Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Качество жизни больных как критерий оценки результатов факоэмульсификации катаракты, выполненной в стационарных и амбулаторных условиях



На правах рукописи

Денкевиц Марина Николаевна

КАЧЕСТВО ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ КАК КРИТЕРИЙ ОЦЕНКИ РЕЗУЛЬТАТОВ ФАКОЭМУЛЬСИФИКАЦИИ КАТАРАКТЫ, ВЫПОЛНЕННОЙ В СТАЦИОНАРНЫХ И АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ

14.01.07 - Глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

0034Э0665

Самара - 2010

003490665

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ» Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Брошевская

Елена Брониславовна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Канюков

Владимир Николаевич кандидат медицинских наук Карлова

Елена Владимировна ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ: ГУ «Уфимский НИИ глазных болезней» Академии наук Республики Башкортостан

Защита диссертации состоится «I/» февраля 2010 г. в часов на заседании диссертационного совета Д 208.085.02 при ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ» по адресу. 443079, г. Самара, пр. К.Маркса, 165 Б.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ» (443001, г. Самара, ул. Арцыбушевская, 171).

Автореферат разослан « » декабря 2009 г.

Учёный секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

В.К. Степанов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования

Увеличение заболеваемости катарактой отмечено практически во всех странах мира (Либман Е.С., Шахова Е.В., 2005; Майчук Ю.Ф., 2009; I Korur, 2003; S.Resnikof, 2009). Инвалидность вследствие помутнения хрусталика лиц старше 60 лет составляет 14%. Данное заболевание можно считать проблемой государственной важности (Либман Е.С., Шахова Е.В., 2005). Учитывая данное состояние, Всемирная организация здравоохранения в 1999 году дала старт международной программе «Ликвидация устранимой слепоты в мире. Зрение -2020». Основными направлениями этой программы являются: подготовка врачей-офтальмологов, создание инфраструктуры и надлежащих технологий лечения. Среди больных катарактой лидирующее место (76-80%) занимают лица пенсионного возраста (Тахчиди Х.П., 2003). Но они не стремятся оградиться от окружающего мира, продолжают активно 'работать, принося пользу обществу. Более 60 % операций, выполняемых в офтальмологических учреждениях мира, проводятся по поводу катаракты (Азнабаев М.Т., 2003). Основной задачей современной хирургии катаракты является достижение наиболее полной медицинской и социальной реабилитации больных с патологией хрусталика (Малюгин Б.Э. и соавт., 2009). А эффективность проводимых реабилитационных мероприятий следует определять не только по функциональным результатам, но и по критерию «качества жизни» больного (Котельников Г.П., Шпигель A.C., 2002; Новик A.A., Ионова Т.И., 2002; Лебедев О.Н. и соавт., 2009). Качество жизни (КЖ) - совокупность объективных и субъективных характеристик, отражающих ощущение жизненного комфорта, физического благополучия, психологические особенности личности, бытовой и трудовой активности.

Современная хирургия катаракты базируется на преимущественном использовании малотравматичных технологий. Среди энергетических технологий хирургии катаракты малых разрезов факоэмульсификация является приоритетным высокотехнологичным методом в ведущих отечественных и

зарубежных клиниках (Балашевич Л.И., 2002; Тахчиди Х.П., 2004; Малов В.М., 2009; Малюгин Б.Э., 2009; Nuijts R., 2008; Baumeister М. et all, 2009). Неоспоримым преимуществом этих технологий являются: глубокая и закрытая передняя камера на протяжения всех этапов операции, самогерметизация разреза, незначительные нарушения гематоофтальмического барьера, быстрое заживление, минимальная степень индуцированного астигматизма, высокая острота зрения без дополнительной коррекции, сокращение сроков реабилитации пациентов и возможность выполнения операции в амбулаторных условиях. Это существенно снижает эмоциональные, физические и экономические «затраты» пациента и клиник, что в корне изменяет показания к хирургии катаракты, смещая акценты на профессиональные требования к зрению (Савельев В.В., 2002). Современное развитие хирургии катаракты повысило требования пациентов к качеству лечения - они стремятся к получению высокого зрения непосредственно после операций.

Но до настоящего времени факоэмульсификация катаракты у пациентов с узким ригидным зрачком, при наличии псевдоэксфолиативного синдрома, в условиях слабости связочного аппарата хрусталика является ограничением к ее проведению (Азнабаев Б.М., 2005; Малюгин Б.Э., 2005). В связи с этим разработка специальных инструментов и технологий, облегчающих отдельные этапы факоэмульсификации у таких больных крайне важна.

В соответствии с принципами доказательной медицины основными критериями оценки эффективности лечения должны быть клинически значимые результаты и исходы лечения. Исследования качества жизни отражают степень социальной адаптации пациентов, которая является конечной целью лечебного реабилитационного процесса (Morris А. et al., 1998; Пушкарев А.Л. и др., 2000; Сулаберидзе E.B, 2000). Основным инструментом оценки качества жизни в клинических условиях является опрос пациентов по разработанным анкетам. За последние годы в зарубежной и отечественной литературе предложено несколько десятков специальных систем опроса для использования у офтальмологических больных, однако их структура и

содержание по-прежнему остаются несовершенными (Либман Е.С. и др., 2005, Лебедев О.И. и др., 2009). Разработка перечня вопросов, отражающих качество жизни больных катарактой до и после операции, побудило нас к разработке методики определения субъективного статуса этих пациентов и применению ее в комплексном анализе результатов хирургического лечения.

Цель и задачи исследования Цель работы: разработать технологию исследования качества жизни больных до и после факоэмулъсификации катаракты, выполненной в стационарных и амбулаторных условиях.

Достижению цели способствовало решение следующих задач: 1. Выявить ведущие факторы, влияющие на субъективное восприятие своего состояния больными с патологией хрусталика до и после хирургического лечения.

2. На основе выявленных факторов разработать опросник исследования качества жизни пациентов с помутнением хрусталика.

3. Усовершенствовать технику факоэмульсификации катаракты у больных с псевдоэксфолиативным синдромом и узким ригидным зрачком, изучить непосредственные и отдаленные результаты.

4. Провести сравнительный анализ качества Жизни больных катарактой после факоэмульсификации, выполненной в стационаре и амбулаторно.

Научная новизна

1. Впервые разработана адекватная методика исследования субъективного статуса пациента до и после операции экстракции катаракты. Создана автоматическая система опроса больных катарактой (свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ № 2009613360 «Программа для оценки качества жизни больных катарактой» от 26.06.2009).

2. Впервые разработана технология факоэмульсификации у больных с узким ригидным зрачком, позволяющая контролировать проведение капсулорексиса, фрагментации ядра, эвакуации хрусталиковых масс, снижающая

травматичность операции и послеоперационную воспалительную реакцию, повышая эффективность хирургического лечения.

3. Проведена комплексная сравнительная оценка качества жизни больных на базе функциональных результатов факоэмульсификации катаракты, выполненной в стационаре и в амбулаторных условиях.

Практическая значимость

1. «Программа для оценки качества жизни больных катарактой», основой которой является разработанный опросник, помогает оценить субъективный статус пациентов до операции и определить качество их жизни после хирургического лечения. Это позволяет проводить предоперационную психологическую подготовку больных и выявить предпочтение пациента стационарному или амбулаторному лечению.

2. Предложены микрохирургические инструменты для проведения факоэмульсификации у больных с узким ригидным зрачком: чоппер-ретрактор (патент РФ на полезную модель № 78666 приоритет от 17.07.2008 г.), расширитель зрачка (патент РФ на полезную модель № 79035 приоритет от 17.07.2008 г.). Чоппер-ретрактор облегчает выполнение отдельных этапов факоэмульсификации катаракты у больных с узким ригидным зрачком и с псевдоэксфолиативным синдромом П степени, при отсутствии фибринозных изменений зрачковой каймы радужки. Расширитель зрачка позволяет увеличить диаметр зрачка у больных с псевдоэксфолиативным синдромом Ш-ГУ степени без повреждения стромы радужки, который ограничивается работой только в зоне фибринозного кольца, что снижает трудоемкость этого этапа операции и вероятность его микронадрывов, а в послеоперационном периоде -возникновение деформации зрачка.

3. Усовершенствованная методика факоэмульсификации катаракты при наличии ригидного зрачка значительно расширяет показания для проведения операции и повышает качество жизни этой сложной категории больных.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Технология исследования качества жизни до и после операции экстракции катаракты, позволяющая производить тестирование пациентов как на локальном компьютере, так и из глобальной сети Internet. Данная форма опроса является удобной в общении пациента с врачом, а также дает

. возможность динамического наблюдения за показателями качества жизни до и после операции.

2. Усовершенствованная техника факоэмульсификации катаракты у пациентов с узким ригидным зрачком.

3. Качество жизни больных катарактой, прооперированных в стационаре и в амбулаторных условиях методом факоэмульсификации сопоставимо, и выше у тех пациентов, у которых желание лечиться в стационаре или амбулаторно совпадало с реальностью.

Апробация работы

Основные положения диссертационной работы доложены на Всероссийской конференции «Молодые ученые - медицине» (Самара, 2003), XIV Российской ежегодной научно-практической конференции «Новые технологии микрохирургии глаза» (Оренбург, 2003), Пироговской студенческой научной конференции (Москва, 2003), межрегиональной V Научной конференций молодых ученых «Аспирантские чтения - 2004» (Самара, 2004), II Всероссийской научной конференции молодых ученых «Актуальные проблемы офтальмологии» (Москва, 2007), а ХП1 Всероссийском конгрессе «Экология и здоровье человека» (Самара, 2008), X Международной научно-практической конференции «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2009» (Москва, 2009), а также на кафедре офтальмологии Самарского государственного медицинского университета (2004,2007,2008).

Диссертация апробирована на совместном заседании сотрудников кафедры офтальмологии, кафедры глазных болезней института последипломного образования Самарского государственного медицинского университета и

Самарской клинической офтальмологической больницы имени Т.И. Брошевского (Протокол № 3 от 24 сентября 2009).

Связь исследования с проблемными планами

Работа выполнена по плану научно-исследовательских работ ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет».

Номер государственной регистрации 01200306810.

Публикации по теме диссертации

По теме диссертации опубликовано 21 научная работа, в том числе 4 в изданиях, рекомендуемых ВАК. Получено свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ: «Программа для оценки качества жизни больных катарактой» (№ 2009613360 от 26.06.2009), а также 2 патента РФ на полезную модель: «Чоппер-ретрактор» (патент РФ на полезную модель № 78666 приоритет от 17.07.2008 г.), «Расширитель зрачка» (патент РФ на полезную модель № 79035, приоритет от 17.07.2008).

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследований внедрены в лечебный процесс хирургических отделений Самарской клинической офтальмологической больницы им. Т.И. Брошевского, а также в учебный процесс кафедры офтальмологии и кафедры глазных болезней института последипломного образования Самарского государственного медицинского университета.

Структура и объем работы

Диссертационная работа состоит из введения, 5 глав (обзора литературы, главы материал и методы исследования, трех глав собственных исследований), заключения, выводов, практических рекомендаций, списка используемой литературы и приложения.

Работа изложена на 154 страницах машинописного текста, содержит 22

рисунка и 31 таблицу. Список литературы включает 229 источников, из них

(

162 отечественных и 67 зарубежных.

У

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы

Диссертационная работа базируется на результатах хирургического лечения и исследования качества жизни 428 пациентов (428 глаз) с катарактой в возрасте от 42 до 85 лет, оперированных в Самарской клинической офтальмологической больнице им. Т.И. Брошевского за период с 2003 г. по 2009 г. Исследование проводилось перед стационарным или амбулаторным лечением, а также в послеоперационном периоде. Из наблюдаемых больных было 264 женщины и 164 мужчины. Незрелая стадия катаракты была диагностирована у 300, зрелая - у 128 пациентов. Мы учитывали место и условия проживания, их трудовую деятельность и социальную занятость, так как эти факторы напрямую связаны с ожиданиями и требованиями пациентов к зрительным функциям после хирургического лечения катаракты. Жителей города было 385 пациентов, сельской местности - 43. Всем больным была выполнена экстракция катаракты с имплантацией интраокулярной линзы. Среди них 342 пациентам проведена операция факоэмульсификация катаракты, а 86 - экстракапсулярная экстракция катаракты. Среди пациентов, прооперированных бесшовным методом 239 находились в стационаре, а 103 наблюдались амбулаторно. Мы исключали из исследования пациентов, у которых зрительные функции были резко снижены из-за сопутствующей патологии (глаукомной нейропатии, возрастной макулодистрофии, высокой осложненной миопии, диабетической ретинопатии). Единственной нозологической формой сопутствующей общей патологии оперированных пациентов, принимающих участие в исследовании, являлся атеросклеротический кардиосклероз Нм. Такой строгий отбор объяснялся стремлением выяснить чувствительность методики к специфическим изменениям качества жизни при катаракте, вызываемым влиянием собственно заболевания и его лечения.

На первом этапе исследования мы выявили ведущие факторы, влияющие на субъективное восприятие своего состояния больными до и после

хирургического лечения, составили собственный опросник и по нему провели^ клиническое обследование и тестирование 258 пациентов (средний возраст 67,3±2,6) при поступлении в стационар, при выписке и через месяц после операции (факоэмульсификации и экстракапсулярной экстракции катаракты) для выявления чувствительности предложенной методики. Больные были разделены на 3 группы в завйсимости от метода хирургического лечения. Первую группу (ФЭК) составили 142 пациента, которьм проведена факоэмульсификация катаракты с имплантацией интраокулярной линзы. Вторая группа (ЭКЭК+ФЭК) - это 30 больных, которым ранее (от 3 месяцев до 6 лет) прооперировали один глаз по традиционной методике -экстракапсулярной экстракции катаракты с имплантацией интраокулярной линзы, а на парном глазу проведена факоэмульсификация. Функциональные данные ранее оперированного глаза методом ЭКЭК в анализе нами не учитывались. Третью группу (ЭКЭК) составили 86 • пациентов после экстракапсулярной экстракции катаракты с наложением роговичного шва по Пирсу. Среди обследованных с начальной катарактой было 5 пациентов, незрелой - 163, зрелой - 90 больных. На основании полученных клинических результатов и данных тестирования пациентов на первом этапе работы был разработан представленный вариант опросника для оценки качества жизни больных катарактой.

Вторым этапом работы стало использование' разработанного нами опросника для оценки результатов факоэмульсификации катаракты у 170 пациентов, оперированных в стационаре и в амбулаторных условиях. В основную группу вошли 103 пациента, прооперированные амбулаторно в отделении микрохирургии одного дня (средний возраст составил 66,86±5,5 года). Контрольную группу составили 67 пациентов со средним возрастом 64±6,4 года, которые лечились в стационаре Самарской клинической офтальмологической больницы им. Т.И. Брошевского. Среди обследованных пациентов у 20 человек была диагностирована субкапсулярная, у 29 - корковая, у 55 - ядерная, у 36 - смешанная форма катаракты. Начальная катаракта была у

11 пациентов первой группы и у 4 - второй группы, незрелая стадия - у 69 больных первой и 49 второй группы, зрелая стадия отмечалась - у 23 и у 14 пациентов соответственно. Среди обследованных 28 пациентов были с узким ригидным зрачком (17 - в первой группе и 11 пациентов — во второй группе).

Всем пациентам до и после операции определялись острота зрения с применением таблиц Д.А. Сивцева - С.С. Головина и оптотипов Б.Л.Поляка в аппарате Рота, набор очковых стекол; контрастная чувствительность по таблицам Lea; степень астигматизма по данным авторефкератометров Humphrey Refractokeratometer 599 и Canon RK-3. Изменения на глазном дне при максимальном мидриазе оценивались методом прямой офтальмоскопии при помощи ручного электрического офтальмоскопа производства Wellch Allen. Внутриглазное давление определяли при помощи бесконтактных тонометров Xpert NCT (Reichert-Leica) и Kova. В случае сомнительных результатов проводили аппланационную тонометрию по Маклакову с грузом массой 10,0 г. Биомикроскопия проводилась по стандартной методике на щелевых лампах ЩЛ-2Б, Topcon SL-7F, Zeiss и Leica XL-200. При проведении операций использовались микрохирургические инструменты производства фирмы ALCON (США) и Казанского завода хирургических инструментов. Операции проводились под офтальмологическими операционными микроскопами Opton и Leica М 690 Muller Wedel. Для субъективной оценки пациентом его качества жизни до и после хирургического лечения проводили' интервьюирование по разработанному нами «Опроснику для оценки качества жизни больных катарактой», который включал 17 вопросов, составляющих 4 блока.

Первый блок вопросов ориентирован на субъективные неприятные ощущения, связанные с катарактой на догоспитальном этапе, во время выписки и в отдаленные сроки после операции, такие как: затуманивание зрения, «летающие мушки» перед глазами, двоение предметов, чувство ослепления при встречном свете, искажение предметов, цветов.

Второй блок вопросов позволял пациентам оценить свои зрительные функции на близком, далеком и среднем расстояниях с коррекцией и без нее.

Пациенту предъявлялись вопросы о том, насколько трудно (в очках): читать газеты, книги, журналы; шить и работать с мелкими предметами; смотреть телепередачи; выполнять работу на даче; переходить дорогу, ориентироваться на улице.

Третий блок вопросов включал в себя следующее: в какой мере расстраивает то, что приходиться обращаться за помощью к родственникам; реже посещать общественные мероприятия; сложно заниматься любимым делом. Это позволяло оценить социальную адаптация пациентов до экстракции катаракты.

Четвертый блок вопросов позволял определить степень психологического состояния, связанного с проведением операции в стационаре или амбулаторных условиях. Оценивалась осведомленность пациента о своем заболевании, «страх» перед операцией, неудобства, связанные с закапыванием глазных капель, увеличение экономических затрат на проезд на операцию и контрольные осмотры, приобретение глазных капель у амбулаторных больных.

У больных выяснялось, в какой степени мешал тот или иной фактор жить так, как им хотелось бы. Результаты ответов оценивались в баллах. Варианты оценки ответов были следующие: 0 — не мешал, 1 - мешал незначительно, 2 -значительно, 3 - очень значительно. Опрос проводился на догоспитальном этапе и в послеоперационном периоде (перед выпиской, через 1, 6, 12 месяцев). Для каждого пациента рассчитывался суммарный балл качества жизни, а также для каждого из вопроса в блоке. Полученные показатели сравнивались с максимально и минимально возможными (51- очень плохо, 0 - очень хорошо). Таким образом, получается обратная зависимость, то есть чем лучше качество жизни пациента, тем ниже показатели. Нами была проведена оценка таких психометрических свойств разработанного опросника, как надежность, валидность и чувствительность. На его основе создана программа для ЭВМ и модуль для опроса пациентов, написанного на языке программирования Perl. Модуль подключается к web-серверу и позволяет проводить опрос пациентов как на локальном компьютере, так и из глобальной сети Internet. Полученный

цифровой материал приведен в соответствие с международной системой единиц и статистически обработан методами математической дескриптивной и корреляционной статистики на компьютере с использованием «Microsoft Excel» и прикладного пакета для статистического анализа «Statistica» версия 11.5.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ Результаты первого этапа работы показали чувствительность разработанного опросника к изменению показателей качества жизни больных катарактой до и после операции. Среднее значение суммарного показателя качества жизни до операции больных первой группы составило 5,67±0,92, во второй группе больных -5,73±0,71 и у пациентов третьей группы - 6,9±0,98. До операции острота зрения у больных первой группы составила 0,2±0,03, второй -0,25±0,01, третьей - 0,08±0,01. Степень астигматизма соответственно была в первой группе больных 0,53±0,05, во второй - 0,64±0,02 и в третьей -0,56±0,01. Достоверных различий между показателями юстроты зрения и степени астигматизма нет. Не отличаются они и по показателям качества жизни (р<0,05). Среднее значение суммарного показателя качества жизни при выписке после операции в первой группе больных составило 1,71±0,41, во второй -1,74±0,26 и в третьей 2,99±0,65. Среднее значение суммарного показателя качества жизни через месяц после выписки в первой группе пациентов составило 0,55±0,12, во второй группе - 0,64±0,09 и в третьей - 1,09±0,17. Полученные показатели качества жизни (рис.1) были лучше у пациентов 1 и 2 групп.

Рис. 1. Динамика суммарного показателя (среднее значение) качества жизни у исследованных групп больных

На рисунке наглядно продемонстрирована высокая эффективность ФЭК в улучшении качества жизни больных Особенно это было заметно при опросе больных, которым на первом глазу была выполнена экстракапсулярная экстракция, а на втором глазу - факоэмульсификация катаракты. Именно эти пациенты отмечают высокую степень сроках реабилитации после операции ФЭК.

Этот этап нашей работы позволил создать методику исследования качества жизни больных с катарактой, проверить ее чувствительность, а также сравнить данные субъективного статуса с результатами различных технологий хирургического лечения. Полученные данные подтвердили преимущество факоэмульсификации перед экстракапсулярной экстракцией катаракты, как по объективным показателям, так и по субъективной оценке пациентов.

Вторым этапом работы стал анализ качества жизни больных по разработанной нами методике на основе функциональных 'результатов после факоэмульсификации у пациентов с возрастной катарактой, оперированных в амбулаторных условиях (основная группа) и в стационаре (контрольная группа). Среди всех больных узкий ригидный зрачок у 28 пациентов с псевдоэксфолиативным синдромом П-1У (17 из основной и 11 из контрольной группы) не позволял выполнять необходимый капсулорексис, была велика вероятность травмирования зрачкового края радужки, возникали затруднения в работе с ядром хрусталика и выведением хрусталиковых масс. Для облегчения этих этапов фокоэмульсификации разработаны микрохирургические инструменты чоппер-ретрактор (патент РФ на полезную модель № 78666 приоритет от 17.07.2008) и расширитель зрачка (патент РФ на полезную модель № 79035 приоритет от 17.07.2008). Эти пациенты были сложными в хирургическом плане, мы ожидали в раннем послеоперационном периоде проявления осложнений. Однако на следующий день при осмотре только у 4 пациентов (у 2 из основной и у 2 из контрольной группы) была выявлена кератопатия, у 3 (у 1 из основной и 2 из контрольной группы) выявлены гипертензия.

В процессе консервативного лечения эти осложнения купировались. Контрастная чувствительность пациентов была временно снижена только у 4-х больных. Осложнений во время операции и после неё у других больных не отмечено.

Основными показателями качества хирургического лечения катаракты мы считали остроту зрения с коррекцией и без коррекции, степень индуцированного астигматизма. Динамика средних значений остроты зрения без коррекции в основной группе была следующей: до операции - 0,14±0,01, при выписке - 0,48±0,03, через месяц после операции - 0,62±0,03, через 6 месяцев - 0,64±0,03. Изменение средних значений остроты зрения с коррекцией в этой группе до операции - 0,14±0,01, при выписке - 0,59±0,03, через месяц после операции - 0,63±0,03, через 6 месяцев - 0,77±0,02. Степень индуцированного астигматизма была следующей: до операции - 0,98±0,08, при выписке - 1,0±0,08, через месяц после операции - 0,92±0,06', через 6 месяцев -0,81±0,06.

Средние значения остроты зрения без коррекции в контрольной группе до операции составили 0,07±0,01, при выписке - 0,52±0,04, через месяц после операции - 0,61±0,03, через 6 месяцев - 0,62±0,03. Динамика средних значений остроты зрения с коррекцией в этой группе до операции - 0,11±0,01, при выписке - 0,6б±0,04, через месяц после операции -0,61±0,03, через 6 месяцев -0,62±0,02. Средние значения астигматизма была следующей: до операции -0,81±0,17, при выписке - 1,02±0,И, через месяц после операции - 0,78±0,01, через 6 месяцев - 0,7±0,1.

Хирургическое лечение существенно повысило зрительные функции у больных как основной, так и контрольной групп. Динамика остроты зрения с коррекцией у больных после операции представлена на рисунке 2.

0,9 ■ 0,8 ■ 0,7 -0,6 0,5 0.4 ■ 0.3 0,2 -0,1 0 -

у

О,®'

- Основная группа |

- Контрольная группа

Рис. 2. Динамика остроты зрения с коррекцией у больных обеих групп

Из представленного рисунка 2 видно, что существенных различий в показателях остроты зрения с коррекцией на всех этапах исследования (до, после операции, через месяц и через 6 месяцев) в основной и контрольной группах не было, что подтверждается статистическими 'данными (р>0,05). Достоверное повышение зрительных функций с коррекцией оперированного глаза в течение 6 месяцев в обеих группах подтверждено статистическими показателями. Показатели степени астигматизма у больных обеих группах в динамике представлено на рисунке 3,

I —♦—Основная группа I —в— Контрольная группа

Рис. 3. Динамика степени астигматизма

При анализе степени индуцированного астигматизма у больных основной и контрольной групп обнаружены достоверности различия между парами как по U-критерию Манн-Уитни так и тесту Вальда-Волфовица (р<0,05) в степени дооперационного астигматизма (основная группа - 0,98±0,08 и контрольная группа -0,81±0,17).

Опрос пациентов после операции показал, что 83,5% больных основной и 89,5% - контрольной группы в полной мере довольны результатом операции. Высокая субъективная оценка пациентами своего состояния после проведения факоэмульсификации соответствуют хорошим клиническим результатам.

Мы изучили показатели, снижающие качество жизни больных в послеоперационном периоде по каждому из ответов. Качество жизни оценивали следующим образом: при значении баллов от 0 до 0,9 - хорошее; 1,0 -1,9 - удовлетворительное; более 2,0 - плохое.

Было выявлено, что такие показатели I и П блока вопросов как нечеткое зрение вблизи и вдаль, ощущение инородного тела в глазу, плавающие мушки перед глазом, субъективное «ухудшение» зрения парного глаза, светобоязнь снижали качество жизни при выписке. К концу месяца эти жалобы больные не предъявляли. Среди показателей III и IV блока значительное влияние на качество жизни оказывали такие показатели, как зависимость от посторонней помощи, невозможность зрительной работы и участие в мероприятиях, беспокойства за исход операции, материальные затраты, связанные с ней. Несмотря на то, что эти показатели при общей оценке рейтинга оказались не высокими, они явились все же ведущими причинами психологического дискомфорта у больных обеих групп. Для больных, находящихся в стационаре в среднем 5,58 дней, в послеоперационном периоде психологические переживания доставляют: некомфортные условия в больнице, ежедневные инъекции. А в стационаре одного дня дискомфорт вызывало: необходимость посещения больницы для контрольных осмотров из удаленных районов, пациентами старческого возраста, особенно, в холодное время года.

Значения показателей качества жизни до и после операции основной и контрольной групп представлены на рисунке 4.

Показатели качества жизни

Рис. 4. Значения показателей качества жизни пациентов обеих групп до и после операции

Как видно из рисунка, до операции «плохое» качество жизни у пациентов обеих групп было оценено по следующим показателям: затуманивание зрения (ответ 1А по опроснику) и невозможность работы с мелкими предметами (2Б). «Удовлетворительное» качество жизни до операции пациенты определили по таким критериями, как затруднение: чтения (2А), просмотра телепередач (2В), ориентации на многолюдной улице (2Д); отказ от любимых повседневных занятий (ЗВ). На другие вопросы опросника больные основной и контрольной групп давали ответы с оценкой менее 1,0 балла. При выписке свое состояние пациенты оценили как «удовлетворительное» только из-за затруднения работы с мелкими предметами (2Б), эта проблема решалась подбором адекватной очковой коррекции для близи.

Полученные данные высокой субъективной оценки пациентами своего состояния после проведения факоэмульсификации соответствуют хорошим клиническим результатам.

По данным дескриптивной статистики суммарные средние показатели качества жизни исследованных групп распределились следующим образом: до операции у больных основной группы - 18,4±0,02, после операции - 7,6±0,03, а

у пациентов контрольной группы - 18,84±0,03 и 7,47±0,01 соответственно. Получены достоверные различия после операции между амбулаторными и стационарными больными по таким шкалам ограничений в повседневной жизни, как: затуманивание зрения 1А (р<0,05), двоение 1В (р<0,001), выполнение физической работы 2Г (р<0,001), просмотр телевизора 2В (р<0,05), ориентация на улице 2Д (р<0,001), зависимость от родственников ЗА (р<0,001), ограничение общения ЗБ (р<0,001), невозможность заниматься привычными занятиями ЗВ (р<0,05), невозможность выбора условий проведения операции 4А (р<0,001), необходимость самостоятельного закапывания капель 2В (р<0,05). По остальным разделам опросника статистически достоверных различий в показателях качества жизни не было.

Высокие зрительные функции после факоэмульсификации подтверждаются и показателями субъективной оценки своего состояния пациентами стационарного и амбулаторного лечения. Корреляция между остротой зрения с коррекцией через месяц после операции и величиной общего балла качества жизни после операции у пациентов основной и контрольной групп представлена на рисунках 5 и 6.

Корреляция VIS через 1 месяц после операций и общего баяла качества жизни после операции

15 13 11

1 8

7

5 3 1

Рис. 5. Корреляция между остротой зрения с коррекцией через месяц после операции и общим баллом качества жизни после операции у пациентов основной группы

Из рисунка 5 следует, что у пациентов основной группы выявлена умеренная корреляция 0,25<г<0,75 между общим баллом качества жизни и остротой зрения с коррекцией и без нее как при выписке, так и через месяц после операции.

Корреляция VIS через 1 месяц после операции и общего балла качества жизни после операции 24

с 15

I

!12 10

8

6

4

г

Рис. 6. Корреляция между остротой зрения с коррекцией через месяц после операции и общим баллом качества жизни после операции у пациентов контрольной группы

Как видно, у пациентов контрольной группы выявлена умеренная

корреляция 0,25<г<0,75 только между общим баллом качества жизни и остротой зрения с коррекции через месяц после операции (рисунок 6).

Анализ результатов хирургического лечения и тестирование по разработанному опроснику пациентов с катарактой, прооперированных в стационаре и амбулаторных условиях, установил прямую зависимость между субъективным восприятием своего состояния и зрительными функциями в раннем послеоперационном периоде и в отдаленные сроки наблюдения.

Таким образом, разработанный опросник позволяет объективно оценить качество жизни больных, оперированных в стационарных и амбулаторных условиях, а применение предложенных технологий хирургического лечения больных катарактой при наличии узкого ригидного зрачка расширяет наши

VIS мер« 1 месяц после операции

возможности в повышении качества хирургического лечения и тем самым качества жизни больных с данной сложной патологией.

ВЫВОДЫ

1. Разработанная технология исследования качества жизни позволяет провести оценку субъективного состояния больных с патологией хрусталика до и после факоэмульсификации катаракты, оперированных в стационарных и амбулаторных условиях.

2. Выявлены ведущие факторы, влияющие на субъективное восприятие своего состояния больными с помутнением хрусталика до и после хирургического лечения.

3. Разработанные опросник и компьютерная система позволяют оценить качество жизни больных до и после экстракции катаракты.

4. Усовершенствованная техника факоэмульсификации катаракты у пациентов с узким ригидным зрачком как в стационаре, так и в амбулаторных условиях, позволяет в 2 раза снизить риск развития осложнений в ходе операции и в послеоперационном периоде.

5. Сравнительный анализ качества жизни больных, оперированных стационаре и амбулаторных условиях, показал, что оно сопоставимо (7,47±0,01 и 7,6±0,03 баллов соответственно) и выше у больных, у которых их желание лечиться в стационаре или в амбулаторных условиях совпадает с реальными возможностями.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При обследовании пациентов с патологией хрусталика необходимо изучать их субъективный статус с помощью опросника для оценки качества жизни до и после хирургического лечения. На поликлиническом приеме предпочтительно исследование качества жизни путем анкетирования пациента с помощью «бумажных» носителей, а для пациентов, имеющих доступ on-line -компьютерной программы.

2. При оценке проводимого лечения рекомендуется учитывать результаты исследования качества жизни методом анкетирования, обращая внимания на ожидания больного от результатов хирургического лечения.

3. При выполнении факоэмульсификации у больных с узким ригидным зрачком желательно использовать разработанные инструменты ~ чоппер-ретрактор и расширитель зрачка, которые позволяют устранить технические трудности выполнения отдельных этапов факоэмульсификации, обеспечивают профилактику операционных и послеоперационных осложнений, повышая функциональный эффект операции.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Возрастная катаракта в аспекте качества жизни пациента / А.А Девяткин,

♦

М.Н Денкевиц II. - Вестник Российского государственного медицинского университета. - Москва, 2003. - № 2(28). - С. 161-162.

2. Первый опыт оценки качества жизни больных етарчесЕСой катарактой / В.М. Малов, Е.Б. Брошевская, М.Н. Денкевиц, A.A. Девяткин, С.Ю. Бочкарев //. - VII Международный семинар по проблемам пожилых «Самарские лекции», посвященный 60-летию Самарского областного клинического госпиталя для ветеранов войн: Материалы докладов и статей. - Самара, 2003 - 90 с.

3. Денкевиц, М.Н. Влияние клинического течения старческой катаракты на показатели качества жизни пациента / М.Н. Денкевиц, A.A. Девяткин, С.Ю. Бочкарев //. - Всероссийская научно-практическая конференция «Новые технологии микрохирургии глаза»: Сборник статей. - Оренбург, 2003. - С. 72-78.

4. Оценка качества жизни больных катарактой жизни в системе медико-социальной реабилитации пожилого контингента населения / В.М. Малов, Е.Б. Брошевская, М.Н. Денкевиц, A.A. Девяткин, С.Ю. Бочкарев //. - Вестник межрегиональной ассоциации «Здравоохранение Поволжья». - Самара, 2003 -№10.-С. 30-33.

5. Денкевиц, М.Н. Оценка качества жизни больных возрастной катарактой /

М..Н.Денкевиц //. - Сборник тезисов докладов 71-й итоговой конференции

СНО. - Самара, 2003. - С. 61-62.

6. Денкевиц, М.Н. Оценка клинических и медико-социальных факторов, влияющих на качество жизни больных возрастной катарактой / М.Н. Денкевиц //. - Сборник тезисов докладов 72-й итоговой конференции СНО, посвященной 85-летию Самарского государственного медицинского университета.-Самара, 2004.-С.58-59.

7. Оценка качества жизни больных возрастной катарактой с учетом влияния медико-социальных факторов / A.A. Девяткин, И.В. Малов, М.Н. Денкевиц, M.JI. Сиротко // «Волжские зори»: Сборник научных трудов межрегиональной конференции офтальмологов, посвященной 40-летию Самарской офтальмологической клинической больницы имени Т.И. Брошевского и 85-летию Самарского государственного медицинского университета / Под редакцией Г.П. Котельникова. Г.И. Гусаровой. - Самара, 2004.-С.119-122

8. Результаты хирургического лечения катаракты у больных, оперированных по поводу открьггоугольной глаукомы / В.М. .Малов, Е.Б. Брошевская., М.Н. Денкевиц, И.Г.Бондарева, A.A. Девяткин, С.Ю. Бочкарев // «Волжские зори»: Сборник научных трудов межрегиональной конференции офтальмологов, посвященной 40-летию Самарской офтальмологической клинической больницы имени Т.И. Брошевского и 85-летию Самарского государственного, медицинского университета / Под редакцией Г.П. Котельникова. Г.И. Гусаровой. - Самара, 2004. - С.146-153.

9. Денкевиц, М.Н. Непосредственные результаты экстракции катаракты у больных, оперированных по поводу открытоугольной глаукомы / М.Н.

Денкевиц, И.Г.Бондарева //. - Сб. док. 72 итоговой конференции. - Самара, 2004.-27 с.

10. Денкевиц, М.Н. Качество жизни в системе медико-социальной реабилитации больных возрастной катарактой / М.Н. Денкевиц //. -Аспирантский вестник Поволжья. - № I - 2005. - 79 с.

11. Денкевиц, М.Н. Качество жизни больных катарактой: влияние клинических и медико-социальных факторов/ А.А. Девяткин, Е.В. Егорова //. -Патогенетическая профилактика помутнения хрусталика у пожилых. -Монография. - Москва: Медицина, 2005. - С. 46-55.

12. Денкевиц, М.Н. Влияние экстракции возрастной катаракты на качество жизни больного/ М.Н. Денкевиц //. - Аспирантские чтения - 2006: Труды межвузовской конференции молодых ученых. - Самара, 2006. - С. 122-125.

13. Денкевиц, М.Н. Влияние экстракции возрастной катаракты на качество жизни больного / М.Н. Денкевиц //. - Врач-аспирант. - № 1 (16). - 2007. - С. 39-42.

14. Денкевиц, М.Н. Влияние экстракции возрастной катаракты на качество жизни больного/ М.Н. Денкевиц //. - VI Всероссийская школа офтальмолога: Сборник научных трудов / Под редакцией профессора Е.А. Егорова. -Москва, 2007. - С. 528-532.

15. Денкевиц, М.Н. Влияние экстракции возрастной катаракты на качество жизни больного / М.Н. Денкевиц, С.Ю. Бочкарев, Е.Б. Брошевская, А.А.Девяткин, И. В. Малов //. - Актуальные проблемы офтальмологии: II Всероссийская научная конференция молодых ученых. - Москва, 2007. - С. 61-63.

16. Денкевиц, М.Н. Влияние экстракции возрастной катаракты и

технологии ее проведения на качество жизни больного / М.Н. Денкевиц, В.М.

Малов, Е.Б. Брошевская //. - Брошевские чтения: мат. Всероссийской

конференции. - Самара, 2007: -С. 186-189.

17. Денкевиц, М.Н. Амбулаторная и стационарная хирургия катаракты во взаимосвязи с самооценкой качества жизни пациентов / М.Н. Денкевиц //. -Всероссийская научная конференция «Новые технологии в офтальмологии»: Сборник статей. - Чебоксары, 2007. - С. 25-28.

18. Медицина высоких технологий для пожилых пациентов с помутнениями хрусталика / С.Ю.Бочкарев, М.Н. Денкевиц, В.М.Малов, Е.Б.Ерошевская, A.A. Девяткин// Журнал «Вестник Самарского государственного университета» Естественнонаучная серия. - № 9/2 (59) - Самара, 2007. - С.243-251.

19. Оценка качества жизни пациентов с твердыми катарактами / В.М. Малов, Е.Б. Ерошевская, М.Н. Денкевиц //. - Известия самарского научного центра Российской академии наук: Сборник статей. - Самара, 2008.- С. 102-105.

20. Денкевиц, М.Н. Усовершенствование техники экстракции твердых катаракт с оценкой качества жизни пациентов/ М.Н. Денкевиц //. -Аспирантский вестник Поволжья №3-4,2008. - С.181-184.

21. Качество жизни пациента в оценки эффективности высокотехнологичных видов офтальмохирургической помощи лицам старших возрастных групп / М.Н. Денкевиц //. - Высокотехнологичные виды медицинской помощи гериатрическим больным с помутнением хрусталика / Ю.С. Пименов, С.Ю. Бочкарев, A.A. Девяткин. - Самара, 2009. - С 73-81.

Изобретения:

1. «Программа для оценки качества жизни больных катарактой» (свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ № 2009613360 от 26.06.2009) / М.Н. Денкевиц /.

2. Чоппер-ретрактор / В.М. Малов, Е.Б. Ерошевская, М.Н. Денкевиц, С.Ю. Бочкарев //. - Патент РФ на полезную модель № 78666 от 17.07.2008 г.

3. Расширитель зрачка / В.М. Малов, Е.Б. Ерошевская, М.Н. Денкевиц //.-. Патент РФ на полезную модель № 79035 от 17.07.2008 г.

Заказ № 515, Объем 1 п.л. Тираж 100 экз. Отпечатано в Клиниках ГОУ ВПО «СамГМУ Росздрава» Г.Самара, ул.Карла Маркса, 165 <<б».