Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Качество жизни и тревожно-депрессивные состояния у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью

□ □3478 юе На правах рукописи

ЛАПИНА НАТАЛЬЯ СЕРГЕЕВНА

КАЧЕСТВО ЖИЗНИ И ТРЕВОЖНО-ДЕПРЕССИВНЫЕ СОСТОЯНИЯ У БОЛЬНЫХ ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНЬЮ

14.00.05. - внутренние болезни

- 1 ОКТ 2009

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Нижний Новгород - 2009

003478108

Работа выполнена в Нижегородской государственной медицинской академии

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Боровков Николай Николаевич Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Белоусов Сергей Сергеевич, Нижегородская государственная медицинская академия, г. Нижний Новгород

доктор медицинских наук, профессор Андрюхин Валерий Иванович, Институт ФСБ России (г. Нижний Новгород)

Ведущее учреждение:

Ивановская государственная медицинская академия

Защита состоится «13» _ 2009 г. в _часов на заседании

диссертационного совета Д 208.061.02 при Нижегородской государственной медицинской академии по адресу 603005, г. Нижний Новгород, пл. Минина, 10/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Нижегородской государственной медицинской академии по адресу 603104, г. Нижний Новгород, ул. Медицинская, д.За

Автореферат разослан 03 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук Ю.А. Орлова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) является одной из актуальных проблем современной гастроэнтерологии. Это связано с её широкой распространенностью, разнообразием клинических проявлений (включая большое число «внепищеводных» жалоб, затрудняющих диагностику), возможностью развития таких осложнений как кровотечения из эрозий и язв, стриктуры пищевода, синдром Барретта, необходимостью длительного медикаментозного лечения.

ГЭРБ в силу патогенетических, клинических и прогностических особенностей тесно связана с другой не менее значимой общемедицинской проблемой тревожно-депрессивных расстройств. По мнению ряда исследователей в патогенезе ГЭРБ важную роль играют психогенные факторы (L.H. Baker, 1995, В. Avidan и соавт., 2001, W.D. Chey и соавт., 2007, A.W. van der Velden и соавт., 2008). Существуют предположения о роли психоэмоционального стресса в нейрогуморальной дизрегуляции антирефлюксного барьера, что сопровождается увеличением чувствительности к желудочно-пищеводным рефлюксам, нарушением моторики пищевода и нижнего пищеводного сфинктера (L.D. Young и соавт., 1987, L.A. Bradley и соавт., 1993, К.С. Trimble и соавт., 1995, R. Fass и соавт., 2000, С.М. Рыкова, 2003, Г.А Еганян, 2006, И.А. Журавлёва, 2006).

Коморбидные тревога и депрессия при ГЭРБ не только усугубляют течение заболевания, усложняют его лечение, снижают качество жизни (КЖ) пациентов, но и приводят к серьезным медико-социальным последствиям (E.S. Paykel, Т. Brugha, Т. Fryers, 2006). Несмотря на высокую значимость, тревожные и депрессивные расстройства при этом, как правило, не распознаются и адекватно не лечатся (D.Mischoulon et al., 2001).

В то же время данные о наличии и выраженности тревожных и депрессивных расстройств среди больных с различными клинико-эндоскопическими формами ГЭРБ малочисленны и противоречивы (О.М. Антоненко, 2002, В.Б. Гриневич, O.A. Саблин, 2004, И.А. Журавлёва, 2006). Во многом остаются неясными вопросы целесообразности и возможности применения психофармакологических препаратов в комплексной терапии ГЭРБ.

В исследованиях последних лет подчёркивается, что для пациентов с ГЭРБ характерно существенное снижение КЖ (D. Reviscki и соавт., 1998, P. Wahlqvist и соавт., 1999, B.B. Dean и соавт., 2003, М. Kulig и соавт., 2003, J. Joshua, J.J. Ofman, 2003, T.B. Рощина, 2003). Отсюда к главным целям лечения ГЭРБ относятся не только достижение и сохранение её клинико-эндоскопической ремиссии, профилактика осложнений, но также и поддержание оптимального КЖ пациентов. Однако, КЖ больных ГЭРБ, как правило, не учитывается при оценке качества лечения. В большинстве случаев во внимание принимается лишь заживление эрозий слизистой оболочки пищевода.

Всё вышеизложенное определило цель и задачи настоящей работы.

i V

Цель исследования:

Оценить качество жизни, наличие тревоги, депрессии у больных ГЭРБ и целесообразность учёта психоэмоционального статуса пациентов в её комплексной терапии. Задачи исследования:

1. Изучить влияние ГЭРБ на физическое, психологическое и социальное функционирование больных. Провести сравнительный анализ параметров КЖ больных ГЭРБ с соответствующими показателями здоровых респондентов. Уточнить факторы, ухудшающие КЖ больных ГЭРБ.

2. Изучить частоту и выраженность тревоги и депрессии у пациентов с ГЭРБ.

3. Изучить аспекты коморбидности ГЭРБ и тревожно-депрессивных расстройств.

4. Оценить результаты влияния монотерапии ингибиторами протонной помпы (ИПП) и их комбинации с психофармакотерапией на параметры КЖ и психоэмоциональный статус больных ГЭРБ с тревожно-депрессивным синдромом.

5. Обосновать целесообразность учёта психоэмоционального статуса пациентов в организации комплексной терапии ГЭРБ.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. КЖ у пациентов с ГЭРБ существенно снижено по сравнению со здоровыми. В равной мере страдают физическое, психологическое и социальное функционирование. Ухудшение КЖ прямо зависит от выраженности симптомов ГЭРБ, наличия тревоги и депрессии, но не связано с продолжительностью заболевания и выраженностью эндоскопических изменений в пищеводе.

2. Тревожные расстройства выявляются у 35% больных ГЭРБ, а тревожно-депрессивные - у 65%. При этом преобладает высокий уровень реактивной тревоги. У 36% больных ГЭРБ депрессивные расстройства клинически значимы. У 47% от всех больных ГЭРБ с депрессией отмечается соматизированная (маскированная) депрессия. У 64% пациентов с ГЭРБ наблюдается высокий уровень личностной тревожности, предрасполагающей к частому возникновению тревожных и депрессивных реакций.

3. Высокий уровень реактивной тревоги и наличие депрессии тесно коррелируют с нарушением моторики пищевода и высокой интенсивностью клиники ГЭРБ.

4. При коморбидности ГЭРБ и таких психопатологических синдромов как тревога и депрессия, кроме терапии ИПП, пациентам с высоким уровнем аффективных и анксиозных расстройств требуется рациональная психофармакологическая терапия, поскольку её применение значительно улучшает КЖ у этой категории больных, повышает эффективность лечения, приводит к редукции тревоги и депрессии. Оптимальным для коррекции повышенной тревоги при ГЭРБ следует считать применение небензодиазепиновых анксиолитиков или атипичного производного бензодиазепина тофизопама. При расстройствах депрессивного спектра у

больных ГЭРБ предпочтение целесообразно отдавать антидепрессантам из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС). Научная новизна.

Впервые изучены частота и выраженность тревожных и депрессивных расстройств у больных с различными клинико-эндоскопическими формами ГЭРБ. Установлено, что тяжесть депрессивных и тревожных нарушений взаимосвязана с интенсивностью клиники ГЭРБ, уровнем личностной тревожности пациента и не зависит от выраженности эндоскопических изменений в пищеводе, длительности болезни.

Уточнена взаимосвязь между показателями КЖ у больных ГЭРБ и тревожно-депрессивными расстройствами, интенсивностью клиники ГЭРБ, полом и возрастом пациентов.

Впервые дана оценка эффективности терапии ИПП в комбинации с психофармакотерапией и без неё с позиции влияния на показатели тревоги, депрессии, интенсивность клиники и КЖ пациентов с ГЭРБ. Предложены рекомендации по комплексному лечению больных ГЭРБ с учётом психоэмоционального статуса пациентов. Практическая значимость работы.

Исследование КЖ и психоэмоционального статуса больных ГЭРБ позволяют выявить факторы, оказывающие наиболее выраженное негативное влияние на параметры КЖ, провести скрининг контингентов больных, страдающих тревожными и депрессивными расстройствами, обосновать психофармакологическую терапию, оценить эффективность различных схем лечения.

На основании выявленных особенностей оптимизирована тактика ведения больных ГЭРБ с тревожными и депрессивными расстройствами.

Доказано корригирующее влияние тофизопама и сертралина на показатели психоэмоционального статуса, КЖ и интенсивность клиники у больных ГЭРБ с тревожными и депрессивными расстройствами. Реализация результатов исследования.

Результаты исследования внедрены в практику работы гастроэнтерологического отделения Нижегородской областной клинической больницы им. H.A. Семашко и в программу обучения студентов на кафедре госпитальной терапии им. В.Г. Вогралика Ниж ГМА. Апробация работы.

Материалы и основные положения диссертации доложены на Всероссийской научно-практической конференции «Исследование качества жизни в здравоохранении» (Москва, 2008), на совместном заседании кафедры госпитальной терапии им. В.Г. Вогралика и проблемной комиссии «Внутренние болезни, кардиология, токсикология, аллергология, эндокринология, фармакология» (Нижний Новгород, 2009). Публикации.

По теме диссертации опубликовано 8 работ в центральной печати, из них 2 статьи в журналах, рекомендованных ВАК.

Структура и объём работы.

Диссертация изложена на 161 странице машинописного текста. Она состоит из введения, 5 глав, включающих обзор литературы, материалы и методы, результаты собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографии. Указатель литературы содержит 135 источников отечественных авторов и 134 - иностранных. Работа иллюстрирована 23 таблицами и 13 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования.

Работа выполнена на базе кафедры госпитальной терапии им. В.Г. Вогралика Нижегородской государственной медицинской академии и гастроэнтерологического отделения Нижегородской областной клинической больницы им. H.A. Семашко. Проведение исследования одобрено Комитетом по этике при НОКБ им. H.A. Семашко (протокол № 1 от 28 февраля 2005 г.).

Объектом исследования стали 102 больных ГЭРБ. Все пациенты дали согласие на участие в исследовании. Среди них 50 мужчин и 52 женщины в возрасте от 18 до 70 лет (средний возраст 44±14 года) с длительностью ГЭРБ от 1 года до 40 лет (медиана 5 лет, интерквартильный размах от 2 до 12 лет). В контрольную группу для оценки параметров нормы КЖ вошли 32 практически здоровых человека, сопоставимых по полу и возрасту с пациентами основной группы.

Критерием включения больных в исследование являлось наличие ГЭРБ.

Критериями исключения из исследования служили: хирургические вмешательства на органах желудочно-кишечного тракта (ЖКТ); тяжелая сопутствующая патология и сопутствующие заболевания ЖКТ в стадии обострения, онкологическое заболевание пищевода и желудка; психиатрические заболевания или органические заболевания головного мозга, ведущие к изменению личности; употребление наркотических веществ, алкоголизм; приём ИПП в течение предшествующего месяца.

Диагностика ГЭРБ базировалась на современных критериях, принятых в 2005 г. в Монреале мевдународной группой по изучению рефлюксной болезни, а также на стандартах диагностики и терапии кислотозависимых заболеваний (Третье Московское соглашение, 2005 г.).

Помимо общеклинического обследования всем больным проводили пробу с ИПП, в качестве которого использовался рабепразол («Париет», фирма «Janssen-Cilag», Бельгия). Его назначали по 20 мг однократно в сутки. При уменьшении симптомов и внепищеводных проявлений ГЭРБ на 50% и более в течение 1-3 дней пробу считали положительной, что дополнительно свидетельствовало о наличии у пациента ГЭРБ.

Всем больным проводилась фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФГДС) гибким эндоскопом фирмы OLYMPUS GIF-020 (Япония) натощак до начала лечения. Пациентам с эрозивным эзофагитом осуществлялся ФГДС-контроль через 8 недель терапии для оценки заживления эрозий. Изменения слизистой

пищевода оценивались по классификации Savaiy-Miller в модификации Carrison et.al. (1996) и клинико-эндоскопической классификации, принятой на IX Европейской гастроэнтерологической неделе в Амстердаме (2001).

Скрининг пищевода Барретта обязательно проводился среди больных ГЭРБ с длительным анамнезом изжоги (5 лет и более), часторецидивирующим течением заболевания, в возрасте старше 50 лет (всего у 22 пациентов) с помощью морфологического исследования. Для этого во время ФГДС брались биоптаты из дистального отдела пищевода по следующей схеме: 4 фрагмента, расположенные на 12, 3, 6, 9 часах на 2 см выше Z-линии, а также из отдельных очагов измененной слизистой. Парафиновые срезы готовили традиционным методом, окрашивали гематоксилином и эозином. Пищевод Барретта диагностировался при выявлении цилиндрической метаплазии.

Среди больных ГЭРБ было 35 пациентов (34%) без повреждения пищевода. У 44 человек (43%) определена I степень эзофагита, у 19 (19%)-П степень, у 2 (2%)-Ш степень. С осложнениями ГЭРБ (язва, стриктура) был 1 человек (1%). Пищевод Барретта выявлен у 1 пациента (1%) с эрозивной ГЭРБ.

Во время ФГДС у всех больных выполнялась браш-биопсия (не менее 3 участков) из слизистой оболочки тела и антрального отдела желудка для диагностики хеликобактерной инфекции цитологическим методом в мазках-отпечатках, окрашенных по Романовскому-Гимзе. В итоге инфицированность Helicobacter pylori выявлена у 50% больных ГЭРБ.

Полипозиционное рентгенологическое исследование пищевода и желудка проведено всем больным в целях диагностики грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД), выявления дискинезии пищевода и характера сужения пищевода при дисфагии. ГПОД была выявлена у 53% больных.

По показаниям (наличие боли в груди некардиального происхождения при отсутствии изменений в пищеводе, слабый ответ на ИПП, планирующаяся антирефлюксная операция) выполнялась манометрия пищевода и нижнего пищеводного сфинктера (НПС) (всего у 35 человек) с помощью системы для комплексной диагностики ЖКТ Polygraf (производитель компания Medtronic США-Дания). При этом измерялись давление покоя НПС и его расслабление (длительность, % расслабления, остаточное давление) в процессе глотания небольшого количества воды. Также оценивались амплитуда, длительность и скорость сокращений тела пищевода. В результате недостаточность кардии выявлялена у 35% пациентов. Среднее давление покоя в НПС составило 11,6±1,8 мм.рт.ст. (при НЭРБ-23,2±3,5, при единичных эрозиях-16,6±1,8, при множественных эрозиях 9,2±0,8). У 82% больных имела место выраженная дисфункция перистальтики пищевода.

У всех пациентов с ГЭРБ и респондентов контрольной группы изучалось КЖ, проводилась оценка наличия тревоги и депрессии.

КЖ определяли с помощью русскоязычной валидизированной версии общего опросника Medical Outcomes Stady Short Form-36 (Mos SF-36). Он содержит 36 вопросов, сгруппированных в 8 шкал: 1)физическое функционирование - отражает степень, в которой физическое состояние ограничивает выполнение физических нагрузок (ходьба, подъём в лестницу и

т.п.); 2)ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием -отражает влияние физического состояния обследуемого на его повседневную деятельность; 3)интенсивность боли; 4)общее состояние здоровья - оценка больным своего состояния здоровья в настоящий момент и перспектив лечения; 5)шкала жизнеспособности - подразумевает ощущение себя полным сил и энергии или напротив, обессиленным; 6)социальное функционирование -оценивает удовлетворенность уровнем социальной активности (общением, проведением времени с друзьями, семьей) и отражает степень, в которой физическое или эмоциональное состояние пациента их ограничивает; 7)ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием -отражает влияние эмоционального состояния обследуемого на его повседневную деятельность; 8)психическое здоровье - характеризует настроение, наличие депрессии, тревоги, общий показатель положительных эмоций. Результаты представлялись в виде оценок в баллах по 8 шкалам. Показатели каждой шкалы варьируют между 0 и 100 баллами. Чем выше показатель, тем лучше КЖ по этому параметру. Все шкалы формируют два итоговых параметра: физический компонент здоровья (его отражают шкалы с 1 по 4) и психологический компонент здоровья (его отражают шкалы с 5 по 8).

В качестве специального опросника использовалась «Шкала оценки гастроэнтерологических симптомов» - Gastrointestinal Symptom Rating Scale (GSRS). Опросник содержит 15 вопросов, сгруппированных в 5 шкал: интенсивность абдоминальной боли, синдрома гастроэзофагеального (г/э) рефлюкса, запора, диареи, диспепсии. С помощью этого опросника самими пациентами оценивалась выраженность беспокоящих их симптомов в виде баллов по каждой шкале. Показатели каждой шкалы колеблются от 1 до 7 баллов, более высокие значения соответствуют более выраженным симптомам и более низкому КЖ. Также рассчитывался общий показатель гастроэнтерологической симптоматики.

Оценку тревоги осуществляли с помощью шкалы Спилбергера- Ханина, которая даёт возможность различать 2 типа тревоги: тревожность как черту личности (личностная тревожность) и тревогу как преходящее клиническое состояние (ситуационная, реактивная тревога). Считается, что тревога как явление ситуативное поддается коррекции с помощью различных методов психотерапии, психофармакотерапии, а тревожность как черта личности рассматривается как относительно постоянная характеристика. Уровень тревоги интерпретировали следующим образом: до 30 баллов - низкая, 31-45 баллов - средняя, более 45 баллов - высокая. Подсчёт баллов производился раздельно для оценки тревоги как состояния и тревожности как черты личности.

Для определения наличия и тяжести депрессии применялась шкала Бека. Она включает 21 категорию симптомов, наиболее значимых для клинической картины депрессии. Каждой категории соответствует 4-5 утверждений, которым присвоены значения от 0 до 3 баллов в зависимости от значимости данного утверждения для определения тяжести депрессии. Интерпретация результатов производилась в соответствии с установленными А.Т. Beck и

соавторами значениями суммарного показателя: 0-9 баллов - нет депрессии, 10-15 баллов - лёгкая депрессия, 16-19 баллов - умеренная, 20-29 баллов -средней тяжести, 30-63 балла - тяжёлая депрессия.

Шкалы и опросники заполнялись пациентами и респондентами контрольной группы самостоятельно. Больным ГЭРБ обследование проводили до начала лечения и в динамике через 4 и 8 недель терапии.

Медикаментозная терапия ГЭРБ осуществлялась согласно «поэтапно-снижающейся» стратеги (Стандарты диагностики и терапии кислотозависимых заболеваний, в том числе ассоциированных с Helicobacter pylori, 2005). При этом изначально лечение проводилось ИПП. Из них использовались омепразол («Омез», фирма «Dr. Reddy's Lab», Индия) или рабепразол («Париет», фирма «Janssen-Cilag», Бельгия). Больным с неэрознвной ГЭРБ назначали омепразол в суточной дозе 20 мг (или рабепразол 10 мг) на 8 недель, затем в режиме по требованию. Пациентам с эрозивным эзофагитом - омепразол 40 мг (или рабепразол 20 мг) также на 8 недель, затем постоянный приём поддерживающих доз. При наличии хеликобактера проводилась стандартная эрадикационная терапия.

Наряду с антисекреторной терапией группе больных ГЭРБ с признаками тревоги или депрессии было проведено лечение психофармакологическими препаратами с последующей оценкой КЖ и психологического статуса в сравнительном аспекте с пациентами, получающими только ИПП. Для этого предварительно из больных основной группы были отобраны пациенты с выраженным психопатологическим синдромом. В результате проведения стратифицированной рандомизации из них были сформированы подгруппы больных, получавших различное лечение.

В 1 подгруппу (п=36) вошли пациенты с средним и высоким уровнем реактивной тревоги (более 31 балла по тесту Спилбергера) без депрессивных расстройств (менее 10 баллов по шкале Бека). Среди них 18 пациентов лечились только ИПП, для сравнения ещё 18 человек кроме ИПП дополнительно получали анксиолитик тофизопам («Грандаксин», фирма «Egis», Венгрия) по 50 мг 2 раза в день в течение 8 недель.

Во 2 подгруппу (п=36) вошли больные с средним и высоким уровнем реактивной тревоги (более 31 балла по тесту Спилбергера) в сочетании с депрессией, колеблющейся от умеренной до тяжёлой (более 16 баллов по шкале Бека). Среди них 18 пациентов получали только ИПП, ещё 18 больным наряду с ИПП проводилось лечение антидепрессантом из группы СИОЗС сертралином («Стимулотон», фирма «Egis», Венгрия) в суточной дозе 50 мг в течение 8 недель.

Статистический анализ производился с помощью программы «STATISTICA 6.0». Показатели с нормальным распределением представлены в виде среднего и стандартного отклонения (M±SD), при этом для анализа использовались параметрические методы (t-критерий Стьюдента для зависимых и независимых групп). Признаки, не имеющие нормального распределения, представлялись в виде медианы и 25-го, 75-го процентилей (Me [25р;75р]), анализ проводился с помощью методов непараметрической статистики (парный критерий

Вилкоксона, парный критерий Манна-Уитни, точный критерий Фишера двусторонний тест). Анализ корреляций осуществлялся с помощью критерия Спирмена. В качестве вероятности ошибки применялась величина р< 0,05. Результаты исследования и их обсуждение.

По результатам исследования параметры КЖ больных ГЭРБ до лечения оказались существенно ниже соответствующих показателей здоровых. Об этом свидетельствовали статистически значимые отличия по всем шкалам ЗИ-Зб за исключением шкалы физического функционирования (табл. 1).

Таблица 1

Показатели КЖ больных ГЭРБ до лечения и здоровых по вГ-Зб в баллах

(Ме[251 р;75р]; ЛШЮ).

Шкалы общего опросника вР-Зб Больные ГЭРБ (п=102) Здоровые (п=32) Р

Физическое функционирование 75[50;90] 80[65;95] 0,05

Ролевое физическое функционирование 25[0;50] 65[39;91] 6-Ю6

Боль 41Г31;511 66[48;84] 2«10'5

Общее здоровье 45[35;501 54Г40;681 З'Ю"3

Жизнеспособность 40[30;551 56[43;691 2«10'3

Социальное функционирование 50[38;75] 68[52;84] 106

Ролевое эмоциональное функционирование 33[0;67] 67[41;93] 10"5

Психологическое здоровье 48[36;64] 58[46;70] 2'Ю"4

Физический компонент здоровья 47±7 56±6 0,001

Психологический компонент здоровья 37±12 47±5 0,003

Среди больных ГЭРБ наибольшее отличие от показателей КЖ здоровых имели следующие шкалы: ролевого физического функционирования (на 62% меньше), ролевого эмоционального функционирования (на 51% меньше), также шкала боли (на 38% меньше). С учётом этого можно утверждать, что эмоциональное и физическое состояние пациентов с ГЭРБ, а также интенсивность болевого синдрома значительно ограничивали объём повседневной деятельности больных.

В сопоставимой мере у них страдали физическое, психологическое и социальное функционирование. Это подтверждали такие комплексные показатели как физический и психологический компоненты здоровья, а также показатель шкалы социального функционирования. По сравнению со здоровыми они были снижены на 16,21 и 26% соответственно (табл. 1).

При изучении корреляций показателей КЖ было установлено, что физический компонент здоровья обратно коррелировал с полом (R=-0,23; р=0,02), возрастом (R=-0,35; р=0,0003) и ИМТ больных ГЭРБ (R=-0,27; р=0,005). Женщины давали более низкую оценку параметрам, отражающим физическое функционирование, чем мужчины. Этот показатель также ухудшался с возрастом. Максимально высокие его значения обнаружены у возрастной группы 18-24 года, максимально низкие - после 55 лет. Это согласуется с закономерностями изменения КЖ в общей популяции (A.A. Новик, Т.Н. Ионова, 2002). С увеличением массы тела снижались показатели физического функционирования. Если у пациентов с нормальной массой тела средний балл физического компонента здоровья составил 49±8, то у больных с с ожирением 1-2 степени он имел тенденцию к снижению до 45±5 баллов (р=0,03), а у пациентов с ожирением 3 степени уменьшался до 39±1 баллов (р=0,02).

В отличие от сказанного показатели психологического и социального функционирования у больных ГЭРБ не коррелировали ни с возрастом, ни с полом, ни с ИМТ пациентов (р>0,05). Даже у молодых больных параметры находились изначально на низком уровне и с возрастом не менялись. У мужчин они были сопоставимы с соответствующими показателями у женщин.

Показатели КЖ больных ГЭРБ не коррелировали с такими факторами, как продолжительность заболевания, тяжесть рефлюкс-эзофагита, определяемая эндоскопически, наличие ГПОД (р>0,05). По результатам нашего исследования у больных с рефлюксной болезнью без повреждения пищевода КЖ страдало не меньше, чем при эрозивной ГЭРБ. Так, у пациентов с НЭРБ средний показатель физического компонента здоровья соответствовал 48±6 баллам и статистически значимо не отличался (р=0,1) от такового у больных с эрозивной ГЭРБ (46±7баллов). При сопоставлении средних баллов психологического компонента здоровья у больных НЭРБ (36±12) и эрозивной ГЭРБ (37±11) также не выявлено статистически значимых отличий (р=0,7). Это согласуется с данными литературы (М. Kulig и соавт., 2003).

По результатам проведённого тестирования больных ГЭРБ с помощью шкалы оценки гастроэнтерологических симптомов (GSRS) медиана суммарного балла по шкале г/э рефлюкса, отражающей интенсивность изжоги, отрыжки и тошноты, составила 3,7[2,7;4,7] балла. Интенсивность абдоминальной боли соответствовала 3,5[2,5;4,5] балла, а выраженность диспепсии - 3,8[2,5;4,5] балла. Эти синдромы занимали ведущее положение в клинической картине ГЭРБ до начала лечения. Их можно рассматривать в качестве основных причин, снижающих КЖ пациентов. В меньшей степени были выражены обстипационный синдром - 2,3[1,3;3,7] балла и синдром диареи - 1,7[1;2,7] балла. Общий показатель гастроэнтерологической симптоматики составил 3,1±0,8 балла.

Интенсивность клинических проявлений ГЭРБ не коррелировала с выраженностью эндоскопических изменений в пищеводе, длительностью болезни, возрастом пациентов, ИМТ, наличием ГПОД (р>0,05). Следовательно, анализ симптомов у больных ГЭРБ должен с осторожностью использоваться

для прогноза развития у пациентов НЭРБ или эрозивного эзофагита. Это относится как к спектру выявляемой при ГЭРБ клинической симптоматики, так и к выраженности последней, делая понятным эквивалентное снижение КЖ пациентов, страдающих эрозивной и неэрозивной ГЭРБ.

Напротив, пол пациентов тесно коррелировал с выраженностью синдрома г/э рефлюкса (11=0,21, рЮ,03). Женщины оценивали интенсивность изжоги, кислой отрыжки и тошноты отчётливо выше, чем мужчины.

В ходе исследования была выявлена обратная зависимость показателей физического, психологического и социального функционирования больных от интенсивности клиники ГЭРБ (табл. 2). Это касалось выраженности синдрома г/э рефлюкса, абдоминальной боли и диспепсии. Чем сильнее беспокоила больных вышеуказанная симптоматика, тем ниже было КЖ по данным БР-Зб.

Таблица 2

Корреляционные связи параметров КЖ больных ГЭРБ (по БР-Зб) и

показателей интенсивности клиники ГЭРБ (по GSRS).

Показатели ^^ SF-36 Показатели^^, GSRS Физический компонент здоровья Психологический компонент здоровья Социальное функционирование

Синдром г/э рефлюкса R=-0,24; р=0,01 R=-0,34; р=0,0005 R=-0,34; р=0,0005

Синдром диспепсии R=-0,24; р=0,01 R=-0,35; р=0,0003 R=-0,37; р=0,0001

Синдром абдоминальной боли R=-0,28; р=0,005 R=-0,31; р=0,001 R=-0,36; р=0,0002

О бстипационный синдром R=-0,16; Р=0Д R=-0,1; р=0,32 R=-0,1; р=0,09

Синдром диареи R=-0,1; р-0,2 R=-0,I3; р=0,18 R=-0,05; р=0,6

Примечание: R-коэффициент корреляции Спирмена

При исследовании психологических особенностей у пациентов с ГЭРБ по методике Спилбергера-Ханина было выявлено статистически значимое повышение показателей реактивной и личностной тревоги практически у всех больных в сравнении с показателями группы здоровых (р<0,001). У лиц с ГЭРБ их средние значения составили 52±10 и 49±9 баллов, что соответствовало высокому уровню тревоги. У респондентов контрольной группы наблюдался низкий уровень реактивной тревоги (30±3 баллов) и средний уровень личностной тревожности (31±4 балл).

Лишь у 1% больных ГЭРБ наблюдались низкие показатели личностной и реактивной тревоги. Наиболее часто констатировались их высокие значения. Так, у 64% пациентов был высокий уровень личностной тревожности и у 68% -высокий уровень реактивной тревоги (рис.1).

низкая средняя высокая низкая средняя высокая

личностная тревога реактивная тревога

Рид. 1. Частота уровней тревоги у больных ГЭРБ и здоровых

Уровень тревоги прямо коррелировал с полом больных ГЭРБ (К=0,44, р=5*10"6 для личностной; 11=0,25, р=0,01 для реактивной), У женщин он был статистически значимо выше, чем у мужчин. Так, средний уровень личностной тревожности у женщин составил 53±8, а у мужчин 45±9 баллов (р=9«10 ). Средний уровень реактивной тревоги у женщин соответствовал 55±10, у мужчин - 49±10 баллам (р=0,005). В то же время частота встречаемости выраженных тревожных расстройств у мужчин и женщин была сопоставимой (р=0,1). Так, среди женщин, страдающих ГЭРБ, высокий уровень реактивной тревоги отмечался у 75%, среди мужчин - у 60%.

С возрастом у больных ГЭРБ увеличивался уровень личностной тревожности (11=0,24, р=0,001). Самым низким он был у возрастной группы 1834 года, максимальным - после 65 лет.

С учётом изложенного следует заметить, что в 20% случаев больным ГЭРБ со средним и высоким уровнем реактивной тревоги ранее не проводилось никакого лечения по поводу тревожного расстройства, в 53% - назначались седативные препараты растительного происхождения (валериана, зверобой, ново-пассит) и только 27% пациентов принимали транквилизаторы (в основном бензодиазеп и нового ряда).

По результатам проведённого нами тестирования с помощью шкалы Бека депрессивные расстройства выявлялись у 65% больных ГЭРБ. При этом у 36% пациентов имели место клинически значимые депрессивные расстройства от умеренных до тяжёлых (рис.2). Медиана суммарного балла по шкале Бека у пациентов перед началом лечения соответствовала 16[12;24]. Это является диагностическим критерием развития умеренной депрессии и статистически значимо (р=0,001) превышает соответствующий показатель у здоровых (6[3;8]баллов).

н

тяжёлая 3%

средней тяжести 20%

нет депрессии 35%

умеренная 13%

лёгкая 29%

Рис. 2. Частота уровней депрессия у больных ГЭРБ

Дополнительный анализ, проведённый нами, показал, что среди бальных ГЭРБ с депрессией 29% пациентов ранее лечились транквилизаторами. Однако, с современных позиций монотерапию транквилизаторами больного депрессией следует считать грубой врачебной ошибкой (О.В. Воробьёва, 2004, А,Б. Смулевич, 2006). 56% больных принимали растительные седатиеные и 15% не получали никакого лечения. Таким образом, наблюдаемым больным ГЭРБ с депрессией ранее не проводилось адекватной терапии аытидеггрессантами.

Следует отметить, что депрессивные состояния, встречающиеся в общесоматичсской практике, из-за слабой выраженности их проявлений, а типичности клинической картины квалифицируются обычно как субдепрессии, соматизированные, маскированные депрессии. Ведущими в их клинической картине являются соматические и вегетативные нарушения, а собственно аффективные проявления, будучи стёртыми, отступают на задний план. При этом соматические и вегетативные нарушения, хотя и имитируют соматическое заболевание, являются непосредственными симптомами депрессивного расстройства, Несмотря на скрытый характер аффективных нарушений, при активном расспросе у таких пациентов всегда можно выявить уныние, безрадостность, безразличие и отгороженность от окружающего с чрезмерной фиксацией на своих переживаниях (Л.И. Ольбинская, 2004).

Вышесказанное нашло подтверждение в настоящем исследовании. Среди пациентов, страдающих ГЭРБ в сочетании с депрессией (всего 66 человек), у 31 пациента (47%) была соматизированная депрессия. У этих больных общий балл по субшкале соматических проявлений депрессии (10[8;11] баллов) статистически значимо (р=10~6) превышал общий балл по когнитивно-аффективной субшкале (5[4;8] баллов).

Две известные ранее закономерности, состоящие в том, что депрессивные расстройства чаще наблюдаются у женщин и их распространённость увеличивается с возрастом, подтвердились и в нашем исследовании. Так, среди

женщин, страдающих ГЭРБ, депрессия была выявлена с помощью шкалы Бека у 77%, а среди мужчин - у 52% (р=0,01).

Считается, что повышенная предрасположенность женщин к депрессии обусловлена биологическими (прежде всего спецификой гормонального статуса) и психосоциальными факторами (О.В. Воробьёва, 2004, Л.И. Ольбинская, 2004).

В то же время в нашем исследовании не было выявлено статистически значимой разницы между мужчинами и женщинам по среднему баллу шкалы депрессии Бека. Так, медиана суммарного балла по шкале Бека у мужчин составила 10[6;1б], у женщин -14[9;20] баллов (р=0,1).

Рост частоты депрессивных расстройств у больных ГЭРБ по мере увеличения их возраста наглядно представлен на рис.3.

17-20 21-25 26-30 31-35 36-40 41-45 46-50 51-55 56-60 61-65 66-70

возраст (годы)

Рис. 3. Частота депрессии в зависимости от возраста больных ГЭРБ

По данным настоящего исследования 70% пациентов с ГЭРБ и коморбидным депрессивным расстройством переживали в течение последнего года какую-либо психотравмирующую (стрессовую) ситуацию, негативно повлиявшую на их самочувствие. К таким стрессам относились собственно болезнь (у 68% больных), уход на пенсию (у 30%), материальные проблемы (у 30%), конфликты в семье (у 24%), заболевание или смерть близкого человека (у 15%), развод (у 13%).

Выраженность тревоги и депрессии не была взаимосвязана с тяжестью эндоскопических изменений в пищеводе, а также с длительностью ГЭРБ (р<0,05). В то же время она прямо коррелировала с личностной тревожностью пациентов и нарушением моторики пищевода. С другой стороны по мере нарастания уровня тревоги и депрессии однозначно увеличивалась интенсивность симптомов ГЭРБ и значительно ухудшались показатели КЖ больных. Об этом свидетельствовали соответствующие коррелятивные связи (табл. 3).

Таблица 3

Корреляции тревоги (по тесту Сиилбергера) и депрессии (по шкале Бека).

Уровень личностной Уровень ситуационной Уровень депрессии

тревоги тревоги

Нарушение моторики пищевода R=0,21; р=0,04 R=0,27; р=0,01 R=0,23; р=0,04

Физический компонент R=-0,25; R=-0,27; R—0,26;

здоровья (по SF-36) р=0,02 р=0,03 р=0,008

Психологич. компонент R=-0,51; R=-0,62; R=-0,5;

здоровья (по SF-36) р=10"6 р=10"6 р=10"6

Социальное функционирование (по SF-36) R=-0,48; p=10"s R=-0,55; p=10"i R=-0,41; р=2»10"5

Интенсивность г/э R=0,26; R=0,44; R=0,29;

рефлюкса (по GSRS) р=0,008 р=4«10"4 р=0,003

Интенсивность R=0,38; R=0,5; R=0,45;

диспепсии (по GSRS) р=9«10"5 р=10'6 р=3«10"6

Интенсивность абдоми- R=0,25; R=0,38; R=0,35;

нальной боли (по GSRS) р=0,01 р=8«10"5 р=3'10-4

Примечание: R-коэффициснт корреляции Спирмена

В подгруппе больных ГЭРБ с выраженным тревожным расстройством на фоне антисекреторной терапии, дополненной тофизопамом, наблюдалась положительная статистически значимая динамика показателей всех шкал БР-Зб как через 4, так и через 8 недель лечения. В итоге показатели улучшились более чем на 20 баллов по сравнению с данными до лечения, что можно расценить как значительные клинически значимые изменения. В большей мере это касалось показателей психологического функционирования. Так, если показатель физического компонента здоровья у этих пациентов повысился на 10%, то показатель психологического компонента здоровья - на 32% (табл. 4).

У больных той же подгруппы, получавших монотерапию ИПП, через 4 недели лечения статистически значимые улучшения получены лишь по 3 шкалам БР-Зб, а через 8 недель - только по 5. Из них значительно повысились показатели шкал боли, ролевого физического и эмоционального функционирования. В итоге монотерапия ИПП улучшила показатель физического компонента здоровья на 11%, а психологического - на 18% (табл. 4).

Сравнительный анализ показал, что у больных ГЭРБ с тревожным расстройством, в лечении которых наряду с ИПП использовался тофизопам, повышение показателей ЗБ-Зб оказалось более выраженным, чем у пациентов, получавших только ИПП. Это наглядно представлено на рис. 4 при совмещении профилей КЖ пациентов. При этом через 4 недели лечения статистически значимые отличия (р<0,05) получены по 3 шкалам, а через 8 недель терапии -практически по всем шкалам 5Р-36. В последнем случае разница в показателях колебалась от 14 до 28 баллов.

Динамика показателей КЖ по вЕ-Зб в баллах на фоне лечения у больных в подгруппе «ГЭРБ+тревога»

(Ме[25р;75р); М±8Б)

Шкалы опросника БР-Зб Характер терапии и её сроки

ИПП + тофизопам (п=18) ИПП (п=18)

ДО лечения (О через 4 недели (2) через 8 недель (3) Р1-2 Р2-3 до лечения (4) через 4 недели (5) через 8 недель (6) Р4-5 Р5-6

Физическое функционирование 80 [75;951 92 [85; 100] 95 [94;951 0,03 0,04 80 [70;90] 85 [81;95] 90 [89;951 0,06 0,1

Ролевое физическое функционирование 50 [25; 100] 75 [50;100] 100 [75; 100] 0,3 0,04 50 [25;751 65 [60;100] 74 [70;100] 0,01 0,04

Боль 41 Г41;521 73 [62;84] 84 [84; 100] 0,0004 0,02 51 [41;54] 62 Г.52;74] 81 [74; 100] 0,001 0,01

Общее здоровье 48 Г35;601 62 [47;72] 82 [82;85] 0,001 0,01 47 [40;571 51 [50;72] 54 [50;771 0,1 0,3

Жизнеспособность 50 Г40;651 70 [60;75] 85 [75;85] 0,001 0,01 52 [35;70] 60 [60;75] 66 [61;85] 0,1 0,1

Социальное функционирование 63 Г38;751 88 [75; 1001 100 [98; 100] 0,0004 0,02 63 [38;88] 69 [50;88] 82 [80;1001 0,1 0,01

Ролевое эмоцион. функционирование 33 Г0;671 89 [33;1001 100 [67; 100] 0,003 0,02 34 Г0;701 67 Г0;701 79 [66; 1001 0,03 0,02

Психологическое здоровье 66 Г52;761 78 Г68;841 88 Г84;921 0,001 0,01 66 [36;761 67 [60; 801 74 [70;88] 0,1 0,01

Физический компонент здоровья 50±7 53±5 55±5 0,04 0,02 47±7 51±5 52±5 0,02 0,6

Психологический компонент здоровья 37±10 47±9 49±7 0,0002 0,04 38±12 42±1 45±2 0,03 0,0001

Через 4 недели

ФФ

Через 8 недель

ФФ

р=0,03

^ Боль

р=0,01

р=0,04

р=0,02

р=0,03

Ж

жр=0,03

Рис. 4. Профили КЖ больных ГЭРБ (по данным SF-36), получавших разное лечение в подгруппе «ГЭРБ+тревога» (— ИПП+тофизопам, —— ИПП)

Среди больных ГЭРБ с коморбидным тревожным синдромом, лечившихся ИПП и тофизопамом, через 8 недель показатель физического компонента здоровья улучшился у 78% больных, его стабилизация отмечалась у 22%. Сопоставимые (р>0,05) характеристики ответа на лечение через 8 недель терапии наблюдали и среди пациентов, получавших только ИПП: у 72% больных этот показатель повысился и у 28% - не изменился. Таким образом, показатель физического функционирования практически не отличался при дополнении терапии ИПП анксиолитиком тофизопамом. Напротив, ответ на лечение по критериям психологического функционирования был различным у этих пациентов (р<0,05). Среди больных, дополнительно получавших тофизопам, через 8 недель лечения улучшение показателя психологического компонента здоровья было отмечено у всех больных. В то же время среди пациентов, лечившихся только ИПП, его повышение было отмечено только у 39% больных, у 33% он не изменился и у 28% даже ухудшился. При этом клинический ответ на лечение в виде заживления эрозий пищевода был констатирован у всех пациентов.

Обе схемы лечения больных ГЭРБ с тревожным расстройством (ИПП+тофизопам и ИПП) привели к статистически и клинически значимому снижению интенсивности синдромов г/э рефлюкса, абдоминальной боли и диспепсии (табл. 5). Уменьшение общего показателя гастроэнтерологической симптоматики по сравнению с исходным было зарегистрировано у всех пациентов, но более выраженная динамика была преимущественно отмечена в подгруппе, получавшей дополнительно тофизопам. Показатели опросника GSRS в этой подгруппе были ниже, чем у лиц, лечившихся только ИПП. Это хорошо видно при совмещении профилей симптомов пациентов, получавших разное лечение (рис. 5). При этом статистически и клинически значимые отличия коснулись только шкал абдоминальной боли и диспепсии.

Динамика показателей GSRS в баллах на фоне лечения у больных, получавших разное лечение в подгруппе __«ГЭРБ + тревога» (Me |25р;75р|)_

Шкалы GSRS Характер те) запии и её сроки

ИПП+тофизопам ИПП

ДО лечения (1) через 4 недели (2) через 8 недель (3) Pl-2 Р2-3 до лечения (4) через 4 недели (5) через 8 недель (6) Р4-5 PS-6

Абдомин.боль 3,6Г2,5;3,51 1,5Г1;2,51 1П;1,51 0,001 0,04 3,5[2,5;4] 2,5Г1,5;2,51 1,9Г1;21 0,001 0,02

Диспепсия 3,3[1,8;3,5] 2[1,5;2,81 1,5[1,3;1,5] 0,01 0,02 3,4Г2,5;4,31 2,9Г2;31 2,1Г1,3;2,31 0,001 0,004

Г/э рефлюкс 3[2,7;3,7] 1,2Г1;21 1П;1,31 0,001 0,02 3,1[3;3,71 1,ЗГ1;2] 1,2Г1;1,31 0,0002 0,005

Диарея 1,7Г1;21 1,2Г1;1,71 1,ЗП;1,ЗТ 0,06 0,05 2,2Г1,3;3] l,3fl;2] 1П;1,31 0,003 0,1

Запор 1,2Г1;2,71 1.2Г1А31 1П;21 0,1 0,1 1,7Г1,3;21 l,3fl;l,71 1,2Г1;1,31 0,2 0,1

Через 4 недели Через 8 недель

боль боль

Рис. 5 Профили КЖ больных (по данным GSRS), получавших разное лечение в подгруппе «ГЭРБ+тревога»

(— ИПП+тофизопам, —— ИПП)

У больных ГЭРБ с тревожным расстройством, получавших монотерапию ИПП, через 8 недель средний балл реактивной тревоги по тесту Спилбергера уменьшился по сравнению с изначальным на 15% (с 47±10 до 40±8 баллов, р= 0,001), что соответствует среднему уровню тревоги. Более выраженные изменения (р=0,04) произошли у больных ГЭРБ, дополнительно получавших тофизопам. У них средний балл тревоги снизился на 36% (с 45±7 до 29±5 баллов, р=0,01). Это соответствует низкому уровню и сопоставимо с показателем здоровых (30±3 баллов). В итоге у 72% больных этой подгруппы уровень реактивной тревоги был ниже 30 баллов.

У больных ГЭРБ с коморбидным тревожно-депрессивным расстройством на фоне антисекреторной терапии, дополненной сертралином, было отмечено статистически значимое повышение всех показателей ББ-Зб как через 4, так и через 8 недель лечения (табл. 6). В итоге они улучшились более чем на 20 баллов по сравнению с данными до лечения, что можно расценить как значительные клинически значимые изменения. Обращает внимание, что у этих пациентов в большей степени улучшился показатель психологического компонента здоровья (на 64%) нежели физического (на 11%).

У больных той же подгруппы, получавших только ИПП, через 4 недели лечения статистически значимо повысились показатели лишь двух шкал вР-Зб. Спустя 8 недель терапии все показатели достоверно стали выше по сравнению с данными через 4 недели лечения (табл. 6). В итоге психологический компонент здоровья улучшился на 18%, а физический - на 11 %.

При сравнительном анализе установлено, что у больных ГЭРБ с тревожно-депрессивным синдромом, в лечении которых наряду с ИПП использовался сертралин, улучшение показателей 8Р-36 было более существенным, чем у пациентов, получавших только ИПП. При сравнении данных через 4 недели лечения достоверные отличия получены по 4 шкалам, а через 8 недель - по 5 (рис.5). Разница в показателях была клинически значимой.

ФФ „ „ ФФ

Через 4 недели 100 Через 8 недель юох

РФФ р=0,04

РЭФ р=0,03

Боль

РЭФ-

р=0,04

Боль р=0,02

Ж р=0,03 Ж р=0,04

Рис. 5. Профили КЖ больных ГЭРБ (по данным БР-Зб), получавших разное лечение в подгруппе «ГЭРБ+тревога+депрессия» ИПП+сертралин,ИПП)

Динамика показателей КЖ по БР-Зб в баллах на фоне лечения у больных в подгруппе «ГЭРБ+тревога+депрессия» (Ме[25р;75р1; ЛШЮ)

Шкалы 8Р-36 Характер терапии и её сроки

ИПП+сертралин (п=18) ИПП (п=18)

ДО лечения (1) через 4 нед. (2) через 8 нед. (3) Pl-2 Р2-3 ДО лечения (4) через 4 нед. (5) через 8 нед. (б) Р4-5 P5-6

Физическое функционирование 70 Г45;751 83 Г45;901 95 [90;95] 0,02 0,01 48 [30;90] 68 [50;85] 93 [78;95] 0,02 0,02

Ролевое физическое функционирование 0 [0;0] 38 [0;751 75 f50;100] 0,01 0,04 13 [0;50] 25 №501 55 [50;88] 0,6 0,01

Боль 27 Г22;411 57 Г41;741 84 [72; 84] 3*10^ 0,01 32 [31;41] 53 [41;74] 64 [74;84] 0,002 0,02

Общее здоровье 40 [25;45] 56 Г40;62] 67 Г57;771 0,004 0,003 35 [25;50] 45 Г30;57] 62 [60;72] 0,1 0,01

Жизнеспособность 28 Г15;351 58 Г35;60] 80 [65;85] 2»10"* 0,003 35 [25;40] 38 [30;45] 70 [70;80] 0,1 0,01

Социальное функционирование 38 Г13;631 63 Г50;88] 98 [87;100] 0,001 0,01 50 [38;63] 57 [50;631 94 [81;100] 0,1 0,01

Ролевое эмоцион. функционирование 0 Г0;331 50 Г0;671 67 [67; 100] 0,001 0,04 0 Г0;671 0 [0;66] 47 [46; 100] 0,8 0,01

Психологическое здоровье 36 Г20;481 56 Г44;641 84 [64;88] 4'Ю"4 0,003 42 [32;48] 44 [36;52] 72 [60;84] 0,2 0,01

Физический компонент здоровья 46±5 48±5 51±3 0,2 0,2 45±8 49±8 50±3 0,02 0,2

Психологический компонент здоровья 28±9 40±9 46±7 2.10^ 0,003 34±9 34±9 40±5 0,3 0,01

Динамика показателей GSRS в баллах на фоне лечения у больных, получавших разное лечение в подгруппе

«ГЭРБ + тревога+депрессия» (Me [25р;75р])

Шкалы GSRS Характер терапии и её сроки

ИПП+сертралин ИПП

до лечения (1) через 4 недели (2) через 8 недель (3) Pl-2 Р2-3 до лечения (4) через 4 недели (5) через 8 недель (6) P4-5 Р5-6

Абдомин.боль 4,8Г4;5,51 2,ЗГ2;31 1П,5;21 З'Ю"4 0,003 4,5ГЗ,5;51 ЗП;41 2,ЗГ1;2,51 0,001 0,03

Диспепсия 4,4ГЗ,8;5,31 ЗГ2;3,51 1,5Г2;2,31 3-W4 0,003 4,ЦЗ;4,81 3,6Г1,6;3,8] 2,1[1,3;2,3] 0,01 0,02

Г/э рефлюкс 4,5[3,7;5] 2Г1,3;2,31 1,3[1;1,31 2.10^ 0,01 4,2[2,3;5,7] ЗГ1,3;31 2,3[1;2,4] 0,001 0,07

Диарея Щ1;2,71 1,9Г1;2,31 1,5[1;1,61 0,1 0,4 2,ЗГ2;3,71 2Г1,3;2,31 1,9П;21 0,1 0,3

Запор 2,3fl,7;4,31 2Г1;2,71 1,8[1;21 0,2 од 2,5Г2,3;4,31 2,5fl,3;3,7] 2Г1,3;2,7] 0,2 0,4

Через 4 недели Через 8 недель

боль

Рис. 6 Профили КЖ больных (по данным GSRS), получавших разное лечение в подгруппе «ГЭРБ+тревога+депрессия»

(— ИПП+сертралин, — ИПП)

Больные ГЭРБ с тревожно-депрессивным расстройством, несмотря на различный характер терапии, практически не отличались друг от друга по показателю физического компонента здоровья (р>0,05): среди больных, получавших антисекреторную и тимоаналептическую терапию, через 8 недель он улучшился у 83% больных и у 17% отмечалось его ухудшение; среди пациентов, лечившихся только ИПП, он повысился у 89% и у 11% -снизился.

В то же время ответ на лечение по показателю психологического компонента здоровья был различным у этих больных (р<0,05): среди лиц, дополнительно получавших сертралин, через 8 недель лечения улучшение этого показателя было отмечено у всех больных, а среди пациентов, лечившихся только ИПП, он повысился только у 61% больных, у 22% было зарегистрировано его ухудшение и у 17% он не изменился. При этом заживление эрозий пищевода было констатировано у всех пациентов.

В обеих подгруппах больных ГЭРБ с тревожно-депрессивным расстройством на фоне лечения происходило статистически значимое снижение интенсивности синдромов г/э рефлюкса, абдоминальной боли и диспепсии по данным GSRS (табл. 7). Уменьшение общего показателя гастроэнтерологической симптоматики по сравнению с исходными данными отмечалось у всех пациентов, получавших сертралин, и у 89% больных, лечившихся только ИПП.

При сравнительном анализе показателей GSRS установлено, что у пациентов, дополнительно получавших сертралин, все показатели были ниже, чем у больных, лечившихся только ИПП. Через 4 недели лечения достоверные отличия получены по шкалам боли и рефлюкса, через 8 недель - по шкалам боли, рефлюкса и диспепсии (рис. 6).

У больных ГЭРБ с тревожно-депрессивным расстройством, получавших монотерапию ИПП, через 8 недель лечения средний балл реактивной тревоги по тесту Спилбергера снизился на 19% по сравнению с исходным (с 57±9 до 46±6 баллов, р=0,01), что соответствует высокому уровню. В то же время у больных, дополнительно получавших сертралин, уровень тревоги уменьшился на 42% (с 57±10 до 33±10 баллов, р=0,003). Это сопоставимо с соответствующим показателем у здоровых.

Также более выраженное уменьшение депрессии вплоть до полного её купирования было отмечено среди пациентов, принимавших сертралин: средний балл по шкале Бека снизился на 60% (с 20[17;22] до 8[5;11] баллов, р=0,003). Это соответствует отсутствию депрессии. Уровень депрессии у пациентов, получавших монотерапию ИПП, через 8 недель лечения снизился на 20% (с 20[18;26]до 16[4;18] баллов, р=0,01), что соответствует умеренной депрессии. В результате к 8 неделе лечения у 67% больных, принимавших сертралин, удалось добиться полной редукции как аффективных расстройств, так и тревожной симптоматики. В то же время среди больных, лечившихся только ИПП, купирование тревожно-депрессивного синдрома произошло только у 11%.

выводы

1. КЖ у больных ГЭРБ существенно снижено по сравнению со здоровыми. В равной мере страдают физическое, психологическое и социальное функционирование. Ухудшение КЖ прямо зависит от выраженности симптомов ГЭРБ, тревоги и депрессии, но не связано с продолжительностью заболевания и тяжестью рефлюкс-эзофагита, определяемого эндоскопически.

2. Тревожные расстройства выявляются у 35% больных ГЭРБ, а тревожно-депрессивные-у 65%. При этом преобладает высокий уровень реактивной тревоги. У 36% больных ГЭРБ депрессия клинически значима. У 64% пациентов с ГЭРБ выявлен высокий уровень личностной тревожности, предрасполагающий к тревожным и депрессивным реакциям. В 47% случаев у больных ГЭРБ с депрессией отмечается соматизированная депрессия.

3. Уровень тревоги и наличие депрессии тесно коррелируют с нарушением моторики пищевода и интенсивностью клиники ГЭРБ.

4. Восьминедельная терапия ИПП больных ГЭРБ с тревожными или депрессивными расстройствами обеспечивает заживление эрозий у всех больных и уменьшение симптоматики заболевания в 94% случаев, у большинства улучшается и стабилизируется КЖ. Однако у 25% пациентов ухудшается показатель психологического функционирования и у 6% показатель физического функционирования, недостаточно снижается уровень тревоги и депрессии. Дополнение таким больным антисекреторной терапии психофармакологической приводит к улучшению показателей психологического функционирования у всех больных и купированию тревожно-депрессивных расстройств.

5. При коморбидности ГЭРБ с синдромами тревоги и депрессии показано включение в комплексную терапию для коррекции повышенной тревоги атипичного производного бензодиазепина тофизопама, а при расстройствах депрессивного спектра ингибитора обратного захвата серотонина сертралина.

6. Исследование психологического статуса больных ГЭРБ позволяет судить у них о наличии признаков тревоги и депрессии с решением вопроса о необходимости их коррекции. Адекватная терапия тревожных и депрессивных состояний у этих больных позволяет не только устранить указанные нарушения, но и способствует повышению КЖ больных, улучшает эффективность лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Учитывая высокую распространённость тревожно-депрессивных расстройств среди больных ГЭРБ, наряду с традиционным обследованием целесообразно проводить оценку психоэмоционального статуса с помощью психометрических субъективных оценочных шкал, что обеспечивает скрининг контингентов больных, страдающих тревожными нарушениями и депрессией, а также оценку динамики состояния в процессе терапии.

2. При наличии высокого уровня тревоги у больных ГЭРБ показано применение небензодиазепиновых анксиолитиков или атипичного производного бензодиазепина тофизопама. При расстройствах депрессивного

спектра показаны СИОЗС. Консультация психиатра необходима в случае наличия у пациента суицидальных намерений, тяжёлой депрессии, требующей специального подхода, отсутствия эффекта терапии более 3 недель, повторного эпизода депрессии у пациента, ранее наблюдавшегося у психиатра. 3. Исследование КЖ больных ГЭРБ позволяет получить дополнительную информацию о пациенте, его физическом, психологическом и социальном функционировании. При определении эффективности лечения наряду с традиционной оценкой клинического ответа необходимо проводить оценку ответа на лечение с учётом динамики КЖ больного.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Лапина, Н.С. Качество жизни как критерий эффективности лечения больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью / Н.С. Лапина // Нижегородский медицинский журнал. - 2007. - № 6. - С. 57-61.

2. Лапина, Н.С.Взаимосвязь качества жизни и психологического статуса у больных ГЭРБ / Н.С. Лапина // Новый курс: консолидация усилий по охране здоровья нации: сб. материалов II Национального конгресса терапевтов (Москва, 7-9 ноября 2007 г.). - Москва, 2007. - С. 126.

3. Лапина, Н.С. Влияние грандаксина на тревожные состояния у больных ГЭРБ / Н.С. Лапина // Новый курс: консолидация усилий по охране здоровья нации: сб. материалов II Национального конгресса терапевтов (Москва, 7-9 ноября 2007 г.). - Москва, 2007. - С. 127.

4. Лапина, Н.С. Тревожно-депрессивные состояния у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью / Н.С. Лапина, H.H. Боровков // Клиническая медицина. - 2008,- Т. 86, № 2,- С.59-62.

5. Лапина, Н.С. Влияние тревожно-депрессивных расстройств на качество жизни больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью/ Н.С. Лапина, H.H. Боровков // От научных достижений до внедрения в практику: материалы съезда кардиологов и терапевтов центра России (Москва-Рязань, 03-04 апреля 2008 г.). - Рязань: Узорочье, 2008. - С. 162-165.

6. Лапина, Н.С. Влияние сертралина на качество жизни больных неэрозивной рефлюксной болезнью / Н.С. Лапина // Вестник Межнационального центра исследования качества жизни. Материалы Всероссийской науч.-практ. конф. «Исследование качества жизни в здравоохранении» (Москва, 1-3 октября 2008 г.). -2008/11-12. - С.136.

7. Лапина, Н.С. Психологические расстройства и качество жизни больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью / Н.С. Лапина // Вестник Межнационального центра исследования качества жизни. Материалы Всероссийской науч.-практ. конф. «Исследование качества жизни в здравоохранении» (Москва, 1-3 октября 2008 г.).- 2008. -№11-12.- С.137.

8. Лапина, Н.С. Значение оценки качества жизни у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью / Н.С. Лапина // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2008. - T.XVIII, №5. -Приложение № 32: материалы Четырнадцатой Российской Гастроэнтерологической Недели (Москва, 6-8 октября 2008 г.) - С. 10. Список сокращений:

ГЭРБ- гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь г/э - гастроэзофагеальный

ГПОД - грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

Ж - жизнеспособность

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

ИМТ - индекс массы тела

ИПП - ингибитор протонной помпы

КЖ - качество жизни

НЭРБ - неэрозивная рефлюксная болезнь

НПС - нижний пищеводный сфинктер

ОЗ - общее здоровье

ПЗ - психологическое здоровье

РФФ - ролевое физическое функционирование

РЭФ - ролевое эмоциональное функционирование

СИОЗС - селективный ингибитор обратного захвата серотонина

СФ - социальное функционирование

ФГДС - фиброэзофагогастродуоденоскопия

ФФ - физическое функционирование

GSRS - Gastrointestinal Symptom Rating Scale - шкала оценки гастроэнтерологических симптомов М - среднее значение

Me [25р;75р] - медиана [25- й; 75-й процентили]

MOS SF-36 - Medical Outcomes Stady Short Form-36 - общий опросник для

исследования качества жизни

R-коэффициент корреляции Спирмена

SD- среднее квадратическое (стандартное) отклонение

Подписано в печать 25.09.2009.

Гарнитура Тайме. Печать офсетная. Бумага писчая. Усл. печ. л. 1. Тираж 100 экз. Заказ 154. Отпечатано ООО «Стимул - СТ». 603155, Нижний Новгород, ул. Трудовая 6.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) является одной из актуальных проблем гастроэнтерологии, что связано с её широкой распространенностью, разнообразием клинических проявлений (включая большое число «внепищеводных» жалоб, затрудняющих диагностику ГЭРБ), возможностью развития серьезных осложнений (кровотечение из эрозий и язв, стриктура пищевода, синдром Барретта), необходимостью длительного медикаментозного лечения. Она тесным образом связана с другой не менее значимой общемедицинской проблемой тревожно-депрессивных расстройств. По мнению многих исследователей ГЭРБ относится к заболеваниям пищевода, в патогенезе которого важную роль играют психогенные факторы. Существуют предположения о вегетативной и гуморальной дизрегуляции антирефлюксного барьера при психоэмоциональном стрессе [28, 30, 94], что сопровождается увеличением чувствительности к желудочно-пищеводным рефлюксам, нарушением моторики пищевода и нижнего пищеводного сфинктера [151, 179, 188, 214, 228, 243, 252, 255, 259].

Несмотря на высокую медико-социальную значимость, тревожные и депрессивные расстройства в соматической медицине, как правило, не распознаются и адекватно не лечатся. Также недостаточно данных об их частоте и выраженности среди больных ГЭРБ. Остаются неизученными многие аспекты взаимоотношения ГЭРБ и тревожно-депрессивных нарушений. Во многом неясны вопросы их коррекции, учитывая то, что далеко не все психофармакологические препараты можно применять при ГЭРБ.

В исследованиях последних лет подчёркивается, что пациенты, у которых определяются симптомы ГЭРБ, отмечают существенное снижение качества жизни (КЖ) [97, 169, 198, 205, 213, 224, 225, 226, 245, 250, 253, 262]. Однако, в должной мере не освещены все причины, определяющие чрезмерно низкий уровень последнего. Мало данных о влиянии терапии ГЭРБ на КЖ пациентов [17]. Оценка качества лечения в большинстве случаев основывается на сроках заживления эрозий слизистой оболочки пищевода без учёта ответа на лечение, связанного с КЖ пациентов.

Всё вышеизложенное определило цель и задачи настоящей работы. Цель исследования

Оценить качество жизни, наличие тревоги, депрессии у больных ГЭРБ и целесообразность учёта психоэмоционального статуса пациентов в её комплексной терапии. Задачи исследования

1. Изучить влияние ГЭРБ на физическое, психологическое и социальное функционирование больных. Провести сравнительный анализ параметров КЖ больных ГЭРБ с соответствующими показателями здоровых респондентов. Уточнить факторы, ухудшающие КЖ больных ГЭРБ.

2. Изучить частоту и выраженность тревоги и депрессии у пациентов с ГЭРБ.

3. Изучить аспекты коморбидности ГЭРБ и тревожно-депрессивных расстройств.

4. Оценить результаты влияния монотерапии ингибиторами протонной помпы (И! 111) и их комбинации с психофармакотерапией на параметры КЖ и психоэмоциональный статус больных ГЭРБ с тревожно-депрессивным синдромом.

5. Обосновать целесообразность учёта психоэмоционального статуса пациентов в организации комплексной терапии ГЭРБ.

Основные положения., выносимые на защиту

1. КЖ у пациентов с ГЭРБ существенно снижено по сравнению со здоровыми. В равной мере страдают физическое, психологическое и социальное функционирование. Ухудшение КЖ прямо зависит от выраженности симптомов ГЭРБ, наличия тревоги и депрессии, но не связано с продолжительностью заболевания и выраженностью эндоскопических изменений в пищеводе.

2. Тревожные расстройства выявляются у 35% больных ГЭРБ, а тревожно-депрессивные — у 65%. При этом преобладает высокий уровень реактивной тревоги. У 36% больных ГЭРБ депрессивные расстройства клинически значимы. У 47% от всех больных ГЭРБ с депрессией отмечается соматизированная (маскированная) депрессия. У 64% пациентов с ГЭРБ наблюдается высокий уровень личностной тревожности, предрасполагающей к частому возникновению тревожных и депрессивных реакций.

3. Высокий уровень реактивной тревоги и наличие депрессии тесно коррелируют с нарушением моторики пищевода и высокой интенсивностью клиники ГЭРБ.

4. При коморбидности ГЭРБ и таких психопатологических синдромов как тревога и депрессия, кроме терапии ИПП, пациентам с высоким уровнем аффективных и анксиозных расстройств требуется рациональная психофармакологическая терапия, поскольку её применение значительно улучшает КЖ у этой категории больных, повышает эффективность лечения, приводит к редукции тревоги и депрессии. Оптимальным для коррекции повышенной тревоги при ГЭРБ следует считать применение небензодиазепиновых анксиолитиков или атипичного производного бензодиазепина тофизопама. При расстройствах депрессивного спектра у больных ГЭРБ предпочтение целесообразно отдавать антидепрессантам из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС). Научная новизна

Впервые изучены частота и выраженность тревожных и депрессивных расстройств у больных с различными клинико-эндоскопическими формами ГЭРБ. Установлено, что тяжесть депрессивных и тревожных нарушений взаимосвязана с интенсивностью клиники ГЭРБ, уровнем личностной тревожности пациента и не зависит от выраженности эндоскопических изменений в пищеводе, длительности болезни.

Уточнена взаимосвязь между показателями КЖ у больных ГЭРБ и тревожно-депрессивными расстройствами, интенсивностью клиники ГЭРБ, полом и возрастом пациентов.

Впервые дана оценка эффективности терапии Й111Г в комбинации с психофармакотерапией и без неё с позиции влияния на показатели тревоги, депрессии, интенсивность клиники и КЖ пациентов с ГЭРБ. Предложены рекомендации по комплексному лечению, больных ГЭРБ- с учётом психоэмоционального статуса пациентов: Практическая значимость работы

Исследование КЖ и психоэмоционального статуса у больных ГЭРБ. позволило выявить факторы, оказывающие наиболее. выраженное негативное влияние на параметры КЖ, провести скрининг контингентов больных,, страдающих тревожными и депрессивными расстройствами, обосновать психофармакологическую терапию^ оценить эффективность различных схем лечения.

На основании выявленных особенностей оптимизирована тактика ведения больных ГЭРБ с тревожными и депрессивными расстройствами.

Доказано корригирующее влияние тофизопама и сертралина на показатели психоэмоционального статуса, качество жизни и интенсивность клиники у больных ГЭРБ с тревожными и депрессивными расстройствами. Реализация результатов исследования

Результаты- исследования внедрены в практику работы гастроэнтерологического отделения Нижегородской; областной клинической больницы им. H.A. Семашко и в программу обучения студентов на: кафедре госпитальной терапии им. В.Г. Вогралика Ниж ГМА. Апробация работы

Материалы и основные положения- диссертации доложены на Всероссийской научно-практической конференции «Исследование качества* жизни в здравоохранении» (Москва, 2008), на совместном заседании кафедры госпитальной терапии им. В.Г. Вогралика и проблемной комиссии

Внутренние болезни, кардиология, токсикология, аллергология, эндокринология, фармакология» (Нижний Новгород, 2009).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 работ в центральной печати, из них 2 статьи в журналах, рекомендованных ВАК РФ. Структура и объём работы

ВЫВОДЫ

1. КЖ у пациентов с ГЭРБ существенно снижено по сравнению со здоровыми. В равной мере страдают физическое, психологическое и социальное функционирование. Ухудшение КЖ прямо зависит от выраженности симптомов ГЭРБ, тревоги и депрессии, но не связано с продолжительностью заболевания и тяжестью рефлюкс-эзофагита, определяемой эндоскопически.

2. Тревожные расстройства выявляются у 35% больных ГЭРБ, а тревожно-депрессивные - у 65%. При этом преобладает высокий уровень реактивной тревоги. У 36% больных ГЭРБ депрессивные расстройства клинически значимы. У 64% пациентов с ГЭРБ выявлен высокий уровень личностной тревоги, предрасполагающей к частому возникновению тревожных и депрессивных реакций. В 47% случаев у больных ГЭРБ с депрессией отмечается маскированная (соматизированная) депрессия, затрудняющая диагностику и вызывающая полипрагмазию.

3. Уровень реактивной тревоги и наличие депрессии тесно коррелируют с нарушением моторики пищевода и интенсивностью клиники ГЭРБ.

4. Восьминедельная терапия ИПП больных ГЭРБ с тревожными или депрессивными расстройствами обеспечивает заживление эрозий у всех больных и уменьшение симптоматики заболевания в 94% случаев, у большинства улучшается и стабилизируется КЖ. Тем не менее, у 25% пациентов ухудшается показатель психологического функционирования и у 6% показатель физического функционирования, недостаточно снижается уровень тревоги и депрессии. Дополнение таким больным антисекреторной терапии психофармакологической приводит к улучшению показателей психологического функционирования у всех больных и купированию тревожно-депрессивных расстройств.

5. При коморбидности ГЭРБ с синдромами тревоги и депрессии показано включение в комплексную терапию для коррекции повышенной тревоги атипичного производного бензодиазепина тофизопама, а при расстройствах депрессивного спектра ингибитора обратного захвата серотонина сертралина.

6. Исследование психологического статуса больных ГЭРБ позволяет судить у них о наличии признаков тревоги и депрессии с решением вопроса о необходимости их коррекции. Адекватная терапия тревожных и депрессивных состояний у этих больных позволяет не только устранить указанные нарушения, но и способствует повышению КЖ больных, улучшает эффективность лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Учитывая высокую распространённость тревожно-депрессивных расстройств среди больных ГЭРБ, наряду с традиционным обследованием целесообразно проводить оценку психоэмоционального статуса с помощью психометрических субъективных оценочных шкал, что обеспечивает скрининг контингентов больных, страдающих тревожными и депрессивными расстройствами, а также оценку динамики состояния в процессе терапии.

2. При наличии высокого уровня тревоги у больных ГЭРБ показано применение небензодиазепиновых анксиолитиков или атипичного производного бензодиазепина тофизопама. При расстройствах депрессивного спектра показаны СИОЗС. Консультация психиатра необходима в случае наличия у пациента суицидальных намерений, тяжёлой депрессии, требующей специального подхода, отсутствия эффекта терапии более 3 недель, повторного эпизода депрессии у пациента, ранее наблюдавшегося у психиатра.

3. Исследование КЖ больных ГЭРБ позволяет получить дополнительную информацию о пациенте, его физическом, психологическом и социальном функционировании. При определении эффективности лечения наряду с традиционной оценкой клинического ответа необходимо проводить оценку ответа на лечение с учётом динамики КЖ больного.