Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Качество жизни пациентов после протезирования митрального клапана сердца и аортокоронарного шунтирования

на правах рукописи

Назлуханян Маро Авроровяа

Качество жизни пациентов после протезирования митрального клапана сердца и аортокоронарного шунтирования

(14.00.06 - Кардиология)

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

иоаа

Москва - 2009

003463689

Диссертационная работа выполнена в Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН.

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, профессор Доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук НЦССХ им. А.Н. Бакулева

Доктор медицинских наук, профессор РГМУ

Скопин Иван Иванович

Никитина Татьяна Георгиевна

Асымбекова Эльмира Уметовна

Джанашия Платон Харитонович

Ведущая организация:

Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского.

Защита диссертации состоится (&.Л марта. 2009 года в /....(.. ч. на заседании диссертационного совета Д.001.015.01 при Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН (125552, г. Москва, Рублевское шоссе, 135).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН.

у а

Автореферат разослан «......» февраля . 2009 года.

Ученый секретарь Диссертационного Совета,

доктор медицинских наук, профессор Газизова Динара Шавкатовна

Актуальность проблемы.

Частое сочетание митрального порока и ИБС является значимой проблемой и, несмотря на имеющиеся данные в литературе, все равно сохраняется большой интерес к вопросам оптимальной диагностики и лечения этой сочетанной патологии.

По данным литературы поражение коронарных артерий у больных с приобретенными пороками сердца встречается приблизительно у каждого четвертого больного в возрасте старше 40 лет и у каждого второго больного старше 60 лет (Rapp А.Н., Hillis L.D. 2001).

Широкое распространение ишемической болезни сердца (ИБС) обуславливает ее высокую частоту и у больных с ревматическими пороками сердца (lung В. 2000; Цукерман Г.И. и др.1999; Скопин И.И., Никитина Т.Г. и др.1997; Bonow R.O. et al. 1998; Alexopoulos D. 1993). Существование патологии коронарных артерий определяется как фактор риска у пациентов, подвергающихся операции протезирования клапанов, и имеет прогностическую ценность для частоты операционной смертности этой категории больных (Kasimir М.Т., Bialy J. et al, 2004).

Недооценка возможного сочетания патологии клапанов с ИБС и, как следствие, отсутствие адекватной реваскуляризации миокарда во время операции, может явиться причиной снижения выживаемости в отдаленном периоде из-за последующих инфарктов миокарда, что отмечается у 4-5% оперированных больных и ухудшения функциональных результатов операции вследствие прогрессирующей стенокардии (Цукерман Г.И., Скопин И.И. 1996).

Это обстоятельство послужило основанием для разработки комбинированных операций, при которых нардду с коррекцией пороков клапанов сердца производится аортокоронарное шунтирование (АКШ).

Пациенты после сочетанных операций имеют хороший непосредственный и отдаленный прогноз по сравнению с пациентами с

выраженной ИБС, которым не выполнялось реваскуляризация миокарда одновременно с протезирование клапанов (lung В., 2000; Lund О. 1990).

В последнее время произошло осознание того факта, что функциональные параметры являются важнейшими для оценки эффективности различных методов лечения и исхода заболеваний. Среди этих параметров показатели оценки качества жизни (КЖ) занимают особое место (Spitzer W.O. 1986). Необходимо отметить, что важной задачей медицинской науки и практики является не только продление жизни больного, но и улучшение качества его жизни. КЖ является важным и относительно независимым, самостоятельным интегральным показателем состояния здоровья больных и должно обязательно изучаться наряду с другими клиническими и инструментальными показателями (Бокерия JI.A. с соавт. 2005; Гиляревский С.Р., Орлов В.А. 2000). Такие аспекты жизни человека как физическое состояние, эмоциональный, психологический и социальный статус с начала восьмидесятых годов, начали объединять в понятие «качества жизни». (Орлов В.А., Гиляревский С.Р. 2000). В настоящее время КЖ является важным и относительно независимым, самостоятельным интегральным показателем состояния здоровья больных, а так же позволяет выявить дополнительные преимущества и недостатки проводимой терапии и должно обязательно изучаться наряду с другими клиническими и инструментальными показателями. (Гиляревский С.Р., Орлов В.А. 2000; Бокерия JI.A. с соавт., 2005). На сегодняшний день в мире применяются более 60 опросников по КЖ.

В связи с этим вопросы изучения КЖ больных с пороками сердца заслуживают особого внимания, так как расширились возможности хирургической коррекции, в том числе за счет совершенствования хирургической техники, анестезиологического пособия, разработки новых моделей клапанных протезов, что может изменить исход заболевания (Померанцев В.П., 1989; Коц Я.И. 1993; Hallin А., 2002)

В отделе приобретенных пороков сердца Научного Центра Сердечно -Сосудистой Хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН накоплен большой опыт хирургического лечения порока митрального клапана и сопутствующей ИБС.

В доступной нам литературе мы не нашли работ, посвященных оценке качества жизни пациентов, оперированных по поводу порока митрального клапана в сочетании с ИБС, опирающихся преимущественно на субъективное восприятие больных, а также сопоставления результатов операции по объективным данным и субъективным оценкам самих пациентов. В связи со всем вышесказанным исследование качества жизни с интегральной оценкой субъективных и объективных данных у больных после сочетанных операций на митральном клапане и АКШ является актуальным с научной и практической точки зрения.

Цель и задачи исследования: Целыо нашего исследования является оценка качества жизни пациентов после хирургической коррекции митрального порока и реваскуляризации миокарда.

В оценке эффективности хирургического лечения митрального порока и сопутствующей ИБС в нашей работе использовались три уровня анализа -влияние коррекции порока и реваскуляризации миокарда на:

1. Клинический и гемодинамический результаты.

2. Качество жизни.

3. Продолжительность жизни.

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:

1. Оценить качество жизни больных в отдаленные сроки после операции протезирования митрального клапана и реваскуляризации миокарда.

2. Изучить отдаленные результаты протезирования митрального клапана и реваскуляризации миокарда.

3. Сравнить КЖ пациентов до- и в отдаленные сроки после протезирования

митрального клапана и АКШ.

4. Определить факторы риска, влияющие на отдаленную летальность, и КЖ пациентов после хирургической коррекции митрального порока и реваскуляризации миокарда

Научная новизна исследования. Настоящая работа является первым в нашей стране обобщающим исследованием, посвященным оценке качества жизни пациентов после хирургической коррекции митрального порока и реваскуляризации миокарда. Такое комплексное исследование имеет важное практическое значение для оценки эффективности хирургического лечения у данной категории больных.

Практическая ценность работы. Настоящая работа является первым в нашей стране обобщающим исследованием, посвященным оценке КЖ пациентов после хирургической коррекции митрального порока и реваскуляризации миокарда. Такое комплексное исследование имеет важное практическое значение для оценки эффективности хирургического лечения у данной категории больных.

Большое практическое значение имеют полученные данные о выявлении факторов риска летальности в отдаленные сроки после сочетанной операции ПМК и реваскуляризации миокарда.

Полученные результаты позволят осуществить индивидуальный подход при лечении пациентов после протезирования митрального клапана и реваскуляризации миокарда по поводу митрального порока и сопутствующей ИБС и разработать рекомендации, направленные на улучшение результатов хирургического лечения исследованных больных.

На основе проведенного анализа впервые в нашей стране сформулирован широкий круг проблем, решение которых может существенно улучшить отдаленные результаты операции ПМК.

Полученные результаты позволят осуществить индивидуальный подход к хирургической коррекции митрального порока и ИБС, а также к определению тактики ведения пациентов после операции.

Выявленные в результате проведенного исследования особенности клинических проблем, возникающих у больных в отдаленные сроки после операции ПМК и реваскуляризации миокарда, указывают на необходимость создания специализированных центров реабилитации и мониторинга для больных с протезами искусственных клапанов, которые должны быть оснащены современными методами обследования, включая контроль антикоагулянтной терапии с помощью Международного Нормализованного Отношения и возможность проведения ЧПЭхоКГ для раннего выявления дисфункции протеза.

Внедрение в практику.

Основные положения диссертации, научные выводы и практические рекомендации внедрены в клиническую практику отделений хирургического лечения приобретенных пороков сердца НЦССХ им. А.Н. Бакулева. Их можно рекомендовать для клинического применения в кардиологических и кардиохирургических центрах страны.

Положения, выносимые на защиту.

1. Коррекция митрального порока в сочетании с реваскуляризацией миокарда приводит к заметному улучшению клинического состояния и гемодинамических параметров после операции, и положительная динамика сохраняется в отдаленные (до 10 лет) сроки.

2. КЖ больных с пороком митрального клапана и ИБС заметно улучшается после коррекции митрального порока и реваскуляризации миокарда.

3. Данные использованных методик для оценки качества жизни: опросники БИ 36, М1Р, БАБ! и Миннесотский опросник при ХСН

свидетельствуют об удовлетворительном качестве жизни у большинства больных с ПМК и ИБС в отдаленные сроки после хирургической коррекции.

Апробация диссертации.

Материалы диссертации доложены на девятой (2005), десятой (2006), одиннадцатой (2007) ежегодной сессии НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН с всероссийской конференцией молодых ученых; одиннадцатого (2006), двенадцатого (2006) всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов.

Объем и структура диссертации.

Материалы диссертации изложены на 146 страницах машинописного текста, проиллюстрированы 16 таблицами, 18 рисунками. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Библиографический список насчитывает 38 отечественных и 110 иностранных источников.

Основное содержание работы.

Материалом для нашего исследования послужили результаты хирургических вмешательств, выполненных у 141 больного с поражением митрального клапана в сочетании с ИБС, находившихся на лечении в отделе приобретенных пороков сердца НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН (директор -академик РАМН Л.А. Бокерия) за период с января 1987 года по декабрь 2005 года. Из исследования были исключены пациенты, имеющие выраженные пороки других клапанов, требующие хирургической коррекции, кроме относительной недостаточности трикуспидального клапана.

Больным, а это были мужчины старше 40 лет и женщины старше 45 лет, была проведена с диагностической целью коронарография до оперативного вмешательства. В исследование также был включен один пациент (мужчина 34 лет), которому диагноз ИБС был установлен в отделении, а КГ была выполнена для уточнения степени поражения коронарных артерий.

Для сравнительной оценки результатов исследования пациенты были разделены на 2 группы. В первую группу были отнесены 36 (25,5%) больных с ИБС и ностишемической митральной недостаточностью. Во вторую - 105 (74,5%) пациентов с ревматическим пороком, ИЭ, миксоматозом митрального клапапа и ИБС. Так же были опрошены 60 пациентов до операции по поводу КЖ для последующего сравнения с КЖ в отдаленные сроки после операции.

Средний возраст пациентов составил 55,4±6,98 лет. Большинство (82,3%) пациентов - мужчины. Большинство (82,3%) пациентов - мужчины.

Для оценки тяжести состояния больных поступивших для хирургического лечения, использовали классификацию хронической сердечной недостаточности Стражеско-Василенко (1935г.) и классификацию, принятую Ныо-Йоркской ассоциацией кардиологов (ЫУНА). Характеристика степени нарушения кровообращения и функционального состояния пациентов представлена в таблице №1.

Распределение больных по стадии НК и ФК Л'УПА. Таблица №1.

1гр. Игр.

Абсолютное % Абсолютное %

количество, (п) количество, (и)

НК ПА 15 41,7 61 58

НК IIБ 20 55,6 42 40

НК III 1 2,7 2 2

Фкт 11 30,6 26 25

ФК IV 25 69,4 79 75

Всего 36 100 105 100

Как видно из приведенных данных, все пациенты были отнесены к тяжелой категории пациентов с IIA и НБ стадиями НК по Стражеско -Василенко и к III и IV ФК по NYHA - 97,4% и 100% больных в I группе, 100% и 100% пациентов во II группе соответственно (р>0,05). У исследуемых пациентов в этиологии митрального порока преобладала ревматическая этиология - у 85 (60,3%) больных. ИБС у 36 (25,5%). ИЭ у 14(10%). Миксоматоз клапана был отмечен у 6 (4,2%)

Анамнез больных.

Болевой синдром. Для оценки тяжести стенокардии у больных использовали классификацию Канадского сердечно-сосудистого общества -CCS (Canadian Cardiovascular Society angina classification) (Campeau L., 1976). Жалобы на боли в области сердца до операции предъявляло большинство пациентов: 32(91%) и 72 (68,5%) в I и II группах соответственно. У 24 (75%) пациентов I группы боли возникали при физической нагрузке, в 8 (25%) случаев - в покое. У больных И группы болевые ощущения возникали при нагрузке и в покое в 54 (75%) и в 18(25%) случаев соответственно.

К моменту поступления в клинику 28 (77,7%) пациентов I группы и 68 (64,76%) II группы принимали препараты НТГ. Средняя суточная доза HIT составляла 5,3±3,2 и 3,6±1,5 таблеток в сутки у пациентов I и II групп соответственно (р<0,05). Для купирования болевого приступа больные в среднем принимали 2 таб. нитроглицерина. Атипичные боли отмечены у 3(8,3 %) больных I группы и у 16(15,2 %) - II группы.

Предшествующие операции на сердце. Трое (8,3%) пациентов из I группы до операции перенесли открытую реконструкцию митрального клапана. 14 (13,3%) больных из II группы перенесли закрытую митральную коммиссуротомию (ЗМК) до операции в различные сроки.

Инфаркт миокарда в анамнезе. По данным анамнеза инфаркт миокарда (ИМ) был выявлен у 18 (50%) больных I группы, и у 29 (27,6%) II группе

(р<0,05). Эти данные были подтверждены соответствующими изменениями на

электрокардиограмме.

Факторы риска:

Артериальная гипертензия отмечена у 18 (50%) больных I группы и 32 (30%) пациентов II группы. Давность артериальной гипертензии составила 9,9±8,2 и 6,5±5,1 лет у пациентов I и II группы соответственно (р<0,05). Необходимо отметить, что пациенты с артериальной гипертензией часто не получали адекватной гипотензивной терапии.

Курение. В I группе было 11 (30%) курящих пациентов, во II группе - 14 (13,3%).

Наследственность. У всех пациентов изучали семейный анамнез сосудистых заболеваний. Нами выявлена отягощенная наследственность у 33% и 18% I и II групп соответственно.

Гиперхолестеринелшя. Повышение уровня холестерина в крови до операции отмечено у 33,3% и 14,2% больных I и II групп соответственно (р<0,05).

Сахарный диабет. Сахарный диабет первого типа был выявлен у 2,7% и 1,9% пациентов I и II групп соответственно. Сахарный диабет второго типа -инсулин независимая форма, выявлен у 3-х (8,3%) пациентов I группы и у 6 (5,7%) - II - ой группы (р>0,05).

Сопутствующие заболевания. Помимо клапанной патологии у большинства пациентов были выявлены другие сопутствующие заболевания.

Среди исследованных инвалидами III и II групп до операции были 9 (25%) и 21 (58%) пациентов I группы, 27 (25,7%) и 63 (60%) больных II группы соответственно.

Всем больным до хирургического вмешательства было проведено общеклиническое исследование по стандартной методике (осмотр, пальпация, перкуссия и аускультация), которое было дополнено применением

инструментальных методов исследования: электрокардиографическое исследование (ЭКГ), рентгенография в трех проекциях, эхокардиография в покое.

Электрокардиография.

При анализе данных ЭКГ установлено, что у большинства пациентов был синусовый ритм: в 41% и 38% случаев в I и II группе соответственно, мерцательная аритмия отмечена у 21 (59%) больного в I и у 65 пациентов (62%) во II группах соответственно.

У большинства пациентов электрическая ось сердца была отклонена влево-58% и 51% в I и II группе соответственно или имела горизонтальное положение - 14% и 17% в I и II группе соответственно, что свидетельствует о наличии гипертрофии и перегрузки миокарда ЛЖ.

При электрокардиографическом исследовании у большинства больных были выявлены четкие признаки гипертрофии ЛЖ- в 86% случаев в I группе и у 70% пациентов во II группе (р>0,05).

Рентгенологическое исследование.

Рентгенологическое исследование до операции было проведено всем больным для оценки величины полостей сердца и состояния малого круга кровообращения.

КТИ (отношение поперечника сердца к базальному диаметру грудной клетки) в среднем составил 56,6±5% (пределы колебаний от 45% до 73%). Кардиомегалия (КТИ больше 50%) отмечена у 91,7 % и 96,2 % пациентов I и II групп соответственно (р>0,05).

Умеренный венозный застой отмечен у большинства больных - в 36% и в 51% случаев, выраженный венозный застой в МКК - у 47% и у 46% пациентов I и II групп соответственно (р>0,05). Признаки легочной гипертензии были обнаружены у 16 (44%) и 78 (74%) больных I и II групп

соответственно. Гидроторакс был выявлен у 3(8%) и 12(11,4%) соответственно, как проявление выраженной сердечной недостаточности.

Эхокардиография.

Мы изучали показатели гемодинамики левого желудочка: оценивали глобальную и сегментарную сократимость ЛЖ. При исследовании показателей гемодинамики левого желудочка оценивали конечные размеры ЛЖ (КСР и КДР), конечные объемы (КСО, КДО) и фракцию выброса левого желудочка (ФВ). Данные представлены в таблице № 2.

ЭхоКГ показатели до операции. Таблица № 2.

Признак Iгруппа II группа Достоверность различий, р

ЛП, см 5,4±0,9 5,9±0,96 Р<0,05

КСР, см 4,2±0,7 3,8±0,8 Р<0,05

КДР, см 6,5±0,1 5,4±0,8 Р<0,05

КСО, мл 78,2±0,3 66,1±0,4 Р<0,05

КДО, мл 213±0,8 155±0,6 Р<0,05

ФВ, % 54,2±7 57,8±9 р>0,05

Ангиокардиографическое исследование.

При анализе коронарограмм обследованных пациентов было выявлено преобладание правого типа коронарного кровоснабжения - у 64% больных.

Данные о распределении больных в зависимости от количества пораженных коронарных артерий представлены на диаграмме (рис.1). Следует отметить, что при анализе учитывали гемодинамически значимые стенозы коронарных артерий более 65 %.

Поражение коронарных артерий у пациентов исследуемых группы.

Рисунок №1.

24%

ЕЗ 1 артерия И 2 артерии ИЗ артерии □ 4 артерии

Наиболее часто отмечено поражение ПМЖВ - у 60 (74,1%) пациентов, изменения ОВ имели 56 (69,1%) больных. Стеноз ПКА диагностировали у 54 (66,7%) пациентов. Поражение ствола ЛКА имели 12 (14,8%) больных.

Отдаленные результаты хирургического лечения пациентов с митральным пороком в сочетании с ИБС.

За период наблюдения из клиники было выписано 116 пациентов, перенесших операцию протезирования митрального клапана в сочетании с АКШ. Период наблюдения за пациентами составил от 6 месяцев до 10 лет. В среднем срок наблюдения составил 56,4±47,8 мес.

В отдаленные сроки после операции в НЦССХ им. А.Н. Бакулева и по почте было обследовано 90 из 116 выписанных из клиники пациентов, остальные 26 (22,4%) умерли в различные сроки после операции до включения в данное исследование. Таким образом, полнота наблюдения составила 100%. Из 90 обследованных пациентов в отдаленные сроки после операции (от 6 месяцев до 10 лет): 24-ем больным было выполнено протезирование митрального клапана по поводу постинфарктной митральной недостаточности и АКШ (I группа) и 66 пациентам, которым выполнена протезирование митрального клапана по поводу ревматического митрального порока, ИЭ митрального клапана и миксоматоза с АКШ (II группа).

Актуарная выживаемость пациентов после ПМК в сочетании с реваскуляризацией миокарда составила 80% и 92% через год после операции, 56,6% и 68% к пяти годам, 35 и 43% - через 10 лет после операции 1 и II групп

соответственно (р<0,05). В отдаленные сроки в повторной операции нуждались: один пациент из первой группы и двое из второй группы. Актуарные кривые выживаемости за 10 лет у пациентов с протезированием митрального клапана в сочетании с прямой реваскуляризацией миокарда. Рисунок №2.

£ 100%

¿ 80%

| 60%

■ 40%

| 20%

Основные осложнения, развившиеся в отдаленные сроки после операции у больных I и II групп, представлены в таблице №3.

Не летальные осложнения, развившиеся в отдаленном периоде у

пациентов I и II групп. Таблица №3.

Осложнения I группа II группа

Абсолютное количество, (п) % Абсолютное количество, (п) %

СН 3 8,3 4 3,8

ИМ 2* 5,6 4 * ** 3,8

ОНМК 3 8,3 6 5,7

Тромбоз протеза 1 2,7 3 2,9

Нарушение ритма (МА) 2 5,6 4 3,8

Всего 11 31 21 20

* крупноочаговый ИМ, ** мелкоочаговый ИМ.

В отдаленные сроки после операции умерло 11 (31%) больных из I группы, 15 (18,75%) из II (р>0,05).

Годы после операции

Осложнения, приведшие к летальному исходу в отдаленные сроки

после операции у пациентов I и II групп. Таблица №4.

группа I группа II

Причина Абсолютное % Абсолютное % Достоверность

смерти количество, 00 количество, (п) различий

ИМ 2 5,5 2 1,9 р > 0,05

жкк 1 2,8 1 0,95 р > 0,05

ОНМК 3 8,3 5 4,8 р < 0,05

ТЭЛА 1 2,8 1 0,95 р > 0,05

Тромбоз протеза 2 5,5 3 2,9 р > 0,05

Некардиальные причины 1 2,8 2 1,9 р = 0,68

Неизвестна 1 2,8 1 0,95 р > 0,05

Всего 11 30,5 15 14,4 р > 0,05

В отдаленном периоде 13 (54%) и 46 (69%) пациентов I и II групп соответственно были свободны от стенокардии (Р>0,05). При оценке болевого синдрома в отдаленные сроки после операции было отмечено, что боли при нагрузке беспокоили только 6 (25%) и 10 (15,2%) пациентов I и II групп соответственно. Боли в покое возникали у 3 (12,5%) и 5 (7%) больных I и II групп соответственно, а атипичные боли сохранялись у пациентов обеих групп, существенно не изменившись посте операции (р<0,05).

ЭхоКГ - показатели функции левого желудочка и гемодинамики митрального протеза в отдаленные сроки после операции.

Признак I группа II группа Достоверность различий, р

(п=24) (п—66)

ЛП, мм 5,0±0,5 5,1±0,6 р=0,69*

КСР, мм 3,9±0,36 3,6±0,7 р=0,015**

КДР, мм 5,6±0,6 5,4±0,77 р=0,1*

КСО, мл 79,2±21,9 64,5±25 р=0,01**

КДО, мл 163,3±39 143,6±40 р=0,05

ФВ, % 51,6±5,9 57,4±5,7 р=0,09*

ПГ, мм.рт.ст. 11,2±2,7 10,8±2,6 р=0,68*

СГ, мм.рт.ст. 4,3±1,3 4,4±1,4 р=0,74*

* р>0,05 **р<0,05

По данным ЭхоКГ исследования в отдаление сроки после операции отмечено достоверное уменьшение линейных и объемных показателей левого желудочка (р<0,05), в то время как прирост фракции выброса левого желудочка при проведении статистического анализа оказался недостоверным (р>0,05). Однако необходимо учитывать, что у больных с недостаточностью митрального клапана реальная фракция выброса ниже, чем показатель, получаемый в результате расчета стандартным эхокардиографическим методом. При допплер-ЭхоКГ исследовании нами в отдаленные сроки после коррекции порока отмечено сохранение нормальных градиентов на митральном протезе.

При анализе данных ЭКГ выявлено, что у пациентов обеих групп сохраняется синусовый ритм: в 11(45,8%) и 25(37,8%) случаев в I и II группах соответственно, мерцательная аритмия отмечена у 12(50%) больных в I группе у 38 (58%) пациента во II группе.

При рентгенографическом исследовании у большинства больных -(87,5% и 89% пациентов I и II групп соответственно) выявлена нормализация гемодинамики в МКК, также заметно сократились размеры сердца (р<0,05).

Для более полного представления о влиянии заболевания на жизнь больного и эффекте проводимого лечения, кроме оценки клинического состояния и гемодинамических параметров по ЭхоКГ, нами было изучено качество жизни пациентов (анкетирование с помощью опросника: Миннесотский опросник качества жизни при ХСН, «Поттингемский профиль здоровья», 8Р-Зб). Каждая из методик имеют свои преимущества и недостатки, но при совместном использовании они дополняют друг-друга и дают реальное представление о качестве жизни пациента.

Мы сравнили полученные в отдаленном послеоперационном периоде данные всех опросников с результатами полученными до операции.

Анализ функционального статуса пациентов исследуемых групп показал, что в отдаленном периоде после ПМК в сочетании с реваскуляризацией миокарда большинство больных находятся в 1-Н ФК: пациенты I группы: 8,3% и 50% больных, а во II группе - 10,6% и 60,7% соответственно. Таким образом функциональный статус пациентов значительно улучшился по сравнению с дооперационным (р<0,05) Только трое (12,5%) пациента из I группы и четверо (6%) больных из II группы в отдаленном периоде после операции находятся в IV ФК.

Нами были также изучены результаты оценки трудоспособности оперированных больных. В отдаленные сроки после операции среди исследованных инвалидами III и II групп были 6 (25%) и 15 (62,5%) пациентов I группы, 15 (23%) и 37 (56%) больных II группы соответственно (р>0,005 в III группе инвалидности и р<0,005 во II группе инвалидности).

Максимальная сумма показателей опросника индекса активности (ОА81), которая может быть набрана, равна 58,2 баллам. Отвечая на вопросы,

пациенты I группы набрали в среднем 34±13 баллов, больные II группы набрали 35,4±13 баллов. Не отмечено статистически достоверной разницы в набранной сумме показателей опросника у пациентов исследуемых групп (р>0,05). Средний балл, набранный пациентами до операции, составил 23±11,6. Данные опросника говорят о хороших функциональных возможностях пациентов исследуемых групп в отдаленные сроки после операции по сравнению с дооперационными.

Ноттингемский профиль здоровья состоит из двух частей. В М1Р более подробно представлен раздел, отражающий болевые ощущения, по сравнению с разделом, отражающим физические ограничения. Поэтому данная методика в большей степени подходит для оценки КЖ больных с ИБС или сочетанием хронической СН и стенокардии. В результате суммирования взвешенных значений положительных ответов в каждом разделе получают значение показателя КЖ для каждого раздела, имеющего значение от 0 до 100, более высокий показатель указывает на более низкий уровень КЖ. Во второй части 7 вопросов и от 1 до 7 вариантов ответов, наиболее меньший результат говорит о более высоком уровне КЖ. Средний балл, набранный пациентами до операции, составил 128,8 - I группа, 115,6 - II группа, а после операции 86 и 80 соответственно.

Вопросник БР-36 содержит 36 вопросов, которые охватывают 8 категорий КЖ (физическое функционирование, физическая ролевая, эмоциональная ролевая, социальное компетентность, психическое здоровье, болевые ощущения, энергичность, общее восприятие состояния здоровья). В результате расчетов получают показатели КЖ отдельно для каждой из 8 категорий КЖ, имеющие значение от 0 до 100, при чем более высокий показатель указывает на более высокий уровень КЖ.

Данные анкетирования пациентов I и II групп по опроснику $1-36 до операции. Рисунок №3.

Паническое здоровье Эмоциональное состояние Социальное функционирование Жианеспособ кость общее состояние здоровья Интенсивность боли Ролевое функционирование Физическое функционирование

■ II i-pyniia.no операшш □ I группа до операции

Данные анкетирования пациентов I и II групп по опроснику 8Г-36 отдаленные сроки после операции. Рисунок №4.

Психическое здоровье

Эмоциональное состояние

Социальное функционирование

Жизнеспособность

общее состояние здоровья

Интенсивность боли

Ролевое функционирование

Физическое функционирование

-144,7

■ 63,7

■60,1

лад

■¡48^

■И 35,4

Ззз,б

■ [1 группа после операции ОI группа после операции

Анализ анкет 8Р-36 и I части Ноттингемского профиля здоровья показал улучшение физического и психического состояния пациентов, улучшение жизнеспособности и социального статуса. Оценка данных второй части ЫНР также выявляет хорошие результаты по разделам, отражающим влияние состояния здоровья на ведение домашнего хозяйства, возможность иметь полноценный отдых, заниматься любимым увлечением, принимать участие в общественной жизни. Не отмечено статистически достоверной разницы в набранной сумме показателей опросника у пациентов исследуемых групп (р>0.05). Итак, в нашем наблюдении у больных исследуемых групп получены практически одинаковые результаты при оценке качества жизни пациентов.

В итоге ответов на 21 вопрос Миннесотского опросника может быть набрана сумма баллов от 0 - невероятное, абсолютно лучшее качество жизни до 105 баллов - невероятное, катастрофически низкое качество жизни.

При анализе результатов Миннесотского опросника была набрана небольшая сумма баллов - 25±16 в I группе и 24±18 баллов во II группе, что также свидетельствует о хорошем уровне качества жизни у оперированных больных в отдаленные сроки. Необходимо отметить, что у пациентов исследуемых групп нет достоверного различия (р>0,05) в полученных результатах. Средний балл до операции - 51,5±22,8.

Выводы

1. ПМК и реваскуляризация миокарда у больных с постишемической митральной недостаточностью, а также с пороком МК и сопутствующей ИБС приводит к значительному улучшению клинического состояния и гемодинамических параметров после операции, положительная динамика сохраняется в отдаленные (до 10 лет) сроки после операции.

2. Анализ функционального статуса исследуемых пациентов показал, что в отдаленном периоде большинство больных находятся во II ФК КУНА. Отмечена нормализация ЭхоКГ показателей: размеров и объемов ЛЖ, прирост фракции выброса ЛЖ.

3. Использование методик оценки КЖ пациентов в отдаленные сроки наблюдения: опросники ОА81, Миннесотский опросник, Ноттингемский профиль здоровья, 8Р-36 свидетельствуют об улучшении КЖ у исследуемых больных в отдаленные сроки наблюдения п/о. Данные опросника говорят о хороших физических возможностях пациентов исследуемой группы, улучшении психического состояния больных, жизнеспособности и социального статуса.

4. КЖ в отдаленном п/о периоде у пациентов с ишемической митральной недостаточностью сопоставимо с КЖ больных с ревматическим пороком (ИЭ, миксоматоз) митрального клапана и ИБС.

5. Актуарная выживаемость пациентов после ПМК в сочетании с реваскуляризацией миокарда составила 80% и 92% через год после операции, 56,6% и 68% к пяти годам, 35 и 43% - через 10 лет после операции I и II фупп соответственно (р<0,05). Причиной различия показателей выживаемости в I гр и II гр. является исходная тяжесть состояния, ишемическая этиология порока МК у пациентов I гр.

6. Основными факторами риска отдаленной легальности и возврата стенокардии являются: ФК до операции - 1У (ЛУНА), тяжесть стенокардии до операции, наличие 2-х и более факторов риска ИБС, количество шунтов (>3), аутовенозные шунты, неоптимальная рсваскуляризация, артериальная гипертензия.

Практические рекомендации

1. В комплексной оценке эффективности хирургического лечения порока митрального клапана и ИБС, а также для полного представления о влиянии заболевания на качество жизни больного, необходимо использовать не только инструментальные методы исследования, но и методики оценки качества жизни.

2. Независимым фактором риска летальности в отдаленном периоде после операции является IV ФК сердечной недостаточности по классификации ЫУНА. В связи с этим целесообразно выполнение оперативного вмешательства на раннем этапе заболевания.

3. Реваскуляризация должна быть как можно более полной при тяжелом коронарном атеросклерозе, поскольку шунтирование пораженных коронарных артерий в сочетании с митральным протезированием коррелирует с более низкой частотой поздней стенокардии и улучшает прогноз выживания.

4. Пациенты после коррекции митрального порока в сочетании с реваскуляризацией миокарда нуждаются в наблюдении кардиолога, приеме антикоагулянтов, дезагрегантов, р-блокаторов, ингибиторов АПФ, периодически, по показаниям, мочегонных препаратов, а так же своевременной коррекции артериальной гипертензии.

Список опубликованных автором работ по теме диссертации:

1. Назлуханян М.А. Качество жизни пациентов после оперативного вмешательства на митральном клапане и аортокоронарного шунтирования. / Назлуханян М.А., Давыдова Г.Б. // Бюл. НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. - 2005. - Т. 6. - №3. - С. 170.

2. Скопин И.И.. Предоперационные факторы риска и качество жизни пациентов после протезирования клапанов сердца и аортокоронарного

шунтирования. / Скопин И.И.., Никитина Т.Г., Назлуханян М.А. и др. // Бюл. НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. - 2005. - Т. 6. - №5. - С. 173.

3. Скопин И.И. Отдаленные результаты и качество жизни пациентов после оперативного вмешательства на митральном клапане и аортокоронарного шунтирования / Скопин И.И., Камбаров С.Ю., Назлуханян М.А.. и др. // Бюл. НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН -2006. - Т. 7. - №3. - С. 24.

4. Назлуханян М.А.. Качество жизни пациентов после протезирования митрального клапана и аортокоронарного шунтирования / Назлуханян М.А.. Давыдова Г.Б.// Бюл. НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН - 2006. -Т. 7. - №5. - С. 23.

5. Назлуханян М.А. Изучение качества жизни пациентов после протезирования митрального клапана и аортокоронарного шунтирования. / Назлуханян М.А. Никитина Т.Г., Скопин И.И., и др. // Бюл. НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН-2007.-Т. 8.-№3.-С. 176.

6. Назлуханян М.А. Результаты исследования качества жизни пациентов после протезирования митрального клапана и аортокоронарного шунтирования. / Назлуханян М.А. // Бюл. НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН-2007.-Т. 8,- №6.-С. 341.

7. Назлуханян М.А.. Качество жизни пациентов после одномоментного протезирования митрального клапана и аортокоронарнарного шунтирования. / Назлуханян М.А.// Информативный сборник Сердечно Сосудистая Хирургия . - 2007. - №3. - С. 3-13.

Подписано в печать:

16.02.2009

Заказ № 1580 Тираж -100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru