Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Пограничные нервно-психические нарушения у пациентов с зависимым пищевым поведением (клинико- реабилитационный аспект)

На правах рукописи

ПРИЛЕНСКАЯ Анна Владимировна

ПОГРАНИЧНЫЕ НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ У ПАЦИЕНТОВ С ЗАВИСИМЫМ ПИЩЕВЫМ ПОВЕДЕНИЕМ (КЛИНИКО-РЕАБИЛИТАЦИОННЫЙ АСПЕКТ)

Специальность: 14.00.18-«Психиатрия»

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Томск-2009

003470448

Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук Научно-исследовательском институте психического здоровья Сибирского отделения РАМН, Тюменской областной клинической психиатрической больнице, на кафедре медицинской психологии и психотерапии ГОУ ВПО Тюменской государственной медицинской академии Росздрава.

Научный руководитель:

докт. мед. наук, профессор

академик РАМН Семке Валентин Яковлевич

Официальные оппоненты:

докт. мед. наук, профессор Куприянова Ирина Евгеньевна

Учреждение Российской академии медицинских наук Научно-исследовательский институт психического здоровья Сибирского отделения РАМН (Томск)

канд. мед. наук, доцент Макарова Елена Николаевна

ГОУ ВПО Сибирский государственный медицинский университет Росздрава (Томск)

Ведущее учреждение: ГОУ ВПО Кемеровская государственная медицинская академия Росздрава.

Защита состоится «» июня 2009 года в 10 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 001.030.01 при Учреждении Российской академии медицинских наук Научно-исследовательском институте психического здоровья Сибирского отделения РАМН по адресу: 634014, г. Томск, ул. Алеутская, 4.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ психического здоровья СО РАМН.

Автореферат разослан мая 2009 г.

Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 001.030.01 кандидат медицинских наук

-О. Э. Перчаткина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность. В большинстве экономически развитых стран мира прослеживается отчётливая тенденция к увеличению числа больных с нарушением пищевого поведения (Сидоров П. И. и др., 2006; Bean M. К. et al., 2008). При нарушениях пищевого поведения часто отмечаются тяжёлые соматозндокринные расстройства и стойкая психосоциальная дезадаптация (Коркина М. В., Цивилько М. А., Марилов В. В., 1991; Крылов В. И., 1995; Casasnovas С. et al., 2007; Aranha А. С. et al., 2008; Ма-levani J. et al., 2008; Song A., Fernstrom M. N„ 2008). R. H. Striegel-Moore et al. (2007) подчеркивают, что расстройства пищевого поведения неоднородны по своей природе, являются полиэтиологичными и связаны с биологическими, культуральными, семейными и интрапсихическими факторами и встречаются преимущественно у лиц женского пола (Stice Е., Agras W. S., 1999). Считается, что это обусловлено относительным ростом благосостояния, социально детерминированными представлениями о привлекательности (Кислова Е. К., 2004; Lejoyeux M. et al., 2008; Richards P. S. et al., 2009; Resch M., Haasz P., 2009).

Нарушение пищевого поведения рассматривается как дезадаптив-ный способ разрешения конфликтов (Змановская Е. В., 2004; Casper R.C., 1990). Неоднозначность в клинической оценке основных форм нарушений пищевого поведения сохраняется до настоящего времени (Крылов В. И., 1995; Красноперова Н. Ю., 2001; Коркина М. В., Кислова Е. К., 2004; Федорова И. И., 2007; Fichter M. M., Quadflieg N., 2007; Wilfley D. E. et al., 2007). Описанные расстройства пищевого поведения представляют континуум - от выраженных клинических проявлений в виде нервной булимии до наиболее легких в виде расстройств пищевого поведения (Hay P., Fairburn С., 1998).

Современные подходы лечения пациентов с избыточным весом преимущественно основаны на сочетании фармакотерапии и диетотерапии и акцентированы лишь на расстройствах пищевого поведения, игнорируя при этом коморбидные психопатологические расстройства, что значительно уменьшает их терапевтическую эффективность (Fletcher В. С. et al., 2008). Поэтому лечебно-реабилитационные мероприятия при ожирении являются неполноценными без воздействия на психосоциальный компонент заболевания (Сидоров П. И. и др., 2006). При лечении пациентов с избыточным весом обычно преобладают методы поведенческой психотерапии (Кислова Е. К., 2004; Ricca V. et al., 2000; Claudino A. M. et al., 2007), семейной психотерапии (Blinder В. J. et al., 1988; Vandereycken W. et al., 1989). Отмечаются преимущества группового психотерапевтического лечения больных с нарушениями пищевого поведения (Красноперова Н. Ю., 2001; Хвостова О. И., 2007; Федорова И. И., 2007; Faiburn С. G. et al., 1991; Mitchell J. E. et al., 1993; Suzuki К., 2006). Недостатки имеющихся реабилитационных программ, сложность решения вопросов развития зависимого пищевого поведения привели нас к необходимости разработки дифференцированной много-

уровневой программы психотерапии при лечении больных с нарушением пищевого поведения, конечной целью которого является не только эффективная терапия данной патологии, но и разработка превентивных подходов.

Вышеизложенное позволило обосновать цель и задачи исследования.

Цель: показать клинические особенности и проследить динамику развития нарушений пищевого поведения, разработать дифференцированную программу психотерапии с учетом проработки внутриличностно-го конфликта у лиц с нарушениями пищевого поведения.

Задачи:

1. Изучить клиническую картину пограничных психических расстройств у лиц с нарушениями пищевого поведения с различными показателями индекса массы тела.

2. Проследить особенности развития нарушений пищевого поведения и оценить динамику пограничных психических расстройств у лиц с различной степенью выраженности ожирения.

3. Оценить закономерности развития зависимого пищевого поведения у пациентов по мере увеличения индекса массы тепа.

4. Разработать дифференцированную программу психотерапии с учетом глубины проработки внутриличностного конфликта у лиц с нарушениями пищевого поведения с применением различных подходов психотерапии.

Научная новизна. Полученные результаты изучения пищевой зависимости вносят ряд новых положений в проблему её типологии, клинической динамики и превенции. Предложено рассматривать зависимое пищевое поведение по стадиям его развития. Прослежена взаимосвязь пищевого поведения, выраженности пограничных нервно-психических расстройств, личностных особенностей и величины избыточной массы тела. Впервые разработаны комплексные дифференцированные многоуровневые психотерапевтические программы в зависимости от глубины проработки внутриличностного конфликта и прослежена их эффективность.

Практическая значимость исследования. Разработана классификация стадий зависимого пищевого поведения, позволяющая выявлять доклинические этапы развития этой патологии. Впервые разработаны и апробированы дифференцированные многоуровневые программы с использованием поведенческой, личностно-ориентированной, телесно-ориентированной, групповой и трансперсональной психотерапии с учетом уровней проработки невротического конфликта, позволяющие проводить коррекцию нарушений пищевого поведения. Применение многоуровневых дифференцированных программ психотерапии позволяет увеличить эффективность лечения больных с нарушениями пищевого поведения. Разработанные дифференцированные программы могут использоваться при создании подходов психотерапевтической помощи в учреждениях психотерапевтического, психиатрического и общесоматического профилей. Полученные данные оптимизируют превентивную

и реабилитационную помощь лицам с нарушениями пищевого поведения. На основе полученных результатов разработаны практические рекомендации для психотерапевтов, психиатров, эндокринологов и врачей общей практики, а также они могут быть использованы в процессе преподавания в медицинских вузах.

Положения, выносимые на защиту:

1. В клинической картине у пациентов с нарушениями пищевого поведения встречаются донозологические и аффективные расстройства, а также пограничные нервно-психические нарушения.

2. Отмечается связь нарушений пищевого поведения и пограничных нервно-психических расстройств с выраженностью изменения индекса массы тела.

3. Выделены стадии развития пищевой зависимости: доклинический этап (аддиктивные пищевые реакции), этап формирования пищевой зависимости (гиперфагическая стадия) и период развития пищевой зависимости (булимическое развитие).

4. В результате применения многоуровневых дифференцированных реабилитационных программ с использованием различных подходов психотерапии выявлена положительная динамика индекса массы тела и клинико-психопатологических характеристик у пациентов с нарушениями пищевого поведения. Выраженность и стойкость полученных положительных результатов обратно пропорциональна выраженности стадии пищевой зависимости.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции «Актуальные проблемы психосоматической медицины» (Тюмень, 2003), на межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы психиатрии, психотерапии и медицинской психологии» (Тюмень, 2004); на заседании общества психиатров, наркологов, психотерапевтов и медицинских психологов (Тюмень, 2005), на IV городской научно-практической конференции, посвященной 420-летию г. Тюмени (Тюмень, 2006), на научно-практической конференции «Современная психотерапия в медицинской практике (Новокузнецк, 2007), на научно-практической конференции с международным участием «Психическое здоровье населения Дальнего Востока. Третьи Яцковские чтения» (Владивосток, 2007), на межрегиональной конференции психиатров, наркологов и психотерапевтов, посвященной памяти профессора Ю. Ф. Приленского (Тюмень, 2008).

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты работы внедрены в клиническую практику психотерапевтического отделения ТОКПБ (Тюмень), используются в педагогическом процессе кафедры медицинской психологии и психотерапии и кафедры психиатрии, наркологии и психотерапии ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава.

Публикации. По теме диссертационной работы опубликовано 12 печатных работ, список которых приводится в конце автореферата.

Структура диссертации. Диссертация изложена на 190 страницах, состоит из введения, обзора литературы, четырех глав с результатами собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Иллюстрирована 8 таблицами, 37 рисунками. Список литературы из 358 наименований (242 на русском и 116 на иностранных языках).

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В основу работы легли результаты комплексного исследования 200 пациентов с нарушениями пищевого поведения в процессе использования дифференцированного многоуровневого психотерапевтического комплекса. Исследование проводилось во взрослом амбулаторном психотерапевтическом отделении ТОКГ1Б, на кафедре медицинской психологии и психотерапии ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава.

Возраст обследованных находился в диапазоне от 18 до 68 лет, средний возраст - 39,45±0,77 года, из них 184 женщины (92 %), 16 мужчин (8 %). Рост обследуемых пациентов колебался от 150 до 182 см, средний рост был 164,12+0,47 см. Масса тела при первичном обращении варьировала от 57,00 до 157 кг, в среднем - 89,40±18,94 кг.

Для исследования отбирались пациенты с нарушениями пищевого поведения по совокупности общих клинических признаков, необходимых для диагностики нарушений пищевого поведения. Исследуемая симптоматика соотносилась с разделами МКБ-10 F5 «Поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями и физическими факторами» с указанием соответствующего второго кода синдрома из рубрики F50 «Расстройства приема пищи».

В работе применялись клинико-психопатологический, экспериментально-психологический, клинико-катамнестический методы и методы статистической обработки данных. Основным методом был клинико-психопатологический. Он позволял оценить ряд важных закономерностей формирования нарушений пищевого поведения и их изменения в процессе психотерапевтического лечения. Указанные задачи решались на основании тщательного сбора анамнестических сведений, объективных данных, анализировались результаты проводимой психотерапии.

Для подтверждения полученных клиническим методом данных и в целях психометрической оценки личностных характеристик нами была использована специально составленная батарея тестов, включающая ММИЛ (Березин Ф. Б. и др., 1994), методику для диагностики механизмов психологической защиты («Индекс жизненного стиля») (Клубо-ва Е. Б., 1994; Plutchik R., 1979), Торонтскую алекситимическую шкалу (TAS), созданную G. J. Taylor et al. (1985), Шкалу депрессии А. Beck'a (Клубова Е. Б., 1994).

Статистическую обработку проводили с помощью электронного пакета прикладных программ «SPSS» (версия 11.0 для «Windows»),

Клинико-катамнестическое прослеживание больных в среднем составило 1,5 года.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Большинство обследованных составили лица с пограничными нервно-психическими расстройствами - ПНПР (60,5 % -121 чел.). Группу лиц с донозологическими нарушениями составляли 48 человек (24,0 %). Аффективные нарушения были выявлены у 31 человека (15,5 %).

В процессе тщательного клинико-психопатологического исследования были выявлены различные по степени выраженности пограничные нервно-психические синдромы, в структуре которых преобладал астенический (65,0 %). С одинаковой частотой отмечались обсессивно-фобический и астенодепрессивный синдромы (15,5%). Астеновегета-тивный синдром встречался реже (4,0 %).

Астенические состояния представляют универсальные формы реагирования, встречаясь в клинике «большой» и «малой» психиатрии и в соматической практике, имея свои аналоги и в психологических переживаниях здоровых лиц. Астенические проявления наблюдались в рамках расстройства адаптации (Р43.22) и неврастении (Р48.0). Астенодепрессивный синдром (15,5 %) рассматривался в рамках депрессивного эпизода лёгкой степени (Р32.00), дистимии (Р34.1) и смешанного тревожного и депрессивного расстройства (Р41.2). Обсессивно-фобический синдром (15,5 %) включал в основном преходящие фобии, проявляющиеся преимущественно опасениями за свое здоровье. Эти проявления выявлялись в виде изолированной фобии (Р40.2), социальной фобии (Р40.1), обсессивно-компульсивного расстройства (Р42.9), смешанного тревожного и депрессивного расстройства (Р41.2). Астеновегетативный синдром (4,0 %) имел в своей структуре вегетативные кризовые (как фрагменты симпатоадреналовых, вагоинсулярных или смешанных приступов) или перманентные дисфункции. Они проявлялись внезапной вялостью, цефалгиями, ощущением «внутренней дрожи», «сдавливания» за грудиной или «спазмами» в эпигастральной области.

Таблица 1

Структура психической патологии среди обследованных пациентов

Класс Психическая патология абс. %

РЗ Депрессивный эпизод лёгкой степени (Р32.00) 21 10,5

Дистимия (Р34.1) 10 5,0

Р4 Изолированная фобия (Р40.2) 11 5,5

Социальная фобия (Р40.1) 19 9,5

Обсессивно-компульсивное расстройство (Р42.9) 1 0,5

Смешанное тревожное и депрессивное расстройство (Р41.2) 12 6,0

Расстройство адаптации (Р43.22) 3 1,5

Неврастения (Р48.0) 52 26,0

Р5 Нервная булимия (Р50.2) 12 6,0

Атипичная нервная булимия (Р50.3) 11 5,5

Психогенное переедание (Р50.4) 115 57,5

Р6 Расстройство личности (Р60) 3 1,5

Донозологические расстройства 48 24,0 %

В случае выраженности и целостности описываемой симптоматики можно установить диагноз в соответствии с МКБ-10. При этом в группе лиц, имеющих психическую патологию, в 41,5 % (83 чел.) случаев отмечались коморбидные психические расстройства. Речь идет о сочетании расстройств пищевого поведения с пограничной нервно-психической или аффективной патологией. Структура психопатологических нарушений представлена в таблице 1.

Таким образом, клинико-психопатологическое исследование психического здоровья 200 пациентов с избыточным весом и ожирением, обратившихся во взрослое амбулаторное психотерапевтическое отделение ТОКПБ, на кафедру медицинской психологии и психотерапии ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава выявило наличие ПНПР у 121 человек (60,50%), преневротических состояний (ПАС и ПДАС) - у 48 (24,0 %), аффективных расстройств - у 31 (15,50 %). Статистически достоверно выше число пациентов с ПНПР (р<0,05).

Клиническая картина при разных показателях индекса массы тела. Была рассмотрена взаимозависимость клинических проявлений с таким показателем, как индекс массы тела, позволяющим объективно судить об этапности развития пищевой зависимости. Все пациенты по индексу массы тела нами были разделены на следующие группы. Пациенты с индексом массы тела в пределах нормы составляли 11,5 %. Их обращение за помощью было связано с озабоченностью по поводу своей внешности и стремлением похудеть. При этом желаемый вес не выходил за границы нормы. Кроме того, у них выявлялись ПНПР и элементы зависимого пищевого поведения. В таких случаях мы считаем возможным говорить о доклиническом этапе зависимого пищевого поведения, У пациентов с индексом массы тела выше 25 (21,0 %) определялось наличие избыточного веса, то есть зависимое пищевое поведение уже приводило к некоторым неявно выраженным морфологическим изменениям. Пациенты с ожирением I степени (33,5 %) составляли наиболее значительную часть обследованного контингента. Больных с ожирением II степени было 18,5 %, с резко выраженным ожирением — 15,5 %. Таким образом, можно отметить наиболее активное стремление заботиться о своей внешности и о своем здоровье среди лиц с невыраженным ожирением (66,0 %), нежели среди лиц с выраженными изменениями массы тела (34,0 %).

Пищевое поведение пациентов в подгруппах лиц с различными индексами массы тела. При резко выраженном ожирении отмечались наиболее высокие показатели таких признаков зависимого пищевого поведения, как повышение аппетита (77,4 %), привычка полностью доедать имеющуюся пищу (80,6 %), стремление быстро есть (80,6 %) и не получать при этом удовольствия от еды (54,8 %). Отсутствие чувства насыщения после еды при резко выраженном ожирении встречалось у каждого второго (51,6 %).

Лица, имеющие пищевую зависимость у родственников, чаще имели привычку доедать оставшуюся пищу (г=0,160, р<0,05) и выбирали такой способ похудение, как голодание (г=0,210, р<0,01).

Возникающие изменения внешнего вида, благодаря невротическим защитным механизмам, переставали вызывать тревогу, в связи с чем уменьшалось беспокойство о фигуре по мере нарастания ИМТ. Лица с резко выраженным ожирением, как правило, гораздо реже беспокоились о своей фигуре (58,1 %).

Усиливало беспокойство о фигуре наличие у пациентов такой симптоматики, как раздражительность (г=0,190, р<0,01), вспыльчивость (г=0,174, р<0,05), возбудимость (г=0,192, р<0,01), недовольство собой (г=0,222, р<0,01), недовольство окружающими (г=0,187, р<0,01), чувство внутреннего напряжения (г=0,191, р<0,01), снижение физической работоспособности (г=0,151, р<0,05), перепады настроения (г=0,193, р<0,01), чувство вины (г=0,172, р<0,05), нарушения засыпания (г=0,153, р<0,05), беспокойный сон (г=0,146, р<0,05), пробуждения среди ночи или рано утром (г=0,155, р<0,05), головокружение (г=0,182, р=0,01). Такие пациенты чаще использовали диеты, были ранимыми (г=0,154, р<0,05), нерешительными (г=0,159, р<0,05), в то же время отличались твердостью характера. Кроме того, лица с ожирением чаще смотрели за едой телепередачи (38,7 %) (г=0,168, р<0,05) или читали во время еды литературу (25,8 %).

При этом чаще других смотрели за едой телепередачи пациенты с такой симптоматикой, как раздражительность (г=0,172, р<0,05), вспыльчивость (г=0,197, р<0,01), возбудимость (г=0,223, р<0,05), недовольство собой (г=0,141, р<0,05), недовольство окружающими (г=0,154, р<0,05) и использовавшие для снижения веса диеты (г=0,155, р<0,05). Также характерен просмотр телепередач за едой для лиц с возбудимыми чертами характера (г=0,210, р<0,05), нерешительных (г=0,207, р<0,05), обидчивых (г=0,195, р<0,01), неотходчивых (г=0,199, р<0,01), склонных к самоанализу (г=0,190, р<0,01) и склонных к сомнениям (г=0,218, р<0,01).

Характерно, что очистительное поведение наблюдалось только при показателях ИМТ в пределах нормы и при повышении выше 25. Примечательно, что очистительное поведение наблюдалось только при показателях ИМТ в пределах нормы и при повышении выше 25.

Была проанализирована взаимосвязь между количеством приемов пищи и индексом массы тела. Большинство пациентов (более 50 %) пищу принимали 3 или 1—2 раза в день. Тем не менее, однократный прием пищи характерен для лиц с более выраженным ожирением. По-видимому, таким образом лица с более выраженным ожирением пытались бороться со своей проблемой. Чем чаще пациенты отмечали повышенный аппетит, тем реже принимали пищу (г=0,157, р<0,05). Лица, часто принимающие пищу, редко жаловались на повышенный аппетит (г=0,157, р<0,05).

Лица с такими чертами характера, как нерешительность (г=0,167, р<0,05), неуверенность (г=0,147, р<0,05), чаще вызывали у себя рвоту,

причем к очистительному поведению преимущественно прибегали лица с небольшим стажем пищевой зависимости (г=0,169, р<0,05). Пациенты, имевшие родственников с пищевой зависимостью, чаще отмечали повышение аппетита (г=0,154, р<0,05). Повышенный аппетит также наблюдался у пациентов с такими чертами характера, как робость (г=0,157, р<0,05), нерешительность (г=0,198, р<0,01), твердость характера (г=0,155, р<0,05).

Нервно-психические симптомы в подгруппах пациентов с различными показателями индекса массы тела. При анализе взаимосвязи пограничной симптоматики и показателя индекса массы тела можно отметить, что по мере увеличения массы тела, при резко выраженном ожирении, реже отмечались такие симптомы, как раздражительность (67,7 %), вспыльчивость (54,8 %), несдержанность (9,7 %). Иными словами, пациенты с большей массой тела, становясь «спокойнее», все более соматизируют свои эмоциональные реакции.

Как это ни парадоксально, но у пациентов с зависимым пищевым поведением по мере нарастания индекса массы тела (особенно при резко выраженном ожирении) уменьшается недовольство собой (54,8 %) и увеличивается недовольство окружающими (45,2 %). По-видимому, в этой ситуации начинают работать защитные механизмы в виде проекции (Я+ Ты- в концепции Э. Берна).

Доля астенических проявлений начинает нарастать по мере увеличения массы тела, достигая максимума при выраженном ожирении: слабость - 83,9 % (г=0,181, р=0,01), вялость - 83,9 % (г=0,222, р=0,002), утомляемость - 90,3 % (г=0,156, р<0,05). Жалобы на снижение умственной работоспособности (58,1 %), рассеянность (45,2 %), забывчивость (41,9 %) также чаще предъявлялись лицами с резко выраженным ожирением.

Тревога и внутреннее напряжение - наиболее устойчивые, стабильные признаки на всех стадиях развития пищевой зависимости. Тем не менее, можно отметить более высокие показатели тревоги при нормальной (78,3 %) и избыточной (81,0 %) массе тела. По-видимому, тревога и внутреннее напряжение играют роль своеобразного пускового механизма в формировании зависимого пищевого поведения на его начальных этапах. При нарастании массы тела тревога уменьшается за счет своеобразной ее соматизации.

При анализе аффективной симптоматики обращает на себя внимание, что суточные колебания настроения (8,7 %), идеи малоценности (56,5 %) и мысли о нежелании жить (30,4 %) были представлены чаще у лиц с нормальной массой тела. В то же время жалобы на перепады настроения чаще отмечались при ожирении I степени (52,2 %), а лица с резко выраженным ожирением их предъявляли значительно реже (19,4 %) (р<0,05). Сниженное настроение также чаще отмечали чаще лица с нормальным весом (56,5 %), а по мере нарастания массы тела эти проявления встречались значительно реже (32,3 %) при выраженном ожирении.

Пациенты с нормальным весом чаще, чем в группе лиц с ожирением II степени, отмечали слезливость (43,5 %), чувство вины (34,8 %) (р<0,05) и суицидальные действия (4,3 %). Можно предположить, что аффективные нарушения также играют особую пусковую роль в формировании зависимого пищевого поведения. По мере нарастания массы тела, как своеобразной «телесной брони» (Райх В., 2000), доля аффективных проявлений начинает неуклонно уменьшаться. Навязчивые проявления были стабильно представлены во всех подгруппах, тем не менее, при выраженном ожирении их доля несколько возрастала (29,0 %).

При анализе нарушений сна в исследуемых подгруппах установлено, что для лиц с резко выраженной массой тела характерны такие его расстройства, как отсутствие чувства отдыха после сна (51,6 %), пробуждение среди ночи или рано утром (48,4 %), беспокойный сон, с пробуждениями (29,0 %), обилием сновидений (до 100 %) (г=0,140, р<0,05). В то же время затруднения при засыпании чаще встречались у лиц с ИМТ выше 25 (38,1 %).

Нервно-психические синдромы у пациентов при различных показателях индекса массы тела. Частота астенического синдрома возрастала с 52,2 % у лиц с индексом массы тела в пределах нормы до 70,1 % у пациентов с ожирением I степени. По мере увеличения индекса массы тела доля пациентов с этими нарушениями уменьшалась до 61,3% (у лиц с выраженным ожирением). Частота астенодепрессивно-го синдрома у лиц с индексом массы тела в пределах нормы была значительно выше (30,4 %), чем у более полных пациентов, достигая разницы почти в 2 раза по сравнению с лицами с выраженным ожирением (16,1 %). Можно говорить об особой роли аффективных переживаний в качестве пускового механизма в возникновении пищевой зависимости. При этом по мере развития пищевой зависимости, с нарастанием избыточной массы тела, острота переживаний уменьшалась, пациенты становились «спокойнее», что объясняется своеобразной соматизацией имеющегося аффекта. Обсессивно-фобический синдром стабильно держался в пределах от 13,0 % при индексе массы тела в пределах нормы до некоторого увеличения до 16,2 % при резко выраженном ожирении. По-видимому, защитные психологические механизмы в виде интеллектуализации позволяют личности пресекать переживания, вызванные неприятной или субъективно неприемлемой ситуацией в связи с возникновением избыточной массы тела при помощи логических установок и манипуляций. Поэтому некоторое возрастание доли обсессив-но-фобических состояний было обусловлено появлением переживаний ипохондрического содержания, связанных с ухудшающимся здоровьем. Астеновегетативный синдром выявлялся реже прочих. Его доля составляла 4,3 % у лиц с индексом массы тела в пределах нормы.

Далее, при нарастании массы тела, эти проявления преставали наблюдаться у лиц с индексом массы тела выше 25. При ожирении I степени астеновегетативный синдром обнаруживался лишь у 1,5 % пациентов. При ожирении II степени астеновегетативный синдром встречал-

ся чаще (10,8 % наблюдений), что, по-видимому, связано с соматизаци-ей невротических переживаний у лиц с высоким индексом тела. У лиц с резко выраженным ожирением астеновегетативный синдром выявлялся в 6,5 % наблюдений.

норма избыточный вес I степень II степень резко

ожирения ожирения выраженное ожирение

В Донозологаческие расстройства (ПАС, ПДАС) □ Пограничные нервно-психические расстройства В Аффективные расстройства

Рис. 1. Структура психической патологии в подгруппах пациентов.

Особенности ПНПР у больных при разных показателях индекса массы тепа. Полученные результаты представлены на рисунке 1. Обращает внимание, что в подгруппе пациентов с индексом массы тела в пределах нормы преобладали аффективные расстройства (38,7 %), в дальнейшем, по мере нарастания массы тела, начинали доминировать ПНПР.

Личностные характеристики пациентов при различных значениях индекса массы тела. При анализе личностных черт характера по результатам самоописания пациентов в выделенных подгруппах мы обнаружили следующие тенденции. Для пиц с ожирением достоверно чаще, чем в других подгруппах, выявлялись такие личностные стениче-ские черты, как властность - 41,9 % (г=0,222, р<0,01) и бескомпромиссность - 22,6 % (г=0,174, р<0,01). Кроме того, для них были характерны мечтательность - 67,7 % (г=0,182, р=0,01), демонстративность - 51,6 % (г=0,220, р=0,002), эмоциональность - 80,6 % (г=0,181, р<0,01), общительность - 77,4 % (г=0,244, р=0,001). Складывается впечатление, что нарастающая избыточная масса тела служит своеобразным компенсаторным механизмом, позволяющим преодолеть имеющие астенические черты характера.

В то же время, как следует из анализа динамики астенических черт характера, они преимущественно имели тенденцию преобладать у лиц с более низкими показателями индекса массы тела. У них чаще выявлялись такие черты характера, как нерешительность - 39,1 % (г=0,140,

р=0,05), зависимость - 21,7 % (г=0,219, р=0,002), трудности в контактах с людьми - 26,1 % (г=0,203, р=0,004), они были склонны к уединению -21,7% (г=0,145, р<0,05).

Пациенты, имеющие индекс массы тела в пределах нормы, чаще считали себя склонными к самоанализу (60,9 %), нежели пациенты со II степенью ожирения (21,6 %) (р=0,02).

Для изучения личностных особенностей пациенты были обследованы с помощью теста ММИЛ (Березин Ф. Б. и др., 1994). Мы решили проследить, как полученные результаты коррелируют с индексом массы тела и с возрастом.

Была выявлена прямая корреляция с индексом массы тела показателя шкалы ипохондрии (Нэ) (г=0,426, р<0,001), что указывало на близость тучных испытуемых к астеноневротическому типу. У них всё больше становились выраженными такие черты, как медлительность, пассивность с фиксацией внимания на соматическом состоянии. На нарастание явлений зависимости указывает, что все они были внушаемы, подчиняемы обстоятельствам.

Кроме того, с индексом массы тела выявлена прямая корреляция показателя шкалы истерии (Ну) (г=0,238, р<0,05). По мере нарастания веса у лиц с зависимым поведением усиливалась склонность к невротическим защитным реакциям конверсионного типа. Лица с высокой массой тела использовали симптомы соматического заболевания как средство избегания ответственности. Избыточный вес был для них оправданием многих неудач - в карьере, в личной жизни, многочисленных проблем в здоровье. Многие свои проблемы они разрешали путем «ухода в болезнь».

Была обнаружена отрицательная корреляция с возрастом шкалы паранойяльности (Ра) (г=0,229, р<0,05). Для лиц молодого возраста с зависимым пищевым поведением оказалась характерной склонность к формированию сверхценных идей. По-видимому, речь идет о сверхценных идеях, связанных с проблемами сверхстройности. Навязанные обществом стереотипы стройной фигуры переоценивались, в связи с чем и возникала эта своеобразная фиксация на своем теле с продолжительной, изнурительной борьбой с избыточным весом.

Важность изучения ИЖС - механизмов психологической защиты особенно возрастает в связи с развитием психотерапии, ее внедрением практически во все области клинической и профилактической медицины. Уровень такой психологической защиты, как регрессия, был наиболее высоким (78,18). Была выявлена прямая корреляция показателя регрессии с компенсацией (г=0,410, р<0,001).

Достаточно высокими оказались такие МПЗ, как отрицание (75,61) и реактивное образование (75,22). Также достаточно высокими были показатели такого механизма психологической защиты, как компенсация (74,53), причем была определена прямая корреляция его с проекцией (г=0,331 р=0,001). Средний показатель такого механизма, как замещение, составил 62,41, причем он прямо коррелировал с регрессией

(r=0,546, р<0,001). Средний показатель механизма «проекция» составил 57,15, он прямо коррелировал с показателем «вытеснение» (г=0,320 р=0,001). Также была обнаружена прямая корреляция показателя проекции с замещением (г=0,482, р<0,001). Показатель психологической защиты в виде интеллектуализации был ниже и составлял 56,30. Была констатирована прямая корреляция показателя интеллектуализации с проекцией (г=0,375, р<0,001). Уровень такой психологической защиты, как вытеснение, был ниже всех прочих (53,88). Выявленные корреляционные связи подчеркивают синергетический характер ряда механизмов психологической защиты при зависимом пищевом поведении.

В процессе обследования личностных качеств также применялась Торонтская алекситимическая шкала (TAS), созданная G. J. Taylor et al. (1985). Средний уровень апекситимии равнялся 65,26±1,31, что позволяет говорить о значительном количестве пациентов с неалекситимиче-ским типом личности. Лишь у 26 % пациентов отмечался алекситимиче-ский тип личности, у 74 % - неалекситимический тип личности. Нам удалось проследить изменение этого показателя после прохождения психотерапевтической программы. Из 45 обследованных пациентов алекситимический тип личности отмечался лишь у 15,6 %, тогда как неалекситимический тип личности - у 84,4 %, что подтверждает данные, полученные при лечении пищевой зависимости с помощью телесно-ориентированной психотерапии И. И. Федоровой (2007).

Обследование с помощью шкалы Веск'а (Бурлачук J1. Ф., Морозов С. М., 1999) позволило выявить средний показатель депрессии, который был равен 15,68+0,92. Это позволяет говорить о наличии депрессии без клинических проявлений. Именно такая невыраженная депрессия, как правило, не попадает в поле зрения психиатров. Наличие соматического фасада (избыточный вес) приводит к тому, что эти пациенты не получают адекватной помощи.

Была установлена прямая коррепяция алекситимии и депрессии при зависимом пищевом поведении (г=0,240, р<0,05), что позволяет говорить об особой синергетической роли этих эмоциональных расстройств в развитии пищевой зависимости.

Стадии развития пищевой зависимости. В результате анализа полученных клинических данных счделан вывод, что при формировании пищевой зависимости можно отметить определенную стадийность ее развития.

В качестве доклинического этапа развития пищевой зависимости целесообразно выделение стадии формирования аддиктивных пищевых реакций. Формирование аддиктивных пищевых реакций на этой стадии было достаточно продолжительным. Большую роль играло родительское программирование аддиктивного пищевого поведения. Нормальные показатели индекса массы тела сохранялись длительное время, при этом имели значение возраст и физическая активность потенциального аддикта. Несмотря на эти внешне «нормальные» показатели, для пищевого поведения уже на этой стадии были характерны

утрата чувства насыщения, быстрый темп еды, отсутствие удовольствия от съедаемой пищи. В случае переедания у таких пациентов имело место очистительное поведение, которое мы рассматриваем как проявление защитной реакции. Переедание носило несистематический характер и чаще было связано с пищевыми традициями общества (праздники, дни рождения, прием гостей). У пациентов формировалась психологическая зависимость от объекта аддикции.

Эти больные, тем не менее, довольно критически относились к своей фигуре, были обеспокоены возникающей потенциальной угрозой их стройности, предпринимали различные способы предотвратить появление избыточного веса. Постоянное беспокойство о фигуре, недовольство собой определяли и аффективную симптоматику, в структуре которой чаще отмечались тревога, внутреннее напряжение, неустойчивый или сниженный фон настроения, возникали идеи физической неполноценности. Выделение этой стадии было особенно важно с профилактической целью, поскольку эти пациенты отличались наибольшей мотивацией, были достаточно личностно гибкими и хорошо поддавались коррекции.

Этап формирования клинических проявлений мы предлагаем называть гиперфагической стадией. Психологическая зависимость достаточно сформирована. В клинической картине можно отметить: 1) дальнейшее повышение толерантности к количеству съедаемой пищи (за счет растяжения стенок желудка, утраты остроты ощущений и снижения чувства удовольствия от еды); 2) потерю контроля над количеством съедаемой пищей (особенно на фоне просмотра телепередач, разговоров или чтения); пациенты не могут сказать, сколько они съели - «ем, как все, непонятно, почему полнею», а лежащую на тарелке пищу редко отказываются доесть, мотивируя тем, «чтобы не выбрасывать»; 3) утрату ситуационного контроля (пациенты едят даже тогда, когда не голодны - за компанию, просто так, от нечего делать, ради хозяйки, «которая так старалась»); 4) симптом «опережения круга» - пациенты с зависимым пищевым поведением едят, как правило, очень торопливо. Нередко аддикты начинают есть, не дожидаясь, когда будет накрыт стол. Оправдывая свое поведения, сообщают, что они снимают пробу или сильно проголодались. Высокий темп поедания пищи мешает получить полноценное удовольствие от еды. В результате человек не осознает свои ощущения, у него часто не возникает чувство насыщения; 5) явления, напоминающие «амнезии» периодов насыщения - «не помню, ел сегодня или нет» (явления вытеснения). Это может быть связано с тем, что внимание во время еды сконцентрировано на разговорах, на просмотре телепередач; 6) утрату защитного рвотного рефлекса (в случае переедания у них нет дискомфорта и тошноты в желудке, в отличие от детей, которые в случае переедания срыгивают излишки пищи); 7) явления «пищевой» анозогнозии - пациенты утверждают, что они едят, как все, а прибавка в массе тела связана с возрастом, конституцией или наследственностью (попытки рационализации).

Кроме того, считаем целесообразным выделить этап булимическо-го развития - по аналогии с невротическим развитием (Лакосина Н. Д., Трунова М. М., 1994). На этой стадии к выявляемым ранее клиническим проявлениям добавляется следующая симптоматика: 1) значительное повышение толерантности к количеству съедаемой пищи; 2) приступы обжорства (булимия, или пищевые «запои»); 3) значительно изменяется чувства удовольствия от процесса еды, влечение к пище приобретает компульсивный характер; 4) чувство насыщения и удовлетворения от пищи также становится не столь выраженным; 5) постепенно сужается круг интересов - разнообразие удовлетворяемых потребностей постепенно все более замещается едой, пациентов все меньше интересуют спорт, искусство, природа, секс; 6) можно говорить и о явлениях, напоминающих абстиненцию, когда после пищевых «запоев» возникает непреодолимое чувство аппетита, что заставляет снова нарушать все ограничения в диете, а чувство вины, собственного бессилия снимаются едой; 7) эта стадия сопровождается клиническим проявлениями, напоминающими физическую зависимость, - повышением толерантности к веществу и непреодолимостью влечения.

Многоуровневая лечебно-реабилитационная программа у лиц с нарушениями пищевого поведения

Психофармакотерапия лиц с нарушениями пищевого поведения

Известно, что каждое расстройство характеризуется клинически определенной группой синдромов, симптомов или поведенческих признаков. Подобное многомерное представление о расстройстве (биологический, психосоматический, психодинамический и психосоциальный аспекты) сопряжено с многосторонним (эклектическим) подходом к терапии, в котором наряду с биологическим (прежде всего психофармакологическим) воздействием прочное место занимают психотерапевтические и социальные мероприятия (Овчинников А. А. и др., 2007).

Психофармакотерапия в процессе реабилитации лиц с зависимым пищевым поведением давала возможность воздействовать как на психические, так и на вегетативные и соматические проявления (Жиля-ев А. Г., 1999). Назначение препаратов происходило с учетом переживаний, определяющих психопатологическую картину.

При коррекции астенического синдрома применялись транквилизаторы. В случае преобладания в клинической картине раздражительности, вспыльчивости, тревоги, напряжения назначались транквилизаторы с седативным эффектом: феназепам 0,0005 по 1—1/2 таблетке 3 раза в день, нозепам 0,01 по 1 таблетке 3 раза в день, афобазол по 0,01 по 1— 2 таблетке 3 раза в день. При преобладании в клинической картине астенического синдрома слабости, вялости, утомляемости, сонливости применялись транквилизаторы с мягким стимулирующим (тимотранкви-лизаторы) эффектом: мебикс (мебикар) по 0,5 3 раза в день, алпроза-лам (ксанакс) 0,0005 по 1 таблетке 3 раза в день. Для коррекции дис-сомнических расстройств назначались бензодиазепиновые транквилизаторы (Винокур Э., 2007) - нитразепам (радедорм) 0,005 по 1 таблетке

за 30 минут до сна. Кроме того, хорошо зарекомендовало себя производное пирролопиразина - препарат имован 0,0075 по 1 таблетке на ночь. Наличие в клинической картине аффективных расстройств невротического регистра в виде астенодепрессивного синдрома давало основание к назначению трициклических антидепрессантов, поскольку они относятся к «золотому стандарту» лечения депрессий (Немерофф Ч. Б., Келси Дж. Э. 2007). Амитриптилин 0,025 назначался по 1/з таблетки утром, в обед и по 1 таблетке на ночь в течение 1—2 месяцев. Пиразидол в силу его выраженной антидепрессивной активности, сочетающей ти-моаналептический эффект с регулирующим влиянием на центральную нервную систему и хорошей переносимостью (Машковский М. Д., 2005), назначали в дозе 0,025 по 1 таблетке 2—3 раза в день. Сертралин (зо-лофт) в дозе 0,05 назначался по 1 таблетке утром в течение 3—4 недель до достижения терапевтического эффекта. При необходимости доза повышалась до 100—150 мг в сутки. Терапия обсессивно-фобических расстройств при выраженности клинических проявлений включала назначение препаратов бензодиазепинового ряда (Пайн Д. С. и др., 2007). Феназепам назначали в дозе 0,001 по 1 таблетке 3 раза в день, алпрозалам (ксанакс) в дозе 0,0005 по 1 таблетке 3 раза в день.

Психотерапевтическая реабилитация пациентов с зависимым пищевым поведением. В основу предлагаемой концепции дифференцированных психотерапевтических программ положено представление К. Уилбера (1998) о человеческой личности как о многоуровневой конструкции различных уровней сознания. Основная задача психотерапевтической программы - последовательное расширение границ осознания имеющейся проблематики путем последовательной проработки невротического конфликта на его различных уровнях.

На первом этапе психокоррекции психотерапевтическая работа проводилась в группе пациентов от 4 до 12 человек, которые рассаживались на удобных стульях в изолированном помещении, оборудованном качественной звуковоспроизводящей аппаратурой.

Поведенческая психотерапия лиц с нарушениями пищевого поведения. Первый этап коррекции зависимого пищевого поведения был направлен на осознание неадаптивного пищевого поведения. Пациенты обучались ежедневно контролировать собственный вес и калорийность потребляемой пищи в рамках индивидуально подобранного «коридора» калорийности. Представляется важным восстановление стереотипов здорового пищевого поведения. Задача нормализации эмоционального состояния достигалась путем эмоционального отреаги-рования в атмосфере эмоционального принятия. Кроме того, пациентам предлагалось проанализировать спектр переживаемых эмоций и обучиться методике целенаправленного моделирования эмоций (Лит-вак М. Е„ 2000). Для преодоления различных вариантов сопротивления наступающим переменам пациентам предлагалось ведение дневника, в котором фиксировались все происходящие изменения.

Гипнотические техники, применяемые в работе с пациентами, мы рассматривали не только с позиций поведенческой психотерапии, но и как позволяющие раскрыть доступ к ресурсам организма и личностному потенциалу. При использовании этих технологий не только формировалось желательное поведение (возможность получать больше наслаждения от меньшего количества качественной, вкусной еды) с выработкой здоровых доминант образа здорового, стройного тела, но и активизировался личностный потенциал. Формировалось представление о возможных изменениях, о собственных ресурсах, которые подключаются для достижения поставленной цели.

Личностно-ориентированная психотерапия пациентов с нарушениями пищевого поведения. Этап коррекции внутриличностной проблематики - это процесс осознания конфликта в системе собственно личности. Схема личности, предложенная трансактными аналитиками (Берн Э., 1994, 1998), представляется достаточно простой, логичной и удобной для практического применения. Пациентам давалась возможность проанализировать, как для уменьшения чувства собственной тревоги в связи с неразрешимыми противоречиями между чувством долга, целесообразным поведением и желаниями ими использовались различные психологические защиты. Кроме того, в процессе работы с личностью пациентам предоставлялась возможность осознать механизм развития собственного жизненного сценария (Берн Э., 1997).

У лиц с зависимым пищевым поведением ведущую роль играли стереотипы пищевого поведения, существующие в родительской семье. При этом мы обращали внимание пациентов на типичные родительские предначертания (скрипты), участвующие в формировании сценария зависимого пищевого поведения. Подробно анализировался сценарий жизни пациентов с пищевой зависимостью, родительские «предписания», развенчивались пищевые шаблоны и мифы. С учетом вышесказанного можно говорить об особенностях так называемого жизненного сценария зависимого пищевого поведения, для которого была характерна чрезмерная, доминирующая многие годы неосознаваемая пищевая фиксация.

Коррекция межличностных конфликтов у лиц с нарушениями пищевого поведения. Следующим уровнем проработки психологического конфликта у лиц с зависимым пищевым поведением был межличностный уровень. В основу анализа межличностных отношений была положена концепция трансактного анализа (Берн Э., 1997, 2000; Лит-вакМ. Е., 1998, 2000). В этой системе можно наблюдать следующие стороны психологического конфликта: конфликт между Я и Ты; конфликт между Я и Они; конфликт между Я и Труд.

В процессе анализа межличностных проблем пациентам давались различные подходы предотвращения и выхода из конфликтных ситуаций, в том числе метод амортизации (Литвак М. Е., 1999) с целью оптимизации межличностных отношений и осознания собственных здоровых потребностей. Особенно важно способствовать развитию «Я» через

творческий рост. Для этого пациентам рекомендовалось чтение специально подобранной психологической литературы.

После интенсивного блока психотерапевтической работы в течение 4 дней психотерапия продолжалась в процессе ежемесячных встреч, до достижения пациентом желаемых результатов (от 6 до 12 месяцев и более). Кроме психологического консультирования на этих встречах осуществлялась необходимая психотерапевтическая работа с группой по конкретной проблематике.

Второй этап психотерапевтической коррекции. У части пациентов, несмотря на положительную динамику, сохранялись трудности в формировании здорового пищевого поведения в силу сохраняющейся тревоги, напряжения, в связи с чем им рекомендовалось прохождение второго этапа психотерапевтической коррекции, осуществлявшегося в течение недели, по 6 часов каждый день. Работа проводилась в изолированном помещении с мягким покрытием на полу, оборудованном качественной звуковоспроизводящей аппаратурой. Группа состояла из 6— 12 человек. Для достижения атмосферы доверия в процессе психотерапии в контракте с группой сразу оговаривались условия работы. К этим условиям относилось неразглашение всего того, что происходило с другими участниками в группе, за ее пределами. Участникам для уменьшения межличностной дистанции на период работы предлагалось обращаться друг к другу и к психотерапевтам, ведущим группу, на ты и по имени. С учетом того, что психотерапевтические процессы касаются состояний измененного сознания и сопровождаются телесной психотерапевтической работой, участникам на период работы в группе предлагалось воздерживаться от употребления психоактивных веществ. Кроме того, предлагалось также исключить прием обезболивающих средств, поскольку они могут препятствовать работе по осознанию своего тела. Участники информировались, что во время многих процессов (дыхание, телесно-ориентированная психотерапия) запрещено покидать зал и разговаривать. Особо указывалось на недопустимость прерывать проводимую психотерапию.

Телесно-ориентированная психотерапия у лиц с нарушениями пищевого поведения. Нами был разработан дифференцированный комплекс технологий телесно-ориентированной психотерапии (Прилен-ский Б. Ю. и др., 2006; Федорова И. И., 2007). В этом комплексе применялись подходы В. Райха (1997, 1999, 2000), А. Лоуэна (1997, 1998, 1999), М. Фельденкрайса (2000), В. Баскакова (2007) в виде 1,5-2-часовых разминок перед сессиями трансперсональной психотерапии.

Главным положением было то, что работа с телом позволяет осознать психологический конфликт в системе «личность - тело». Здоровая личность не строит границ внутри себя и не окружает себя неприступной стеной психологических защит, которая бы отделяла её от тела.

При пищевой зависимости отсутствие «мышечной радости» приводит к тому, что гедонистические стимулы поступают в результате избыточного потребления пищи (Чухрова М. Г. и др., 2008). Для лиц с зави-

симым пищевым поведением возведение подобных границ и создание невротически искаженного «образа тела» являются обычным явлением, что приводит к неизбежным конфликтным взаимоотношениям.

Психотерапевтическая проработка невротических проблем этого уровня оказалась наиболее эффективной в процессе телесно-ориентированной психотерапии (Приленский Б. Ю., Федорова И. И„ 2007). Ежедневные 1,5—2-часовые блоки телесно-ориентированной психотерапии подготавливали пациентов к следующему этапу - собственно холотропному дыханию.

Трансперсональная психотерапия лиц с нарушениями пищевого поведения. Следующий блок нашей работы - это непосредственно холотропная психотерапия. В процессе холотропной психотерапии широко применялись музыкальные программы, составленные сотрудниками С. Грофа, а также музыкальные произведения из собственной коллекции ритуальной этнической и трансовой музыки. Еще А. Маслоу (1997) подчеркивал, что музыка, ритм, танец - прекрасные способы достижения самоидентичности. В начале сессии участникам предлагалось выбрать себе партнера для последующей работы в процессе хо-лотропного дыхания. Во время сессии пациенты обычно дышали в парах - один из них (дышащий, или холонавт) ложился на покрывало с закрытыми глазами, а второй (ситтер, или сиделка) постоянно находился рядом, оказывая необходимую поддержку.

Состояние измененного сознания (транса) возникает на фоне интенсивного дыхания в сопровождении специально подобранных музыкальных программ, которые воспроизводились обычно на протяжении около 3 часов. Это состояние позволяло пациентам отреагировать заблокированные, погребенные под невротическими психологическими защитами эмоции, вновь пережить травматические эпизоды, которые всплывали из глубин бессознательного. Телесная психотерапевтическая работа, начатая во время так называемых разминок, имела продолжение в процессе холотропной психотерапии. При этом мы исходили из того, что для интеграции подобных переживаний важна готовность клиента. Мы понимали, что есть определенная логическая последовательность психотерапевтического процесса, для чего необходима предварительная индивидуальная проработка личностных и телесных уровней бессознательного.

После дыхательных сессий большое внимание уделялось различным приемам арттерапии. Пациентам предлагалось выразить свое состояние, свои чувства и переживания с помощью рисунка красками или пастелью, поскольку для очень многих представлялось сложным вербализовать свои внутренние переживания. После рисования каждый имел возможность рассказать о своих мыслях, чувствах и переживаниях. Кроме того, психотерапия помогала пациенту освободиться от эмоциональных переживаний, мышечных зажимов. Полученные результаты подтверждают высокую эффективность этого психотерапевтического подхода (Приленский Б. Ю. и др., 1999).

Результаты коррекции лиц с нарушениями пищевого поведения.

Менее интенсивный темп похудания отмечался у лиц с нормальной массой тела (39,1 %). Во время первого этапа коррекции снижение веса до 1—2 килограммов чаще наблюдалось в группе лиц с нормальными показателями индекса массы тела (р<0,05). Снижение массы тела более 3 кг наблюдалось у 19,4 % пациентов, причем чаще у лиц с резко выраженным ожирением (р<0,05).

В основу оценки эффективности терапии ПНПР при зависимом пищевом поведении была положена клинико-динамическая «Шкала эффективности терапии больных пограничными состояниями» (Семке В. Я., 1979). Полученные результаты в выделенных группах пациентов оценивались в зависимости от индекса массы тела. Обнаружено, что наиболее качественная ремиссия «А» была достигнута у пациентов с нормальной массой тела - у 87,0 %, а при резко выраженном ожирении - лишь у 32,3 % (р<0,001). Ремиссия «А» в группе лиц с I степенью ожирения была у 61,2 %, а при резко выраженном ожирении - у 32,3 % (р=0,008). Ремиссия «В» отмечалась у пациентов с нормальной массой тела в 13,0 % наблюдений, чаще - при резко выраженном ожирении (61,3%) (р<0,001).

После завершения курса психотерапевтической работы пациенты продолжали находиться под динамическим наблюдением. В ряде случаев им рекомендовались повторные курсы или психотерапевтическая работа дополнялась другими методиками (эриксоновская терапия, геш-тальттерапия, трансактный анализ, когнитивная терапия). У части пациентов, несмотря на положительную динамику, сохранялись трудности в формировании здорового пищевого поведения в силу сохраняющейся тревоги, напряжения, в связи с чем им рекомендовалось прохождение второго этапа психотерапевтической коррекции.

выводы

1. Большинство обследованных больных с зависимым пищевым поведением составили лица с пограничными нервно-психическими расстройствами (60,5 % - 121 чел.) Группу лиц с донозологическими нарушениями составляли 48 человек (24,0 %). Аффективные нарушения выявлены у 31 человека (15,5 %).

2. Клиническая картина пограничных психопатологических расстройств у лиц с нарушениями пищевого поведения включала следующие расстройства:

- выявлены нарушения пищевого поведения в виде аддиктивных пищевых реакций -31,0 %, нервной булимии (Р50.2) - 6,0 %, атипичной нервной булимии (Р50.3) - 5,5 %, психогенного переедания (Р50.4) -57,5 %.

- донозологические расстройства составили 24,0 %, расстройства адаптации (Р43.22) - 1,5 %.

- аффективные расстройства в виде депрессивного эпизода легкой степени (Р32.00) встречались у 10,5 % пациентов, дистимии (Р34.1) - у 5,0 %.

- неврастения (Р48.0), изолированные фобии (Р40.2) имели место у 5,5 % пациентов, социальные фобии (Р40.1) - у 9,5 %, обсессивно-компульсивные расстройства (Р42.9) - у 0,5 %, смешанные тревожные и депрессивные расстройства (Р41.2) - у 6,0 % и расстройства личности (Р60)-у 1,5%.

3. Была выявлена определенная этапность развития пищевой зависимости.

3.1. Для доклинической стадии характерны сохранение нормальных показателей индекса массы тела, появление аддиктивных пищевых реакций (повышение толерантности, утрата насыщения, высокий темп еды, отсутствие получения удовольствия от еды, очистительное поведение). Чаще других эти пациенты были недовольны своей внешностью, жаловались на нарушения в работе желудочно-кишечного тракта, отмечали сексуальные расстройства. Для них были предпочтительны астенические (гиперстенический вариант) и аффективные синдромы.

3.2. На этапе формирования пищевой зависимости (гиперфагиче-ская стадия) отмечалось увеличение индекса массы тела до ожирения I степени. В пищевом поведении отмечались дальнейший рост толерантности, утрата защитного рвотного рефлекса, потеря количественного контроля, утрата ситуационного контроля, симптом опережения круга, амнезии периодов насыщения, явления анозогнозии. Было выявлено уменьшение доли жалоб на нарушения в работе желудочно-кишечного тракта. Психопатологические синдромы оставались на прежнем уровне.

3.3. На этапе развития пищевой зависимости (булимическое развитие) наблюдалось ожирение II степени и выше. Пищевое поведение включало значительный рост толерантности, развитие пищевых «запоев», компульсивное влечение к пище, явления, напоминающие абстиненцию. Среди соматических жалоб на первый план выходили сердечно-сосудистые нарушения, реже - желудочно-кишечные. В психопатологической картине преобладали астенические синдромы (гипостенический вариант), стенические ипохондрические и истерические черты характера.

4. Разработана дифференцированная многоэтапная программа реабилитации лиц с нарушениями пищевого поведения с позиций трансперсональной модели психотерапии.

4.1. Психофармакотерапия в процессе реабилитации лиц с зависимым пищевым поведением давала возможность дифференцированно воздействовать как на психические, так и на вегетативные и соматические проявления. Назначение препаратов происходило с учетом ведущего психопатологического синдрома и включало транквилизаторы (та-зепам, феназепам, алпрозалам, мебикар, нитразепам, имован) и антидепрессанты (амитриптилин, пиразидол, сертралин).

4.2. Психотерапевтическая работа проводилась последовательно в два этапа. На первом этапе осуществлялась психотерапия с учетом поведенческого, личностного и межличностного уровней коррекции зависимого пищевого поведения. На втором этапе прорабатывались телесные и надличностные проблемы.

4.3. Желаемая масса тела была достигнута и оказалась стабильной у 46,5 % пациентов, у 29,0 % - почти достигнуты желаемые показатели массы тела и стабильно держатся, у 23,0 % - не вполне достигнуты и стабильно держатся. Вес не изменился у 1,0 % пациентов. При оценке эффективности терапии пограничных нервно-психических расстройств при зависимом пищевом поведении ремиссия «А» достигнута у 59,0 % пациентов, ремиссия «В» - у 38,5 %, ремиссия «С - у 2,5 %.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Применение разработанных дифференцированных многоэтапных медикаментозных и психотерапевтических программ показано для лечения пациентов с нарушениями пищевого поведения (Р50.2, Р50.3, Р50.4) по типу психогенного переедания, атипичной нервной булимии, нервной булимии и доклинических аддиктивных пищевых реакций.

2. Обязательными условиями для эффективности лечения нарушений пищевого поведения являются: а) дифференцированность программ (с учетом этиопатогенетических факторов); б) длительность психотерапии (с учетом сложности клинической картины); в) последовательность - медикаментозная подготовка, поведенческая, личностная и межличностная психотерапия; г) этапность: после прохождения первого этапа психотерапии необходимо проведение более глубокой - телесно-ориентированной и трансперсональной психотерапии с учетом возможности проработки глубинных психических травм и освобождения от мышечных зажимов.

3. Целесообразно введение в подготовку врачей общей практики знаний о развитии, клинике, лечении и реабилитации лиц с зависимым пищевым поведением.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Приленская, А. В. Трансперсонапьный анализ зависимого пищевого поведения : пособие для врачей, ординаторов, интернов и пациентов / Б. Ю. При-ленский, М. А. Гаврилов, А. В. Приленская. - Тюмень, 2004. - 48 с.

2. Приленская, А. В. Трансперсональный анализ зависимого пищевого поведения / Б. Ю. Приленский, А. В. Приленская // Акт. вопр. совр. психиатрии и наркологии. - Омск, 2005. - С. 176—178.

3. Приленская, А. В. Принципиальные подходы в реабилитации пищевого зависимого поведения I Б. Ю. Приленский, А. В. Приленская, И. И. Федорова, Д.

B. Култышев // Академ, журн. Западной Сибири. - 2006. - № 3. - С. 39—40.

4. Приленская, А. В. Анализ и реабилитация лиц с зависимым пищевым поведением / А. В. Приленская, Б. Ю. Приленский // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2006. - Приложение (41). - С. 228—229.

5. Приленская, А. В. Системный подход в психотерапии пограничных расстройств / Б. Ю. Приленский, А. В. Приленская, М. А. Богданович, И. И. Федорова, Д. В. Култышев, И. В. Овчинникова, С. О. Сазонов II Мониторинг псих, здоровья : материалы межрегион, научно-практ. конф. - Томск; Новокузнецк, 2006. - С. 139—143.

6. Приленская, А. В. Зависимое пищевое поведение: клиника, систематика, и пути коррекции (трансперсональный подход) / А. В. Приленская, Б. Ю. Приленский // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. -2008. - № 2 (49). -

C. 102—104.

7. Приленская, А. В. Распространенность эмоциональных нарушений у лиц с зависимым пищевым поведением / А. В. Приленская, Б. Ю. Приленский // Академ, журн. Западной Сибири. - 2008. - № 3. - С. 26—27.

8. Приленская, А. В. Клинический трансперсональный анализ : пособие для врачей и клинических психологов / Б. Ю. Приленский, А. В. Приленская. -Тюмень, 2008.-48 с.

9. Приленская, А. В. Личностные особенности при зависимом пищевом поведении / А. В. Приленская, Б. Ю. Приленский II Мед. наука и образование Урала. - 2008. - № 6. - С. 70—72.

10. Приленская, А. В. Клиника пограничных нервно-психических нарушений при зависимом пищевом поведении / Б. Ю. Приленский, А. В. Приленская // Мед. наука и образование Урала. - 2008. - № 6. - С. 73—76.

11. Приленская, А. В. Особенности личности как факторы формирования зависимого поведения пациентов с избыточной массой тела / А. В. Приленская // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2009. - № 2 (53), С. 83—85.

12. Приленская, А. В. Клиническая динамика пограничных нервно-психических нарушений при зависимом пищевом поведении / А. В. Приленская // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2009. - № 3 (54). ~ С. 61—63.

Подписано к печати 20.04.2009 г. Формат 60x84i/i6. Печать офсетная. Бумага офсетная № 1. Гарнитура «Arial». Тираж 100 экз. Заказ № 360.

Тираж отпечатан в типографии «Иван Фёдоров»

634009, г. Томск, Октябрьский взвоз, 1 Тел.: (382-2)-51-32-95, тел./факс: (382-2)-51-24-20 E-mail: mail@if.tomsk.ru

Заключение.136

Выводы.159

Практические рекомендации.162

Список использованной литературы.163

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность. В большинстве экономически развитых стран мира прослеживается отчётливая тенденция к увеличению числа больных с нарушением пищевого поведения (Сидоров П. И. и др., 2006; Bean М. К. et al., 2008). При нарушениях пищевого поведения часто отмечаются тяжёлые соматоэндокринные расстройства и стойкая психосоциальная дезадаптация (Коркина М. В., Цивилько М. А., Марилов В. В., 1991; Крылов В. И., 1995; Casasnovas С. et al, 2007; Aranha А. С. et al., 2008; Ма-levani J. et al., 2008; Song A., Fernstrom M. N., 2008). R.H. Striegel-Moore et al. (2007) подчеркивают, что расстройства пищевого поведения неоднородны по своей природе, являются полиэтиологичными и связаны с биологическими, культуральными, семейными и интрапсихическими факторами и встречаются преимущественно у лиц женского пола (Stice Е., Agras W. S., 1999). Считается, что это обусловлено относительным ростом благосостояния, социально детерминированными представлениями о привлекательности (Кислова Е. К., 2004; Lejoyeux М. et al., 2008; Richards P. S. et al., 2009; Resch M., Haasz P., 2009).

Нарушение пищевого поведения рассматривается как дезадап-тивный способ разрешения конфликтов (Змановская Е. В., 2004; Casper R. С., 1990). Неоднозначность в клинической оценке основных форм нарушений пищевого поведения сохраняется до настоящего времени (Крылов В. И., 1995; Красноперова Н. Ю., 2001; Коркина М. В., Кислова Е. К., 2004; Федорова И. И., 2007; Fichter М. М., Quadflieg N., 2007; Wilfley D. Е. et al., 2007). Описанные расстройства пищевого поведения представляют континуум - от выраженных клинических проявлений в виде нервной булимии до наиболее легких в виде расстройств пищевого поведения (Hay P., Fairburn С., 1998).

Современные подходы лечения пациентов с избыточным весом преимущественно основаны на сочетании фармакотерапии и диетотерапии и акцентированы лишь на расстройствах пищевого поведения, игнорируя при этом коморбидные психопатологические расстройства, что значительно уменьшает их терапевтическую эффективность (Fletcher В. С. et al., 2008). Поэтому лечебно-реабилитационные мероприятия при ожирении являются неполноценными без воздействия на психосоциальный компонент заболевания (Сидоров П. И. и др., 2006). При лечении пациентов с избыточным весом обычно преобладают методы поведенческой психотерапии (Кислова Е. К., 2004; Ricca V. et al., 2000; Claudino A. M. et al., 2007), семейной психотерапии (Blinder В. J. et al., 1988; Vandereycken W. et al., 1989). Отмечаются преимущества группового психотерапевтического лечения больных с нарушениями пищевого поведения (Красноперова Н. Ю., 2001; Хвостова О. И., 2007; Федорова И. И., 2007; Faiburn С. G. et al., 1991; Mitchell J. E. et al., 1993; Suzuki K., 2006). Недостатки имеющихся реабилитационных программ, сложность решения вопросов развития зависимого пищевого поведения привели нас к необходимости разработки дифференцированной многоуровневой программы психотерапии при лечении больных с нарушением пищевого поведения, конечной целью которого является не только эффективная терапия данной патологии, но и разработка превентивных подходов.

Вышеизложенное позволило обосновать цель и задачи исследования.

Цель: показать клинические особенности и проследить динамику развития нарушений пищевого поведения, разработать дифференцированную программу психотерапии с учетом проработки внутрилично-стного конфликта у лиц с нарушениями пищевого поведения.

Задачи:

1. Изучить клиническую картину пограничных психических расстройств у лиц с нарушениями пищевого поведения с различными показателями индекса массы тела.

2. Проследить особенности развития нарушений пищевого поведения и оценить динамику пограничных психических расстройств у лиц с различной степенью выраженности ожирения.

3. Оценить закономерности развития зависимого пищевого поведения у пациентов по мере увеличения индекса массы тела.

4. Разработать дифференцированную программу психотерапии с учетом глубины проработки внутриличностного конфликта у лиц с нарушениями пищевого поведения с применением различных подходов психотерапии.

Научная новизна. Полученные результаты изучения пищевой зависимости вносят ряд новых положений в проблему её типологии, клинической динамики и превенции? Предложено рассматривать зависимое пищевое поведение по стадиям его развития. Прослежена взаимосвязь пищевого поведения, выраженности пограничных нервно-психических расстройств, личностных особенностей т величины избыточной массы тела. Впервые разработаны комплексные дифференцированные многоуровневые психотерапевтические программы в зависимости от глубины проработки внутриличностного конфликта и прослежена их эффективность.

Практическая значимость исследования. Разработана классификация стадий зависимого пищевого поведения, позволяющая выявлять доклинические этапы развития этой патологии. Впервые разработаны и апробированы дифференцированные многоуровневые программы с использованием поведенческой, личностно-ориентированной, телесно-ориентированной, групповой и трансперсональной психотерапии с учетом уровней проработки невротического конфликта, позволяющие проводить коррекцию нарушений пищевого поведения. Применение многоуровневых дифференцированных программ психотерапии позволяет увеличить эффективность лечения больных с нарушениями пищевого поведения. Разработанные дифференцированные программы могут использоваться при создании подходов психотерапевтической помощи в учреждениях психотерапевтического, психиатрического и общесоматического профилей. Полученные данные оптимизируют превентивную и реабилитационную помощь лицам с нарушениями пищевого поведения. На основе полученных результатов разработаны практические рекомендации для психотерапевтов, психиатров, эндокринологов и врачей общей практики, а также они могут быть использованы в процессе преподавания в медицинских вузах.

Положения; выносимые на защиту:

1. В клинической картине у пациентов с нарушениями пищевого поведения встречаются донозологические неэффективные расстройства, а также пограничные нервно-психические нарушения.

2. Отмечается связь нарушений пищевого поведения и пограничных нервно-психических расстройств с выраженностью изменения индекса массы тела.

3. Выделены стадии развития пищевой зависимости: доклинический этап (аддиктивные пищевые реакции), этап формирования пищевой зависимости (гиперфагическая стадия) и период развития пищевой зависимости (булимическое развитие).

4. В результате применения многоуровневых дифференцированных реабилитационных программ с использованием различных подходов психотерапии выявлена положительная динамика индекса массы тела и клинико-психопатологических характеристик у пациентов с нарушениями пищевого поведения. Выраженность и стойкость полученных положительных результатов обратно пропорциональна выраженности стадии пищевой зависимости.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на- научно-практической конференции «Актуальные проблемы психосоматической медицины» (Тюмень, 2003), на межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы психиатрии, психотерапии и медицинской психологии» (Тюмень, 2004); на заседании общества психиатров, наркологов, психотерапевтов и медицинских психологов (Тюмень, 2005), на IV городской научно-практической конференции, посвященной 420-летию г. Тюмени (Тюмень, 2006), на научно-практической конференции «Современная психотерапия в медицинской практике (Новокузнецк, 2007), на научно-практической конференции с международным участием. «Психическое здоровье населения Дальнего Востока. Третьи Яцковские чтения» (Владивосток, 2007), на межрегиональной конференции психиатров, наркологов и психотерапевтов, посвященной! памяти профессора. Ю. Ф. Приленско-го (Тюмень, 2008).

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты работы внедрены в клиническую практику психотерапевтического отделения ТОКПБ (Тюмень), используются в педагогическом! процессе кафедры медицинской психологии и психотерапии и-кафедры психиатрии, наркологии ^психотерапии ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава.

Публикации. По теме диссертационной работы опубликовано 12 печатных работ, список которых приводится в конце автореферата.

Структура диссертации. Диссертация изложена на 190 страницах, состоит из введения, обзора литературы, четырех глав с результатами собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Иллюстрирована 8 таблицами, 37 рисунками. Список литературы из 358 наименований (242 на русском и 116 на иностранных языках).

ВЫВОДЫ

1. Большинство обследованных больных с зависимым пищевым поведением составили лица с пограничными нервно-психическими расстройствами (60,5 % - 121 чел.) Группу лиц с донозологическими нарушениями составляли 48 человек (24,0 %). Аффективные нарушения выявлены у 31 человека (15,5 %).

2. Клиническая картина пограничных психопатологических расстройств у лиц с нарушениями пищевого поведения включала следующие расстройства:

- выявлены нарушения пищевого поведения в виде аддиктивных пищевых реакций - 31,0 %, нервной булимии (F50.2) - 6,0 %, атипичной нервной булимии (F50.3) - 5,5 %, психогенного переедания (F50.4) - 57,5 %.

- донозологические расстройства составили 24,0 %, расстройства адаптации (F43.22) - 1,5 %.

- аффективные расстройства в виде депрессивного эпизода лег- " кой степени (F32.00) встречались у 10,5 % пациентов, дистимии (F34.1)-y 5,0%.

- неврастения (F48.0), изолированные фобии (F40.2) имели место у 5,5 % пациентов, социальные фобии (F40.1) - у 9,5 %, обсессив-но-компульсивные расстройства (F42.9) - у 0,5 %, смешанные тревожные и депрессивные расстройства (F41.2) - у 6,0 % и расстройства личности (F60) - у 1,5 %.

3. Была выявлена определенная этапность развития пищевой зависимости.

3.1. Для доклинической стадии характерны сохранение нормальных показателей индекса массы тела, появление аддиктивных пищевых реакций (повышение толерантности, утрата насыщения, высокий темп еды, отсутствие получения удовольствия от еды, очистительное поведение). Чаще других эти пациенты былинедовольны своей внешностью, жаловались на нарушения в работе желудочно-кишечного тракта, отмечали сексуальные расстройства. Для них были предпочтительны астенические (гиперстенический вариант) и аффективные синдромы.

3.2. На этапе формирования пищевой зависимости (гиперфаги-ческая стадия) отмечалось увеличение индекса массы тела до ожирения I степени. В пищевом поведении отмечались дальнейший рост толерантности, утрата защитного рвотного рефлекса, потеря количественного контроля, утрата ситуационного контроля, симптом опережения круга, амнезии периодов насыщения, явления анозогнозии. Было выявлено уменьшение доли жалоб на нарушения в работе желудочно-кишечного тракта. Психопатологические синдромы оставались на прежнем уровне.

3.3. На этапе развития пищевой?зависимости* (булимическое развитие) наблюдалось ожирение II степени и выше. Пищевое поведение включало значительный рост толерантности, развитие пищевых «запоев», компульсивное влечение к пище, явления, напоминающие абстиненцию. Среди соматических жалоб на первый план выходили сердечно-сосудистые нарушения, реже - желудочно-кишечные. В психопатологической картине преобладали астенические синдромы (гипо-стенический вариант), стенические ипохондрические и истерические черты характера.

4. Разработана дифференцированная многоэтапная программа реабилитации лиц с нарушениями пищевого поведения с позиций трансперсональной модели психотерапии.

4.1. Психофармакотерапия в процессе реабилитации лиц с зависимым пищевым поведениемя давала возможность дифференцированно воздействовать как на психические, так и на вегетативные и соматические проявления; Назначение препаратов происходило с учетом ведущего психопатологического синдрома и включало транквилизаторы (тазепам, феназепам, алпрозалам; мебикар, нитразепам, имо-в а н) и а нти деп ресса нты (а м итри пти л и н; п и раз и д ол, се ртра л и н):

4.2. Психотерапевтическая работа проводилась последовательно в два этапа. На первом этапе осуществлялась психотерапия с уче^-том: поведенческого; личностного и; межличностного уровней коррекций зависимого пищевого поведения. На втором этапе прорабатывались телесные и надличностные проблемы.

4.3. Желаемая масса тела была достигнута и оказалась стабильной у 46,5 % пациентов, у 29,0 % - почти достигнуты желаемые показатели массы тела и стабильно держатся, у 23,0 % - не вполне достигнуты и стабильно держатся: Вес не изменился у 1,0 % пациентов; При оценке эффективности терапии пограничных нервно-психических расстройств при зависимом пищевом поведении ремиссия «А» достигнута у 59,0 % пациентов, ремиссия «В» - у 38,5 %, ремиссия «С - у 2,5 %.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Применение разработанных дифференцированных многоэтапных медикаментозных и психотерапевтических программ показано для лечения пациентов с нарушениями пищевого поведения (F50.2, F50.3, F50.4) по типу психогенного переедания, атипичной нервной булимии, нервной булимии и доклинических аддиктивных пищевых реакций.

2. Обязательными условиями для эффективности лечения нарушений пищевого поведения являются: а) дифференцированность программ (с учетом этиопатогенетических факторов); б) длительность психотерапии (с учетом сложности клинической картины); в) последовательность - медикаментозная подготовка, поведенческая, личностная и межличностная психотерапия; г) этапность: после прохождения первого этапа психотерапии необходимо проведение более глубокой - телесно-ориентированной и трансперсональной психотерапии с учетом возможности проработки глубинных психических травм и освобождения от мышечных зажимов.

3. Целесообразно введение в подготовку врачей общей практики знаний о развитии, клинике, лечении и реабилитации лиц с зависимым пищевым поведением.