Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Качество жизни больных, оперированных по поводу язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки

На правах рукописи

ПАРКИНА ВЕРА НИКОЛАЕВНА

КАЧЕСТВО ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ, ОПЕРИРОВАННЫХ ПО ПОВОДУ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

14.00.27 - Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских паук

Саранск-2009

003461635

Работа выполнена на кафедре госпитальной хирургии медицинского института государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Мордовский государственный университет имени Н. П. Огарева»

Научный руководитель:

Официальные оппоненты:

заслуженный деятель науки Российской Федерации и Республики Мордовия, доктор медицинских наук профессор

Пиксин Иван Никифорович

заведующий кафедрой онкологии и торакоабдоминальной хирургии ГОУ ДПО «Пензенский институт усовершенствования врачей Росздрава» доктор медицинских наук профессор

Сергеев Иван Васильевич

профессор кафедры факультетской хирургии ГОУ ВПО «Мордовский государственный университет им. Н. П. Огарева» доктор медицинских наук профессор

Окунев Николай Александрович

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Саратовский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится «» февраля 2009 г. в 14 часов на заседании диссертационного совета Д 212.117.08 при государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Мордовский государственный университет имени Н. П. Огарева» (430005, г. Саранск, ул. Большевистская, 68)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУВПО «МГУ им. Н. П. Огарева» (430005, г. Саранск, ул. Большевистская, 68) и на официальном сайте Мордовского государственного университета им. Н. П. Огарева -www.mrsu.ru

Автореферат разослан « » января 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент

Голубев

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Современный период хирургии

гастродуоденальных язв характеризуется переоценкой вопросов тактики, показаний к операциям, выбора объема оперативного вмешательства с учетом изменившихся в последние годы взглядов на этиопатогенез язвенной болезни (Панцирев Ю. М. и соавт., 2008; Миронов В. И. и соавт., 2008; Seppala К. ct al. 1995). Появление современных противоязвенных препаратов, позволяющих проводить адекватную эрадикацию Helicobacter pylori (Hp) и добиваться длительных ремиссий, привело к значительному улучшению отдаленных результатов консервативного лечения язвенной болезни (ЯБ).

В течение последнего десятилетия отмечается устойчивая тенденция к уменьшению количества плановых хирургических вмешательств по поводу язвенной болезни, что подтверждает несомненные успехи консервативного лечения (Греясов В. И. и соавт., 2008; Чернов В. Н. и соавт, 2008).

Однако, принимая во внимание тот факт, что число больных с впервые выявленными гастродуоденальными язвами в России лишь в 2006 г. превысило 10-12 млн. (не менее 8 % взрослого населения), а частота осложнений только перфорацией составляет 10 - 15 % (у 40-50 % больных она наступает при бессимптомном течении заболевания) (Евсеев М. А., Головин Р. А., 2008; Мндленко В. И. и соавт., 2008), и, несмотря на достижения современной гастроэнтерологии и фармакологии, процент осложненных форм сохраняется на прежнем уровне (Маслов А. И. и соавт., 2008). Таким образом, надежды на полное излечение и уменьшение риска осложнений гастральных язв при медикаментозной терапии не оправдались (Доненко Ю. И. и соавт., 1998; Кукош М. В. и соавт., 2008; Ohmann С. et al. 2000).

Зажившие язвы рецидивируют у 60 - 90 % пациентов, у 50 - 60 % развиваются такие осложнения, как кровотечение, пенетрация, стеноз (Соколов С. В. и соавт., 2000; Жуков Б. Н., Быстрое С. А., 2000; Власов А. П. и соавт., 2005; Кукош М. В. и соавт., 2008; Толстокорое А. С. и соавт., 2008), рецидивы язв после резекций желудка, выполненных по экстренным показаниям достигает 43 % (Ступин В. А. и соавт., 2000), а после ушиваний -90 % (Мартов Ю. Б. и соавт., 2001; Хореев А. Н. и соавт., 2008).

Поэтому, проблема хирургического лечения гастродуоденальных язв и оценка ее результатов в наше время имеет большое медицинское и социально-экономическое значение, поскольку необходимость прогнозирования исходов операций очевидна для последующей научно-обоснованной организации профилактических и лечебных мероприятий.

Остаются актуальными и требуют своего дальнейшего совершенствования проблема обоснования имеющихся способов хирургического лечения язвенной болезни (Пиксин И. Н., Давыдкин В. И., 2002) и решение задачи улучшения непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения язвенной болезни (Гулов М. К., Абдуллоев Д. Б., 2001; Пашков В. М. и соавт., 2008; Петренко В. А., 2008).

В последние годы с целью определения эффективности лечения особое

внимание уделяется новому методологическому подходу в клинических исследованиях - оценке качества жизни (КЖ) (Пашков В. М. и соавт., 2008).

Понятие «качество жизни» рассматривается как интегральная характеристика физического, психологического, эмоционального и социального функционирования исследуемого, основанная на его субъективном восприятии (Шаповалова М. М., 2007). Исследование качества жизни позволяет оценить адекватность лечения и его эффективность.

Поскольку традиционные критерии адекватности лечебных мероприятий, отражающих изменения физического состояния, не дают полного представления о жизненном благополучии больного (Рычкова С. В., 2005), целесообразно разработать простые и точные методы оценки эффективности способа операции и прогнозирования результатов хирургических вмешательств.

В практике здравоохранения методология исследования качества жизни расширяет возможности стандартизации методов лечения, обеспечивает индивидуальный мониторинг состояния больного с оценкой ранних и отдаленных результатов лечения, разработки прогностических моделей течения и исхода заболевания и др. Применяемые в настоящее время методы прогнозирования исхода лечения язвенной болезни являются или неточными, или исключают возможность их применения в условиях диспансерного наблюдения. Общим их недостатком является отсутствие математической модели прогноза.

Цель работы: провести оценку качества жизни, прогностического критерия выздоровления и уровня предотвращенной потери здоровья пациентов после различных операций при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

Для достижения цели поставлены следующие задачи:

1. Провести качественную и количественную (балльную) оценку результатов различных способов хирургического лечения язвенной болезни.

2. Оценить зависимость качества жизни от частоты послеоперационной инфицированности Helicobacter pylori и степень ее влияния на развитие пострезекционных синдромов.

3. Установить эффективность хирургического лечения язвенной болезни на основе оценки уровня предотвращенной потери здоровья и анализа сопряженности качества жизни и прогностического критерия выздоровления.

4. Разработать математическую модель прогнозирования эффективности способов хирургического лечения язвенной болезни для последующей диверсификации послеоперационной реабилитации.

Научная новизна.

Впервые проведен комплексный анализ эффективности хирургического лечения язвенной болезни на основе качественных критериев и разработанной шкапы количественной оценки качества жизни.

Установлена зависимость качества жизни от частоты и степени инфицированности Helicobacter pylori после различных способов

хирургического лечения язвенной болезни.

Выявлена сопряженность клинико-инструментальных, функциональных, биохимических и морфологических аспектов язвенной болезни, на основе которых методом дискрнминантного анализа созданы математическая модель прогнозирования результата хирургического лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки и прогностический критерий развития постгастрорезекционных синдромов.

Установлена зависимость индекса качества жизни и уровня предотвращённой потери здоровья от способа хирургического лечения язвенной болезни.

Практическая значимость работы.

Изучены качественные результаты различных способов хирургического лечения язвенной болезни и при послеоперационных патологических синдромах.

Установлены зависимость качественных результатов различных способов хирургического лечения язвенной болезни от частоты и степени инфицированности Helicobacter pylori и ее влияния на качество жизни пациентов.

Внедрен комплексный метод количественной и качественной оценки качества жизни и на его основе проведена оценка эффективности различных способов хирургического лечения и уровня предотвращенной потери здоровья.

Определены прогностические критерии результатов хирургического лечения, развития послеоперационных патологических синдромов для диверсификации системы послеоперационной реабилитации.

Положения, выносимые на защиту.

Количественная и качественная оценка качества жизни, прогностический критерий выздоровления, уровень предотвращенной потери здоровья объективизируют результаты хирургического лечения язвенной болезни.

Операции с исключением дуоденального пассажа сопровождаются достоверным снижением качества жизни пациентов, прогностического критерия выздоровления и уровня предотвращенной потери здоровья.

Математическая модель прогнозирования эффективности способов хирургического лечения, основанная на дискриминантном анализе, позволяет произвести интегральную оценку качества жизни при язвенной болезни, повысить достоверность прогноза развития болезней оперированного желудка и определить необходимость послеоперационных реабилитационных мероприятий.

Реализация результатов работы. Основные положения

диссертационной работы внедрены в практику хирургического отделения и отделения функциональной диагностики МУЗ «Городская клиническая больница № 4» г.о. Саранск.

Материалы диссертационной работы используются при обучении

з

студентов, клинических ординаторов, клинических интернов по дисциплине «Хирургические болезни» на кафедре госпитальной хирургии медицинского института ГОУВПО «МГУ им. Н. П. Огарева» и врачей по программам дополнительного профессионального образования в Центре повышения квалификации и переподготовки специалистов медицинского института.

Апробация работы. Материалы диссертации докладывались на ежегодных научно-практических конференциях ГОУВПО «МГУ им. Н. П. Огарева» «XXI - XXVII Огаревские чтения» (Саранск, 2002 - 2008); на научных конференциях молодых ученых ГОУВПО «МГУ им. Н. П. Огарёва» (Саранск, 2003 - 2008); на 51 итоговой студенческой конференции (с международным участием) в рамках 18 межвузовского симпозиума «Актуальные вопросы хирургии» (Москва, 2003); на региональной конференции молодых ученых «Актуальные проблемы современного здравоохранения и экологии» (Ульяновск, 2003); III конференции молодых ученых России с международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины» (Москва, 2004); на совместном заседании хирургических кафедр ГОУВПО «МГУ им. Н. П. Огарева» (Саранск, 2008).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 16 печатных работ, в том числе одна в издании, рекомендованном ВАК РФ. Внедрено рационализаторское предложение (№ 1012 от 22 марта 2005 г., выданное Мордовским государственным университетом имени Н. П. Огарёва).

Структура и объем работы. Работа изложена на 168 страницах машинописного текста, содержит 22 таблицы и 15 рисунков. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, 4 глав собственных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Библиографический список включает 201 источник: из них 124 отечественных и 77 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Под нашим наблюдением находилось 183 больных с желудочными язвами и 109 пациентов с дуоденальными язвами, находившихся на стационарном лечении в клинике госпитальной хирургии ГОУВПО «МГУ им. Н. П. Огарёва» на базе МУЗ «Городская клиническая больница № 4» г.о. Саранск за период с 1993 по 2007 годы. Мужчин было 250 (85,62 %), женщин - 42 (14,38 %). Подавляющее число больных (60,96 %) было в возрасте от 41 до 60 лет, т.е. заболевание поражало пациентов в наиболее работоспособном возрасте. В возрастных группах старше 50 лет отмечено увеличение числа больных женского пола.

Согласно классификации язв по Н. D. Johnson (1957) в модификации В. Н. Чернышева и И. К. Александрова (1992), из 183 оперированных язвы I типа выявлены у 122 (66,67 %), язвы II типа - у 28 (15,30 %), язвы III Типа -

у 27 (14,75 %) и язвы IV типа - у 6 (3,28 %). Язвенная болезнь желудка (ЯБЖ) протекала реккурентно (два и более рецидива в год или имелась пенетрация язвы в соседние органы) у 79 (43,17 %) больных, легкое (латентное) течение - у 32 (17,49 %) и средней степени тяжести - у 72 (39,34 %). У 123 (67,21 %) больных отмечались различные осложнения. Неосложненное течение язвенной болезни желудка было у 60 (32,79 %) больных. Из осложнений наиболее часто встречалась пенетрация желудочной язвы, выявленная у 67 (36,61 %) пациентов. Всем 183 больным язвенной болезнью желудка выполнена резекция желудка в различных модификациях. При выборе метода операции руководствовались особенностями механизма развития язвенной болезни, ролью в этом кислотопродукции, нарушениями моторно-эвакуаторной функции, наличием и степенью выраженности дуоденогастральной регургитации.

В группе больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (ЯБ ДПК) в плановом порядке оперировано 100 (91,74 %), в экстренном - 9 (8,26 %) пациентов. По поводу осложнений дуоденальной язвы оперировано 95 (87,16 %) больных. Большинство больных, оперированных в плановом порядке, страдали рубцово-язвенным пилородуоденальным стенозом - 45, а часть пациентов имела сочетание двух или более осложнений.

Качество жизни изучалось у 183 оперированных по поводу язвенной болезни желудка и 109 больных, оперированных по поводу язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (табл. 1), с использованием специального опроса-анкетирования и обследования пациентов в стационаре или в амбулаторных условиях.

Для изучения анатомо-морфологических изменений и степени активности ульцерозного процесса проводили

эзофагогастродуоденофиброскопию (ЭГДФС) аппаратами «Olympus GIF-Q20», «Olympus GIF-Q40».

Всем оперированным в различные сроки после хирургического лечения проводили ультразвуковое исследование (УЗИ) аппаратами «Toshiba Sonolaer-L SAL-35A» и «SonoAce PICO».

Моторно-эвакуаторная функция (МЭФ) культи желудка и двенадцатиперстной кишки изучалась путем классического рентгенологического исследования в сочетании с релаксационной дуоденографией.

Исследование биоэлектрической активности (БЭА) желудка проводилось на отечественном электрогастрографе ЭГС - 4 М по методике М. А. Собакина (1953), кислотообразующей функции желудка ~ ацидогастромером АГМ 10-01 при помощи двухоливного зонда по методике Е. Ю. Линара (1968) в модификации Ю. Я. Лея (1987).

Исследование инфицированности Helicobacter pylori осуществлено с использованием методов бактериоскопии, селективного уреазного теста и косвенного твердофазного иммуноферментного анализа (ИФА). При проведении бактериоскопии материалом исследования являлись кусочки слизистой оболочки желудка, взятые при эндоскопии. Забор биопсийного

материала проводился из тела желудка и зоны анастомоза. С образцов биопсийного материала делали мазки-отпечатки (1-2 и более) на предметные стекла. Морфологические, тинкториальные свойства и подвижность Helicobacter pylori оценивали по окрашенным по Граму мазкам-отпечаткам с микроскопией и иммерсией обычным способом.

Таблица!

Характеристика оперативных вмешательств и сроки изучения отдаленных результатов при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки

Вид хирургического вмешательства Число обследованных Средний срок наблюдения после операции, лет

Язвенная болезнь желудка

по Billroth 1 52 5,9 ± 5,4

я по Billroth II (Hoffmeister-Finsterer) 26 7,8 ±5,1

и м по J. Mikulicz 26 11,4 ±5,3

0- по А. И. Горбашко 79 12,1 ±4,9

Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки

« S дистальная по Billroth I б 7,2 ± 6,3

ы 0) 2/з по Billroth И 46 7,4 ± 4,9

и си антральная в комбинации со СтВ 11 10,4 ±6,2

<3 Г ) с пилоропластикой 18 9,7 ± 6,5

с ГДА по Jaboulay 3 10,6 ±4,9

с ГЭА 5 8,2 ±4,8

изолированная 5 8,9 ±4,1

спв с пилоропластикой 4 8,6 ± 3,2

с ГДА по Jaboulay 9 7,9 ± 5,4

с ГЭА 2 6,9 ±3,1

Степень бактериальной обсемененности слизистой оболочки определяли полуколичественным способом по числу Helicobacter pylori в поле зрения (Аруин JI. И., Исаков В. А. 1995): 0 (-) степень - бактерии в препарате отсутствуют, I степень (слабая), (+) - до 20 микробных тел в поле зрения, II степень (средняя), ( ++ ) - до 50 микробных тел в поле зрения, III степень (высокая), (+++) - более 50 микробных тел в поле зрения.

Для оценки экстрацеллюлярных патогенных свойств микроорганизма проводили селективный уреазный тест. Выраженность уреазного теста оценивали по шкале от « +++ » до « - »: «.+++ » - резко положительная уреазная активность (реакция в течение 30 минут), значительная инфицированность Helicobacter pylori; « ++ » - положительная уреазная активность (реакция до 2 часов), умеренная инфицированность Helicobacter pylori; « + » - слабоположительная уреазная активность (реакция до 24 часов), незначительная инфицированность Helicobacter pylori. Если окрашивание происходило в более поздние сроки, результат считался отрицательным « - »(Митрохина Т. В. и соавт., 1996).

Для определения наличия и титра специфических анти-Helicobacter pylori антител использовали серологический метод диагностики (тест-система «ImmunoComb» проверена и одобрена ГИСКом им. Тарасовича и разрешена к применению Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации (П-8-242-№ 009551)).

Уровень энти-Helicobacter pylori IgG в каждом из образцов оценивался при сравнении интенсивности окраски нижней точки каждого зубца с цветовой шкалой CombSkale и выражался в условных единицах на миллилитр (U/ml): отсутствие окраски (титр анти-Helicobacter pylori IgG менее 20 U/ml) - отрицательная реакция, т.е. отсутствие анти-Helicobacter pylori IgG в сыворотке крови больных; слабое окрашивание (титр анти-Helicobacter pylori IgG от 20 до 60 U/ml) - слабо положительная реакция; окрашивание средней интенсивности (титр анти-Helicobacter pylori IgG от 60 до 120 U/ml) расценивались как среднеположительная реакция; интенсивное окрашивание (титр анти-Helicobacter pylori IgG свыше 120 U/ml) - резко положительная реакция.

Эффективность оперативного вмешательства оценивались также по характеру жалоб, общего состояния и объективного обследования пациентов, по данным скрининг-анкетирования, лабораторных и инструментальных методов исследования. Субъективную качественную оценку результатов проводили по классификации A. H. Visick (1948) в модификации Ю. М. Панцырева и А. А. Гринберг (1979).

Количественную оценку результатов операции по балльной системе проводили по методике, разработанной сотрудниками клиники госпитальной хирургии. Послеоперационные патологические синдромы в зависимости от степени выраженности ранжированы по баллам: при легкой степени начислялось 3 балла, при средней - 5, при тяжелой - 10 баллов, при рецидиве язвы - 50 баллов. Значение баллов установлено методом кластерного анализа с учетом частоты встречаемости данного синдрома.

С учётом того, что в послеоперационном периоде органические и функциональные расстройства встречаются в различных сочетаниях, проводилась их количественная суммарная оценка. Такой подход к оценке эффективности вмешательства дает возможность избежать ложного представления о результатах лечения и в том случае, когда пациент, оценивая эффект как «отличный» или «хороший», не придаёт особого внимания имеющимся расстройствам пищеварения, устанавливаемые при объективном и инструментальном обследовании. Поэтому, количественная оценка указывала, что чем больше сумма баллов, тем ниже уровень качества жизни.

Для детального изучения данных провели анализ сопряжённости индекса качества жизни с вычислением показателя отношения исхода хирургического лечения язвенной болезни с помощью кластерного анализа. С этой целью показатели индекса качества жизни во всех исследуемых группах разделили на 5 рангов: до 125 баллов - «отличный» результат; 126 -500 баллов - «хороший» результат; 501 - 875 баллов -«удовлетворительный» результат; 876 - 1250 баллов - «плохой» результат;

более 1251 балла - «неудовлетворительный» результат.

Расчёт показателя отношения шанса (прогностического критерия выздоровления) и уровня предотвращенной потери здоровья проводили, используя теорию вероятностей, по формуле полной вероятности (1) и формуле Бернулли (2):

P(A) = P(A\Bi)xP(B\)+P(A\B2)xP(B2) + ... + P(A\Bk)xP(Bk) (1)

= ~РУ"" (2)

Статистическая обработка всех полученных данных произведена на персональном компьютере Intel® Pentium 4® НТ 3,00 GHz методами вариационной и корреляционной статистики, входящими в программное обеспечение «Microsoft® Office 2007 SP 1 MSO» пакет «Microsoft® Office Excel 2007 (12.0.6214.100) SP 1 MSO (12.0.6213.1000)» компании «Microsoft®» (США), «STATISTICA® Power Analysis 6.0» компании «StatSoft®» (США), «SPSS® 10.0.7 for Windows®» компании «U.S. Government®» (США). Текстовый, графический и иллюстративный материалы составлены с использованием пакета «Microsoft® Office 2007 SP 1 MSO».

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Качественная оценка результатов хирургического лечения язвенной болезни желудка проведена у 183 больных: после резекции желудка (РЖ) по Billroth I - у 52 пациентов, после резекции по Billroth II в модификации Hoffmeister-Finsterer - у 26, после пилоросохраняющей резекции желудка (ПСРЖ) по А. И. Горбашко - у 79 и после ПСРЖ по J. Mikulicz - у 26 пациентов.

Наибольшее число отличных и хороших отдаленных результатов выявлено после ПСРЖ - 60,95 %. После РЖ по Billroth II отмечалось большее число удовлетворительных и неудовлетворительных результатов - 65,38 %, которое объясняется наличием разнообразных постгастрорезекционных синдромов в данной группе. После РЖ по Billroth I отдаленные результаты хирургического лечения занимали промежуточное положение между двумя предыдущими методиками, но приближались к пилоросохраняющим резекциям желудка. Наиболее часто пострезекционные синдромы отмечались после РЖ по Billroth И.

Отдаленные результаты резекций желудка при дуоденальной язве изучены у 63 больных: после дистальной РЖ по Billroth I - у 6 (9,52 %), после резекции по Billroth II - у 46 (73,02 %), после антральной РЖ в комбинации со стволовой ваготомией (СтВ) - у 11 (17,46 %) больных.

Число отличных и хороших результатов после дистальной резекции желудка по Billroth I составило 66,66 %. После РЖ по Billroth II отмечалось большее число (58,70 %) удовлетворительных и неудовлетворительных результатов. После стволовой ваготомии с антральной резекцией желудка

отдаленные результаты практически не отличались от результатов после резекции но Billroth II.

Частота различных нарушении пищеварения также зависела от способа восстановления непрерывности желудочно-кишечного тракта и объема культи желудка.

Качественная оценка результатов органосохраняющих с дренирующими желудок и без них операциями изучены у 46 оперированных пациентов: после СтВ с пнлоропластнкой по Heineke-Mikulicz и Judd - у 18 (39,13 %), после СтВ с гастродуоденоанастомозом (ГДА) по Jaboulay - у 3 (6,52 %), после СтВ с гастроэнтсроанастомозом (ГЭА) - у 5 (10,87 %), после изолированной селективной проксимальной ваготомин (СПВ) - у 5 (10,87 %), после СПВ с пнлоропластнкой по Heineke-Mikulicz и Judd - у 4 (8,70 %), после СПВ с ГДА по Jaboulay - у 9 (19,57 %), после СПВ с ГЭА - у 2 (4,35 %) пациентов.

Лучшие отдаленные результаты отмечены после СПВ с гастродуодснопластнкой или гастродуоденостомией. Результат СПВ с наложением ГЭА был несколько хуже. Отдаленные результаты СтВ с ДЖО уступали результатам СПВ, имелись неблагоприятные отдалённые результаты после СтВ с пнлоропластнкой по Heineke-Mikulicz и Judd. После СПВ и СПВ с дренирующими желудок операциями (ДЖО) получены существенно лучшие результаты, отличные и хорошие исходы отмечались в 1,45 раза чаще и более чем в 5,38 раз сократилась частота удовлетворительных исходов и не отмечено неудовлетворительных результатов операции. Полученные данные более благоприятных результатов селективной проксимальной ваготомин, по всей видимости, связаны с достаточной редукцией кислотообразования и сохранением кислотонейтрализующей и моторно-эвакуаторной функции желудка и низким числом неполных ваготомий.

В последнее время немаловажную роль стали отводить микробному фактору, особенно в патогенезе воспалительных процессов культи желудка, а ряд авторов делают предположение о возможном участии микроорганизма в развитии различных послеоперационных осложнений (Robles-Campos R. et al., 1993).

Исследования последних лет показывают, что резекция желудка в большинстве случаев не приводит к самопроизвольной санации Helicobacter pylori. С целью установления послеоперационного хеликобактериоза были обследованы 54 пациента, перенесших оперативные вмешательства по поводу язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки: 51 - после резекции желудка (резекция желудка по Billroth II - 19, резекция желудка по Billroth I - 23, пилоросохраняющая резекция желудка по А. И. Горбашко - 9 пациентов) и 3 - после селективной проксимальной ваготомин. Возраст пациентов от 18 до 72 лет. Мужчин было 42, женщин - 12, соотношение составило 1 : 3,8, средний возраст составил 50,4 ± 2,1 года. До операции язвенный анамнез составлял от 1 года до 30 лет.

Санационный эффект резекционных способов лечения оценен у 51 пациента, которые до операции были инфицированы Helicobacter pylori, и периоперационная антихеликобактерная терапия им не проводилась.

При микроскопическом определении Helicobacter pylori в биоптатах слизистой оболочки культи желудка и области анастомоза обнаружены у 40 (78,4 %) из 51 больного: 84,2 % после резекции желудка по Billroth II и у 65,0 % - после резекции по Billroth I. Персистенция Helicobacter pylori после резекции желудка по Billroth I отмечена в 1,3 раза реже, чем после резекции желудка по Billroth II. После пилоросохраняющей резекции желудка по А. И. Горбашко Helicobacter pylori обнаружены у всех 9 обследованных (рис. 1). По нашему мнению, это связано с сохранением прспилорического отдела желудка, где обычно и локализуются Helicobacter pylori.

□ Helicobacter pylori - негативные ■ Helicobacter pylori - позитивные

Рис. 1. Иифицированиость культи желудка Helicobacter pylori после различных операций по данным бактериоскопии

С * — достоверные данные меэ/сду группами (р < 0,05)).

Однако, несмотря на то, что Helicobacter pylori наиболее часто обнаруживаются в антральном отделе, дистапьная резекция желудка при гастральных и дуоденальных язвах приводит к эрадикации лишь у 19,7 % инфицированных больных. Зависимости частоты спонтанной эрадикации от степени дооперационной инфицированное™ не было.

По степени обсемененности слизистой оболочки больные распределялись следующим образом: из зоны анастомоза у 16,6 % пациентов при микроскопии определялось до 20 (+), в 27,4 % случаев - от 20 до 50 (++), в 31,4 % случаев -более 50 (+++) микроорганизмов в поле зрения, из культи желудка - в 51 % случаев более 50 микроорганизмов в поле зрения. Эндоскопически воспалительные изменения слизистой оболочки наблюдались у всех пациентов с высокой и средней степенью инфицированное™ Helicobacter pylori. Это позволяет сделать вывод о том, что послеоперационные воспалительные изменения могут явиться прямой или опосредованной причиной постгастрорезекционного хеликобактериоза желудка.

Таким образом, способ комплексной оценки инфицированности Helicobacter pylori слизистой оболочки желудка выявил хеликобактериоз у 80,3 % пациентов с резецированным желудком. В клинической картине у 11 пациентов с отрицательными тестами на Helicobacter pylori отмечалось благоприятное течение раннего послеоперационного периода. У больных, инфицированных Helicobacter pylori, частыми жалобами являлись болезненные ощущения в эпнгастральной области и различные диспепсические расстройства.

Среди больных с дуоденальными язвами мы обследовали троих пациентов, перенесших ранее селективную проксимальную ваготомию. У одного больного диагностирован рецидив дуоденальной язвы, двое обследованных были инфицированы Helicobacter pylori. По данным бактериоскопии они имели высокую степень обсеменения, уреазный тест показал резко положительную реакцию, а тшуноферментный анализ выявил высокий титр специфических анти-Helicobacter pylori IgG в сыворотке крови. У пациента с рецидивом язвы, на фоне проведения эрадикационной терапии омепразолом по 20-40 мг в сутки 2 недели, амоксициллином по 500 мг 4 раза в день в течение 7 дней реакция на Helicobacter pylori была отрицательной, а к 28 дню при контрольной эзофагогастродуоденофиброскопии отмечено рубцевание язвенного дефекта.

Мы склонны считать, что выполнение операций с сохранением антрального отдела не приводит к полной самопроизвольной эраднкации Helicobacter pylori, что не противоречит данным других авторов (Буянов В. М. и соавт., 1991; Robles-Campos R., et al., 1993). Дистальная резекция желудка приводит к эрадикацин Helicobacter pylori лишь у 19,7 % инфицированных больных. Частота выявления инфицированности Helicobacter pylori слизистой культи желудка сопряжена со способом резекции желудка, а формирование послеоперационных воспалительных изменений слизистой оболочки могут явиться фоном для развития пострезекцнонного хеликобактериоза желудка.

Большое число хирургических вмешательств по поводу лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, индивидуализированный подход к выбору оптимального метода лечения требуют четкой системы оценки результатов лечения. Выполнение оперативных вмешательств, различающихся по объему, механизму действия и степени подавления желудочной секреции, делает сопоставление результатов по отдельно взятым признакам необъективным. Очевидно, оптимальным хирургическим вмешательством при язвенной болезни следует признать такой вид операции, которая при минимальных показателях летальности, частоты осложнений, рецидивов заболевания и частоты расстройств пищеварения даег наилучшие клинические и социально-трудовые результаты. Поэтому возникает необходимость качественной и количественной оценки последствий оперативных вмешательств.

Проведенный количественный (балльный) анализ отдаленных результатов хирургического лечения язвенной болезни желудка у 183 пациентов показывает, что органощадящие операции являются высокоэффективными

методами лечения желудочных язв. Оптимальными показателями качества жизни считали уровень до 125 баллов. Средний показатель эффективности ПСРЖ по А. И. Горбашко составил 597,37 баллов, ПСРЖ по J. Mikulicz - 735,41 баллов. «Классические» резекции желудка уступали различным видам ПСРЖ как по функциональным результатам, так и по качеству жизни больного. Средний показатель эффективности различных «классических» резекционных способов лечения желудочных язв составил: после резекции по Billroth I -1019,58 баллов, после РЖ по Billroth II - 1527,52 баллов. Таким образом, очевидны преимущества ПСРЖ по сравнению с «классическими» резекциями при хирургическом лечении язвенной болезни желудка. При выполнении органощадящих вмешательств течение позднего послеоперационного периода благоприятнее, частота и тяжесть осложнений меньше, а качество жизни лучше, чем после РЖ по Billroth I и Billroth II. Однако наличие специфических функциональных нарушений после ПСРЖ требует не только совершенствования техники операции, но и более тщательного обоснования показаний к выполнению органощадящих резекций желудка.

Очевидно, что совершенствование техники селективной проксимальной ваготомии, направленное на снижение частоты неполной ваготомии, позволит использовать это хирургическое пособие при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Однако, наличие специфических функциональных нарушений после органосохраняющих операций и их более низкая надежность, по сравнению с резекциями желудка, требуют не только совершенствования техники операции, но и более тщательного обоснования показаний к выполнению органощадящих операций при дуоденальных язвах.

Количественный анализ отдаленных результатов хирургического лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у 109 пациентов показывает, что органосохраняющие операции также являются высокоэффективными методами лечения дуоденальных язв. Средний показатель эффективности стволовой ваготомии составил 757,75 баллов, селективной проксимальной ваготомии с дренирующими желудок операциями и без них - 510,41 баллов. Резекции желудка уступают различным видам ваготомии как по функциональным результатам, так и по качеству жизни больного, однако превосходят их по надежности - риск развития пептической язвы в отдаленном послеоперационном периоде ниже, чем после ваготомии. Средний показатель эффективности различных резекционных способов лечения дуоденальных язв составил 1044,70 баллов. Таким образом, очевидны преимущества ваготомий по сравнению с «классическими» резекциями желудка при хирургическом лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. При выполнении органощадящих вмешательств течение позднего послеоперационного периода благоприятнее, частота и тяжесть осложнений меньше, а качество жизни выше, чем после резекции желудка. Стволовая ваготомия и селективная проксимальная ваготомия превосходят резекционные способы хирургических вмешательств по функциональным показателям, однако несколько

уступают им в надёжности - после «классических» резекций желудка рецидив пептической язвы отмечен в 7,94 %, а после органощадящих операций - в 8,70 %.

Исследовательская группа ВОЗ дала конкретное определение качества жизни и предложила использовать его как критерий оценки эффективности и качества медицинской помощи, «адекватность лечения» т.е. необходимость достижения приемлемого для больного уровня качества жизни. При этом под эффективностью лечения понимают предотвращенную потерю здоровья в результате оптимального лечения. Измерить же эффективность лечения можно, по мнению экспертов ВОЗ, изучая качество жизни больных до и после лечения по сравнению со здоровыми людьми. Качество жизни в настоящее время трактуют как способность индивидуума функционировать в обществе соответственно своему положению и получать удовлетворение от жизни. Под медицинскими аспектами проблемы качества жизни понимают влияние наступающих в результате заболевания, а также использования метода его лечения ограничений функциональной способности больного на его повседневную жизнь.

Эффективность хирургического лечения язвенной болезни проводилась с позиции качественной и количественной оценки результатов и оценки «уровня предотвращенной, потери здоровья».

Обследование больных после хирургического лечения язвенной болезни позволило ранжировать операции по величине среднего балла индекса качества жизни в следующей последовательности.

При язвенной болезни желудка (рис. 2): пилоросохраняющая резекция желудка по А. И. Горбашко (597,37 баллов) —> пилоросохраняющая резекция желудка по J. Mikulicz (735,41 баллов) —> резекция желудка по Billroth I (1019,58 баллов) —> резекция желудка по Billroth II (1527,52 баллов).

Рис. 2. Величина среднего балла индекса качества жизни после хирургического лечения желудочных язв.

( * - достоверные данные по отношению к здоровым (р < 0,05)).

При язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (рис. 3): селективная проксимальная ваготомия с гастродуоденоанастомозом по Jaboulay (166,65 баллов) —> стволовая ваготомия с гастродуоденоанастомозом по Jaboulay (299,97 баллов) —> селективная проксимальная ваготомия с пилоропластикой по Heineke-Mikulicz или Judd (325,00 баллов) —> селективная проксимальная ваготомия с гастроэнтероанастомозом (750,00 баллов) —* изолированная селективная проксимальная ваготомия (800,00 баллов) —> стволовая ваготомия с пилоропластикой по Heineke-Mikulicz или Judd (972,53 балла) —> антральная резекция желудка в комбинации со стволовой ваготомией (972,63 балла) —> дистальная резекция желудка по Billroth I (983,47 баллов) —> стволовая ваготомия с наложением гастроэнтероанастомоза (1000,00 баллов) —> резекция желудка по Billroth II (1177,99 баллов). Средние значения общего уровня качества жизни после всех видов операций достоверно различаются (р < 0,05) с величиной индекса качества жизни у здоровых лиц.

Рис. 3. Величина среднего балла индекса качества жизни после хирургического лечения дуоденальных язв.

(*- достоверные данные по отношению к здоровым (р < 0,05)).

Ранжирование операций по шансу получения больным «отличных» результатов в сравнении со здоровыми людьми можно представить в виде последовательности. При язвенной болезни желудка (рис. 4): пилоросохраняющая резекция желудка по А. И. Горбашко ('/201,69) —> пилоросохраняющая резекция желудка по J. Mikulicz ('/341,23) —► резекция желудка по Billroth I (V70i,86> резекция желудка по Billroth II ('/[217,41); при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (рис. 5): селективная проксимальная ваготомия с гастродуоденоанастомозом по Jaboulay ('/5,55) —> стволовая ваготомия с гастродуоденоанастомозом по Jaboulay ('/41,99) —> селективная проксимальная ваготомия с пилоропластикой no Heineke-Mikulicz

или Judd (V52,oo) —» селективная проксимальная ваготомия с гастроэнтероанастомозом ('/375,00) —» изолированная селективная проксимальная ваготомия (V432.00) -» стволовая ваготомия по Heineke-Mikulicz или Judd ('/«59.40) -* антрапьная резекция желудка в комбинации со стволовой ваготомией ('/(559.54) —» дистальная резекция желудка по Billroth I ('/675,42) —► стволовая ваготомия с гастроэнтероанастомозом ('/700,00) -* резекция желудка по Billroth II ('/992.33)-

РЖ по Горбашко

Рис. 4. Отношение шансов «отличного» исходя хирургического лечения язвенной болезни желудка.

СтВ с ГЭА

Рис. 5. Отношение шансов «отличного» исхода хирургического лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.

Все проявления болезней оперированного желудка оказывали негативное воздействие на величину индекса качества жизни (рис. 6).

ЕЯ Рецидив язвы Ш Транзиторная диарея

® Демпинг-синдром Ш Гипогликемический синдром

® Рефлюксная болезнь I ст. □ Рефлюксная болезнь II-III ст.

Ш Гастростаз I ст. ■ Гастростаз II-III ст. U Нормальная эвакуация

Рис. 6. Влияние пострезекционных патологических синдромов на качество жизни.

При наличии рецидива язвы у больных уровень качества жизни ухудшался на 76,49 балла по сравнению с пациентами без рецидива. Негативный эффект других пострезекционных синдромов был несколько меньшим. При транзиторной диарее качество жизни снижалось на 63,19 балла, при демпинг-синдроме - на 5!,53 балла, а при гипогликемическом синдроме - на 5,44 балла. Наличие периодической или постоянной рефлюксной болезни сопровождалось ухудшением индекса качества жизни на 9,05 балла или на 44,05 балла соответственно. Замедление эвакуации пищи из желудка II и III степени коррелировало с угнетением индекса качества жизни на 38,29 балла. Нормальная скорость эвакуации отражалась на качестве жизни, которая улучшалась на 52,50 балла. Гастростаз лёгкой степени оказывал значительно меньшее воздействие на показатели качества жизни больных (14,22 балла). Показатели кислотопродукции не оказывали существенного влияния на общий уровень КЖ больных после операции.

Таким образом, часть больных после ПСРЖ по А. И. Горбашко, ПСРЖ по J. Mikulicz, СПВ с ДЖО, СтВ с ГДА по Jaboulay и антральной РЖ в комбинации со СтВ имеет больше реальных шансов достичь «хороших» и «отличных» значений общего уровня качества жизни, чем пациенты, перенесшие операции другого типа. Минимальную вероятность такого исхода лечения можно прогнозировать после резекции желудка по Billroth II. Для этих пациентов характерны такие же общий уровень и значения компонентов индекса качества жизни, как и у неоперированных больных при агрессивном течении заболевания.

Обобщение опыта хирургического лечения язвы желудка, накопленного в клинике госпитальной хирургии ГОУВПО «МГУ им. Н. П. Огарёва», опыта

российских и зарубежных клиник, в течение многих лет занимающихся лечением язвенной болезни, позволяет из большого арсенала оперативных вмешательств, рекомендовать при желудочной язве I типа пплоросохраняющие методики, а при стенозе - резекцию желудка по ВШго1и I; при дуоденальной язве - расширенную селективную проксимальную ваготомию, СПВ без пнлоропластикн, а при стенозе - с дуоденопластнкой или пилоропластикой, а среди резекционных способов -антральная резекция желудка в комбинации со стволовой ваготомией.

Однако статистически достоверных различий между результатами одной и той же операции, выполненной по разным клиническим показаниям, мы не установили. Современное техническое и технологическое оснащение операционной позволяет получить близкие или идентичные количественные показатели результатов хирургического лечения после различных операций на желудке и двенадцатиперстной кишки. Вероятно, на конечное значение уровня качества жизни значительно большее влияние оказывает сам способ операции, а не показания к ней. Различия в результатах лучше всего проявляются при оценке качественных итогов.

Таким образом, решение и технических, и тактических проблем дает возможность утверждать, что «качество хирургии» предопределяет качество жизни больных.

Выполненные нами исследования позволяют измерить предотвращенную потерю здоровья, т.е. оценить эффективность проведенных у больных язвенной болезнью различных видов операций и оценить шанс выздоровления.

Ретроспективный анализ результатов хирургических вмешательств при язвенной болезни, количественное и качественное исследование отдаленных последствий оперативного лечения дают возможность прогнозирования качества жизни пациентов и предотвратить развитие возможных негативных сторон операции. При неэффективности консервативного лечения, проведенного по стандартам Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, следует думать о применении органощадящих методик, не дожидаясь развития осложнений.

ВЫВОДЫ

1. Качественные результаты различных способов хирургического лечения язвенной болезни зависят от степени выраженности морфо-функциональных нарушений гастродуоденальной зоны. Лучшие результаты при хирургическом лечении гастральных язв выявлены после резекции желудка с сохранением пилорического жома (60,9 %), при лечении дуоденальных язв - после органосохраняющих операций (78,3 %).

2. Количественная оценка качества жизни при гастральных язвах показала лучшие результаты при резекции желудка по А. И. Горбашко (597,37 баллов), при дуоденальных язвах -

селективной проксимальной ваготомии и стволовой ваготомии с гастродуоденоанастомозом (166,65 и 299,97 баллов соответственно). Наибольшее влияние на количественный результат хирургического лечения влияют рецидив язвы (76,49 балла) и демпинг-синдром (63,19 балла).

3. Выполнение способов резекции желудка с сохранением антрального отдела сопровождается бактериальной контаминацией культи желудка в 100%, после резекции по Billroth I - в 65,0 %, после резекции по Billroth II - 84,2 %, что может явиться одним из факторов развития болезней оперированного желудка и приводить, соответственно, к снижению качества жизни пациента.

4. Уровень предотвращенной потери здоровья, качества жизни и прогноза выздоровления наиболее высоки после пилоросохраняющей резекции желудка по А. И. Горбашко и J. Mikulicz, антральной резекции желудка в комбинации со стволовой ваготомией и селективной проксимальной ваготомии, что позволяет считать эти операции наиболее адекватными и эффективными способами хирургического лечения.

5. Математическая модель прогнозирования эффективности хирургического лечения язвенной болезни является информативным способом оценки качества жизни, что позволяет использовать его для анализа результатов операций и выбора послеоперационных реабилитационных мероприятий.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для оценки качества жизни и медико-социальной реабилитации больных необходим комплексный количественный и качественный анализ результатов хирургического вмешательства и уровня предотвращенной потери здоровья.

2. С позиций качества жизни больных выполнение резекции желудка по Billroth II следует ограничить в арсенале хирургических вмешательств при язвенной болезни ввиду малой эффективности и отдавать предпочтение операциям с сохранением гастродуоденальной непрерывности и органосохраняющим методикам.

3. С целью улучшения результатов хирургического лечения и профилактики болезней оперированного желудка и, как следствия, улучшения качества жизни целесообразно проведение периоперационной эрадикационной терапии.

4. Рекомендовать при желудочной язве I типа пилоросохраняющие методики резекций желудка, при дуоденальной язве - селективную проксимальную ваготомию или стволовую ваготомию с гастродуоденоанастомозом, а среди резекционных способов -антральную резекцию желудка в комбинации со стволовой ваготомией.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Паркина В. Н. Качество жизни оперированных больных язвенной болезнью / В. Н. Паркина // Фестиваль «Студенческая медицинская наука 2003». 51 Итоговая студенческая научная конференция (с международным участием). 18 межвузовский симпозиум «Актуальные вопросы хирургии». / Материалы конференции. - Москва, МГМСУ, 2003. С.76.

2. Паркина В. Н. Качество жизни больных, оперированных по поводу дуоденальных язв / В. Н. Паркина // Материалы VIII научной конференции молодых ученых Мордовского государственного университета им. Н. П. Огарева: В 3 ч. Ч. 2: Естественные науки. - Саранск; Изд-во Мордов. ун-та, 2003. С. 76-77.

3. Паркина В. Н. Эффективность хирургического лечения дуоденальных язв / В. Н. Паркина, Н. А. Чапаев, В. И. Давыдкин, А. В. Пигачёв, П. И. Шевяк // Сборник материалов региональной конференции молодых ученых «Актуальные проблемы современного здравоохранения и экологии». - Ульяновск: УлГУ,

2003. С. 112-113.

4. Беляева Н. А. Антихеликобактерная терапия в поздние сроки после хирургического лечения язвенной болезни / Н. А. Беляева, В. Н. Паркина, И. Н. Пиксин, В. И. Давыдкин // Ученые записки Ульяновского государственного университета. Серия «Клиническая медицина». Выпуск 1 (7) / Под ред. проф.

A. М. Шутова. - Ульяновск: УлГУ, 2003. С. 11-12.

5. Паркина В. Н. Оценка качества жизни в хирургии язвенной болезни двенадцатиперстной кишки / В. Н. Паркина, В. И. Давыдкин, Н. А. Чапаев, Н. А. Беляева // Ученые записки Ульяновского государственного университета. Серия «Клиническая медицина». Выпуск 1 (7) / Под ред. проф. А. М. Шутова. -Ульяновск: УлГУ, 2003. С. 106-109.

6. Чапаев Н. А. Биоэлектрическая активность гастродуоденальной зоны после пилоросохраняющих резекций желудка / Н. А. Чапаев, В. Н. Паркина // Материалы III конференции молодых ученых России с международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины». -М.: Издательский дом «Русский врач», 2004. С. 429.

7. Паркина В. Н. Качество жизни больных, оперированных по поводу дуоденальных язв / В. Н. Паркина, Н. А. Чапаев // Материалы III конференции молодых ученых России с международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины». - М.: Издательский дом «Русский врач»,

2004. С. 431.

8. Паркина В. Н. Количественная оценка качества жизни после хирургического лечения дуоденальных язв / В. Н. Паркина, Н. А. Чапаев // XXXII Огаревские чтения: Материалы науч. конф.: В 2 ч. Ч. 2. Естественные и технические науки. - Саранск: Изд-во Мордов. ун-та, 2004. С. 26-27.

9. Паркина В. Н. Оценка уровня предотвращенной потери здоровья и количественный анализ отдалённых результатов хирургического лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки / В. Н. Паркина, Н. А. Чапаев,

B. И Давыдкин // Актуальные проблемы регионального здравоохранения: Материалы Всерос. науч.-практ. конф. Саранск, 7-8 окт. 2004 г. - Саранск: Изд-во Мордов. ун-та, 2004. С. 155-158.

10. Паркина В. Н. Анализ результатов и уровня предотвращенной потери здоровья после хирургического лечения дуоденальных язв / В. Н. Паркина, Н. А. Чапаев // XXXIII Огаревские чтения: Материалы науч. конф.: В 2 ч. Ч. 2. Естественные и технические науки. - Саранск: Изд-во Мордов. ун-та, 2005. С. 93-95.

П.Чапаев Н. А. Прогнозирование результата хирургического лечения язвенной болезни желудка / Н. А. Чапаев, В. Н. Паркина // XXXIV Огаревские чтения:

Материалы науч. конф.: В 2 ч. Ч. 2. Естественные и технические науки. -Саранск: Изд-во Мордов. ун-та, 2006. С. 80-83.

12. Паркина В. Н. Прогнозирование качества жизни больных после хирургического лечения дуоденальных язв / В. Н. Паркина, Н. А. Чапаев // XXXIV Огаревские чтения: Материалы науч. конф.: В 2 ч. Ч. 2. Естественные и технические науки. - Саранск: Изд-во Мордов. ун-та, 2006. С. 83-85.

13. Паркина В. Н. Отдаленные результаты хирургического лечения язвенной болезни / В. Н. Паркина, Н. А. Чапаев, В. И. Давыдкин // Материалы XI научной конференции молодых ученых, аспирантов и студентов Мордовского государственного университета имени Н. П. Огарева: в 3 ч. Ч. 2: Естественные науки. - Саранск: Изд-во Мордов. ун-та, 2006. С. 30-32.

14. Паркина В. Н. Балльная оценка результатов хирургического лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки / В. Н. Паркина // Архив патологии. - 2008. -Том 7, №9 /1,-С. 48-52.

15. Чапаев Н. А. Результаты хирургического лечения пилородуоденальных язв. / Н. А. Чапаев, В. Н. Паркина, Ю. А. Макевнин // Медицинские основы жизнедеятельности организма в норме, патологии и эксперименте: материалы XXXVII научной конференции «Огаревские чтения» медицинского института Мордовского государственного университета. Вып. 9. Саранск: ООО «Референт», 2008. С. 108-109.

16. Паркина В. Н. Зависимость качества жизни от способа хирургического лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. ! В. Н. Паркина // Медицинские основы жизнедеятельности организма в норме, патологии и эксперименте: материалы XXXVII научной конференции «Огаревские чтения» медицинского института Мордовского государственного университета. Вып. 9. Саранск: ООО «Референт», 2008. С. 111-113.

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКОЕ ПРЕДЛОЖЕНИЕ

Чапаев И. А., Паркина В. Н., Ананд Бенджамин Самуэль. Балльная оценка результатов хирургических вмешательств на желудке и двенадцатиперстной кишке при язвенной болезни. Удостоверение на рационализаторское предложение № 1012, выданное Мордовским государственным университетом им. Н. П. Огарёва 29 марта 2005 года.

СПИСОК ПРИНЯТЫХ СОКРАЩЕНИЙ

Hp - Helicobacter pylori

БЭА - биоэлектрическая активность

ГДА - гастродуоденоанастомоз

ГЭА - гастроэнтероанастомоз

ДЖО - дренирующая желудок операция

ДПК - двенадцатиперстная кишка

ИФА - иммуноферментныйо анализ

КЖ - качество жизни

МЭФ - моторно-эвакуаторная функция

ПСРЖ - пилоросохраняющая резекция желудка

РЖ - резекция желудка

СПВ - селективная проксимальная ваготомия

СтВ - стволовая ваготомия

УЗИ - ультразвуковое исследование

ЭГДФС - эзофагогастродуоденофиброскопия

ЯБ - язвенная болезнь

ЯБ ДПК - язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки ЯБЖ - язвенная болезнь желудка

Подписано в печать 20.01.09. Объем 1,25 п. л. Тираж 130 экз. Заказ № 76.

Типография Издательства Мордовского университета 430005, г. Саранск, ул. Советская, 24

Актуальность темы. Язвенная болезнь (ЯБ) желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) - ведущая абдоминальная патология, как по частоте, так и по спектру осложнений (Петров В. П., 2001; Пиксин И. Н., Давыдкин В. И., 2002; Власов А. П. и соавт., 2005; Березницкий Я. С., Ратчик В. М., 2008; Мидленко В. И. и соавт., 2008) и число пациентов с осложнениями данной патологии продолжает увеличиваться (Сергеев И. В. и соавт., 2002; Бондарев Г. А. и соавт., 2008; Панцирев Ю. М. и соавт., 2008; Soil А. Н., 1996). По выражению В. И. Оноприева, в 80 - 90"х годах XX века в мире наблюдалась «язвенная эпидемия» (Шорох Г. П. и соавт., 1997). Необходимо отметить, что язвенная болезнь поражает людей в наиболее активном и творческом возрасте (Андриянова Н. Н., Новикова Е. А., 1998;

Филиппов С. И. и соавт., 2008).

Современный период хирургии гастродуоденальных язв характеризуется переоценкой вопросов тактики, показаний к операциям, выбора объёма оперативного вмешательства с учётом изменившихся в последние годы взглядов на этиопатогенез язвенной болезни (Сергеев И. В. и соавт., 2002; Зубарев П. Н. и соавт., 2006; Евсеев М. А., 2008; Миронов В. И. и соавт., 2008; Панцирев Ю. М. и соавт., 2008; Толстокоров А. С. и соавт., 2008; Чернов В. Н. и соавт., 2008; Johnston D., Maitin I., 1997). Появление современных противоязвенных препаратов, позволяющих проводить адекватную эрадикацшо Helicobacter pylori (Hp) и добиваться длительных ремиссий, привело к значительному улучшению отдалённых результатов консервативного лечения язвенной болезни. Встал вопрос о целесообразности проведения оперативных вмешательств, при неосложнённом течении язвенной болезни. (Ивашкин В. Т., 2000; Циммерман Я. С., 2002.). Однако, хирургическое лечение осложнённых язв и изучение отдалённых результатов после различных операций, в свете современного подхода к этиопатогенезу язвообразования, не потеряли своей актуальности.

В течение последнего десятилетия отмечается устойчивая тенденция к уменьшению количества плановых хирургических вмешательств по поводу язвенной болезни, что подтверждает несомненные успехи консервативного лечения (Греясов В. И. и соавт., 2008; Чернов В. Н. и соавт, 2008).

Однако, принимая во внимание тот факт, что число больных с впервые выявленными гастродуоденальными язвами в России лишь в 2006 г.1 превысило 10—12 млн. (не менее 8 % взрослого населения), а частота осложнений только перфорацией составляет 10 — 15 % (у 40—50 % больных она наступает при бессимптомном течении заболевания) (Евсеев М. А., Головин Р. А., 2008; Мидленко В. И. и соавт., 2008), и, несмотря на достижения современной гастроэнтерологии и фармакологии, процент осложненных форм сохраняется на прежнем уровне (Маслов А. И. и соавт., 2008; Хаджиев О. Ч. и соавт., 2008). Таким образом, надежды на полное излечение и уменьшение риска осложнений гастральных язв при медикаментозной терапии не оправдались (ЬСукош М. В. и соавт., 2008; Чернов В. Н. и соавт., 2008; Ohmann С. et al. 2000).

Зажившие язвы рецидивируют у 60 - 90 % пациентов, у 50 - 60 % развиваются такие осложнения, как кровотечение, пенетрация, стеноз (Жуков Б. Н., Быстров С. А., 2000; Соколов С. В. и соавт., 2000; Власов А. П. и соавт., 2005; ЬСукош М. В. и соавт., 2008; Ларичев А. Б. и соавт., 2008; Толстокоров А. С. и соавт., 2008), рецидивы язв после резекций желудка, выполненных по экстренным показаниям достигает 43 % (Погосян Г. Э., 2007), а после ушиваний - 90 % (Хорев А. Н. и соавт., 2008).

Поэтому, проблема хирургического лечения гастродуоденальных язв и оценка ее результатов в наше время имеет большое медицинское и

1 Заболеваемость населения России в 20Об году: Статистические материалы: В 3 частях. / Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации. Департамент развития медицинской помощи и курортного дела. ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения» Росздрава. - М.: Мысль, 2007. - Ч. I. - 121 е.; Ч. И. - 172 е.; Ч. III. - 129 с. социально-экономическое значение, поскольку необходимость прогнозирования исходов операций очевидна для последующей научно-обоснованной организации профилактических и лечебных мероприятий (Фомин А. В. и соавт., 2008).

Остаются актуальными и требуют своего дальнейшего совершенствования проблема обоснования имеющихся способов хирургического лечения язвенной болезни (Пиксин И. Н., Давыдкин В. И., 2002; Панцирев Ю. М. и соавт., 2008) и решение задачи улучшения непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения язвенной болезни (Гулов М. К., Абдуллоев Д. Б., 2001; Кукош М. В. и соавт., 2008; Пашков В. М. и соавт., 2008; Петренко В. А., 2008; Суковатых Б. С. и соавт., 2008).

В последние годы с целью определения эффективности лечения особое внимание уделяется новому методологическому подходу в клинических исследованиях - оценке качества жизни (КЖ) (Новик А. А., Ионова Т. И., 2007; Пашков В. М. и соавт., 2008). Понятие «качество жизни» рассматривается как интегральная характеристика физического, психологического, эмоционального и социального функционирования исследуемого, основанная на его субъективном восприятии. Исследование качества жизни позволяет оценить адекватность лечения и его эффективность.

Поскольку традиционные критерии адекватности лечебных мероприятий, отражающих изменения физического состояния, не дают полного представления о жизненном благополучии больного (Рычкова С. В., 2005), целесообразно разработать простые и точные методы оценки эффективности способа операции и прогнозирования результатов хирургических вмешательств.

В практике здравоохранения методология исследования качества жизни расширяет возможности стандартизации методов лечения, обеспечивает индивидуальный мониторинг состояния больного с оценкой ранних и отдаленных результатов лечения, разработки прогностических моделей течения и исхода заболевания и др. Применяемые в настоящее время методы прогнозирования исхода лечения язвенной болезни являются или неточными, или исключают возможность их применения в условиях диспансерного наблюдения. Общим их недостатком является отсутствие математической модели прогноза.

Цель работы: провести оценку качества жизни, прогностического критерия выздоровления и уровня предотвращенной потери здоровья пациентов после различных операций при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

Для достижения цели поставлены следующие задачи:

1. Провести качественную и количественную (балльную) оценку результатов различных способов хирургического лечения язвенной болезни.

2. Оценить зависимость качества жизни от частоты послеоперационной инфицированности Helicobacter pylori и степень её влияния на развитие пострезекционных синдромов.

3. Установить эффективность хирургического лечения язвенной болезни на основе оценки уровня предотвращенной потери здоровья и анализа сопряжённости качества жизни и прогностического критерия выздоровления.

4. Разработать математическую модель прогнозирования эффективности способов хирургического лечения язвенной болезни для последующей диверсификации послеоперационной реабилитации.

Научная новизна.

Впервые проведен комплексный анализ эффективности хирургического лечения язвенной болезни на основе качественных критериев и разработанной шкалы количественной оценки качества жизни.

Установлена зависимость качества жизни от частоты и степени инфицированности Helicobacter pylori после различных способов хирургического лечения язвенной болезни.

Выявлена сопряженность клинико-инструментальных, функциональных, биохимических и морфологических аспектов язвенной болезни, на основе которых методом дискриминантного анализа созданы математическая модель прогнозирования результата хирургического лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки и прогностический критерий развития постгастрорезекционных синдромов.

Установлена зависимость индекса качества жизни и уровня предотвращённой потери здоровья от способа хирургического лечения язвенной болезни.

Практическая значимость работы.

Изучены качественные результаты различных способов хирургического лечения язвенной болезни и при послеоперационных патологических синдромах.

Установлены зависимость качественных результатов различных способов хирургического лечения язвенной болезни от частоты и степени инфицированности Helicobacter pylori и ее влияния на качество жизни пациентов.

Внедрен комплексный метод количественной и качественной оценки качества жизни и на его основе проведена оценка эффективности различных способов хирургического лечения и уровня предотвращенной потери здоровья.

Определены прогностические критерии результатов хирургического лечения, развития послеоперационных патологических синдромов для диверсификации системы послеоперационной реабилитации.

Положения, выносимые на защиту.

Количественная и качественная оценка качества жизни, прогностический критерий выздоровления, уровень предотвращенной потери здоровья объективизируют результаты хирургического лечения язвенной болезни.

Операции с исключением дуоденального пассажа сопровождаются достоверным снижением качества жизни пациентов, прогностического критерия выздоровления и уровня предотвращенной потери здоровья.

Математическая модель прогнозирования эффективности способов хирургического лечения, основанная на дискриминантном анализе, позволяет произвести интегральную оценку качества жизни при язвенной болезни, повысить достоверность прогноза развития болезней оперированного желудка и определить необходимость послеоперационных реабилитационных мероприятий.

Реализация результатов работы. Основные положения диссертационной работы внедрены в практику I хирургического отделения и отделения функциональной диагностики МУЗ «Городская клиническая больница № 4» г.о. Саранск.

Материалы диссертационной работы используются при обучении студентов, клинических ординаторов, клинических интернов по дисциплине «Хирургические болезни» на кафедре госпитальной хирургии медицинского института Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Мордовский государственный университет им. Н. П. Огарёва» и врачей по программам дополнительного профессионального образования в Центре повышения квалификации и переподготовки специалистов медицинского института Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Мордовский государственный университет им. Н. П. Огарёва».

Апробация работы. Материалы диссертации докладывались на ежегодных научно-практических конференциях Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Мордовский государственный университет им. Н. П. Огарёва» «XXI - XXVII Огарёвские чтения» (Саранск, 2002 - 2008); научных конференциях молодых ученых Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Мордовский государственный университет им. Н. П. Огарёва» (Саранск, 2003 - 2008); 51 итоговой студенческой конференции (с международным участием) в рамках 18 межвузовского симпозиума «Актуальные вопросы хирургии» (Москва, 2003); региональной конференции молодых ученых «Актуальные проблемы современного здравоохранения и экологии» (Ульяновск, 2003); III конференции молодых ученых России с международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины» (Москва, 2004); совместном заседании хирургических кафедр Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Мордовский государственный университет им. Н. П. Огарёва» (Саранск, 2008).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 16 печатных работ, в том числе одна в издании, рекомендованном ВАК РФ (журнал «Архив патологии»). Внедрено рационализаторское предложение (№ 1012 от 22 марта 2005 г., выданное Мордовским государственным университетом имени Н. П. Огарёва).

Структура и объем работы. Работа изложена на 168 страницах машинописного текста, содержит 22 таблицы и 15 рисунков. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, IV глав собственных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Библиографический список включает 201 источник: из них 124 отечественных и 77 зарубежных.

выводы

1. Качественные результаты различных способов хирургического лечения язвенной болезни зависят от степени выраженности морфофункциональных нарушений гастродуоденальной зоны. Лучшие результаты при хирургическом лечении гастральных язв выявлены после резекции желудка с сохранением пилорического жома (60,9 %), при лечении дуоденальных язв -после органосохраняющих операций (78,3 %).

2. Количественная оценка качества жизни при гастральных язвах показала лучшие результаты при резекции желудка по А. И. Горбашко (597,37 баллов), при дуоденальных язвах -селективной проксимальной ваготомии и стволовой ваготомии с гастродуоденоанастомозом (166,65 и 299,97 баллов соответственно). Наибольшее влияние на количественный результат хирургического лечения влияют рецидив язвы (76,49 балла) и демпинг-синдром (63,19 балла).

3. Выполнение способов резекции желудка с сохранением антрального отдела сопровождается бактериальной контаминацией культи желудка в 100 %, после резекции по Billroth I — в 65,0 %, после резекции по Billroth II - 84,2 %, что может явиться одним из факторов развития болезней оперированного желудка и приводить, соответственно, к снижению качества жизни пациента.

4. Уровень предотвращённой потери здоровья, качества жизни и прогноза выздоровления наиболее высоки после пилоросохраняющей резекции желудка по А. И. Горбашко и J. Mikulicz, антральной резекции желудка в комбинации со стволовой ваготомией и селективной проксимальной ваготомии, что позволяет считать эти операции наиболее адекватными и эффективными способами хирургического лечения.

5. Математическая модель прогнозирования эффективности хирургического лечения язвенной болезни является информативным способом оценки качества жизни, что позволяет использовать его для анализа результатов операций и выбора послеоперационных реабилитационных мероприятий.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для оценки качества жизни и медико-социальной реабилитации больных необходим комплексный количественный и качественный анализ результатов хирургического вмешательства и уровня предотвращённой потери здоровья.

2. С позиций качества жизни больных выполнение резекции желудка по Billroth II следует ограничить в арсенале хирургических вмешательств при язвенной болезни ввиду малой эффективности и отдавать предпочтение операциям с сохранением гастродуоденальной непрерывности и органосохраняющим методикам.

3. С целью улучшения результатов хирургического лечения и профилактики болезней оперированного желудка и, как следствия, улучшения качества жизни целесообразно проведение периоперационной эрадикационной терапии.

4. Рекомендовать при желудочной язве I типа пилоросохраняющие методики резекций желудка, при дуоденальной язве — селективную проксимальную ваготомию или стволовую ваготомию с гастродуоденоанастомозом, а среди резекционных способов - антральную резекцию желудка в комбинации со стволовой ваготомией.