Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Качество жизни и психическое здоровье работников угледобывающей промышленности(клинико-эпидемиологический, превентивный, терапевтический и организационный аспекты)

Вадим Эдуардович

НОВИКОВ

На правах рукописи

КАЧЕСТВО ЖИЗНИ И ПСИХИЧЕСКОЕ ЗДОРОВЬЕ

РАБОТНИКОВ УГЛЕДОБЫВАЮЩЕЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ

(клинико-эпидемиологический, превентивный, терапевтический и организационный аспекты)

Специальность: 14.00.18-«Психиатрия»

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Томск-2009

003488788

Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук Научно-исследовательском институте психического здоровья Сибирского отделения РАМН, в ГУЗ Кемеровской областной клинической психиатрической больнице.

Научный консультант:

докт. мед. наук, профессор Семке Аркадий Валентинович

Официальные оппоненты:

докт. мед. наук Рахмазова Любовь Демьяновна

НИИ психического здоровья Сибирского отделения РАМН (Томск)

докт. мед. наук, профессор Говорин Николай Васильевич

ГОУ ВПО Читинская государственная медицинская академия Росздрава (Чита)

докт. мед. наук, профессор Чуркин Александр Александрович

ФГУ ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. В. П. Сербского Росздрава (Москва)

Ведущее учреждение: ФГУ Московский научно-исследовательский институт психиатрии Росздрава (Москва).

Защита состоится «<££» декабря 2009 года в 10 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 001.030.01 при Учреждении Российской академии медицинских наук Научно-исследовательском институте психического здоровья СО РАМН по адресу: 634014, Томск, ул. Алеутская, 4.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ психического здоровья СО РАМН.

Автореферат разослан ноября 2009 г. Ученый секретарь совета по защите ----

докторских и кандидатских С Э. Перчаткина

диссертаций Д 001.030.01 ^—

кандидат медицинских наук

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Особое значение в период радикального социально-экономического реформирования приобретает исследование психического здоровья трудоспособного населения страны (Дмитриева Т. Б., 2003). От состояния психического здоровья сотрудников промышленного предприятия зависят стабильность, безопасность и эффективность производственной деятельности предприятий (Положий Б. С., 2003), его можно рассматривать как важную составную часть производительной силы общества (Чуркин А. А., 1989, 1995; Запускалов С. В., 1996; Беляева Г. Г., 1998; Семке В. Я, 1999; Дмитриева Т. Б., 2001, 2006; Положий Б. С., 2001). Недостаточное внимание государства к проблеме психического здоровья населения приводит к существенным потерям в обществе, финансах, на производстве (Куприянова И. Е„ Семке В. Я., 2007).

В силу особенностей труда на производстве, физических и психических перегрузок, влияния неблагоприятных экологических факторов работники промышленности являются группой повышенного риска развития психических расстройств. В отечественной психиатрии многочисленные исследования посвящены изучению психического здоровья работников различных отраслей промышленности, в том числе нефтедобывающей, металлургической, приборостроительной, химико-фармацевтической, химической, алюминиевой, строительной, лесной (Царик Г. Н., 1982—1986; Уманский С. М., 1983—1991; Смирнов С. Н., 1989; Ханчен-ков Н.С., 1989; Цай Л. В., 1989; Гычев А. В., 1989; Боев И. В., 1990; Саванин Д. В., 1990; Пожарова Е. Г., 1991; Аксенов М. М., 1995 и др.).

Трудовая деятельность горняков продолжает оставаться одной из самых напряженных в физическом и психологическом отношениях. На конференции в 1991 г. в Донецке подчеркивалось, что, несмотря на внедрение новой техники, не наблюдается улучшения условий труда шахтеров, наоборот, усиливается действие вредных факторов (пыль, шум, температура и т. д.), появляются новые вредности. Из-за ухудшения здоровья часть шахтеров увольняется уже в первый год работы. На предприятиях угольной промышленности в наибольшей мере, чем в других отраслях, не учитываются гигиенические и эргономические требования, в связи с этим

с? V

условия труда в шахтах остаются тяжелыми, нередко экстремальными. Прогноз остается неблагоприятным.

Условия шахтного производства предъявляют повышенные требования к профессиональной и психологической подготовленности шахтеров, их психическим функциям - памяти, вниманию. Потенциальная возможность экстремальных ситуаций, большая степень личного риска требуют высокой эмоциональной устойчивости при работе под землей. При этом нервно-психические расстройства любой степени выраженности нарушают эти функции. Результатом этого является снижение производительности труда, ухудшение психологического климата, дестабилизация трудовых коллективов, повторный травматизм, учащение аварийных ситуаций.

При этом специальных исследований, посвященных проблемам психического здоровья работников угледобывающей промышленности, недостаточно, несмотря на высокую значимость этой отрасли в народном хозяйстве. В имеющихся работах (Лит-виненко И. И., 1965; Казарцева М. Н., 1978; Евсеев Н. Ф„ Грачева Н. Ф., 1978; Виленский О. Г., 1980; Табачников А. Е., 1989, 1991) затрагиваются лишь некоторые стороны проблемы. Единичны популяционные эпидемиологические исследования психического здоровья шахтеров, в частности контингента, занятого подземным трудом (Кокорина Н. П., 1994). Недостаточно изучены производственные и социально-бытовые факторы, способствующие возникновению и развитию нервно-психических расстройств у работников угледобывающей промышленности. Мало исследованы аспекты ранней диагностики и клиники пограничной нервно-психической патологии у подземных рабочих. В Донбассе распространенность психических расстройств достигла 111 случаев на 1 ООО работающих (Табачников А. Е., 1991), а в Кузбассе - 167 на 1 ООО (Кокорина Н. П., 1994), что существенно превышает официальные статистические данные. Только проведение массовых профилактических осмотров отдельных социально-профессиональных групп населения позволяет установить близкую к истине распространенность пограничных нервно-психических расстройств, выявить больных на максимально ранних этапах развития заболевания и тем самым повысить эффективность превентивно-профилактических и реабилитационных мер (Семке В. Я., Положий Б. С., 1990; Дмитриева Т. Б., 2005).

Трудовая деятельность горняков продолжает оставаться одной из самых напряженных в физическом и психологическом отношениях. A.Hecht (1982), M. Jenicek (1987), P. Conrad (1988), I.Alexander (1988), обсуждая «Программу укрепления здоровья на производстве», пришли к мнению, что основное внимание этих программ должно быть направлено на выявление наиболее мощных факторов риска, что имеет особое значение для последующей разработки профилактических мероприятий. Исследователи из Оксфордского университета (Marmot M. et al., 2000) отмечают, что психосоциальные факторы на работе могут играть серьезную отрицательную роль при воздействии на здоровье. Причем не фактические физические нагрузки, а соотношение социально-психологических параметров «высокие требования -низкий контроль», «несоответствие усилий - награда» (Кага-sek R., Theorell T., 1990; Siegrist J., 1996).

В исследованиях последних десятилетий как зарубежные, так и отечественные авторы в качестве одного из важнейших показателей психического здоровья населения рассматривают качество жизни (КЖ) и социальное функционирование (СФ) (Гурович И. Я., Шмуклер А. Б., Сторажакова Я. А., 2004; Марута Н. А. и др., 2004; Чуркин А. А., Демчева Н. К., 2005; Jambon В., 1994; Lehman A. F., 1997). Признается существенным многоаспектный подход к оценке качества жизни (Katschnig H., 1997). Подчеркивается, что возможна успешность в какой-либо одной области и удовлетворенность этой сферой (например, трудовой деятельностью) и плохое функционирование в другой (например, в семье). Поэтому считается важным учет всего спектра показателей, отражающих различные стороны функционирования пациентов и их субъективную оценку. Результаты этих исследований показывают, что по изменению качества жизни можно судить не только об эффективности терапии и профилактики психических расстройств. Данные показатели могут иметь диагностическое значение, являться критериями эффективности экономических затрат на лечение и профилактику тех или иных психических заболеваний.

При очевидной значимости оценки качества жизни для решения организационных проблем промышленной психиатрии специальных исследований, посвященных анализу качества жизни работников крупных промышленных предприятий, до настоящего времени не проводилось.

Превентивные исследования служат укреплению здоровья в Сибирском регионе и повышению ответственности каждого гражданина за собственное здоровье, изменению ментальности, формированию партнерских отношений, что ведет к повышению качества жизни как отдельного индивидуума, так и общества в целом (Куприянова И. Е., Семке В. Я., 2007). Одной из важнейших задач по повышению качества жизни является разработка и внедрение новых форм психологического, психотерапевтического и психиатрического сервиса, нацеленных на укрепление здоровья трудящихся (Куприянова И. Е., 2004).

Таким образом, актуальность исследования определяется недостаточной изученностью психического здоровья работников угледобывающей промышленности; необходимостью совершенствования методов исследования психического здоровья рассматриваемой популяционной группы; необходимостью совершенствования организационных вопросов, связанных с психическим здоровьем данной категории лиц, с использованием новых социально-аналитических подходов к изучению проблемы; высокой социально-экономической значимостью подобных исследований.

Исходя из актуальности, были определены цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования: разработать структурированную систему оценки психического состояния работников угледобывающей промышленности, отражающую взаимосвязь показателей качества жизни, факторов риска и особенностей формирования психической патологии для оптимизации оказания психиатрической помощи данному контингенту лиц.

Задачи исследования:

1. Путем скрининга определить значения показателей социального функционирования и качества жизни в популяционной группе работников угледобывающей промышленности.

2. Провести клинико-эпидемиологическое исследование с учетом ранжирования материала по уровню качества жизни и выявить распространенность, структуру, особенности формирования психических отклонений в зависимости от этого уровня.

3. Установить характер и значимость корреляций между уровнем формирования психических расстройств и степенью снижения показателей социального функционирования и качества жизни.

4. Определить степень и характер влияния производственных, биологических и социальных факторов риска как на уровень качества жизни и социального функционирования, так и на особенности формирования определенных форм психических расстройств.

5. На основании выявленных взаимосвязей показателей качества жизни, производственных, биологических, социальных факторов, особенностей формирования психических расстройств разработать алгоритм, позволяющий выделить группы по степени риска формирования и вероятности наличия психической патологии.

6. Разработать практические рекомендации по осуществлению дифференцированного подхода в отношении реализации последующих организационных мероприятий по мониторингу психического состояния в зависимости от принадлежности обследованных лиц к определенной группе риска для оптимизации превентивных, терапевтических и реабилитационных программ для работников угледобывающей промышленности.

Научная новизна исследования определяется разработкой новых подходов к оценке психического состояния работников угледобывающей промышленности, основанной на комплексном анализе показателей социального функционирования и качества жизни, степени влияния факторов риска и клинико-динамических особенностей психических нарушений.

Впервые научно обосновывается и верифицируется статистическим анализом взаимосвязь особенностей распространенности, структуры, формирования психической патологии с уровнем социального функционирования и качества жизни.

Впервые оценка психического здоровья определенной профессиональной группы, основанная как на качественных, так и на количественных показателях, проведена и рассмотрена в неразрывной связи с особенностями различных сторон социального функционирования и качества жизни.

Впервые прослежена степень влияния профессиональных, социальных и биологических факторов на уровень качества жизни и определена их этиологическая, патогенетическая, патопла-стическая и патокинетическая роль, обусловливающая особенности формирования различных по структуре и характеру проявлений психической патологии, с учетом того или иного уровня качества жизни.

Впервые на основе полученных данных разработан алгоритм, позволяющий выделить группы по степени риска формирования

и вероятности наличия психической патологии. Даны практические рекомендации по осуществлению дифференцированного подхода в отношении реализации организационных мероприятий по мониторингу психического состояния, превентивных и лечебно-реабилитационных программ в зависимости от принадлежности обследованных лиц к определенной группе риска.

Практическая значимость. Результаты исследования существенно восполнят недостаток сведений о частоте встречаемости, особенностях формирования и клинических проявлениях различных форм психической патологии в популяции работников угледобывающей промышленности. Данные об установленных корреляциях между состоянием психического здоровья и особенностями социального функционирования и качества жизни дадут возможность психиатрам, психологам и социальным работникам реализовывать свои задачи на качественно новом уровне. Разработанные новые подходы к оценке психического здоровья работников угледобывающей промышленности дадут возможность эпидемиологам получать более полную информацию об эпидемиологической ситуации в отношении психических заболеваний среди данной популяционной группы в различных регионах страны, а врачам-психиатрам позволят оптимизировать диагностический процесс.

Разработанный алгоритм, позволяющий выделить группы по степени риска формирования и вероятности наличия психической патологии, позволит осуществлять постоянный индивидуальный и групповой контроль динамики степени риска в рамках соблюдения закона о психиатрической помощи с минимальными экономическими затратами, что обеспечит осуществление дифференцированного подхода в отношении реализации организационных мероприятий.

Разработанные рекомендации по мониторингу психического состояния в зависимости от принадлежности обследованных лиц к определенной группе риска будут способствовать успешной реализации превентивных и реабилитационных мероприятий, направленных на снижение распространенности психических расстройств и психическое оздоровление работников угледобывающей промышленности.

Внедрение результатов исследование в практику. Основные положения, разработанные в диссертации, применяются в учебно-методическом и лечебно-диагностическом процессах НИИ комплексных проблем гигиены и профессиональных забо-

леваний СО РАМН, в практической работе врачей ГУЗ Кемеровской областной клинической психиатрической больнице, ГУЗ Новокузнецкой клинической психиатрической больнице, ГУЗ Белов-ском психоневрологическом диспансере.

Апробация работы. Материалы диссертационного исследования были доложены и обсуждены на Второй Всероссийской конференции с международным участием «Современные проблемы биологической психиатрии и наркологии» (Томск, 4—5 марта 2008 г.); научно-практической конференции с международным участием, посвященной 100-летнему юбилею со дня основания Томской клинической психиатрической больницы «Охрана психического здоровья в демографической политике страны» (Томск 9—10 октября 2008 г.); Российской конференции с международным участием «Современные социально-психологические проблемы психиатрии и наркологии» (Красноярск 15—16 октября 2008 г.); конференции «Реализация подпрограммы «Психические расстройства» Федеральной целевой программы «Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями» (2007— 2011 гг.» (Москва 28—30 октября 2008 г.); Третьем Национальном конгрессе по социальной психиатрии «Социальная психиатрия будущего» (Москва, 27—28 ноября 2008 г.); Всероссийской конференции «Охрана психического здоровья работающего населения России» (Кемерово, 16—17 апреля 2009 г.); Межрегиональной научно-практической конференции «Психическое здоровье населения - межведомственный подход» (Новокузнецк, 14—15 мая 2009 г.).

Публикация материалов исследования. Основные материалы и положения работы были изложены в 22 печатных работах, в том числе в научных статьях в журналах, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора наук, рекомендуемых ВАК РФ.

Структура и объем диссертации. Основной текст диссертации изложен на-^Умашинописных страницах. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 6 глав, включающих собственные исследования, заключения и выводов, списка цитируемой литературы, приложения. Работа иллюстрирована таблицами и ОН? рисунками. В библиографию включено ^^источников, из которых отечественных и на иностранных языках.

Положения, выносимые на защиту:

1. Среди работников угледобывающей промышленности отмечаются высокие показатели распространенности непсихотических психических расстройств различных уровней формирования (донозологические психоадаптационные состояния, компоненты психодезадаптационных расстройств, сформировавшиеся пограничные нервно-психические расстройства). В группе сформировавшихся пограничных нервно-психических расстройств наиболее часто выявляется органическое психопатологическое расстройство.

2. Между показателями качества жизни и социального функционирования у работников угледобывающей промышленности и распространенностью нарушений психической деятельности существует корреляционная связь. Показатели распространенности непсихотических психических расстройств отличаются в группах работников с различными показателями уровня качества жизни.

3. Производственные факторы (физические перегрузки, профессиональные вредности, работа по сменам, экологические вредности - вибрация, шум, запыленность, вынужденное положение тела) являются наиболее значимыми среди факторов риска формирования нарушений психической деятельности у работников угледобывающей промышленности. Влияние психогенных, биологических (экзогенно-органических и соматических) вредностей и социально-бытовых факторов менее выражено.

Формирование определенных видов пограничных нервно-психических расстройств зависит и от преобладающего влияния того или иного фактора риска.

4. Алгоритм, составленный на основе выявленных взаимосвязей между состоянием психического здоровья, воздействием факторов риска формирования психических расстройств и показателями качества жизни и социального функционирования, позволяет выявить вероятность формирования и наличия донозо-логической психической патологии и пограничных нервно-психических расстройств среди работников угледобывающей промышленности.

5. Разноуровневые программы оказания помощи, основанные на принципах дифференцированности, комплексности и поэтапности воздействия с учетом этиопатогенетических факторов, кли-

нической структуры и стадии заболевания, позволяют оптимизировать превентивные и лечебно-реабилитационные мероприятия в отношении работников угледобывающей промышленности.

6. Систематический мониторинг показателей качества жизни и социального функционирования является важной составляющей системы оказания лечебно-профилактической и реабилитационной помощи работникам угледобывающей промышленности.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Структура исследования. Исходя из поставленной цели, проводившаяся работа предполагала поэтапное исследование, при котором необходимость реализация каждой последующей стадии логично вытекает из результатов, полученных на предыдущей стадии.

1. На первом этапе была сформулирована общая концепция, определены цель и задачи исследования, отобраны адекватные цели и задачам инструменты и методы.

2. На втором этапе путем скрининга было проведено исследование показателей социального функционирования и качества жизни у рабочих и ИТР угледобывающей промышленности г. Бе-лово. По значениям данных показателей на основе аналитического сопоставления полученных результатов и результатов предыдущих исследователей были выделены группы работников с различными уровнями качества жизни.

3. Третий этап исследования заключался в выявлении и систематизации различных факторов, оказывающих неблагоприятное воздействие на физическое и психическое состояние, в зависимости от уровня качества жизни.

4. Содержанием четвертого этапа являлись исследование психического состояния в зависимости от уровня качества жизни обследуемого контингента и установление с помощью статистического анализа характера и значимости корреляционных связей между психической патологией и показателями качества жизни.

5. Заключительный этап исследования состоял в разработке на основе полученных данных системной оценки психического состояния работников угледобывающей промышленности и практических рекомендаций по оптимизации дифференцированного подхода в отношении реализации организационных мероприятий по мониторингу психического состояния.

Объект исследования. В соответствии с поставленными в работе целью и задачами сплошным методом было обследовано 943 работника предприятий угледобывающей промышленности г. Белово различных специальностей, включая инженерно-технический состав, лиц мужского и женского полов, в возрасте от 18 до 60 лет, не зарегистрированных психиатрической службой.

Инструменты и методы исследования. В качестве основного инструмента исследования использовалась модифицированная «Базисная карта для клинико-эпидемиологических исследований», разработанная в ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. В. П. Сербского (Москва), включающая в себя социально-демографические сведения, данные анамнеза, клиническую часть с характеристикой симптомов и синдромов. В соответствии со спецификой исследуемого материала базисная карта была дополнена сведениями о различных формах перенесенных вредностей, связанных с работой в подземных условиях, особенностях работы на производстве, стаже работы по той или иной специальности, данными о наличии соматических заболеваний и их динамике.

В качестве инструмента для исследования качества жизни использовался разработанный в ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. В. П. Сербского (Москва) метод «Способ оценки качества жизни для диагностики психического состояния человека» (Чуркин А. А., Демчева Н. К., 2005), основанный на опроснике, представленном в виде оценочной шкалы, с последующим расчетом обобщающих коэффициентов социального функционирования и качества жизни. В указанном опроснике различные стороны социального функционирования и качества жизни, а также состояние здоровья в целом оцениваются объективно и субъективно (т. е. самим обследуемым по 5-балльной и 4-балльной шкалам соответственно. Сохранность критических возможностей оценивается по «коэффициенту нарушения критических способностей». Указанный опросник был адаптирован в соответствии с материалом исследования с сохранением основных количественных и качественных показателей.

Результирующие подсчета показателей социального функционирования и качества жизни рассчитывались по формуле, которая дает возможность получить обобщающий коэффициент (ОК) показателей социального функционирования и качества жизни:

КО=(КЖ+СФ)/2.

Для устранения субъективности выбора коэффициентов проводящим обследование лицом коэффициенты степени сохранности критических способностей рассчитывались автоматически, по выведенным формулам.

Для выявления преимущественного влияния на общий показатель объективной или субъективной оценки использовалась формула для расчета коэффициента диссоциации (КД) между объективными (КЖ0) и субъективными (КЖС) показателями:

кд=кжлжс.

При расчете значений по второй формуле мы можем судить об адекватности оценки пациентом своего состояния и социального положения.

Данный метод оценки психического состояния по значениям обобщающего коэффициента и коэффициента диссоциации был зарегистрирован Федеральной службой по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам (патент на изобретение № 2261045, дата регистрации 27 сентября 2005 г.).

Для верификации психического состояния, оцененного предварительно по показателям КО и КД, использовался опросник А. А. Чуркина, Л. Н. Касимовой (2000). Данный опросник, составленный на основе диагностических критериев психопатологических расстройств МКБ-10 и ОБМ-^-Я, является клинически структурированным по 30 психопатологическим синдромам, включающим 175 симптомов. Все лица с предварительно установленным диагнозом психического расстройства были по получении информированного согласия исследованы клиническим методом лично автором.

В качестве основных методов исследования использовались клинико-психопатологический, клинико-эпидемиологический, социологический, математический и статистический.

В процессе статистической обработки материалов были использованы: 1) статистические характеристики распределения величин обобщающего коэффициента и коэффициента диссоциации; 2) для выявления связей в группах обследуемых между состоянием психического здоровья и значениями обобщающих коэффициентов социального функционирования и качества жизни - построение таблиц сопряженности и коэффициенты корреляции по методу Спирмена; 3) для выявления значимости различий между группами - дисперсионный анализ и тест Дункана; 4) для множественного сравнения средних значений коэффици-

ентов КО - тест непараметрического сравнения двух независимых выборок - U-тест по методу Манна-Уитни.

Статистическая обработка данных проводилась с использованием статистического пакета «SPSS-12.0».

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Расчет показателей, обобщающих различные значения параметров, определяющих уровень социального функционирования и качества жизни у работников угледобывающей промышленности, показал, что общий диапазон значений обобщающего коэффициента находится в границах от 0,39 до 0,91, а коэффициента диссоциации - в границах от 0,67 до 2,69.

В рамках указанных диапазонов значения рассматриваемых коэффициентов оказались распределенными следующим образом. В области 25 %-го процентипя оказались значения обобщающего коэффициента от 0,63 до 0,39, в области 75 %-го про-центиля - значения данного коэффициента - от 0,76 до 0,91. Остальные значения КО (от 0,63 до 0,76) оказались в области 50 %-го процентиля (рис. 1).

В области 25 %-го процентиля оказались значения коэффициента диссоциации от 0,87 до 0,67, в области 75 %-го процентиля - значения КД от 1,30 до 2,69. В области 50 %-го процентиля оказались значения КД от 0,87 до 1,30 (рис. 2).

Результаты общего статистического анализа позволили сделать заключение о том, что из двух коэффициентов КО и КД более показательным в отношении суждения об уровне качества жизни является обобщающий коэффициент. Поэтому выделение групп по уровню качества жизни проводилось по диапазонам значений данного коэффициента в соответствии с границами деления указанных значений на процентили. Первую группу (225 наблюдений - 23,86 %) составили обследованные лица с диапазоном значений КО от 0,77 до 0,91. Во вторую группу (474 наблюдения - 50,27 %) вошли лица со средними значениями КО (от 0,64 до 0,76). И, наконец, последнюю группу (244 наблюдения - 25,87 %) составили обследованные со значениями КО от 0,63 до 0,39. Значения КД в первой группе оказались в диапазоне от 0,77 до 1,44, во второй группе - от 0,70 до 1,89, в третьей группе -от 0, 67 до 2,69.

Статистический анализ рассматриваемого параметра в каждой из выделенных групп показал, что распределение значений обобщающего коэффициента в этих группах характеризуется определенными особенностями. Наибольшее количество значений рассматриваемого показателя группируется вокруг среднего, что позволяет говорить о наиболее характерных для каждой группы значениях. Средние значения КО в выделенных группах имеют значимые различия (р<0,001).

Сопоставление результатов настоящего исследования и результатов исследований предыдущих авторов показало, что зна-

чение обобщающего коэффициента в первой группе характерно для психически здоровых лиц, не имеющих соматической патологии и не подвергавшихся воздействию патогенных факторов риска. Среднее значение КО во второй группе характерно для лиц с признаками психических расстройств пограничного уровня. Среднее значение КО в третьей группе характерно для больных с пограничным уровнем психических расстройств.

Процент лиц, адекватно оценивающих объективные показатели СФ и КЖ, существенно отличался в выделенных группах и последовательно снижался от первой к третьей группе. Так, в первой группе диссоциация отсутствовала в 68,44 % наблюдений, во второй группе - в 55,70 % наблюдений, а в третьей группе - лишь в 1,64 % наблюдений.

Спектр охваченных показателей СФ и КЖ, составляющих обобщающий коэффициент, существенно менялся от первой к третьей группе. Так, в первой группе было выявлено лишь незначительное снижение материально-бытового уровня и состояния соматического здоровья. Во второй группе снижение данных составляющих оказалось более выраженным; кроме того, наблюдалось и некоторое снижение уровня социального функционирования. В третьей группе отмечалось снижение всех составляющих качества жизни, причем степень снижения в ряде случаев оказалась существенной.

Анализ распределения значений обобщающего коэффициента в выделенных группах также показал неоднозначность этих значений, что послужило основанием для дальнейшей дифференциации материала.

В первой группе в 156 наблюдениях (69,33 %) значения КО соответствовали значениям данного коэффициента у психически здоровых лиц (диапазон их варьировал от 0,81 до 0,91). В 69 наблюдениях (30,67 %) значения КО оказались несколько ниже «нормальных» (диапазон от 0,77 до 0,80), что позволило выделить две подгруппы в соответствии с уровнем значений КО.

Частотное распределение значений КО во второй группе показало, что в 167 случаях (35,23 %) значения данного коэффициента были существенно снижены по отношению к «норме» (диапазон от 0,64 до 0,70). В 307 случаях (64,77 %) значения КО оказались снижены менее значительно (диапазон от 0,71 до 0,76). Таким образом, по диапазонам значений КО также было выделено две подгруппы.

В третьей группе значения коэффициента, обобщающего показатели социального функционирования и качества жизни, распределились следующим образом. В 78 наблюдениях (31,97 %) значения этого коэффициента оказались наиболее низкими во всем обследованном материале (диапазон от 0,39 до 0,49). В наибольшем проценте случаев (122 наблюдения - 50,00 %) значения КО находились в диапазоне от 0,50 до 0,59. В диапазоне наиболее высоких для данной группы значений, т. е. наиболее приближенном к «норме» (от 0,60 до 0,63), оказалось лишь 18,03 % (44 наблюдения) значений КО.

Таким образом, в рассматриваемой группе по уровню снижения обобщающего коэффициента было сформировано три подгруппы.

Среди параметров, традиционно оценивающихся как факторы риска, были выделены производственные, психогенные, биологические и социально-демографические.

К группе производственных факторов относились профессиональные вредности, психоэмоциональные и физические нагрузки, работа по сменам, вынужденное положение тела, вибрация, шумы, запыленность воздуха, т. е. факторы, связанные непосредственно с родом профессиональной деятельности, спецификой производства. При оценке психоэмоционального напряжения труда, как правило, рассматривались нагрузки на психическую деятельность, взаимоотношения с коллективом и руководством, степень ответственности, работа в опасных для жизни и здоровья условиях. Таким образом, объединение перечисленных выше факторов в определенную группу носило в существенной мере условный характер, в связи с чем в этих случаях корректней говорить о группе факторов риска, связанных с профессиональной деятельностью.

В настоящей работе рассматривались психогенно травмирующие или стрессовые события с точки зрения наличия или отсутствия их значимости для личности обследуемого и с общепринятых позиций в отношении их систематизации по степени тяжести, без специального анализа взаимодействия личностной специфики и детерминированной реакции. К биологическим факторам были отнесены вредности экзогенно-органического характера и соматические заболевания. К социально-бытовым факторам были отнесены такие показатели, как пол, возраст, семейное положение, характер взаимоотношений в семье, материальный достаток и условия проживания.

В первой группе из числа перечисленных неблагоприятно воздействующих на психическое состояние факторов наибольшую представленность имели факторы риска, связанные с профессиональной деятельностью. Психотравмирующие факторы, исключая таковые, связанные с психоэмоциональными перегрузками на работе, в первой группе отсутствовали. Биологические факторы были представлены лишь небольшим процентом случаев. Факторы, связанные с производственной деятельностью, такие как физические и психические перегрузки, оценивались как легкие и средней тяжести. Биологические факторы по степени тяжести оценивались лишь как легкие. Возрастной состав был представлен различными возрастными категориями работающих с преобладанием лиц в возрасте до 30 лет и несколько меньшим, по сравнению с общим контингентом, процентом лиц наиболее позднего возраста (50—60 лет). Процент лиц женского пола оказался выше, чем в общем контингенте. Социально-бытовые условия в несколько большем проценте случаев, по сравнению с общим контингентом, можно было оценить как благоприятные. Отличительной особенностью первой группы были существенные различия в представленности факторов риска в первой и второй подгруппах. Так, во второй подгруппе, где значения данного показателя были ниже, отмечался больший процент лиц, работавших в подземных условиях и испытывавших в большей степени влияние вредностей, связанных с профессиональной деятельностью. В первой подгруппе, в отличие от второй, отсутствовали биологические факторы риска.

Вторая группа в существенной степени отражала характер распределения факторов риска, присущий всему обследованному контингенту в целом. Вредности, связанные с профессиональной деятельностью различных категорий, составили существенно больший процент, чем это наблюдалось в первой группе. Наибольший процент составили лица с психофизической напряженностью труда средней степени и биологическими факторами риска, оценивающимися как среднетяжелые. Психотравмирующие факторы отсутствовали менее чем в половине наблюдений и в основном носили характер хронических психических травм. Социально-бытовые факторы в существенно большем проценте случаев оценивались как благоприятные. Наибольший процент составили лица в возрасте от 30 до 49 лет. Отличие между выделенными подгруппами заключалось в основном в различии соотношений профессиональных и биологических вредностей,

разной степени их тяжести. Во второй подгруппе в большем проценте случаев указанные факторы оценивались как тяжелые.

Выявлено, что отличительной чертой третьей группы являлись особенности распределения профессиональных, психоген-но травмирующих и биологических вредностей по степени тяжести. В этой группе преобладали психофизические перегрузки, характеризующиеся как тяжелые. Случаи перенесенных ЧМТ тяжелой степени и алкоголизма составили больший процент, нежели таковые во второй группе и во всем материале в целом. В существенно большем проценте случаев, чем во всем материале в целом, присутствовали психотравмирующие ситуации, в том числе и острые по характеру воздействия. Наибольший процент составили лица в возрасте от 40 до 60 лет. Лица женского пола составили наименьший процент во всем исследованном материале. Степень различия количественной и качественной представленности факторов риска в выделенных подгруппах оказалась менее выраженной, чем в предыдущих группах.

Для удобства рассмотрения факторов риска в сравнительном аспекте степень «кумуляции» указанных факторов в каждой выделенной группе была приведена к количественному выражению. Количественное выражение указанных параметров было условно обозначено как показатель степени влияния (ПСВ) того или иного фактора.

Показатели степени влияния факторов риска, связанных с профессией, существенно отличались в выделенных группах (рис. 3).

5 » » <

о ^ Я

щ 8 5 I

А ® 5

О 3- Ф

Ж 3 н

X п £

о з с;

с ■& а

18,00

16,00 14,00

10,00

8.00

6,00

4,00

2,00

Р 16,42 ..

у/ А 1и,84 "

7,36 ^^ 2,16 ^^ /

--

1,16 ^^ 3,60 / --

0,99

5,00

4,00 » 4

3,50 |

3,00 _о_ психо-2 дд эмоциональные

и физические 2,00 перегрузки

длительность работы по 100 профессии

1,50

1 группа

2 группа

3 группа

0,50 0,00

- проф вредности

Рис. 3. Распределение факторов риска, связанных с производственной деятельностью, среди обследованного контингента

Среди рассмотренных факторов, относящихся к данной категории, наибольшая взаимосвязь между уровнем качества жизни и изменениями значений показателя степени влияния была прослежена в отношении психофизической напряженности труда. В группе наиболее высокого уровня качества жизни значение показателя степени влияния данного фактора оказалось наименьшим (0,99, во второй группе значения рассматриваемого фактора были выше - 3,60, а в группе наиболее низкого уровня качества жизни значений ПСВ оказались наиболее высокими - 16,42). Степень влияния на показатели качества жизни профессиональных вредностей оказалась не столь различна в выделенных группах, тем не менее она последовательно увеличивалась от первой к третьей группе (1,16, 2,16 и 3,65). Иная картина прослеживалась в отношении стажа работы. Наиболее длительный стаж работы по специальности наблюдался во второй группе (средний стаж 11,12 года). В первой группе средний стаж составил 7,36 года, а в третьей группе - 10,84 года.

Из группы психогенных и биологических факторов наибольшая степень влияния на общий показатель качества жизни в целом приходилась на психогенно травмирующие факторы, а наименьшая - на соматическое состояние.

При рассмотрении значимости этих факторов в зависимости от принадлежности к той или иной группе оказалось, что психогенные факторы в первой группе отсутствовали, во второй группе показатель степени влияния данного фактора имел значение, равное 1,42, а в третьей группе - равное 2,21. Показатель степени влияния экзогенно-органических вредностей в первой группе оказался равным 0,14, во второй группе - 0,19, а в третьей -1,00. Показатель степени влияния соматических заболеваний в первой группе оказался равным 0,05, во второй группе - 0,45, а в третьей - 0,59.

Из психогенных и биологических факторов риска в первой группе наибольшую значимость имели экзогенно-органические вредности, а во второй и третьей группах - психогенно травмирующие факторы (рис. 4).

Результат анализа степени влияния социально-бытовых факторов показал, что значимость влияния показателя материального уровня оказалась практически одинаковой во всех группах (0,28, 0,39 и 0,36 соответственно. Роль взаимоотношений в семье по степени влияния этого фактора оказалась более значимой (0,33, 0,90 и 0,97 соответственно) (рис. 5).

2 группа

3 группа

экзогенно-

органические

вредности

соматические

состояния

■ социальные стрессовые события

Рис. 4. Распределение психотравмирующих и биологических факторов риска среди обследованного контингента

уровнь

взаимоотношений в семье

материальный уровня

среднии возраст

1 группа

2 группа 3 группа

Рис. 5. Распределение социально-демографических факторов риска среди обследованного контингента

В выделенных в рамках основных рассмотренных групп подгруппах тенденция к увеличению степени влияния факторов риска по мере снижения значений КО была выражена менее отчетливо, однако также прослеживалась. В первой подгруппе первой группы значимость влияния факторов риска была существенно ниже, чем во второй подгруппе. Кроме того, в первой подгруппе отсутствовали биологические факторы риска. В первой подгруппе второй группы степень влияния всех рассмотренных факторов

оказалась ниже, чем в группе в целом, а во второй подгруппе -несколько выше. В третьей группе, где было выделено три подгруппы, показатели степени влияния факторов риска, наиболее приближенные к показателям, характерным для всей группы в целом, оказались во второй подгруппе. В первой подгруппе значения ПСВ оказались несколько ниже средних, а в третьей подгруппе - выше средних.

От первой к третьей группе отмечалось также некоторое смещение среднего возраста в сторону его увеличения, однако во всех группах его диапазон определялся границами 41—49 лет. Учитывая возрастной диапазон всего обследованного контингента (18—60 лет), в данном случае говорить о существенном влиянии возраста вряд ли правомерно. В отношении тендерных различий следует отметить, что лица женского пола, наблюдавшиеся в исследовании в соотношении 1:2,5 по отношению к лицам мужского пола, хотя и были представлены различным процентным выражением в трех основных группах, но при этом условия их профессиональной деятельности существенно отличались от таковых у мужчин. Основываясь на подобного рода данных, говорить о влиянии пола на показатели качества жизни не представляется возможным.

Анализ психического состояния проводился в соответствии с делением материала по уровню качества жизни. Синдромальный диагноз ставился при наличии признаков, минимальных и достаточных по критериям ОБМ-М-Р? и МКБ-10 для диагностики развернутого синдрома. В тех случаях, когда основные признаки, но не все из них, необходимые для диагностики целостного синдрома, присутствовали, говорилось о наличии компонентов синдрома или о субсиндромальных признаках психических расстройств (психодезадаптационные состояния). В ходе исследования также учитывались те случаи, когда имеющихся проявлений психических отклонений было недостаточно, для того чтобы сделать заключение о наличии компонентов того или иного синдрома (психоадаптационные состояния). В подобных случаях речь шла об отдельных признаках психической патологии, т. е. о тех состояниях, когда форма психического расстройства и диапазон, в котором оно могло проявиться в развернутом виде при определенных условиях, были не ясны.

В первой группе у подавляющего большинства обследованных лиц (194 наблюдения - 86,22 %) каких-либо отклонений психического состояния от нормы выявлено не было (табл. 1).

Таблица 1 Распределение обследованных по уровню психических расстройств

Психическое состояние ' Группа I Группа М Группа III Диапазон значений КД

0,7721<0<0,91 0,64£КС)<0,76 0,39<КС)<0,63

абс. % абс. % абс. %

Отсутствие психических эасстройсгв 194 86,22 152 32,07 0 0,00 0,85<КД<1,14

Отдельные признаки психических расстройств 31 13,78 182 38,40 7 2,87 0,70£КД<0,21

Компоненты синдромов психических расстройств 0 0,00 128 27,00 63 25,82 0,67<КД<2,69

Сформировавшиеся психические расстройства 0 0,00 12 2,53 174 71,31 0,70<КД<2,69

Всего 225 100,00 474 100,00 244 100,00 ],672КД<2,69

Во второй группе в 152 наблюдениях (32,07 %) каких-либо психических расстройств также отмечено не было. В 182 наблюдениях (38,40 %) были выявлены отдельные признаки психических расстройств, в 128 наблюдениях (27,00 %) были отмечены компоненты синдромов и лишь в 12 наблюдениях (2,53 %) -сформировавшиеся синдромы.

В клиническом аспекте третья группа существенно отличалась от двух предыдущих групп. В этой группе в большинстве случаев были отмечены уже сформировавшиеся пограничные нервно-психические расстройства (174 наблюдения - 71,31 %), а компоненты синдромов психических расстройств составили 25,82 % (63 наблюдения).

Психические расстройства на уровне компонентов синдрома или сформировавшегося синдрома представляли собой различные формы пограничных психических состояний, среди них специфические личностные расстройства (Р60) - 1,48 %; органические психические расстройства, не достигающие психотического уровня и без выраженных интеллектуально-мнестических нарушений (Р06) - 17,60 %; невротические расстройства (Р41—42) -15,91 %; депрессивные состояния, не достигающие психотического уровня (Я32) - 7,11 %.

Структура психических расстройств, представленных компонентами синдрома или сформировавшимся синдромом, во второй группе оказалась следующей. В 14 наблюдениях (2,95 %) отмечались специфические личностные расстройства, в 66 наблюдениях (13,92 %) - органические расстройства, в 53 наблюдениях

(11,18 %) - невротические расстройства и лишь в 7 наблюдениях (1,48 %) - аффективные (депрессивные) расстройства.

В третьей группе специфических расстройств личности выявлено не было, органические психические расстройства составили 40,98 % (100 наблюдений), невротические расстройства -35,56 % (77 наблюдений) и депрессивные расстройства -24,59 % (60 наблюдений).

Распределение психической патологии по уровню и клиническим формам существенно отличалось в зависимости от принадлежности к подгруппам.

В клиническом аспекте различия между подгруппами второй группы оказались существенными. В то время как в первой подгруппе почти в половине наблюдений признаков психических отклонений выявлено не было, во второй подгруппе эти признаки присутствовали во всех случаях. Если в первой подгруппе преобладали отдельные признаки психической патологии, то во второй подгруппе существенно преобладали расстройства на суб-синдромальном уровне, а клинически оформленная психическая патология выявлена у 12 работников рассматриваемой подгруппы (7,19 %).

В третьей группе от первой к третьей подгруппе наблюдалось последовательное снижение процента случаев субсиндромаль-ного уровня психической патологии при одновременном последовательном увеличении процента окончательно оформленных психических расстройств. В первой подгруппе преобладали органические психические расстройства (17 наблюдений из 44 -38,63 %), во второй подгруппе - органические и невротические (по 52 наблюдения - 42,62 %), а в третьей - аффективные (36 наблюдений - 46,16 %) расстройства. При этом процент аффективных расстройств последовательно увеличивался от первой к третьей подгруппе.

Отсутствие в третьей группе специфических личностных расстройств объясняется наличием в этой группе существенно большего процента лиц, перенесших экзогенно-органические вредности, в том числе и в тяжелой форме, как это было прослежено на предыдущем этапе исследования. Поэтому в случаях выявления признаков характерологических расстройств они рассматривались в структуре органического психического расстройства. Больший процент невротических и аффективных расстройств может объясняться существенным числом острых и

хронических психогенно воздействующих ситуаций и социально значимых стрессовых событий, отмеченных в третьей группе.

Таким образом, из всего обследованного контингента работников угледобывающей промышленности лишь у 346 человек (36,69 %) отсутствовали какие-либо проявления психических расстройств. В остальных случаях психические отклонения присутствовали в меньшей или большей степени выраженности (597 человек-63,31 %).

Анализ распространенности психических расстройств в зависимости от уровня их формирования показал, что отдельные признаки психических расстройств (донозологические психоадаптационные состояния) были зарегистрированы у 233,3 человека на 10ОО работающих, компоненты синдромов (донозологические психодезадаптационные состояния) - у 202,6 человека на 1 ООО работающих, а сформировавшиеся психопатологические синдромы (пограничные нервно-психические расстройства) - у 197,2 человека на 1 ООО работающих. Анализ распространенности рассмотренных форм психических расстройств на уровне сформировавшегося синдрома позволил определить, что на 1 ООО работников угольной промышленности приходится 197,2 человека с выявленными психическими расстройствами пограничного уровня.

Распределение пограничных нервно-психических расстройств по их формам представлено в таблице 2.

Таблица 2 Характеристика распространенност и пограничных психических расстройств на уровне сформированного синдрома

Форма психических расстройств Показатели на 1 ООО чел.

Пограничные психические расстройства (всего) 197,2

Специфические расстройства личности (Р60) 5,3

Органические психические расстройства (Р06) 86,9

Невротические, связанные со стрессом л соматоформные расстройства (Р41—Ф2) 44,5

Эффективные расстройства (Р32) 60,4

Преобладание пограничных нервно-психических расстройств экзогенно-органического генеза объясняется большим количеством лиц, у которых в анамнезе выявлялись случаи черепно-мозговых травм бытового и производственного характера, злоупотребление алкогольными напитками, а также воздействие массивных производственных вредностей, декомпенсирующих

латентно протекающие отдаленные периоды ЧМТ легкой степени, хронические соматические заболевания.

Распространенность компонентов синдромов выявленных психических расстройств несколько отличалась от распространенности уже сформированных синдромов. В целом психические отклонения на субсиндромальном уровне встречались несколько чаще, чем на синдромальном уровне (202,5 обследованных лиц на 1 ООО). Распространенность компонентов синдромов личностных, органических и невротических расстройств также оказалась выше по сравнению с распространенностью сформировавшихся синдромов тех же расстройств. В то же время аффективные расстройства на субсиндромальном уровне встречались гораздо реже, чем на уровне синдрома (10,6 обследованных лиц на 1 ООО). Значимым результатом в отношении превенции психических расстройств представляется также выявленная в ходе исследования зависимость распространенности нарушений психической деятельности от уровня качества жизни обследованных работников (табл. 3).

Таблица 3 Характеристика распространенности пограничных психических расстройств в зависимости от уровня качества жизни

Психические расстройства Показатели на 1 ООО чел.

Группа 1 Группа II Группа III

Отдельные признаки 137,7 383,9 28,69

Компоненты синдромов 0,00 270,0 258,2

Синдромы 0,00 25,3 754,1

Для подтверждения существования зависимости между группами и психическим состоянием, а также для определения количественной величины этой зависимости были вычислены коэффициенты корреляции для каждой группы. Полученные коэффициенты имели следующие значения: Г1=0,595, г2=0,710 и г3=0,517, они оказались максимально значимыми (р<0,001).

Статистический анализ показал, что у работников угольной промышленности психическое состояние и качество жизни достаточно тесно взаимосвязаны. В то же время в группах лиц с различными уровнями значений общего показателя качества жизни присутствуют факторы риска различной степени выраженности, что дает основание для заключения о существенном влиянии этих факторов на психическое состояние обследованных.

При этом следует учитывать, что на основе обследованного материала проследить в достаточной мере достоверно распространенность психических заболеваний в зависимости от наличия того или иного фактора риска, как это было сделано в отношении качества жизни и психического состояния, не представляется возможным. Данное заключение основывается на том факте, что «патогенные» факторы неоднозначны по силе влияния на снижение параметров качества жизни, они не оказывают «изолированного» воздействия в силу тесной взаимосвязанности между собой. Так, работа в подземных условиях связана с воздействием таких неблагоприятных факторов, как производственные вредности (вибрация, шум, запыленность), которые, в свою очередь, обусловливают или способствуют усилению психической и физической напряженности труда, нередко приводят к осложнению и/или формированию соматических заболеваний. Высокий травматизм среди рассматриваемого контингента, нередко обусловленный спецификой производства, также способствует развитию соматических заболеваний, предрасположенности к повышенной восприимчивости, что усиливает воздействие на психику социальных стрессовых событий.

Кроме того, следует учитывать, что факторы риска не всегда вызывают снижение показателей качества жизни. В первой группе, где присутствовали различные вредности, связанные с профессиональной деятельностью, показатели уровня качества жизни оставались высокими. Таким образом, факторы риска оказывали влияние на показатели качества жизни преимущественно опосредованно, через психическое состояние, на которое их действие непосредственно. Психическое состояние, в свою очередь, является решающим для снижения показателей качества жизни.

Факторы риска, связанные с производственной деятельностью, в этиологическом и патогенетическом аспектах представляются как наиболее сложные. Производственные вредности оказывают непосредственное влияние на физическое и психическое состояние. Они усиливают воздействие психоэмоциональных и физические перегрузок, которые, в свою очередь, приводят к астенизации, сенсибилизации к психотравмирующим агентам, формированию соматических расстройств. В результате развиваются различные по форме психические расстройства: органические, невротические, аффективные, как это схематически представлено на рисунке 6.

Рис. 6. Этиопатогенетический механизм действия факторов риска, связанных с производственной деятельностью

Формирующиеся или сформированные психические расстройства, в свою очередь, нарушая (снижая прежний уровень) социальное функционирование, адекватность субъективной оценки показателей социального функционирования и качества жизни, приводят к снижению общего показателя качества жизни. Снижение показателей качества жизни при их субъективной значимости для индивидуума усиливает проявления астении, потенцирует реакцию на психогенно травмирующую ситуацию и соматическое заболевание, образуя «порочный» круг.

Экзогенно-органические вредности, как правило, приводят к формированию органического психического расстройства, однако нарушение нормального функционирования центральной нервной системы практически всегда приводит к астении, способствует сенсибилизации к воздействию психических травм или стрессовых событий, усиливая проявления аффективных и неврологических расстройств, осложняя их клиническую картину (рис. 7).

Рис. 7. Этиопатогенетический механизм действия экзогенно-органических факторов

Влияние соматических расстройств на формирование психических нарушений также неоднозначно. Психогенные расстройства обусловливаются, прежде всего, отношением пациента к собственному заболеванию, которое в соответствии с концепцией внутренней картины болезни (Лурия А. Р., 1977) может быть связано с двумя полярными позициями: гипернозогнозия (высокая субъективная значимость переживания телесного неблагополучия) и гипонозогнозия (низкая значимость соответствующих переживаний.

Поскольку соматические заболевания были выявлены нами у лиц с различной степенью выраженности и с различными формами психической патологии, в этих случаях встает вопрос о первичности или вторичности психических расстройств по отношению к соматическим. В одних случаях психические расстройства возникали на фоне соматических заболеваний, в других случаях соматические заболевания формировались значительно позже возникновения психических расстройств. При этом со значительной определенностью можно сказать, что соматические и психические заболевания, находясь в тесном взаимодействии, оказывают влияние на социальное функционирование и качество жизни работающих, что в ряде наблюдений прослеживается по изменениям значений исследуемых показателей.

В тех случаях, когда психическое заболевание возникало до формирования соматической патологии, значимость физического благополучия для больного могла быть достаточно низкой вследствие недостаточного осознания своего состояния. В результате субъективная составляющая качества жизни под воздействием соматического состояния не изменялась. В этих случаях при тяжелых соматических заболеваниях значительно сниженными оказывались такие показатели социального функционирования, как физическая активность, интеллектуальная продуктивность.

В тех случаях, когда соматическое заболевание появлялось на фоне пограничных психических расстройств и значимость физического недуга для больного была высокой, наблюдалось существенное снижение субъективных показателей качества жизни, а следовательно, соматическая патология в большей степени влияла на уровень качества жизни в целом.

Кроме того, при любых формах психической патологии в случаях гипонозогнозии соматические заболевания влияли на качество жизни непосредственно, т. е. не затрагивая психической сферы, например вынужденная смена профессии работников угледобывающей промышленности и уменьшение в результате этого заработной платы приводили к снижению такой важной составляющей качества жизни, как материальное благополучие.

Влияние социальных факторов на формирование психических расстройств и на социальное функционирование и качество жизни оказалось также неоднозначным. Степень и характер влияния рассматриваемых показателей зависели от характера самого показателя, т. е. от того, на какие стороны человеческой жизни он воздействует (на социальное, физическое или психическое благополучие). Значимость тех или иных социальных факторов для социального функционирования и качества жизни лиц с психическими расстройствами во многом определялась особенностями психопатологических проявлений, формой и характером психических расстройств.

В тех случаях, когда психические заболевания характеризовалось эгодистонностью клинических проявлений, не изменяющих самосознание личности и осознание болезни, механизмы влияния социальных факторов на качество жизни являлись наиболее сложными. Так, социальные факторы, такие как неблагополучная обстановка в семье, проблемы на работе, выступали в роли психотравмирующих или астенизирующих агентов, являясь

составляющими этиологических факторов, патогенетических и патокинетических механизмов и влияя на составляющие качества жизни опосредованно, через болезнь.

Социально-бытовые факторы, такие как взаимоотношения в семье, недостаточная оплата труда, во многом определяют «внешние» составляющие качества жизни, такие как материальная обеспеченность, жилищно-бытовые условия, которые сами по себе являлись астенизирующими или психотравмирующими факторами. В этих случаях на формирование психической патологии влияет само качество жизни.

Социально-бытовые факторы в существенно меньшей степени обусловливали формирование психических расстройств, воздействуя преимущественно как дополнительный астенизирую-щий фактор.

Таблица 4 Сводная таблица результатов анализа показателей качества жизни, психического состояния, факторов риска

Гру пга и под труп па Показатели СФиКЖ Пре-обладаю-щии уровень ПР Показатель корреляции между КО и психическим состоя-стоянием Значимость корреляции Показатель степени влияния факторов риска

Профессиональных ФР Стрес совых ФР Биологических ФР Социальных ФР

Значения ко Значения кд лроф-вредности перегрузки трудовой стаж экэо-генно-орга-ниче-ские соматические заболевания материальный уровень взаи-моот-ношения в семье

0,770,91 0,771,44 зд г=0,595 р<0,001 1,16 0,99 7,36 0,00 0,14 0,05 0,28 0,33

1-я 0,810,91 0,770,84 зд - - <1,16 <0,99 <7,36 0,00 0,00 0,00 0,00 <0,33

2-я 0,770,80 0,771,44 зд, оп - - >1,16 >0,99 >7,36 0,00 >0,14 >0,05 >0,28 >0,33

II 0,640,76 0,701,89 зд, ОП, КС г=0,710 р<0,001 2,16 3,60 11,12 1,42 0,19 0,45 0,39 0,90

1-я 0,710,76 0,851,14 зд, оп - - <2,16 <3,60 <11,12 <1,42 <0,19 <0,45 <0,39 <0,90

2-я 0,640,70 0,701,89 КС, с - - >2,16 >3,60 >11,12 >1,42 >0,19 >0,45 >0,39 >0,90

III 0,390.63 0,672,69 оп, КС, с г=0,517 р<0,001 3,65 16,42 10,84 2,21 1,00 0,59 0,36 0,97

1-я 0,600,63 0,852,69 оп, КС - - <3,65 <16,42 <10,84 <2,21 <1,00 <0,59 <0,36 <0,97

2-я 0,500,59 0,672,69 КС, с - - =3,65 =16,42 =10,84 =2,21 =1,00 =0,59 =0,36 =0,97

3-я 0,390,49 1,152,69 с - - >3,65 >16,42 >10,84 >2,21 >1,00 >0,59 >0,36 >0,97

Примечание. ПР - психические расстройства. В первом столбце приведено обозначение групп и подгрупп: I, II и III группы, 1-я, 2-я и 3-я подгруппы.

В таблице 4 приведены обобщенные результаты анализа показателей качества жизни, психического состояния и факторов риска в выделенных группах и подгруппах обследованных работников.

Как видно из приведенной таблицы, в первой группе, где значения обобщающего показателя социального функционирования и качества жизни оказались наиболее высокими, подавляющее большинство обследованных лиц не имели каких-либо психических отклонений, т. е. были абсолютно здоровы (ЗД), а показатели степени влияния производственных, биологических и социальных факторов оказались наиболее низкими во всем исследуемом материале. При этом в первой подгруппе рассматриваемой группы ни в одном из наблюдений не было выявлено каких-либо отклонений психического состояния от нормы. Факторы риска, связанные с производственной деятельностью, и другие социальные факторы присутствовали в меньшем проценте случаев, нежели во всей группе в целом.

Во второй подгруппе, где значения КО оказались менее высокими наблюдались случаи наличия отдельных признаков психических расстройств (ОП). В этой подгруппе, в отличие от предыдущей подгруппы, помимо факторов риска, связанных с профессиональной деятельностью, социальных факторов, присутствовали также биологические факторы риска. Во второй группе по мере снижения значений обобщающего коэффициента и расширения диапазона значений степени диссоциации между объективными и субъективными показателями социального функционирования и качества жизни наблюдалось утяжеление психического состояния от первой ко второй подгруппе.

Так, если в первой подгруппе преобладали здоровые лица и лица с отдельными признаками психических расстройств, то во второй подгруппе преобладали лица с выявленными компонентами синдрома пограничного психического расстройства (КС) и лица с уже сформировавшимся синдромом (С). Отличительной особенностью первой подгруппы второй группы от второй подгруппы первой группы явилась также большая выраженность степени влияния факторов риска с преобладающим влиянием факторов риска, связанных с производственной деятельностью.

Аналогичная тенденция прослеживалась и в третьей группе, где были выделены три подгруппы. От первой к третьей подгруппе по мере отклонения показателей социального функционирования и качества жизни от установленных значений, характерных

для лиц без психической патологии, изменялась картина психических расстройств. Так, в первой подгруппе преобладали обследованные, у которых наблюдались компоненты определенных синдромов психических расстройств. Во второй подгруппе были отмечены компоненты синдрома либо сформировавшиеся синдромы (С) той или иной пограничной психической патологии, а в третьей подгруппе присутствовали исключительно сформировавшиеся синдромы. В третьей группе показатели степени влияния производственных, биологических и стрессовых факторов оказались существенно выше, чем в предыдущих группах.

Таким образом, комплексный анализ всех исследованных в процессе работы факторов дает основание для формирования определенной системы оценки психического состояния с учетом степени риска формирования и вероятности наличия психической патологии в определенных группах работников угледобывающего производства.

Рис. 8. Алгоритм выделения групп риска (по их уровню)

На рисунке 8 система указанной оценки представлена в виде алгоритма последовательного анализа данных для установления уровня риска. Учитывая, что определенным значениям обоб-

33

щающего коэффициента и коэффициента диссоциации соответствуют определенные параметры (уровень психической патологии, степень влияния факторов риска), установление уровня риска целесообразно проводить на основании соотношения этих значений.

Так, в тех случаях, когда значения КО больше 0,80, а значения КД меньше или равны 1,0, но больше или равны 0,77 - уровень риска «0». Основанием для подобного заключения служат результаты исследования, показавшие, что при указанных значениях рассматриваемых коэффициентов всегда отсутствуют какая-либо психическая патология, биологические факторы риска, пси-хотравмирующие ситуации.

Когда значения КО меньше 0,80 (но не меньше 0,77), а значения КД находятся в диапазоне от 0,77 до 1,44, речь идет о уровне риска «1», т. е. о наиболее низком уровне риска. Основанием для выделения данной группы служит вероятность наличия при указанных значениях КО и КД отдельных признаков психических расстройств и вероятность наличия, помимо производственных и социальных факторов риска, биологических факторов.

Когда значения КО больше 0,70, а значения КД находятся в диапазоне от 0,85 до 1,14, уровень риска оценивается как средний - уровень риска «2». При данных условиях вероятность наличия отдельных признаков психических расстройств выше, чем в предыдущей группе (уровень риска «1»). Кроме того, в этих случаях степень влияния факторов риска, относящихся к различным категориям, существенно выше. В случаях, когда значения КО менее 0,70 (но не меньше 0,64), а значения КД находятся в границах от 0,70 до 1,89, высока вероятность наличия компонентов синдрома того или иного психического расстройства и есть вероятность наличия сформировавшегося синдрома - уровень риска «3».

В тех случаях, когда значения КО больше или меньше 0,59, но не меньше 0,49, с учетом диапазонов значений КД устанавливается уровень риска «4» или «5». В случаях, когда обобщающий коэффициент ниже 0,49, констатируется максимальный в обследованном материале уровень риска. В последнем случае по результатам исследования во всех наблюдениях были выявлены сформировавшиеся синдромы пограничного органического, невротического или аффективного (депрессивного) расстройства. Вероятность попадания лиц со сформированным пограничным

психическим расстройством в группу с уровнем риска «6» максимальна (р=1).

Исходя из соображений целесообразности и учитывая, что при уровнях риска «4»—«6» высока вероятность наличия психического расстройства на уровне компонентов синдрома или на уровне синдрома, обследованных лиц с рассмотренными уровнями риска объединили в общую группу, группу наибольшей вероятности наличия психических расстройств.

Таким образом, окончательный анализ материала с учетом всех исследованных параметров позволяет выделить следующие группы: группа, где вероятность наличия психического заболевания отсутствует, или группа отсутствия риска (уровень риска «О») - 16,5 %; группа, в которой риск минимальный в обследованном материале, или группа наименьшего риска (уровень риска «1») -7,32 %; группа средней степени риска (уровень риска «2») -32,5 %; группа высокой степени риска (уровень риска «3») -17,7%; группа высокой вероятности наличия психических расстройств (уровень риска «4»—«6») - 25,9 %.

Для удобства работы в сфере практического здравоохранения всех работников вышеописанных групп, сформированных по степени риска формирования и вероятности наличия пограничной психической патологии, объединили в три следующие группы: группа отсутствия и наименьшего риска (23,8 % - уровень риска 0—1); группа средней и высокой степени риска (50,3 % -уровень риска 2—3); группа высокой вероятности наличия психических расстройств (25,9 % - уровень риска 4—6).

Выделенные группы в соответствии с уровнем степени риска формирования психической патологии и вероятности наличия психических расстройств позволяют осуществлять дифференцированный подход в отношении реализации диагностических и лечебно-профилактических программ.

В первой группе, где риск формирования психического расстройства фактически отсутствует или он минимальный, применялись мероприятия первичной превенции пограничных психических расстройств. Она осуществлялась на трёх организационных уровнях - популяционном, групповом, индивидуальном. По-пуляционный уровень охватывал всех работников угледобывающих предприятий. Эти мероприятия были нацелены на формирование здорового образа жизни, искоренение вредных привычек, информирование сотрудников через средства массовой информации и выступления о нормах и правилах психогигиены на

производстве, в быту, в семье. Групповой уровень превенции затрагивал работников отдельных производственных подразделений путем проведения кратких разъяснительных бесед непосредственно на «рабочем месте», нацеленных на предупреждение воздействия наиболее значимых неблагоприятных факторов. Мероприятия индивидуального уровня превенции для работников первой группы заключались в индивидуализированной психогигиенической работе, учитывающей производственную специфику и личностные особенности работника. Многоуровневая психогигиеническая работа включала в себя конкретные рекомендации по рационализации трудовых процессов, предотвращению негативного влияния производственных факторов, формированию благоприятного психологического микроклимата в трудовом коллективе, обучению навыкам психологической саморегуляции. Работникам, у которых риск формирования психических расстройств отсутствовал или был минимальным, проводился ежегодный контроль динамики показателей социального функционирования и качества жизни. Снижение общего показателя качества жизни служило первым «сигналом» психического неблагополучия. После установления степени снижения показателей качества жизни проводилось дополнительное обследование на наличие симптомов психических расстройств с помощью опросника, разработанного А. А. Чуркиным, Л. Н. Касимовой (2000), с последующим оказанием медико-психологической помощи.

Если в результате анализа показателей социального функционирования и качества жизни обследованные лица попадали в группу средней и высокой степени риска возникновения психических расстройств, исключалось наличие признаков психического неблагополучия. С этой целью проводилось клинико-психопатологическое обследование работающих. При наличии признаков психических расстройств определялась степень их зависимости от определенных факторов риска. В дальнейшем осуществлялись мероприятия, направленные на устранение выявленных факторов риска, и терапевтические мероприятия по курации психопатологических проявлений. Данная группа работников подлежала регулярному анкетированию (дважды в год) на определение показателей качества жизни и социального функционирования. Ведущее место в процессе вторичной профилактики занимали методы психотерапевтического воздействия (аутогенная тренировка, гипносуггестивная терапия, рациональная

психотерапия, семейная психотерапия) в комбинации с медикаментозными (общеукрепляющие средства, психостимулирующие и седативные препараты растительного происхождения, нейро-протекторы, иммуномодуляторы) и физиотерапевтическими и рефлексотерапевтическими воздействиями (электросон, электрофорез, гидротерапия, грязелечение, кварц, массаж, иглореф-лексотерапия, лечебная физкультура). Если проявления психической патологии оказывались достаточно стойкими или наблюдались их рецидивы, обследуемое лицо переводилось в группу высокой вероятности наличия психических расстройств.

К этой группе относились лица, у которых в результате исследования показателей качества жизни была установлена высокая вероятность наличия психических расстройств. Для выявления психической патологии работникам этой группы проводилось комплексное психолого-психиатрическое обследование. Особое внимание уделялось факторам риска в отношении их непосредственной связи с выявленными расстройствами. Лечение этой группы больных проводилось совместно с терапевтом, неврологом, профпатологом. Лечебно-профилактическая программа, разработанная для этой группы работников, включала спектр психотерапевтических методик (аутогенная тренировка, гипносуг-гестивная терапия, рациональная психотерапия, семейная психотерапия) в комбинации с психофармакологическим воздействием (растительные препараты, транквилизаторы, малые дозы антидепрессантов, малые нейролептики и корректоры поведения, курсовое лечение ноотропами и сосудистыми препаратами), рефлексотерапией, физиотерапией, лечебной физкультурой. Профилактические мероприятия данной программы направлены на снижение психотравмирующего влияния конфликтных ситуаций, минимизацию воздействия факторов риска, психокоррекцию личностных сдвигов, соблюдение режима труда и отдыха, улучшение физического состояния рабочих. Работники, относящиеся к группе высокой вероятности наличия психических расстройств, каждые два месяца проходили тестирование на определение показателей уровней качества жизни и социального функционирования и наблюдались в лечебно-консультативной группе у врача-психиатра.

Проблема охраны психического здоровья работников угледобывающей промышленности диктует необходимость организации новых форм превентивной помощи. В связи с этим на территории Кемеровской области создана комплексная служба пси-

хогигиенического, психологического, психокоррекционного и психотерапевтического сервиса работникам угледобывающей промышленности. Она представляет собой ряд функционально связанных между собой структурных подразделений (специализированные кабинеты непосредственно на угольном производстве, кабинеты при медсанчастях или поликлиниках угледобывающих предприятий, психотерапевтические отделения в ГУЗ Кемеровской областной клинической психиатрической больнице, в ГУЗ Новокузнецкой клинической психиатрической больнице, в ГУЗ Беловском психоневрологическом диспансере) и лечебно-профилактических учреждений (психоневрологические диспансеры в Кемерове, в Новокузнецке, в Белово, профпатоло-гическая клиника ГУ НИИ комплексных проблем гигиены и профессиональных заболеваний СО РАМН).

Модель данной службы отвечает основным принципам организации психиатрической помощи в стране - дифференцированное™, этапности, доступности, добровольности, преемственности. Данная модель естественно дополняет сложившуюся систему оказания психиатрической диспансерной помощи, расширяя её профилактические и терапевтические возможности. Она позволяет проводить регулярный мониторинг психического состояния работающих и осуществлять лечебно-профилактические мероприятия в соответствии с динамикой показателей качества жизни и социального функционирования. Непосредственно на угледобывающих предприятиях и в ведомственных поликлиниках (МСЧ) ведут специализированный приём высококвалифицированные психотерапевты и психиатры, ориентированные на специфические особенности обслуживаемого контингента. Кроме того, в оказании специализированной помощи работникам угледобывающей промышленности участвуют врачи-наркологи, профпатологи, психологи, социальные работники, специалисты по статистическим исследованиям. В обязанности социального работника входит не только исследование социальной среды, в условиях которой работают пациенты, и ее нормализация, но и организация совместно со специалистом по статистическим исследованиям мониторинга качества жизни и психического состояния работников горно-добывающей промышленности. Врачи-наркологи выявляют случаи предрасположенности к алкоголизму, разрабатывают и внедряют специальные программы, направленные на предупреждение формирования склонности к злоупотреблению спиртным. В обязанности психолога, помимо

клинико-патопсихологического обследования совместно с психиатром и проведения специальных курсов терапии, входят проведение мероприятий по совершенствованию мониторинга психического состояния, разработка специализированных методик по выявлению психических отклонений на ранних стадиях формирования психических расстройств.

В случае выявления психических расстройств у работника наблюдение у специально ориентированного психиатра дает возможность не только получить высококвалифицированную помощь, но и позволит также приблизить оказание этой помощи к пациенту и избежать стигматизации, которая зачастую связана с наблюдением в психоневрологическом диспансере. Регулярный мониторинг показателей социального функционирования и качества жизни работников горно-обогатительного комбината позволяет не только отслеживать первые «сигнальные» признаки, указывающие на возможное неблагополучие в сфере психической деятельности, но и проследить основные тенденции в отношении улучшения или ухудшения ситуации во всем контингенте регулярно обследуемых лиц.

Статистической моделью по установлению подобных тенденций служит проведенное в ходе исследования сравнение средних значений обобщающего коэффициента в выделенных группах риска и средних ожидаемых значений указанного показателя.

Проведение регулярных тестирований на определение показателей уровня качества жизни позволяет следить за динамикой психического состояния в каждой группе риска в целом, сравнивая получаемое в ходе опросов среднее значение обобщающего коэффициента с ожидаемым средним значением в группе.

В этих случаях ожидаемое значение обобщающего коэффициента служит границей, переход через которую в ту или иную сторону отражает наметившуюся тенденцию в группе в целом. Смещение значений реального среднего показателя КО в сторону наиболее низких для группы значений означает ухудшение состояния психического здоровья в группе. И наоборот, смещение среднего значения КО в сторону максимума означает улучшение психического состояния обследуемых лиц в данной группе.

На рисунке 9 представлено распределение работников угледобывающей промышленности по группам риска формирования пограничных нервно-психических расстройств в начале исследования и в процессе проведения лечебно-профилактических и реабилитационных воздействий.

%

а В начале исследования

и В процессе проведения лечебно-профилактических мероприятий

60 т 50 40 30 20 10 0

50

_28

-------

; I

группа отсутствия средняя и высо-

и наименьшей кая степень риска

степени риска

формирования

ПНПР

-26-

18

1-

высокая вероятность наличия ПНПР

Рис. 9. Распределение работников угледобывающей промышленности по группам риска формирования пограничных нервно-психических расстройств в начале исследования и в процессе проведения лечебно-профилактических и реабилитационных воздействий

Проведение подобных исследований на протяжении нескольких лет позволило выявить общие тенденции формирования психических расстройств у работников угледобывающей промышленности. С учетом выявленных тенденций разработаны дифференцированные лечебно-профилактические и реабилитационные программы и внедрена система оказания психолого-психиатрической помощи работникам угледобывающей промышленности. Она позволяет повысить уровень психического здоровья и показателей качества жизни и социального функционирования работников угледобывающей промышленности, повысить эффективность профилактических мероприятий и мероприятий, направленных на раннее выявление нарушений психической деятельности и снижение производственного травматизма, качественно на высоком профессиональном уровне решать вопросы временной нетрудоспособности и профессиональной пригодности при проведении периодических и предварительных медицинских осмотров.

выводы

1. В результате проведенного клинико-эпидемиологического исследования у 63,3 % работающих в угледобывающей промышленности выявлены нарушения психической деятельности различного уровня формирования психических расстройств: распространенность психических нарушений на уровне отдельных признаков психических расстройств (недифференцированная, транзиторная психоадаптационная, психодезадаптационная симптоматика) составляет 233,3 человека на 1 ООО работающих (23,3 %); на уровне компонентов пограничных нервно-психических расстройств (компоненты синдрома) - 202,6 человека на 1 ООО работающих (20,3 %); на уровне сформировавшихся пограничных нервно-психических расстройств - 197,2 человека на 1 ООО работающих (19,7 %).

2. Органические психопатологические расстройства преобладают среди клинических форм сформировавшихся синдромов пограничных психических расстройств, их распространенность составляет 86,9 человека на 1 ООО работающих (9,2 %); распространенность аффективных (депрессивных) расстройств - 60,4 человека на 1 ООО работающих (6,4 %); расстройств личности -9,5 человека на 1 ООО работающих (1,0 %) в угледобывающей промышленности.

3. Оценка показателей уровня качества жизни и социального функционирования работников угледобывающей промышленности показала высокие показатели уровня качества жизни у 225 работающих исследуемой группы (23,8 %), средние показатели -у 474 работающих (50,3 %), низкие значения показателей качества жизни и социального функционирования выявлены у 244 работающих (25,9 %). Степень различий средних значений обобщающего коэффициента параметров качества жизни и социального функционирования в группах лиц с тем или иным уровнем качества жизни максимально значима (р<0,001).

4. Анализ корреляционных связей между значениями показателей качества жизни работников угледобывающей промышленности и распространенностью выявленных нарушений психической деятельности показывает высокую значимость (р<0,001) корреляции при высоких, средних и низких показателях качества жизни (г=0,595, г=0,710 и г=0,517).

4.1. В группе работающих с высокими показателями качества жизни распространенность отдельных донозологических признаков психических расстройств составляет 137,7 человека на 1 ООО работающих (13,8 %).

4.2. В группе работающих со средними показателями качества жизни распространенность отдельных донозологических признаков психических расстройств составляет 383,9 человека на 1 ООО работающих (38,4 %), компоненты синдромов пограничных психических расстройств - 270,0 человека на 1 ООО работающих (27,0 %), сформировавшиеся пограничные нервно-психические синдромы - 25,3 человека на 1 ООО работающих (2,5 %).

4.3. В группе работающих с низкими показателями качества жизни распространенность отдельных донозологических признаков психических расстройств составляет 28,7 человека на 1 ООО работающих (2,9 %), компоненты синдромов - 258,2 человека на 1 ООО работающих (25,8 %), сформировавшиеся синдромы -754,1 человека на 1 ООО работающих (71,3 %).

5. Сравнительный анализ показателей степени влияния факторов риска (количественное выражение степени «кумуляции» факторов риска в группах с различными показателями качества жизни) показал достоверное преобладание влияния факторов риска, связанных с производственной деятельностью, в меньшей степени - влияние психотравмирующих и биологических факторов риска. Зависимость между уровнем качества жизни и значениями показателей степени влияния социально-бытовых факторов выражена незначительно.

6. Анализ факторов риска показал неоднозначность и комплексность их влияния на риск формирования психических расстройств. Факторы риска, связанные с производственной деятельностью, как непосредственно, так и опосредованно способствуют возникновению различных донозологических форм пограничной психической патологии, оказывая влияние на патогенез, патокинез, клиническое оформление и динамику психических расстройств.

Психогенные факторы чаще приводят к формированию аффективных и невротических расстройств, а экзогенно-органические - к органическому расстройству личности. При этом психогенные факторы, способствуя углублению астении, утяжеляют клиническую картину органических расстройств за счет привнесения в нее аффективного радикала, а органически изме-

ненная «почва» усложняет клиническую картину невротических и аффективных расстройств.

Влияние соматической патологии на формирование психических расстройств определяется внутренней картиной болезни. При высокой субъективной значимости переживания телесного неблагополучия формируются невротические и аффективные расстройства. При низкой значимости соответствующих переживаний соматическая патология выступает в роли астенизирую-щего фактора.

Механизм воздействия социально-бытовых факторов на психическое состояние работающих характеризуется преимущественным астенизирующим влиянием.

7. На основе выявленных взаимосвязей между психопатологическими проявлениями, факторами риска и уровнем качества жизни разработан алгоритм, позволяющий по степени риска формирования и вероятности наличия пограничной психической патологии выделить три следующие группы работников угледобывающей промышленности: группа отсутствия и наименьшего риска формирования (23,8 %); группа средней и высокой степени риска (50,3 %); группа высокой вероятности наличия донозоло-гических и пограничных психических расстройств (25,9 %).

8. В отношении работников выделенных групп разработаны разноуровневые программы психогигиенического, психологического, психокоррекционного и психотерапевтического сервиса, основанные на принципах дифференцированности, комплексности и поэтапности воздействия с учетом этиопатогенетических факторов, клинической структуры и стадии заболевания.

В группе отсутствия и наименьшего риска формирования психических нарушений показан ежегодный мониторинг динамики показателей качества жизни и социального функционирования с проведением первичных профилактических мероприятий.

В группе средней и высокой степени риска на основании мониторинга показателей качества жизни и социального функционирования, проводимого не реже двух раз в год, показаны мероприятия по раннему выявлению пограничных нервно-психических расстройств, психосоматических расстройств, выборочное обследование отдельных профессиональных групп, скрининговые обследования, предотвращение временной нетрудоспособности.

В группе лиц с высокой вероятностью наличия пограничных нервно-психических расстройств на основе регулярного мониторинга показателей качества жизни (один раз в два месяца) с использованием клинико-психопатологических, патопсихологических методов обследования показаны терапевтическое и реабилитационное воздействия с полноценным восстановлением их здоровья, успешной ресоциализацией и системой мер, направленных на предотвращение заболевания, формирование индивидуальных и социальных программ оптимизации психического здоровья.

9. Систематический мониторинг показателей качества жизни и социального функционирования явился основой разработанной и внедренной системы оказания специализированной лечебно-профилактической и реабилитационной помощи работникам угледобывающей промышленности.

Список работ, опубликованных по теме диссертационного исследования

1. Новиков, В. Э. Психосоциальные факторы в превенции психических отклонений и болезней : пособие для врачей, социальных работников, педагогов, психологов, врачей-ординаторов, интернов / В. Э. Новиков, А. А. Корнилов, Э. С. Вишневская. - Томск; Кемерово, 2004. - 30 с.

2. Новиков, В. Э. Выявляемость групп риска по соматическому неблагополучию и непсихотическим психическим расстройствам у работников промпредприятий / В. Э. Новиков // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2007. - № 1. - С. 26—27.

3. Новиков, В. Э. Сравнительный анализ влияния производственных факторов на уровень социального функционирования и качества жизни работников угледобывающей промышленности / В. Э. Новиков, Е. Г. Химченко // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. -2008. - № 4. - С. 93—95.

4. Новиков, В. Э. К вопросу об актуальности проблемы качества жизни и психического здоровья работников угледобывающей промышленности / В. Э. Новиков// Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2008. - № 4. - С. 96—98.

5. Новиков, В. Э. Психическое здоровье и качество жизни у работников угледобывающей промышленности / В. Э. Новиков II Российский психиатрический журнал. - 2008. - № 6. - С. 11—15.

6. Новиков, В. Э. Факторы риска в формировании психической патологии у работников угольной промышленности / В. Э. Новиков II Материалы общероссийской конференции «Реализация подпрограммы «Психические расстройства» Федеральной целевой программы «Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями»». - М. : Медпрактика - М., 2008. - С. 528—529.

7. Новиков, В. Э. Распространенность и структура психических расстройств у работников угледобывающей промышленности / В. Э. Новиков // Социальная психиатрия будущего : материалы Третьего национального конгресса по социальной психиатрии. - М., 2008.

8. Новиков, В. Э. Новые подходы к оценке психического здоровья работников угледобывающей промышленности / А. Б. Иванчикова, В. Э. Новиков II Охрана психического здоровья в демографической политике страны. - Томск, 2008. - С. 126—127.

9. Новиков, В. Э. Мероприятия по сокращению уровня психических расстройств среди работников угледобывающей промышленности / Е. Г. Химченко, В. Э. Новиков // Охрана психического здоровья в демографической политике страны. - Томск, 2008. - С. 345—347.

10. Новиков, В. Э. Влияние факторов риска на психическое здоровья работников угледобывающей промышленности / В. Э. Новиков, М. О. Николаевская II Охрана психического здоровья в демографической политике страны. - Томск, 2008. - С. 248—250.

11. Новиков, В. Э. Распространенность психических расстройств среди рабочих угледобывающей промышленности / В. Э. Новиков, Т. Е. Евдокимова II Актуальные медико-биологические и психосоциальные проблемы охраны психического здоровья. - Ижевск, 2008. -С. 101—105.

12. Новиков, В. Э. Социально-демографические и клинические характеристики работников угледобывающей промышленности, страдающих соматоформной дисфункцией вегетативной нервной системы / Т. Е. Евдокимова, В. Э. Новиков II Актуальные медико-биологические и психосоциальные проблемы охраны психического здоровья. - Ижевск, 2008. - С. 61—65.

13. Новиков, В. Э. Сравнительный анализ влияния биологических и социальных факторов на уровень социального функционирования и качество жизни работников угледобывающей промышленности /

B. Э. Новиков, А. Б. Иванчикова, М. О. Николаевская II Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2009. - № 1. - С. 107—110.

14. Новиков, В. Э. Состояние психического здоровья работников угледобывающей промышленности в зависимости от уровня качества жизни и социального функционирования / В. Э. Новиков, В. А. Сорокина II Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2009. - № 2. -

C. 96—98.

15. Новиков, В. Э. Принципы формирования групп исследования при изучении состояния психического здоровья работников угледобывающей промышленности / В. Э. Новиков, В. А.Сорокина II Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2009. - № 2. - С. 100—103.

16. Новиков, В. Э. К вопросу о профилактике психических расстройств у работников промышленных предприятий / Н. К. Демчева, В. Э. Новиков II Охрана психического здоровья работающего населения России. - Кемерово, 2009. - С. 95—98.

17. Новиков, В. Э. Группы риска формирования психической патологии у работников угледобывающей промышленности / В. Э. Новиков II Охрана психического здоровья работающего населения России. -Кемерово, 2009. - С. 180—182.

18. Новиков, В. Э. Уровни психического здоровья шахтёров Кузбасса У В. Э. Новиков, Т. Е. Евдокимова // Охрана психического здоровья работающего населения России. - Кемерово, 2009. - С. 182—185.

19. Новиков, В. Э. Оценка степени влияния различных групп факторов риска на уровень социального функционирования и качество жизни работников угледобывающей промышленности / В. Э. Новиков, В. А. Сорокина II Охрана психического здоровья работающего населения России. - Кемерово, 2009. - С. 185—188.

20. Новиков, В. Э. Качество жизни и психическое здоровье работников угледобывающей промышленности / В. Э. Новиков I под ред. проф. И. Е. Куприяновой. - Томск : Изд-во «Иван Фёдоров», 2009. - 280 с.

21. Новиков, В. Э. Взаимосвязи структурно-клинических особенностей психических расстройств и показателей социального функционирования и качества жизни у психически больных I Н. К. Демчева, В. Э. Новиков // Вестник неврологии, психиатрии и нейрохирургии. -2009.-№7.-С. 21—28.

22. Новиков, В. Э. Частота и структура психических расстройств у шахтеров I В. Э. Новиков, Т. Е. Евдокимова // Вестник неврологии, психиатрии и нейрохирургии. - 2009. - № 7. - С.30—34.

Подписано к печати 23.10.2009 г. Формат 60x84-1/16. Печать ризография. Бумага офсетная № 1. Гарнитура «Arial». Печ. л. 2,94; усл. печ. л. 2,73; уч.-изд. л. 2,29. Тираж 100 экз. Заказ № 816.

Тираж отпечатан в типографии «Иван Фёдоров»

634009, г. Томск, Октябрьский взвоз, 1 Тел. (382-2)-51-32-95, тел./факс (382-2)-51-24-20 E-mail: mail@if.tomsk.ru

Актуальность исследования. Особое значение в период радикального социально-экономического реформирования приобретает исследование психического здоровья трудоспособного населения страны (Дмитриева Т. Б., 2003). От состояния психического здоровья сотрудников промышленного предприятия зависят стабильность, безопасность и эффективность производственной деятельности предприятий (Положий Б. С., 2003), его можно рассматривать как важную составную часть производительной силы общества (Чуркин А. А., 1989, 1995; Запускалов С. В., 1996; Беляева Г. Г., 1998; Семке В. Я., 1999; Дмитриева Т. Б., 2001, 2006; Положий Б. С., 2001). Недостаточное внимание государства к проблеме психического здоровья населения приводит к существенным потерям в обществе, финансах, на производстве (Куприянова И. Е., Семке В. Я., 2007).

В силу особенностей труда на производстве, физических и психических перегрузок, влияния неблагоприятных экологических факторов работники промышленности являются группой повышенного риска развития психических расстройств. В отечественной психиатрии многочисленные исследования посвящены изучению психического здоровья работников различных отраслей промышленности, в том числе нефтедобывающей, металлургической, приборостроительной, химико-фармацевтической, химической, алюминиевой, строительной, лесной (Царик Г. Н., 1982—1986; Уманский С. М., 1983—1991; Смирнов С. Н., 1989; Ханченков Н. С., 1989; Цай Л. В., 1989; Гычев А. В., 1989; Боев И. В., 1990; Саванин Д. В., 1990; Пожарова Е. Г., 1991; Аксенов М.М., 1995 и др.).

Трудовая деятельность горняков продолжает оставаться одной из самых напряженных в физическом и психологическом отношениях. На конференции в 1991 г. в Донецке подчеркивалось, что, несмотря на внедрение новой техники, не наблюдается улучшения условий труда шахтеров, наоборот, усиливается действие вредных факторов (пыль, шум, температура и т. д.), появляются новые вредности. Из-за ухудшения здоровья часть шахтеров увольняется уже в первый год работы. На предприятиях угольной промышленности в наибольшей мере, чем в других отраслях, не учитываются гигиенические и эргономические требования, в связи с этим условия труда в шахтах остаются тяжелыми, нередко экстремальными. Прогноз остается неблагоприятным.

Условия шахтного производства предъявляют повышенные требования к профессиональной и психологической подготовленности шахтеров, их психическим функциям — памяти, вниманию. Потенциальная возможность экстремальных ситуаций, большая степень личного риска требуют высокой эмоциональной устойчивости при работе под землей. При этом нервно-психические расстройства любой степени выраженности нарушают эти функции. Результатом этого является снижение производительности труда, ухудшение психологического климата, дестабилизация трудовых коллективов, повторный травматизм, учащение аварийных ситуаций.

При этом специальных исследований, посвященных проблемам психического здоровья работников угледобывающей промышленности, недостаточно, несмотря на высокую значимость этой отрасли в народном хозяйстве. В имеющихся работах (Литвиненко И. И., 1965; Казарцева М. Н., 1978; Евсеев Н. Ф., Грачева Н. Ф., 1978; Виленский О. Г., 1980; Табачников А.Е., 1989, 1991) затрагиваются лишь некоторые стороны проблемы. Единичны популя-ционные эпидемиологические исследования психического здоровья шахтеров, в частности контингента, занятого подземным трудом (Кокорина Н. П., 1994). Недостаточно изучены производственные и социально-бытовые факторы, способствующие возникновению и развитию нервно-психических расстройств у работников угледобывающей промышленности. Мало исследованы аспекты ранней диагностики и клиники пограничной нервно-психической патологии у подземных рабочих. В Донбассе распространенность психических расстройств достигла 111 случаев на 1 ООО работающих (Табачников А. Е., 1991), а в Кузбассе - 167 на 1 ООО (Кокорина Н. П., 1994), что существенно превышает официальные статистические данные. Только проведение массовых профилактических осмотров отдельных социально-профессиональных групп населения позволяет установить близкую к истине распространенность пограничных нервно-психических расстройств, выявить больных на максимально ранних этапах развития заболевания и тем самым повысить эффективность превентивно-профилактических и реабилитационных мер (Семке В. Я., Положий Б. С., 1990; Дмитриева Т. Б., 2005).

Трудовая деятельность горняков продолжает оставаться одной из самых напряженных в физическом и психологическом отношениях. А. Hecht (1982), M. Jenicek (1987), P. Conrad (1988), 1. Alexander (1988), обсуждая «Программу укрепления здоровья на производстве», пришли к мнению, что основное внимание этих программ должно быть направлено на выявление наиболее мощных факторов риска, что имеет особое значение для последующей разработки профилактических мероприятий. Исследователи из Оксфордского университета (Marmot M. et al., 2000) отмечают, что психосоциальные факторы на работе могут играть серьезную отрицательную роль при воздействии на здоровье. Причем не фактические физические нагрузки, а соотношение социально-психологических параметров «высокие требования -низкий контроль», «несоответствие усилий - награда» (Karasek R., Theo-rell T., 1990; Siegrist J., 1996).

В исследованиях последних десятилетий как зарубежные, так и отечественные авторы в качестве одного из важнейших показателей психического здоровья населения рассматривают качество жизни (КЖ) и социальное функционирование (СФ) (Гурович И. Я., Шмуклер А. Б., Сторажакова Я. А., 2004; Марута Н. А. и др., 2004; Чуркин А. А., Демчева Н.К., 2005; Jambon В., 1994; Lehman A. F., 1997). Признается существенным многоаспектный подход к оценке качества жизни (Katschnig H., 1997). Подчеркивается, что возможна успешность в какой-либо одной области и удовлетворенность этой сферой (например, трудовой деятельностью) и плохое функционирование в другой (например, в семье). Поэтому считается важным учет всего спектра показателей, отражающих различные стороны функционирования пациентов и их субъективную оценку. Результаты этих исследований показывают, что по изменению качества жизни можно судить не только об эффективности терапии и профилактики психических расстройств. Данные показатели могут иметь диагностическое значение, являться критериями эффективности экономических затрат на лечение и профилактику тех или иных психических заболеваний.

При очевидной значимости оценки качества жизни для решения организационных проблем промышленной психиатрии специальных исследований, посвященных анализу качества жизни работников крупных промышленных предприятий, до настоящего времени не проводилось.

Превентивные исследования служат укреплению здоровья в Сибирском регионе и повышению ответственности каждого гражданина за собственное здоровье, изменению ментальности, формированию партнерских отношений, что ведет к повышению качества жизни как отдельного индивидуума, так и общества в целом (Куприянова И. Е., Семке В. Я., 2007). Одной из важнейших задач по повышению качества жизни является разработка и внедрение новых форм психологического, психотерапевтического и психиатрического сервиса, нацеленных на укрепление здоровья трудящихся (Куприянова И. Е., 2004).

Таким образом, актуальность исследования определяется недостаточной изученностью психического здоровья работников угледобывающей промышленности; необходимостью совершенствования методов исследования психического здоровья рассматриваемой популяционной группы; необходимостью совершенствования организационных вопросов, связанных с психическим здоровьем данной категории лиц, с использованием новых социально-аналитических подходов к изучению проблемы; высокой социально-экономической значимостью подобных исследований.

Исходя из актуальности, были определены цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования: разработать структурированную систему оценки психического состояния работников угледобывающей промышленности, отражающую взаимосвязь показателей качества жизни, факторов риска и особенностей формирования психической патологии для оптимизации оказания психиатрической помощи данному контингенту лиц.

Задачи исследования:

1. Путем скрининга определить значения показателей социального функционирования и качества жизни в популяционной группе работников угледобывающей промышленности.

2. Провести клинико-эпидемиологическое исследование с учетом ранжирования материала по уровню качества жизни и выявить распространенность, структуру, особенности формирования психических отклонений в зависимости от этого уровня.

3. Установить характер и значимость корреляций между уровнем формирования психических расстройств и степенью снижения показателей социального функционирования и качества жизни.

4. Определить степень и характер влияния производственных, биологических и социальных факторов риска как на уровень качества жизни и социального функционирования, так и на особенности формирования определенных форм психических расстройств.

5. На основании выявленных взаимосвязей показателей качества жизни, производственных, биологических, социальных факторов, особенностей формирования психических расстройств разработать алгоритм, позволяющий выделить группы по степени риска формирования и вероятности наличия психической патологии.

6. Разработать практические рекомендации по осуществлению дифференцированного подхода в отношении реализации последующих организационных мероприятий по мониторингу психического состояния в зависимости от принадлежности обследованных лиц к определенной группе риска для оптимизации превентивных, терапевтических и реабилитационных программ для работников угледобывающей промышленности.

Положения, выносимые на защиту:

1. Среди работников угледобывающей промышленности отмечаются высокие показатели распространенности непсихотических психических расстройств различных уровней формирования (донозологические психоадаптационные состояния, компоненты психодезадаптационных расстройств, сформировавшиеся пограничные нервно-психические расстройства). В группе сформировавшихся пограничных нервно-психических расстройств наиболее часто выявляется органическое психопатологическое расстройство.

2. Между показателями качества жизни и социального функционирования у работников угледобывающей промышленности и распространенностью нарушений психической деятельности существует корреляционная связь. Показатели распространенности непсихотических психических расстройств отличаются в группах работников с различными показателями уровня качества жизни.

3. Производственные факторы (физические перегрузки, профессиональные вредности, работа по сменам, экологические вредности - вибрация, шум, запыленность, вынужденное положение тела) являются наиболее значимыми среди факторов риска формирования нарушений психической деятельности у работников угледобывающей промышленности. Влияние психогенных, биологических (экзогенно-органических и соматических) вредностей и социально-бытовых факторов менее выражено.

Формирование определенных видов пограничных нервно-психических расстройств зависит и от преобладающего влияния того или иного фактора риска.

4. Алгоритм, составленный на основе выявленных взаимосвязей между состоянием психического здоровья, воздействием факторов риска формирования психических расстройств и показателями качества жизни и социального функционирования, позволяет выявить вероятность формирования и наличия донозологической психической патологии и пограничных нервно-психических расстройств среди работников угледобывающей промышленности.

5. Разноуровневые программы оказания помощи, основанные на принципах дифференцированности, комплексности и поэтапности воздействия с учетом этиопатогенетических факторов, клинической структуры и стадии заболевания, позволяют оптимизировать превентивные и лечебно-реабилитационные мероприятия в отношении работников угледобывающей промышленности.

6. Систематический мониторинг показателей качества жизни и социального функционирования является важной составляющей системы оказания лечебно-профилактической и реабилитационной помощи работникам угледобывающей промышленности.

Научная новизна исследования определяется разработкой новых подходов к оценке психического состояния работников угледобывающей промышленности, основанной на комплексном анализе показателей социального функционирования и качества жизни, степени влияния факторов риска и клинико-динамических особенностей психических нарушений.

Впервые научно обосновывается и верифицируется статистическим анализом взаимосвязь особенностей распространенности, структуры, формирования психической патологии с уровнем социального функционирования и качества жизни.

Впервые оценка психического здоровья определенной профессиональной группы, основанная как на качественных, так и на количественных показателях, проведена и рассмотрена в неразрывной связи с особенностями различных сторон социального функционирования и качества жизни.

Впервые прослежена степень влияния профессиональных, социальных и биологических факторов на уровень качества жизни и определена их этиологическая, патогенетическая, патопластическая и патокинетическая роль, обусловливающая особенности формирования различных по структуре и характеру проявлений психической патологии, с учетом того или иного уровня качества жизни.

Впервые на основе полученных данных разработан алгоритм, позволяющий выделить группы по степени риска формирования и вероятности наличия психической патологии. Даны практические рекомендации по осуществлению дифференцированного подхода в отношении реализации организационных мероприятий по мониторингу психического состояния, превентивных и лечебно-реабилитационных программ в зависимости от принадлежности обследованных лиц к определенной группе риска.

Практическая значимость. Результаты исследования существенно восполнят недостаток сведений о частоте встречаемости, особенностях формирования и клинических проявлениях различных форм психической патологии в популяции работников угледобывающей промышленности. Данные об установленных корреляциях между состоянием психического здоровья и особенностями социального функционирования и качества жизни дадут возможность психиатрам, психологам и социальным работникам реализовывать свои задачи на качественно новом уровне. Разработанные новые подходы к оценке психического здоровья работников угледобывающей промышленности дадут возможность эпидемиологам получать более полную информацию об эпидемиологической ситуации в отношении психических заболеваний среди данной популяционной группы в различных регионах страны, а врачам-психиатрам позволят оптимизировать диагностический процесс.

Разработанный алгоритм, позволяющий выделить группы по степени риска формирования и вероятности наличия психической патологии, позволит осуществлять постоянный индивидуальный и групповой контроль динамики степени риска в рамках соблюдения закона о психиатрической помощи с минимальными экономическими затратами, что обеспечит осуществление дифференцированного подхода в отношении реализации организационных мероприятий.

Разработанные рекомендации по мониторингу психического состояния в зависимости от принадлежности обследованных лиц к определенной группе риска будут способствовать успешной реализации превентивных и реабилитационных мероприятий, направленных на снижение распространенности психических расстройств и психическое оздоровление работников угледобывающей промышленности.

Внедрение результатов исследование в практику. Основные положения, разработанные в диссертации, применяются в учебно-методическом и лечебно-диагностическом процессах НИИ комплексных проблем гигиены и профессиональных заболеваний СО РАМН, в практической работе врачей ГУЗ Кемеровской областной клинической психиатрической больнице, ГУЗ Новокузнецкой клинической психиатрической больнице, ГУЗ Беловском психоневрологическом диспансере.

Апробация работы. Материалы диссертационного исследования были доложены и обсуждены на Второй Всероссийской конференции с международным участием «Современные проблемы биологической психиатрии и наркологии» (Томск, 4—5 марта 2008 г.); научно-практической конференции с международным участием, посвященной 100-летнему юбилею со дня основания Томской клинической психиатрической больницы «Охрана психического здоровья в демографической политике страны» (Томск 9—10 октября

2008 г.); Российской конференции с международным участием «Современные социально-психологические проблемы психиатрии и наркологии» (Красноярск 15—16 октября 2008 г.); конференции «Реализация подпрограммы «Психические расстройства» Федеральной целевой программы «Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями» (2007— 2011 гг.» (Москва 28—30 октября 2008 г.); Третьем Национальном конгрессе по социальной психиатрии «Социальная психиатрия будущего» (Москва, 27—28 ноября 2008 г.); Всероссийской конференции «Охрана психического здоровья работающего населения России» (Кемерово, 16—17 апреля 2009 г.); Межрегиональной научно-практической конференции «Психическое здоровье населения - межведомственный подход» (Новокузнецк, 14—15 мая 2009 г.).

Публикация материалов исследования. Основные материалы и положения работы были изложены в 22 печатных работах, в том числе в научных статьях в журналах, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора наук, рекомендуемых ВАК РФ.

Структура и объем диссертации. Текст диссертации изложен на 385 машинописных страницах, в том числе основной — на 365 страницах. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 6 глав, включающих собственные исследования, заключения и выводов, списка цитируемой литературы, приложения. Работа иллюстрирована 86 таблицами и 59 рисунками. В библиографию включено 457 источников, из которых 289 отечественных и 168 на иностранных языках.

326 ВЫВОДЫ

1. В результате проведенного клинико-эпидемиологического исследования у 63,3 % работающих в угледобывающей промышленности выявлены нарушения психической деятельности различного уровня формирования психических расстройств: распространенность психических нарушений на уровне отдельных признаков психических расстройств (недифференцированная, транзиторная психоадаптационная, психодезадаптационная симптоматика) составляет 233,3 человека на 1 ООО работающих (23,3 %); на уровне компонентов пограничных нервно-психических расстройств (компоненты синдрома) - 202,6 человека на 1 ООО работающих (20,3 %); на уровне сформировавшихся пограничных нервно-психических расстройств - 197,2 человека на 1 ООО работающих (19,7 %).

2. Органические психопатологические расстройства преобладают среди клинических форм сформировавшихся синдромов пограничных психических расстройств, их распространенность составляет 86,9 человека на 1 ООО работающих (9,2 %); распространенность аффективных (депрессивных) расстройств - 60,4 человека на 1 ООО работающих (6,4 %); расстройств личности - 9,5 человека на 1 ООО работающих (1,0 %) в угледобывающей промышленности.

3. Оценка показателей уровня качества жизни и социального функционирования работников угледобывающей промышленности показала высокие показатели уровня качества жизни у 225 работающих исследуемой группы (23,8 %), средние показатели - у 474 работающих (50,3 %), низкие значения показателей качества жизни и социального функционирования выявлены у 244 работающих (25,9 %). Степень различий средних значений обобщающего коэффициента параметров качества жизни и социального функционирования в группах лиц с тем или иным уровнем качества жизни максимально значима (р<0,001).

4. Анализ корреляционных связей между значениями показателей качества жизни работников угледобывающей промышленности и распространенностью выявленных нарушений психической деятельности показывает высокую значимость (р<0,001) корреляции при высоких, средних и низких показателях качества жизни (г=0,595, г=0,710 и г=0,517).

4.1. В группе работающих с высокими показателями качества жизни распространенность отдельных донозологических признаков психических расстройств составляет 137,7 человека на 1 ООО работающих (13,8 %).

4.2. В группе работающих со средними показателями качества жизни распространенность отдельных донозологических признаков психических расстройств составляет 383,9 человека на 1 ООО работающих (38,4 %), компоненты синдромов пограничных психических расстройств — 270,0 человека на 1 ООО работающих (27,0 %), сформировавшиеся пограничные нервно-психические синдромы - 25,3 человека на 1 ООО работающих (2,5 %).

4.3. В группе работающих с низкими показателями качества жизни распространенность отдельных донозологических признаков психических расстройств составляет 28,7 человека на 1 ООО работающих (2,9 %), компоненты синдромов - 258,2 человека на 1 ООО работающих (25,8 %), сформировавшиеся синдромы - 754,1 человека на 1 ООО работающих (71,3 %).

5. Сравнительный анализ показателей степени влияния факторов риска (количественное выражение степени «кумуляции» факторов риска в группах с различными показателями качества жизни) показал достоверное преобладание влияния факторов риска, связанных с производственной деятельностью, в меньшей степени — влияние психотравмирующих и биологических факторов риска. Зависимость между уровнем качества жизни и значениями показателей степени влияния социально-бытовых факторов выражена незначительно.

6. Анализ факторов риска показал неоднозначность и комплексность их влияния на риск формирования психических расстройств. Факторы риска, связанные с производственной деятельностью, как непосредственно, так и опосредованно способствуют возникновению различных донозологических форм пограничной психической патологии, оказывая влияние на патогенез, патокинез, клиническое оформление и динамику психических расстройств.

Психогенные факторы чаще приводят к формированию аффективных и невротических расстройств, а экзогенно-органические — к органическому расстройству личности. При этом психогенные факторы, способствуя углублению астении, утяжеляют клиническую картину органических расстройств за счет привнесения в нее аффективного радикала, а органически измененная «почва» усложняет клиническую картину невротических и аффективных расстройств.

Влияние соматической патологии на формирование психических расстройств определяется внутренней картиной болезни. При высокой субъективной значимости переживания телесного неблагополучия формируются невротические и аффективные расстройства. При низкой значимости соответствующих переживаний соматическая патология выступает в роли астени-зирующего фактора.

Механизм воздействия социально-бытовых факторов на психическое состояние работающих характеризуется преимущественным астенизирую-щим влиянием.

7. На основе выявленных взаимосвязей между психопатологическими проявлениями, факторами риска и уровнем качества жизни разработан алгоритм, позволяющий по степени риска формирования и вероятности наличия пограничной психической патологии выделить три следующие группы работников угледобывающей промышленности: группа отсутствия и наименьшего риска формирования (23,8 %); группа средней и высокой степени риска (50,3 %); группа высокой вероятности наличия донозологических и пограничных психических расстройств (25,9 %).

8. В отношении работников выделенных групп разработаны разноуровневые программы психогигиенического, психологического, психокоррекци-онного и психотерапевтического сервиса, основанные на принципах дифференцированное™, комплексности и поэтапности воздействия с учетом этио-патогенетических факторов, клинической структуры и стадии заболевания.

В группе отсутствия и наименьшего риска формирования психических нарушений показан ежегодный мониторинг динамики показателей качества жизни и социального функционирования с проведением первичных профилактических мероприятий.

В группе средней и высокой степени риска на основании мониторинга показателей качества жизни и социального функционирования, проводимого не реже двух раз в год, показаны мероприятия по раннему выявлению пограничных нервно-психических расстройств, психосоматических расстройств, выборочное обследование отдельных профессиональных групп, скрининго-вые обследования, предотвращение временной нетрудоспособности.

В группе лиц с высокой вероятностью наличия пограничных нервно-психических расстройств на основе регулярного мониторинга показателей качества жизни (один раз в два месяца) с использованием клинико-психопатологических, патопсихологических методов обследования показаны терапевтическое и реабилитационное воздействия с полноценным восстановлением их здоровья, успешной ресоциализацией и системой мер, направленных на предотвращение заболевания, формирование индивидуальных и социальных программ оптимизации психического здоровья.

9. Систематический мониторинг показателей качества жизни и социального функционирования явился основой разработанной и внедренной системы оказания специализированной лечебно- профилактической и реабилитационной помощи работникам угледобывающей промышленности.