Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Качество жизни больных ишемической болезнью сердца и коморбидными тревожно-депрессивными расстройствами
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.01.04
Автореферат диссертации по медицине на тему Качество жизни больных ишемической болезнью сердца и коморбидными тревожно-депрессивными расстройствами
На правах рукописи
КУДАШОВА Евгения Александровна
КАЧЕСТВО ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА И КОМОРБИДНЫМИ ТРЕВОЖНО-ДЕПРЕССИВНЫМИ РАССТРОЙСТВАМИ
14.01.04 - внутренние болезни 14.01.05 - кардиология
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Воронеж-2010
" 2 СЕН 2010
004608993
Работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. H.H. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (ГОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко Росздрава).
Научный руководитель:
Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Минаков Эдуард Васильевич
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Зуйкова Анна Александровна
доктор медицинских наук, профессор Кузнецов Сергей Иванович
Ведущая организация:
ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Защита диссертации состоится « ^ » С^^с^у^С 2010 года в ¿2*2
в конференц-зале на заседании диссертационного совета Д 208.009.02 ГОУ ВПО ВГМА им. Н.Н. Бурденко Росздрава по адресу: 394036, г. Воронеж, ул. Студенческая, 10.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко Росздрава.
Автореферат разослан «^ » 10 года.
Ученый секретарь диссертационного совета
Будневский A.B.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТКА РАБОТЫ
Актуальность темы исследования
В современной терапии сердечно-сосудистые заболевания и аффективные расстройства представляют собой важную медицинскую и социальную проблему. Эксперты ВОЗ охарактеризовали ишемическую болезнь сердца (ИБС) и тревожно-депрессивные расстройства как «пандемии XXI века». Сочетание сердечно-сосудистых заболеваний и аффективной патологии является достаточно известным в клинической практике фактом и подтверждено многими популяционными исследованиями. Многими авторами показано влияние тревожно-депрессивных расстройств на сердечнососудистую заболеваемость и смертность в общей популяции, также как и влияние этой патологии на качество жизни больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями [Чазов Е.И., 2001; Садулаева И.А., 2001; Нестерова Е.А., 2002; Оганов Р.Г., 2004; Карпов Ю.А., 2004; Чазов Е.И., 2005; Оганов Р.Г., 2005; Potts S.G. et al., 1995; Shapiro P.A. et al., 1997; Kubansky L., Kawachi I., Weiss S.T. et al., 1998; Koenig H.G., 1998; Spertus J.A. et al., 2000].
По мнению Е.И. Чазова и соавторов, терапия пациентов с сердечнососудистыми заболеваниями с сопутствующей аффективной патологией без применения психотропных средств недостаточно эффективна и не может быть признана рациональной, а факт верной диагностики тревожно-депрессивных расстройств и рациональной их коррекции у пациента с соматической патологией может определять успешность всей терапии основного заболевания [Чазов Е.И., 2005; Васюк Ю.А., 2006; Koenig H.G., 1998].
Современная ситуация в области терапии тревожно-депрессивных расстройств, характеризуется все увеличивающимся набором лекарственных средств, что с одной стороны расширяет возможности выбора препарата, с другой же - свидетельствует о сохраняющихся сложностях достижения желательного терапевтического результата вследствие отсутствия ясных и четких указаний по применению этих препаратов у пациентов с соматическими заболеваниями.
А так как медицинская помощь пациентам с коморбидными тревожно-депрессивными расстройствами оказывается в учреждениях общесоматической сети и преимущественно интернистами (терапевтами, кардиологами, врачами общей практики), методика психофармакотерапии должна быть максимально простой [Смулевич А.Б., 2000; Бевз И.А., 2000; Козырев В.Н., 2000; Краснов В.Н., 2000; Краснов В.Н., 2002; Незнамов Г.Г., 2003; Falcao L.M., 2001].
Таким образом, с целью повышения эффективности терапии социально значимых сердечно-сосудистых заболеваний очевидным представляется необходимость усовершенствования комплексных схем лечения больных ишемической болезнью сердца и коморбидными тревожно-депрессивными расстройствами.
Цель исследования
Повышение эффективности терапии больных ишемической болезнью сердца и коморбидными тревожно-депрессивными расстройствами.
Задачи исследования
Для достижения поставленной цели исследования предусматривалось решение следующих задач.
1. Изучить частоту встречаемости тревожно-депрессивных расстройств у больных ишемической болезнью сердца (стабильной стенокардией напряжения).
2. Оценить качество жизни пациентов с ишемической болезнью сердца при наличии коморбидных тревожно-депрессивных расстройств и степень влияния преобладающего клинического компонента аффективной патологии на показатели качества жизни пациентов с ишемической болезнью сердца.
3. Оценить эффективность комплексной терапии больных ишемической болезнью сердца и тревожно-депрессивными расстройствами с включением психотропных средств: афобазола - в случае более выраженного тревожного компонента и пиразидола - в случае преобладания депрессивного компонента в структуре аффективных расстройств и изучить влияние афобазола и пиразидола на клиническое состояние, морфофункциональные параметры сердца, гемодинамические показатели, выраженность аффективной симптоматики и качество жизни пациентов с ишемической болезнью сердца и коморбидными тревожно-депрессивными расстройствами.
4. Оценить отдаленные результаты терапии больных ишемической болезнью сердца и тревожно-депрессивными расстройствами с включением психотропных средств и без таковых.
5. Изучить динамику аффективной симптоматики у пациентов с ишемической болезнью сердца и тревожно-депрессивными расстройствами после окончания курса приема психотропных средств.
6. Разработать способ объективной оценки выраженности аффективной симптоматики, дифференциальной диагностики преобладания тревожного или депрессивного компонента в структуре расстройств и контроля эффективности терапии тревожно-депрессивных расстройств у пациентов с ишемической болезнью сердца.
Научная новизна
Изучено влияние тревожно-депрессивных расстройств на качество жизни больных ишемической болезнью сердца в зависимости от преобладания аффективного радикала.
В динамике изучено влияние афобазола и пиразидола на основе дифференцировнного подхода к их назначению на морфофункциональные параметры сердца, выраженность аффективной симптоматики и качество жизни пациентов с ишемической болезнью сердца.
Разработан способ объективной оценки степени выраженности и структуры тревожно-депрессивных расстройств, позволяющий контролировать эффективность психотропной терапии у пациентов с ишемической болезнью сердца и тревожно-депрессивными расстройствами, отличающийся тем, что для дифференцированного назначения психотропных средств используются данные электроэнцефалографического исследования (анализ распределения альфа-
активности), изменяющиеся в процессе применения антидепрессантов и анксиолитиков.
Практическая значимость
В диагностике и лечении пациентов с ишемической болезнью сердца необходим комплексный подход с обязательным определением наличия и оценкой степени выраженности и структуры тревожно-депрессивных расстройств и рациональным включением психотропных препаратов в схему лечения пациентов с ишемической болезнью сердца и тревожно-депрессивными расстройствами. Для объективной оценки степени выраженности тревожно-депрессивных расстройств, дифференциальной диагностики удельного веса тревожной или депрессивной симптоматики, рационально проводить электроэнцефалографическое исследование, что позволяет оптимизировать комплексную терапию пациентов с ишемической болезнью сердца и коморбидными тревожно-депрессивными расстройствами. Целесообразно включение в комплексную схему лечения пациентов с ишемической болезнью сердца и тревожно-депрессивными расстройствами анксиолитика афобазола в случае преобладания тревожного компонента в структуре аффективных расстройств и антидепрессанта пиразидола - в случае более выраженного депрессивного компонента.
Основные положения, выносимые на защиту
Выявленные в работе высокая распространенность тревожно-депрессивных расстройств у пациентов с ишемической болезнью сердца и отрицательное влияние аффективной симптоматики на качество жизни пациентов с изучаемой коморбидной патологией определяют необходимость применения комплексных схем лечения с обязательным включением психотропных средств.
В комплексную терапию пациентов с ишемической болезнью сердца и коморбидными тревожно-депрессивными расстройствами целесообразно включение анксиолитика афобазола в случае преобладания тревожного компонента в структуре аффективных расстройств и антидепрессанта пиразидола - в случае более выраженного депрессивного компонента.
Для объективной оценки степени выраженности тревожно-депрессивных расстройств у пациентов с ишемической болезнью сердца, дифференциальной диагностики преобладания того или иного компонента в структуре расстройств для рациональной психофармакотерапии и своевременной ее коррекции целесообразно проводить электроэнцефалографическое исследование с анализом распределения альфа-активности.
Внедрение результатов в практику
Результаты исследования используются в практической деятельности кафедры госпитальной терапии с курсом ревматологии и профпатологии Института последипломного медицинского образования (ИПМО) ГОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко Росздрава, кардиологического отделения ГУЗ «Воронежская областная клиническая больница №1».
Апробация работы
Работа апробирована на совместной конференции сотрудников кафедры госпитальной терапии с курсом ревматологии и профпатологии ИГТМО, кафедры общей врачебной практики (семейной медицины), кафедры терапии с трансфузиологией ИПМО ГОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко Росздрава и врачей ГУЗ «Воронежская областная клиническая больница №1».
Материалы диссертации были представлены и обсуждены: на Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2008, 2009), Съезде кардиологов и терапевтов ЦФО России (Тверь, 2009), IV Международной научной конференции молодых ученых - медиков (Курск, 2010).
Публикации
По материалам исследования опубликовано 9 печатных работ в центральных и региональных изданиях, материалах национальных конгрессов, межрегиональных конференций, в том числе 4 печатные работы в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 133 страницах и состоит из введения, 4 глав, включающих обзор литературы, характеристику материалов, методов исследования, полученных результатов и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка и приложения. Работа иллюстрирована 19 таблицами и 12 рисунками. Список литературы содержит 147 источников, из них 78 отечественных и 69 зарубежных.
ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Во введении обоснована актуальность темы исследования, определены цель и задачи работы, методы решения сформулированных задач, отмечены основные результаты исследования, выносимые на защиту; определена их научная новизна и практическая значимость; приведены сведения об апробации и внедрении результатов работы.
Первая глава посвящена анализу коморбидности заболеваний сердечно-сосудистой системы и тревожно-депрессивных расстройств. Рассмотрены современные концепции этиопатогенетической взаимосвязи соматической и аффективной патологии, особенности клинического течения сердечно-сосудистых заболеваний при сопутствующих аффективных расстройствах и качества жизни пациентов с указанной коморбидной патологией. Проанализированы трудности и ошибки диагностики тревожно-депрессивных расстройств, а также возможные способы коррекции аффективной симптоматики у пациентов с внутренними болезнями. Показано, что проблема комплексного подхода к лечению таких пациентов пока не решена и остается актуальной, что обусловливает целесообразность проведения дальнейших исследований с целью повышения эффективности терапии пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями и коморбидными тревожно-депрессивными расстройствами. На основании проведенного анализа определяются цель и задачи исследования.
Во второй главе рассмотрены материалы и методы настоящего исследования.
Работа проведена на базе терапевтических отделений ГУЗ «Воронежская областная клиническая больница №1» в соответствии со следующей схемой:
Верификация соматического диагноза и формирование представления об объективном состоянии пациентов производились с помощью клинико-лабораторных и инструментальных методов: электрокардиографии (регистрация ЭКГ в 12 отведениях с последующим анализом нарушений ритма и расчетом продолжительности основных кардиоинтервалов; в том числе суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру (на кардиомониторе «Кардиотехника-4000» (ЗАО «ИНКАРТ» (Россия)), эхокардиографии (на аппарате «Алока 1200» (Япония)), коронарографии.
Степень выраженности и структуру тревожно-депрессивных расстройств пациентов изучали с помощью следующих опросников и психометрических шкал: Госпитальная шкала тревоги и депрессии (Hospital Anxiety and Depression
Scale, HADS), Опросник Спштбергера-Ханина, Шкала депрессий центра эпидемиологических исследований (CES-D).
Для оценки динамики качества жизни пациентов использовали общий опросник MOS SF-36, признанный международным инструментом изучения качества жизни, а также специализированный Сиэттлский опросник для больных стенокардией (SAQ).
Обработка результатов исследования проводилась методами параметрической и непараметрической статистики [Реброва О.Ю., 2002]. Значения представлены как среднее ± стандартное отклонение. Для оценки достоверности различий показателей применяли t-критерий Ст ьюдента, критерий Фишера, для альтернативных признаков - F-критерий. Корреляционный анализ осуществляли с помощью коэффициента Спирмена. За достоверные принимались отличия на уровне 95% значимости (р<0,05). Использовали пакет программ «Statistika 6.0 for Windows», Microsoft Excel, реализованные на PC IBM Pentium IV.
На начальном этапе исследования было проведено определение соответствия пациентов критериям включения, а также выборка больных в соответствии с критериями исключения, в том числе по причине тяжелых психических заболеваний (консультация психиатра). С целью отбора пациентов с тревожно-депрессивными расстройствами и формирования групп наблюдения было проведено исследование с помощью Госпитальной шкалы тревоги и депрессии (HADS).
Было обследовано 188 пациентов обоего пола с диагнозом; ИБС. Стабильная стенокардия напряжения. ФК II - III. По результатам шкалы HADS тревожно-депрессивные расстройства регистрировались у 48 % (90 пациентов) (рис.1).
48%
52%
3 Отсутствие тревожно-депрессивных расстройств
3 Наличие тревожно-депрессивных расстройств
Рис. 1. Распространенность тревожно-депрессивных расстройств у больных ИБС, стабильной стенокардией напряжения.
1-ю группу составили 30 пациентов (13 мужчин и 17 женщин), средний возраст - 56,86±2,45 лет, с ИБС и тревожно-депрессивными расстройствами с преобладанием тревожного компонента в структуре расстройств (ИБС+ТР), которым впоследствии назначался селективный анксиолитик афобазол (30 мг в сутки в течение 4 недель).
2-ю группу составили 30 пациентов (12 мужчин и 18 женщин), средний возраст - 63,55±2,68 лет, с ИБС и тревожно-депрессивными расстройствами с
преобладанием депрессивного компонента (ИБС+ДР), которым назначался антидепрессант пиразидол (50-] 50 мг в сутки в течение 4-5 недель).
3-ю группу составили 30 пациентов (12 мужчин и 18 женщин), средний возраст - 57,53±3,76 лет, с ИБС и тревожно-депрессивными расстройствами смешанной природы (ИБС+ТДР), получавшие только базисную терапию ИБС.
4-ю группу составили 30 пациентов (10 мужчин и 20 женщин) с ИБС без признаков тревожно-депрессивных расстройств (ИБС без ТДР). Средний возраст больных составил 57,35±3,06 лет.
Сформированные группы наблюдения были сопоставимы по полу, возрасту, тяжести стенокардии, сопутствующей патологии.
Пациенты всех групп наблюдения получали базисную терапию ИБС, рекомендованную для лечения стабильной стенокардии напряжения, включавшую антиагреганты, статины, ß-блокаторы, ингибиторы АПФ, антагонисты Ca, нитраты, в том числе короткодействующие формы при развитии ангинозного приступа, метаболические препараты. Значимых различий в дозах принимаемых медикаментов базисной терапии в изучаемых группах не было.
Третья глава посвящена результатам собственных исследований и их обсуждению.
Сравнение исходных морфофункциональных и гемодинамических параметров сердца пациентов 1-ой, 2-ой и 3-ей групп не выявило достоверных различий по указанным параметрам. Качество жизни пациентов 1-ой, 2-ой и 3-ей групп также достоверно не различалось.
Таким образом, наличие аффективных расстройств с преобладанием тревожного или депрессивного радикала, а также тревожно-депрессивных расстройств смешанной природы, в равной степени влияет на качество жизни пациентов с ИБС, следовательно, 1-я, 2-я и 3-я группы наблюдения являются однородными как по исходным морфофункциональным и гемодинамическим параметрам сердца, так и по исходным показателям качества жизни.
Согласно дизайну исследования сравнение морфофункциональных и гемодинамических параметров сердца пациентов 3-ей и 4-ой групп, проводилось в начале исследования и через 24 недели. Оказалось, что как исходно, так и к 24 неделе наблюдения, в обеих группах пациентов с ИБС достоверных изменений изучаемых морфофункциональных и
гемодинамических параметров не наблюдалось.
Однако, по данным общего опросника MOS SF-Зб, исходно качество жизни пациентов 4-ой группы оказалось достоверно выше, чем у больных 3-ей группы. Достоверные различия были выявлены по следующим шкалам опросника SF-Зб: шкале физического функционирования и шкале психического здоровья. В группе больных с сопутствующими тревожно-депрессивными расстройствами наименьшее количество баллов было набрано по шкалам общего здоровья, жизнелюбия и психического здоровья.
Кроме того, у пациентов 3-ей группы отмечена тесная отрицательная корреляционная зависимость между уровнем качества жизни по опроснику SF-36 и средним баллом по шкале HADS (г=-0,32, р<0,05).
По данным Сиэттлского опросника для больных со стенокардией, качество жизни пациентов 4-ой группы было выше по сравнению с пациентами 3-ей группы как итогового показателя КЖ, так и по шкалам стабильности стенокардии, оценки лечения, восприятия болезни, но данные различия не были достоверными.
В динамике к 24 неделе при анализе опросника БР-Зб в 3-ей группе пациентов качество жизни незначительно ухудшается, в 4-ой группе пациентов качество жизни имеет тенденцию к улучшению, что свидетельствует об эффективной базисной терапии ИБС. Различия между группами достоверны (р<0,05).
Таким образом, несмотря на рациональную базисную терапию ИБС, о чем свидетельствует улучшение качества жизни пациентов без аффективных расстройств в динамике, и отсутствие достоверных различий по изучаемым морфофункциональным и гемодинамическим параметрам между 3-ей и 4-ой группами, у пациентов с ИБС при наличии тревожно-депрессивных расстройств выявляется более низкий уровень качества жизни, коррелирующий со степенью выраженности аффективной симптоматики.
На следующем этапе исследования изучалась эффективность и безопасность селективного анксиолитика афобазола и антидепрессанта пиразидола (сравнение 1-ой и 3-ей групп и 2-ой и 3-ей групп в динамике). Предусматривалось проведение обследования исходно, на 4 и 24 неделе наблюдения. С целью оценки эффективности селективной психотропной терапии проводилось дополнительное сравнение 1-ой, 2-ой и 4-ой групп на 24 неделе наблюдения.
В ходе нашего исследования не выявлено достоверного влияния психотропных препаратов на морфофункциональные и гемодинамические показатели пациентов с ИБС и тревожно-депрессивными расстройствами, но отмечены достоверные изменения аффективной симптоматики.
Динамика аффективной симптоматики у пациентов 1-ой, 2-ой и 3-ей групп наблюдения на фоне применения психотропных средств по показаниям (1-ая и 2-ая группы) и без таковых (3-я группа) представлены на рис. 2, рис. 3 и рис. 4 соответственно.
Использование психотропных средств, с обязательным условием их селективного применения: назначение афобазола в случае преобладания тревожного компонента и пиразидола - в случае более выраженного депрессивного компонента в структуре аффективных расстройств, - позволяет существенно улучшить психо-эмоциональный статус пациентов с ИБС за счет значительного снижения выраженности аффективной симптоматики.
Но выявленная в ходе нашего исследования тенденция к увеличению показателя ситуационной тревожности во всех группах наблюдения в динамике (рис. 2, рис. 3 и рис. 4), по нашему мнению, оставляет вопрос о необходимости и сроках поддерживающей терапии открытым.
НА05,тревоги НАОБ^спресия Спилбергера- Спилбергера- балл
Ханина, СТ Ханина. ЛТ
0 Исходно В Через 4 недели О Через 24 недели
Рис 2. Выраженность тревожно-депрессивных расстройств у пациентов 1-ой группы (р<0,05 - тревога по шкале НА08: исходно и через 4 недели; р<0,05 - ситуационная (СТ) и личностная (ЛТ) тревожность по опроснику Спилбергера-Ханина исходно и через 4 недели).
НАР&тревога НАБ^депресия Спилбергера- Спилбергера- СЕБ-й. балл Ханина. СТ Ханина, ЛТ
И Исходно В Через 4 недели □ Через 24 недели
Рис. 3. Выраженность тревожно-депрессивных расстройств у пациентов 2-ой группы (р<0,05 - депрессия по шкале НА08: исходно и через 4 недели, р<0,05 - депрессия по шкале СЕБ-Э исходно и через 4 недели).
НАЭБ, тревога НАО^депресия Спилбергера- Спилбергера- СЕЭ-О
Ханина, СТ Ханина. ЛТ
□ Исходно 0 Через 4 недели О Через 24 недели
Рис. 4. Выраженность тревожно-депрессивных расстройств у пациентов 3-ей группы (статистически значимых изменений не выявлено).
Безусловный интерес в исследовании представлял анализ динамики качества жизни пациентов с ИБС и тревожно-депрессивными расстройствами в группах применения психотропных препаратов.
К 4 неделе по результатам опросника МОБ-БР 36 в 1-ой и 2-ой группах наблюдения итоговый показатель качества жизни достоверно (р<0,05) улучшился. Достоверные изменения (р<0,05) качества жизни пациентов обеих групп отмечались по шкалам физического функционирования, жизненной активности и психического здоровья. Важно отметить, что выраженные изменения ролевого функционирования связаны больше с нормализацией эмоционального состояния, чем физического. Но к 24 неделе наблюдения отмечалось некоторое ухудшение по указанным показателям, не достигающее уровня достоверности. По данным Сиэттлского опросника для больных стенокардией, в 1-ой и 2-ой группах наблюдения к 28 дню было выявлено улучшение итогового показателя качества жизни, а также уменьшение частоты приступов стенокардии и количества таблеток нитроглицерина, без значимой динамики к 24 неделе, но изменения не достигают уровня достоверности. По-видимому, это связано с тем, что данный опросник является исключительно специфичным и ориентирован на выявление ограничений жизнедеятельности пациентов только на фоне проявлений ИБС.
Таким образом, применение афобазола в случае преобладания тревожного компонента и пиразидола - в случае более выраженного депрессивного радикала в структуре аффективных расстройств, - позволяет достоверно улучшить качество жизни пациентов с ИБС и тревожно-депрессивными расстройствами. Учитывая, что в ходе нашего исследования не выявлено достоверного влияния психотропных препаратов на морфофункциональные и гемодинамические показатели пациентов с ИБС и тревожно-депрессивными расстройствами, очевидным представляется, что эффект улучшения качества жизни пациентов непосредственно связан со значительным снижением выраженности аффективной симптоматики.
Сравнение качества жизни пациентов всех групп наблюдения на 24 неделе исследования показало, что при достоверно не различающихся морфофункциональных и гемодинамических параметрах пациентов с ИБС при наличии или отсутствии тревожно-депрессивных расстройств, показатели качества жизни пациентов в группах применения психотропных препаратов приближаются к показателям качества жизни пациентов с ИБС, условно здоровых по аффективной симптоматике, и достоверно отличаются от показателей качества жизни пациентов с аффективными расстройствами, получавшими только препараты базисного лечения ИБС. Этот факт, по нашему мнению, отражает эффективность предложенной схемы лечения пациентов с ИБС и коморбидными тревожно-депрессивными расстройствами и обосновывает необходимость включения психотропных средств на основе дифференцированного подхода к их назначению в терапию пациентов в такой ситуации.
В ходе исследования отмечена хорошая переносимость препаратов. Побочных эффектов, потребовавших отмены афобазола или пиразидола, за время наблюдения не наблюдалось.
В динамике в качестве «конечных» точек были выбраны госпитализации по поводу нестабильной стенокардии, инфаркта миокарда,
ухудшения течения хронической сердечной недостаточности и смертность от кардиальных причин (табл. 1).
Таблица ]
Госпитализации 1 группа, % 2 группа, % 3 группа, % 4 группа, %
Нестабильная 6,7* 3** 20
стенокардия
Инфаркт миокарда 0 0 3 0
Ухудшение ХСН 0 0 0 0
Сердечно-сосудистая 0 0 0 0
смертность
Примечание: *- достоверные различия между 1-ой и 3-ей группой при р <0,05, ** - достоверные различия между 2-ой и 3-ей группой при р <0,05,*** -достоверные различия между 4-ой и 3-ей группой при р <0,05.
За 6 месяцев наблюдения у больных ИБС без тревожно-депрессивных расстройств и больных ИБС с аффективными расстройствами, прошедших курс психотропных средств, госпитализаций по поводу нестабильной стенокардии было достоверно меньше, чем в группе пациентов, получавших только препараты базисной терапии ИБС. Это связано с эффективной коррекцией тревожно-депрессивной симптоматики у пациентов 1-ой и 2-ой групп и нормализацией психо-эмоционального статуса, что значительно уменьшило яркость эмоциональной окраски приступа стенокардии и повысило приверженность пациентов к лечению, уменьшив негативное восприятие ограничений, связанных с приемом препаратов базисной терапии стабильной стенокардии.
Тенденция к увеличению показателя ситуационной тревожности во всех группах наблюдения, выявленная в динамике, свидетельствует о непрерывности течения аффективных расстройств у пациентов с ИБС. При этом типы клинических проявлений аффективной симптоматики не дискретные расстройства, а отражение последовательной смены этапов
отсутствие аффективных расстройств, ТР - тревожные расстройства, ТДР
тревожно-депрессивные расстройства, ДР - депрессивные расстройства; 1 -течение аффективных расстройств у пациентов терапевтического профиля, 2 -динамика аффективных расстройств в ходе исследования после применения одного курса анксиолитика, 3 - динамика аффективных расстройств в ходе исследования после применения одного курса антидепрессанта).
В четвертой главе рассмотрен вопрос усовершенствования схем диагностики аффективных расстройств у пациентов с внутренними болезнями. Разработан алгоритм диагностики тревожно-депрессивных расстройств у пациентов с соматическими заболеваниями с применением психометрических опросников и шкал (рис. 5).
1 этап (скрининг): выявление наличия аффективных расстройств HADS (Госпитальная шкала тревоги и депрессии), баллы
<7
>8
Норма
2 этап:
определение степени выраженности и структуры аффективных расстройств _опросник Спилбергера-Ханина + шкала СЕБ-Р
Опросник Спилбергера-Ханина, баллы
<12 I 13-30 I 31-'45
>46
Шкала CES-D, баллы
<17 18-25 26-30 >31
Норма Л У т л У т л У т
TP тдр ДР
Рис. 5. Алгоритм диагностического поиска аффективной патологии у пациентов терапевтического профиля ( ТР - тревожные расстройства, ТДР -тревожно-депрессивные расстройства, ДР - депрессивные расстройства, Л - легкой, У - умеренной, Т - тяжелой степени).
Пациенты с диагностированными аффективными расстройствами тяжелой степени обязательно должны направляться к врачу-психиатру.
Выявленные легкие и умеренной тяжести аффективные расстройства у пациентов с соматическими заболеваниями могут эффективно корректироваться врачами-терапевтами, кардиологами, врачами общей практики.
Применение данных субъективных шкал с комплексной оценкой результатов, с одной стороны, является необходимым для формирования представления о степени выраженности и структуре тревожно-депрессивных расстройств и, следовательно, рационального выбора психотропных препаратов, но, с другой стороны, довольно трудоемко и требует достаточного количества времени для заполнения и трактовки результатов, что затрудняет их применение в практическом здравоохранении, а также предполагает возможное возникновение артефактов заполнения.
Таким образом, выявилась необходимость разработки способа быстрой и объективной диагностики тревожно-депрессивных расстройств у пациентов с соматической патологией.
В ходе исследования был разработан способ объективной оценки степени выраженности и структуры тревожно-депрессивных расстройств у пациентов с ИБС, основанный на использовании данных электроэнцефалографического исследования (анализ распределения альфа-активности).
Для достижения результата объективной оценки степени и глубины аффективных расстройств, а также преобладания того или иного компонента в структуре психопатологических нарушений пациентам с ИБС проводилось стандартное электроэнцефалографическое исследование 10/20 на электроэнцефалографическом комплексе «МБН 20» (Москва). Оценка биоэлектрической активности головного мозга осуществлялась визуально, методами когерентного анализа и анализа спектральной мощности, которые выполняются стандартной компьютерной программой комплекса «МБН 20».
В нашем исследовании обследованы больные ИБС на электроэнцефалографическом комплексе «МБН 20» (Москва) и проведен анализ клинико-психопатологического обследования пациентов с различными формами аффективных расстройств в сопоставлении с вариантами пространственного распределения альфа-активности.
При наличии тревожно-депрессивных расстройств выявляется расширение зоны представительства альфа-ритма: в отличие от нормального представительства альфа-ритма в отведениях электроэнцефалограммы, отражающих потенциалы теменно-затылочных областей: РЗ-А1, Р4-А2, 01-А1, 02-А2. При наличии аффективных расстройств альфа-ритм визуализируется и в других отведениях: Fpl-Al, Fp2-A2, F3-A1, F4-A2, СЗ-А1, С4-А2, F7-A1, F8-А2, ТЗ-А1, Т4-А2, Т5-А1, Т6-А2.
При преобладании в структуре аффективных расстройств тревожного компонента на электроэнцефалограмме отмечается синхронизированная альфа-активность высокой частоты 8-12 Гц, при этом на спектре мощности
выявляется распространенный альфа-пик с высокими показателями мощности во всех отведениях, с максимумом - в затылочных Ol-Al, 02-А2.
Преобладание депрессивного компонента в структуре аффективных расстройств на спектрограмме мощности выявляется альфа-активность с максимальной проекционной зоной в передних отделах Fpl-Al, Fp2-A2, F3-A1, F4-A2, F7-A1, F8-A2.
В случае аффективных расстройств смешанной природы, сочетающих в себе и тревожный, и депрессивный компоненты, нами отмечено наличие двухмодального альфа-ритма: в теменно-затылочных областях РЗ-А1, Р4-А2, Ol-AI, 02-А2 с частотой 10-11 Гц и в лобно-центральных и височных отделах F3-A1, F4-A2, СЗ-А1, С4-А2, ТЗ-А1, Т4-А2, Т5-А1, Т6-А2 с частотой 7 - 8 Гц.
Методика легко воспроизводима и может использоваться для дифференциальной диагностики преобладания того или иного компонента в структуре расстройств с целью выбора рациональной психофармакотерапии и своевременной ее коррекции, что существенным образом повысит эффективность терапии больных ИБС и коморбидными тревожно-депрессивными расстройствами.
По результатам исследования оформлена заявка на изобретение «Способ диагностики аффективных расстройств у пациентов с ИБС по данным энцефалографического исследования», получена приоритетная справка № 2009148593 от 28.12.2009 г.
Выводы
1. Частота встречаемости тревожно-депрессивных расстройств у пациентов с ишемической болезнью сердца (стабильной стенокардией напряжения) составляет 48%, что свидетельствует о высокой распространенности изучаемой патологии среди данной категории пациентов и превышает распространенность тревожно-депрессивных расстройств в общей популяции.
2. У больных ишемической болезнью сердца с тревожно-депрессивными расстройствами смешанной природы, равно как с преобладанием тревожного или депрессивного компонента в структуре, установлено достоверно более низкое качество жизни, чем у больных ИБС без тревожно-депрессивных расстройств, причем уровень качества жизни, коррелирует со степенью выраженности аффективной симптоматики и не зависит от преобладающего клинического компонента.
3. Назначение афобазола и пиразидола на основе дифференцированного подхода к стандартной терапии стабильной стенокардии напряжения у больных с коморбидными тревожно-депрессивными расстройствами позволяет добиться улучшения соматического и психо-эмоционального статуса, что сопровождается достоверным улучшением качества жизни пациентов, главным образом, за счет редукции аффективной симптоматики.
4. На отдаленные результаты терапии больных ИБС оказывает влияние наличие тревожно-депрессивных расстройств: число госпитализаций по поводу нестабильной стенокардии у больных ИБС и тревожно-депрессивными расстройствами, получавших только препараты базисной терапии, было
достоверно больше, чем у больных ИБС без аффективной симптоматики и пациентов с ИБС и тревожно-депрессивными расстройствами, получавших психотропное лечение.
5. У пациентов с ИБС и тревожно-депрессивными расстройствами в динамике после окончания курса приема психотропных средств установлено нарастание ситуационной тревожности, что свидетельствует о непрерывности течения аффективных расстройств у пациентов с ИБС и обосновывает необходимость повторных курсов применения психотропных препаратов на основе дифференцированного подхода к их назначению.
6. Анализ распределения альфа-активности на ЭЭГ может быть использован для объективной оценки выраженности аффективных расстройств, дифференциальной диагностики преобладания того или иного компонента в структуре расстройств с целью рациональной фармакотерапии.
Практические рекомендации
1. Для диагностики аффективных расстройств, объективной оценки выраженности симптоматики, дифференциальной диагностики преобладания того или иного компонента в структуре тревожно-депрессивных расстройств у больных ИБС, стабильной стенокардией напряжения, целесообразно использовать анализ распределения альфа-активности на ЭЭГ.
2. Терапия афобазолом или пиразидолом показана пациентам с ИБС, стабильной стенокардией напряжения, при наличии аффективных расстройств, для улучшения качества жизни.
3. Перед назначением психотропных средств пациентам необходимо объективно оценить выраженность того или иного компонента в структуре тревожно-депрессивных расстройств, коморбидных ИБС.
4. У больных ИБС, стабильной стенокардией напряжения, для коррекции аффективных расстройств с преобладанием тревожного компонента в структуре рекомендуется назначать афобазол, с преобладанием депрессивного компонента - пиразидол.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1 Минаков Э.В. Комплексная терапия женщин с ИБС и тревожно-депрессивными расстройствами / Э.В. Минаков, Е.А. Кудашова // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2008. - № 7. - С. 241.
2. Минаков Э.В. Качество жизни пациентов с ишемической болезнью сердца и тревожно-депрессивными расстройствами / Э.В. Минаков, Е.А. Кудашова // Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья. - 2008. -№ 32. - С. 59-62.
3. Минаков Э.В. Комплексный подход к лечению пациентов с ИБС и коморбидными тревожно-депрессивными расстройствами / Э.В. Минаков, Е.А. Кудашова // Вестник новых медицинских технологий. - 2008. - Т. XV, № 4. - С. 49.
4. Минаков Э.В. Комплексный подход в лечении пациентов с ИБС и коморбидными тревожно-депрессивными расстройствами / Э.В. Минаков, Е.А. Кудашова // Традиции, современность, будущее. Инновационные подходы в диагностике, лечении и профилактике сердечно-сосудистых заболеваний : сб.
материалов съезда кардиологов и терапевтов ЦФО России. - Тверь, 2009. - С. 125-127.
5. Минаков Э.В. Взаимосвязь заболеваний сердечно-сосудистой системы и тревожно-депрессивных расстройств / Э.В. Минаков, Е.А. Кудашова // Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья. - 2009. № 35. - С. 141-146.
6. Минаков Э.В. Комплексный подход к терапии пациентов с ишемической болезнью сердца и тревожно-депрессивными расстройствами / Э.В. Минаков, Е.А. Кудашова // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. -2009.-№ 8.-С. 236.
7. Минаков Э.В. Афобазол и пиразидол в комплексном лечении пациентов с ишемической болезнью сердца и коморбидными тревожно-депрессивными расстройствами / Э.В. Минаков, Е.А. Кудашова // Российский кардиологический журнал. - 2009. - Т. 80, № 6. - С. 45-48.
8. Минаков Э.В. Особенности медикаментозной коррекции тревожно-. депрессивных расстройств у пациентов с ишемической болезнью сердца / Э.В. Минаков, Е.А. Кудашова // Журнал теоретической и практической медицины. -2009. - Т. 7, №3.-С. 297-300.
9. Кудашова Е.А. Рациональная комплексная терапия пациентов с ишемической болезнью сердца и коморбидными тревожно-депрессивными расстройствами / Е.А. Кудашова // Материалы IV Международ, науч. конф. молодых ученых-медиков. - Курск, 2010. - Т. 2. - С. 143-147.
Подписано в печать 04.05.2010 г. Формат 60 х 84/16 . Бумага офсетная. Усл. печ. л. 1,0 Тираж 100 экз. Заказ №1115
Отпечатано в типографии Воронежский ЦНТИ - филиал ФГУ «Объединение «Росинформресурс» Минэнерго России 394730, г. Воронеж, пр. Революции, 30
Оглавление диссертации Кудашова, Евгения Александровна :: 2010 :: Воронеж
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
ВВЕДЕНИЕ
ГЛАВА 1. ЗАБОЛЕВАНИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ 12 СИСТЕМЫ И ТРЕВОЖНО-ДЕПРЕССИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)
1.1. Взаимосвязь заболеваний сердечно-сосудистой системы 12 и тревожно-депрессивных расстройств
1.2. Выявление тревожно-депрессивных расстройств у 19 больных с сердечно-сосудистой патологией
1.3. Качество жизни больных ИБС и тревожно- 22 депрессивными расстройствами
1.4. Коррекция тревожно-депрессивных расстройств у больных ИБС
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
2.1. Общее описание и дизайн исследования
2.2 Критерии исключения
2.3. Исходная характеристика групп наблюдения
2.4 Методы оценки соматического и психического состояния 44 пациентов
2.5. Методы статистической обработки результатов 50 исследования
ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И
ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
3.1.Особенности кардиогемодинамики, морфофункциональных параметров сердца и качества жизни 51 больных ИБС и тревожно-депрессивными расстройствами в зависимости от преобладания аффективного радикала 3.2. Особенности кардиогемодинамики, морфофункциональных параметров сердца и качества жизни больных ИБС и тревожно-депрессивными расстройствами
3.3. Влияние психотропных препаратов на 60 кардиогемодинамические, морфофункциональные показатели, выраженность тревожно-депрессивных расстройств и качество жизни больных ИБС и тревожно-депрессивными расстройствами
3.4. Эффективность и безопасность комплексной терапии 77 больных ИБС и тревожно-депрессивными расстройствами
3.5. Динамика аффективных расстройств у больных ИБС
ГЛАВА 4 АЛГОРИТМИЗАЦИЯ ДИАГНОСТИКИ ТРЕВОЖНО- 87 ДЕПРЕССИВНЫХ РАССТРОЙСТВ У БОЛЬНЫХ ИБС
Введение диссертации по теме "Внутренние болезни", Кудашова, Евгения Александровна, автореферат
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ
В современной терапии сердечно-сосудистые заболевания и аффективные расстройства представляют собой важную медицинскую и социальную проблему. Эксперты ВОЗ охарактеризовали ишемическую болезнь сердца (ИБС) и тревожно-депрессивные расстройства как «пандемии XXI века». Сочетание сердечно-сосудистых заболеваний и аффективной патологии является достаточно известным в клинической практике фактом и подтверждено многими популяционными исследованиями. Многими авторами показано влияние тревожно-депрессивных расстройств на сердечнососудистую заболеваемость и смертность в общей популяции, также как и влияние этой патологии на качество жизни больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями [18, 19, 32, 33, 36, 44, 57, 75, 83, 89, 116, 118, 134, 142].
По мнению Е.И. Чазова и соавторов, терапия пациентов с сердечнососудистыми заболеваниями с сопутствующей аффективной патологией без применения психотропных средств недостаточно эффективна и не может быть признана рациональной, а факт верной диагностики тревожно-депрессивных расстройств и рациональной их коррекции у пациента с соматической патологией может определять успешность всей терапии основного заболевания [12, 33, 118].
Современная ситуация в области терапии тревожно-депрессивных расстройств, характеризуется все увеличивающимся набором лекарственных средств, что с одной стороны расширяет возможности выбора препарата, с другой же - свидетельствует о сохраняющихся сложностях достижения желательного терапевтического результата вследствие отсутствия ясных и четких указаний по применению этих препаратов у пациентов с соматическими заболеваниями.
А так как медицинская помощь пациентам с коморбидными тревожно-депрессивными расстройствами оказывается в учреждениях общесоматической сети и преимущественно интернистами (терапевтами, кардиологами, врачами общей практики), методика психофармакотерапии должна быть максимально простой [4, 34, 37, 43, 62, 101].
Таким образом, с целью повышения эффективности терапии социально значимых сердечно-сосудистых заболеваний очевидным представляется необходимость усовершенствования комплексных схем лечения больных ишемической болезнью сердца и коморбидными тревожно-депрессивными расстройствами.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Повышение эффективности терапии больных ишемической болезнью сердца и коморбидными тревожно-депрессивными расстройствами.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
Для достижения поставленной цели исследования предусматривалось решение следующих задач.
1. Изучить частоту встречаемости тревожно-депрессивных расстройств у больных ишемической болезнью сердца (стабильной стенокардией напряжения).
2. Оценить качество жизни пациентов с ишемической болезнью сердца при наличии коморбидных тревожно-депрессивных расстройств и степень влияния преобладающего клинического компонента аффективной патологии на показатели качества жизни пациентов с ишемической болезнью сердца.
3. Оценить эффективность комплексной терапии больных ишемической болезнью сердца и тревожно-депрессивными расстройствами с включением психотропных средств: афобазола - в случае более выраженного тревожного компонента и пиразидола - в случае преобладания депрессивного компонента в структуре аффективных расстройств и изучить влияние афобазола и пиразидола на клиническое состояние, морфофункциональные параметры сердца, гемодинамические показатели, выраженность аффективной симптоматики и качество жизни пациентов с ишемической болезнью сердца и коморбидными тревожно-депрессивными расстройствами.
4. Оценить отдаленные результаты терапии больных ишемической болезнью сердца и тревожно-депрессивными расстройствами с включением психотропных средств и без таковых.
5. Изучить динамику аффективной симптоматики у пациентов с ишемической болезнью сердца и тревожно-депрессивными расстройствами после окончания курса приема психотропных средств.
6. Разработать способ объективной оценки выраженности аффективной симптоматики, дифференциальной диагностики преобладания тревожного или депрессивного компонента в структуре расстройств и контроля эффективности терапии тревожно-депрессивных расстройств у пациентов с ишемической болезнью сердца.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА
Изучено влияние тревожно-депрессивных расстройств на качество жизни больных ишемической болезнью сердца в зависимости от преобладания аффективного радикала.
В динамике изучено влияние афобазола и пиразидола на основе дифференцировнного подхода к их назначению на морфофункциональные параметры сердца, выраженность аффективной симптоматики и качество жизни пациентов с ишемической болезнью сердца.
Разработан способ объективной оценки степени выраженности и структуры тревожно-депрессивных расстройств, позволяющий контролировать эффективность психотропной терапии у пациентов с ишемической болезнью сердца и тревожно-депрессивными расстройствами, отличающийся тем, что для дифференцированного назначения психотропных средств используются данные электроэнцефалографического исследования анализ распределения альфа-активности), изменяющиеся в процессе применения антидепрессантов и анксиолитиков.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ В диагностике и лечении пациентов с ишемической болезнью сердца необходим комплексный подход с обязательным определением наличия и оценкой степени выраженности и структуры тревожно-депрессивных расстройств и рациональным включением психотропных препаратов в схему лечения пациентов с ишемической болезнью сердца и тревожно-депрессивными расстройствами. Для объективной оценки степени выраженности тревожно-депрессивных расстройств, дифференциальной диагностики удельного веса тревожной или депрессивной симптоматики, рационально проводить электроэнцефалографическое исследование, что позволяет оптимизировать комплексную терапию пациентов с ишемической болезнью сердца и коморбидными тревожно-депрессивными расстройствами. Целесообразно включение в комплексную схему лечения пациентов с ишемической болезнью сердца и тревожно-депрессивными расстройствами анксиолитика афобазола в случае преобладания тревожного компонента в структуре аффективных расстройств и антидепрессанта пиразидола - в случае более выраженного депрессивного компонента.
ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ В ПРАКТИКУ Результаты исследования используются в практической деятельности кафедры госпитальной терапии с курсом ревматологии и профпатологии Института последипломного медицинского образования (ИПМО) ГОУ ВПО ВГМА им. Н.Н. Бурденко Росздрава, кардиологического отделения ГУЗ «Воронежская областная клиническая больница №1».
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ И ПУБЛИКАЦИИ Работа апробирована на совместной конференции сотрудников кафедры госпитальной терапии с курсом ревматологии и профпатологии ИПМО, кафедры общей врачебной практики (семейной медицины), кафедры терапии с трансфузиологией ИПМО ГОУ ВПО ВГМА им. Н.Н. Бурденко Росздрава и врачей ГУЗ «Воронежская областная клиническая больница №1».
Материалы диссертации были представлены и обсуждены: на Российском национальном: конгрессе кардиологов (Москва, 2008, 2009),. Съезде кардиологов и терапевтов; ЦФО России (Тверь, 2009), IV Международной научной конференции молодых ученых - медиков (Курск, 2010).
По материалам исследования* опубликовано 9 печатных работ в центральных и региональных изданиях, материалах национальных конгрессов, межрегиональных конференций;. в том числе. 4 печатные работы в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.
ПОЛОЖЕНИЯ; ВЫНОСИМЫЕ ЙА ЗАЩИТУ
Выявленные в работе высокая; распространенность: тревожно- • депрессивных расстройств у пациентов , с ишемической болезнью сердца и отрицательное влияние аффективной симптоматики на качество жизни пациентов с изучаемой коморбидной патологией определяют необходимость применения* комплексных схем; лечения! с обязательным включением психотропных средств-.
В комплексную терапию пациентов с ишемической болезнью сердца и коморбйдными тревожно-депрессивными: расстройствами целесообразно включение анксиолитика афобазола; в случае преобладания тревожного компонента в структуре аффективных расстройств и антидепрессанта пиразидола - в случае более выраженного депрессивного компонента.
Для объективной оценки степени выраженности тревожно-депрессивных расстройств у пациентов с ишемической болезнью сердца, дифференциальной диагностики преобладания того или иного компонента bi структуре расстройств для рациональной психофармакотерапии и своевременной ее коррекции целесообразно проводить электроэнцефалографическое исследование с анализом распределения альфа-активности.
Заключение диссертационного исследования на тему "Качество жизни больных ишемической болезнью сердца и коморбидными тревожно-депрессивными расстройствами"
выводы
1. Частота встречаемости тревожно-депрессивных расстройств у пациентов с ишемической болезнью сердца (стабильной стенокардией напряжения) составляет 48%, что свидетельствует о высокой распространенности изучаемой патологии среди данной категории пациентов и превышает распространенность тревожно-депрессивных расстройств в общей популяции.
2. У больных ишемической болезнью сердца с тревожно-депрессивными расстройствами смешанной природы, равно как с преобладанием тревожного или депрессивного компонента в структуре, установлено достоверно более низкое качество жизни, чем у больных ИБС без тревожно-депрессивных расстройств, причем уровень качества жизни, коррелирует со степенью выраженности аффективной симптоматики и не зависит от преобладающего клинического компонента.
3. Назначение афобазола и пиразидола на основе дифференцированного подхода к стандартной терапии стабильной стенокардии напряжения у больных с коморбидными тревожно-депрессивными расстройствами позволяет добиться улучшения соматического и психо-эмоционального статуса, что сопровождается достоверным улучшением качества жизни пациентов, главным образом, за счет редукции аффективной симптоматики.
4. На отдаленные результаты терапии больных ИБС оказывает влияние наличие тревожно-депрессивных расстройств: число госпитализаций по поводу нестабильной стенокардии у больных ИБС и тревожно-депрессивными расстройствами, получавших только препараты базисной терапии, было достоверно больше, чем у больных ИБС без аффективной симптоматики и пациентов с ИБС и тревожно-депрессивными расстройствами, получавших психотропное лечение.
5. У пациентов с ИБС и тревожно-депрессивными расстройствами в динамике после окончания курса приема психотропных средств установлено нарастание ситуационной тревожности, что свидетельствует о непрерывности течения аффективных расстройств у пациентов с ИБС и обосновывает необходимость повторных курсов применения психотропных препаратов на основе дифференцированного подхода к их назначению.
6. Анализ распределения альфа-активности на ЭЭГ может быть использован для объективной оценки выраженности аффективных расстройств, дифференциальной диагностики преобладания того или иного компонента в структуре расстройств с целью рациональной фармакотерапии.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Для диагностики аффективных расстройств, объективной оценки выраженности симптоматики, дифференциальной диагностики преобладания того или иного компонента в структуре тревожно-депрессивных расстройств у больных ИБС, стабильной стенокардией напряжения, целесообразно использовать анализ распределения альфа-активности на ЭЭГ.
2. Терапия афобазолом или пиразидолом показана пациентам с ИБС, стабильной стенокардией напряжения, при наличии аффективных расстройств, для улучшения качества жизни.
3. Перед назначением психотропных средств пациентам необходимо объективно оценить выраженность того или иного компонента в структуре тревожно-депрессивных расстройств, коморбидных ИБС.
4. У больных ИБС, стабильной стенокардией напряжения, для коррекции аффективных расстройств с преобладанием тревожного компонента в структуре рекомендуется назначать афобазол, с преобладанием депрессивного компонента - пиразидол.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Кудашова, Евгения Александровна
1. Александровский Ю.А. Клиническая фармакология транквилизаторов / Ю.А. Александровский. -М.: Медицина, 1973. 107 с.
2. Алекситимия в структуре личности больных ишемической болезнью сердца / Т.И. Грекова и др. // Клиническая медицина. 1997. - № 11.-С. 32-34.
3. Баласанян М.Г.: Аспекты фармакологических влияний на микроциркуляцию в условиях ишемии головного мозга: автореф. дис. . д-ра фарм. наук / М.Г. Баласанян. 2003.
4. Бевз И.А. Формализованная система диагностики психических расстройств в общемедицинской практике / И.А. Бевз // Врач. 2000. -Прилож. - С. 143-158.
5. Березин Ф.Б. Психофизиологические соотношения при кардиологической патологии / Ф.Б. Березин // Психопатология, психология эмоций и патология сердца : тез. докл. Всесоюз. симпозиума. Суздаль, 1988. -С. 12-13.
6. Бледнов Ю.А. Фармакологическая регуляция эоционального стресса / Ю.А. Бледнов, М.Л. Гордей, С.Б. Середенин // Бюллетень экспериментальной биологии. 1987. - № 1. - С. 61-63.
7. Больные ишемической болезнью сердца пожилого возраста: особенности клиники, эмоционального статуса и качества жизни / А.Л. Сыркин и др. // Клиническая геронтология. 2002. - Т. 8, № 7. - С. 6-10.
8. Бурячковская Л.И. Влияние депрессивных расстройств на развитие и исход сердечно-сосудистых заболеваний / Л.И. Бурячковская, Е.О. Полякова, А.Б. Сумароков // Терапевтический архив. 2006. - № 11. - С. 8792.
9. Былкина Н.Д. Развитие зарубежных психосоматических теорий / Н.Д. Былкина // Психологический журнал. 1997. - № 2. - С. 149-160.
10. Вальдман А.В. Психофармакотерапия невротических расстройств / А.В. Вальдман, Ю.А. Александровский. М. : Медицина, 1987. - 285 с.
11. Варианты пространственного распределения альфа-активности в зависимости от формы аффективных расстройств / Л.Б. Иванов и др. // Функциональная диагностика. 2009. - № 1. - С. 41-49.
12. Васюк Ю.А. Диагностика и лечение депрессий при заболеваниях сердечно-сосудистой системы / Ю.А. Васюк, Т.В. Довженко. М., 2006. - 58 с.
13. Вейн A.M. Вегетативные расстройства / A.M. Вейн. М. : МИА, 1998.-752 с.
14. Вейн A.M. Принципы современной фармакотерапии инсомний / A.M. Вейн, Я.И. Левин // Журнал неврологии и психиатрии. 1998. - № 5. - С. 39-43.
15. Волков B.C. Немедикаментозные методы лечения больных гипертонической болезнью / B.C. Волков, Ю.М. Поздняков. М., 1996. - 36 с.
16. Володина О.В. Частота встречаемости тревожных симптомов у мужчин с ишемической болезнью сердца (по данным кардиологического отделения) / О.В. Володина // Российский психиатрический журнал. 2004. -№6.-С. 4-7.
17. Губина О.И. Качество жизни: оценка и системный анализ: автореф. дис. . канд. мед. наук. 2007.
18. Депрессивные расстройства в общемедицинской практике по данным исследования КОМПАС: взгляд кардиолога / Р.Г. Оганов и др. // Кардиология. 2005. - № 8. - С. 38-44.
19. Депрессии и расстройства депрессивного спектра в общемедицинской практике. Результаты программы КОМПАС / Р.Г. Оганов и др. // Кардиология. 2004. - № 1. - С. 48-54.
20. Дмитриева Т.Б. Здоровье мужчины и женщины. В,чем различие? / Т.Б. Дмитриева // Психиатрия и психофармакотерапия. 2006. -Экстравыпуск. - С. 3-5.
21. Довженко Т.В. Депрессии в общесоматической сети / Т.В. Довженко, Е.Ю. Майчук // Русский медицинский журнал. 2001. - № 21. - С. 1192-1196.
22. Дроздов Д.В. Некоторые аспекты применения психотропных средств в кардиологии / Д.В. Дроздов, Н.А. Новикова // Ипохондрия и соматоформные расстройства / под ред. А.Б. Смулевича. М., 1992. — С. 136147.
23. Евдокимов В.И. Качество жизни: оценка и системный анализ / В.И. Евдокимов, И.Э. Есауленко, О.И. Губина. Воронеж.: Истоки, 2007. -256 с.
24. Ениколопов С.Н. Концепции и перспективы исследования пола в клинической психологии / С.Н. Ениколопов, Н.В. Дворянчиков // Психологичсекий журнал. 2001. - № 3. - С. 100-115.
25. Жидких Б.Д. Психосоматические и психосоциальные аспекты возникновения, развития и лечения внутренних болезней : дис. . д-ра мед. наук / Б.Д. Жидких. Курск, 2007. - 349 с.
26. Зайцев В.П. Психологические реакции больных ишемической болезнью сердца на операцию аортокоронарного шунтирования / В.П. Зайцев, Т.А. Айвазян, Р.С. Акчурин // Кардиология. 1990. - № 7. - С. 96-98.
27. Ибатов А.Д. Депрессия у больных ишемической болезнью сердца / А.Д: Ибатов // Кардиоваскулярнажтерапия и профилактика. 2004: — Т. 3, № 1.-е. 51-55.
28. Карвасарский Б.Д. Психотерапевтическая, энциклопедия / Б.Д: Карвасарский; еПб!, 2000г - 542 с: ,
29. Карпов Ю.А. Депрессивные расстройства в кардиологии / ГО:А. Карпов;// Consiliummedicuim-20031 -№4;- €. 11.
30. Копина О.С. Популяционные исследования психосоциального стресса как фактора риска сердечно-сосудистых заболеваний / О.С. Копина, С^Ф^ Суслова; Е.Р:.Заикин //Кардиология. 1996: -№>31- С.,22-27.
31. Костин В.И. Качество жизни пациентов с кардиологическим синдромом X / ВЖ Костин, Р:С. Карпов // Клиническая медицина: 2001. -№1. — С. 25-27.
32. Краснов В.Н. Психиатрические*расстройства в общемедицинской практике / В.Н. Краснов // Русский медицинский журнал. 2002. - № 25. — С.1187-1191.
33. Кулешова Э.В. Применение тофизопама (Грандаксина) для лечения больных ишемической болезнью сердца* / Э.В: Кулешова // Клиническая фармакология и терапия. 2000. - Т. 9, № 5. - С. 47-50.
34. Лукьянчикова В.Ф. Коррекция вариабельности сердечного ритма у больных ИБС с депрессивными расстройствами при лечении феварином /
35. B.Ф. Лукьянчикова, С.Ю. Барышко, А.Б. Островский // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2007. - Т. 6, № 5. - С. 185.
36. Лупанов В.П. Алгоритм диагностики и лечения больных с болью в грудной клетке и нормальной коронарной ангиограммой (кардиальным синдромом X) / В.П. Лупанов // РМЖ. 2005. - Т. 13, № 14 (238). - С. 939-943.
37. Международная классификация болезней 10 пересмотра (МКБ -10). WHO, 1992; Россия 1994.
38. Мехилане Л.С. Невротические расстройства в общесоматической сети // Ученые записки Тартуского Государственного Университета. 1987.1. C. 82-94.
39. Незнамов Г.Г. Расстройства тревожно-депрессивного спектра в практике семейного врача: проблемы диагностики и терапии / Г.Г. Незнамов // Consilium Medicum. 2003. - № 13. - С. 18.
40. Нестерова Е.А. Некоторые аспекты клиники-и лечения сердечнососудистой патологии при сопутствующих депрессивных расстройствах: автореф. дис. . канд. мед. наук /Е.А. Нестерова. 2002.
41. Новый селективный анксиолитик афобазол / Г.Г. Незнамов и др. // Журнал неврологии и психиатрии. 2005. - Т. 105, № 4. - С. 35-40.
42. Побочные действия при терапии транквилизаторами (диагностика, профилактика, купирование) : метод, рекомендации / Ю.А. Александровский и др.. — М., 1982. 32 с.
43. Погосова В.Г. Эффективность психологической реабилитации больных, перенесших операцию аорто-коронарного шунтирования / В.Г. Погосова, Т.А. Айвазян, В.П. Зайцев // Кардиология. 1999. - № 7. - С. 34-37.
44. Погосова Г.А. Депрессия новый фактор риска ишемической болезни сердца и предиктор коронарной смерти / Г.А. Погосова // Кардиология. - 2002. - Т. 42. - С. 86-90.
45. Прасолова В.Е. Психосоматические нарушения у больных пожилого возраста с инфарктом миокарда и особенности клиники и терапии : автореф. дис: . канд. мед. наук / В.Е. Прасолова. 2007. - 25 с.
46. Провоторов В.М. Влияние терапии пиразидолом-на вегетативныйстатусбольных с инфарктом миокарда и психосоматическими нарушениями / ' \ В.М. Провоторов, В.Е. Прасолова // Научно-медицинский вестник
47. Центрального Черноземья. 2007. - № 27. - С. 51-57.
48. Провоторов В.М. Коррекция тревожно-депрессивных расстройств пиразидолом у- больных, перенесших инфаркт / В.М. Провоторов, В.Е. Прасолова // Научно-медицинский,вестник Центрального Черноземья. 2007. - № 27. - С. 37-42.
49. Райский В.А. Психотропные средства в клинике внутренних болезней / В.А. Райский. М., 1988.- 217 с.
50. Рачин А.П. Депрессивные и тревожные расстройства в общей практике : справочное руководство для врачей / А.П. Рачин. Смоленск, 2004. -96 с.
51. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTICA / О.Ю. Реброва. М. : Медиа сфера, 2002. - 305 с.
52. Результаты клинического изучения селективного анксиолитика афобазола / Г.Г. Незнамов и др. // Экспериментальная и клиническая фармакология. 2001. - Т. 64, № 2. - С. 15-19.
53. Ромасенко JI.B. Депрессивные расстройства у больных ишемической болезнью сердца / JI.B. Ромасенко, Е.О. Полякова // Российский психиатрический журнал. 2005. - № 5. — С. 24-28.
54. Садулаева И.А. Сравнительное исследование эффективности триметазидина MB и 3-(2,2,2-триметилгидразиния) пропионата дигидрата при хронической сердечной недостаточности.: автореф. дис. . канд. мед. наук / И.А. Садулаева. 2001.
55. Середенин С.Б., Прогноз индивидуальных реакций на эмоциональный стресс и бензодиазепиновые транквилизаторы / С.Б. Середенин, Б.А. Бадыштов, Д.Ю. Егоров // Бюллетень экспериментальной биологии. 1989. - № 7. - С. 46-48.
56. Середенин С.Б.,. Молекулярно-биологические подходы к созданию геноспецифичных фармакологических препаратов / С.Б. Середенин, Ю.А. Бледнов, Ю.А. Наговицина // Бюллетень экспериментальной биологии. 1992. - № 11.-С. 459-461.
57. Смулевич А.Б. Депрессии в общемедицинской практике / А.Б. Смулевич. М., 2000. - 160 с.
58. Смулевич А.Б. Депрессия в общей практике. Проблемы и решения / А.Б. Смулевич, A.JI. Сыркин // Аспекты коморбидности депрессиии сердечно-сосудистой патологии (на модели ИБС) : материалы конгресса ВНОК. -М., 2003.
59. Соколов Е.И. Ишемическая болезнь сердца и депрессия: позиция кардиолога / Е.И. Соколов, Е.С. Котовская, Т.Г. Харькова // Российский медицинский журнал. 2002. - № 1. — С. 52-54.
60. Сыркин А.Л. // Consilium medicum. 2003. - Экстравыпуск. - С.7.9.
61. Сыркин А.Л. Как сочетаются депрессия и ИБС? / А.Л. Сыркин // Человек и лекарство : материалы X Нац. конгресса. М., 2004. - С. 15-21.
62. Сыркин А.Л. Определение качества жизни у больных ишемической болезнью сердца — стабильной стенокардией напряжения / А.Л. Сыркин, Е.А. Печорина, С.И. Дриницина // Клиническая медицина. 1998. -№ 6. - С. 52-58.
63. Тревога и обессии / А.Б. Смулевич и др.. М., 1998. - 190 с.
64. Усиление кровоснабжения ишемизированного мозга под влиянием афобазола / И.В. Силкина и др. // Экспериментальная и клиническая фармакология. 2004. — Т. 67, № 5. — С. 9-12.
65. Уянаев А.А. Влияние ноопепта и афобазола на формирование невроза приобретенной беспомощности у крыс / А.А. Уянаев, В.П. Фисенко, Н.К. Хитров // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. 2003. -Т. 36, №8.-С. 87-89.
66. Фармакогенетическая концепция антисиоселективного эффекта / С.Б. Середенин и др. // Вестник РАМН. 1998. - № 11. - С. 3-9.
67. Ханин Ю.Л. Краткое руководство к применению шкалы реактивной и личностной тревожности Г.Д. Спилбергера / Ю.Л. Ханин. Л., 1976.-310 с.
68. Холмогорова А.Б. Основные направления современной психотерапии / А.Б. Холмогорова, Н.Г. Гаранян. М., 2000. - 267 с.
69. Чазов Е.И. Ишемическая болезнь сердца и возможности повышения эффективности ее лечения / Е.И. Чазов // Клиническое исследование лекарственных средств России. — 2001. № 1. - С. 2-4.
70. Шангина О.А. Влияние депрессии на клинико-функциональные показатели и качество жизни пожилых пациентов с ишемической болезнью сердца и артериальной гипертонией / О.А. Шангина, В.И. Костин // Клиническая геронтология. 2005. - Т. 11, № 11. - С. 38-42.
71. Шангина О.А. Психоэмоциональная реабилитация пожилых пациентов с ишемической болезнью сердца и депрессивными расстройствами / О.А. Шангина, В.И. Костин // Клиническая геронтология. 2004. - Т. 10, № 8. - С. 29-32.
72. Эффекты антидепрессантов на переносимость гипоксии и физических нагрузок / Н.И. Андреева и др. // Бюллетень экспериментальной биологической медицины. 1991. - № 112. - С. 156-158.
73. A prospective study of anger of coronary heart disease: the Normative Aging Study /1. Kawachi et al. // Circulation. 1996. - Vol. 9. - P. 2090-2095.
74. A quantitative approach to perceived health status: a validation study / S.M. Hunt et al. // J. Epidemiol. Commun. Hlth. 1980. - Vol. 34. - P. 281-286.
75. Abnormal cardiac sensitivity in patients with pain and normal coronary arteries / R.O. Cannon et al. // J. Am. Coll. Cardiol. 1990. - Vol. 16. - P. 13591366.
76. Age and gender effect on alexithymia in large, Japanese community and clinical samples: a cross-validation study of the Toronto Alexithymia Scale (TAS-20) / Y. Moriguchi et al. // Biopsychosoc. Med. 2007. - Vol. 6. - P. 7.
77. Association between depression and worse disease-specific functional status in outpatients with coronary artery disease / J.A. Spertus et al. // Amer. Heart J.-2000.-Vol: 140.-P. 105-110.
78. Barefoot J.C. Symptoms of depression, acute myocardial infraction, and total mortality in a community sample / J.C. Barefoot, M. Scholl // Circulation.- 1996. Vol. 93. - P. 1976-1980.
79. Boltwood M.D. et al. // Am. J. Cardiol. 1993. - Vol. 72. - P. 13611365.
80. Can menopause be considered an independent risk factor for cardiovascular disease? / G. Mercuo et al. // Ital. Heart J. 2001. - Vol. 2, N 10. -P. 719-727.
81. Carney R.M. Change in heart rate and. heart rate variability during treatment for depression in patients with coronary heart disease / R.M. Carney et al. // Psychosom. Med. 2000. - Vol. 62. - P. 639-647.
82. Carney R.M. Depression, the autonomic nervous system, and coronary heart disease / R.M. Carney, K.E. Freedland, R.C. Veith // Psychosom Med. 2005.- Vol. 67, suppl. P. S29-S33.
83. Carney R.M., Freedland K.E. // Psychosom. Med. 1980. - Vol. 50. -P. 627-633.
84. Cognitive and emotional characteristics of alexithymia. A rewiew of nurobiological studies / J.K. Larsen et al. // J. Psychosom. Res. 2003. - Vol. 54. -P. 533-541.
85. Sympathetically mediated effects of mental stress on the cardiac microcirculation of patients with coronary artery disease / N. Dakak et al. // Am. J. Cardiol. 1995. - Vol. 76, N 3. - P. 125-130.
86. Silent myocardial ischemia due to mental stress / J.E. Deanfield et al. // Lancet. 1984. - Vol. 2, N 8410. - P. 1001-1009.
87. Depressed affect, hopelessness, and risk of ischemic heart disease in a cohort of US adults / R. Anda et al. // Epidemiology. 1993. - Vol. 4. - P. 285294.
88. Depression as a risk factor for cardiac mortality and morbidity. A review of potential mechanism / R.M. Carney et al. // J. Psychosom. Res. 2002. -Vol. 53.-P. 897-902.
89. Depression is a risk factor for coronary artery disease in men: the precursors study / D.E. Ford et al. // Arch Inter Med. 1998. - Vol. 158. - P. 14221426.
90. Depression, psychotropic medication, and risk of myocardial infraction: prospective data from Baltimore ECA follow-up / L. Pratt et al. // Circulation. 1996. - Vol. 94. - P. 3123-3129.
91. Development and evaluation of Seattle Angina Questionnaire: a new functional status measure for coronary artery disease / J.A. Spertus et al. // J. Amer. Coll. Cardiol. 1995. - Vol. 78. - P. 333-341.
92. Dinan T.G. Novel approaches to the treatment of depression by modulating the hypathalamic-pituitary-adrenal axis / T.G. Dinan // Hum. Psychopharmacol. Clin. Exp. 2001. - Vol. 16. - P. 89-93.
93. National institute of mental health treatment of depression collaborate research program. General effectiveness of treatment /1. Elkin et al. // Arch. Gen. Psychiatry. 1989. - Vol. 46. - P. 971-982.
94. Essential arterial hypertension: psychopathology, compliance, and quality of life / A.M. Coelho et al. // Rev. Port. Cardiol. 1997. - Vol. 11. - P. 873.
95. Falcao L.M. Current diagnosis and treatment in heart failure / L.M. Falcao, P.A. Zwieten. London : LIDER, 2001. - 349 p.
96. Finkel V.S. et al. // J. Am. Coll. Cardiol. 1996. - Vol. 27, Abstr. -P. 186a.
97. Fitzpatrick R. Quality of life measures in health care. I: Applications and issues in assessment / R. Fitzpatrick, A. Fletcher, S. Gore // Brit. Med. J. — 1992.-Vol. 305.- P. 1074-1077.
98. Fletcher A.E. Assessment of quality of life in cardiovascular therapy / A.E. Fletcher, С J. Bulpitt // Brit. J. Clin. Phamacol. 1986. - Vol. 21. - P. 173 S-181S.
99. Fletcher A.E. Quality of life on angina therapy: a randomized controlled trial of transdermal glyceril tinitrat against placebo / A.E. Fletcher, P. McLoon, С J. Bulpitt // Lancet. 1988. - Vol. 2: - P. 4-6.
100. Friedman S. Cardiac disease anxiety, and sexual functioning / S. Friedman // Am. J. Cardiol. 2000: - Vol." 86, N*2A. - P. 47F-50F.
101. Ganz P. Methods of assessing the effect of drug therapy on quality of life / P. Ganz // Drug Safety. 1990. - Vol.,5. - P. 233-242.
102. Gehrman F. Valid empirical measurement of quality of life / F. Gehrman // Soc. Indicat. Res. 1978. - Vol. 5. - P. 73-79.
103. Haines A.R. Phobic anxety and ischemic heart disease / A.R: Haines, J.D. Imeson, T.W. Meade // BMJ. 1987. - Vol. 295. - P. 297-299.
104. Hemodinamynamic effects of pirlindole, new tetracyclic antidepressant agent / V.B. Fiedler et al. // Scholtholt. J. Arzneimittel. Forsch. -1983.-Vol. 33.-P. 244-250.
105. Effects of anger on left ventricular ejection fraction in coronary artery disease / G. Ironson et al. // Am. J. Cardiol. 1992. - Vol. 70, N 3. - P. 281-285.
106. Jacobson L. The role of the hippocampus in feedback regulation of the hypothalamic-pituitary-adrenocortical axis / L. Jacobson, R.M. Sapolsky // Endocr. Rev.-1991.-Vol. 12,N1.-P. 118-134.
107. Karlsson B.W. Prognosis, severity of symptoms and aspects of well-being among patients in whom myocardial infarction was ruled out / B.W. Karlsson, I. Wiklund, J. Herlitz // Clin. Cfrdiol. 1994. - Vol. 17. - P. 427-431.
108. Katon W. Depression and chronic medical illness / W. Katon, M.D. Sullivan // J. Clin. Psichiatry. 1990. - Vol. 51. - P. 3-11.
109. Koch S. Diagnostic instruments for occupational stress experience and coping in psychosomatic rehabilitation / S. Koch, F. Hillert, E. Geissner // Rehabilitation. 2007. - Vol. 46. - P. 82-92.
110. Koenig H.G. Depression in hospitalized older patient wich congestive heart failure / H.G. Koenig // Gen. Hosp. Psychiatry. 1998. - Vol. 20. - P. 29-43.
111. Krauth G. Objective measurement of quality of life / G. Krauth // Experientia.- 1985.-Vol. 41.-P. 919-926.
112. Lane D. Psychology in coronary care / D. Lane, D. Carrol, G.Y. Lip // Q. J. Med. 1999. - Vol. 92. - P. 425-431.
113. Major depression before and after myocardial infarction: its nature and consequences / F. Lesperance et al. // Psychsom. Med. 1996. - Vol. 58, N 2. -P. 99-110.
114. Long-Term Statin Use and Psychological Weil-Being / Y. Young-Xu et al. // J. Am. Coll. Cardiol. 2003. - Vol. 42. - P. 690-697.
115. Macs M. // Hum. Psychopharmacol. Clin.Exp. 2002. - Vol. 16. - P. 95-103.
116. Najman J.M. Evaluation of the impact of medical care and technologies on the quality of life: a review and critique / J.M. Najman, S. Levine // Soc. Sci. med. 1981. - Vol. 15F. -P. 107-115.
117. Nemeroff C.B. Evolutionary trends in the pharmacotherapeutic management of depression / C.B. Nemeroff // J. Clin. Psychiatry. 1994. - Vol. 55, suppl.-P. 3-15.
118. Plotsky P.Ml Psychoneuroendocrinology of depression. Hypothalamic-pituitary-adrenal axis / P.Ml Plotsky, M.J; Owens, C.B. Nemeroff// Psychiatr. Clin. N. Am. 1998. - Vol. 21, N 2. -P. 293-307.
119. Potts S.G. Psychological morbidity in patients with chest pain and normal'or hear-normal coronary arteries: a long-term follow-up study / S.G. Potts, C.M. Bass // Psychol. Med. 1995. - Vol. 25. - P. 339-347.
120. Predictive variables of future cardiac events, quality of life and rehabilitation after myocardial infarct. Data derived from clinical studies / J.P. Brousted et al. // Rev. esp. Crdiol. 1985. - Vol. 38. - P. 3-9.
121. Predictors of quality of life after hospital admission for heart attack or angina / R.F. Heller et al. // Int. J. Cardiol. 1997. - Vol. 59. - P. 161-166.
122. Prospective study of phobic anxiety and risk of coronary heart disease in men /1. Kawachi et al. // Circulation. 1994. - Vol. 89. - P. 1992-1997.
123. Rosanski A., Blumental'J:A., Kaplan J. // Circulation. 1999. - Vol. 99.-P. 2192-2217.
124. Rosenthal T. Hypertension in women / T. Rosenthal', S. Oparil // J. Hum. Hypertens. 2000: - Vol. 14, N 10-11. -P. 691-704.
125. Seredenin S.B. et al. // J. Ann. 1st. Super. Sanita. 1990. - Vol. 26.1. P. 81.
126. Shapiro M. Is altered cardiac sensation responsible for chest pain in patients with normal coronary arteries? Clinical observations during cardiac catheterization / M. Shapiro, T. Crake, P.A. Poole-Wilson // Br. Med. J. 1988. -Vol. 296.-P. 503-507.
127. Shapiro P.A., Lidagoster L., Glassman A.H. // Psychiatr. Ann. 1997. -Vol. 27.-P. 347-352.
128. Siegrist G. Impared1 quality of life as a risk factor in cardiovascular disease / GJ. Siegrist // У. Chron. Dis. 1987. - Vol. 40. - P. 571-578.
129. The sickness impact profile: Conceptual formulation and methodology for the development of a health status measure / M. Bergner et al. // Int. J. Hlth Serv. 1976. - Vol. 6. - P. 393-415.
130. Whooley M.A. Managing depression in medical outpatients / M.A. Whooley, G.E. Simon//NEGM.-2000.-Vol. 343, №26.-P. 1942-1950.
131. The effect of atherosclerosis on the vasomotir response of coronary arteries to mental stress / A.C. Yeung et al. // N. Engl. J. Med. 1991. - Vol. 325, N22.-P. 1551-1556.
132. Zigmond A.S. The Hospital Anxiety and Depression Scale / A.S. Zigmond, R.P. Snaith 11 Acta Psychiat. Scand. 1983. - Vol. 67. - P. 361-370.