Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Качество жизни и здоровье школьников с нарушениями ритма и проводимости сердца

На правах рукописи

ЗУБОВА ВАЛЕНТИНА ВЛАДИМИРОВНА

КАЧЕСТВО ЖИЗНИ И ЗДОРОВЬЕ ШКОЛЬНИКОВ С НАРУШЕНИЯМИ РИТМА И ПРОВОДИМОСТИ СЕРДЦА

14.01.08 - педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

13 НОЯ 2014

Нижний Новгород - 2014 год

005555071

005555071

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации Научный руководитель: Кузмичев Юрий Георгиевич - доктор медицинских наук, профессор кафедры детских болезней ГБОУ ВПО «Нижегородской государственной медицинской академии» МЗ РФ, г.Нижний Новгород Официальные оппоненты:

1. Прахов Андрей Валерьевич - д.м.н., профессор, начальник кафедры акушерства, гинекологии и неотложной педиатрии с курсом планирования семьи ФГОУ ВПО «Институт ФСБ России», г. Нижний Новгород

2. Балыкова Лариса Александровна — д.м.н., профессор, заведующая кафедрой педиатрии ФГБОУ ВПО "Мордовского государственного университета им. Н.П.Огарева", г. Саранск

Ведущее учреждение:

ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Казань

Защита состоится 04 декабря 2014 г. на заседании диссертационного совета Д.208.061.02 при ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» МЗ РФ по адресу: 603005, г.Нижний Новгород, пл.Минина, 10/1.

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке Нижегородской государственной медицинской академии по адресу: 603104, г.Нижний Новгород, ул.Медицинская, д.За.

Автореферат разослан «Ь\» 2014 года

Ученый секретарь диссертационного совета, к.м.н. Ю.А.Орлова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность. Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) являются одной из ведущих причин инвалидизации и смертности населения в индустриально развитых странах.

В последние десятилетия произошли существенные изменения в структуре кардиологической патологии у детей и подростков - на первое место выходят болезни сердца и сосудов с формированием «взрослых» типов, среди которых ведущая роль принадлежит нарушениям ритма и проводимости сердца -НРПС (Макаров JI.M., 2013; Школьникова М.А. 2012 и др.). НРПС выявляются по данным разных авторов у 1% - 30 % школьников. В детских кардиологических клиниках пациентов с НРПС более 60% от общего числа (Макаров JI.M.; Школьникова М.А., 2011). Опыт европейских стран с низким уровнем смертности от ССЗ показал положительный эффект мероприятий ранней диагностики, лечения, профилактики и реабилитации пациентов с аритмиями, выявляемых в детстве (ВОЗ, Егоров Д.Ф., 2012).

Одной из актуальных задач детской аритмологии является изучение и разработка количественных критериев контроля эффективности лечения и реабилитации детей с жизнеугрожающими нарушениями ритма и проводимости сердца (ЖНРПС, Егоров Д.Ф, 2012; Макаров JI.M., 2013 и др.). Такому условию соответствуют показатели тестов качества жизни (Баранов A.A., Альбицкий В.Ю., Винярская И.В., 2008-2011 и др.), экспресс-диагностики уровня психосоматического здоровья (НЦЗД РАМН, 1999), определение уровня адаптационных возможностей (Аболенская A.B., 1996). Научные публикации в указанном аспекте исследования школьников с НПРС единичны.

Цель исследования: изучить информативность показателей качества жизни и адаптационных возможностей для количественной оценки эффективности мероприятий реабилитации школьников с нарушениями ритма и проводимости сердца.

Задачи:

1. Представить структуру и риск выявления клинических вариантов жизне-угрожаемых нарушений ритма и проводимости сердца у школьников по данным первичной обращаемости к детскому кардиологу-аритмологу.

2. Определить структуру и риск выявления клинических вариантов нарушений ритма и проводимости сердца у школьников по отдельным нозологическим группам диспансерного наблюдения у детского кардиоревматолога.

3. Изучить информационную значимость показателей здоровья и адаптационных возможностей учащихся с нарушениями ритма и проводимости сердца.

4. Выявить особенности показателей качества жизни у учащихся с жизнеуг-рожающими нарушениями ритма и проводимости сердца.

Научная новизна:

1. Впервые представлена структура клинических вариантов нарушений ритма и проводимости сердца у детей и подростков школьного возраста по данным первичной обращаемости к детскому кардиологу-аритмологу.

2. Впервые определена структура и риск развития жизнеугрожаемых нарушений ритма и проводимости сердца у школьников разных нозологических групп диспансерного обслуживания у детского кардиоревматолога, определена прогностическая значимость синдрома вегетативной дисто-нии.

3. Впервые получены данные, характеризующие показатели качества жизни и адаптационных возможностей школьников с нарушениями ритма и проводимости сердца.

Практическая значимость: 1. Представлены важные для здравоохранения данные по структуре клинических вариантов нарушений ритма и проводимости сердца у учащихся общеобразовательных учреждений.

2. Обоснована эффективность количественных показателей качества жизни и адаптационных возможностей для оценки мероприятий реабилитации школьников с нарушениями ритма и проводимости сердца. Внедренне результатов работы в практику.

Результаты внедрены в программу обучения студентов на кафедре детских болезней и факультетской и поликлинической педиатрии ГБОУ ВПО «Ниж-ГМА» МЗ РФ, в практику работы ГБУЗ НО «НОДКБ» г. Нижнего Новгорода.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Доля школьников с потенциально жизнеугрожающими нарушениями ритма и проводимости сердца к детскому кардиологу-аримологу составляет 20,1%, от числа первично обратившихся, варьирует по группам диспансерного наблюдения от 3,4% до 8,4 %

2. Синдром вегетативной дистонии у школьников является значимым и ведущим фактором риска формирования жизнеугрожающих нарушений ритма и проводимости сердца.

3. Показатели качества жизни и адаптационных возможностей - информативные критерии контроля мероприятий реабилитации школьников с жизнеугрожающими нарушениями ритма и проводимости сердца

Апробация работы. Материалы и основные положения диссертации доложены и обсуждены на ежегодной научно-практической конференции «Совершенствование педиатрической практики «От простого к сложному» (Москва, 2012), научно-практической конференции «Здоровые дети - здоровое будущее» (Н. Новгород, 2012 г.), I Всероссийской XII ежегодной научной сессии молодых ученых и студентов с международным участием «Современные решения актуальных научных проблем в медицине» (Н. Новгород, 2013), XVII съезде педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2013 г.), 5 конгрессе педиатров стран СНГ, 6 конгрессе педиатров и неонатологов Республики Молдова (Кишинев, 2013 г.), VIII Все-

российском семинаре детских кардиологов «Воспалительные и не воспалительные поражения сердца у детей и подростков» (Оренбург, 2013 г.), межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 50-летию Детской республиканской клинической больнице «Достижения науки на страже здоровья» (Саранск, 2013 г), XVIII съезде педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2014 г.), конгрессе «Детская кардиология» (Москва, 2014).

Диссертационная работа заслушана на заседании кафедры факультетской и поликлинической педиатрии ГБОУ ВПО «НижГМА» МЗ РФ (протокол №2 от 6 сентября 2014 года). Апробация диссертационной работы прошла на совместном заседании проблемной комиссии «Охрана здоровья матери и ребенка», кафедр факультетской и поликлинической педиатрии, детских болезней, педиатрии и неонатологии ФПКв (протокол №3 от 15 сентября 2014 года).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ в местных, и общероссийских изданиях, в том числе 3 статьи в журналах, включенных в «Перечень периодических научных изданий, рекомендуемых для публикации научных работ, отражающих основное научное содержание кандидатских диссертаций».

Личный вклад автора. Автором самостоятельно производилась комплексная оценка состояния здоровья, осуществлялась статистическая обработка и анализ полученных результатов, был собран, интерпретирован архивный и анкетный материал. При клинических исследованиях автор принимала непосредственное участие в ведении пациентов с нарушениями ритма и проводимости сердца.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 160 страницах печатного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы исследования», и 3-х глав собственных наблюдений, заключения, выводов и практических рекомендаций, содержит 30 таблиц и 18 рисунков.

Библиографический указатель включает 142 источника литературы, из них 67 отечественных и 75 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования.

Диссертационное исследование выполнено в период с 2011 по 2014 г. на кафедре факультетской и поликлинической педиатрии ГБОУ ВПО «НижГМА» МЗ РФ, на базе ГБУЗ НО «НОДКБ» и ГБУЗ НО «ГКБ №39» Канавинского района г. Нижнего Новгорода. Исследование одобрено локальным этическим комитетом «НижГМА» (протокол №6 от 6 сентября 2012 г.), выполнено в 3 этапа (таблица 1).

Таблица 1 - Дизайн исследования.

Этапы исследования Методы исследования Источники информации Объем

Анализ данных обращения к детскому кардиологу-аритмо-логу за 5 лет на приеме в консультативно-диагностическом центре Ретроспективный анализ архивных данных ГБУЗ НО НОДКБ 1. История развития ребенка, ф.112/у 7302 чел.

2. Журнал консультативного приема 3585 чел.

Анализ результатов ЭКГ исследований детей диспансерного наблюдения Ретроспективный анализ архивных данных ЭКГ и холтеровское мониторирование 1373 чел.

Клиническое обследование основной группы детей с ЖНРПС Комплексная оценка состояния здоровья (Приказ № 621 МЗ РФ от 30.12.2003 г.) 1 .Стандартный опросник оценки качества жизни Рес^СЗЬ 4.0 («Общий модуль» и модуль «Заболевания сердца») 100 чел.

2,Оценка физического развития (Богомолова Е.С. с соавт., 2012), анкета «экспресс-диагностика уровня психосоматического здоровья», определение индекса функционального

| | | напряжения |

В ходе проведения медицинских профилактических осмотров (приказ МЗ

РФ № 621 «О комплексной оценке состояния здоровья детей», 2003) по результатам ЭКГ- скрининга учащихся в возрасте 9 -17 лет дифференцируют «транзи-торные - ТИ», «пограничные - ПИ» и «патологические - ПтИ» изменения, характеризующиеся разной клинической и прогностической значимостью (Аху-тин В.М. с соавт., 1988; Воронцов И.М., 1999 - 2009; Ковалев И.А. с соавт., 2006 и др.). Среди детей с нарушениями ритма и проводимости выделяют отдельную группу диспансерного наблюдения - с потенциально жизнеугрожае-мыми нарушениями ритма и проводимости сердца (Школьникова М.А., Егоров Д.Ф, 2012).

Критерии включения в основную группу (Ш-я группа здоровья) на основе добровольного информированного согласия родителей: учащиеся общеобразовательных учреждений в возрасте от 7 до 17 лет с ЖНРПС, обследованные в условиях 1-го педиатрического отделения ГБУЗ НО «НОДКБ» (таблица 2).

Критерии исключения: врожденные пороки и наследственные заболевания, инвалиды детства, хронические заболевания в стадии обострения (IV группа здоровья).

Контрольная группа - школьники (Ш-я группа здоровья) без НПРС, отобранные методом «копия-пара».

Таблица 2 - Возрастно-половая структура детей основной группы.

Возраст/ЖНРПС СПТ СЭ ЖНТ ЖЭ АВБ СССУ Все

7-10 лет 2 7 1 7 2 0 19

11-14 лет 6 11 4 15 6 5 47

15-17 лет 10 2 3 10 4 5 34

Все 18 20 8 32 12 10 100

Специализированное кардиологическое обследование выполнено с использованием электрокардиографов СагсН МАХ БХ - 7302 (Япония), Саг(НоП§1П

FMC - A Recorder Type HR-3 (Германия), эхокардиографа Toshiba Aplio - XG (Япония).

Комплексная оценка здоровья проведена в соответствие рекомендациям приказа МЗ РФ № 621 «О комплексной оценке состояния здоровья детей» и руководства для врачей «Оценка состояния здоровья детей», 2008, включая анкетные тесты оценки самочувствия (НЦЗД, 1999). Изучение качества жизни провели по русскоязычной версии опросников PedsQL v.4.0 (Varni J.et al., 2001) методом self-report (В.Ю. Альбицкий с соавт., 2010). Опросник качества жизни «Общий модуль» (23 вопроса), позволил собрать информацию о физическом, психосоциальном и эмоциональном функционирования, основанную на субъективном восприятии, а модуль «Заболевания сердца» версии PedsQL v.3.0 (27 вопросов) - о проблемах с сердцем, лечении, отношение к внешности, тревожности, связанной с похождением лечения, проблемах с обучением, общения. Оптимальный уровень оценки качества жизни 81-100 баллов.

Адаптационные возможности исследовали с определением индекса функционального напряжения (ИФН) по А.В. Аболенской (1996): ИФН = V (х-100)2 / а2 + (у-100)2 / в2, где "х" и "у" - фактические значения САД и ЧСС соответственно, выраженное в % от средних возрастно-половых нормативов школьников 1-Н-й групп здоровья; "а" и "в" - удвоенное среднеквадратическое отклонение САД и ЧСС. Уровни адаптации ИФН имеет три градации: зона нормы (ЗН) определяли при ИФН=0,1 - 1, риска (ЗР) ИФН=1,01-2,0; значения ИФН выше 2,0 - патологии (ЗП).

Статистический анализ провели с использованием пакетов прикладных программ Microsoft Office Excel 2010, Epilnfo v.5 и «Biostatisc v.3.2», в соответствии с рекомендациями, представленных в руководствах по доказательной медицине (Гланц С., 1998; Кельмансон И.А., 2004).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Структура ЖНРПС по данным первичной обращаемости. За период 2008-2012 гг. прием детского кардиолога-аритмолога (к.м.н. Е.В. Колбасова)

прошли 7302 ребенка. Из них 3585 (49%) школьников первично: 1066 школьников с профилактических медицинских осмотров (29,7%) и 2519 (70,3%) с приема специалистов.

жнт

жнт

1. 7-10 лет. НРПС: х2=18,340; сс=6; р=0,001; ЖНРПС: ^=7,098; сс=6; р=0,131

ЛВБ

ЖНТ

2. 11-14 лет. НРПС: х'=55,497; сс=6; р=0,000; ЖНРПС: %2=13,220; сс=6; р=0,01

спт

,спт

ЛВБ

жнт

3. 14-15 лет. НРПС: %"=27,429; Сс=6; р=0,000; ЖНРПС: %2=28,063; Сс=6; р=0,000 Рисунок 1. Доля вариантов НРПС (А) и ЖНРПС (Б) у школьников 7-17 лет (<си-ний - мальчики, красный - девочки), %._

Учащиеся 1-й ступени составили 19,2%, 2-й - 36% и 3-й - 44,7% от общего числа с 2,3 раза преобладанием мальчиков - 69,8% и 30,2% соответственно.

Структура ЭКГ изменений и доля ЖНРПС (р<0,000). Транзиторные (ТИ) изменения ЭКГ - 1582 школьников (44,1%); пограничные (ПИ) изменения ЭКГ

- 1027 (28,7%); патологические (ПтИ) изменения ЭКГ - 976 (27,2%).

ЖНРПС по результатам ХМ выявлены у 724 школьников (у каждого 5-го

- 20,1 % от общего числа первично осмотренных) и у каждого 3-го (36,1%) в группе ПИ+ПтИ (15 - 1,5% и 709 - 72,6% соответственно). В группе ТИ по данным выборочного ХМ у 100 школьников ЖНРПС не установлены, отношение шансов выявить ЖНРПС в группе ПтИ в 179,2 раза выше, чем в группе ПИ (ди=103 - 366, р=0,000). Относительный риск ОР = 4,69 (ди= 4,215,22).

Структура ЖНРПС: СССУ - 29,5%, СЭ - 19,3%, СПТ - 14,6%, ЖЭ -13,1%, ЖНТ - 11,5%, АВБ - 10,8%, LQT - 1,5%; характеризуется значимыми возрастно-половыми различиями (рисунок 1).

Структура ЖНРПС по нозологическим группам диспансерного наблюдения у кардиоревматолога. Распространенность ЭКГ изменений у детей всех диспансерных групп (847 шк.) в 1,76 раза выше, чем в группе контроля (526 шк.) - 2025 и 1152 на 1000 соответственно. Доля детей с ЖНРПС составляет 5,8%.

Группа контроля (526 шк): ТИ - 84%, ПИ - 15,8% и ПтИ - 0,19%. ЖНРПС-0,19 9%.

Неревматические кардиты (HPK- 111 шк.): ТИ - 57%, ПИ - 38% и ПтИ

- 6%. ЖНРПС -5,7%. Риск развития АВ-блокады III степени - ОШ=8,82 (0,62247,3), р=0,03 и СССУ - ОШ=32,24 (3,95 - 704,1), р=0,000.

Синдром вегетативной дистонии (СВД - 344 шк.): - ТИ — 45%, ПИ - 50% и ПтИ - Т/о. ЖНРПС - 3,4%. Риск развития ЖЭ - ОШ=18,98 (2,57 - 392,6), р=0,00 и СССУ - 0111=27,29 (3,82 - 553,0), р=0.000.

СВД+малые аномалии сердца (271 шк.): ТИ - 51%, ПИ - 44% и ПтИ -5%. ЖНРПС - 5,9%. Риск развития ЖЭ - ОШ= 17,31 (2,34 - 382,1), р=0,000; СССУ - ОШ=7,87 (0,83 - 185,6), р=0,04.

Эпилепсия (ЭП - 111 шк.): ТИ - 35%, ПИ - 57% и ПтИ - 8%. ЖНРПС -8,4%. Риск развития LQT - ОШ=94,95 (13,12 - 1937), р=0,000.

Характеристика адаптационных возможностей у детей с ЖНРПС.

Рисунок 2. Распределение оценок гемодинамических параметров и уровней ИФНу детей с ЖНРПС (синий - норматив, красный - все ЖНРПС).

—САД

г1= 111,1; сс =42; рЮ,0000

■£ = 227,1; сс=42; р=0,0000

Х= 74,6; сс = 42; р=0,0015

% = 16,2; сс = S; р=0,01

-ДАД

"—""Этапон -ИФН

Распределение оценок гемодинамических параметров (САД, ДАД, ЧСС; рисунок 2) статистически значимо отличается у детей с ЖНРПС от эталонных и характеризуются большой вариативностью распределения оценок. Школьникам

групп СПТ и ЖПТ характерна большая доля оценок ЧСС (брадикардия и тахикардия). В структуре оценок в группах ЬС)Т и АВБ преобладают дети с бради-кардией и склонных к ней. В группах детей после РЧА и с ЭКС распределение оценок также существенно отличаются от эталона. Большая доля детей (47%) с СВД характеризуется оценками по 1 и 2 ци, остальные показатели находятся в пределах возрастной нормы.

Таблица 3 - Показатели ИФН и структура оценок уровней адаптированно-

сти у школьников с нарушениями ритма и проводимости (М±а).

№ Группы ЖНРПС Р ИФН М±а Уровни адаптированности Всего

ЗН ЗР зп

0 контроль ГК 0,68±0,15 74% 25% 1% п=100

1 СПТ • ▲ 1,02±0,71* 61,4% 27,9 % 10,7 % 77,7 %

2 ЖПТ • ▲ 1,17±1,25* 73,7 % 10,5 % 15,8 % 6,3 %

3 Ь(ЗТ • 1,08±0,76* 55,0 % 35,0 % 10,0 % 6,7 %

4 АВБ • ▲ 1,17±0,70* 28,6 % 57,1 % 14,3 % 9,3 %

1 -4 Все • ▲ 1,05±0,76 58,7 % 30,0 % 11,3 % п =300

5 РЧА • 1,38±1,48* 51,5 % 39,4 % 9,1 % 7,3 %

6 ЭКС ▲ 0,59±0,58 75,0 % 16,7% 8,3 % 5,3 %

7 СВД • 1,04±0,52* 51,5 % 43,7 % 4,8 % 87,4 %

1-7 Все 1,04±0,70 55,1 % 37,2 % 7,7 % п=753

Примечание: * - различие с группой контроля статистически значимо для р<=0,05; • - различие распределения по уровням адаптированности статистически значимо от эталона для р<=0,05; А - различие распределения по уровням адаптированности статистически значимо от группы СВД для р<=0,05.

Крайние варианты оценок артериального давления у детей всех групп встречаются реже. Структура оценок гемодинамических параметров артериального давления и числа сердечных сокращений у школьников с нарушениями ритма и проводимости сердца имеет свои особенности, статистически значимо отличающаяся как от эталона здоровых детей, так и между собой - только у 13% из них возрастная норма САД сочетается с нормой ЧСС. Возрастная норма ЧСС в 3 раза реже определена, чем норма САД.

Коэффициенты вариации ИФН (а*100/М, в %) у пациентов характеризуются большим разбросом и значительно выше, чем у здоровых, превышая в некоторых группах 100%. Установили отсутствие статистически значимых отличий ИФН от нормы только у детей с имплантированным ЭКС (таблица 3). Распределение по уровням адаптированности в каждой группе статистически значимо отличается от эталона здоровых школьников за счет снижения доли ЗН с увеличением доли ЗП. Доля детей в зоне нормы адаптированности совпадает с эталонной только в группах ЖПТ - 73,7% и ЭКС - 75,0%; самая низкая она в группе АВБ — 28,6%. В большинстве групп рост числа детей в зоне патологии обусловлен снижением численности в зоне нормы.

Высокая вариативность значений и оценок ИФН свидетельствует о неоднородности вариантов адаптационных ресурсов детей, находящихся на диспансерном наблюдении у детского кардиолога. Выход показателя ИФН за границы нормы в большей степени обусловлен вариативностью ЧСС, чем САД. Только половина (51,5%) детей с СВД характеризуются нормой адаптации, что в 1,44 раза ниже, чем здоровых (ГК). Доля детей с СВД в зоне пограничных значений (ЗР) почти в 1,5 раза больше, чем детей с ЖНРПС, но в 9 раз выше таковой в зоне патологии. У детей с НРПС такое соотношение составляет 2,7:1.

Оценка показателей качества жизни и здоровья детей с ЖНРПС (100 школьников).

Антропометрические показатели. При оценке длины тела отметили, что доля детей с низкорослостью выше популяционной (10% против 3%). Доля с высоким ростом в 1,7 раза больше чем в популяции (5% против 3%). В целом, доля группы нормального физического развития соответствует эталонной (74% и 73% соответственно) за счет значимого снижения групп с пониженной (4% против 10%) и повышенной массой тела (8% против 10%).

Функциональные ресурсы: оценка результатов проб Штанге (38% низких результатов против 10%) и Генчи (32% низких результатов против 10%) пока-

зала снижение их показателей во всех группах ЖНПРС (р<0,008) в сравнении с эталоном.

Рисунок 3. Средние показатели школьников с ЖНПРС по блокам самооценки здоровья: 1 - центральная нервная система, 2 - система органов дыхания, 3 - система органов кровообращения, 4 - система органов кроветворения, 5 - система органов пищеварения, 6 - система органов мочевыделения и кожи, 7 - эндокринная система, 8 - костно-мышечная система, 9 - лимфатическая система, 10 - иммунная система, 11 -периферическая нервная система, 12 - ЛОР-органы, 13-СВД.

Исходный вегетативный тонус (ИВТ): эйтония - 15%, парасимпатикото-ния -11%, симпатикотония - 65%, смешанный вариант - 9%. Среди детей с СВД преобладает смешанный вариант - 35%. Статистически значимой взаимосвязи варианта ЖНПРС и ИВТ не установили.

Показатели психосоматического здоровья. Показатели самооценки здоровья (у здоровых они должны приближаться к 0) - важная составляющая реабилитационного статуса.

Большие отклонения в здоровье определяются у детей с ЖНРПС (рисунок 3) по состоянию ЦНС, органов дыхания, органов кровообращения, органов кроветворения, костно-мышечной системы, ЛОР-органов; выражена симптоматика синдрома вегетативной дистонии. Средние показатели варьируют по группам ЖНРПС: СПТ от 0,42 (блок 6) до 1,6 (блок 3), СЭ от 0,5 (блок 6) до 1,5 (блок 3), ЖНТ от 0,28 (блок 6) до 1,28 (блок 1), ЖЭ от 0,5 (блок 7) до 1,2 (блок

13), АВБ от 0,46 (блок 6) до 1,3 (блок 3), СССУ от 0,45 (блоки 6, 7) до 1,45 (блок 1).

Рисунок 4. Средние показателей качества жизни детей с ЖНРПС.

Показатели качества жизни по «Общему модулю» и модулю «Заболевания сердца. Самые высокие оценки по «Общему модулю» отметили у школьников с ЖНРПС по фактору «Социальное Функционирование» (СФ, min - шах от 85 до 89 баллов) (рисунки 4 - 6), Низкие оценки — для факторов «Школьное Функционирование» (min - max 68 - 72 баллов) и «Эмоциональное Функционирование» (min - max 70 - 76 баллов). Показатели оценок КЖ по модулю «Заболевания сердца» сопряжены между собой за исключением «Лечения» и «Общего балла». Более низкие оценки отмечены для «Ответ на лечение» (min - max от 65 до 80 баллов) и «Общий балл» (min - max 45 - 67 баллов).

При сравнении показателей качества жизни по «Общему модулю» и модулю «Заболевания сердца» в группе детей впервые обратившихся и на этапе лечения, выявили статистически значимые различия (Рисунок 5-6, р<0,05). Они выше у детей, находящихся на этапе лечения, превышая уровень 70 баллов, и приближаются к границе оптимального уровня показателей КЖ.

У школьников с ЖНРПС оценки самочувствия сопряжены с характеристиками качества жизни (р<0,05). В целом, показатели качества жизни и само-

оценки здоровья не сопряжены с оценкой уровня адаптационных возможностей.

Рисунок б. Профили качества жизни школьников с ЖНРПС по модулю «Заболевания сердца»: слева — показатели у школьников при первичном обращении, справа - показатели у школьников на этапе лечения._

Рисунок 5. Профили качества жизни школьников с ЖНРПС по «Общему модулю»: слева - показатели у школьников при первичном обращении, справа -показатели у школьников на этапе лечения._

сссу

ЛВБ

ЖНТ

ЖНТ

ЛВВ

ВЫВОДЫ.

1. При первичном обращении к кардиологу-аритмологу патологические ЭКГ-изменения выявляются у 27,2% школьников. Доля жизнеугрожаю-щих нарушений ритма и проводимости сердца - у 20,1; (у 1,5% с пограничными изменениями и у 72,6% с патологическими); увеличивается с возрастом, в 2,3 раза чаще определяются у мальчиков (70%).

2. На диспансерном наблюдении у кардиолога доля пациентов с ЖНРПС составляет 5,8% (от 3,4% до 8,4% по нозологическим вариантам). Синдром вегетативной дистонии является ведущим фактором риска развития ЖНРПС у подростков.

3. Адаптационные возможности школьников с жизнеугрожающими нарушениями ритма и проводимости сердца по показателю индекса функционального напряжения значимо снижены: зона нормы (N-74%) по группам от 43 до 79%, зона риска (N-25%) - 12% до 43%, зона патологии (N-1%) -от 0% до 33%.

4. Интегральные оценки показателей качества жизни школьников с нарушениями ритма и проводимости сердца ниже оптимума. Приоритетны снижение оценок качества жизни: по «Общему модулю» - эмоциональное функционирование, школьное функционирование, психосоциальное функционирование; по модулю «Заболевания сердца» - отношение к внешности, проблемы с обучением, общение, тревожность, связанная с лечением

5. Всем школьникам с жизнеугрожающими нарушениями ритма и проводимости сердца характерно полисистемное нарушение самочувствия и снижение функциональных ресурсов. Оценки показателей качества жизни и самочувствия не сопряжены с уровнем адаптационных возможностей, имеют самостоятельное значение.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Целесообразно включить ЭКГ-исследование в алгоритм профилактических медицинских осмотр при определении школьной готовности детей в возрасте 5-7 лет.

2. Необходимо проведение эффективной реабилитации школьников с синдромом вегетативной дистонии с целью снижения риска развития ЖНРПС.

3. Определение адаптационных возможностей по показателю индекса функционального напряжения и качества жизни по анкетным тестам рекомендуется для использования в практической деятельности детского кардиолога с целью количественной оценки контроля качества мероприятий реабилитации школьников с ЖНРПС.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Кузмичев, Ю.Г. Адаптационные ресурсы старшеклассников в зависимости от исходного вегетативного тонуса / Ю.Г. Кузмичев, В.В. Зубова // Материалы научно-практической конференции «Здоровые дети - здоровое будущее» (Нижний Новгород, апрель, 2012 г.). - С. 6-7.

2. Колбасова, Е.В. Клинико-анамнестическое обследование детей с впервые выявленным удлинением интервала 0>Т при исследовании ЭКГ / Е.В. Колбасова, В.В. Зубова // Материалы научно-практической конференции «Здоровые дети - здоровое будущее» (Нижний Новгород, апрель, 2012 г.). - С. 34.

3. Колбасова, Е.В. Впервые выявленное удлинение интервала ()Т у детей при исследовании ЭКГ / Е.В.Колбасова, В.В.Зубова // Материалы Всероссийского Конгресса "Детская кардиология 2012" (Москва, 4 -5 июня 2012 г.) -С.130- 131.

4. Распространенность ЭКГ-изменений у детей разных групп диспансерного наблюдения у кардиолога / Ю.Г. Кузмичев [и др.] // Материалы Всероссийского Конгресса "Детская кардиология 2012" (Москва, 4 -5 июня 2012 г.) -С.425-426.

5. Кузмичев, Ю.Г. Оценка симптомов исходного вегетативного тонуса у старшеклассников / Ю.Г. Кузмичев, В.В. Зубова // Материалы к научно - практической конференции «Современные технологии в педиатрии. От простого к сложному» (Москва, ноябрь, 2012 г.). - С. 25-27.

6. Зубова, В.В. Информативность клинических симптомов оценки исходного вегетативного тонуса у старшеклассников [электронный ресурс] / В.В. Зубова II Современные решения актуальных научных проблем в медицине : Материалы I Всероссийской XII научной сессии молодых ученых и студентов с международным участием (г.Нижний Новгород, март, 2013 г.). — № 1(6). - С. 13. - Режим доступа : http://www.medial-iournal.ru /uploads /objects /rf journal article.

7. Информативность клинических симптомов исходного вегетативного тонуса у учащихся старших классов / Ю.Г. Кузмичев, И.Р. Масленникова, М.Г. Афраймович, В.В.Зубова // Доктор. Ру. - 2013. - №3 (81). - С. 7-10.

8. Зубова, В.В. Информативность симптомов оценки исходного вегетативного тонуса у старшеклассников / В.В. Зубова // Материалы к 5 конгрессу педиатров стран СНГ, 6 конгрессу педиатров и неонатологов Республики Молдова (Кишинев, май, 2013 г.). - С. 252-253

9. Зубова, В.В. Характеристика гемодинамических показателей у школьников с нарушениями ритма и проводимости сердца / В.В.Зубова // Материалы межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 50-летию Детской республиканской клинической больнице «Достижения науки на страже здоровья» (Саранск, 25 октября, 2013 г.) - С. 45-47.

10. Миокардиально-гемодинамическая адаптация у школьников с нарушениями ритма и проводимости / Кузмичев Ю.Г., Колбасова Е.В., Зубова В.В., Суворова JI.B., Вахрушева Е.А // Врач-аспирант. - 2013. - № 6.3 (61).-С. 461-468.

11.Возрастно-половые особенности структуры жизнеугрожающих нарушений ритма и проводимости сердца учащихся общеобразовательных учреждений / Зубова В.В., Кузмичев Ю.Г., Семерикова Ю.И. // Материалы VIII всероссийского конгресса «Детская кардиология 2014» (Москва, 12-13 июня 2014 г.)-С.133- 134.

12.Качество жизни и адаптационные возможности школьников с жиз-неугрожающими нарушениями ритма и проводимости сердца / Зубова В.В., Кузмичев Ю.Г. // Ученые записки Орловского государственного университета. - 2014. - № 7 (63). - С. 47 - 49.

Список принятых сокращений.

СЭ - суправентрикулярная экстраси- ЗР - зона риска

столия

СПТ - суправентрикулярная тахикардия

ЖНТ - желудочковая тахикардия ЖЭ - желудочковая экстрасистолия АВБ — атриовентрикулярная блокада СССУ - синдром слабости синусового узла

ЖПТ - желудочковая пароксизмаль-ная тахикардия

Ь<ЗТ - синдром удлиненного интервала (ЗТ

РЧА - радиочастотная аблация ЭКС - электрокардиостимулятор ИФН - индекс функционального напряжения ЗН - зона нормы

ЗП - зона патологии ЭФ - эмоциональное функционирование

СФ - социальное функционирование

ШФ - функционирование в школе ПСЗ - психосоциальное функционирование

ПС - проблемы с сердцем ЛС — лечение

ОВ - отношение к внешности ТЛ — тревожность связанная с прохождением лечения ПО - проблемы с обучением ОЩ - общение

ФФ - физическое функционирование

Подписано в печать: 27.10.14 Заказ № 8656 Тираж: 100 экз.

Типография «ОПБ-Принт» ИНН 7715893757 107078, г. Москва, Мясницкий пр-д, д. 2/1 (495) 777 33 14 www.opb-print.ru