургического лечения острого деструктивного панкреатита целесообразно проводить на основании изучения качества жизни больных в различные сроки послеоперационного вмешательства.

3. На качество жизни больных в послеоперационном периоде существенное влияние оказывает форма и тяжесть состояния больных с острым деструктивным панкреатитом.

Внедрение результатов работы в практику

Результаты диссертационной работы внедрены в практику хирургических отделений на клинических базах кафедры хирургических болезней и клинической ангиологии МГМСУ в ГКБ № 81 и ГКБ № 50. Основные положения работы диссертации также используются при обучении интернов, ординаторов и аспирантов на кафедре хирургических болезней и клинической ангиологии ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава.

Апробация работы. Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на: 1) первом конгрессе московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь» - 2005. 19-21 мая; 2) городской научно-практической конференции, посвященной диагностике и лечении гнойных осложнений панкреонекроза в институте им. Н.Ф. Склифосовского 2005г. июнь; 3) Всероссийской конференция хирургов, посвященная 85-летию чл. корр. АМН СССР, заслуж. деятеля науки РФ, проф. Р.П. Аскерханова, - Махачкала 2005. 27-28 октября.

Апробация диссертации проведена на межкафедральной конференции кафедры хирургических болезней и клинической ангиологии, кафедры общей хирургии лечебного факультета, кафедры клинической фармакологии ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, в том числе 1 статья в рекомендованной ВАК медицинском журнале.

Объем и структура диссертации. Диссертационная работа изложена на 128 страницах текста компьютерной верстки (шрифт Times New Roman размером 14 через 1,5 интервал) и состоит из введения, обзора литературы, четырех глав с описанием результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Библиографический указатель содержит 95 отечественных и 168 иностранных источников. Диссертация иллюстрирована 28 таблицами и 13 рисунками.

ВЫВОДЫ

1. Ретроспективный анализ результатов хирургического лечения острого деструктивного панкреатита показал, что улучшить результаты позволяет комплексный и индивидуальный подход к лечению этой тяжелой категории больных:

• малоинвазивные способы хирургического лечения являются базисными для всех пациентов с панкреонекрозом.

• этапные операции из внебрюшинных мини-доступов позволяют адекватно произвести санацию зон деструкции поджелудочной железы и забрюшинного пространства.

• ранние лапаротомии утяжеляют состояние пациента и поэтому традиционная лапаротомия должна иметь строго ограниченные показания.

2. Количественные биомедицинские показатели не позволяют достоверно оценить эффективность хирургических методов лечения острого деструктивного панкреатита, так как эти показатели не учитывают величину предотвращенной потери здоровья. Разрешить проблему оценки эффективности лечения можно, используя принципиально иные критерии — показатели качества жизни больных в послеоперационном периоде.

3. Индекс качества жизни - точка между измерением общего уровня качества жизни и его отдельных компонентов у больных с острым деструктивным панкреатитом после хирургического лечения. Индекс качества жизни прост и экономичен, может быть использован в научной и практической деятельности для мониторинга тяжести состояния пациентов с острым деструктивным панкреатитом и показаний к выбору метода хирургического лечения и оценке его эффективности.

4. Качество жизни значительно лучше у больных перенесших малоинвазивные оперативные вмешательства (дренирование под ультразвуковым наведением и видеолапароскопические пособия) (индекс качества жизни равен - 103,4 (±12,6) балла, линейная аналоговая шкала равна

- 104,9 усл. ед.), и этапные санации из внебрюшинных мини-доступов (индекс качества жизни равен - 102,5 (±10,9) балла, линейная аналоговая шкала равна - 101,4 усл. ед.), чем у больных после операции из традиционного лапаротомного доступа (индекс качества жизни равен - 98,1 (±12,1) балла, линейная аналоговая шкала равна - 92,5 усл. ед.).

5. Величина индекса качества жизни у больных с острым деструктивным панкреатитом зависит от варианта клинического течения заболевания в послеоперационном периоде. На величину индекса качества жизни влияют:

• тяжесть состояния: у пациентов легкой степени тяжести равен-105,7 (±13,6) баллам, у пациентов средней степени тяжести равен - 103,3 (±12,4) балла, у больных тяжелой степени самый низкий индекс качества жизни и равен - 95,9 (±12,3) баллам, чем тяжелее общее состояние больного, тем ниже величина качества жизни.

• возраст больного: с увеличением возраста больных снижается величина качества жизни.

• срок после операции: с увеличением сроков после операции КЖ больных возрастает.

• в зависимости от классификации: качество жизни у больных со стерильным панкреонекрозом выше, чем у больных инфицированным панкреонекрозом.

Практические рекомендации.

1. Полученные данные позволяют рекомендовать простые и экономичные методы определения индекса качества жизни и линейной аналоговой шкалы для более широкого использования в научной и практической работе как для полного всестороннего изучения состояния больных с острым деструктивным панкреатитом в процессе лечения, так и эффективности различных вариантов хирургического лечения.

2. Линейную аналоговую шкалу предпочтительно использовать для экспресс оценки общего уровня качества жизни больных с острым деструктивным панкреатитом.

3. С целью улучшения результатов хирургического лечения больных с острым деструктивным панкреатитом на первом этапе целесообразно использовать малоинвазивные оперативные вмешательства (видеолапароскопия, дренирование под УЗ-наведением), а при гнойно-некротических осложнениях предпочтение необходимо отдать этапным внебрюшинным мини-доступам.

4. Исследование качества жизни необходимо проводить с участием самих больных, т.к. они дают более аргументированные оценки.

5. Полученные в процессе исследования данные по изучению качества жизни больных рекомендуется использовать в учебном процессе при изложении оценки результатов хирургического лечения острого деструктивного панкреатита.

103