Автореферат и диссертация по медицине (14.00.52) на тему:Качество жизни пациентов детского возраста при различных способах лечения гнойных заболеваний

На правах рукописи

КОПАНЬ Глеб Анатольевич

Качество жизни пациентов детского возраста при различных способах лечения гнойных заболеваний

14.00.52 - социология медицины

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Волгоград - 2005

Работа выполнена в Волгоградском государственном медицинском университете

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:

НАУЧНЫЙ КОНСУЛЬТАНТ:

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ

доктор медицинских наук, профессор ВОРОБЬЕВ АЛЕКСАНДР АЛЕКСАНДРОВИЧ

кандидат социологических наук, доцент ВОЛЧАНСКИЙ МИХАИЛ ЕВГЕНЬЕВИЧ

доктор медицинских наук, профессор ОСТРОВСКИЙ НИКОЛАЙ ВЛАДИМИРОВИЧ кандидат философских наук, доцент КОРНИЕЦ НИНА ИВАНОВНА

Астраханская государственная медицинская академия.

Защита состоится 1 апреля 2005г. в 17.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208,008.04 при Волгоградском государственном медицинском университете по адресу: 400031, Волгоград, пл. Павших борцов, д.1, в зале заседаний Ученого совета.

С диссертацией можно ознакомиться в научно-фундаментальной библиотеке Волгоградского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан 26 февраля 2005г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доцент

Медведева Л.М.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ. До недавнего времени определение эффективности лечения любого хирургического заболевания осуществлялось по таким показателям, как летальность, сроки пребывания в стационаре, частота и характер послеоперационных осложнений, а также частота и степень выраженности функциональных расстройств в отдаленные сроки после лечения (S.A.Shumakeг, R.Beгzon, 1995). То есть, основное внимание уделялось, так называемым, «количественным» критериям здоровья. При этом практически не учитывалось того, что для каждого пациента имеет значение не столько изменение клинических симптомов, различных лабораторных и инструментальных показателей, сколько улучшение общего самочувствия и чувство удовлетворенности жизнью в психоэмоциональном и социальном аспектах (Н.Н. Крылов, 1997; Е.В. Колпакова, 2000; Р.А. Либис, 1999; А.А. Новик и др., 2000; Е. Еу-pasch, 1990;. G. Guyatt et в1.; 1989; ^ Tгoidl, 1993; E. Yelin, 1999).

В качестве оценки эффективности и качества медицинской помощи, в литературе последних лет предлагается анализировать такой критерий адекватности и оптимальности лечения, как «качество жизни» (А.И. Борисов и др., 1999; Т.И. Ионова и др.,2000; Е.С. Либман и др.,2002; Ю.Л. Шевченко, 2000).

Изучение качества жизни широко используется в научных исследованиях с середины прошлого века (Н.Ю. Сенкевич, 2000; Е.С. Либман и др., 2002; L.C. Golingeг, 1987) в онкологии, кардиологии, пульмонологии, гематологии, нефрологии, урологии, гастроэнтерологии, неврологии, оториноларингологии, геронтологии, педиатрии. Но исследования проводились и проводятся с пациентами, которые страдают хроническими или врожденными заболеваниями, или (и) перенесшие серьезные реконструктивные оперативные вмешательства.

Имеется определенный круг заболеваний с острым началом и, как правило, коротким периодом восстановления исходного состояния здоровья, при которых оценку качества жизни считают нецелесообразной (Н.Н. Крылов, 1997). Однако в этом случае возникает проблема, изменяется ли и насколько сильно качество жизни при данных заболеваниях? Какой из методов лечения наиболее эффективен и наиболее приемлем для данного пациента? Какова социетальная обоснованность внедрения новых лечебных методик и технологий, и нивелирование прежних моделей оказания медицинской помощи?

В настоящее время в России и зарубежных странах отсутствуют чёткие методы оценки качества жизни пациентов хирургической практики детского возраста с местной гнойной хирургической инфекцией (МГХИ). Не изучался психофизиологический и медико-социальный статус этих пациентов; не устанавливался характер изменений показателей качества жизни при различных методах лечения и то, как эти методы влияют на социопсихофизиологический статус больного ребенка. При этом, традиционные методы лечения этой группы заболеваний зачастую не соответствуют уровню оказания клинической хирургической помощи детской категории населения Российской Федерации, как в соматическом, так в социальном и психологическом аспектах. Они так же являются менее эффективными, в сравнении с инновационным методом лечения ран во влажной среде, и по критериям качества жизни пациента.

На решение данной проблемы и направлена наша работа, осуществление которой представляется возможным силами теоретического, методологического и практического аппарата социологии медицины.

Разработка специального инструмента оценки качества жизни для нужд хирургической практики детского возраста представляется не только практически ценным для медицины, но и социально значимым самостоятельным научным исследованием.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ - разработка научно обоснованных лечебных мероприятий по повышению качества жизни пациентов детского возраста, страдающих местной гнойной хирургической инфекцией.

Для достижения этой цели были поставлены следующие ЗАДАЧИ:

1. Дать характеристику психофизиологического статуса пациентов детского возраста, страдающих местной гнойной хирургической инфекцией, и определить влияние данной патологии на социальную составляющую их качества жизни посредством использования общего вопросника CHQ.

2. Разработать инструмент изучения показателей качества жизни для нужд хирургической практики, с целью оценки эффективности лечения пациентов детского возраста, страдающих местной гнойной хирургической инфекцией, путем модификации вопросника CHQ.

3. Дать оценку показателям качества жизни пациентов детского возраста, страдающих местной гнойной хирургической инфекцией, получавших лечение традиционным методом.

4. Дать оценку показателям качества жизни пациентов детского возраста, страдающих местной гнойной хирургической инфекцией, получавших лечение инновационным методом (метод лечения ран во влажной среде).

5. На основании проведенных исследований показателей качества жизни пациентов, страдающих данной патологией, дать сравнительный анализ традиционного и инновационного методов лечения местной гнойной хирургической инфекции.

ОБЪЕКТ ИССЛЕДОВАНИЯ: пациенты детского возраста хирургической практики лечения местной гнойной хирургической инфекции и имеющие гнойные раны.

ПРЕДМЕТ ИССЛЕДОВАНИЯ: качество жизни в практике оказания хирургической помощи пациентам детского возраста, страдающих местной гнойной хирургической инфекцией.

ГИПОТЕЗА ИССЛЕДОВАНИЯ. Показатели критериев качества жизни у пациентов детского возраста, страдающих местными гнойными хирургическими заболеваниями, явно снижены. Вследствие социологического вакуума, образовавшего в вопросах исследований качества жизни детской категории населения России в хирургической практике, не представляется возможным делать своевременные, научно обоснованные и социально значимые рекомендации для развития детской хирургии. В частности, традиционный метод лечения гнойных хирургических заболеваний, сложившийся за прежние десятилетия, в настоящее время уже мало эффективен не только в собственно медицинском аспекте, но и не соответствует современным стандартам качества жизни пациента как субъекта взаимодействий в социальном институте здравоохранения. Инновационный метод лечения гнойных ран способствует изменению ситуации в лучшую сторону, в частности оптимизации лечебного процесса, приводящей, в конечном счёте, к более высокому статусу качества жизни пациента, проходящего лечение по данной патологии. Это позиционирует социологически обоснованную необходимость его диссеминации в практику хирургической помощи пациентам детского возраста в отечественной медицине.

МЕТОДОЛОГИЧЕСКОЙ БАЗОЙ ИССЛЕДОВАНИЯ явились концепции качества жизни в отечественной и зарубежной социологии и медицине (А С. Белевский, А.Н. Белова, В.И. Гордеев, А.А. Новик, В.И. Петров, А.В. Решетников, Н.Н. Седова, Н.Ю. Сенкевич, А.Г. Чучалин, О.Н. Щепетова, E.W.

Gerharz, S.A. Shumaker), исследования оценки эффективности и качества медицинской помощи (Н.Н.Бримкулов, Н.Н. Крылов, Е.С. Либман, Р.А. Либис, Н.А. Мясоедова, Ю.Л. Шевченко, К.М. Сергеева, Т. Garrood, P.W. Jones, D.L. Scott), а также работы, посвященные эффективности медицинской помощи и качеству жизни детей и подростков (Ю С. Александрович, Т.И. Ионова, Н.Н Петрова, С. Eiser, J.W. Varni, J.L. Wallander).

НАУЧНАЯ НОВИЗНА исследования заключается в том, что обоснованы новые методы повышения качества жизни у детей, страдающих местной гнойной хирургической инфекцией, и отражена в следующих ПОЛОЖЕНИЯХ, ВЫНОСИМЫХ НА ЗАЩИТУ:

1. Исследование показало, что качество жизни пациентов детского возраста, страдающих местной гнойной хирургической инфекцией, снижено по основным показателям оценки: «Боль» - на 17,91%, «Семейная активность» - на 18,87%, «Общее здоровье» - на 6,78%, «Роль физических проблем в ограничении жизнедеятельности» - на 7,59%, «Физическая активность» - на 6,68%, «Психического здоровья» - на 4,86%, по сравнению с популяционной нормой.

2. «Вопросник оценки статуса здоровья детей CHQ» должен быть модифицирован для определения эффективности лечения пациентов детского возраста, страдающих местной гнойной хирургической инфекцией. Применение данного модифицированного инструмента оценки качества жизни пациентов детского возраста с МГХИ при лечении традиционным методом дало следующие результаты: «Болевые ощущения» - 46,71%; «Эстетика и комфорт» - 44,31%; «Мобильность» - 67,78%; «Эмоциональное отношение» - 59,47%.

3. Модифицированный вопросник оценки качества жизни пациентов детского возраста с МГХИ в условиях лечения инновационным методом выявил следующие показатели: «Болевые ощущения» - 80,36%; «Эстетика и комфорт» -70,33%; «Мобильность» - 78,38%; «Эмоциональное отношение» - 76,89%

4. Сравнительный анализ показателей качества жизни, исследуемой категории пациентов, позиционирует инновационный метод лечения ран во влажной среде, в качестве оптимального варианта по сравнению с традиционным методом. Различие между показателями двух способов лечения ран составляет: «Болевые ощущения» - 33,65%; «Эстетика и комфорт» - 26,02%; «Мобильность» -10,6%; «Эмоциональное отношение» - 17,42%, в пользу инновационного метода.

ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ И ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ.

Результаты исследований позволили эксплицировать современные проблемы определения качества жизни пациентов в хирургической практике детского возраста.

Для нужд хирургической практики впервые был предложен новый подход к проблеме выбора оптимального варианта лечения пациентов с местной гнойной хирургической инфекцией и гнойными ранами.

Проведенный сравнительный анализ позволяет дать социологическое обоснование для применения инновационного метода хирургической помощи пациентам детского возраста в практике лечения гнойных заболеваний, в сравнении с традиционным методом оказания медицинской помощи.

Результаты сравнительного анализа также позволяют рекомендовать исследованный в работе инновационный метод лечения ран во влажной среде для активного применения в практическом здравоохранении с целью повышения уровня оказываемых хирургических услуг и, как следствие, - повышение качества жизни пациентов данной категории населения России.

Материалы и выводы работы целесообразно использовать в учебных курсах при подготовке и повышении квалификации врачей в высших учебных заведениях Министерства здравоохранения и социального развития РФ.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Материалы исследования докладывались и обсуждались на Всероссийском симпозиуме детских хирургов (г. Воронеж, 2004), научно практических конференциях «Социально-медицинские аспекты реабилитации детей-инвалидов» (г. Волгоград, 2004), «Новые технологии в медицине (экспериментальные, клинические, морфологические и социальные аспекты)» (г. Волгоград, 2004), «Актуальные вопросы хирургии и клинической анатомии» (г. Пермь, 2004). По материалам работы опубликовано шесть научных статей.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ

Диссертация изложена на 150 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, двух глав собственного исследования, выводов, практических рекомендаций, библиографии. Список литературы, включает 124 наименований отечественных и 42 зарубежных авторов. Текстовая часть иллюстрирована 29 рисунками и 22 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обосновывается актуальность избранной темы исследования, рассматривается степень ее разработанности, формулируются цель и задачи, определяются методы исследования, представляется научная новизна и практическая значимость исследования.

В первой главе «Исследование качества жизни в современной медицине. Обзор литературы» диссертации анализируются отечественные и зарубежные источники, касающиеся проблемы определения качества жизни (КЖ) в медицине вообще, и в общей и детской хирургической практики в частности, также рассматривается состояние вопроса определения эффективности лечения гнойных хирургических заболеваний и гнойных ран путем определения качества жизни пациентов с данной патологией, что позволяет определить нерешенные задачи и логично обосновать актуальность и значимость проведения исследования.

В параграфе 1.1. «Подходы к определению качества жизни в зарубежной и отечественной медицинской литературе» раскрывается понятие феномена «качества жизни». Проводится анализ нескольких определений КЖ, приводимых различными авторами. Большинство авторов склоняется к тому, что «качество жизни» является субъективным и весьма широким понятием, которое охватывает многие стороны человеческой жизни. В него вмещаются условия жизнедеятельности человека, общее состояние здоровья, уровень доходов, социальная активность, интеллектуальная деятельность, сексуальные отношения, психологическое состояние и др. (К.В. Фофанова, 2003). Наряду с экономическими, психосоциальными, технологическими и другими подструктурами качества жизни важную роль играют и медицинские аспекты КЖ. Последние включают в себя: влияние заболевания на повседневную жизнедеятельность человека; восприятие общего состояния своего здоровья, уровня благополучия и удовлетворенности жизнью; влияние симптомов болезни или самого лечения на составляющие его жизни (N.K. Wenger et al., 1989; S R. Walker et al., 1987). В то же время, эти три компонента взаимосвязаны. Именно поэтому в современной зарубежной литературе применяется термин - «качество жизни связанное со здоровьем». Он оценивает компоненты, обусловленные или необусловленные заболеванием; разрешает дифференцированно определить влияние болезни и лечения на психофизиологический, эмоциональный и социальный статус паци-

ента (Е.Н. Семернин, 2002; Н.Н. Петрова, 2002; Schipper et al., 1990; V.J.Lund, 1999; C.Eiser, 2001). Показатели качества жизни, так же как и характеристики картины заболевания, изменяются во времени в зависимости от состояния больного, что позволяет осуществлять мониторинг проводимого лечения, и в случае необходимости, проводить его коррекцию.

В параграфе 1.2. «Качество жизни в общей и детской хирургии» проводится анализ литературы посвященной исследованиям качества жизни пациентов, страдающие хирургическими заболеваниями или перенесшие оперативные вмешательства. В настоящее время в мировой медицине общим явлением стало стремление стандартизировать подходы к хирургическому лечению. Несмотря на стабильные количественные результаты, хирурги концентрируют свое внимание на потенциале качественного оказания хирургической помощи. В связи с этим оценка качества жизни является необходимой составляющей каждого метода оперативного лечения и клинического исследования.

Оценка качества жизни у детей имеет свои сложности и проблемы. Многие авторы отмечают, что дети имеют свою точку зрения на причину и лечение собственной болезни, при этом она не всегда совпадет с мнением взрослых (С. Eiser, R. Morse, 2001, E.W. Gerharz et al., 2002). Дети могут интерпретировать вопросы по-своему, в зависимости от возрастного развития и культурного уровня. Поэтому, экспликация качества жизни детей не будет достигнута путём прямого перенесения механизма оценки качества жизни больных людей взрослого возраста. Вследствие этого, этими же авторами указывается на некорректность применение некоторыми исследователями взрослых методик и инструментов в детской хирургической практике.

Параграф 1.3. «Проблема ран и раневой инфекции». Проблема лечения гнойной хирургической инфекции и гнойных ран относится к наиболее старым разделам медицины, и является одним из основных вопросов хирургии (М.И. Кузин, Б.М. Костюченок, 1991), особенно хирургии детского возраста (Г.А. Баиров, Л.М. Рошаль, 1991; В.А. Тараканов, И.В. Нестерова, 1995). По данным Минздрава РФ (2000г.) около 51,8% коечного фонда хирургических стационаров России образуют гнойные отделения, и более 40% хирургических больных составляют пациенты с гнойными осложнениями (Б.Г. Нузов и др., 2001). Основополагающие принципы и традиционные методы лечения гнойных ран в течение последнего десятилетия подверглись существенному пересмотру. На-

стоящая ситуация в клинической хирургии определяет необходимость формирования более высоких требований к программе лечения больных с гнойными заболеваниями. Теоретические разработки и достижения в области физики, химии и медицины создают новые возможности для решения этой проблемы (И.Н. Шандуренко, 1995). Лечение гнойной раны под современной лечебной повязкой (во влажной среде) по фазам раневого процесса является не только патогенетически правильным подходом в терапии гнойных ран, но и значительно повышает качество жизни пациентов с данной патологией, путем снижения такой существенной составляющей КЖ, как «боль» (Н.В. Ильинская, Н.Ю. Шумаев, 2002).

Во второй главе «Материалы и методы исследования» рассматриваются основные методы данной работы. В параграфе 2.1. «Методы оценки качества жизни: мировая практика и отечественный опыт» аргументируется необходимость избранных автором методик и инструментов, основываясь на отечественном и мировом опыте.

Параграф 2.2. «Объем и организация исследований». Для решения поставленных задач диссертантом использовались следующие методы социологического исследования: наблюдение; социологический опрос; формализованное интервью; индивидуальное, анкетирование; экспертный опрос; статистико-математический анализ полученных данных. Далее в работе представлено описание особенностей применения этих методов в представленном исследовании.

Параграф 2.3.«Методы клинических исследований». Автором использованы стандартные методы: осмотр больных с оценкой жалоб, анамнеза, объективного обследования; первичный осмотр раны с измерением необходимых параметров и определением фазы раневого процесса; планирование дальнейшего лечения. Затем пациенты брались под клиническое наблюдение. Все полученные при этом данные регистрировались в разработанной нами индивидуальной карте.

В параграфе 2.4. «Инструментарий определения качества жизни» дано описание инструмента по определению качества жизни исследуемых детей -«Вопросник оценки статуса здоровья детей» [русифицированный аналог вопросника «CHQ» (Child Health Questionnaire), прошедший полный цикл языковой адаптации и валидизации в Российской Федерации в результате многоцен-

трового «Исследования качества жизни детей проживающих в России (ИКАР-ДЕТИ)» (А.Г. Чучалин и др., 2003)].

С целью более тонкого измерения качества жизни и определения психофизиологического и эмоционального статуса пациента с местной гнойной хирургической инфекцией, было решено, путем модификации «Вопросника оценки статуса здоровья детей CHQ», разработать вопросник максимально соответствующий этим требованиям.

В параграфе 2.5.«Метод оценки качества лечения гнойных хирургических заболеваний по характеристикам субъективной сферы пациента» дано описание процедуры модификации вопросника CHQ, на основе использования метода экспертных оценок.

Параграф 2.6. «Методы статистического анализа данных». Результаты исследований составили базу данных первичных показателей по измерению качества жизни общим «Вопросником оценки статуса здоровья детей» и модифицированным вопросником CHQ, с использованием "Microsoft Office Excel 2003" и статистического программного пакета "SPSS". Достоверность различий оценивалась по t-критерию Фишера-Стьюдента. Проводился анализ корреляционных связей изучаемых параметров по Спирмену с оценкой статистической значимости каждой корреляционной связи.

Третья глава «Качество жизни пациентов детского возраста с гнойными хирургическими заболеваниями» посвящена экспериментальной части исследования, которая проведена при помощи общего «Вопросника оценки статуса здоровья детей CHQ».

Под нашим наблюдением находилось 214 детей от 8 до 17 лет включительно, имеющих гнойные раны, гнойно-воспалительные заболевания кожи и подкожной клетчатки, а также переносящих послеоперационные осложнения после полостных операций (в виде нагноения операционной раны) или имеющих длительно незаживающий постдренажный канал.

После проведения анкетирования и статистической обработки, полученные результаты сравнили с популяционными показателями по России и Волгоградскому региону (см. рис. 1). Данные по последним двум группам были получены из аналитического отчета по итогам Всероссийского социологического опроса населения «Исследование качества жизни детей, проживающих в Рос-

сии (ИКАР-ДЕТИ)» (Руководитель проекта - академик РАМН, профессор, дми. А.Г. Чучалин).

Рисунок 1. Сравнительная характеристика качества жизни в группах здоровых детей и пациентов детского возраста, страдающих МГХИ.

При сопоставлении показателей качества жизни детей, страдающих местной гнойной инфекцией, со средними популяционными показателями здоровых детей отчетливо видно, что уровень качества жизни пациентов детского возраста, имеющих гнойные раны, снижен по большинству категорий. Особенно заметно это снижение по таким составляющим качества жизни, как «Боль» - на 20,91%, по сравнению с группой здоровых детей Волгоградского региона и на 17,91% - по РФ; «Общее здоровье» - на 12,94% и 6,78%; «Роль физических проблем в ограничении жизнедеятельности» - на 15,62% и 7,59%, «Физическая активность» - на 8,64% и 6,68%,«Семейная активность» - на 22,83% и 18,87%, соответственно. Умеренно снижены показатели «Психического здоровья» на 5,38%, в сравнении с Волгоградской областью, и на 4,86% с общероссийскими данными; «Роль эмоциональных проблем в ограничении жизнедеятельности» -на 5,78% и 2,38%; «Роль поведенческих проблем в ограничении жизнедеятель-

ности» на 4,92% и 1,7%, соответственно. На прежнем уровне остались показатели «Изменения самочувствия» - разница в 0,14 баллов (Волгоградский регион) и 0,01 балла (Россия) и «Уровень сплоченности семьи» - разница в 0,91% по Волгоградскому региону, но если сравнивать с показателем по России, то снижение очень выражено - на 8,5%. Так же на прежнем уровне осталось «Состояние общего поведения» - разница в 0,51%.

Проведенный предварительный анализ позволяет говорить о наибольшей информативности при оценке качества жизни у детей с гнойными хирургическими заболеваниями, таких ее составляющих, как: физическая активность (ФА), поведенческих проблем в ограничении жизнедеятельности детей (РП), роль эмоциональных проблем в ограничении жизнедеятельности детей (РЭ), роль физических проблем в ограничении жизнедеятельности детей (РФ), боль (Б), психическое здоровье (ПЗ), общее здоровье (03), семейная активность (СА), сплоченность семьи (СпС). Показатели общее поведение (ОП), сравнение самочувствия СрС и самооценка (С) практически не отличались от таковых у детей в группах здоровых лиц и, соответственно, не могут представлять какой-либо ценности.

Далее в третьей главе следует анализ каждого критерия, в отдельности сравнивая показатели качества жизни пациентов, страдающих местными гнойными хирургическими заболеваниями, с популяционными показателями здоровых детей, с учетом возраста и пола ребенка. Детей разделили на четыре возрастные категории: «8-9 лет», «10-12 лет», «13-15 лет» и «16 - 17 лет»; и на женскую и мужскую группы.

В параграфе 3.1. «Уровень физической активности детей» проводится анализ данного критерия. Среднее значение показателя физической активности детей, страдающих МГХИ, то есть объем физической нагрузки, неограниченный состоянием здоровья детей, составляет 85,89%. Это на 6,68% ниже среднего популяционного значения здоровых детей (ЗД). Наиболее низкие показатели в возрастных категориях «8-9 лет» и «10-12 лет». Что на 16,27% и 10,03% ниже значений в группе ЗД. Уровень ФА у здоровых детей не зависит от возраста. В женских и мужских группах МГХИ уровень физической активности также снижен, по сравнению с показателями здоровых детей, кроме возрастной категории «16-17 лет». В возрастной категории «8-9 лет» уровень ФА ниже всех категорий у лиц женского пола, а в «13-15 лет» у лиц мужского пола. Таким обра-

зом, чем меньше возраст ребенка в группе МГХИ, тем меньший объем повседневной физической нагрузки он может выполнить.

В параграфе 3.2. «Роль поведенческих проблем в ограничении жизнедеятельности детей» анализируются показатели поведенческой сферы пациентов. Среднее значение РП у пациентов с гнойными хирургическими заболеваниями составляет 87,78%, это на 2% ниже популяционной нормы, и на 12,22% ниже идеала. Самый низкий уровень РП отмечается в категориях «8-9 лет» и «10-12 лет» - 83,33% и 83,63%, что ниже показателей здоровых детей на 3,39% и на 7,21%, соответственно. Но затем практически сравниваются с показателями здоровых детьми в категориях «13-15 лет» и «16-17 лет». При анализе в половозрастных группах, необходимо отметить, что наибольшие проблемы с поведением, ограничивающие школьную активность и деятельность с друзьями, испытывают дети мужского пола с МГХИ младшей возрастной категории и все возрастные категории женской группы, страдающие аналогичной патологией.

В параграфе 3.3. «Роль эмоциональных проблем в ограничении жизнедеятельности детей » рассматривается аффективная сфера исследуемых детей. Среднее значение РЭ пациентов с гнойными заболеваниями составляет 82%, что на 2,5% ниже популяционного значения здоровых детей. В группе детей, страдающих МГХИ, этот показатель ниже, по сравнению с показателями здоровых детей первых трех возрастных категорий на 3,02%, 4,42% и 2,44%.Среднее популяционное значение роли эмоциональных проблем в ограничении жизнедеятельности здоровых детей практически не зависит от возраста. Больше всего эмоциональных проблем имеет мужская группа пациентов с МГХИ, в категории «8-9 лет» на 6,97%, по сравнению со здоровой группой. Но и эта же группа имеет наименьшую выраженность эмоциональных проблем в возрасте 16-17 лет. У пациентов женского пола, страдающих гнойными заболеваниями, наибольшие эмоциональные проблемы отмечаются в возрасте «13-15 лет» - 79,51%, что на 5,53% больше чем в женской здоровой группе. Меньше всего эмоциональное состояние ограничивало жизнедеятельность пациентов с МГХИ в возрасте 16-17 лет.

В параграфе 3.4. «Роль физических проблем в ограничении жизнедеятельности детей» проводится анализ данного критерия качества жизни. Среднее значение роли физических проблем в ограничении жизнедеятельности пациентов детского возраста, страдающих МГХИ, составляет 82,04%, что на 7,55%

ниже среднего популяционного значения здоровых детей. В здоровой группе среднее значение уровня физических проблем связанных со здоровьем незначительно снижается с возрастом, а у пациентов детского возраста с МГХИ отмечается высокий уровень физических проблем во всех временных категориях. Разница между значениями двух групп колеблется в пределах 6,24% - 9,96%. Наибольшие физические проблемы определяются в возрастной группе «8-9 лет» - 79,17%, что на 9,09% отступает от среднего значения здоровой группы в той же категории. Самый высокий показатель уровня РФ у лиц мужского пола с гнойными заболеваниями находится в категории «8-9 лет» - 67,59%, что на 20,73% выше, чем у здоровой группы. По мере увеличение возраста показатели уровня РФ этой группы максимально приближаются к здоровым группам в категории «13-15 лет» (разница составляет от 0,63% до 2,29%), но затем отмечается вновь их повышение. В возрасте 16-17 лет разница уже от 1,97% до 4,62% в сравнении со здоровыми группами. Положение группы пациентов женского пола с МГХИ диаметрально противоположное. В категории «8-9 лет» показатель уровня РФ соответствует 88,89%, и находится примерно на уровне здоровых групп. Однако затем уровень РФ начинает повышаться. Верхняя точка в этом графике соответствует 69,44% в категории «16-17 лет». Различие со здоровой женской группой составляет 21,42%.

Параграф 3.5. «Объем субъективных болевых ощущений детей (Б)» раскрывает данный критерий КЖ. Среднее значение объема субъективных болевых ощущений, которые испытывали дети за последние 4 недели, в группе лиц, страдающих местной гнойной хирургической инфекцией, составляет 56,80%. это на 17, 91 % больше среднего популяционного значения здоровых детей. Среднее значение критерия Б у детей в здоровой группе, практически не зависит от возраста, тогда как, в группе детей, страдающих МГХИ, наибольший объем болевых ощущений отмечали пациенты в возрастных категориях «8-9 лет», «10-12 лет» и «16-17 лет». Разница в показателях со здоровой группой находится в пределах 15,66%. - 31,66%. Больше всего страдают в этих категориях дети женского пола. Размах колебаний объема субъективных болевых ощущений относительно среднего значения в группах с гнойной хирургической инфекцией является невысоким. Однако в возрастной группе «16-17 лет» у детей женского пола наблюдается выраженный «всплеск» болевых ощущений - на 42,77% относительно значения женской группы ЗД.

В параграфе 3.6. «Состояние психического здоровья детей)» анализируется критерий ментальной сферы. Среднее значение показателя уровня ментальной сферы пациентов с гнойными заболеваниями соответствует 67,86%, что на 4,85% ниже популяционной нормы. При дальнейшем анализе отмечается, что у детей, страдающих гнойными заболеваниями, с возрастом отмечается постепенное снижение уровня ПЗ. Причем, в категории «8-9 лет» различие в показателях между здоровыми и больными соответствует 3,28%, то в «10-12 лет»-5,37%, в «13-15 лет»- 4,58%, в «16-17 лет»- 6,91%. При анализе в половозрастных группах выяснилось, что набольшие переживания испытывают дети женского пола, страдающие гнойными хирургическими заболеваниями, в старших возрастных категориях. Различие в показателях со здоровыми детьми женского пола соответствует: «10-12 лет»- 6,03%; «13-15 лет»- 3,14%; «16-17 лет»-10,6%. Уровень ментальной сферы в половозрастных группах пациентов мужского пола, с аналогичными заболеваниями, ниже, по сравнению со здоровыми детьми мужского пола, и практически не зависит от возраста. Разница между показателями ПЗ двух групп составляет в среднем 5% - 6%.

В параграфе 3.7. «Уровень общего состояния здоровья детей» проводится анализ критерия состояние здоровья ребенка. Средний уровень 03 (57,19%) пациентов детского возраста, страдающих местной гнойной хирургической инфекцией, заметно ниже среднего популяционного значения здоровых детей. Различие между ними соответствует 8,78%. Возраст детей не оказывает существенного влияния на среднее значение уровня общего здоровья в обеих группах, и разница между показателями сравниваемых групп в возрастных категориях колеблется в пределах 7-10%. В половозрастных группах больше всего проблем со здоровьем у лиц женского пола, страдающих местной гнойной хирургической инфекцией, в возрастных категориях «8-9 лет» (52,71%), «13-15 лет» (53,35%), а также мужской группе, в младших возрастных категориях «8-9 лет» (58,4%), «10-12 лег» (57,69%).

В параграфе 3.8. «Уровень семейной активности, обусловленный здоровьем детей» обсуждается вопрос о том, как изменение состояния здоровья ребенка ограничивает или прерывает повседневные семейные мероприятия, являясь источником напряжения в семье. Среднее значение уровня ограничения семейной активности, обусловленное здоровьем детей, у пациентов детского возраста, страдающих местной гнойной хирургической инфекцией, составляет

62,92%, а среднее популяционное значение равно 79,73%. Это означает, что здоровье больного ребенка ограничивает или прерывает повседневные семейные мероприятия и является источником напряжения в семье на 16,81%, по сравнению со здоровым ребенком. Среднее популяционное значение уровня ограничения семейной активности, обусловленной здоровьем детей, практически не зависит от возраста детей. Иная ситуация в группе пациентов детского возраста, страдающих гнойными заболеваниями, где в возрастных категориях «8-9 лет»(54,69%), «10-12 лет» (60,75%) дети больше ограничивают семейную активность, нежели в категории «13-15 лет» (66,58%). В половозрастных группах уровень ограничения семейной активности, связанной со здоровьем, у пациентов мужского пола, страдающих гнойными заболеваниями, с возрастом практически не меняется, чего не скажешь о пациентах женского пола, где наибольший уровень ограничения СА приходится на младшие возрастные категории: «8-9лет» - 35,42%, «10-12 лет» - 58,58%. Таким образом, здоровье больного ребенка, страдающего местной гнойной хирургической инфекцией, значительно ограничивает повседневные семейные мероприятия, что является источником напряжения в семье. Особенно это выражено у пациентов женского пола.

В параграфе 3.9. «Уровень сплоченности семьи» рассматривается способность членов семьи ладить друг с другом. При анализе данной категории установлено, что среднее значение СпС у пациентов детского возраста с гнойными заболеваниями на 8,5% ниже, чем у здоровых детей, и снижается с возрастом. В половозрастных группах уровень способности членов семьи понимать друг друга наиболее низкий у больных детей женского пола, особенно в возрастной категории «8-9 лет» (45%), «13-15 лет» (57,59%) и «16-17 лет» (45,01%), а мужского пола - в «16-17 лет» (58,33%). Однако необходимо отметить, что среднее популяционное значение СпС также снижается по мере взросления детей, но выражена эта зависимость слабо, чем у пациентов с МГХИ.

Четвертая глава «Сравнительный анализ вариантов лечения местных гнойных хирургических заболеваний методом субъективной оценки пациента» посвящена анализу результатов исследования, проведенного с пациентами детского возраста при помощи модифицированного вопросника CHQ.

Как уже было изложено выше, при анализе литературы, автор не встретил ни одного вопросника, который отвечал бы требованиям по оценке пациентом

лечения местных гнойных хирургических заболеваний. С целью проведения более тонкого измерения психофизиологического статуса пациента, переносящего лечение по поводу гнойного хирургического заболевания, в базовый вопросник CHQ были добавлены отобранные экспертами вопросы.

Все пациенты получали обязательный стандарт лечения, в который входили: вскрытие и дренирование гнойного очага, антибактериальная терапия, перевязка, физиотерапия. Под традиционным методом (ТМ) понимается лечение ран растворами 10% NaCl, димексида, повязки с мазями на полиэтиленок-сидной основе и др. Инновационный метод (ИМ)- способ лечения гнойных ран во влажной среде окклюзионными повязками фирмы «Paul Hartmann AG».

Рисунок 2.Сравнительная характеристика методов лечения гнойных ран при помощи модифицированного вопросника ОНО.

Примечание * - различия между Традиционным методом и Инновационным методом статистически достоверны (р<0,05)

После проведения исследования и статистической обработки данных, результаты объединили в одну таблицу (см. рис 2).

Из рисунка 2 видно, что показатели в категориях при традиционном методе лечения гнойных ран ниже показателей при лечении ран во влажной среде. Значительное различие между показателями отмечается в категориях «Болевые ощущения» (БО) - 33,65% и «Эстетика и комфорт» (ЭИК) - 26,02%. Немного меньше в категориях «Эмоциональное отношение» (ЭО) - 17,42% и «Мобильность» (М)-10,6%

В параграфе 4.1. «Объем субъективных болевых ощущений » проводится сравнительный анализ методов лечения по этому критерию. Критерий «болевые ощущения» является обратным, то есть, чем выше показатель, тем меньше болевых ощущений испытывал ребенок в процессе лечения. Анализируя результаты исследований в данной категории, выяснилось, что наибольший объем субъективных болевых ощущений испытывали пациенты, получавшие лечение традиционным методом, особенно пациенты мужского пола в возрастной категории «13-14 лет» (42,34%). А наименьший - дети, проходившие лечение инновационным методом, точнее пациенты женского пола в категории «15-17 лет» (84,45%) Из этого следует, что преимущество метода лечения гнойных ран во влажной среде над традиционным методом лечения, в категории «Болевые ощущения», - очевидно.

В параграфе 4.2. «Эстетика и комфорт » проводится анализ вариантов лечения по одноименному критерию. ЭИК - это обратный критерий, то есть, чем выше показатель, тем меньше дискомфорта и негативного восприятия, по мнению респондента, испытывает пациент в процессе лечения. При детальном анализе выяснилось, что в среднем, объем негативного восприятия и дискомфорта, который испытывали дети во время лечения традиционным методом на 55,69%, а при лечении инновационным методом на 29,67%, больше идеального уровня (100%). Из этого следует, что пациенты детского возраста, проходившие лечение методом ведения гнойных ран во влажной среде, на 26,02% испытывали меньше негативного влияния и дискомфорта, чем пациенты, проходившие лечение традиционным способом.

При рассмотрении по возрастным категориям обнаружилось, что от негативного влияния и дискомфорта в процессе лечения больше всего страдают пациенты младшей возрастной категории, проходившие лечение традиционным способом, - «8-10 лет», что соответствует 41,48% от идеального уровня, и 27,07% от группы пациентов, проходивших курс инновационным методом, в той же возрастной категории. Затем, по мере «взросления» пациентов, снижается и уровень негативного влияния и дискомфорта. Аналогичная ситуация складывается и в половозрастных группах. Наибольший объем негативного влияния и дискомфорта в процессе лечения испытывали пациенты мужского пола в группе «Традиционный метод» в возрастной категории «8-10 лет» (40,41%), а наименьший объем ЭИК - пациенты женского пола группы «Инновационный

метод» в категории «15-17 лет» (74,07%). Анализируя данные исследования, автор отмечает такую закономерность, что чем меньше возраст пациента, тем сильнее негативное влияние и дискомфорт он испытывает в процессе лечения, особенно традиционным способом терапии гнойных ран.

В параграфе 4.3. «Мобильность» представлен анализ данных по данному критерию. Критерий «Мобильность» является прямым, то есть, чем выше показатель, тем больше движений и функций выполнял, по мнению респондента, ребенок во время лечения. В среднем объем выполняемых движений и функций ограничивался на 32,22% во время традиционного лечения, и на 21,62% при инновационном методе лечения гнойных ран. Наименьший объем выполняемых движений и функций выполняли пациенты, проходившие лечение традиционным методом терапии гнойных ран, в возрастной категории «8-10 лет». Этот показатель равен 65,19%. Далее, по мере увеличения возраста, отмечается и повышение уровня объема выполняемых движений и функций: «11-12 лет» -67,27%, «13-14 лет» - 68,12%, и в категории «15-17 лет» достигает максимального уровня, при традиционном методе лечения, - 71,89%. Уровень объема выполняемых движений и функций у пациентов детского возраста, проходивших лечение инновационным методом терапии гнойных ран, выше по сравнению с традиционным методом. Различие между показателями в возрастной категории «8-10 лет» составляет 12,37%, в «11-12 лет» - 11,71%, «13-14 лет» - 10,84% и «15-17 лет»-7%.

Таким образом, наибольшую скованность в движениях испытывали дети с гнойными ранами, проходившие лечение традиционным способом, в отличие от детей, получивших терапию инновационным методом. Особенно от этого страдали пациенты в младших возрастных категориях. При этом нельзя не отметить тот факт, что объем выполняемых движений и функций у детей, проходивших через методику лечения гнойных ран во влажной среде, не зависит от возраста ребенка, и показатели при данном способе лечения находятся практически на одном уровне. При анализе в половозрастных группах стоит отметить, что у пациентов женского пола в группе, проходивших лечение традиционным методом объем выполняемых движений и функций заметно ниже, чем у пациентов женского пола, проходивших лечение инновационным методом. Особенно это различие просматривается в возрастной категории «11-12 лет», что составляет 11,75%, относительно показателя женской группы «инновационный

метод» в той же категории. Наибольшее «сближение» показателей в женских группах отмечается в возрастной категории «15-17 лет», и различие между ними составляет почти 4%. Данное положение произошло только за счет повышения уровня объема выполняемых движений и функций в женской группе «традиционный метод», так как в женской группе «инновационный метод» уровень объема критерия «Мобильность» практически не зависит от возраста. При сравнении показателей мужских групп, наибольший объем выполняемых движений и функций приходится на мужскую группу, получавших лечение инновационным методом. В возрастной категории «8-10 лет» этот уровень превышает мужскую группу «традиционный метод» на 13,15%, в категории «11-12 лет» на11,67%, в категории «13-14 лет» на 14,26%, в категории «15-17 лет» на 9,61 % Все изменения показателей в этих двух группах происходят за счет показателей мужской группы ТМ, так как уровень объема критерия «Мобильность» у пациентов мужского пола группы ИМ практически не зависит от возраста.

В параграфе 4.4. «Эмоциональное отношение» проводится критериальный анализ аффективной сферы пациента. ЭО - является обратным критерием. То есть, чем выше показатель, тем меньше, по мнению респондента, эмоционального дискомфорта и переживаний испытывает ребенок. При анализе данной категории обнаружилось, что объем эмоционального дискомфорта и переживаний у пациентов, переносящих лечение традиционным способом, на 40,53% больше идеального уровня (100%), когда ребенок практически не испытывает отрицательных эмоций и переживаний, и чувствует себя спокойно и умиротворенно. А у пациентов, переносящих лечение гнойной раны во влажной среде, на 23%. Особенно страдают пациенты младшей возрастной категории «810 лет» (56,31%) и «11-12 лет» (57,92%), получавших лечение традиционным методом. Наименьший уровень объема эмоционального дискомфорта и переживаний испытывают пациенты в старших возрастных категориях, получавших лечение инновационным методом. Причем, необходимо отметить, что и при традиционном методе лечения, и при методе лечении гнойных ран во влажной среде, сильнее всего страдают от эмоционального дискомфорта и переживаний пациенты младшей возрастной категории, и с увеличением возраста уровень ЭО уменьшается. Зависимость уровня объема эмоционального дискомфорта и

переживаний от возраста заметнее проявляется, в основном, у детей женского пола, и не зависит от способа лечения.

В заключении рассматривается возможность оптимизации медицинской помощи пациентам детского возраста хирургической практики с местной гнойной хирургической инфекцией, путем мониторинга качества жизни, как научно-практическим инструментом социологии медицины.

ВЫВОДЫ

1. Использование общего вопросника СНО у больных детей с гнойными ранами обнаружило снижение качества жизни по большинству критериев. При анализе данных в возрастных группах необходимо отметить, что уровни критериев качества жизни снижены практически по всем пунктам. Заболевание оказывает наибольшее влияние на детей младших возрастных категорий - «8-9лет» и «10-12 лет». При дальнейшем анализе в половозрастных группах так же обнаружено, что наибольшему влиянию болезни подвержено КЖ у детей женского пола. В подавляющем большинстве это касается возрастных категорий «8-9 лет», «10-12 лет» и в некоторых случаях - «16-17 лет».

2. Модификация общего «Вопросника оценки статуса здоровья детей СНО», основанная на включении в него дополнительных вопросов, позволяет разработать достоверный и эффективный инструментарий для оценки качества жизни пациентов детского возраста, страдающих местной гнойной хирургической инфекцией. Данный инструмент служит конечной цели определения эффективности различных способов лечения.

3. У пациентов детского возраста с местной гнойной хирургической инфекцией, проходящих традиционное лечение, наблюдается ухудшение качества жизни по всем критериям. Наиболее сильное влияние на психофизиологический статус ребенка оказывают субъективные болевые ощущения. Среднюю степень влияния оказывают: негативное восприятие и физический дискомфорт; эмоциональный дискомфорт и, связанные с ним, переживания. В меньшей степени пациентов беспокоит ограничение движений и функций. Наиболее страдают от негативного влияния заболевания дети младших возрастных категорий «8-10 лет» и «11-12 лет».

4. У пациентов детского возраста, страдающих местной гнойной хирургической инфекцией, и проходившие курс лечения инновационным методом, влияние на психофизиологический статус со стороны заболевания ощущается в

меньшей степени. Пациенты легче переносят процесс лечения за счет уменьшения показателей таких критериев, как болевые ощущения; эмоциональный дискомфорт и, связанные с ним, переживания; негативное восприятие и физический дискомфорт. При данном способе лечения пациенты почти не испытывают физического стеснения в движениях. Дети младших возрастных категорий «810 лет» и «11-12 лет» легче переносят процесс лечения.

5. При сравнительном анализе всех показателей качества жизни у детей, страдающих местной гнойной хирургической инфекцией, на фоне двух методов лечения отмечено, что инновационный метод ведения гнойных ран во влажной среде имеет преимущество перед традиционным методом, посредством уменьшения сроков заживления ран и повышения показателей уровня качества жизни пациентов детского возраста.

6. Мониторинг качества жизни, как научно-исследовательский инструментарий социологии медицины, способствует оптимизации медицинской помощи пациентам детского возраста хирургической практики, в рамках данной патологии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Адаптировать модифицированный метод определения качества жизни пациентов детского возраста, страдающих местной гнойной хирургической инфекцией, в повседневную практику оказания хирургической помощи в качестве инструментария, помогающего лечащему врачу оперативно оценивать эффективность проводимых лечебных мероприятий

2. В виду неразработанности поставленной проблемы, предусмотреть учебную тему «Качество жизни пациентов детского возраста в хирургии» в системе последипломного уровня подготовки врачей-хирургов (в интернатуре, клинической ординатуре), и цикла тематического усовершенствования медицинских работников, в программах переподготовки и повышения квалификации ФУВ.

3. Диссеминировать инновационный метод лечения МГХИ во влажной среде в хирургическую практику как метод оказания эффективной медицинской помощи пациентам детского возраста, проходящий на благоприятном общем фоне качества жизни детей и в кратчайшие сроки.

4. Создать условия для введения в штат хирургических клиник медицинских социальных работников, непосредственной деятельностью которых является организация ухода за детьми в условиях госпитализации, оказания помощи в

прохождении реабилитационного периода после хирургических операций, повышении способности в решении детских социально-коммуникативных и медицинских проблем, активизации необходимых для этого ресурсов ребёнка, обеспечении взаимодействия детей и взрослых, что в целом направлено на повышение качества жизни пациентов.

5. Постоянно проводить мониторинг качества жизни детей средствами научно-исследовательского инструментария социологии медицины с целью оптимизации медицинской помощи пациентам хирургической практики по данной патологии.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Воробьев А. А., Копань Г. А., Утенков Д.Г. Окклюзионный метод лечения ран в педиатрической практике // Социально-медицинские аспекты реабилитации детей-инвалидов. -Волгоград. - 2003. - 0,3 п.л.

2. Воробьев А. А., Копань Г. А., Утенков Д. Г., Волчанский М. Е. Качество жизни детей при окклюзионном методе лечения гнойных ран во влажной среде // Новые технологии в медицине (экспериментальные, клинические, морфологические и социальные аспекты). - Волгоград - 2004. - 0,3 п.л.

3. Копань Г. А., Воробьев А. А., Утенков Д. Г., Особенности течения раневого процесса при использовании современных методов лечения гнойных ран // Новые технологии в медицине (экспериментальные, клинические, морфологические и социальные аспекты). - Волгоград. - 2004г - 0,4 п.л.

4. Копань Г.А., Андреев Д.А., Воробьев А.А. Качество жизни при использовании современных способов лечения ран у детей // Хирургическая инфекция у детей. - Воронеж, 2004. - 0,2 п.л.

5. Воробьев А.А., Копань Г.А., Утенков Д.Г., Поройский С. В. Использование современных методов в лечении гнойных ран // Актуальные вопросы хирургии и клинической анатомии - Пермь. - 2004. - 0,4 п.л.

6. Воробьев А.А., Копань Г.А., Утенков Д.Г., Поройский С. В. Социальные аспекты внедрения окклюзионного метода лечения гнойных ран в детской хирургии // Актуальные вопросы хирургии и клинической анатомии - Пермь. -2004. - 0,4 п.л.

Копань Глеб Анатольевич

Качество жизни пациентов детского возраста при различных способах лечения гнойных заболеваний

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано к печати 21.02.2005. Формат 60x84x16 Печать офсет Бум. тип № 1. Усл.-печ л 2,0 Тираж 100. Заказ 167. 400131, Волгоград, Площадь Павших борцов, 1.

Волгоградский государственный медицинский университет

h n

он с-

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ. До недавнего времени определение эффективности лечения любого хирургического заболевания осуществлялось по таким показателям, как летальность, сроки пребывания в стационаре, частота и характер послеоперационных осложнений, а также частота и степень выраженности функциональных расстройств в отдаленные сроки после лечения (S.A.Shumaker, R.Berzon, 1995).То есть, основное внимание уделялось, так называемым, «количественным» критериям здоровья. При этом практически не учитывалось того, что для каждого пациента имеет значение не столько изменение клинических симптомов, различных лабораторных и инструментальных показателей, сколько улучшение общего самочувствия и чувство удовлетворенности жизнью в психоэмоциональном и социальном аспектах (H.H. Крылов, 1997; Е.В. Колпакова, 2000; P.A. Либис, 1999; A.A. Новик и др., 2000; Е. Еу-pasch, 1990;. G. Guyatt et al.; 1989; H. Troidl, 1993; E. Yelin, 1999).

Вследствие этого принципиальное значение принимает изменение содержания понятия «эффективность медицинской помощи», под которой понимают предотвращенную потерю здоровья в результате оптимального лечения (N.O. Graham, 1996). В качестве оценки эффективности и качества медицинской помощи в литературе последних лет предлагается анализировать такой критерий адекватности и оптимальности лечения, как «Качество жизни» (А.И. Борисов и др., 1999; Т.И. Ионова и др.,2000; Е.С. Либман и др.,2002; A.A. Новик и др.; 1999; Ю.Л. Шевченко, 2000). В настоящее время повышение «качества жизни», т.е. необходимость достижения приемлемого для больного уровня, является конечной целью любого лечения (H.H. Крылов, 2000; J.O'Young et al., 1987)

В медицинской практике качество жизни изучают с середины прошлого века (Н.Ю. Сенкевич, 2000; Е.С. Либман и др., 2002; L.C. Golinger, 1987).По данным литературы последних лет наиболее перспективной считают разработку таких аспектов качества жизни, как эффективность лечения, влияние различных заболеваний и разнообразных схем и вариантов лечения на качество жизни пациентов, подбор индивидуализированного лечения (A.B. Бараненко и др. 2003; Н.Н Петрова, 2002; Н.Ю. Сенкевич, 2000;0,А. Суховская и др., 2003; Ю.Л. Шевченко, 2000; D. L. Scott, Т. Garrood, 2000). Изучение качества жизни широко используется в научных исследованиях в кардиологии, онкологии, пульмонологии, гематологии, нефрологии, урологии, гастроэнтерологии, неврологии, оториноларингологии, геронтологии педиатрии. Но исследования проводились и проводятся на больных, страдающих хроническими или врожденными заболеваниями, или (и) перенесшие серьезные реконструктивные оперативные вмешательства.

Имеется определенный круг заболеваний с острым началом и, как правило, коротким периодом восстановления исходного состояния здоровья (острый аппендицит, внематочная беременность, гнойно-септические заболевания и др.), при которых оценку качества жизни считают якобы нецелесообразной (H.H. Крылов, 1997). В этом случае возникает проблема, изменяется ли и насколько сильно качество жизни при данных заболеваниях? Какой из методов лечения наиболее эффективен и наиболее приемлем для данного пациента? Какова социетальная обоснованность внедрения новых лечебных методик и технологий, и нивелирование прежних моделей оказания медицинской помощи?

Очевидно, что показатели основных критериев качества жизни у пациентов с гнойными ранами снижены. В то же время в современных медицинских научно-практических исследованиях ни в нашей стране, ни за рубежом данная проблема не эксплицируется. Так, до сих пор не разработан метод оценки качества жизни больных, страдающих местной гнойной хирургической инфекцией (МГХИ); не изучался психофизиологический и медико-социальный статус этих пациентов; не устанавливался характер изменений показателей качества жизни при различных методах лечения и то, как эти методы влияют на социопсихофи-зиологический статус больного человека. Данный пробел научно-исследовательской практики особенно ощущается в области хирургической помощи пациентам детского возраста.

На решение данной проблемы и направлена наша работа, осуществление которой представляется возможным силами теоретического, методологического и практического аппарата социологии медицины.

В настоящее время отсутствуют чёткие методы оценки качества жизни пациентов, страдающих данной патологией, а изучение качества жизни пациентов хирургической практики детского и юношеского возраста с местной гнойной хирургической инфекцией и гнойными ранами в России и зарубежных странах не проводилось вообще. Кроме того, нельзя не отметить, что традиционные методы лечения этой группы заболеваний зачастую не соответствуют уровню оказания клинической хирургической помощи детской и юношеской категории населения Российской Федерации, как в соматическом, так в социальном и психологическом аспектах. Они так же являются менее эффективными, в сравнении с инновационным методом «лечения ран во влажной среде», и по критериям качества жизни пациента.

Качественное изучение данной проблемы невозможно без специального «инструмента», измерительные свойства которого должны предварительно пройти валидизацию и верификацию. Поэтому создание такого инструмента для нужд хирургической практики детского и юношеского возраста представляется не только практически ценным, но и социально значимым самостоятельным научным исследованием.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ — разработка научно обоснованных лечебных мероприятий по повышению качества жизни пациентов детского возраста, страдающих местной гнойной хирургической инфекцией.

Для достижения этой цели были поставлены следующие ЗАДАЧИ:

1. Дать характеристику психофизиологического статуса пациентов детского возраста, страдающих местной гнойной хирургической инфекцией, и определить влияние данной патологии на социальную составляющую их качества жизни посредством использования общего вопросника СН(^.

2. Разработать инструмент изучения показателей качества жизни для нужд хирургической практики, с целью оценки эффективности лечения пациентов детского возраста, страдающих местной гнойной хирургической инфекцией, путем модификации вопросника СНС).

3. Дать оценку показателям качества жизни пациентов детского возраста, страдающих местной гнойной хирургической инфекцией, получавших лечение традиционным методом.

4. Дать оценку показателям качества жизни пациентов детского возраста, страдающих местной гнойной хирургической инфекцией, получавших лечение инновационным методом (метод лечения ран во влажной среде).

5. На основании проведенных исследований показателей качества жизни пациентов, страдающих данной патологией, дать сравнительный анализ традиционного и инновационного методов лечения местной гнойной хирургической инфекции.

ОБЪЕКТ ИССЛЕДОВАНИЯ: пациенты детского возраста хирургической практики лечения местной гнойной хирургической инфекции и имеющие гнойные раны.

ПРЕДМЕТ ИССЛЕДОВАНИЯ: качество жизни в практике оказания хирургической помощи пациентам детского возраста, страдающие местной гнойной хирургической инфекцией.

ГИПОТЕЗА ИССЛЕДОВАНИЯ. Показатели критериев качества жизни у пациентов детского возраста, страдающих местными гнойными хирургическими заболеваниями, явно снижены. Вследствие социологического вакуума, образовавшего в вопросах исследований качества жизни детской категории населения России в хирургической практике, не представляется возможным делать своевременные, научно обоснованные и социально значимые рекомендации для развития детской хирургии. В частности, традиционный метод лечения гнойных хирургических заболеваний, сложившийся за прежние десятилетия, в настоящее время уже мало эффективен не только в собственно медицинском аспекте, но и не соответствует современным стандартам качества жизни пациента как субъекта взаимодействий в социальном институте здравоохранения. Инновационный метод лечения гнойных ран способствует изменению ситуации в лучшую сторону, в частности оптимизации лечебного процесса, приводящей, в конечном счёте, к более высокому статусу качества жизни пациента, проходящего лечение по данной патологии. Это позиционирует социологически обоснованную необходимость его диссеминации в практику хирургической помощи пациентам детского возраста в отечественной медицине.

МЕТОДОЛОГИЧЕСКОЙ БАЗОЙ ИССЛЕДОВАНИЯ явились концепции качества жизни в отечественной и зарубежной социологии и медицине (A.C. Белевский, А.Н. Белова, В.И. Гордеев, Д.Ж. Маркович, A.A. Новик, В.И. Петров, A.B. Решетников, H.H. Седова, Н.Ю. Сенкевич, А.Г. Чучалин, О.Н. Щепетова, E.W. Gerharz, S.A. Shumaker), исследования оценки эффективности и качества медицинской помощи (Н.Н.Бримкулов, H.H. Крылов, Е.С. Либман, P.A. Либис, H.A. Мясоедова, Ю.Л. Шевченко, K.M. Сергеева, Т. Garrood, P.W. Jones, D.L. Scott), а также работы, посвященные эффективности медицинской помощи и качеству жизни детей и подростков (Ю.С. Александрович, Т.И. Ио-нова, Н.Н Петрова, С. Eiser, J.W. Varni, J.L. Wallander).

НАУЧНАЯ НОВИЗНА исследования заключается в том, что обоснованы новые методы повышения качества жизни у детей, страдающих местной гнойной хирургической инфекцией, и отражена в следующих ПОЛОЖЕНИЯХ, ВЫНОСИМЫХ НА ЗАЩИТУ:

1. Исследование показало, что качество жизни пациентов детского возраста, страдающих местной гнойной хирургической инфекцией, снижено по основным показателям оценки: «Боль» - на 17,91%, «Семейная активность» - на 18,87%, «Общее здоровье» - на 6,78%, «Роль физических проблем в ограничении жизнедеятельности» - на 7,59%, «Физическая активность» - на 6,68%, «Психического здоровья» - на 4,86%, по сравнению с популяционной нормой.

2. «Вопросник оценки статуса здоровья детей СНС)» должен быть модифицирован для определения эффективности лечения пациентов детского возраста, страдающих местной гнойной хирургической инфекцией. Применение данного модифицированного инструмента оценки качества жизни пациентов детского возраста с МГХИ при лечении традиционным методом дало следующие результаты: «Болевые ощущения» - 46,71%; «Эстетика и комфорт» - 44,31%; «Мобильность» - 67,78%; «Эмоциональное отношение» - 59,47%.

3. Модифицированный вопросник оценки качества жизни пациентов детского возраста с МГХИ в условиях лечения инновационным методом выявил следующие показатели: «Болевые ощущения» - 80,36%; «Эстетика и комфорт» -70,33%; «Мобильность» - 78,38%; «Эмоциональное отношение» - 76,89%

4. Сравнительный анализ показателей качества жизни, исследуемой категории пациентов, позиционирует инновационный метод лечения ран во влажной среде, в качестве оптимального варианта по сравнению с традиционным методом. Различие межу показателями двух способов лечения ран составляет: «Болевые ощущения» - 33,65%; «Эстетика и комфорт» - 26,02%; «Мобильность» -10,6%; «Эмоциональное отношение» - 17,42%, в пользу инновационного метода.

ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ И ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ.

Результаты исследований позволили эксплицировать современные проблемы определения качества жизни пациентов в хирургической практике детского возраста.

Для нужд хирургической практики впервые был предложен новый подход к проблеме выбора оптимального варианта лечения пациентов с местной гнойной хирургической инфекцией и гнойными ранами.

Проведенный сравнительный анализ позволяет дать социологическое обоснование для применения инновационного метода хирургической помощи пациентам детского возраста в практике лечения гнойных заболеваний, в сравнении с традиционным методом оказания медицинской помощи.

Результаты сравнительного анализа также позволяют рекомендовать исследованный в работе инновационный метод лечения ран во влажной среде для активного применения в практическом здравоохранении с целью повышения уровня оказываемых хирургических услуг и, как следствие, - повышение качества жизни пациентов данной категории населения России.

Материалы и выводы работы целесообразно использовать в учебных курсах при подготовке и повышении квалификации врачей в высших учебных заведениях Министерства Здравоохранения и социального развития РФ.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Материалы исследования докладывались и обсуждались на Всероссийском симпозиуме детских хирургов (г. Воронеж, 2004), научно практических конференциях «Социально-медицинские аспекты реабилитации детей-инвалидов» (г. Волгоград, 2004), «Новые технологии в медицине (экспериментальные, клинические, морфологические и социальные аспекты)» (г. Волгоград, 2004), «Актуальные вопросы хирургии и клинической анатомии» (г. Пермь,2004),. По материалам работы опубликовано шесть научных статей.

выводы

1. Использование общего вопросника СН<3 у больных детей с гнойными ранами обнаружило снижение качества жизни по большинству критериев. При анализе данных в возрастных группах необходимо отметить, что уровни критериев качества жизни снижены практически по всем пунктам. Заболевание оказывает наибольшее влияние на детей младших возрастных категорий — «8-9лет» и «10-12 лет». При дальнейшем анализе в половозрастных группах так же обнаружено, что наибольшему влиянию болезни подвержено ЮК у детей женского пола. В подавляющем большинстве это касается возрастных категорий «8-9 лет», «10-12 лет» и в некоторых случаях - «16-17 лет».

2. Модификация общего «Вопросника оценки статуса здоровья детей СНС>», основанная на включении в него дополнительных вопросов, позволяет разработать достоверный и эффективный инструментарий для оценки качества жизни пациентов детского возраста, страдающих местной гнойной хирургической инфекцией. Данный инструмент служит конечной цели - определения эффективности различных способов лечения.

3. У пациентов детского возраста с местной гнойной хирургической инфекцией, проходящих традиционное лечение, наблюдается ухудшение качества жизни по всем критериям. Наиболее сильное влияние на психофизиологический статус ребенка оказывают субъективные болевые ощущения. Среднюю степень влияния оказывают: негативное восприятие и физический дискомфорт; эмоциональный дискомфорт и, связанные с ним, переживания. В меньшей степени пациентов беспокоит ограничение движений и функций. Наиболее страдают от негативного влияния заболевания дети младших возрастных категорий «8-10 лет» и «11-12 лет».

4. У пациентов детского возраста, страдающих местной гнойной хирургической инфекцией, и проходившие курс лечения инновационным методом, влияние на психофизиологический статус со стороны заболевания ощущается в меньшей степени. Пациенты легче переносят процесс лечения за счет уменьшения показателей таких критериев, как болевые ощущения; эмоциональный дискомфорт и, связанные с ним, переживания; негативное восприятие и физический дискомфорт. При данном способе лечения пациенты почти не испытывают физического стеснения в движениях. Дети младших возрастных категорий «810 лет» и «11-12 лет» легче переносят процесс лечения.

5. При сравнительном анализе всех показателей качества жизни у детей, страдающих местной гнойной хирургической инфекцией, на фоне двух методов лечения отмечено, что инновационный метод ведения гнойных ран во влажной среде имеет преимущество перед традиционным методом, посредством уменьшения сроков заживления ран и повышения показателей уровня качества жизни пациентов детского возраста.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Адаптировать модифицированный метод определения качества жизни пациентов детского возраста, страдающих местной гнойной хирургической инфекцией, в повседневную практику оказания хирургической помощи в качестве инструментария, помогающего лечащему врачу оперативно оценивать эффективность проводимых лечебных мероприятий

2. В виду неразработанности поставленной проблемы, предусмотреть учебную тему «Качество жизни пациентов детского возраста в хирургии» в системе последипломного уровня подготовки врачей-хирургов (в интернатуре, клинической ординатуре), и цикла тематического усовершенствования медицинских работников, в программах переподготовки и повышения квалификации ФУВ.

3. Диссеминировать инновационный метод лечения МГХИ во влажной среде в хирургическую практику как метод оказания эффективной медицинской помощи пациентам детского возраста, проходящий на благоприятном общем фоне качества жизни детей и в кратчайшие сроки.

4. Создать условия для введения в штат хирургических клиник медицинских социальных работников, непосредственной деятельностью которых является организация ухода за детьми в условиях госпитализации, оказания помощи в прохождении реабилитационного периода после хирургических операций, повышении способности в решении детских социально-коммуникативных и медицинских проблем, активизации необходимых для этого ресурсов ребёнка, обеспечении взаимодействия детей и взрослых, что в целом направлено на повышение качества жизни пациентов.

5. Постоянно проводить мониторинг качества жизни детей средствами научно-исследовательского инструментария социологии медицины с целью оптимизации медицинской помощи пациентам хирургической практики по данной патологии.