Автореферат и диссертация по медицине (14.01.06) на тему:Качество и стойкость ремиссии при применении антидепресантов и трансперсональной психотерапии у больных с депрессивными расстройствами

На правах рукописи

Вазагаева Тамара Иродионовна

Качество и стойкость ремиссии при применении антидепрессантов и трансперсональной психотерапии у больных с депрессивными расстройствами

14.01.06 - Психиатрия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

8АПР20Ю

Москва-2010

004600632

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук

Аведисова Алла Сергеевна

Румянцева Галина Михайловна Вельтищев Дмитрий Юрьевич

Ведущее учреждение: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», г. Москва.

Защита диссертации состоится «27» апреля 2010 года в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д.208.024.01 при Федеральном государственном учреждении «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 119991, г. Москва, Кропоткинский пер., 23.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «ГНЦССП Росздрава».

Автореферат разослан «_» марта 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

И.Н. Винникова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. В последние годы в литературе отмечается повышенный интерес к изучению проблемы ремиссии при депрессивных расстройствах. Принятие согласительной комиссией в 1988 году стандартных критериев оценки состояния ремиссии (Frank Е. et al., 1991) обозначило значительный позитивный сдвиг в исследовании этой проблемы, однако все большее число современных авторов признают принятые критерии недостаточными или неудовлетворительными (Bakish D., 2001; Lecrubier Y., 2002; Guelfi J.D., 2009). В ряде исследований было показано, что пациенты, достигшие состояния симптоматической ремиссии, представляют собой разнородную выборку, отличающуюся различной степенью выраженности остаточной симптоматики, социального функционирования и качества жизни, риском возникновения рецидивов и хронического течения заболевания (Захарова К.В., 2008; Zimmerman M. et al.., 2007; Belaise С, Fava G., 2008).

Проблема стандартизации критериев эффективности терапии в таких терминах как респонс и ремиссия особенно актуальна при проведении сравнительных исследований фармакотерапии и психотерапии больных с депрессивными расстройствами. Несмотря на более чем 30-летнее обсуждение преимуществ и недостатков этих методов лечения, до сих пор не сложилось единого мнения по этому вопросу. В одних исследованиях не обнаружено различий в эффективности (частоте респонса или ремиссии) фармакотерапии и психотерапии (Rush A.J., Beck А.Т. et al., 1977; Casacalenda N. et al., 2002; DeRubeis R.J., Hollon S.D. et al., 2005), в других -выявлялось превосходство одного из методов: фармакотерапии (Elkin I., Shea М.Т., Watkins J.T. et al., 1989; Klein D.F., 2000) или психотерапии (Dobson K.S., 1989; Wexler B.E., Cicchetti D.V., 1992; Mynors-Wallis L.M., Gath D.H. al., 1995). При этом зависимость эффективности лечения от качественных характеристик формирующихся ремиссий в процессе фармако-и психотерапии практически не изучались. Неоднозначны так же результаты

1

исследований, посвященных стойкости ремиссий при фармако- и психотерапии, в большинстве из которых, однако, сообщается о более высокой противорецидивной эффективности психотерапии (Fava G.A., Ruini С. et al., 2004; De Maat S., Dekker J. et al., 2008).

В отечественной литературе отсутствуют данные о сравнительной эффективности и частоте достижения ремиссий при фармако- и психотерапии, проблема ремиссии при депрессивных расстройствах изучалась только при применении лекарственных методов (Краснов В.Н. с соавт., 1985; Мосолов С.Н., 1995; Александровский Ю.А., 2000; Смулевич А.Б., 2000; Аведисова A.C., 2004).

Большинство авторов подвергают справедливым сомнениям валидность результатов многих сравнительных исследований в связи с отсутствием единых методологических подходов к их проведению, различиями в диагностических критериях, дизайне исследования, критериях и методах оценки эффективности, несопоставимостью методов статистического анализа (Holion S.D., 1999; Klein D.F., 2000; Casacalenda N. et al., 2002).

Таким образом, изучение особенностей формирования ремиссий, их клинических показателей и стойкости при фармако- и психотерапии с позиции единого стандартизированного методологического подхода к проведению исследования является своевременной и актуальной задачей.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Целью данной работы являлось сравнительное исследование качества и стойкости ремиссии у больных с депрессивными расстройствами при применении антидепрессантов и трансперсональной психотерапии.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Оценить частоту и время формирования ремиссий при применении антидепрессантов и трансперсональной психотерапии у больных с депрессивными расстройствами.

2. Выявить взаимоотношение между клиническими показателями

2

ремиссии и социальным функционированием больных с депрессивными расстройствами в процессе фармако- и психотерапии.

3. Определить и сравнить эффективность поддерживающей фармако-и психотерапии в становлении стойкой ремиссии и в предотвращении рецидивов у больных с депрессивными расстройствами.

4. Изучить роль социо-демографических и клинико-психологических факторов (фоновых предикторов) в становлении ремиссии у больных с депрессивными расстройствами в процессе фармако- и психотерапии.

5. Определить роль скорости наступления первичного и полного респонса (предикторы процесса) в становлении ремиссии у больных с депрессивными расстройствами в процессе фармако- и психотерапии.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ ДИССЕРТАЦИОННОЙ РАБОТЫ.

1. Состояние ремиссии у пациентов с депрессивными расстройствами (без психотической симптоматики) одинаково часто достигается в процессе терапии антидепрессантами и клинической трансперсональной психотерапии, при этом скорость формирования ремиссии выше при применении фармакотерапии, чем психотерапии.

2. При фармакотерапии чаще наблюдается бессимптомная, астеническая и гипотимная ремиссии, при психотерапии - тревожная и инсомническая. Функциональная ремиссия чаще достигается при проведении психотерапии, чем фармакотерапии. Отсутствие остаточной симптоматики в структуре ремиссии значительно чаще сопровождается восстановлением социального функционирования пациентов, чем ее наличие, независимо от метода терапии.

3. Проведение поддерживающей терапии в течение года способствует предотвращению обострений депрессии, в большей степени при применении психотерапевтического лечения, чем лекарственного. Другими факторами, влияющими на стойкость ремиссии, являются: первичность/повторность

депрессивного расстройства, клинический вариант ремиссии, наличие/отсутствие функциональной ремиссии.

4. Фоновые социо-демографические и клинические предикторы, способствующие формированию ремиссии, различны при применении фармакотерапии и психотерапии. Раннее наступление первичного и полного респонса (предикторы процесса) является благоприятным прогностическим фактором, повышающим частоту и скорость формирования ремиссии как при проведении фармако-, так и психотерапии.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Впервые на основе единых методических подходов к оценке эффективности фармако- и психотерапии в критериях ремиссии, дизайну исследования, методам статистической обработки материала проведен сравнительный анализ результативности данных методов лечения у больных с депрессивными расстройствами. Выделены клинические типы симптоматической ремиссии, определена частота их формирования при фармакотерапии и психотерапии. Впервые дифференцированно изучены фоновые предикторы (социо-демографические и клинические) и предикторы процесса (скорость первичного и полного респонса), а также определена их значимость в достижении ремиссии при проведении фармакотерапии и психотерапий. Установлены факторы, определяющие стойкость сформировавшейся ремиссии при фармакотерапии и психотерапии, к которым относятся: наличие/отсутствие поддерживающей терапии, уровень остаточной симптоматики и социального функционирования, первичность/повторность депрессивного расстройства. Выявлена неоднородность клинических и психометрических характеристик пациентов, достигших ремиссии в результате фармакотерапии и психотерапии.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ. Выявленные предикторы и закономерности формирования ремиссий при фармакотерапии антидепрессантами и клинической трансперсональной психотерапии повышают возможности дифференцированной прогностической оценки

4

эффективности двух терапевтических подходов. Полученные данные о типологии ремиссии, уровне социального функционирования у пациентов с депрессивными расстройствами позволяют прогнозировать риск возникновения у них обострений/рецидивов и обосновывают необходимость проведения поддерживающей терапии.

Результаты исследования являются информативными для разработки индивидуализированного подхода к выбору метода терапии пациентов с депрессиями с целью достижения качественных и стойких ремиссий.

РЕАЛИЗАЦИЯ И ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ. Системный подход к оценке результатов фармако- и психотерапии используется в Отделе пограничной психиатрии ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского и в Московской городской психиатрической больнице №12.

ПУБЛИКАЦИЯ И АПРОБАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ. Основные положения диссертации доложены на Общероссийской конференции «Реализация подпрограммы «Психические расстройства» Федеральной целевой программы «Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями (2007-2011 гг.)» (г. Москва, октябрь 2008г.), на Проблемном совете по клинической и социальной психиатрии ФГУ «ГНЦССП Росздрава» (г. Москва, июнь 2009 г.), научно-практических и клинических конференциях в Отделе пограничной психиатрии ФГУ «ГНЦССП им. В.П. Сербского Росздрава», ПКБ № 12 (г. Москва, 2009 г.). По материалам выполненных исследований опубликовано 4 научные работы. Апробация диссертации состоялась 28 января 2010 г на Проблемном совете по клинической и социальной психиатрии ФГУ «ГНЦССП Росздрава».

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ. Диссертация изложена на 146 листах машинописного текста и содержит следующие разделы: введение, 4 главы, заключение, выводы, указатель литературы (всего 194 наименования, из них 33 отечественных и 161 зарубежных авторов). В тексте диссертации

содержится 32 таблицы, 22 диаграммы, 4 схемы и 2 клинических наблюдения.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. Исследование выполнено в отделении новых средств и методов терапии Отдела пограничной психиатрии Государственного научного центра социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского на базе Московской городской клинической психиатрической больницы №12. Критериями включения являлись: наличие депрессивного эпизода или рекуррентного депрессивного расстройства; возраст от 18 до 65 лет; наличие информированного согласия больных на участие в исследовании. Критериями исключения являлись: тяжелая неврологическая и соматическая симптоматика; шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства; синдромы врожденного или приобретенного слабоумия; психические расстройства и расстройства поведения, связанные с употреблением психоактивных веществ; биполярное аффективное расстройство; депрессивные расстройства психотического уровня.

Всего в исследование было включено 275 пациентов (35 мужчин и 240 женщин). Средний возраст больных составил 37,4±11,3 лет. Число пациентов с высшим или незаконченным высшим образованием (56,4%) преобладало над количеством больных со средним или средне-специальным образованием (43,6%). Большинство пациентов были трудоустроены (55,3%) и не состояли в браке (57,5%). Диагноз «рекуррентное депрессивное расстройство» (56,7%) встречался чаще, чем «депрессивный эпизод» (43,3%). Состояние большинства пациентов оценивалось как средней степени тяжести (53,1%), реже - тяжелой степени (41,1%), значительно реже - легкой степени (5,8%). Средний балл по шкале 17-пунктовой шкале Гамильтона (НАМ-О-17) до начала терапии составил 23,0±4,3. Преобладали пациенты с тревожной (27,3%), истерической (20%) и астенической (19,6%) депрессиями; тоскливая

(13,8%), апатическая (12%) и ипохондрическая (6,5%) депрессии встречались заметно реже.

Различия в распределении клинико-демографических показателей между группами пациентов, получавших лечение антидепрессантами и психотерапией, были незначительными, что позволило проводить сравнительную оценку эффективности этих методов лечения.

Исследование состояло из двух этапов. На первом этапе (терапия актуального состояния) все включенные пациенты рандомизированно распределялись на две группы. Пациенты первой группы (149 человек) получали курсовую монотерапию антидепрессантами - венлафаксином (75375 мг/сут) или эсциталопрамом (10-20 мг/сут) в течение 8 недель. Пациенты второй группы (126 человек) проходили курс клинической трансперсональной психотерапии, выбор которой основан на данных о ее высокой эффективности при лечении депрессивных расстройств (Канаева Л.С., 1996), а также на длительности ее проведения, сопоставимой с длительностью активной фазы фармакотерапии. Сеансы проводились в группах численностью от 8 до 15 человек. Терапевтический курс состоял из 16 занятий, длительностью 2-2,5 часа (дважды в неделю), в течение 8 недель. На втором этапе - проспективное наблюдение (1 год) - пациенты, достигшие состояния ремиссии (101 человек), рандомизированно распределялись на две подгруппы: получающие и не получающие поддерживающую терапию. В группе фармакотерапии (56 пациентов) поддерживающее лечение проводилось теми же препаратами, что и на первом этапе терапии в рекомендуемых дозах. В связи с невозможностью применения на этапе проспективного наблюдения клинической трансперсональной психотерапии, особенностью которой является курсовое проведение, пациенты проходили сеансы поддерживающей когнитивно-поведенческой психотерапии (45 человек). Эффективность данного метода в профилактике рецидивов была подтверждена во многих исследованиях (Frank Е., Kupfer D.J. et al., 1990;

Fava G.A., Grandi S. et al., 1996; Fava G.A., Rafanelli C. et al., 1998; Paykel E.S.,

7

Scott J. et al., 1999). Сеансы поддерживающей психотерапии проводились индивидуально в течение года один раз в месяц (всего 12 занятий по 1,5 часа каждое).

Методы исследования включали клинико-психопатологическую и соматическую оценку состояния пациента, психометрическую оценку по следующим шкалам: шкала HAM-D-17, шкала для самооценки депрессии Бэка, опросник по оценке нетрудоспособности Д. Шихана. Статистический анализ результатов проводился с помощью компьютерной программы «SPSS 16.0» с использованием: U-теста по методу Манна-Уитни, теста Уилкоксона, теста хи-квадрат, корреляционного анализа с вычислением коэффициента корреляции Пирсона, иерархического кластерного анализа, однофакторного дисперсионного анализа. На первом этапе обследование больных проводилось в 1-й (фон), 7-й, 14-й, 21-й, 28-й, 35-й, 42-й, 49-й и 56-й дни терапии; на втором этапе - 1 раз в месяц.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В результате курсового лечения антидепрессантами и клинической

трансперсональной психотерапией все пациенты в зависимости от степени

редукции суммарного балла по шкале HAM-D распределились следующим

образом: 1. пациенты, достигшие состояния ремиссии (балл по HAM-D<7),

процент которых составил при фармакотерапии 37,6%, а при психотерапии -

35,7%; 2. «респондеры» (редукция по шкале HAM-D>50%, >7 баллов),

процент которых оказался несколько выше при фармакотерапии (30,9%) по

сравнению с психотерапией (23,8%); 3. «частичные респондеры» (редукция

балла HAM-D >25%, но <50%), составившие 19,5% при фармакотерапии и

13,5% - при психотерапии; 4. «нон-респондеры» (редукция <25%), процент

которых оказался значительно выше при психотерапии - 27%, по сравнению

с 12,1% - при фармакотерапии (р=0,002). Таким образом, статистически

значимые различия между фармако- и психотерапией выявлялись в группах с

наиболее неблагоприятными результатами терапии - у нон-респондеров,

'8

тогда как процент лиц, достигших ремиссии, был практически одинаковым.

Первичный респонс (НАМ-0>25%) при психотерапии почти у половины пациентов (48,4%) наступал раньше (на первой неделе терапии, р<0,001), чем при фармакотерапии (у 40% пациентов на второй неделе).

Скорость наступления полного респонса (НАМ-0>50%), как и первичного, была выше при психотерапии, при которой он с одинаковой частотой наступал на второй и третьей неделях (33,3%), а в нескольких случаях - уже на первой неделе лечения. При фармакотерапии полный респонс чаще наступал на третьей неделе (31,4%), реже - на второй (25,5%) и отсутствовал на первой неделе.

Скорость наступления ремиссии при фармакотерапии в целом оказалась выше, чем при психотерапии. При фармакотерапии она наиболее часто формировалась на четвертой неделе (35,7%), реже - на пятой (28,6%) и третьей (23,2%) неделях, и у незначительного числа больных - на шестой (5,4%), седьмой (3,6%) и восьмой (3,6%) неделях терапии. При применении психотерапии различия во времени достижения ремиссии были выражены в меньшей степени: у наибольшего числа больных ремиссия сформировалась на пятой неделе (28,8%), реже - на четвертой (22%), третьей (17,8%), шестой (12,5%) и седьмой (8,9%) неделях, а в единичных случаях - на второй (4,4%) и восьмой (2,2%) неделях.

Анализ темпа редукции среднего балла по шкале НАМ-0 показал, что на первой неделе психотерапии этот показатель был несколько выше, чем при фармакотерапии (р=0,06 между группами; р<0,001 в обеих группах по сравнению с фоном). Однако со второй недели и до конца исследования наблюдалась противоположная тенденция, наиболее заметно выраженная с третьей по пятую неделю (р<0,01). На восьмой неделе терапии степень редукции среднего балла составила 61% при применении фармакотерапии и 49% при применении психотерапии (р<0,05). Таким образом, к окончанию курса лечения наблюдалось преимущество фармакотерапии над

психотерапией в степени снижения выраженности симптоматики, оцениваемой по шкале НАМ-О.

Дальнейший сравнительный анализ между пациентами, достигшими ремиссии при фармакотерапии (56 человек) и психотерапии (45 человек) показал, что темп редукции общего балла по шкале НАМ-0 на первой неделе терапии был выше при применении психотерапии. Со второй недели он в большей степени нарастал в группе фармакотерапии (р<0,001 в обеих группах). Уже с третьей недели выявлялось превосходство фармакотерапии над психотерапией (р<0,05), увеличиваясь к четвертой неделе (р<0,001). С пятой по восьмую неделю терапии различия между группами постепенно сглаживались; на седьмой и восьмой неделях статистические различия уже не выявлялись. К концу лечения редукция среднего балла была одинаковой (при фармакотерапии - 87,8%, а при психотерапии - 84,6%).

Сравнительный анализ динамики редукции среднего балла по шкале НАМ-Й у пациентов, достигших ремиссии, с депрессиями легкой и средней степени тяжести не выявил значительных различий (86,8% при фармакотерапии и 84,7% - при психотерапии). В отличие от этого при тяжелых депрессиях отмечалась более существенная редукция этого показателя при фармакотерапии (88,3%, 3,1 балла), чем при психотерапии (84,2%, 4,2 балла): статистические различия между группами выявлялись на седьмой и восьмой неделях терапии (р<0,05).

Анализ динамики субшкал шкалы НАМ-0 выявил статистически

значимые различия с превосходством фармакотерапии над психотерапией по

степени редукции тревоги/соматизации и инсомнии (р<0,05),

наблюдающейся с третьей по восьмую неделю лечения. В то же время темп

редукции когнитивных нарушений в группе психотерапии превосходил

аналогичный показатель в группе фармакотерапии на всем протяжении

лечения (р<0,05 на восьмой неделе). По субшкале психомоторной ретардации

преимущество фармако- или психотерапии различалось в зависимости от

длительности лечения. На первой неделе редукция баллов при психотерапии

10

статистически значимо превосходила таковую при фармакотерапии (р<0,05), с третьей по пятую недели прослеживалась обратная тенденция, а на седьмой и восьмой неделях вновь наблюдалось небольшое преимущество психотерапии.

Анализ данных субъективной оценки депрессивной симптоматики по шкале Бэка не выявил значительных различий между группами на всем протяжении терапии. Оценка соотношения степени редукции объективных (шкала НАМ-Э) и субъективных (шкала Бэка) показателей депрессии показала положительную корреляцию между этими данными (более выраженную при психотерапии - г=0,49; р=0,003, чем при фармакотерапии -г=0,32; р=0,049), что свидетельствует об адекватной оценке пациентами своего состояния в обеих группах ремиссии.

Клинический анализ структуры ремиссий, сформировавшихся у пациентов двух групп, показал, что бессимптомная ремиссия отмечалась несколько чаще при фармакотерапии (26,8%), чем при психотерапии (22,2%). Остальные пациенты составили группу симптоматической ремиссии. При фармакотерапии в структуре симптоматической ремиссии на одного пациента в среднем приходилось меньшее число симптомов (2,5), чем при психотерапии (3,2). Различался и спектр остаточной симптоматики. В группе фармакотерапии преобладали психические проявления тревоги (13,9%), общие соматические симптомы (12,4%), отсутствие осознания болезни (11,4%), снижение работоспособности и активности (8,6%), гипотимия (8,6%). В группе психотерапии наибольший удельный вес пришелся на инсомнию (18,3%), общие соматические симптомы (18,1%), соматические проявления тревоги (15,5%), а также симптомы психической тревоги (12,7%). Статистические различия были зарегистрированы по следующим остаточным симптомам: нарушения сна (с преимуществом фармакотерапии, р<0,05), соматические проявления тревоги (с преимуществом фармакотерапии, р<0,001), отсутствие осознания болезни (с преимуществом психотерапии, р<0,05). Метод корреляционного анализа выявил наличие положительных

11

корреляций между показателями субшкал НАМ-0 в фоновом обследовании и в структуре симптоматической ремиссии как в группе фармако-, так и психотерапии. Таким образом, преобладание остаточной симптоматики в структуре ремиссии в значительной мере определялось степенью преобладания этой симптоматики до начала терапии.

В зависимости от преобладания в структуре ремиссии тех или иных остаточных симптомов или их отсутствия были выделены бессимптомный, тревожный, астенический, гипотимный (в соответствии с типологией, предложенной Захаровой К.В., 2008) и инсомнический типы ремиссий. Наиболее часто встречавшимся типом ремиссии была тревожная ремиссия, процент формирования которой оказался выше при психотерапии (40%), чем фармакотерапии (30,4%). При этом в структуре тревожной ремиссии при фармакотерапии преобладали симптомы психической тревоги, а при психотерапии - соматической тревоги. Бессимптомная, астеническая и гипотимная ремиссии чаще встречались в группе лекарственного лечения (26,8%, 21,4%, 17,9% соответственно), чем в группе психотерапии (22,2%, 17,8%, 11,1%). Инсомнический тип ремиссии (инсомния являлась моносимптомом) оказался наиболее редко встречавшимся вариантом: при фармакотерапии он формировался в 3,6%, а при психотерапии почти в 3 раза чаще - в 8,9%.

Анализ степени восстановления социальной адаптации на всем протяжении лечения (шкала Шихана) отражал превосходство психотерапии над фармакотерапией. К концу лечения редукция среднего балла по данной шкале составила 82,3% при фармакотерапии и 88,8% - при психотерапии (р<0,05). Таким образом, несмотря на большую выраженность остаточной симптоматики в структуре ремиссии у пациентов, проходивших психотерапию, восстановление их социального функционирования оказывалось более полным, чем у пациентов, получавших фармакотерапию.

Приблизительно у половины пациентов, достигших клинической ремиссии, формировалась функциональная ремиссия: при психотерапии

12

несколько чаще (55,6%). чем при фармакотерапии (44,6%). В значительном большинстве случаев, как при фармакотерапии (86,7%), так и при психотерапии (90%), бессимптомная ремиссия сопровождалась полным восстановлением социального функционирования. При симптоматической ремиссии (с сохраняющейся остаточной симптоматикой) восстановление социального функционирования чаще наблюдалось при применении психотерапии - 45,7%, чем при фармакотерапии - 29,3%. Среди вариантов симптоматической ремиссии как при фармако-, так и психотерапии функциональная ремиссия чаще формировалась при тревожной и инсомнической ремиссиях, реже - при астенической. Наименее благоприятной в этом отношении оказалась гипотимная ремиссия.

Проспективное исследование (1 год) позволило выделить ряд факторов, влияющих на стойкость сформировавшейся ремиссии, оценивавшуюся по проценту пациентов с обострениями состояния за данный период. Первый из факторов - наличие или отсутствие поддерживающего лечения. В группе фармакотерапии частота обострений среди пациентов, продолжавших принимать антидепрессанты, составила 18,5%, а при отмене препарата -почти в 3 раза чаще - 48,3% (р<0,05). В группе психотерапии обострения возникли у 14,3% пациентов, получавших поддерживающую психотерапию, и в 2 раза чаще (29,2%) при отмене поддерживающего лечения (р=0,1). Суммарно в обеих группах обострения наиболее часто регистрировались на шестом (24,1%) и десятом (20,7%) месяцах наблюдения.

Второй анализирующийся фактор, влияющий на стойкость ремиссии -наличие или отсутствие функциональной ремиссии, показал, что у пациентов, достигших полной социальной адаптации, обострения возникали значительно реже, чем у пациентов с сохраняющейся дезадаптацией: при фармакотерапии в 16% случаев, а при психотерапии - еще реже - в 8% (р=0,01 и р<0,01). При отсутствии функциональной ремиссии обострения наступали у 57,7% пациентов при фармакотерапии и у 40% пациентов - при психотерапии (р=0,065).

Стойкость сформировавшейся ремиссии зависела и от третьего анализируемого фактора - наличия или отсутствия резидуальной симптоматики. В обеих группах обострения чаще наблюдались при наличии остаточной симптоматики, при этом только при фармакотерапии эти различия оказались статистически значимыми (р<0,05). При симптоматической ремиссии обострения чаще возникали у больных в процессе фармакотерапии (41,5%) и реже при психотерапии (25,7%); при бессимптомной ремиссии обострения наступали приблизительно в одинаковом проценте случаев (13,3% и 10%, соответственно).

Анализ стойкости сформировавшейся ремиссии в зависимости от четвертого изучающегося фактора - первичности/повторности депрессивного эпизода, показал, что обострения значительно чаще возникали при рекуррентном депрессивном расстройстве, чем при депрессивном эпизоде: при фармакотерапии - 57,7% и 13,3% (р<0,001), а при психотерапии - 36% и 5% (р<0,05), соответственно.

Таким образом, на стойкость ремиссии оказывают влияние все четыре изученных фактора, но наибольшая частота обострений, как при фармакотерапии, так и при психотерапии, была выявлена при отсутствии функциональной ремиссии и рекуррентном течении заболевания.

С целью изучения фоновых предикторов ремиссии (факторов, определяющих результаты терапии до ее начала) было проанализировано влияние социо-демографических и клинических характеристик изучаемых выборок на частоту формирования ремиссии.

Сравнительный анализ частоты формирования ремиссии в зависимости от социо-демографических характеристик пациентов показал, что более высокий процент ремиссий при фармакотерапии отмечался у мужчин, лиц старше 50 лет, имеющих среднее или среднее специальное образование, не работающих, состоящих в браке, а при психотерапии — у лиц более молодого возраста (до 30 лет), одиноких, имеющих высшее или незаконченное высшее образование.

Изучение клинических предикторов ремиссии показало, что частота их формирования при диагнозе первичного эпизода депрессии была выше при фармакотерапии (46,2% по сравнению с 39,2%), а при рекуррентном депрессивном расстройстве - несколько выше при психотерапии (39,2% по сравнению с 33,3%). При этом частота формирования ремиссии в зависимости от средней длительности заболевания при рекуррентном течении депрессии была выше у пациентов, получавших фармакотерапию (9,35±8,0 лет по сравнению с 7,38 ± 5,5 лет). Как при фармакотерапии, так и при психотерапии наблюдалось снижение процентов ремиссий, а также повышение выраженности остаточной симптоматики при увеличении количества ранее перенесенных эпизодов. При фармакотерапии были выявлены более высокие проценты ремиссий при истерических и тоскливых депрессиях, депрессиях тяжелой степени, аутохтонном начале состояния, при наличии истерического и ананкастного личностных радикалов. При психотерапии ремиссии чаще формировались при астенической и ипохондрической депрессии, при наличии хронического психотравмирующего фактора, шизоидных личностных чертах.

Также были изучены предикторы процесса, то есть показатели, выявляемые после начала терапии и позволяющие прогнозировать вероятность достижения ремиссии: скорость наступления первичного респонса и полного респонса.

При фармако- и психотерапии наблюдалась тенденция к более частому формированию ремиссии при раннем наступлении респонса, о чем свидетельствуют две представленные ниже схемы (схема 1,2).

Анализ зависимости времени наступления ремиссии от времени наступления респонса показал, что при фармакотерапии более чем у половины пациентов (60,7%) ремиссия формировалась не позднее, чем через неделю после наступления респонса; у значительно меньшего процента лиц она регистрировалась через 2-3 недели (26,8% и 12,5%, соответственно, р<0,001). При психотерапии процент пациентов, у которых ремиссия

15

наступила в течение недели после респонса, был значительно ниже - 40%, и преобладали случаи более позднего формирования ремиссии.

Схема 1. Эффективность фармакотерапии в зависимости от времени

наступления полного респонса.

Схема 2. Эффективность психотерапии в зависимости от времени наступления полного респонса.

Таким образом, при психотерапии наблюдайся более ранний респонс, чем при фармакотерапии, но ремиссия при этом формировалась в более поздние сроки, то есть время становления ремиссии при психотерапии, в отличие от фармакотерапии, было «отсрочено» по отношению к респонсу.

Сходные данные были получены при анализе другого важного предиктора формирования ремиссии - первичного респонса. У пациентов, достигших ремиссии, в отличие от остальных больных, первичный респонс наступал в более ранние сроки. При этом, при фармакотерапии первичный респонс наиболее часто возникал на второй (42,9%) и первой (39,3%) неделях терапии (р<0,01). При психотерапии первичный респонс чаще возникал раньше - на первой неделе терапии (62,2%) (р<0,001). Однако для фармакотерапии было характерно быстрое (в течение двух недель после первичного респонса) формирование ремиссии, тогда как при психотерапии ремиссия формировалась значительно позже - через 3-4 недели после установления первичного респонса. Таким образом, несмотря на то, что первичный респонс при психотерапии наступал в более ранние сроки, чем при фармакотерапии, при фармакотерапии раннее наступление первичного респонса отчетливо коррелировало с ранним формированием ремиссии, тогда как при психотерапии данная зависимость не прослеживалась.

Проведенный на завершающем этапе работы кластерный анализ предоставил возможность разбить всю исходную совокупность полученных в настоящем исследовании данных на группы (кластеры) по определенным критериям, облегчая тем самым выбор наиболее репрезентативных показателей и решая задачу классификации материала исследования.

В результате кластеризации больных (с использованием в качестве переменных показатей всех субшкал и суммарного балла шкал НЛМ-О, Шихана в конце курсовой терапии), в группах фармако- и психотерапии были выделены 4 кластера пациентов: А, В, С, О.

Кластер А характеризовался наилучшими результатами терапии вне зависимости от выбранных методов лечения: отсутствием или минимальной выраженностью остаточной симптоматики в сочетании с высокими показателями социального функционирования и низким уровнем обострений. В кластер А при фармакотерапии вошли 39,3% пациентов, а при психотерапии - 24,4%. У большинства пациентов определялись бессимптомные ремиссии: при фармакотерапии - в 63,3% случаях, и значительно выше при психотерапии - 90,9%. Частота формирования функциональных ремиссий в обеих подгруппах была одинаково высокой (90,9%). В течение года обострения в одинаковом проценте случаев наблюдались при фармако- и психотерапии -9,1%.

Кластер О отличался вне зависимости от выбранного метода терапии наименее благоприятными характеристиками: высокой степенью выраженности остаточной симптоматики (представленной чаще всего симптомами психомоторной ретардации и когнитивными нарушениями), сопровождающейся значительной социальной дезадаптацией и частыми обострениями на этапе проспективного наблюдения (при фармакотерапии - в 66,7% случаях, при психотерапии - в 38,5%). В этот кластер вошли 16,1% пациентов из группы фармакотерапии и 26,7% - психотерапии.

Пациенты кластеров В и С занимали промежуточное положение, характеризуясь неоднородностью и различаясь по своим характеристикам как между собой в пределах одного метода терапии, так и при сопоставлении одноименных кластеров двух терапевтических групп. У пациентов, вошедших в эти кластеры, наблюдались существенные расхождения в степени выраженности остаточной симптоматики, социальной дезадаптации и уровне обострений.

Таким образом, кластеризация групп ремиссии при фармако- и психотерапии выявила однородность признаков, составляющих терапевтически наиболее благоприятные и наиболее неблагоприятные группы пациентов, в то время как пациенты, вошедшие в остальные

18

«промежуточные» кластеры характеризовались значительной неоднородностью психометрических и клинических показателей.

ВЫВОДЫ

1. Частота достижения ремиссий у пациентов с депрессивными расстройствами (без психотической симптоматики) в процессе применения антидепрессантов и клинической трансперсоналыюй психотерапии примерно одинакова (37,6% при фармакотерапии и 35,7% при психотерапии), тогда как неблагоприятные результаты терапии (нон-респонс) чаще формируются при применении психотерапии (27%), чем фармакотерапии (12,1%). Скорость формирования ремиссий выше при фармакотерапии (четвертая неделя), чем при психотерапии (пятая неделя).

2. Выделены 5 клинических вариантов ремиссий, формирующихся в результате фармако- и психотерапии - бессимптомная, тревожная, инсомническая, астеническая и гипотимная. При фармакотерапии чаще наблюдаются бессимптомная, астеническая и гипотимная ремиссии, при психотерапии - тревожная и инсомническая. Спектр и выраженность остаточной симптоматики в структуре ремиссии в значительной мере определяется степенью преобладания этой симптоматики до начала терапии. Функциональная ремиссия чаще формируется при психотерапии (55,6%), чем при фармакотерапии (44,6%). Бессимптомная ремиссия значительно чаще сопровождается функциональной ремиссией (при фармакотерапии - 86,7%, при психотерапии - 90%), чем симптоматические варианты (45,7% при психотерапии и 29,3% - при фармакотерапии), из которых наиболее неблагоприятна в этом отношении гипотимная ремиссия.

3. Стойкость ремиссии, определяемая частотой обострений в течение годового проспективного наблюдения, при фармакотерапии выше, чем при психотерапии, и зависит от одинаковых факторов: первичности/повторности депрессивного расстройства, клинического варианта ремиссии, наличия/отсутствия функциональной ремиссии и поддерживающей терапии. Как при фармакотерапии, так и при психотерапии обострения наступают

19

реже при проведении поддерживающей терапии, первичном депрессивном эпизоде, полной (бессимптомной) ремиссии, наличии функциональной ремиссии. Наибольшее число обострений связано с такими факторами, как отсутствие функциональной ремиссии и рекуррентное течение заболевания.

4. К фоновым предикторам, способствующим формированию ремиссии при фармако- и психотерапии, относятся:

4.1. Социо-демографические факторы: при фармакотерапии — мужской пол, возраст старше 50 лет, отсутствие трудовой занятости, среднее/среднее специальное образование; при психотерапии - женский пол, возраст до 30 лет, наличие трудовой занятости, высшее/незаконченное высшее образование;

4.2. Клинические факторы: при фармакотерапии - первичный эпизод депрессии тяжелой степени с истерической и тоскливой структурой и аутохтонным началом, истерические и ананкастные акцентуации личности; при психотерапии - рекуррентная легкая и средней степени тяжести депрессия астенической и ипохондрической структуры, наличие хронического психотравмирующего фактора, шизоидная акцентуация личности.

5. К предикторам процесса, способствующим формированию ремиссии при применении фармако- и психотерапии, относятся скорость наступления первичного и полного респонса. Позитивными предикторами ремиссии являются раннее наступление первичного и полного респонса - при психотерапии быстрее (первая-вторая неделя), чем при фармакотерапии (вторая-третья неделя). Время наступления первичного/полного респонса определяет скорость формирования ремиссии в большей степени при фармакотерапии, чем при психотерапии, при которой время становления ремиссии «отсрочено» по отношению к респонсу.

6. Выявлена однородность признаков, составляющих терапевтически наиболее благоприятные (отсутствие/минимальная выраженность остаточной симптоматики, восстановление социального функционирования, низкий

20

уровень рецидивов) и наиболее неблагоприятные группы (высокий уровень остаточной симптоматики, снижение социального функционирования, частые рецидивы) пациентов с депрессивными расстройствами, достигших ремиссии. Остальных больных с «промежуточными» результатами терапии характеризует значительная неоднородность психометрических и клинических показателей с отсутствием устойчивых корреляций между ними.

Список опубликованных работ но теме диссертации

1. Вазагаева Т.И. Типы ремиссий при фармакотерапии и психотерапии у больных с депрессивными расстройствами. // Общероссийская конференция Реализация подпрограммы «Психические расстройства» Федеральной целевой программы «Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями (2007-2011 гг.)»: Материалы докладов.- М., 2008. - С. 413-414 (соавт.: Канаева Л.С.).

2. Вазагаева Т.И. Сравнительное исследование эффективности и переносимости Велаксина и Велаксина пролонгированного действия. // Журнал «Психиатрия и психофармакотерапия». - 2009. - Том 11. - № 1. - С. 36-39. (соавт.: Аведисова A.C., Канаева Л.С., Захарова К.В., Алдушин A.A.).

3. Вазагаева Т.И. Возможности применения антидепрессанта «Плизил» при терапии коморбидных депрессивных и тревожных расстройств. // Журнал «Современная терапия психических расстройств». -2009. - № 2. - С. 30-34. (соавт.: Канаева Л.С., Захарова К.В.).

4. Вазагаева Т.И. Качество и стойкость ремиссии при применении антидепрессантов и трансперсональной психотерапии у больных с депрессивными расстройствами // Российский психиатрический журнал. - 2009. - № 6. - С. 58-65.

Подписано в печать:

19.03.2010

Заказ № 3417 Тираж -100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru

АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

В последние годы в литературе отмечается повышенный интерес к изучению проблемы ремиссии при депрессивных расстройствах. Принятие согласительной комиссией в 1988 году стандартных критериев оценки состояния ремиссии (Frank Е. et al., 1991) обозначило значительный позитивный сдвиг в исследовании этой проблемы, однако все большее число современных авторов признают принятые критерии недостаточными или неудовлетворительными (Bakish D., 2001; Lecrubier Y., 2002; Guelfi J.D., 2009). В ряде исследований было показано, что пациенты, достигшие состояния симптоматической ремиссии, представляют собой разнородную выборку, отличающуюся различной степенью выраженности остаточной симптоматики, социального функционирования и качества жизни, риском возникновения рецидивов и хронического течения заболевания (Захарова К.В., 2008; Zimmerman М. et al., 2007; Belaise С, Fava G., 2008).

Проблема стандартизации критериев эффективности терапии в таких терминах как респонс и ремиссия особенно актуальна при проведении сравнительных исследований фармакотерапии и психотерапии больных с депрессивными расстройствами. Несмотря на более чем 30-летнее обсуждение преимуществ и недостатков этих методов лечения, до сих пор не сложилось единого мнения по этому вопросу. В одних исследованиях не обнаружено различий в эффективности (частоте респонса или ремиссии) фармакотерапии и психотерапии (Rush A.J., Beck А.Т. et al., 1977; Casacalenda N. et al., 2002; DeRubeis R.J., Hollon S.D. et al., 2005), в других -выявлялось превосходство одного из методов: фармакотерапии (Elkin I., Shea М.Т., Watkins J.T. et al., 1989; Klein D.F., 2000) или психотерапии (Dobson K.S., 1989; Wexler B.E., Cicchetti D.V., 1992; Mynors-Wallis L.M., Gath D.H. al., 1995). При этом зависимость эффективности лечения от качественных характеристик формирующихся ремиссий в процессе фармако-и психотерапии практически не изучались. Неоднозначны так же результаты 3 исследований, посвященных стойкости ремиссий при фармако- и психотерапии, в большинстве из которых, однако, сообщается о более высокой противорецидивной эффективности психотерапии (Fava G.A., Ruini С. et al., 2004; De Maat S., Dekker J. et al., 2008).

В отечественной литературе отсутствуют данные о сравнительной эффективности и частоте достижения ремиссий при фармако- и психотерапии; проблема ремиссии при депрессивных расстройствах изучалась только при применении лекарственных методов (Краснов В.Н. с соавт., 1985; Мосолов С.Н., 1995; Смулевич А.Б., 2000; Александровский Ю.А., 2000; Аведисова А.С., 2004).

Большинство авторов подвергают справедливым сомнениям валидность результатов многих сравнительных исследований в связи с отсутствием единых методологических подходов к их проведению, различиями в диагностических критериях, дизайне исследования, критериях и методах оценки эффективности, несопоставимостью методов статистического анализа (Hollon S.D., 1999; Klein D.F., 2000; Casacalenda N. et al., 2002).

Таким образом, изучение особенностей формирования ремиссий, их клинических показателей и стойкости при фармако- и психотерапии с позиции единого стандартизированного методологического подхода к проведению исследования является своевременной и актуальной задачей.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Целью данной работы являлось сравнительное исследование качества и стойкости ремиссии у больных с депрессивными расстройствами при применении антидепрессантов и трансперсональной психотерапии. ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Оценить частоту и время формирования ремиссий при применении антидепрессантов и трансперсональной психотерапии у больных с депрессивными расстройствами.

2. Выявить взаимоотношение между клиническими показателями ремиссии и социальным функционированием больных с депрессивными расстройствами в процессе фармако- и психотерапии.

3. Определить и сравнить эффективность поддерживающей фармако- и психотерапии в становлении стойкой ремиссии и в предотвращении рецидивов у больных с депрессивными расстройствами.

4. Изучить роль социо-демографических и клинико-психологических факторов (фоновых предикторов) в становлении ремиссии у больных с депрессивными расстройствами в процессе фармако- и психотерапии.

5. Определить роль скорости наступления первичного и полного респонса (предикторы процесса) в становлении ремиссии у больных с депрессивными расстройствами в процессе фармако- и психотерапии.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА:

Впервые на основе единых методических подходов к оценке эффективности фармако- и психотерапии в критериях ремиссии, дизайну исследования, методам статистической обработки материала проведен сравнительный анализ результативности данных методов лечения у больных с депрессивными расстройствами. Выделены клинические типы симптоматической ремиссии, определена частота их формирования при фармакотерапии и психотерапии. Впервые дифференцированно изучены фоновые предикторы (социо-демографические и клинические) и предикторы процесса (скорость первичного и полного респонса), а также определена их значимость в достижении ремиссии при проведении фармакотерапии и психотерапии. Установлены факторы, определяющие стойкость сформировавшейся ремиссии при фармакотерапии и психотерапии, к которым относятся: наличие/отсутствие поддерживающей терапии, уровень остаточной симптоматики и социального функционирования, первичность/повторность депрессивного расстройства. Выявлена неоднородность клинических и психометрических характеристик пациентов, достигших ремиссии в результате фармакотерапии и психотерапии.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Выявленные предикторы и закономерности формирования ремиссий при фармакотерапии антидепрессантами и клинической трансперсональной психотерапии повышают возможности дифференцированной прогностической оценки эффективности двух терапевтических подходов. Полученные данные о типологии ремиссии, уровне социального функционирования у пациентов с депрессивными расстройствами позволяют прогнозировать риск возникновения у них обострений/рецидивов и обосновывают необходимость проведения поддерживающей терапии.

Результаты исследования являются информативными для разработки индивидуализированного подхода к выбору метода терапии пациентов с депрессиями с целью достижения качественных и стойких ремиссий.

выводы

1. Частота достижения ремиссий у пациентов с депрессивными расстройствами в процессе применения антидепрессантов и клинической трансперсональной психотерапии примерно одинакова (37,6% при фармакотерапии и 35,7% при психотерапии), тогда как неблагоприятные результаты терапии (нон-респонс) чаще формируются при применении психотерапии (27%), чем фармакотерапии (12,1%). Скорость формирования ремиссий выше при фармакотерапии (четвертая неделя), чем при психотерапии (пятая неделя).

2. Выделены 5 клинических вариантов ремиссии, формирующихся в результате фармако- и психотерапии — бессимптомная, тревожная, инсомническая, астеническая и гипотимная. При фармакотерапии чаще наблюдается бессимптомная, астеническая и гипотимная ремиссии, при психотерапии — тревожная и инсомническая. Спектр и выраженность остаточной симптоматики в структуре ремиссии в значительной мере определяется степенью преобладания этой симптоматики до начала терапии.

Функциональная ремиссия чаще наблюдается при психотерапии (55,6%), чем при фармакотерапии (44,6%). Бессимптомная ремиссия значительно чаще сопровождается функциональной ремиссией (при фармакотерапии - 86,7%, при психотерапии — 90%), чем симптоматические варианты (45,7% при психотерапии и 29,3% - при фармакотерапии), из которых наиболее неблагоприятна в этом отношении гипотимная ремиссия.

3. Стойкость ремиссии, определяемая частотой обострений в течение годового проспективного наблюдения, при психотерапии выше, чем при фармакотерапии, и зависит от одинаковых факторов: первичности/повторности депрессивного расстройства, клинического варианта ремиссии, наличия/отсутствия функциональной ремиссии и поддерживающей терапии. Как при фармакотерапии, так и при психотерапии обострения наступают реже при проведении поддерживающей терапии, первичном депрессивном эпизоде, полной (бессимптомной) ремиссии, наличии функциональной ремиссии. Наибольшее число обострений связано с такими факторами как отсутствие функциональной ремиссии и рекуррентное течение заболевания.

4. К фоновым предикторам, способствующим формированию ремиссии при фармако- и психотерапии относятся:

4.1. Социо-демографические факторы: при фармакотерапии — мужской пол, возраст старше 50 лет, отсутствие трудовой занятости, среднее/среднее специальное образование; при психотерапии — женский пол, возраст до 30 лет, наличие трудовой занятости, высшее/незаконченное высшее образование;

4.2. Клинические факторы: при фармакотерапии - первичный эпизод депрессии тяжелой степени с истерической и тоскливой структурой и аутохтонным началом, истерические и ананкастные акцентуации личности; при психотерапии — рекуррентная легкая и средней степени тяжести депрессия астенической и ипохондрической структуры, наличие хронического психотравмирующего фактора, шизоидная акцентуация личности.

5. К предикторам процесса, способствующим формированию ремиссии при применении фармако- и психотерапии относятся скорость наступления первичного и полного респонса. Позитивными предикторами ремиссии являются раннее наступление первичного и полного респонса — при психотерапии быстрее (первая-вторая неделя), чем при фармакотерапии (вторая-третья неделя). Время наступления первичного/полного респонса определяет скорость формирования ремиссии в большей степени при фармакотерапии, чем при психотерапии, при которой время становления ремиссии «отсрочено» по отношению к респонсу.

6. Выявлена однородность признаков, составляющих терапевтически наиболее благоприятные (отсутствие/минимальная выраженность остаточной симптоматики, восстановление социального функционирования, низкий уровень рецидивов) и наиболее неблагоприятные группы (высокий уровень остаточной симптоматики, снижение социального функционирования, частые рецидивы) пациентов с депрессивными расстройствами. Остальные больные с «промежуточными» результатами терапии характеризует значительная неоднородность психометрических и клинических показателей с отсутствием устойчивых корреляций между ними.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Смена воззрений на оценку эффективности терапии депрессивных расстройств, произошедшая в течение последних двух десятилетий в связи с принятием критериев ремиссии 1998 г. (Frank Е, Prien RF, Jarrett RB, Keller MB, Kupfer DJ, Lavori PW, Rush AJ, Weissman MM), направило усилия исследователей на углубленное изучение этого состояния, что повлекло за собой выявление новых вопросов в определении состояния ремиссии. Стала очевидной недостаточная изученность таких характеристик ремиссии, как остаточная симптоматика, уровень социальной адаптации, субъективное самочувствие, значительно различающихся у больных, которые формально отвечают критериям ремиссии, а также влияние этих характеристик на качество жизни и риск рецидивов (Guelfi J.D., 2009) .

В то время как в недавних работах, посвященных качеству и стойкости ремиссии при фармакотерапии антидепрессантами, была показана вариабельность клинических показателей ремиссии (Zimmerman М. et al., 2007; Belaise С, Fava G., 2008; Захарова K.B., 2008)., в сравнительных исследованиях таких ведущих методов терапии депрессивных расстройств, какими являются фармакотерапия и психотерапия, данный вопрос не рассматривался. Оценивались главным образом частота достижения ремиссии, процент рецидивов. Полученные данные при этом оказывались противоречивыми. Недостаточно изучены и другие важные проблемы, такие как факторы, влияющие на частоту формирования ремиссий при лекарственной терапии и психотерапии, быстрота начала терапевтического эффекта, длительность ремиссий, профилактическое значение при проведении поддерживающей терапии тем или иным методом.

Целью данной работы являлось сравнительное исследование качества и стойкости ремиссии у больных с депрессивными расстройствами при применении антидепрессантов и трансперсональной психотерапии.

Критериями включения больных в исследование являлись: 1) наличие критериев депрессивного эпизода легкой, средней и тяжелой степени или рекуррентного депрессивного расстройства легкой, средней и тяжелой степени (по МКБ 10); 2) возраст от 18 до 65 лет; 3) наличие информированного согласия больных на участие в исследовании. Критериями исключения больных из исследования являлись: 1) наличие тяжелой неврологической и соматической симптоматики; 2) шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства; 3) синдромы врожденного или приобретенного слабоумия; 4) психические расстройства и расстройства поведения, связанные с употреблением психоактивных веществ; 5) биполярное аффективное расстройство; 6) депрессивные расстройства психотического уровня.

В соответствии с критериями включения/исключения было отобрано 275 пациентов (35 мужчин и 240 женщин), которые и составили клинический материал настоящего исследования.

Исследование состояло из двух этапов. На первом этапе — терапии актуального состояния — все включенные пациенты рандомизированно распределялись на две группы: 1) пациенты первой группы (149 человек) получали курсовую монотерапию антидепрессантами — венлафаксином и эсциталопрамом в терапевтических дозировках в течение 8 недель; 2) пациенты второй группы (126 человек) проходили курс клинической трансперсональной психотерапии в течение того же периода (2 сеанса в неделю).

Различия по распределению клинико-демографических показателей между группами пациентов, получавших лечение антидепрессантами, и группой пациентов, проходивших психотерапию, были незначительными, что позволило проводить сравнительную оценку эффективности этих методов лечения.

На втором этапе - проспективное наблюдение — пациенты, достигшие состояния ремиссии, рандомизированно распределялись на две подгруппы: получающие поддерживающую терапию в течение 1 года или не получающие поддерживающую терапию. В группе фармакотерапии поддерживающее лечение проводилось теми же, что и на первом этапе антидепрессантами в рекомендуемых дозах. В связи с невозможностью применения на этапе проспективного наблюдения КТП, пациентам проводились сеансы поддерживающей психотерапии, ориентированной на профилактику рецидивов на основе когнитивно-поведенческой модели.

На первом этапе оценку состояния каждого больного производили по схеме: исходный уровень, 7, 14, 21, 28, 35, 42, 49 и 56-й день терапии; на втором этапе - 1 раз в месяц. Помимо сбора анамнестических сведений, регулярной клинической оценки психического и соматического статуса на каждом визите проводили стандартизированную оценку состояния больных по следующим шкалам: шкала депрессии Гамильтона (HDRS-17), шкала для самооценки депрессии Бэка, опросник по оценке нетрудоспособности Давида Шихана. Статистический анализ результатов проводилась с помощью компьютерной программы «SPSS 16.0» с использованием: U-теста по методу Манна-Уитни, теста Уилкоксона, теста хи-квадрат, корреляционного анализа с вычислением коэффициента корреляции Пирсона, иерархического кластерного анализа, однофакторного дисперсионного анализа.

В результате 8-недельного курсового лечения антидепрессантами и клинической трансперсональной психотерапией все пациенты были разделены на четыре группы в зависимости от степени редукции суммарного балла по шкале HAM-D: 1) пациенты, достигшие состояния ремиссии (балл по HAM-D < 7). Процент пациентов в ремиссии составил при фармакотерапии 37,6%, а при психотерапии - 35,7%; 2) «респондеры» (редукция по шкале HAM-D > 50%, превышая 7 баллов). Процент респондеров оказался несколько выше при фармакотерапии (30,9%) по сравнению с психотерапией (23,8%); 3) «частичные респондеры» (редукция балла HAM-D > 25%, но < 50%). Группа «частичных респондеров» составила 19,5% при фармакотерапии и 13,5% - при психотерапии; 4) «нон-респондеры» (редукция < 25%). Процент больных, вошедших в группу «нонреспондеров», оказался значительно выше при психотерапии - 27% - в сравнении с 12,1% при фармакотерапии (р=0,002).

Первичный респонс (HAM-D>25%) при психотерапии почти у половины пациентов (48,4%) наступал раньше (на первой неделе терапии, р<0,001), чем при фармакотерапии (у 40% пациентов на второй неделе).

Скорость наступления полного респонса (HAM-D>50%), как и первичного, была выше при психотерапии, при которой он с одинаковой частотой наступал на второй и третьей неделях (33,3%), а в нескольких случаях — уже на первой неделе. При фармакотерапии полный респонс чаще наступал на третьей неделе (31,4%), реже — на второй (25,5%) и отсутствовал на первой неделе.

Скорость наступления ремиссии при фармакотерапии в целом оказалась выше, чем при психотерапии. При фармакотерапии она наиболее часто формировалась на четвертой неделе (35,7%), реже — на пятой (28,6%) и третьей (23,2%) неделях, и у незначительного числа больных - на шестой (5,4%), седьмой (3,6%) и восьмой (3,6%) неделях терапии. При применении психотерапии различия во времени достижения ремиссии были выражены в меньшей степени: у наибольшего числа больных ремиссия сформировалась на пятой неделе (28,8%), реже на четвертой (22%) и третьей (17,8%), шестой (12,5%) и седьмой (8,9%) неделях, а в единичных случаях - на второй (4,4%) и восьмой (2,2%) неделях.

Анализ темпа редукции среднего балла по шкале HAM-D показал, что на первой неделе психотерапии этот показатель был несколько выше, чем при фармакотерапии (р=0,06 между группами; р<0,001 в обеих группах по сравнению с фоном). Однако со второй недели и до конца исследования наблюдалась противоположная тенденция, наиболее заметно выраженная с третьей по пятую неделю (р<0,01). На восьмой неделе терапии степень редукции среднего балла составила 61% при применении фармакотерапии и 49% при применении психотерапии (р<0,05). Таким образом, к окончанию курса лечения наблюдалось преимущество фармакотерапии над психотерапией в степени снижения выраженности симптоматики, оцениваемой по шкале HAM-D.

Дальнейший сравнительный анализ пациентов, вошедших в группу ремиссии при фармакотерапии (56 человек) и психотерапии (45 человек) показал, что темп редукции общего балла по шкале HAM-D на первой неделе терапии был выше при применении психотерапии. Со второй недели он в большей степени нарастал в группе фармакотерапии (р<0,001 в обеих группах). Уже с третьей недели выявлялось превосходство фармакотерапии над психотерапией (р<0,05), увеличиваясь к четвертой неделе (р<0,001). С пятой по восьмую неделю терапии различия между группами постепенно сглаживались; на седьмой и восьмой неделях статистические различия уже не выявлялись. К концу лечения редукция среднего балла была одинаковой (при фармакотерапии - 87,8%, а при психотерапии - 84,6%).

Сравнительный анализ динамики редукции среднего балла по шкале HAM-D у пациентов, достигших ремиссии, с депрессиями легкой и средней степени тяжести не выявил значительных различий (86,8% при фармакотерапии и 84,7%) - при психотерапии). В отличие от этого при тяжелых депрессиях отмечалась более существенная редукция этого показатели при фармакотерапии (88,3%, 3,1), чем при психотерапии (84,2%, 4,2): статистические различия между группами выявлялись на седьмой и восьмой неделях терапии (р<0,05).

Анализ динамики субшкал шкалы HAM-D выявил статистически значимые различия с превосходством фармакотерапии над психотерапией по степени редукции тревоги/соматизации и инсомнии (р<0,05), наблюдающейся с третьей по восьмую неделю лечения. В то же время темп редукции когнитивных нарушений в группе психотерапии превосходил аналогичный показатель в группе фармакотерапии на всем протяжении лечения (р<0,05 на восьмой неделе). По субшкале психомоторной ретардации преимущество фармако- или психотерапии различалось в зависимости от длительности лечения. На первой неделе редукция баллов при психотерапии статистически значимо превосходила таковой при фармакотерапии (р<0,05), с третьей по пятую недели прослеживалась обратная тенденция, а на седьмой и восьмой неделях вновь наблюдалось небольшое преимущество психотерапии.

Анализ данных субъективной оценки депрессивной симптоматики по шкале Бэка не выявил значительных различий между группами на всем протяжении терапии. Оценка соотношения степени редукции объективных (шкала HAM-D) и субъективных (шкала Бэка) показателей депрессии показала положительную корреляцию между этими данными (более выраженная при психотерапии - г=0,49; р=0,003, чем при фармакотерапии — г=0,32; р=0,049), что свидетельствует об адекватной оценке пациентами своего состояния в обеих группах ремиссии (Ибрагимов Д.Ф., 2004).

Клинический анализ структуры ремиссий, сформировавшихся у пациентов двух групп, показал, что бессимптомная ремиссия отмечалась несколько чаще при фармакотерапии (26,8%), чем при психотерапии (22,2%). Остальные пациенты составили группу симптоматической ремиссии. При фармакотерапии в структуре симптоматической ремиссии на одного пациента в среднем приходилось меньшее число симптомов (2,5), чем при психотерапии (3,2). Различался и спектр остаточной симптоматики. В группе фармакотерапии преобладали психические проявления тревоги (13,9%), общие соматические симптомы (12,4%), отсутствие осознания болезни (11,4%), снижение работоспособности и активности (8,6%), гипотимия (8,6%). В группе психотерапии наибольший удельный вес пришелся на инсомнию (18,3%), общие соматические симптомы (18,1%), соматические проявления тревоги (15,5%), а также симптомы психической тревоги (12,7%). Статистические различия были зарегистрированы по следующим остаточным симптомам: нарушения сна (с преимуществом фармакотерапии, р<0,05), соматические проявления тревоги (с преимуществом фармакотерапии, р<0,001), отсутствие осознания болезни (с преимуществом психотерапии, р<0,05). Метод корреляционного анализа, проведенный по подшкалам НАМ

D в фоновом обследовании и в структуре симптоматической ремиссии, выявил наличие положительных корреляций между этими показателями как в группе фармако-, так и психотерапии, позволившие заключить, что преобладание остаточной симптоматики в структуре ремиссии в значительной мере определялось степенью преобладания этой симптоматики до начала терапии.

В соответствии с преобладающими остаточными симптомами или их отсутствием были выделены бессимптомный, тревожный, астенический, гипотимный (Захарова К.В., 2008) и инсомнический типы ремиссий. Наиболее часто встречавшимся типом ремиссии была тревожная ремиссия, процент формирования которой оказался выше при психотерапии (40%), чем фармакотерапии (30,4%). При этом в структуре тревожной ремиссии при фармакотерапии преобладали симптомы психической тревоги, а при психотерапии - соматической тревоги. Бессимптомная, астеническая и гипотимная ремиссии чаще встречались в группе лекарственного лечения (26,8%, 21,4%, 17,9%), соответственно), чем в группе психотерапии (22,2%, 17,8%, 11,1%, соответственно). Инсомнический тип ремиссии (инсомния являлась моносимптомом) оказался наиболее редко встречавшимся вариантом: при фармакотерапии он формировался в 3,6%, а при психотерапии почти в 3 раза чаще - в 8,9%.

Анализ степени восстановления социальной адаптации на всем протяжении лечения (шкала Шихана) отражал превосходство психотерапии над фармакотерапией (р<0,05). К концу лечения редукция среднего балла данной шкалы составила 82,3% при фармакотерапии и 88,8% — при психотерапии. Таким образом, несмотря на большую выраженность остаточной симптоматики в структуре ремиссии у пациентов в процессе психотерапии, восстановление их социального функционирования оказывалось более полным, чем у пациентов, получавших фармакотерапию.

Приблизительно лишь у половины пациентов, достигших клинической ремиссии, формировалась функциональная ремиссия: при психотерапии несколько чаще (55,6%), чем при фармакотерапии (44,6%). В значительном большинстве случаев как при фармакотерапии (86,7%), так и при психотерапии (90%) бессимптомная ремиссия сопровождалась полным восстановлением социального функционирования. При симптоматической ремиссии (с сохраняющейся остаточной симптоматикой) восстановление социального функционирования чаще формировалось при применении психотерапии - 45,7%, чем при фармакотерапии — 29,3%. Среди вариантов симптоматической ремиссии восстановление социального функционирования как при фармако-, так и психотерапии чаще наблюдалось при тревожной и инсомнической ремиссиях, реже — при астенической. Наименее благоприятной в этом отношении оказалась гипотимная ремиссия.

Проспективное исследование (1 год) позволило выделить ряд факторов, влияющих на стойкость сформировавшейся ремиссии, оценивающейся по проценту пациентов с обострениями состояния за этот период. Первый из них — наличие или отсутствие поддерживающего лечения. В группе фармакотерапии частота обострений среди пациентов, продолжавших принимать антидепрессанты, составила 18,5%, а при отмене препарата — почти в 3 раза чаще — 48,3% (р<0,05). В группе психотерапии обострения возникли у 14,3% пациентов, получавших поддерживающую психотерапию, и в 2 раза чаще (29,2%) при отмене поддерживающего лечения (р=Ю,1). Суммарно в обеих группах обострения наиболее часто регистрировались на шестом (24,1%>) и десятом (20,7%) месяцах наблюдения.

Второй анализирующийся фактор, влияющий на стойкость ремиссии — наличие или отсутствие функциональной ремиссии — показал, что при у пациентов, достигших полной социальной адаптации, обострения возникали значительно реже: при фармакотерапии в 16% случаев, а при психотерапии -еще реже - в 8% (р=0,01 и р<0,01). При отсутствии функциональной ремиссии обострения наступали у 57,7% пациентов при фармакотерапии и у 40% пациентов - при психотерапии (р=0,065).

Стойкость сформировавшейся ремиссии в зависимости от третьего анализируемого фактора — наличия или отсутствия резидуальной симптоматики — показал, что в обеих группах обострения чаще наблюдались при наличии остаточной симптоматики. При этом только при фармакотерапии эти различия оказались статистически значимыми (р<0,05). При симптоматической ремиссии обострения чаще возникали у больных в процессе фармакотерапии (41,5%) и реже при психотерапии (25,7%); при бессимптомной ремиссии обострения наступали приблизительно в одинаковом проценте случаев (13,3% и 10%, соответственно).

Анализ стойкости сформировавшейся ремиссии в зависимости от четвертого изучающегося фактора — первичности/повторности депрессивного эпизода - показал, что обострения значительно чаще возникали при рекуррентном депрессивном расстройстве, чем при депрессивном эпизоде: при фармакотерапии - 57,7% и 13,3% (р<0,001), а при психотерапии - 36% и 5% (р<0,05), соответственно.

Таким образом, на стойкость ремиссии оказывают влияние все четыре изученных фактора, но наибольшая частота обострений как при фармакотерапии, так и при психотерапии, были выявлены при отсутствии функциональной ремиссии и рекуррентном течении заболевания.

С целью изучения фоновых предикторов ремиссии (факторов, определяющих результаты терапии до ее начала) было проанализировано влияние социально-демографических и клинических характеристик изучаемых выборок на частоту формирования ремиссии.

Сравнительный анализ частоты формирования ремиссии в зависимости от социодемографических характеристик пациентов показал, что более высокий процент ремиссий при фармакотерапии отмечался у мужчин, лиц старше 50 лет и имеющих среднее/среднее специальное образование, не работающих, состоящих в браке, а при психотерапии - у лиц более молодого возраста (до 30 лет), одиноких, имеющих высшее/незаконченное или высшее образование.

Изучение клинических предикторов формирования ремиссии показало, что их частота при диагнозе первичного эпизода депрессии была выше при фармакотерапии (46,2% по сравнению с 39,2%), а при рекуррентном депрессивном расстройстве — несколько выше при психотерапии (39,2% по сравнению с 33,3%). При этом частота формирования ремиссии в зависимости от средней длительности заболевания при рекуррентном течении депрессии была выше у пациентов, получавших фармакотерапию (9,35±8,0 лет по сравнению с 7,38 ± 5,5 лет). Как при фармакотерапии, так и при психотерапии наблюдалось снижение процентов ремиссий, а также повышение выраженности остаточной симптоматики при увеличении количества ранее перенесенных эпизодов. При фармакотерапии были выявлены более высокие проценты ремиссий при истерических и тоскливых депрессиях, депрессиях тяжелой степени, аутохтонном начале состояния, при наличии истерического и ананкастного личностного радикала. При психотерапии ремиссии чаще формировались при астенической и ипохондрической депрессии, при наличии хронического психотравмирующего фактора, шизоидных личностных чертах.

Также были изучены предикторы процесса, то есть показатели, выявляемые после начала терапии и позволяющие прогнозировать вероятность достижения ремиссии: скорость наступления первичного респонса и полного респонса.

При фармако- и психотерапии наблюдалась тенденция к более частому формированию ремиссии при раннем наступлении респонса. Анализ зависимости времени наступления ремиссии от времени наступления респонса показал, что при фармакотерапии более чем у половины пациентов (60,7%) ремиссия формировалась не позднее, чем через неделю после наступления респонса; у значительно меньшего процента лиц она регистрировалась через 2-3 недели (26,8% и 12,5%, соответственно, р<0,001).

При психотерапии процент пациентов, у которых ремиссия наступила в течение недели после респонса был значительно ниже - 40%, в то время как преобладали случаи более позднего формирования ремиссия. Таким образом, при психотерапии наблюдался более ранний респонс, чем при фармакотерапии, но ремиссия при этом формировалась в более поздние сроки, то есть время становления ремиссии при психотерапии, в отличие от фармакотерапии, было «отсрочено» по отношению к респонсу.

Сходные данные были получены при анализе другого важного предиктора формирования ремиссии. У пациентов, достигших ремиссии, в отличие остальных больных, первичный респонс наступал в более ранние сроки. При этом, при фармакотерапии первичный респонс наиболее часто возникал на второй (42,9%) и первой (39,3%) неделях терапии (р<0,01). При психотерапии первичный респонс чаще возникал раньше - на первой неделе терапии (62,2%) (р<0,001). Однако для фармакотерапии было характерно быстрое (в течение двух недель после первичного респонса) формирование ремиссии, тогда как при психотерапии ремиссия формировалась значительно позже - через 3-4 недели после установления первичного респонса. Таким образом, несмотря на то, что первичный респонс при психотерапии наступал в более ранние сроки, чем при фармакотерапии, при фармакотерапии раннее наступление первичного респонса отчетливо коррелировало с ранним формированием ремиссии, тогда как при психотерапии данная зависимость не прослеживалась.

Проведенный на завершающем этапе работы кластерный анализ предоставил возможность разбить всю исходную совокупность полученных в настоящем исследовании данных на группы (кластеры) по определенным критериям, облегчая тем самым выбор наиболее репрезентативных показателей и решая задачу классификации и структуры материала исследования.

В результате кластеризации больных (с использованием в качестве переменных показатей всех субшкал и суммарного балла шкал HAM-D, Шихана в конце курсовой терапии), в группах фармако- и психотерапии были выделены 4 кластера пациентов: А, В, С, D.

Кластер А характеризовался наилучшими результатами терапии вне зависимости от выбранных методов лечения: отсутствием или минимальной выраженностью остаточной симптоматики в сочетании с высокими показателями социального функционирования и низким уровнем обострений. В кластер А при фармакотерапии вошли 39,3% пациентов, а при психотерапии — меньше (24,4%). У большинства пациентов определялись бессимптомные ремиссии: при фармакотерапии — в 63,3% случаях, и значительно выше при психотерапии — 90,9%. Частота формирования функциональных ремиссий в обеих подгруппах была одинаково высокой (90,9%). В течение катамнеза обострения в одинаковом проценте случаев наблюдались при фармако- и психотерапии - 9,1%.

Кластер D отличался вне зависимости от выбранного метода терапии наименее благоприятными характеристиками: высокой степенью выраженности остаточной симптоматики (представленной чаще всего симптомами психомоторной ретардации и когнитивными нарушениями), сопровождающейся значительной социальной дезадаптацией и частыми обострениями в период катамнеза (при фармакотерапии - в 66,7% случаях, при психотерапии — в 38,5%. В этот кластер вошли 16,1% пациентов из группы фармакотерапии и 26,7% — психотерапии.

Пациенты кластеров В и С занимали промежуточное положение, характеризуясь неоднородностью и различаясь по своим характеристикам как между собой в пределах одного метода терапии, так и при сопоставлении одноименных кластеров двух терапевтических групп. У пациентов, вошедших в эти кластеры, наблюдались существенные расхождения в степени выраженности остаточной симптоматики, социальной дезадаптации и уровне обострений.

Таким образом, кластеризация групп ремиссии при фармако- и психотерапии выявила однородность признаков, составляющих терапевтически наиболее благоприятные и наиболее неблагоприятные группы пациентов. В то же время пациенты, вошедшие в остальные промежуточные» кластеры характеризовались значительной неоднородностью психометрических и клинических показателей с отсутствием устойчивых корреляций между ними.