Автореферат и диссертация по медицине (14.01.25) на тему:Качество жизни и контроль бронхиальной астмы у пожилых больных с нарушениями сна

на правах рукописи

Добрынина Ирина Сергеевна

КАЧЕСТВО ЖИЗНИ И КОНТРОЛЬ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ У ПОЖИЛЫХ БОЛЬНЫХ С НАРУШЕНИЯМИ СНА

14.01.25 - пульмонология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 4ЯНВ 20)3

Воронеж - 2012

005048563

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени H.H. Бурденко» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко Минздрава России)

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Будневский Андрей Валериевич Официальные оппоненты: доктор медицинских наук

Прозорова Галина Гаральдовна, МУЗ «Центральная городская клиническая больница г. Липецка», заместитель главного врача

кандидат медицинских наук, доцент Карпухина Елена Петровна ГБОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко Минздрава России, доцент кафедры пропедевтики внутренних болезней

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное

учреждение высшего профессионального образования «Рязанский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится 12 февраля 2013 года в 12 часов на заседании диссертационного совета Д 208.009.02 при ГБОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко Минздрава России по адресу 394036, г. Воронеж, ул. Студенческая, 10

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко Минздрава России

Автореферат разослан «_»_2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

A.B. Будневский

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы определяется неуклонным ростом заболеваемости бронхиальной астмой (БА) не только в нашей стране, но и во всем мире, в том числе ростом распространенности, тяжести, а порой и атипичности течения заболевания в старших возрастных группах (Рябова JI.B., 2002; Батагов С.Я. и соавт., 2003; Емельянов A.B., 2006).

Риск смерти у пожилых пациентов с БА выше, чем у молодых (Slavin R.G., 2004). Среди 180 000 больных, умирающих ежегодно в мире от БА, преобладают люди старше 65 лет. Как правило, большая часть смертей обусловлена неадекватным длительным лечением астмы и ошибками при оказании неотложной помощи при развитии обострений (Dow L., 1998; Braman S„ 2006).

Современная терапия БА направлена, прежде всего, на достижение контроля над заболеванием, в то же время диссомнические расстройства, которые встречаются у каждого второго-третьего пожилого пациента, являются одной из причин, ухудшающих клиническое течение заболевания, и, соответственно, затрудняющих установления полного контроля БА (Осипова И.В. и соавт., 2004; Парфенов В.А. и соавт., 2005; Сорокин A.B. и соавт., 2007; Мае Fadden М.А., Ribeiro A.V., 1998).

В связи с этим особую важность приобретает разработка алгоритмов тактики специалиста первичного звена здравоохранения при планировании медикаментозной терапии у больных БА с нарушениями сна, которые позволили бы не только добиваться оптимального уровня контроля над заболеванием, но и приводить к коррекции нарушений сна, улучшению качества жизни больных.

В последние годы большой интерес привлекает применение гормона эпифиза мелатонина в качестве снотворного средства (Ковальзон В.М., Вейн A.M., 2004; Abarran М.Т. et al., 2001). Мелатонин является одним из важнейших регуляторов естественного чередования периодов сна и бодрствования, формирования сезонных изменений основных функций человеческого организма (Анисимов В.Н., 2006; 2008). Имеющиеся экспериментальные и клинические данные позволяют использовать мелатонин для коррекции нарушений сна, а также как адаптоген при нарушениях циркадного ритма (Аруша-нян Э.Б., 2006). Безусловным достоинством мелатонина является безопасность, а также наличие антиоксидантного и легкого антидепрессивного действия.

Таким образом, актуальность темы диссертации заключается в необходимости проведения исследования клинического течения заболевания у больных БА пожилого возраста с нарушениями сна на фоне терапии мелато-нином для разработки алгоритмов тактики специалиста у пациентов с неконтролируемым течением заболевания.

Цель диссертационной работы - анализ особенностей клинического течения, качества жизни (КЖ) и контроля над заболеванием у больных БА пожилого возраста с нарушениями сна.

Задачи исследования

1. Оценить уровень достижения контроля над БА у больных пожилого возраста с нарушениями сна.

2. Выявить основные факторы, влияющие на КЖ и уровень контроля над заболеванием у больных БА пожилого возраста с нарушениями сна.

3. Оценить клиническую эффективность комплексной терапии БА с включением мелатонина у больных пожилого возраста с нарушениями сна.

4. Изучить влияние терапии мелатонином на КЖ и психологический статус больных БА пожилого возраста с нарушениями сна.

Научная новизна исследования

1) проведен анализ клинического течения заболевания, психологического статуса и КЖ пожилых больных БА с нарушениями сна, выявивший достоверно более низкий уровень контроля, показателей КЖ и достоверно более высокий уровень тревоги и депрессии у пациентов с инсомнией.

2) Показано положительное влияние коррекции нарушений сна мелатонином у больных БА пожилого возраста, приводящее к улучшению контроля над заболеванием, снижению уровня тревоги и депрессии.

3) Изучено влияние терапии мелатонином на КЖ пожилых пациентов с БА, заключающееся в достоверном улучшении его физического и психического компонентов, коррелирующим с повышением уровня контроля над заболеванием и коррекцией нарушений сна.

Практическая значимость

На основании изучения особенностей клинического течения заболевания, психологического статуса пациентов и КЖ предложена модификация алгоритма тактики специалиста у больных БА, заключающаяся в использовании анкеты качества сна, применение которой в общей врачебной практике (семейной медицине) позволяет своевременно выявлять и корректировать инсомнию.

Использование мелатонина для коррекции нарушений сна у больных БА пожилого возраста в системе первичной медико-санитарной помощи позволило повысить уровень контроля над заболеванием, снизить количества амбулаторных визитов и госпитализаций пациентов, связанных с обострением БА.

Достоверность и обоснованность результатов исследования обеспечена представительностью выборки, обширностью первичного материала, тщательностью его качественного и количественного анализа, системностью исследовательских процедур, применением современных методов статистической обработки информации.

На защиту выносятся следующие положения:

1. Больные БА пожилого возраста с нарушениями сна характеризуются достоверно более низким уровнем контроля над заболеванием, чем пациенты без инсомнии.

2. Нарушения качества сна у больных БА пожилого возраста коррелируют с более длительным и неблагоприятным течением заболевания с выраженными клиническими симптомами и частыми обострениями, требующими визитов к врачу общей практики (семейному врачу) или вызовов скорой медицинской помощи.

3. Инсомния у больных Б А пожилого возраста связана с высокими значениями личностной и ситуативной тревожности, индекса депрессии, коррелирующими с низкими значениями психического компонента КЖ.

4. Применение мелатонина в суточной дозе 3 мг для коррекции нарушений сна в течение 14 дней у пожилых больных БА приводит к достоверному повышению уровня контроля над заболеванием, снижению выраженности тревожно-депрессивных нарушений, частоты обострений, улучшению психического компонента КЖ пациентов.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в отделении врачей общей практики (семейных врачей) МБУЗ ГО г. Воронеж «Городская поликлиника № 1», в учебной и клинической практике на кафедре общей врачебной практики (семейной медицины) ИДПО ГОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко Мин-здравсоцразвития России.

Внедрение результатов позволяет получить медицинский и социально-экономический эффект за счет повышения КЖ и эффективности терапии БА у пожилых пациентов с нарушениями сна.

Личный вклад автора

Автором лично проведены: сбор анамнеза, анализ данных, полученных при клинико-инструментальном, психологическом и социальном исследовании, разработка и заполнение формализованных карт, динамическое наблюдение больных БА пожилого возраста, анализ и интерпретация результатов, формулировка выводов и практических рекомендаций, выполнены статистическая обработка и анализ результатов исследования.

Апробация работы

Материалы диссертации докладывались и обсуждались на расширенном межкафедральном совещании кафедр общей врачебной практики (семейной медицины) ИДПО и кафедры поликлинической терапии и общей врачебной практики лечебного факультета ГБОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко Мин-здравсоцразвития России (2011-2012), Воронежского областного общества врачей общей врачебной практики (семейной медицины) (2011-2012), VII Национальном Конгрессе терапевтов (Москва, 2012), XXII Национальном Конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 2012).

Публикации. Основные результаты диссертации опубликованы в 6 печатных работах, в том числе 2 публикации в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Структура и объем диссертационной работы

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций, списка литературы; изложена на 115 страницах машинописного текста, иллюстрирована 38 рисунками и 34 таблицами. Список литературы включает 141 источник, из них 76 отечественных и 65 зарубежных.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ РАБОТЫ

Клиническая часть работы выполнена на базе отделения общей врачебной практики (семейной медицины) МУЗ ГО г. Воронеж ГП № 1 г. Воронежа в 2011-2012 гг.

Исследование состояло из 2-х этапов: на первом этапе проводили оценку особенностей клинического течения БА, контроля над заболеванием, психологического статуса и КЖ у больных БА пожилого возраста в зависимости от качества сна; на втором этапе оценивали клиническую эффективность комплексной терапии БА у больных пожилого возраста с нарушениями качества сна с включением в стандартную медикаментозную терапию мелатони-на.

На первом этапе в исследование было включено 78 человек с диагнозом Б А смешанного генеза средней степени тяжести (22 мужчины и 56 женщин) в возрасте от 60 до 75 лет (средний возраст 64,69±0,47 лет).

Критерии включения в исследование: больные БА смешанного генеза средней степени тяжести, находящиеся на диспансерном наблюдении у врача общей практики (семейного врача).

Критерии исключения больных из исследования: пациенты моложе 60 и старше 75 лет, острый период заболевания или его прогрессирующее течение, БА легкого и тяжелого течения, хроническая обструктивная болезнь легких, дыхательная недостаточность III ст., тяжелые неконтролируемые и/или инкурабельные сопутствующие заболевания и их осложнения, постоянный прием системных ГКС на протяжении последнего месяца, наличие алкогольной зависимости (частое употребление спиртных напитков: несколько раз в неделю или ежедневно).

Диагноз БА был выставлен на основании данных клинической картины, анамнеза заболевания, результатов физикального, лабораторных и функциональных методов обследования в соответствии с «Глобальной стратегией лечения и профилактики бронхиальной астмы» (Национальный институт сердца, легких и крови; пересмотр 2007 г.) и Руководством по диагностике, лечению и профилактике бронхиальной астмы» (Российское респираторное общество, 2005 г.).

К моменту включения в исследование всем пациентам была назначена стандартная медикаментозная терапия: ингаляционные ГКС в суточной дозе 1000 мкг беклометазона дипропионата или эквивалента; ингаляционные р2-

агонисты длительного действия (формотерол) в средней суточной дозе 24 мкг; р2-агонисты короткого действия «по требованию» (беротек, сальбута-мол, беродуал).

На втором этапе пациенты с неконтролируемой БА и нарушениями качества сна были распределены методом случайных чисел на 2 группы по 20 человек в каждой.

Первую группу составили 20 человек (6 мужчин и 14 женщин; средний возраст - 64,60±0,96 лет) с диагнозом БА и нарушениями качества сна, которые на фоне традиционной терапии в соответствии с рекомендациями «Глобальной стратегией лечения и профилактики бронхиальной астмы» (Национальный институт сердца, легких и крови; пересмотр 2007 г.) получали мела-тонин (мелаксен) в дозе 3 мг за 30-40 мин. перед сном в течение 14 дней.

Вторую группу составили 20 человек (5 мужчины и 15 женщина; средний возраст - 64,15±0,92 лет) с диагнозом БА и нарушениями качества сна, которые получали только традиционную терапию БА.

Среди больных БА доминировали лица с высшим и средним специальным образованием: среди больных БА с инсомнией — 15 и 20 (37,5 и 50,0%) пациентов соответственно, среди больных БА без нарушений качества сна — 14 и 18 (36,8 и 47,4%) пациентов соответственно; в первой группе - 7 и 11 пациентов (35,0 и 55,0%) соответственно, во второй группе - 8 и 9 пациентов (40,0 и 45,0%) соответственно. Лица с неполным средним и начальным образованием в исследуемых группах отсутствовали.

Перед началом и в процессе исследования на каждого респондента заполнялась регистрационная карта. Источником информации служили медицинская документация (амбулаторная карта) и сведения, полученные от респондента.

Оценка контроля БА проводилась с использованием теста по контролю над астмой (Asthma Control Test™ (ACT™)). Для определения выраженности клинических симптомов заболевания (чувство заложенности и/или стеснения в грудной клетке, одышка, удушье, кашель, отхождение мокроты, нарушение сна, общая слабость) использовалась 10-бальная визуальная аналоговая шкала (ВАШ).

Исследование качества сна проводилось с использованием шкалы оценки качества сна (Sleep quality scale), которая позволяет дать количественную оценку степени инсомнии и адекватно оценить динамику нарушений сна на фоне проводимой терапии.

Для оценки КЖ пациента использовался неспецифический опросник SF-36 (The Short Form-36), переведенный на русский язык и апробированный Межнациональным Центром исследования качества жизни (МЦИКЖ, г. Санкт-Петербург, 1998 г.).

Для оценки реактивной (ситуативной) (Тр) и личностной (активной) (Тл) тревожности применяли шкалу Спилбергера-Ханина. Определение уровня депрессии (УД) проводилась с использованием шкалы депрессии Цунга, адаптированной Г.И. Балашовой.

Статистическая обработка полученных результатов была выполнена на персональном компьютере с использованием стандартных статистических методов и пакета программ STATGRAPHICS Plus 5.1. Количественные данные (при нормальном распределении признака) представлены в виде М±т, где М - выборочное среднее, т - стандартная ошибка средней. Качественные переменные сравнивали с помощью критерия или точного метода Fisher. Сравнение количественных показателей проводили с помощью t-критерия Student или рангового метода Wilcoxon (для зависимых переменных) и U-теста Mann-Whitney (для независимых групп). Для анализа связей между изучаемыми признаками (корреляций) применяли параметрический метод Pearson и непараметрический - Spearman. Однофакторный дисперсионный анализ использовали для изучения влияния выделенных параметров на клинические и инструментальные характеристики больных БА, а также для определения параметров, оказывающих наибольшее влияние на выявленные зависимости (Гланц С., 1999).

Влияние нарушений качества сна на течение бронхиальной астмы, психологический статус и качество жизни пациентов На этапе включения в исследование у 40 больных БА пожилого возраста (51,3%) была диагностирована инсомния. Среднее значение индекса качества сна составило 28,63±0,43 балла. У 38 больных БА пожилого возраста (48,7%) нарушений качества сна выявлено не было. Среднее значение индекса качества сна составило 6,21 ±0,24 балла.

И Неконтролируемая БА

ED Частично контролируемая БА

¡3 Контролируемая 73,7% БА

Рис. 1. Показатели контроля заболевания у больных БА пожилого возраста без нарушений качества сна

У 40 больных пожилого возраста с инсомнией (100,0%) выявлено отсутствие контроля заболевания. Средняя величина данного показателя составила 11,33+0,58 баллов. У 28 больных БА пожилого возраста (73,7%) без нарушений качества сна выявлено отсутствие контроля Б А, соответственно 10 пациентов (26,3%) контролировали свое заболевание (из них 6 (15,8%) - пациенты с частично контролируемой БА, 4 (10,5%) - пациенты с полным контролем БА) (рис. 1).

Выявлены достоверные различия по длительности заболевания у больных БА пожилого возраста с инсомнией и без нарушений качества сна. Так,

среднее значение длительности заболевания у больных БА пожилого возраста с инсомнией составило 11,22±0,66 лет, у больных БА пожилого возраста без нарушений качества сна - 7,39±0,64 лет (р=17,30; р=0,0001) (рис. 2).

14

12 10 8 6

1 2

Рис. 2. Средние значения длительности заболевания и их 95%-доверительные интервалы у больных БА пожилого возраста (1-е инсомнией, 2- без нарушений качества сна)

Среднее значение количества обострений заболеваний в течение последних 16 недель у больных БА пожилого возраста с инсомнией было достоверно выше в 3,2 раза по сравнению с больных БА пожилого возраста без нарушений качества сна и составило 0,58±0,09 и 0,18±0,06 раз соответственно (Р=11,61; р=0,0011) (рис. 3).

0,8 0,6 0,4 0,2 0

Рис. 3. Средние значения количества обострений БА в течение последних 16 недель и их 95%-доверительные интервалы у больных БА пожилого возраста (1-е инсомнией, 2 - без нарушений качества сна)

Среднее значение количества вызовов СМП в течение последних 16 недель у больных БА пожилого возраста с инсомнией было достоверно выше в 4,5 раза по сравнению с больных БА пожилого возраста без нарушений качества сна и составило 1,18±0,09 и 0,26±0,07 раза соответственно (Б=58,24; р=0,0000) (рис. 4).

I

-£

1 2

1,5 1,2 0,9 0,6 0,3 О

Рис. 4. Средние значения числа вызовов СМП в течение последних 16 | недель и их 95%-доверительные интервалы у больных БА пожилого возраста (1 — с инсомнией, 2 - без нарушений качества сна)

Анализ показателей контроля над заболеванием выявил достоверные | различия между больными БА пожилого возраста с инсомнией и без нарушений качества сна (х2=12,07; р=0,0168). Среди больных БА пожилого возраста с инсомнией контроль заболевания отсутствовал у всех 40 пациентов (100,0%). Среди пожилых пациентов без нарушений сна также выявлено неконтролируемое течение заболевания у 28 пациентов (73,7%), полного контроля достигли 4 человека (10,5%), частичного контроля — 6 (15,8%) (Х2= 12,07; р=0,0168) (табл. 1).

Таблица 1

Характеристика больных БА пожилого возраста в зависимости от показателей контроля заболевания и нарушений качества сна_

Контроль Больные БА с инсомнией, п=40 Больные БА без нарушений качества сна, п=38 Всего, п=78

Абс. % Абс. % Абс. %

Неконтролируемая БА, п= 68 Частично 40 51,3 28 35,9 68 87,2

контролируемая БА, п=6 Контролируемая БА, п=4 - - 6 4 7,7 5,1 6 4 7,7 5,1

Всего, п=78 40 51,3 38 48,7 78 100,0

Исследование ФВД показало достоверные различия нарушений бронхиальной проходимости у больных БА пожилого возраста с инсомнией и без нарушений качества сна. Достоверные различия имели показатели ОФВ] и прирост ОФВі после проведения бронхолитической пробы и составили в группе больных БА с инсомнией 63,58±0,36% и 352,10±4,82 мл соответственно, в группе больных БА без нарушений качества сна 69,13±0,73% и

I

1 2

283,37±1,38 мл соответственно (Р=47,96; р=0,0000), (Р=179,88; р=0,0000) (рис. 5)

76

72 :-:

64 :-={=--

60 Ь=^=^======

1 2

Рис. 5. Средние значения ОФВ1 и их 95%-доверительные интервалы

Анализ взаимосвязи показателей психологического статуса и нарушений качества сна показал, что больные БА пожилого возраста с инсомнией по сравнению с больными БА пожилого возраста без нарушений качества сна имели достоверно более высокий уровень Тр (26 пациентов (65,0%) и 11 пациентов (28,9%) соответственно) (х2=12,02; р=0,0172), более высокий уровень Тл (25 пациентов (62,5%) и 10 пациентов (26,3%) соответственно) (Х2=13,07; р=0,0109) и более высокий уровень депрессии (УД) (легкая депрессия была выявлена у 14 пациентов (35,0%) и 11 (28,9%) пациентов соответственно, маскированная депрессия - у 24 пациентов (60,0%) и 10 пациентов (26,3%) соответственно, отсутствовала депрессия у 2 пациентов (5,0%) и 17 пациентов (44,7%) соответственно) (х2=17,93; р=0,0013).

Больные БА пожилого возраста с инсомнией реагировали статистически значимо более высокими уровнями Тр, Тл и УД на фрустрацию и оказались менее адаптированы к стрессовым ситуациям по сравнению с больными БА пожилого возраста без нарушений качества сна. В исследуемых группах средние значения вышеуказанных показателей составили: Тр - 43,60^0,83 и 38,68±1,15 баллов соответственно (Р=18,00; р=0,0001), Тл - 44,35±0,66 и 38,97±1,06 баллов соответственно (Р=19,01; р=0,0000) и УД - 57,82±0,92 и 52,21±1,14 баллов соответственно (Р=14,79; р=0,0002).

Сравнительная оценка влияния нарушений качества сна и ЮК больных БА пожилого возраста выявила достоверные различия практически по всем показателям шкал опросника БР-Зб. У больных БА пожилого возраста с инсомнией достоверно ниже были показатели физическое функционирование (РР - 61,35±2,22 баллов), ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием (ЯР - 39,00±1,49 баллов), общее состояние здоровья (вН - 41,90±1,23 баллов), жизненная активность (УТ - 48,53±2,39 баллов), ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием (ИЕ -51,08±1,65 баллов), психическое здоровье (МН - 51,18±1,74 баллов), по сравнению с лицами без нарушений качества сна, у которых средние значения вышеуказанных показателей составили: РР - (70,26±1,74), ЯР - (47,71±1,52), вН - (51,89±1,58), УТ - (57,37±1,92), ЯЕ - (57,32±1,76), МН - (51,18±1,74) баллов); средние значения показателей интенсивность боли (ВР) и социаль-

ное функционирование (БР) значимых различий не имели и составили: ВР -64,08±1,79 и 68,39±1,98 баллов соответственно, ББ - 67,10±2,03 и 72,13±1,67 баллов соответственно. Рис. 6 иллюстрирует общие закономерности отрицательного влияния нарушений качества сна на КЖ больных БА пожилого возраста.

100 80 60 40 20 0

70,26±1,74

68,39±1,98

72,13±1,67 61,45±2,22

^47,71±1,52^^51 89±1,58

57,37±1,9^

57,32±1,76

' 67,1±2,03

39,0±1,49*

48,53±2,39* 41,9±1,23*_

51,08±1,65*

51.18±1.74*

РБ

ЯР

ВР

вн

УТ

ЯЕ

МН

• • С инсомнией

- Без нарушений качества сна

* - р < 0,05 - различия между группами являются достоверными

Рис. 6. Влияние нарушений качества сна на КЖ больных БА пожилого возраста

Индекс качества сна у больных БА пожилого возраста оказывал достоверное негативное влияние на показатели шкал опросника БР-Зб: физическое функционирование (ЛБ) (Р=9,88; р=0,0024), ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием (11Р) (Р= 16,72; р=0,0001), общее состояние здоровья (СТ!) (Р=25,16; р=0,0000), жизненная активность (УТ) (Р=8,19; р=0,0054), ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием (ЯЕ) (Р=6,71; р=0,0115), психическое здоровье (МН) (Р=13,38; р=0,0005).

Нарушения качества и количества ночного сна, дневного бодрствования, в свою очередь, существенно ограничивают физическую активность больных, усиливают роль физических и эмоциональных проблем, снижают жизнеспособность, расстраивают психическое здоровье, снижают социальную активность и ухудшают субъективное восприятие больными общего состояния своего здоровья.

Полученные на первом этапе исследования данные подтвердились проведенным корреляционным анализом между показателями, характеризующими особенности клинического течения БА, психологического статуса, КЖ больных БА пожилого возраста и нарушениями качества сна. Выявлены следующие достоверные корреляционные зависимости:

1. прямая слабая корреляционная зависимость между индексом качества сна и длительностью БА (г=0,39; р<0,05);

2. прямая слабая корреляционная зависимость между индексом качества сна и частотой обострений БА (г=0,48; р<0,05);

3. прямая слабая корреляционная зависимость между индексом качества сна и частотой вызовов СМП (г=0,44; р<0,05);

4. прямая сильная корреляционная зависимость между индексом качества сна и показателем контроля над заболеванием (г=0,89; р<0,05);

5. прямая взаимосвязь средней силы между индексом качества сна и выраженностью кашля (г=0,54; р<0,05);

6. прямая слабая корреляционная зависимость между индексом качества сна и отхождением мокроты (г=0,42; р<0,05);

7. прямая слабая корреляционная зависимость между индексом качества сна и общей слабостью (г=0,47; р<0,05);

8. обратная сильная корреляционная зависимость между индексом качества сна и ОФВ, (г=-0,78; р<0,05);

9. обратная слабая корреляционная зависимость между индексом качества сна и индексом Тиффно (г=-0,37; р<0,05);

10. прямая взаимосвязь средней силы между индексом качества сна и степенью прироста ОФВ] после проведения бронхолитической пробы (г=0,55; р<0,05);

11. прямая взаимосвязь средней силы между индексом качества сна и уровнем Тр (г=0,64; р<0,05);

12. прямая слабая корреляционная зависимость между индексом качества сна и уровнем Тл (г=0,44; р<0,05);

13. прямая слабая корреляционная зависимость между индексом качества сна и УД (г=0,36; р<0,05);

14. обратная слабая корреляционная зависимость между индексом качества сна и физическим функционированием (РБ) (г=-0,41; р<0,05);

15. обратная взаимосвязь средней силы между индексом качества сна и ролевым функционированием, обусловленным физическим состоянием (ЯР) (г=-0,68; р<0,05);

16. обратная слабая корреляционная зависимость между индексом качества сна и общим состоянием здоровья (вН) (г=-0,37; р<0,05);

17. обратная слабая корреляционная зависимость между индексом качества сна и жизненной активностью (УТ) (г=-0,32; р<0,05);

18. обратная взаимосвязь средней силы между индексом качества сна и ролевым функционированием, обусловленным эмоциональным состоянием (ЫЕ) (г=-0,61; р<0,05);

19. обратная взаимосвязь средней силы между индексом качества сна и психическим здоровьем (МН) (г=-0,51; р<0,05).

Полученные нами результаты находятся в соответствии с данными исследований ряда отечественных и зарубежных авторов, современными научными концепциями, результатами проведенного математического анализа. Клиническая эффективность комплексной терапии бронхиальной астмы у больных пожилого возраста с нарушениями качества сна Через 16 недель наблюдения у больных БА пожилого возраста с инсо-мнией, которые на фоне традиционной терапии БА получали мелатонин в до-

зе 3 мг за 30-40 мин. перед сном в течение 14 дней, выявлена достоверная положительная динамика показателей соматического и психологического статуса, по сравнению с больными БА пожилого возраста с инсомнией, которые получали только традиционную терапию БА (исходные значения в исследуемых группах достоверных различий не имели, р > 0,05).

2 1,5 -1 -0,5 0

11 Исходно

0,73±0,11 0,59±0,13°>55±0|У

1,13±0,08

1,3±0,11 I ~2±0~ 14~ — После терапии мелатонином 13 Через 16 недель

1 группа 2 группа Обострения

* р <0,05-различия между группами 1 группа 2 группа являются

достоверными

Вызовы СМП

Рис. 7. Динамика числа обострений и вызовов СМП по поводу БА

у больных в исследуемых группах Так, в группе больных БА пожилого возраста с инсомнией после курса лечения мелатонином достоверно снизилось число обострений заболевания, потребовавших визита ВОП (СВ), в 2,2 раза и составило через 16 недель 0,27±0,05 раза. Достоверно снизилось число вызовов СМП у больных первой группы в 9,4 раза и составило через 16 недель 0,12±0,30 раза. Во второй группе динамика вышеуказанных показателей была не значима (рис. 7).

25 20 15 10

5 - ■

22,4±0,86*

17,15±1,20

11,00±0,84

Первая группа

Вторая группа

@ Исходно

И После терапии мелатонином

И Через 16 недель

* - р < 0,05 -различия между группами являются достоверными

Рис. 8. Динамика контроля Б А у больных в исследуемых группах

Контроль заболевания у больных БА первой группы через 16 недель улучшился по сравнению с больными БА второй группы. В первой группе уровень контроля заболевания по результатам ACT™ достоверно вырос с 11,65±0,81 до 22,40±0,86 баллов, во второй группе динамика статистически значимой не была (рис. 8).

Причем полного контроля БА удалось достичь в первой группе 12 пациентам (60,0%), во второй группе 3 пациентам (15,0%); частично контролируемым течение заболевания стало у 3 пациентов (15,0%) первой группы и у 4 пациентов второй группы, не удалось достичь контроля БА 5 пациентам (25,0%), получавшим мелатонин, и 13 пациентам (65,0%) на фоне традиционной терапии БА (х2=9,10; р=0,0280) (табл. 2).

Таблица 2

Показатели контроля БА в исследуемых группах_

Контроль Первая г эупгта, п=20 Вторая группа, п=20

исходно после терапии мелатонином исходно через 16 недель

Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %

Неконтролируемая БА Частично контролируемая БА Контролируемая БА 20 100,0 5 3 12 25,0 15,0 60,0 20 100,0 13 4 3 65,0 20,0 15,0

Через 16 недель наблюдения пациенты первой группы после курса лечения мелатонином отметили уменьшение выраженности клинических симптомов БА.

Так, чувство заложенности и/или стеснения в грудной клетке, одышка и кашель беспокоили их в 1,9; 1,4 и 1,4 раза меньше соответственно; эпизоды удушья, затруднения отхождения мокроты, нарушения общего самочувствия также беспокоили их в меньшей степени по сравнению с пациентами второй группы (р<0,05).

На фоне приема мелатонина у больных Б А первой группы через 16 недель отмечено улучшение качества сна, по сравнению с больными БА, которые получали только традиционную терапию БА. Индекс качества сна у больных БА, получавших мелатонин, достоверно улучшился с 28,12±0,43 до 17,21±0,51 баллов, во второй группе динамика была не значима (рис. 9).

Вторая группа

Первая группа

28,12±0,43

17,21 ±0,51*

ЕЭ Исходно

□ После терапии мелатонином

Ш Через 16 недель

* - р < 0,05 -различия между группами являются достоверными

Рис. 9. Динамика индекса качества сна у больных Б А в исследуемых группах

Нужно отметить, что анализ ФВД у больных БА первой группы, получавших мелатонин, выявил достоверную положительную динамику всех ее показателей с нормализацией у 19 пациентов (95,0%), во второй группе спирометрические показатели достигли нормы только у 8 пациентов (40,0%) обследованных (р<0,05) (рис.10).

□ Исходно

Е2 После терапии мелатонином

Ш Через 16 недель

* - р < 0,05 -различия между группами являются достоверными

Рис. 10. Динамика прироста ОФВ1 после проведения бронхолитической пробы у больных БА в исследуемых группах

У больных БА на фоне терапии мелатонином выявлены достоверные положительные изменения психологического статуса, состоящие в снижении

уровня Тр, Тл и УД (табл. 3).

Таблица 3

Уровни тревожности и депрессии у больных БА в исследуемых группах

Первая группа, п= 20 Вторая группа, п= =20

Контроль исходно после терапии мелатонином исходно через 16 недель

Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %

Тр высокая 13 65,0 - - 13 65,0 11 55,0

Тр умеренная 6 30,0 12 60,0 7 35,0 9 45,0

Тр низкая 1 5,0 8 40,0 - - - -

Тл высокая 13 65,0 - - 12 60,0 13 65,0

Тл умеренная 7 35,0 15 75,0 8 40,0 7 35,0

Тл низкая - - 5 25,0 - - - -

Депрессия

отсутствует Легкая 1 5,0 9 45,0 1 5,0 2 10,0

депрессия Депрессия 8 40,0 11 55,0 6 30,0 7 35,0

маскированная Истинная 11 55,0 - " 13 65,0 11 55,0

депрессия - - - - - - - -

У больных первой группы достоверно снизился уровень Тр с 43,12±0,59 до 37,51±0,45 баллов, достоверно снизился уровень Тл с 44,87±0,42 до 38,13±0,65 баллов, достоверно снизился УД с 57,18±0,76 до 49,42±0,81 баллов, во второй группе динамика была не значима (р>0,05). Причем ни у одного пациента из первой группы не зафиксированы высокие значения Тр и Тл, тогда как исходно данная категория доминировала (13 пациентов (65,0%) и 13 пациентов (65,0%) соответственно), 8 пациентов (40,0%) и 5 пациентов (25,0%) составили лица с низкой Тр и Тл соответственно (исходно 1 пациент (5,0%) был выявлен с низким значением .Тр, лица с низкими значениями Тл отсутствовали) (х2=20,44; р=0,0001), (х2=20,91; р=0,0001). Маскированная депрессия (субдепрессивное состояние) не была диагностирована ни у одного пациента первой группы, а до лечения мелатонином 11 пациентов (55,0%) составили данную категорию, на 40,0% увеличилось количество пациентов без депрессии. (х2=17,87; р=0,0005). Изменения уровня Тр, Тл и УД у больных БА пожилого возраста с инсомнией на фоне только традиционной терапии БА через 16 недель достоверных различий не имели (х2=0,42; р=0,8119), (Х2=0,11; р=0,9481), (х2=0,58; р=0,9017) (табл. 3).

100 80 60 40 20

0

100 80 60 40 20 0

—•— Исходно --■••■ После терапии мелатонином - ■ Через 16 недель +

р < 0,05 - различия между группами являются достоверными

Рис. 11. Динамика КЖ больных БА пожилого возраста в исследуемых группах

Анализ результатов анкетирования больных БА пожилого возраста с ин-сомнией с использованием опросника ББ-Зб позволил выявить положительную динамику критериев КЖ больных БА первой группы, получавших мела-тонин, по сравнению с пациентами второй группы, получавших только традиционную терапию БА.

Достоверно улучшились показатели шкал: физическое функционирование (КБ) с 61,70±3,58 до 70,45±2,31 баллов, ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием (ИР) с 38,95±2,22 до 49,35±2,38 баллов, общее состояние здоровья (СТГ) с 42,05±1,58 до 50,05±2,24 баллов, жизненная активность (УТ) с 48,80±3,95 до 57,90±2,34 баллов, ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием (ЯЕ) с 50,55±2,15 до 59,05±2,33 баллов, психическое здоровье (МН) с 50,85±2,57 до 58,60±2,47 баллов, что еще раз подчеркивает общие закономерности положительного

70.45±2.31*

64.05±2.87

65.45*2.79

58,60*2,47 ..59,05*2,33*

.49,35*2,38* - 50,05*2,24*

57,90*2,34*

38,95*2,22

48,80*3,95 42,05*1,58

50,55*2,15

50,85*2,5'

-:—I-1-1-

УТ ББ ЯЕ МН

РБ

ИР

ВР ОН

67.50*2.83

61,00*2,72-64,75*2,15-- ~ 51,50±2,42

„_ж_48,25±2,82^>^51.60*2,56

V 41,75*1,92 ^

59,10*2,37

37.50*1.77

63.50*2.31 -

68,40±2,64

47,15±2,59

39.50*1.30

50,05±2,03 _50,55*2,06

РБ

ЯР

ВР

вН

УТ

ББ

ЯЕ МН

влияния улучшения качества сна на КЖ больных БА пожилого возраста. Средние значения показателей интенсивность боли (ВР) и социальное функционирование (БР) значимых различий через 16 недель не имели (рис.11).

Таким образом, использование мелатонина в дозе 3 мг за 30-40 мин. перед сном у больных БА пожилого возраста с инсомнией приводит к достоверному улучшению качества сна, снижению числа обострений заболевания, требующих визита ВОП (СВ) и числа вызовов СМП, уменьшению выраженности дневных и ночных симптомов БА, нормализации спирометрических показателей, что способствует достижению контроля заболевания, и на фоне улучшения психологического статуса позволяет повысить КЖ данной категории пациентов как по физическому, так и по психологическому компоненту.

ВЫВОДЫ

1. У пожилых больных БА с инсомнией выявлен достоверно более низкий уровень контроля над заболеванием, чем у пациентов без нарушений качества сна (неконтролируемое течение заболевания имело место у 100% пациентов с инсомнией; у больных БА без нарушений качества сна полный контроль был достигнут у 10,53%, частичный - у 15,79%, отсутствие контроля заболевания - у 73,68% больных).

2. Индекс качества сна у больных БА пожилого возраста коррелирует с более длительным и неблагоприятным течением заболевания (выраженными клиническими симптомами и частыми обострениями БА, более низкими показателями спирометрии (ОФВ], индекс Тиффно, прирост ОФВ, после проведения бронхолитической пробы).

3. Инсомния у больных БА пожилого возраста связана с высокими значениями личностной и ситуативной тревожности, индекса депрессии, низкими значениями психического компонента КЖ.

4. Больные БА пожилого возраста с нарушениями качества сна имеют достоверно более низкие показатели КЖ по шкалам опросника БР-Зб:. физическое функционирование (ИР), ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием (Щ>), общее состояние здоровья (ОН), жизненная активность (УТ), ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием (ИЕ), психическое здоровье (МН).

5. У больных БА на фоне терапии мелатонином выявлены достоверные положительные изменения психологического статуса, заключающиеся в снижении индекса депрессии и уровня личностной и ситуативной тревожности, коррелирующие с улучшением качества сна.

6. Применение мелатонина в дозе 3 мг у пациентов БА пожилого возраста с инсомнией приводит к достоверному улучшению качества сна и повышению уровня контроля над заболеванием, улучшению КЖ пожилых БА как по физическому, так и по психическому компоненту.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В традиционные алгоритмы лечебно-диагностических мероприятий у больных БА в группе пациентов пожилого возраста необходимо включать оценку качества сна с использованием шкалы оценки качества сна (Sleep quality scale), а также психологическое тестирование (определение уровня ситуативной и личностной тревожности, депрессии).

2. Больным БА пожилого возраста с нарушением качества сна показана курсовая терапия мелатонином в дозе 3 мг 1 раз в сутки за 30 мин. до сна длительностью 14 дней.

СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Добрынина И.С. Клиническая эффективность медикаментозной коррекции нарушений качества сна у больных бронхиальной астмой пожилого возраста / И.С. Добрынина, A.B. Будневский, С.А. Кожевникова // Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья научно-практический журнал. - 2011. - № 46.-С. 48-54.

2. Будневский A.B. Оптимизация амбулаторно-поликлииической помощи больным бронхиальной астмой пожилого возраста / A.B. Будневский, Л.В. Трибунцева, И.С. Добрынина, Ю.В. Бисюк // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. - 2012. - Т. 11, № 2. - С. 395-397.

3. Добрынина И.С. Бронхиальная астма в пожилом возрасте: особенности течения, психосоматического статуса и качества жизни пациентов / И.С. Добрынина, A.B. Будневский, С.А. Кожевникова // Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья. - 2012. - № 47. - С. 33-40.

4. Добрынина И.С. Оптимизация амбулаторно-поликлинической помощи больным бронхиальной астмой с инсомнией / И.С. Добрынина, A.B. Будневский, Л.В. Трибунцева // Сборник трудов XXII Национального конгресса по болезням органов дыхания / Под ред. акад. А.Г. Чучалина. - М., 2012. - С. 78.

5. Добрынина И.С. Рационализация терапии бронхиальной астмы в общей врачебной практике (семейной медицине) / И.С. Добрынина, Л.В. Трибунцева, A.B. Будневский, В.Т. Бурлачук, С.А. Кожевникова // Материалы VII Национального конгресса терапевтов. - М.: ООО «Бионика Медиа», 2012. - С. 69-70.

6. Добрынина И.С. Терапия больных бронхиальной астмой пожилого возраста с нарушениями сна / И.С. Добрынина, A.B. Будневский // Врач-аспирант. - 2012. - №6.1 (55). - С. 202-207.

УСЛОВНЫЕ ОБОЗНАЧЕНИЯ

БА - бронхиальная астма

ВОП (СВ) - врач общей практики (семейный врач) КЖ - качество жизни УД - уровень депрессии

ОРВИ - острая респираторная вирусная инфекция ОФВ] - объем форсированного выдоха за 1 сек Тл - личностная тревожность Тр - ситуативная тревожность

Подписано в печать 20.010.2012 г. Гарнитура Times New Roman. Формат 60x84/16. Бумага для множительной техники. Усл.- печ. л. 1.0. Тираж 100 экз. Заказ №102 «Издательство ВГМА им. H.H. Бурденко» 394036, г. Воронеж, ул. Студенческая, 10