Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Качество жизни пациентов с критической ишемией нижних конечностей после хирургического лечения

На правах рукописи

САИДОВАДИАНАСАЙДУМОВНА

КАЧЕСТВО ЖИЗНИ ПАЦИЕНТОВ С КРИТИЧЕСКОЙ ИШЕМИЕЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ ПОСЛЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

14.00.44 - сердечно-сосудистая хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА-2004

Работа выполнена в Российском научном центре хирургии РАМН, в отделении хирургия сосудов

Научный руководитель:

член-корр. РАМН, профессор А.В. Гавриленко

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Г.С. Кротовский Доктор медицинских наук, профессор В.Л. Леменев

Ведущее учреждение:

Институт хирургии им. А.В. Вишневского РАМН

Защита состоится 2004г. в /Г часов на

заседании Диссертационного совета К.001.027.01 при Российском научном центре хирургии РАМН (119992, Москва, Абрикосовский переулок, 2)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РНЦХ РАМН

Автореферат разослан

2004г.

Учёный секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

С.А. Кабанова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы Степень тяжести сердечно-сосудистых заболеваний и эффективность лечения до недавнего времени традиционно определялись по выраженности клинической картины и инструментальным показателям деятельности сердечно-сосудистой системы. В настоящее время такой подход считается недостаточным, и разрабатываются новые методы контроля за течением заболевания и эффективностью лечения.

Согласно определению Всемирной организации здравоохранения «здоровье - это полное физическое, социальное и психологическое благополучие человека, а не просто отсутствие заболевания» [Geneva, 1976]. В связи с этим, в качестве дополнительного интегрального показателя оценки эффективности лечения, предлагается понятие качество жизни (КЖ), которое включает физический, эмоциональный и социальный статус больного [А.Е. Fletcher, 1987; S. Katz, 1987]. Учет КЖ пациента крайне важен для выработки тактики лечения и является неотъемлемой составляющей квалифицированной клинической помощи - чего хочет пациент в дальнейшей жизни, и на какие моральные и материальные лишения он готов пойти [J.D.Beard, 2000].

Повышенный интерес к изучению качества жизни обусловлен также бурным развитием технического оснащения медицины, что зачастую отдаляет врача от больного и содержит опасность нерационального использования мощного арсенала инструментальных методов исследования. Особую роль качество жизни занимает в реабилитации пациентов, использование его в динамике дает возможность судить о результатах реабилитации и оценить социальные и психологические компоненты, которые наиболее эффективно помогают в улучшении физического и психического состояния больных, позволяя им участвовать в общественной жизни и осознавать свою социальную значимость (Б.А Константинов, 2000; Е.Ю. Шаталова, 1998]. В настоящее время в мире широко изучаются вопросы

ишемии нижних конечностей с учетом локализации, распространенности окклюзирующего процесса, общего состояния больного, а также с применением показателей качества жизни. В связи с этим большую ценность приобретают методы оценки качества жизни как общие, так и специфические. Однако, до сих пор не получены достоверные данные по изучению влияния той или иной операции на качество жизни больных в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде. Кроме того, возникают сложности с комплексной оценкой состояния больного и его динамики при лечении, так как объективные показатели состояния больного и субъективная оценка его самочувствия достаточно часто расходятся.

Все вышеизложенное и определяет большое научно-практическое значение и актуальность данной научной проблемы.

Цель исследования Оценить качество жизни больных с критической ишемией нижних конечностей после хирургического лечения.

Задачи исследования

1. Определить исходное качество жизни больных с критической ишемией нижних конечностей.

2. Оценить ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения больных с критической ишемией нижних конечностей с применением показателей качества жизни.

3. Изучить зависимость показателей качества жизни пациентов с критической ишемией нижних конечностей от метода хирургического лечения.

4. Оценить динамику качества жизни пациентов после ампутаций и консервативного лечения.

5. Установить особенности применения общих и специализированных опросников КЖ.

Научная новизна

Изучена динамика качества жизни пациентов с критической ишемией нижних конечностей после реваскуляризирующих операций, ампутаций и после консервативного лечения.

Проведен сравнительный анализ качества жизни пациентов в зависимости от метода хирургического лечения в различные сроки послеоперационного периода.

Выявлена взаимосвязь между качеством жизни и отдаленными результатами хирургического лечения.

Проанализирован характер изменений качества жизни в ходе проведенного лечения.

Практическая ценность работы Показано, что качество жизни пациентов с критической ишемией нижних конечностей значительно варьирует в зависимости от методики хирургического лечения и не всегда соответствует клиническим показателям, что должно учитываться при выборе тактики лечения.

Разработаны практические рекомендации по применению показателей качества жизни в лечебном процессе.

Проведена комплексная оценка эффективности хирургического лечения критической ишемии нижних конечностей с применением показателей качества жизни.

Реализация результатов работы Рекомендации, приведенные в настоящей работе, используются в практике отделения хирургии сосудов Российского научного центра хирургии РАМН.

Апробация работы Материалы и основные положения диссертации доложены и обсуждены:

• на VIII Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов, Москва, 18-22 ноября 2002 г.;

• на VII ежегодной сессии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии имени А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых «Сердечно-сосудистые заболевания», Москва, 25-27 мая 2003 г;

• на совместной научной конференции отделения хирургии сосудов РНДХ РАМН и кафедры сердечно-сосудистой хирургии № 1 ФППО ММЛ им. И.М. Сеченова от 27.02.2004 г.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ.

Структура работы

Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа изложена на

3% страницах машинописного текста, иллюстрирована 2О рисунками и содержит таблиц. Список литературы содержит 75 отечественных и 60 иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Характеристика клинических наблюдений В исследование вошли 150 пациентов с критической ишемией нижних конечностей, находившихся на лечении в РНДХ РАМН. Все больные были разделены на 3 группы по методу лечения:

Группа I (100 наблюдений) - пациенты, которым были выполнены реваскуляризирующие операции;

Группа II (13 наблюдений) - пациенты, которым были выполнены ампутации конечности;

Группа III (37 наблюдений) - пациенты, которым проводилось консервативное лечение.

Средний возраст пациентов составил: в 1 группе - 62,4+12,6 лет, во 2 группе -64,5+8,6 лет, в 3 группе - 66,8+10 лет. Большинство больных составляли лица мужского пола - 85%. Этиологией окклюзирующего поражения в 84 случаев (56%) был атеросклероз, в 36 случаях (24%) -атеросклероз в сочетании с сахарным диабетом, в 30 случаях (20%) — артериит. Степень хронической ишемии нижних конечностей оценивалась по классификации Фонтена - Покровского (табл.1)

Таблица 1. Распределение степени ишемии но группам.

В зависимости от характера выполненного хирургического вмешательства пациенты I группы распределились следующим образом:

Первая подгруппа (64 наблюдения) - пациенты, которым были выполнены прямые реваскуляризирующие операции;

Вторая подгруппа (17 наблюдений) - пациенты, которым выполнялись прямые реваскуляризации в сочетании с непрямыми реваскуляризациями;

Третья подгруппа (19 наблюдений) - пациенты, которым выполнялись непрямые реваскуляризации.

Детальная характеристика оперативных вмешательств, выполненных у пациентов I группы, представлена в таблице 2. Группу II составили 13 больных с выраженными гнойно-некротическими изменениями на стопе и пальцах, прогрессирующей влажной гангреной конечности, пациенты после безуспешной консервативной терапии и повторных реконструктивных операций в связи с тромбозом шунтов. Причинами выбора консервативной тактики лечения у пациентов Ш группы (37 больных) были: а) отсутствие

условий для реконструктивной операции; б) тяжелая сопутствующая патология; в) отказ пациентов от операции.

Таблица 2.

Структура хирургических вмешательств у больных с КННК. (N=100)

Виды хирургических вмешательств Количество

Прямые реваскуляризацнн 64

Бедренно - подколенное шунтирование 46

Бедренно - тибиальное шунтирование 13

Артериализация венозного кровотока голени и стопы 5

Прямые реваскуляризацнн в сочетании с непрямыми реваскуляризацпямн 17

Бедренно — подколенное шунтирование + Поясничная симпатэктомия 9

Бедренно - подколенное шунтирование + Реваскуляризирующая остеотрепанация 2

Бедренно - тибиальное шунтирование + Поясничная симпатэктомия 4

Артериализация венозного кровотока голени и стопы + Поясничная симпатэктомия 2

Непрямые реваскуляризацнн 19

Поясничная симпатэктомия 1 15

Реваскуляризирующая остеотрепанация 4

Методы обследования пациентов

Обследование больных включало в себя осмотр и сбор анамнеза, функциональные тесты, инструментальные методы исследования до и после

проведенного в клинике Лечения. Рентгеноконтрастная ангиография и радионуклидная сциитиграфия проводились в предоперационном периоде для определения локализации, протяженности н характера сосудистых поражений, для уточнения техники и объёма операции и для оценки состояния микроциркуляторного русла.

Всем пациентам в пред- и послеоперационном периодах для оценки состояния макрогемодинамики проводилось дуплексное сканирование артерий нижних конечностей, ультразвуковая допплерография. В послеоперационном периоде дуплексное исследование проводилось с целью контроля проходимости шунта, состояния анастомозов, проведения расчета объемной скорости кровотока. Для оценки выраженности поражения сосудов проводили спектральный анализ доплерографических кривых, а также рассчитывали лодыжечно-плечевой индекс (ЛГШ). При обследовании пациентов выявлено преобладание поражения дистальных отделов артерий нижних конечностей. Оценку клинического состояния проводили с применением шкалы Rutherford atall(l997r).

Для определения качества жизни использовали опросник «Индекс качества жизни» («Quality of life Index»), который относится к общим, и специальный опросник, предложенный Российским Консенсусом для оценки качества жизни пациентов с сосудистой патологией (2001г.), который относится к специфическим опросникам. Опрос проводился в момент первичного обращения, затем через 3, 6, 12,24 и 36 месяцев.

Методы статистической обработки Обработка результатов исследования проведена вручную с использованием пакета прикладных программ «Statistica» (версия 5,5). Кумулятивная сохранность конечностей и кумулятивная проходимость шунтов рассчитывались с использованием метода Каплан-Мейера. Достоверность различий показателей определялась с использованием методов Фишера и Хи-квалрат.

Опросник качества жизни у больных с хронической ишемией нижпих конечностей (Российский Консенсус, 2001г.)

Ваша самооценка состояния здоровья:

1. очень хорошее +5

2. хорошее -Ч

3.среднее 43

4. плохое > |

5. очень плохое 0 Вы удовлетворены результатами своего лечения?

6. да

7. частично +4

8. нет 0 Операция принесла Вам желаемое облегчение?

9. да +5

10. частично х3

11. нет 0 Физический фактор

12. сильные боли -4

13. наличие язв -3

14. наличие болей -2

15. самостоятельно не передвигаюсь -I

16. отсутствие болей в покое, ходьба не более 100 метров I

17. возможность пройти расстояние более 200 метров х 2

18. ходьба без ограничений А3

19. возможность повышения нагрузок 44 Бытовой фактор

20. частые обращения к врачам и госпитализация -4

21. резкое снижение работоспособности по дому -3

22. невозможность самостоятельного обслуживания -2

23. невозможность самостоятельного проживания -1

24. возможность выполнения необходимых или других работ по дому 1

25. возможность выполнения работ вне дома (сад, огород. хозяПсгво) +2

26. восстановление потенции . х3

27. возможность дальних поездок д 4 Социально-психологический фактор

28. невозможность выполнять какую-либо работу -4

29. потеря интереса к жизни из-за физической иемоши -3

30. нежелание общения с людьми -2

31. высокая группа инвалидности • I

32. увеличение работоспособности по сравнению с прежним уровнем ж I

33. активное отношение к жизни

34. стабилизация трудоспособности +3

35. повышение социально-трудового статуса -Ч Экономический фактор >

36. невозможность выполнить необходимую операцию (лечение) 0.7

37. стойкое ухудшение материального положения в связи с заболеванием 0.8

38. заметное влияние на семейный бюджет расходов на лечение 0.9

39. уменьшение расходов на лечение 1.1 _40. улучшение материального положения_

Результаты исследования и их обсуждение При оценке ближайших результатов хирургического лечения использовали следующие критерии:

1. кумулятивная проходимость шунтов;

2. кумулятивная сохранность конечностей;

3. динамика клинического статуса.

Среди 64 больных первой подгруппы в 46 случаях было выполнено бедренно-подколенное шунтирование, в 13 случаях - бедренно-тибиалыюе шунтирование и в 5 - артериализация венозного кровотока голени и стопы. Из 46 (100%) больных, которым были выполнены бедренно-подколенные шунтирования, тромбозы шунтов выявлены у 3 (6,5%) больных. Из 13 (100%) больных, которым выполнены бедренно-тибиальные шунтирования, тромбозы шунтов имели место у 2 (15,3%) больных, ампутация выполнена у 1 (7,6%) пациента. Среди 5 (100%) больных, которым выполнены артериализации венозного кровотока голени и стопы, тромбоз артериализованной вены выявлен у 1 (20%) больного. Таким образом, у больных 1 подгруппы ( п=64) в ближайшем послеоперационном периоде тромбозы шунтов выявлены у 6 (9,4%) больных, ампутация была выполнена в 1 (1,6%) случае. Проходимость шунтов составила 90,6% (58 пациентов), сохранность конечностей — 98,4% (63 пациента).

Вторую подгруппу составили пациенты, которым были выполнены сочетанные реваскуляризации, т.е. реконструктивная операция, дополненная непрямой реваскуляризацией (поясничной симпатэктомией или реваскуляризирующей остеотрепанацией). Среди больных второй подгруппы ( п=17) в ближайшем послеоперационном периоде тромбоз шунта выявлен в 1 (5,9%) случае, ампутации не выполнялись. Проходимость шунтов составила 94,1%, сохранность конечностей - 100%.

Оценка результатов хирургического лечения больных третьей подгруппы в ближайшем послеоперационном периоде проводилась по количеству выполненных ампутаций и динамике изменения клинического

статуса пациентов. В третьей подгруппе больных ( п=19) в ближайшем послеоперационном периоде выполнено 2 (10,5%) ампутации. Из них: I (6,6%) - среди 15 больных, которым были выполнены поясничные симпатэктомии и 1 ампутация - после реваскуляризирующей остеотрепанации. Сохранность конечностей составила 89,5% (17 больных).

Результаты динамики клинического статуса пациентов I группы в ближайшем послеоперационном периоде представлены в таблице 3.

Таблица 3

Изменения клинического статуса пациентов I группы в ближайшем

послеоперационном периоде (14 сутки)

Клинический эффект Прямые реваскуляризацни (N=64) Прямые реваскуляризацни + непрямые реваскуляризацни (N=17) Непрямые реваскуляризацни (N=19)

+3 Значительное улучшение 4 (6,2%) 2(11,8%) 0

+2 Умеренное улучшение 31 (48,4%) 8(47,1%) 4(21%)

+1 Минимальное улучшение 18 21,8%) 3 (17,6%) 10(52,6%)

0 Без изменений 4 (6,2%) 0 3(15,8%)

-1 Незначительное ухудшение 3 (4,7%) 3(17,6%) 0

-2 Умеренное ухудшение 3 (4,7%) I (5,9%) 0

-3 Значительное ухудшение 1 (1,7%) 0 2(10,6%)

+ 1,25 + 1,24 +0,63

Отдаленные результаты хирургического лечения оценивались в сроки от 1 месяца до 3 лет и изучены у 100% больных I группы. Оценке подвергались прежде всего:

1. кумулятивная проходимость реконструированных сегментов в указанные временные интервалы;

2. кумулятивный показатель сохранности конечности в сравниваемых группах;

3. динамика клинического статуса по Rutherford at al, 1997.

Динамика клинического статуса пациентов I группы в отдаленном послеоперационном периоде показана на рис. 1

прямые

реваскулярпзации

И 1 прямые

реваскулярпзации + непрямые реваскулярпзации -непрямые

реваскулярпзации

р< 0,05 для 3 подгруппы

Рис.1. Динамика клинического статуса пациентов I группы в послеоперационном периоде

Результаты хирургического лечения в отдаленном послеоперационном периоде представлены на рис. 2 и 3.

94,1 ■- 94,1 —«Ч 85,7

90,6 ^-

8. \ 4^71,4

71,6 ^•бгл

-1- 1 т ...... -... -,

-прямые реваскл ляршацпм

-прямые ревасктляршацнп + непрямые реваскуляршашш

р< 0,05

б 12 24 36

месяцы

Рис. 2. Кумулятивная проходимость шунтов

Анализируя результаты хирургического лечения в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде, выявлено достоверное преимущество сочетания прямых п непрямых методов реваскуляризаций в отдаленном послеоперационном периоде. Кумулятивная сохранность конечностей во второй подгруппе составила 71,7% к 3 году наблюдения, в то время как в 1 и 3 подгруппах 64,8% и 52,6% соответственно. Кумулятивная проходимость шунтов также выявила преимущество сочетаиных операций и составила 71,4% в третьей подгруппе, 62,1% в первой подгруппе к 3 году наблюдения. Применение сочетанных операций позволяет достоверно снизить количество ампутаций и продлить период функционирования шунтов бедренно-тибиальной локализации.

Другим критерием оценки эффективности лечения пациентов является качество жизни (КЖ). Оценка качества жизни по опроснику «Индекс качества жизни» (QL-INDEX) проводилась в течении 3 лет, при этом сравнивались показатели при первичном обращении и спустя три года после лечения. Качество жизни оценивалось в баллах, максимальное количество — 10 баллов, минимальное — 0 баллов. По специальному опроснику КЖ, предложенному Российским Консенсусом (РК, 2001г.), качество жизни оценивали в течении 24 месяцев, минимальное количество баллов но данному опроснику - -12. Исходный уровень качества жизни у пациентов с критической ишемией нижних конечностей очень низок. В момент первичного осмотра QL-1NDEX составил в среднем 2,8 баллов, индекс качества жизни - -7,6 баллов.

Хирургическое лечение позволяет поднять уровень качества жизни, который достигает максимума в среднем через 1,5-2 года после операции. В это время значения QL-1NDEX достигли 5,6 баллов в первой подгруппе, 6 баллов во второй подгруппе и 5,1 балла в третьей подгруппе. Затем наблюдается устойчивая тенденция к снижению качества жизни. В течении 3 лет наблюдения индекс заметно менялся и составил к концу 3 года в первой подгруппе 4,8 баллов, во второй подгруппе 5,5 и в третьей подгруппе - 4,2 балла. Необходимо отметить следующие закономерности: у пациентов, которым выполнялись только прямые реваскуляризаций, показатели качества жизни качества жизни росли достаточно быстро, в течении года достигали

своего максимума после чего отмечается тенденция к снижению значений QL-INDEX. При сочетанных операциях показатели качества жизни росли постепенно, но уже к 6 месяцу наблюдений превышали показатели КЖ в 1 и 3 подгруппах. Максимального значения QL-INDEX во 3 подгруппе достиг к I году наблюдений и сохранялся таким в течение 1 года, затем отмечается тенденция к снижению.

Опросник качества жизни для пациентов с критической ишемией нижних конечностей (РК) позволил помимо общего качества жизни проанализировать динамику факторов, составляющих КЖ, таких как: самооценка здоровья (СЗ), физический фактор (ФФ), бытовой фактор (БФ), социально-психологический фактор (СПФ), экономический фактор, до и после хирургического лечения и их зависимость от метода реваскуляризации (рис.4 и 5).

Рпс.4. Качество жизнн пациентов I группы до оперативного лечения

При анализе результатов показателей качества жизни у пациентов, которые подверглись ампутации конечностей (II группа), выявлено, что пик повышения качества жизни отмечается в первые 1-1.5 месяца, затем наблюдается тенденция к снижению показателей КЖ и дальнейшая стабилизация в течении 1,5-2 лет. Повышение КЖ сразу после ампутации объясняется снижением или отсутствием болевого симптома, уменьшением явлений интоксикации. Через 1,5-2 года после операции уровень качества жизни снижается до исходного или ниже исходного, что обусловлено инвалидизацией больного и прогрессированнем атеросклеротического процесса на другой конечности, требующим решения вопроса об оперативном лечении единственной конечности (рис. 6).

4"Г

3-'

2'

-5- а ФФ БФ СПФ

Шдо лечения -4,1 -4,3 -2,1 -1,1

Е21 месяц -3,4 -3,8 -га -1.4

■ б месяцев -2,1 -2,2 -0,9 -0,9

§ 12 месяцев -1,8 1 -0,8 -0,8

□ 24 месяца -2,4 -2,8 -1 -1.1

Рпс.б. Показатели качества жизни пациентов II группы

Как видно из данного рисунка по всем шкалам опросника показатели КЖ очень низкие, особенно страдала физическая составляющая КЖ (-4,3). Также у больных, подвергшихся ампутации заметно снижены показатели самооценки здоровья (-4,1).

По сравнению с пациентами II группы, пациенты III группы отличались более высокими показателями шкал опросников (рис.7).

Из 37 пациентов Ш группы 14 (37,8%) хирургическое вмешательство не потребовалось. 23 (62,2%) пациентам к третьему году наблюдения были проведены различные оперативные вмешательства, из них: : бедренно-тибиальное шунтирование (БТШ) - 2, бедренно-подколенное шунтирование (БПШ) - 2, поясничная симпатэктомия (ПСЭ) - 8, большая ампутация (на уровне бедра или голени) - 2, малая ампутация (на уровне стопы, позволяющая сохранить опорную функцию конечности) - 8, некрэктомия - 1.

Через 3 года после обращения 19 (51,4%) из 37 пациентов ходили без помощи, 14 (37,8%) больных передвигались с помощью подручных средств (трость, костыли) и 4 (10,8%) - не ходили.

- СЗ ФФ БФ СПФ

Шдо лечения -3,4 -3,6 -2,1 -2

01 месяц -1,2 0,8 0,8 1

Я б месяцев 1,6 2а 2,8 1,9

3 12 месяцев 3,8 3,4 2,4 2,2

□ 24 месяца 1,8 1,8 2,6 0,6

Рнс.7. Показатели качества жизни пациентов III группы

Таким образом, нами проведен анализ результатов лечения критической ишемии нижних конечностей с применением показателей качества жизни, который позволяет утверждать о повышении показателей качества жизни больных после лечения. Более высокие' результаты получены после реваскуляризирующих операций, по сравнению с консервативным лечением. Качество жизни после ампутации нижней конечности остается стабильно низким. Выявлены изменения качества жизни пациентов в ходе лечения, а также проведен анализ факторов, составляющих понятие качество жизни.

ВЫВОДЫ;

1. Критическая ишемия нижних конечностей существенно влияет на физическое, социальное, эмоциональное состояние больных, что приводит к снижению качества жизни. Определение показателей качества жизни позволяет полнее оценить общее состояние больных, а их динамика дает возможность судить о результатах лечения.

2. Определение качества жизни может служить дополнительным критерием оценки результатов хирургического лечения, учитывая возможное отсутствие корреляционной связи между объективными и субъективными показателями.

3. Анализ кумулятивной проходимости шунтов и кумулятивной сохранности конечностей, динамика клиническою статуса и показателей качества жизни в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде выявили преимущество применения прямых реваскуляризирующих операций в сочетании с непрямыми реваскуляризациямн.

4. Реконструктивные сосудистые операции позволяют повысить качество жизни больных с критической ишемией нижних конечностей. Более высокие показатели качества жизни отмечаются после бедренно-подколенных шунтирований (5,88 балла к 3 году наблюдения) и сочетаний шунтирующих операций с методами непрямых реваскуляризаций (5,87 балла).

5. После ампутаций качество жизни повышается незначительно (максимальное количество баллов - 4,3), с тенденцией к снижению после 2 года наблюдения. Консервативное лечение повышает качество жизни больных с критической ишемией нижних конечностей до 5,2 баллов к концу I года, затем отмечается тенденция к снижению до 4,6 к 3 году наблюдений.

6. Опросник QL - Index позволяет оценить общее состояние пациентов, включая сопутствующую патологию, в то время как опросник качества жизни, рекомендованный Российским Консенсусом, является более чувствительным, для пациентов с КИНК.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Для всесторонней оценки состояния больных с КИНК рекомендуем более широкое применение показателей качества жизни в клинических исследованиях и в повседневной врачебной практике.

2. Рекомендуем использовать показатели качества жизни для выбора хирургической тактики и оценки ближайших и отдаленных результатов

' хирургического и консервативного лечения.

3. Для изучения качества жизни рекомендуем использовать как общие, так и специализированные опросники качества жизни. У больных с КИНК можно использовать QL-индекс и опросник КЖ для пациентов с хронической ишемией нижних конечностей, предложенный Российским Консенсусом.

4. Для улучшения качества жизни больных с КИНК может быть рекомендовано проведение реваскуляризирующих операций в сочетании с непрямыми реваскуляризациями.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Опыт хирургического лечения больных с хронической ишемией нижних конечностей при сахарном диабете // Второй Российский диабетологический конгресс «Сахарный диабет и сердечно-сосудистые осложнения», Москва, 2002 г., с. 168-169. (соавт. А.В. Гавриленко, СИ. Скрылев, Г.В. Синявин).

2. Оценка качества жизни после реконструктивных операций на нижних конечностях больных сахарным диабетом // Бюллетень ИЦССХ им. А.Бакулева «Сердечно-сосудистые заболевания, ангиология и сосудистая хирургия», Том 3, № 5, 2002 г., с.58. (соавт. А.В. Гавриленко.

СИ. Скрылев, Е.А. Кузубова, A.M. Николаев).

3. Прогностическое значение объемной скорости кровотока при бедренно-подколенных аутовенозных шунтированиях по методике «in situ» // Сборник «Ультразвуковая, лучевая и функциональная диагностика», 2002 г., с. 93-95. (соавт. В.А. Сандриков, А.В.Гавриленко, СИ. Скрылев,

Е.А. Кузубова, В.И. Садовников).

4. Корреляция объективных результатов хирургического лечения и показателей качества жизни у больных с хронической ишемией нижних конечностей // Материалы VIII Всероссийского съезда сердечнососудистых хирургов, Москва, 18-22 ноября 2002 г. Бюллетень НЦССХ РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания», т.З, № 11, с. 119. (соавт. А.В. Гавриленко, СИ. Скрылев).

5. Качество жизни как критерий эффективности хирургического лечения пациентов с критической ишемией нижних конечностей // Бюллетень НЦССХ им. А.Бакулева «Сердечно-сосудистые заболевания, ангиология и сосудистая хирургия», т.4, № 6,2003г., с. 76.

(соавт. А.В. Гавриленко, СИ. Скрылев).

6. Микроциркуляторные аспекты в определении целесообразности хирургического вмешательства у больных с критической ишемией нижних конечностей // Тезисы III конференции молодых ученых России «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины», Москва. 20-24 января 2004г., с.413. (соавт. О.А. Омаржанов, А.В. Абрамян).

Типография РНЦХ РАМН. Заказ №128. Тираж 100 экз.

№- 66 9 4

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Тяжесть сердечно-сосудистых заболеваний и эффективность лечения хронических облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей до недавнего времени традиционно определялись по выраженности клинической картины и инструментальным показателям деятельности сердечно-сосудистой системы. Накопленный в мире хирургический опыт показывает, что эффективность операций во многом зависит от выбора хирургической стратегии и тактики, от прогресса хирургической техники, применения новых фармакологических препаратов, совершенствования методов предоперационной подготовки и послеоперационной реабилитации [3, 9, 11, 14, 19, 38, 68, 78, 111]. В то же время продолжают оставаться существенные различия в оценке результатов операций, что свидетельствует об отсутствии единых взглядов на важнейшие аспекты рассматриваемой проблемы [4, 81, 86, 87]. В частности, работы, посвященные результатам консервативного лечения критической ишемии нижних конечностей, показали, что данные, представленные авторами в своих исследованиях, значительно отличаются. При этом одни данные свидетельствуют о преимуществе консервативного лечения КИНК, а согласно другим данным консервативное лечение бесперспективно и сопровождается высокой (до 20% в год) летальностью [58, 68]. В настоящее время в мире широко изучаются вопросы выбора метода лечения критической ишемии нижних конечностей с учетом локализации, распространенности окклюзирующего процесса, общего состояния больного, а также с применением показателей качества жизни. В связи с этим большую ценность приобретают методы оценки качества жизни как общие, так и специфические.

Согласно определению Всемирной организации здравоохранения «здоровье - это полное физическое, социальное и психологическое благополучие человека, а не просто отсутствие заболевания» [Geneva, 1976]. В связи с этим,

-5в качестве дополнительного интегрального показателя оценки эффективности лечения, предлагается понятие качество жизни, которое включает физический, эмоциональный и социальный статус больного [91, 102]. Учет КЖ пациента крайне важен для выработки тактики лечения и является неотъемлемой составляющей квалифицированной клинической помощи - чего хочет пациент в дальнейшей жизни, и на какие моральные и материальные лишения он готов пойти [78].

Одним из мощных факторов, стимулирующих в настоящее время исследования в области изучения КЖ, является стремительный процесс разработки и внедрения в здравоохранение новых видов медицинского оборудования. Широкое применение высоких технологий, несомненно, является благом для пациента, но в то же время, этот процесс может быть чреват отдалением врача от больного, отходом принципов гуманизма на второй план в угоду подчас нерациональному использованию современных технических средств в медицине [95].

К изучению качества жизни у больных приводит и экономический аспект медицинской помощи, так как в современных условиях лечение хронических больных требует все более увеличивающихся затрат как со стороны пациентов, так и со стороны страховых компаний [35, 40, 44, 112, 122]. Для анализа затрат и эффективности лечения больного в медицине все шире используется показатель качества жизни. Особую роль качество жизни занимает в реабилитации пациентов, использование его в динамике дает возможность судить о результатах реабилитации и оценить социальные и психологические компоненты, которые наиболее эффективно помогают в улучшении физического и психического состояния больных, позволяя им участвовать в общественной жизни и осознавать свою социальную значимость [28, 71].

Актуальность изучения КЖ больного человека возрастает также в связи с тем, что человек из объекта медицинского вмешательства все больше превращается в субъект процесса лечения, в нем все чаще начинают видеть личность, а не только организм, пораженный болезнью, а в последнее время еще и заказчика и потребителя медицинских услуг [35, 40, 79, 80]. Имеющиеся в настоящее время данные мировой практики свидетельствуют о том, что качество жизни - важный показатель состояния больного, а его динамика в ходе лечения может иметь не меньшее значение, чем обычно оцениваемые клинические параметры.

Однако, до сих пор не получены достоверные данные по изучению влияния той или иной операции на качество жизни больных в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде. Кроме того, возникают сложности с комплексной оценкой состояния больного и его динамики при лечении, так как объективные показатели состояния больного и субъективная оценка его самочувствия достаточно часто расходятся.

Внимание клиницистов к этому показателю неуклонно растет и уточнение возможностей оценки качества жизни при различных заболеваниях, в том числе при ХОЗАНК, является актуальной задачей.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Оценить динамику качества жизни больных с критической ишемией нижних конечностей после хирургического лечения.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Определить исходное качество жизни больных с критической ишемией нижних конечностей.

2. Оценить ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения больных с критической ишемией нижних конечностей с применением показателей качества жизни.

3. Изучить зависимость показателей качества жизни пациентов с критической ишемией нижних конечностей от метода хирургического лечения.

4. Оценить динамику качества жизни пациентов после ампутаций и консервативного лечения.

-75. Установить особенности применения общих и специализированных опросников качества жизни.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Изучена динамика качества жизни пациентов с критической ишемией нижних конечностей после реваскуляризирующих операций, ампутаций и после консервативного лечения.

Проведен сравнительный анализ качества жизни пациентов в зависимости от метода хирургического лечения в различные сроки послеоперационного периода.

Выявлена взаимосвязь между качеством жизни и отдаленными результатами хирургического лечения.

Проанализирован характер изменений качества жизни в ходе проведенного лечения.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ

Показано, что качество жизни пациентов с критической ишемией нижних конечностей значительно варьирует в зависимости от методики хирургического лечения и не всегда соответствует клиническим показателям, что должно учитываться при выборе тактики лечения.

Разработаны практические рекомендации по применению показателей качества жизни в лечебном процессе.

Проведена комплексная оценка эффективности хирургического лечения критической ишемии нижних конечностей с применением показателей качества жизни.

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ

Рекомендации, приведённые в настоящей работе, используются в практике отделения хирургии сосудов Российского научного центра хирургии РАМН.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Материалы и основные положения диссертации доложены и обсуждены:

• на VIII Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов, Москва, 18-22 ноября 2002 г.;

• на VII ежегодной сессии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии имени А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых «Сердечно-сосудистые заболевания», Москва, 25-27 мая 2003 г;

• на совместной научной конференции отделения хирургии сосудов РНЦХ РАМН и кафедры сердечно-сосудистой хирургии № 1 ФППО ММА им. И.М. Сеченова от 27.02.2004 г.

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ.

СТРУКТУРА РАБОТЫ

Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа изложена на 92 страницах машинописного текста, иллюстрирована 20 рисунками и содержит 14 таблиц. Список литературы содержит 75 отечественных и 60 иностранных источников.

ВЫВОДЫ

1. Критическая ишемия нижних конечностей существенно влияет на физическое, социальное, эмоциональное состояние больных, что приводит к снижению качества жизни. Определение показателей качества жизни позволяет полнее оценить общее состояние больных, а их динамика дает возможность судить о результатах лечения.

2. Определение качества жизни может служить дополнительным критерием оценки результатов хирургического лечения, учитывая возможное отсутствие корреляционной связи между объективными и субъективными показателями.

3. Анализ кумулятивной проходимости шунтов и кумулятивной сохранности конечностей, динамика клинического статуса и показателей качества жизни в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде выявили преимущество применения прямых реваскуляризирующих операций в сочетании с непрямыми реваскуляризациями.

4. Реконструктивные сосудистые операции позволяют повысить качество жизни больных с критической ишемией нижних конечностей. Более высокие показатели качества жизни отмечаются после бедренно-подколенных шунтирований (5,88 балла к 3 году наблюдения) и сочетаний шунтирующих операций с методами непрямых реваскуляризаций (5,87 балла).

5. После ампутаций качество жизни повышается незначительно (максимальное количество баллов - 4,3), с тенденцией к снижению после 2 года наблюдения. Консервативное лечение повышает качество жизни больных с критической ишемией нижних конечностей до 5,2 баллов к концу 1 года, затем отмечается тенденция к снижению до 4,6 к 3 году наблюдений. 6. Опросник QL - Index позволяет оценить общее состояние пациентов, включая сопутствующую патологию, в то время как опросник качества жизни, рекомендованный Российским Консенсусом, является более чувствительным, для пациентов с КИНК.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для всесторонней оценки состояния больных с КИНК рекомендуем более широкое применение показателей качества жизни в клинических исследованиях и в повседневной врачебной практике.

2. Рекомендуем использовать показатели качества жизни для выбора хирургической тактики и оценки ближайших и отдаленных результатов хирургического и консервативного лечения.

3. Для изучения качества жизни рекомендуем использовать как общие, так и специализированные опросники качества жизни. У больных с КИНК можно использовать рЬ-индекс и опросник КЖ для пациентов с хронической ишемией нижних конечностей, предложенный Российским Консенсусом.

4. Для улучшения качества жизни больных с КИНК может быть рекомендовано проведение реваскуляризирующих операций в сочетании с непрямыми реваскуляризациями.