Автореферат и диссертация по медицине (14.02.03) на тему:Качество жизни пациентов, перенесших травмы нижних конечностей, и пути повышения его уровня с учетом медико-социальных характеристик

На правах рукописи

АМВРОСОВ Дионис Эдуардович

КАЧЕСТВО ЖИЗНИ ПАЦИЕНТОВ, ПЕРЕНЕСШИХ ТРАВМЫ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ, И ПУТИ ПОВЫШЕНИЯ ЕГО УРОВНЯ С УЧЕТОМ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫХ ХАРАКТЕРИСТИК

14.02.03 - Общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 9 МАЙ 2011

4846981

Воронеж-2011

4846981

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко Росздрава»

Научный руководитель доктор медицинских наук

Саурина Ольга Семеновна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Журихина Ирина Алексеевна

доктор медицинских наук Гревцова Екатерина Алексеевна

Ведущая организация

ФГУ «Центральный НИИ организации и информатизации здравоохранения Росздрава» (ФГУ «ЦНИИИОЗ Росздрава)

Защита состоится «/¡$> 2011 г. в /¿^часов на заседании

диссертационного совета Д 208.009.04 при ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. H.H. Бурденко Росздрава»

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко Росздрава» по адресу: г. Воронеж, ул. Студенческая, д. 10.

Автореферат разослан « 3 » ¿¿¿¿¿¿f 2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор С.Н. Семенов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Высокий уровень травматизма и большое количество больных перенесших травмы, требующих специализированных методов лечения и реабилитации в стационарных условиях, предъявляют повышенные требования к качеству лечебно-профилактических мероприятий и сокращению средней длительности пребывания больных в стационарах, что, в свою очередь, вызывает необходимость поиска более эффективных медицинских технологий и критериев для оценки результатов лечения и реабилитации данного контингента больных (Максимова Т.М., 2003; Лисицын Ю.П., 2005; Измеров Н.Ф., 2005; Щепин О.П., 2007).

Большинство опубликованных работ по данной проблеме затрагивает лишь клинические аспекты оказания медицинской помощи данному контингенту населения, но не учитывает социально-экономический уровень, качество и образ жизни больных, социально-бытовые условия в период лечения и реабилитации, а также другие социально-гигиенические факторы. Отсутствие данной информации на региональном уровне не позволяет в полной мере осуществить профилактику осложнений не только в период лечения, но и реабилитации (Кучеренко В.З., 2004; Стародубов В.И. и др., 2005, 2007; Щепин О.П., 2010).

В структуре смертности населения России, начиная с 90-х годов, прочно занял второе место XIX класс «Травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин» Международной классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем 10-го пересмотра (МКБ-10) (Салахов Э.Р., 2004).

По данным обращений в лечебно-профилактические учреждения, уровень травматизма и отравлений у взрослых составляет 8266 случаев на 100 тыс. населения. По данным Главного управления здравоохранения администрации Воронежской области травматизм в Воронежской области с 5320 случаев на 100 тыс. населения в 2003 году вырос до 5735случаев в 2009 году, то есть на 7,8 %. В структуре травматизма первое место занимает уличный травматизм - 24 %, на втором месте бытовой - 22 %, на третьем месте производственный - 20 %, умышленный непроизводственный - 12 %, спортивный - 5 %, алкогольный непроизводственный - 5 %, ДТП - 6 % и прочие - 6 %. Представленные данные свидетельствуют об актуальности исследования не только причин травм, но и социально-гигиенических характеристик пострадавших, а также качества предоставляемой им медицинской помощи, их лечения и реабилитации, что побудило нас к проведению данного исследования на контингенте пострадавших от травм нижних конечностей г. Воронежа.

Все это свидетельствует о необходимости изучения медико-социальных аспектов травматизма с учетом региональных социально-экономических условий жизни населения. Изложенное выше определило актуальность проблемы, цель и задачи данного исследования.

Исследование выполнено в соответствии с планом НИР Воронежской государственной медицинской академии им. H.H. Бурденко (государственный номер регистрации 01.200.504950).

Цель исследования: на основе комплексного социально-гигиенического исследования больных с переломами нижних конечностей разработать систему лечебно-профилактических мероприятий, направленных на повышение качества жизни больных в период их лечения и реабилитации, позволяющих повысить эффективность медицинской помощи травматологическим больным, с учетом их медико-социальных характеристик.

В соответствии с целью исследования были поставлены следующие задачи:

- разработать программу комплексного социально-гигиенического исследования и оценки в динамике качества жизни больных с переломами нижних конечностей, проходящих лечение и реабилитацию в стационарных и амбулаторно-поликлинических условиях, с учетом их индивидуальных медико-социальных характеристик;

- исследовать медико-социальные особенности контингента больных с травмами нижних конечностей и их взаимосвязь с характеристиками травм, методами и результатами лечения;

- провести исследование качества жизни пациентов «до» и «после» получения травмы нижних конечностей;

- исследовать взаимосвязь изменения качества жизни пациентов, перенесших травму нижних конечностей с их медико-социальными характеристиками;

- сформировать модели для индивидуального прогнозирования восстановления качества жизни больных, перенесших травму нижних конечностей, с учетом их медико-биологических и социально-гигиенических характеристик;

- разработать рекомендации по совершенствованию лечебно-профилактических мероприятий, направленных на повышение качества жизни больных с травмами нижних конечностей.

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые:

проведено комплексное медико-социальное исследование качества жизни пациентов перенесших травмы нижних конечностей, основанное на использовании международной программы SF-36, позволившее получить новые данные и закономерности, характерные для данного контингента больных;

на основе анализа взаимосвязи изменения качества жизни больных, перенесших травму нижних конечностей, с их медико-социальными характеристиками, характером травмирования, методами и результатами лечения, проведена оценка степени влияния исследованных характеристик пациентов на восстановление их качества жизни;

предложена методика для индивидуального прогнозирования изменения качества жизни пациентов, перенесших травму нижних конечностей, с

учетом выявленных основных медико-социальных факторов риска, являющаяся основой для формирования диспансерных групп;

разработаны и внедрены научно обоснованные рекомендации и организационно-методическая модель мониторинга, направленные на коррекцию качества жизни пациентов, перенесших травмы нижних конечностей, с учетом их медико-социальных характеристик.

Научно-практическая значимость исследования состоит в том, что на региональном уровне выявлены новые закономерности, характеризующие особенности качества жизни пациентов перенесших травмы нижних конечностей и их взаимосвязь с медико-социальными характеристиками, а полученные выводы и разработанные практические рекомендации дают возможность их использования в работе органов и учреждений здравоохранения, обслуживающих пациентов перенесших травмы нижних конечностей. Выявленные тенденции могут быть использованы в практическом здравоохранении для текущего и перспективного планирования медико-социальных и организационных мероприятий, направленных на повышение качества жизни исследуемого контингента.

Разработанные прогностические модели изменения качества жизни пациентов, перенесших травмы нижних конечностей, с учетом медико-социальных характеристик, рекомендуются учреждениям здравоохранения, обслуживающим данный контингент пациентов для формирования диспансерных групп.

Подготовленные научно-обоснованные рекомендации и организационно-методическая модель мониторинга могут быть использованы для повышения качества жизни пациентов, перенесших травмы нижних конечностей. Внедрение результатов исследования позволит повысить качество жизни пациентов, перенесших травмы нижних конечностей, и в целом эффективность медико-социальной помощи данному контингенту населении. Материалы исследования используются в учебном процессе кафедры общественного здоровья, экономики и управления в здравоохранении института последипломного медицинского образования ВГМА им. Н.Н.Бурденко, а также в работе травматологического отделения МУЗ «ЦРБ Администрации Белореченского района Краснодарского края».

Апробация работы. Основные результаты диссертационной работы были представлены и обсуждались на Всероссийской конференции «Интеллектуализация управления в социальных и экономических системах» (Воронеж, 2009); научно-практической конференции «Экономические и социально-экологические преобразования в системе устойчивого развития СевероКавказского региона» (Белореченск, 2009); VII научно-практической конференции молодых ученых и студентов юга России «Медицинская наука и здравоохранении» (Краснодар, 2009); международной научно-практической конференции «Актуальные проблемы инновационных систем информатизации и безопасности» (Воронеж, 2010), а также научно-практических семинарах кафедры общественного здоровья, экономики и управления в здравоохранении ИПМО ВГМА им. Н. Н. Бурденко (2008-2010).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 14 научных работ, в том числе 3 работы в журналах, рекомендованных ВАК Российской Федерации, патент на изобретение, информационное письмо и методические указания.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Важнейшие характеристики качества жизни больных, перенесших травму нижних конечностей, как медико-социальная проблема.

2. Особенности качества жизни больных, перенесших травму нижних конечностей, и их медико-социальных характеристик.

3. Взаимосвязь качества жизни больных, перенесших травму нижних конечностей, с их медико-социальными характеристиками.

4. Прогнозирование качества жизни больных, перенесших травму нижних конечностей, с учетом медико-социальных характеристик как научная основа для совершенствования медицинской помощи данному контингенту больных.

Объем и структура диссертации. Основное содержание работы изложено на 154 страницах машинописного текста, диссертация иллюстрирована 36 таблицами, 23 рисунками. Работа состоит из введения, шести глав, выводов и практических рекомендаций, материалов, подтверждающих внедрение результатов исследования в практику, списка литературы, состоящего из 144 отечественных и 29 зарубежных авторов, приложений,

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность темы исследования, определены цель и задачи работы, научная новизна и практическая значимость, представлены основные положения, выносимые на защиту, приведены сведения об апробации и внедрении результатов работы в практическое здравоохранение.

Первая глава посвящена анализу данных литературы по исследованию проблем качества жизни пациентов, перенесших травму и путей его улучшения. По данным ВОЗ ежегодно в мире вследствие травм погибают 3,5 млн. человек, а более 2 млн. травмированных становятся инвалидами. В РФ ежегодно около 12 млн. человек получают травмы, а погибают от травм и отравлений до 350 тыс. человек (2007 г.). За последние 5 лет уровень травматизма вырос на 5,7 %, выход на инвалидность - на 31,3 %, смертность - на 40,6 %. В структуре первичных обращений взрослых в ЛПУ травмы и отравления находятся на втором месте (16,2 %), пропустив вперед только болезни органов дыхания. Затраты на лечение последствий воздействия внешних причин занимают в структуре расходов на здравоохранение третье место, уступая только затратам на лечение болезней системы кровообращения и органов дыхания.

Высокий уровень травматизма и количество больных перенесших травмы, требующих специализированных методов лечения и реабилитации в стационарных условиях, предъявляет повышенные требования к качеству лечебно-профилактических мероприятий и сокращению средней длительности пребывания больных в стационарах (Аранович А. М., 1997).

По данным литературы оценка КЖ является дополнительным показателем, который в сочетании с объективными данными может обеспечить комплексный подход к оценке здоровья. Определение КЖ является количественной методикой, что значительно упрощает оценку результатов и делает их сравнимыми, кроме того, метод изучения КЖ является недорогим, простым в использовании и высокоинформативным (Боровков В.Н., 2002; Ко-синский П.Д., 2004). К критериям КЖ, рекомендованным ВОЗ, относятся физические, психологические показатели, уровень самостоятельности, общественная жизнь, окружающая среда, духовность и другие характеристики (Судаков О.В., 2006). В настоящее время КЖ, связанное со здоровьем, трактуется как интегральная характеристика физического, психологического, эмоционального и социального функционирования больного, основанная на его субъективном восприятии (Новик A.A., 2002).

Как показал анализ данных литературы, исследования по проблеме КЖ больных, перенесших травму, немногочисленны и носят фрагментарный характер, отсутствует комплексный подход, нет общей оценки КЖ больных перенесших травму, мало уделяется внимания влиянию медико-социальных факторов на КЖ, что и определило актуальность данного исследования.

Во второй главе диссертации отражены программа, материалы и методические особенности исследования (рис. 1).

Объектом исследования было качество жизни пациентов, перенесших травму нижних конечностей. Исследование проводилось в течение 2-х лет (2007-2008 гг.) на базе травматологического отделения стационара городской больницы № 2 г. Воронежа. Необходимый объем выборки для получения устойчивых результатов с достаточной степенью достоверности был рассчитан по специальной формуле и составил 450 человек (Е.И. Шиган, 1986; Ю.П. Лисицин и соавт., 1998). Для получения медико-социальных характеристик больных с переломами нижних конечностей была разработана статистическая карта, содержащая 98 пунктов, по которой был осуществлен опрос больных во время их нахождения на лечении. Сбор материала осуществлялся сплошным методом по мере поступления больных в стационар.

В соответствии с целью и задачами исследования были использованы следующие методы: исторический - для изучения и анализа литературных данных по теме работы и составления обзора; социологический - анкетирование и интервьюирование с целью изучения медико-социальных характеристик; статистический - для сбора, обработки, анализа полученной информации и для выявления основных закономерностей; экспертных оценок - для оценки индивидуальных медико-социальных характеристик пациентов, перенесших травму нижних конечностей из группы охваченных исследованием; моделирования - для оценки ситуации, составления прогноза и разработки мероприятий, направленных на повышение качества жизни пациентов, перенесших травму нижних конечностей с целью повышения его уровня.

Программа исследования

Цель исследования

На основе комплексного социально-гигиенического исследования больных с переломами нижних конечностей разработать систему лечебно-профилактических мероприятий^ направленных на повышение качества жизни больных в период их лечения и реабилитации, позволяющих повысить эффективность медицинской помощи травматологическим больным, с учетом их медико-социальных хагактевистик _ _

* -

Задачи исследования

1) разработать комплексную социально-гигиеническую программу изучения и оценки в динамике качества жизни больных с переломами нижних конечностей, проходящих лечение и реабилитацию в стационарных и амбулаторно-лоликлинических условиях с учетом индивидуальных медико-социальных характеристик;

2) изучить медико-социальные характеристики кон-тингентов больных с травмами нижних конечностей и их взаимосвязь с характеристиками травм, методами и результатами лечения;

3) провести исследование качества жизни пациентов «до» и «после» получения травмы нижних конечностей;

4) исследовать взаимосвязь изменения качества жизни пациентов, перенесших травму нижних конечностей с их медико-социальными характеристиками;

5) сформировать модели для индивидуального прогнозирования восстановления качества жизни больных, перенесших травму нижних конечностей, с учетом их медико-биологических и социально-гигиенических характеристик;

6) разработать рекомендации по совершенствованию лечебно-профилактических мероприятий, направленных на повышение качества жизни больных с травмами нижних конечностей. _

Рис. 1. Структура исследования

КЖ больных до и после травмы оценивали с помощью международной программы Medical Outcomes Study Short Form (SF-36). При обработке данных ответы на 36 пунктов опросника Medical Outcomes Study Short Form (SF-36) были сгруппированы в восемь шкал: физическое функционирование (ФФ); ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием (РФФС); интенсивность боли (ИБ); общее состояние здоровья (ОСЗ); жизненная активность (ЖА); социальное функционирование (СФ); ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием (РФЭС); психическое здоровье (ПЗ). Показатели каждой шкалы варьировали от 0 до 100 баллов, где 100 баллов представляет наивысшую оценку КЖ. Оценки в баллах по 8 шкалам, составлены таким образом, что более высокая оценка указывает на более высокий уровень КЖ. Шкалы группируются в два интегральных показателя - «физический» компонент КЖ (ФККЖ) и «психологический» компонент КЖ (ПККЖ), на основании которых дается «общая» оценка КЖ (ООКЖ).

Статистическая обработка и анализ данных проведены с использованием компьютерных программ MS Excel 2003, MS Access 2003, Statistica 6.0.

В третьей главе представлены результаты анализа медико-социальных характеристик пациентов, перенесших травмы нижних конечностей, и полученной травмы.

Проведенное исследование показало, что особенностями контингента больных с переломами нижних конечностей являются: преобладание среди них лиц мужского пола (57,8 %); по возрасту (среди семи возрастных групп) - старше 60 лет (39,8 % лиц); по образованию - со средним специальным (48,7 % лиц); две трети не заняты в общественном производстве (63,8 % лиц); по общественно-профессиональной группе - пенсионеры (39,3 % лиц) (рис. 2); по месту работы - занятые в частных фирмах (23,4 % лиц); по общему стажу работы - 30-39 лет (32,8 % лиц); по оценке физической нагрузки - как «легкая» (59,5 % лиц); по виду нагрузки - смешанная (41,1 % лиц); по семейному положению - состоящие в браке; по оценке материального положения -«удовлетворительное» (50,3%); питающихся43 раза в сутки (90,2 % лиц); по длительности сна - 7 часов (42,0 % лиц); по характеру сна - спокойный (44,1 % лиц); не употребляющих алкоголь (62,6 % лиц) и не курящих (52,1 % лиц).

Основная масса больных (91,8 % лиц) получила травму в быту, в основном на улице (48,3 % больных) и в 63,7 % случаях - при падении; 95,6 % больных после получения травмы обратились за медицинской помощью; основным методом лечения было оперативное вмешательство (в 78,7 % случаев); для 67,7 % больных срок иммобилизации составил 4 недели; после лечения в 70,4 % случаев остались те или иные ограничения в движении конечности (рис. 3); в 36,5 % случаев пациенты оценили лечение как «очень хорошее».

Установлено, что большинство характеристик травмирования и результаты лечения, кроме сроков первичного обращения за медицинской помощью имеют как прямую, так и обратную достоверную взаимосвязь различной силы с такими медико-социальными характеристиками пациентов, как воз-

раст, пол, образование, общественно-профессиональная группа, работа в настоящее время, место работы, общий трудовой стаж, оценка физической нагрузки, преобладающий вид нагрузки, семейное положение, жилищно-бытовые условия и материальное положение, число приемов пищи, характер сна, длительность сна, курение и употребление алкоголя (табл. 1).

45

%

40 35 30 25 20 15 10 5 0

39,3

Ш

ш

ш

13,7 13,5

12,6

4,5

"(Г,Г

/

/

Рис. 2. Распределение обследованных в зависимости от общественно-профессиональной группы (в % к итогу)

45

%

40 35 30 25 20 15 10 5 0

40,8

¡¡г

29,6

24,5

■ Я

5,1

восстановился полностью

незначительные ограничения

значительно снизился

движения отсутствуют

Рис. 3. Распределение обследованных в зависимости от объема движений травмированной конечности после лечения (в % к итогу)

Таблица 1

Взаимосвязь медико-социальных характеристик пациентов, перенесших травму нижних конечностей с характеристиками травм и результатами их лечения (коэффициенты парной корреляции)

Медико-социальная характеристика Характеристики травмирования и результатов лечения

1 Где получили травму 1 Как получили 1 травму \ Механизм травмирования Сроки первичного обращения за помощью Метод лечения Сроки иммобилизации ' После лечения объем движений травмированной конечности Оценка результатов лечения в ЦРБ Оценка мед. персонала в стационаре Оценка мед. персонала в поликлинике

Возраст -0,13 -0,33 0,23 -0,02 -0,05 0,21 0,53 -0,57 -0,27 -0,26

Пол 0,08 0,08 -0,17 -0,04 0,11 0,01 -0,11 0,09 -0,01 -0,02

Образование 0,10 0,14 -0,07 0,04 0,15 0,13 -0,02 0,02 0,05 0,05

Общественно-профессиональная группа 0,11 0,14 -0,09 0,01 0,15 -0,11 -0,19 0,22 0,10 0,07

Работа в настоящее время 0,28 0,15 -0,14 -0,02 0,11 0,02 -0,23 0,23 0,10 0,06

Место работы 0,23 0,10 -0,06 0,03 0,13 0,09 -0,13 0,12 -0,05 -0,11

Общий трудовой стаж -0,18 -0,35 0,20 -0,01 -0,11 0,07 0,38 -0,40 -0,17 -0,17

Оценка выполняемой работы с точки зрения физической нагрузки 0,25 0,11 -0,13 -0,06 0,08 0,01 -0,25 0,21 0,12 0,11

Преобладающий вид нагрузки -0,18 -0,08 0,10 0,09 -0,14 -0,10 0,25 -0,24 -0,20 -0,19

Семейное положение 0,16 0,23 -0,17 -0,03 0,13 0,03 -0,37 0,40 0,21 0,19

Оценка жилшцно-бытовых условий -0,03 0,19 -0,16 0,02 0,02 -0,20 -0,28 0,31 0,20 0,21

Оценка материального положения -0,03 0,21 -0,18 0,02 -0,01 -0,24 -0,30 0,30 0,20 0,24

Число приемов пищи 0,06 0,15 -0,05 0,03 0,05 0,11 -0,12 0,14 -0,01 -0,08

Характеристика сна -0,10 -0,31 0,24 0,00 -0,08 0,14 0,50 -0,52 -0,28 -0,25

Длительность сна -0,08 -031 0,22 0,00 -0,03 0,21 0,49 -0,49 -0,27 -0,24

Курение 0,15 0,17 -0,19 -0,05 0,14 0,01 -0,22 0,25 0,16 0,12

Употребление алкоголя 0,35 0,08 -0,09 -0,04 0,05 0,11 -0,24 0,14 0,13 0,11

Для оценки значимости медико-социальных характеристик пациентов, лечения перенесших травму нижних конечностей, характеристик травм и методов их лечения производилось вычисление коэффициентов корреляции, характеризующих степень взаимосвязи анализируемых характеристик с результатами лечения. На основе полученных данных производилось ранжирование исследуемых показателей по степени их влияния на сроки иммобилизации и восстановление объема движений травмированной конечности (табл. 2).

Таблица 2

Значимость медико-социальных характеристик пациентов, перенесших травму нижних конечностей, характеристик травм и используемых методов их лечения на результаты лечения

№ Наименование характеристики Сроки иммобилизации Восстановление объема травмированной конечности после лечения

г Ранг г Ранг

1 Возраст 0,2080 2 0,5300 1

2 Пол 0,0086 24 -0,1068 20

3 Образование 0,1341 6 -0,0178 24

4 Общественно-профессиональная группа -0,1086 11 -0,1871 16

5 Работа в настоящее время 0,0227 20 -0,2279 14

6 Место работы 0,0884 17 -0,1320 18

7 Общий трудовой стаж 0,0726 18 0,3810 5

8 Оценка выполняемой работы с точки зрения физической нагрузки 0,0110 23 -0,2472 И

9 Преобладающий вид нагрузки -0,0972 14 0,2527 10

10 Семейное положение 0,0262 19 -0,3690 6

11 Оценка жшшщно-бытовых условий -0,1986 4 -0,2806 9

12 Оценка материального положения -0,2360 1 -0,3020 8

13 Число приемов пищи 0,1074 12 -0,1224 19

14 Характеристика сна 0,1377 5 0,5012 2

15 Длительность сна 0,2064 3 0,4916 3

16 Курение 0,0142 21 -0,2199 15

17 Употребление алкоголя 0,1148 9 -0,2366 12

18 Где получили травму 0,0122 22 -0,0183 23

19 Как получили травму 0,1225 7 -0,1665 17

20 Механизм травмирования 0,1107 10 0,2304 13

21 Сроки первичного обращения за помощью -0,0894 16 0,0238 22

22 Метод лечения 0,0989 13 -0,0818 21

23 Оценка мед. персонала в стационаре -0,0898 15 -0,3874 4

24 Оценка мед. персонала в поликлинике -0,1196 8 -0,3453 7

жирным шрифтом выделены парной коэффициенты корреляции Пирсона, при которых взаимосвязь достоверна (р<0,05).

Проведенный анализ показал, что с точки зрения влияния на результаты лечения наиболее значимыми факторами являются возраст пациента, длительность и характер сна, оценка материального положения и жилищно-бытовых условий, оценка медицинского персонала в поликлинике и в стационаре, употребление алкоголя, общий трудовой стаж, механизм травмирования, преобладающий вид нагрузки.

В четвертой главе представлены характеристики и оценки компонентов качества жизни пациентов, перенесших травму нижних конечностей, до и после травмы.

Исследование показало, что качество жизни изменилось в худшую сторону, в частности, увеличился удельный вес лиц, испытывающих ограничения при выполнении тяжелых и умеренных физических нагрузок (рис. 4), необходимость поднять или нести сумку с продуктами, подняться пешком по лестнице, выполнить наклоны, приседания, пройти расстояние более одного километра (табл. 3), самостоятельно вымыться и одеться, сократить время на выполнение работы и ее объем; из-за ухудшения эмоционального состояния сократилось время на выполнение работы и общение с семьей; увеличилось число лиц, испытывающих физическую боль, которая мешала нормально заниматься работой; уменьшилось число лиц, чувствующих себя бодрыми, спокойными, полными сил; повысилось число лиц, склонных к болезням, оценивающих ухудшение своего здоровья (табл. 4).

70

ограничены немного ограничены совсем не

ограничены

Примечание: отмечены достоверные различия показателя «до» и «после» травмы (при р<0,05): х2рас = 309,88 > = 5,99.

Рис. 4. Распределение обследованных в зависимости от ограничения выполнения тяжелых физических нагрузок до и после травмы (в % к итогу)

Таблица 3

Распределение больных, получивших перелом костей нижних конечностей, в зависимости от характера ограничений двигательной активности «до» и «после» травмы и самостоятельного преодоления пешком определенного расстояния (в % к итогу)

Пройти Пройти Пройти расстояние в один квартал

Характеристика расстояние более одного расстояние в несколько

двигательных километра кварталов

ограничений ДО после До после ДО после травмы

трав- трав- трав- трав- трав-

мы мы мы мы мы

Ограничены 11,8 48,8 1,1 26,3 0,7 15,3

Немного отраничены 18,5 45,0 20,7 43,1 8,0 28,2

Совсем не ограничены 69,7 6,2 78,2 30,6 91,3 56,5

Итого 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0

Оценка достоверности Х2расч = 389,19 > Х^расч ~ 233,30 > X расч ~ 148,37 >

различий (при р<0,05) X табл = 5,99 Х2табл = 5,99 X табл = 5,99

Таблица 4

Распределение обследованных в зависимости от самооценки состояния здоровья до травмы и его изменения после травмы (в процентах к оценке здоровья до травмы)

Состояние здоровья до травмы Состояние здоровья после травмы Итого

Гораздо хуже Несколько хуже Как до травмы

Плохое 45,5 54,5 0 100,0

Удовлетворительное 41,5 43,5 15,0 100,0

Хорошее 16,3 45,9 37,8 100,0

Очень хорошее 7,9 39,5 52,6 100,0

Отличное 2,7 24,3 73,0 100,0

Всего 20,9 40,1 39,0 100,0

Для оценки достоверности различия показателей качества жизни пациентов «до» и «после» перенесенной травмы нижних конечностей по каждому показателю КЖ было рассчитано выборочное среднее, а также 95-ти процентные доверительные интервалы для генеральных средних. Рассчитанные значения ^критерия, выдвинутые гипотезы, а также их вероятности приведены в табл. 5, из которой видно, что как отдельные характеристики, так и об-

щая оценка качества их жизни достоверно снизились с вероятностью более 99,99%. Как и ожидалось наибольшее различие «до» и «после» травм зарегистрировано по такому показателю качества жизни как «Ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием» (РФФС), а наименьшее -«Психическое здоровье» (ПЗ).

Таблица 5

Результаты сравнения показателей качества жизни пациентов до и после перенесенной травмы нижних конечностей

Название показателя Доверительный интервал Отличие показателя 1 Выдви нутая гипотеза Вероятность гипотезы, %

До травмы <*/) После травмы Ш

Физическое функционирование (ФФ) 87,49±1,75 53,16±2,75 34,3247 20,6308 х,>х, >99,99

Ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием (РФФС) 85,33±2,16 29,33±2,68 56,0000 31,9106 Х^Хг >99,99

Интенсивность боли (ИБ) 87,03±1,44 53,39±2,14 33,6422 ^5,5775 Х,>Х, >99,99

Общее состояние здоровья (ОСЗ) 71,91±1,96 51,32±2,72 20,5891 12,0244 >99,99

Жизненная активность (ЖА) 74,42±0,94 55,47±1,51 18,9522 20,8980 Х^Х, >99,99

Социальное функционирование (СФ) 91,89±1,13 69,92±2,51 21,9722 15,6741 Х,>Х, >99,99

Ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием (РФЭС) 97,5б±0,90 59,71±3,68 37,8502 19,5869 Х^Хг >99,99

Психическое здоровье (ПЗ) 76,65±0,62 64,26±1,33 12,3978 16,5598 Х,>Ъ >99,99

Физический компонент качества жизни (ФККЖ) 82,96± 1,63 46,82±2,37 36,1407 24,6602 Х,>Х1 >99,99

Психологический компонент качества жизни (ПККЖ) 85,15±0,69 62,35±2,09 22,8036 20,2951 Х,>Х, >99,99

Общая оценка качества жизни (ООКЖ) 84,08±1,11 54,61±2,18 29,4711 23,6231 Х,>Х, >99,99

* - доверительные интервал приведены при 95%-ом уровне значимости.

В пятой главе анализируется взаимосвязь качества жизни пациентов, перенесших травму нижних конечностей, с их медико-социальными характеристиками и характером получения травмы, а также представлены модели прогнозирования результатов лечения и изменения качества жизни пациен-

тов после перенесенной травмы нижних конечностей. Анализировалась взаимосвязь показателей до травмы, после травмы, а также их изменения. В частности, было установлено, что 7 медико-социальных характеристик из 27-ми имеют достоверные связи со всеми компонентами качества жизни, в частности, «возраст», «число приемов пищи», характер сна», механизм травмирования», «сроки иммобилизации», «объем'движений после лечения» и «оценка результатов лечения в ЦРБ». Остальные медико-социальные характеристики больных взаимосвязаны с частью компонентов качества жизни, которые претерпели изменения в связи с травмой.

Для оценки значимости медико-социальных характеристик пациентов, перенесших травму нижних конечностей, производилось вычисление коэффициентов корреляции, характеризующих степень взаимосвязи анализируемых характеристик с изменением после получения травмы и проведенного лечения интегральных показателей качества жизни (физического, психологического компонента ВСЖ и общей оценки). На основе полученных данных производилось ранжирование медико-социальных характеристик по степени их влияния на интегральные показатели. Результаты расчетов приведены в табл. 6, из которой видно, что: на изменение ФККЖ наибольшее достоверное влияние оказывают такие факторы, как восстановление после лечения объема движений травмированной конечности, оценка результатов лечения в ЦРБ, характеристика сна, возраст, длительность сна, оценка медицинского персонала в стационаре, сроки иммобилизации; на изменение ПКЬСЖ наибольшее влияние оказывают оценка результатов лечения в ЦРБ, восстановление после лечения объема движений травмированной конечности, характер сна, возраст, длительность сна, семейное положение; на изменение ООКЖ наибольшее влияние оказывает оценка результатов лечения в ЦРБ, восстановление после лечения объема движений травмированной конечности, характер сна, возраст, длительность сна, оценка медицинского персонала в стационаре и поликлинике.

При выборе тактики управленческих воздействий одним из важнейших этапов является прогнозирование параметров системы на основе прогностических моделей. В качестве показателей, отражающих результаты лечения больных, перенесших травму нижних конечностей, были выбраны «сроки иммобилизации» и «восстановление после лечения объема движений травмированной конечности». В качестве показателей, характеризующих изменения качества жизни пациентов, были выбраны изменения трех предложенных интегральных показателей: ФККЖ, ПККЖ, ОККЖ. Для получения математического описания был использован регрессионный анализ. Выбор показателей для включения в модели осуществлялся на основе метода «дискретных корреляционных плеяд» (Есауленко Н.Э. с соавт., 1999), суть которого заключается в формировании плеяд параметров со значимым признаком сходства и последующей заменой этих плеяд на единственный параметр, обладающий наибольшим весом по отношению к прочим. Данный подход позволяет сократить до минимума число показателей, включенных в модель при сохранении их информативности.

Таблица 6

Значимость медико-социальных характеристик пациентов, перенесших травму нижних конечностей, по степени их влияния на изменение интегральных показателей качества жизни

№ Наименование характеристики Физический компонент КЖ (ФКЮК) Психологический компонент КЖ(ПККЖ) Общая оценка КЖ(ООКЖ)

г Ранг г Ранг г Ранг

1 Возраст -0,2897 4 -0,5533 4 -0,4666 4

2 Пол 0,0360 22 0,0947 24 0,0729 23

3 Образование -0,0459 19 0,0415 25 0,0005 27

4 Общественно-профессиональная группа 0,0416 20 0,1905 20 0,1310 19

5 Работа в настоящее время 0,0405 21 0,2408 16 0,1592 18

6 Место работы 0,0252 23 0,1458 21 0,0939 21

7 Общий трудовой стаж -0,1542 11 -0,3637 7 -0,2910 8

8 Оценка выполняемой работы с точки зрения физической нагрузки -0,0163 25 0,1964 18 0,1045 20

9 Преобладающий вид нагрузки -0,0827 15 -0,2590 14 -0,1911 15

10 Семейное положение 0,1246 14 0,3930 6 0,2896 9

11 Оценка жилшцно-бытовых условий 0,1770 10 0,2999 10 0,2632 10

12 Оценка материального положения 0,1476 13 0,2970 И 0,2465 12

13 Число приемов пищи 0,1498 12 0,2055 17 0,1945 14

14 Характеристика сна -0,2905 3 -0,5565 3 -0,4689 3

15 Длительность сна -0,2668 5 -0,5351 5 -0,4444 5

16 Курение 0,0566 18 0,2430 15 0,1689 17

17 Употребление алкоголя -0,0050 27 0,1274 23 0,0705 24

18 Где получили травму -0,0775 16 0,0036 27 -0,0376 26

19 Как получили травму 0,0202 24 0,2853 12 0,1743 16

20 Механизм травмирования -0,1940 9 -0,2797 13 -0,2605 11

21 Сроки первичного обращения за помощью 0,0578 17 0,0344 26 0,0495 25

22 Метод лечения 0,0120 26 0,1353 22 0,0838 22

23 Сроки иммобилизации -0,2050 7 -0,1957 19 -0,2178 13

24 1осле лечения объем движений травмированной конечности -0,6132 1 -0,6894 2 -0,7110 2

25 Оценка результатов лечения в ЦРБ 0,6055 2 0,7748 1 0,7564 1

26 Оценка мед. персонала в стационаре 0,2576 6 0,3556 8 0,3365 6

27 Оценка мед. персонала в поликлинике 0,1991 8 0,3338 9 0,2937 7

* жирным шрифтом выделены коэффициенты корреляции при которых взаимосвязь достоверна (Р<0,05).

В ходе выполнения расчетов с использованием программного комплекса Statgraphics Plus 5.1 были получены следующие модели.

Сроки иммобилизации (Г/)

Y; = -0,108271 + 0,0226219*Xi - 1,08923*Х2 + 0,962496*Хб + 0,879994*Х7 - 0,000122508*Х/ - 0,00329352*Х,*Х4 - 0,225522*Хг*Х3 + 0,374113*Х2*Х4 + 0,402219*Х3*Х6 + 0,0904034*Х4*Х0 + 0,514976*Х,2 - 0,304491 *Х5*Х8 -0,702904*Х62 - 0,649831*Х6*Х8 - 0,736266*Х72 где Xi - возраст больного; Х2 - общественно-профессиональная группа; Х3 -оценка материального положения; Х4 - число приемов пищи; Х5 - длительность сна; Хб - употребление алкоголя; Х7 - механизм травмирования; Хц -метод лечения.

Шкала для оценки: О - 0,29 - до 3-х недель; 0,30-0,69-3-4 недели; 0,80 - 1,00 - более 4-х недель.

Восстановления после лечения объема движений травмированной конечности (Г?)

Y2 = 1,49544 - 0,546407*Х2 - 0,380629*Х4 - 1,15121*Х7 + 0,00527074*Х1*Х6 + 0,182772*Х2*Х4 + 0,298629*Х2*Х5 - 0,0228914*Х3*Х4 + 0,328157*Х4*Х7 -

0,16479*Х72

где Xj - возраст больного; Х2 - преобладающий вид нагрузки; Х3 - оценка материального положения; Х4 - длительность сна; X,) - употребление алкоголя; Х6 - механизм травмирования; Х7 - оценка медицинского персонала в стационаре.

Шкала для оценки:

0 - 0,19 - полное восстановление;

0,20 - 0,49 - незначительные ограничения;

0,50 - 0,79 - значительное снижение;

0,80 - 1,00 - движения отсутствуют.

Изменения ФККЖ (Y3) Y3 = -52,2084 + 0,911181 *Х4 + 14,932*XS - 12,9652*Х7 + 32,8894*XS + 0,000905631*Х,2 - 0,144464*Х,*Х2 - 0,291456*Х,*Х: - 0,136594*Х,*Х8 + 0,189399*Х2 + 0,0345079*Х2*Х4 + 0,538847*Х2*Х5 + 0,111647*Х2*Х7 + 0,237037*Х2*Х8 + 0,0382384*Х3*Х7 + 0,938555*Х4*Х3 + 4,51645*Х/-

9,49691*Х7*Х8

Изменение ПККЖ (К,)

Y4 = -19,5572 - 0,129637*Xj + 5,5011*XS - 25,8553*Х7 + 27,3927*Х8 + 0,00215107*Х/ + 0,0593829*Xi *Х2 + 0,0478086*Х1*Х3 + 0,0858217*Х,*Х4 + 0,19460l*Xi*X5 + 0,130483*Х,*Х7 + 0,0973688*X,*XS + 0,0331356*Х3*Х4 + 0,0290248*Х3 *XS + 0,0847258*Х3*Х7 + 1,9365*Х4*Х7 + 1,76034*Х3*Х?-1,2489*Х5*Х8 + 7,22572*Х72 - 7,87513*Х7*Х8

Изменение ООКЖ (К5)

У} = -40,3815 - 0,0329146*Х, + 12,3335*Х5 - 17,9572*Х7 + 30,6753*Х8 + 0,00163155*Х,2 + 0,023 7555*Х,*Х3 + 0,0738842*Х,*Х4 - 0,0764582*Х,*Х5 + 0,0853774*Х,*Х8 + 0,0418989*Х22 + 0,30212 *Х2*Х, + 0,107325*Х2*Х7 + 0,0416422*Хз*Х4 + 0,0527082*Х3*Х7 + 1,68123*Х4*Х8- 0,87606*Хб*Х8 + 5,96962*Х/ - 9,57188*Х7*Х8 где Х\ - возраст больного; Х2 - преобладающий вид нагрузки; Х} - семейное положение; Х4 - оценка материального положения; Х$ - число приемов пищи; Х6 - длительность сна; Х7 - механизм травмирования; Х8 - оценка медицинского персонала в стационаре.

Шкала для оценки изменения ФККЖ, ПККЖ, ООКЖ:

до ±20 - незначительные изменения;

±(20-50) - существенные изменения;

более ±50 - очень сильные изменения.

Знак «+» или «-» указывает направление изменений (соответственно -увеличение или уменьшение значения показателя).

На основе построенных моделей осуществляется прогнозирование результатов лечения и изменения значений интегральных показателей качества жизни пациентов, перенесших травму нижних конечностей, при изменении их медико-социальных характеристик.

В шестой главе представлено научное обоснование путей улучшения КЖ пациентов, перенесших травму нижних конечностей, с учётом их медико-социальных характеристик.

Как показали результаты исследования, среднее значение общей оценки КЖ для пациентов, перенесших травму нижних конечностей, имеют значения, которые свидетельствуют об их существенном различии по сравнению с состоянием до получения травмы. Наименьший уровень КЖ у пациентов, перенесших травму нижних конечностей, до травмы составил 36,4 балла и 4,3 балла - после травмы; наибольший - 98,3 балла до травмы и 96,2 - после травмы. Средние значения составили 84,1±1,1 и 54,6±2,2 балла (до и после травмы соответственно). Эти значения позволяют нам выделить группы с «низким», «средним» и «высоким» уровнем КЖ, что представлено на рис. 5 и 6.

Знания взаимосвязей компонентов КЖ с медико-социальными характеристиками пациентов, перенесших травму нижних конечностей, позволяют выйти на управление КЖ путем коррекции управляемых медико-социальных характеристик, что ведет к повышению уровня КЖ пациентов.

На основе материалов медико-социального исследования пациентов, перенесших травму нижних конечностей, разработана система оценки управляемости их медико-социальных характеристик в зависимости от компонентов КЖ и система непрерывного поэтапного наблюдения и контроля за уровнем качества жизни пациентов и их медико-социальными характеристиками с целью улучшения результатов лечения и реабилитации (рис. 7), а так же алгоритм формирования скрининг-программы оценки КЖ и медико-социальных характеристик пациентов, перенесших травму нижних конечностей (рис. 8).

К формально существующей системе поэтапного наблюдения за пациентами, перенесшими травму нижних конечностей, мы предлагаем уже на первом этапе (при первом обращении пациента за медицинской помощью) проводить регистрацию их медико-социальных характеристик согласно скрининг-программе и осуществлять оценку компонентов и общего уровня КЖ.

Физический компонент КЖ

Психологический компонент КЖ

Общая оценка КЖ

□ низкий уровень В средний уровень □ высокий уровень

Рис. 5. Распределение обследованных в зависимости от уровня интегральных показателей качества жизни до травмы

46

29,1 I

!

8

н

27,6

|

Физический компонент КЖ

Психологический компонент КЖ

Общая оценка КЖ

Ш низкий уровень 0 средний уровень □ высокий уровень

Рис. б. Распределение обследованных в зависимости от уровня интегральных показателей качества жизни после травмы

** Продолжить мониторинг состояния здоровья пациентов, перенесших травму н/к и качеством их жизни после выписки из стационара

Рис. 7. Система поэтапного наблюдения и контроля качества жизни пациентов, перенесших травму н/к с учетом их медико-социальных характеристик для повышения его уровня

Рис. 8. Алгоритм формирования скрининг-программы оценки КЖ и медико-социальных характеристик пациентов, перенесших травму нижних конечностей

Результаты изменения КЖ пациентов, перенесших травму нижних конечностей и их медико-социальных характеристик предлагаем заносить в электронную базу данных (5 этап), которая позволит осуществлять мониторинг за состоянием здоровья пациентов, перенесших травму нижних конечностей с учетом их КЖ и медико-социальных характеристик для прогнозирования реабилитационных мероприятий данного контингента.

Построенные модели позволяют прогнозировать изменение КЖ пациентов, перенесших травму нижних конечностей по их медико-социальным характеристикам, что дает возможность повышать его уровень путем воздействия на управляемые медико-социальные характеристики, которые в свою очередь расширяют диапазон индивидуальных и групповых программ, направленных на повышение КЖ данного контингента путем его коррекции. Оценку КЖ, по нашему мнению, следует внести в диспансерное наблюдение пациентов, перенесших травму нижних конечностей. Данные о КЖ пациентов, перенесших травму нижних конечностей, должны заноситься медицинской сестрой травматологического отделения в «Индивидуальную карту

диспансерного наблюдения». Оценка уровня КЖ может быть использована не только врачом-травматологом, но и врачами других специальностей, ведущими наблюдение за пациентами, перенесшими травму нижних конечностей, во время очередного обращения за медицинской помощью в поликлинику (прежде всего терапевтом), а также психологом и социальным работником. Оценку уровня КЖ пациентов, перенесших травму нижних конечностей и прогнозирование его изменения необходимо использовать в работе врача общей практики, который ведет наблюдение за пациентом, перенесшим травму нижних конечностей.

Анализ материалов данного исследования позволил сделать следующие выводы и предложения.

ВЫВОДЫ

1. Повышение требований общества к реабилитации больных, перенесших травму нижних конечностей, обуславливает необходимость поиска новых интегральных критериев для оценки состояния здоровья данного контингента населения, которые бы адекватно отражали как состояние их здоровья, так и физическое, психологическое и социальное функционирование. Одним из таких критериев является оценка, как отдельных составляющих (компонентов), так и в целом, качества их жизни.

2. Исследование медико-социальных характеристик больных, перенесших травму нижних конечностей, выявило следующие особенности: преобладание среди них лиц мужского пола (57,8 %); среди возрастных групп -лиц старше 60 лет (39,8 %); со средним специальным образованием (48,7 % лиц); не занятых в общественном производстве (63,8 % лиц); по общественно-профессиональной 1руппе - пенсионеров (39,3 % лиц); оценивающих физическую нагрузку как «легкая» (59,5 % лиц); со смешанным видом нагрузки (41,1 % лиц); состоящих в браке (54,9 % лиц); оценивающих свое материальное положение как «удовлетворительное» (50,3%); питающихся 3 раза в сутки (90,2 % лиц); с длительностью сна 6-7 часов (78,1 % лиц); не употребляющих алкоголь (62,6 % лиц) и не курящих (52,1 % лиц).

3. Анализ полученных травм нижних конечностей показал, что основная масса больных (91,8 % лиц) получила травму в быту, в основном на улице (48,3 % больных) и в 63,7 % случаях - при падении; 95,6 % больных после получения травмы обратились за медицинской помощью; основным методом лечения было оперативное вмешательство (в 78,7 % случаев); для основной массы травмированных (67,7 %) срок иммобилизации составил 4 недели; после лечения в 70,4 % случаев остались те или иные ограничения в движении конечности; в 36,5 % случаев пациенты оценили лечение как «очень хорошее».

4. Большинство характеристик травмирования и результаты лечения, кроме сроков первичного обращения за медицинской помощью, имеют как прямую, так и обратную достоверную взаимосвязь различной силы с такими медико-социальными характеристиками пациентов, как возраст, пол, образо-

вание, общественно-профессиональная группа, место работы, общий трудовой стаж, оценка физической нагрузки, преобладающий вид нагрузки, семейное положение, жилищно-бытовые условия и материальное положение, число приемов пищи, характер сна, длительность сна, курение и употребление алкоголя. Наибольшее влияние на результаты лечения достоверно оказывают такие медико-социальные характеристики, как возраст пациента, материальное положение и жилищно-бытовые условия, оценка медицинского персонала в поликлинике и в стационаре, употребление алкоголя, общий трудовой стаж, механизм травмирования, преобладающий вид нагрузки.

5. Исследование качества жизни больных с травмами нижних конечностей показало, что оно после травмы изменилось в худшую сторону, в частности, увеличился удельный вес лиц, испытывающих ограничения при выполнении тяжелых и умеренных физических нагрузок, сократилось время на выполнение работы и ее объем, на общение с семьей; увеличилось число лиц, испытывающих физическую боль, уменьшилось число лиц, чувствующих себя бодрыми, спокойными, полными сил; повысилось число лиц, склонных к болезням и оценивающих ухудшение своего здоровья.

6. После перенесенных травм нижних конечностей имеется достоверное снижение всех показателей качества жизни (при р<0,0001), при этом наибольшее снижение отмечено по такому показателю качества жизни, как «Ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием», а наименьшее - по «Психическому здоровью». Следует отметить, что имеются достоверные взаимосвязи (при р<0,01) всех анализируемых показателей качества жизни «до», «после» травмы, а также их изменений.

7. Для индивидуального прогнозирования результатов лечения данного контингента больных и изменения их качества жизни целесообразно использовать разработанные модели, описывающие влияние медико-социальных характеристик больных на сроки иммобилизации, восстановление объема движений травмированной конечности, изменение физического, психологического компонентов и общей оценки качества жизни.

8. Полученные результаты были использованы для разработки научно-обоснованных рекомендаций по повышению уровня качества жизни больных, перенесших травму нижних конечностей с учетом их медико-социальных характеристик.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В целях совершенствования организации медицинской помощи больным, перенесшим травму нижних конечностей, необходимо внедрить программу их реабилитации, оценку уровня их качества жизни, что позволит использовать эти данные как дополнительный критерий оценки состояния здоровья для оптимизации и индивидуализации лечебно-профилактических мероприятий для данного контингента населения.

2. Для мониторинга КЖ больных, перенесших травму нижних конечностей, необходимо использовать программу Medical Outcomes Study Short Form (SF-36), поскольку полученные данные с помощью этой программы позволяют оценить физическое, психологическое состояние больных и дать общую оценку КЖ.

3. Выявленные медико-социальные характеристики, оказывающие влияние на качество жизни больных, перенесших травму нижних конечностей, следует использовать для его прогнозирования, что позволит своевременно проводить индивидуальные и групповые мероприятия, направленные на сохранение их здоровья и повышение уровня их КЖ.

4. Общую оценку уровня качества жизни больных, перенесших травму нижних конечностей целесообразно использовать при формировании политики лечебно-профилактических учреждений в отношении данного контингента больных для текущего и перспективного планирования мероприятий, направленных на сохранение их здоровья и профилактику снижения уровня качества их жизни в период лечения и реабилитации в стационаре.

Основные результаты диссертации опубликованы в следующих научных работах

Публикации в изданиях, рекомендованных ВАК РФ

1. Клименко Д.Э. Исследование влияния травмы нижних конечностей на качество жизни пациентов / Г.Я. Клименко, Д.Э. Амвросов // Системный анализ и управление в биомедицинских системах: журнал практической и теоретической биологии и медицины. - М., 2010. -Т.9, №3. - С. 527-530.

2. Амвросов Д.Э. Прогнозирование качества жизни больных после перенесенной травмы нижних конечностей и результатов их лечения / Д.Э. Амвросов, О.Н. Чопоров// Врач-аспирант. - Воронеж, 2011. -№ 1.3(44). -С. 383-388.

3. Амвросов Д.Э. Использование SF-36 для изучения качества жизни больных, перенесших травму нижних конечностей // Врач-аспирант. - Воронеж, 2011.-№ 1.4(44).-С. 521-526.

Патенты

4. Патент на изобретение № 2339328, Российская Федерация, МПК А61В17/56. Способ оперативного лечения повреждений ахиллова сухожилия/ А.Л. Толстых, A.A. Толстых, Д.Э. Амвросов, Р.Н. Бокарев; Заявитель и патентообладатель ГОУ ВПО Воронежская гос. мед. академия им. H.H. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию, № 200613 8559; заявл. 31.10.2006; опубл. 27.11.2008 Н Бюл. № 34 - С. 123.

Информационно-методические материалы

5. Качество жизни пациентов, перенесших травму: состояние, проблемы и пути его улучшения: информационное письмо / Д.Э. Амвросов, О.С. Саурина, Г.Я. Клименко, И.Э. Есауленко. - Воронеж: ВГМА, 2011. - 40 с.

6. Индивидуальный подход к оценке качества жизни больных, перенесших травму нижних конечностей и прогнозирование его изменения по медико-социальным характеристикам: методические указания / Д.Э. Амвросов, О.С. Саурина, Г.Я. Клименко, И.Э. Есауленко. - Воронеж: ВГМА, 2011. -20 с.

Статьи и материалы конференций

7. Амвросов Д.Э. Травматизм как медико-социальная проблема / Д.Э. Амвросов, Г.Я. Клименко // Журнал Прикладные информационные аспекты медицины. -2008. - Т. 11, № 2. - С. 17-22..

8. Амвросов Д.Э. К вопросу об исследовании качества жизни больных, получивших травмы / Д.Э. Амвросов, Г.Я. Клименко // Журнал Прикладные информационные аспекты медицины. -2008. - Т. 11, № 2.-С. 26-32.

9. Амвросов Д.Э. Методы предварительной обработки данных для моделирования в медицинских системах / Д.Э. Амвросов, A.B. Борисов, С.А. Пятаева // Интеллектуализация управления в социальных и экономических системах: труды Всерос. конф. - Воронеж, 2009. - С. 227-228.

10. Амвросов Д.Э. Сравнительная оценка качества жизни больных до и после перелома нижних конечностей / Д.Э. Амвросов, Г.Я. Клименко // Экономические и социально-экологические преобразования в системе устойчивого развития Северо-Кавказского региона: сб. материалов науч.-пракг. конф - Белореченск, 2009 - С. 57-69.

11. Амвросов Д.Э. Социально-гигиенический портрет больных с переломами нижних конечностей / Д.Э. Амвросов, Г.Я. Клименко // Медицинская наука и здравоохранении: материалы 7 науч.-практ.конф. молодых ученых и студентов юга России. -Краснодар, 2009- С. 89-92.

12. Амвросов Д.Э. Исследование взаимосвязи медико-социальных характеристик пациентов, перенесших травму нижних конечностей с характеристиками травм и результатами их лечения / Д.Э. Амвросов // Моделирование и управление процессами в здравоохранении: межвузовский сб. науч. трудов. -Воронеж, 2009. -С. 35-38.

13. Клименко Г.Я. Сравнительная характеристика качества жизни пациентов до и после перенесенной травмы нижних конечностей / Г.Я. Клименко, Д.Э. Амвросов, О.Н. Чопоров // Моделирование и управление процессами в здравоохранении: межвузовский сб. науч. трудов.-Воронеж, 2009. -С. 201-207.

14. Методика преобразования качественных характеристик в численные оценки при обработке результатов медико-социального исследования / Д.Э. Амвросов, В.И. Алексеев, C.B. Болгов, H.A. Воробьева // Актуальные проблемы инновационных систем информатизации и безопасности: материалы международной науч.-практ. конф. -Воронеж, 2010,- С. 272-276.

Подписано в печать 03.05.2011. Формат 60 х 84/16 . Бумага офсетная. Усл. печ. л. 1,1 Тираж 100 экз. Заказ №1173

Отпечатано в типографии Воронежский ЦНТИ - филиал ФГУ «РЭА» Минэнерго России 394036, г. Воронеж, пр. Революции, 30

Актуальность исследования. Высокий уровень травматизма и большое количество больных перенесших травмы, требующих специализированных методов лечения и реабилитации в стационарных условиях, предъявляют повышенные требования к качеству лечебно-профилактических мероприятий и сокращению средней длительности пребывания больных в стационарах, что, в свою очередь, вызывает необходимость поиска более эффективных медицинских технологий и критериев для оценки результатов лечения и реабилитации данного контингента больных [40, 71, 76, 140].

Большинство опубликованных работ по данной проблеме затрагивает лишь клинические аспекты оказания медицинской помощи данному контингенту населения, но не учитывает социально-экономический уровень, качество и образ жизни больных, социально-бытовые условия в период лечения и реабилитации, а также другие социально-гигиенические факторы. Отсутствие данной информации на региональном уровне не позволяет в полной мере осуществить профилактику осложнений не только в период лечения, но и реабилитации [65, 117, 118].

В структуре смертности населения России, начиная с 90-х годов, прочно занял второе место XIX класс «Травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин» Международной классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем 10-го пересмотра (МКБ-10) [108].

По данным обращений в лечебно-профилактические учреждения, уровень травматизма и отравлений у взрослых составляет 8266 случаев на 100 тыс. населения. Согласно данных Главного управления здравоохранения администрации Воронежской области травматизм в Воронежской области с 5320 случаев на 100 тыс. населения в 2003 году вырос до 5735случаев в 2009 году, то есть на 7,8 %. В структуре травматизма первое место занимает уличный травматизм — 24 %, на втором месте бытовой — 22 %, на третьем месте производственный — 20 %, умышленный непроизводственный - 12 %, спортивный - 5 %, алкогольный непроизводственный — 5 %, ДТП - 6 %, и прочие - 6 %. Представленные данные свидетельствуют об актуальности исследования, не только причин травм, но и социально-гигиенических характеристик пострадавших, а также качество предоставляемой им медицинской помощи, их лечения и реабилитации, что побудило нас к проведению данного исследования на контингенте пострадавших от травм нижних конечностей г. Воронежа.

Все это свидетельствует о необходимости изучения медико-социальных аспектов травматизма с учетом региональных социально-экономических условий жизни населения. Изложенное выше определило актуальность проблемы, цель и задачи данного исследования.

Исследование выполнено в соответствии с планом НИР Воронежской государственной медицинской академии им. H.H. Бурденко (государственный номер регистрации 01.200.504950).

Цель исследования: на основе комплексного социально-гигиенического исследования больных с переломами нижних конечностей разработать систему лечебно-профилактических мероприятий направленных на повышение качества жизни больных в период их лечения и реабилитации, позволяющие повысить эффективность медицинской помощи травматологическим больным.

Исходя из цели исследования, были поставлены следующие задачи:

1. Разработать программу комплексного социально-гигиенического исследования и оценки в динамике качества жизни больных с переломами нижних конечностей, проходящих лечение и реабилитацию в стационарных и амбулаторно-поликлинических условиях, с учетом их индивидуальных медико-социальных характеристик.

2. Исследовать медико-социальные особенности контингента больных с травмами нижних конечностей и их взаимосвязь с характеристиками травм, методами и результатами лечения.

3. Провести исследование качества жизни пациентов «до» и «после» получения травмы нижних конечностей.

4. Исследовать взаимосвязь изменения качества жизни пациентов, перенесших травму нижних конечностей с их медико-социальными характеристиками.

5. Сформировать модели для индивидуального прогнозирования восстановления качества жизни больных, перенесших травму нижних конечностей, с учетом их медико-биологических и социально-гигиенических характеристик.

6. Разработать рекомендации по совершенствованию лечебно-профилактических мероприятий, направленных на повышение качества жизни больных с травмами нижних конечностей.

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые: проведено комплексное медико-социальное исследование качества жизни пациентов перенесших травмы нижних конечностей, основанное на использовании международной программы ЗБ-Зб, позволившее получить новые данные и закономерности, характерные для данного контингента больных; на основе анализа взаимосвязи изменения качества жизни больных, перенесших травму нижних конечностей, с их медико-социальными характеристиками, характером травмирования, методами и результатами лечения, проведена оценка степени влияния исследованных характеристик пациентов на восстановление их качества жизни; предложена методика для индивидуального прогнозирования изменения качества жизни пациентов, перенесших травму нижних конечностей, с учетом выявленных основных медико-социальных факторов риска, являющаяся основой для формирования диспансерных групп; разработаны и внедрены научно обоснованные рекомендации и организационно-методическая модель мониторинга, направленные на коррекцию качества жизни пациентов, перенесших травмы нижних конечностей, с учетом их медико-социальных характеристик.

Научно-практическая значимость исследования состоит в том, что на региональном уровне выявлены новые закономерности, характеризующие особенности качества жизни пациентов перенесших травмы нижних конечностей и их взаимосвязь с медико-социальными характеристиками, а полученные выводы и разработанные практические рекомендации дают возможность их использования в работе органов и учреждений здравоохранения, обслуживающих пациентов перенесших травмы нижних конечностей. Выявленные тенденции могут быть использованы в практическом здравоохранении для текущего и перспективного планирования медико-социальных и организационных мероприятий, направленных на повышение качества жизни исследуемого контингента.

Разработанные прогностические модели изменения качества жизни пациентов, перенесших травмы нижних конечностей, с учетом медико-социальных характеристик, рекомендуются учреждениям здравоохранения, обслуживающим данный контингент пациентов для формирования диспансерных групп.

Подготовленные научно-обоснованные рекомендации и организационно-методическая модель мониторинга могут быть использованы для повышения качества жизни пациентов, перенесших травмы нижних конечностей. Внедрение результатов исследования позволит повысить качество жизни пациентов, перенесших травмы нижних конечностей, и в целом эффективность медико-социальной помощи данному контингенту населения. Материалы исследования используются в учебном процессе кафедры общественного здоровья, экономики и управления в здравоохранении института последипломного медицинского образования ВГМА им. Н.Н.Бурденко, а также в работе травматологического отделения МУЗ «ЦРБ Администрации Белореченского района Краснодарского края».

Апробация работы. Основные результаты диссертационной работы были представлены и обсуждались на Всероссийской конференции «Интеллектуализация управления в социальных и экономических системах» (Воронеж, 2009); научно-практической конференции «Экономические и социально-экологические преобразования в системе устойчивого развития СевероКавказского региона» (Белореченск, 2009); VII научно-практической конференции молодых ученых и студентов юга России «Медицинская наука и здравоохранении» (Краснодар, 2009); международной научно-практической конференции «Актуальные проблемы инновационных систем информатизации и безопасности» (Воронеж, 2010), а также научно-практических семинарах кафедры общественного здоровья, экономики и управления в здравоохранении ИПМО ВГМА им. Н. Н. Бурденко (2008-2010).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 14 научных работ, в том числе 3 работы в журналах, рекомендованных ВАК Российской Федерации, патент на изобретение, информационное письмо и методические указания.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Качество жизни больных, перенесших травму нижних конечностей, как медико-социальная проблема.

2. Особенности медико-социальных характеристик качества жизни больных, перенесших травму нижних конечностей.

3. Взаимосвязь качества жизни и медико-социальных характеристик больных с травмами нижних конечностей.

4. Прогнозирование качества жизни больных, перенесших травму нижних конечностей, с учетом медико-социальных характеристик как научная основа для совершенствования медицинской помощи данному контингенту больных.

Объем и структура диссертации. Основное содержание работы изложено на 154 страницах машинописного текста, диссертация иллюстрирована 36 таблицами, 23 рисунками. Работа состоит из введения, шести глав, выводов и практических рекомендаций, материалов, подтверждающих внедрение результатов исследования в практику, списка литературы, состоящего из 144 отечественных и 29 зарубежных авторов, приложений.

ВЫВОДЫ

1. Повышение требований общества к реабилитации больных, перенесших травму нижних конечностей, обуславливает необходимость поиска новых интегральных критериев для оценки состояния здоровья данного контингента населения, которые бы адекватно отражали как состояние их здоровья, так и физическое, психологическое и социальное функционирование. Одним из таких критериев является оценка, как отдельных составляющих (компонентов), так и в целом, качества их жизни.

2. Исследование медико-социальных характеристик больных, перенесших травму нижних конечностей, выявило следующие особенности: преобладание среди них лиц мужского пола (57,8 %); среди возрастных групп -лиц старше 60 лет (39,8 %); со средним специальным образованием (48,7 % лиц); не занятых в общественном производстве (63,8 % лиц); по общественно-профессиональной группе - пенсионеров (39,3 % лиц); оценивающих физическую нагрузку как «легкая» (59,5 % лиц); со смешанным видом нагрузки (41,1 % лиц); состоящих в браке (54,9 % лиц); оценивающих свое материальное положение как «удовлетворительное» (50,3%); питающихся 3 раза в сутки (90,2 % лиц); с длительностью сна 6-7 часов (78,1 % лиц); не употребляющих алкоголь (62,6 % лиц) и не курящих (52,1 % лиц).

3. Анализ полученных травм нижних конечностей показал, что основная масса больных (91,8 % лиц) получила травму в быту, в основном на улице (48,3 % больных) и в 63,7 % случаях - при падении; 95,6 % больных после получения травмы обратились за медицинской помощью; основным методом лечения было оперативное вмешательство (в 78,7 % случаев); для основной массы травмированных (67,7 %) срок иммобилизации составил 4 недели; после лечения в 70,4 % случаев остались те или иные ограничения в движении конечности; в 36,5 % случаев пациенты оценили лечение как «очень хорошее».

4. Большинство характеристик травмирования и результаты лечения, кроме сроков первичного обращения за медицинской помощью, имеют как прямую, так и обратную достоверную взаимосвязь различной силы с такими медико-социальными характеристиками пациентов, как возраст, пол, образование, общественно-профессиональная группа, место работы, общий трудовой стаж, оценка физической нагрузки, преобладающий вид нагрузки, семейное положение, жилищно-бытовые условия и материальное положение, число приемов пищи, характер сна, длительность сна, курение и употребление алкоголя. Наибольшее влияние на результаты лечения достоверно оказывают такие медико-социальные характеристики, как возраст пациента, материальное положение и жилищно-бытовые условия, оценка медицинского персонала в поликлинике и в стационаре, употребление алкоголя, общий трудовой стаж, механизм травмирования, преобладающий вид нагрузки.

5. Исследование качества жизни больных с травмами нижних конечностей показало, что оно после травмы изменилось в худшую сторону, в частности, увеличился удельный вес лиц, испытывающих ограничения при выполнении тяжелых и умеренных физических нагрузок, сократилось время на выполнение работы и ее объем, на общение с семьей; увеличилось число лиц, испытывающих физическую боль, уменьшилось число лиц, чувствующих себя бодрыми, спокойными, полными сил; повысилось число лиц, склонных к болезням и оценивающих ухудшение своего здоровья.

6. После перенесенных травм нижних конечностей имеется достоверное снижение всех показателей качества жизни (при р<0,0001), при этом наибольшее снижение отмечено по такому показателю качества жизни, как «Ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием», а наименьшее - по «Психическому здоровью». Следует отметить, что имеются достоверные взаимосвязи (при р<0,01) всех анализируемых показателей качества жизни «до», «после» травмы, а также их изменений.

7. Для индивидуального прогнозирования результатов лечения данного контингента больных и изменения их качества жизни целесообразно использовать разработанные модели, описывающие влияние медико-социальных характеристик больных на сроки иммобилизации, восстановление объема движений травмированной конечности, изменение физического, психологического компонентов и общей оценки качества жизни.

8. Полученные результаты были использованы для разработки научно-обоснованных рекомендаций по повышению уровня качества жизни больных, перенесших травму нижних конечностей с учетом их медико-социальных характеристик.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В целях совершенствования организации медицинской помощи больным, перенесшим травму нижних конечностей, необходимо внедрить программу их реабилитации, оценку уровня их качества жизни, что позволит использовать эти данные как дополнительный критерий оценки состояния здоровья для оптимизации и индивидуализации лечебно-профилактических мероприятий для данного контингента населения.

2. Для мониторинга КЖ больных, перенесших травму нижних конечностей, необходимо использовать программу Medical Outcomes Study Short Form (SF-36), поскольку полученные данные с помощью этой программы позволяют оценить физическое, психологическое состояние больных и дать общую оценку КЖ.

3. Выявленные медико-социальные характеристики, оказывающие влияние на качество жизни больных, перенесших травму нижних конечностей, следует использовать для его прогнозирования, что позволит своевременно проводить индивидуальные и групповые мероприятия, направленные на сохранение их здоровья и повышение уровня их КЖ.

4. Общую оценку уровня качества жизни больных, перенесших травму нижних конечностей целесообразно использовать при формировании политики лечебно-профилактических учреждений в отношении данного контингента больных для текущего и перспективного планирования мероприятий, направленных на сохранение их здоровья и профилактику снижения уровня качества их жизни в период лечения и реабилитации в стационаре.