Качество жизни и клинико-экономическая эффективность терапии лизиноприлом и индапамидом пожилых больных гипертонической болезнью тяжелой степени

Николаев, Николай Анатольевич

Диссертации по медицине → Внутренние болезни

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Качество жизни и клинико-экономическая эффективность терапии лизиноприлом и индапамидом пожилых больных гипертонической болезнью тяжелой степени

ДИССЕРТАЦИЯ

Качество жизни и клинико-экономическая эффективность терапии лизиноприлом и индапамидом пожилых больных гипертонической болезнью тяжелой степени - диссертация, тема по медицине

АВТОРЕФЕРАТ

Николаев, Николай Анатольевич Омск 2004 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.05

Автореферат диссертации по медицине на тему Качество жизни и клинико-экономическая эффективность терапии лизиноприлом и индапамидом пожилых больных гипертонической болезнью тяжелой степени

На правах рукописи

Николаев Николай Анатольевич

КАЧЕСТВО ЖИЗНИ И КЛИНИКО-ЭКОНОМИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ТЕРАПИИ ЛИЗИНОПРИЛОМ И ИНДАПАМИДОМ ПОЖИЛЫХ БОЛЬНЫХ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ ТЯЖЕЛОЙ СТЕПЕНИ

14.00.05 - внутренние болезни 14.00.25 - фармакология, клиническая фармакология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Омск-2004

Работа выполнена в муниципальном учреждении здравоохранения Городской клинический кардиологический диспансер (г. Омск) и государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Омская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития РФ.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Редькин Юрий Васильевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Нечаева Галина Ивановна

доктор медицинских наук, профессор Юшков Владимир Викторович

Ведущая организация: Научно-исследовательский институт

патологии кровообращения МЗСР РФ (г. Новосибирск).

Защита диссертации состоится » 2004 г. в (/О часов на

заседании диссертационного совета Д 208.065.04 при Омской государственной медицинской академии (644099, г Омск, ул. Ленина, д. 12).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Омской государственной медицинской академии по адресу: 644099, г Омск, ул. Ленина, д. 12

Автореферат разослан « У » Ц^ОЯ^р-Р 2004 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета Д 208.065.04 7 О

доктор медицинских наук, доцент //^К^^^^^^Ш-Г. Ваганова

Ao\ç>{

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. Традиционно критериями тяжести течения заболеваний сердечно-сосудистой системы и эффективности лечения пациентов являлись данные клинического и параклинического исследования (Кушаков-ский M .С., 1977; ЛангГ.Ф., 1950). Однако при всей важности этих показателей, опираясь только на них невозможно в полной мере охарактеризовать самочувствие и функционирование больного в повседневной жизни, так как клинико-анамнестичекие показатели способны отразить лишь физическую составляющую общей картины болезни (Staquet M J., 1998; Sullivan M., 1998). Поэтому в настоящее время одним из наиболее важных интегральных показателей здоровья признана субъективная оценка пациентом своего состояния, которая определена как «качество жизни, связанное со здоровьем» (Новик A.A., Ионова Т.И., 2002).

Исследование качества жизни (КЖ) в медицине может быть охарактеризовано как одно из наиболее перспективных и информативных видов исследования так как доказано, что параметры КЖ обладают независимой прогностической значимостью и являются более точными факторами прогноза выживаемости, чем общесоматический ciáiyc (Coates A.S., 1992; Celia D.F., 1997; Новик A.A. с соавт., 2002).

Изучение КЖ у кардиологических больных позволило оценивать результативность конкретного вида лечения у каждого больного не только с позиций врача, но и с позиций пациента, что принципиально важно, так как их взгляды часто не совпадают (Williams G.H., 1998). В настоящее время повышение показателей КЖ является стратегической задачей лечения больных с ИБС и ГБ (За-дионченко B.C. с соавт, 2002^Новик A.A., 1999; Lerner D.J., 1998).

Одним из наименее проработанных направлений и в мире, и в России остается исследование КЖ в качестве критерия эффективности лекарственных препаратов. Мало работ посвящено влиянию расовой принадлежности больных и географических факторов на клиническую эффективность лечения и показатели

^ - к/

; з

• (о

КЖ притом, что хроническое влияние геофизических и климатических факторов в регионах Сибири, Востока и Севера РФ приводит к замедлению регенера-торно-восстановительных процессов, ускоряет истощение регуляторных эндокринных механизмов, потенцирует прогрессирование заболеваний, процессов склерогенеза и преждевременного старения (Хансулин В.И. с соавт., 1997).

Тем большее значение для жителей этих регионов приобретает применение наиболее эффективных лекарственных средств. Однако, клинико-экономическая эффективность и влияние на КЖ жителей Западно-Сибирского региона больных гипертонической болезнью (ГБ) различных схем комбинированной терапии с учетом расовых и территориальных факторов до сих пор остается неисследованным.

В условиях коренной реформы экономических отношений особое значение приобретает фармакоэкономическое исследование стоимости болезни, и обоснованный не только клинически, но и экономически выбор оптимальной схемы лечения. В РФ создана и функционирует система медикаментозного (в том числе специального) обеспечения льготных категорий граждан средствами, включенными в федеральный и региональные формулярные перечни лекарственных препаратов, однако объективный критерий экономической целесообразности внедрения новых медицинских вмешательств до сих пор не разработан. Отсутствует научный стандарт фармакоэкономического обоснования аргументации управленческого решения, не проводится экспертиза фармакоэкономической и клинической эффективности уже используемых средств.

В связи с этим, стала очевидной необходимость комплексного исследования влияния на качество жизни, клинические и фармакоэкономические показатели у пожилых жителей Западной Сибири больных гипертонической болезнью тяжелой степени используемых схем антигипертензивной терапии и разработка на основе полученных результатов стандартов антигипертензивной терапии, основывающихся на научном управлении клинической практикой.

Цель исследования. Обосновать выбор оптимальной антигипертензивной терапии у пожилых жителей Западной Сибири больных гипертонической болезнью тяжелой степени по критериям клинической, фармакоэкономической эффективности и качества жизни с позиций доказательной медицины и научного управления клинической практикой.

Задачи исследования. В соответствии с поставленной целью, решались следующие задачи:

1. Изучить сравнительную клиническую эффективность 24 недель комбинированной терапии препаратами основных классов антигипертензивных средств у пожилых жителей Западной Сибири больных ГБ тяжелой степени.

2. Исследовать качество жизни у пожилых жителей Западной Сибири больных ГБ тяжелой степени после 24 недель комбинированной терапии препаратами основных классов антигипертензивных средств.

3. Оценить фармакоэкономическую результативность 24 недель комбинированной терапии препаратами основных классов антигипертензивных средств у пожилых жителей Западной Сибири больных ГБ тяжелой степени.

4. Разработать научно обоснованные критерии формирования регионального формулярного перечня лекарственных средств и изделий медицинского назначения на примере антигипертензивных средств.

5. Выработать с позиции доказательной медицины алгоритм выбора препаратов для комбинированной антигипертензивной терапии пожилых жителей Западной Сибири больных ГБ тяжелой степени.

Научная новизна. Впервые с позиций доказательной медицины исследована клиническая эффективность современной комбинированной терапии анти-гипертензивными средствами различных классов у пожилых жителей Западной Сибири больных ГБ тяжелой степени. Показано, что наибольшей клинической эффективностью у этой категории больных обладает комбинация препаратов «Диротон + Индап».

Впервые исследовано качество жизни пожилых жителей Западной Сибири больных ГБ тяжелой степени, получающих комбинированную антигипертен-зивную терапию. Показано, что наибольшей способностью повышать качество жизни обладает комбинация препаратов «Дйротон + Индап». Использование комбинации препаратов «Эгилок + Гипотиазид» приводило к существенному снижению основных показателей качества жизни у исследуемых больных.

Впервые выполнен сравнительный фармакоэкономический анализ комбинированной терапии антигипертензивными средствами различных классов у пожилых жителей Западной Сибири больных ГБ тяжелой степени. Показано, что только при применении комбинации препаратов «Дйротон + Индап» совпадают фармакоэкономические интересы субъектов предоставления медицинских услуг (органы здравоохранения) и субъектов потребления медицинских услуг (больные ГБ).

Впервые в соответствии с требованиями научного управления клинической практикой разработаны критерии формирования регионального формулярного списка. Показано, что включение в формулярный список новых лекарственных препаратов должно основываться на результатах стандартизированного комплекса клинических, фармакоэкономических исследований и исследования качества жизни, выполненных на региональной популяции.

Впервые обосновано в качестве первого выбора антигипертензивной терапии у пожилых жителей Западной Сибири больных ГБ тяжелой степени использование комбинации препаратов «Дйротон + Индап». Показано, что комбинация препаратов «Дйротон + Индап» обладает наилучшими показателями по клинической и фармакоэкономической эффективности и критерию качества жизни по сравнению с другими изученными комбинациями препаратов.

Теоретическая и практическая значимость работы. Полученные данные способствуют более глубокому пониманию процесса лечения как многоуровневого мультифакторного воздействия на больного и социум в целом. Комплексный подход патогенетически-социально-фармакоэкономического

обоснования антигилертензивной терапии предоставляет возможность проведения не только патогенетически обоснованного, но и социально- и экономически обоснованного лечения.

Разработаны методические рекомендации по клинико-экономическому обоснованию формирования регионального формулярного перечня лекарственных средств и изделий медицинского назначения для Министерства здравоохранения Омской области.

Алгоритм использования комбинации препаратов «Диротон + Индап» в качестве первого выбора у пожилых жителей Западной Сибири больных ГБ тяжелой степени внедрен в клиническую практику стационара дневного пребывания МУЗ «Городской клинический кардиологический диспансер». Рекомендовано включить ИАПФ «Диротон» в региональный формулярный перечень лекарственных средств и изделий медицинского назначения для стационарного и амбулаторного обеспечения льготных категорий граждан.

Положения, выносимые на защиту:

1. Комбинация гидрофильного ингибитора АПФ лизиноприла (Диротон) и хлорбензамидного диуретика индапамида (Индап) среди изученных комбинаций обладает наибольшей клинической эффективностью у пожилых жителей Западной Сибири больных ГБ тяжелой степени.

2. Комбинация гидрофильного ингибитора АПФ лизиноприла (Диротон) и хлорбензамидного диуретика индапамида (Индап) повышает качество жизни у пожилых жителей Западной Сибири больных ГБ тяжелой степени.

3. Комбинация гидрофильного ингибитора АПФ лизиноприла (Диротон) и хлорбензамидного диуретика индапамида (Индап) объединяет фармакоэконо-

мические интересы субъектов предоставления медицинских услуг и субъектов потребления медицинских услуг.

4. Комбинация гидрофильного ингибитора АПФ лизиноприла (Диротон) и хлорбензамидного диуретика индапамида (Индап) может применяться в качестве первого выбора антигипертензивной терапии у пожилых жителей Западной Сибири больных ГБ тяжелой степени.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на заседании общества фармакологов (Омск, 2003 г.), научно-практической конференции «Актуальные вопросы внутренней патологии» (Омск, 2004 г.), представлены на XI Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2004 г.), доложены и обсуждены на совместном заседании общества фармакологов и расширенном заседании кафедры фармакологии ОмГМА (Омск, 2004 г.).

Публикации. По теме работы опубликовано 5 научных работ, в которых нашли отражение основные результаты исследования.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 165 страницах машинописного текста, иллюстрирована 23 таблицами и 16 рисунками. Работа состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследований, 3-х глав собственных исследований, обсуждения полученных данных, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 156 отечественных и 86 иностранных источников.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В исследование были включены 150 жителей Западной Сибири (60 мужчин, 90 женщин), больных гипертонической болезнью П - Ш степени (по рекомендациям WHO/ISH-1999, ДАГ-1—2000, ВНОК-2001, ESH/ESC-2003).

Тип исследования. Простое открытое проспективное контролируемое сравнительное в параллельных группах исследование, продолжительностью 24 недели.

Дизайн исследования (рис. 1).

Рис. 1. Дизайн исследования.

Общая характеристика больных. Под нашим наблюдением находилось 150 больных гипертонической болезнью тяжелой степени. Исследование проводилось с июля 2003 года по июнь 2004 года. Кратность исследования в группах наблюдения составила 2 двухнедельных блока: исходно и через 24 недели от начала лечения. Средний возраст участников исследования 66,7 лет, средний стаж болезни 15,4 года. Все пациенты по принципу: «каждый первый», «каждый второй», «каждый третий», «каждый четвертый», «каждый пятый», «каждый шестой», были рандомизированы в первую, вторую, третью, четвертую, пятую и шестую группы исследования, по 25 человек в каждой. К началу исследования его участники в первой и второй группах получали комбинацию бе-та-блокатора (ББ) и тиазидного диуретика (ТДУ), в третьей и четвертой группах - комбинацию блокатора кальциевых каналов (БКК) и ТДУ, в пятой и шестой группах — комбинацию липофильного ингибитора ангиотензинпревращаю-щего фермента (ИАПФ) II поколения и ТДУ.

С начала исследования больным первой, третьей и пятой групп без периода «вымывания» назначен ИАПФ лизиноприл в дозе 10 мг/ сут., с последующим по мере необходимости индивидуальным титрованием от 2,5 до 40 мг/суг., в комбинации индапамидом в дозе 2,5 мг/сут., в один прием. Больные второй, четвертой и шестой групп продолжали прием ранее назначенной комбинации антигипертензивных препаратов.

В ходе исследования оценивались влияние проводимой терапии на качество жизни связанное со здоровьем, степень коррекции АД от исходных цифр до целевых значений, приверженность (комплаентность) пациентов лечению, частота и интенсивность развития нежелательных эффектов используемых препаратов, фармако-экономическая эффективность лечения.

Характеристика исследуемых препаратов. В качестве средств комбинированной терапии использовались: ТДУ гидрохлортиазид (Гипотиазид, Chinoin), гидрофильный ИАПФ лизиноприл (Диротон, Gedeon Richter, L.t.d.), ХДУ индапамид (Индап, PRO MED.CS Praha), БКК нифедипин в лекарственной форме медленного освобождения SR (Кордипин-ретард, KRKA. d.d.), липо-фильный ИАПФ эналаприл (Ренитек, Merck Sharp & Dohme B.V.), ßr селективный ББ метопролол (Эгилок, Egis Pharmaceuticals Ltd.). (Белоусов Ю.Б. с соавт., 2002; Глезер М.Г., 1996).

Клиническое исследование. Исследовались артериальное давление (Ара-бидзе Д.Г., 1978; стандарты ДАГ-1, 1999), данные электрокардиографического и эхо-кардиографического исследования (Гогин Е.Е., 1999; Дощицин B.JL, 1987; Митьков В.В., 1997; Яковлев В.М с соавт., 1991), моча, кровь больных ГБ по стандартизированным методикам (Литвинов A.B., 2000; Меньшиков В.В., 1987).

Исследование качества жизни. Качество жизни изучалось с помощью адаптированного русифицированного специализированного опросника Ferrans and Powers Quality of Life Index Cardiac Version IV (Новик A.A., Ионова Т.И., 2002, Staquet M.J., 1998).

Фармакоэкономическое исследование. Фармакоэкономический анализ выполнен с позиции научного управления клинической практикой. Субъектами экономической заинтересованности определялись: Министерство здравоохранения Омской области, ЛПУ, пациент. Анализ стоимости болезни включал исследование полной стоимости ГБ, с учетом прямых затрат и дисконтирования. Анализом соотношения затраты/эффективность оценивали сравнительную эффективность различных схем комбинированной терапии. Анализ затраты/полезность позволил выяснить фармакоэкономические предпочтения больного (Воробьев П.А. с соавт., 2004; Гельцер Б.И., 2002; Стародубов с соавт, 2003; Реброва О.Ю., 2002).

Статистический анализ. Статистический ряд распределения в выборках выстраивали по формуле Стерджеса. Оценку точности и надежности числовых характеристик определяли по 95% доверительному интервалу истинного среднего значения. Оценку значимости различия частот наблюдений и средних значений показателя выполняли по непараметрическому ^-критерию Пирсона и параметрическому t-критерию Стьюдента. Достоверность полученных результатов подтверждали с помощью методов непараметрической статистики с использованием программных пакетов статистической обработки данных SPSS 12.0 и StatSoft Statistica 6.0 for Windows. Проверку гипотезы о различии в независимых выборках осуществляли по критерию Вальда-Вольфовица. Для проверки гипотезы о различии в зависимых выборках использовали критерий Вил-коксона (Воробьев П.А. с соавт., 2004; Гланц С., 1998; Реброва О.Ю., 2002; Юнкеров В .И. с соавт., 2002).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

1. КЛИНИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ КОМБИНИРОВАННОЙ АНТИ-ГИПЕРТЕНЗИВНОЙ ТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ ТЯЖЕЛОЙ СТЕПЕНИ

Сравнение клинической эффективности различных антигипертензивных комбинаций продемонстрировало сложность выбора препаратов для адекватного лечения пожилых больных гипертонической болезнью (рис. 2).

При применении комбинации «Эгилок + Гипотиазид» за 24 недели снижение систолического АД составило 2,3% у мужчин и 5,9% у женщин (по непараметрическому ^критерию \УПсохоп для связанных выборок р > 0,05). Диасто-лическое АД удалось снизить на 6,9% у мужчин и 8,9% у женщин (р < 0,05 по непараметрическому ^критерию '\УПсохоп для связанных выборок). В целом по группе целевой уровень АД достигнут не был. При оценке лабораторных показателей (клинический и биохимический анализ крови) зарегистрировано статистически значимое повышение уровня холестерина на 6,7% у мужчин и 6,3% у женщин, р-липопротеидов на 13,9% у мужчин и 11,6% у женщин, триглицери-дов на 26,7% у мужчин и 21,4% у женщин, билирубина на 5,0% у мужчин и 25,8% у женщин и глюкозы на 7,7% у мужчин и 4,4% у женщин, снижение уровня М^ на 15,4% у мужчин и 30,8% у женщин. При этом у 92% исследуемых отмечено прогрессирование гиперхолестеринемии, у 88% развитие гипер-Р-липопротеидемии. При электрокардиографическом исследовании зафиксировано статистически значимое по ^критерию Wilcoxon для связанных выборок (р < 0,05) урежение частоты сердечных сокращений у мужчин на 7,7% (с 59,9 до 55,3 уд/мин"1), и близкое к статистически значимым значениям у женщин (по ^критерию Wilcoxon для связанных выборок р = 0,06) на 5,7% (с 61,6 до 58,1 уд/мин'1).

На фоне использования комбинации «Кордипин-ретард + Гипотиазид» за 24 недели снижение систолического АД составило 10,2% у мужчин и 10,3% у женщин (р < 0,05 по 1-критерию "^кохоп для связанных выборок), диастоличе-ского АД - 6,0% у мужчин и 6,9% у женщин. Анализ данных, полученных при лабораторном исследовании за исключением повышения уровня билирубина у женщин не выявил значимого изменения исследуемых показателей. При электрокардиографическом исследовании зафиксировано статистически незначимое

по г-критерию Wílcoxon для связанных выборок (р > 0,05) учащение частоты сердечных сокращений - у мужчин на 4,1% (с 71,4 до 74,3 уд/мин"'), у женщин на 5,5% (с 72,1 до 76,1 уд/мин"').

□ Систолическое АД

□ Диастолическое АД

Снижение АД

в % к исходному, мм.рт.ст.

-21,8

-25 -

Эгилок + Кордипин- Ренитек + Диротон + Гипотиазид ретард + Гипотиазид Индап Гипотиазид

Рис. 2. Изменение систолического и диастолического АД по сравнению с исходным (в %) у больных ГБ при применении различных схем комбинированной терапии.

Применяя комбинацию «Ренитек + Гипотиазид» за 24 недели удалось снизить систолическое АД на 15,8% у мужчин и 14,2% у женщин (р < 0,01 по ^ критерию \Vilcoxon для связанных выборок) и диастолическое АД на 5,0% у мужчин и 5,7% у женщин. При лабораторном исследовании единственным значимым изменением явилось повышение уровня общего билирубина крови на 14,6% у мужчин, и на 19,6% женщин.

В результате проводимого лечения комбинацией «Диротон + Индап» за 24 недели снижение систолического АД составило 21,4% у мужчин и 22,2% у женщин, диастолического АД - 20,4% у мужчин и 19,4% у женщин. При анализе данных лабораторного исследования выявлено значимое (по непараметриче-

скому t-критерию Wilcoxon для связанных выборок р < 0,05) снижение уровня общего билирубина крови (за счет пропорционального снижения фракций конъюгированного и неконъюгированного билирубина) на 17,4% у мужчин и на 21,4% у женщин. Зарегистрировано не получившее достоверного подтверждения снижение уровней общего холестерина крови на 5,1% у мужчин (р = 0,7 по непараметрическому t-критерию Wilcoxon для связанных выборок) и 3,1% у женщин и снижение уровня Р-липопротеидов на 4,8% у мужчин и 4,7% у женщин.

Таким образом, единственной комбинацией, полностью отвечающей критериям клинической результативности настоящего исследования, оказалась «Диротон + Индап».

2. КАЧЕСТВО ЖИЗНИ У БОЛЬНЫХ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ ТЯЖЕЛОЙ СТЕПЕНИ ПРИ КОМБИНИРОВАННОЙ АНТИГИ-

ПЕРТЕНЗИВНОЙ ТЕРАПИИ ПРЕПАРАТАМИ РАЗНЫХ ГРУПП

Сравнение клинической эффективности изучаемых антигипертензивных средств у больных ГБ сопровождалось параллельным исследованием качества жизни. Оценивали изменение индексов здоровья, социального статуса, психологического статуса, удовлетворенности семьей и суммарного индекса качества жизни. В целом по группам было выявлено существенное различие влияния изучаемых комбинаций антигипертензивных средств на динамику качества жизни пожилых больных ГБ.

Индекс здоровья (HI) снизился в группе больных, получавших комбинацию ББ+ТДУ, незначительно повысился в группах больных, получавших комбинации БКК+ТДУ и липофильного ИАПФ+ТДУ и резко повысился в группе больных, получавших комбинацию гидрофильного ИАПФ+ХДУ. Социальное самоощущение больных (ISS) значимо не изменялось во всех группах. Психологическое состояние больных (IPS) оставалось неизменным во всех ipynnax, за исключением некоторого снижения показателей у больных, получавших

комбинацию ББ+ТДУ. Наконец, показатели семейного комфорта (КР), повысившиеся во всех группах, также снизились у больных, получавших комбинацию ББ+ТДУ (рис. 3).

вы сивБ еирэ пюр аои

Рис. 3 Изменение отдельных параметров и суммарного индекса качества жизни у больных ГБ при комбинированной антигипертензивной терапии препаратами разных групп

Суммарный индекс качества жизни (£>1Л) снизился у больных, получавших ББ+ТДУ, незначительно изменялся в сторону улучшения у больных, получавших БКК+ТДУ и лИАПФ+ТДУ, и существенно повысился при приеме комбинации гИАПФ+ХДУ.

В результате из всех исследуемых параметров качества жизни, наиболее значимым для пожилых больных ГБ являлся индекс здоровья, при этом именно его изменения определяли результат суммарного индекса качества жизни. Значительно менее значимыми были показатели личностного и семейного комфорта. Практически не зависел от вида комбинированной терапии индекс социального самоощущения.

Для участников настоящего исследования оказались характерны в целом низкие показатели личностного, семейного и социального самоощущения. По нашему мнению, это подтверждает состояние тяжелого социально-обусловленного хронического стресса, в котором находится большинство пожилых жителей Западной Сибири.

Из всех изученных комбинаций антигипертензивных средств, в наибольшей степени соответствовало критериям эффективности с достижением наилучшего значения интегральной конечной точки настоящего исследования комбинация препаратов «Диротон + Индап».

3. ФАРМАКОЭКОНОМИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ КОМБИНИРОВАННОЙ АНТИГИПЕРТЕНЗИВНОЙ ТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ ТЯЖЕЛОЙ СТЕПЕНИ

Изучая стоимость болезни у больных ГБ, мы определяли ее «экономическое бремя», с учетом медицинских и немедицинских, прямых и непрямых затрат. Расчет стоимости болезни включал идентификацию и описание использованных ресурсов, количественную оценку указанных ресурсов в физических единицах, оценку каждого из использованных ресурсов в денежном выражении и дисконтирование. Основой расчетов стоимости болезни стало определение стоимости эффективной суточной дозы препаратов каждой из изучаемых комбинаций. Данные, отражающие с учетом дисконтирования основные стоимостные характеристики 24 недель лечения 1 больного, приведены в табл. 1.

Выполнена сравнительная оценка результатов и затрат при применении комбинаций антигипертензивных средств, эффективность которых оказалась различна. Показателем прямых затрат (ОС) определена стоимость 24 недель лечения 1 больного с применением каждой из изучаемых комбинаций. За показатель эффективности (Е^ был взят процент достижения целевого АД (140/90 мм рт.ст. и менее) по каждой из изучаемых групп больных (табл. 2.).

Таблица 1

Основные стоимостные характеристики 24 недель лечения 1 больного

Комбинация препаратов Эгилок + Гипотиазид Кордипин-ретард + Гипотиазид Ренитек + Гипотиазид Диротон +Индап

1 2 3 4

Стоимость 24 недель приема препаратов, руб. 834,96 1742,16 2264, 64 1518,72

Стоимость 4 недель пребывания в дневном стационаре, руб. 1355,20 1355,20 1355,20 1355,20

Дисконтирование (4%) 87,61 123,89 144,79 114,96

Стоимость 24 недель болезни, руб. 2277,78 3221,25 3764,63 2988,89

Примечание: во всех случаях статистически значимые различия по непараметрическому критерию Wald-Wolfowitz для независимых выборок - по комбинации 1 к комбинациям 2,3,4 р < 0,001, по комбинации 2 к комбинациям 1,3,4 р < 0,001, по комбинации 3 к комбинации 4 р < 0,001.

Таблица 2

Показатели соотношения «затраты/эффективность»

Комбинация препаратов Эгилок + Гипотиазид Кордипин-ретард + Гипотиазид Ренитек + Гипотиазид Диротон + Индап

1 2 3 4

Затраты 24 недель лечения на 1 больного (руб.) 2277,78 3221,25 3764,63 2988,89

Эффективность лечения (°/о) 16,0 60,0 68,0 89,3

СЕА 142,36 53,69 55,36 33,47

Примечание: статистически значимые различия по непараметрическому критерию Wald-Wolfowitz для независимых выборок - по комбинации 1 к комбинациям 2,3,4 р < 0,001, по комбинации 2 к комбинациям 1,4 р < 0,001, по комбинации 3 к комбинации 4 р < 0,001; отсутствие статистически значимых различий по комбинации 2 к комбинации 3 р > 0,05.

Не менее важным, чем оценка фармакоэкономической эффективности применяемых схем с позиции организаторов лечебного процесса (органы управления здравоохранением субъекта федерации, ЛГТУ), нам представлялось выяснение позиции потребителей медицинской услуги (больных), путем исследования коэффициента «затраты-полезность».

По мнению больных, включенных в исследование, наиболее «полезной» оказалась имеющая наименьший коэффициент соотношения «затраты/полезность» комбинация «Диротон + Индап». За ней (в порядке уменьшения «полезности») следовали комбинации «Ренитек + Гипотиазид» и «Корди-пин-ретард + Гипотиазид». Наименее «полезной» оказалась комбинация «Эги-лок + Гипотиазид». Соотношение «затраты/полезность» отражено в табл. 3.

Таблица 3

Соотношение «затраты/полезность» на 1 больного

Комбинация препаратов Эгилок + Гипотиазид Кордипин-ретард + Гипотиазид Ренитек + Гипотиазид Диротон + Индап

1 2 3 4

Затраты 24 недель лечения на 1 больного (руб.) 2277,78 3221,25 3764,63 2988,89

Коэффициент комплаентности 0,76 0,74 0,77 0,77

Субъективная приверженность к лечению (%) 38,4 67,7 86,8 91,3

сил 78,06* 64,29* 56,32* 42,65*

Примечание: CUA * - статистически значимые различия по непараметрическому критерию Wald-Wolfowitz для независимых выборок, р < 0,001.

Выполненное фармакоэкономическое исследование продемонстрировало, что комбинация «Эгилок + Гипотиазид», обладающая наименьшим «бременем стоимости», оказалась наименее полезной с точки зрения использующих ее больных. У больных, принимавших комбинацию «Диротон + Индап» расходы на лечение оказались меньше, чем расходы принимавших клинически менее

эффективные комбинации «Кордипин-ретард + Гипотиазид» и «Ренитек + Ги-потиазид». Кроме того, эта комбинация оказалась наиболее «полезной» по мнению больных, включенных в исследование.

Таким образом, при использовании комбинации «Диротон + Индап» выявлено совпадение фармакоэкономической целесообразности применения как с точки зрения субъектов предоставления медицинских услуг, так и с точки зрения потребителей услуг, что выгодно отличает ее от других изученных сочетаний препаратов.

ВЫВОДЫ

1. У пожилых больных гипертонической болезнью тяжелой степени лечение необходимо начинать препаратами, обладающими наибольшей клинической безопасностью при наибольшей эффективности и комплаентности, и лишь при их неэффективности или невозможности применения использовать препараты, обладающие худшими характеристиками по этим параметрам.

2. У больных гипертонической болезнью тяжелой степени, получавших лечение изученными антигипертензивными препаратами разных фармакологических групп, наилучшие клинические результаты достигнуты при использовании комбинаций гидрофильного ингибитора ангиотензинпревращающего фермента лизиноприла (Диротон) и хлорбензамидного диуретика индапамида (Индап).

3. Комбинация лизиноприла (Диротон) с индапамидом (Индап) по сравнению с другими изученными комбинациями антигипертензивных средств в наибольшей степени улучшает качество жизни пожилых больных гипертонической болезнью тяжелой степени.

4. Фармакоэкономические интересы субъектов предоставления и потребления медицинских услуг совпадают и являются наивысшими среди изученных комбинаций только при использовании комбинации лизиноприла (Диротон) и индапамида (Индап).

5. Формирование областного формулярного перечня лекарственных средств должно основываться на результатах изучения сравнительной эффективности препаратов у жителей региона по единым критериям фармакоэконо-мическоп целесообразности, клинической эффективности и качества жизни.

6. Лечение пожилых больных гипертонической болезнью тяжелой степени может начинаться с применения комбинации гидрофильного ингибитора ан-гнотензинпревращающего фермента лизиноприла (Диротон) и хлорбензамид-ного диуретика индапамида (Индап).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

На уровне практического врача.

У пожилых жителей Западной Сибири европеоидной расы больных гипертонической болезнью тяжелой степени в качестве первого выбора использовать комбинацию гидрофильного ингибитора ангиотензинпревращающего фермента III поколения лизиноприла (Диротон) и хлорбензамидного диуретика индапамида (Индап).

При лечении пожилых больных гипертонической болезнью использовать комбинации бета-блокаторов (метопролол, Эгилок), блокаторов кальциевых каналов II поколения (нифедипин, Кордипин-ретард), липофильных ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента II поколения (эналаприл, Ренитек) и тиа-зидных диуретиков (гидрохлортиазид, Гипотиазид) только в качестве второго выбора, при неэффективности или развитии нежелательных эффектов препаратов первого выбора.

На уровне лечебно-профилактического учреждения.

Обеспечить наличие в формулярном перечне ЛПУ соответствующего профиля гидрофильного ингибитора ангиотензинпревращающего фермента III поколения лизиноприла (Диротон) и хлорбензамидного диуретика индапамида (Индап).

На уровне учреяедений высшего медицинского образования и повышения квалификации.

Включить в соответствующие программы обучения студентов лечебных факультетов медицинских вузов Западной Сибири и программы переподготовки врачей-терапевтов и врачей-кардиологов информацию о результатах исследования клинической эффективности и влияния на качество жизни пожилых жителей Западной Сибири больных гипертонической болезнью тяжелой степени различных комбинаций антигипертензивньгх средств.

Содействовать организации дальнейших исследований сравнительной кли-нико-фармакоэкономической эффективности средств, применяемых для хронической терапии кардиологических больных.

На уровне министерства здравоохранения Омской области.

Внедрить стандарт обязательного комплексного исследования эффективности средств хронического лечения больных гипертонической болезнью, предлагаемых для включения в областной формулярный перечень лекарственных средств, по критериям качества жизни, клинической эффективности и фармакоэкономической целесообразности.

Ввести обязательное дублирование включенных в областной формулярный перечень лекарственных средств хронического лечения больных гипертонической болезнью в разделах для стационарного и амбулаторного применения.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Значимость отдельных факторов качества жизни для жителей Западной Сибири больных гипертонической болезнью / Н. А. Николаев, М.В. Тюрина, Ю.А. Воробьева и др. В сб. Актуальные вопросы внутренней патологии / Под ред. Д.А. Поташова. - Омск: ИПЦ ОмГМА, 2004. - С. 48 -51.

2. Николаев H.A. Антиангинальная эффективность амлодипина у жителей Западной Сибири, больных гипертонической болезнью в сочетании с ИБС. XI Российский национальный конгресс «Человек и лекарство» (1923 апреля 2004 г.). Тезисы докладов / Редькин Ю.В., Николаев H.A., Тюрина М.В.-М.-2004,- С. 317-318.

3. Николаев H.A. Гидрофильный ингибитор ангиотензин-превращающего фермента лизиноприл в лечении жителей Западной Сибири больных гипертонической болезнью высоких степеней / H.A. Николаев. В сб. Актуальные вопросы внутренней патологии / Под ред. Д.А. Поташова. — Омск: ИГЩ ОмГМА, 2004. - С. 52 - 55.

4. Николаев H.A. Опыт применения гидрофильного ингибитора ангиотен-зин-превращающего фермента лизиноприла у женщин с избыточной массой тела больных гипертонической болезнью / H.A. Николаев. В сб. Актуальные вопросы внутренней патологии / Под ред. Д.А. Поташова. -Омск: ИПЦ ОмГМА, 2004. - С. 56 - 60.

5. Николаев H.A. Эффективность гидрофильного ингибитора ангиотензин-превращающего фермента лизиноприла у женщин больных гипертонической болезнью с сопутствующей патологией эндокринной системы / H.A. Николаев. В сб. Актуальные вопросы внутренней патологии / Под ред. Д.А. Поташова. - Омск: ИПЦ ОмГМА, 2004. - С. 60 - 66.

АД ББ БКК ГБ

ду

ИАПФ

ИБС

КЖ

ЛПУ

ТДУ

ХДУ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

■ артериальное давление

■ бета-блокатор

блокатор кальциевых каналов гипертоническая болезнь диуретик

ингибитор ангиотензинпревращающего фермента ишемическая болезнь сердца качество жизни

лечебно-профилактическое учреждение тиазидный диуретик хлорбензамидный диуретик

На правах рукописи

НИКОЛАЕВ Николай Анатольевич

14.00.05 - внутренние болезни 14.00.25 — фармакология, клиническая фармакология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ОМСК - 2004 Лицензия №П - 0172Р

Подписано в печать 07.10.2004 Формат 60x84/16 Бумага офсетная Пл.-1,0 Способ печати - оперативный Тираж -100

Отпечатано: ПО «Иртыш» 644060, г. Омск, ул. Гуртьева, 18

РНБ Русский фонд

2006-4 10161

Оглавление диссертации Николаев, Николай Анатольевич :: 2004 :: Омск

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ, МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ ЛЕЧЕНИЯ И КАЧЕСТВО ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ (обзор литературы)

1.1. Эпидемиология гипертонической болезни.

1.2. Исследование качества жизни у кардиологических больных.

1.3. Патогенетический выбор антигипертензивных средств лечения пожилых больных гипертонической болезнью тяжелой степени.

1.3.1. Тиазидные и тиазидоподобные диуретики.

1.3.2. Бета-блокаторы

1.3.3. Блокаторы кальциевых каналов.

1.3.4. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента

1.4. Формулярная система в Российской Федерации и Омской области: принципы формирования, достоинства и недостатки.

Резюме.

ГЛАВА 2. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ И ИСПОЛЬЗОВАННЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Организация исследования и общая характеристика больных

2.1.1. Тип исследования.

2.1.2. Критерии включения

2.1.3. Критерии исключения.

2.1.4. Исходная характеристика больных.

2.1.5. Дизайн исследования.

2.1.6. Критерии досрочного прекращения исследования.

2.1.7. Критерии эффективности.

2.2. Методы исследования.

2.2.1. Методика исследования артериального давления.

2.2.2. Методика исследования качества жизни.

2.2.3. Методика оценки приверженности пациентов к лечению

2.2.4. Лабораторные методы исследования.

2.2.5. Инструментальные методы исследования.

2.2.6. Методы фармакоэкономического исследования.

2.2.7. Методы статистической обработки полученных данных

ГЛАВА 3. КЛИНИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ КОМБИНИРОВАННОЙ АНТИГИПЕРТЕНЗИВНОЙ ТЕРАПИИ ПОЖИЛЫХ БОЛЬНЫХ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ ТЯЖЕЛОЙ СТЕПЕНИ

3.1. Оценка клинической эффективности комбинированной терапии липофильным (Згблокатором метопрололом и тиазидным диуретиком гидрохлортиазидом через 24 недели лечения.

3.2. Оценка клинической эффективности комбинированной терапии липофильным блокатором кальциевых каналов нифеди-пином и тиазидным диуретиком гидрохлортиазидом через 24 недели лечения.

3.3. Оценка клинической эффективности комбинированной терапии липофильным ингибитором ангиотензинпревращающего фермента 2 поколения эналаприлом и тиазидным диуретиком гидрохлортиазидом через 24 недели лечения.

3.4. Оценка клинической эффективности комбинированной терапии гидрофильным ингибитором ангиотензинпревращающе-го фермента лизиноприлом и хлорбензамидным диуретиком индапамидом через 24 недели лечения

3.5. Сравнительная оценка клинической эффективности изучаемых комбинаций антигипертензивных средств через 24 недели лечения.

Резюме.

ГЛАВА 4. КАЧЕСТВО ЖИЗНИ У ПОЖИЛЫХ БОЛЬНЫХ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ ТЯЖЕЛОЙ СТЕПЕНИ ПРИ КОМБИНИРОВАННОЙ АНТИГИПЕРТЕНЗИВНОЙ ТЕРАПИИ ПРЕПАРАТАМИ РАЗНЫХ ГРУПП.

4.1. Оценка качества жизни пожилых больных гипертонической болезнью при комбинированной терапии бета-блокаторами и тиазидными диуретиками на начальном этапе и через 24 недели лечения.

4.2. Оценка качества жизни пожилых больных гипертонической болезнью при комбинированной терапии блокаторами кальциевых каналов и тиазидными диуретиками на начальном этапе и через 24 недели лечения.

4.3. Оценка качества жизни пожилых больных гипертонической болезнью при комбинированной терапии ингибиторами ангио-тензинпревращающего фермента 2 поколения и тиазидными диуретиками на начальном этапе и через 24 недели лечения.

4.4. Оценка качества жизни пожилых больных гипертонической болезнью при комбинированной терапии гидрофильным ингибитором ангиотензинпревращающего фермента лизиноприлом и хлорбензамидным диуретиком индапамидом через 24 недели лечения.

Резюме.

ГЛАВА 5. ФАРМАКОЭКОНОМИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ КОМБИНИРОВАННОЙ АНТИГИПЕРТЕНЗИВНОЙ ТЕРАПИИ ПОЖИЛЫХ БОЛЬНЫХ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ ТЯЖЕЛОЙ СТЕПЕНИ.

5.1. Анализ «стоимость болезни».

5.2. Анализ «затраты/эффективность».

5.3. Анализ «затраты/полезность».

Резюме.

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ И ЗАКЛЮЧЕНИЕ.

ВЫВОДЫ.

Введение диссертации по теме "Внутренние болезни", Николаев, Николай Анатольевич, автореферат

Актуальность проблемы

Традиционно критериями тяжести течения заболеваний сердечнососудистой системы и эффективности лечения пациентов являются данные клинического и параклинического исследования [69, 70, 78, 127]. Однако, при всей важности этих показателей, опираясь только на них невозможно охарактеризовать самочувствие и функционирование больного в повседневной жизни, так как клинико-анамнестичекие, параклинические и инструментальные показатели способны отразить лишь физическую составляющую общей картины болезни [212, 221]. Поэтому в настоящее время одним из наиболее важных интегральных показателей здоровья признана субъективная оценка пациентом своего состояния [100]. Данное понятие было определено вначале зарубежными, а затем и российскими авторами как «качество жизни, связанное со здоровьем» [101].

Определение качества жизни (КЖ) в медицине может быть охарактеризовано как одно из наиболее перспективных и информативных видов исследования, позволяющее стандартизировать имеющиеся методы лечения, проводить экспертизу новых методов лечения на основе унифицированных международных критериев, обеспечивать полноценный индивидуальный мониторинг состояния больного с оценкой ранних и отдаленных результатов лечения, разрабатывать прогностические модели течения и исхода заболевания, выделять группы риска при проведении социально-медицинских популяционных исследований, обеспечивать динамическое наблюдение за группами риска с возможностью оценки эффективности профилактических программ, повышать качество экспертизы новых лекарственных препаратов, дополнять экономическое обоснование методов лечения с учетом показателей «цена/качество» и «стоимость/эффективность» [101]. В настоящее время доказано, что параметры КЖ обладают независимой прогностической значимостью и являются более точными факторами прогноза выживаемости, чем общесоматический статус [101, 185, 214], а при хронических заболеваниях в фазе ремиссии являются основным критерием оценки состояния больного [196].

Изучение КЖ у кардиологических больных сделало возможным с принципиально новых позиций оценить картину болезни и ее влияние на основные составляющие жизнедеятельности человека. Это позволило оценивать результативность конкретного вида лечения у каждого больного не только с позиций врача, но и с позиций пациента, что принципиально важно, так как их взгляды часто не совпадают [240].

В настоящее время повышение показателей КЖ является стратегической задачей лечения больных ишемической болезнью сердца и гипертонической болезнью [17, 45, 101, 136, 148, 227].

Одним из наименее проработанных направлений в мире и в России остается исследование КЖ в качестве критерия эффективности лекарственных препаратов. Исключительно мало работ посвящено влиянию расовой принадлежности больных и географических факторов их проживания на клиническую эффективность лечения и показатели КЖ. Это притом, что хроническое влияние геофизических и климатических факторов в регионах Сибири, Востока и Севера РФ способно вызывать комплекс дизадаптивных реакций со стороны гомео-статических систем организма, вплоть до развития генерализованного молеку-лярно-мембранного клеточного дефицита, являющегося химической основой развития хронического стресса. Такие изменения приводят к замедлению реге-нераторно-восстановительных процессов, ускоряют истощение регуляторных эндокринных механизмов, потенцируют прогрессирование заболеваний, процессов склерогенеза и преждевременного старения [107].

Тем большее значение для жителей этих регионов приобретает применение наиболее эффективных лекарственных средств, замедляющих прогрессирование клинических симптомов и улучшающих КЖ больных [52, 67, 74, 101]. Однако клинико-экономическая эффективность и влияние на КЖ жителей Западно-Сибирского региона больных гипертонической болезнью различных схем комбинированной терапии с учетом расовых и территориальных факторов до сих пор остается исследованным недостаточно.

В условиях коренной реформы экономических отношений между гражданином и обществом особое значение приобретает фармакоэкономическое исследование стоимости болезни и обоснованный не только клинически, но и экономически выбор оптимальной схемы лечения.

В РФ создана и функционирует система медикаментозного обеспечения больных, в том числе специального обеспечения льготных категорий граждан антигипертензивными средствами, включенными в федеральный и региональные формулярные перечни лекарственных препаратов. Однако, объективный критерий экономической целесообразности внедрения новых медицинских вмешательств до сих пор не разработан. Отсутствует научный стандарт фарма-коэкономического обоснования аргументации управленческого решения, не проводится экспертиза фармакоэкономической и клинической эффективности уже используемых средств. Включение антигипертензивных средств в региональные формулярные перечни лекарственных препаратов осуществляется без учета указанных факторов.

В связи с этим стала очевидной необходимость комплексного исследования влияния на качество жизни, клинические и фармакоэкономические показатели у пожилых жителей Западной Сибири больных гипертонической болезнью тяжелой степени используемых схем антигипертензивной терапии и разработка на основе полученных результатов стандартов антигипертензивной терапии, основывающихся на научном управлении клинической практикой.

Цель исследования

Обосновать выбор оптимальной антигипертензивной терапии у пожилых жителей Западной Сибири больных гипертонической болезнью тяжелой степени по критериям клинической, фармакоэкономической эффективности и качества жизни с позиций доказательной медицины и научного управления клинической практикой.

Задачи исследования

Научная новизна

1. Впервые с позиций доказательной медицины исследована клиническая эффективность комбинированной терапии антигипертензивными средствами различных классов у пожилых жителей Западной Сибири европеоидной расы, больных ГБ тяжелой степени. Показано, что наибольшей клинической эффективностью у этой категории больных обладает комбинация препаратов «Диро-тон + Индап».

2. Впервые исследовано качество жизни пожилых жителей Западной Сибири больных ГБ тяжелой степени, получающих комбинированную антигипер-тензивную терапию. Показано, что наибольшей способностью повышать качество жизни обладает комбинация препаратов «Диротон + Индап». Использование комбинации препаратов «Эгилок + Гипотиазид» приводило к существенному снижению основных показателей качества жизни у исследуемых больных.

3. Впервые выполнен сравнительный фармакоэкономический анализ комбинированной терапии антигипертензивными средствами различных классов у пожилых жителей Западной Сибири больных ГБ тяжелой степени. Показано, что только при применении комбинации препаратов «Диротон + Индап» совпадают фармакоэкономические интересы субъектов предоставления медицинских услуг (органы здравоохранения) и субъектов потребления медицинских услуг (больные ГБ).

4. Впервые, в соответствии с требованиями научного управления клинической практикой, разработаны критерии формирования регионального формулярного списка. Показано, что включение в формулярный список новых лекарственных препаратов должно основываться на результатах стандартизированного комплекса клинических, фармакоэкономических исследований и исследования качества жизни, выполненных на региональной популяции.

5. Впервые обосновано в качестве первого выбора антигипертензивной терапии у пожилых жителей Западной Сибири больных ГБ тяжелой степени использование комбинации препаратов «Диротон + Индап». Показано, что комбинация препаратов «Диротон + Индап» обладает наилучшими показателями по клинической и фармакоэкономической эффективности и критерию качества жизни по сравнению с другими изученными комбинациями препаратов.

Теоретическое и практическое значение

Полученные данные способствуют более глубокому пониманию процесса лечения как многоуровневого мультифакторного воздействия на больного и социум в целом. Комплексный подход патогенетически-социально-фармакоэкономического обоснования антигипертензивной терапии предоставляет возможность проведения не только патогенетически обоснованного, но и социально- и экономически обоснованного лечения.

Клинико-экономические результаты исследования внедрены в Омской государственной медицинской академии на кафедре фармакологии при освоении разделов «Фармакоэкономика» и «Антигипертензивные средства», а также на кафедре внутренних болезней с курсом поликлинической терапии № 2 при освоении разделов «Гипертоническая болезнь» и «Сердечная недостаточность». Методические рекомендации по клинико-экономическому обоснованию формирования регионального формулярного перечня лекарственных средств и изделий медицинского назначения предложены Министерству здравоохранения Омской области. Алгоритм использования комбинации препаратов «Диротон + Индап» в качестве первого выбора у пожилых жителей Западной Сибири больных ГБ тяжелой степени внедрен в клиническую практику стационара дневного пребывания МУЗ «Городской клинический кардиологический диспансер». Рекомендовано включить ИАПФ Диротон в региональный формулярный перечень лекарственных средств и изделий медицинского назначения для стационарного и амбулаторного обеспечения льготных категорий граждан.

Положения, выносимые на защиту

3. Комбинация гидрофильного ингибитора АПФ лизиноприла (Диротон) и хлорбензамидного диуретика индапамида (Индап) объединяет фармакоэконо-мические интересы субъектов предоставления медицинских услуг и субъектов потребления медицинских услуг.

Апробация работы

Материалы диссертации обсуждены на расширенном заседании кафедры фармакологии ОмГМА (Омск, 2003 г.), научно-практической конференции «Актуальные вопросы внутренней патологии» (Омск, 2004 г.), представлены на XI Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2004 г.), доложены и обсуждены на совместном заседании общества фармакологов и расширенном заседании кафедры фармакологии ОмГМА (Омск, 2004 г.).

Публикации

По теме работы опубликовано 5 научных работ.

Заключение диссертационного исследования на тему "Качество жизни и клинико-экономическая эффективность терапии лизиноприлом и индапамидом пожилых больных гипертонической болезнью тяжелой степени"

выводы

2. У больных гипертонической болезнью тяжелой степени, получавших лечение изученными антигипертензивными препаратами разных фармакологических групп, наилучшие клинические результаты достигнуты при использовании комбинации гидрофильного ингибитора ангиотензинпревращающего фермента лизиноприла (Диротон) и хлорбензамидного диуретика индапамида (Индап).

5. Формирование областного формулярного перечня лекарственных средств должно основываться на результатах изучения сравнительной эффективности препаратов у жителей региона по единым критериям фармакоэконо-мической целесообразности, клинической эффективности и качества жизни.

6. Лечение пожилых больных гипертонической болезнью тяжелой степени может начинаться с применения комбинации гидрофильного ингибитора ангиотензинпревращающего фермента лизиноприла (Диротон) и хлорбензамидного диуретика индапамида (Индап).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

На уровне практического врача.

На уровне лечебно-профилактического учреждения.

На уровне учреждений высшего медицинского образования и повышения квалификации.

На уровне министерства здравоохранения Омской области.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Николаев, Николай Анатольевич

1. Абоймов В.В. Лекарственное обеспечение в системе обязательного медицинского страхования. Проблемы. Решения / В.В. Абоймов // Экономика здравоохранения. 2001. - № 2. - С. 5 - 12.

2. Агеев Ф.Т. Применение ингибиторов АПФ для профилактики сердечной недостаточности у больных с артериальной гипертонией (теоретические предпосылки и клинические данные) / Ф.Т. Агеев, Г.Н. Арбалишвили // Сердце. 2003. - Т. 2 . - № 3. - С. 19 - 23.

3. Алмазов В.А. Артериальная гипертензия и почки / В.А. Алмазов, Е.В. Шляхто. СПб.: Изд-во СПбГМУ, 1999. - 295 с.

4. Амосова Е.И. Клиническая кардиология / Е.И. Амосова. В 2-х томах. Том 1. Киев: Здоров'я; Книга плюс, 1998. -710 с.

5. Андреев H.A. Антагонисты кальция в клинической практике / H.A. Андреев, B.C. Моисеев. -М.: Фармединфо, 1995. 233 С.

6. Антиишемический и противовоспалительный эффекты ингибиторов АПФ и их роль в ремоделировании сердца у больных, перенесших инфаркт миокарда / И.И. Чукаева, И.М. Корочкин, Т.Ф. Прохорова и др. // Гедеон Рихтер в СНГ. 2001. - № 4 (8). - С. 48 - 51.

7. Арабидзе Г.Г. Система поэтапного исследования больных артериальной гипертензией / Г.Г. Арабидзе // Бюлл. ВКНЦ АМН СССР. 1978. - № 2. -С. 118- 127.

8. АРГУС. Артериальная гипертония у лиц старших возрастных групп. — М.:МИА, 2002.-448 с.

9. Белоусов Ю.Б. Клиническая фармакология и фармакотерапия. Руководство для врачей. / Ю.Б. Белоусов, B.C. Моисеев, В.К. Лепахин. М.: Универсум Паблишинг, 1997. - 412 С.

10. Белоусов Ю.Б. Лечение артериальной гипертонии: антагонисты кальция / Ю.Б. Белоусов // Рус. мед. журнал. 2000. - Т. 1. - № 1. - С. 25 - 27.

11. Белоусов Ю.Б. Фармакоэкономическая оценка лечения сердечной недостаточности бета-блокаторами / Ю.Б. Белоусов, A.A. Упницкий, С.Б. Ерофеев // Пробл. стандартизации в здравоохранении. 2000. — № 1. С. 54-57.

12. Биологический энциклопедический словарь / Под ред. М.С. Гилярова. -2-е изд., исправл. -М.: Советская энциклопедия, 1989. 864 с.

13. Блохин А.Б. Основные проблемы управления здравоохранением России на современном этапе. Лекции по организации здравоохранения / А.Б. Блохин. Екатеринбург: СВ-96, 2000. - С. 63 - 80.

14. Бова A.A. Роль вазоактивных эндотелиальных факторов в развитии артериальной гипертензии A.A. Бова, Е.Л. Трисветова // Гедеон Рихтер в СНГ.-2001.-№4 (8).-С. 13-15.

15. Богачев P.C. Эффективность и безопасность применения лизиноприла в лечении больных артериальной гипертонией / P.C. Богачев, И.Б. Базина, С.А. Долгинцева // Кардиология. 2002. - № 6. - С. 55 - 57.

16. Бойцов С.А. Результаты исследования ALLHAT: революция в лечении артериальной гипертонии или просто новые факты? / С.А. Бойцов // Consilium medicum. Т. 5. - № 5. - С. 264 - 271.

17. Борисов А.И. О контроле качества медицинской помощи / А.И. Борисов, A.A. Борисова // Здравоохр. Российской Федерации. 1997. - Т. 3. - С. 20-21.

18. Борьба с артериальной гипертонией (Доклад Комитета экспертов ВОЗ). М.: Изд-во Гос. центра профилактической медицины, 1997. - 64 с.

19. Бриттов А.Н. Особенности клинического эффекта нового ингибитора ангиотензинпревращающего фермента лизиноприла у больных с артериальной гипертонией / А.Н. Бриттов, И.И. Аламдарова, А.Д. Деев, A.A. Орлов // Кардиология. 2003. - № 10. - С. 66 - 71.

20. Брюханов В.М. Побочные эффекты современных диуретиков: метаболические и токсико-аллергические аспекты / В.М. Брюханов, Я.Ф. Зверев. Новосибирск: ЦЭРИС, 2003. - 234 с.

21. Быков A.B. Формуляр как основа рационального фармацевтического менеджмента / A.B. Быков, А.П. Загорский // Рус. фармацевтич. газета. — 1996. -№ 9. -С. 10.

22. Ванхутте П.М. Эндотелийзависимые вазомоторные реакции и торможение активности ангиотензинпревращающего фермента / П.М. Ванхутте // Кардиология. 1996. - Т. 36. - № 11. - С. 71 - 79.

23. ВИДА ЛЬ специалист. Справочник Кардиология. 2-е изд. — М.: Астра-ФармСервис, 2004. - 624 с.

24. Вилковыский Ф.А., Удалов С.Г. Клиническая хронофармакология в кардиологии / Ф.А. Вилковыский, С.Г. Удалов // Клин, фармакология и терапия.-2003.-Т. 12.-№ 1.-С. 94-96.

25. Власов В.В. Медицина в условиях дефицита ресурсов / В.В. Власов. -М.: Триумф, 2000. 448 с.

26. Вопросы медицинской статистики / Под ред. С.Г. Резникова, В.Г. Ло-пушанского. Омск: ОмскКнига, 1988. - 132 с.

27. Воробьев П.А. Клинико-экономический анализ (оценка, выбор медицинских технологий и управления качеством медицинской помощи) / П.А. Воробьев, М.В. Аксентьева, A.C. Юрьев, М.В. Сура. М.: ЭБи-Пресс, 2004. - 404 с.

28. Всероссийское научное общество кардиологов (ВНОК). Национальные рекомендации по диагностике и лечению артериальной гипертонии. 2001 г. -М.: Медицина, 2001.-76 с.

29. Географический энциклопедический словарь: Географические названия / Под ред. А.Ф. Трешникова. 2-е изд., доп. - М.: Советская энциклопедия, 1989.-592 с.

30. Гланц С. Медико-биологическая статистика / С. Гланц / Под ред. Н.Е. Бузикашвили, Д.В. Самойлова: Пер. с англ. М.: Практика, 1999. - 459 с.

31. Глезер Г.А. Диуретики / Г.А. Глезер. М.: Интербук, 1993. - 352 с.

32. Глезер М.Г. Справочник по фармакотерапии сердечно-сосудистых заболеваний. / М.Г. Глезер, Г.А. Глезер. М.: Авиценна, 1996. - 564 С.

33. Глезер М.Г. Лечение артериальной гипертонии: блокаторы В-адренорецепторов / М.Г. Глезер // Рус. мед. журнал. 2000. - Т. 1. - № 1.-С. 19-24.

34. Гогин Е.Е. Гипертоническая болезнь / Е.Е. Гогин. М.: Медицина, 1997. -400 с.

35. Гогин Е.Е. Неинвазивная инструментальная диагностика центрального, периферического, мозгового кровообращения при гипертонической болезни / Е.Е. Гогин, В.П. Седов // Тер. архив. 1999. - Т. 71. - № 4. - С. 5 -10.

36. Гомазков O.A. Эндотелии в кардиологии: молекулярные, физиологические и патологические аспекты (обзор) / O.A. Гомазков // Кардиология. 2001. -№ 2. - С. 50-58.

37. Горбачева И.А. Применение диротона у больных гипертонической болезнью с признаками нефропатии / И.А. Горбачева // Гедеон Рихтер в СНГ. 2001. - № 4 (8). - С. 32 - 36.

38. Горохова С.Г. Клинико-экономические аспекты лечения артериальной гипертонии: по данным исследования ALLHAT / С.Г. Горохова // Качеств. клин, практика. 2003. - № 2. - С. 65 - 70.

39. Государственный Реестр лекарственных средств и изделий медицинского назначения (Офиц. изд.). — М.: Материк, 2000. 1202 с.

40. Гремитских И.С. Проблема бесплатного и льготного лекарственного обеспечения населения в условиях обязательного медицинского страхования / IV Российский национальный конгресс «Человек и лекарство»: Тезисы докл. / И.С. Гремитских М.: ЧиЛ, 1997. - С. 314.

41. Гублер Е.В. Информатика в патологии, клинической медицине и педиатрии. -Л.: Медицина, 1990. 176 с.

42. Дощицин В.Л. Практическая электрокардиография / В.Л. Дощицин. 2-е изд., перераб. и доп. - М.: Медицина, 1987. - 336 с.

43. Дюкс М.Н.Г. Побочные действия лекарственных средств: Пер. с англ. / М.Н.Г. Дюкс. М.: Медицина, 1983. - 560 с.

44. Задионченко B.C. Психологические особенности и качество жизни больных артериальной гипертонией с метаболическими факторами риска / B.C. Задионченко, С.Б. Хруленко, О.И. Петухов // Кардиология. — 2002.- №8.-С. 15-19.

45. Зверев Я.Ф. / Диуретики как фактор сердечно-сосудистого риска. Сообщение 1. / Я.В. Зверев // Нефрология. 2002 а. - Т. 6. - № 3. - С. 15 -22.

46. Зверев Я.Ф. Гиперурикемия как побочный эффект диуретической терапии / Я.Ф. Зверев, В.М. Брюханов // Нефрология. 1999. - Т. 3. - № 3. -С. 22 - 27.

47. Зверев Я.Ф. Диабетогенное действие диуретиков / Я.Ф, Зверев, В.М. Брюханов // Нефрология. 2000. - Т. 4. - № 1. - С. 17 - 27.

48. Зверев Я.Ф. Фармакология и клиническое использование экстрареналь-ного действия диуретиков / Я.Ф. Зверев, В. М. Брюханов. М.: Медицинская книга; Н. Новгород: Изд-во НМГА, 2000. - 256 с.

49. Изолированная систолическая артериальная гипертензия / О.Д. Остроумова, В.И. Мамаев, Ю.Е. Абакумова и др. // Consilium-medicum. — 2003. -Т. 5.-№5.-С. 255-258.

50. Исследование качества жизни и психологического статуса больных с хронической сердечной недостаточностью / А.О. Недошивин, А.Э. Кутузова, Н.Н. Петрова и др. // Сердечная недостаточность. 2001. - Т. 1. - № 4. - С. 148-151.

51. Карпов Ю.А. Артериальная гипертония у больных сахарным диабетом: основные направления лечения / Ю.А. Карпов // Рус. Мед. журнал. -2001.-Т. 9.-№24.-С. 1111-1132.

52. Карпов Ю.А. Клиническая гипертензиология: анализ завершенных исследований / Ю.А. Карпов // Кардиология. 2002. - № 10. - С. 63 — 66.

53. Карпов Ю.А. Лечение артериальной гипертонии: ингибиторы ангиотен-зинпревращающего фермента / Ю.А. Карпов // Рус. мед. журнал. 2000. -Т. 1. - № 1.-С. 10-14.

54. Качество жизни и выживаемость больных с имплантированным электрокардиостимулятором (результаты длительного наблюдения) / В.А. Ольхин, Л.Г. Олейникова, Е.В. колпаков и др. // Тер. архив. 1996. - Т. 9.-С. 55-59.

55. Кемп П. Введение в биологию / П.С. Кемп, К. Арме. М.: Мир, 1988. -С. 12.

56. Классификация и принципы построения формуляров / Тезисы докл. VI Российского национального конгресса «Человек и лекарство» (19 — 23 апредя 1999 г.) / С.Л. Леонтьев, А.И. Маслова, В.Г. Михайлов и др. -М.:ЧиЛ, 1999.-С. 514.

57. Клиническая ультразвуковая диагностика: руководство для врачей / Под ред. Н.М. Мухарлямова. Т. 1. - М.: Медицина, 1987. - 328 с.

58. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике / Под ред. В .В. Митькова. Т. 5. - М.: Видар, 1997.-С. 119-127.

59. Кобалава Ж.Д. Артериальная гипертензия 2000: ключевые аспекты диагностики, дифференциальной диагностики, профилактики, клиники и лечения / Ж.Д. Кобалава, Ю.В. Котовская; Под ред. B.C. Моисеева. -М.: Вита, 2001.-208 с.

60. Кобалава Ж.Д. Ишемическая болезнь сердца и артериальная гипертония / Ж.Д. Кобалава //Consilium-medicum. 2000. - Т.2. - № 11. - С 6-13.

61. Кобалава Ж.Д. Лечение артериальной гипертонии: диуретики / Ж.Д. Кобалава//Рус. мед. журнал. 2000. - Т. 1. - № 1. - С. 15-18.

62. Кобалава Ж.Д. Новое во взглядах на артериальную гипертонию / Ж.Д. Кобалава. Труды Российского научного форума с международным участием «Кардиология 2000», 26-29 января. М.: Медицина, 2000. - С. 144- 154.

63. Кобалава Ж.Д. Особенности качества жизни у пожилых больных с изолированной систолической артериальной гипертонией / Ж.Д. Кобалава, Е.Э. Школьникова, B.C. Моисеев // Кардиология. 1999. - Т. 39. - № 10. -С. 27-31.

64. Кобалава Ж.Д. Принципы лечения гипертензии с сопутствующими факторами риска: обоснование риск-стратегии / Ж.Д. Кобалава // Практический врач. 1996. - № 7. - С. 7 - 10.

65. Козлова С.Н. Влияние иАПФ на качество жизни и клинические показатели больных хронической сердечной недостаточностью / С.Н. Козлова, E.H. Семернин // Качеств, клин, практика. 2002. - № 2. — С. 34 — 39.

66. Краткая медицинская энциклопедия. В 3-х т. АМН СССР. / Под ред. Б.В. Петровского. 2-е изд. — Т.1. - М.: Советская энциклопедия, 1989. - 624 с.

67. Кушаковский М.С. Гипертоническая болезнь / М.С. Кушаковский. М.: Медицина, 1977.-216 с.

68. Ланг Г.Ф. Гипертоническая болезнь / Г.Ф. Ланг. Л.: Медгиз, 1950. -496 с.

69. Леонова М.В. Разработка Протокола и Индивидуальной регистрационной карты исследования / М.В. Леонова, И.Л. Асецкая // Качеств, клин, практика.-2001.-№2.-С. 14-17.

70. Леонова М.В. Результаты фармакоэпидемиологического исследования артериальной гипертонии в России (ПИФАГОР). / М.В. Леонова, Д.Ю. Белоусов // Кардиология. 2003. - № 11. - С. 23 - 26.

71. Леонова М.В. Современный взгляд на конечные точки для оценки анти-гипертензивной терапии / М.В. Леонова // Качественная клиническая практика. 2002. - № 4. - С. 18 - 21.

72. Либис P.A. Качество жизни как критерий успешной терапии больных с хронической сердечной недостаточностью / P.A. Либис, Я.И. Коц, Ф.Т. Агеев, В.Ю. Мареев // Рус. мед. журнал. 1999. - № 2. - С. 84 - 87.

73. Литвинов A.B. Норма в медицинской практике. Справочное пособие / A.B. Литвинов. М.: МЕДпресс, 2000. - 144 с.

74. Лупанов В.П. Методы объективной оценки результатов баллонной ангиопластики коронарных артерий / В.П. Лупанов // Тер. архив. 1998. Т. 70.-№4.-С. 74-80.

75. Мазина Н.К. Регуляторы энергетического обмена и оптимизация затрат на медикаментозные вмешательства / Н.К. Мазина, В.А. Хазанов // Фарматека. 2004. - № 7. - С. 34 - 37.

76. Маколкин В.И. Гипертоническая болезнь / В.И. Маколкин, В.И. Полозков. М.: Русский врач, 2000. - 96 с.

77. Маколкин В.И. Принципы и пути органопротекции при заболеваниях сердечно-сосудистой системы / В.И. Маколкин // Гедеон Рихтер в СНГ. -2001.-№4(8).-С. 10-12.

78. Максимова Т.Н. Медицинское обеспечение населения в условиях социальной дифференциации в обществе / Т.Н. Максимова, О.Н. Гаенко // Пробл. соц. гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2001. - № З.-С. 10-14.

79. Малышева Е.А. Основные принципы этической оценки исследований на людях / Е.А. Малышева // Качеств, клин, практика. 2001. - № 1. - С. 21-30.

80. Маношкина Е.М. Антигипертензивный эффект и качество жизни у больных гипертонической болезнью при длительном применении основных антигипертензивных препаратов: Дис. . канд. мед. наук. М., 1994.

81. Манухина Е.Б. Эндотелиальная дисфункция и артериальная гипертен-зия: механизмы и пути коррекции // Кардиоваск. терапия и профилактика. 2003. - Т. 2. - № 4. - С. 26 - 30.

82. Мареев В.Ю. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента в лечении больных коронарной болезнью сердца. Взгляд 2003 года / В.Ю. Мареев // Кардиология. 2003. - № 12. - С. 4 - 14.

83. Мареев В.Ю. Новый век эра применения ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента в кардиологии / В.Ю. Мареев // Сердечная недостаточность. -2001. -№ 4. - С. 149-151.

84. Мареев В.Ю. Четверть века эры ингибиторов АПФ в кардиологии /

85. B.Ю. Мареев // Рус. мед. журнал. 2000. - Т. 8. - №. 15-16. - С. 602 -609.

86. Мареев Ю.В. Разноуровневая блокада системы ренин-ангиотензин у пациентов с сердечной недостаточностью эволюция взглядов / Ю.В. Мареев // СопэШит-тесНсит. - 2000. - Т. 1. - № 2. - С 8 - 12.

87. Маркс К. Сочинения / К. Маркс, Ф. Энгельс. Т. 3. - М.: ГИПЛ, 19561. C.З.

88. Мартынов А.И. Артериальная гипертензия у больных пожилого и старческого возраста: этиология, клиника, диагностика, лечение / А.И. Мартынов, О.Д. Остроумова, Н.Л. Ролик // Клинич. медицина. 1997. - № 12.-С. 8-13.

89. Метелица В.И. Справочник по клинической фармакологии сердечнососудистых лекарственных средств / В.И. Метелица. М.: Медпрактика, 1996.-784 с.

90. Методические рекомендации по организации неврологической помощи больным с инсультами в Санкт-Петербурге. С.П-б.: Человек, 2002. -48 с.

91. Микаелян Е.С. Преимущества ингибиторов АПФ в лечении больных с застойной сердечной недостаточностью Ш-1У ФК / Е.С. Микаэлян, М.Ф. Дрампян, Н.Г. Флджян // Гедеон Рихтер в СНГ. 2001. - № 4 (8). -С. 59-61.

92. Мохов О.И. Объективизация достоверности при планировании и оценке результатов клинических исследований / О.И. Мохов // Качеств, клин, практика. 2001.-№ 2.-С. 19-25.

93. Мохов О.И., Белоусов Д.Ю. Методология планирования клинического исследования / О.И. Мохов, Д.Ю. Белоусов // Качеств, клинич. практика. 2001. - № 1.-С. 8-20.

94. Мясников А.JI. Гипертоническая болезнь / А.Л. Мясников. М.: Мед-гиз, 1954.-392 с.

95. Небиеридзе Д.В. Дисфункция эндотелия как фактор риска атеросклероза, клиническое значение ее коррекции / Д.В. Небиеридзе, Р.Г. Оганов // Кардиоваск. терапия и профилактика. 2003. - Т. 2. - № 3. - С. 86 - 89.

96. Небиеридзе Д.В. Перспективы ингибиторов ангиотензинпревращающе-го фермента при лечении артериальной гипертензии / Д.В. Небиеридзе, Е.В. Шилова, С.Н. Толпыгина // Фарматека. 2004. - № 6. - С. 89 - 92.

97. Недошивин А.О. Качество жизни больных с хронической сердечной недостаточностью. Эффект лечения милдронатом / А.О. Недошивин, H.H. Петрова, А.Э. Кутузова, Н.Б. Перепеч // Тер. архив. 1999. - № 8. - С. 10-12.

98. Новик A.A. Концепция исследования качества жизни в медицине / A.A. Новик, Т.Н. Ионова, П. Кайнд. СПб.: Элби, 1999. - 140 с.

99. Новик A.A. Руководство по исследованию качества жизни в медицине / A.A. Новик, Т.Н. Ионова. СПб.: Издательский дом Нева; М.: ОЛМА ПРЕСС; Звездный мир, 2002. - 320 с.

100. О лекарственном обеспечении населения и порядке осуществления фармацевтической деятельности на территории Омской области. Закон Омской области № 219-03 в ред. от 18.12.01 № 322-03 // КонсультантП-люс. Электронный ресурс. Электрон, дан.

101. Основы коррекции дизадаптивных расстройств у жителей Ханты-Мансийского автономного округа / Под ред. В.И. Хансулина, В.Д. Вильгельма. Новосибирск: Изд-во СО РАМН, 1997. - 202 с.

102. О социальной защите инвалидов в Российской Федерации. Федеральный Закон № 181-ФЗ, в ред. от 29.05.02 № 57-ФЗ // КонсультантПлюс. Электронный ресурс. Электрон, дан.

103. Об утверждении перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 26.01.00 № 30 МЗ РФ // КонсультантПлюс. Электронный ресурс. Электрон, дан.

104. Овсянников С.А. Пограничная психиатрия и соматическая патология. Клинико-практическое руководство / С.А. Овсянников, Б.Д. Цыганков. М.: Триада-Фарм, 2001.- 100 с.

105. Оганов Р.Г. Эпидемиология артериальной гипертонии в России, возможности профилактики / Р.Г. Оганов // Тер. архив. 1997. - Т. 69. - С. 3-6.

106. Основы клинической фармакологии и рациональной терапии: руководство для практикующих врачей / Ю.Б. Белоусов, М.В. Леонова, Д.Ю. Белоусов и др. / Под общ. ред. Ю.Б. Белоусова, М.В. Леоновой. М.: Бионика, 2002. - 368 с.

107. ОСТ «Клинико-экономические исследования. Общие положения». № 91500.14.0001-2002. - М. 2002. - С. 2 - 3.

108. Остроумова О.Д. Дифференцированный подход к терапии артериальной гипертонии с учетом фармакоэкономики: возможности иАПФ / О.Д. Остроумова, C.B. Негода, В.И. Мамаев, К.А. Ищенко // Качеств, клин, практика.-2003.-№ 1.-С. 38-45.

109. Остроумова О.Д. Что определяет экономическую эффективность лечения артериальной гипертонии? / О.Д. Остроумова, С.Р. Гиляревский, В.И. Мамаев // Кардиология. 2003. - № 12. - С. 86 - 90.

110. Патарая С.А. Биохимия и физиология семейства эндотелинов / С.А. Па-тарая, Д.В. Преображенский, Б.А. Сидоренко, В.П. Масенко // Кардиология. 2000. - № 6. - С. 78 - 85.

111. Петров В.И. Прямые затраты на лечение при гипотензивной терапии ингибиторами АПФ / В.И. Петров, C.B. Недогода // Пробл. стандартизации в здравоохранении. 1999. - № 4. - С. 118-119.

112. Пожилой больной. / Под ред. проф. Л.И. Дворецкого. М.: Русский врач, 2001.-С. 6-41.

113. Поражение белого вещества головного мозга (лейкоареоз): частота, факторы риска, патогенез, клиническая значимость / В.И. Шмырев, А.И. Мартынов, Т.С. Гулевская и др. // Неврол. журнал. 2000. - № 3. - С. 47 -53.

114. Постнов Ю.В. К проблеме патогенеза артериальной гипертензии / Ю.В. Постнов // Гедеон Рихтер в СНГ. 2001. - № 4 (8). - С. 8 - 9.

115. Преображенский Д.В. Блокаторы ß-адренорецепторов как антигипер-тензивные препараты / Д.В. Преображенский, Б.А. Сидоренко, A.B. Ма-ренич, ИМ. Шатунова // Provisorum. 2003. - Т. 2. - № 2. - С. 17 - 19.

116. Преображенский Д.В. Клиническая фармакология основных классов ан-тигипертензивных препаратов. / Д.В. Преображенский, Б.А. Сидоренко, Н.Е. Романова, И.М. Шатунова // Consilium-medicum. 2000. - Т.2. - № 3.-С. 3-56.

117. Применение ингибиторов АПФ у больных в сочетании с заболеваниями внутренних органов / С.А. Алексеенко, С.С. Тимошин, A.A. Авилова и др. // Гедеон Рихтер в СНГ. 2002 - № 1(9). - С. 27 - 29.

118. Программа государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи. Постановление Правительства РФ № 1194 от 26.10.99, в ред. ПП от 24.07.01 № 550 // КонсультантПлюс. Электронный ресурс. Электрон, дан.

119. Профилактика и лечение первичной артериальной гипертонии в Российской Федерации (ДАГ-1) // Клин, фармакология и терапия. 2000. — № 3. — С. 5 - 30.

120. Распространенность артериальной гипертонии в России: информированность, лечение, контроль / С.А. Шальнова, А.Д. Деев, О.В. Вихорева и др. // Профилакт. заб. и укрепл. здоровья 2001. - № 2. - С. 3 - 7.

121. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных / О.Ю. реброва. М.: МедиаСфера, 2002. - 312 с.

122. Саповский М.М. Организационные вопросы рационального использования лекарственных средств на основе системы территориального формуляра / М.М. Саповский // Фармация. 1997. - № 2. - С. 22-23.

123. Серых Б.Т. Практический опыт внедрения формулярной системы медицинских препаратов в лечебном учреждении / Б.Т. Серых, Е.Е. Зачиняе-ва, Ю.А. Стреж // Экономика здравоохранения. 2001. - № 2. - С. 13 — 14.

124. Сидоренко Б.А. Современная классификация антагонистов кальция / Б.А.Сидоренко, Д.В. Преображенский // Кардиология. 1997. - № 3. -С. 96-99.

125. Сидоренко Б.А. Фармакотерапия гипертонической болезни. / Б.А. Сидоренко, Д.В. Преображенский // Рус. мед. журнал. 1998. - Т. 6. - № 19. -С. 1228-1237.

126. Скоромец Н.М. Результаты анкетирования пациентов врача общей практики / Н.М. Скоромец, Т.В. Чернова, П.В. Елфимов, З.И. Бородина // Здравоохр. Российской Федерации. 1997. - Т. 3. - С. 21 - 22.

127. Современная терапия артериальной гипертензии (Рекомендации Европейского общества по гипертензии и Европейского общества кардиологов, 2003 г.) / Д.В. Преображенский, Б:А. Сидоренко, A.B. Маренич и др. // Кардиология. 2003. - № 12.- С. 91 - 103.

128. Стародубов В.И. Клиническое управление: теория и практика / В.И. Стародубов,Т.К. Луговкина. -М.: Медицина, 2003. 192 с.

129. Тхостова Э.Б. Клиническая эффективность лизиноприла у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями / Э.Б. Тхостова // Гедеон Рихтер в СНГ. 2001. - № 4 (8). - С. 23 - 25.

130. Тхостова Э.Б. Лизиноприл. Обзор / Э.Б. Тхостова // Качеств, клин, практика.-2001.-№2.-С. 35-47.

131. Фармакоэкономические исследования в здравоохранении / Под ред. Б.И. Гельцера. Владивосток: Дальнаука, 2002. - 272 с.

132. Федеральное руководство для врачей по использованию лекарственных средств (формулярная система). Выпуск III / Под ред. Чучалина А.Г., Вялкова А.И., Белоусова Ю.Б. М.: Эхо, 2002. - 936 с.

133. Флетчер Р. Клиническая эпидемиология. Основы доказательной медицины. 3-е изд. / Р. Флетчер, С. Флетчер, Е. Вагнер Перевод с англ.; Подред. Бащинского С.Е., Варшавского С.Ю. М.: Медиасфера, 1998. - 352 с.

134. Философский энциклопедический словарь. 2-е изд. - М.: Советская энциклопедия, 1989. - 815 с.

135. Чазова И.Е. Применение ингибиторов АПФ в лечении артериальной гипертонии / И.Е. Чазова // Рус. мед. журнал. 2000. - Т. 8. - № 15-16. - С. 610-613.

136. Чернова Т.В. Влияние социально-гигиенических факторов и качества медицинского обслуживания на возникновение и развитие сердечнососудистых заболеваний / Т.В. Чернова // Здравоохр. Российской Федерации. 1997. - Т. 3. - С. 22 - 23.

137. Шестакова М.В. Диабетическая нефропатия: фатальное или предотвратимое осложнение? / М.В. Шестакова // Рус. мед. журнал. 2001. - Т. 9. -№24.-С. 1095- 1097.

138. Шестой доклад Объединенного национального комитета по предупреждению, распознаванию, оценке и лечению высокого артериального давления (США). JNC-6. Изложение основных положений. // Кардиология. 1998.-№3.-С. 80-84.

139. Шустов С.Б. Артериальная гипертензия в таблицах и схемах. Диагностика и лечение / С.Б. Шустов, A.B. Барсуков. СПб.: ЭлбиСПб, 2002. -96 с.

140. Эвартау Э.Э. Фармакокинетические и клинико-экономические возможности лизиноприла / Э.Э. Эвартау, О.И. Карпов // Гедеон Рихтер в СНГ. 2002 - № 1(9). - С. 21 - 22.

141. Экономическая оценка эффективности лекарственной терапии (фарма-коэкономический анализ) / М.В. Авксентьева, П.А. Воробьев, В.Б. Герасимов и др. М.: Ньюдиамед, 2000. - 80 с.

142. Юнкеров В.И. Математико-статистическая обработка данных медицинских исследований / В.И. Юнкеров, С.Г. Григорьев. СПб.: ВМедА, 2002.-266 с.

143. A comparison of quality of life scores in patients with angina pectoris after angioplasty compared with after medical therapy / W.F. Strauss, T. Fortin, P. Hartigan et al.// Circulation. 1995. -Vol. 92.-N. 7.-P. 1710-1719.

144. Aaronson N.K. Quality of life assessment in clinical trials: methodologic issues / N. K. Aaronson // Control Clin. Trials. 1989. - Vol. 10. - P. 195 -208.

145. Aaronson N.K. The European Organization for research and Treatment of Cancer (EORTC) modular approach to quality of life assessment in oncology

146. N.K. Aaronson, A. Cull, S. Kaasa, M. Sprangers // Int. J. Ment. Health. -1994.-Vol. 23.-P. 75-96.

147. Ambulatory blood pressure is superior to clinic blood pressure in predicting treatment-induced regression of left ventricular hypertrophy / G. Mancia, A. Zanchetti, E. Agabiti-Rosei et al. // Circulation. 1997. - Vol. 95. - P. 1464 - 1470.

148. Anderson G.H. The effect of age on prevalence of secondary forms of hypertension in 4429 consecutively referred patients / G.H. Anderson, N. Blake-man, D.H. Streeten // J. Hypertension. 1994. - Vol. 12. - P. 609 - 615.

149. Apperloo A.J. A short-term antihypertensive treatment-induced fall in glome-rulal filtration rate predicts long-term stability of renal function / A.J. Apperloo, D. De Zeeuw, P.E. De Jong // Kidney int. 1997. - Vol. 51. - P. 793 -797.

150. Asensio Sanches V.M. Severe hyperglycemia caused by dorsolamide / V.M. Asensio Sanches // Arch. Soc. Esp. Ophtalmol. 2001. - Vol. 76. - N. 6. - P.343.344.

151. Association between persistent pressure overload and ventricular arrhythmias in essential hypertension / G. Schillaci, P. Verdecchia et al. // Hypertension. -1996. Vol. 28. - P. 284 - 289.

152. Blood pressure other than the one at the clinic / G. Mancia, A. Frattola, L. Ulian et al. // Blood Pressure. 1997. - Vol. 6. (suppl. 2). - P 81 - 85.

153. Blood pressure, stroke and coronary heart disease. Part 2. Short-term reductions in blood pressure: overview of randomized drug trials in their epidemiological context / R. Collins, R. Peto, S. McMahon et al. // Lancet. 1990. -Vol. 335.-P. 827-838.

154. Bombardier C. Research challenges; overview of epidemiological study design / C. Bombardier // J. Rheumatology. 1998. - Vol. 15. (suppl. 17). - P. 5-8.

155. Bone M.R. International efforts to measure health expectancy / M.R. Bone // J. Epidemiol. And Community Health. 1992. - Vol. 46. - P. 555 - 558.

156. Bowling A. Measuring Disease: a review of disease-specific quality of life measurement scales / A. Bowling. Philadelphia: Open University Press, 1996.-374 p.

157. Brilla C.I., Funck R.C., Rupp H. Lisinopril mediated regression of myocardial fibrosis in patients with hypertensive heart disease / C.L. Brilla, R.C. Funck, H. Rupp // Circulation. 2000. - Vol. 202. (suppl. 12). - P. 1388 -1393.

158. Cost-effectiveness in health and medicine / Ed. by M.R. Gold, J.E. Siegel, L.B. Russel, M.C. Weinsteen. New York; Oxford: Oxford University Press, 1996.-425 p.

159. Dantzler W.H. Comparative aspects of renal urate transport / W.H. Dantzler // Kidney Int. J. 1996. - Vol. 49. - N. 6. - P. 1549 - 1551.

160. Devereux R.B. Echocardiographic determination of left ventricular mass in man: anatomic validation of the metod / R.B. Devereux, N. Rieches // Circulation. 1977. - Vol. 55.-P. 813-818.

161. Devereux R.B. Left ventricular mass and stroke. What is the connection? / R.B. Devereux // JAMA. 1994. - Vol. 272. - P. 71 - 72.

162. Diagnosis and surgical treatment of atrial septal defects in adults / M. Vogel, F. Berger, A. Kramer et al. // Deutsch Med. Wochenschr. 1999. - Vol. 124. -N. 3.-P. 35-38.

163. Dzau V. Mechanism of protective effects of ACE inhibition on coronary artery disease / V. Dzau // Eur. Heart J. 1998. - Vol. 19 (Suppl. S). - S2-S6.

164. Effects of antihypertensive therapy on the kidney in patients with diabetes: A meta-regression analysis / B.L. Kasiske, R.S.N. Kalil, J.Z. Ma et al. // Ann Intern Med.- 1993.- Vol. 118.-P. 129- 138.

165. Effects of losartan on renal and cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes and nephropathy / B.M. Brenner, M.E. Cooper, D. De Ceeuw et al. //N. Engl. J. Med.-2001.-Vol. 345.-P. 861 -869.

166. Epstein M. Surrogate endpoints and renal protection: focus on microalbuminuria / M. Epstein, H.H. Parving, L.M. Ruilop // Blood Pressure. 1997.-Vol. 6.-P. 52-57.

167. For the Australian New Zealand Breast Cancer Trials Group. Prognostic value of quality of life scores during chemotherapy for advanced breast cancer / A.S. Coates, V. Gebsky, D. Signorini et al. // J. Clin. Oncol. 1992. -Vol. 10.-P. 1833 - 1838.

168. Gibbons G.H. Endothelial function as a determinant of vascular function and structure: a new therapeutic target / G.H. Gibbons // Am. J. Cardiol. 1997. -Vol. 79.-N. 5A.-P.3-8.

169. Guidelines Sub-Committee WHO/ISH: 1993 Guidelines for the management of mild Hypertension: memorandum from a World Heat Organization International Society of Hypertension meeting // J. Hypertension. 1993. -Vol. 11.-P. 905-918.

170. Guidelines Sub-Committee WHO/ISH: 1999 World Heat Organization International Society of Hypertension guidelines for the management of Hypertension // J. Hypertension. - 1999. - Vol. 17. (suppl. 2). - P. 151 - 183.

171. Hoise J. Managing hypertension in general practice: can we do better? / J. Hoise, L. Wiklund // J. Hum. Hypertension. 1995. - Vol. 9. - P. 515 - 518.

172. Hypertension in the elderly: implications and generalizibility of randomized trials / C.D. Mulrow, J.A. Cornell, C.L. Herrera et al. // JAMA. 1994. -Vol. 272.-P. 1932- 1938.

173. Impact of coronary artery bypass grafting on various aspects of quality of life / H. Sjoland, K. Caidahl, L. Wiklund et al. // Eur. J. Cardiothoracic Surg. -1997.-Vol. 12.-N. 4.-P. 612-619.

174. Influence of indapamide and chlorthalidone on reperfusion-induced ventricular fibrillation in isolated guinea pig hearts / J. Turgeon, C. Fiset, M.L. Kingma, L. Lacoursiere, J.G.Jr. Kingma // J. Kardiovasc. Pharmacol. 1995. -Vol. 26.-N. 4.-P. 518-523.

175. Kannel W.B. Blood pressures as a cardiovascular risk factor / W.B. Kannel // JAMA. 1996. - Vol. 275. - P. 1571 - 1576.

176. Kannel W.B. Epidemiology of heart failure / W.B. Kannel, A.J. Bellanger // American. Heart. Journal. 1991.-Vol. 121.-P. 951 -957.

177. Kannel W.B. Perspectives on systolic hypertension: the Framingham Study / W.B. Kannel // Circulation. 1985. - Vol. 61. - P. 951 -957.

178. Late psychosocial sequelae in Hodgkins disease survivors: a French population-based case control study / F. Joly, M. Henry-Amar, P. Arveux et al. // J. Clin. Oncol. 1996. - Vol. 14. - N. 9. - P. 2444 - 2453.

179. Lever A.F. Is cancer related to hypertension or to its treatment? / A.F. Lever, D.G. Hole // Clin. Exp. Hypertens. 1999. - Vol. 21. - P. 937 - 946.

180. Lifetime cost of stroke in the United States / T.N. Taylor, P.H. Davis, J.S. Torn et al. // Stroke. 1996. - Vol. 27. - P. 1459 - 1466.

181. Lindsay J. Beta-blockers in heart failure / J. Lindsay, N. Freemantel, J. Nazareth // Lancet. 1999. - Vol. 353 (suppl. 157). - P. 1011 - 1012.

182. MacMachon S. The effects of blood pressure reduction in old patients: an overview of five randomised controlled trials in elderly hypertensive / S. MacMachon, A. Roggers // Clin. Exp. Hypertens. 1993. - Vol. 15. - P. 967 -978.

183. Monitoring the quality if life in patients with coronary artery disease / J.A. Spertus, J.A. Winder, T.A. Dewhurst et al. // Am. J. Cardiol. 1994. - Vol. 74.-N. 15.-P. 1240- 1244.

184. Morbidity and mortality in Swedish trail in Old Patients with Hypertension (STOP-Hypertension) / B. Dahlof, L.H. Lindholm, L.H. Lindholm et al. // Lancet.-1991.-Vol. 338.-P. 1281 1285.

185. MRC Working Party. Medical Research Council trail of treatment of hypertension in older adults: principal results // Brit. Med. J. 1992. - Vol. 304.-P. 405-412.

186. Nielsen. Quality of life after cardiac surgery complicated by multiple organ failure / D. Nielsen, G. Sellgren, S.-E. Ricksten // Critical Care Medicine. -1997. Vol. 25. -N. 1. - P. 51 - 58.

187. Osoba D. Health related quality of life in patients with anaplastic astrocytoma during treatment with temozolomide / D. Osoba, M. Brada, W.K.A. Yung, M.D. Prados // Eur. J. Cancer. 2000. - Vol. 36. - P. 1788 - 1795.

188. Porta M. The contribution of epidemiology to the study drugs / M. Porta, A. Hartzema // Drug Intel. Clinical. Pharmacology. 1987. - Vol. 21. - P. 741 -747.

189. PROGRESS Collaborative Group. Randomized trial of perindopril-based blood-pressure-lowering regimen among 6105 individuals with previous stroke and transient ischemic attack // Lancet. 2001. - Vol. 358. - P. 1033 -1041.

190. Pulse pressure and cardiovascular disease-related mortality. Follow-up study of the Multiple Risk Factor Intrevention Trial (MRFIT) / M. Domansky, G. Mitchell, M. Pfeffer et al. // JAMA. 2001. - Vol. 287. - P. 2677 - 2683.

191. Qality of life and pharmacoeconomics in clinical trials / Ed. by B. Spilker. -2nd ed. Philadelphia; New-York: Lippincott-Raven, 1996. - 1259 p.

192. Qality of life assessments in clinical trials / Ed. by M.J. Staquet: Oxvord; New-York; Tokyo: Oxford University Press, 1998. - 360 p.

193. Quality of life during rehabilitation after coronary artery bypass surgery / E. Engblom, H. Hamalainen, J. Lind et al. // Qual. Life Res. 1992. - Vol. 1. -P. 167- 175.

194. Quality of life in advance non-small cell lung cancer: results from Eastern Cooperative Oncology Group Study 5592 / D.F. Cella, D. Faircloudh, P. Bonomi et al. // Proc. ASCO. 1997.-Vol. 1.-P. 100 - 110.

195. Quyyumi A.A. Endothelial function in health and disease: new insights into the genesis of cardiovascular disease // Am. J. Med. 1998. - Vol. 105. (suppl. 1A). - P. 32-39.

196. Randomized Double-blind Comparison of Placebo and Active Treatment for Older Patients with Isolated Systolic Hypertension / J.A. Stassen, R. Fagard, L. Thijs et al. // Lancet. 1997. - Vol. 350 (suppl. 1636). - P. 757 - 764.

197. Rumsfeld J.S., MacWhinney S., McCarthy M. Health related quality of live as a predictor of mortality following coronary artery bypass graft surgery / J.S. Rumsfeld, S. MacWhinney, M. McCarthy // JAMA. 1999. - Vol. 281. -N. 14.-P 1298-1303.

198. Semple P.F. Onset of action of captopril, enalapril, enalaprilic acid and lisi-nopril in normal man / P.F. Semple // Cardiovascular Drugs and Therapy. -1987.-Vol. l.-P. 45-50.

199. Sharon A. Current status of cardiac transplantation / A. Sharon,// JAMA. -1998.-Vol. 280.-N. 19.-P. 1692- 1698.

200. Sullivan M. The Swedish SF-36 Health Survey III. Evaluation of criterion-based validity: results from normative population / M. Sullivan, J. Karlsson // J. Clin. Epidemiology. 1998. - Vol. 51. - N. 11. - P. 1105 - 1113.

201. Suttontyrell K. Blood pressure treatment slows the progression of carotid stenosis in patients with isolated systolic hypertension / K. Suttontyrell, S.K. Wolfson, L.H. Kuller//Stroke.-1994.-Vol. 25.-P. 44-50.

202. Target organ damage, morbidity and mortality / P. Verdecchia, D. Clement, R. Fagard et al. // Blood Press. Moint. 2000. - Vol. 9. (suppl 1). - P 11 -15.

203. Teichholtz L.E. Problems in echocardiographyc volume determination / L.E. Teichholtz, T. Kruelen, M.V. Herman, R. Goldin // Am. J. Cardiol. 1976. -Vol. 37.-P. 7-11.

204. Temple R.J. A regulatory authority's opinion about surrogate endpoints / R.G. Temple / Ed. by W.S. Nimmo, G.T. Tucker. Clinical measurements in drug evaluation. New York: J. Wiley, 1995. - 314 p.

205. Ten-Year follow-up quality of live patients randomized to receive medical therapy or coronary artery bypass graft surgery / W.G. Rogers, C.G. Coggin, B.G. Gersh et al. // Circulation. 1990. - Vol. 82. -N. 5. -P. 1647 - 1658.

206. The anginarelated limitations at work questionnaire / D.J. Lerner, B.C. Amick, S. Malspeis et al. // Quai. Life Res. 1998. - Vol. 7. - P. 23 - 32.

207. The committee on M-mode standardization of the American Society of Echocardiography / D.J. Sahn, A. De Maria, J. Kisslo et al. // Circulation. 1978. -Vol. 58.-P. 1072- 1083.

208. The HOPE Study Investigators. Effects of angiotensin-converting-enzyme inhibitor, ramipril, on death from cardiovascular causes, myocardial infarction and stroke in high-risk patients // New. Engl. J. Med. 1999. - N. 10. -P. 679-681.

209. The IPPPSH Collaborative Group. The International Prospective Primary Prevention Study in Hypertension // Hypertension. 1985. - Vol. 3. - P. 379 -392.

210. The Sixth Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure // Arch. Intern. Med. -1997. Vol. 157. - P. 2413 - 2446.

211. The SOLVD investigators. Effect of enalapril on survival in patients with reduced left ventricular ejection fractions and congestive heart failure // N. Engl. J. Med. 1991. Vol. - 325. - P. 293 - 331.

212. Uemura K. Trends in cardiovascular disease mortality in industrialised countries since 1950 / K. Uemura, Z. Pisa // World Health Stat. 1998. - Vol. 41. -P. 155- 168.

213. Valenti L. An improved questionnaire for assessing quality of life after acute myocardial infarction / L. Valenti, L. Lim, R.F. Heller, J. Knapp J// Qual. Life Res. 1996. - Vol. 5. - P. 151 - 161.

214. Vitanen M. Risk of recurrent stroke, myocardial infarction and epilepsy during long-term follow up after stroke / M. Vitanen, S. Eriksson, K. Asplud // European Neurology. 1998. - Vol. 28. - P. 227 - 231.

215. Wenger N.K. Cardiovascular Disorders. Chapter 91. Quality of life and Pharmacoeconomics in Clinical Trials / N.K. Wenger, M.J. Naughton, C.D. Furberg. - 2nd ed. - Philadelphia, 1996. - P. 883 - 890.

216. Whedon M., Stearns D., Mills L.E. Quality of life of long-term.adult survivors of autologous bone marrow transplantation / M. Whedon, D. Steams, L.E. Mills // Oncology Nursing Forum. 1995. - Vol. 22. - N. 10. - P. 1527- 1535.

217. Williams G.H. Assessing patients wellness: new perspectives on quality of life and compliance / G. H. Williams // AJH. 1998. - Vol. 11. - N. 11-2. -P. 186-191.

218. World Health Organization. Cancer paint relief. Geneva: WHO, 1986. - P. 5-26.

219. World Health Organization. International Society of Hypertension Guidelines for the management of Hypertension // J. Hypertension. 1999. - Vol. 17. -P. 151 - 183.

Оглавление диссертации Николаев, Николай Анатольевич :: 2004 :: Омск

Введение диссертации по теме "Внутренние болезни", Николаев, Николай Анатольевич, автореферат

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Николаев, Николай Анатольевич

Похожие научные работы

Каталог диссертаций